Dermatitis atopica by APUNTES MEDICOS

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA DERMATITIS ATOPICA

CASO CLÍNICO ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN  Nombre: NN  Género: Masculino  Edad: 12 años  Raza: Mestizo  Lugar de nacimiento: Quito  Residencia actual: Quito  Estado civil: Soltero  Instrucción: Secundaria  Ocupación: Estudiante  Lateralidad: Diestra  Religión: Católica  Grupo sanguíneo: O+

MOTIVO DE CONSULTA

Prurito en miembros superior e inferior

ENFERMEDAD ACTUAL

Madre del paciente refiere que desde hace aproximadamente una semana y sin causa aparente el niño presenta lesiones cutáneas eritematovesiculosas en miembros superiores e inferiores, presencia además de prurito intenso, de predominio en pliegue antecubital y hueco poplíteo. Además refiere que el prurito ha ido incrementándose paulatinamente en el transcurso de la semana hasta llegar a ser insoportable al momento de la consulta. No hay convivientes que presenten síntomas similares. No ha tenido cuadros de este tipo con anterioridad.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES • • •

Dermatitis seborreica al año de edad Rinitis alérgica desde los 2 años de edad Varicela a los 5 años de edad

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES  

Madre con hipertensión arterial Padre con asma bronquial

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS •

No refiere

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL Vivienda propia con 4 dormitorios, sala, comedor, cocina, en la que habitan 4 personas y cuenta con todos los servicios básicos, vive con sus padres y su hermana mayor.

HÁBITOS • • • • •

Alimentarios: 3 v/día. Miccionales: 2 v/día. Defecatorios: 1 v/día. Tabaco, alcohol y drogas: no refiere. Alergias medicamentosas o alimentarias: no refiere.

SIGNOS VITALES Temperatura

37 º C

Presión Arterial

110/80 mmHg

Frecuencia Cardíaca

85 lpm

Frecuencia Respiratoria

24 rpm

EXAMEN FÍSICO

Piel Cabeza Ojos

• Xerótica, placas eritematosas sobre las que asientan vesículas pruriginosas, con costra de tipo melicérico en pliegues antecubital y hueco poplíteo. Ptiriasis alba generalizada

• Normocefálica, cabello de implantación normal de acuerdo a la edad.

• Pupilas isocóricas y normoreactivas a la luz. Eczema de párpado superior, oscurecimiento periocular u ojeras y pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan

Nariz

• Fosas nasales permeables.

Oídos

• Pabellón auricular de implantación normal, permeabilidad del conducto auditivo externo sin presencia de lesiones y secreciones.

Boca

• Mucosas orales húmedas.

EXAMEN FÍSICO Cuello

• Móvil, normal al tacto, no se palpan adenopatías.

Respiratorio

• Tórax simétrico, expansibilidad conservada, murmullo vesicular conservado, sin presencia de ruidos sobreañadidos.

Cardiovascular

• Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos.

Abdomen Extremidades

• Blando depresible, indoloro. No se palpa hepato ni esplenomegalia.

• Reflejos vivos en los 4 miembros. Sensibilidad superficial (termoalgésica y táctil) y profunda (batiestesia y barestesia) normal.

REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS Tegumentos y Mucosas Aparato respiratorio

• Lesiones eritematovesiculosas. • Rinitis alérgica.

Aparato cardiovascular

• Sin patología aparente.

Aparato gastrointestinal

• Sin patología aparente.

Aparato genitourinario

• Sin patología aparente.

Sistema nervioso

• Sin patología aparente.

Sistema locomotor

• Sin patología aparente.

LISTA DE PROBLEMAS Signos y síntomas

Activos

Prurito intenso

Pliegue de Dennie-Morgan

Ptiriasis Alba

Xerosis

Placas eritematosas

Vesículas pruriginosas

Costra de tipo melicérico

Rinitis Alérgica

Pasivos

DIAGNร STICO DIFERENCIAL Dermatitis de contacto Picadura de insectos Dermatitis atรณpica Escabiosis

Signos y síntomas

Dermatitis atópica

Picadura de insectos

Dermatitis de contacto

Escabiosis

Prurito

Pápulas

Eritema

X Respeta la cara (excepto en niños)

Topografía Características

Aparición

Cara, cuello y tronco

Simultanea

Lugares expuestos (brazos y piernas)

En el lugar de contacto

Antecedente de picadura de insectos

Antecedente de factores irritantes desencadenantes

Se observa en axilas, región periumbilical, muñecas, espacios interdigitales, genitales externos

