Reabsorción radicular del incisivo lateral por canino impactado

Se presenta una paciente de 13 años y 3 meses diagnosticado con clase II esquelética, normodivergente, apiñamiento severo superior y moderado en inferior, clase II molar y canina bilateral, órgano dentario (OD) 53 presente en boca, OD 13 impactado, línea media superior desviada a la derecha, OD 37 y 47 en proceso de erupción, terceros molares en formación. Los objetivos del tratamiento fueron corrección del perfil labial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, obtener clase II molar funcional bilateral, obtener clase I canina bilateral con el OD 14, corrección de overjet y overbite, corrección de líneas medias dentales, caracterización del OD 13 como OD 12, mantener las relaciones esqueléticas, mejorar estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva; cirugía de OD 38 y 48, gingivoplastia. La aparatología utilizada: brackets prescripción Roth .022” x .028”, tubos convertibles en 6’s y sencillos en 7’s. El tratamiento se llevó a cabo mediante exodoncia de OD 53,12 y 24, alineación, nivelación, incorporación del OD 13 al arco, rehabilitación con trasplante adamantino, cierre de espacios, detallado y retención a través de termoformados y fijo de 3 a 3 superior e inferior. Tiempo de tratamiento activo: dos años tres meses.

Palabras clave: apiñamiento, reabsorción radicular, exodoncia, canino impactado, trasplante adamantino.

La impactación dental puede definirse como la posición infraósea del diente después del tiempo esperado de erupción. 1 Los caninos maxilares permanentes impactados ocupan el segundo lugar en frecuencia de dientes impactados, superados solo por los terceros molares superiores e inferiores, la mayoría de las veces, el desplazamiento palatino del canino superior da como resultado la impactación.1,2

Su etiología es multifactorial, rara vez ocurre de forma aislada ya que es común observarla acompañada de agenesia o anomalías en forma de incisivos laterales, retención prolongada o pérdida prematura del canino primario, dientes supernumerarios, deficiencia esquelética premaxilar, posición anormal del germen dental, patología localizada como quistes, neoplasias, malformaciones, odontomas, presencia de fisura alveolar, anquilosis, trauma, aberración en la formación de la lámina dental, problemas nasales y respiratorios, variación en el tamaño de la raíz del diente, variación en el tiempo de formación radicular, secuencia de erupción anormal y herencia.3

Hay que destacar que los caninos superiores están predispuestos a quedarse incluidos por presentar el periodo más largo de desarrollo. 4 Mucho tiempo se especuló que los caninos maxilares tenían un trayecto más tortuoso que cualquier otro diente para su erupción y que esta situación estaba relacionada con factores como: el tiempo requerido para su desarrollo y la posición cambiante durante su desarrollo.5 La incidencia de impactación de caninos superiores oscila entre el 1% y el 3%.2 La falta de monitorización y el retraso en el tratamiento de los caninos impactados pueden causar diferentes complicaciones, como: malposición lingual o labial del diente retenido, desplazamiento de los dientes contiguos, acortamiento del arco dental, quistes foliculares, anquilosis canina, infecciones recurrentes, dolor referido, reabsorción radicular externa de los dientes adyacentes.6

La reabsorción apical externa, es un proceso fisiológico o patológico que ocasiona la pérdida de cemento o dentina, con un acortamiento del ápice radicular causando movilidad del diente e incluso afecta su viabilidad.7 La prevalencia de la reabsorción radicular de los incisivos superiores permanentes causada por la erupción ectópica de los caninos superiores es de aproximadamente el 12%.2 Se considera que los incisivos son los más afectados y que un folículo dental agrandado o activo, la presión física o el contacto del canino maxilar impactado pueden ser responsables de la reabsorción radicular de los incisivos maxilares ya que elimina la zona hialina, lo que podría reabsorber la superficie externa de la raíz, después de lo cual, la dentina expuesta sería más vulnerable a la reabsorción por las scavenger cells o células carroñeras.7

