MEDICAMENTO P
Selección del Medicamento P 1. Definir el Diagnóstico
3. Hacer un inventario de los grupos de fármacos efectivos
2. Especificar el objetivo terapéutico 4. Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos
5. Elegir un medicamento P
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: • Aliviar los malestares • Reducir la carga viral lo más posible por el mayor tiempo posible • Restaurar o preservar el sistema inmune • Mejorar la calidad de vida del paciente con VIH • Reducir enfermedad y muerte debido al VIH • Educar y habilitar al pacientes a controlar su enfermedad.
Tratamiento No farmacológico • Evitar el consumo de alcohol, drogas , tabaco. • Dormir 8 horas al día. • Terapias psicológicas buscan ayudar al paciente a asumir la enfermedad y reducir el estrés que lo provoca.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
AGENTE
Bacterias Parรกsitos Hongos
Fร RMACO TAR + antidiarreic os Inhibidores de la proteasa TAR + Metronidaz ol
CONVENIE COSTO NCIA
EFICACIA
SEGURIDAD
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+
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+
INVENTARIO DE GRUPOS FARMACOLÓGICOS
Inhibidores de la entrada correceptor CCR5 Inhibidores de la fusiรณn
Inhibidores de la T.I. Anรกlogos nucleรณtidos
Inhibidores de la T.I. No anรกlogos nucleรณtidos
Inhibidores de la proteasa
Inhibidores de la integrasa
http://www.medigraphic.com/pdfs/revmed/md-2014/md143e.pdf
Grupos farmacológicos
Mecanismo de Acción
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos nucleósidos (ITRAN)
Impiden la transcripción del ARN genómico a ADN vírico al unirse de manera competitiva a la TI (enzima que lleva a cabo la transcripción) en lugar de sus sustratos naturales. Debido a la similitud con los nucleótidos naturales, compiten en la incorporación a la cadena de ADN provírico naciente, proceso mediado por la transcriptasa inversa. Bloquean la replicación viral en fases preintegrativas
Eficacia del tratamiento antirretroviral en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
TOXICIDAD MITOCONDRIAL • Acidosis láctica • Esteatosis hepática • Pancreatitis • Miopatías • Neuropatía periférica • Mielotoxicidad • Lipodistrofia
PRESENTACIO NES TABLETAS Y SOLUCIONES
María del Mar Alonso Socas, Juan Luis Gómez Sirvent,
Guía de atención integral para ADULTOS Y ADOLESCENTES CON INFECCIÓN POR VIH/SIDA
Por lo tanto actúan de dos maneras, inhibiendo competitivamente la incorporación del nucleótido y finalizando la formación de ADN viral
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos (ITIANt)
Son análogo nucleotído de la adenosina monofosfato
Eficacia del tratamiento antirretroviral en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. María del Mar Alonso Socas, Juan Luis Gómez Sirvent,
Reacciones adversas alteraciones gastrointestinales (diarreas, náuseas, vómitos) e hipofosfatemia.
CONTRAINDIC ACIONES Insuficiencia Renal Hipersensibilid ad al compuesto o excipente
Grupos farmacológico s
Mecanismo de Acción
Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos (ITINN)
Se unen de forma no competitiva directamente a la enzima, sin necesitar una activación celular previa, en una zona próxima al punto catalítico, y alteran así la orientación y movilidad de la TI, cuya actividad queda bloqueada y, con ello, la síntesis del ADN provírico.
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Lesiones cutáneas por hipersensibi lidad Hepatotoxid ad
Presentaciones : Tabletas
Aparición de diabetes, hiperglicemi a, hiperlipide mia Lipodistrofi a diarrea, malestar gastrointesti nal, náusea dolor abdominal
Presentaciones : Tabletas contraindicado la administración de IP que actúan como inhibidores del metabolismo con los siguientes fármacos: amiodarona, astemizol, cisaprida, derivados de la ergotamina, midazolam, quinidina, terfenadina y triazolam ya que puede dar lugar a toxicidad severa como arritmias cardiacas o sedación prolongada
Contraindicaciones Hepatotoxidad
No son activos frente a la ADN polimerasa gamma de los mamíferos, por lo que no presentan toxicidad como lesión mitocondrial.
