Uso de fármacos en fluidoterapia Juan Rejas López. Universidad de León
Artículo extraído de Rejas López J. Uso de fármacos en fluidoterapia. En: Rejas López J, coord. Guía terapéutica del animal de compañía. 2ª ed. Castellón: Consulta de Difusión Veterinaria. 2008.
1. Vía de rehidratación La vía de rehidratación a utilizar depende fundamentalmente del grado de deshidratación que sufre el paciente, aunque en ciertas ocasiones es el proceso patológico el que determina la vía a utilizar. Así, en situación de choque es imprescindible utilizar la vía intravenosa, o intraósea alternativamente, mientras que en vómitos crónicos u obstrucción intestinal, aunque la deshidratación no sea muy intensa, está contraindicada la vía oral. Vía oral Como normal general, si la deshidratación es ligera o moderada, menor de un 8% del peso del animal, la rehidratación se realiza exclusivamente por vía oral, mediante rehidratantes orales, siempre que no exista emesis ni el proceso causante curse con acumulación de líquidos en tracto gastrointestinal. Vía intravenosa Cuando el grado de deshidratación supera el 8%, se rehidrata inicialmente vía intravenosa durante 4-6 horas. En este tiempo se procura corregir la hipovolemia y el desequilibrio acidobásico existente. Posteriormente se puede continuar vía oral o subcutánea, para mantenimiento de la hidratación, durante 48-96 horas, según los casos. La vía intravenosa también es obligatoria cuando se trata a animales chocados, y cuando se utiliza en cirugía para mantener una vía abierta. En cualquier caso es la vía de elección siempre que el paciente esté hospitalizado y vigilado. Como alternativa a la vía intravenosa en animales de pequeño tamaño o muy jóvenes o aquéllos que no tengan una vena accesible, se puede utilizar la vía intraósea. Vía subcutánea Con respecto al uso de la vía subcutánea, ésta se puede utilizar como sustitución de la vía oral. Generalmente se usa para terapia de mantenimiento tras haber rehidratado previamente vía intravenosa, siendo de utilidad cuando se requiere que sea el dueño quien administre los fluidos en casa.
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Por vía subcutánea solo se pueden inyectar soluciones isotónicas y no irritantes, debiendo evitar administrar glucosa ya que atrae agua y electrolitos aumentando temporalmente el grado de deshidratación. El uso de la vía subcutánea para administrar sales de potasio es muy interesante cuando no se tiene monitorizado al animal, evitando de esta forma la vía intravenosa y el peligro de parada cardíaca. Las soluciones utilizadas deben llevar un máximo de 30-40 mmol/l KCl, para no ser irritantes. 2. Volumen de líquidos a administrar Ante pacientes deshidratados, durante las primeras 24 horas se deben administrar: (1) las necesidades de mantenimiento diarias del animal, en el supuesto de que no beba, y (2) las pérdidas manifestadas hasta el momento, es decir el grado de deshidratación. Las necesidades diarias de mantenimiento se calculan en un 4-6% del peso del animal en individuos adultos y un 13% en cachorros. El volumen de fluidos a administrar en pacientes en choque no es posible calcularlo en base a los signos clínicos de la deshidratación, ya que un individuo chocado no tiene porqué estar deshidratado y si lo está existen otros componentes, como la vasodilatación, que la fluidoterapia también debe compensar. 3. Soluciones parenterales Las soluciones para fluidoterapia se clasifican en cristaloides, cuando se componen de electrolitos y otros solutos (glucosa) que son capaces de entrar a todos los compartimentos hídricos corporales, y coloides, cuando llevan sustancias que solo se distribuyen a nivel del espacio plasmático. Entre las soluciones cristaloides, se pueden diferenciar las de reemplazo, aquéllas que tienen una composición electrolítica similar al líquido extracelular, y las de mantenimiento, soluciones más pobres en sodio y más ricas en potasio que las anteriores, usadas para cubrir las pérdidas diarias obligatorias de agua (respiratorias, cutáneas, fecales y urinarias). La solución de reemplazo ideal es el Ringer lactato, pudiendo usarse alternativamente la solución salina isotónica (NaCl 0,9%). Una manera sencilla de proveerse de una solución de mantenimiento es administrar una parte de Ringer lactato o de NaCl 0,9% con dos partes de glucosa 5%, añadiendo 20 mmol/l de KCl en solución final (10 ml KCl 14,9% por litro de solución final).
