UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA CÁTEDRA: IMAGENOLOGÍA
Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo 1.Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo inserta 2.Placenta Previa 3.Vasa Previa 4.Rotura Uterina 5.Rotura del Seno Marginal
Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo 1. Cervicitis 2. Erosiones cervicales 3. Pólipos Endocervicales 4. Infecciones Vaginales 5. Cuerpos Extraños 6. Laceraciones Genitales 7. Cáncer Cervicouterino 8. Várices Vaginales y/o Vulvares
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, recubriendo el cervix o cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a él
PLACENTA PREVIA El signo clínico más común y clásico es la hemorragia indolora en el tercer trimestre de la gestación Responsable del 90% de los casos de hemorragia del III trimestre
PLACENTA PREVIA CLASIFICACIÓN
En función de su localización respecto al orificio cervical interno (OCI), podemos diferenciar: 1. Placenta previa total o tipo I: Placenta cubre OCI totalmente Si la placenta es concéntrica al OCI: placenta previa central 2. Placenta previa parcial o tipo II: Placenta cubre OCI parcialmente 3. Placenta previa marginal o tipo III: Placenta llega justo hasta OCI 4. Placenta previa lateral o de inserción baja o tipo IV: borde inferior placentario en el segmento uterino, no llegando a OCI
PLACENTA PREVIA CLASIFICACIÓN
Ecográfica Distancia desde borde placentario a OCI medido por ecografía vaginal. Placenta previa si es < 2 cm
PLACENTA PREVIA CLASIFICACIÓN
Todas las Placentas Previas están insertas en el segmento uterino Puede variar la localización respecto a OCI conforme aumenta el tamaño uterino
PLACENTA PREVIA EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia 1/250 y 1/300 nacimientos (0,1-0,5%) La frecuencia relativa según el tipo de placenta previa es: Previa central 23-31% Previa parcial 21-22% Inserción baja 37-55%
En general, 20% totales y 80% parciales o marginales La incidencia de placenta previa se modifica con la edad gestacional. 5-6% de todas las placentas son previas antes de la 18 sem. pero sólo en 5% lo siguen siendo al término
PLACENTA PREVIA EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia Mortalidad materna : 1% Mortalidad perinatal Ha descendido del 60-70% a menos del 10% Secundaria generalmente a prematuridad
PLACENTA PREVIA EPIDEMIOLOGÍA
Factores de riesgo Multiparidad: la frecuencia aumenta con la paridad, de 1/1.500 en nulíparas a 1/20 en grandes multíparas. Más de 80% de los casos son en multíparas Antecedente de Placenta previa: tasa de recidiva del 4-8% Edad: más frecuente en mujeres por encima de los 35 años Sexo fetal: mayor incidencia en fetos de sexo masculino Antecedente de cesárea anterior: No aumenta la incidencia tener este antecedente; sí parece estar aumentado el riesgo si el embarazo de produce inmediatamente después de otro en que se realizó cesárea
PLACENTA PREVIA ETIOLOGÍA
No existe una causa específica que justifique su aparición 1. Alteraciones trofoblasticas Si la capacidad de implantación del tejido trofoblástico es precoz se produce la gestación ectópica y si es tardía, la anidación se realizará en la zona baja endometrial 2. Alteraciones endometriales Postula que estas alteraciones disminuirían la capacidad de fijación en determinadas zonas endometriales y ocasionarían placentaciones en lugares inadecuados: tabiques uterinos, cicatrices endometriales previas…
PLACENTA PREVIA CLÍNICA
La placenta previa per se es asintomática La clínica típica, si ésta ocurre, es la hemorragia vaginal indolora, brusca, de sangre roja y variable en cantidad (de manchado a hemorragia profusa) durante el II o III trimestre de la gestación El sangrado se produce en el lecho materno placentario por lo que no se compromete la circulación fetal y no suelen evidenciarse signos de pérdida de bienestar fetal Éstos sólo aparecerán si la hemorragia es de tal cuantía que provoquen un Shock hemorrágico con hipotensión prolongada
PLACENTA PREVIA CLÍNICA
La ausencia de dolor hipogástrico y de pérdida de bienestar fetal son los principales signos que la diferencian del DPPNI Al ser la responsable del 90% de sangrados durante el III, ante una hemorragia genital de sangre roja, indolora, debemos pensar que se trata de una placenta previa mientras no se demuestre lo contrario
PLACENTA PREVIA CLÍNICA
