60 שנות קרדיולוגיה בישראל

‫התרופה היחידה שהראתה ירידה בתמותה לבבית לעומת‬

‫‪*,1,2clopidogrel‬‬

‫ומתאימה לכלל חולי ה‪ ACS-‬ללא תלות בגיל‪ ,‬גנטיקה‪ ,‬משקל‪ ,‬סוג האירוע או אופי הטיפול המתוכנן‬

‫* ‪As a secondary end point‬‬ ‫‪Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009; 361:1045-57 .1‬‬ ‫‪Wiviott et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15 .2‬‬ ‫‪ .3‬עלון לרופא כפי שאושר ע”י משרד הבריאות‬

‫‪BRL-12-IL-37-Ad‬‬

‫‪3‬‬

‫‪THE FUTURE‬‬

‫‪IS HERE‬‬

‫זרחין ‪ ,13‬רעננה ‪Israel.infoisrael@astrazeneca.com | 073-2226099 ,43656‬‬

‫‪CITY CLINICS‬‬ ‫סטנדרט חדש של רפואה‬ ‫מגיע לתל־אביב‬

‫מתחם ‪ CITY CLINICS‬היוקרתי ממוקם בסיטי‬ ‫החדש של תל אביב‪ ,‬בלב מתחם של ‪ 7‬דונם‬ ‫שייהנה מפיתוח סביבתי מלא‪ ,‬פיאצה מסחרית‬ ‫עם פינות ישיבה‪ ,‬מסעדות‪ ,‬בתי קפה וחנויות‪.‬‬ ‫הפרויקט ממוקם מרחק קצר בלבד מעורקי‬ ‫התנועה הראשיים של תל אביב – שניות ספורות‬ ‫ממחלף לה גארדיה ונתיבי איילון וכחמש דקות‬ ‫הליכה משדרות רוטשילד התוססות‪ ,‬מוקד‬ ‫הבילוי‪ ,‬העסקים והפנאי של תל אביב‪.‬‬ ‫‪ CITY CLINICS‬שוכן בקומות ייחודיות‪ ,‬שהותאמו‬ ‫בגודלן ובתכנונן לצרכי הקהל הרפואי‪ ,‬מעל לובי‬ ‫מרהיב בגובה ‪ 4‬קומות‪ ,‬עם ‪ 6‬מעליות נוסעים‬ ‫מהירות ושיא הפאר והטכנולוגיה‪.‬‬

‫שיווק קליניקות בלעדי‪:‬‬ ‫‪cclinics@gmail.com‬‬ ‫נייד‪052-6454599 :‬‬

‫ההדמיה להמחשה בלבד‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫‪66‬‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

‫הטיפולית (על פי מחירון משרד הבריאות) של אירועים ממחלות לב‬ ‫ שומני הדם וביצוע‬,‫ משקל‬,‫וכלי דם כתוצאה מאיזון ראשוני של לחץ דם‬ .‫פעילות גופנית‬ ‫ המניעה הראשונית וגם המניעה המשנית נדרשות להורדת‬,‫לסיכום‬ ‫ מניעה ראשונית (בעיקר‬.‫תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם‬ ‫ הורדת לחץ דם ואיזון כולסטרול) אחראית לירידה של‬,‫הפסקת עישון‬ ‫ המניעה המשנית אחראית לירידה של‬.‫לפחות מחצית מהמקרים‬ ‫ כולל טיפול טוב יותר באוטם חריף בשריר הלב‬,‫ מהמקרים‬40%‫כ־‬ .‫ובאי ספיקת לב‬ ‫ היא ההתערבות האפקטיבית‬,‫ בפוטנציאל שלה‬,‫גמילה מעישון‬ ‫הזמינה ביותר למניעת מחלות לב וכלי דם עבור אלה שנמצאים בסיכון‬ ‫ יש לשלב בטיפול את כל גורמי הסיכון‬.‫למחלות אלו או שכבר חולים בהן‬ ‫ולעשות מאמצים רבים ברמה הארצית כדי להפחית את השפעתם של‬ ‫ וזאת כדי להשיג תוצאה‬,‫כל גורמי הסיכון במניעה הראשונית והמשנית‬ .‫אופטימלית עבור המטופל‬

2013 ‫אפריל‬

‫ניתן לומר כי המספרים מוכיחים שגמילה מעישון היא ההתערבות‬ ‫האפקטיבית הזמינה ביותר למניעת מחלות לב וכלי דם עבור אלה‬ .‫שנמצאים בסיכון למחלות אלו או שכבר חולים בהן‬ ‫יש לשלב בטיפול את כל גורמי הסיכון ולעשות מאמצים רבים ברמה‬ ‫הארצית על מנת להפחית את השפעתם המצטברת במניעה ראשונית‬ ‫ התייחסות לכל גורם סיכון בנפרד ונטרול השפעתו יובילו‬.‫ומשנית‬ .‫לתוצאה אופטימלית עבור המטופל‬ The Ashkelon Hypertension( AHDC‫] הנוגע ל־‬19,18[ ‫במאמרנו‬ The Israeli Blood Pressure( IBPC‫) וכן ל־‬and Detection Program ‫ מצאנו שבעזרת היצמדות להנחיות המקובלות ניתן‬,)Control Program ‫ כשחישבנו‬.‫להוריד לרמה סבירה את גורמי הסיכון באוכלוסיית הסיכון‬ ‫ הטמעת‬,‫] מצאנו כי במושגים ארציים‬21,20[ ‫את היעילות הכלכלית‬ ,‫הטיפול במניעה ראשונית במרפאות קופות החולים בישראל תביא‬ ‫ מיליון דולר‬185‫ לחיסכון כלכלי של כ־‬,‫לאחר הורדת עלות ההטמעה‬ ‫ סכום זה חושב על פי החיסכון הצפוי בעלותם‬.‫ שנה‬20 ‫בטווח של‬

‫ספרות‬ 1. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Risk Estimation and the Prevention of Cardiovascular Disease. A National Clinical Guideline. 2007. Report No. 97.http://www.sign.ac.uk/pdf/sign97. pdf.

2. World Health Organization. Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. 2002.

Report No. 916.

3. O’Kelly S, Ryden L. The political power of heart doctors: with the European Heart Health Charter towards a European policy on cardiovascular disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16 Suppl 2:S58–S60.

4. Sackett DL. Evidence-based medicine and treatment choices.

Lancet 1997;349: 570; author reply 572–573.

5. McGovern PG, Jacobs DR Jr, Shahar E, Arnett DK, Folsom AR, Blackburn H, Luepker RV. Trends in acute coronary heart disease mortality, morbidity, and medical care from 1985 through 1997: the Minnesota heart survey. Circulation 2001;104:19–24.

6. Tunstall-Pedoe H (World Health Organization). MONICA Monograph and Multimedia Sourcebook. 2003. http://whqlibdoc.who.int/ publications/2003/9241562234. pdf.

7. Ford ES, Ajani UA, Croft JB, Critchley JA, Labarthe DR, Kottke TE, Giles WH, Capewell S. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980–2000. N Engl J Med 2007;356:2388–2398.

8. Unal B,Critchley J A Capewell S. Modelling the Decline in Coronary Heart Disease Deaths in England and Wales, 1981-2000: Comparing contributions from primary prevention and secondary prevention.

BMJ 2005:331(7517):614,equb 2005 Aug 17.

9. British Heart Foundation Statistics Database. Coronary heart disease statistics, 2005. www.heartstats.org (accessed 12 Jun 2005).

10. 10 Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Contribution of modern cardiovascular treatment and risk factor changes to the decline in coronary heart disease mortality in Scotland between 1975 and 1994. Heart 1999;81:380-6.

11. Unal B, Critchley JA, Fidan D, Capewell S. Life-years gained from modern cardiological treatments and population risk factor changes in England and Wales, 1981-2000. Am J Public Health 2005;95:103-8.

12. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to

65

smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.

13. Critchley J, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003;290:86-97.

14. Isles CG, Hole DJ, Hawthorne V M, Lever AF. Relation between coronary risk and coronary mortality in women of the Renfrew and Paisley survey: comparison with men. Lancet 1992;339:702–6.

15. Critchley JA, Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD003041. doi: 10.1002/14651858.CD003041.pub3.

16. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003 ;290(1):86-97.

17. Saleh SH, Lonn E, Probstfield JL, Arora RR. Vascular Atherosclerotic Risk Prevention in Patients with Peripheral Arterial Disease Vascular Disease Management. Transradial University 2005 2(5).

18. Yosefy C, Dicker D, Viskoper JR, Tulchinsky TH, Ginsberg GM, Leibovitz E, Gavish D. The Ashkelon Hypertension Detection and Control (AHDC) Program:a community approach to reducing cardiovascular mortality small star,filled. Preventive Medicine 2003;37(6):571-76.

19. Leibovitz E, Gavish D, Dicker D, Viskoper JR, Yosefi C. Risk Factors Profile and Achievement of Treatment Goals Amongst Hypertensive Patients in General Practice in Israel - Results From The Israeli Blood Pressure Control (IBPC). Program. Israel Medical Association Journal 2003;5:697-701.

20. Yosefy C, Ginsberg G, Viskoper JR, Dicker D, Leibovitz E, Gavish D. Risk Factors Profile and Achievement of Treatment Goals Amongst Hypertensive Patients from The Israeli Blood Pressure Control (IBPC) Program - Initial Cost Utility Analysis. Blood Pressure 2003; 12(4):225-31.

21. Yosefy C, Ginsberg G, Dicker D, J.R. Viskoper, Gavish D. Cost-utility analysis of a national project to reduce hypertension in Israel. Cost Effectiveness and Resource Allocation 2007;28;5(1):16.

22. Di Chiara A, Vanuzzo D. Does surveillance impact on cardiovascular prevention? Eur Heart J 2009;30:1027–1029.

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫טבלה ‪ .2‬הפעלת ‪ Impact Mortality Model‬באוכלוסיית ווילס ואנגליה‬ ‫מדידה כמותית של הירידה בתחלואה ותמותה המיוחסת לכל אחד מהטיפולים במניעה ראשונית ומשנית [‪]8‬‬ ‫המניעה המשנית נדרשות להורדת התחלואה והתמותה‪.‬‬ ‫ניתן להתייחס לנושא מכוון של מודלים אחרים‪ ,‬למשל‬ ‫‪ .]7[ Mortality Model‬מודל זה מנסה למדוד כמותית את הירידה‬ ‫בתחלואה ובתמותה המיוחסת לכל אחד מהטיפולים השונים‪ .‬בטבלה‬ ‫מס' ‪ 1‬ניתן לראות שהפעלת המודל במדינות מערביות הובילה לתמונה‬ ‫די עקבית לפיה מניעה ראשונית (בעיקר הפסקת עישון‪ ,‬הורדת לחץ דם‬ ‫ואיזון כולסטרול) היתה אחראית לירידה בתחלואה ובתמותה של לפחות‬ ‫מחצית מהמקרים‪ ,‬למרות שבמקביל בתקופה זו נרשמה עלייה בגורמי‬ ‫הסיכון האחרים כגון השמנה וסוכרת‪ .‬המניעה המשנית היתה אחראית‬ ‫לירידה של כ־‪ 40%‬וכללה טיפול טוב יותר באוטם חריף בשריר הלב‬ ‫ובאי ספיקת לב‪.‬‬ ‫בעבודתם של ‪ Unal‬וחב' [‪ ]8‬נבדקה תרומת המדדים (גורמי הסיכון)‬ ‫השונים במניעה ראשונית ומשנית לירידה בתמותה ממחלות לב וכלי דם‪,‬‬ ‫כפי שנצפתה באנגליה ובווילס בין השנים ‪ .2000-1981‬מכל הנאמר‬ ‫לעיל ברור היה גם למחברים בטרם ביצוע המחקר‪ ,‬שגם המניעה‬ ‫הראשונית וגם המשנית חשובות כדי למקסם את בריאות האוכלוסיה‬ ‫[‪ .]9‬על מנת לענות על השאלה למי יש חלק חשוב יותר בתוצאה‪ ,‬נבחר‬ ‫המודל ‪( Impact CHD Mortality Model‬המתואר במאמר נפרד) [‪.]10‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬באנגליה ובווילס‪ ,‬בין השנים ‪,2000-1981‬‬ ‫שיעור התמותה המשוכללת לגיל ממחלות לב וכלי דם היה בממוצע‬ ‫‪ 62%( 54%‬לגברים ו־‪ 45%‬לנשים) בגילאים ‪ 84-25‬שנים‪ .‬בסך הכל‬ ‫בשתי המדינות נרשמה ירידה של ‪ 68,230‬מקרי מוות בשנת ‪2000‬‬ ‫ביחס לשנת ‪.1981‬‬ ‫באמצעות המודל ניתן היה לפרק לגורמים את תרומת המדדים‬ ‫השונים לירידה בתמותה‪ .‬מניעה ראשונית הוגדרה כירידה בשלושת‬ ‫גורמי הסיכון העיקריים באנשים ללא מחלת לב וכלי דם‪ .‬מניעה משנית‬ ‫הוגדרה כהורדת גורמי סיכון במטופלים שכבר חלו במחלות לב וכלי דם‪.‬‬ ‫בטבלה מס' ‪ 2‬מסוכמת תרומת המדדים השונים במניעה הראשונית‬ ‫והמשנית לירידה בתמותה‪.‬‬ ‫על פי מסקנת החוקרים ניתן לומר שכמחצית מהירידה בתמותה‬ ‫מיוחסת למניעה הראשונית‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬למניעה הראשונית‬ ‫היתה השפעה גדולה יותר‪ ,‬פי ארבעה‪ ,‬בהורדת תמותה מאשר‬ ‫למניעה המשנית [‪ .]10‬מובן שהגדרה שונה של המניעה הראשונית‬ ‫והמשנית היתה מביאה לתוצאות שונות מאלו‪ ,‬אך הגדרתן כך היתה‬ ‫המקובלת ביותר‪.‬‬ ‫מניעה ראשונית נמצאה כחוסכת פי ‪ 12‬יותר שנות חיים‬ ‫ממניעה משנית‪ .‬בעבודה קודמת של ‪ Unal‬וחב'‪ ,‬המניעה הראשונית‬ ‫‪Impact‬‬

‫‪64‬‬

‫הוסיפה בממוצע ‪ 21‬שנות חיים לעומת ‪ 7.5‬שנים בלבד במניעה‬ ‫המשנית [‪.]11‬‬

‫עישון ‪ -‬המדד המרכזי במניעה ראשונית‬ ‫גמילה מעישון [‪ 39%( ]8‬מעשנים בשנת ‪ 1981‬לעומת ‪ 28%‬מעשנים‬ ‫בשנת ‪ )2000‬הביאה לירידה הגדולה ביותר בתמותה (‪ 29,715‬מקרים)‬ ‫כפי שנצפה גם בעבודות אחרות [‪ .]13,12‬עוצמת ההשפעה המיטיבה‬ ‫הזו של גמילה מעישון קטנה במניעה המשנית לאחר אוטם לב‪ ,‬כלומר‬ ‫כדאי להפסיק לעשן לפני התרחשות אוטם לב ולא לחכות להיגמל‬ ‫לאחר האירוע‪.‬‬ ‫היותו של העישון גורם סיכון מוביל למחלות לב וכלי דם הוכח מעבר‬ ‫לכל ספק‪ .‬השפעתו משתנה בין העבודות השונות ובאחת מהן מגיעה‬ ‫עד כדי ‪ 40%‬ממחלות לב המיוחסות לעישון לעומת כ־‪ 24%‬המיוחסות‬ ‫לכולסטרול ו־‪ 31%‬המיוחסות ליתר לחץ דם‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬בעבודה זו‬ ‫נמצא גם שעישון נחשב לגורם הסיכון הראשון לתמותה בטרם עת‪,‬‬ ‫שניתן למניעה [‪.]14‬‬ ‫במחקרו של ‪ ,]8[ Unal‬שבחן צעדי מניעה ראשונית של מחלת‬ ‫לב כלילית והשווה את שיעור מקרי המוות (המיוחסים למחלות לב)‬ ‫שנחסכו בעקבות הפסקת עישון‪ ,‬הפחתת ערכי כולסטרול ואיזון לחץ‬ ‫דם‪ ,‬נמצא כי שני שלישים ממקרי המוות שנמנעו היו בזכות הפסקת‬ ‫עישון‪ ,‬פי ארבעה כמעט מההשפעה של איזון כולסטרול ולחץ דם‪.‬‬ ‫בסקירתו של קוקריין מ־‪ 2009‬נמצא כי אנשים שמפסיקים לעשן‬ ‫לאחר אוטם שריר לב או ניתוח לב מפחיתים את הסיכון שלהם למוות‬ ‫לפחות בשליש‪ ,‬שכן נמצאה ירידה של ‪ 36%‬בסיכון היחסי עבור אלה‬ ‫שהפסיקו לעשן בהשוואה לאלה שהמשיכו לעשן‪ .‬החוקרים מציינים כי‬ ‫ההשפעה של הפחתת סיכון זה גבוהה יותר בהשוואה להתערבויות‬ ‫מניעתיות אחרות כגון הורדת הכולסטרול‪ ,‬אשר זכתה לתשומת לב‬ ‫רבה יותר בשנים אחרונות [‪.]16,15‬‬ ‫מן ההיבט של מספר המטופלים הנדרש על מנת לחסוך מקרה‬ ‫תמותה אחד ממחלות לב וכלי דם (‪ ,)NNT‬נמצא שבקרב חולים עם‬ ‫מחלת כלי דם היקפית (‪ ,)PAD‬הפסקת עישון תמנע בממוצע מקרה‬ ‫אחד בשנה של תמותה על כל ‪ 13.5‬חולים שיפסיקו לעשן‪ .‬לשם‬ ‫ההשוואה‪ ,‬יש לטפל במשך שנה אחת בחולי ‪ PAD‬כדי למנוע מקרה‬ ‫מוות אחד‪ ,‬ב־‪ ACE-i‬ב־‪ 119‬מטופלים‪ ,‬באספירין ב־‪ 106‬מטופלים‪ ,‬ב־‬ ‫‪ Plavix‬ב־‪ 84‬מטופלים‪ ,‬בסטטינים ב־‪ 70-50‬מטופלים ובפעילות גופנית‬ ‫מתונה ב־‪ 38‬מטופלים [‪.]17‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫מניעת מחלות לב וכלי דם ‪-‬‬ ‫הטיפול האפקטיבי ביותר‬ ‫פרופ' חיים יוספי‬ ‫מנהל היחידה לקרדיולוגיה לא פולשנית‪ ,‬מרכז רפואי ברזילי‪ ,‬אוניברסיטת בן גוריון בנגב‪ .‬יו"ר החוג לאפידמיולוגיה ומניעה קרדיווסקולרית‪,‬‬ ‫האיגוד הקרדיולוגי בישראל‬

‫ט‬

‫רשת עורקים כבסיס למחלות הלב וכלי הדם היא מחלה‬ ‫כרונית המתפתחת ברציפות לאורך החיים‪ ,‬לעתים במשך‬ ‫עשרות שנים עד להופעת הסימפטומים הראשונים‪ ,‬והיא‬ ‫גורם מרכזי לתחלואה ולתמותה מוקדמת בעולם המערבי‪ .‬בשנים‬ ‫האחרונות חדרה המחלה גם לארצות המתפתחות והיא אחראית ליותר‬ ‫מ־‪ 80%‬ממקרי התחלואה והתמותה בהן [‪ .]1‬מההיבט הכלכלי‪ ,‬הנזק‬ ‫ממחלות לב וכלי דם נמצא בעלייה מתמדת ויגרום לאיבוד של ‪150‬‬ ‫מיליון ‪ )Disability Adjusted Life Years( DALY’s‬בשנת ‪ 2020‬לעומת‬ ‫‪ 85‬מיליון ‪ DALY’s‬בלבד ב־‪.1990‬‬ ‫מתוך כך‪ ,‬הגדיר ארגון הבריאות העולמי יעדים לשינויי אורח חיים‪,‬‬ ‫בעיקר מניעת עישון‪ ,‬תזונה נכונה‪ ,‬פעילות גופנית סדירה והורדת מתח‬ ‫כיעדים שמסוגלים להפחית ‪ 75%‬מהאירועים הקרדיווסקולריים [‪.]2‬‬ ‫ביוני ‪ 2007‬פורסם ה־‪ Fourth JTF update‬שאיגד תחת כנפיו‬ ‫את הארגונים האירופאיים הנוגעים במחלות לב וכלי דם (נוירולוגים‬ ‫וקרדיולוגים‪ ,‬כולל מניעה ושיקום)‪ ,‬שיחד הסכימו הסכמה רחבה על‬ ‫הצורך להטמיע את המניעה בכל הרמות במדינות אירופה‪ ,‬החל ברמה‬ ‫הפוליטית ועד למערכות הבריאות והמערכות הציבוריות השונות [‪.]3‬‬ ‫סוכם שמאפייני האוכלוסיה שסיכוייה להישאר בריאה הם‪ :‬מניעת‬ ‫עישון; פעילות גופנית לפחות ‪ 30‬דקות חמש פעמים בשבוע; תזונה‬ ‫נבונה; מניעת השמנה; שמירת לחץ דם נמוך מ־‪ 140/90‬ממ"כ; רמות‬ ‫כולסטרול נמוכות מ־‪ 190‬מ"ג אחוז; שמירה על איזון סוכר ומניעת מתח‬

‫מוגזם‪ .‬כן סוכם שעל מנת לשמור על יעדי האוכלוסיה הבריאה יש לנקוט‬ ‫במניעה מתמשכת לאורך כל החיים (‪.)Lifelong approach‬‬ ‫נשאלת השאלה איזו גישה היא המשתלמת ביותר? מה מבין כל‬ ‫המוזכרים לעיל הוא מדד המניעה היעיל ביותר למניעת מחלות לב‬ ‫וכלי דם?‬ ‫ברור לנו שעל מנת לפגוע בדינמיקה של אפידמיית מחלות הלב‬ ‫וכלי הדם יש צורך להפריד בין המדדים שנועדו למניעה ראשונית לבין‬ ‫אלה שנועדו למניעת האירוע הבא‪ .‬בנוסף‪ ,‬כאמור‪ ,‬חשוב לבדוק איזה‬ ‫מהמדדים השונים הוא היעיל ביותר בהורדת התחלואה והתמותה‪ .‬יש‬ ‫הנותנים את הקרדיט למניעה המשנית‪ ,‬דהיינו לטרומבוליזה‪ ,‬לאספירין‪,‬‬ ‫לחוסמי האנזים המהפך (‪ ,)ACEi‬לצנתורים ולניתוחי המעקפים [‪,]5,4‬‬ ‫ויש שנותנים את הקרדיט לאיזון גורמי הסיכון כמו מניעת עישון ואיזון‬ ‫יל"ד ודיסליפידמיה‪.‬‬

‫מה משפיע יותר‪ ,‬מניעה ראשונית או משנית?‬ ‫בשנות ה־‪ 80‬וה־‪ 90‬בוצע ה־‪ ]6[ Monica Project‬אשר הראה שכמעט‬ ‫‪ 50%‬מהירידה באירועים הקרדיווסקולריים ניתן היה לצפות בעזרת‬ ‫השינויים בגורמי הסיכון‪ .‬דהיינו‪ ,‬במניעה ראשונית (בנשים קצת פחות)‪.‬‬ ‫ניתן היה גם לראות קשר ישיר בין הטיפולים שהוזכרו לעיל (במניעה‬ ‫משנית) לירידה בתמותה‪ .‬לפיכך סוכם שגם המניעה הראשונית וגם‬

‫טבלה ‪ .1‬שיעורי הירידה בתמותה המיוחסים לכל אחד מהטיפולים במדינות מערביות‬

‫מניעה ראשונית (בעיקר הפסקת עישון‪ ,‬הורדת לחץ דם ואיזון כולסטרול) היתה אחראית לירידה בתחלואה ובתמותה של לפחות‬ ‫מחצית מהמקרים‪ ,‬למרות שבמקביל בתקופה זו נרשמה עלייה בגורמי הסיכון האחרים כגון השמנה וסוכרת‪ .‬המניעה המשנית הייתה‬ ‫אחראית לירידה של כ־‪ 40%‬וכללה טיפול טוב יותר באוטם חריף בשריר הלב ובאי ספיקת לב [‪]22‬‬

‫‪63‬‬

2013 ‫אפריל‬

‫ נראה שטומוגרפיה‬,‫ בפרט‬.‫רבה על דרכי האבחון והטיפול בקרדיולוגיה‬ ‫ממוחשבת יעילה במיוחד באבחנת מחלת לב כלילית ובזיהוי רבדים‬ ‫ למשל במחלקה‬,‫טרשתיים והיצרויות כליליות של נבדקים עם כאב בחזה‬ ,‫ טמ"ל יעילה גם בהערכת מגוון מצבים לבביים אחרים‬.‫לרפואה דחופה‬ ‫כשלאחרונה עולה חשיבותה בהערכת החולה המורכב המועמד‬ ‫ תהודה מגנטית‬.)TAVI( ‫להשתלה מלעורית של מסתם אאורטלי תותב‬ ‫ ת"מ‬.‫ הערכת נפחים ותפקוד לב‬,‫של הלב מהווה תקן הזהב למורפולוגיה‬ ‫ דלקת‬,‫ צלקת‬,‫ איסכמיה‬,‫מאפשרת אבחנה ברמה הרקמתית לאוטם‬ ‫ובצקת ומהווה אחת הבדיקות המדויקות ביותר להערכת ויאביליות של‬ ‫ תכונות הבדיקה והעובדה‬.‫המיוקרד וכן לאבחנה של קרדיומיופטיות‬ ‫שאינה כרוכה בקרינה מייננת גורמות להעדפתה בנבדקים צעירים עם‬ ‫ מכשירים חדישים שמשלבים יותר מטכנולוגית דימות‬.‫מומי לב מלידה‬ ‫) הם בעלי יתרונות‬PET-MRI ‫ או‬SPECT-CT ‫אחת במכשיר (למשל‬ ‫ אך השימושיות הקלינית שלהם‬,‫תיאורטיים במגוון מצבי תחלואה לבביים‬ .‫עדיין לא ברורה‬ ‫בדיקות הטומוגרפיה הממוחשבת והתהודה המגנטית של הלב‬ ‫ מאפשרות אבחנה מהירה‬,‫הופכות להיות בדיקות שכיחות יותר מבעבר‬ ‫ומדויקת במגוון מצבים ולכן בעלות השפעה אמיתית על תהליך קבלת‬ .‫ההחלטות הקליניות בקרדיולוגיה המודרנית‬

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

‫ לת"מ חשיבות עצומה בהדגמה‬- ‫ת"מ במחלות לב מולדות‬ ‫ יכולתה לכמת זרימה‬.‫מורפולוגית מום הלב המולד או הניתוח המתקן‬ /‫ודלף מאפשרת לזהות זרימה תקינה או חסימות לאחר ניתוחי ניקוז‬ ‫) במדורי הלב ובחזה וכן לאבחן היטב את תפקוד החדר‬Baffles( ‫הטיה‬ ‫הימני (או החדר שאינו סיסטמי) שלו משמעות פרוגנוסטית רבה במגוון‬ ‫ היעדר הקרינה המייננת מהווה גם הוא תמריץ לשימוש‬.‫מומי לב‬ ‫ והצורך בבדיקות חוזרות‬,‫בת"מ (תוך סדציה) להדמיית מומי לב בילדים‬ .‫בנבדקים צעירים אלה מדגיש את יתרונותיה מול אמצעי דימות אחרים‬ ‫ ת"מ מהווה בדיקה ייחודית המאפשרת הדגמה מורפולוגית‬,‫לסיכום‬ ‫טובה ומאפשרת אבחנה רקמתית לא פולשנית תוך זיהוי מנגנון אפשרי‬ ‫ בצקת וכדומה) וכן‬/‫ דלקת‬/‫ לא איסכמי‬/‫של הנזק לשריר הלב (איסכמי‬ ‫ נראה שהשימוש‬.‫הדמיה סלקטיבית של כלי דם או תהליכים תופסי מקום‬ ‫הנפוץ של ת"מ הוא במחלת לב איסכמית ובאבחנה המבדלת למחלה זו‬ ‫ ת"מ‬,‫ בנוסף לדוגמאות שמובאות לעיל‬.‫כגון מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס‬ .‫שימושית במיוחד בהערכה של קרדיומיופטיות‬

‫סיכום‬ ‫טמ"ל ות"מ התפתחו כבדיקות דימות חשובות ביותר בעלות השפעה‬

‫קריאה נוספת‬ 1. Halliburton S, Arbab-Zadeh A, Dey D, Einstein AJ, Gentry R, George RT, Gerber T, Mahesh M, Weigold WG. State-of-the-art in CT hardware and scan modes for cardiovascular CT. J Cardiovasc Comput Tomogr 2012;6:154-163.

2. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, Achenbach S, Berman DS, Hayes SW, Hoffmann U, Lesser JR, Mikati IA, O'Neil BJ, Shaw LJ, Shen MY, Valeti US, Raff GL; CT-STAT Investigators. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol 2011;58:1414-1422.

3. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, Chou ET, Woodard PK, Nagurney JT, Pope JH, Hauser TH, White CS, Weiner SG, Kalanjian S, Mullins ME, Mikati I, Peacock WF, Zakroysky P, Hayden D, Goehler A, Lee H, Gazelle GS, Wiviott SD, Fleg JL, Udelson JE; ROMICAT-II Investigators. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med 2012;367:299-308.

4. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller CD, Entrikin DW, Leaming JM, Gavin LJ, Pacella CB, Hollander JE. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med 2012;366:1393-1403.

5. Achenbach S, Delgado V, Hausleiter J, Schoenhagen P, Min JK, Leipsic JA. SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (TAVI)/ transcatheter aortic valve replacement (TAVR). J Cardiovasc Comput Tomogr 2012;6:366-380.

6. Rubinshtein R, Wolak A, Goitein O, Kornowski R, Gaspar T, Aviram G, Roguin A, Blinder G, Shemesh J, Konen E. [Appropriateness criteria for the use of cardiac computed tomography: position paper of the Israeli Heart Society and the Israeli Society of Radiology]. Harefuah 2011;150:801-805.