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Entre las soluciones cristaloides también se encuentra la solución isotónica, al 5%, de glucosa. Básicamente, la infusión de este fluido solo es útil en aquellos casos en que se pierde agua libre, sin electrolitos (golpe de calor en perros). El uso de estas soluciones como fuente de energía no tiene interés ya que nunca logran aportar las necesidades energéticas de mantenimiento. Las soluciones glucosadas hipertónicas, con concentraciones desde el 10% al 50% de glucosa, se pueden usar como fuente energética. En el apartado 5 se comenta el uso de las soluciones hipertónicas salinas y de las coloides.
4. Fluidoterapia parenteral en deshidratación sin disfunción renal Cuando se va a administrar un fluido a un animal deshidratado, se debe intentar usar uno que lleve en su composición los electrolitos perdidos en el proceso patológico y en la cantidad en que se hayan deplecionado del organismo. Para ello, siempre que sea posible se debe realizar una analítica plasmática que incluya la valoración de los principales electrolitos (sodio, potasio y cloro) y del estado acidobásico, al objeto de poder determinar con exactitud la composición de los fluidos a administrar. En el caso de no poder disponer de estos datos, la realización de una buena anamnesis y exploración del animal puede proporcionar la información imprescindible para escoger la composición de los fluidos a utilizar. Así, por ejemplo, un perro con vómitos crónicos tiene pérdidas de sodio, cloro y potasio. Respecto del estado acidobásico, puede acompañarse de alcalosis metabólica en el caso de existir obstrucción pilórica, pero en su defecto normalmente existe poca variación del equilibrio acidobásico o incluso tiende hacia la acidosis metabólica.
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En general, cuando existe un proceso de deshidratación que cursa con modificaciones ligeras de los equilibrios electrolítico y acidobásico, se debe usar Ringer lactato, si bien éste puede ser reemplazado por un suero salino isotónico. En deshidrataciones hipertónicas, como la provocada por jadeos en perros o la diabetes insípida, con natremias superiores a 170-180 mmol/l, se infunden soluciones pobres en sodio; una manera fácil de conseguir este tipo de soluciones es mezclando a partes iguales NaCl 0,9% y glucosa 5%. En general estas soluciones se deben infundir lentamente, disminuyendo la natremia durante 6-12 horas y vigilando los valores plasmáticos constantemente, ya que una disminución rápida provoca edema cerebral. Las modificaciones acidobásicas van a exigir la utilización de otras soluciones, bien alcalinizantes o acidificantes. En el caso de acidosis metabólica moderada o intensa se administra bicarbonato; las soluciones de bicarbonato se pueden mezclar con soluciones glucosadas isotónicas o salinas hipotónicas, pero nunca con soluciones que lleven calcio (Ringer lactato) ya que éste puede precipitar, ni con NaCl 0,9% por el exceso de sodio de la solución resultante. Cuando se va a administrar bicarbonato vía intravenosa, se deben calcular las necesidades, en base al déficit existente, por lo que es preciso medir los niveles de bicarbonato