Etikk i klinisk sjukepleie
Samlaget
Oslo
ANNE KARI TOLO HEGGESTAD
© 2018/2022 Det Norske Samlaget
Omslag: Kristin Berg Johnsen
Førtrykk: ord & form, Gudbrand Klæstad
Trykkeri: Specialtrykkeriet Arco
Printed in Denmark
ISBN 978-82-340-0559-6
Boka er utgitt med støtte frå Skuleboknemndi åt Studentmållaget i Oslo.
Det må ikkje kopierast frå denne boka i strid med åndsverklova eller i strid med avtalar gjorde med KOPINOR, Interesseorgan for rettshavarar til åndsverk. Kopiering i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndraging og kan straffast med bøter eller fengsel.
Forord 7
Kapittel 1 Kva etikk er, og kvifor vi treng etikk i sjukepleie 9
Moral og etikk 10
Verdiar, normer og prinsipp 10
Kvifor vi treng etikk i sjukepleie 14
Verdigheit fordrar ein etikk 16
Etiske problem og etiske dilemma 20
Etiske problemstillingar i sjukepleie 21
Fire helseetiske prinsipp 25
Samanhengen mellom juss og etikk 30
Kapittel 2 Etiske problemstillingar i praksis 33
Pleiekultur og haldningar 34
Autonomi og tvang i somatisk helseteneste 36
Autonomi og tvang i psykisk helseteneste 47
Prioriteringar i helsetenestene 49
Etikk ved livets slutt 57
Førehandssamtaler 58
Avgjerd om avgrensing av livsforlengande behandling 59
Fosterdiagnostikk og abort 64
Etiske utfordringar og ny teknologi og behandling 67
Kapittel 3 Systematisk etikkarbeid i praksis 73
Kvifor jobbe systematisk med etikk? 74
Etisk refleksjon og etikkrefleksjonsgrupper 75
Etiske refleksjonsmodellar 78
Kliniske etikk-komitear og etikkråd 91
Nokre utfordringar og anbefalingar for systematisk etikkarbeid 95
Kapittel 4 Etiske teoriar 97
Pliktetikken 98
Diskursetikken 103
Konsekvensetikken 105
Dygdsetikken 108
Omsorgsetikken 110
Kvifor treng vi dei etiske teoriane? 117
Kapittel 5 Profesjonsetikken og teieplikta 119
Dei yrkesetiske retningslinjene 120
Teieplikta 129
Kapittel 6 Forskingsetikk 137
Historisk bakgrunn 137
Informert samtykke 140
Å vege risiko opp mot nytte 143
Konfidensialitet i forsking 146
Inkludering av sårbare grupper i forsking 147
Meldeplikt for forskaren 148
Vedlegg 1: Skjema for vedtak om tvang 151
Litteraturliste 154
Register 159
Kva etikk er, og kvifor vi treng
etikk i sjukepleie
Etikk handlar om kva som er rett og gale, godt og vondt. Det handlar om korleis ein forheld seg til kvarandre for å fremme det gode og rette og for å unngå å krenke kvarandre. Mange kan oppleve etikkfaget som litt svevande og lite konkret. Det er mindre handgripeleg enn for eksempel naturfaga, og det er sjeldan ein kan sette to strekar under svara i etikken. Forsking på området har også vist at sjukepleiestudentar ofte kan oppleve etikk som eit «luftfag» (Alvsvåg og Førland 2006). For at du som sjukepleiestudent skal sjå betydninga av etikken og korleis den er relevant for deg som sjukepleiar seinare, har vi i denne boka lagt vekt på den kliniske og praktiske betydninga etikkfaget kan ha i sjukepleie. Etikk i sjukepleie handlar ikkje først og fremst om svevande teoriar, det handlar om korleis du heilt konkret møter og behandlar menneske – som sjukepleiestudent og som sjukepleiar.
