Injerto en bloque en “sandwich“

con la cortical obtenida del seno maxilar y hueso autólogo particulado embebido en Endoret-PRGF. Estudio retrospectivo con estimación de la ganancia ósea generada y su conservación tras 1 año de carga de los implantes.

Eduardo Anitua DDS, MD, PhD.

Private practice in oral implantology, Eduardo Anitua Institute, Vitoria, Spain. Clinical researcher, Eduardo Anitua Foundation, Vitoria, Spain. University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology - UIRMI (UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spain.

Corresponding author: Dr. Eduardo Anitua, Eduardo Anitua Foundation; C/ Jose Maria Cagigal 19, 01007 Vitoria, Spain; Phone: +34 945160653, e-mail: eduardo@ fundacioneduardoanitua.org.

En la literatura internacional existen multitud de técnicas y procedimientos que nos permiten regenerar el volumen crestal óseo perdido, tanto en caso atrofias en altura como en anchura.1-3

Los injertos en bloque, utilizados como una única pieza para la regeneración o divididos y unidos al hueso particulado (técnica descrita por Khoury) son una técnica de rutina para recuperar tanto altura como anchura ósea perdida en el maxilar y mandíbula, utilizándose incluso en caso de atrofias combinadas.4-5 El mayor inconveniente que podemos atribuir a este procedimiento es que se necesita una zona donante, que será tanto mayor como lo sea el defecto a regenerar. Aunque en ocasiones podamos realizar divisiones del fragmento obtenido de la zona donante para minimizar la extensión del injerto a recolectar, se sigue necesitando un volumen importante de hueso para llegar a la situación necesaria donde podamos insertar los implantes con seguridad y hueso residual suficiente.6 En muchas de las atrofias subsidiarias de la regeneración, se necesitan otras técnicas accesorias como la elevación de seno.7-8

Poder aprovechar el hueso cortical desprendido de la elevación de seno mediante abordaje lateral como parte de un injerto mixto que hemos denominado en “sándwich” conformado por la cortical del seno y hueso autólogo obtenido de otras áreas (mediante fresado para inserción de implantes o mediante un rascador óseo) unido todo ello a Endoret-PRGF puede ayudarnos a lograr regeneraciones con un menor trauma quirúrgico para el paciente, lográndose un aprovechamiento de cada fase de las técnicas quirúrgicas empleadas en la reconstrucción ósea.9 El uso de PRGF-Endoret unido al injerto particulado proporciona una mayor viabilidad del hueso utilizado y aumenta la oseointegración del mismo.10 Nuestro grupo de estudio ha mostrado buenos resultados con este tipo de abordaje, para las atrofias mixtas (anchura y altura) del maxilar superior donde es necesario un abordaje del seno maxilar (convencinal-ventana lateral) y una reconstrucción en anchura de otras zonas.9

En el presente estudio mostramos una serie de casos en los que se ha empleado esta técnica midiéndose el volumen total regenerado en anchura con el injerto en “sándwich” así como el mantenimiento de esta anchura tras la inserción y carga de los implantes.

Material y método

Fueron reclutados pacientes que presentasen atrofia maxilar combinada, en la que fuese necesario un abordaje convencional del seno maxilar y la regeneración en anchura de otro área del maxilar superior. Los pacientes se seleccionaron de forma consecutiva desde enero de 2011 a enero de 2013, cuando se cumplían los criterios de inclusión. Una vez englobados en el estudio, se realizó un seguimiento mínimo de 5 años donde se constató mediante cone beam la ganancia en anchura obtenida en la zona regenerada mediante injerto en “sándwich” con medición tras la consolidación del injerto y al año de carga. Todos estos datos fueron constatados mediante la realización de TAC dental tipo cone beam y el uso de un software específico para implantología oral (BTI-Scan III).

Protocolo quirúrgico

Los procedimientos se llevan a cabo mediante anestesia local (articaina

100,000 UI + adernalina), elevándose un colgajo de espesor total tanto para la zona de la elevación de seno como para el área a regenerar. Se comienza con la elevación de seno lateral obteniéndose de este modo la tapa de la pared del seno que se conserva en Endoret-PRGF fracción 2 (sin activar) hasta ser utilizada. Cuando se van a insertar implantes en la misma fase quirúrgica se conserva también el hueso obtenido del fresado biológico a bajas revoluciones 11 en Endoret-PRGF fracción 2 (sin activar) para mantener la viabilidad celular del injerto particulado hasta su utilización como parte del injerto en “sándwich”. En los casos donde no se llevará a cabo la inserción de implantes en la misma fase de la regeneración se obtiene el hueso particulado mediante un rascador óseo y se conserva de la misma forma anteriormente descrita hasta su uso.

Una vez obtenido el injerto particulado y la tapa de seno se confecciona el injerto colocándose el hueso particulado vehiculizado con Endoret-PRGF sobre el lecho óseo primario y sobre esta primera capa se coloca la tapa de seno adaptándose al contorno a regenerar lo mejor posible. Si es necesario, puede fragmentarse o darle la forma deseada (ángulos redondeados, acortar, modelar) para que genere el menor relieve posible en los tejidos blandos y cubra del mejor modo la zona a regenerar. Una vez adaptada se fija mediante tornillos de osteosíntesis (generalmente uno es suficiente) de entre 1 a 1.2 mm de grosor y longitud variable según la anchura a regenerar. Una vez fijado se procede a cubrir con membranas de fibrina autóloga toda la zona intervenida (fracción 1 de Endoret-PRGF, activada y retraída) y se sutura mediante monofilamento de 5/0 no reabsorbible para lograr un cierre primario (Figura 1 a 4).

