6 sangrados de la primera mitad del embarazo (aborto criterios ecograficos del saco vitelino, saco g

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA CÁTEDRA: IMAGENOLOGÍA

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO 6. Sangrados de la primera mitad del embarazo (Aborto criterios ecogrรกficos del saco vitelino, saco gestacional y embriรณn, embarazo ectรณpico y mola)

CRITERIOS DE NYBERG Se consideran como criterios ecosonográficos mayores: La ausencia de embrión con saco gestacional mayor que 25 mm o igual, en su diámetro máximo. La no visualización de la vesícula vitelina en un SG de al menos 20 mm de diámetro o mayor.

Se consideran criterios menores: Reacciรณn decidual menor que 2 mm. Contorno de saco irregular. Ausencia de doble reacciรณn decidual. Implantaciรณn baja del saco gestacional.

Hemorragias de la primera mitad del embarazo • Perdida hemática por genitales en el curso de las

primeras 20 semanas de gestación.

• FRECUENCIA: 5 - 15% de todos los embarazos.

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Causas

Causas obstétricas Aborto

Embarazo Ectópico

Embarazo molar

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO

CONCEPTO โ ข

El aborto se define como la interrupcioรณ n del embarazo antes de la 22 semana de gestacioรณ n, o con embrioรณ n o feto menor de 500 gr y 25 cm de talla, independientemente del caraรณ cter espontaรณ neo o provocado del mismo.

ESTADÍSTICAS Abortos clínicos

Aborto subclínico

• 11–20%

• 60-78%

Pérdidas post implantación • 43%

80%

20%

Aborto recurrente

• semana 12-20

• >semana 20

• 1%

EDAD

Aborto provocado

• adolescentes: 10-12% • >40 años: riesgo x 4-5 veces

• 13% de mortalidad materna

ETIOLOGÍA

Dr. Mario Alberto Campos Rodríguez. ECOGRAFIA DEL ABORTO. May 16, 2013. http://es.scribd.com/doc/141876951/ECOGRAFIA-DEL-ABORTO-ppt

MALFORMACIÓN DEL HUEVO O CIGOTO • 70 %: mutación antes de la implantación • Huevo anembriónico: saco gestacional vacío por falta de

desarrollo de células de la capa interna de la blástula

FACTORES INMUNOLÓGICOS • Trofoblasto produce esteroides anti-rechazo

FACTORES MATERNOS      

Rubéola DM HTA Enfermedad Renal Malnutrición Desnutrición

FACTORES UTERINOS • Útero septado • Sinequias • Fibromas

INSUFICIENCIA HORMONAL  Escasa

producción de PG por el cuerpo lúteo antes de placenta funcional

Miomatosis uterina

Dr. Mario Alberto Campos RodrĂ­guez. ECOGRAFIA DEL ABORTO. May 16, 2013.

FORMAS CLÍNICAS 

Categorías.

Espontáneo.

Amenaza aborto

Aborto inevitable

Aborto incompleto

Aborto diferido

Aborto completo

AMENAZA DE ABORTO

ABORTO INEVITABLE

ABORTO DIFERIDO

ABORTO INCOMPLETO

ABORTO COMPLETO

ABORTO Diagnóstico clínico del aborto espontáneo. Tipo

Sangrado genital

Dolor

Cuello

T. Uterino

Amenaza

Escaso

Leve

OCE cerrado

Acorde

Evolución

Moderado

Leve-moderado

OCI cerrado

Acorde

Inevitable

Abundante

Intenso

Permeable, se palpa saco o partes fetales

Acorde

Incompleto

Abundante

Intenso

Permeable, restos ovulares o placentarios

Menor

Completo

Abundante, luego disminuye

Leve

Permeable o cerrado

Menor

Diferido

Escaso o ausente

Leve o ausente

OCE cerrado

Acorde o menor

AMENAZA DE ABORTO AUSENCIA DE CAMBIOS CERVICALES (Hum. Reprod. (2009) 24 (8):1811-1817)

ABORTO TEMPRANO • Forma del saco gestacional • Ecogenicidad de la placenta • Espesor del trofoblasto • Presencia de un hematoma intrauterino (4-