Progresiva

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA DERMATOSIS

Prurito intenso Xerosis Placas eritematosas Vesículas pruriginosas Costra de tipo melicérico

DIAGNร STICO PRESUNTIVO

Dermatitis Atรณpica

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ENCONTRADOS EN LA CASA DE SALUD Biometría Hemática

BIOMETRÍA HEMÁTICA ESTUDIO

RESULTADO

RANGO DE REFERENCIA

Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Neutrófilos% Linfocitos% Monocitos% Eosinófilos% Basófilos % Recuento de eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Volumen corpuscular medio Hemoglobina corpuscular media Concentración de hemoglobina corpuscular RDW Plaquetas

10,0 x 103 6,84 X 103 2,59 X 103 0,43 X 103 0,24 X 103 0,04 X 103 68,40 % 25,90 % 4,30 % 1,10 % 0,30 % 5,01 X 106 15,5 g/dL 42,00 % 96,00 fL 30,10 pg

4,50 – 11,00 x 103 3,50 – 7,00 x 103 1,00 – 4,00 x 103 0,40 – 0,70 x 103 0,20 – 0,50 x 103 0,04 - 0,10 x 103 55,00 – 70,00% 20,00 – 40,00% 4,00 – 10,00% 1,00 – 4,00% 0,00 – 1,00 % 4,50 – 5,30 x 106 13,00 –16,00 g/dL 37 – 49,00% 80 – 100 fL 21 – 32,00 pg

31,30 g/dL

29 – 32 g/dL

12,9 % 198 x 103

11,00 – 14,00 % 150 – 450 x 103

Confirmaciรณn Diagnรณstica

Diagnóstico Clínico

Severidad de la Dermatitis Atรณpica

SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis)

Es el instrumento de gravedad de la enfermedad más ampliamente validado.

Evalúa tres aspectos: • Extensión de la enfermedad: a través de la regla de los 9. • Características clínicas (gravedad de las mismas): 0- ausente; 1- leve; 2- moderada; 3- grave. • Síntomas subjetivos (con escala visual análoga): 0 a 10.

A: 4,5 + 4,5 + 4,5 + 9 + 9 + 9 + 9 = 49,5

B: 8 • • • • • •

Eritema 1 Pápulas-edema Exudación-costras Excoriación Liquenificación Xerosis 1

1 1 1 0

15-40: MODERADO >40: SEVERO

C: 12 • Prurito 10 • Pérdida de sueño

<15: LEVE

SCORAD: A/5 + 7B/2 + C • 49,5/5 + 7x5/2 + 12 • 9,9 + 17,5 + 12 = 39,5

DIAGNร STICO DEFINITIVO

Dermatitis Atรณpica Moderada ( L20)

DERMATITIS ATÓPICA Manifestac iones de la inflamació n crónica

Superficies de flexión, además cara y cuello

Prurigo intenso, piel seca, eritema, exudado.

Afecta principalm ente:

Se asocia a otras enfermeda des

Asama, Rinitis alérgica y alergia alimentaria

ร reas de Afectaciรณn.

EPIDEMIOLOGÍA • Afecta de un 10 a un 30% de la población infantil y alrededor de un 3 al 10% en los adultos. • La incidencia es mayor en mujeres (2:1) aunque en la infancia predomina en los varones. • El 50% se resuelve en la adolescencia y en los adultos puede persistir hasta en el 20% de los casos.

• En estudios realizados en Ecuador se observa prevalencias altas, el The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) fase III reporta una prevalencia de 27%. • En el Distrito Metropolitano de Quito, la incidencia en la población general es de 3,75%, con una prevalencia del 28.9%. • Riobamba, se encontró una incidencia de 13,3%. • Cumbayá, se encontró una incidencia de 20,6%

ETIOPATOGENIA Predisposición genética, por mutación que alteran la barrera cutánea, inflamación TH2/TH1 permanente.

Se interrelacionan de manera constante, contribuyendo a la cronicidad y gravedad

Inflamación persistente de la dermis con infiltrado inflamatorio inicialmente TH2 y de forma tardía TH1

Disfunción de la barrera cutánea que facilita la entrada de alérgenos, irritantes.