7. Koo BK, Erglis A, Doh JH, Daniels DV, Jegere S, Kim HS, Dunning A, DeFrance T, Lansky A, Leipsic J, Min JK. Diagnosis of ischemiacausing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms. Results from the prospective multicenter DISCOVER-FLOW (Diagnosis of

Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) study. J Am Coll Cardiol 2011;58:1989-1997.

8. Hulten EA, Bittencourt MS, Ghoshhajra B, Blankstein R. Stress CT perfusion: coupling coronary anatomy with physiology. J Nucl Cardiol 2012;19:588-600.

9. Kim HW,Farzaneh-Far A, Kim RJ. Cardiovascular magnetic resonance in patients with myocardial infarction: current and emerging applications. J Am Coll Cardiol 2009;55:1-16.

10. Kramer CM, Barkhausen J, Flamm SD, Kim RJ, Nagel E; Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Board of Trustees Task Force on Standardized Protocols. Standardized cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR) protocols, society for cardiovascular magnetic resonance: board of trustees task force on standardized protocols. J Cardiovasc Magn Reson 2008;10:35.

11. Schwitter J, Wacker CM, Wilke N, Al-Saadi N, Sauer E, Huettle K, Schönberg SO, Debl K, Strohm O, Ahlstrom H, Dill T, Hoebel N, Simor T; MR-IMPACT investigators. Superior diagnostic performance of perfusion-cardiovascular magnetic resonance versus SPECT to detect coronary artery disease: The secondary endpoints of the multicenter multivendor MR-IMPACT II (Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary Artery Disease Trial). J Cardiovasc Magn Reson 2012;14:61.

12. Harris SR, Glockner J, Misselt AJ, Syed IS, Araoz PA. Cardiac MR imaging of nonischemic cardiomyopathies. Magn Reson Imaging Clin N Am 2008;16:165-183.

13. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/ NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol 2006;48:1475-1497.

62

‫‪ - Velocity encoding‬נועד למדוד מהירות זרימה (תוך ניצול המטען‬ ‫החיובי של פרוטונים בכדורית האדומה) וכך מסייע בחישוב תפוקת הלב‪,‬‬ ‫דלף על מסתמים או קיום ‪.Shunt‬‬ ‫‪ - Parallel imaging‬רצף ייחודי שנועד להאצת הסריקה וניתן לשימוש‬ ‫ברוב צורות הדמיית הלב על ידי ת"מ‪.‬‬

‫יישומים קלינים חשובים של ת"מ‬ ‫מורפולוגיה ותפקוד לב ‪ -‬מקובל למדי שת"מ היא תקן הזהב לנפחים‬ ‫ותפקוד הלב‪ .‬בייחוד נכון הדבר עקב הדיוק בהשוואה למודלים‬ ‫(‪ )Phantom‬ידועים עם נפחים שנמדדו מראש ועקב יכולת שחזור‬ ‫התוצאה (‪ )reproducibility‬הרבה של ת"מ‪ .‬לכן‪ ,‬בשאלות של נפחים‪,‬‬ ‫מקטע פליטה (למשל לצורך החלטה על השתלת ‪ ,)ICD‬או לצורך חישוב‬ ‫מסת המיוקרד‪ ,‬ת"מ מהווה בדיקה חשובה ושימושית‪.‬‬ ‫הערכת זילוח (פרפוזיה) ואיסכמיה ‪ -‬בדומה לאקו־קרדיוגרפיה‪ ,‬גם‬ ‫ת"מ ניתנת לשימוש לאיתור הפרעות בתנועתיות דפנות החדר השמאלי‬ ‫כדי לזהות איסכמיה תוך שימוש בהזלפה של דובוטאמין במינון גבוה‬ ‫(עד ‪ 50-40‬מק"ג‪ /‬ק"ג‪ /‬דקה) בתוספת אפשרית של אטרופין להאצת‬ ‫הדופק‪ .‬רגישות הבדיקה מעט גבוהה יותר מזו המתקבלת מבדיקת‬ ‫אקו־דובוטאמין והיא מתאימה בפרט לנבדקים שהחלון האקוסטי באקו‬ ‫אצלם היה סוב־אופטימלי‪ .‬אך למרות הרגישות הגבוהה יחסית של ת"מ‬ ‫בשילוב הזלפת דובוטאמין לזיהוי מחלה כלילית חסימתית‪ ,‬נראה כי בשל‬ ‫חשש מסוים מתופעות לוואי כגון הפרעות קצב חדריות שעלולות להופיע‬ ‫בעת שהחולה בתוך חלל מכשיר הת"מ‪ ,‬הבדיקה מתבצעת במרכזים‬ ‫רפואיים מנוסים‪ .‬בהמשך לכך‪ ,‬נראה שבדיקת הזילוח ‪ /‬איסכמיה עם‬ ‫ת"מ השכיחה יותר היא על ידי הזלפת ואזו־דילאטור‪ ,‬ובייחוד אדנוזין‪.‬‬ ‫הבדיקה הופכת להיות שכיחה במספר רב של מרכזים והדיוק האבחנתי‬ ‫גבוה בהשוואה למיפוי לב ‪ SPECT‬או לצנתור כלילי אבחנתי‪ .‬מחקר‬ ‫‪ MR-IMPACT 2‬למשל הראה שדיוק הבדיקה לזיהוי מחלה כלילית‬ ‫חסימתית אף גבוה מ־‪ .SPECT‬הבדיקה כוללת הדמיה (‪ )Cine‬במנוחה‪,‬‬ ‫הדמיית זילוח הרקמה בסיוע גדוליניום לאחר מתן אדנוזין ושלב של‬ ‫האדרה מאוחרת‪ .‬לבדיקה יתרונות תיאורטיים על מיפוי לב ‪:SPECT‬‬ ‫‪ Spatial resolution‬טוב יותר באופן משמעותי‪ ,‬יכולת לזהות פגמי‬ ‫פרפוזיה אזוריים על פני טווח נרחב של דרגות וזודילטציה (אין תופעת‬ ‫פלטו כבזרימות דם גבוהות ב־‪ )SPECT‬וכן‪ ,‬הבדיקה אינה כרוכה בקרינה‬ ‫מייננת ובדרך כלל משכה קצר יותר‪ .‬חשוב לציין שמספר מרכזים‬ ‫רפואיים שמתמחים בת"מ מבצעים בדיקה זו בתוך ‪ 30-20‬דקות ולכן‬ ‫היא מהווה אצלם בדיקת ה"מאמץ" הנפוצה‪.‬‬ ‫אבחנת אוטם וצלקת במיוקרד ‪ -‬אחד השימושים החשובים של ת"מ‬ ‫הוא באבחון אוטם וכימות "גודל האוטם"‪ .‬הבדיקה מתבצעת בדרך כלל‬ ‫לאורך ‪ 15-10‬דקות‪ ,‬לאחר הזרקת הגדוליניום ותוך שימוש ברצף של‬ ‫‪ Gradient echo‬תוך תוספת ‪ .Inversion prepulse‬האות הבהיר המתקבל‬ ‫בהאדרה מאוחרת נובע מהעדר השטיפה החוצה של גדוליניום מרקמה‬ ‫שאיננה ויאבילית וניצול הלכידה של חלקיקי הגדוליניום ברקמה אשר‬ ‫ה"מבנה" הפנימי בה נהרס על רקע נמק או עקב היווצרות רקמת צלקת‪.‬‬ ‫הרזולוציה במרחב הגבוהה של ת"מ (פי ‪ 40‬מ־‪ )SPECT‬והיכולת להדגים‬ ‫הן רקמה בריאה והן רקמה שאינה ויאבילית גרמו לכך שת"מ נחשבת‬ ‫לאחת הבדיקות המדויקות ביותר לזיהוי ויאביליות רקמתית ואבחנת‬ ‫אוטם (ראו דוגמה בתמונה מס' ‪ .)1‬יתר על כך‪ ,‬חומרת מעורבות עובי‬ ‫הדופן בהאדרה מאוחרת (‪ )Degree of transmurality‬מנבאת באופן‬ ‫מדויק את הסיכוי להתאוששות בתפקוד הסיסטולי של מקטע מיוקרד‬ ‫כלשהו לאחר רה־וסקולריזציה‪ .‬נראה הוא שמעורבות דופן מיוקרד מעל‬

‫תמונה ‪ .1‬האדרה מאוחרת ניכרת (בהירה ביותר) המערבת את‬ ‫חוד החדר השמאלי וקריש דם בחוד החדר (כהה) במספר מנחים‬ ‫כפי שהודגמו בתהודה מגנטית של הלב בחולה עם אוטם קדמי‬ ‫אפיקלי והגעה מאוחרת לבית החולים‬

‫‪ 75%‬מעוביו כרוכה בסיכוי קלוש מאוד לחזרת התפקוד במקטע מיוקרד‬ ‫זה גם לאחר רה־וסקולריזציה‪ .‬כך שת"מ מהווה בדיקה חשובה בהחלטה‬ ‫הטיפולית בחולה עם מחלה כלילית משמעותית‪ .‬יתר על כן‪ ,‬האדרה‬ ‫מאוחרת על ידי ת"מ יכולה לסייע רבות בהבדלה של אוטם בשריר‬ ‫הלב מקרדיומיופטיות לא איסכמית או גם מתסמונות שונות דמויות‬ ‫אוטם כמו ‪Stress induced cardiomyopathy - Takotsubo syndrome‬‬ ‫שבה לא נצפית האדרה מאוחרת בת"מ וניתן לצפות להתאוששות‬ ‫התפקוד הסיסטולי‪.‬‬ ‫ת"מ לצורך אבחנת קרדיומיופטיות לא איסכמיות ‪ -‬האדרה מאוחרת‬ ‫תיתכן לא רק באוטם (נמק) ובצלקת (פיברוזיס) אלא גם בתהליכים‬ ‫דלקתיים וכן בנוכחות בצקת במיוקרד (כבשלב חריף ותת חריף של‬ ‫אוטם או במיוקרדיטיס)‪ .‬אחד היתרונות של ת"מ הוא שדפוס ההאדרה‬ ‫המאוחרת הוא ייחודי יחסית במגוון מצבי מחלה שונים‪ .‬בעוד שהאדרה‬ ‫מאוחרת הינא בדרך כלל סוב־אנדוקרדיאלית (או טרנס־מוראלית)‬ ‫ובפיזור טריטוריית כלי דם כלילי במצבי אוטם‪ ,‬הרי דפוס אחר של‬ ‫האדרה מאוחרת ניתן לראות במצבי תחלואה שונים‪ .‬למשל‪ ,‬האדרה‬ ‫מאוחרת שמערבת את נקודות חיבור החדר הימני לספטום (במנח‬ ‫‪ )short axis‬אופיינית לקרדיומיופטיה היפרטרופית (או ליתר לחץ דם‬ ‫ריאתי)‪ .‬דפוס של ‪ mid wall fibrosis‬אופייני לקרדיומיופטיה לא איסכמית‬ ‫אידיופטית‪ ,‬דפוס אפיקרדיאלי (לרוב לטרלי) למיוקרדיטיס‪ ,‬ודפוס דיפוזי‬ ‫של האדרה מאוחרת‪ ,‬תוך קושי בהשגת רקמה כהה ותקינה בהאדרה‬ ‫מאוחרת (‪ ,)Abnormal nulling‬אופייני לעמילואידוזיס של הלב‪ .‬ת"מ היא‬ ‫גם שימושית ביותר ויכולה לסייע באבחנת קרדיומיופטיה דיספלסטית‬ ‫של החדר הימני (‪ .)ARVD/C‬דוגמאות נוספות של מחלות שבהן לת"מ‬ ‫תועלת אבחנתית רבה הן‪ :‬סרקואידוזיס‪ ,‬סקלרודרמה ומחלת ‪Fabry‬‬ ‫וכן ל־‪ .Iron-overload cardiomyopathy‬ת"מ גם שימושית ביותר‬ ‫באבחנת ‪ LV non-compaction‬ויחס מיוקרד לא קומפקטי‪ /‬קומפקטי‬ ‫גבוה מ־‪ 2.3‬בהדמיה (בדיאסטולה) של החדר השמאלי בת"מ הינו‬ ‫אבחנתי‪ .‬בכל המצבים הללו ת"מ היא לעתים אמצעי הדימות העיקרי‬ ‫לאבחנה ומאפשרת התאמת טיפול סיבתי למחלה מעבר לטיפול‬ ‫להקלת תסמיניה‪.‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫טבלה ‪ .1‬התוויות מומלצות כמתאימות לביצוע טומוגרפיה ממוחשבת של הלב*‬ ‫בירור אמבולטורי של כאבי חזה‬ ‫‪1‬‬

‫בנבדק בסבירות נמוכה עד בינונית למחלה כלילית חסימתית ובפרט אם אינו מסוגל לבצע מאמץ אבחנתי ו‪/‬או בנוכחות‬ ‫תרשים א‪.‬ק‪.‬ג שמקשה על פענוח (כגון ‪ ,CLBBB‬שינויי רפולריזציה)‪.‬‬

‫‪2‬‬

‫בנבדק עם מבחן מאמץ‪ ,‬מיפוי או אקו לב במאמץ בלתי החלטיים או שאינם ניתנים לפענוח‪ ,‬אך נדרש המשך בירור‪.‬‬

‫‪3‬‬

‫אבחון חסימות של מעקפים כליליים בחולים לאחר ניתוח מעקפים (‪ )CABG‬הסובלים מכאבי חזה לא טיפוסיים‪.‬‬

‫כאבי חזה חדים (‪)Acute chest pain‬‬ ‫‪4‬‬

‫כאבים בחזה בנבדק בסבירות נמוכה עד בינונית למחלה כלילית חסימתית‪ ,‬ללא שינויים איסכמים בתרשים הא‪.‬ק‪.‬ג וללא עלייה‬ ‫בסמני הלב בדם בבדיקות עוקבות‪.‬‬

‫‪5‬‬

‫לשלילת מחלה כלילית‪ ,‬תסחיף ריאתי ודיסקציה אאורטלית בהסתמנות חדה (‪ )Triple rule-out‬כשקיימת אבחנה מבדלת עם‬ ‫חשד קליני סביר לבעיות הנ"ל‪.‬‬

‫צורך בהערכה קרדיאלית במצבים קליניים שונים‬ ‫‪6‬‬

‫הדגמה של עורקים כליליים בחולים עם חשד קליני לקרדיומיופתיה לא איסכמית חדשה‪New-onset non-ischemic .‬‬ ‫‪cardiomyopathy‬‬

‫‪7‬‬

‫לצורך אבחון משלים של המהלך האנטומי של עורק השד הפנימי (‪ )IMA‬ומעקפים כליליים לפני ניתוח חוזר ‪ REDO,‬או ניתוח‬ ‫מסתמים בחולה לאחר ‪ ,CABG‬על מנת להעריך את מרחק המעקפים מן הסטרנום וכן מידת קרבת חדר ימין לסטרנום‪.‬‬

‫‪8‬‬

‫לשלילת מחלה כלילית חסימתית בחולים עם סיכון נמוך עד בינוני לקיום מחלה כלילית חסימתית‪ ,‬לפני ניתוח במסתמי הלב‬ ‫או לתיקון בעיות מבניות קרדיאליות‪.‬‬

‫‪9‬‬

‫כאשר לא ניתן לבצע בדיקת דימות מיטבית של העורקים הכליליים באמצעות בדיקת צנתור לב מסיבות טכניות או‬ ‫בטיחותיות או בשל היעדר מידע אבחנתי מלא בצנתור כלי דם כליליים (סעיף א' בהמלצת משרד הבריאות משנת ‪.)2005‬‬

‫‪10‬‬

‫כאלטרנטיבה לא פולשנית לביצוע מעקב לאחר הכנסת תומכן בעורק שמאלי ראשי (‪.)Left main coronary artery‬‬

‫אבחון תחלואה לבבית מבנית או בכלי הדם הגדולים‬ ‫‪11‬‬

‫חשד לאנומליות של העורקים הכליליים‪.‬‬

‫‪12‬‬

‫הערכה של מומי לב מולדים כולל אנומליות של מהלך עורקים כליליים‪ ,‬כלי דם גדולים‪ ,‬חדרי לב ומסתמים‪ ,‬כאשר ההדמיה‬ ‫באקו לב וב‪ CMR-‬מוגבלת‪.‬‬

‫‪13‬‬

‫בירור משלים של גוש בלב (גידול או קריש דם) כשההדמיה באקו לב (‪ TTE‬או ‪ )TEE‬ותהודה מגנטית של הלב (‪ )CMR‬מוגבלת‬ ‫טכנית או אינה אבחנתית‪.‬‬

‫‪14‬‬

‫הערכת קרום הלב (מסה פריקרדיאלית‪ ,constrictive pericarditis ,‬או סיבוכים לאחר ניתוחי לב) כשההדמיה באקו לב (‪TTE‬‬ ‫או ‪ )TEE‬ובדיקת תהודה מגנטית של הלב (‪ )CMR‬מוגבלת טכנית או אינה אבחנתית‪.‬‬

‫‪15‬‬

‫הערכת ורידי הריאה בחולים עם פרפור פרוזדורים לפני ביצוע צריבה של ורידים אלה (‪ )RF ablation‬או בחשד קליני לסיבוך‬ ‫לאחר הפעולה‪.‬‬

‫‪16‬‬

‫מיפוי הוורידים הכליליים טרם השתלת קוצב דו חדרי‪.‬‬

‫‪17‬‬

‫חשד למעורבות מוצא העורקים הכליליים במסגרת הערכה של מפרצת אאורטלית ו‪/‬או דיסקציה של האאורטה חזית‪.‬‬

‫‪18‬‬

‫הערכת מורפולגיית ותפקוד חדר ימין כאשר ההדמיה באקו לב (‪ TTE‬או ‪ )TEE‬מוגבלת ו‪ CMR-‬אינו זמין‪.‬‬

‫אבחון וכימות טרשת עורקים מסוידת – ‪( Calcium Score‬ללא חומר ניגוד ובמינון קרינה נמוכה)‬ ‫‪19‬‬

‫בדיקת ‪ coronary calcium score‬בנבדקים ללא תסמינים עם סיכון בינוני (‪ 20%-10%‬למוות לבבי או אוטם שריר הלב בעשר‬ ‫שנים על פי מדד פרמינגהם) לצורך אופטימיזציה של ‪ risk stratification‬והתוויית טיפול מניעתי ראשוני‪.‬‬

‫*(על פי מסמך העמדה של האיגודים הקרדיולוגי והרדיולוגי בישראל‪)2010 ,‬‬

‫‪60‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫למחלה חסימתית בטמ"ל‪ .‬אמנם‪ ,‬נכון הוא שרהפרפוזיה ספונטנית (או‬ ‫לאחר לעיסת אספירין) כרוכה בדרך כלל בפרוגנוזה טובה אך ההמלצה‬ ‫לנטילת דגימת דם נוספת לטרופונין לאחר מספר שעות עדיין רלבנטית‪.‬‬ ‫מעניין לציין מספר ממצאים נוספים על סמך מחקרים אלה של טמ"ל‬ ‫בכאב חזה חד‪ :‬ראשית‪ ,‬נראה הוא שלהערכה הקלינית של סיכון לקיום‬ ‫מחלה כלילית חסימתית (למשל על ידי טבלת ‪)Diamond Forrester‬‬ ‫יש רגישות גבוהה יחסית לזיהוי חולים עם היצרויות בעורקים הכליליים‬ ‫בטמ"ל‪ ,‬אך הערך הפרוגנוסטי של טבלת הערכה זו הוא נמוך יחסית‪ .‬עוד‬ ‫עולה ממחקרים אלה כי בדיקת מאמץ שגרתית (אק"ג במאמץ)‪ ,‬למרות‬ ‫רגישותה המוגבלת בזיהוי היצרויות כליליות משמעותיות בטמ"ל‪ ,‬ערכה‬ ‫הפרוגנוסטי רב בריבוד הסיכון‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬בחולים ללא סמני סיכון גבוה (‪ ,)TIMI risk score < 3‬בייחוד‬ ‫אלה ללא מחלה כלילית ידועה‪ ,‬שבבדיקתם רמת הטרופונין אינה‬ ‫מוגברת וללא שינויי אק"ג איסכמיים‪ ,‬שימוש בטמ"ל ככלי אבחנתי ראשון‬ ‫הוא יעיל‪ ,‬מהיר ובטוח לשלילת תסמונת כלילית חריפה כסיבה לכאב‬ ‫חזה חד‪.‬‬ ‫שימוש בטמ"ל לבירור תסמונת כאב חזה יציבה ‪ -‬העלייה בדיוק‬ ‫האבחנתי של טמ"ל לזיהוי היצרויות משמעותיות בעורקים הכליליים‬ ‫הביאה לכך שטמ"ל מומלצת על ידי האיגודים הקרדיולוגים (האמריקאי‪,‬‬ ‫האירופאי והישראלי) כבדיקה שימושית לבירור תסמונת תעוקתית‬ ‫יציבה‪ .‬טמ"ל יעילה בייחוד בחולים עם סיכון נמוך עד בינוני לקיום‬ ‫היצרויות כליליות‪ .‬הבדיקה גם מומלצת ושימושית בייחוד באותם חולים‬ ‫שמבחן מאמץ היה לא אבחנתי או היה חשוד ככזוב (שלילי או חיובי כזוב)‬ ‫וכשלא קיימת התוויה ברורה לצנתור כלילי‪ ,‬ובחולים שאינם מתאימים‬ ‫לביצוע בדיקות מאמץ מסוג אחר‪ .‬היבט נוסף של הבדיקה הוא יעילותה‬ ‫בנבדקים עם השמנת יתר‪ ,‬בעיה שכיחה בעולם המערבי‪ .‬הסורקים‬ ‫החדשים הם בעלי שפופרות רנטגן חזקות מאוד ובמקביל מאפשרים‬ ‫שימוש בפרוטוקולים מובנים להורדת זמן החשיפה לקרינה בעת‬ ‫הבדיקה‪ .‬אם נוסיף לכך את הדיוק המוגבל של כל שאר שיטות הדימות‬ ‫האחרות‪ ,‬נראה שטמ"ל היא כלי אבחנתי חשוב ושימושי בבירור של כאב‬ ‫בחזה בנבדק עם השמנת יתר‪.‬‬ ‫שימוש בטמ"ל להערכת חולים לפני השתלה מלעורית של מסתם‬ ‫אאורטלי (‪ - )TAVI‬הרחבת השימוש בהשתלה מלעורית של מסתמים‬ ‫לטיפול בהיצרות המסתם האאורטלי (‪ )TAVI‬מצריכה הערכה מדויקת‬ ‫של מקום הצנתור האופטימלי (עורק פמורלי‪ ,‬תת בריחי‪ ,‬אבי העורקים‬ ‫או חוד הלב) וכן הערכה מדויקת של שורש אבי העורקים והמסתם עצמו‪.‬‬ ‫טמ"ל יכול בדיוק רב להעריך את גודל האנולוס של המסתם האאורטלי‬ ‫ובכך לסייע בהתאמת שתל מסתם מתאים‪ ,‬להגביר את בטיחות הפעולה‬ ‫ולהקטין את הסיכון להיארעות סיבוכים משמעותיים כגון קרע אנולוס או‬ ‫שארית דלף מסתמי אאורטלי שהינו בעל משמעות קלינית ופרוגנוסטית‪.‬‬ ‫יתר על כן‪ ,‬החברה לטמ"ל הבינלאומית (‪ )SCCT‬ממליצה שמבצעי‬ ‫הפעולה ישתתפו בפענוח הבדיקה או לכל הפחות יעברו עם הקורא‬ ‫המיומן על הממצאים העיקריים בטרם ביצוע הפעולה‪.‬‬ ‫שימוש בטמ"ל לפני ואחרי טיפול פולשני בחולים עם פרפור פרוזדורים‬ ‫ הגברת הבטיחות והיעילות של התערבויות פולשניות לטיפול בפרפור‬‫פרוזדורים‪ ,‬כגון צריבה על ידי גלי קול או טכניקות אחרות‪ ,‬מתבצעת‬ ‫גם על ידי שילוב המיפוי החשמלי של העליות והממצאים האנטומיים‬ ‫שמתקבלים על ידי טמ"ל‪ .‬טמ"ל יכולה גם להעריך את ורידי הריאה לפני‬ ‫ואחרי הפעולה לאיתור היצרויות בוורידי הריאה ואף לשמש כקו הגנה‬ ‫נוסף על מנת לשלול קריש דם באזנית העלייה השמאלית בטרם הפעולה‪.‬‬ ‫שימוש בטמ"ל ללא חומר ניגוד תוך ורידי להערכת מדרג הסידן‬ ‫(‪ - )Calcium score‬במסגרת השאיפה להערכת סיכון לבבי בנבדק א־‬

‫תסמיני‪ ,‬הערכת מדרג הסידן מהווה את אחת השיטות המשמעותיות‬ ‫ביותר לריבוד הסיכון למוות לבבי או אוטם‪ .‬מדרג סידן נמוך מ־‪100‬‬ ‫יחידות ‪ Agatston‬ובייחוד היעדר הסתיידויות כרוך בפרוגנוזה טובה‬ ‫מאוד לעומת ערך מוגבר (מעל ‪ )400‬שכרוך בסיכון מוגבר‪ .‬חשוב לציין‬ ‫שבנשים‪ ,‬כל הסתיידות שמאובחנת מעלה את דרגת הסיכון הלבבי‬ ‫ל"גבוה" (מעל ‪ 2%‬לשנה סיכון למוות לבבי או אוטם) ודורשת התייחסות‪.‬‬ ‫ככלל‪ ,‬הערכת מדרג הסידן שימושית בייחוד בנבדקים בסיכון בינוני על פי‬ ‫מדד פרמינגהם ובכך הבדיקה מסייעת בקביעת יעדי הטיפול התרופתי‬ ‫(למשל בסטטין)‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬טמ"ל מהווה בדיקה שימושית להערכת מגוון מצבי תחלואה‬ ‫לבביים ובייחוד להערכת העורקים הכליליים‪ .‬לאור נתונים ראשוניים‬ ‫בתחום‪ ,‬מעניין יהיה לראות בשנים הקרובות אם ניתן יהיה להשתמש‬ ‫בטמ"ל גם להערכה פיזיולוגית של חומרת ההיצרות (למשל על ידי‬ ‫‪ )CT-FFR‬או שניתן יהיה להשתמש קלינית בהערכת פגמי פרפוזיה‬ ‫במיוקרד על ידי מבחן תגר פרמקולוגי כדי לשלב הערכה פיזיולוגית‬ ‫ואנטומית באותו החולה‪ .‬סיכום ההתוויות לטמ"ל כפי שהופיעו במסמך‬ ‫העמדה של האיגוד הקרדיולוגי הישראלי מופיע בטבלה מס' ‪.1‬‬

‫תהודה מגנטית של הלב –‬

‫‪Cardiac Magnetic Resonance Imaging‬‬

‫רקע טכני ‪ -‬תהודה מגנטית של הלב (ת"מ) נמצאת בשימוש שנים רבות‬ ‫ומאפשרת שימוש במכשיר אחד להדגמת מגוון תהליכים ביולוגיים בלב‬ ‫תוך שימוש ברצפי פעימות מגנטיות (‪ )Pulse sequence‬שונים‪ .‬בשנים‬ ‫האחרונות חלה התקדמות טכנולוגית הן בחומרה והן בתוכנה לפענוח‬ ‫הבדיקות‪ ,‬ומשך הבדיקות‪ ,‬שהיה ארוך למדי‪ ,‬התקצר‪ .‬יחד עם זאת‪,‬‬ ‫חשוב לציין שחלק מהסריקה על ידי ת"מ ברצפי פעימות מגנטיות דורש‬ ‫זמן‪ ,‬עצירות נשימה תכופות ושיתוף פעולה מצד החולה וכן מיומנות של‬ ‫הרופא והטכנאי העוסקים בסריקה‪ .‬למרות שמוקד סקירה זו אינו טכני‪,‬‬ ‫מובא בזאת תיאור קצר של הרצפים המגנטיים החשובים והתהליכים‬ ‫הפתופיזיולוגים שניתן לדמות בעזרתם‪ ,‬וזאת בכדי לתאר את השימושים‬ ‫הקליניים האפשריים בת"מ‪ .‬בת"מ קיימים מספר רצפים שמהווים מנועי‬ ‫הדמיה (‪ )Imaging engine‬עיקריים‪ ,‬למשל‪:‬‬ ‫‪ - Steady state free precession‬מאפשר איכות הדמיה טובה‬ ‫(גם ללא שימוש בחומר ניגוד מסוג גדוליניום) ומהווה היום מנוע עיקרי‬ ‫להערכת מורפולוגיה ותקן הזהב להערכת תפקוד לב סיסטולי‪.‬‬ ‫‪ - (Fast) spin echo‬מאפשר הדגמה מורפולוגית של הלב‪.‬‬ ‫‪ – Gradient echo‬מאפשר סריקות להערכת זילוח (‪ )Perfusion‬דינמי‪,‬‬ ‫הדגמת כלי דם והאדרה מאוחרת‪.‬‬ ‫‪ - Echo-planar imaging‬שבייחוד בשילוב עם הרצף הקודם מאפשר‬ ‫סריקה מהירה‪ ,‬בעיקר להערכת זילוח רקמתי‪.‬‬ ‫לרצפים (מנועי הדמיה) אלה ניתן להוסיף תוספות שונות שמסוגלות‬ ‫לשנות את התמונה המתקבלת ולוודא תהליכים ביולוגיים שונים‪ .‬מבין‬ ‫התוספות (‪ )Modifiers‬החשובות‪ ,‬ניתן לציין‪:‬‬ ‫‪ - Fat suppression‬מאפשר אבחון גושים או דיספלזיה בלב‬ ‫ובפריקרד או הבדלה מאזור שעבר האדרה מאוחרת (אפיקרד למשל)‪.‬‬ ‫‪ - Inversion prepulse‬נועד לתזמן ולהגביר את הסיגנל המתקבל‬ ‫מהאדרה מאוחרת‪.‬‬ ‫‪ - Saturation prepulse‬שימושי לקבלת סיגנל טוב בבדיקות דינמית‬ ‫לזילוח המיוקרד‪.‬‬ ‫‪ - Tagging‬מסמן את המיוקרד בלב ברשת "שתי וערב" ומאפשר‬ ‫לזהות רוטציה‪ ,‬התכווצות ואף ‪.Strain‬‬

