INTRODUCCION: El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ataca el sistema inmunitario y debilita los sistemas de vigilancia y defensa contra las infecciones y algunos tipos de cáncer.
La función inmunitaria se suele medir mediante el recuento de células CD4.
La inmunodeficiencia entraña una mayor sensibilidad a muy diversas infecciones y enfermedades que las personas con un sistema inmunitario saludable pueden combatir.
La fase más avanzada de la infección por el VIH se conoce como síndrome de inmunodeficiencia adquirida, o sida, y puede tardar entre 2 y 15 años en manifestarse, dependiendo del sujeto.
El sida se define por la aparición de ciertos tipos de cáncer, infecciones u otras manifestaciones clínicas graves
EPIDEMIOLOGIA A NIVEL MUNDIAL: • El VIH sigue siendo un importante problema de salud pública mundial, después de haberse cobrado más de 34 millones de vidas hasta ahora. • A finales de 2014 había 36,9 millones de personas infectadas por el VIH en todo el mundo • Se calcula que solo el 54% de las personas con VIH conocen su estado serológico. • A mediados de 2015 había 15,8 millones de personas infectadas por el VIH que recibían terapia antirretrovírica en todo el mundo. • Entre 2000 y 2015 las nuevas infecciones por el VIH han disminuido en un 35%, y las muertes relacionadas con el sida en un 24%.
EPIDEMIOLOGIA EN ECUADOR: • Esto significa que el mayor número de casos de VIH y sida está concentrado en la población más expuesta a comportamientos de riesgo, particularmente personas Trans, hombres gay, bisexuales, otros hombres que tienen sexo con hombres, trabajadores del sexo y población privada de la libertad. • Las personas que viven con VIH y sida y las personas vulnerables a la epidemia: mujeres embarazadas, niñas, niños, adolescentes escolarizados y no escolarizados, madres viviendo con VIH son personas vulnerables a la epidemia. • Durante el año 2011, los casos notificados de VIH en jóvenes entre 15 y 29 años son 1.010 y, 944 casos de VIH edades entre los 30 y 49 años de un total de 3.438 casos de VIH notificados al MSP, es decir, el 56.80% de nuevas notificaciones por VIH corresponde a la población económicamente activa
ETIOLOGIA El HIV es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a DNA, y de la subfamilia de los lentivirus
Se caracterizan por producir enfermedades lentamente progresivas y fatales.
Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia: el HIV-1 que es el mĂĄs comĂşn, y el HIV-2, que causa una enfermedad menos agresiva/
PATOGENIA Infección por el VIH pasa por una serie de pasos o etapas antes de que se convierte en SIDA.
• Enfermedad de seroconversión • Infección asintomática • Persistente generalizada linfadenopatía (PGL) • Infección sintomática • SIDA
Hay un pequeño grupo de pacientes que desarrollan SIDA muy lentamente, o nunca. Estos pacientes se denominan progresión.
PATOGENIA Enfermedad de seroconversión – esto ocurre en 1 a 6 semanas después de adquirir la infección. La sensación es similar a un brote de la gripe.
PATOGENIA Infección asintomática – después de la seroconversión, niveles de virus son bajos y replicación continúa lentamente. Los niveles de linfocitos CD4 y CD8 son normales. Esta etapa no tiene síntomas y puede persistir durante años juntos.
PATOGENIA Persistente generalizada linfadenopatía (PGL) – los ganglios linfáticos en estos pacientes están hinchados durante tres meses o más y no por cualquier otra causa.
PATOGENIA
PATOGENIA
TRANSMISION
FACTORES DE RIESGO
SINTOMATOLOGIA
VIH
parecidos a los de la gripe que durarán varias semanas
Diarrea Fiebre cefalea Ulceras bucales (candidiasis) Rigidez y dolor muscular Sudores fríos Pérdida de peso Ganglios linfáticos inflamados Sin sintomatología mucho tiempo
SIDA
Los síntomas del SIDA aparecen en la etapa más avanzada del VIH. Además de un sistema inmunológico gravemente dañado
Aftas Enfermedad pélvica inflamatoria crónica Infecciones graves y frecuentes Periodos de cansancio extremo Pérdida rápida de peso de más de 10 libras (4.5 kg) que no se debe al aumento de actividad física ni a una dieta Erupciones cutáneas frecuentes o inusuales, SARCOMA DE KAPOSI Períodos prolongados de diarrea Fiebre frecuente o sudores nocturnos Períodos de tos seca, profunda y persistente Inflamación de ganglios Sangrado sin causa aparente
Leucoplasia vellosa
Sarcoma de Kaposi
Candidiasis orofaringea
Dermatitis seborreica
Herpes Zoster
SĂfilis secundaria
DIAGNOSTICO:
ELISA
.
ELISA de cuarta generación, que incluyen la determinación simultánea de anticuerpos (antiVIH-1 y antiVIH-2) y de antígeno p24 del VIH-1.
Las técnicas de confirmación
Western Blot (WB) y el Inmunoblot Recombinante (LIA).
