Universidad Central del Ecuador NEFROPATÍA DIABÉTICA OBJETIVOS. 1. Estudiar a la Nefropatía diabética como una lesión glomerular asociada a la diabetes mellitus. 2. Conocer las características tanto histológicas como patológicas propias de la Nefropatía diabética. 3. Investigar las características microscópicas y macroscópicas de la Nefropatía diabética. ETIOLOGÍA. Cada riñón está compuesto de cientos de miles de unidades pequeñas llamadas nefronas. Estas estructuras filtran la sangre, ayudan a eliminar los residuos del cuerpo y controlan el equilibrio de líquidos. En personas con diabetes, las nefronas lentamente se engruesan y, con el tiempo, resultan cicatrizadas. Los riñones comienzan a filtrar y la proteína (albúmina) pasa a la orina. Este daño puede suceder años antes del comienzo de cualquier síntoma. El daño renal es más probable si: * Se tiene azúcar en la sangre no controlado. * Tiene hipertensión arterial. * Tiene diabetes tipo 1 que comenzó antes de los 20 años de edad. * Tiene familiares que también sufren de diabetes y problemas renales. * Fuma. * Es de origen afroamericano, estadounidense de origen mexicano o indígena estadounidense. PATOGENIA. Los datos en común dentro de familias con esta susceptibilidad incluyen resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia, colesterol de HDL bajo, hipertensión, enfermedad cardiovascular y mortalidad cardiovascular prematura. La hiperglucemia por supuesto es un componente principal y los elementos fisiopatológicos que la hiperglucemia ocasiona son: 1) La glucosilación no enzimática con la formación de productos de glucosilación avanzada (PGA). La presencia de estos productos acompaña al desarrollo de expansión mesangial, engrosamiento de la membrana basal glomerular y finalmente glomeruloesclerosis.
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Universidad Central del Ecuador Su presencia altera la función de proteínas extracelulares de la matriz, endureciéndolas, formando uniones cruzadas entre ellos, disminuyendo la digestión enzimática y promoviendo el atrapamiento de otras proteínas normalmente filtradas como LDL e IgG. Los PGAs son atrapados por receptores celulares específicos que en condiciones normales promueven su degradación, sin embargo, en condiciones de extrema abundancia llevan a la formación de citosinas en cantidad excesiva tales como factor de crecimiento transformador (TGF1) factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento insulinoide (IGF) que promueve la producción de colágena, laminina y fibronectina. 2) La hiperglucemia también sobre activa la vía de lo polioles con la formación final de sorbitol. En las células renales se ha identificado un papel importante del sorbitol en las células medulares donde responde a los niveles de salinidad presentes. Cuando existe una entrada excesiva de glucosa y la posibilidad de sobreactividad de la vía de lo polioles esto puede resultar en un exceso de sorbitol y alteración en la relación con mioinositol alterando de esta manera la osmoregulación celular. Esto ha sido puesto en duda como un mecanismo importante aunque otra posible vía es a través de inducir estrés oxidativo. 3) La glucotoxicidad puede ser implicada directamente pues la hiperglucemia causa hipertrofia en las células mesangiales con incremento de la transcripción génica y secreción de proteínas de matriz extracelular como colágena, laminina y fibronectina. Así mismo, en células tubulares incrementa la producción de colagena tipo I y IV y disminuye la actividad de la metaloproteasas como mecanismos de degradación extracelular. Es interesante reconocer que las células renales no dependen de insulina para la introducción de la glucosa a la célula y que en condiciones generales dependerá de la abundancia de glucosa en el medio y de la capacidad del transportador de glucosa para ingresar la glucosa a la célula y aunque se supondría que la actividad de GLUT1 tendría una regulación a la baja, parece ser que en condiciones de hiperglucemia en la células mesangiales produce una retroalimentación positiva, de esta manera acelerando el daño. MACROSCÓPICO. A nivel macroscópico los riñones, nos damos cuenta claramente de una hipertrofia de estos, la cual se debe a la hipertrofia glomerular, es decir tienen un tamaño mayor al normal, su color es rojo vivo, de contextura granulosa, se observa muchas pequeñas elevaciones arenillosas y amorfos distribuidos por todo el órgano a medida que avanza la enfermedad. Adelgazamiento pronunciado del tejido cortical. Presencia de algunas depresiones irregulares.
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MICROSCÓPICO. Características o o o o o o o
Lesiones glomerulares. Lesiones vasculares, principalmente aterosclerosis. Pielonefritis, incluso papilitis necrosante. Engrosamiento de la membrana basal capilar. Esclerosis mesangial. Aumento difuso de la matriz mesangial. Glomeruloesclerosis nodular. Dépositos en la matriz son PAS positivos.
