Ερωτηματολόγιο (α’ μέρος)
2
Θα εκτιμούσαμε πολύ να διαθέσετε λίγο χρόνο συμπληρώνοντας το ερωτηματολόγιο που ακολουθεί, όσο πιο ειλικρινά μπορείτε. Οι απαντήσεις σας θα μας βοηθήσουν να γνωρίσουμε καλύτερα τους λόγους για τους οποίους θέλετε να ακολουθήσετε ένα πρόγραμμα διατροφής μαζί μας, όπως επίσης και να μοιραστείτε μαζί μας όλα όσα περιμένετε και ελπίζετε από αυτή σας την προσπάθεια. Οι πληροφορίες αυτές θα μας βοηθήσουν, να δημιουργήσουμε το προσωπικό πρόγραμμα διατροφής σας, το οποίο θα ανταποκρίνεται καλύτερα στις ανάγκες και τον τρόπο ζωής σας . Όλες οι πληροφορίες θα παραμείνουν στα αρχεία μας, με την διαβεβαίωση από μέρους μας ότι τηρείται απόλυτη εχεμύθεια.
ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΝΑ ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΟΥΜΕ ΑΝΕΤΑ ΜΑΖΙ ΣΑΣ. ΟΛΕΣ ΟΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΘΑ ΠΑΡΑΜΕΝΟΥΝ ΣΤΑ ΑΡΧΕΙΑ ΜΑΣ ΚΑΙ ΘΑ ΚΑΛΥΠΤΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΑΠΟΡΡΗΤΟ 1 2 Π1 Π3 Π4 Π5 Π7 Π8 Π9
ΕΠΙΘΕΤΟ........................................................................................................................................................................ ΟΝΟΜΑ.......................................................................................................................................................................... ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΙΑΣ...................................................................................................................................................... ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ................................................................................................................................................ ΚΙΝΗΤΟ FAX................................................................................................................................................................................. Ε-MAIL........................................................................................................................................................................... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΙΑΣ...................................................................................................................................................... ΠΟΛΗ............................................................................................................................................................................. ΤΚ................................................................................................................................................................................... ΥΠΟΓΡΑΦΗ
ΑΠΟ ΠΟΥ ΠΛΗΡΟΦΟΡΗΘΗΚΑΤΕ ΓΙΑ ΤΟ ;
ΠΟΙΟΣ ΚΑΙ ΠΟΙΑ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΕΧΕΙ; (ΑΦΟΡΑ ΜΟΝΟ ΤΟΥΣ ΓΙΑΤΡΟΥΣ)
ΠΑΛΙΟ ΠΕΛΑΤΗ
o
ΓΙΑΤΡΟΣ
o
ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ
o
ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ ΤΑΜΠΕΛΑ
o
ΓΝΩΡΙΜΙΑ
o
ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΑΤΑΛΟΓΟ
o
ΤΟΠΙΚΗ ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ
o
a
* ΤΣΕΚΑΡΕΤΕ ΜΕ ΕΝΑ ΤΗΝ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΠΟΥ ΣΑΣ ΤΑΙΡΙΑΖΕΙ ΣΤΙΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝ
Γενικές Πληροφορίες 1
ΦΥΛΟ/ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΝΤΡΑΣ....................................... o ΓΥΝΑΙΚΑ..................................... o ΓΥΝΑΙΚΑ ΕΓΚΥΟΣ....................... o ΓΥΝΑΙΚΑ ΣΕ ΘΗΛΑΣΜΟ............. o
2
ΒΑΡΟΣ (kg)..............................................................................................................................................................ΥΨΟΣ (εκ)......
3
ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
ΑΓΑΜΟΣ/Η
4
ΕΧΕΤΕ ΠΑΙΔΙΑ.............................................................ΝΑΙ o ...................................................................... ΟΧΙ o
5
ΑΝ ΝΑΙ ΠΟΣΑ...............................................................ΗΛΙΚΙΕΣ...................................................................... ΦΥΛΟ
o
ΗΛΙΚΙΑ ......................................... ......................................... ......................................... .........................................
......................................................ΠΑΝΤΡΕΜΕΝΟΣ/Η o . .......................................... ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ/Η o
6
ΒΑΡΟΣ ΕΝΑ ΧΡΟΝΟ ΠΡΙΝ.........................................
7
ΜΕΓΙΣΤΟ ΒΑΡΟΣ σε ΚΙΛΑ.........................................ΣΕ ΠΟΙΑ ΗΛΙΚΙΑ........................................................
8
ΕΛΑΧΙΣΤΟ ΒΑΡΟΣ (Μετά τα 18)...............................
9
ΠΟΙΟ ΗΤΑΝ ΤΟ ΣΥΝΗΘΙΣΜΕΝΟ ΣΑΣ ΒΑΡΟΣ.........
10
ΕΙΧΑΤΕ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΒΑΡΟΥΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΦΗΒΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ;......................................................... ΝΑΙ o .........ΟΧΙ o
11
ΕΙΧΑΤΕ ΠΟΤΕ ΑΠΟΤΟΜΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ;........................................................................................... ΝΑΙ o .........ΟΧΙ o
12
ΕΠΙΠΕΔΟ ΜΟΡΦΩΣΗΣ................................................
ΔΗΜΟΤΙΚΟ..................................................................... o
ΓΥΜΝΑΣΙΟ..................................................................... o
ΛΥΚΕΙΟ........................................................................... o
AΝΩΤΑΤΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ.............................................. o
ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ............................................................ o
13
ΤΙ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΚΑΝΕΤΕ...........................................
14
ΩΡΕΣ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ................................................