33% de riesgo) FACTORES DE RIESGO

AMENAZA DE ABORTO

Confirmación de aborto temprano • Síntomas: sangrado + dolor • ECO: grosor endometrial < 15 mm + producto en el útero,

está expulsándose o ya se ha expulsado

ABORTO INCOMPLETO Expulsión parcial de los productos de la concepción. Útero más pequeño que el esperado; cuello dilatado y presencia de sangrado.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS • Material ecogénico, heterogéneo en cavidad. • Probabilidad de restos por diámetro A-P de la

cavidad endometrial: <15mm = poco probable; >15mm =probable

Restos en cavidad endometrial

(Hum. Reprod. (2009) 24 (8):1811-1817)

Aborto espontĂĄneo incompleto de 15 semanas con restos del embarazo en el cuello del Ăştero. http://reproduccion-asistida.blogspot.com/2012/11/como-se-detecta-el-aborto-en-la.html

Dr. Mario Alberto Campos Rodríguez. ECOGRAFIA DEL ABORTO. May 16, 2013.

Engrosamiento ecogénico de la cavidad endometrial, con presencia de importante cantidad de contenido hemático en cérvix Dr. Mario Alberto Campos Rodríguez. ECOGRAFIA DEL ABORTO. May 16, 2013.

ABORTO COMPLETO TODOS los productos de la concepciรณn fueron expulsados Dolor ausente Sangramiento escaso Cuello uterino cerrado nuevamente

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS • Expulsión de feto • Disminuye sangrado. • Útero tamaño normal o levemente aumentado. • Cuello de permeabilidad variable. • Endometrio < 15 mm

Se observa cavidad endometrial, ecogĂŠnica, sin datos de colecciones o datos sugestivos de restos deciduales Dr. Mario Alberto Campos RodrĂ­guez. ECOGRAFIA DEL ABORTO. May 16, 2013.

Se observa cavidad endometrial, ecogĂŠnica, sin datos de colecciones o datos sugestivos de restos deciduales Dr. Mario Alberto Campos RodrĂ­guez. ECOGRAFIA DEL ABORTO. May 16, 2013.

ABORTO EN EVOLUCIĂ“N Hemorragia persistente, actividad uterina reconocible clinicamente con modificaciones cervicales

ABORTO EN EVOLUCIÓN

Se observa apertura cervical y presencia de saco gestacional en el canal cervical

Dr. Mario Alberto Campos RodrĂ­guez. ECOGRAFIA DEL ABORTO. May 16, 2013.

ABORTO RETENIDO O DIFERIDO

ABORTO RETENIDO O DIFERIDO (O 02.1)

FALTA DE CRECIMIENT O DEL ÚTERO PRUEBA DE EMBARAZO NEGATIVA (DESPUÉS DE 10 DÍAS DE LA MUERTE DEL EMBRIÓN)

Dr. Mario Alberto Campos Rodríguez. ECOGRAFIA DEL ABORTO. May 16, 2013.

Importante crecimiento del saco vitelino, un saco gestacional mayor al tamaño del embrión Dr. Mario Alberto Campos Rodríguez. ECOGRAFIA DEL ABORTO. May 16, 2013.

Presencia de saco gestacional con embrión sin actividad cardiaca ni realce vascular a la aplicación de doppler color

Dr. Mario Alberto Campos Rodríguez. ECOGRAFIA DEL ABORTO. May 16, 2013.

ABORTO SÉPTICO

RESTOS OVULARES

EMBARAZO ECTOÓ PICO

Criterios ecográficos para valorar la viabilidad fetal Desde el punto de vista práctico resulta útil tener en cuenta los criterios ecográficos descritos por Nyberg (1986) con la finalidad de valorar la viabilidad de la gestación a partir de un estudio ecográfico en el 1er. trimestre de gestación. Se consideran como criterios ecosonográficos mayores: La ausencia de embrión con saco gestacional mayor que 25 mm o igual, en su diámetro máximo. La no visualización de la vesícula vitelina en un SG de al menos 20 mm de diámetro o mayor. Estos dos criterios presentan una sensibilidad de 29 y 41 %, respectivamente, y una especificidad del 100 %. Se consideran criterios menores: Reacción decidual menor que 2 mm.

