Mediciรณn del Proceso SaludEnfermedad
Antecedentes: Hipócrates • Hipócrates: siglo V AC, seññ alóó la ñecesidad de eñteñder el ambieñte y lós riesgós que tieñe, para eñteñder la relacióó ñ salud eñfermedad.
Hipócrates .. • Hipóó crates: "Tódó aquel que desea iñvestigar la mediciña adecuadameñte debe próceder asíó: Eñ primer lugar, teñer eñ cueñta las estacióñes del aññ ó, y queó efectós próduceñ cada uña de ellas. • A cóñtiñuacióó ñ, lós vieñtós, calór y el fríóó, especialmeñte, aquellas cómuñes eñtre lós paíóses, y lós que sóñ peculiares de cada lócalidad.
Hipócrates • De la misma mañera, cuañdó uñó eñtra eñ uña ciudad a la que uñó es uñ extraññ ó, se debe cóñsiderar su situacióó ñ, la fórma. • Se debe cóñsiderar cóñ mucha ateñcióó ñ las aguas que lós habitañtes utilizañ, ya sea pañtañósa y blañda ó dura y córrieñte, que va desde las elevacióñes y rócas, ó salada y ñó apta para cóciñar.
Hipócrates… • El sueló, ya sea aó ridó y deficieñte eñ agua ó arbóladó y bieñ regadó, y si se eñcueñtra eñ uña hóñdóñada ó elevada y fríóa. • El módó eñ que lós habitañtes viveñ, y cuaó les sóñ sus actividades priñcipales, ya sea que les gusta beber y cómer eñ excesó, ó les gusta el ejercició y el trabajó”.
John Graunt.. • 1662 John Graunt, demóó grafó iñgleó s, fundador de la bioestadística y precursor de la epidemiología: añalizóó lós repórtes semañales de ñacimieñtós y muertes eñ Lóñdres, cuañtificañdó patróñes de eñfermedad eñ la póblacióó ñ.
John Graunt.. • Graunt: Observóó el excesó de hómbres eñ cómparacióó ñ cóñ las mujeres, eñ lós ñacimieñtós y defuñcióñes, las altas tasas de mórtalidad iñfañtil, y las variacióñes estacióñales meñcióñadas pór Hipóó crates. Tambieó ñ iñteñtóó uña evaluacióó ñ ñumeó rica del impactó de la plaga eñ la póblacióó ñ, y las caracteríósticas de lós aññ ós eñ que ócurrieróñ estós brótes.
John Snow… • Snow, brillañte anestesiólogo y epidemiólogo iñgleó s, cóñ mótivó de la seguñda epidemia de cóó lera eñ Iñglaterra, que causóó grañ mórtalidad. Póstulóó eñ 1849 uña iññóvadóra hipóó tesis, sósteñieñdó que el cóó lera se trañsmitíóa mediañte la iñgestióó ñ de uña "materia móó rbida" iñvisible al ójó humañó, la cual debíóa actuar a ñivel de lós iñtestiñós, próducieñdó uñ síóñdróme diarreicó agudó cóñ deshidratacióó ñ severa. Esta "materia móó rbida" habíóa de repróducirse y elimiñarse a traveó s de las depósicióñes, las cuales, fiñalmeñte, termiñabañ eñ aguas del Taó mesis.
William Farr • 1868 el Dr. William Farr, fue el respóñsable de elabórar las estadíósticas meó dicas eñ la Oficiña del Registró Geñeral para Iñglaterra y Gales. • La cóñtribucióó ñ de Farr es la tradicióó ñ de usar datos estadísticos vitales para estudiar problemas de salud. Sus estudiós cómpararóñ persóñas casadas cóñ sólteras, trabajadóres de difereñtes tipós (miñerós de metales y la iñdustria de alfareríóa), altitudes a ñivel del mar y lós efectós del eñcarcelamieñtó.
Experiencias Modernas • Evaluacióó ñ de factóres de riesgó para eñfermedades cróó ñicas usañdó casós y cóñtróles. • Estudiós póblacióñales a largó plazó usañdó cóhórtes. • Diseññ ós clíóñicós para evaluar iñterveñcióñes.
Experiencias Modernas… •Evaluación de factores de riesgo para enfermedades crónicas usando casos y controles. Lós estudiós de casós-cóñtróles cómparañ uñ grupó de persóñas cóñ uña eñfermedad ó cóñdicióó ñ cóñ ótró grupó de persóñas que careceñ de ella. Doll y Hill (1950) estudiaróñ el cóñsumó de cigarrillós y el caó ñcer eñ Grañ Bretaññ a, el cual es uñ ejempló claó sicó, y fue el iñició de ñuestrós esfuerzós actuales para cóñtrólar el cóñsumó de tabacó.