Prueba de Western blot secuenciada de un paciente que presenta cambio serolรณgico a VIH +
Resultados en 30 minutos
Pruebas rápidas de VIH Fluido oral
Sangre capilar
OraQuick®
Determine® y OraQuick®
BH
Anemia, neutropenia y trombocitopenia LINFOCITOS CD4
medir la evolución, infección oportunista o neoplasia CD4 < 200 células/ul.
PRONOSTICO
Velocidad = Carga viral plasmรกtica. Espacio a recorrer = Recuento de linfocitos CD 4 + Tiempo = Supervivencia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PREVENCION
ABSTINENCIA
MONOGAMIA
PARENTERAL
Suspende r la lactancia materna y dar leche materniz ada
TRATAMIENTO
Inhibidores de la entrada correceptor CCR5 Inhibidores de la fusiรณn
Inhibidores de la T.I. Anรกlogos nucleรณtidos
Inhibidores de la T.I. No anรกlogos nucleรณtidos
Inhibidores de la proteasa
Inhibidores de la integrasa
IP 2009
Caso ClĂnico.
ANAMNESIS •Nombre: XX •Sexo: Masculino •Edad: 31 años •Estado civil: Casado •Raza: Mestizo •Residencia: Quito •Barrio: Cotocollao •Acompañante - Informante: Conyugue •Grupo sanguíneo: O+
Motivo de consulta • Paciente acude a esta casa de salud por presentar diarrea sanguinolenta por más de 30 días , astenia y pérdida de peso.
Enfermedad Actual • Paciente masculino de 31 años de edad que presenta diarrea sanguinolenta aproximadamente un mes, refiere también que presenta cansancio, fatiga (astenia) y refiere pérdida aparente de peso (no cuantificada). • Acude al servicio de urgencias (10-01-2016) por cuadro de diarrea sanguinolenta crónica acompañada de astenia y pérdida de peso
Antecedentes • APP – No refiere
• AQx: Apendicetomía a los 14 años • APF: No refiere • ALERGIAS: No refiere
HÁBITOS ALIMENTICIO: 3 veces al día • MICCIONAL: 5veces al día DEFECATORIO: 4 0 5 veces al día MEDICAMENTOS: Ninguno
TABACO: Ocasional ALCOHOL: una vez por semana DROGAS: Ocasional ALERGIAS: No refiere
Al examen físico: TA: 100/60 mmHg FR: 20 x min FC: 96 x min Tº: 37 ºC Peso: 62 Kg. Talla: 1.71 IMC: 21.2
Examen Físico
ESCALA DE GLASGOW: 15/15 (O: 4, V: 5, M: 6). Apariencia general: Consciente, orientado, asténico, pálido Piel y faneras: Conjuntivas rosadas, sin alteraciones dermatológicas ni ungueales, afebril al tacto. CCC: Normocefalo, cabello bien implantado, sin hematomas, ni deformidades óseas.
REVISIÓN DE APARATOS Y normo reactivas a la luz, no edema periocular, globo • Ojos: Pupilas isocóricas SISTEMAS ocular sin alteraciones. Cabeza
• •
Cuello
Tórax
Abdomen
Extremidades
Oídos: Pabellones auriculares de implantación normal, conductos auditivos permeables. Boca y garganta: Mucosa oral seca
Cuello móvil, sin adenopatías, ni rigidez de nuca, no hematomas, ni heridas.
Simétrico, expansible, sin tirajes, pulmones con roncus en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, no enfisema subcutáneo, ni hematomas.
Blando, depresible, doloroso a la palpación, no masas, ni visceromegalias, sin signos de irritación peritoneal, peristalsis positiva, puño percusión lumbar negativa. Eutróficas sin edema, ni deformidades, pulsos periféricos presentes.
HISTORIA CLÍNICA Sistema genitourinario: Genitales normo configurados externamente, no bolo vesical, ni sangrado. Sistema osteomuscular: Fuerza y tono muscular disminuidos. Sistema nervioso central: Sin déficit aparente en pares craneales con función conservada, no focalización, no lateralización, no afasia, no apraxia, no disartria. Sin inestabilidad postural, romberg negativo.