Los pacientes acuden a visitas de seguimiento a los 7 y 15 días para vigilar la cicatrización de tejido blando y retirar las suturas. Posteriormente se lleva a cabo el primer CBCT a los 6 meses del injerto para la inserción de los implantes y tras este otro al año de la carga. Los pacientes continúan un mínimo de seguimiento de 5 años para constatar posibles incidencias tanto en los implantes como en las prótesis.

Análisis estadístico

El implante fue la unidad de análisis para la estadística descriptiva en cuanto a la localización, dimensiones del implante, y mediciones radiográficas. El paciente fue la unidad de medida para el análisis de la edad, sexo y la historia médica. La principal variable del estudio fue la ganancia en anchura lograda con la técnica y su mantenimiento un año tras la carga, que fue analizada con el test t-student. Se consideró que existían diferencias estadísticamente significativas cuando p<0.05. Fue realizado un test de Shapiro-Wilk sobre los datos obtenidos para constatar la distribución normal de la muestra. La supervivencia de los implantes se calculó mediante el método de KaplanMeier. Los datos fueron analizados con SPSS v15.0 para windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Resultados

Fueron reclutados 11 pacientes en los que se cumplieron los criterios de inclusión. En todos ellos se llevó a cabo una elevación de seno por abordaje lateral y se utilizó la tapa de seno para regenerar en anchura mediante injerto de tipo “sándwich” otra zona del maxilar con atrofia en anchura. El 63.6% de los pacientes fueron de sexo femenino con una media de edad de 63.7 años (+/- 8.29). Solo uno de los pacientes era fumador (10 cigarrillos día), presentando el 72.7% de los pacientes patología periodontal previa en diferente grado. La cresta a regenerar en anchura fue medida en varios puntos, tomándose como referencia para la anchura inicial y final el área de menor anchura midiéndose en el punto medio de la cresta alveolar (considerándose esta desde el hueso basal maxilar hasta la porción más distal del hueso alveolar). La media de todos los casos de la anchura inicial de la cresta según las indicaciones anteriormente aportadas fue de 3.56 mm (+/1.53). La media de la anchura en las

inicial Anchura tras regeneración Anchura al año de carga

zonas regeneradas una vez integrado el injerto a los 6 meses fue de 8.90 mm (+/- 1.67). Las mediciones para cada uno de los pacientes (inicial –tras regeneración) se muestran en la Figura 5

La diferencia media entre la anchura inicial y la lograda tras la regeneración fue de 5.34 mm de ganancia (+/- 1.58), existiendo entre ambas mediciones diferencias estadísticamente significativas (T-Student muestras emparejadas p<0.05). Las medidas reportadas al año de carga muestran un ligero aumento de anchura en 6 de los casos, (Figura 7). Cuando comparamos la anchura lograda tras la regeneración y al año de la carga, observamos una diferencia media de +0.1 mm (+/- 0.21), esta vez sin diferencias significativas (p=0.22). El tiempo de seguimiento medio de los implantes estudiados fue de 80.5 meses (+/- 19.1) y durante todo el tiempo que fueron seguidos, ninguno de los implantes fracasó, ni se registraron eventos adversos relacionados con las prótesis.

En la Figura 6 y 7 se muestran algunos de los casos incluidos en el estudio.

Discusión

La regeneración de defectos con la utilización de injertos en bloque es una práctica consolidada en nuestros días, muy presente en la odontología, permitiéndonos lograr recuperar el volumen óseo perdido tanto en altura como en anchura, para convertir casos con extremas atrofias óseas en casos en los que poder colocar nuestros implantes dentales con predictibilidad.12-14 Existen diferentes variaciones de esta técnica inicial, en las que se genera una mayor división del volumen óseo disponible (para necesitar una menor zona donante), abordajes mínimamente invasivos con tunelizaciones o utilización de biomateriales en lugar de bloques autólogos, todas ellas contrastadas en la literatura internacional con diferentes tasas de éxito.14-17 En nuestro caso, nuestro grupo de estudio presentó esta variación de la técnica de injerto en bloque aprovechando la tapa del seno, para aquellas situaciones en que fuese necesario la realización de una elevación de seno al mismo tiempo que una regeneración en anchura y de este modo, utilizar todo el material autólogo disponible, uniéndolo al uso del Endoret-PRGF, para lograr unos mejores resultados.9 En esta serie de casos hemos querido analizar la ganancia en anchura lograda, medida en el punto más crítico (zona de menor anchura ósea) y la estabilidad de la ganancia ósea lograda en el tiempo (tras la integración del injerto y un año tras la carga). La media lograda de ganancia en anchura para los pacientes estudiados ha sido de 5.34 mm de ganancia (+/- 1.58), similar a la que se obtiene con los injertos en bloque convencionales , que se sitúa en 5.5 para los bloques de material alogénico y en 5.6 para los bloques autólogos,18 con la mejora significativa de no precisar una gran zona donante y minimizar los riesgos de daño nervioso que pueden generarse en la extracción del bloque en la técnica convencional. En los casos reportados en el presente trabajo se ha logrado además el mantenimiento de la anchura generada incluso incrementándose ligeramente con la carga del implante, por lo que podemos afirmar que es una técnica predecible a largo plazo, con resultados estables para los implantes insertados en el hueso regenerado mediante este procedimiento.

Conclusiones

La técnica de injerto en bloque tipo “sándwich” con el uso de la tapa de seno es un procedimiento sencillo, con poca morbilidad y que nos permite regenerar en anchura maxilares atróficos sin el empleo de zonas donantes accesorias en aquellos casos en los que se va a llevar a cabo una elevación de seno mediante abordaje lateral y por ello para este tipo de situaciones debe ser una técnica tenida en consideración en nuestro plan de tratamiento.

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