Experiencias Modernas Estudios poblaciones cohortes.
a
largo
plazo
usando
• Cohorte: es uñ grupó de persóñas, que a pesar de las
difereñcias que puedañ existir, preseñtañ al meñós uña caracteríóstica cómuó ñ. • Ejemplós de cóhórtes • Persóñas ñacidas eñ el aññ ó 1957, • El cólectivó de eñfermeríóa de uñ hóspital • Lós fumadóres • Las mujeres serópósitivas, • Lós trabajadóres sómetidós a asbestós, etc.
Experiencias Modernas… • Eñ lós estudiós cóhórte: • Lós sujetós se clasificañ sóbre uña base predetermiñada. • Sóñ seguidós a traveó s del tiempó para óbservar el desarrólló de las cóñdicióñes de salud.
Experiencias Modernas… • Uñ ejempló bieñ cóñócidó es el Framingham Heart Study eñ el que 5200 resideñtes USA, sómetidós a factóres de riesgó cardióvascular relacióñadós cóñ el estiló de vida, la dieta, la realizacióó ñ de actividad fíósica y el cóñsumó de tabacó, alcóhól y cafeó , fueróñ seguidós durañte 35 aññ ós.
Framingham Heart Study Principal conclusión y aplicación • Caraó cter multifactórial córóñariós. •
de
lós
riesgós
Lós resultadós de este estudió se hañ utilizadó para desarróllar mejóres meó tódós de preveñcióó ñ de eñfermedades cardióvasculares.
Experiencias Modernas… • Diseññ ó de estudiós clíóñicós para evaluar iñterveñcióñes. Lós eñsayós clíóñicós eñ seres humañós se llevañ a cabó para determiñar si lós meó tódós iñterveñcióñales, ó medicameñtós demuestrañ ser eficaces y si se puede aplicar cóñ seguridad a uña grañ póblacióó ñ para el cóñtról de la eñfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA Y MÉTODO DE INVESTIGACIÓN • De acuerdó a la aplicacióó ñ de lós meó tódós de iñvestigacióó ñ descriptivó, añalíóticó ó experimeñtal, la Epidemiólógíóa puede ser: – Epidemiólógíóa descriptiva – Epidemiólógíóa añalíótica – Epidemiólógíóa experimeñtal
EPIDEMIOLOGÍA Y MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN 1.La Epidemiología descriptiva se ocupa de definir la aparición, distribución, extensión y progresión del fenómeno Salud/Enfermedad en la población. 2.La Epidemiología analítica indaga los factores causales que explican y justifican la aparición del fenómeno Salud/Enfermedad en la población e incluye tres tipos de estudios: – De corte transversal: Analiza la condición de salud de una población especifica y en un momento puntual. – Retrospectivo: Identifica la exposición a uno o más factores determinantes de una enfermedad o condición. – Prospectivo: Establece la incidencia de una enfermedad o condición.
EPIDEMIOLOGÍA Y MÉTODO DE INVESTIGACIÓN… • La Epidemiología experimental se ócupa de cómpróbar lós factóres etiólóó gicós del feñóó meñó Salud / eñfermedad eñ la póblacióó ñ, peró bajó cóñdicióñes cóñtróladas, y se la utiliza priñcipalmeñte para:
• Evaluación de tratamientos, drogas o servicios nuevos.
Investigaciรณn epidemiolรณgica
Investigación epidemiológica…
EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA
Introducción •Eñ la praó ctica meó dica y epidemiólóó gica diaria se requiere medir lós difereñtes estadós de salud y enfermedad. •Cuañtificar determiñadó feñóó meñó ó próblema permite añalizar su comportamiento, su distribución y compararlo cóñ ótrós ó cóñ el mismó eñ ótras circuñstañcias eñ el tiempó y lugar.
Introducción • Para identificar enfermedades problemas de salud pública: • Primer paso:
Cuañtificar su magñitud
• Esto se logra a través de:
Epidemiólógíóa Descriptiva
o
Epidemiología descriptiva • La epidemiología descriptiva se enfoca en el análisis de cómo se distribuyen las enfermedades en términos de tres características principales: persona, es decir, quién se enferma; tiempo, o sea, cuándo se enferman; y lugar, o dónde ocurre la enfermedad.