15
ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΣΑΣ........ ΓΡΑΦΕΙΟ........................................................................ o ΕΡΓΑΣΙΑ ΥΠΑΙΘΡΟ/ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΚΙΝΗΣΗ................. o ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΑ.................................................................. o ΧΕΙΡΟΝΑΚΤΙΚΗ............................................................. o ΟΙΚΟΔΟΜΙΚΗ................................................................ o
16
Η ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΣΑΣ ΣΤΟΝ ΕΛΕΥΘΕΡΟ ΧΡΟΝΟ ΣΑΣ ΕΙΝΑΙ ΔΕΝ ΚΙΝΟΥΜΑΙ ΚΑΘΟΛΟΥ . ......................................................................................................................................................... o
ΕΛΑΦΡΙΑ (δουλειές σπιτιού, χαλαρό και περιστασιακό περπάτημα, yoga κτλ)...................................................................... o
ΜΕΤΡΙΑ (έντονο περπάτημα, χορός, ποδηλασία σε χαμηλή ένταση, αγροτικές εργασίες, περπάτημα και σήκωμα βάρους ως μέρους εργασίας, ενασχόληση με κήπο σπιτιού κτλ).......................................................................................................... o
ΑΥΞΗΜΕΝΗ (jogging ή τρέξιμο, γρήγορο ποδήλατο, αεροβική, κολύμπι, βάρη σε γυμναστήριο, σκάψιμο, ατομικό τένις, ποδόσφαιρο, μπάσκετ, squash κτλ)............................................................................................................................................ o
ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΣ.................................................................................................................................................................................. o
3
4 17
ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ ΣΥΜMΕΤΕΧΕΤΕ ΣΕ ΚΑΠΟΙΟ ΟΜΑΔΙΚΟ ΑΘΛΗΜΑ Ή ΑΚΟΛΟΥΘΕΙΤΕ ΜΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ (π.χ μπαλέτο, αεροβική σε γυμναστήριο, ποδόσφαιρο, κτλ) ΠΕΡΙΓΡΑΨΤΕ ΤΟ ΕΙΔΟΣ, ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΥΤΗΣ ΕΙΔΟΣ......................................................................... ΔΙΑΡΚΕΙΑ ...........................................ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ (ΦΟΡΕΣ/ ΕΒΔΟΜΑΔΑ) ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
18
ΕΧΕΤΕ ΑΚΟΛΟΥΘΗΣΕΙ ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ ΑΛΛΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ;
19
ΑΝ ΝΑΙ ΠΕΡΙΓΡΑΨΤΕ ΤΟ ΕΙΔΟΣ; (ΧΗΜΙΚΗ, ΣΕ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΟ, ΣΕ ΓΙΑΤΡΟ, ΣΕ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ, ΜΕ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΑ ΓΕΥΜΑΤΟΣ)
ΕΙΔΟΣ......................................................................... ΔΙΑΡΚΕΙΑ................................................................................... ......................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
20
ΕΙΣΤΕ ΧΟΡΤΟΦΑΓΟΣ;
21
ΕΙΣΤΕ ΧΟΡΤΟΦΑΓΟΣ ΚΑΙ ΤΡΩΤΕ ΨΑΡΙ, ΓΑΛΑ Ή ΑΥΓΑ; (ΚΑΤΙ ΑΠΟ ΑΥΤΑ ή ΟΛΑ). ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ ΠΟΙΑ
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
22
ΑΚΟΛΟΥΘΕΙΤΕ ΚΑΠΟΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΝΗΣΤΕΙΩΝ;
23
ΑΝ ΝΑΙ, ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΤΙΣ ΤΡΟΦΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΕ ΣΤΗΝ ΝΗΣΤΕΙΑ ΚΑΘΩΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΥΤΗΣ
ΕΙΔΟΣ......................................................................... ΔΙΑΡΚΕΙΑ................................................................................... ......................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
ΝΑΙ o
ΝΑΙ
ΟΧΙ
o
ΟΧΙ o
ΝΑΙ o
ΟΧΙ o
o
Διατροφικό ιστορικό
24
ΠΟΙΟΣ ΜΑΓΕΙΡΕΥΕΙ; Η ΙΔΙΑ / Ο ΙΔΙΟΣ o ΤΑ ΠΑΙΔΙΑ o
ΟΙ ΓΟΝΕΙΣ ΑΛΛΟΣ o
o
Ο / Η ΣΥΖΥΓΟΣ
o
25 ΠΟΙΑ ΓΕΥΜΑΤΑ ΣΥΝΗΘΗ ΩΡΑ ΤΡΩΤΕ ΣΠΙΤΙ Ή ΕΞΩ; ΠΕΡΙΓΡΑΨΤΕ ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΗΣ ΤΡΟΦΗΣ ΤΡΩΤΕ/ ΗΜΕΡΑ; (Π.Χ γάλα με δημητριακά, τυρόπιτα κτλ) . (μπορεί να είναι περισσότερες απο μια επιλογές) ΠΡΩΙΝΟ............................................................................................................................................................................................................. ΠΡΟΓΕΥΜΑ....................................................................................................................................................................................................... ΜΕΣΗΜΕΡΙΑΝΟ............................................................................................................................................................................................... ΑΠΟΓΕΥΜΑΤΝΟ............................................................................................................................................................................................... ΒΡΑΔΥΝΟ.......................................................................................................................................................................................................... 26
ΤΙ ΤΡΩΤΕ ΕΝΔΙΑΜΕΣΑ; ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ 1- ΚΑΘΕ ΜΕΡΑ 2- ΣΥΧΝΑ 3- ΣΠΑΝΙΑ 4- ΠΟΤΕ ΓΛΥΚΑ / ΣΟΚΟΛΑΤΑ Κ.ΤΛ. .............................................................................................................................................................................. ΞΗΡΟΥΣ ΚΑΡΠΟΥΣ .......................................................................................................................................................................................... ΣΑΝΤΟΥΪΤΣ/ ΤΟΣΤ/ΨΩΜΙ/ΦΡΥΓΑΝΙΕΣ........................................................................................................................................................... ΠΙΤΕΣ (τυρόπιτα, σπανακόπιτα κτλ) ΚΛΠ...................................................................................................................................................... ΦΡΟΥΤΑ/ ΧΥΜΟΥΣ............................................................................................................................................................................................ ΑΛΛΟ.................................................................................................................................................................................................................. ΤΙΠΟΤΑ...............................................................................................................................................................................................................
27
ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΕΝΟΣ ΓΕΥΜΑΤΟΣ: Τρώτε γρήγορα;..........................................................................................................................................................................................