plasmático. El cálculo del NaHCO3 a infundir se realiza mediante la fórmula: NaHCO3 (mmol) = déficit HCO3- plasmático (mmol/l) x 0,3 x peso (kg). La infusión de bicarbonato sódico siempre ha de ser lenta. En general, se considera que las acidosis según sean leves, moderadas o intensas llevan un déficit de bicarbonato de 5, 10 y 15 mmol/l. Empíricamente se puede administrar 1-2 mmol/kg NaHCO3 en unos 15 minutos, lo que equivale a un déficit de 3,3-6,6 mmol/l. En caso de alcalosis, normalmente acompañada de hipocloremia e hipocaliemia, se trata con soluciones cloruradas, siendo más efectivo el NH4Cl que el NaCl, y éstos preferibles al KCl por el riesgo de provocar hipercaliemia y parada cardiaca. Generalmente se utilizan combinaciones de las soluciones anteriores como por ejemplo NaCl 0,9% al que se añade KCl a una concentración final de 20-30 mmol/l. Cuando se produce depleción de electrolitos, éstos se deben reponer igualmente. En el caso del sodio y cloro no suele haber problema por estar presentes en casi todas las soluciones usadas. El caso particular del potasio es el más problemático ya que un exceso
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en su administración intravenosa lleva a un fallo cardiaco. Siempre que es posible se administra vía oral o, en su defecto, subcutánea para evitar complicaciones. Vía oral se administran 1-3 mmol/kg y día, en una o varias tomas, encapsulada y a ser posible con alimentos por ser irritante, no debiendo tener vómitos el animal. Vía subcutánea el KCl se inyecta diluido en solución Ringer lactato a concentración de 2030 mmol/l KCl en solución final. Es imprescindible recordar que los desequilibrios acidobásicos están íntimamente relacionados con cambios en los niveles del potasio plasmático. Por ello, en las alteraciones moderadas de la caliemia unidas a un desequilibrio acidobásico es preferible corregir primero la alteración acidobásica, y ver cómo ser comporta la caliemia. Salvo en hipocaliemias muy intensas, en caso de utilizar la vía intravenosa nunca se deben sobrepasar los 3 mmol/kg y día, ni los 0,5 mmol/kg y hora; en hipocaliemias leves una velocidad adecuada son 0,125 mmol/kg y hora. La máxima concentración recomendada de KCl para infusión intravenosa es de 40 mmol/l, aunque puede superarse si el caso lo requiere (ver tabla).
Para compensar hipercaliemias leves (6,5-8,0 mmol/l) se pueden utilizar soluciones alcalinizantes pobres en potasio (Ringer lactato). Si existe una hipercaliemia peligrosa (8,0-9,5 mmol/l) se puede utilizar NaHCO3 intravenoso (2-3 mmol/kg en 30 minutos) si va acompañada de acidosis, o soluciones
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glucosadas, no debiendo nunca usar ambos métodos conjuntamente. Así, se puede inyectar vía intravenosa 0,10-0,25 UI/kg de insulina regular, infundiendo 1-2 g de glucosa IV por UI de insulina. Se debe medir la glucemia cada hora y la caliemia cada 2-3 horas, pasando a controlar la caliemia con Ringer lactato cuando se consigan valores plasmáticos de 7,5-8,0 mmol/l. En las hipercaliemias muy peligrosas (>9,5 mmol/l) se usa inmediatamente calcio vía intravenosa lenta (5-10 mg/kg en 10-15 minutos) debido a que antagoniza la cardiotoxicidad.