I denne boka legg vi vekt på kva etikk betyr i praksis, men det betyr ikkje at kunnskap om etiske teoriar er unødvendig. Ein treng den teoretiske kunnskapen som ei verktøykasse, slik at ein er betre i stand til å sjå ei sak frå ulike perspektiv og til å kunne argumentere for dei moralske vala ein tar. Samtidig er den teoretiske kunnskapen lite verd om den ikkje blir knytt til praksis. I boka prøver vi derfor å bygge bru mellom etiske teoriar og prinsipp og moralsk praksis. Det gjer vi ved å knyte teori og prinsipp til konkrete eksempel frå sjukepleiepraksis og ved å vise korleis du som sjukepleiar kan bruke etikk-kunnskap i etisk refleksjon.
Moral og etikk
Omgrepa «moral» og «etikk» blir i daglegtala ofte brukt om kvarandre utan at ein skil tydeleg mellom dei, men i filosofien har omgrepa litt ulikt innhald. Moral handlar om korleis vi handlar i praksis – vårt praktiske handlingsliv knytt til kva som er godt og vondt, rett og gale (Tranøy 2005). Vi seier gjerne at noko er umoralsk, eller at ein person har handla umoralsk eller har dårlege haldningar. Litt enkelt kan ein seie at moral er knytt til handling. Etikk har ei litt anna betydning. I filosofien er etikk teorien om kva som er rett og gale, godt og vondt. Vi kan også seie at etikk er refleksjon over moralen eller dei meir gjennomtenkte standpunkta om kva som er godt og vondt, rett og gale (Tranøy 2005). Om vi skal reflektere over eller analysere om ei handling er moralsk god eller dårleg, tar vi etikken til hjelp. Etikken gir oss språket og omgrepa – eller verktøyet – som gjer det mogleg å snakke om moralen vår og handlingane våre. Gjennom å lære om etikk vil du altså få språklege verktøy som kan hjelpe deg med å identifisere etiske problem, sette ord på kva dei handlar om, og reflektere over dei.
Verdiar, normer og prinsipp
Kari har sin første praksis på ei medisinsk avdeling. Ein morgon er ho med ein sjukepleiar inn til ein sengeliggande pasient som treng hjelp til det meste i stellet. Pasienten har lite språk og seier berre «ja» og «nei», men har eit tydeleg kroppsspråk. Mens sjukepleiaren steller pasienten, snakkar ho ikkje så mykje til pasienten, men til Kari – om pasienten, over hovudet til pasienten. Ho spør heller ikkje korleis pasienten vil ha det, om ho for eksempel vil ha bekken før stellet, eller om vaskekluten er for kald eller for varm. Dette er noko Kari som sjukepleiestudent har lært at ein bør ta omsyn til i stellet.
Kva etikk er, og kvifor vi treng etikk i sjukepleie 11
Kari prøver å halde augekontakt med pasienten, smiler til ho, men synest det er vanskeleg å kommunisere når pasienten ikkje har språk. Det at sjukepleiaren ikkje snakkar til pasienten, gjer det heller ikkje lettare for Kari. Ho kjenner på ubehag, både der og då og når ho går frå pasienten, samtidig som ho synest det er vanskeleg å konfrontere sjukepleiaren med korleis ho opplevde å vere med i stellet.
Verdiar, normer og prinsipp er viktige nøkkelomgrep i etikken.
Verdiar handlar om gode ein ønsker å oppnå. Det handlar om kva ein må oppnå for å leve eit godt liv, for eksempel for å ta vare på gode relasjonar til kvarandre. Vidare kan ein seie at det handlar om kva vi sjølv synest er viktig å oppnå for å kunne leve eit godt liv.
Ein kan også seie at verdiane dannar ein grunnmur i liva våre, i relasjonar og i samfunnet.