Τρώτε μέχρι να τελειώσει το φαγητό που είναι σερβιρισμένο;............................................................................................................
o
o
Χρειάζεστε και δεύτερη μερίδα φαγητού για να χορτάσετε;................................................................................................................ Τρώτε μαζί με άλλα μέλη της οικογένειάς σας /φίλους;...................................................................................................................... Τρώτε βλέποντας τηλεόραση/ διαβάζοντας εφημερίδας κτλ...............................................................................................................
28 ΤΡΟΦΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ
o o o
ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ ΠΟΙΕΣ ΤΡΟΦΕΣ ΔΕΝ ΤΡΩΤΕ ΚΑΘΟΛΟΥ Ή ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ ΓΙΑ ...... ΚΑΠΟΙΟ ΛΟΓΟ (ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΕ ΤΟ ΛΟΓΟ) ΖΩΙΚΑ ΦΥΤΙΚΑ
ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΑ (ΓΕΝΙΚΑ)
o
ΓΑΛΑ
o
ΦΑΣΟΛΙΑ
o
ΚΡΕΑΣ (ΓΕΝΙΚΑ)
ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΑ (ΓΕΝΙΚΑ)
o
ΟΣΠΡΙΑ (ΓΕΝΙΚΑ
o
ΓΑΛΑ
o
ΦΑΚΕΣ
o
o
ΓΙΑΟΥΡΤΙ
o
ΤΥΡΙΑ (ΓΕΝΙΚΑ
o
ΤΥΡΙΑ (ΓΕΝΙΚΑ)
o
ΡΕΒΥΘΙΑ
o
o
ΤΥΡΙΑ ΑΣΠΡΑ
o
ΛΑΔΕΡΑ (ΓΕΝΙΚΑ)
o
ΚΡΕΑΣ ΜΟΣΧΑΡI
o
ΤΥΡΙΑ ΚΙΤΡΙΝΑ
o
ΦΑΣΟΛΑΚΙΑ
o
ΚΡΕΑΣ ΧΟΙΡΙΝΟ
o
ΚΡΕΑΣ (ΓΕΝΙΚΑ)
o
ΜΠΑΜΙΕΣ
o
ΚΟΤΟΠΟΥΛΟ
o
ΚΡΕΑΣ ΜΟΣΧΑΡΙ
o
ΑΡΑΚΑ
o
ΑΥΓΟ
o
ΚΡΕΑΣ ΧΟΙΡΙΝΟ
o
ΑΓΚΙΝΑΡΕΣ
o
ΨΑΡΙ
o
ΣΥΚΩΤΙ
o
ΚΟΛΟΚΥΘΑΚΙΑ
o
ΓΑΡΙΔΕΣ
o
ΚΟΤΟΠΟΥΛΟ
o
ΣΠΑΝΑΚΙ
o
ΟΣΤΡΑΚΟΕΙΔΗ
o
ΑΥΓΟ
o
ΧΟΡΤΑ
o
ΚΟΥΚΙΑ
o
ΨΑΡI
o
ΧΥΜΟΣ ΠΟΡΤΟΚΑΛΙ
o
ΦΥΣΤΙΚΙΑ
o
ΟΣΤΡΑΚΟΕΙΔΗ
o
ΜΕΛΙΤΖΑΝΕΣ
o
o
ΤΟΝΝΟΣ
o
ΔΕΝ ΕΧΩ
o
ΤΑ ΤΡΩΩ ΟΛΑ
o
29
ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΠΟΙΟ ΤΡΟΦΙΜΟ Ή ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΠΟΥ ΣΑΣ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΤΡΟΦΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ
ΖΩΙΚΑ ΦΥΤΙΚΑ ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
ΓΙΑΟΥΡΤΙ
ΣΟΓΙΑ
ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΠΟΙΟ ΑΛΛΟ ΤΡΟΦΙΜΟ ΠΟΥ ΔΕΝ ΤΡΩΤΕ ΚΑΘΟΛΟΥ;
5
30
ΣΑΣ6ΑΡΕΣΕΙ ΝΑ ΠΙΝΕΤΕ ΓΑΛΑ; φρέσκο 0% λιπαρά o εβαπορέ 1,5 % λιπαρά o φρέσκο 1,5-2 % λιπαρά o Εβαπορέ πλήρες o φρέσκο πλήρες o σοκολατούχο o σκόνη γάλακτος o σοκολατούχο 0%+0% o ΔΕΝ ΠΙΝΩ ΓΑΛΑ (ΛΟΓΩ ΔΥΣΑΝΕΞΙΑΣ;)............................................................................................................................................
31
ΠΙΝΕΤΕ ΣΚΕΤΟ ΤΟ ΓΑΛΑ ΣΑΣ;
32
ΑΝ ΟΧΙ ΤΙ ΒΑΖΕΤΕ ΓΙΑ ΝΑ ΤΟ ΠΙΕΙΤΕ; (Π.Χ ΜΕΛΙ, Hemo., ΚΑΚΑΟ, ΚΑΦΕ , ΖΑΧΑΡΗ κτλ)
...............................................................................................................................................................................................................
33
ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΠΟΙΟ ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΕΙΔΗ ΤΥΡΙΟΥ ΠΟΥ ΔΕΝ ΣΑΣ ΑΡΕΣΕΙ;
Φέτα o Κασέρι o Ανθότυρο o Τυρί για τοστ o Μυζήθρα o Έμενταλ Μανούρι o Γκούντα o Γραβιέρα o Μilner o ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΤΟ ΑΓΑΠΗΜΕΝΟ ΣΑΣ ΤΥΡΙ:……………………………………….....................................................................................
