UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA CÁTEDRA DE EPIDEMIOLOGÍA LEPTOSPIROSIS
LEPTOSPIROSIS • Definición: • • • •
es una enfermedad bacteriana que afecta a seres humanos y animales. Causada por: bacterias del género Leptospira. En los seres humanos, puede causar una amplia gama de síntomas. Algunas personas infectadas, sin embargo, pueden no tener síntomas en absoluto. • Sin tratamiento, la leptospirosis puede conducir a daño renal, meningitis (inflamación de la membrana que rodea el cerebro y la médula espinal), insuficiencia hepática, dificultad respiratoria e incluso la muerte.
Etiologíía: Agente etiológico de la LEPTOSPIROSIS • Orden: Sprirochaetales, • Familia Leptospiraceae • Género Leptospira Hay 2 especies: • L interrogans: Se divide en más de
Leptospira es una bacteria muy fina, de 6 a 20 µm de largo y 0,1 a 0,2 µm de ancho, flexible, helicoidal, con las extremidades incursadas en forma de gancho, extraordinariamente móvil, aerobia estricta, que se cultiva con facilidad en medios artificiales.
210 serovares y 23 serogrupos.
Puede sobrevivir largo tiempo en el agua
Cuadro clínico y la virulencia no se
o ambiente húmedo (10 y 40 grados
relacionan con el serovar. Patógena
centígrados, siendo los 30 grados la
para los animales y el hombre
temperatura óptima para su desarrollo),
8 especies patógenas y 5 no patógenas • L. biflexa: De vida libre
templado, con pH neutro o ligeramente alcalino. Las bacterias generalmente mueren al estar expuestas al calor, la luz, detergentes, o desinfectantes.
FISIOPATOLOGÍA AGUDA
LEPTOSPIR OSIS
Enfermedad SISTÉMIC A
La Fisiopatología de la enfermedad está relacionada con varios mecanismos interrelacionados, como:
alteración de los endotelios de la microcirculación, formación de complejos inmunes, Acción de toxinas, Hipoxia tisular y Fenómenos hemorrágicos.
Luego del ingreso de leptospiras al organismo
Constituyendo con ello la FASE INMUNE y de leptospiruria
Entre el 5 y 7 dĂa aparecen los anticuerpos en sangre y se eliminan leptospiras por orina
Se diseminan a tejidos, Ăłrganos, incluyendo LCR y el humor acuoso
Constituyendo la FASE DE LEPTOSPIREMIA
LEPTOSPIROSIS
Después de la infección se produce una vasculitis sistémica con compromiso del: Hemorragia pulmonar Nefritis intersticial y tubular Daño vascular de capilares hepáticos
endotelio capilar extravasación de sangre, y anoxia local relativa
Que puede generar.
Colestasis intrahepática Inflamación meníngea Trombocitopenia Y otras manifestaciones hemorrágicas secundarias a:
Vasculitis Plaquetop enia
Manifestaciones clíínicas El espectro de la enfermedad es muy amplio: varía desde episodios febriles inespecíficos auto limitados hasta formas graves con insuficiencia renal o hemorragia pulmonar cuya tasa de letalidad puede alcanzar el 50%. Días Fase septicémica febril inicial Fase de estado (inmune)
4-7 4-30
Estas dos fases pueden ser clínicamente indistinguibles. Luego de un período de incubación promedio de 10 días , podrán aparecer las manifestaciones clínicas.
Formas clíínicas: a) Leptospirosis anictérica (90%)
Se presenta como un síndrome febril inespecífico.
b) Leptospirosis ictérica o Síndrome de Weil (5-10%),
Se presenta diversos grados de compromiso sistémico: insuficiencia renal, meningitis, neumonía, manifestaciones hemorrágicas.
c) Síndrome pulmonar hemorrágico grave.
ANTICTÉRICA Manifestacione fiebre de 39-40°C de inicio brusco s clínicas Escalofríos, Mialgias (pantorrillas, paravertebrales, cinturas escapular y pelviana) Cefalea (fronto-orbitario) Síndrome meníngeo (meningitis aséptica) Inyección conjuntival. Manifestacione Anorexia, náuseas, vómitos, dolor s digestivas abdominal y diarrea Manifestacione Tos o dolor torácico s respiratorias Manifestacione Hepatomegalia dolorosa y erupciones cutáneas de tipo s raras maculopapular y adenopatías.