Inhibidores de la proteasa (IP)
Los inhibidores de la proteasa se unen reversiblemente al lugar activo de la enzima y la inhiben de forma competitiva, impidiendo la escisión de los precursores proteicos gag y gagpol; abortan la maduración y bloquean la infectividad de los nuevos viriones generados La inhibición de la proteasa lleva consigo la formación de partículas virales desorganizadas estructural y funcionalmente, y por tanto, sin capacidad infectante.
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
Fármaco
Mecanismo de Acción
ZIDOVUDINA = AZT
análogo de timidina. Sufre trifosforilación en el citoplasma por la timidinquinasa celular y la forma ZDV trifosfato actúa como inhibidor competitivo de timidina trifosfato. Su actividad antivírica es fundamentalmente a nivel de los linfocitos T activados, y en menor grado, en los monocitos y macrófagos infectados
EMTRICITABIN A
análogo sintético del nucleósido citosina La emtricitabina es un inhibidor débil de las polimerasas a, ß y e del ADN de los mamíferos y de la polimerasa g del ADN mitocondrial
LAMIVUDINA (3TC)
análogo de la citosina La inhibición se produce en linfocitos y en células del sistema mononuclear fagocítico en fase latente.
Eficacia Blasco AJ, et al. Análisis de costes y de coste/eficacia de las pautas preferentes de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida en 2013 para el tratamiento antirretroviral inicial en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013. Guía de atención integral para ADULTOS Y ADOLESCENTES CON INFECCIÓN POR VIH/SIDA
Seguridad
Conveniencia
Anemia neutropenia leucopenia. náusea, vómito, anorexia, dolor abdominal, cefalea, erupción cutánea, fiebre, mialgias, parestesias, insomnio, malestar general, astenia y dispepsia.
Contraindicaciones Cápsula 250 mg Envase Hipersensiblidad con 30 cápsulas recuento de neutrófil $210.00 bajo (menor de 0.75 x 109/l) niveles de hemoglobina bajos (menos de 7.5 g/dl) Pacientes - 50kg Presentación Capsulas 100 ó 250 mg Soluccion de 100 ml (c 5 ml/50mg)
acidosis láctica problemas hepáticos
CONTRAINDICADA Hipersensibilidad IR IH PRESENTACIÓN Cápsulas de 200 mg Solución oral de 10 mg/ml (una DOSIS: 200 mg vía oral una vez al día. Contraindicaciones Hipersensibilidad. Concomitancia con emtricitabina. No en IR Presentación comp 150 y 300 mg; solución oral 10 mg/mL
acidosis láctica trastornos hepáticos grave y pancreatitis fatiga, letargo, fiebre, infección respiratoria, Tos, síntomas nasales, cefalea, insomnio, náuseas, vómitos, diarrea, incremento de ALT y CPK, erupción, prurito, alopecia.
Costo
Caps. 200mg Envase con 30 cápsulas $530.16
$794.93 Envase con 60 tabletas
Fármaco
Mecanismo de Acción
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Costo
TENOFOVIR
Es un análogo nucleotídico de la adenosina monofosfato. Necesita ser bifosforilado dentro de la célula para ser activo y tras la activación bloquea la actividad de TI y la elongación del ADNc viral, igual que los ITIAN
Blasco AJ, et al. Análisis de costes y de coste/eficacia de las pautas preferentes de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida en 2013 para el tratamiento antirretroviral inicial en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.
náuseas, diarrea, vómitos, flatulencia, dolor abdominal y otros fueron astenia, cefaleas, anorexia. acidosis láctica y hepatomegalia severa con esteatosis
CONTRAINDICA CIÓN hipersensibilida d el tenofovir no debe ser administrado con adefovir dipivoxilo PRESENTACIÓN Tabletas 300 mg
Envase de 30 tabletas $2,000.12
Inhibidores no análogos de la transcriptasa inversa . Fármaco
Mecanismo de Acción
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Costo
Efavirenz
Inhibidor no competitiv o de transcripta sa inversa del VIH-1.
Efavirenz or nevirapine in three-drug combination therapy with two nucleoside-reverse transcriptase inhibitors for initial treatment of HIV infection in antiretroviralnaïve individuals, 2010, Mbuagbaw Lawrence CE.
