Osteorradionecrosis de los maxilares: etiología y prevención Osteorradionecrosis de los maxilares: etiología y prevención.

Parte 2

NOTA DE LOS AUTORES

El presente artículo es la actualización del artículo publicado en el Número 107 del mes de julio del año 2017 de la Revista

Dentista y Paciente. Se refuerzan los conceptos principales, dando un nuevo enfoque a la terapeútica empleada para la osteorradionecrosis. Desde luego los casos clínicos son recientemente tratados.

Tratamiento

Una vez establecida la osteorradionecrosis de los maxilares, resulta muy difícil su manejo y control. Existen 2 tipos de terapias:

1. Terapia conservadora: antibioticoterapia, curetajes y eliminación de secuestros óseos y tejidos necróticos. Aplicación de terapia con oxígeno hiperbárico, que induce angiogénesis y celularidad fibroblástica en el tejido irradiado, aumentando los niveles de oxígeno hasta en un 85%, incrementando la probabilidad de cicatrización.7

2. Terapia radical: cuando se han agotado todas las alternativas de la terapia conservadora, lo cual ocurre en un alto porcentaje de los casos, se recurre a procedimientos quirúrgicos para realizar maxilectomías y hemimandebulectomía, a fin de eliminar todo el tejido afectado.

3. Se han realizado algunos estudios que emplean medicamentos como la pentoxifilina combinada con el tocoferol, que han mostrado resultados prometedores en el tratamiento de esta patología. La pentoxifilina es un derivado de la metilxantina que incrementa la flexibilidad de los eritrocitos, produce vasodilatación, inhibe reacciones inflamatorias. In vitro reduce la proliferación de fibroblastos y la actividad de la colagenasa. El tocoferol es conocido como vitamina E, es un antioxidante y posee propiedades antagonistas de la vitamina K, por lo que puede inducir cambios en la coagulación.

El tratamiento con estos fármacos en pacientes con osteorradionecrosis mandibular en dosis de 2 comprimidos de 400mg c/u de pentoxifilina y 2 comprimidos de 400UI y un comprimido de 200UI de tocoferol, vía oral de manera simulánea cada 24 hrs . Si el área de exposición ósea intraoral es menor a 3cm. de longitud y sin proceso infeccioso óseo asociado, reduce de manera estadísticamente significativa la exposición ósea y aumenta el grado de máxima apertura oral forzada a partir del tercer mes de tratamiento. Mejora la microestructura trabecular mandibular. Ha mostrado ser una terapia fácil de administrar, efectiva y exenta de efectos adversos.

El pronóstico de la osteorradionecrosis es malo, pues resulta prácticamente imposible la regeneración del tejido necrosado, siendo la cirugía la única opción viable, esta situación nos conduce a considerar a la prevención como el arma más efectiva para evitar que se presente esta patología.

Prevención de la osteorradionecrosis de los maxilares.

El paciente que es candidato a recibir radioterapia de cabeza y cuello debe ser sometido a una exploración minuciosa de la cavidad oral, a fin de tener un diagnóstico preciso de cada parte de su boca y tratar cualquier patología que se descubra.

La etapa previa a la radioterapia es el momento ideal para poder determinar qué dientes pueden ser restaurados y cuáles no, con la finalidad de realizar las exodoncias necesarias así como cirugía oral, con al menos 3 semanas de anticipación para lograr una adecuada cicatrización. Se deben realizar los tratamientos odontológicos que requiera el paciente, tales como, eliminación de caries, eliminación de sarro dental y posibles bolsas periodontales, eliminar cualquier prótesis, dentadura o borde filoso que pueda ocasionar irritaciones o lesiones en la mucosa. Es muy importante enfatizarle al paciente que debe cumplir con una higiene oral escrupulosa, así como acudir a revisiones frecuentes para aplicación tópica de flúor.

La situación cambia radicalmente en las etapas de irradiación y postradiación. Como ya se ha mencionado, el tejido óseo irradiado es “3 H”, hipocelular, hipovascular e hipóxico, por lo que al no tener capacidad de regeneración, las exodoncias y cualquier otro procedimiento que implique trauma a estos tejidos, deben evitarse hasta por un periodo de 10 años posteriores a la radioterapia (Imagen 7 y 8).

Terapia endodóntica

Como se ha visto, la prevención es la forma más efectiva de evitar la aparición y las secuelas de la osteorradionecrosis. La etapa previa a la radioterapia es la ideal; sin embargo, la realidad demuestra que la mayoría de los pacientes acuden en las etapas de irradiación y postradiación, cuando la permanencia de los dientes en cavidad oral es crucial.

Es en este escenario, en el que las lesiones al tejido óseo de cavidad bucal están completamente restringidas, donde la terapia endodóntica es la única alternativa para controlar las infecciones de origen dental. Sin embargo, la técnica para realizar el tratamiento endodóntico en pacientes radiados presenta diferencias en relación con la técnica convencional.

En primer lugar, la indicación más importante para realizar un tratamiento endodóntico convencional es que el diente tenga un pronóstico favorable tanto para su restauración como para la función dentro de boca. En cambio, en los pacientes radiados no aplica esta indicación, pues el objetivo más importante es evitar a toda costa la exodoncia, por lo que es común realizar los tratamientos endodónticos en restos radiculares.

Uno de los preceptos establecidos y aceptados universalmente para garantizar la asepsia y el éxito de la terapia endodóntica es el aislamiento absoluto del campo operatorio. Sin embargo, esto no aplica en este tipo de pacientes, pues resulta técnicamente imposible colocar la grapa por 2 razones: 1) La escasa o nula estructura coronaria dental remanente y 2) La grapa puede provocar lesión en tejidos blandos, periodonto y hueso alveolar. Por lo que el tratamiento se realizará con aislamiento relativo (Imagen 9).

Es de suma importancia lograr una longitud de trabajo ideal mediante una adecuada conductometría, para evitar perforaciones y proyección de restos pulpares necróticos al periápice, por lo que se sugiere el uso de localizadores apicales electrónicos que, utilizados en combinación de radiovisiógrafo, reducen el número de radiografías empleadas durante el tratamiento en un área excesivamente radiada (Imagen 10).

El trabajo biomecánico debe realizarse con absoluto control de los instrumentos, particularmente en el caso de sistemas rotatorios para evitar accidentes que involucren perforaciones hacia el periodonto. Se recomienda cubrir al paciente con esquemas antibióticos que se adecuen a cada caso en particular. Las soluciones irrigantes cáusticas deben emplearse con cuidado, formando un tope apical en el conducto radicular, para evitar que se proyecten al periápice. De igual forma, la técnica empleada para la obturación de los conductos

Referencias

radicuares, debe prevenir la sobreobturación de material a la zona periapical.

Es muy útil el uso de apósitos intraconductos con hidróxido de calcio puro y agua bidestilada, entre cita y cita, durante la terapia endodóntica, a fin de lograr la neutralización de los conductos radiculares, gracias a la acción bactericida del compuesto, por su pH alcalino. Esta simple acción reduce en forma considerable las agudizaciones infecciosas, frecuentes en este tipo de pacientes.

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¿Cuántos implantes son necesarios para una sobredentadura maxilar?