Un 10% se asocia a APP y en un 25% de los casos podemos encontrar signos de inicio del parto; las contracciones son las que desencadenan el sangrado de la placenta previa Una placenta previa puede comenzar a sangrar en el parto Cuanto más precoz sea el primer sangrado, peor evolución; a menor EG en el primer episodio, mayor incidencia de número de hemorragias y con ello de afectación materna y de la gravedad de las hemorragias parto pretérmino mortalidad perinatal asociada
PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN Abdomen blando, indoloro Irregularidades en la estática fetal: pelviana, oblícua. Caso de ser cefálica, la presentación estará por encima de ES Visualización con espéculo para apreciar el origen del sangrado (canal cervical) y su cuantía Tacto vaginal: en principio está proscrito ante una hemorragia del III ya que podemos movilizar cotiledones y agravar la hemorragia Al tacto apreciaríamos el “almohadillado placentario”
PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA Es el método de elección para el diagnóstico de placenta previa por su rapidez, inocuidad y seguridad Comenzaremos con ecografía abdominal Debemos establecer la relación entre la localización de la placenta, de sus bordes y del OCI Se diagnostican gran cantidad de placentas previas durante el II
PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO
OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS La amniografía, radiografía de tejidos blandos, placentografía con contraste o isótopos y termografía han quedado obsoletos y desplazados por la ecografía La RMN permite el diagnóstico pero su elevado coste y escasa disponibilidad han hecho que quede relegada por la ecografía La Ecografía Doppler evidencia la vascularización placentaria entre la presentación y el OCI
PLACENTA PREVIA DIAGNÃ&#x201C;STICO
PLACENTA PREVIA DIAGNÃ&#x201C;STICO
PLACENTA PREVIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desprendimiento de placenta (DPNNI) Vasa previa Rotura uterina Amenaza de Parto Pretérmino Lesiones del canal genital
PLACENTA PREVIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Vasa previa
PLACENTA PREVIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Rotura uterina Amenaza de Parto Pretérmino Lesiones del canal genital
PLACENTA PREVIA TRATAMIENTO
1. Evaluación inicial .Cuantía del sangrado, peristencia .Estado materno (hemograma, constantes…) .Ecografía (diagnóstico de placenta previa) .Valoración del estado fetal .Se procederá al ingreso hospitalario
PLACENTA PREVIA TRATAMIENTO
2. Actitud La supuesta madurez pulmonar es la que determina el tipo de actitud a tomar 2.1 Actitud expectante Si no se presume madurez fetal y el estado materno-fetal no lo desaconseja 2.2 Finalizar la gestación Embarazo a término o con supuesta madurez fetal Sangrado abundante con afectación hemodinámica materna Pérdida del bienestar fetal
PLACENTA PREVIA TRATAMIENTO
2.1. Actitud expectante Indicada en Hemorragia escasa o autolimitada y estado hemodinámico estable Edad gestacional menor de 35-36 semanas No fase activa del parto Feto vivo y sin signos de pérdida de bienestar Ausencia de otras complcaciones médicas u obstétricas que desaconsejen prolongar la gestación
Esta actitud incluye Reposo y observación Administración de corticoides para acelerar la maduración pulmonar fetal Valorar el uso de tocolíticos en caso de APP en que las contracciones desencadenen el sangrado
PLACENTA PREVIA TRATAMIENTO
2.2. Finalizar la gestación Indicada en Hemorragia grave y estado hemodinámico afectado Edad gestacional mayor de 35-36 semanas Fase activa del parto Feto con signos de pérdida de bienestar Complicaciones médicas u obstétricas que desaconsejen prolongar la gestación
Esta actitud puede incluir Cesárea Parto vaginal
PLACENTA PREVIA TRATAMIENTO
2.2. Finalizar la gestación Cesárea: procedimiento de elección el la mayoría de las placentas previas y en todas las previas centrales u oclusivas Parto vaginal: puede intentarse en casos seleccionados de placenta previa parcial, marginal o de inserción baja, si no existe hemorragia o ésta es mínima Información adecuada de la paciente Disponer de los medios necesarios para poder realizar una cesárea urgente El peligro de hemorragia persiste tras la extracción de la placenta; la placenta previa favorece las hemorragias postparto por carencia de retracción del segmento uterino
PLACENTA PREVIA COMPLICACIONES