‫‪59‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫טכנולוגיות אבחון מתקדמות בשירות‬ ‫הרפואה הקרדיולוגית‬ ‫ד"ר רונן רובינשטיין‬ ‫מערך קרדיולוגי‪ ,‬בית חולים כרמל והפקולטה לרפואה ע"ש רות וברוך רפפורט‪ ,‬הטכניון‪ ,‬חיפה‬

‫טומוגרפיה ממוחשבת ותהודה מגנטית‪ ,‬אמצעי הדימות הלבביים המתקדמים‪,‬‬ ‫והשפעתן על קבלת החלטות קליניות בקרדיולוגיה‬

‫ה‬

‫תקדמות טכנולוגית מרשימה התרחשה בשנים האחרונות‬ ‫בכל אמצעי הדימות‪ ,‬כולל באמצעי הדימות הלבביים‪ .‬נכון‬ ‫הוא הדבר הן לגבי אקו־קרדיוגרפיה של הלב כאשר מכשירי‬ ‫האקו החדשים מאפשרים תמונה ברורה יותר‪ ,‬לעתים תלת מימדית‪,‬‬ ‫ומאפשרים הערכה מדויקת יותר של תפקוד הלב הסיסטולי והדיאסטולי‪.‬‬ ‫נכון הדבר הוא גם במיפויי לב‪ ,‬כאן שימוש במצלמות חדישות והתאמה‬ ‫טובה יותר של סוג האיזוטופ ומינונו מאפשרים כיום קיצור ניכר של‬ ‫זמן הבדיקה ואף הורדה משמעותית של מינון הקרינה‪ .‬מפאת קוצר‬ ‫היריעה‪ ,‬סקירה זו תתמקד בשניים מאמצעי דימות הלב החדשים‪:‬‬ ‫טומוגרפיה ממוחשבת של הלב (‪ / CT‬טמ"ל) ותהודה מגנטית (‪/ MRI‬‬ ‫ת"מ)‪ ,‬בשימושים הקליניים של אמצעי דימות אלה ובהשפעתם על קבלת‬ ‫החלטות בקרדיולוגיה‪.‬‬ ‫למותר לציין שנראה לרבים כי ההתקדמות הטכנולוגית היא מהירה‬ ‫יותר מיכולתנו כרופאים למצוא את השימוש הנכון בטכנולוגיה ולהוכיח‬ ‫באופן מדעי ומבוקר את יעילותה בהורדת תחלואה ותמותה בחולי הלב‪.‬‬ ‫יתר על כן‪ ,‬כדי להוכיח יעילות של אמצעי אבחנתי כלשהו (כגון אמצעי‬ ‫דימות) נדרשים מחקרים בהיקף נרחב ומעקב ארוך טווח‪ .‬באופן תדיר‬ ‫נשמעת ביקורת על העדרם של מחקרים רב מרכזיים ורבי משתתפים‬ ‫שייתנו תוקף לשימושיות הקלינית של "תמונות יפות" המתקבלות‬ ‫באמצעי הדימות החדשים‪ ,‬ואכן בשנים האחרונות התווספו עדויות רבות‬ ‫ומוצקות יותר ממספר מחקרים של השימושיות הקלינית של דימות הלב‬ ‫בסיוע טמ"ל ות"מ וגם בכך ניגע בהמשך‪.‬‬

‫טומוגרפיה ממוחשבת של הלב (טמ"ל)‬ ‫התפתחות טכנולוגית ‪ -‬טמ"ל מאפשרת להדגים את מבני הלב אך היא‬ ‫שימושית בייחוד בהדגמת העורקים הכליליים‪ .‬טמ"ל מאפשרת הדגמה‬ ‫הן של נהור העורק והן של הרובד הטרשתי‪ .‬במשך שנותיו הראשונות‬ ‫של הסורק הממוחשב‪ ,‬איכות הדמיית הלב היתה ירודה למדי בייחוד‬ ‫בשל המגבלה בהדמיית איבר נע ופועם‪ .‬אולם‪ ,‬עם השיפור הטכנולוגי‬ ‫הגיע גם השיפור המשמעותי ברזולוציה בזמן (‪)Temporal resolution‬‬ ‫אך זו עדיין נמוכה יותר (‪ )35-175 ms‬מזו של צנתור כלילי פולשני (‪6‬‬ ‫‪ .)ms‬כמו כן השתפרה מאוד הרזולוציה במרחב (‪)Spatial resolution‬‬ ‫(בדרך כלל ‪ 600-230‬מיקרון או ‪ 10-25 lp/cm‬שפירושם ‪0.5-0.2‬‬ ‫מ"מ) של הבדיקה (לעומת ‪ 200‬מיקרון בצנתור אבחנתי‪ 100 ,‬מיקרון‬ ‫ב־‪ IVUS‬וכ־‪ 10‬מיקרון ב־‪ .)OCT‬בעוד יצרני הסורקים הממוחשבים נקטו‬ ‫כל אחד בגישה טכנולוגית אחרת לשיפור איכות ההדמיה (כגון ריבוי‬ ‫פרוסות‪ ,‬שימוש בשני מקורות או שיפור בטכנולוגיית הגלאים)‪ ,‬נראה כי‬ ‫בכל הסורקים החדשים הדמיית עורקים הכליליים הפכה ל"יציבה" יותר‪,‬‬

‫‪58‬‬

‫פחות מקטעים כליליים הם לא אבחנתיים‪ ,‬והבדיקה רחוקה פחות היום‬ ‫באיכותה מאשר המתקבל בצנתור כלילי אבחנתי פולשני‪ .‬ההתקדמות‬ ‫הטכנולוגית מאפשרת היום הדמיה טובה של העורקים הכליליים בכל‬ ‫הסורקים הקיימים מרמת ‪ 64‬פרוסות ומעלה‪ ,‬אבחון מדויק של היצרויות‬ ‫כליליות ואף זיהוי רבדים טרשתיים שהינם בסיכון מוגבר לגרום לאירוע‬ ‫כלילי חד‪.‬‬ ‫במקביל ותוך שימוש במספר שיטות שונות‪ ,‬התקבלה ירידה‬ ‫משמעותית במינון הקרינה המייננת הנספגת בגוף הנבדק‪ .‬בייחוד‬ ‫נפוץ כיום השימוש בהגבלת משך הקרינה לזמן קצר מאד ממחזור‬ ‫הלב (‪ ,)prospective ECG triggering‬הורדת מתח שפופרת הקרינה‬ ‫ל־‪ 100‬ואף ‪ kV 80‬בנבדקים רזים‪ ,‬מה שמאפשר גם בחלק מהסורקים‬ ‫להקטין את קצב ההזרקה של חומר הניגוד ולכן גם את כמות חומר‬ ‫הניגוד המוזרק‪ .‬שיטות נוספות לשחזור תמונה גם בקרינה נמוכה (למשל‬ ‫‪ )Iterative reconstruction‬מאפשרות היום תמונה איכותית ומדויקת תוך‬ ‫שימוש ברמות חשיפה נמוכות במיוחד לקרינה ובכך משנות באופן בולט‬ ‫את מאזן הנזק התיאורטי מול התועלת שכולנו שוקלים בעת הפניית‬ ‫חולה לבדיקה כלשהי‪.‬‬

‫השפעת השיפור באיכות ההדמיה והורדת החשיפה לקרינה‬ ‫על השימוש הקליני‪ ,‬דוגמאות בולטות‪:‬‬ ‫שימוש בטמ"ל בכאב חזה חד ‪ -‬בשנים האחרונות‪ ,‬לאחר מגוון דיווחים‬ ‫חד מרכזיים‪ ,‬הופיעו מספר עבודות רב מרכזיות שביססו את תפקידה‬ ‫החשוב של טמ"ל באבחנת מחלה כלילית חסימתית במחלקה לרפואה‬ ‫דחופה ושלילת אירוע כלילי חריף‪ .‬הבולטים מבין מחקרים אלה (כגון‬ ‫‪ CT-STAT, ROMICAT-2‬וה־‪ (ACRIN-PA‬הראו שהדגמת עורקים כליליים‬ ‫תקינים בטמ"ל‪ ,‬בחולה (ללא מחלה כלילית ידועה) אשר מגיע עם כאב‬ ‫חזה חד למחלקה לרפואה דחופה‪ ,‬כרוכה בפרוגנוזה מצוינת וניתן‬ ‫בביטחון רב לשחרר את הנבדק לביתו‪ .‬יתר על כן‪ ,‬נראה כי גם קיומה‬ ‫של טרשת שאינה חסימתית (היצרות של פחות מ־‪ 50%‬מקוטר הנהור)‬ ‫בעורק הכלילי‪ ,‬בנוכחות של בדיקת טרופונין שלילית והיעדר שינויים‬ ‫איסכמיים באק"ג‪ ,‬מאפשר את שחרור החולה לביתו במרבית המקרים‪.‬‬ ‫לכן‪ ,‬ובייחוד עם השיפור ברגישות הבדיקות לטרופונין‪ ,‬מרכזים רבים‬ ‫בחרו לשלב את בדיקת הטרופונין האק"ג והטמ"ל כדרך האובייקטיבית‪,‬‬ ‫האופטימלית‪ ,‬הבטוחה והיחסית זולה לבירור כאב חזה חד‪ .‬מרכזים‬ ‫מסוימים אף מסתפקים בבדיקת טרופונין אחת וטמ"ל תקינה בלי‬ ‫לחזור על בדיקת הטרופונין שוב‪ .‬יש לסייג ולומר כי רגישות הטמ"ל‬ ‫לקיום קריש דם בעורק כלילי אינה ברורה דיה ובייחוד יש לשקול בזהירות‬ ‫את האפשרות שקריש דם בעורק כלילי התמוסס עם הטיפול הראשוני‬ ‫והיה מעורב בהסתמנות הכאב החד בחזה וכעת אין עדות אנטומית‬

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

stem cells can differentiate into myocytes with structural and functional properties of cardiomyocytes. J. Clin. Invest.

2001;108:407-414 11. Doetschman TC, Eistetter H, Katz M, Schmidt W, Kemler R. The in vitro development of blastocyst-derived embryonic stem cell lines: Formation of visceral yolk sac, blood islands and myocardium. J. Embryol. Exp. Morphol. 1985;87:27-45 12. Dolnikov K, Shilkrut M, Zeevi-Levin N, Danon A, Gerecht-Nir S, Itskovitz-Eldor J, Binah O. Functional properties of human embryonic stem cell-derived cardiomyocytes. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2005;1047:66-75 13. Takahashi K, Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors.

Cell. 2006;126:663-676 14. Itzhaki I, Maizels L, Huber I, Zwi-Dantsis L, Caspi O, Winterstern A, Feldman O, Gepstein A, Arbel G, Hammerman H, Boulos M, Gepstein L. Modelling the long qt syndrome with induced pluripotent stem cells. Nature. 2011;471:225-229 15. Mandel Y, Weissman A, Schick R, Barad L, Novak A, Meiry G, Goldberg S, Lorber A, Rosen MR, Itskovitz-Eldor J, Binah O. Human embryonic and induced pluripotent stem cell-derived cardiomyocytes exhibit beat rate variability and power-law behavior.

Circulation. 2012;125:883-893 16. Sun N, Panetta NJ, Gupta DM, Wilson KD, Lee A, Jia F, Hu S, Cherry AM, Robbins RC, Longaker MT, Wu JC. Feeder-free derivation of induced pluripotent stem cells from adult human adipose stem cells. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 2009;106:15720-15725 17. Ieda M, Fu JD, Delgado-Olguin P, Vedantham V, Hayashi Y, Bruneau BG, Srivastava D. Direct reprogramming of fibroblasts into functional cardiomyocytes by defined factors. Cell. 2010;142:375386 18. Orlic D, Kajstura J, Chimenti S, Jakoniuk I, Anderson SM, Li B, Pickel J, McKay R, Nadal-Ginard B, Bodine DM, Leri A, Anversa P. Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium. Nature.

2001;410:701-705 19. Fuchs S, Kornowski R, Weisz G, Satler LF, Smits PC, Okubagzi P, Baffour R, Aggarwal A, Weissman NJ, Cerqueira M, Waksman R, Serrruys P, Battler A, Moses JW, Leon MB, Epstein SE. Safety and feasibility of transendocardial autologous bone marrow cell transplantation in patients with advanced heart disease. Am. J. Cardiol. 2006;97:823-829 20. Clifford DM, Fisher SA, Brunskill SJ, Doree C, Mathur A, Watt S, Martin-Rendon E. Stem cell treatment for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD006536 21. Hatzistergos KE, Quevedo H, Oskouei BN, Hu Q, Feigenbaum GS, Margitich IS, Mazhari R, Boyle AJ, Zambrano JP, Rodriguez JE, Dulce R, Pattany PM, Valdes D, Revilla C, Heldman AW, McNiece I, Hare JM. Bone marrow mesenchymal stem cells stimulate cardiac stem cell proliferation and differentiation. Circ. Res. 2010;107:913-922 22. Zwi L, Caspi O, Arbel G, Huber I, Gepstein A, Park I-H, Gepstein L. Cardiomyocyte differentiation of human induced pluripotent stem cells. Circulation. 2009;120:1513-1523 23. Leor J, Tuvia S, Guetta V, Manczur F, Castel D, Willenz U, Petnehazy O, Landa N, Feinberg MS, Konen E, Goitein O, Tsur-Gang O, Shaul M, Klapper L, Cohen S. Intracoronary injection of in situ forming alginate hydrogel reverses left ventricular remodeling after

57

2013 ‫אפריל‬

myocardial infarction in swine. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54:10141023 24. Shiba Y, Fernandes S, Zhu WZ, Filice D, Muskheli V, Kim J, Palpant NJ, Gantz J, Moyes KW, Reinecke H, Van Biber B, Dardas T, Mignone JL, Izawa A, Hanna R, Viswanathan M, Gold JD, Kotlikoff MI, Sarvazyan N, Kay MW, Murry CE, Laflamme MA. Human escell-derived cardiomyocytes electrically couple and suppress arrhythmias in injured hearts. Nature. 2012;489:322-325 25. Menasche P, Alfieri O, Janssens S, McKenna W, Reichenspurner H, Trinquart L, Vilquin JT, Marolleau JP, Seymour B, Larghero J, Lake S, Chatellier G, Solomon S, Desnos M, Hagege AA. The myoblast autologous grafting in ischemic cardiomyopathy (MAGIC) trial: First randomized placebo-controlled study of myoblast transplantation.

Circulation. 2008;117:1189-1200 26. Leor J, Amsalem Y, Cohen S. Cells, scaffolds, and molecules for myocardial tissue engineering. Pharmacol. Ther. 2005;105:151-163 27. Dvir T, Kedem A, Ruvinov E, Levy O, Freeman I, Landa N, Holbova R, Feinberg MS, Dror S, Etzion Y, Leor J, Cohen S. Prevascularization of cardiac patch on the omentum improves its therapeutic outcome.

Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 2009;106:14990-14995 28. Korkus A, Lotan C, Beeri R. Resident cardiac stem cells in the left atrial appendage-an untapped source. Hum. Gene Ther.

2008;19:1184[abstract] 29. Yaniz-Galende E, Chen J, Chemaly E, Liang L, Hulot JS, McCollum L, Arias T, Fuster V, Zsebo KM, Hajjar RJ. Stem cell factor gene transfer promotes cardiac repair after myocardial infarction via in situ recruitment and expansion of c-kit+ cells. Circ. Res. 2012;111:1434-1445 30. Kawaguchi N, Smith AJ, Waring CD, Hasan MK, Miyamoto S, Matsuoka R, Ellison GM. C-kit+ gata-4 high rat cardiac stem cells foster adult cardiomyocyte survival through igf-1 paracrine signalling. PLoS ONE. 2010;5:e14297 31. Madonna R, Cevik C, Nasser M, De Caterina R. Hepatocyte growth factor: Molecular biomarker and player in cardioprotection and cardiovascular regeneration. Thromb. Haemost. 2012;107:656-661 32. Wang K, Zhao X, Kuang C, Qian D, Wang H, Jiang H, Deng M, Huang L. Overexpression of sdf-1alpha enhanced migration and engraftment of cardiac stem cells and reduced infarcted size via cxcr4/pi3k pathway. PLoS One. 2012;7:e43922 33. Yokoo N, Baba S, Kaichi S, Niwa A, Mima T, Doi H, Yamanaka S, Nakahata T, Heike T. The effects of cardioactive drugs on cardiomyocytes derived from human induced pluripotent stem cells. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2009;387:482-488 34. Itzhaki I, Maizels L, Huber I, Gepstein A, Arbel G, Caspi O, Miller L, Belhassen B, Nof E, Glikson M, Gepstein L. Modeling of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia with patient-specific human-induced pluripotent stem cells. J. Am. Coll.

Cardiol. 2012;60:990-999 35. Bellin M, Marchetto MC, Gage FH, Mummery CL. Induced pluripotent stem cells: The new patient? Nat Rev Mol Cell Biol.

2012;13:713-726 36. Gepstein L. Stem cells as biological heart pacemakers. Expert Opin Biol Ther. 2005;5:1531-1537 37. Murphy SV, Atala A. Organ engineering--combining stem cells, biomaterials, and bioreactors to produce bioengineered organs for transplantation. Bioessays. 2013;35:163-172

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אב נטיביים‪ ,‬הודגמו השתלבות פונקציונלית ותיאום חשמלי עם הרקמה‬ ‫הסובבת אותם [‪ ]24‬ובכך ניתן ליצור רקמת לב מתפקדת חדשה‪.‬‬

‫מהן דרכי השימוש האפשריות בתאים אלה?‬ ‫נעשו נסיונות רבים להזריק את התאים ישירות לשריר הלב או לתוך‬ ‫עורקים כליליים‪ .‬התאים הנכנסים לרקמה משתלבים עם התאים‬ ‫הנמצאים בה‪ .‬בטווח הקצר לפחות‪ ,‬לא דווחו הפרעות קצב מסכנות‬ ‫חיים בשכיחות מוגברת [‪ ,]20‬בשונה ממה שתואר בעבר בעת שהוזרקו‬ ‫מיובלסטים של שריר שלד לתוך שריר הלב [‪ .]25‬אפשר להשתיל את‬ ‫התאים לאחר שתורבתו בתוך פולימר המשחזר את מבנה התיווך החוץ‬ ‫תאי‪ ,‬מאפשר אנגיוגנזה ואף מסייע לתאים "להסתדר" במארג ולמעשה‬ ‫יוצר "פיגום" (‪ )scaffold‬שעליו ניתן לבנות את הרקמה [‪ .]26‬גם כאשר‬ ‫משתילים את הפיגום ללא תאים‪ ,‬אפשר להפוך את תהליך העיצוב מחדש‬ ‫בחיות מעבדה לאחר אוטם‪ ,‬לשפר את התפקוד הגלובלי של חדר שמאל‬ ‫ולהקטין את נפחיו [‪ .]23‬ניתן "להביא" תאי אב‪ ,‬בתוך רקמתם המקורית‬ ‫או שתולים על גבי פיגום‪ ,‬לאזור‬ ‫שולי‬ ‫האיסכמי ולהשתילם מעל‬ ‫לאחרונה נעשה מאמץ‬ ‫האוטם‪ .‬בכך אפשר לגרום‬ ‫לזהות את הגורמים‬ ‫לנדידת קרדיומיוציטים‪ ,‬כלי דם‬ ‫המשפיעים על נדידת‬ ‫ותאים אחרים מהשתל לשריר‬ ‫תאי גזע נטיביים או‬ ‫[‪ .]28-27‬תאי אב באיברים‬ ‫אחרים לאזור נזק‬ ‫שונים "נקראים לדגל" בתגובה‬ ‫בלב‪ .‬מספר פקטורים‬ ‫לגירוי של חומרים כמוטקטים‬ ‫זוהו‪ ,‬חלקם גם מוכר‬ ‫שונים‪ .‬לאחרונה נעשה מאמץ‬ ‫עקב תפקידיהם‬ ‫לזהות את הגורמים המשפיעים‬ ‫השונים בתהליך‬ ‫על נדידת תאי גזע נטיביים או‬ ‫העיצוב מחדש של‬ ‫אחרים לאזור נזק בלב‪ .‬מספר‬ ‫הלב לאחר נזק‬ ‫פקטורים זוהו‪ ,‬חלקם גם מוכר‬ ‫עקב תפקידיהם השונים בתהליך‬ ‫העיצוב מחדש של הלב לאחר נזק‪ .‬על ידי מתן פקטורים כדוגמת‬ ‫)‪insulin-like growth factor 1 (IGF-1), stem-cell factor 1 (SCF-1‬‬ ‫‪ hepatocyte growth-factor‬או )‪stromal cell-derived factor 1α (SDF1α‬‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫אפשר לגייס לאזור הנזק תאים ולהקטין את גודל הצלקת [‪.]32-29‬‬

‫האם יש דרכים נוספות להפיק תועלת מתאים אלה?‬ ‫מדובר בתאים‪ ,‬בעלי גנוטיפ של התורם‪ ,‬שמבחינה פנוטיפית הם תאי‬ ‫שריר לב לכל דבר‪ .‬תאים אלה‪ ,‬ובמיוחד ‪ IPS‬שניתן להפיקם מרקמות‬ ‫נגישות כדוגמת רקמה תת עורית או שורש שערה‪ ,‬מאפשרים לבדוק‬ ‫במעבדה תאי שריר לב של החולה‪ .‬תאים אלה יכולים לשמש ‪ex-vivo‬‬ ‫לבדיקת רגישותו של שריר הלב לטיפולים תרופתיים שונים (למשל‪,‬‬ ‫תרופות אנטי־אריתמיות) [‪ ]33‬ואף ליצירת מודל במעבדה של מחלה‬ ‫גנטית ספציפית ללא צורך בביופסיה של שריר הלב עצמו [‪ .]35,34‬מודל‬ ‫זה יאפשר להעריך את הקשר בין הפגם הגנטי לפנוטיפ וכך לקבל תובנה‬ ‫עמוקה יותר על מנגנוני מחלה אלה בחולה הבודד‪ .‬ניתן אף "לתפור"‬ ‫טיפול ספציפי לחולה ספציפי‪ .‬האפשרות לגדל תאים אלה במעבדה‬ ‫גם תאפשר "להנדס" חלקים שונים של הלב לשם החלפתם‪ .‬קבוצתו‬ ‫של פרופ' גפשטיין מהטכניון בחיפה היתה חלוצה בשימוש בתאי גזע‬ ‫עובריים ליצירת "קוצב לב ביולוגי" [‪ .]36‬קבוצות שונות מפתחות מסתמי‬ ‫לב המבוססים על פיגום המשובץ בתאים ממקור תאי גזע עובריים או‬ ‫מ־‪ ,]37[ IPS‬כך שבעתיד יוכל חולה לקבל מסתם "תותב" אוטולוגי‪.‬‬

‫האם יש עתיד לתאי גזע ברפואת הלב?‬ ‫הדרך עוד ארוכה עד לשימוש קליני תדיר בתרפיה תאית בלב‪ .‬סוג התאים‬ ‫המתאים לכך אינו ברור עדיין לחלוטין וכך גם דרך הבאתם לאזור הנזק‪.‬‬ ‫איננו בטוחים באורך חייהם ברקמה וגם אין לנו עדיין מושג ברור מהי‬ ‫התועלת הקלינית שבשימוש בהם‪ .‬למרות זאת‪ ,‬התוצאות המשתקפות‬ ‫מנסיונות בחיות מעבדה מעודדות וכך גם תוצאות הנסיונות הקליניים‬ ‫המתרבים והולכים‪ .‬כל אלה מוסיפים נדבכי מידע שייתכן שיאפשרו לנו‪,‬‬ ‫בעתיד הלא־רחוק‪ ,‬להשתמש בפוטנציאל הגלום בגוף האדם לרגנרציה‬ ‫מוגבלת של הלב ולהעצים אותה‪ .‬בנוסף‪ ,‬היישומים החדישים ‪ -‬ממידול‬ ‫מחלות במעבדה ועד להנדסת רקמות ספציפיות בתוך הלב ‪ -‬מרמזים‬ ‫שאנו רק בתחילת הדרך לשימושים רבים ונוספים בתאים אלה‪ .‬ברור‬ ‫לכן שלמרות התוצאות של המחקרים הקליניים השונים שלא היו חד‬ ‫משמעיים עד עתה‪ ,‬עוד צפוי עתיד גדול ומרתק לתרפיה התאית בלב‪.‬‬

‫ספרות‬ ‫‪a reservoir of diverse cardiac progenitor cells. PLoS ONE.‬‬ ‫‪2013;8:e59228‬‬

‫‪1. Bucher NL, Glinos AD. The effect of age on regeneration of rat liver.‬‬ ‫‪Cancer Res. 1950;10:324-332‬‬

‫‪7. Bergmann O, Bhardwaj RD, Bernard S, Zdunek S, Barnabe-Heider‬‬ ‫‪F, Walsh S, Zupicich J, Alkass K, Buchholz BA, Druid H, Jovinge S,‬‬ ‫‪Frisen J. Evidence for cardiomyocyte renewal in humans. Science.‬‬ ‫‪2009;324:98-102‬‬

‫‪2. Fadini GP, Albiero M, Vigili de Kreutzenberg S, Boscaro E,‬‬ ‫‪Cappellari R, Marescotti M, Poncina N, Agostini C, Avogaro A.‬‬ ‫‪Diabetes impairs stem cell and proangiogenic cell mobilization in‬‬ ‫‪humans. Diabetes Care. 2013;36:943-949‬‬

‫‪8. Bolli R, Chugh AR, D'Amario D, Loughran JH, Stoddard MF, Ikram‬‬ ‫‪S, Beache GM, Wagner SG, Leri A, Hosoda T, Sanada F, Elmore‬‬ ‫‪JB, Goichberg P, Cappetta D, Solankhi NK, Fahsah I, Rokosh‬‬ ‫‪DG, Slaughter MS, Kajstura J, Anversa P. Cardiac stem cells in‬‬ ‫‪patients with ischaemic cardiomyopathy (SCIPIO): Initial results of‬‬ ‫‪a randomised phase 1 trial. Lancet. 2011;378:1847-1857‬‬

‫‪3. Beltrami AP, Barlucchi L, Torella D, Baker M, Limana F, Chimenti‬‬ ‫‪S, Kasahara H, Rota M, Musso E, Urbanek K, Leri A, Kajstura J,‬‬ ‫‪Nadal-Ginard B, Anversa P. Adult cardiac stem cells are multipotent‬‬ ‫‪and support myocardial regeneration. Cell. 2003;114:763-776‬‬ ‫‪4. Urbanek K, Cesselli D, Rota M, Nascimbene A, De Angelis A,‬‬ ‫‪Hosoda T, Bearzi C, Boni A, Bolli R, Kajstura J, Anversa P, Leri A.‬‬ ‫‪Stem cell niches in the adult mouse heart. Proc. Natl. Acad. Sci. U.‬‬ ‫‪S. A. 2006;103:9226-9231‬‬

‫‪9. Makkar RR, Smith RR, Cheng K, Malliaras K, Thomson LE, Berman‬‬ ‫‪D, Czer LS, Marban L, Mendizabal A, Johnston PV, Russell SD,‬‬ ‫‪Schuleri KH, Lardo AC, Gerstenblith G, Marban E. Intracoronary‬‬ ‫‪cardiosphere-derived cells for heart regeneration after myocardial‬‬ ‫‪infarction (CADUCEUS): A prospective, randomised phase 1 trial.‬‬ ‫‪Lancet. 2012;379:895-904‬‬

‫‪5. Itzhaki-Alfia A, Leor J, Raanani E, Sternik L, Spiegelstein D, Netser‬‬ ‫‪S, Holbova R, Pevsner-Fischer M, Lavee J, Barbash IM. Patient‬‬ ‫‪characteristics and cell source determine the number of isolated‬‬ ‫‪human cardiac progenitor cells. Circulation. 2009;120:2559-2566‬‬

‫‪10. Kehat I, Kenyagin-Karsenti D, Snir M, Segev H, Amit M, Gepstein A,‬‬ ‫‪Livne E, Binah O, Itskovitz-Eldor J, Gepstein L. Human embryonic‬‬

‫‪6. Leinonen JV, Emanuelov AK, Platt Y, Helman Y, Feinberg Y, Lotan‬‬ ‫‪C, Beeri R. Left atrial appendages from adult hearts contain‬‬

‫‪56‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫טיפול תאי ברפואת הלב – האם נותרה‬ ‫תקווה?‬ ‫פרופ' רונן בארי‬ ‫המרכז לחקר הלב‪ ,‬מערך הלב; המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה‪ ,‬ירושלים‬

‫על פוטנציאל השימוש בתאי גזע ברפואת הלב‪ ,‬על האפשרות ליצור שריר לב חדש באמצעותם‬ ‫ועל האתגרים והקשיים עד לשימוש קליני תדיר בתרפיה תאית בלב‬

