Dr. Juan Car os elá z Piedrahita CARDIOLO 2135050 AE
33930~
Amparo Indirecto 580j2013iII
se presenta dictamen técnico-peridaJ media> en cardiología
C. JUEZ DÉCIMO PRIMERO DE DISTRITO DE
PARO
EN MATERIA PENAL EN EL DISTRITO FEDERAL JUAN CARLOS PELÁEZ PIEDRAHIT~
médico, con cédula profesional número 2135050, especialista en
cardiología, con cédula de especialidad número 3393037, con domidlio en
camino a
Santa Teresa 1055-874
Colonia Héroes de Padíema Delegación La Magdalena Contreras México Distrito Federal, ante Usted con el debido respeto comparezco para exponer:
Que fui designado por el
elo, almo perito en medidna, con
resentar este dictamen técnico-pendal médico en cardiología, y para ello
especialidad en cardiología, para hago de
uejoso Andrés Rafael Granier
su conOCimiento que. he venido atendiendo al señor Andrés Rafael Granier elo desde el 14 de junio
del presente año, cuando fue internado en Urgen 'as en el Hospital Ángeles-del edregaJ.
NOMBRE~ ranier Mela, ndrés Rafael REGISTRO OSPITALARIO: 1000592334 EDAD: 65 años GENERO: Masculino
se trata de paciente masculino de
FECHA DEI GRESO: 1 Jun/2013 EDICO TANTE r, Juan Canos Peláez P'edrahita ECHA NAC: OSfmarJ1948 O VOS DE-INGRESO: ngina Inestable Crisis Hipertensiva
a sép 'ma écada e la 'da quien cuenta con os siguientes antecedentes de
•
importanda: sedentario, Portador de
jpertensión arteria sistémica
escon o ada tratad
aln Ibersartan 300mg por día y
etoprolol 95mg por ía, ipertrofia rostática enigna.
Padecimie toactual: El día 14 e Junio e ano en curso durante a
adrugaaa
pacie te resento u dolor prec rdial que califico lO/lO en inte sidad,
al
estando en reposo absoluto el e ~emal con irradiació "'eL. 55) 5568 - 4289 ~ax: '55 5135-0641 ~eluJar 0445539550219.
al' miembro tDrácico izqUierd'o;' acompañado eJe diaforesis, náu.eas y disnea. Hospital Á~eIes del Pedregal donde se registró una presión arteri
ió al servido de urgendas del
de 1601110rnmHg. Por lo anterior se
administrO de forma inmediata capto . sublingual a dosis de 25mg obteniendo así una disminudón aceptable
de la presiÓn arterial. se establecieron los si9uientes diagnósticos: •
Crisis Hipertensiva - Ernergenda Hipertensiva
•
Angina Inestable
Se determinó que el pac'ente requeria ser inte ado en la Unidad ~:Jynio_aproximadamente a las. 23:00 horas estando
ca
"a para su manejo. El mismo día 14 de
reposo el padenté voJvi~ a presentar .dolor precordial
opresivo el cual califico 10/10 de intensidad otra vez acompañado de iaforesis, náuseas y disnea; compatible <XXl Angina Inestable. El día 15, a las 22:00 horas presenta un tercer episodio de dolor precordial opresivo con
la sintomatología agregada anteriormente mencionada, pero con la variante que en
esta
ocasión el dolor se
irradia a cuello con "sensación de ahorcamiento" ya maxilar inferior. La modificadón en la presentación de la angina y la frecuencia con la que se presentaron los episodios de oJor obligo agregar al tratamiento médico nitroglicerina por vía intravenosa y enoxaparina por vía subcutánea. 8
i' .
'roer medicamento tiene el efecto de
dilatar las arterias coronarias con la ¡ntendón de mejorar el flujo a nivel del muscu o cardiaco. El segundo, un anticoagulante para disminuir el riesg de la formadón de trombos, lo a..rcd ocasionaría un infarto del miocardio.