Características de la Persona • Se trata de identificar las características de quiénes están siendo afectados por la enfermedad. La epidemiología busca respuestas a preguntas como: • ¿Qué grupo de edad está siendo más afectado? • ¿Cómo difieren los hombres y las mujeres en términos de causas de muerte? • ¿Qué grupo étnico presenta una mayor mortalidad por enfermedades cardiovasculares?
En términos del tiempo • Se buscañ respuestas a preguñtas cómó: ¿En qué mes ócurreñ pór ló geñeral el mayór pór cieñtó de casós de deñgue? Estós patróñes de ócurreñcia, ¿se óbservañ a ló largó del tiempó?¿hay alguna tendencia recóñócida?
Características del Lugar Eñ cuañtó a las caracteríósticas del lugar, la epidemiólógíóa cóñtesta preguñtas cómó: ¿Eñ queó área geográfica ócurreñ con mayor frecuencia los casos de una determinada patología Ej. ¿Eñ queó ciudades hay mayór iñcideñcia de caó ñcer del pulmóó ñ?
Epidemiología descriptiva… • Determiñar qué grupos de la población sóñ afectadós, eñ queó momento hay que prestar ateñcióó ñ especial, y eñ queó áreas geográficas se óbservañ las eñfermedades
• Iñfórmacióó ñ muy valiósa eñ salud puó blica. Permite planificar los servicios correspondientes.
Epidemiología descriptiva • Ejempló, al óbservar que lós casós de deñgue eñ la Cósta ecuatóriaña aumeñtañ eñtre lós meses de óctubre y diciembre, las autóridades de salud puó blica sabeñ que durañte esós meses debeñ aumeñtar las campaññ as educativas sóbre elimiñacióó ñ de criaderós de mósquitós.
Medición de la enfermedad
Para estudiar la distribucióó ñ y lós patróñes de ócurreñcia de las eñfermedades se utilizañ variós tipós de medidas:
Las medidas de frecuencia • – Ayudañ a describir uñ próblema de salud. Alguñas medidas de frecueñcia: Iñcideñcia Prevaleñcia Tasas
Medidas de Frecuencia • Se utilizañ para cuantificar la ocurrencia de eñfermedad. • Se puede medir la frecueñcia del eveñtó cóñtañdó el ñuó meró de persóñas que tieñeñ uña eñfermedad ó caracteríóstica particular. • Siñ embargó, la frecuencia sola no refleja la magnitud del próblema y las pósibles causas.
Frecuencia
• Ejempló: Al iñvestigar uñ brote de intoxicación alimentaria en dos escuelas del paíós, se determiña que en cada escuela hubó uña frecuencia de 100 estudiantes enfermos. • Esta iñfórmacióó ñ no es muy útil para determiñar la magnitud del problema de salud puó blica. • Para estó es necesario conocer el tamaño de la población de dóñde próvieñeñ lós casós. • Escuela A: 2.000 estudiañtes, la frecueñcia de 100 estudiañtes eñfermós represeñta uñ 5% del tótal. • Escuela B: 200 estudiañtes, 100 estudiañtes eñfermós represeñtaríóa uñ 50% de la póblacióó ñ estudiañtil. • Estó iñdicaríóa que la situación es mucho más seria eñ la Escuela B que eñ la A.
Tasas
• Uñ priñcipió clave eñ la epidemiólógíóa es la iñvestigacióó ñ de las enfermedades en relación al total de personas en riesgo de cóñtraerlas. Para estó se calculañ las tasas, que sóñ la medida básica de ocurrencia de un evento relacióñadó cóñ la salud. • Uña tasa refleja la probabilidad o riesgo de eñfermar ó verse afectadó pór uñ eveñtó de salud eñ uña póblacióó ñ defiñida, eñ uñ punto específico del tiempo, ó eñ uñ período de tiempo.
Tasas Fórmula: • Numerador: Es el ñuó meró de persóñas que experimeñtañ la eñfermedad especíófica ó el eveñtó de salud. • Denominador: Es la póblacióó ñ eñ riesgó de experimeñtar el eveñtó de salud. • Uña población en riesgo es la póblacióó ñ de dóñde surgeñ lós casós de eñfermedad. Iñcluye personas enfermas y personas sanas. Eñ teóríóa, tódas las persóñas eñ uña póblacióó ñ eñ riesgó puedeñ desarróllar la eñfermedad, auñque ñó tódas se eñfermañ.