‫נ‬

‫זק איסכמי או מכאני לאיבר מביא בהכרח לאובדן תאים‬ ‫פונקציונליים‪ .‬בלב המצב חריף במיוחד‪ ,‬היות שאובדן תאים‬ ‫באוטם שריר הלב מביא בהמשך לנזק נרחב יותר עקב תהליך‬ ‫ה"עיצוב מחדש" (‪ .)remodeling‬לאור זאת‪ ,‬נמשך החיפוש אחרי דרך‬ ‫"להחזיר" ללב את התאים שאבדו‪ .‬באיברים רבים‪ ,‬כדוגמת האפידרמיס‬ ‫או רירית המעי‪ ,‬נמצא מאגר "תאי אב" (‪ )progenitor cells‬נטיביים‪,‬‬ ‫המאפשר חידוש הרקמה במהירות‪ .‬באיברים אחרים‪ ,‬כדוגמת הכבד‪,‬‬ ‫קיימת אפשרות רגנרציה‪ ,‬אם כי מוגבלת יותר‪ .‬בנוסף‪ ,‬אפשרות‬ ‫הרגנרציה הולכת ונחלשת עם הגיל [‪ ]1‬או עקב מחלות מערכתיות‬ ‫(כגון סוכרת) [‪ .]2‬ביונקים‪ ,‬היה מקובל במשך שנים רבות שלא קיימת‬ ‫אפשרות רגנרציה משמעותית‬ ‫באיברים אחרים‪ ,‬כדוגמת הלב‬ ‫או מערכת העצבים‪ .‬לאחרונה‬ ‫לפי מדידת פחמן‬ ‫מצטברות עדויות הסותרות‬ ‫רדיואקטיבי נמצא‬ ‫את הטענה הזאת‪ :‬במספר‬ ‫שחלוקת תאים‬ ‫עבודות הולך ורב נמצאו תאים‬ ‫מתקיימת גם בלב‬ ‫בתוך רקמת הלב עם מאפיינים‬ ‫הבוגר‪ .‬תאי אב אלה‬ ‫אנטיגנים של תאי אב לבביים‬ ‫נמצאים ככל הנראה‬ ‫[‪ .]6-3‬לפי מדידת פחמן‬ ‫ב"מוקדים" (‪)niches‬‬ ‫רדיואקטיבי נמצא שחלוקת‬ ‫המפוזרים באופן לא‬ ‫תאים מתקיימת גם בלב הבוגר‬ ‫אחיד בשריר הלב‪ ,‬גם‬ ‫[‪ .]7‬תאי אב אלה נמצאים ככל‬ ‫בחדרים וגם בעליות‬ ‫הנראה ב"מוקדים" (‪)niches‬‬ ‫המפוזרים באופן לא אחיד‬ ‫בשריר הלב [‪ ,]4‬גם בחדרים וגם בעליות‪ .‬לאחרונה פורסמו תוצאות‬ ‫שני מחקרים קליניים שבהם הוזרקו לחולים תאי אב שהופקו מהלב‬ ‫של החולה עצמו (אוזנית עלייה ימנית או שריר החדר) בחולים עם‬ ‫קרדיומיופתיה איסכמית‪ ,‬או לאחר אוטם‪ ,‬והדגימו שיפור מבני ותפקודי‬ ‫בחדר שמאל [‪.]9,8‬‬ ‫תאים ממקור עוברי שומרים על יכולתם להתמיין לשורות רבות של‬ ‫תאים בוגרים (‪ .(multipotency‬אלה הם "תאי גזע" (‪ )stem cells‬עובריים‪.‬‬ ‫ניתן לגרום לתאים אלה להתמיין‪ ,‬בין השאר‪ ,‬לתאי לב בוגרים [‪.]12-10‬‬ ‫הפקת תאים אלה מעוברים אנושיים שמקורם בהפלות יצרה בעיה‬ ‫מוסרית ופוליטית במדינות מסוימות‪ ,‬ובארצות הברית אף נמנע בעבר‬ ‫מימון פדרלי ממחקרים העוסקים בתאים אלה‪ .‬לאחרונה התברר כי ניתן‬ ‫לקחת תאים בוגרים מרקמות ו"להנדס" אותם לשוב להיות תא גזע עוברי‬ ‫פלורי־פוטנטי (‪ )Induced Pluripotent Stem cell - IPS‬וממצא זה אף‬ ‫זיכה את המדען שתיאר אותו בפרס נובל [‪ .]13‬את התאים המתקבלים‬ ‫אפשר למיין לתאי לב בוגרים‪ ,‬ולצורך כך אפשר להשתמש בתאים‬

‫בוגרים שונים‪ :‬פיברובלסטים [‪ ,]14‬קרטינוציטים מהעור [‪ ]15‬או אף‬ ‫תאי שומן [‪ .]16‬לאחרונה אף פורסם תהליך שבו הוסבו פיברובלסטים‬ ‫ישירות לתאי שריר לב פעילים‪ ,‬מבלי לעבור דרך שלב של תא גזע‬ ‫עוברי [‪ .]17‬בעיה משמעותית‪ ,‬משותפת לתאי גזע עובריים ו־‪ ,IPS‬היא‬ ‫הנטייה ליצור גידולים עובריים (‪ )teratoma‬והחשש מהתמרה סרטנית‬ ‫של גידולים אלה‪.‬‬ ‫בחיים הבוגרים‪ ,‬נשמרת במח העצם היכולת לייצר תאים חדשים‬ ‫למערכת ההמטופויטית‪ .‬במח העצם קיים גם מספר מצומצם של‬ ‫תאי אב אשר שימרו את היכולת לייצר תאים בוגרים שונים מהשורה‬ ‫המזנכימלית‪ .‬לאור זאת‪ ,‬הניחו חוקרים שונים כי אפשר אף להשרות‬ ‫את התמיינותם לתאי שריר לב [‪ .]18‬נעשו נסיונות רבים ושונים להביא‬ ‫את התאים ליצור תאי שריר הלב‪ .‬התאים הושתלו בניתוחי לב או הוזרקו‬ ‫ישירות לאזורים הפגועים [‪ .]19‬ביותר מ־‪ 30‬מחקרים קליניים מבוקרים‬ ‫שבוצעו עד עתה‪ ,‬לא הושגה תוצאה חד משמעית מבחינת הורדת‬ ‫תמותה‪ ,‬אם כי הושג שיפור תפקודי ומבני המתבטא בעיקר בשיפור‬ ‫במקטע הפליטה שהיה משמעותי סטטיסטית‪ .‬יש שונות רבה בהערכת‬ ‫מספר התאים הנקלטים וגורלם [‪ .]20‬כמו כן‪ ,‬יש שונות גדולה בסוג‬ ‫התא ממח העצם שנעשה בו שימוש‪ :‬תאים מונונוקלארים‪ ,‬תאים עם‬ ‫סמנים מזנכימליים‪ ,‬תאים עם סמנים של תאי אב‪ .‬ייתכן שלתאים אלה‬ ‫חשיבות גדולה ביצירת מרכיבים אחרים של רקמת הלב ‪ -‬תיווך חוץ־‬ ‫תאי וכלי דם‪ .‬לאחרונה גם הופיעו עדויות נסיוניות לפיהן עיקר השפעתם‬ ‫של תאים אלה היא ביצירת סביבה (‪ (Milieu‬טובה יותר לשגשוגם של‬ ‫תאי אב נטיביים‪ ,‬ושתאי מח העצם אינם בהכרח הופכים בעצמם לתאי‬ ‫שריר לב [‪.]21‬‬

‫קשיים ואתגרים‬ ‫האם אכן נוצר "שריר לב חדש"?‬ ‫רקמת הלב מורכבת מרקמת חיבור וכלי דם‪ ,‬ומתאי שריר לב המסודרים‬ ‫במארג (‪ )syncytium‬המאפשר העברת אותות חשמליים וכימיים בין‬ ‫התאים וכן מוודא התכווצות מתואמת ומאורגנת סדרתית של שריר‬ ‫הלב בכללו‪ .‬תאי לב הגדלים בתרבית‪ ,‬בין אם מקורם בתאי גזע עובריים‬ ‫ראשוניים‪ ,‬ב־‪ IPS‬או בתאי אב נטיביים‪ ,‬מסוגלים ליצור קשר כימי וחשמלי‬ ‫בין התאים ואף להתכווץ [‪ .]22‬כדי ליצור את התיווך הבין תאי הרצוי‪,‬‬ ‫אפשר להזריק את התאים יחד עם חומרים שיצרו סביבה מתאימה‬ ‫ויעודדו צמיחת כלי דם ופיברובלסטים‪ ,‬או אף להזריק את התווך עצמו‪,‬‬ ‫ללא התאים [‪ .]23‬הדבר חשוב במיוחד היות שהתאים מושתלים לרוב‬ ‫דווקא באזורים שעברו נזק איסכמי אשר אספקת הדם אליהם מופחתת‪.‬‬ ‫בנסיונות חוזרים בתאי שריר לב ממקור תאי גזע עובריים‪ IPS ,‬ואף בתאי‬

‫‪55‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫בכיסא ועד לשיקום הפעיל במכוני שיקום ומניעה משוכללים ובתכניות‬ ‫שיקום רב תחומיות כיום‪ .‬הרופאים ובעלי המקצועות הפרה־רפואיים‬ ‫הרבים והטובים שהוזכרו בסקירה זו וגם אלה שבטעות או מפאת קוצר‬ ‫היריעה נשמטו שמותיהם מהרשימה רשמו פרק נועז בתולדות שיקום‬ ‫חולי הלב והיו חלוצים ומורי דרך בארץ ובעולם בהחזרת חולי הלב לחיי‬ ‫יצירה פעילים ואיכותיים‪ .‬כמו כן‪ ,‬בשל קוצר היריעה לא נכללו בסקירה‬ ‫מכוני שיקום פרטיים‪.‬‬ ‫עם זאת כאמור‪ ,‬עדיין רובה המכריע של האוכלוסיה הנדרשת לשיקום‬ ‫אינה זוכה לו ובמיוחד באזורי הפריפריה שבהם קיימת לא רק בעיית‬ ‫מודעות ומימון אלא גם בעיית נגישות והיעדר אתרי שיקום‪.‬‬ ‫ההצלחה המוכחת של שירותי שיקום חולי לב מציבה בפני רשויות‬ ‫הבריאות במדינה אתגר להמשך ואף להגברת ההשקעות במחקר‬ ‫ופיתוח שירותי שיקום נגישים לכל נדרש‪ ,‬תוך שמירה על איכות הטיפול‪.‬‬ ‫לאור נסיוני והבנתי‪ ,‬על מנת להשלים פערים אלה‪ ,‬מה שנדרש באופן‬

‫‪54‬‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫מעשי ומיידי הוא‪:‬‬ ‫ •יוזמה ממלכתית (באחריות משרד הבריאות והאיגוד הקרדיולוגי)‬ ‫לפתיחת מכוני שיקום לב בכל בית חולים שבו קיימת‬ ‫מחלקה קרדיולוגית‪.‬‬ ‫ •פתיחת מכוני שיקום לב בפריפריה כיוזמה ותמיכה של‬ ‫משרד הבריאות‪.‬‬ ‫ •הכללת הפניה לתכניות שיקום לב בתכנית מדדי האיכות (באחריות‬ ‫משרד הבריאות וקופות החולים)‪.‬‬ ‫ •פתיחת מכוני שיקום לב בקהילה לחולים בסיכון נמוך‪.‬‬ ‫ •הכללת שיקום לב בקוריקולום ובתכנית ההוראה של בתי‬ ‫הספר לרפואה‪.‬‬ ‫ •הכללת רוטציה בשיקום לב כחלק מההתמחות בקרדיולוגיה‬ ‫(באחריות האיגוד הקרדיולוגי)‪.‬‬ ‫ •הכשרת צוות רב מקצועי של שיקום לב במסגרת אקדמאית‪.‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫הלב לטווח הארוך‪.‬‬ ‫ב־‪ 2008‬הורחבה התכנית משמעותית ובמסגרתה הוקם המרכז‬ ‫לבריאות הלב ‪ -‬מרכז רב תחומי המיועד למשתתפים בעלי גורמי סיכון‬ ‫מרובים שמטרתו לאזן את גורמי הסיכון באמצעות שינוי אורח חיים ואיזון‬ ‫תרופתי ולשפר את איכות החיים כתכנית מניעה‪ .‬פיזיולוג התכנית הוא‬ ‫אלון קירשנר‪ .‬תכנית השיקום בשערי צדק היא מהגדולות בארץ ומיועדת‬ ‫לכל מגוון חולי הלב‪ ,‬החל מבעלי גורמי סיכון וכלה בשיקום חולים קשים‬ ‫כגון חולי אי ספיקת לב עם יכולת תפקודית מינימלית‪.‬‬ ‫בין השנים ‪ 2009-2005‬כיהן ד"ר קליין כיו"ר החוג לשיקום הלב‪.‬‬ ‫בתקופה זו שולבה ישראל בפעילויות החוג לשיקום לב של ה־‪ ,ESC‬הקרוי‬ ‫‪ ,EACPR‬והשתתפה בסקר של החוג הכלול באתר החוג האירופאי‪ .‬ד"ר‬ ‫קליין השתתף בכל הוועדות מטעם המועצה הלאומית לקרדיולוגיה‬ ‫ופעיל גם היום ביוזמות להרחבת שירותי שיקום הלב באיגוד הקרדיולוגי‪,‬‬ ‫במשרד הבריאות והרחבת סל הבריאות‪.‬‬ ‫יו"ר החוג בשנים ‪ 2012-2009‬היה פרופ' יהודה אדלר‪.‬‬ ‫לפני כעשור הוקמה גם במרכז הרפואי אסף הרופא יחידת שיקום לב‬ ‫פעילה בניהולו של ד"ר יצחק זיסמן ובעידודו של פרופ' צבי ורד‪ ,‬מנהל‬ ‫המחלקה הקרדיולוגית‪.‬‬ ‫בשנות ה־‪ 90‬וה־‪ 2000‬חלה התקדמות משמעותית בהפעלתם של‬ ‫שירותי השיקום לחולי לב בישראל‪ ,‬בעיקר מאז שהורחב סל הבריאות‬ ‫וקופות החולים החלו משתתפות בכיסוי ההוצאות‪ .‬אחוז השתתפות‬ ‫החולים בתכניות השיקום עלה מכ־‪ 5%‬ב־‪ 1995‬לכ־‪ 30%-25%‬מכלל‬ ‫הזכאים בשנים האחרונות ‪ -‬עלייה משמעותית מאוד‪ .‬אולם למרבה‬ ‫הצער‪ ,‬מספר מכוני השיקום החדשים שנפתחו נשאר זעום‪ .‬מכון‬ ‫השיקום האחרון במסגרת בית חולים נפתח לאחרונה בבית החולים‬ ‫ברזילי באשקלון והוא הראשון המספק שירותי שיקום לב בפריפריה‪.‬‬ ‫בשנת ‪ ,1997‬עם הקמת החוגים השונים במסגרת האיגוד הקרדיולוגי‪,‬‬ ‫הוקם גם החוג לשיקום חולי לב‪ .‬החוג הוקם במטרה לאחד את חברי‬ ‫ציוותי השיקום הרב מקצועיים על מנת ליצור מסגרת ארגונית ואקדמית‬ ‫שתפעל להגברת מודעות הרופאים‪ ,‬האחיות ובעלי המקצועות הפרה־‬ ‫רפואיים לתרומתם החשובה של שירותי השיקום‪ ,‬להגברת מודעות‬ ‫הציבור לצורך במניעה ראשונית ומשנית‪ ,‬להכרת שירותי הבריאות‬ ‫הממלכתיים בתוצאות המיטיבות של תכניות השיקום הכוללני ובערכו‬ ‫הכלכלי של השיקום‪ ,‬ניהול הידע הנרכש בתחומי השיקום השונים‪ ,‬עריכת‬ ‫מחקרים במסגרת ארצית ולקידום פיתוח תכניות הדרכה בדיסציפלינות‬ ‫אקדמיות בתחום השיקום‪.‬‬ ‫במסגרת פעילויות החוג‪:‬‬ ‫ •נכתבו על ידי חבריו מסמכי עמדה בנושאי שיקום חולי לב בישראל‬ ‫ובנושא פעילות גופנית במסגרת מניעתה הראשונית של מחלת לב‬ ‫כלילית‪.‬‬ ‫ •נושא שיקום חולי לב הובא לדיון במסגרות ממלכתיות שונות‪.‬‬ ‫בעקבות דיונים אלה הוקמה במשרד הבריאות ועדה לבדיקת נושא‬ ‫שיקום חולי לב בישראל ויצא חוזר מנכ"ל בנושא שיקום חולי לב‬ ‫המכיר בחשיבותם של שירותי השיקום וממליץ להפנות את כלל‬ ‫החולים הקרדיאליים למכוני השיקום‪ .‬חוזרים להגדרת והפעלת מכוני‬ ‫שיקום ויחידות החלמה נמצאים בהליכי עיבוד‪.‬‬ ‫ •בעלי תפקידים בחוג הביאו להרחבת האינדיקציות להשתתפות‬ ‫בתכניות שיקום לב בסל הבריאות‪.‬‬ ‫ •קופות החולים הכירו בחשיבות שירותי השיקום לחולי לב ומאפשרות‬ ‫השתתפות חינם למספר חודשים והשתתפות חלקית בהמשך‪.‬‬ ‫לאחרונה ניכרת מגמה הדרגתית‪ ,‬אמנם איטית‪ ,‬בעידוד הפניית‬ ‫החולים על ידי קופות החולים‪.‬‬

‫תמונה‪ .3‬שלושת היו"ר הראשונים של החוג לשיקום לב‪ .‬מימין‬ ‫לשמאל‪ ,‬ד"ר רחל מרום‪ ,‬פרופ'‪ ‬יעקב דרורי‪ ,‬ד"ר‪ ‬יעקב קליין‬

‫ •נערכו שלושה סקרים בנושאי שירותי שיקום חולי לב בישראל‪ .‬נכון‬ ‫לסקר ב־‪ 2006‬שיעור המשתתפים הגיע לכ־‪ 20%‬מהאוכלוסיה‬ ‫הנזקקת לשיקום וכאמור‪ ,‬ההערכה היא שאחוז ההשתתפות כיום‬ ‫מגיע לכ־‪.30%-25%‬‬ ‫ •נערכו דיונים במועצה הלאומית לקרדיולוגיה שמינתה ועדה לבדיקת‬ ‫מצב השיקום בישראל בראשותו של פרופ' צבי ורד‪ .‬הוועדה הגישה‬ ‫את המלצותיה שבין השאר כללו‪ :‬הרחבת שירותי שיקום הלב‬ ‫באמצעות פתיחת מכוני שיקום לב בקהילה המיועדים לחולי לב‬ ‫בסיכון נמוך בלבד‪ ,‬הכללת הפניית חולים לשיקום לב בתכנית מדדי‬ ‫האיכות ועוד‪.‬‬ ‫ •בימים אלה נערכת עבודת הכנה בארגון מחקרים משותפים‪.‬‬ ‫ •החוג מקיים מפגשים מקצועיים במסגרת ועדות מקצועיות ומפגשי‬ ‫מליאה לכלל חבריו‪ ,‬כולל מפגשים משותפים עם חוגים אחרים‪ .‬חברי‬ ‫החוג נוטלים חלק בפעילויות שמטרתן להמשיך ולדאוג להגברת‬ ‫מודעות הציבור לנושאי מניעה ראשונית ומשנית כאחד‪ .‬בשנתיים‬ ‫האחרונות ארגן החוג כינוסים וימי עיון מדעיים חצי־שנתיים במכוני‬ ‫שיקום לב ברוטציה‪ ,‬המיועדים לצוות הרב תחומי‪ .‬כינוסים מעוררי‬ ‫עניין אלה היו מוצלחים מאוד ויעיד על כך שיעור המשתתפים הגבוה‪.‬‬ ‫היו"ר הנכנס של החוג לשיקום הלב הוא ד"ר רוברט קלמפנר‪.‬‬ ‫ד"ר קלמפנר היה פעיל מאוד כגזבר החוג‪ ,‬בארגון ימי עיון וכנסים של‬ ‫החוג וכקרדיולוג בכיר במכון שיקום הלב בשיבא‪ ,‬שהינו מהגדולים‬ ‫בארץ‪ .‬לאחרונה מנהל את המכון לשיקום הלב בשיבא פרופ' אילן‬ ‫גולדנברג‪ ,‬אשר מארגן בימים אלה מספר מחקרים בהשתתפות מכוני‬ ‫שיקום בארץ‪.‬‬ ‫דא עקא‪ ,‬למרות ההישגים האדירים שהושגו בישראל כמתואר‬ ‫לעיל‪ ,‬עדיין כ־‪ 70%‬מכלל הזכאים לשיקום לב על פי סל הבריאות לא‬ ‫משתתפים בתכניות שיקום‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬מתוך כ־‪ 25‬יחידות לטיפול‬ ‫נמרץ הקיימות בישראל‪ ,‬רק בשמונה בתי חולים קיימות תכניות שיקום‬ ‫לב! הזאת למרות שהפניית חולים לשיקום לב מהווה ‪.class I indication‬‬ ‫רוב יתר מכוני השיקום הפרטיים הם ברובם קטנים בגודלם ובמספרם‪.‬‬ ‫בפריפריה לא קיימים מכוני שיקום משמעותיים כלל (מלבד באשקלון‬ ‫לאחרונה)‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫דרך ארוכה נעשתה בתחום שיקום הלב בישראל החל מימי הריפוי‬

‫‪53‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫בשנת ‪ 1983‬הקים פרופ' קנטור בבית החולים סורוקה בבאר שבע‬ ‫מכון לשיקום חולי לב ראשון באזור הדרום‪ .‬המכון הפעיל תכנית שיקומית‬ ‫כוללנית עד לשנת ‪ .1991‬רק לפני כעשור‪ ,‬ביוזמתו העצמאית הברוכה‬ ‫של מר בני פינקס‪ ,‬הוקם "מכון קרדיו נגב" ‪ -‬מכון שיקום לב בבעלות‬ ‫פרטית שאמור לתת מענה לכל אזור הנגב עד אילת‪ .‬על אף היותו מכון‬ ‫פרטי‪ ,‬חשוב לציינו בזכות היותו מכון השיקום הראשון בפריפריית הנגב‪.‬‬ ‫ב־‪ 1984‬יסד פרופ' טדי וייס שירותי שיקום ראשונים בירושלים‪ ,‬בבית‬ ‫החולים הדסה הר הצופים‪ .‬השירות התאפיין בפעילות גופנית ובהסברה‬ ‫בנושאי גורמי סיכון ושינוי בדפוסי התנהגות‪ .‬ייחודיותו היתה בכך שמשך‬ ‫התהליך השיקומי היה קצר ‪ -‬רק בחודש הראשון שלאחר האשפוז‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות הופסקה פעילות השיקום בבית החולים הדסה ועברה‬ ‫לבעלות פרטית‪.‬‬ ‫מאוחר יותר הפעילה ד"ר אליאנה וולף‪ ,‬רופאה שיקומית‪ ,‬תכנית‬ ‫שיקום לב שהתבססה על פעילות גופנית באמצעות צוות פיזיותרפי‬ ‫בבית החולים ביקור חולים‪ .‬פעילות זו הופסקה‪ ,‬למרבה הצער‪ ,‬עקב‬ ‫קשיים בהפעלת בית החולים‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 1985‬החלו לפעול סדנאות בנושאי מחלת לב כלילית‪ ,‬גורמי‬ ‫סיכון ושינוי בדפוסי התנהגות במרפאת זבולון באזור חיפה‪ ,‬בהנהלתו של‬ ‫פרופ' בזיל לואיס‪ .‬ההשקעה במניעה היתה הכיוון הנכון ואולם סדנאות‬ ‫אלו לא הבשילו לכדי הקמת תכניות שיקום לב "קלאסיות" הכוללות גם‬ ‫פעילות גופנית מבוקרת‪.‬‬ ‫בשנת ‪ ,1989‬בצעד חלוצי‪ ,‬הקימה מכבי שירותי בריאות מרכז‬ ‫לשיקום חולי לב כמכון מטעם הקופה מחוץ למסגרת בית החולים‪.‬‬ ‫תכניות הפעילות הגופנית במכון זה הותוו על ידי הפיזיולוג השיקומי ד"ר‬ ‫עמוס גרוז'ינובסקי ובהמשך על ידי פרופ' מיקי שיינוביץ‪ ,‬פיזיולוג משקם‬ ‫בכיר‪ .‬הקמת המכון "קרדיוסטייל" הצביעה על הבנת קופת החולים‬ ‫בצורך במניעת אירועי לב חוזרים בחולים אחרי אירועי לב וגם בחולים‬ ‫בסיכון גבוה ועל הכדאיות בהשקעה זו הן לחולים והן לקופה‪ .‬למרבה‬ ‫הצער‪ ,‬מכון זה נסגר בשנים האחרונות ולא הוקמו מכונים דומים מטעם‬ ‫קופות חולים נוספות‪.‬‬ ‫תרומה משמעותית להכשרת כוח אדם מיומן בהתוויית תכניות‬ ‫שיקום והפעלתן תרם פרופ' מיכאל שגיב שהקים את מסלול ההתמחות‬ ‫לשיקום חולי לב במכללה למורים לחינוך גופני במכון וינגייט ב־‪.1983‬‬ ‫המכון הרב תחומי לשיקום הלב בבית החולים מאיר נפתח ונוהל על‬ ‫ידי פרופ' מורטון ליבוביץ בעזרתו של הפיזיולוג יגאל בראון‪ .‬המכון עוסק‬ ‫גם בניהול מחקרים בתחום שיקום הלב‪.‬‬

‫גם שיקום וגם מניעה‬ ‫החל משנות ה־‪ 2000‬הורחבו מטרות שיקום הלב באופן משמעותי‬ ‫באמצעות דגש חזק על מניעה שניונית בנוסף לזרוע הקיימת של‬ ‫השיקום‪ .‬היה זה בעקבות העמקת התובנה כי התערבויות פולשניות‪,‬‬ ‫למרות יעילותן הרבה בטווח הקצר‪ ,‬אינן מטפלות במחלת טרשת‬ ‫העורקים כלל ואינן מונעות את התקדמותה‪ .‬הטיפול האמיתי במחלה‬ ‫הוא איזון גורמי הסיכון באמצעות שינוי אורח חיים (תזונה‪ ,‬פעילות‬ ‫גופנית קבועה והפסקת עישון) ובמקביל איזון תרופתי קפדני על פי קווי‬ ‫ההנחיה‪ .‬מחקרים כגון ה־‪ Europrevent‬הראו כי למרות היענות טובה‬ ‫להמלצות על תרופות מנע לאחר אירועי לב‪ ,‬הרי שמידת האיזון של‬ ‫גורמי הסיכון רחוקה מלהיות אידיאלית בעיקר בתחום של שינוי אורח‬ ‫חיים‪ .‬זאת משום שקשה ביותר לשנות הרגלי אורח חיים ה"מושרשים"‬ ‫בחולה במשך עשרות שנים‪ .‬בתכניות שיקום הלב שינוי אורח החיים‬ ‫מתבצע לאורך מספר חודשים‪ ,‬בהדרגה‪ ,‬על ידי צוות מקצועי‪ ,‬ולא‬

‫‪52‬‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫תמונה ‪ .2‬סדנת לימוד ב"שטח" בנושא תזונה נכונה‪ ,‬בניהול‬ ‫דיאטנית ופיזיולוג‪ ,‬במכון לשיקום לב רב תחומי‬

‫רק באופן אינטלקטואלי אלא גם "דרך הרגליים"‪ .‬מחקרים הוכיחו כי‬ ‫השתתפות בתכניות שיקום לב רב תחומיות‪ ,‬בהשוואה לאלה שלא‬ ‫השתתפו בתכניות שיקום‪ ,‬הביאו לאיזון טוב יותר של גורמי הסיכון לטווח‬ ‫הארוך‪ ,‬לשמירה על אורח חיים בריא‪ ,‬להפסקת עישון ולהיענות טובה‬ ‫יותר בנטילת תרופות‪ .‬כך הגענו למודל שיקום הלב הקיים היום הכולל‬ ‫גם שיקום וגם מניעה באמצעות צוות רב תחומי‪.‬‬ ‫בעבודות מחקר רבות נמצא כי מעבר לשיפור התפקודי ואיכות החיים‬ ‫הגופנית והנפשית‪ ,‬השתתפות בתכניות שיקום לב הביאה להפחתה‬ ‫משמעותית באשפוזים עקב אירועי לב חוזרים‪ ,‬בצורך בצנתורים‬ ‫ובניתוחי מעקפים‪ .‬מכאן הרציונל שגם חולים שעברו אוטם קטן או‬ ‫צנתור טיפולי ללא נזק לשריר הלב זקוקים להשתתפות בתכניות שיקום‬ ‫לב‪ .‬זאת משום ששינוי אורח חיים הוא תהליך קשה הדורש הדרכה‬ ‫ועבודה עצמית לאורך זמן עד להטמעת אורח החיים הבריא לתודעת‬ ‫החולה ויישומה המעשי בחיי היומיום‪.‬‬ ‫ב־‪1990‬הופעלה על ידי ד"ר רחל מרום־קליבנסקי‪ ,‬לראשונה בישראל‪,‬‬ ‫תכנית מובנית לשלב הראשון של השיקום (תקופת האשפוז)‪ ,‬כחלק‬ ‫מהשירות הקרדיולוגי בבית החולים השרון בפתח תקוה‪ ,‬בניהולו של‬ ‫פרופ' יזהר זהבי‪ .‬הצוות כלל גם אחות‪ ,‬פיזיולוג ודיאטנית‪ .‬מטרת‬ ‫התכנית היתה להקדים עוד יותר את ניוע החולה לאחר אוטם שריר הלב‬ ‫על ידי הפעלתו המודרכת החל ממחרת האירוע הלבבי‪ ,‬בהתקדמות‬ ‫הדרגתית בפעילות הגופנית על פי תכנית מובנית בהתאם למצבו של‬ ‫החולה‪ .‬במקביל‪ ,‬ניתנו לחולה הדרכה וייעוץ בנושאי מחלת לב כלילית‪,‬‬ ‫גורמי סיכון קרדיאליים והטיפול בהם‪ ,‬הדרכה לתזונה בריאה עם תפריט‬ ‫אישי ובטרם השחרור מבית החולים התבצע דירוג הסיכון הקרדיאלי‪.‬‬ ‫מאוחר יותר‪ ,‬ב־‪ ,1996‬הורחב השירות לשלבים ‪ 2‬ו־‪ 3‬של השיקום על‬ ‫ידי הקמת המכון למניעת מחלות לב ושיקום חולי לב‪ .‬המכון מפעיל גם‬ ‫קבוצות בריאים קרדיאליים כחלק ממניעה ראשונית‪ .‬ד"ר מרום כיהנה‬ ‫כמזכירת החוג לשיקום לב עם הקמתו ובהמשך כיהנה כיו"ר החוג עד‬ ‫לשנת ‪.2004‬‬ ‫ב־‪ 1994‬הקים ד"ר יעקב קליין את המכון לשיקום ומניעת מחלות לב‬ ‫כיחידה אינטגרלית מהמחלקה הקרדיולוגית שערי צדק בירושלים‪ .‬הצוות‬ ‫כלל בנוסף לד"ר קליין את נועה אבלס רביב כאחות ראשית ואת אריאל‬ ‫קרוון כפיזיולוג ובנוסף צוות תזונאיות‪ ,‬פסיכולוגים‪ ,‬יועץ פסיכיאטרי‬ ‫וטכנאיות‪ .‬המכון הרב תחומי היה הראשון בישראל שכלל את כל‬ ‫שלושת שלבי השיקום החל משיקום בשלב האשפוז‪ ,‬המשך בשיקום‬ ‫הלב האמבולטורי בחודשים הראשונים לאחר אירוע הלב וכלה בשיקום‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫אימון גופני‬

‫חינוך לבריאות‬

‫יעוץ תזונתי‬

‫התערבות טיפולית רב תחומית‬ ‫בשיקום הלב‬

‫טיפול תרופתי‬ ‫אופטימלי‬

‫תמיכה נפשית וייעוץ‬ ‫לחזרה לעבודה‬

‫הפסקת עישון‬

‫תמונה ‪ .1‬מגוון ההתערבויות הטיפוליות בתכנית שיקום הלב הרב תחומית‬

‫המדגישה את האופי הכוללני של השיקום ואת השאיפה להשגת איכות‬ ‫חיים טובה‪ ,‬עולה בקנה אחד עם התפישה העדכנית של השיקום בארץ‪.‬‬

‫משיקום מצומצם לשירותי שיקום רב תחומי‬ ‫למגוון החולים הקרדיאליים‬ ‫בשנותיו הראשונות של השיקום היו מרבית החולים שהשתתפו בתכנית‬ ‫השיקום לאחר אוטם שריר הלב וללא סיבוכים‪ .‬מאוחר יותר נחשבו‬ ‫חולים שלקו בסיבוכים עקב אוטם למתאימים לשיטות שיקום מבוקרות‬ ‫ומוגבלות יותר‪ .‬במהלך השנים נעשו בתכניות השיקום שינויים על מנת‬ ‫להתאים לקבוצות חולים נוספות וכיום מומלצים שירותי השיקום למגוון‬ ‫רחב של חולים קרדיאליים כחלק מהמניעה המשנית וגם לבעלי גורמי‬ ‫סיכון קרדיאליים כחלק מתכנית מניעה ראשונית‪.‬‬ ‫כיום זוכים לשירותי שיקום לב על פי סל הבריאות‪ :‬חולים לאחר‬ ‫אוטם‪ ,‬ניתוחי מעקפים ומסתמים‪ ,‬לאחר צנתורים טיפוליים‪ ,‬עם תעוקת‬ ‫חזה יציבה‪ ,‬אי ספיקת לב מאוזנת‪ ,‬לאחר השתלת דפיברילטור‪ ,‬לאחר‬ ‫השתלת לב ולאחרונה גם לאחר צנתור טיפולי‪.‬‬ ‫קבוצות חולים רבות‪ ,‬שנהוג היה למנוע בעדן באורח שרירותי‬ ‫מלהשתתף בתכניות שיקום חולי לב‪ ,‬מפיקות עתה הנאה ותועלת‬ ‫מאימון גופני מבוקר‪ ,‬הדרגתי יותר‪ ,‬מתמשך יותר‪ ,‬בשילוב עם ייעוץ‬ ‫והדרכה להפחתת גורמי הסיכון הקרדיאליים‪ .‬כמקובל כיום‪ ,‬אין הגבלת‬ ‫גיל או מין לקבלת שירותי שיקום‪.‬‬ ‫ב־‪ 1971‬הפעיל פרופ' צבי שלזינגר תכנית לשיקום חולי לב במסגרת‬ ‫המחלקה הקרדיולוגית בבית החולים אסף הרופא‪ .‬לחולים במחלת‬ ‫לב כלילית ניתן טיפול שיקומי פיזי באמצעות תרגילי התעמלות‪ ,‬כולל‬ ‫הרמת משקולות‪ ,‬וטיפול שיקומי פסיכודינמי על ידי שיחות הדרכה לשינוי‬ ‫דפוסים התנהגותיים‪ .‬בעבודות מחקר שנערכו במכון הוכח כי בקבוצת‬

‫חולי הלב המשתקמים פחתו באופן משמעותי מספר הפניות לחדר מיון‬ ‫ומספר האשפוזים החוזרים‪ .‬בהמשך‪ ,‬הופעלו במכון קבוצות של בריאים‬ ‫עם גורמי סיכון קרדיאליים במסגרת מניעה ראשונית‪.‬‬ ‫פרופ' שלזינגר‪ ,‬שניהל את המחלקה הקרדיולוגית עד לשנת ‪,1997‬‬ ‫נבחר ב־‪ 1983‬ליושב ראש הוועדה לשיקום חולי לב ומניעת מחלות לב‬ ‫של החברה הקרדיולוגית האסיו־פסיפית‪ ,‬לארבע קדנציות עד לשנת‬ ‫‪ .1995‬אחד מארבעת הכנסים בתקופת כהונתו התקיים בירושלים ותרם‬ ‫להעלאת המודעות לשיקום חולי לב‪.‬‬

‫הקמת מכונים לשיקום הלב בפריסה ארצית‬ ‫ב־‪ 1976‬הוקם על ידי ד"ר יוסף יעקובי מכון לשיקום חולי לב בבית‬ ‫שטראוס בתל אביב‪ .‬הפעילות במכון כללה מלבד תרגילי התעמלות‬ ‫ופעילות מכשירים‪ ,‬גם משחקי כדור ותרגילי מדיטציה‪ .‬לראשונה הופעלו‬ ‫בו קבוצות נשים ובשנים ‪ 1985-1984‬התקבלו לפעילות גם חולים באי‬ ‫ספיקת לב‪ .‬המכון התאפיין בקבלת חולים בשלב מוקדם יחסית (שלב‬ ‫שני של השיקום)‪ .‬ב־‪ ,1993‬עם סגירת בית החולים הדסה תל אביב‪,‬‬ ‫נסגר המכון‪ .‬פעילותו לשיקום הלב התחדשה בבית החולים איכילוב‬ ‫בשנת ‪ 1999‬במסגרת המחלקה הקרדיולוגית‪.‬‬ ‫בשנות ה־‪ 80‬התרחבו שירותי שיקום חולי לב בישראל והוקמו מספר‬ ‫מכונים נוספים‪:‬‬ ‫בחיפה הקים ד"ר גולדהמר בשנת ‪ 1983‬מכון לשיקום חולי לב בבית‬ ‫החולים בני ציון‪ .‬בתחילה הופעל המכון רק בשעות הבוקר המוקדמות‬ ‫לקבוצות משתקמים צעירים‪ ,‬ובהמשך‪ ,‬עם עלייה בביקוש לשירותיו‪,‬‬ ‫הורחבה פעילותו לפעילות רב תחומית כוללנית‪ ,‬לכלל הגילאים‪.‬‬ ‫למרבה הצער‪ ,‬לא הוקמו מאז מכוני שיקום לב באף אחת מהמחלקות‬ ‫הקרדיולוגיות מחיפה צפונה‪.‬‬

‫‪51‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫בהשגחת מדריכים‪ ,‬פיזיולוגים ורופאים ודאג להכשרת מדריכי אימון‬ ‫גופני במסגרת הסמינר למורים לחינוך גופני‪ .‬המטופלים קיבלו הנחיות‬ ‫פרטניות לפעילות גופנית מגוונת גם ביומיום‪ ,‬בנוסף להשתתפות‬ ‫בפעילות בקבוצות ספורט‪ .‬שיעור התמותה בקבוצה זו היה ‪,3.6%‬‬ ‫לעומת תמותת ‪ 12%‬בקבוצת ביקורת של חולים לא פעילים לאחר אוטם‬ ‫שריר הלב‪ .‬דא עקא‪ ,‬למרות ההוכחה כי פעילות גופנית בחולי לב לא‬ ‫רק שאינה מזיקה אלא אף מקטינה תמותה בשיעור מרשים‪ ,‬שיטתו‬ ‫של גוטהיינר לא התקבלה בהתלהבות בקהילה הקרדיולוגית דאז ורבים‬ ‫התייחסו לשיטתו בספקנות ובחשדנות‪.‬‬ ‫רק כעבור מספר שנים החלו להתפתח שירותי השיקום בארצות‬ ‫הברית‪ .‬פרופ' הלרשטיין‪ ,‬מהחלוצים הבולטים‪ ,‬הפעיל תכנית שיקומית‬ ‫במסגרת אחד מבתי החולים בקליבלנד‪ .‬המלצותיו‪ ,‬שפורסמו לראשונה‬ ‫בשנת ‪ 1957‬ב־‪ ,JAMA‬היוו בסיס לתורת השיקום הכוללני המקובל היום‪:‬‬ ‫ •על השיקום ("הרפואה המבריאה") להתחיל בעת האירוע או מיד עם‬ ‫חלוף השלב החריף‪.‬‬ ‫ •כל החולים‪ ,‬בכל דרגות החומרה‪ ,‬נזקקים לשיקום‪.‬‬ ‫ •על התקופה "הפסיבית" (המנוחה)‪ ,‬הנדרשת בעת הטיפול באוטם‬ ‫בשריר הלב‪ ,‬להיות קצרה ככל האפשר‪.‬‬ ‫ •על הרופא ליצור אווירה שתעודד את החולה לשאול‪ ,‬להתעניין‬ ‫במחלה ולהופכו לשותף פעיל בשיקומו‪.‬‬ ‫ •קיימת חשיבות רבה לפעילות גופנית מודרכת‪ .‬רצוי להתאמן עד‬ ‫לנקודת "אי נוחות קלה"‪.‬‬ ‫ •החזרה לעבודה מהווה נקודה חשובה מאוד בשיקומו של החולה‪.‬‬

‫הגן הקרדיאלי של קלרמן‬ ‫בשנות ה־‪ ,60‬חלה האצה הדרגתית בהתפתחות תכניות שיקום הלב‬ ‫הן בארצות הברית ובאירופה והן בישראל‪ .‬לחוקרים הישראלים‪,‬‬ ‫פרופ' קלרמן ז"ל ופרופ' דניאל ברונר ז''ל‪ ,‬שמור מקום כבוד בין‬ ‫חלוצי השיקום‪.‬‬ ‫ב־‪ 1960‬הוקם על ידי פרופ' ברונר בבית החולים דונולו מכון לאבחון‪,‬‬ ‫שיקום ומניעת מחלות לב‪ .‬במסגרת המכון בוצעו בדיקות לאבחון‬ ‫מחלות לב‪ ,‬בדיקות דם ובעיקר חקר שומנים בדם‪ .‬לפרופ' ברונר זכות‬ ‫ראשונים בנושא ה־‪ HDL‬כולסטרול‪ .‬פרופ' ברונר המשיך בבדיקות‬ ‫האבחון והחל בפעילות גופנית משקמת בחולים לאחר אוטם שריר‬ ‫הלב‪ .‬הפעילות התקיימה בקבוצות של ‪ 15‬איש‪ ,‬שהתאמנו על מסילות‬ ‫נעות ובעיקר על אופניים‪ ,‬פעמיים־שלוש בשבוע ואף בערבים‪ ,‬ואומנו על‬ ‫ידי מדריכים מסמינר הקיבוצים‪ .‬גם בקבוצות המשתקמים היה מעקב‬ ‫אחרי השומנים בדם ופורסמו עבודות רבות בנושא‪.‬‬ ‫ב־‪ 1962‬יזם פרופ' יאן קלרמן פרויקט ייחודי וחלוצי‪ :‬הוא פנה‬ ‫לפרופ' שיבא בבקשה לקבל ממשרד הסעד רשימת חולים הדרים בגוש‬ ‫דן‪ ,‬אשר רותקו לביתם ולא חזרו לעבודתם בעקבות אוטם חד בשריר‬ ‫הלב‪ .‬הרעיון היה לפתוח מעין פנימיה‪ ,‬בבניין השיקום הישן בתל השומר‬ ‫ובה יטופלו החולים על ידי צוות רב תחומי‪ .‬בעזרתו של פרופ' יצחק‬ ‫קריב‪ ,‬מנהל המכון הקרדיולוגי‪ ,‬הקים פרופ' קלרמן את המכון לשיקום‬ ‫חולי לב בבית החולים תל השומר‪ .‬הצוות כלל גם אחיות‪ ,‬פסיכולוג‪,‬‬ ‫עובדת סוציאלית ומרפאים בעיסוק‪ .‬המימון הראשוני ניתן על ידי מענק‬ ‫מחלקת הרווחה של משרד הבריאות והחקלאות האמריקאי שמטרתם‬ ‫המשותפת היתה להחזיר את חולי הלב למעגל העבודה‪ .‬החולים‪ ,‬חלקם‬ ‫על כסאות גלגלים‪ ,‬הופנו לעבודה חקלאית בגננות ולעבודה בנגריה‪.‬‬ ‫כך‪ ,‬על בסיס נתוני קבוצה זו‪ ,‬בנה פרופ' קלרמן את השלבים‬ ‫הראשונים של הפעילות השיקומית והקים את קבוצות ההתעמלות‬

‫‪50‬‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫הראשונות‪ .‬הפעילות הזו בתל השומר נודעה כ"הגן הקרדיאלי של‬ ‫קלרמן"‪ .‬כעבור מספר חודשים הופעלו החולים בעזרת תרגילי‬ ‫התעמלות‪ .‬ד"ר אריה מן ז"ל היה אחראי על פעילות המשקמת במכון‪.‬‬ ‫עם הפסקת הפעילות בגן‪ ,‬ניתנה הדרכה להמשך התעמלות בבית‪,‬‬ ‫אך הסתבר שהרמה התפקודית ירדה‪ .‬מכאן הסיק פרופ' קלרמן‬ ‫שהשיקום חייב להיות ארוך טווח ואף לכל החיים‪ .‬גישה זו אומצה על‬ ‫ידי העוסקים בשיקום לדורותיהם‪ .‬לאחר מחקר זה אחד הדגשים של‬ ‫תכניות שיקום הלב היה חזרה לעבודה‪ ,‬שבאותה תקופה היתה עבודה‬ ‫פיזית‪.‬‬ ‫בנוסף לפעילות הגופנית‪ ,‬שמשנות ה־‪ 80‬נעשתה גם על ידי אופני‬ ‫כושר וארגומטר ידיים‪ ,‬כללה תכנית השיקום במכון גם הדרכה‪ ,‬איזון‬ ‫וטיפול בגורמי הסיכון הכליליים‪ .‬בהמשך הפך המכון לשיקום ליחידה‬ ‫נפרדת בבית החולים‪ .‬לאחרונה חזר המכון לשיקום הלב בשיבא להיות‬ ‫יחידה אינטגרלית כחלק ממכון הלב‪.‬‬ ‫פריצת דרך נוספת המיוחסת לפרופ' קלרמן היא פעילות גופנית‬ ‫מבוקרת בחולים עם תפקוד לקוי של החדר השמאלי (מקטע פליטה של‬ ‫פחות מ־‪ ,)25%‬בעיקר על ידי אימון באמצעות אופני ידיים והתעמלות‪.‬‬ ‫מכון השיקום בתל השומר היה הראשון בהפעלת תכניות אימון לחולים‬ ‫עם אי ספיקת לב‪ .‬עד לשנות ה־‪ 80‬המאוחרות‪ ,‬היוותה אי ספיקת לב‬ ‫כרונית הוריית נגד יחסית או מוחלטת להשתתפותם של המטופלים‬ ‫באימון גופני‪ .‬בשנים האחרונות הפך האימון הגופני לכלי עזר חיוני‬ ‫בטיפול בחולים אלה‪ ,‬שעקב חומרת מצבם הרפואי זקוקים לטיפול זה‬ ‫עוד יותר מחולים אחרים‪ .‬בעשור האחרון מהווה שיקום לב בחולי אי‬ ‫ספיקת לב "להיט חם" בתחום הטיפול באי ספיקת הלב לאחר שהוכחה‬ ‫יעילותו בהפחתת תמותה‪ ,‬תחלואה ואשפוזים חוזרים ובשיפור היכולת‬ ‫התפקודית ואיכות החיים הגופנית והנפשית‪.‬‬ ‫ההנחיות ממליצות על אימון גופני כחלק בלתי נפרד מהטיפול‬ ‫בחולים עם תפקוד לקוי של החדר השמאלי ואי ספיקת לב לאחר אוטם‬ ‫שריר הלב וניתוח מעקפים‪.‬‬ ‫פרופ' קלרמן שמר על קשרים בינלאומיים‪ ,‬תפס מקום מרכזי‬ ‫בגופים מרכזיים בעולם וכיהן כחבר בוועדת האיגוד העולמי לקרדיולוגיה‪.‬‬ ‫פרופ' קלרמן שימש כמנהל המכון עד לשנת ‪ 1992‬ופרסם עבודות‬ ‫רבות בנושא שיקום חולי לב שהתוו את הדרך לפועלים בנושא השיקום‪.‬‬ ‫החליפו בתפקיד פרופ' מיכאל מוטרו‪.‬‬ ‫פרופ' יעקב דרורי‪ ,‬שהיה אחראי על תכנית השיקום בתל השומר‬ ‫במשך יותר מ־‪ 20‬שנה‪ ,‬הרחיב את הטיפול והמעקב אחרי חולי לב‬ ‫במכון השיקום בשלב השני ומאוחר יותר‪ ,‬גם בשלב השלישי של‬ ‫השיקום‪ .‬פרופ' דרורי חקר את ההשפעות וההשלכות על חיי היומיום‬ ‫והתוצאות המיטיבות של הטיפול השיקומי לטווח ארוך בכל ההיבטים‬ ‫האפשריים בחולי הלב הכליליים‪ ,‬עם דגש על קבוצות חולים מיוחדות‬ ‫כגון נשים‪ ,‬קשישים וחולים באי ספיקת לב‪ .‬פרופ' דרורי פרסם את‬ ‫סקירותיו‪ ,‬מחקריו הרבים וספריו בנושא שיקום חולי לב בעיקר‬ ‫בעברית‪ ,‬על מנת להפיץ את תורת השיקום בישראל‪ ,‬להגביר את‬ ‫המודעות לנושא השיקום ולהחדיר את חשיבותו בקהילה הרפואית‪,‬‬ ‫הפרה־רפואית והקרדיולוגית כאחד‪ .‬על כן‪ ,‬עם הקמת החוג לשיקום‬ ‫חולי לב באיגוד הקרדיולוגי ב־‪ ,1997‬נבחר פרופ' דרורי ליושב ראש‬ ‫החוג הראשון ושימש בתפקיד זה עד לשנת ‪.2001‬‬ ‫בשנת ‪ 1964‬הגדיר ארגון הבריאות העולמי (‪ )WHO‬את המושג‬ ‫"שיקום חולי לב" כ"מכלול הפעולות הנדרשות כדי להביא את החולה‬ ‫הלוקה במחלת הלב הכלילית (או במחלת לב וכלי דם אחרת) לרמת‬ ‫תפקוד מיטבית מבחינה גופנית‪ ,‬נפשית וחברתית‪ ,‬בדרך שבה יוכל‬ ‫לתפוס מחדש‪ ,‬בכוחות עצמו‪ ,‬את מקומו בחברה"‪ .‬הגדרה ראשונה זו‪,‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫התפתחות שיקום חולי לב בישראל‬ ‫ד"ר יעקב קליין‬ ‫מנהל המכון לשיקום ומניעת מחלות לב‪ ,‬מנהל המרכז לבריאות הלב‪ ,‬מחלקה קרדיולוגית‪ ,‬המרכז הרפואי שערי צדק‬

‫דרך ארוכה נעשתה בתחום שיקום הלב בישראל‪ ,‬החל מימי הריפוי בכיסא ועד לשיקום הפעיל‬ ‫במכוני שיקום ומניעה משוכללים ובתכניות שיקום רב תחומיות כיום‪ .‬ד"ר יעקב קליין סוקר‬ ‫את אבני הדרך העיקריות והדמויות החשובות בתולדות שיקום חולי הלב בישראל‪ ,‬מברך על‬ ‫המצוי ומבקש להתעכב על הרצוי‬

‫ה‬

‫מודעות לתרומתן החשובה של תכניות שיקום חולי לב‪ ,‬כחלק‬ ‫בלתי נפרד מהטיפול הכוללני בחולי לב וכהשלמה לטיפולים‬ ‫הפולשניים והתרופתיים‪ ,‬הולכת וגוברת בארץ ובעולם‪ .‬כיום‪,‬‬ ‫ההפניה לתכניות שיקום לב מהווה ‪.class I indication‬‬ ‫היעילות הגדולה בהשתתפות חולי לב בתכניות שיקום הלב‪ ,‬לא רק‬ ‫אחרי אוטם אלא אפילו אחרי צנתורים וטיפוליים אלקטיביים‪ ,‬הוכחה‬ ‫מדעית במחקרים רבים‪ .‬מחקרים אלה הצביעו על יתרונות בתחומים‬ ‫רבים ומגוונים‪ ,‬ביניהם‪ :‬שיפור היכולת התפקודית‪ ,‬הפחתת תמותה‬ ‫לבבית וכללית בשיעור מרשים של ‪ ,30%-20%‬הפחתת תחלואה‬ ‫ואשפוזים חוזרים‪ ,‬כולל לצורך צנתורים וניתוחי מעקפים‪ ,‬חזרה מוקדמת‬ ‫לעבודה‪ ,‬שמירה על אורח חיים בריא‪ ,‬איזון טוב יותר של גורמי הסיכון‪,‬‬ ‫היענות טובה בנטילת תרופות‪ ,‬האטת התקדמות הטרשת‪ ,‬שיפור‬ ‫בתפקוד המיני ובאיכות החיים‪ ,‬הפחתת חרדה ודיכאון ועוד‪ .‬יתרונות‬ ‫מרשימים אלה נצפו גם בעידן הנוכחי של סטטינים ושימוש בהתערבויות‬ ‫פולשניות מתקדמות‪.‬‬ ‫בישראל‪ ,‬יותר מאשר בכל מדינות העולם‪ ,‬רוב המצבים הקרדיאליים‬ ‫כלולים באינדיקציות להפניית חולים לשיקום לב על פי סל הבריאות‪.‬‬ ‫דא עקא‪ ,‬למרות יתרונות מוכחים אלה‪ ,‬רמת המודעות לחשיבותו של‬ ‫השיקום בחולי הלב אינה משביעת רצון‪ ,‬לא בעולם וגם לא בישראל‪.‬‬ ‫בישראל‪ ,‬רק כ־‪ 35%-25%‬מכלל הזכאים על פי סל הבריאות אכן‬ ‫משתתפים בשיקום‪ .‬מממצאי סקר ה־‪ ACSIS‬עולה כי רק כ־‪50%‬‬ ‫מחולים שאושפזו עקב ‪ ACS‬אכן מופנים לשיקום לב‪ .‬לשם השוואה‪ ,‬אחוז‬ ‫ההמלצות לשימוש בסטטינים אחרי אוטם בישראל הוא יותר מ־‪.90%‬‬ ‫דרך ארוכה ורבת חתחתים אך רבת הישגים נעשתה מאז נהגה‬ ‫הצורך בתכניות שיקום לב לפני כחצי מילניום‪ .‬מטרת סקירה זו לתאר‬ ‫את התפתחות שיקום חולי הלב בישראל ובמקביל להגביר את המודעות‬ ‫לתכניות שיקום הלב וליישם מודעות זו הלכה למעשה‪ ,‬לא פחות‬ ‫מיישום ההנחיות המקצועיות בנושא הטיפולים הפולשניים והתרופתיים‬ ‫לחולי הלב‪.‬‬

‫תכניות השיקום הראשונות‬ ‫תכניות שיקום חולי לב הראשונות בישראל ובעולם החלו להתפתח‬ ‫בשנות ה–‪ 50‬וה־‪ 60‬של המאה ה־‪ .20‬ישראל היתה חלוצה ופורצת דרך‬ ‫בתחום שיקום חולי לב בעולם‪ .‬הדגש העיקרי והכמעט יחידי בתכניות‬ ‫שיקום הלב הראשונות היה על פעילות גופנית בחולים לאחר אוטם‬ ‫חריף בשריר הלב‪ .‬הגישה המקובלת באותה תקופה לטיפול בחולים‬ ‫לאחר אוטם שריר הלב היתה שכיבה מוחלטת במיטה למשך ארבעה‬

‫שבועות ויותר‪ ,‬ורק לאחר מכן התחלת פעילות מינימלית כחודש לאחר‬ ‫תחילת ישיבה במיטה או לידה‪ .‬המחשבה היתה לאפשר תצרוכת חמצן‬ ‫מינימלית על ידי שריר הלב הפגוע עד להיווצרות צלקת יציבה‪ .‬גם לאחר‬ ‫שחרורם‪ ,‬החולים הוגבלו מאוד בביצוע פעילות גופנית בחיי היומיום‬ ‫ונאסר עליהם ביצוע עבודות בית‪ ,‬נהיגה וכיו"ב וכן לא עודדו אותם לחזור‬ ‫לחיי יומיום קודמים או לעבודה‪.‬‬ ‫הגורם המדרבן והמניע להתוויית תכנית טיפולית להפעלה וניוד חולים‬ ‫לאחר אוטם חריף נבע מהגילוי בשנות ה־‪ 40‬המאוחרות על ההשפעות‬ ‫הפיזיולוגיות והמטבוליות השליליות של המנוחה הממושכת במיטה‪.‬‬ ‫אי הניוע חשף את החולה לסיכוני קרישיות יתר‪ ,‬לבעיות ריאתיות‪,‬‬ ‫לטכיקרדיה‪ ,‬לאטרופיה שרירית ועוד‪ .‬בנוסף התברר כי התגובה‬ ‫הפיזיולוגית למאמץ בחולי לב כליליים אינה שונה באופן מהותי מתגובתם‬ ‫של בריאים‪ ,‬אך חלים בה שינויים בעקבות המנוחה הממושכת המיטה‪.‬‬ ‫בהדרגה הוחל בהקדמת הושבת החולה בכיסא ליד המיטה (‪Arm Chair‬‬ ‫‪ - )Therapy‬ביום השביעי לאחר אוטם שריר הלב‪ ,‬ובהפעלת תכניות ניוע‬ ‫מוקדם‪ ,‬תוך "הכנה" פיזית ופסיכולוגית לחזרה לחיים פעילים ויצרניים‪.‬‬ ‫במחקר שנערך בבית החולים בילינסון באמצע שנות ה־‪ 50‬בהשתתפות‬ ‫‪ 173‬חולי אוטם חריף בשריר הלב‪ ,‬נמצא כי שיטת ה"הושבה המוקדמת"‬ ‫לא השפיעה לרעה על התמותה בתקופת האשפוז של כחודש ימים‪.‬‬ ‫פרופ' מאיר ג'לדטי‪ ,‬שעבד באותם הימים במחלקתו של פרופ' אנדרה‬ ‫דה פריס בבית החולים בילינסון‪ ,‬הצביע על היתרונות הפסיכולוגיים‬ ‫של השיטה וציין כי היה זה הניסיון הראשון בישראל להפחית את משך‬ ‫השכיבה המוחלטת במיטה ואת משך האשפוז לאחר אוטם שריר‬ ‫הלב לשלושה שבועות‪ .‬במקביל‪ ,‬באותן השנים פורסמו בעולם עבודות‬ ‫ראשונות שהצביעו על בטיחות פעילות גופנית קלה ומתקדמת באופן‬ ‫הדרגתי לחולים הלוקים במחלת לב כלילית‪.‬‬ ‫החוקרים הישראלים היו חלוצים בתחום שיקום חולי לב וגרמו‬ ‫למהפכה בטיפול בחולי לב על ידי הפעלתם הפיזית‪.‬‬ ‫זכות ראשונים בנושא שיקום חולי לב בישראל ובעולם שמורה לחוקר‬ ‫פרופ' ויקטור גוטהיינר ז"ל‪ .‬בשנות ה־‪ 40‬החל פרופ' גוטהיינר להפעיל‬ ‫גופנית ילדים חולי לב שגרוניים במסגרת המכון לשיקום ילדים חולי לב‬ ‫שגרוניים שאותו ניהל ובהמשך‪ ,‬בבית שטראוס בתל אביב‪ ,‬החל פרופ'‬ ‫גוטהיינר לאמן גם חולי לב מבוגרים ראשונים‪ .‬לאור התוצאות משביעות‬ ‫הרצון שהושגו לאחר שלושה חודשי פעילות‪ ,‬הגדיל פרופ' גוטהיינר‬ ‫את מספר החולים ומשנת ‪ 1955‬החל להפעיל במרפאתו ברמת חן‬ ‫תכניות לאימון גופני לחולים הלוקים במחלת לב כלילית או במחלת לב‬ ‫וכלי דם אחרת‪ .‬בהמשך החל פרופ' גוטהיינר בארגון קורסים להכשרת‬ ‫מדריכים לקבוצות אימון לחולי לב‪ .‬במקביל‪ ,‬התחיל לאמן חולי לב‬

‫‪49‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫‪Force sensing Technologies‬‬

‫סיכום‬

‫מחקרים מראים כי הכוח המופעל על קצה קטטר האבלציה משפיע‬ ‫באופן דרמטי על גודל הלזיה ועל בטיחות הפעולה‪ .‬כוח מופחת מדי‬ ‫גורם ללזיות קטנות ולא עמוקות גם אם משתמשים באנרגיה גבוהה‬ ‫יחסית‪ ,‬ומאידך‪ ,‬במידה שמשתמשים בכוח מפורז‪ ,‬גם אם משתמשים‬ ‫באנרגיה יחסית נמוכה‪ ,‬עלולים לגרום לחימום יתר של קצה האלקטרודה‬ ‫ולסיבוכים הקשורים לכך כמו פרפורציה ושבץ מוחי‪.‬‬ ‫מחקרים הראו כי למפעיל יש קושי בהערכת מידת הכוח המופעל על‬ ‫קצה הקטטר במגע שלו עם הרקמה ולכן פותחו טכנולוגיות הכוללות‬ ‫חיישנים בתוך הקטטרים שיכולים למדוד את הכוח המופעל על קצה‬ ‫הקטטר‪ .‬מחקרים ראשונים הראו כי בשימוש בטכנולוגיה זו ניתן ליצור‬ ‫לזיות אפקטיביות יותר לאורך זמן וכן להפחית הסיבוכים הקשורים‬ ‫להפעלת כוח מופרז על קצה הקטטר‪.‬‬