Una vez establecido y
atamiento previamente descrito el paciente curso el 'empo marcado por protocolo de
ausenda de angina para poder realizar una prueba de esfuerzo con
ya que si se
le realiza una prueba
un infarto del miOCardio, lo
B día 18 de Junio se
e esfuerzo a un padente con angina existe la posibilidad de que se presente
al pond' en riesgo la vida del padente.
alizó la
:J~ .
.
limera fase de la perfusión miocárdica (prueba de esfuerzo con medidna)
..(.·ifftJdear. Esta primera ase consiste en la
dmini5traaón intravenosa de un radiofármaco que permite la
adquisición de. imáge es para valora la arculadón (perfusión) a obtenidas en esta fase fueron en reposo. 8 día 19 de Junio le pide que realice un esfuerzo
'sico en una banda sin
Especializado en Medicina
uclear el departamento de
exyert~da
de este·po
en
ia~ realizac'ón
edidna nuclear. Era necesario este tiempo
e estudio.
HOSPITAL NGELE5 DEL PEDREGAL .: Torre de Especialidades Quirúrgicas Coos 874 Camino a Sta. Teresa 1055 COL éroes e>Padiema, a.E 10700
usculo cardiaco. Las imágenes
se realizó a se e.esfuerzo, donde al padente se n controlado edidna
lo~ 2;32
el paciente le refirió al cardiólogo la resenda e dolor
ivel el
u ear
¡nutos
supervisado por un cardiólogo e
ospital Ángeles, con amplia
e. aber I
j¡
000 la rue a de esfuerzo
,. regresivo en intensidad con
TEL. (55) 5568 - 4289 Fax: (55) 5135-0641 Celular 0445539550219
~
inadiación a cuello y mandíbula; presentandO además palidez, diaforesis y disnea; constatado y repcrtaC10 porel
decidió suspender la prueba.
cardiólogo nuclear. Por lo anterior el
se recibió el resultado de la Perfusión
técnica SPECT en el OJal se reporta lo siguiente:
iocárdica
1. Las imágenes de perfusión no demuestran artifidos.
2. se suspendió la prueba por angina de pecho.
3. La pared inferior en las imágenes de estrés se extiende del tercio apical al ba
serva
un moderado defecto de perfusión que se
y desaparece en las imágenes ele reposo.
Conclusiones del estudio de perfusión:
1. Isquemia moderada de la pared 'nferior que se extiende del tercio apical al basal
2. Prueba de esfuerzo positiva para angina.
En virtud de la evolución clínica que el paciente prese to desde su ingreso con múltiples episodios de angina de pecho; y, los resultados obtenidos en la perfusión miocárdica se determinó la necesidad de la realización de un cateterismo cardiaco con coronariog fía selectiva, registro de pres'ones y ventriculograma. Esto con la intención de poder identificar el causal ele la angina, severidad de la enfermedad coronaria y tratamiento a seguir.
se le informo al paciente de la
idad de realizar el cateterismo cardiaco, explicándole los posibles
resultados y complicaciones que se podrían presentar. Acepto que se realizara este procedimiento.
El día 21 de Junio a las 16:00 horas se realizó e cateterismo cardiaco. Por medio de técnica de seldinger se punciono la arteria femoral derecha
y se
colocó un introductor.
se
realizó de manera inicial un registro de
•
presión aortica, seguido de una coronariograña se ectiva, registro e presión intraventricular, entriculograma y registro de presiones de salida (en ventJÍcuo'
uierdo y aorta).
o se presentaron incidentes, acddente ni
complicaciones durante el procedimiento. Lo bservado en el pl"'l:X:edimiento permite· concluir lo siguiente en relación a la enfermedad del paciente:
1. Tronco de la coronaria izquierda normal. 2. Circunfleja sin datos de lesiones significativas, dilatada de
anera limítrofe con tendencia a.la ectasia
flujo coronario lento. 3.