Ictérica Manifestaciones Dolor a la palpación abdominal y clinicas Hepatomegalia en aproximadamente 70% de los casos. La ictericia es secundaria a colestasis intrahepática, y puede ser muy intensa. La insuficiencia renal puede ser mínima por nefritis intersticial leve, pero puede llegar a formas graves por necrosis tubular aguda, en general hipokalémica al comienzo, por ser una tubulopatía “perdedora de potasio”. La miocarditis frecuentemente es secundaria a los trastornos metabólicos que aparecen como consecuencia de la insuficiencia renal y de la disfunción hepática. Petequias, equimosis y sangrado en los lugares de venopunción, hematemesis, hemoptisis, melena o enterorragia. afectación neurológica
Meningitis, caracterizado por cefalea intensa, vómitos y signos de irritación meníngea
Síndrome pulmonar hemorrágico grave Manifestacionjs clinicas
Alteraciones radiológicas Letalidad
Neumonía aguda, (“neumonías atípicas”) Hemorragia pulmonar. Escasa sintomatología respiratoria: tos seca y en ocasiones hemoptisis; las formas graves transcurren con disnea, taquipnea, esputo hemoptoico o hemoptisis. La hemorragia pulmonar, alveolar, cursa como un síndrome de distrés respiratorio, en general anictérico, sin nefropatía grave y recuento de plaquetas normal o discretamente descendido. infiltrados intersticiales focales o difusos. Es secundaria a la hemorragia masiva y el shock.
Tratamiento
Actividad más importante
Control de la leptospirosis
Diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de los casos
Leptospirosis, Guía para el equipo de salud. Ministerio de Salud. Obtenido de: http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000489cnt-guia-medica-leptospirosis.pdf
Leptospirosis, GuĂa para el equipo de salud. Ministerio de Salud. Obtenido de: http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000489cnt-guia-medica-leptospirosis.pdf
Tto. de pacientes que presenten signos o síntomas de caso leve incluye:
Tto. de pacientes que presenten signos o síntomas de caso moderado incluye:
Tto. de pacientes que presenten signos o síntomas de caso grave incluye:
• Tomar muestra de sangre para diagnóstico y bioquímica básica (hemograma, hepatograma, función renal). • Reposo. • Dieta general con abundante ingesta de líquidos. • Tratamiento antibiótico. • Paracetamol para el dolor y la fiebre. Están contraindicados los anti-inflamatorios no esteroides como diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, aspirina. • Dar información oral y escrita acerca de los signos de alarma. • Seguimiento a fin de detectar signos de alarma o complicaciones.
• Ingreso para observación. • Tomar muestra de sangre para diagnóstico y bioquímica básica (hemograma, hepatograma, función renal). • Administrar tratamiento antibiótico. • Administrar fluidos endovenosos para corrección de la hipovolemia o mantenimiento. • Controlar periódicamente la función renal (UP de urea y creatinina). • Reponer potasio si el paciente presenta hipokalemia. • Suministrar oxígeno si hay evidencia de compromiso respiratorio: saturación de O2 meno de 95%, aumento de la frecuencia respiratoria o esfuerzo respiratorio. • Controlar la aparición de ictericia, oliguria, insuficiencia respiratoria, u otros signos de complicación. • Administrar paracetamol para el dolor y la fiebre, NO antiinflamatorios no esteroides (diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, aspirina).
• Terapia de soporte • Corrección del desequilibrio electrolítico y ácido base e incluye el cuidado específico de los órganos afectados. • En caso de hemorragia pulmonar se debe considerar el uso de Desmopresina (Dosis: 0,3 µg/Kg en 30 ml de Sol. Fisiológica a pasar en 30 minutos, pudiéndose repetir 2 a 3 veces en un periodode 12 a 24 horas).
Leptospirosis, Guía para el equipo de salud. Ministerio de Salud. Obtenido de: http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000489cnt-guia-medica-leptospirosis.pdf
Tratamiento antibioí tico • El tratamiento antibiótico precoz acorta la fiebre y los días de internación. Debe ser iniciado preferentemente durante la primera semana de aparecidos los síntomas, para evitar las lesiones en los tejidos. Los beneficios de los antibióticos después del quinto día de la enfermedad son discutibles.