Corteza renal con engrosamiento de la membrana basal tubular en un paciente diabético (tinción de PAS).
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Microfotografía electrónica de un glomérulo renal con engrosamiento pronunciado de la membrana basal (B) en un diabético. L. luz del capilar glomerular; U, espacio urinario.
Glomerulosclerosis nodular, vista microscópica La glomerulosclerosis nodular Nódulos de material hialino rosado que se forma en las regiones mesangiales entre las asas capilares glomerulares, y que aquí se ha destacado con la tinción del PAS. Esto se debe a alteraciones metabólicas con hiperglucemia, con un aumento notable de la matriz mesangial por el daño celular que causa la glucosilación no enzimática de las proteínas. Obsérvese también la arteriola muy engrosada que hay en la zona inferior derecha, que es característica de la arteriolosclerosis hialina de los riñones diabéticos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS A menudo, no hay síntomas a medida que comienza el daño renal y empeora lentamente. Dicho daño renal puede comenzar de 5 a 10 años antes del inicio de los síntomas. Las personas que tienen nefropatía más grave pueden presentar inapetencia, sentirse cansados la mayor parte del tiempo y experimentar una sensación de malestar general.
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Universidad Central del Ecuador También se pueden presentar dolor de cabeza, náuseas y vómitos, hinchazón de las piernas y muchos otros síntomas. En las fases iniciales de esta enfermedad hay microalbuminuria, que luego progresa a proteinuria franca como preludio a la insuficiencia renal. Es frecuente la hipertensión. Las manifestaciones clínicas de la ND que incluyen los niveles incrementados de excreción urinaria de albúmina, aumento en los niveles de presión arterial y la caída de la tasa de filtración glomerular están estrechamente asociadas a las anomalías estructurales de la ND. Las lesiones más frecuentes afectan a los glomérulos y se asocian clínicamente a tres síndromes glomerulares: proteinuria no nefrótica, síndrome nefrótico e insuficiencia renal crónica. También afecta a las arteriolas (esclerosis hialina arteriolar), aumenta la susceptibilidad al desarrollo de pielonefritis. EL TRATAMIENTO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA El objetivo del tratamiento es impedir que la enfermedad renal empeore. Mantener la presión arterial bajo control (por debajo de 130/80) es una de las mejores formas de retardar el daño renal. El médico especialista puede prescribir medicamentos para bajar la presión arterial y proteger los riñones de mayor daño. Con frecuencia, los mejores tipos de medicamentos a usarse son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA). Consumir una dieta baja en grasas, tomar fármacos para controlar los lípidos y hacer ejercicio regular también pueden ayudar a prevenir o reducir el daño al riñón. Para ayudar a reducir el daño al riñón, controle minuciosamente sus niveles de azúcar en la sangre:
Cambiando su dieta. Tomando insulina u otros medicamentos que su médico le recete. Conociendo los pasos básicos para manejar los niveles de azúcar en la sangre en casa. Verificando sus niveles de glucemia y manteniendo un registro de ellos (pregúntele al médico y al educador en diabetes con qué frecuencia se deben revisar)
Las infecciones urinarias y otras infecciones son comunes y se pueden tratar con antibióticos.
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Universidad Central del Ecuador PRONÓSTICO. La nefropatía diabética es una causa importante de enfermedad y muerte en personas con diabetes. Cuando se detecta en sus primeras etapas, el daño renal se puede reducir con tratamiento. Dicho daño renal empeora lentamente una vez que aparecen cantidades más grandes de proteína en la orina. Con frecuencia, esto llevará a la necesidad de diálisis o de un trasplante de riñón. Las personas con nefropatía diabética a menudo también tienen problemas de hipertensión arterial, cardiopatía y daño ocular. BIBLIOGRAFIA: http://www.alad-latinoamerica.org/DOCConsenso/PREVENCION%20DE %20NEFROPATIA.pdf http://www.clinicadam.com/salud/5/000494.html http://www.kidneypathology.com/Diabetes_y_otras.html http://es.slideshare.net/search/slideshow? searchfrom=header&q=nefropatia+diabetica+macroscopia http://www.clinicadam.com/salud/5/000494.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000494.htm http://www.alad-latinoamerica.org/DOCConsenso/PREVENCION%20DE %20NEFROPATIA.pdf http://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-mellitus-tipo-2/#28117 http://kidney.niddk.nih.gov/spanish/pubs/yourkids/index.htm National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse
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