Contorno de saco irregular. Ausencia de doble reacción decidual. Implantación baja del saco gestacional. La sensibilidad para estos criterios fue de 28; 53; 37 y 20 %, respectivamente, la especificidad de 99 %, excepto en la ausencia de reacción decidual (98 %). La ausencia de embrión puede diagnosticarse por ultrasonografía transvaginal, ya que las estructuras no aparecen a la semana 5 y el huevo crece de forma más rápida manteniendo el límite del corion. La definición clásica de aborto retenido incluye un embrión de ± 20 mm de LCC sin actividad cardiaca, aun que hoy, al observarse más precozmente la actividad cardiaca por ultrasonografía transvaginal, la ausencia de esta a partir de la semana 6 permite ya el diagnóstico de aborto retenido.

EMBARAZO ECTÓPICO • Blastocisto que se

implanta fuera del endometrio de revestimiento de la cavidad uterina • Más frecuentes los de

implantación tubárica y ovárica

FACTORES PREDISPONENTES

• Salpingitis

• Cirugia tubaria previa

• Adherencias

• Tumores

peritubáricas • Anormalidades de

trompas • Ectópico previo

• Movilidad tubárica

alterada (DIU, minipill)

• Reproducción asistida

SIGNOS Y SÍNTOMAS •

Amenorrea con goteo (60-80%)

•

Dolor cólico abdominal bajo(95%)

•

Abdomen hipersensible

•

Dolor exquisito a la movilización del cérvix

•

Sx Gastrointestinales (20%)

•

Masa pélvica (20%)

•

Vértigos y cefalea leve (58%)

Diagnóstico 

Historia clínica y exploración física

Laboratorio y ecografía.

USG abdominal. Datos muy sugestivos: Ausencia de saco intrauterino  Prueba embarazo positiva  Líquido libre en fondo de saco  Masa pelviana anormal 

Diagnóstico 

USG vaginal.

Sensibilidad y Especificidad  

Sacos visibles en 50% .

Con 1,000 mUI /ml de B-hCG

Criterios dx de embarazo intrauterino:  

Líquido libre.- Del 96% al 99% Masa tubaria.- Del 81 al 99%

Saco de 1-3 mm , excéntrico Reacción coriónico decidual.

Doppler pulsado Patrón de “Anillo de Fuego”

Diagnóstico 

Embarazo normal. 

B-hCG > 6,000 mUI/ml + USG abdominal B-hCG de 1,000-2,000 + con USG vaginal con Saco Gestacional Intrauterino

Embarazo ectópico. 

B-hCG mayor 6,000 + USG abdominal B-hCG 1,000-2,000 +USG vaginal con cavidad uterina vacía

Diagnóstico 

Aborto espontáneo. 

B-hCG menor 6,000 + USG abdominal B-hCG menor de 1,000-2,000 + USG vaginal con Saco Gestacional Intrauterino definido

Diagnóstico dudoso  

B -hCG menor de 6,000 + USG abdominal B-hCG de 1,000-2,000 + USG vaginal con útero vacío

Tratamiento

SalpingostomĂ­a lineal

• Tratamiento

Salpingotomia

• Tratamiento

Reseccion segmentaria Y anastomosis

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Enfermedad trofoblastica gestacional •

¿Qué es la ETG? – Enfermedad originada por la formación anormal del tejido placentario o trofoblasto.

• ocurre en 1/1.500 embarazos. • La mayoríóa regresa espontaó neamente (80%). • El 15% evoluciona a enfermedad trofoblaó stica persistente (ETP) no metastaó sica y el 5% a ETP metastaó sica.

.

Enfermedad trofoblastica gestacional

EMBARAZO MOLAR Síndrome hemorrágico de la primera mitad de la gestación, acompañado ocasionalmente por la expulsión de vesículas, caracterizado por cambios del corion, consisten en: •Proliferación trofoblastica. •Edema de las células del estroma. •Disminución o ausencia de vasos sanguíneos

ClasifiCaCión maCrosCópiCa • Tipos de embarazo molar:

ClasifiCaCión miCrosCópiCa •

• De acuerdo a su extensión: • Parcial. • Total. • Para cualquiera de los dos

tipos: • Hueca. • Embrionada.

   

Mola Hidatidiforme -Completa. -Parcial. Mola Invasora (Coriadenoma Destruens). Coriocarcinoma. Tumor Trofoblástico de Sitio Placentario. Lesiones trofoblásticas sin clasificación.

