Manejo del “SHOCK”
Epidemiología poco cierta El 19% de pacientes que acuden a un servicio especializado de emergencias ingresa con PA baja.
Solamente entre el 1 – 3% de todos los pacientes tuvieron diagnóstico de “Choque”
Emergency department hypotension predicts sudden unexpected in-hospital mortality: A prospective cohort study. Jones A. Chest 2006.
“Shock” o “CHOQUE” Definición: Fallo del sistema cardiocirculatorio
Criterios clínicos empíricos para definir al “Choque” 1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado 2. Frecuencia cardiaca >100 lpm 3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <32 mm Hg 4. DB arterial 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L 5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h 6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013
1. No hay un nivel de presión arterial determinado para poder diagnosticar choque.
2. Es el estado de hipoperfusión tisular lo que define a este síndrome
Approach to the patient with shock. Rivers EP. Int. Med. Cecil, 24th ed. 2012
Criterios clínicos “empíricos” para definir al “Choque” 1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado 2. Frecuencia cardiaca >100 lpm 3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <24 mm Hg 4. DB arterial 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L 5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h 6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013
¿Para qué sirve el Aparato Circulatorio? Transporta de sustancias vitales hacia los tejidos Oxígeno Distribución de agua Nutrientes celulares Vitaminas Hormonas
Transportador de sustancias de desecho hacia riñones
Distribuye calor y mantiene temperatura
Oxígeno
OxĂgeno Lactato
Choque Fracaso del aparato circulatorio para suministrar suficiente oxĂgeno y nutrientes para el metabolismo
Suministro de Oxígeno (DO2): Cantidad de oxígeno transportada en la sangre arterial, cada minuto.
Volumen sanguíneo Bomba generadora de presión: ventrículo
Presión de salida del sistema: PAM
Presión terminal del sistema: PAD (PVC)
Resistencias: Arteriolas
Volumen sanguíneo Bomba generadora de presión: ventrículo
Presión de salida del sistema: PAM
Presión terminal del sistema: PAD (PVC)
Resistencias: Arteriolas
Volumen sanguíneo Bomba generadora de presión: ventrículo
Presión de salida del sistema: PAM
Presión terminal del sistema: PAD (PVC)
Resistencias: Arteriolas
Volumen sanguíneo Bomba generadora de presión: ventrículo
Presión de salida del sistema: PAM
Presión terminal del sistema: PAD (PVC)
Resistencias: Arteriolas
Volumen sanguíneo Bomba generadora de presión: ventrículo
Presión de salida del sistema: PAM
Presión terminal del sistema: PAD (PVC)
Resistencias: Arteriolas
Volumen tensógeno y no tensógeno Volumen sanguíneo Bomba generadora de presión: ventrículo
Presión de salida del sistema: PAM
Presión terminal del sistema: PAD (PVC)
Resistencias: Arteriolas Capacitancia: Venas
¿Qué es el Gasto cardiaco? (GC):
Cantidad de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo hacia la circulación mayor en un minuto. VS x FC
Presión arterial media (PAM): Fuerza que ejerce la sangre, en promedio, durante un ciclo cardíaco, sobre las paredes arteriales.
PAM = [(PAS – PAD) / 3] + PAD
Presión de perfusión de un órgano (PP): Presión arterial media menos presión propia del órgano en cuestión.
Gasto cardiaco (GC): VS x FC
Retorno venoso (RV): Cantidad de sangre que retorna a la aurĂcula derecha en un minuto.
GC = RV
Pregunta… Qué sucederá con la presión arterial si es que…
Se reduce signifi cativamente el volumen sanguíneo?
Qué sucederá con la presión arterial si es que…
Aumenta la capacitancia venosa
Capacitancia venosa normal
Capacitancia venosa AUMENTADA Reduce el volumen tens贸geno
Baja la presi贸n arterial Baja presi贸n de perfusi贸n
Qué sucederá con la presión arterial si es que…
Aumenta la presión de aurícula derecha
Clasificación del “Choque” Hipovolémico Cardiogénico Distributivo Obstructivo
Hipovolémico: Hemorragias, quemaduras, diarreas, vómitos, fístulas de alto gasto.