Descendente anter"or presen'a e
un puente muscular largo en el tercio medio de la coronaria el cual
ocluye la arte 'a hasta un 90%; ujo coronario lento. HOSPIT L ANGELES DEL PEDREGAL Torre de Especialidades uirúrg,cas Cons 74 Camino a Sta. Teresa 1055· Col.. Héroes de Padierna. .F. 10700
TEL. (55) 5568 . 4289 Fax: (55) 5135-0641 Celular 0445539550219
4. Coronaria derecha sin datos de lesiones significativa, flujo coronario lento.
DIAGNOSTICaS: a.
Crisis Hipertensiva: esta patología se presenta de dos formas - urgencia hipertensiva y
emergencia hipertensiva. 8 pacíente en cuestión presento na Emergenda Hipertensiva ya que existía sintomatología sugestiva de daño a órgano blanco, el cual en este caso fue el corazón por la presencia de angina. La presenda de una Emergencia
ipertensiva con lleva sin
tratamiento adecuado una tasa e mortalidad del 70 al 90%~ En presencia de una Emergencia Hipertensiva el paciente requiere de un manejo en una Unidad de Cuidados Coronarios por el riesgo de presentar complicadones y daño en otros órgános b1anoos como es el cerebro, riñón y pulmón. La. presión arterial del padente de ninguna manera.se debe de bajar de forma abrupta ya que un descenso muy rápido puede ocasionar una
falta de irrigadón (perfusión) que
puede poner en peligro la vida del padente. b. Angina inestable: esta pato ogía se presenta en alrededor del 60% ~e los paciente con una Emergencia Hipertensiva y puede por sí sola evoludonar a un infarto agudo de miocardio aun en ausenda de una obstrucción coronaria. la tasa de morta idad por un infarto del miocárdico es del 56% (según cifras del INEGI). En este caso en particular la presencia de angina inestable en reposo aun sin elevadón importante de la. presión arterial dicta la posibilidad de que exista un factor coronario independiente de . sgo. Por lo anterior fue ecesario la implementación de medidas farmacológicas para evitar que se presentara un evento isquémico agudo que culminara en un daño permanente en el corazón.
La presenda de angina inestab e también obligo a determinar la presenda o no de enfermedad coronaria. Inicialmente y como parte del protocolo de. estudio se. 'ñdicó la realización de una prueba de esfuerzo con medicina nuclear. Esta prueba se utiliza para detecta zonas Isquémicas o con una perfusión inadecuada que por lo tanto ayuda eterminar si existe o no enfermedad coronaria, la posibilidad de falsos positivos o negativos es menor al 5%, por lo tanto es una prueba muy confiable. Eh este caso la prueba resulto ser positiva o solo en lo que corresponde a los datos que arroja sino también porque el
dente presento sintomatología que el
cardiólogo realizand la prueba determino como angina.
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL Torre de Especiaiidades Quirúrgicas Cons 874
Camino.a Sta.. Teresa. 1055: COl. Héroes:de: Padiern , D. • 10700
TEL. (55) 5568 - 4289 Fax: (55) 5135-0641 Celular 0445539550219
c. PuMlte muscular coronario:
se
procedió a realizar un cateterismo cardiaco con
coronariograña selectiva por la sintomatología, evoludón del paciente y los resultados obtenidos en los estudios de gabinete. En este caso en pa 'cular se detectó la presencia de un puente muscular largo de aproximadamente 42mm en el terdo proximal y medio de la arteria; el, cual ocasiona na oclusión arterial del 80 al 90%.
Un puente
uscular coronario puede ocasionar angina, arritmias, disminución en la fundón
ventricular izquierda y muerte súbita. En presencia de una Emergenda Hipertensiva se exacerba de manera
uy importante la sintomatología y el riesgo de presentar un evento
isquémico (infarto del miocardio).
d. Flujo coronario lento: Otro dato obtenido en el cateterismo
es poder ver el
flujo coronario.