‫השתכללות הטכניקות השונות לאבלציה ומיפוי הפרעות הקצב בעשור‬ ‫האחרון הפכו את הטיפול בהפרעות קצב לב באמצעות אבלציה‬ ‫למקובל יותר‪ .‬קיימת התפתחות מתמדת בהבנת מנגנוני הפרעות קצב‬ ‫לב‪ ,‬בטכניקות המיפוי ובטכנולוגיות השונות לביצוע אבלציה עם שיפור‬ ‫בבטיחות הפעולות ובתוצאות הסופיות לטווח ארוך‪.‬‬ ‫לאור ההתפתחויות המרשימות שחלו בתחום זה בשנים האחרונות‪,‬‬ ‫ניתן היום לבצע אבלציות להפרעות קצב לב מורכבות מאוד‪.‬‬ ‫הטיפול הראשוני (‪ )first line therapy‬כיום בחלק גדול מהפרעות קצב‬ ‫לב הוא באמצעות אבלציה ולא תרופתי‪ ,‬ולא ירחק היום שהדבר יהיה‬ ‫מקובל גם בהפרעות קצב לב מורכבות יותר כמו פרפור פרוזדורים‪ .‬עם‬ ‫ההתפתחויות הטכנולוגיות פעולות אלו הופכות להיות פשוטות יותר‪,‬‬ ‫בטוחות יותר ומוצלחות יותר ‪.‬‬

‫ספרות‬ ‫‪1. Deepak Bhakta, John M Miller. Principles of Electroanatomic‬‬ ‫‪Mapping.Indian Pacing and Electrophysiology Journal. 2008; 8(1):‬‬ ‫‪32-50‬‬ ‫‪2. Earley M, Showkathali R, Alzetani M, Kistler P, Gupta D, Abrams‬‬ ‫‪D, et al. Radiofrequency ablation of arrhythmias guided by non‬‬‫‪fluoroscopic catheter location: a prospective randomized trial. Eur‬‬ ‫‪Heart J. 2006;27:1223-9.‬‬ ‫‪3. Packer D.L Three-Dimensional Mapping in Interventional‬‬ ‫‪Electrophysiology: Techniques and Technology. J Cardiovasc‬‬ ‫‪Electrophysiol.2005;16;1110-1116‬‬ ‫‪4. Burkhardt,J.D, Natale A. New Technologies in Atrial Fibrillation‬‬ ‫‪Ablation Circulation. 2009;120:1533-1541‬‬

‫תמונה ‪.9‬‏‏תצוגה של קטטר עם ‪ .force sensing technology‬הכוח‬ ‫הלטרלי והאקסיאלי‪ ,‬יחד עם כוח המגע הכללי מוצגים‪ .‬זווית המגע‬ ‫עם הרקמה מוצגת בזמן אמת‪ .‬למטה‪ ,‬הכוח מוצג בצורה גרפית‬ ‫לאורך זמן‬

‫‪48‬‬

‫‪5. Gerstenfeld E.P. New Technologies for Catheter Ablation of Atrial‬‬ ‫‪FibrillationCurrent Treatment Options in Cardiovascular Medicine.‬‬ ‫‪2011;13:393–401‬‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫תמונה ‪ .7‬‏‏משמאל‪ ,‬ה־‪ ,Cryoballoon‬מורכב ממערכת של שני בלונים‬ ‫המורכבים על קטטר ‪ .10.5 Fr‬לתוך הבלון הפנימי מוזרם חנקן נוזלי‬ ‫קר המתאדה במגע עם חום מהרקמות סביבו וגורם להתפשטות‬ ‫הבלון‪ .‬הבלון החיצוני מהווה ביטחון למניעת זליגה של נוזל החנקן‪.‬‬ ‫מימין‪ ,‬לאחר ניפוח ה־‪ Cryoballoon‬בפתח הווריד הריאתי‪ ,‬מוזרק‬ ‫חומר ניגוד דרך החלל המרכזי דיסטאלית לבלון על מנת לוודא‬ ‫חסימה מלאה של הווריד הריאתי על ידי הבלון‬

‫אבלציות באזורים שונים כאמור לעיל‪ ,‬ואז יש צורך לעבור לאבלציה‬ ‫המשתמשת בקטטרים הסטנדרטיים‪ .‬כמו כן‪ ,‬עקב האנטומיה השונה‬ ‫של ורידי הריאה‪ ,‬לעתים לא ניתן לבצע את בידודם החשמלי של כל‬ ‫ארבעת הוורידים הריאתיים על ידי מערכות מבוססות בלון ואז יש צורך‬ ‫לחזור לשיטה הסטנדרטית של שימוש בקטטר המבצע לזיות נקודתיות‪.‬‬

‫‪Multielectrode Ablation Catheter‬‬ ‫שיטה נוספת ליצירת צריבות המשתרעות על שטח גדול היא שימוש‬ ‫בקטטרים הנושאים מספר רב של אלקטרודות‪.‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫על מנת לבודד את הוורידים הריאתיים משתמשים בקטטר מעגלי‬ ‫(‪ )PVAC - Pulmonary Vein Ablation Catheter‬בקוטר ‪ 25‬מ"מ הנושא‬ ‫עשר אלקטרודות עם מרווח של ‪ 3‬מ"מ בין כל אלקטרודה‪ .‬הקטטר‬ ‫מכיל חלל במרכזו ודרכו אפשר להעביר תיל (‪ )wire‬הניתן לקידום ועוזר‬ ‫בייצוב הקטטר בפתח הווריד הריאתי‪ .‬הקטטר מקודם דרך שרוול‬ ‫ארוך טרנספטאלי על גבי תיל המוחדר לכל אחד מהורידים הריאתיים‬ ‫וקטטר ה־‪ PVAC‬מקודם עליו עד לפתח הווריד הריאתי‪ .‬הצריבה נעשית‬ ‫על ידי גלי רדיו (‪ )RF‬בשיטה יוניפולארית (בין כל אלקטרודה על גבי‬ ‫הקטטר ל־‪ indifferent electrode‬על גוף החולה) וביפולארית (בין כל‬ ‫שתי אלקטרודות סמוכות)‪ .‬בדרך זו הלזיות נוצרות בשני מישורים‬ ‫שונים ‪ -‬בין כל שתי אלקטרודות ואנכית לכל אלקטרודה‪ .‬ניתן לשלוט‬ ‫על חלוקת יחס האנרגיה בין יוניפולארית לביפולארית ולהפעיל בנפרד‬ ‫כל אחת מהאלקטרודות‪ .‬כיוון שהרבה פעמים הקטטר המעגלי אינו‬ ‫מכסה את כל פתח הווריד הריאתי‪ ,‬ניתן לבצע אבלציות חוזרות תוך‬ ‫כדי סיבוב הקטטר והתאמתו לפתח הווריד הריאתי‪ .‬השגת בידוד וריד‬ ‫ריאתי דורשת בממוצע ארבע אפליקציות שונות תוך כדי סיבוב והתאמת‬ ‫הקטטר‪ ,‬כך שתהליך בידוד הווריד הריאתי הוא באופן יחסי תהליך מהיר‪.‬‬ ‫קיימים קטטרים אחרים בעלי מבנה תלת מימדי שונה הנושאים‬ ‫מספר רב של אלקטרודות ה־‪ MASC‬וה־‪ MAAC‬שמטרתם לבצע‬ ‫אבלציות בספטום הבין עלייתי ובאזורים אחרים בעלייה השמאלית‬ ‫החשודים כאחראים ליצירת פרפור פרוזדורים‪ .‬הדבר רלוונטי במיוחד‬ ‫כשמדובר באבלציה לפרפור פרוזדורים פרסיסטנטי (‪ )persistent‬או‬ ‫פרמננטי ( ‪.)Permanent‬‬ ‫מגבלתה של מערכת זאת היא בצורך בשימוש במספר קטטרים‬ ‫שונים כאשר קיים צורך לבצע אבלציה של יותר מאשר רק בידודם‬ ‫החשמלי של ורידי הריאה‪ ,‬דבר המייקר את הפעולה באופן משמעותי‬ ‫ועלול להעלות את שיעור הסיבוכים עקב הצורך בהחלפות קטטרים‪.‬‬ ‫כמו כן היום לא קיימת מערכת של קטטרים לאבלציה מרובי‬ ‫אלקטרודות עם מערכת ‪ irrigation‬בדומה לקטטרים הסטנדרטיים‪ .‬דבר‬ ‫שיכול להביא לקירור קצה האלקטרודות ולאפשר ביצוע אבלציות עם‬ ‫אנרגיה גדולה ואפקטיבית יותר‪.‬‬

‫תמונה ‪ .8‬‏‏‪I‬‏‪ .)Medtronic, Minneapolis, MN( The Ablation Frontiers system‬משמאל‪ ,‬ה־‪ )pulmonary vein ablation catheter( PVAC‬לבידוד הוורידים‬ ‫הריאתיים‪ .‬באמצע‪ )Multi-array septal catheter( MASC ,‬לצורך ביצוע אבלציות באזור הספטום הבין עלייתי‪ .‬מימין‪ ,‬ה־‪multi-array( MAAC‬‬ ‫‪ )ablation catheter‬לצורך ביצוע אבלציות בעלייה השמאלית‬

‫‪47‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫תמונה ‪.6‬‏‏הדמיית מבנה תלת מימדי של עלייה שמאלית שהתקבל על ידי‬

‫בעלייה השמאלית‪.‬‬ ‫קטטר ה־ ‪ ICE‬מאפשר גם לאבחן את אזורי החיבור בין ורידי הריאה‬ ‫לעלייה השמאלית ללא צורך בהזרקה של חומר ניגוד‪ .‬ניתן לזהות מבנים‬ ‫אנטומיים חשובים אחרים כמו הוושט‪ ,‬אוזנית עלייה שמאלית‪ ,‬אבי‬ ‫העורקים‪ ,‬היצרויות של ורידי הריאה ועוד‪.‬‬ ‫במהלך הפעולה קטטר ה־‪ ICE‬יכול לשמש כמוניטור לסיבוכים‬ ‫שיכולים להתפתח במהלך הפעולה כמו יצירת טרומבוס על קצה‬ ‫השרוול הטרנספטאלי‪ ,‬היווצרות נוזל פריקרידאלי או חימום יתר‬ ‫ויצירת ‪.microobubble‬‬ ‫טכנולוגיה חדשה יחסית (‪CartoSound - Biosense Webster,‬‬ ‫‪ )Cincinnati, Ohio‬מאפשרת למזג את האינפורמציה האנטומית‬ ‫המתקבלת באמצעות קטטר האולטרא־סאונד בזמן אמת ולשלב אותו‬ ‫עם מערכת ‪ CARTO‬למיפוי אלקטרואנטומי תלת מימדי באמצעות חיישן‬ ‫מדויק הקיים על קטטר האולטרא־סאונד‪.‬‬

‫‪Rotational Angiography‬‬ ‫למרות השימוש במיפוי אלקטרואנטומי תלת מימדי באבלציות‬ ‫מורכבות‪ ,‬עדיין קיים הצורך להשתמש במערכות שיקוף (קרני רנטגן)‬ ‫וב־‪ CT‬בפעולות אלקטרופיזיולוגיות‪ .‬היתרון בשימוש ב־‪ Fluoroscopy‬הוא‬ ‫התמונה בזמן אמת אולם היא מופיעה רק בדו מימד‪ ,‬לא מאפשרת זיהוי‬ ‫פרטים עדינים והמידע לגבי מיקום הקטטר הוא מוגבל‪ .‬לאור זאת פותחו‬ ‫המערכות האלקטרואנטומיות התלת מימדיות‪.‬‬ ‫באמצעות בדיקת ‪ CT‬ניתן לבנות על ידי רקונסטרוקציה מבנים‬ ‫תלת מימדיים מפורטים של העלייה השמאלית ולמזגם עם הנתונים‬ ‫המתקבלים בזמן אמת מהמערכת האלקטרואנטומית‪ ,‬בתהליך הנקרא‬ ‫‪.Merging‬‬ ‫מערכות אלקטרואנטומיות נוטות לעוות במידה מסוימת את‬ ‫הגיאומטריה של החלל הנדגם עקב שינויים בעוצמת המגע של הקטטר‬ ‫והעיוות שהוא גורם לדפנות של אותו חלל‪ .‬כמו כן‪ ,‬על מנת להפיק מפה‬ ‫גאומטרית מדויקת יש צורך בדגימת נקודות רבות ככל האפשר וזיהוי‬ ‫מדויק של החלקים השונים של אותו חלל‪ .‬מאידך‪ ,‬תמונת ה־‪ CT‬בדרך‬ ‫כלל נרכשת טרם תחילת הפעולה‪ .‬בין זמן יצירת תמונת ה־‪ CT‬לבין זמן‬ ‫הפעולה ייתכנו שינויים בגיאומטריה של אותו חלל הנובעים משינויי נפח‪,‬‬

‫‪46‬‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫‪Rotational angiography‬‬

‫ייתכן שהחולה יימצא בקצב אחר בין הזמנים השונים של הבדיקות‪ ,‬וכן‬ ‫מיקום הוושט יכול להשתנות מזמן ציון מיקומו בזמן ביצוע ה־‪ CT‬למועד‬ ‫פעולת האבלציה‪.‬‬ ‫לאחרונה פותחה טכנולוגיה להדמיה באיכות הקרובה ל־‪ CT‬הנקראת‬ ‫‪ ,Rotational angiography‬המשתמשת באותו ציוד סטנדרטי לשיקוף‬ ‫שבו משתמשים במעבדה האלקטרופיזיולוגית‪ .‬המערכת רוכשת סדרה‬ ‫של תמונות שיקוף כאשר היא מסתובבת סביב לחולה‪ .‬במקרה של‬ ‫פרפור פרוזדורים‪ ,‬חומר ניגוד מוזרק לעורק הריאתי או ישירות לעלייה‬ ‫השמאלית‪ .‬זרוע השיקוף מסתובבת סביב החולה כאשר חומר הניגוד‬ ‫נמצא בתוך העלייה השמאלית‪ .‬התמונות שנרכשו עוברות תהליך עיבוד‬ ‫על ידי תוכנה מיוחדת על מנת לקבל תמונה תלת מימדית של העלייה‬ ‫השמאלית וורידי הריאה באיכות של ‪ CT‬שניתן להשתמש בה במהלך‬ ‫כל הפעולה‪ .‬כיוון שהתמונה נרכשה סמוך לפעולת האבלציה עצמה‪,‬‬ ‫יש לשער שהיא משקפת בצורה נכונה יותר את האנטומיה של העלייה‬ ‫השמאלית מאשר תמונות שנרכשו מראש על ידי הדמיית‪ CT‬או ‪.MRI‬‬

‫‪Balloon-based ablation system‬‬ ‫לאחרונה פותחו מערכות אבלציה המבוססות על קטטר שבקצהו ניתן‬ ‫למלא בלון בנוזל סטרילי לצורך בידוד הוורידים הריאתיים (‪.)PVI‬‬ ‫מערכות אבלציה מבוססות בלון מתאימות עצמן לאנטומיה של‬ ‫הוורידים הריאתיים‪ ,‬דבר המאפשר יצירת אבלציה בהיקף הבלון ובידוד‬ ‫הווריד הריאתי במספר מצומצם של אבלציות תוך הימנעות מיצירת‬ ‫היצרויות בוורידים הריאתיים‪ .‬מערכות אלו מאפשרות ביתר קלות‬ ‫להשיג את בידודם החשמלי של הורידים הריאתיים לעומת המערכות‬ ‫הסטנדרטיות של קטטר המבצע לזיות נקודתיות סביב הווריד הריאתי‬ ‫ודורשות מיומנות רבה על מנת להשיג את בידודו של הווריד הריאתי‪.‬‬ ‫מערכות מבוססות בלון מאפשרות אבלציה תוך שימוש בסוגי אנרגיה‬ ‫שונים ולא רק בגלי רדיו (‪ )RF‬כמו ‪ ,cryo‬לייזר וגלי אולטרא־סאונד‪ .‬לכל‬ ‫אחד מסוגי האנרגיה יש חסרונות ויתרונות‪.‬‬ ‫מגבלתן של מערכות מבוססות בלון היא שלעתים באבלציה לפרפור‬ ‫פרוזדורים יש צורך לבצע יותר מאשר רק בידוד חשמלי של ארבעת‬ ‫הוורידים הריאתיים‪ ,‬במיוחד כשמדובר בפרפור פרוזדורים ממושך ולא‬ ‫רק התקפי‪ .‬במקרים אלה‪ ,‬על מנת להשיג תוצאות טובות יותר‪ ,‬יש לבצע‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫קטטרים מתקדמים‬ ‫ב־‪ 15‬שנים האחרונות חלו גם שינויים במבנה הקטטרים של האבלציה‬ ‫שאפשרו יצירת לזיות (‪ )lesions‬עמוקות ונרחבות יותר עם תוצאות‬ ‫טובות יותר ופחות סיבוכים הקשורים לחימום יתר של קצה הקטטר‪.‬‬ ‫הלזיה שנוצרת בזמן הצריבה תלויה בצפיפות האנרגיה או ההספק‬ ‫שמוזרם דרך קצה האלקטרודה‪ .‬אנרגיה זו גורמת ליצירת חום ברקמה‬ ‫וגם מחממת את קצה הקטטר‪ .‬במצבים מסוימים‪ ,‬עקב התחממות‬ ‫יתר של קצה האלקטרודה‪ ,‬לא ניתן להזרים מספיק אנרגיה דרך קצה‬ ‫הקטטר על מנת לגרום לנזק מספיק עמוק ונרחב ברקמה על מנת‬ ‫לטפל בהפרעת הקצב הספציפית‪ .‬על מנת לאפשר הזרמת אנרגיה‬ ‫מספקת ויצירת לזיות עמוקות יותר ברקמה‪ ,‬פותחו שתי שיטות שבאות‬ ‫לפתור בעיה זו‪:‬‬ ‫השיטה הראשונה היא פיתוח אלקטרודות עם שטח מגע גדול יותר‬ ‫(‪ 8‬ו־‪ 10‬מ"מ לעומת ‪ 4‬מ"מ בקטטר סטנדרטי)‪ .‬הדבר מאפשר שטח‬ ‫מגע גדול יותר עם הרקמה ולכן גורם ליצירת לזיות נרחבות יותר וכן‬ ‫לחשיפה גדולה יותר לזרם הדם‪ ,‬שתורמת לקירור טוב יותר של קצה‬ ‫הקטטר על ידי הדם‪.‬‬ ‫פיתוח נוסף הוא ה־‪( irrigation catheter‬תמונה מס' ‪ )4‬שבו דרך קצה‬ ‫הקטטר מוזרמים מים סטריליים באופן מתמיד המקררים את שטח‬ ‫המגע בין קצה הקטטר לרקמה‪ .‬השימוש ב־‪ irrigation catheter‬מאפשר‬ ‫לבצע אבלציות באזורים שבהם זרימת הדם היא איטית מאוד או לא‬ ‫קיימת בכלל (כמו בחלל הפריקרדיאלי)‪.‬‬ ‫שתי השיטות מאפשרות הגברת ההספק המוזרם דרך קצה‬ ‫האלקטרודה ויצירת לזיות עמוקות ונרחבות יותר‪.‬‬

‫אבלציה לפרפור פרוזדורים‬ ‫התפתחות רבה ושינויים גדולים התרחשו בעשור האחרון בכל הקשור‬ ‫לצריבה של פרפור פרוזדורים‪ .‬פרפור פרוזדורים היא הפרעת קצב הלב‬ ‫השכיחה ביותר ושכיחותה הולכת ועולה עם השנים‪ .‬רק בארצות הברית‬ ‫יש קרוב לשלושה מיליון איש הסובלים מפרפור פרוזדורים‪ .‬בהתאם‪ ,‬גם‬ ‫שיעור פעולות האבלציה לפרפור פרוזדורים הולך וגדל ומשתכלל עם‬ ‫השנים ותחום זה עבר ועדיין עובר את השינויים הדרמטיים ביותר בתחום‬ ‫האלקטרופיזולוגי‪ .‬מחקרים רבים מעידים על היעילות הרבה יותר שיש‬ ‫לטיפול על ידי אבלציה לעומת טיפול אנטיארתמי בחולים הסובלים‬

‫תמונה ‪.5‬‬

‫תמונה ‪.4‬‬

‫‏‏‪Irrigation catheter‬‬

‫מפרפור פרוזדורים פרוקסיזמאלי ופרסיסטנטי לשמירה על קצב סינוס‪.‬‬ ‫כמו כן יש שיפור בתוצאות ובבטיחות הפעולות עם התפתחות השיטות‬ ‫והטכנולוגיות השונות‪.‬‬ ‫פעולות אבלציה בפרפור פרוזדורים הן מורכבות מאוד ודורשות‬ ‫מיומנות רבה‪ .‬בבסיס פעולות אלו‪ ,‬בגישה טירנספטאלית מבוצע בידודם‬ ‫החשמלי של ארבעת ורידי הריאה (‪)Pulmonary Veins Isolation- PVI‬‬ ‫ולעתים יש צורך בצריבות נוספות בעלייה השמאלית והימנית‪ ,‬הסינוס‬ ‫הקורונרי והווריד הנבוב העליון‪.‬‬ ‫מערכות ניווט אלקטוראנטומיות תלת מימדיות‪ ,‬כפי שתוארו לעיל‪,‬‬ ‫עוזרות לרופא להבין את האנטומיה המורכבת של העלייה השמאלית‬ ‫והוורידים הריאתיים ולמקם בצורה טובה את האזורים שבהם מעוניינים‬ ‫לבצע צריבה סביב הוורידים הריאתיים ללא שימוש בקרינה מייננת‪.‬‬ ‫פיתוח ושימוש ב־‪ ,ICE - Intracardiac echocardiography‬קטטר‬ ‫המוחדר דרך הווריד הפמורלי לעלייה השמאלית שבקצהו מתמר‬ ‫אולטרא־סאונד‪ ,‬גרמו לכך שהדיקור הטרנספטאלי ופעולת האבלציה‬ ‫הפכו להיות קלים ובטוחים יותר‪ .‬ניתן לזהות בקלות את אזור ה־‪Fossa‬‬ ‫‪ ovalis‬ולמקם את מחט הדיקור ביחס אליו‪ .‬לאחר דיקור הספטום‬ ‫הבין עלייתי ניתן להזריק חומר ניגוד או סליין ולהיווכח "בבועות"‬

‫‏‏‪I‬‏‪)ICE( Intracardiac echocardiography‬‬

‫‪45‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫הפעילות החשמלית האנדוקרדיאלית המקומית‪ ,‬לתזמן אותה ובו בזמן‬ ‫לרשום נקודות ציון במרחב וליצור מבנה גיאומטרי תלת מימדי‪.‬‬ ‫מחקרים בבני אדם הצביעו על דיוק מערכת ‪ CARTO‬בכל הנוגע‬ ‫לבניית המודל הגיאומטרי התלת מימדי‪ ,‬מפת האקטיבציה של‬ ‫פעילות החשמלית בזמן הפרעת הקצב והדיוק במיקום התלת מימדי‬ ‫(‪.)Spatial precision‬‬ ‫המערכת יכולה לגם לציין באופן מדויק מבנים אנטומיים חשובים‬ ‫שלא נרצה לפגוע בהם בזמן אבלציה (כמו ‪ ,)Bundle of His‬אזורים של‬ ‫צלקת (באמצעות ‪ )Voltage map‬וכלי דם (סינוס קורונרי ‪ ,CS -‬ורידים‬ ‫ריאתיים ‪ PVs -‬ועוד)‪.‬‬ ‫על מנת ליצור מפת אקטיבציה (התקדמות הדפולריזציה בחלל הלב‬ ‫הנדגם) נבחר אזור ייחוס שרירותי (‪ )Timing reference‬היכול להיות‬ ‫מאלקטרודה של א‪.‬ק‪.‬ג או רישום מתוך קטטר קבוע באותו חלל שנדגם‬ ‫(‪ )Intracardiac electrogram - EGM‬ואז במהלך דגימות מאזורים שונים‬ ‫בתוך אותו חלל‪ ,‬תזמון הרישום בנקודות השונות נמדד ביחס לתזמון‬ ‫של ה־‪ Reference‬וכך נוצרת מפת אקטיבציה על פני המפה האנטומית‬ ‫התלת מימדית (תמונה מס' ‪.)2‬‬ ‫ניתן לזהות אזורים צלקתיים (‪ )Scar mapping‬על ידי מעקב אחרי‬ ‫האמפילטודה של הפוטנציאל המקומי שבו נמצא הקטטר‪ .‬באזורים‬ ‫צלקתיים‪ ,‬האמפליטודה תהיה נמוכה יותר ביחס לאזורים "בריאים"‪.‬‬ ‫אזורים צלקתיים מהווים כר ליצירת מעגלי ‪ Reentry‬ולהפרעות קצב‬ ‫חוזרות ולעתים אף לא יציבות המודינמית‪ ,‬כך שלא ניתן למפות את‬ ‫הפרעות הקצב בזמן הפרעת הקצב ולכן יש חשיבות רבה ליצירת ‪Scar‬‬ ‫‪ mapping‬במיוחד במצבים אלה‪.‬‬ ‫‪ CARTO Merge‬היא אפשרות נוספת המאפשרת השלכה של מבנה‬ ‫תלת מימדי שנבנה באמצעות הדמיה )‪ CT‬או ‪ )MRI‬לפני הפעולה על‬ ‫מבנה תלת מימדי שנוצר בזמן אמת על ידי מערכת ה־‪ ,CARTO‬כך‬ ‫ששני המבנים התלת מימדיים עוברים מעין מיזוג (‪ .)Merging‬תהליך זה‬ ‫עוזר למפעיל להבין טוב יותר חללים אנטומיים מורכבים (למשל‪ ,‬מבנה‬ ‫העלייה השמאלית ואזורי החיבור בין ורידי הריאה לעלייה שמאלית בזמן‬ ‫אבלציה של פרפור פרוזדורים)‪.‬‬

‫מערכת ה־‪EnSite NavX‬‬ ‫‪Endocardial Solutions, St. Jude Medical,( EnSite NavX‬‬

‫מערכת ה־‬ ‫‪ ,)Inc., St. Paul, MN USA‬גם היא מערכת למיפוי אלקטרואנטומי‬ ‫תלת מימדי‪ ,‬הבנויה על העברת זרמים נמוכים ומדידת התנגדויות‬ ‫דרך מדבקות הנמצאות על גוף החולה בצירים שונים‪ .‬מדידת המתח‬ ‫וההתנגדות בכל קטטר‪ ,‬הנוצרים מהזרמים המופקים מהמדבקות‪,‬‬ ‫מאפשרת את מדידת המרחק מאותן מדבקות ומכאן את מיקומו של כל‬ ‫קטטר במרחב‪ .‬ניתן ליצור גיאומטריה תלת מימדית של חללי הלב על‬ ‫ידי הזזת הקטטר לאורך צידו האנדוקרדיאלי של אותו חלל‪ .‬גם מערכת‬ ‫זו‪ ,‬בדומה למערכת ה־‪ ,CARTO‬הוכיחה את יעילותה בקיצור זמן השיקוף‪,‬‬ ‫הורדת קרינת הרנטגן‪ ,‬קיצור זמן הפעולה והעלאת דיוקה‪.‬‬

‫‪Ensite-non contact mapping‬‬ ‫מערכת ‪Ensite, Endocardial Solutions( Ensite-non contact mapping‬‬ ‫‪ )Inc, St. Paul, MN, USA‬היא מערכת מיפוי המשתמשת בקטטר המכיל‬ ‫מערך של מספר רב של אלקטרודות (‪)Multi-Electrode Array - MEA‬‬ ‫ומאפשרת רישום בו זמני של האקטיבציה החשמלית ממספר אזורים‪.‬‬ ‫ה־‪ MEA‬הוא למעשה בלון הניתן לניפוח שעל שטח פניו ממוקמים ‪64‬‬

‫‪44‬‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫(‪Focal‬‬

‫תמונה ‪.2‬‏‪ Activation map‬של טכיקרדיה עלייתית מוקדית‬ ‫‪ )atrial tachycardia‬שמקורה מאזור הקרוב לאוזנית של עלייה‬ ‫שמאלית‪ .‬הצבעים מציינים אזורים בעלי תזמון זהה של אקטיבציה‪:‬‬ ‫אדום הוא המוקדם ביותר וסגול המאוחר ביותר (בהתאם לסקלת‬ ‫הצבעים שבפינה הימנית העליונה)‪ .‬הנקודות האדומות מציינות‬ ‫את אזורי הצריבה של מוקד הפרעת הקצב‬

‫תמונה ‪ .3‬ה־‪ )Multi electrode array) MEA‬הממוקם על בלון כשהוא‬ ‫מנופח (מימין) וכשהוא אינו מנופח (משמאל)‬

‫אלקטרודות (תמונה מס' ‪ .)3‬מערך צפוף זה של אלקטרודות מאפשר‬ ‫מיפוי מדויק של הפרעת קצב אפילו באמצעות פעימה בודדת של‬ ‫הפרעת הקצב‪.‬‬ ‫הפעילות החשמלית הנמדדת על ידי ה־‪" MEA‬מושלכת" על אותו‬ ‫חלל גיאומטרי שבו מתבצעת הדגימה ומשקפת למעשה את הפעילות‬ ‫החשמלית של הצד האנדוקרדיאלי של אותו חלל‪.‬‬ ‫מערכת זו הוכיחה במספר מחקרים על חיות את דיוקה כמשקפת‬ ‫את הפעילות החשמלית האנדוקרדיאלית המתקבלת מה־‪ ,MEA‬הן‬ ‫מבחינת התזמון והן מבחינת עוצמות הרישום‪.‬‬ ‫יתרונה של מערכת ה־‪ Ensite-non contact mapping‬הוא בכך‬ ‫שהיא מאפשרת רישום פעילות חשמלית ממספר רב של אזורים בו‬ ‫זמנית מפעימה בודדת בלבד‪ ,‬מה שמאפשר למפות פעימות עלייתיות‬ ‫או חדריות בודדות או הפרעות קצב לב לא ממושכות (‪non sustained‬‬ ‫‪ )arrhythmias‬או שאינן יציבות המודינמית‪.‬‬ ‫חסרונה של מערכת בכך שדיוקה הולך וקטן כאשר מרחקה מהאזור‬ ‫הנדגם הוא גדול יותר‪ ,‬כך שבמרחק של ‪ 50‬מ"מ מהאזור הנדגם‪ ,‬דיוקה‬ ‫נפגע באופן משמעותי‪ .‬כמו כן‪ ,‬עקב גודלה של מערכת זו יש לעתים‬ ‫קשיים במיקום המערכת בחלל הנדגם‪.‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫טכנולוגיות מתקדמות בשירות‬ ‫האבלציות המורכבות‬ ‫ד"ר רון סלע‬ ‫מנהל היחידה לאלקטרופיזיולוגיה וקוצבים‪ ,‬המחלקה הקרדיולוגית‪ ,‬בית החולים לגליל המערבי‪ ,‬נהריה; הפקולטה לרפואה‪ ,‬אוניברסיטת בר אילן‬