Grado I: aparentemente benigna, se maligniza en un 1% de los casos. Grado II: potencialmente maligna, se maligniza en un 5% de los casos. Grado III: aparentemente maligna, se maligniza en un 10% de los casos.

Etiopatogenia: • Es desconocida, pero se plantean distintas teorías. • Anomalías cromosómicas tipo, triplopia, tetraplopia. • Edorreduplicación del segundo cuerpo polar. • Anomalía primaria del trofoblasto. • Circulación inadecuada de las vellosidades. • Embrión patológico, aumento o muerte antes de establecerse la circulación

feto-placentaria. • Inmunológica: carencia del anticuerpo materno contra el antígeno embrionario. • Otros: nutrición, embarazo múltiple

GONADOTROPINA CORIÓNICA

La producción de HCG es mucho mayor que en una gestación normal debido al desarrollo trofoblástico excesivo, incluso llegando al millón de unidades.

Clínica Signos: •Hemorragia genital irregular (sangre roja) ocasionalmente con vesículas •Desproporción entre altura y fecha de amenorrea. •Consistencia blanda y pastosa del útero. •Ausencia de movimientos fetales, después de las 20 semanas. •Formación precoz del segmento inferior. •Cervix blando, se puede palpar las vesículas. •Hasta en un 35% se consiguen quistes luteínicos, producto de la estimulación exagerada del trofoblasto.

• Síntomas: • Amenorrea variable. • Manifestaciones gestósicas

(sialorrea, nauseas, vómitos) exageradas. • Metrorragia persistente.

Formas clínicas • Formas clínicas: •• Mola hemorrágica. •• Mola toxica (síndrome de insuficiencia hepato/renal) •• Mola hipertrófica. •• Mola atrófica. •• Mola disecante.

COMPLICACIONES    

Hemorragias. Infecciones. Perforaciones uterinas. Malignización: Corioadenoma. Coriocarcinoma •Enfermedad trofoblastica persistente.

diagnostico

•Clínico. •Laboratorio: General. Especializado. •Radiología. Placa simple de abdomen. Molagrafía. •Ultrasonido: Efecto Doppler. Ecografía.* •Otros: Electrocardiografía fetal. Isótopos radioactivos (P32, para comprobar la existencia de metástasis)

General: •Hematología general. •Uroanalisis. •Funcionalismo hepático. •Funcionalismo renal. •Funcionalismo tiroideo. Especializado: •Gonadotropina corionica humana (HCG) •Lactogeno placentario humano (HPL) •Tirotropina trofoblastica. •Estrógeno-progesterona. •Transaminasa glutámica.

DIAGNÓSTICO

• Ecografía. Es la técnica diagnóstica de elección. Se aprecia una imagen característica en copos de nieve que corresponde a las vesículas hidrópicas. No se ve saco gestacional ni presencia de feto, pero las imágenes no son específicas, ya que pueden aparecer imágenes similares en miomas coincidentes con gestación temprana.

• El diagnóstico de certeza nos lo da la anatomía patológica tras el legrado.

CORIOCARCINOMA

REFERENCIAS • http://es.scribd.com/doc/141876951/ECOGRAFIA-DEL• •

• •

ABORTO-ppt Hum. Reprod. (2009) 24 (8):1811-1817 http://reproduccionasistida.blogspot.com/2012/11/como-se-detecta-elaborto-en-la.html http://htmlimg3.scribdassets.com/5zfkovwugw2euh2o/im ages/24-b1014905ec.jpg Dr. Mario Alberto Campos Rodríguez. ECOGRAFIA DEL ABORTO. May 16, 2013. http://es.scribd.com/doc/141876951/ECOGRAFIA-DELABORTO-ppt

BIBLIOGRAFIA • Williams. Ginecología y Obstetricia • Danfhort • Manual CTO de MEDICINA Y CIRUGIA. 08.

GINECOLOGIA • Gac Méd Méx Vol.139, Suplemento No. 1, 2003 • Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2004 • Deyanira González de León-Aguirre, El aborto y la educación médica en México, Salud pública de méxico/ vol. 50, no. 3, mayo-junio de 2008 • Gaceta Oficial del DF DÉCIMA SÉPTIMA ÉPOCA, 26 DE ABRIL DE 2007, No. 70

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