Leptospirosis, Guía para el equipo de salud. Ministerio de Salud. Obtenido de: http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000489cnt-guia-medica-leptospirosis.pdf
Quimioprofilaxis La utilización de quimioprofilaxis es eficaz para prevenir la leptospirosis en personas expuestas; está indicada en: • Grupos de personas que ingresen a zona endémica en forma temporal (expuestos a inundaciones, personal militar, practicantes de deporte de aventura, brigadistas y otros). • Personas que hayan sufrido un accidente de laboratorio u otra exposición de alto riesgo.
Leptospirosis, Guía para el equipo de salud. Ministerio de Salud. Obtenido de: http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000489cnt-guia-medica-leptospirosis.pdf
Dosis: • De 9 a 12 años: una dosis semanal de 100 mg de doxiciclina. • Mayores de 12 años y adultos: una dosis semanal de 200 mg de doxiciclina.
Leptospirosis, Guía para el equipo de salud. Ministerio de Salud. Obtenido de: http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000489cnt-guia-medica-leptospirosis.pdf
LA DISTRIBUCIÓN DE LA LEPTOSPIROSIS ES MUNDIAL. Incidencia global anual de leptospirosis : 5 casos por 10000 habitantes
Distribución geográfica: Se produce en todo el mundo - 0,1-1 /100 000/año en climas templados - 10 o más/100 000/año en zonas tropicales .
EPIDEMIOLOGIA
Áreas de mayor riesgo: La India, Sri-Lanka, Tailandia, Vietnam, Malasia, China, Seychelles, el Caribe, Brasil, y las Islas del Pacífico. Australia, Nueva Zelanda, y Hawái
EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA A NIVEL MUNDIAL: • 14,9 millones de muertes al año • zoonosis de mayor importancia en América • 5 al 30% de mortalidad. Países
X100000 habitantes
África
95.5
Western pacific
66.4
América
12.5
Sur y este de Asia
4.8
Europa
0.5
EPIDEMIOLOGIA Año
Casos
Muertes
Leptospirosis en América Latina En América Latina es donde más alertas de esta enfermedad presenta a nivel mundial. En el total de las 568 alertas de leptospirosis publicadas en la base de datos “Health Map” entre 2007 y 2011, más de la mitad correspondían a las Américas, principalmente afectando a: • • • •
Brasil (140 alertas) Nicaragua (53 alertas) República Dominicana (28 alertas) Honduras (19 alertas).
Leptospirosis en Ecuador Fue en Guayaquil donde Noguchi aisló por primera vez, en 1918, la L. icteroides de casos de fiebre amarilla , por consiguiente, sugirió erróneamente que la etiología de la fiebre amarilla era leptospiral.
En octubre del 2013 se registraron alrededor 52 casos de leptospirosis, solamente en la ciudad de Manta. Leptospirosis en la provincia de Guayas, siendo la última publicación del MSP en abril del año 2012, 46 casos registrados de leptospirosis solo en la provincia de Guayas y siendo los cantones Jujan y Simón Bolívar los más afectados.
Cuando sospechar en leptospirosis??
C.SOSPECHOSO
EPIDEMIOLO GÍA COMPATIBLE
30 DÍAS ANTERIORES
• Febril agudo con cefalea, mialgia, ausencia de síntomas aéreos superiores con epidemiologia compatible. • Icteria, meningitis, nefropatía, neumonía, hemorragias.
ACTIVIDAD EN AMBIENTE URBANO O PERIURBANO
ACTIVIDADES RURALES
ZONAS DE INUNDACION O CATASTROFE AMBIENTAL
Cuando sospechar en leptospirosis?? CASO PROBABLE
CASO CONFIRMADO
• CASO SOSPECHOSOS MÁS: • Prueba positiva de Macro aglutinación o ELISA • Resultado reactivo de micro aglutinación con titulo menor a 200
• CASO SOSPECHOSOS O PROBABLE MÁS • A)UNICA MUESTRA • Micro aglutinación positiva mayor o igual a 200 • Aislamiento bacteriano • Detección de bacteria por PCR • B) SEROCONVERSIÓN A MAT EN VARIAS MUESTRAS (1ODÍAS) • Primera muestra negativa, segunda positiva • Primera y segunda muestra positiva con diferencia de al menos dos títulos. • C) CONFIRMACION DE EXPOSISICION A MISMA FUENTE QUE UN ACASO CONFIRMADO
Cuando sospechar en leptospirosis??