Acretismo placentario: 15% de PP se asocian a acretismo Coagulopatía: la CID es menos frecuente tras sangrados por placenta previa que por DPPNI Vasa previa: alta incidencia de combinación con PP Isoinmunización Rh: mayor riesgo de isoinmunización por el paso de sangre fetal a la madre CIR: incidencia aumentada y se relaciona con el número de episodios de sangrado Morbilidad perinatal, parálisis cerebral: aumento de su incidencia como consecuencia de un parto pretérmino
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA El DPPNI, apoplejía úteroplacentaria o abruptio placentae es el desprendimiento total o parcial de la placenta que sucede después de la 20 sem. de gestación y antes del período de alumbramiento El DPPNI da origen a un sangrado y hematoma retroplacentario que en función del área de desprendimiento puede cursar desde su forma asintomática hasta un cuadro gravísimo con pronóstico maternofetal comprometido
PLACENTA PREVIA Lateral
Oclusiva parcial
Marginal
Oclusiva total
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA Síntomas y Signos Hemorragia indolora que aparece cerca del final del 2do trimestre o después. Inicio sin aviso y sin dolor Cesa espontáneamente. Recurrente. En la placenta implantada cerca OCI hemorragia aparece hasta inicio de parto. Se relaciona con placenta acreta.
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA Útero: tono normal Auscultación: feto vivo con FCF normal. Especuloscopía: Se observa la procedencia del sangrado El tacto vaginal está contraindicado. Se pueden asociar RPM y Prolapso de Cordón y Sangrado Catastrófico
PLACENTA PREVIA Diagnostico • Historia clínica • ECOGRAFIA: el diagnóstico contundente se hace a través de este examen (95 a 98%). ECO TV.
PLACENTA PREVIA Decisión
1. Feto es pretérmino y no hay indicación para parto. 2. Feto se encuentra razonablemente maduro. 3. Pacientes en trabajo de parto. 4. Hemorragia es tan copiosa que exige parto a pesar de la inmadurez del feto. 5. Condiciones de la paciente
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA • Reposo absoluto. • Vía EV con aguja 18. • Valoración de la cantidad de SV y reposición de la sangre si fuera necesario. • Análisis de rutina, perfil de coagulación • Evitar las contracciones uterinas. • Uso de útero inhibidores debe considerarse. • Si fuera feto prematuro < 34 semanas usar Corticoterapia. • Terminación del embarazo según las condiciones.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) • Es la separación, parcial o total de la placenta normalmente inserta, después de las 22 sem y antes del nacimiento del feto. • Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100 (leve). • Causa incremento de la mortalidad fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a 5%).
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) Puede ser: - Total - Parcial Dos grandes manifestaciones: - Hemorragia externa - Hemorragia oculta
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) Epidemiología Epidemiología
• Aproximadamente 1% de los partos. • 30% Hemorragia en la II mitad del Embarazo. • Incidencia 1/200 – 300. Formas severas 1/500 – 750. • Mortalidad materna: 0.5 – 5% y mortalidad fetal 50 – 80%. • El 50% ocurre en embarazos SHE
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) FISIOPATOLOGIA
• El DPPNI ocurre después de ruptura espontánea de un vaso de la decidua basal que provoca la formación de un hematoma. • Este comprime la placenta y sus vasos produciendo necrosis isquémica.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) FISIOPATOLOGIA
Si el proceso continúa, el hematoma puede disecar toda la placenta y puede pasar a través de las membranas al LA, dándole un color rojo vinoso
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA FISIOPATOLOGIA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) • Desde el hematoma inicial, puede haber extravasación sanguínea hacia miometrio y superficie peritoneal (útero de Couvelaire) y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulación materna provocando CID.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA Se desconoce la causa primaria, pero se relaciona con varios padecimientos: • Edad materna. • Multiparidad. • Raza. • Hipertensión. • Rotura de membranas pretérmino. • Gestación multifetal. • Hidramnios. • Tabaquismo. • Trombofilias. • Consumo de cocaína. • Traumas externos. • Antecedentes y leiomiomatosis uterina.