34
ΣΑΣ ΑΡΕΣΕΙ ΝΑ ΤΡΩΤΕ ΓΙΑΟΥΡΤΙ;
35
απλό 0% λιπαρά o απλό 0% λιπαρά και με δημητριακά o απλό 2 %-5% λιπαρά o απλό 2-5 % λιπαρά και με δημητριακά o απλό πλήρες o με φρούτα 0% λιπαρά και με δημητριακά o με φρούτα 0% λιπαρά o με φρούτα 2-5 % λιπαρά και με δημητριακά o με φρούτα 2-5 % λιπαρά o με άλλη γεύση o με φρούτα πλήρες o Με γεύση σοκολάτα o ΔΕΝ ΤΡΩΩ ΓΙΑΟΥΡΤΙ........................................................................................................................................................................... ΤΡΩΤΕ ΦΡΟΥΤΑ ή ΠΙΝΕΤΕ ΦΡΕΣΚΟΥΣ ΧΥΜΟΥΣ (ΟΧΙ ΕΜΠΟΡΙΟΥ); ΝΑΙ o ΟΧΙ o
36
ΑΠΑΝΤΗΣΤΕ ΜΟΝΟ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ ΤΡΩΤΕ ΦΡΟΥΤΑ/ ΠΙΝΕΤΕ ΧΥΜΟΥΣ Κατά μέσο όρο, πόσες μερίδες* φρούτου/ χυμού καταναλώνετε την ημέρα?
0-1 ΜΕΡΙΔΑ
o
2-3 ΜΕΡΙΔΕΣ
o
> 4 ΜΕΡΙΔΕΣ
o
*1 ΜΕΡΙΔΑ ΦΡΟΥΤΟΥ/ ΧΥΜΟΥ ΟΡΙΖΕΤΑΙ ΩΣ = 1 μετρίου μεγέθους φρούτου (π.χ 1 μέτριο μήλο ή πορτοκάλι ή ροδάκινο ή αχλάδια ή 1 μικρή ή ½ μεγάλη μπανάνα) 2 μικρού μεγέθους φρούτα (π.χ 2 βερίκοκα ή kiwi ή δαμάσκηνα ή ακτινίδια ή νεκταρίνια ή σύκα) 1 χούφτα (περίπου 10-15 ρόγες) κεράσια, σταφύλια, φράουλες ή αποξηραμένα φρούτα 1 μέτρια φέτα καρπούζι ή 1 μεγάλη φέτα πεπόνι 200 ml (3/4 φλιτζανιού) φρέσκο χυμό φρούτου, π.χ πορτοκάλι, μήλο, χυμό καρότου και ντομάτας).
37
ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΕ ΛΑΧΑΝΙΚΑ ΜΕ ΤΟ ΓΕΥΜΑ ΣΑΣ;
38
ΑΝ ΝΑΙ ΠΟΣΕΣ ΦΟΡΕΣ ΤΗΝ ΕBΔΟΜΑΔΑ
39
ΒΑΖΕΤΕ ΑΛΑΤΙ ΣΤΟ ΦΑΓΗΤΟ ΣΑΣ;
ΛΙΓΟ
o
o
ΜΕΤΡΙΟ
o
ΠΟΛΥ
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
ΝΑΙ
o
o
ΟΧΙ
o
. .......................................................................................................................
ΔΕΝ ΒΑΖΩ ΑΛΑΤΙ
o
40 ΠΟΣΕΣ ΦΟΡΕΣ ΤΗΝ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΔΕΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΩ 1 ΦΟΡΑ/ ΦΟΡΕΣ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΕ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ; ΠΟΤΕ ΜΗΝΑ ΤΗΝ ΕΒΔΟΜΑΔΑ
ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΠΟΥ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΕ (τεμάχια, φλιτζάνια, γραμμάρια, φέτες κτλ)
ΚΟΚΚΙΝΟ ΚΡΕΑΣ ΛΟΥΚΑΝΙΚΑ, ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΜΕΝΟ ΚΡΕΑΣ (ΖΑΜΠΟΝ ΚΤΛ)....................................................................................................................................................................... ΠΟΥΛΕΡΙΚΑ (ΚΟΤΟΠΟΥΛΟ, ΓΑΛΟΠΟΥΛΑ)........................................................................................................................................................................................ ΨΑΡΙ, ΘΑΛΑΣΣΙΝΑ............................................................................................................................................................................... ΟΣΠΡΙΑ ................................................................................................................................................................................................ ΖΥΜΑΡΙΚΑ (ΡΥΖΙ, ΜΑΚΑΡΟΝΙΑ)....................................................................................................................................................................................... ΦΡΟΥΤΑ, ΛΑΧΑΝΙΚΑ........................................................................................................................................................................... ΤΥΡΙ........................................................................................................................................................................................................ ΓΑΛΑ Ή ΓΙΑΟΥΡΤΙ................................................................................................................................................................................ ΠΙΤΣΑ..................................................................................................................................................................................................... ΓΛΥΚΑ/ ΣΟΚΟΛΑΤΕΣ........................................................................................................................................................................... ΤΗΓΑΝΙΤΕΣ ΠΑΤΑΤΕΣ.......................................................................................................................................................................... ΧΑΜΠΕΡΓΚΕΡ/ ΣΟΥΒΛΑΚΙΑ..............................................................................................................................................................
41
ΤΡΩΤΕ ΤΗΓΑΝΙΤΑ;
42
ΑΝ ΝΑΙ ΠΟΣΕΣ ΦΟΡΕΣ ΤΗΝ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ...................................................................................................................................
43
ΤΡΩΤΕ ΨΩΜΙ;
44
ΠΟΙΑ ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΕΙΔΗ ΨΩΜΙΟΥ ΤΡΩΤΕ ΣΥΝΗΘΩΣ; (ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ ΕΝΑ Ή ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ).............................................. ΠΟΣΕΣ ΦΕΤΕΣ ΤΗΝ ΗΜΕΡΑ; ΛΕΥΚΟ o ...................................................................................................................... o o o o............................................... ΣΙΚΑΛΕΩΣ o ...................................................................................................................... o o o o............................................... ΟΛΙΚΗΣ o ...................................................................................................................... o o o o...............................................
45
ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙEIΤΕ ΔΙΑΙΤHΤΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ
46
ΑΝ ΝΑΙ ΠΟΙΑ Αναψυκτικά τύπου light...................................................................................................................................................................... ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΑ ΖΑΧΑΡΗΣ.................................................................................................................................................................