Exámenes complementarios • • • • • • • •
Hb: 11.8 g/dl Hto: 35% Plaquetas: 400000 mm3 Hemograma: Leucocitos 11500 mm3 TP 12,8 seg TPT 31,4 seg Cl: 110 mEq K: 3,2 mEq Na: 140 mEq
Exรกmenes complementarios โ ข Coprocultivo: Positivo para Criptosporidium parvum
Exรกmenes complementarios: Primera Vez Prueba de Elisa para VIH
Reactiva
Prueba de confirmaciรณn Western blot: Positiva
Segunda vez Reactiva
DIAGNÓSTICO • VIH • Diarrea por Criptosporidiosis
Fecha: 30/01/2016 Nombre: XX Edad: 45 años D/ - Tenofovir 300mg/24h VO Tab #30 (treinta) - Emtricitabina 200mg/24h VO Tab #30 (treinta) - Efavirenz 600mg/24h VO Tab #30 (treinta)
Indicaciones: 1.- Tomar una tableta de tenofovir, emtricitabina y efavirenz una vez al día de preferencia antes de dormir 2.- Si existe mal estar consultar a su medico “no suspender el tratamiento” 3.- Evitar manejar objetos cortopunzantes (agujas, cuchillos, navajas, etc.) 4.- Evitar las relaciones sexuales de riesgo (usar preservativo) 5.- Lavarse las manos regularmente 6.- Aseo personal minucioso 7.- Hervir el agua, no beberla si sospecha de que no ha sido tratada (llevar siempre un termo de agua hervida) 8.- No bañarse en piscinas, saunas ni playas publicas 9.- Evitar en lo posible el contacto con animales 10.- Venir al control dentro de 1 mes
• No existe cura para la infección por VIH ni para la fase SIDA por el momento. Sin embargo se encuentran disponible varios tratamientos que pueden ayudar a mantener los síntomas a raya y mejorar la calidad de vida de aquellas personas que ya han desarrollado síntomas. • La terapia antirretroviral inhibe la replicación del virus en el organismo, una combinación de varias drogas antirretrovirales, conocida como terapia antirretroviral altamente activa (HAART, por sus siglas en ingles), ha sido muy efectiva en la reducción del números de partículas de VIH en el torrente sanguíneo
MANEJO GENERAL PACIENTES VIH/SIDA • • • •
Clasificación clínica/laboratorio Controles clínicos 1-3meses Controles CD4 según etapas Control hematológico y bioquímico
• • • •
Vacunación antineumonía Profilaxis por la posibilidad de oportunistas Evaluación continua Control ginecológico y PAP cada 3-6 meses según etapa
CRITERIOS PARA EL INICIO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL • Prioridad mas alta: - Síntomas de infección con VIH avanzada (criterio definitorio de SIDA) - Recuento de células CD4<200/mm3
Segunda Prioridad • Recuento de CD4 entre 200-350mm3 con: - Caída en el recuento de CD4 (>20% del valor anterior) - En caso de estar disponible, carga viral >100,000 copias por PCR - Síntomas asociados a infección por VIH como son perdida crónica de peso (>10%) diarrea o fiebre (por mas de un mes). - Iniciar independientemente del conteo de CD4 cuando se asocia a VHB, nefropatía o embarazadas
CONSIDERACIONES CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS TARV (tratamiento anti-retro viral) • ↑ CD4 • ↓ evento definitorio de SIDA • ↓ mortalidad • ↓ Resistencia • ↓ tasa de progresión a la enfermedad
TARV Relacionado a la transmisibilidad en parejas • TARV ↓carga viral sanguínea ↓ ↓ carga viral en semen ↓ transmisión sexual
COMBINACIONES INICIALES • El régimen se debe individualizar basado en la eficacia viral, toxicidad, frecuencia de dosificación, interacciones farmacológicas, pruebas de resistencia y enfermedades concomitantes. - efavirenz/ tenofovir/ emtricitabina - Atazanavir potenciados con ritonavir + tenofovir/emtricitabina - Raltegravir + tenofovir/emtricitabina
DOSIS RECOMENDADAS FARMACO
DOSIS
CARACTERISTICAS
Efavirenz
600mg/d
Antes de dormir
Tenofovir
300mg/d
---------------
Emtricitabina
200mg/d
---------------
Atazanavir
Inhibidor proteasa
Ritonavir
400mg/d 300mg + 100RTV 100-400mg/d
Darunavir
800mg/d
Inhibidor proteasa
Raltegravir
400mg 2/d
Inhibidor proteasa
Maroviroc
150mg 2/d
Ant CCR5
Booster
OBJETIVO
RESULTAD OS
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
La utilización de terapia antirretroviral altamente activa es la mejor medida preventiva, al reducir la gravedad y el número de casos infectados en pacientes con el VIH (Clark, 1999; Fayer, 2004).
La higiene personal, la infraestructura sanitaria apropiada y el tratamiento adecuado del agua de consumo (Macpherson, 2005). El lavado frecuente de las manos en pacientes con SIDA reduce el número de episodios de diarrea (Huang y Zhou, 2007).
Hervir y/o filtrar (poro <4µm) el agua de beber (Macpherson, 2005) No bañarse en piscinas y playas públicas, ya que la combinación de la frecuente contaminación fecal, la resistencia de los ooquistes al cloro, la baja dosis de ooquistes necesaria para adquirir la infección y la alta densidad de bañistas en estas aguas recreacionales facilita la transmisión (Fayer, 2004)
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Evitar baños de sauna, relaciones homosexuales y múltiples parejas, que aumentan el riesgo de infección (Janoff y Reller, 1987; Caputo et al., 1999; Caccio y Pozio, 2006)
INTRODUCCIÓN RESULTADOS
CONCLUSIÓN