CASO DESCARTADO
• Dos pruebas (7 días) que no se observe seroconversión • Elisa no reactiva 10 días de iniciados los síntomas • MAT negativa 8 (10 días) • Otra enfermedad confirmada por laboratorio
CASO SOSPECHOSO CON RESULTADO NO CONCLUSIVO
• Caso sospechosos estudiado por laboratorio con resultado negativo de hasta 10 días de evolución de iniciados los síntomas.
ÂżCoĂ mo se transmite? contacto directo con la orina de un animal infectado
con agua y/o ambientes contaminados con la orina de animales con leptospira
http://www.msal.gov.ar/index.php/component/content/article/48/111-leptospirosis
Este microorganismo puede entrar a un individuo por La transmisiĂłn de persona a persona es rara
en forma indirecta al caminar descalzos en lugares donde orinaron animales infectados
en forma de aerosol a travĂŠs de los ojos o la nariz
contacto directo a travĂŠs de heridas en la piel
al tomar agua contaminada
ingerir alimentos contaminados
http://holismoplanetario.com/2009/05/18/leptospirosis-que-es-como-se-transmite-sintomas-forma-de-prevenirla/
Existen personas que tienen mayor riesgo de contagio
trabajadores de los arrozales
CaĂąeros
Mataderos
cuidadores de animales
veterinarios
http://holismoplanetario.com/2009/05/18/leptospirosis-que-es-como-se-transmite-sintomas-forma-de-
condiciones ambientales
humedad y alta temperatura
Lugares protegidos de la luz
el riesgo de contraerla aumenta si se producen inundaciones o al desarrollar actividades recreativas en rĂos, lagos, lagunas, arroyos (como nadar, pescar, acampar, o realizar deportes nĂĄuticos)
http://holismoplanetario.com/2009/05/18/leptospirosis-que-es-como-se-transmite-sintomas-forma-de-prevenirla/ http://www.msal.gov.ar/index.php/component/content/article/48/111-leptospirosis
Factores de riesgo
El riesgo de infección depende de la exposición a animales infectados o a ambientes contaminados, que a su vez se relaciona con las condiciones sanitarias y de higiene en las diferentes áreas, tanto en los domicilios como en su entorno inmediato.
Debido a que hay un número grande de potenciales fuentes de infección y diferentes oportunidades para la transmisión, los grupos en riesgo pueden diferir de un área a otra, dependiendo tanto de las características ambientales como sociales.
Los grupos poblacionales más expuestos son aquellos que trabajan o viven en áreas sujetas a condiciones precarias de vivienda, sin saneamiento, o en contacto con fuentes de aguas residuales o suelos contaminados con orina de roedores infectados o de otros animales domésticos y silvestres.
Ministerio de Salud, P. d. (s.f.). MSAL, Buenos Aires. Obtenido de http://www.msal.gov.ar/index.php/component/content/article/48/111-leptospirosis
Aunque la leptospirosis antes en nuestro país era considerada como una enfermedad rural, los últimos estudios evidencian que las personas que viene en ciudades pueden estar expuestas a mayor riesgo de infección.
En nuestro país, si bien las actividades rurales son un riego para la infección, las exposiciones que ocurren durante eventos de inundación han surgido como el principal factor de riesgo para la leptospirosis
Infecciosas, E. (s.f.). Guia para el Equipo de Salud. Obtenido de http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000489cntguia-medica-leptospirosis.pdf
La leptospirosis es considerada una Enfermedad Profesional, asociada a trabajos en los que se entra en contacto con animales o productos contaminados por estos, por ejemplo, les sucede a :
Trabajadores del alcantarillado.