‫ע‬

‫ברו כבר יותר מ־‪ 25‬שנים מאז שהחלו להשתמש באבלציה‬ ‫(צריבה ‪ )Ablation -‬כטיפול יעיל ובטוח יחסית להפרעות‬ ‫קצב לב‪ .‬בתחילה הדבר נעשה על ידי שימוש בזרם ישר‬ ‫ובהמשך על ידי גלי רדיו שעד היום משמשים כאמצעי הנפוץ ביותר‬ ‫לצריבה בטיפול בהפרעות קצב לב‪ .‬בהמשך התפתחו טכניקות נוספות‬ ‫של צריבה על ידי הקפאה (‪ ,)Cryoablation‬שימוש בלייזר‪ ,‬אולטרא־‬ ‫סאונד‪ ,‬גלי מיקרו וכו'‪.‬‬ ‫בנוסף לאמצעי האבלציה השונים השתכללו גם טכניקות המיפוי של‬ ‫הפרעות קצב הלב והבנת מנגנוני התפתחות הפרעות קצב מורכבות‪.‬‬ ‫כל אלה הביאו לשיפור ביכולת לטפל באופן יעיל גם בהפרעות קצב לב‬ ‫מורכבות יותר‪.‬‬ ‫בעבר טופלו בעיקר הפרעות קצב יחסית פשוטות לצריבה (כמו‬ ‫סוגים שונים של ‪ SVT‬כגון ‪Atrioventricular nodal reentry tachycardia‬‬ ‫או ‪ ,)Atrioventricular reentry tachycardia‬אך היום ניתן לטפל‬ ‫בהפרעות קצב מורכבות יותר כמו רפרוף פרוזדורים לא טיפוסי‪ ,‬פרפור‬ ‫פרוזדורים וטכיקרידה חדרית‪ .‬הפרעות קצב אלו קשורות לעתים עם‬ ‫מחלה סטרוקטוראלית (מבנית) משמעותית של הלב כמו פגמים‬ ‫מולדים‪ ,‬לאחר אוטמים בשריר הלב או לאחר ניתוחים בלב‪.‬‬

‫יתרונות ה־‪EAM‬‬ ‫על מנת לטפל באותן הפרעות קצב מורכבות פותחו מספר מערכות‬ ‫מיפוי (‪ )Electroanatomic mapping - EAM‬המאפשרות לרופא לרשום‬ ‫פעילות חשמלית תוך לבבית מקומית ביחס למיקום אנטומי תלת‬ ‫מימדי בתוך חלל הלב‪ ,‬בזמן הפרעת הקצב‪ .‬כיום קיימות כמה מערכות‬ ‫למיפוי אלקטרואנטומי‪ .‬טכנולוגיות אלו מאפשרות לאתר באופן מדויק‬ ‫את מוקד הפרעת הקצב‪ ,‬להגדיר באופן תלת מימדי את האזור בלב‬ ‫שממנו מגיעה הפרעת הקצב וכן מאפשרות מניפולציה של קטטר‬ ‫האבלציה תוך ציון מיקומו בצורה מדויקת וללא צורך בשיקוף ושימוש‬ ‫בקרינת רנטגן‪ .‬מערכות אלו מפשטות את שלב המיפוי ומעלות את אחוז‬ ‫הצלחת הפעולה במיוחד בהפרעות קצב מורכבות הקשורות לאזורים‬ ‫אנטומיים מורכבים‪.‬‬ ‫כאשר המקור להפרעת הקצב נמצא ליד אזור אנטומי חשוב והחשש‬ ‫הוא מפגיעה באזור חשוב זה בזמן האבלציה‪ ,‬נעזרים במערכות למיפוי‬ ‫אלקטרואנטומי תלת מימדי‪ ,‬זאת כיוון שמערכת ה־‪ EAM‬יכולה לסמן‬ ‫אותו אזור חשוב על מנת להימנע מפגיעה בו בזמן הצריבה‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫כאשר הפרעת קצב מורכבת קשורה לאזור צלקתי התורם ליצירה של‬ ‫‪ ,Macroreentry‬מערכת המיפוי יכולה לעזור ב"חשיפת" האזור צלקתי‬ ‫המהווה מקור להפרעת הקצב‪.‬‬ ‫יש הפרעות קצב שאינן יציבות המודינמית ולכן במצב זה לא ניתן‬ ‫לבצע מיפוי קונבנציונלי בזמן הפרעת הקצב‪ .‬במקרים כאלה‪ ,‬מערכת‬ ‫למיפוי תלת מימדי מאפשרת למפות בצורה טובה יותר מאשר שיקוף‬

‫בלבד את אותם אזורים החשודים כחלק ממנגנון יצירת הפרעת הקצב‪.‬‬ ‫יתרון משמעותי נוסף‪ ,‬הן לפציינט והן למפעיל‪ ,‬הוא הירידה בצורך‬ ‫בשימוש בשיקוף וקרינת רנטגן (‪ )Fluoroscopy‬על מנת לוודא את‬ ‫מיקומו של קטטר האבלציה בצורה מדויקת‪ ,‬ואכן‪ ,‬מחקרים רבים הראו‬ ‫ירידה משמעותית בזמן השיקוף בפעילות עם מערכות אלו לעומת‬ ‫מיפוי קונבנציונלי‪.‬‬ ‫חסרונותיהן של מערכות אלו הם עלותן היחסית גבוהה והצורך‬ ‫בהכנה נוספת הכרוכה בתפעול המערכות הנ"ל‪.‬‬

‫מערכת ה־‪CARTO‬‬ ‫מערכת ה־‪ )Biosense, Diamond Bar, CA, USA( CARTO‬משתמשת‬ ‫בשדה מגנטי בעל עוצמה נמוכה (‪ )5 x 10-6 to 5 x 10-5 Tesla‬הנוצר‬ ‫בנפרד משלושה סלילים המונחים מתחת למיטת החולה במעין מבנה‬ ‫של משולש עם שלושה קודקודים (סלילים)‪ .‬עוצמת השדה המגנטי מכל‬ ‫סליל נמדדת על ידי חיישן הנמצא בקצה קטטר המיפוי‪ .‬עוצמת השדה‬ ‫המגנטי הנוצר מכל סליל היא פרופורציונלית הפוכה למרחק בין החיישן‬ ‫לאותו סליל‪ .‬מכאן‪ ,‬שעל ידי אינטגרציה של מרחק קטטר המיפוי מכל‬ ‫אחר מהסלילים (המתורגם מעוצמת השדה המגנטי מכל סליל) ניתן‬ ‫למקם את הקטטר במרחב (תמונה מס' ‪.)1‬‬ ‫לקטטר יש חלק דיסטאלי ופרוקסימאלי וקצהו יכול לגרום לצריבה‬ ‫(אבלציה) באמצעות גלי רדיו )‪.)RF‬‬ ‫ניתן להזיז את הקטטר בחלל הלב על מנת לרשום את עוצמת‬

‫תמונה ‪ .1‬יצירת שלושה שדות אלקטורמגנטיים שונים באמצעות‬ ‫שלושה סלילים שונים הנמצאים מתחת למיטת החולה‪ .‬עוצמת‬ ‫השדה האלקטרומגנטי הנוצר מכל סליל היא פרופורציונלית הפוכה‬ ‫למרחק הקטטר מהסליל‪ .‬חישה על ידי קטטר המיפוי באמצעות‬ ‫חיישן שקיים בקצהו מאפשרת את חישוב מיקומו של הקטטר‬ ‫במרחב‬

‫‪43‬‬

2013 ‫אפריל‬

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

33. Perk G, Biner S, Kronzon I, Saric M, Chinitz L, Thompson K, Shiota T, Hussani A, Lang R, Siegel R, Kar S Catheter-based left atrial appendage occlusion procedure: role of echocardiography. . Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:132-8

39. Beaudoin J, Levine RA, Yosefy C, Beeri R, Neary JH, Morgan NV, Passeri JJ. Severe ischemic mitral regurgitation despite normally contracting subpapillary myocardium. Circulation. 2012 Jul 3;126(1):138-41

34. Tan TC, Scherrer-Crosbie M. Assessing the Cardiac Toxicity of Chemotherapeutic Agents: Role of Echocardiography.Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2012;5:403-409

40. Elkayam U, Weiss S, Laniado S. Pericardial effusion and mitral valve involvement in systemic lupus erythematosus. Echocardiographic study. Ann Rheum Dis. 1977;36:349-53.

35. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, Januzzi JL, Ky B, Tan TC, Cohen V, Banchs J, Carver JR, Wiegers SE, Martin RP, Picard MH, Gerszten RE, Halpern EF, Passeri J, Kuter I, Scherrer-Crosbie M.Assessment of echocardiography and biomarkers for the extended prediction of cardiotoxicity in patients treated with anthracyclines, taxanes, and trastuzumab. Circ Cardiovasc Imaging. 2012 ;5:596-603.

41. Mutlak D, Carasso S, Lessick J, Aronson D, Reisner SA, Agmon Y. Excessive respiratory variation in tricuspid regurgitation systolic velocities in patients with severe tricuspid regurgitation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Feb 6. [Epub ahead of print]

36. Bhuvaneshwar Vaidya, G.P. Agrawal, Suresh P. Vyas, Functionalized carriers for the improved delivery of plasminogen activators, International Journal of Pharmaceutics, 2012, 424, 1-2, 1 37. Otsuji Y, Levine RA, Takeuchi M, Sakata R, Tei C. Mechanism of ischemic mitral regurgitation. J Cardiol. 2008 Jun;51(3):145-56.

38. Beeri R, Chaput M, Guerrero JL, Kawase Y, Yosefy C, Abedat S, Karakikes I, Morel C, Tisosky A, Sullivan S, Handschumacher MD, Gilon D, Vlahakes GJ, Hajjar RJ, Levine RA. Gene delivery of sarcoplasmic reticulum calcium ATPase inhibits ventricular remodeling in ischemic mitral regurgitation. Circ Heart Fail. 2010 Sep;3(5):627-34.

42. Blondheim DS, Beeri R, Feinberg MS, Vaturi M, Shimoni S, Fehske W, Sagie A, Rosenmann D, Lysyansky P, Deutsch L, Leitman M, Kuperstein R, Hay I, Gilon D, Friedman Z, Agmon Y, Tsadok Y, Liel-Cohen N. Reliability of visual assessment of global and segmental left ventricular function: a multicenter study by the Israeli Echocardiography Research Group. J Am Soc Echocardiogr.

2010;23:258-64.

43. Liel-Cohen N, Tsadok Y, Beeri R, Lysyansky P, Agmon Y, Feinberg MS, Fehske W, Gilon D, Hay I, Kuperstein R, Leitman M, Deutsch L, Rosenmann D, Sagie A, Shimoni S, Vaturi M, Friedman Z, Blondheim DS. A new tool for automatic assessment of segmental wall motion based on longitudinal 2D strain: a multicenter study by the Israeli Echocardiography Research Group. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:47-53.

42

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

2013 ‫אפריל‬

‫ספרות‬ 1. Singh S, Goyal A, The Origin of Echocardiography A Tribute to Inge Edler, Tex Heart Inst J 2007;34:431-8 2. ‫ מתוך חוברת‬,‫ ההיסטוריה של האקו קרדיוגרפיה בישראל‬,‫ פיינברג מ‬,‫שגיא א‬ 2003 ,27 - 19 ‫ עמודים‬,‫ שנה לאיגוד‬50 - ‫שהוציא האיגוד הקרדיולוגי בישראל‬

3. Mor-Avi V, Lang R.M. Badano L.P et al. Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on methodology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography, J Am Soc Echocardiogr, 2011;24: 277–313.

4. Gorcsan J 3rd, Tanaka H. Echocardiographic assessment of myocardial strain. J Am Coll Cardiol, 2011;58:1401-13.

5. Biswas M, Sudhakar S, Nanda NC, Buckberg G, Pradhan M, Roomi AU, Gorissen W, Houle H. Two- and three-dimensional speckle tracking echocardiography: clinical applications and future directions. Echocardiography, 2013;30:88-105.

6. Burri MV, Gupta D, Kerber RE, Weiss RM. Review of novel clinical applications of advanced, real-time, 3-dimensional echocardiography. Transl Res, 2012 Mar;159(3):149-64.

7. Kurklinsky A, Mankad S.Three-dimensional Echocardiography in Valvular Heart Disease. Cardiol Rev. 2012;20:66-7.

8. Senior R, Becher H, Monaghan M, Agati L, Zamorano J, Vanoverschelde JL, Nihoyannopoulos P,Contrast echocardiography: evidence-based recommendations by European Association of Echocardiography, European Journal of Echocardiography 2009; 10:194–212 9. Nucifora G, Faletra FF. Current applications of contrast echocardiography. Minerva Cardioangiol. 2011;59:519-32 10. Aggeli C, Raftopoulos LG, Kazazaki C, Felekos I, Stefanadis C. Contrast echo: really safe after all? Minerva Cardioangiol.

2011;59:473-8 11. Döring M, Braunschweig F, Eitel C, Gaspar T, Wetzel U, Nitsche B, Hindricks G, Piorkowski C.Individually tailored left ventricular lead placement: lessons from multimodality integration between threedimensional echocardiography and coronary sinus angiogram.

Europace. 2013 Feb 6. Epub ahead of print 12. Ali S, George LK, Das P, Koshy SK.Intracardiac echocardiography: clinical utility and application.Echocardiography. 2011;28:582-90 13. Sicari R, Galderisi M, Voigt JU, Habib G, Zamorano JL, Lancellotti P, Badano LP, The use of pocket-size imaging devices: a position statement of the European Association of Echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2011;12:85-7 14. Dalen H, Haugen BO, Graven T. Feasibility and clinical implementation of hand-held echocardiography. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11:49-54 15. C u l le n , M W. Pe l l i k k a , PA . R e ce n t a d va n ce s i n st re ss echocardiography Current Opinion in Cardiology: 2011; 26: 379–384 16. Casartelli M, Bombardini T, Simion D, Gaspari MG, Procaccio F. Wait, treat and see: echocardiographic monitoring of brain-dead potential donors with stunned heart. Cardiovasc Ultrasound.

2012;10:25.

17. Abusaid GH, Ahmad M, Real time three-dimensional stress echocardiography advantages and limitations. Echocardiography.

2012;29:200-6.

18. Aggeli C, Felekos I, Roussakis G, Kazazaki C, Lagoudakou S, Pietri P, Tousoulis D, Pitsavos C, Stefanadis C. Value of real-time three-dimensional adenosine stress contrast echocardiography in patients with known or suspected coronary artery disease. Eur J Echocardiogr. 2011;12:648-55.

41

19. Gaibazzi N, Rigo F, Lorenzoni V, Molinaro S, Bartolomucci F, Reverberi C, Marwick TH. Comparative prediction of cardiac events by wall motion, wall motion plus coronary flow reserve, or myocardial perfusion analysis: a multicenter study of contrast stress echocardiography.JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6:1-12.

20. Yu Y, Villarraga HR, Saleh HK, Cha SS, Pellikka PA. Can ischemia and dyssynchrony be detected during early stages of dobutamine stress echocardiography by 2-dimensional speckle tracking echocardiography? Int J Cardiovasc Imaging. 2013;29(1):95-102.

21. Shimoni S, Gendelman G, Ayzenberg O, Smirin N, Lysyansky P, Edri O, Deutsch L, Caspi A, Friedman Z. Differential effects of coronary artery stenosis on myocardial function: the value of myocardial strain analysis for the detection of coronary artery disease, J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:748-57.

22. Smiseth OA, Russell K, Skulstad H. The role of echocardiography in quantification of left ventricular dyssynchrony: state of the art and future directions. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:61-8.

23. Rafie R, Naqvi TZ, Echocardiography-guided biventricular pacemaker optimization: role of echo Doppler in hemodynamic assessment and improvement. Expert Rev Cardiovasc Ther.

2012;10:859-74.

24. Chan YH, Kuo CT, Yeh YH, Wu LS, Wang CL, Ho WJ, Hsu LA, Incremental value of radial discoordination index for the prediction of response to cardiac resynchronization therapy.Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Mar;14:213-22.

25. Wang CL, Powell BD, Redfield MM, Miyazaki C, Fine NM, Olson LJ, Cha YM, Espinosa RE, Hayes DL, Hodge DO, Lin G, Friedman PA, Oh JK. Left ventricular discoordination index measured by speckle tracking strain rate imaging predicts reverse remodelling and survival after cardiac resynchronization therapy. Eur J Heart Fail.

2012 May;14:517-25 26. Khan FZ, Virdee MS, Palmer CR, Pugh PJ, O'Halloran D, Elsik M, Read PA, Begley D, Fynn SP, Dutka DP, Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol.

2012;59:1509-18.

27. Szymanski C, Bel A, Cohen I, Touchot B, Handschumacher MD, Desnos M, Carpentier A, Menasché P, Hagège AA, Levine RA, Messas E; Leducq Foundation MITRAL Transatlantic Network, Comprehensive annular and subvalvular repair of chronic ischemic mitral regurgitation improves long-term results with the least ventricular remodeling. Circulation. 2012; 4:2720-7 28. Pibarot P, Dumesnil JG. Low-flow, low-gradient aortic stenosis with normal and depressed left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2012 6;60:1845-53.

29. Shapira Y, Vaturi M, Weisenberg DE, Raanani E, Sahar G, Snir E, Battler A, Vidne BA, Sagie A. Impact of intraoperative transesophageal echocardiography in patients undergoing valve replacement, Ann Thorac Surg. 2004;78:579-83 30. Zamorano JL, Badano LP, Bruce C, Chan KL, Gonçalves A, Hahn RT, Keane MG, La Canna G, Monaghan MJ, Nihoyannopoulos P, Silvestry FE, Vanoverschelde JL, Gillam LD. EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:937-65 31. Cavalcante JL, Rodriguez LL, Kapadia S, Tuzcu EM, Stewart WJ.Role of echocardiography in percutaneous mitral valve interventions. JACC Cardiovasc Imaging. 2012;5:733-46 32. Jayasuriya C, Moss RR, Munt B. Transcatheter aortic valve implantation in aortic stenosis: the role of echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2011;24:15-27

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫סיבוכים‪ .‬חשיבות האקו בהגברת הבטיחות ובקיצור זמן הפעולה‬ ‫הוכחה בעבודות מחקר [‪ .]31‬גם בהחלפת מסתם אאורטלי מלעורי‬ ‫יש לבדיקת אקו דרך הוושט מקום מרכזי‪ ,‬החל בבחירת החולים‬ ‫לפרוצדורה המתאימה‪ ,‬דרך עזרה בהדמיית המיקום הנכון לפריסת‬ ‫המסתם התותב‪ ,‬ובסיום הפרוצדורה‪ ,‬באיתור אי ספיקה אאורטלית‬ ‫סביב למסתם שהושתל ובהערכת כללית של הצלחת הפרוצדורה‬ ‫[‪.]32‬‬ ‫שימושי אקו נוספים שנעשים בחדרי צנתורים הם סיוע בסגירת‬ ‫דלף במחיצה בין העליות‪ ,‬בסגירת האוזנית על ידי התקן מתאים‬ ‫ובטיפול בדלף או בהיצרות של מסתמים [‪.]33‬‬ ‫הערכת נזקי כימותרפיה על תפקוד חדר שמאל ‪ -‬חולי סרטן‬ ‫המטופלים בכימותרפיה חשופים לסכנה של פגיעה טוקסית במיוקרד‬ ‫שהיא בדרך כלל הנחיה להפסקת הטיפול‪ .‬יש חשיבות רבה לזיהוי‬ ‫מוקדם ככל האפשר של הפגיעה על מנת לעקוב ולבחון אפשרויות‬ ‫טיפוליות אחרות ולמנוע הידרדרות נוספת בתפקוד הסיסטולי של‬ ‫חדר שמאל‪ .‬נמצא ששימוש‬ ‫ב־‪ 2D strain‬יכול לאבחן‬ ‫פגיעה תת קלינית כזו ולנבא מספר המאמרים בנושא‬ ‫אקו עלה ממספר‬ ‫את החמרתה בהמשך‪ .‬כלי‬ ‫מאמרים בודדים‬ ‫זה לכן נכנס היום יותר ויותר‬ ‫בשנות ה־‪ 60‬עד ליותר‬ ‫לשימוש בהערכת חולים‬ ‫מ־‪ 6,000‬בשנת ‪,2012‬‬ ‫עם מחלות אונקולוגיות‬ ‫ועד כה פורסמו יותר‬ ‫[‪.]35,34‬‬ ‫מ־‪ 120,000‬מאמרים‪,‬‬ ‫אקוקרדיוגרפיה טיפולית‬ ‫על פי ‪ PUBMED‬בחיפוש‬ ‫ אחד התחומים המרתקים‬‫תוצאות למילה‬ ‫לאיטם‬ ‫המתפתחים‬ ‫"‪"echocardiography‬‬ ‫במעבדות המחקר בעולם‬ ‫הוא שימוש באולטרא־סאונד‬ ‫לשפעול תרופות כמו אלו‬ ‫המיועדות להמסת קרישים בעורקים הכליליים‪ .‬מדובר בחלקיקים‬ ‫מהונדסים עם מעטפת אינרטית ובתוכם תכשיר טרומבוליטי‪.‬‬ ‫לחלקיקים הללו יש אפיניות לקרישים טריים‪ .‬מדובר על עולם עתידי‬ ‫שבו אדם עם התקף לב חריף יזמין אמבולנס‪ ,‬החלקיקים הללו יוזרקו‬ ‫לו דרך הווריד ויצטברו על הקריש הטרי שבעורק הכלילי הנגוע‪.‬‬ ‫איש צוות רפואי יפעיל משדר אולטרא־סאונד לכיוון כללי של הלב‪,‬‬ ‫הגלים יפוצצו את החלקיקים והחומר הטרומבוליטי ישתחרר ויפרק‬ ‫את הקריש‪ .‬החולה יגיע למיון כאשר הכאב חלף‪ ,‬האק"ג הפך לתקין‬ ‫ורמות האנזימים בדם עלו במידה מזערית בלבד‪.‬‬ ‫בעולם האוטופי אך המקדים להתממש שלנו‪ ,‬לא ירחק היום וחזון‬ ‫האקו הטיפולי יהפוך למציאות והאקו יתפתח לכלי אבחנתי וטיפולי‬ ‫גם יחד [‪.]36‬‬

‫אקוקרדיוגרפיה ככלי מחקרי קליני ופרוגנוסטי‬ ‫במשך ‪ 60‬שנות קיומו‪ ,‬מספר המאמרים בנושא אקו עלה ממספר‬ ‫מאמרים בודדים בשנות ה־‪ 60‬עד ליותר מ־‪ 6,000‬בשנת ‪ ,2012‬ועד‬ ‫כה פורסמו יותר מ־‪ 120,000‬מאמרים (על פי ‪ PUBMED‬בחיפוש‬ ‫תוצאות למילה "‪ .)"echocardiography‬אין ספק שכיום האקו התבסס‬ ‫ככלי ההדמיה החשוב ביותר בקרדיולוגיה ועתידו עוד לפניו‪.‬‬ ‫ההישגים בפיתוח הנמרץ של האקו נעשה על ידי מדענים רבים‬ ‫בכל העולם‪ .‬אנו בוחרים להזכיר כאן את אחד האקוקרדיוגרפיסטים‬ ‫הבכירים בעולם‪ ,‬פרופ' רוברט לוין (‪ ,)RA Levine‬חוקר וקלינאי‬

‫‪40‬‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫המקדיש את מרצו להבנת הפיזיולוגיה והפתופיזיולוגיה של פעילות‬ ‫הלב‪ .‬הוא מהראשונים שתיארו את הממצאים באקו בקרדיומיופתיה‬ ‫היפרטרופית‪ ,‬חקר את הצניחה של המסתם המיטרלי‪ ,‬היה חלוץ‬ ‫בפיתוח כלי מחקר ייחודיים ובהם האקו בתלת־מימד תוך שיתוף‬ ‫פעולה עם שיטות הדמיה אחרות‪ ,‬וכן פעיל במחקרים גנטיים‬ ‫ובפיתוח שיטות טיפוליות חדשניות [‪ .]39,38,37‬רבים מבוגרי‬ ‫ההשתלמות אצלו הם מהמובילים בתחום האקו בישראל כיום‪.‬‬ ‫רופאי האקו בישראל ממשיכים לחקור ולפרסם בתחום‬ ‫האקוקרדיוגרפיה‪ .‬ב־‪ PUBMED‬רשומים יותר מ־‪ 1,000‬מאמרים‬ ‫בתחום האקו מישראל‪ .‬חלוצים היו אלקיים וחבריו שפרסמו ב־‪1977‬‬ ‫מאמר בנושא אבחון נוזל בפריקרד בחולי לופוס [‪ ]40‬ועד למאמר‬ ‫של מוטלק וחבריו מרמב"ם שפורסם לאחרונה [‪ ]41‬ובו תיאור‬ ‫השונות הגבוהה של מהירות הזרימה של אי ספיקה טריקוספידלית‬ ‫בנשימה‪ ,‬המעידה על היותה בדרגה קשה‪ .‬הוקמה קבוצת מחקר‬ ‫ישראלית באקוקרדיוגרפיה שעוסקת בעיקר בתחום של שימושים‬ ‫קליניים ב־‪ .2D strain‬הקבוצה פרסמה עד כה שלושה מאמרים‬ ‫[‪ ]43,42‬ומבצעת כעת מחקר נוסף רב מרכזי שבו משתתפות ‪11‬‬ ‫יחידות אקו מישראל‪ .‬מטרת המחקר לבדוק את תרומת השימוש‬ ‫ב־‪ 2D Strain‬למיון ראשוני של חולים עם כאבים בחזה הפונים למיון‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫האקוקרדיוגרפיה היא אמצעי הדמיה עם יתרונות ויכולות רבות‪ .‬אין לה‬ ‫תחליף מבחינת זמינות הבדיקה‪ ,‬בטיחותה‪ ,‬והנתונים הרבים שמתקבלים‬ ‫ממנה‪ .‬הביקוש לבדיקות האקוקרדיוגרפיה לסוגיהן הולך ועולה בקהילה‪,‬‬ ‫באשפוז‪ ,‬בחדר ניתוח ועוד‪.‬‬ ‫השימוש באקו מאפשר אבחון שלעתים הוא קריטי עם השלכות מיידית‬ ‫כמו במקרים של טמפונדה‪ ,‬דיסקציה של האאורטה‪ ,‬תסחיף ריאתי ועוד‪,‬‬ ‫ולא פחות חשוב מכך ‪ -‬יכולת המעקב אחרי שינויים במצב מחלת הלב‪.‬‬ ‫האקו כיום אינו רק כלי אבחוני אלא משמש גם להערכת סיכון ופרוגנוזה‬ ‫ובקרוב‪ ,‬גם כלי טיפולי‪.‬‬ ‫לא פעם לאורך הקריירה של אקוקרדיוגרפיסט הוא מוזהר שפותחה‬ ‫טכנולוגיה שתהיה הרבה יותר טובה ותחליף את האקו וכדאי לו‬ ‫להתחיל ללמוד אותה במהרה‪ ,‬על מנת שלא יהיה מובטל‪ .‬אלא שתחום‬ ‫האקוקרדיוגרפיה אינו קופא על שמריו וממשיך להתקדם בצעדי ענק‪.‬‬ ‫הרופאים ממשיכים לבקש פתרונות והמהנדסים ממשיכים לשקוד על‬ ‫שיפורים‪ ,‬פיתוחים וטכנולוגיות פורצות דרך‪ .‬שיתוף הפעולה המתמיד בין‬ ‫התעשיה לבין המשתמשים מאפשר יצירתיות מדהימה ויישומים חדשניים‬ ‫שמופיעים כל הזמן‪.‬‬ ‫בסקירה זו כיוונו זרקור להתפתחויות חשובות בתחום האקוקרדיוגרפיה‬ ‫שהן אולי פחות נהירות לקרדיולוגים שאינם אקוקרדיוגרפיסטים‪ .‬מפאת‬ ‫קוצר היריעה לא הקדשנו זמן להתפתחויות נוספות שהשפיעו רבות גם‬ ‫הן על יכולות האקו בימינו‪ ,‬כגון ‪Hormonic Imaging ,Tissue Doppler‬‬ ‫ועוד‪ .‬אין ספק שהאקו הוא עדיין הכלי החשוב ביותר בהדמיית הלב ואין‬ ‫לו תחליף‪ .‬אקוקרדיוגרפיה תישאר בחזית הקרדיולוגיה ככלי המרכזי‬ ‫בהערכת נבדקים וקביעת המשך התכנית האבחנתית והטיפולית שלהם‪.‬‬ ‫איזה עוד אמצעי הדמיה בלתי פולשני ונייד בקרדיולוגיה מאפשר בהינף‬ ‫מתמר‪ ,‬במחיר נמוך ובזמן אמת קבלת מידע מפורט על מבנה הלב‪ ,‬על‬ ‫תפקוד שריר הלב והמסתמים‪ ,‬על מהירויות הזרימה בו ועל כיוונם ועם‬ ‫רזולוציית זמן טובה המאפשרת דיוק בתזמון האירועים הנצפים בלב?‬ ‫נראה שהאקו ממשיך להתפתח בקצב שבו הוא התפתח ב־‪ 60‬השנים‬ ‫האחרונות ועל כן עתידו ‪ -‬מי ישורנו‪.‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫צורך בהחדרת עירוי ובהזרקת חומרים רדיואקטיביים [‪.]15‬‬ ‫בנבדקים שאינם יכולים לבצע מאמץ‪ ,‬ניתן להשתמש בחומרים‬ ‫כגון דוביוטמין להגברת התכווצות הלב והאצתה במקום במאמץ פיזי‪.‬‬ ‫על ידי צפייה במידת שיפור תפקוד הלב בתגובה להזלפת דוביוטמין‬ ‫אפשר לאתר חיות של שריר הלב ואפשר גם להעריך חומרת היצרות‬ ‫אאורטלית בחולים עם תפוקת לב נמוכה‪ .‬ממחקרים עולה שבעזרת‬ ‫בדיקת מאמץ פרמקולוגית ניתן יהיה לכלול יותר מועמדים לתרומה‬ ‫להשתלת לב וכן לעקוב אחרי תפקוד הלב בחולים שעברו השתלת‬ ‫לב [‪.]16‬‬ ‫מסתמן שיפור ניכר ביכולת לאבחון מחלת לב איסכמית והיקפה‬ ‫באמצעות שימוש בטכנולוגיות ההדמיה החדשות באקו‪ ,‬בעיקר באקו‬ ‫התלת מימדי וב־‪ .2D strain‬למרות המגבלות הטכניות של האקו‬ ‫התלת מימדי (בעיקר של רזולוציה במרחב ובזמן) הוא מאפשר שיפור‬ ‫בהערכת תפקוד הלב האזורי בזכות היכולת לקבל באופן מיידי מידע על‬ ‫התכווצות כל דפנות חדר‬ ‫שמאל בו זמנית‪ ,‬בסרטון‬ ‫אחת ממגבלות האקו‬ ‫של פעימה אחת‪ ,‬בשיא‬ ‫במאמץ היא הניסיון‬ ‫הדופק‪ .‬ניתן לקבל חתכים‬ ‫הרב שנדרש מהמפענח‬ ‫שונים‪ ,‬בעיקר חתכי רוחב‬ ‫כיוון שהערכת‬ ‫מדויקים והדמיה אמיתית‬ ‫ההתכווצות היא‬ ‫של חוד החדר [‪ .]17‬בבדיקה‬ ‫איכותית ולא כמותית‪.‬‬ ‫האקו במאמץ אפשר‬ ‫שימוש בתוכנת‬ ‫לשלב גם הדמיה עם חומר‬ ‫ה־‪ ,2D strain‬שמדגים‬ ‫ניגוד ולשפר את היכולת‬ ‫ערכי ‪ strain‬נמוכים‬ ‫להערכת ההתכווצות [‪]18‬‬ ‫באזורים איסכמיים כבר‬ ‫ובנוסף גם להעריך את‬ ‫בשלב מוקדם מאפשר‬ ‫הפרפוזיה המיוקרדיאלית‬ ‫הערכה אובייקטיבית‬ ‫[‪.]19‬‬ ‫של איסכמיה‬ ‫אחת ממגבלות האקו‬ ‫במאמץ היא הניסיון הרב‬ ‫שנדרש מהמפענח כיוון שהערכת ההתכווצות היא איכותית ולא‬ ‫כמותית‪ .‬שימוש בתוכנת ה־‪ ,2D strain‬שמדגים ערכי ‪ strain‬נמוכים‬ ‫באזורים איסכמיים כבר בשלב מוקדם‪ ,‬בטרם נראות הפרעות‬ ‫בהתכווצות הדפנות‪ ,‬מאפשר הערכה אובייקטיבית של איסכמיה‪.‬‬ ‫יתרה מזאת‪ ,‬כיוון שההתאוששות מירידה זו ב־‪ strain‬אורכת מספר‬ ‫דקות‪ ,‬ייתכן שאפשר יהיה לבצע את הבדיקה באקו גם דקות אחדות‬ ‫לאחר ביצוע מבחן המאמץ‪ ,‬כאשר נשימות החולה וקצב הלב חזרו‬ ‫לערכיהם ההתחלתיים‪ ,‬וזאת מבלי לאבד מרגישות הבדיקה [‪.]20,21‬‬ ‫תכנון השתלת ‪ CRT‬ואופטימיזציה בעזרת אקו ‪ -‬הצלחת טיפול‬ ‫ב־‪ CRT‬תלויה במשתנים רבים כמו נוכחות רקמה ברת יכולת‬ ‫התכווצות במקום הקיצוב‪ ,‬אפשרות טכנית להשתיל את הקוצב באזור‬ ‫מתכווץ ועוד‪ .‬בתחילת הדרך שיטות אקו רבות שנוסו לא הצליחו להביא‬ ‫ליכולת לאבחן בצורה טובה דיה מי מהמטופלים לא יגיב לטיפול זה‬ ‫וחוסר תגובה לטיפול ב־‪ CRT‬בכשליש מהחולים המושתלים הוא‬ ‫מאכזב‪ .‬ההדמיות החדשניות‪ ,‬ובעיקר האקו התלת מימדי וה־‪2D‬‬ ‫‪ ,strain‬פותחות אפשרויות לאיתור מראש של חולים שיגיבו לטיפול‬ ‫ב־‪ CRT‬ולשיפור באיתור אזורים בחדר השמאלי שעדיף להשתיל לידם‬ ‫אלקטרודות‪ .‬למשל‪ ,‬שיפור בתגובה ל־‪ CRT‬הושג כאשר באמצעות‬ ‫‪ fusion imaging‬אוחד המידע מהאקו התלת מימדי (איתור אזורים עם‬ ‫אקטיבציה מכנית מאוחרת) וב־‪( CT‬מיקום הווריד הכלילי הקרוב ביותר‬ ‫לאזור שאותר באקו) [‪.]23,22‬‬ ‫שימוש במידע על דיס־סינכרוניזציה של שריר הלב באמצעות ‪2D‬‬