Cardiogénico: Infarto, miocarditis, Beta bloqueantes
Distributivo: Anafilaxia, trauma espinal, hipotensores, anestesia espinal
Obstructivo: Neumotórax a tensión, crisis asmática severa, tromboembolia pulmonar, taponamiento cardiaco
Actividad del simpático Vasoconstricción cutánea Vasoconstricción esplácnica Taquicardia Taquipnea Diaforesis Lactato alto Incremento del déficit de base
¿Está en estado de CHOQUE?
Criterios clínicos “empíricos” para definir al “Choque” 1. Apariencia de enfermo o estado mental alterado 2. Frecuencia cardiaca >100 lpm 3. Frecuencia respiratoria >20 rpm, o PaCO2 <24 mm Hg 4. DB arteria 4 mEq/L o lactato arterial >4 mMol/L 5. Volumen urinario <0.5 mL/kg/h 6. Hipotensión arterial >30 minutos consecutivos Fundamental Clinical Concepts. Marx: Rosen's Emergency Medicine, 8th ed. 2013
Actúe
A–B-C
Paciente con criterios clínicos de choque… Averigüe 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de pérdidas de líquidos? Sangrado Diarreas cantidad importante Vómitos Ayuno y sudoración Diuresis excesivamente elevadas Fístulas gastro intestinales
MIDA variables a la cabecera Frecuencia cardíaca / presión sistólica Estado de consciencia Diuresis horaria Saturación de oxígeno Hematocrito Lactato en sangre
Presiรณn arterial y frecuencia cardiaca de manera aislada, SUB estima la severidad de la hipoperfusiรณn PA: 120 / 70 FC: 80
Es mejor la relaciรณn FC / PAS
PA: 120 / 70 FC: 80
80 / 120 = 0,66
Igual o mayor a 0,8 es otro indicador “empírico” de Choque PA: 80 / 40 FC: 100
100 / 80 = 1,25
Paciente con criterios clínicos de choque 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de pérdidas de líquidos?
Diarreas cantidad importante Vómitos Ayuno y sudoración Diuresis excesivamente elevadas Fístulas gastro intestinales
SI
Paciente con criterios clĂnicos de choque
Ha tenido pĂŠrdida de
sangre?
NO
: s o c i n n ó 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, i ó c t u o l signos de pérdidas deis líquidos? o s s o o Diarreas cantidad importante d r i % e u 9 g Vómitos l íq i n l 0 , R a a g e Ayuno y n sudoración d na o i o p l t Diuresis elevadas a sa Re ctexcesivamente Fístulas La gastro intestinales
SI
Como regla general: Primero siempre descarte hipovolemia ActĂşe, averigĂźe, mida, decida
1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de pérdidas de
SANGRE?
SI
Actúe
A–B-
C
Monitoreo de variables a la cabecera Frecuencia cardíaca / presión sistólica Estado de consciencia Diuresis horaria Saturación de oxígeno Hematocrito Lactato en sangre
Igual o mayor a 0,8 es otro indicador “empírico” de Choque PA: 100 / 40 FC: 100
100 / 100 = 1
Si es que es sangrado: ActĂşe,
averigĂźe, mida, corrija acciones
Reponga líquidos isotónicos: Lactato de Ringer o solución salina al 0,9%, 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de pérdidas de
SANGRE?
SI
Reponga líquidos isotónicos: Lactato de Ringer o solución salina al 0,9%, (P. Globulares y plasma) 1. ¿Tiene o “tuvo” en las horas previas, signos de pérdidas de
SANGRE?
SI
Choque hemorrรกgico
Usualmente están muy fríos
Tríada de la muerte Hipotensión Hipotermia Coagulopatía Acidosis metabólica
Caliente soluciones IV a 37 - 39 grados
¿Sospechas sangrado?... Búscalo
CASO Paciente de 50 años de edad, varón, antecedentes de hipertensión arterial. Tiene dolor torácico precordial de aparición súbita, intenso, tipo opresivo, se acompaña de sensación de falta de aire, diaforesis y palidez.
Tiene: PA:100/70, FC:130 lpm, FR: 36 rpm, conjuntivas y piel pálidas, muy diaforético, yugulares ingurgitadas con el paciente semisentado. Cambios del segmento ST y onda T en el ECG.