Hipertrigliceridemia; sueños anormales, ansiedad, depresión, insomnio; alteraciones de coordinación cerebelar y del equilibrio, trastornos de concentración, mareos, dolor de cabeza, somnolencia; rubor; dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos; aumento de AST, ALT y GGT; erupción cutánea, prurito; fatiga.
CONTRAINDICACIO NES Hipersensibilidad, I.H. grave. Concomitancia con: terfenadina, astemizol, cisaprida, midazolam, triazolam, pimozida, bepridil PRESENTACIÓN: caps. de 50 y 200 mg; comp. 600 mg
Envase con 30 comprimidos $371.83
5to Paso: Elegir un medicamento P • Elegir un fármaco y
• TENEFOVIR • EMTRICITABINA • EFAVIRENZ
una forma farmacéutica • Elegir una pauta de
administración estándar • Elegir una duración
estándar del tratamiento
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Para decidir cuáles son los regímenes que deben prescribirse, se debe tener en cuenta la eficacia, toxicidad y tolerancia de los ARV.
INFECCIÓN VIH
INICIO DE TERAPIA RETROVIRAL
El tratamiento de elección de la infección por VIH-1 en el momento actual consiste en una combinación de al menos tres fármacos, que incluyan dos ITIAN + un ITINN, o, en el caso de existir contraindicación para este último, dos ITIAN + IP/r. Con la mayoría de estas combinaciones se puede conseguir CVP 70% de casos, a las 48 semanas.
El esquema inicial de elección será Tenofovir/Emtricitabina/Efavirenz, con las siguientes alternativas: • En caso de enfermedad renal preexistente no utilizar Tenofovir. En estos casos el esquema recomendado es Abacavir/Lamivudina+ Efavirenz. • Si se encuentra contraindicado el uso de Abacavir, sustituirlo por Zidovudina . • En caso de trastornos neurosiquiátricos, el esquema recomendado es Tenofovir/Emtricitabina + Zidovudina/r • En embarazadas, seguir guías de PTMI.
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/intro/rag/es/index4.html
Proceso de la Terapéutica Razonada 1º paso: Definir el problema del paciente 2º paso: Especificar el objetivo terapéutico 3º paso: Comprobar si el Medicamento P es adecuado 4º paso: Comenzar el tratamiento 5º paso: Dar información, instrucciones y advertencias
• Vih
1er Paso: Definir el Problema • •
2do Paso: Especificar el Objetivo Terapéutico
• • • •
Aliviar los malestares Reducir la carga viral lo más posible por el mayor tiempo posible Restaurar o preservar el sistema inmune Mejorar la calidad de vida del paciente con VIH Reducir enfermedad y muerte debido al VIH Educar y habilitar al pacientes a controlar su enfermedad.
3er Paso: Verificar conveniencia de su Medicamento P • El tipo de farmaco es adecuado • La pauta de dosificación es adecuada • El inicio y la duración son adecuadas
5to Paso: Información, Instrucciones, Advertencias
6to Paso: Supervisar y/o Detener el Tratamiento
•Evaluar la comprensión por el paciente de la terapia y administración del medicamento • Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de este fármaco •Informar al paciente sobre posibles interacciones de fármacos, si procede •Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sobredosis
•Agendar una próxima consulta para evaluar el resultado del tratamiento •Supervisar si existen efectos indeseados muy severos para detener el tratamiento o buscar otra alternativa
Fecha: Nombre: NN NN Edad: D/ - Tenofovir 300mg/24h VO Tab #30 (treinta) - Emtricitabina 200mg/24h VO Tab #30 (treinta) - Efavirenz 600mg/24h VO Tab #30 (treinta)
Indicaciones: 1.- Tomar una tableta de tenofovir, emtricitabina y efavirenz una vez al día de preferencia antes de dormir 2.- Si existe mal estar consultar a su medico “no suspender el tratamiento” 3.- Evitar manejar objetos cortopunzantes (agujas, cuchillos, navajas, etc.) 4.- Evitar las relaciones sexuales de riesgo (usar preservativo) 5.- Lavarse las manos regularmente 6.- Aseo personal minucioso 7.- Hervir el agua, no beberla si sospecha de que no ha sido tratada (llevar siempre un termo de agua hervida) 8.- No bañarse en piscinas, saunas ni playas publicas 9.- Evitar en lo posible el contacto con animales 10.- Venir al control dentro de 1 mes