47
ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙEIΤΕ ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ;
ΝΑΙ
48
ΑΝ ΝΑΙ ΠΟΣΟ ΣΥΧΝΑ ΣΠΑΝΙΑ o ΣΥΧΝΑ
o
49
ΠΙΝΕΤΕ ΑΛΚΟΟΛΟΥΧΑ ΠΟΤΑ;
ΝΑΙ
ΝΑΙ
ΟΧΙ
o
ΟΧΙ
o
o
o
ΚΑΘΕ ΜΕΡΑ
o
ΝΑΙ
o
ΝΑΙ
ΟΧΙ
o
ΟΧΙ
o
ΟΧΙ
o
o
o
50 ΜΟΝΟ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ ΠΙΝΕΤΕ ΑΛΚΟΟΛ ΤΙ ΠΙΝΕΤΕ ΣΥΝΗΘΩΣ ; ΠΟΣΑ ΠΟΤΗΡΙΑ ΤΗΝ ΕΒΔΟΜΑΔΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ/ ΕΒΔΟΜΑΔΑ (ΚΑΘΕ ΜΕΡΑ, ΣΥΧΝΑ, ΣΠΑΝΙΑ, ΠΟΤΕ ) ΒΟΤΚΑ o ....................................................................................................................................................... ΜΠΥΡΑ o ....................................................................................................................................................... ΚΥΡΙΩΣ ΚΟΚΚΙΝΟ ΚΡΑΣΙ o ....................................................................................................................................................... ΚΥΡΙΩΣ ΛΕΥΚΟ ΚΡΑΣΙ o ....................................................................................................................................................... ΟΥΙΣΚΙ o ....................................................................................................................................................... ΑΛΛΟ (ΠΟΙΟ;) o ....................................................................................................................................................... 51
ΠΟΤΕ ΠΙΝΕΤΕ ΑΛΚΟΟΛ; ΜΕ ΤΟ ΦΑΓΗΤΟ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ
o
ΕΞΟΔΟΣ ΜΕ ΠΑΡΕΑ
o
ΜΟΝΟΣ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ
o
ΑΛΛΟΥ
o
7
8 52
ΚΑΠΝΙΖΕΤΕ;
ΝΑΙ
53
ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ ΚΑΠΝΙΖΕΤΕ, ΠΟΣΑ ΤΣΙΓΑΡΑ ΚΑΠΝΙΖΕΤΕ ΚΑΤΑ ΜΕΣΟ ΟΡΟ ΗΜΕΡΗΣΙΩΣ; 0-10 o 11-20 o > 20 o
54
ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΤΡΟΦΕΣ ΠΟΥ ΤΙΣ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ;
55
ΓΙΑ ΠΟΙΟ ΛΟΓΟ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
o
ΟΧΙ
o
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Ερωτηματολόγιο (β’ μέρος) Ιατρικό και φαρμακολογικό ιστορικό 56
ΑΚΟΛΟΥΘΕΙΤΕ ΚΑΠΟΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ; ΣΚΕΥΑΣΜΑ ΦΑΡΜΑΚΟΥ......................................... ΑΙΤΙΑ....................................................ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ..................ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
57
ΠΑΙΡΝΕΤΕ ΤΩΡΑ ή ΤΟΥΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥΣ 3 ΜΗΝΕΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ; ΒΙΤΑΜΙΝΕΣ............................................................................................................................................................................................ ΜΕΤΑΛΛΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ........................................................................................................................................................................ ΒΟΤΑΝΑ................................................................................................................................................................................................ ΑΛΛΑ ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ (ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΕΙΔΟΣ).................................................................................................................. ΔΕΝ ΠΑΙΡΝΩ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΑ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ.................................................................................................................................
58
ΟΝΟΜΑ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΟΣ........................... ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ................................ΠΟΙΟΣ ΣΑΣ ΤΟ ΠΡΟΤΕΙΝΕ ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................
59
ΗΛΙΚΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΠΕΡΙΟΔΟΥ.........................................................................................................................................................
60
ΕΙΝΑΙ Ο ΚΥΚΛΟΣ ΣΑΣ ΣΤΑΘΕΡΟΣ;
61
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΜΜΗΝΟΡΥΣΙΑΣ........................................................................................................................................................
62
ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΥΤΗΣ;..............................................................................................................................................................................
63
ΗΛΙΚΙΑ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗΣ...............................................................................................................................................................
64
ΠΑΙΡΝΕΤΕ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ ΧΑΠΙΑ
...............................................................................................................................................................................................................
65 66
ΠΑΙΡΝΑΤΕ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ ΠΑΛΙΑ ΝΑΙ o ΟΧΙ o ΑΝ ΝΑΙ ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΧΡΟΝΙΚΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ ΚΑΙ ΠΟΤΕ ΤΑ ΣΤΑΜΑΤΗΣΑΤΕ..........................................................................
67
ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ............................................................................................................................................................................
68
ΣΕ ΠΟΙΑ ΗΛΙΚΙΑ ΓΕΝΝΗΣΑΤΕ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΣΑΣ ΠΑΙΔΙ;...............................................................................................................
