UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR CARRERA DE MEDICINA
Nefrología
DATOS DE FILIACIÓN Nombre del paciente
Luis Fernando Sánchez Toledo
Historia clínica
865467
C.I.
1105065666
Fecha de nacimiento
19/03/1996
Edad
19 años
Sexo
Masculino
Lugar de nacimiento
Loja
Lugar de residencia
Quito, El Beaterio
Estado civil
Soltero
Instrucción
Secundaria completa
Raza
Mestizo
Tipificación
ARH+
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Alérgico X • • • • • • • • •
Clínico
Traumatológico
√
X
Quirúrgico
Farmacológico
Psiquiátrico
Otros
√
X
X
√
Lupus eritematoso (hace 2 meses) Biopsa de piel: Lupus cutáneo subagudo + vasculitis leucocitoclástica (hace 2 meses) Hipotiroidismo subclínico Asma (hace 14 años) Prednisona 20mgDieta V.O. cada 8h 3 veces al día Micofenolato 500mg/2 tabletasNo V.O. QD Ejercicio refiere Ácido acetilsalicilico 100mg V.O. QD 1 vez/ mes HidroxicloroquinaAlcohol 200mg V.O. BID Carbonato de calcio 500mg V.O. QD Tabaco Ocasional HÁBITOS Drogas
No refiere
Sueño
Duerme de 5 a 6 horas diarias
Micción
3 a 4 veces/día
Deposición
1 vez día
Alergias
LORATADINA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Cardiopatías Diabetes
X
√
Cáncer
Tuberculosis
HTA
Enf. mental
Malformaciones
X
X
√
X
X
• Padre con HTA, DM 2 y muere a los 83 años de edad por ERC.
MOTIVO DE CONSULTA Artralgias y lumbalgia
ENFERMEDAD ACTUAL • Paciente refiere que desde hace 1 semana aproximadamente presenta dolor en ambas fosas lumbares, acompañado de artralgias que inicia en rodillas y cintura escapular, mialgias que con el paso del tiempo se intensifican. Hace tres días se aparecen síntomas de disuria, polaquiuria y tenesmo de moderada intensidad. Además paciente refiere que hace ya varios días presenta alza térmica no cuantificada, coluria y edema de miembros inferiores de aparición súbita y progresiva, sin causa aparente, de predominio matutino, motivo por el cual acude a emergencias para valoración.
Signos vitales FC
105
FR
24
SATO2
96%
T° axilar
39,2 °C
TA
166/99
Talla
171 cm
Peso
64 Kg
• Paciente consciente, orientado en tiempo, persona y espacio. • (Glasgow 15/15; O: 4 V:5 M: 6) • Febril, deshidratado y álgico
RAS GENERAL
Astenia, anorexia, sensación de alza térmica desde hace 2 semanas, pérdida de peso no cuantificado desde hace 8 meses.
RESPIRATORIO
Disnea de pequeños esfuerzos de aparición súbita
CIRCULATORIO
Edema progresivo que inicia en miembros inferiores(++/+++) pero avanza abdomen, espalda y cara.
URINARIO
Disuria, polaquiuria y hematuria (hace 3 días)
PIEL
Dermatosis diseminada en región palmar de manos, frente y región malar (máculas de 0,5cm de diámetro no dolorosas). Fotosensibilidad
NERVIOSO
Parestesias en manos y pies, hace 2 meses
LOCOMOTOR
Espasmos musculares dolorosos en dedos de manos y pies hace 2 meses
SENTIDOS
Astigmatismo (agudeza visual disminuida)
EXAMEN FÍSICO Cabeza
Normocefálico, alopecia difusa
Cara
Edema +/+++ de predominio periorbital
Ojos
Conjuntivas pálidas
Boca
Mucosa secas con múltiples lesiones ulcerosas de 0,5cm de diámetro, en labio inferior úlcera de 1cm de diámetro
Cuello
No ingurgitación yugular. Tiroides no visible a inspección, sin presencia de adenopatías.
Tórax
Pápulas en tórax anterior y posterior. Expansibilidad conservada.
Pulmones
Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha
Corazón
No soplos
Abdomen
Distendido, no doloroso a la palpación, presencia de onda ascítica (++), ruidos hidroaereos disminuidos
Extremidades Edema ++/+++ a nivel de ambos miembros inferiores, rodillas y pies Genitourinario
Edema testicular (++). Región sacra, edema (++/+++) que al presionar deja fóvea.
LISTA DE PROBLEMAS Problemas activos Edema (anasarca) Coluria Disnea de pequeĂąos esfuerzos Fiebre PĂŠrdida de peso no cuantificada Artralgias Astenia Anorexia Parestesias Polaquiuria Disuria Espasmos musculares dolorosos
Problemas pasivos Alopecia difusa Dermatosis
DIAGNÓSTICO PROVISIONAL
• LES reactivado + nefropatía lúpica
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • EMO • Química sanguínea (glucosa, urea y creatinina) • Biometría hemática • Biopsia renal • Títulos ds DNA • Calcular SLEDAI
 Clearance de creatinina: = 21,51
25 puntos
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
• LES de actividad moderada + nefropatía lúpica estadio IV por confirmar
TRATAMIENTO • • • • • • • •
Paracetamol 1g IV Omeprazol 40 mg IV cada 24h Micofenolato 500mg 2 tabletas cada 12h Prednisona 60mg VO cada 24 horas Hidroxicloroquina 500mg VO cada 24 h Amlodipina 10 mg VO cada 24h Fluconazol 200mg IV QD Meropenem 1g IV cada 12 h
PRONÓSTICO • En los últimos 40 años el LES se ha duplicado la sobrevida y hasta quintuplicado con un adecuado tratamiento (93% >5 años y el 85% >10 años) • Aunque cabe mencionar que la mayor mortalidad de pacientes con LES es por ERC, así como infecciones. • Todo depende de la prudencia del manejo, la disciplina del paciente y la rigurosidad del científico