I mellommenneskelege relasjonar er verdiar som respekt, tillit og truskap viktige. Eksempel på verdiar vi bygger samfunnet på, som det norske, er rettferd, tillit og fridom. Vi er opptatt av at helsetenestene blir rettferdig fordelt, av å ha eit helsevesen vi kan ha tillit til, og av at alle kan leve eit liv i fridom utan å vere redd for å stå for det ein meiner. Verdiane vi brukte som eksempel her, kan alle karakteriserast som gode. Det motsette av desse gode verdiane seier noko om korleis ein ikkje ønsker å ha det i relasjonar eller i samfunnet, og om kva ein ikkje bør bygge relasjonar eller samfunn på. Ein ønsker for eksempel ikkje ein relasjon bygd på løgn eller utruskap. Vi har alle med oss verdiar som påverkar korleis vi reagerer og handlar i ulike situasjonar. Desse verdiane kjem til uttrykk både gjennom korleis vi handlar, og gjennom haldningane våre, og dei kan vere både opne og skjulte. Dei opne verdiane er idealverdiane våre, dei vi ønsker å strekke oss etter. Samtidig kan vi ha med oss verdiar vi ikkje er like bevisste på. Det kan vere fordommar og haldningar som vi ikkje er like bevisste. Einar Aadland kallar dei opne verdiane for verdiar for praksis og dei skjulte verdiane for verdiar i praksis (Aadland og Eide 2019). Dei skjulte verdiane kan føre til
ureflekterte handlingar, og dei kan gjere at vi handlar imot idealverdiane våre utan at vi er merksame på det. Derfor er det viktig at vi stoppar opp og spør oss kva for verdiar som er med og styrer oss i handlingane våre, og kva for verdiar som kan vere med og styre oss utan at vi er heilt klar over det. Dette kjem vi tilbake til i kapittel 3 om etikkrefleksjon.
Dersom idealverdiane og det vi vil kjempe for, blir trua, kan vi kjenne på ubehag, slik Kari gjorde i situasjonsbeskrivinga over. For ho var det verdiar som respekt, medbestemming og omsorg som blei trua. For korleis kan ein pasient kjenne seg respektert når sjukepleiaren står og snakkar om ho og over hovudet på ho, og ikkje involverer pasienten i det sjukepleiaren gjer? Å spørje pasienten om korleis ho opplever stellet, om det er for varmt eller kaldt, kan vere avgjerande. Når du som sjukepleiar kjenner på ubehag i ein situasjon, er det lurt å stoppe opp og spørje deg sjølv kva som gjer at du kjenner ubehag. Ofte kan det vere fordi du opplever at ein eller fleire av verdiane dine er trua. Ved å stoppe opp og spørje deg sjølv slik blir du også meir bevisst på kva for verdiar som er viktige for deg. I andre kulturar legg ein ikkje nødvendigvis vekt på dei same verdiane som her i Noreg. I nokre asiatiske og afrikanske land er det for eksempel ikkje sjølvsagt at pasienten skal få informasjon om sjukdom og behandling. Der er ein meir opptatt av å skåne pasienten for informasjon, fordi ein tenker at slik openheit gjer pasienten endå sjukare (Alpers 2016).
På bakgrunn av dei verdiane vi legg til grunn, kan vi formulere etiske prinsipp som vi meiner skal fremme desse verdiane. Etiske prinsipp kan definerast som moralske læresetningar som skal vere førande for kva vi gjer i praksis. Desse prinsippa kan igjen konkretiserast i normer eller reglar. Normene kan definerast som spesifiserte reglar som seier noko om korleis ein bør handle for å verne om eller vareta verdiar ein meiner er viktige, eller korleis det er forventa at ein skal handle. Ein kan også seie at ei norm er eit prinsipp
Kva etikk er, og kvifor vi treng etikk i sjukepleie 13
som er spesifisert til ein konkret regel. For Kari i situasjonsbeskrivinga over er det å snakke til og ikkje om pasienten og å involvere pasienten i stellet viktig for å vareta verdiane respekt og medverking. Desse prinsippa kan formulerast i normer eller reglar som «du skal ikkje snakke over hovudet til pasienten» eller «du skal ta omsyn til pasientmedverking i stellet». Normer er konkrete og logisk bygd opp og er derfor ganske lett handgripelege (Tranøy 2005).