ΝΑΙ
ΟΧΙ
o
ΝΑΙ
o
o
ΟΧΙ
o
69 ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ ΕΤΟΣ.......................................................................... ΑΠΟΒΟΛΗ / ΕΚΤΡΩΣΗ......................ΑΥΞΗΣΗ ΒΑΡΟΥΣ .......ΒΑΡΟΣ ΠΑΙΔΙΟΥ ΠΡΟΩΡΟ.................................................................... ΘΗΛΑΣΑΤΕ........................................................................................................ (ΔΙΑΣΤΗΜΑ).............................................................. ΒΑΡΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ 6 ΜΗΝΕΣ......................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................... 70 ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΣΕ ΕΣΑΣ Ή ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΣΑΣ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ ΠΟΙΑ ΠΑΘΗΣΗ ΣΕ ΚΑΠΟΙΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΠΑΘΗΣΕΙΣ; 1 ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ 2 ΚΑΡΚΙΝΟΣ 3 ΖΑΧΑΡΟ/ ΔΙΑΒΗΤΗΣ 4 ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ
Η ΙΔΙΑ
o
ΠΑΤΕΡΑΣ
o
ΠΑΠΠΟΥΣ
o
ΓΙΑΓΙΑ
o
ΜΗΤΕΡΑ
o
ΑΔΕΡΦΟΣ
ΛΟΙΠΟΙ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ Α’ΒΑΘΜΟΥ ΣΥΓΓΕΝΕΙΑΣ
o o
9
10
Τσεκάρετε με ένα a, σε περίπτωση που έχετε
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΑ
ΠΑΘΗΣΗ o
ΥΠΟΤΑΣΗ
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΗΠΑΤΟΣ & ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ
o o
ΥΠΕΡΤΑΣΗ HDL ΧΑΜΗΛΟ
o
LDL ΥΨΗΛΟ
o
ΟΡΜΟΝΙΚΑ
ΥΠΕΡΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ
o o o
o o o
o
o o o
o
ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ
ΠΑΘΗΣΗ
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ
ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΝΕΦΡΑ ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΔΙΑΒΗΤΗΣ (ΙDDM) ΝΕΦΡΙΤΙΔΑ ΔΙΑΒΗΤΗΣ (NΙDDM) ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ (GDM) ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΟΧΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ ΥΠΟΘΥΡΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΥΠΕΡΘΥΡΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΤΟΞΙΚΗ ΟΖΩΔΗΣ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ ΥΠΕΡΠΑΡΑΓΩΓΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΘΡΕΨΗΣ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΩΝ & ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ (σύνδρομο Cushing)
ΥΠΕΡΠΑΡΑΓΩΓΗ ΑΝΔΡΟΓΟΝΩΝ ΣΤΕΡΟΕΙΔΩΝ o ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ o ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ ΑΙΜΑ (12ΔΑΚΤΥΛΟΥ /ΣΤΟΜΑΧΟΥ) o ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΕΣ
ΠΑΓΚΡΕΑΣ
o
o
ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ
ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΠΕΨΗΣ
o ΧΡΟΝΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΟΣΤΑ o ΔΥΣΠΕΨΙΑ o ΝΑΥΤΙΑ, ΕΜΕΤΟΣ o ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑ o ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ o ΔΙΑΡΡΟΙΑ o ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΥΕΡΕΘΙΣΤΟΥ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΝΤΕΡΟΥ (ΣΠΑΣΤΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ)
ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ
o o
ΝΟΣΟΣ CROHN ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ
o
ΛΙΠΩΔΕΣ ΗΠΑΡ
o
ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ
o
o
ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ
o
ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Χ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ο ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ
o o o
o o o
o o o o o
ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΟΛΥΚΙΣΤΙΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ ΔΥΣΜΗΝΟΡΡΟΙΑ o TSH ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΟΣ ΙΝΟΜΟΙΩΜΑΤΑ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ
o
ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ
o
ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ
o
ΥΠΕΡΕΝΥΔΑΤΩΣΗ (ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ ΥΓΡΩΝ) ΑΝΑΙΜΙΑ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗ
o
o
ΑΝΑΙΜΙΑ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗ/ΣΤΙΓΜΑ
o
ΜΕΓΑΛΟΒΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ
o
ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΩΣΗ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟ ΕΡΥΘΗΜΑΤΩΔΗ ΛΥΚΟ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ & ΟΣΤΕΟΠΕΝΙΑ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΟΣΤΕΟΜΑΛΑΚΙΑ & ΡΑΧΙΤΙΔΑ ΒΟΥΛΙΜΙΑ
o o o
o o o
o
ΑΝΟΡΕΞΙΑ
o ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ ΣΤΗΝ ΛΑΚΤΟΖΗ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ o ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ o ΑΕΡΙΑ ΗΜΙΚΡΑΝΙΕΣ o ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΑΛΛΗ ΠΑΘΗΣΗ................................................................................................................................................................................................................... o o
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
ΕΤΟΣ
ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΕΣ................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................
ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ........................................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................... ΕΝΤΕΡΟΥ................................................................................................................................................................................................................................. ΣΤΟΜΑΧΟΥ.............................................................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................................................................................... ΝΕΦΡΩΝ................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ΑΛΛΕΣ....................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................
Σε περίπτωση που είστε σε γαλουχία παρακαλώ όπως απαντήσετε στις ερωτήσεις που ακολουθούν 1
Σ Ε ΠΟΙΑ ΕΒΔΟΜΑΔΑ/ ΜΗΝΑ ΓΑΛΟΥΧΙΑΣ ΕΙΣΤΕ..................................................................................
2
ΠΟΣΗ ΗΤΑΝ Η ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΣAΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ (kg).....................
3
ΠΟΙΟ ΗΤΑΝ ΤΟ ΒΑΡΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ (g)............................................................................
3
ΠΟΙΟ ΗΤΑΝ ΤΟ ΒΑΡΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ (g)............................................................................
4
ΕΧΕΤΕ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙ ΠΙΘΑΝΗ ΑΛΛΕΡΓΕΙΑ ΣΤΟ ΜΩΡΟ ΣΑΣ ΝΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΩΝ ΤΡΟΦΙΜΩΝ ;
5
AN ΑΠΑΝΤΗΣΑΤΕ ΝΑΙ ΣΤΗΝ ΕΡΩΤΗΣΗ 4, ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΤΑ ΤΡΟΦΙΜΑ ...................................................................................................................................................................... ....................................................... ...................................................................................................................................................................... ....................................................... ...................................................................................................................................................................... ....................................................... ......................................................................................................................................................................