• No existe cura para la infección por VIH ni para la fase SIDA por el momento. Sin embargo se encuentran disponible varios tratamientos que pueden ayudar a mantener los síntomas a raya y mejorar la calidad de vida de aquellas personas que ya han desarrollado síntomas. • La terapia antirretroviral inhibe la replicación del virus en el organismo, una combinación de varias drogas antirretrovirales, conocida como terapia antirretroviral altamente activa (HAART, por sus siglas en ingles), ha sido muy efectiva en la reducción del números de partículas de VIH en el torrente sanguíneo
MANEJO GENERAL PACIENTES VIH/SIDA • • • •
Clasificación clínica/laboratorio Controles clínicos 1-3meses Controles CD4 según etapas Control hematológico y bioquímico
• • • •
Vacunación antineumonía Profilaxis por la posibilidad de oportunistas Evaluación continua Control ginecológico y PAP cada 3-6 meses según etapa
CRITERIOS PARA EL INICIO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL • Prioridad mas alta: - Síntomas de infección con VIH avanzada (criterio definitorio de SIDA) - Recuento de células CD4<200/mm3
Segunda Prioridad • Recuento de CD4 entre 200-350mm3 con: - Caída en el recuento de CD4 (>20% del valor anterior) - En caso de estar disponible, carga viral >100,000 copias por PCR - Síntomas asociados a infección por VIH como son perdida crónica de peso (>10%) diarrea o fiebre (por mas de un mes). - Iniciar independientemente del conteo de CD4 cuando se asocia a VHB, nefropatía o embarazadas
CONSIDERACIONES CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS TARV (tratamiento anti-retro viral) • ↑ CD4 • ↓ evento definitorio de SIDA • ↓ mortalidad • ↓ Resistencia • ↓ tasa de progresión a la enfermedad
TARV Relacionado a la transmisibilidad en parejas • TARV ↓carga viral sanguínea ↓ ↓ carga viral en semen ↓ transmisión sexual
COMBINACIONES INICIALES • El régimen se debe individualizar basado en la eficacia viral, toxicidad, frecuencia de dosificación, interacciones farmacológicas, pruebas de resistencia y enfermedades concomitantes. - efavirenz/ tenofovir/ emtricitabina - Atazanavir potenciados con ritonavir + tenofovir/emtricitabina - Raltegravir + tenofovir/emtricitabina
DOSIS RECOMENDADAS FARMACO
DOSIS
CARACTERISTICAS
Efavirenz
600mg/d
Antes de dormir
Tenofovir
300mg/d
---------------
Emtricitabina
200mg/d
---------------
Atazanavir
Inhibidor proteasa
Ritonavir
400mg/d 300mg + 100RTV 100-400mg/d
Darunavir
800mg/d
Inhibidor proteasa
Raltegravir
400mg 2/d
Inhibidor proteasa
Maroviroc
150mg 2/d
Ant CCR5
Booster
OBJETIVO
RESULTADOS
MEDIDAS DE PREVENCIÓN La utilización de terapia antirretroviral altamente activa es la mejor medida preventiva, al reducir la gravedad y el número de casos infectados en pacientes con el VIH (Clark, 1999; Fayer, 2004).
La higiene personal, la infraestructura sanitaria apropiada y el tratamiento adecuado del agua de consumo (Macpherson, 2005). El lavado frecuente de las manos en pacientes con SIDA reduce el número de episodios de diarrea (Huang y Zhou, 2007).
Hervir y/o filtrar (poro <4µm) el agua de beber (Macpherson, 2005) No bañarse en piscinas y playas públicas, ya que la combinación de la frecuente contaminación fecal, la resistencia de los ooquistes al cloro, la baja dosis de ooquistes necesaria para adquirir la infección y la alta densidad de bañistas en estas aguas recreacionales facilita la transmisión (Fayer, 2004)
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Evitar baños de sauna, relaciones homosexuales y múltiples parejas, que aumentan el riesgo de infección (Janoff y Reller, 1987; Caputo et al., 1999; Caccio y Pozio, 2006)
INTRODUCCIÓN RESULTADOS
CONCLUSIÓN