I normene har vi påbod og forbod om kva som er akseptabelt eller «lov» å gjere. Nokre normer er absolutte, og dei skal ein følge utan unntak. Eit eksempel er norma «du skal ikkje drepe». Så har vi normer som ved første augekast slår oss som riktige, men som ein kan fråvike om ein etter kvart ser at det er andre og sterkare moralske omsyn ein må ta. Eit eksempel er teieplikta. Den allmenne norma er at ein ikkje skal vidarebringe informasjon, men dersom ein ser at ein kan redde liv ved å bryte teieplikta, kan ein like-
Normer
Prinsipp
Verdiar
For å forstå samanhengen mellom verdiar, prinsipp og normer, kan ein tenke seg at verdiane ligg som ein grunnmur i botn. Ut frå verdiane kan vi formulere prinsipp, som så kan konkretiserast i normer.
vel måtte bryte den. Slike normer eller prinsipp som ikkje er absolutte, blir kalla prima facie-normer, som betyr «ved første augekast». Figuren på førre side viser samanhengen mellom verdiar, prinsipp og normer. Ein kan seie at verdiane ein vil oppnå, er grunnmuren. Ut frå verdiane følger prinsippa og normene, som vi beskreiv i eksempelet med Kari.
? SPØRSMÅL TIL REFLEKSJON OG DISKUSJON:
• Kva verdiar meiner du det er viktig å ha med seg som sjukepleiar, og korleis kan du konkret vise at du bygger sjukepleiepraksisen din på desse verdiane? Skriv det ned for deg sjølv, og diskuter med ein medstudent.
• På kva måte er desse verdiane nyttige og konkret handlingsstyrande for din praksis?
Kvifor vi treng etikk i sjukepleie
Kvifor treng vi ein eigen etikk for sjukepleiarar eller for helsefaga generelt, og kvifor treng vi etiske teoriar i eit praktisk fag som sjukepleie?
Moral og etikk blir ikkje alltid omtalt i positive vendingar. Omgrepet «moral» har for eksempel ofte blitt knytt til moralisme, som gjerne har negativt forteikn. Ein vil helst ikkje bli omtalt som moralist. Då blir ein fort sett på som ein som oppfattar seg sjølv som litt betrevitande, og som gjer seg til dommar over andre. Men etikk handlar ikkje om å gjere seg til dommar over andre, sjølv om det kan vere lett å gjere det når ein har på seg etikkbrillene sine. Vi treng ikkje etikken for å dømme kvarandre, men som eit kompass og ein retningsgivar som kan beskytte mot krenkingar, og som kan føre oss mot det som er rett og godt.
etikk er, og kvifor vi treng etikk i sjukepleie 15
Nokre vil hevde at vi ikkje treng å lære om etikk, og at allmennmoralen og samvitet vårt er tilstrekkeleg for å vise veg og beskytte mot krenkingar og dårleg moral. Med allmennmoral meiner vi den moralen som er akseptert i eit fellesskap – vi kan også kalle det vårt moralske morsmål. Ei svakheit ved allmennmoralen er at den er avhengig av tid og kontekst; allmennmoralen vil alltid variere frå samfunn til samfunn og mellom ulike kulturar. Kva som blir oppfatta som allmennmoralsk godt i vår kultur, treng ikkje å bli oppfatta som moralsk godt i andre kulturar. Historia har også vist at allmennmoralen og samvitet ikkje er nok for å unngå at vi handlar gale. Måten menneske blei behandla på under andre verdskrigen, er eit godt eksempel. Ikkje minst har vi mange eksempel frå forskingsetikken, der menneske er blitt misbrukt utan at forskarane har reagert på at det dei har gjort, var gale.