Velocidad de administración intravenosa La velocidad de infusión depende principalmente de la intensidad de la deshidratación, de la rapidez en que los líquidos se están perdiendo y del estado general del paciente. Se puede hablar de velocidades de infusión en choque, en deshidrataciones muy graves o graves, y de velocidad de mantenimiento. La máxima velocidad segura, cuando no existe cardiopatía ni fallo renal oligúrico, es proporcional al volumen sanguíneo de cada especie animal. Así, en PERROS se calcula que se pueden infundir hasta 90 ml/kg y hora, y 55 ml/kg y hora en GATOS. Estas velocidades son las que se usan con cristaloides en situaciones de choque. Posteriormente, se disminuye a velocidades de 20-30 ml/kg y hora, bajando a 10 ml/kg y hora cuando existe producción de orina. Ante un caso grave de deshidratación, la velocidad inicial es de 50 ml/kg y hora, y de 1530 ml/kg y hora en casos menos graves. Cuando el paciente ya se ha rehidratado se ajusta a una velocidad de mantenimiento, de 2 ml/kg y hora, aunque en estas circunstancias usualmente se realiza un control de la hidratación vía oral o subcutánea, ya que el equipo humano necesario para vigilar al animal cateterizado no suele estar disponible. En el caso de deshidrataciones leves o moderadas se puede iniciar introduciendo la mitad del volumen diario calculado en 4-8 horas a 2-3 veces la velocidad de mantenimiento,
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seguido de la otra mitad en 16-20 horas a 1,5-2 veces la velocidad de mantenimiento. Posteriormente se ajusta a velocidad de mantenimiento, 2 ml/kg y hora. De manera más sencilla, como norma general se reemplaza el déficit calculado en 4-8 horas, administrando el de mantenimiento el resto del tiempo. Para calcular la velocidad de infusión se requiere conocer la velocidad del gotero utilizado, tendiendo en cuenta que solo se encuentran goteros usados en medicina humana. Los goteros de adultos dan 10 ó 20 gotas/ml, mientras los pediátricos dan 60 gotas/ml. Para calcular la velocidad en gotas/minuto se divide la velocidad deseada (ml/hora) entre 6, 3 ó 1 (gotero de 10, 20 y 60 gotas/ml respectivamente). 5. Fluidos en el tratamiento del choque no cardiógeno Cristaloides isotónicos salinos La primera forma de aumentar el volumen circulatorio es infundiendo cristaloides isotónicos salinos (Ringer lactato, NaCl 0,9%), vía intravenosa o intraósea. •
En PERROS, la velocidad inicial de infusión es de 1-4 ml/kg y minuto durante 15 minutos, seguido de 70-90 ml/kg en una hora, y posteriormente velocidad de mantenimiento de choque, 10-12 ml/kg y hora, al mejorar el estado del paciente.
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En GATOS, la velocidad inicial es la misma que en perros, 1-4 ml/kg y minuto durante 15 minutos, pero posteriormente se infunde a la mitad de velocidad respecto de los perros, debido a su menor volumen circulatorio.
Soluciones salinas hipertónicas Una mejora importante respecto a los cristaloides isotónicos la ofrecen las soluciones salinas hipertónicas (NaCl 7,5%). Estas soluciones permiten la expansión plasmática al provocar una hiperosmolalidad plasmática y atraer agua de los sectores intracelular e intersticial, siendo útiles al inicio del tratamiento a dosis de 3-5 ml/kg , infundidas en 5-15 minutos, vía intravenosa o intraósea. No se recomienda superar la velocidad de 1 ml/kg y minuto ya que existe el riesgo de producir una hipotensión y bradicardia transitoria, vía vagal. Si se considera necesario se pueden infundir dosis adicionales de 2 ml/kg , sin sobrepasar los 10 ml/kg al día. Cuando se superan los 6-8 ml/kg diarios es conveniente medir los niveles de sodio plasmático, antes de continuar administrando más suero hipertónico salino. La expansión plasmática conseguida se debe mantener infundiendo a continuación una mezcla de Ringer lactato y glucosa 5% a partes iguales, a fin de rehidratar las células y el