6
ΕΧΕΤΕ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙ ΠΙΘΑΝΗ ΑΛΛΕΡΓΕΙΑ ΣΤΟ ΜΩΡΟ ΣΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΩΝ ΤΡΟΦΙΜΩΝ ; ΝΑΙ
7
ΘΑ ΑΚΟΛΟΥΘΗΣΕΤΕ ΚΑΠΟΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΝΗΣΤΕΙΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΥ;
8 9
o
o
ΟΧΙ
ΟΧΙ
o
o
ΝΑΙ
ΟΧΙ
o
o
ΑΝ ΑΠΑΝΤΗΣΑΤΕ ΝΑΙ ΣΤΗΝ ΕΡΩΤΗΣΗ 6, ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΤΙΣ ΤΡΟΦΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΕ ΣΤΗΝ ΝΗΣΤΕΙΑ ΚΑΘΩΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΥΤΗΣ
ΤΡΟΦΕΣ
ΔΙΑΡΚΕΙΑ
............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΑΤΕ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΙΕΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΚΥΗΣΗΣ;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
11
Σε περίπτωση που είστε έγκυος παρακαλώ όπως απαντήσετε στις ερωτήσεις που ακολουθούν 12
1
ΕΒΔΟΜΑΔΑ/ ΜΗΝΑΣ ΚΥΗΣΗΣ......................................................................................................................................................................
2
ΒΑΡΟΣ ΣΗΜΕΡΑ (kg) ..................................................................................................................................................................................... ΒΑΡΟΣ ΠΡΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ (kg).................................................................................................................................................................
3
ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ ΚΑΠΟΙΑ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΑ ΤΡΟΦΙΜΑ ΛΟΓΩ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ;
4
AN ΝΑΙ, ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΤΑ ΤΡΟΦΙΜΑ ΠΟΥ ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΕ ΚΑΙ ΤΟΝ ΛΟΓΟ ........................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................
5
ΕΧΕΤΕ ΕΝΤΟΝΗ ΕΠΙΘΥΜΙΑ ΓΙΑ ΚΑΠΟΙΑ ΤΡΟΦΙΜΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟΔΟ ΑΥΤΗ ;
6
AN ΑΠΑΝΤΗΣΑΤΕ ΝΑΙ, ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΑΥΤΑ ........................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................. ...........................................................................................................................................................................................................................
7
ΘΑ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙΣΕΤΕ ΚΑΠΟΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΝΗΣΤΕΙΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ; ΝΑΙ
8
ΑΝ ΝΑΙ, ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΤΙΣ ΤΡΟΦΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΕΤΕ ΣΤΗΝ ΝΗΣΤΕΙΑ ΚΑΘΩΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΥΤΗΣ ........................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................
9
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΑΤΕ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΙΕΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Ή ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΚΥΗΣΗΣ; ΝΑΙ
ΝΑΙ
ΝΑΙ
o
o
ΟΧΙ
ΟΧΙ
o
o
o
ΟΧΙ
o
ΟΧΙ
o
o
10
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΑΤΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΣΑΚΧΑΡΟ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Ή ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΚΥΗΣΗΣ; ΝΑΙ
o
ΟΧΙ 11
ΤΣΕΚΑΡΕΤΕ ΜΕ ΕΝΑ a ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΕΤΕ ( Ή ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΑΤΕ ΑΛΛΑ ΝΑ ΑΝΑΦΕΡΕΤΕ ΣΕ ΠΟΙΑ ΒΔΟΜΑΔΑ ΣΤΑΜΑΤΗΣΑΝ) ΚΑΠΟΙΟ/ ΚΑΠΟΙΑ ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ
ΝΑΥΤΙΑ
o
. .........................................................................................
ΕΜΕΤΟΣ
o
.........................................................................................
ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ
o
. .........................................................................................
ΔΙΑΡΡΟΙΑ
o
. .........................................................................................
ΑΙΣΘΗΜΑ ΚΑΥΣΟΥ
o
.........................................................................................
ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΣΑΚΧΑΡΟ (ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ)
o
.........................................................................................
ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΙΕΣΗ (ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ/ ΤΟΞΑΙΜΙΑ)
o
.........................................................................................
Σε περίπτωση που έχετε Διαβήτη/αυξημένο Σάκχαρο παρακαλώ όπως απαντήσετε στις ερωτήσεις που ακολουθούν 1
ΧΡΟΝΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ...................................................................................................................................................................................... * ΤΣΕΚΑΡΕΤΕ ΜΕ ΕΝΑaΤΗΝ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΠΟΥ ΣΑΣ ΤΑΙΡΙΑΖΕΙ ΣΤΙΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝ
2
ΤΥΠΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗ
ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΕΞΑΡΤΩΜΕΝΟΣ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ (IDDM)................................................................................................................. ΜΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΕΞΑΡΤΩΜΕΝΟΣ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ (NIDDM)....................................................................................................... ΔΙΑΤΑΡΑΓΜΕΝΗ ΑΝΟΧΗ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ . ................................................................................................................................................. ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ...............................................................................................................................................................
3
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
ΣΚΕΥΑΣΜΑ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΣΧΗΜΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ........................................................................................................................................................................................................ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΚΑ ΔΙΣΚΙΑ.................................................................................................................................................................................
4
ΠΟΛΥΔΙΨΙΑ........................................................................................................................................................................................................o ΠΟΛΥΟΥΡΙΑ.......................................................................................................................................................................................................o . ΠΟΛΥΦΑΓΙΑ.......................................................................................................................................................................................................o ΑΝΕΞΗΓΗΤΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ (ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΤΟΒΑΡΟΣ ΣΕ ΚΙΛΑ ΚΑΙ ΣΕ ΠΟΣΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ)..........................................................o ΑΝΕΞΗΓΗΤΗ ΑΥΞΗΣΗ ΒΑΡΟΥΣ (ΑΝΑΦΕΡΑΤΕ ΤΟ ΒΑΡΟΣ ΣΕ ΚΙΛΑ ΚΑΙ ΣΕ ΠΟΣΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ)..........................................................o ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ.................................................................................................................................................................................................o ΛΟΙΜΩΞΗ...........................................................................................................................................................................................................o ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ (ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΠΑΘΕΙΑ)..................................................................................................................o
ΠΑΡΟΥΣΙΑΖΕΤΕ ΚΑΠΟΙΟ ΑΠΟ ΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ;
13
14
Ερωτηματολόγιο (γ’ μέρος)
A. ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΑΙΤΗΜΑ ΣΑΣ (περιγράψτε με λίγα λόγια τους λόγους που θα θέλατε να σας βοηθήσουμε(..............................................