Vidare gir etikken oss eit språk for å reflektere og argumentere når vi står overfor etiske problemstillingar. Som sjukepleiestudent i praksis vil du heilt sikkert oppleve mange etiske utfordringar, slik som Kari i eksempelet over, men for å sette ord på kva desse problema handlar om, treng du eit etisk språk. Dersom du veit kva autonomiprinsippet eller ikkje-skadeprinsippet handlar om, kan du for eksempel lettare sjå dersom ein pasient blir utsett for tvang. Språk og teori gir oss altså eit verktøy for å forstå praksis. Samtidig er det med på å skape identitet og tilhøyrsel til etikk som fag i sjukepleie.
«Den enkelte har aldri med et annet menneske å gjøre uten at han holder noe av dets liv i sin hånd.» (Løgstrup [1956]/1999) Dette sitatet frå den danske teologen og filosofen Knud Ejler Løgstrup (1905–1981) seier noko om kvifor vi treng etikk. Vi er alle sårbare og avhengige av andre menneske på ulike vis. I dag blir det å vere avhengig av andre ofte sett på som noko nedverdigande, noko ein helst vil sleppe. Vi vil vere uavhengige og frie, men om vi ser på heile livet, frå det begynner til det sluttar, er vi meir eller mindre
alltid avhengige av andre. Ingen kan leve heilt skilt frå andre menneske. Det er denne avhengigheita Løgstrup er opptatt av som noko grunnleggande menneskeleg. Vi er i relasjonar med andre menneske der vi har ansvar for kvarandre, for dei meir eller mindre sårbare liva som ligg i hendene våre. I dette, seier Løgstrup, ligg det ei etisk fordring eller eit etisk ansvar. Som sjukepleiarar har vi ansvar for andre menneske, og vi held litt av deira liv i våre hender; nokre gonger berre ein liten del av livet deira, andre gonger større delar. Jo meir av pasientens liv som ligg i våre hender, desto større blir både det faglege og det moralske ansvaret vårt.
Dei vi har omsorg for som sjukepleiarar, er ofte ekstra sårbare. Dei er ofte heilt overlatne til omsorga vår, og måten vi då møter dei på, kan vere heilt avgjerande for korleis dei opplever det å vere i denne utsette situasjonen. Når ein er ekstra sårbar, for eksempel når ein er pasient på sjukeheim eller sjukehus, er ein også ekstra utsett for krenkingar, fordi ein står i ein asymmetrisk relasjon der det er sjukepleiaren og legen som har makt og kunnskap. Pasienten i situasjonen med Kari og sjukepleiaren var for eksempel heilt prisgitt sjukepleiaren.
Vi kan seie at etikken og moralen – det etiske ansvaret som ligg i relasjonane ein har til kvarandre – er det som skal beskytte mot krenkingar. For å kunne ta vare på livet eller liva som blir lagt i hendene våre, treng vi noko som rettleier oss, noko som seier noko om korleis vi kan ta vare på den eller dei som er i omsorga vår, utan å krenke dei.
Verdigheit fordrar ein etikk
Verdigheit er eit omgrep som blir mykje brukt i mange samanhengar. I Noreg har vi fått ein «verdigheitsgaranti» nedfelt i verdigheitsgarantiforskrifta (forskrift om en verdig eldreomsorg). Men kva mei-
Kva etikk er, og kvifor vi treng etikk i sjukepleie 17
ner vi når vi snakkar om menneskets verdigheit? Og er det eit omgrep vi treng, for eksempel i sjukepleie?
Nokre vil hevde at vi ikkje treng dette omgrepet, at verdigheit ikkje handlar om noko anna enn å respektere pasientens autonomi, og at omgrepet derfor kan erstattast av dei meir handgripelege omgrepa autonomi og respekt (Macklin 2003). Men verdigheit er eit viktig og innarbeidd omgrep i sjukepleie og andre helsefag, og det handlar om mykje meir enn berre å ta omsyn til pasientens autonomi eller medbestemming. Nokre vil også hevde at det er eit av kjerneomgrepa i helsefagleg etikk (Gastmans 2013).