Volumen sanguíneo Bomba generadora de presión: ventrículo
Presión de salida del sistema: PAM
Presión terminal del sistema: PAD (PVC)
Resistencias: Arteriolas
CASO Paciente varón de 19 años de edad, sano, deportista, será intervenido quirúrgicamente por un problema de ligamentos en la rodilla. Inmediatamente luego de administrar la anestesia “peridural” se desmayó y cayó la presión arterial a 70/30. Su FC: es de 90 lpm.
Capacitancia venosa AUMENTADA Reduce el volumen tens贸geno
Baja la presi贸n arterial Baja presi贸n de perfusi贸n
Clasificación del Choque Hipovolémico Cardiogénico Distributivo Obstructivo
Generalidades
Terapéutica “Guiada por Objetivos” aplicada para el tratamiento del choque ha demostrado reducción de la mortalidad
Jones AE, et al: The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: A meta-analysis. Crit Care Med 2008; 36:2734-2739.
Objetivos generales: 1.
Asegurar oxigenación y ventilación
2.
Reducir trabajo respiratorio
3.
Parar cualquier hemorragia
4.
Hemoglobina al menos de 7 g/dL
5.
Mantener PAM entre 65 y 70 mmHg
6.
Mantener PVC entre 8 y 12 mmHg
7.
Gasto urinario al menos 0,5 ml/Kg/h
8.
Aclaramiento del Lactato de 10 a 20% cada 2 horas
9.
Lactato final a las 6 horas: < 2 mmol/L
10. Déficit de base a las 6 horas: < 4 mmol/L
6
Objetivo: Reducir demanda de oxígeno Ventilación de mala calidad Utiliza músculos accesorios Incrementa 50 al 100% VO2 Reduce 50% flujo sanguíneo cerebral
Reduce fracción de eyección del ventrículo izquierdo
Aumenta riesgo de broncoaspiración
Choque hemorrágico 1. Asegure correcta ventilación y oxigenación 2. Inmediato control de hemorragia: compresión de heridas, inmovilización de fracturas, legrado, resolución quirúrgica definitiva. 3. Dos vías periféricas: calibre 18 o más gruesa. 4. Iniciar cristaloides de 10 a 20 mL/kg. 5. Evidente mala perfusión orgánica, o se prevé demora mayor a 30 minutos en solucionar hemorragia, pase entre 5 a 10 mL/kg P.G. 6. Choque hemorrágico por trauma y E.C.Glasgow <9, ordene y administre paquetes globulares. 7. Evite depresores cardíacos o vasculares (sedantes o antiarrítmicos).
Hipovolémico Cardiogénico Distributivo Obstructivo
Choque cardiogénico 1. Reducir trabajo respiratorio al máximo y asegurar oxigenación: VMNI y utilización de PEEP para edema pulmonar. 2. Generalmente se requiere soporte vasopresor o inotrópico. Como referencia: 1. norepinefrina 0.5 mcg/min 2. dobutamina a 5 mcg/kg/min. 3. Antiagregantes plaquetarios, fibrinolisis, revascularización. 4. Balón de contrapulsación
Choque Distributivo
Choque Distributivo 1. Interrumpir causa 2. Generalmente se requiere soporte vasopresor o inotrópico. Como referencia: 1. Adrenalina en infusión 3. Antihistamínicos H1 4. Antihistamínicos H2 5. Corticoides sistémicos
Choque Obstructivo ยกDescomprima urgenteยก
Choque Obstructivo
Resumen
Diagnóstico 1. Clínica: 1. Piel 2. Orina 3. Neurológico
2. Hemodinámica: 1. PA inferior a 90/60
3. Laboratorio: 1. Lactato mayor a 4 mmoL/L 2. DB mayor a 4 mEq/L
Intervención Rápida 1. Ventilación – oxigenación 2. Presión arterial mínimamente aceptable 1. Líquidos 2. Vasopresores 3. Inotrópicos
Monitorización y clasificación 1. Presión arterial invasiva Hipovolémico 2. Gasto cardíaco y DO2
Cardiogénico
3. Presión venosa central
Distributivo
4. Saturación venosa
Obstructivo
5. Lactato
Corregir intervenciones 1. Ventilación – oxigenación 2. Presión arterial mínimamente aceptable 1. Líquidos 2. Vasopresores 3. Inotrópicos
Mejore el suministro de oxĂgeno DO2