PredisposiciĂłn genĂŠtica

Facilitan las alteraciones de la barrera epitelial que dan lugar a la persistencia de la inflamaciĂłn

FISIOPATOLOGÍA

Disfunciรณn de barrera cutรกnea

Fragmentaciรณn precoz de los corneodesmososmas potencia la descamaciรณn

Alteraciรณn inmunolรณgica

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DIAGNÃ&#x201C;STICO INTENSIDAD

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS LEVE O MODERADA 

Controles hematométricos y bioquímicos



IgE sérica total

SEVERA, MALA EVOLUCIÓN, FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO 

Contaje de eosinófilos periféricos en sangre



IgE total en suero



TARC (quimioquina reguladora de la actividad del timo)



Cultivos bacterianos, virales y hongos



Patch test, Prick test, RAST

COMPLICACIONES 

Infección bacterianas y virales



Dermatitis por contacto



Eritrodermia



Raras: queratocono, cataratas y erupción varioliforme de Kaposi

OBJETIVOS TERAPÃ&#x2030;UTICOS

TRATAMIENTO NO FARMACOLÃ&#x201C;GICO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

BAÑO

GRUPOS FARMACOLÃ&#x201C;GICOS

EMOLIENTES FÁRMACO

Urea

PERFIL FARMACOLÓGICO

SEGURIDAD

hidrata la piel al fijarse al estrato córneo, lo que origina una mayor afinidad de este tejido hacia el agua actividad queratolítica en la piel hiperqueratósica

Vaselina

No se absorbe a través de la piel. Humectante.

Acido láctico

En concentraciones elevadas afecta la queratina, además es cáustico, dando lugar a la destrucción tisular

Acido salicílico

EFICACIA

Actúa provocando la descamación de la capa córnea de la piel, siendo un "peeling" químico.

Tratamiento de la dermatitis atópica, E. Sendagorta Cudós, R. de Lucas Laguna Responsable de la Unidad de Dermatología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid (Rev Pediatr Primaria. 2009)

Aten

CONVENIENCIA

COSTO

Reacción alérgica: ronchas; dificultad para respirar; hinchazón de la cara, labios, lengua, o garganta. Picazón leve o quemazón o ardor leve.

hipersensiblidad

EA son raros, sin embargo, se han reportado casos de acné y reacciones de hipersensibilidad

No aplicar en heridas expuestas, puede producir un vasoespasmo. Tampoco aplicar por vía nasal puede producir neumonía lipoidea.

1,00

En piel sana irritación.

No en diabéticos o lunares, marcas nacimiento, verrugas pelos creciendo de mismas.

4,41

puede

ocasionar

Muy irritante y en pieles sensibles puede desprender una enorme cantidad de piel. provocar enrojecimiento, dolor e inflamación. formar ampollas grandes, como si la piel se hubiese quemado.

Crema 14,71

en de con las

No en diabeticos, lactantes, lunares, marcas de nacimiento, verrugas con pelo, genital o verrugas faciales; piel irritada, infectada o rojo.

6,27

FÁRMACO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO

Urea

+++

Vaselina

+++

Acido láctico

+++

Acido salicílico

CORTICOESTEROIDES FÁRMACO

PERFIL FARMACOLÓGICO

Betametasona valerato

Reduce la inflamación al inhibir la liberación de las hidrolasas ácidas de los leucocitos, interfiere con la adhesión leucocitaria y reduce la permeabilidad de la membrana, inhibe liberación de histamina y cininas, e interfiere con la formación de tejido fibroso.

Hidrocortisona

Inhibidor del metabolismo del ác. araquidónico, que producen autacoides, un papel destacado en la inflamación:prostaglandinas, prostaciclina y tromboxano; hidroxiácidos y leucotrienos

EFICACIA

GUIDELINES OF CARE FOR THE MANAGEMENT OF ATOPIC DERMATITIS: Part 2: Management and Treatment of Atopic Dermatitis with Topical Therapies

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO

Rash acneiforme, dermatitis de contacto, foliculitis, hipertricosis, irritación, dermatitis perioral, prurito, atrofia de la piel, hipopigmentación, estrías y xerosis.

Contraindicados en las infecciones micóticas, virales y tuberculosas de la piel, en la dermatitis perioral, acné, rosácea, úlcera cutánea y reacciones causadas por la vacunación.

Tópica: crema 0,025% 3,84

Atrofia cutánea, irritación, hipertricosis, Published in final hipopigmentación, edited form as: J dermatitis perioral, Am Acad Dermatol. dermatitis alérgica por 2014 July contacto, maceración de la piel y estrías. no debe utilizarse en el acné, rosácea

Hipersensibilidad al Tópica: crema 1medicamento. Lesiones 2,5% / 1gr tuberculosas, micóticas o 1,82 virales de la piel.