Når vi handlar etisk rett og godt, tar vi vare på og løftar og styrker verdigheita til nokon, og vi unngår å krenke verdigheita til andre. Det er ofte lettare å sette ord på det som krenker enn det som tar vare på verdigheita. Ved å sette ord på kva som krenker, kan vi derfor seie noko om kva som er viktig for at verdigheita blir tatt vare på. Du kan for eksempel kjenne deg krenkt om rettleiaren din i praksis overser deg ved at ho ikkje spør deg kva du vil vere med på. Basert på det kan du seie at verdigheit for deg som student handlar om å bli sett av rettleiaren din i praksis.
? SPØRSMÅL TIL REFLEKSJON OG DISKUSJON:
• Tenk på ein situasjon der du opplevde å bli krenkt. Kva var det i situasjonen som gjorde at du kjente deg krenkt? Kan du basert på den situasjonen seie kva verdigheit betyr for deg?
IBUANDE VERDIGHEIT OG OPPLEVD VERDIGHEIT «Verdigheit» er eit sentralt omgrep i etikken. Ein kan nesten seie det så sterkt som at menneskets verdigheit er grunnen til at vi treng moral og etikk.
Vi skil gjerne mellom to former for verdigheit: ei ibuande verdigheit og ei opplevd verdigheit. Den ibuande verdigheita kan
knytast til menneskeverdet, menneskets ukrenkelege verdi. Dette er ei verdigheit som ikkje kan takast frå oss. Uansett om vi er friske eller sjuke, unge eller gamle, har vi denne verdigheita med oss. Denne forma for verdigheit er viktig å ha med seg i pasientomsorga, fordi den seier noko om at vi skal behandle alle menneske ut frå denne tanken om at vi alle har same verdi og verdigheit.
I den sekulære humanismen blir denne forma for verdigheit gjerne knytt til den tyske filosofen Immanuel Kant (1724–1804) og hans oppfatning av kvart enkelt menneske som uerstatteleg. Han skreiv mellom anna at «det som er hevet over enhver pris, og som det følgelig ikke finnes noe som utgjør det samme som, det har sin verdighet» (Kant [1785]/1970, s. 47). Kants definisjon gjer det ganske klart kva verdigheit knytt til menneskeverd handlar om. Det som ikkje har ein pris, det som ikkje kan kjøpast, det har verdigheit. Å behandle eit menneske med verdigheit og ta vare på verdigheita vil ifølge humanismen derfor vere det same som å behandle det som uerstatteleg, med ein uendeleg verdi, som eit unikt menneske. Mennesket er uerstatteleg. Eit eksempel på noko som bryt med dette, er menneskehandel. Ved menneskehandel kan ein seie at den ibuande verdigheita også er trua. Med ein gong vi prøver å sette ein pris på mennesket, erstatte det, objektivere det eller behandle det som ein ting som kan erstattast, kan verdigheita bli trua. Eit eksempel på korleis menneske kan bli behandla som ting, er i forbindelse med sal av organ.
Eit anna aspekt ved verdigheit, som bygger på Kant og også blir lagt vekt på i humanismen, er vektlegginga av mennesket som eit sjølvbestemmande (autonomt) og fornuftig vesen. I kraft av vår fornuft og vår autonomi er vi heva over alle andre vesen og har ei spesiell verdigheit (Kant [1785]/1997). Slik kan ein seie at verdigheit er nært knytt til eit av dei viktigaste etiske prinsippa i sjukepleie: autonomiprinsippet. Det er eit prinsipp som står spesielt sterkt i vestleg tankegang. Samanhengen mellom verdigheit og autonomi kjem vi tilbake til seinare i kapittelet.