En este caso en particular se observa un flujo lento el cúaJ se traduce en la práctica en enfermedad endotelial, factor de riesgo para la presencia a futuro de eventos isquémicos; y, es muy frecuente en el padente hipertenso.
CONCLUSION:
El Sr. Andrés afael Granier
elo es portador de varios problemas cardiovasculares que han puesto en
riesgo su estado de salud y vida. La presencia de una Emergenda Hipertensiva en asociación a la Angina Inestable obligó internar al Sr. Granier en la Unidad Coronaria para así poder brindarle el manejo y tratamiento adecuado. Los diagnósticos establecidos y confirmados con los estudios realizados demuestran que el estado de salud y la vida del Sr. Granier estaban en riesgo. Su evo udón inidal fue tórpida porque aun en reposo y con la presión arterial dentro de límites más aceptables presentaba angina.
Se realizó un cateterismo cardiaco y
coronariograña donde se encontró un puente muscular de las características anteriormente mencionadas. En virtud del estado actual del padente y los resultados, el Sr. Granier en este momento requiere de la instalación de un tratamiento médico específico para los problemas de- salud encontrados. Este tratamiento ya se ¡nidó y se valorara en unos días como progresa el padente:
emás es muy importante: notar que
considerando todo lo sucedido en reiación a su salud, lo cuaJ 'ene- na fundamento orgánico, también se ve afectado por el estrés psicológico y físico al cual a estado sometido.
HOSPITA.L NGELES DEL PEDREGAL Torre de Especialidades QUIrúrgicas Cons 874 Camino a Sta. Teresa_ 055 COI. éroes: e:Padíerna, D.E 10700:
TEL. (55) 5568 - 4289
fax: (55) 5135-0641 Celular 0445539550219
Este último punto de muy importante ya que el desenlace de la patología que ocasiono su internamiento (la Emergencia Hipertensiva y presencia de Angina Inestable) fue el resultado tanto del estrés físico
y psicológico al
cual fue sometido, aun oon batamiento a base de dos medicamentos antihipertensivos , para controlar su presión arterial, Ibersartan y
etoprolol a dosis máximas. En este caso en particular el que padente quien aun
con tratamiento presento complicaciones de la mayor y hace que su manejo sea más complicado. ponerse en peligro su . ,
edad, la posibilidad de presentar nuevos eventos es
se
nsidera que si el Sr. Granier es trasladado podría
r la posibilidad de que sufra otra Emergencia Hipertensiva y que en presencia de
un puente muscular de s características anteriormente mendonadas y la isquemia miocardica que ocasiona, resulte en un infarto del miocardio por el desequilibrio entre
demanda que existiría y el aporte que pudiera
brindar la coronaria, en el entendido de que es un evento que no se puede predecir ni descartar con certeza.
Por lo anterior una vez que el Sr. Granier sea egresado del hospital es indispensable que: 1. Siga con tratamiento médico de manera ininterrumpida.
2. Se quede en reposo en su domidlio hasta nueva orden. 3. Avisar de manera inmediata la presentadón de rualquier molestia, dolor o nueva sintomatología. 4. Acuda al servido urgencias en caso representar un nuevo episodio de angina. 5. Cumplir con visitas médicas-programadas en el consultorio para revisiones y valorar su evolución. Las citas se especificaran en el mo ento de que sea egresado. Inicialmente se requiere de una revisión a la semana, 15 días y un mes después de ser egresado; esto podría variar dependiem;lo de su evolución.
Por último, de acuerdo al pronóstico, co firmo para fines médicos, que de acuerdo a la sintomatología, diagnósticos establee'dos y
nfirmados con estudios realizados, de no seguir con las instrucciones médicas en
su totalidad, podría ponerse en peligro su vida.
•
Atenta7tee.--.-.z..
~
áezPiedrahita
Ciudad de México, 2.4 de" junio de 2013
TEL. (55) 5568 - 4289 Fax: (55) 5135-0641 Celular 0445539550219