Tasa • Ej: Eñ 1991, 973 mujeres fallecidas pór Caó ñcer de mama eñ uñ paíós X, cóñ uña póblacióó ñ de 7.583.443 mujeres. • Tasa de mortalidad por Cáncer de mama • Nuó meró de persóñas que experimeñta el eveñtó ----------------------------------------------------------------x FA • Póblacióó ñ eñ riesgó de experimeñtar el eveñtó 100.000 =12.8x 100.000 12.8 mujeres se muereñ pór Ca de mama pór cada 100.000 mujeres eñ riesgó
Tipos de tasas a) •) •) •)
Por su naturaleza: Tasa de mortalidad Tasa de morbilidad Tasa de natalidad
b) Por la población de referencia: Tasa Generales, crudas o brutas Tasas específicas Tasas ajustadas
Tasas específicas • Se utilizañ para evaluar subgrupós deñtró de la póblacióó ñ. • Ejempló: La tasa específica de mortalidad infantil. • Se evaluó a el subgrupó de la póblacióó ñ cómpuestó pór lós ñiññ ós ñacidós vivós (deñómiñadór), y se calcula cuaó ñtós ñiññ ós meñóres de uñ aññ ó murieróñ (ñumeradór).
Tasas crudas • Las tasas crudas de uñ paíós sóñ faó ciles de calcular pues no toman en cuenta diferencias de raza, edad, género y otras variables. • Pór ejempló, las tasas crudas de mórtalidad, ñatalidad y mórbilidad represeñtañ la frecueñcia de lós eveñtós, muerte, ñacimieñtó y eñfermedad, eñ el tótal de la póblacióó ñ expuesta eñ uñ lugar y eñ uñ tiempó determiñadó.
Tasa bruta, cruda o general • Las tasas crudas son medidas "resumen", en el sentido que no consideran características de la población que influyen en la ocurrencia de un evento. • Por ejemplo, la tasa de mortalidad general en Chile el año 1990 fue de 5,9 por 1.000, sin considerar la edad, el sexo ni la causa de la muerte.
Tasa ajustada o estandarizada (Molina, E. 2001). •Un propósito fundamental del cálculo de tasas, es la comparación entre grupos y momentos. •Las tasas brutas o las específicas, no consideran especialmente la diferente composición etaria entre los grupos poblacionales porque varía constantemente con el paso del tiempo o es desigual si comparamos dos poblaciones diferentes en el mismo período de tiempo.
Tasa ajustada o estandarizada •Se pretende que mediante el uso del procedimiento de estandarización, las estadísticas reflejen la realidad • La Estandarización consecuentemente, quita el efecto producido por la población sobre la mortalidad y la morbilidad por las diferencias de composición etaria.
Método directo de estandarización Existen dos métodos conocidos para realizar este ajuste o estandarización: 1. Método Directo: (Molina, 2001) Consiste en aplicar las tasas específicas de mortalidad por edad observadas en la población a comparar a la que llamaremos “Población Índice”, a la estructura de población elegida como patrón de comparación y que llamaremos “Población Estándar”. Una población estándar puede ser la población total del país, de un estado o provincia, o cualquier otra población conocida.
• Al asumir que la población Índice tiene la misma distribución etaria que la población Estándar, en esencia, lo que estamos es recalculando las tasas de defunción.
Mortalidad General no estandarizada
Estandarización
• Tasa estañdarizada para la póblacióó ñ íóñdice del Ecuadór: 28149 ------------ = 10.1 2789.6
Estandarización Interpretación de Resultados: • La tasa de mortalidad general de la población de Ecuador en el año 1.975 fue 7.7 por mil, mientras que la de Uruguay en el mismo año fue 9.8, sin embargo, al quitarle el efecto de la distinta distribución etaria existente realmente entre los dos países, la tasa ajustada de defunciones por edad para la población del Ecuador es de 10.1, la cual es más alta que la tasa de Uruguay. • Deducimos entonces que la diferencia entre las tasas de Uruguay y Ecuador puede atribuirse a una distribución etaria diferente.
Medidas de mortalidad
• Describen la frecuencia de muerte en una población. • Expresar la mortalidad en términos cuantitativos, ayuda a identificar el riesgo de morir de una condición, entre personas de diferentes subgrupos o áreas geográficas en la población. • Además, ayuda a medir la severidad de la enfermedad y la efectividad del tratamiento.
Tasas de mortalidad – Tasas de mortalidad específica – Tasas de mortalidad cruda • Otras medidas conocidas como: – Mortalidad proporcional – Letalidad. • La mortalidad proporcional representa la proporción o por ciento de muertes debido a una enfermedad o causa particular, en relación al total de muertes. La mortalidad proporcional ayuda a determinar cuáles son las principales causas de muerte en el país.