LEVE Grado I SANGRADO
MODERADO Grado II
Leve o negativo leve moderado
SEVERO Grado III Profuso
MIOMETRIO
Ligero
Tetania moderada
Tetania extrema.
Shock
No existe.
No existe/ Hipotension
Presente
Taquicardia
Negativo
Normales
Presente
FCF+
Sufrimiento fetal Sufrimiento fetal o Muerte
FETAL
a) b)
Test de WINNER Normal
Existe lisis del coรกgulo
Con CID Sin CID
Patolรณgico NO COAGULA la sangre
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA •
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DIAGNOSTICO Hemorragia externa que no guarda relación con el estado general de la paciente. Dolor uterino severo, intolerable. Utero duro, doloroso (leñoso). AU sin relación con la EG. Feto muerto. Trastornos de la coagulación y shock de rápido progreso.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA • El DPP oculto (20%) de casos, no da sangrado externo y puede tener toda la placenta desprendida, sus complicaciones son graves. • El DPP externo (80%) da sangrado externo, generalmente es desprendimiento parcial y sus complicaciones son menos graves que en el oculto.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA • Los Hallazgos negativos en la ECOGRAFIA no excluyen un desprendimiento de la placenta potencialmente fatal. • La Ecografía tiene una utilidad limitada en el Dx del DPP. • El Dx es básicamente clínico.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA
MANEJO: MEDIDAS GENERALES: 1. Hospitalización 2. Cuidadoso examen abdominal sensibilidad e irritabilidad del útero. 3.Examen vaginal (con espéculo) para excluir causa local del sangrado.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA 4. 5. 6. 7. 8.
Controlar la hemorragia y la hipovolemia. Monitorizaciรณn fetal, si el feto estรก vivo. Monitorizaciรณn materna. Hb, Hto, perfil de coagulaciรณn Tratar el shock, traslado a la UCI. Si hay trastornos de la coagulaciรณn dar tratamiento adecuado.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA
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Canalizar 1 ó 2 venas con catéteres gruesos. Sangre preparada , independientemente de la clinica ya que la magnitud de la hipovolemia es frecuentemente subestimada. Preparar plasma fresco congelado por cada 4 U de GR para evitar una coagulopatía por hemodilución. Oxígenoterapia.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA MANEJO ESPECIFICO Con feto vivo o no viable: 1. Medidas generales. 2. Inducción del parto, tratando que sea vaginal si paciente está estable hemodinámicamente 3. Contar con banco de sangre adecuado. 4. Si durante la inducción se incrementa el sangrado y empeora el cuadro clinico se realizará cesárea. 5. Amniotomía, si el cuello lo permite.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA MANEJO ESPECIFICO COMPLICACIONES:
Hipovolemia materna Shock CID Utero de couvelaire no responde a oxitócicos requerirá de Histerectomía Abdominal Isquemia y necrosis de órganos como el riñón y la hipófisis materna.
RUPTURA DE VASA PREVIA
RUPTURA DE VASA PREVIA Es una condición de alto riesgo obstétrico en la cual los vasos fetales o placentarios cruzan el segmento uterino por debajo de la presentación.
RUPTURA DE VASA PREVIA
Los vasos umbilicales discurren desprotegidos de la gelatina de Wharton en el cordรณn umbilical lo que los hace altamente vulnerables a la ruptura en cualquier momento del embarazo, principalmente en el momento del parto.
RUPTURA DE VASA PREVIA • Vasa Previa tipo I – Cruzan por el segmento uterino debido a una inserción velamentosa del cordón (inserción en las membranas).