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intersticio, a velocidad de mantenimiento de choque, 10-12 ml/kg y hora en perros, y 5-6 ml/kg y hora en gatos. El uso de estos fluidos está recomendado en los choques hemorrágico, traumático, séptico y endotóxico, incluyendo situaciones patológicas como la pancreatitis aguda y el síndrome de dilatación-torsión gástrica. Soluciones coloidales Una tercera alternativa para la expansión del volumen circulatorio es el uso de soluciones coloidales vía intravenosa o intraósea las cuales, al no atravesar la membrana vascular, expanden el volumen por su poder oncótico, atrayendo agua del espacio intersticial y manteniéndola en el intravascular, siendo más adecuadas que los cristaloides para combatir la hipovolemia. Su infusión se hace obligatoria cuando las proteínas plasmáticas disminuyen de 40 g/l, cuando el paciente no responde al tratamiento con cristaloides isotónicos, o cuando se desarrollan edemas antes de restaurar la volemia. Existen numerosas sustancias coloides para usar, desde la transfusión de plasma, hasta el uso de gelatinas, dextranos e hidroxietilalmidón. En todo caso, tras la infusión de los coloides se deben administrar cristaloides isotónicos salinos (Ringer lactato o NaCl 0,9%) a velocidad de mantenimiento de choque, 10-12 ml/kg y hora en perros, y 5-6 ml/kg y hora en gatos, a fin de mantener el aumento del volumen circulatorio. El uso de soluciones con gelatina restablece la presión oncótica impidiendo la difusión del líquido intravascular a otros sectores, pero no atrae agua, aumentando la volemia en un volumen idéntico al administrado, dificultando el cálculo de las necesidades. Sin embargo, como no atrae agua de otros compartimentos corporales sí se pueden usar en individuos deshidratados, a diferencia de los dextranos, hidroxietilalmidón o de las soluciones hipertónicas salinas. La dosis recomendada es de 10-20 ml/kg en 10 minutos, pudiendo repetir la dosis si es necesario, no debiendo superar los 30-40 ml/kg al día. Las soluciones con dextrano se diferencian según el peso molecular de los polisacáridos que las compongan. El dextrano 40 es más activo al principio, mientras que el dextrano 70 lo es más tiempo. Habitualmente se usan soluciones de dextrano al 6%, pudiendo venir en solución salina isotónica o en solución glucosada al 5%. La dosis recomendada en perro es de 10 ml/kg en 5 minutos, pudiendo repetirla sin sobrepasar los 20 ml/kg al día. En gatos su uso no es del todo seguro, usando en su caso la misma dosis que en perros.
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El uso de soluciones de hidroxietilalmidón es la última alternativa, administrándose a dosis de 10-20 ml/kg en 10-15 minutos en PERROS (en GATOS la mitad de la dosis anterior). Esta sustancia libera progresivamente, por hidrólisis, las moléculas que ejercen su poder oncótico, consiguiendo una acción más duradera que la gelatina y los dextranos. La mejora hemodinámica y cardiovascular es superior a la obtenida con el resto de coloides; además disminuye la presión intracraneal por lo que la hace útil en el traumatismo craneoencefálico, evitando a su vez la agravación del edema pulmonar en el caso de lesión a este nivel. Finalmente, otra de sus grandes ventajas respecto de otros coloides es que no posee toxicidad. Combinación de solución salina hipertónica y solución coloidal La infusión conjunta de suero hipertónico salino y coloides suma el poder osmótico del primero con el oncótico del segundo, conduciendo a una acción rápida, eficaz y duradera. En pequeños animales se pueden usar los siguientes protocolos: •
En PERROS, 4-7 ml/kg (2-4 ml/kg en GATOS) de una mezcla que lleve una tercera parte de NaCl 20% y dos tercios de hidroxietilalmidón al 10% (la solución final contiene un 7,2% de NaCl y un 6,7% de hidroxietilalmidón); la solución se infunde en 5-15 minutos.
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2,5 ml/kg NaCl 7,5% en 5 minutos, seguido de 2,5 ml/kg dextrano 70 al 6% en los 5 minutos siguientes. En caso de necesidad se pueden administrar, a los 10 minutos, otros 2 ml/kg de una mezcla a partes iguales, no debiendo superar los 10 ml/kg al día.
Estos protocolos se continúan administrando una mezcla de Ringer lactato y glucosa 5% a partes iguales, a velocidad de mantenimiento de choque, 10-12 ml/kg y hora en perros, y 5-6 ml/kg y hora en gatos.