FÁRMACO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO

Betametasona

+++

Hidrocortisona

+++

CORTICOIDES TOPICOS

INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA FÁRMACO

Tacrolimus

Pimecrolimus

PERFIL FARMACOLÓGICO

Inhibe las vías de transducción de la señal dependiente del calcio en células T, lo que impide la transcripción y síntesis de IL2,-3,-4,-5 y otras citocinas GM-CSF, TNF-alfa y IFNgamma.

Se une a la macrofilina-12 e inhibe la fosfatasa dependiente de calcio, inhibe la activación de células T por bloqueo de la transcripción Inhibe concentraciones de IL2, interferón gamma, IL-4 y IL-10 en las células T humanas.

EFICACIA

GUIDELINES OF CARE FOR THE MANAGEMENT OF ATOPIC DERMATITIS: Part 2: Management and Treatment of Atopic Dermatitis with Topical Therapies Published in final edited form as: J Am Acad Dermatol. 2014 July

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

Quemazón, prurito, calor, eritema, dolor, irritación, parestesia y exantema en zona de aplic.; infecciones virales por herpes; foliculitis, prurito, rosácea; parestesia

Hipersensibilidad a tacrolimus y macrólidos.

Irritación ocular, edema angioneurótico, edema facial, sofocos asociados con la ingesta de alcohol y manchas en la piel.

Hipersensibilidad a pimecrolimus crema al 1% se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo.

COSTO

Crema 0,1% y 0,03% 18,36

Crema al 1% 129,35

FÁRMACO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO

Tacrolimus

+++

Pimecrolimus

+++

ANTIHISTAMÍNICOS

GRUPO

FÁRMACO

EFECTO SEDATIVO

EFECTO ANTICOLINERGICO

DOSIS

Etanolaminas

Difenhidramina Clemastina

Alto Moderado

Alto Alto

25-50 mg/8h 1 mg/12-24h

Etilendiaminas

Clemizol Tripelanamina

Moderado

Bajo

20 mg/6-8h 25-75 mg/8h

Alquilaminas

Dexclofeniranima Bromofeniramina

Bajo

Moderado

2-6 mg/6-8h 4-8 mg/6-12h

Fenotiacinas

Prometacina Trimepracina

Alto Moderado

Alto Alto

25 mg/8-12h 2.5 mg/6h

Piperacinas

Hidroxicina

Moderado

Bajo

10-50 mg/8-12h

Piperidinas

Ciproheptadina

Bajo

Moderado

ANTIHISTAMÍNICOS

GRUPO

FÁRMACO

Segunda generación

Astemizol Cetirizina Ebastina Loratadina Mizolastina Terbenadina Fexofenadina

EFECTO SEDATIVO

Similar al placebo

EFECTO ANTICOLINERGICO

DOSIS

Bajo o nulo

10 mg/24h 10-20 mg/24h 10-20 mg/24h 10-40 mg/24h 10-20 mg/24h 60-120 mg/24h 180 mg/24h

ANTIBIÓTICOS FÁRMACO

Acido fusídico

Mupirocina

PERFIL FARMACOLÓGICO

EFICACIA

SEGURIDAD

antibiótico de espectro limitado, impide la síntesis de los péptidos bacterianos. Es activo frente a Gram (+). aplicación tópica es eficaz a cepas de S. aureus, incluyendo, resistentes a la penicilinasa

Alteraciones gastrointestinales, ictericia, hepatitis largo plazo

Bacteriostática a bajas concentraciones y bactericida en altas La síntesis de proteínas bacterianas y de ARN se inhiben de forma reversible, es eficaz in vitro contra la mayoría de las bacterias aeróbicas Gram (+)

Irritación de la piel (ardor, escozor o dolor) y prurito, insuficiencia renal, cefalea, rinitis, trastornos respiratorios, faringitis, disgeusia, irritación nasal

CONVENIENCIA

COSTO

Hipersensibilidad al fármaco, infecciones por Gram (-), gastroenteritis, no embarazo, alteraciones hepáticas y anomalías en las vías biliares

Comprimidos: 250 mg

No se debe utilizar en las quemaduras, heridas abiertas, u otra piel dañada, no utilizar en recién nacidos o niños < 12 años de edad

Crema 20 mg/g

FÁRMACO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO

Ácido fusídico

+++

Mupirocina

+++

INMUNOMODULADORES SISTÉMICOS FÁRMACO

PERFIL FARMACOLÓGICO

Aziatropina

Antimetabolito de purinas, inhibición de múltiples vías en la biosíntesis de ác. nucleicos