Es imperativo tener en cuenta que la reabsorción relacionada con los caninos de las raíces de los incisivos generalmente no acorta las raíces de manera horizontal sino que, más bien, causa una reabsorción oblicua, que generalmente se encuentra en la cara palatina o labial, dependiendo de la ubicación del canino impactado.8 La tomografía computarizada cone beam, en los últimos años ha demostrado ser un método fiable y preciso para evaluar este tipo de complicaciones, siendo el examen de elección para abordar el diagnóstico y elegir el tratamiento de forma más precisa. La medición de las reabsorciones radiculares asociadas a la impactación, nos permite predecir el pronóstico de la pieza y actuar en consecuencia.9,10

En la actualidad, las reabsorciones radiculares de incisivos por impactación de caninos son mucho más comunes de lo que nos imaginamos y por desgracia, son asintomáticas, una vez que se diagnostica es posible que el proceso ya se encuentre en una etapa avanzada que no es tratable, llevando a la extracción de la pieza dentaria afectada.11 Nadie duda que la demanda en los tratamientos odontológicos estéticos ha aumentado notablemente, la adhesión de una carilla sirve para restaurar uno o múltiples dientes que se encuentren pobremente formados por esmalte hipoplásico, en forma de clavija, fracturados, con caries extensa o en la caracterización dental por lo que es importante devolver al paciente la función y estabilidad, donde el trasplante adamantino como tratamiento odontológico estético es una opción cada vez más segura y efectiva, la adhesión directa de una carilla de esmalte obtenida del mismo paciente es una excelente alternativa.12,13

Reporte de un caso

Paciente de 13 Años y 3 Meses, al motivo de consulta la madre refiere: “Me gustaría que le arreglaran los dientes a mi hijo”. En los estudios de inicio en las fotografías extraorales de frente en el análisis de reposo (Figura 1) se aprecia desviación de 2 mm a la derecha de la línea media dental superior y 2 mm de la línea media dental inferior a la izquierda en relación con la línea media facial. En la de perfil (Figura 2) retroquelia superior e inferior respecto a la línea estética de Ricketts.

Estudios radiográficos de inicio

Al análisis radiográfico (Figura 3) se observa la clase II esquelética, patrón de crecimiento normodivergente, incisivo superior con adecuada inclinación respecto a su base ósea, incisivo inferior ligeramente proinclinado y vías aéreas permeables. En la radiografía panorámica (Figura 4) se ven 33 órganos dentarios OD, el infantil 53 presente en boca, el OD 13 impactado, los 37 y 47 en proceso de erupción y los terceros molares en formación.

En los cortes tomográficos, en el corte coronal (Figura 5) se muestra el OD 13 impactado y su proximidad con el incisivo lateral, en el corte sagital (Figura 6) grado de reabsorción radicular del OD 12.

Estudios de inicio intraorales

De frente (Figura 7) presenta líneas medias dentales no coincidentes, 6 mm overjet, 10% overbite, relación molar y canina clase II bilateral. Las oclusales (Figura 8) la arcada superior de forma triangular, presencia de OD 53 y apiñamiento severo, la arcada inferior de forma cuadrada con segundos molares en erupción y apiñamiento moderado.

Tratamiento

Se indicó la extracción del OD 53, 12 y 24, el OD 14 ocupa el lugar del OD 13. Para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular con la alineación y nivelación dental iniciando con un bondeo seccional superior del OD 17 al 14, del 27 al 23, bondeo de 6 a 6 en inferior, secuencia de arcos: Niquel Titanio 0.014", 0.016", 0.018", 0.017 × 0.025", 0.019 × 0.025" superior e inferior. Para obtener la clase I canina bilateral mediante cierre de espacio y distalización del OD 23 acompañada de mecánica de elásticos vector clase II bilateral 3/16 4.5 oz. Para conseguir la clase II molar funcional a través de elásticos intermaxilares vector clase II 3/16 4.5 oz. Se esperó la erupción pasiva del OD 13 en la posición del incisivo lateral derecho.

Finalmente, en la etapa de detallado para lograr la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional se usaron arcos de acero rectangular 0.017 × 0.025" y 0.019 × 0.025" con dobleces de primer, segundo y tercer orden. Ameloplastia del OD 13 (Figura 9) para rehabilitación con trasplante adamantino cementando de corona de OD 12 en el OD 13 y gingivoplastia (Figura 10). Para la estabilidad, posttratamiento y retención retenedores fijos de 3 a 3 y termoformados superior e inferior.