........................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Α1.
Α-ΟΜΑΔΑΣ
Έχετε ξεκαθαρίσει τους λόγους για τους οποίους βρίσκεστε εδώ;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
Το «πρόβλημα» των κιλών, σας δημιουργεί άγχος, δυσφορία (ή άλλα δύσκολα συναισθήματα) ;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
Έχετε μεγάλη αγωνία για την εξωτερική σας εμφάνιση ;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
Στην καθημερινή σας ζωή, έχετε πρόγραμμα διατροφής ;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
Φροντίζετε εσείς για την διατροφή σας ;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
Τρώτε συχνά για άλλους λόγους, εκτός από πείνα ;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α2. o
Α3. o
Α4. o
Α5. o
Α6.α o
Αν ΝΑΙ , για ποιους από τους παρακάτω λόγους; Α6.β1 Λύπη.....................................................................................................................................................................................................................o Α6.β2 Πίεση....................................................................................................................................................................................................................o Α6.β3 Αμηχανία..............................................................................................................................................................................................................o Α6.β4 Πόνο
.................................................................................................................................................................................................................o
Α6.β5 Ενοχή....................................................................................................................................................................................................................o Α6.β6 Ανία.......................................................................................................................................................................................................................o Α6.β7 Ανησυχία..............................................................................................................................................................................................................o Α6.β8 Κατάθλιψη............................................................................................................................................................................................................o Α6.β9 Ντροπή.................................................................................................................................................................................................................o Α6.β10 Κούραση...............................................................................................................................................................................................................o Α6.β11 Μοναξιά................................................................................................................................................................................................................o Α6.β12 Άγχος....................................................................................................................................................................................................................o Α6.β13 Σύγχυση................................................................................................................................................................................................................o Α6.β14 Ευχαρίστηση........................................................................................................................................................................................................o Α6.β15 Χαλάρωση............................................................................................................................................................................................................o Α6.β16 Επιβράβευση.......................................................................................................................................................................................................o Α7. Το πόσο είναι το βάρος σας, καθορίζει και πόσο θα φάτε την επόμενη ημέρα;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α8. Υπάρχει κάποιος περιορισμός στις θερμίδες που καταναλώνετε;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α9. Νοιώθετε άβολα όταν τρώτε με παρέα;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α10.
Νοιώθετε συχνά ενοχές ύστερα από ένα πλούσιο γεύμα;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α11.
Ζυγίζεστε σε καθημερινή βάση;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α12.
Συγκρίνετε το σώμα σας με τα σώματα των άλλων ;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α13.
Νοιώθετε αμηχανία όταν ξεφυλλίζετε περιοδικά μόδας ;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α14.
Νοιώθετε άβολα όταν αγοράζετε ρούχα ;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α15.
Συνηθίζετε να κρύβετε το σώμα σας με φαρδιά ή χαλαρά ρούχα;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α16.
Αποφεύγετε τις κοινωνικές συναναστροφές λόγω του βάρους σας;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α17.
Συνηθίζετε να αρχίζετε δίαιτα μαζί με άλλα μέλη της οικογένειάς σας;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α18.
Νοιώθετε ότι υπάρχουν άνθρωποι τριγύρω σας που αποδέχονται την εμφάνισή σας;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α19.
Σας έγινε ποτέ έμμονη ιδέα το φαγητό (τα κιλά σας);
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α20.α Έχετε προκαλέσει εμετό μετά από γεύμα;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α20.β Πόσο συχνά;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α20.γ Αν ναι, το γνωρίζει κάποιος άλλος από το στενό σας περιβάλλον;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α21.α Γνωρίζει κάποιος άλλος για το πως βιώνετε το συγκεκριμένο «πρόβλημα»;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α21.β Έχετε εμπιστευτεί σε κάποιον σημαντικό για σας, για το πως αισθάνεστε για το σώμα σας;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α22.α Ζείτε περιόδους που τρέφεστε πάρα πολύ αυστηρά με δική σας πρωτοβουλία;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α22.β Εάν ΝΑΙ πόσο διαρκούν;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α22.γ Εναλλάσσεται η προηγούμενη κατάσταση με περιόδους υπερβολικής κατανάλωσης φαγητού;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α23.
Πιστεύετε ότι βρίσκεστε σε μία διαρκή κατάσταση δίαιτας;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α24.
Πιστεύετε ότι αυτό το «πρόβλημα» επηρεάζει τη στάση σας σε διάφορες καταστάσεις ζωής; (πχ εργασιακά, ερωτικά, παρέα )
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α25.
Έχετε εναποθέσει πολλά όνειρά σας για μετά το τέλος της προσπάθειάς σας;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
Α26.
Όταν ξεκινάτε μια νέα προσπάθεια για κάτι καινούργιο, σε οποιοδήποτε τομέα, συνήθως την ολοκληρώνετε ;
ΝΑΙ
o
ΟΧΙ
o
B1
Περιγράψτε αναλυτικά, τους λόγους για τους οποίους ξεκινάτε αυτή την προσπάθεια :
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
Β-ΟΜΑΔΑΣ
................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................... B2
Έχετε ανθρώπους που στηρίζουν την προσπάθειά σας ;
................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ B3
Εάν έχετε εμπειρία από άλλες προσπάθειες, τι διαφορετικό θέλετε να καταφέρετε αυτή τη φορά ;
................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ B4
Περιγράψτε μας μια αδυναμία της προσωπικότητάς σας, που νομίζετε ότι μπορεί να σας φέρει εμπόδια στην προσπάθειά σας :
................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ B5
Ποιο νομίζετε ότι είναι το δυνατό - θετικό κομμάτι στην προσωπικότητά σας, που μπορεί να στηρίξει αυτή την προσπάθειά σας ;
................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ B6
Συμπληρώστε οτιδήποτε άλλο θα θέλατε να γνωρίζουμε για σας και που μπορεί να φανεί χρήσιμο στη συνεργασία μας :
................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................ ...............................................................................................................................................................................................................................................
15