Metotrexato

antimetabolito de los folatos, inhibe la dihidrofolato-reductasa, afectan la proliferación celular, inhibición de la timidilato-sintasa

EFICACIA

GUIDELINES OF CARE FOR THE MANAGEMENT OF ATOPIC DERMATITIS: Part 3: Management and Treatment with Phototherapy and Systemic Agents Published in final edited form as: J Am Acad Dermatol. 2014 July

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

Leucopenia, trombocitopenia, anemia; náuseas, pancreatitis; infecciones víricas, micóticas y bacteriana

Hipersensibilidad a azatioprina y a 6mercaptopurina.

Produce la muerte o malformaciones fetales, no en el embarazo, evitar en lactancia, neumonitis o fibrosis pulmonar, hepatotoxicidad

Pacientes con psoriasis o artritis reumatoide, enfermedad neoplásica, pancitopenia

COSTO

Comprimidos: 50 mg F.A.: 50 - 100 mg

Comprimidos: 2.5 mg

FÁRMACO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO

Aziatropina

+++

Metotrexate

+++

MEDICAMENTO P TIPO

FÁRMACO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

COSTO

Vehículo

Vaselina

+++

Humectante

Urea

+++

Corticoide

Hidrocortisona

+++

Antibiótico

Ác. Fusídico

+++

Antihistamínico

Hidroxicina

+++

ESQUEMA TERAPÉUTICO SEGÚN EL ESTADIO CLÍNICO

ESQUEMA TERAPÉUTICO SEGÚN LA GRAVEDAD

RECETA Dr. Juan Garrido

Dr. Juan Garrido

Direcion: Av. América y Cuero y Caicedo Teléfono: 2849333- 0992904804

Rp.

Indicaciones:

1. 2. 3. 4. 5.

1. Vaselina. Aplicar junto con hidrocortisona en zonas afectadas 3 veces al día por 4 semanas. 2. Urea. Aplicar en zonas afectadas 2 veces al día 3. Ac. Fusídico. Aplicar en areas afectadas 3 veces al día por 7 dias 4. Hidroxicina. Tomar 1 tableta cada 12 horas hasta que prurito se resuelva

Vaselina Urea al 10% Hidrocortisona al 1% Acido Fusídico (crema) un tubo de 15 gr Hidroxicina 25 mg tabletas

Nombre: XXX Edad:

EVIDENCIA

• • • •

Chemical considerations and biochemical linkages. Lipid materials in moisturizers. Oils. Polyunsaturated fatty acids. Mineral oils are derived from petroleum.

Emulsifiers. Hydrating substances. • Glycerol. • Propylene glycol and butylene glycol are other frequently used alcohols with humectant properties. • Panthenol is another alcohol that is converted in tissues to D-pantothenic acid (vitamin B5), a component of coenzyme A • in the body. • PCA is the cosmetic ingredient term used for the cyclic organic compound known as 2-pyrrolidone-5carboxylic acid (also pidolic acid). • the α-hydroxyacids (AHA). • Urea. Botanical substances • Oatmeal baths • Plant-derived polyphenols Preservatives, antioxidants and chelators • Citric acid, tartaric acid and ethylenediaminetetracetic acid (EDTA). • Typical antioxidants are tocopherols (vitamin E), butylated hydroxytoluene (BHT) and alkyl gallates.

Urea is another physiological NMF. Solutions containing 20% urea has been proposed to reduce experimentally induced itching. Urea is used as a 10% cream for the treatment of ichthyosis and hyperkeratotic skin disorders, and in lower concentrations for the treatment of less severe dryness

Statistical significances between the glycerine cream and the other two treatments were tested using the Mann-Whitney rank sum test. P,0.025 was considered as significant for each of the two comparisons to obtain an overall significance level of P,0.05.

CORTICOIDES

PRURITO

ALGORITMO

Bibliografía 

J. Méndez Velázquez, H. Alache Zúñiga, E. Cerrada Cerrada. (2013). Manejo De La Dermatitis Atópica En Atención Primaria. Dermatología, 75-84.

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Prof. M.A. Martín Mateos. (2014). Guía De Tratamiento De La Dermatitis Atópica En El Niño. Madrid: Ergon.

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G. Garnacho, R. Salido y J.C. Moreno. (2012). Actualización En Dermatitis Atópica. Propuesta De Algoritmo De Actuación. Elsevier, 4-16.