Ganaderos
Veterinarios
trabajadores del campo o
TambiĂŠn, cada vez con mayor frecuencia, se dan casos de infecciones adquiridas como consecuencia de la prĂĄctica de actividades recreativas en zonas hĂşmedas tropicales y subtropicales.
Ana Moreno Cerro, D. d. (s.f.). Centro Medico Online Leptosirosis. Obtenido de http://www.webconsultas.com/salud-aldia/leptospirosis/causas-de-leptospirosis-y-factores-de-riesgo-9974
DETERMINANTES GENERALES
Determinantes Ambientales Zonas rurales AgrĂcolas y ganaderas
Saneamiento deficiente
Tener contacto directo con agua de los rĂos
http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v29n2/a20v29n2.pdf
No usar calzado
Determinantes Ambientales Zonas rurales
Hacinamiento
Saneamiento inadecuado
http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v29n2/a20v29n2.pdf
Pobreza
Determinantes Ambientales Fenómenos meteorológicos extremos Cambios climáticos
Actividades antropogénicas
Comercio Comercio internacional internacional
http://www.scielo.org.pe/pdf/rins/v29n2/a20v29n2.pdf
Utilización de la tierra Practicas agrícolas
Determinantes Sociales Tenencia de animales Relaciรณn hombre-animal en el medio urbano
Migraciรณn campo-ciudad
http://www.bdigital.unal.edu.co/22190/1/18769-61755-1-PB.pdf
PREVENCIOÓ N E INTERVENCIOÓ N
PREVENCIOÓ N Y CONTROL • El control de la leptospirosis es complicado y dependerá de las condiciones locales.
La fuente de infección;
La infección o la enfermedad en el huésped humano
La ruta de transmisión entre la fuente de infección y el huésped humano
Control de la fuente de infeccioí n
• Es importante establecer qué especies animales constituyen la fuente de infección en un área en particular.
Tales medidas incluyen:
La reducciรณn de la poblaciรณn animal reservorio
La separaciรณn de los animales reservorios de las viviendas humanas
La inmunizaciรณn de perros y ganado;
Motivaciรณn de la personas a no dejar alimentos a su alrededor,
Interrupcioí n de la transmisioí n Es importante conocer los factores de riesgo para la infección humana y, si es posible, la fuente de infección.
Evitar el contacto con orina animal, animales infectados o un ambiente contaminado.
Usar ropa protectora y cubrir las heridas con ropa impermeable para reducir la probabilidad de infección
INMUNIZACION EN HUMANOS • La inmunización por medio de vacunas parece proveer un cierto grado de protección. • Están disponibles solo en ciertos países • la protección es, relativamente, de corta duración siendo necesario el refuerzo a intervalos regulares para mantener los títulos de anticuerpos protectores.
INMUNIZACION ANIMAL • Los animales pueden ser inmunizados con vacunas que consisten en suspensiones de leptospiras muertas; la protección es serovar específica. La inmunización puede prevenir la enfermedad pero no siempre impide la evolución al estado de portador crónico con manutención de las leptospiras en los riñones
DESCONTAMINACION Pequeñas áreas, • pueden ser limpiadas y desinfectadas, Las leptospiras mueren rápidamente con desinfectantes y con la desecación; Las leptospiras eliminadas en la orina animal pueden sobrevivir en el ambiente • como suelos húmedos o aguas superficiales con un pH neutro o levemente alcalino.
Bibliografía • • • • • • • • • • •
http://www.infecto.edu.uy/revisiontemas/tema25/leptospirosis.htm http://hist.library.paho.org/Spanish/BOL/v49n2p149.pdf http://issuu.com/saludecuador/docs/gaceta_6_1_ http://www.salud.gob.ec/ http://repositorio.usfq.edu.ec/bitstream/23000/568/1/87958.pdf https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDireccio nes/dnn/archivos/manual_de_procedimientos_sive-alerta.pdf http://www.med.monash.edu.au/microbiology/staff/adler/guia-esp.pdf http:// www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000489cnt-guia-medica-lep tospirosis.pdf http:// www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000489cnt-guia-medica-lep tospirosis.pdf http://www.med.monash.edu.au/microbiology/staff/adler/guia-esp.pdf http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000489cnt-guiamedica-leptospirosis.pdf