Resultados

Estudios finales extraorales

En la fotografía de frente (Figura 11) se ve la sonrisa armónica, la corrección de la línea media dental superior e inferior respecto a la línea media facial, en la de perfil final (Figura 12) se mantuvo el perfil labial. El tiempo de tratamiento activo fue de 2 años y 3 meses.

Estudios intraorales finales

En la Figura 13 se muestra líneas medias dentales superior e inferior coincidentes, se obtuvo clase II molar funcional bilateral y clase I canina izquierda y derecha con el OD 14, la correcta adhesión del trasplante conformado como carilla en la cara vestibular del OD 13, oclusión funcional, overjet y overbite adecuados.

Se observa la liberación del apiñamiento superior e inferior, ( Figura 14) se incluyó el OD 13 al arco y se consiguió la forma oval de ambas arcadas.

En la radiografía panorámica (Figura 15) se ve el paralelismo radicular, 26 OD presentes, OD 18 y 28 en formación. En la retención del tratamiento se le colocaron al paciente (Figura 16) fijos de 3 a 3 y además utilizar termoformados superior e inferior.

Discusión

La impactación del canino superior permanente es un problema clínico que puede provocar una serie de secuelas que van desde la pérdida de espacio en el arco para su correcta erupción, hasta la reabsorción radicular de dientes vecinos.4 Aylwing indica que un 27% hasta un 69% producirían algún grado de reabsorción radicular en incisivos laterales maxilares y de un 9% a 23% en incisivos centrales maxilares.14 Autores como: Chaushu, Ericson y Kurol señalan que los incisivos laterales maxilares se ven más afectados que los incisivos centrales, en un 38% y 9% respectivamente esto debido a la intimidad más cercana del canino al incisivo lateral que al incisivo central. A este respecto en el CESO la reabsorción radicular fue del OD 12. El pronóstico de sobrevida a largo plazo de dientes con reabsorción radicular es bueno, pero cuando se indica extracciones, se ha sugerido que los incisivos laterales con reabsorción radicular severa deben ser extraídos en preferencia de premolares sanos.

Por otro lado, Hitoshi y Marks mencionan que la presión física de los dientes permanentes en erupción ha sido considerada como uno de los factores más importantes en la reabsorción radicular. Hitoshi, reporta a 11 pacientes con reabsorción radicular de 12 incisivos centrales y 11 incisivos laterales, encontró que la reabsorción radicular fue más frecuente en mujeres que en hombres en una relación de 10 a 1, siendo la edad promedio de esta reabsorción radicular a los 13.5 años con un rango de los 11 a los 23 años de edad.16,17 Por otro lado, la clasificación de Ericson y Kurol divide los sectores de impactación del canino en 5.

En el CESO fue el sector 2 que se describe como la punta de la cúspide del canino se encuentra entre la cara distal y eje largo del incisivo lateral , de acuerdo con Aylwin14 tiene un grado de reabsorción 2: que involucra pulpa y ruptura de la línea cementodentinaria. En algunos casos los dientes deben ser extraídos debido a la extensa perdida radicular y reemplazados con los caninos impactados los cuales deben ser incluidos ortodónticamente al arco dental y restaurados protésicamente como fue el paciente del CESO junto a la rehabilitadora oral se realizó un trasplante adamantino con lo que se obtuvo una excelente estética con las características propias.

Conclusiones

En pacientes con impactación y erupción ectópica de los caninos, es importante un diagnóstico clínico y radiográfico incluido una tomografía cone beam para un tratamiento ortodóntico adecuado, la decisión de extraer o mantener un incisivo lateral con reabsorción radicular debe tomarse después de considerar el grado de reabsorción, discrepancia de espacio y estabilidad postratamiento del diente afectado. Preferiblemente se indica la extracción del incisivos afectado posicionando el canino en su lugar junto con su rehabilitación para devolver la estética al paciente.