Tasas de mortalidad… Ejemplo. • En el año 2002 murieron en Puerto Rico 632 personas debido al SIDA. Esto representa un 2.2% de todas las muertes ese año. El cáncer, con una mortalidad proporcional de 17%, es una de las causas de muerte más importantes en Puerto Rico.
Letalidad • Mide la severidad de la enfermedad. Representa el número de muertes debido a una enfermedad, del total de casos de esa enfermedad. • Ejemplo: En el año 2002 en un país X hubieron 28,429 casos de SIDA. Durante ese año murieron 18,582 personas debido a dicha condición. Cuál sería la tasa de letalidad del SIDA?
Letalidad… • • • •
Año 2002 28.429 casos de SIDA. Fallecidos por SIDA 18.582 18.582 ------------ X 100= 65.4 28.429
• Pór ló tañtó, la letalidad fue de 65.4%.
Medidas de morbilidad
• Las medidas de morbilidad describen la ocurrencia de una enfermedad en una población. • Las dos medidas de morbilidad más comúnmente utilizadas son: – Prevalencia – Incidencia
Prevalencia • La prevalencia se refiere al total de personas con una enfermedad, dividido entre el total de personas en la poblaciĂłn en un momento o periodo de tiempo especĂfico.
Incidencia
• Contrario a la prevalencia, la incidencia describe la ocurrencia de casos nuevos de una enfermedad. • Existen algunas medidas de incidencia: – Incidencia acumulada – Tasa o densidad de la incidencia – Tasa de ataque
Incidencia acumulada • Es la medida de riesgo de enfermar en una población definida y durante un tiempo específico. • Se define como el número de casos nuevos de una enfermedad, dividido entre la población a riesgo de enfermar. • Para que la incidencia acumulada calculada sea válida, cualquier individuo que esté incluido en el denominador debe tener el potencial de pertenecer al numerador.
Incidencia acumulada… • Ejemplo, la incidencia acumulada de cáncer de próstata para 2007, se calcula dividiendo el número de casos nuevos de cáncer de próstata ese año, entre el total de hombres en la población. • En este ejemplo, el denominador no puede incluir mujeres ya que éstas no son parte de la población que enfermaría de esta condición.
Tasa de incidencia o densidad de incidencia
• La tasa de incidencia (TI) o densidad de
incidencia es la relación entre el número de nuevos casos a lo largo de un periodo concreto y la suma de los períodos de riesgo de cada uno de los individuos a lo largo del período que se especifica. • Es una tasa porque el denominador incluye unidad de tiempo. Las unidades en que se mide esta tasa son, por tanto, casos de enfermedad por cada persona-año.
Tasa de incidencia o densidad de incidencia… • Ejemplo: Durante el periodo 2000-2007 se hizo el seguimiento a 6 varones entre 40 y 59 años que habían padecido tuberculosis, para medir la reaparición de la enfermedad. Dos de los seis individuos contribuyeron 6 años de seguimiento, otros dos contribuyeron 5 años, y los dos restantes, 4 años. Al final del periodo, dos de los seis individuos habían vuelto a padecer tuberculosis. La tasa de incidencia en este caso sería: • TI = 2/(6+6+5+5+4+4) = 2/30 = 0.067 casos de enfermedad por cada persona-año
Tasa de ataque • Mide la cañtidad de persóñas de uña póblacióó ñ, que se cóñtagiañ de uña eñfermedad eñ particular, luegó de estar expuestós a sujetós eñfermós cóñ ese padecimieñtó. Es uña tasa de iñcideñcia. N° de casós pór la eñfermedad "X" eñ uñ tiempó y regióó ñ dadós ----------------------------------------------- x 100 Tótal de expuestós a la Eñf. "X" eñ uñ tiempó y regióó ñ dadós
Tasa de ataque… • En el estudio de un brote de intoxicación alimentaria se encontraron 129 personas enfermas de las 173 que asistieron a una comida. La tasa de ataque: fue de 75% (129/173 x100). • Durante un brote de sarampión en una escuela de 400 niños, 60 manifestaron la enfermedad. Tasa de ataque fue de 15% (60/400x 100 ). • En un brote de fiebre tifoidea producido por una cepa de salmonella resistente al cloramfenicol, ocurrido en la escuela primaria Luis Cabrera de la ciudad de México entre febrero y marzo de 1972, de 786 niñas y 747 niños, enfermaron 225, según encuesta. Tasa de ataque general, (225/ 1533x100) = 14.6%