Tipos.
RUPTURA DE VASA PREVIA • Vasa Previa tipo II – Cruce de vasos fetales entre uno o mas lóbulos accesorios de la placenta (placentas bilobuladas).
RUPTURA DE VASA PREVIA • Diagnóstico: ECO TV + el doppler : Dx antenatal.
Diagnóstico.
– Se debe practicar a partir de las 11-14 semanas.
RUPTURA Diagnรณstico. DE VASA PREVIA โ ข El diagnรณstico antenatal es de vital importancia.
Si se hace el diagnรณstico antenatal se debe planificar una cesรกrea electiva entre las 36 -38 semanas para reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de madurez pulmonar comprobada.
Rotura uterina
ROTURA UTERINA • Accidente que puede producirse durante el embarazo o más frecuentemente durante el parto • Grave repercusión sobre la madre y el feto • Formas: Espontánea Traumática Operatoria
• Completa: ruptura de todo el grosor de pared uterina, en comunicación con cavidad abdominal. • Incompleta abarca toda la pared uterina, pero no hay comunicación directa con cavidad abdominal, el peritoneo permanece íntegro. En pacientes con cesárea previa: Rotura completa, separación de la antigua incisión, con ruptura de membranas fetales. Dehiscencia de sutura o ruptura incompleta, separación de la antigua incisión, preservando las membranas fetales integras.
ROTURA UTERINA CLASIFICACIÓN: •
Rotura incidental: Varie dad asintomática de rotura espontánea. puede abarcar toda o una parte de una cicatriz anterior (Rotura silenciosa u oculta).
•
Rotura traumática : asociada a fármacos oxitócicos, manipulación intrauterina, presión externa o maniobras instrumentales.
•
Rotura espontánea : en ausencia de traumatismos iatrogénicos. Ej: la ruptura uterina en trabajo de parto obstruido, no estimulado.
ROTURA UTERINA • • • • • • • • • •
FACTORES DE RIESGO:
Cirugía uterina previa. Pelvis estrecha. Desproporción céfalo pélvica. Gran multiparidad. Legrados uterinos repetidos. Malas situaciones o presentaciones. Feto muerto. Edad avanzada. Anomalías congénitas. Infecciones uterinas previas
ROTURA UTERINA • • • • • • • •
FACTORES DE RIESGO:
Traumatismo. Mal uso de oxitócicos o prostaglandinas. Distocias del trabajo de parto. Parto precipitado. Sobredistensión uterina. Parto instrumentado. Malas maniobras obstétricas. Acretismo placentario.
ROTURA UTERINA DIAGNOSTICO Ruptura inminente: • Contracciones uterinas intensas. • Abdomen doloroso. • Distensión del segmento uterino (anillo de Bandl Fronmel Pinard • Sangrado rojo oscuro. • Agitación sin signos de anemia o shock.
ROTURA UTERINA DIAGNOSTICO SINTOMAS Y SIGNOS
• Dolor abdominal súbito. • Cese de contracciones uterinas durante el trabajo de parto. • Hemorragia vaginal o hematuria. • Signos maternos de shock. • Partes fetales fácilmente palpables bajo la pared abdominal materna. • Ausencia de LCF, con inmovilidad fetal o aparición de un patrón ominoso de FCF en MEF.
ROTURA UTERINA MANEJO MEDIDAS GENERALES • Cateterizar dos venas con catéter N°18. • Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas cruzadas. • Solicitar paquete globular. • Colocar expansores plasmáticos. • Referir a la paciente a centro asistencial con capacidad resolutiva.
ROTURA UTERINA MANEJO
TRATAMIENTO ESPECIFICO • Ante la sospecha de ruptura inminente proceder a cesárea de emergencia. • Ante la sospecha de ruptura consumada proceder a una laparotomía. • Si hay riesgo de vida de la madre realizar histerectomía dejando los ovarios. • Si no hay riesgo de vida y la mujer desea aún, tener más hijos, intentar sutura del desgarro.
Y esto q no ha Nacido
Gracias