‫‪ strain‬ולאחרונה גם ב־‪ 3D strain‬עשוי לשפר את תוצאות השתלת‬ ‫‪ .CRT‬גם שימוש באינדקסים חדשים (כגון‬ ‫המשקף שילוב של שלוש תכונות של דפנות הלב‪ :‬דפורמציה אורכית‪,‬‬ ‫היקפית ורדיאלית) עשוי להביא לשיפור בתוצאות וביעילות של ה־‪CRT‬‬ ‫]‪.[26,25,24‬‬ ‫הערכת מחלות מסתמים ‪ -‬אקו לב הוא כלי מרכזי בהערכות‬ ‫מסתמים‪ .‬אקו תלת מימדי מאפשר כיום הדמיה מפורטת של מבנה‬ ‫המסתמים וניתן באמצעותו להראות את סוג הפתולוגיה בנבדק וכך‬ ‫לתת מידע רב ערך שממנו ניתן לקבל החלטות על הטיפול המומלץ‪.‬‬ ‫אחת הדוגמאות לכך היא בחולים עם צניחה של המסתם המיטרלי ואי‬ ‫ספיקה משמעותית דרכו‪ .‬כיוון שכיום הסיכון בניתוחי לב הוא נמוך‪,‬‬ ‫קיימת נטייה לשלוח חולים אלה לטיפול בשלב מוקדם והמידע הנוסף‬ ‫המתקבל מהאקו התלת מימדי יכול לסייע בקבלת ההחלטות‪ .‬מחקרים‬ ‫שעשו שימוש באקו התלת מימדי בתחילת דרכו אפשרו להבין את‬ ‫המנגנון הגורם לאי ספיקה מיטרלית על רקע איסכמי ואת השינויים‬ ‫במבנה חדר שמאל ובמבנה המנגנון השלם של המסתם המיטרלי‪.‬‬ ‫הבנה זו מאפשרת פיתוח שיטות לטיפול בדלף מסוג זה [‪.]27‬‬ ‫הערכה כמותית של דלף דרך מסתמים‪ ,‬בעיקר המיטרלי‬ ‫והאאורטלי‪ ,‬נעשית כיום הן באקו דו מימדי והן באקו תלת מימדי‪ .‬כמו‬ ‫כן‪ ,‬ניתן להשתמש ב־‪ 2D strain‬על מנת לזהות פגיעה תת־קלינית‬ ‫בהתכווצות חדר שמאל וכך לזהות בשלב מוקדם חולים שיש להפנותם‬ ‫לניתוח בטרם תתפתח פגיעה בהתכווצות החדר‪.‬‬ ‫לאקו תפקיד מרכזי גם בהערכת היצרויות במסתמים ובעיקר‬ ‫התקדמה ההבנה של הערכת ההיצרות האאורטלית‪ .‬במקרים רבים‬ ‫ההערכה היא פשוטה‪ :‬עלי המסתם מסוידים עם פתיחה מוגבלת‬ ‫וכשתפקוד חדר שמאל תקין‪ ,‬נמצא מפל לחצים גבוה דרך המסתם‬ ‫ושטחו המחושב קטן‪ .‬אלא שיש מקרים לא מעטים שבהם לא כל‬ ‫הממצאים מתאימים וניתן באמצעות האקו להבין את הסיבות לכך‬ ‫ולהעריך את החומרה האמיתית של ההיצרות‪ ,‬למשל במצבים של‬ ‫‪ . pressure recovery‬בשנים האחרונות הובן גם כי ייתכנו מצבים שבהם‬ ‫תפקוד חדר שמאל נראה כתקין אך למעשה מדובר במצב של זרימה‬ ‫ירודה דרך מסתם מוצר משמעותית (‪ )low flow‬שגם בו יש צורך לטפל‪,‬‬ ‫למרות שמפל הלחצים דרך המסתם נמוך [‪ .]28‬האקו מאפשר לאבחן‬ ‫טוב יותר את חומרת ההיצרות האאורטלית גם בחולים עם תפקוד‬ ‫פגוע של חדר שמאל (למשל בעזרת אקו־דוביוטמין‪ ,‬לעיל) וניתן להפיק‬ ‫מידע על המשמעות הפרוגנוסטית של הממצאים‪ .‬בכך מאפשר האקו‬ ‫קבלת החלטות שקולות יותר על הצורך בטיפול במסתם המוצר‪.‬‬ ‫‪LV discoordination index‬‬

‫אקוקרדיוגרפיה התערבותית‬ ‫כידוע‪ ,‬אקו לב הוא כלי חשוב בהערכת חולים העוברים ניתוח לב לצורך‬ ‫טיפול במסתמים‪ .‬הוא מדגים את המסתמים לפני ולאחר תיקונם‬ ‫או החלפתם ויכול להפנות את תשומת לב המנתחים לאפשרות‬ ‫לאופטימיזציה של תוצאת הניתוח [‪ .]29‬יש להניח שמגמה זו תגבר‬ ‫ותכלול הערכה תלת מימדית של מסתמים לאחר תיקונם‪.‬‬ ‫האקו משולב כיום במידה גוברת בפרוצדורות שונות המתבצעות‬ ‫בחדר צנתורים‪ ,‬כמו הערכות קדם ניתוחיות של מסתמים לצורך‬ ‫בדיקת התאמת הפעולה המתוכננת לפתולוגיה במסתם [‪ .]30‬הפעולה‬ ‫ההתערבותית עצמה מלווה ב־‪ ,TEE‬שבאמצעותו ניתן לאתר תקלות‬ ‫וסיבוכים ולסייע בהכוון הפרוצדורה בשלבים השונים‪ .‬בפעולה של‬ ‫תיקון המסתם המיטרלי‪ ,‬האקו יכול לסייע במציאת מיקום ההתחברות‬ ‫הרצוי בעלי המסתם‪ ,‬להדגים את הצלחת הפעולה ואם קיימים‬

‫‪39‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫עיבוד המידע‪ ,‬לקבלת כל חתכי ‪ D2‬בכל מישור רצוי‪ .‬כמו כן‪ ,‬בהמשך‬ ‫הפיתוח אפשר לצפות לכך שניתן יהיה להעריך נפחים לא רק של חללי‬ ‫הלב (שהם מדויקים יותר בתלת־מימד מאשר בדו־מימד) אלא גם את‬ ‫נפחן של דליפות דרך המסתמים‪.‬‬ ‫אקו עם חומרי ניגוד ‪ -‬שימוש בחומר ניגוד להאדרת בדיקות אקו‬ ‫מקובל זה שנים‪ .‬בניגוד לחומרי הניגוד המשמשים בהדמיות אחרות‪,‬‬ ‫באקו לא מדובר בחומר רדיואקטיבי או בחומר רעיל לכליות אלא‬ ‫בהזרקת בועיות סיליין המוזרקות לווריד ומאפשרות אבחון של זרימה בין‬ ‫צד ימין לצד שמאל של הלב‪ .‬לאחרונה‪ ,‬הצליחו לייצר בועיות קטנטנות‬ ‫מחומרים אינרטיים המסוגלות לעבור את נימי הריאות ולהגיע אל הצד‬ ‫השמאלי של הלב‪ .‬בעולם הרחב הקונטרסט נמצא בשימוש שגרתי‬ ‫[‪( ]10,9,8‬בישראל טרם נעשתה ההסדרה הנדרשת על ידי הגורמים‬ ‫המתאימים ולכן השימוש בו מוגבל)‪.‬‬ ‫השימוש השגרתי ביותר בחומרי ניגוד הוא לזיהוי מעבר דם מהעלייה‬ ‫הימנית לשמאלית דרך פתח במחיצה (למשל ‪ .)foramen ovale‬לשם‬ ‫כך משתמשים בדרך כלל בסוניקציה ידנית של אוויר בסיליין‪ .‬בנבדקים‬ ‫עם הדמיה ירודה של האנדוקרד של החדר השמאלי‪ ,‬ניתן להשתמש‬ ‫בחומרי הניגוד החדישים הנ"ל‪ ,‬המשפרים את היכולת לזהות את גבולות‬ ‫החדר השמאלי‪ .‬עם השיפור בהדמיה‪ ,‬ניתן לאבחן בצורה טובה יותר‬ ‫הפרעות בהתכווצות האזורית והכוללת של המיוקרד‪ ,‬הן באקו במנוחה‬ ‫והן באקו במאמץ‪ .‬אבחנה של קריש בחדר שמאל אינה תמיד חד‬ ‫משמעית‪ ,‬והזרקת חומר ניגוד מסייעת באבחונו ומונעת הפניה להדמיות‬ ‫נוספות כגון ‪ .MRI‬בעזרת הזרקת בועיות ניתן להעריך גם את המיוקרד‪:‬‬ ‫הבועיות עוברות דרך כלי הדם הכליליים למיוקרד ומפונות במהירות‬ ‫מתוכו כשהפרפוזיה תקינה‪ .‬היעלמותן איטית באזורים עם פרפוזיה‬ ‫חלקית‪ ,‬ובאזורים שבהם אין כלל פרפוזיה (אוטם) לא תהיה חדירה של‬ ‫חומר הניגוד‪.‬‬ ‫הדמיה משולבת ‪ -‬זהו תחום חדשני ביותר המשלב בין הדמיה‬ ‫באקו להדמיות אחרות כגון ‪ CT‬או ‪ .MRI‬השילוב מאפשר הצגת‬ ‫תמונה משולבת של הממצאים משתי ההדמיות זו על גבי זו‬ ‫(‪ )Fusion Imaging‬וכך מתקבלת תמונה המאחדת את המידע בצורה‬ ‫מדויקת‪ .‬שילוב ההדמיות מאפשר קבלת מידע נוסף בעל ערך שהוא גדול‬ ‫יותר מאשר ניתן להפיק מכל הדמיה בנפרד‪ .‬לדוגמה‪ ,‬שילוב בין הדמית‬ ‫הוורידים הקורונריים ב־‪ CT‬לבין תמונת ההתכווצות הדיס־סינכרונית‬ ‫באקו מאפשר החלטה מושכלת באשר למיקום האידאלי להשתלת‬ ‫אלקטרודת החדר השמאלי של ‪.]11[ CRT‬‬ ‫מזעור מכשירי האקו ‪ -‬פריצות דרך טכנולוגיות מאפשרות הקטנת‬ ‫מימדי מכשירי האקו והגברת ניודם‪ .‬ממכשירים כבדים וגדולים הופיעו‬ ‫בהדרגה מכשירים המתנייעים על גלגלים נוחים שאפשרו את העברתם‬ ‫בין חדרים ומחלקות ובהמשך פותחו מכשירים בגודל של מחשב נייד‪.‬‬ ‫פותח גם קטטר קטן שבקצהו מתמר‪ ,‬שניתן להכניסו לתוך הצד הימני‬ ‫של הלב לביצוע ‪ .intracardiac ultrasound‬ניתן כך לראות מתוך הצד‬ ‫הימני של הלב מבנים בצד השמאלי (כגון גידולים) וניתן להיעזר בו על‬ ‫מנת לחצות את המחיצה הבין עלייתית לצורך פעולות שונות ובכך‬ ‫להגביר את הבטיחות והיעילות של פעולות אלו ולהפחית את השימוש‬ ‫בשיקוף [‪.]12‬‬ ‫לאחרונה פותחו מכשירי אקו זעירים שניתן להחזיקם בכף היד‬ ‫והם יכולים לשמש לבדיקות אקו על פני בית החזה‪ .‬ההדמיה בהם היא‬ ‫באיכות טובה וניתן לבצע בהם בדיקת אקו דו מימדי ודופלר צבעוני‪.‬‬ ‫חשיבותם הודגמה במצבים רבים‪ ,‬המשמעותי שבהם הוא יכולתם‬ ‫לשמש ככלי אבחנתי זמין ונייד ביותר במצבי חירום‪ .‬ניתן גם להשתמש‬ ‫בהם להרחבת הבדיקה הפיזיקלית‪ ,‬שכן הם משפרים את יכולת האבחון‬

‫‪38‬‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫תמונה ‪ .2A‬תמונה תלת מימדית של מסתם מיטרלי עם צניחה‬ ‫של סגמנט ‪ A3‬של העלה הקדמי וקרע של קורדה טנדינה‬

‫תמונה ‪ .2B‬אי ספיקה מיטרלית בצבע‪ ‬תלת מימד‬ ‫התמונות באדיבות גב' מלי מנסור‪ ,‬טכנולוגית רפואית ופרופ' אליק שגיא‪ ,‬יחידת‬ ‫האקו‪ ,‬המערך הקרדיולוגי‪ ,‬המרכז הרפואי רבין‬

‫הבלתי פולשנית של מחלות לב‪ .‬הצפי הוא שלאחר הדרכה מתאימה‬ ‫יוכלו להשתמש בו גם מי שאינם קרדיולוגים ואקואיסטים לצורך אבחון‬ ‫מצבים כמו הפרעה בתפקוד חדר שמאל‪ ,‬נוכחות תפליט פריקרדיאלי‬ ‫או הפרעות משמעותיות במבנה ובתפקוד המסתמים‪ .‬כבר אין ספק‬ ‫שבידיים מיומנות כלי זה יוביל למהפכה באבחון מחלות לב בכלל ומצבים‬ ‫חריפים בפרט [‪ .]14,13‬עם זאת עולות שאלות אתיות ומשפטיות לגבי‬ ‫ההכשרה הנדרשת‪ ,‬התיעוד המתחייב‪ ,‬האחריות לביצוע הבדיקות‬ ‫ופיענוחן ועוד‪.‬‬

‫מעורבות האקוקרדיוגרפיה בתחומים‬ ‫קליניים חדשניים‬ ‫אקו במאמץ ‪ -‬בדיקה זו‪ ,‬שאמינותה הוכחה במחקרים רבים‪ ,‬היא‬ ‫למעשה שילוב של מבחן מאמץ סטנדרטי ובדיקת אקו בשיא המאמץ‬ ‫וכך ניתן להדמות שינויים בתפקודם של חדר שמאל והמסתמים בזמן‬ ‫המאמץ או מיד בסיומו‪ .‬הבדיקה מאפשרת קבלת מידע על הכושר‬ ‫הגופני ובנוסף מאפשרת להעריך האם קיימת מחלת לב איסכמית‬ ‫ומה היקפה‪ ,‬לקבל מידע על חומרת מחלות מסתמיות‪ ,‬למדוד שינויים‬ ‫בלחץ הריאתי בתגובה למאמץ‪ ,‬לצפות בשינויים המודינמיים במאמץ‬ ‫ועוד‪ .‬יתרון בולט בבדיקה זו הוא שהערכה שנעשית על ידי פעולת מאמץ‬ ‫פיזיולוגית מאפשרת לבחון בצורה כמותית ואובייקטיבית את יכולת‬ ‫המאמץ של החולה ואת הקשר להופעת תסמינים כמו כאבים בחזה‬ ‫וקוצר נשימה‪ .‬יתרונות נוספים של הבדיקה הם בזמינותה ובכך שאין בה‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫תמונה ‪.1‬‬

‫‪ STRAIN‬בחולה עם אוטם‪ .‬התמונות באדיבות ד"ר צבי פרידמן‪ ,‬חברת ‪ ,GENERAL ELECTRIC‬טירת הכרמל‬

‫התאפשרה באמצעות שיטות הדמיה חדשניות שפותחו לראשונה‬ ‫בישראל על ידי מהנדסי חברת ‪ ,GE‬ד"ר צבי פרידמן וד"ר פטר ליסיאנסקי‬ ‫(שיטת ‪ Dimensional Strain 2‬על ידי ‪.]5,4,3[ )Speckle tracking‬‬ ‫שיטה זו מאפשרת עקיבה אחרי חלקיקים בשריר הלב‪ ,‬המזוהים באקו‬ ‫מתמונה אחת לתמונה הבאה בתוך סרטון ‪ D2‬של האקו‪ .‬השיטה בנויה‬ ‫על העיקרון שחלקיקי השריר שבדופן חדר שמאל מתרחקים זה מזה‬ ‫בדיאסטולה וקרבים זה לזה בסיסטולה‪ .‬שיטה זו מאפשרת מעקב אחרי‬ ‫סיבים במהלך תנועתם האורכית‪ ,‬ההיקפית והרדיאלית‪ .‬התוכנה נותנת‬ ‫הערכה כמותית של התכווצותו הכוללת והסגמנטלית של המיוקרד‪ .‬כיוון‬ ‫שהשיטה מאפשרת כימות של התכווצות הסיבים בכיוונים השונים וכן‬ ‫של התנועה הסיבובית (‪ (torsion‬של הלב‪ ,‬נפתח תחום חדש בקרדיולוגיה‬ ‫ הבנת הפגיעה המדויקת במרכיבים השונים של השריר הגורמת לכשל‬‫בתפקוד הלב‪ .‬חשיבות השימוש ב־‪ Strain‬אורכי (‪)longitudinal strain‬‬ ‫מתבטאת בכך שמתאפשר אבחון איסכמיה בשריר הלב עוד לפני שהעין‬ ‫מזהה פגיעה בהתכווצות‪ ,‬כנראה בשל היות הסיבים הפגועים מרוכזים‬ ‫באזור התת אנדוקרדיאלי שהוא האזור הרגיש ביותר לאיסכמיה (תמונה‬ ‫מס' ‪.)1‬‬ ‫מחקרים רבים ביססו את השימוש הקליני בשיטה זו והיא הולכת‬ ‫ונכנסת לשימוש קליני במספר תחומים‪ :‬כאמצעי לכימות חומרת והיקף‬ ‫הפרעות בהתכווצות הסגמנטלית של שריר החדר השמאלי (שנעשה‬ ‫עד כה רק בצורה סובייקטיבית)‪ ,‬כאמצעי לזיהוי מוקדם של פגיעה‬

‫בהתכווצות הסגמנטלית במצבי איסכמיה חריפה‪ ,‬כאמצעי להערכת‬ ‫דיסנכרוניזציה בהתכווצות חדר שמאל וכן כאמצעי לזיהוי מוקדם של‬ ‫פגיעה במיוקרד בחולים עם מחלות אונקולוגיות המקבלים תרופות‬ ‫קרדיוטוקסיות‪.‬‬ ‫אקו תלת מימדי ‪ -‬הלב הוא מבנה תלת מימדי (למעשה ארבע‬ ‫מימדי‪ ,‬בשל הכללת מימד הזמן) ועל כן הדמיה באקו דו מימדי מאפשרת‬ ‫אמנם קבלת מידע רב ומשמעותי‪ ,‬אך היכולת לתמרן את המנחים‬ ‫ולקבל מישורים רצויים היא לעתים מוגבלת‪ .‬קבלת רזולוציה טובה בזמן‬ ‫אמת באקו תלת מימדי היא אתגר טכנולוגי מורכב‪ .‬בשנים האחרונות‬ ‫ההתקדמות בתחום זה עצומה והרזולוציה הולכת ומשתפרת במהירות‪.‬‬ ‫מכלי מחקרי בעל יכולות מוגבלות‪ ,‬התקדם האקו התלת מימדי לכלי‬ ‫המאפשר הדמיה של הלב ושל זרימת הדם בו בזמן אמת [‪.]6‬‬ ‫דוגמאות לשימוש באקו תלת מימדי הן היכולת להדמות מסתמים‬ ‫בחתכים שונים כולל הסתכלות משני צידיהם (תמונה מס' ‪ ,)2‬או‬ ‫צפייה במחיצה הבין עלייתית לכל אורכה ורוחבה ומשני צידיה‪ .‬כיוון‬ ‫שהדמיה טובה של כל פרטי המסתמים היא תנאי לבחירת אפשרות‬ ‫הטיפול המיטבי בהם (למשל‪ ,‬האם ניתן לתקנם בצנתור‪ ,‬בניתוח או‬ ‫שיש להחליפם)‪ ,‬ברורה החשיבות שמייחסים להמשך הפיתוח של צורת‬ ‫הדמיה זו [‪.]7‬‬ ‫ייתכן שבעתיד אפשר יהיה לאסוף נתונים תלת מימדיים של כל אזורי‬ ‫הלב ממבטים בודדים תוך זמן קצר ואחר כך‪ ,‬בתחנת העבודה‪ ,‬יבוצע‬

‫‪37‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫הדמיה על קולית – עדיין הכלי החשוב‬ ‫ביותר בהדמיית הלב‬ ‫ד"ר נועה ליאל‪ ,1‬ד"ר חיים סילבר‪ ,2‬פרופ' דייויד בלונדהיים‬

‫‪3‬‬

‫‪ 1‬מנהלת יחידת האקו‪ ,‬המערך הקרדיולוגי‪ ,‬המרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות‪ ,‬אוניברסיטת בן גוריון‪ ,‬באר שבע‬ ‫‪ 2‬מנהל מכון הלב‪ ,‬מרום‪ ,‬כפר סבא‬ ‫‪ 3‬מנהל היחידה לקרדיולוגיה לא‪-‬פולשנית‪ ,‬מכון הלב‪ ,‬המרכז הרפואי הלל יפה‪ ,‬חדרה‬

‫סקירת התפתחות תחום האולטרא־סאונד בקרדיולוגיה‪ ,‬החל משימושיו הראשוניים‪,‬‬ ‫דרך שימושיו הנוכחיים ומבט אל כיווני התפתחות עתידיים‬

‫א‬

‫נחנו חוגגים ‪ 60‬שנה להקמת האיגוד הקרדיולוגי הישראלי‪.‬‬ ‫מעטים מודעים לכך שלפני ‪ 60‬שנה‪ ,‬ב־‪ ,1953‬הציגו‬ ‫לראשונה אדלר והרץ [‪ ]1‬את האפשרות להדמיית הלב‬ ‫הפועם באופן בלתי פולשני‪ ,‬דרך דופן בית החזה‪ ,‬באמצעות גלי קול‪.‬‬ ‫אולי אין זה מקרה ששיטת ההדמיה הבסיסית ופורצת הדרך הזאת‬ ‫בקרדיולוגיה והקמת האיגוד הקרדיולוגי הולכות יד ביד‪.‬‬ ‫במאמר זה נסקור את התפתחות תחום האולטרא־סאונד‬ ‫בקרדיולוגיה‪ ,‬החל בשימושיו הראשוניים המוגבלים אך פורצי הדרך‬ ‫באותה עת; נתאר בקצרה את שימושיו הנוכחיים הרבים תוך דגש על‬ ‫הטכנולוגיות החדשות שמאפשרות יישומים נוספים; ונסיים בהצצה‬ ‫לכיווני פיתוח עתידיים מדהימים‪.‬‬

‫התפתחות האקו במבט על‬ ‫ב־‪ 60‬שנות קיומה של הדמיה באקו‪ ,‬היא התפתחה בצורה מרשימה‪:‬‬ ‫מאקו חד מימדי (‪ ,)M-MODE‬אל אקו דו מימדי (‪ )D2‬ועד לאקו של ימינו‬ ‫שכולל גם אקו תלת מימדי (‪ )D3‬להדמית מבנה הלב‪ .‬במקביל נכנס‬ ‫השימוש באפקט על שם ‪ Doppler‬להדמיית זרימת הדם ותנועת הדפנות‪.‬‬ ‫כיום ניתן לבצע באקו מגוון סוגי בדיקות‪ :‬אקו במנוחה על פני בית החזה‬ ‫(‪ ,)TTE‬אקו דרך הוושט (‪ ,)TEE‬אקו במאמץ פיזי או פרמקולוגי ועוד‪ .‬כל‬ ‫זאת באמצעות מגוון שיטות ותוך שימוש במדדים ישנים וחדישים‪ .‬האקו‬ ‫אפשר לראשונה הדמיה לא פולשנית של הלב הפועם בתוך סביבתו‬ ‫האמיתית‪ .‬בהמשך נעשו פריצות דרך טכנולוגיות משמעותיות באקו‬ ‫שאפשרו הבנה טובה יותר של הפיזיולוגיה של תפקוד הלב והמסתמים‬ ‫וכן שיפרו את היכולת לאבחן מחלות ולהתאים להן טיפולים הן תרופתיים‬ ‫והן פולשניים‪.‬‬ ‫גם נוחות השימוש בציוד האקו התקדמה פלאים‪ :‬ממכשירים כבדים‬ ‫שבקושי ניתן היה להזיזם מבניין לבניין ואפילו מחדר לחדר‪ ,‬התפתחה‬ ‫הטכנולוגיה כך שניתן היום לבצע בדיקת אקו מלאה במכשיר בגודל של‬ ‫מחשב נייד ובדיקה משמעותית במכשיר נישא בכף היד‪.‬‬ ‫עם ההכרה בכך שבדיקת האקו היא אמצעי הדמיה רב עוצמה‪,‬‬ ‫הדרישה לבדיקה עלתה בצורה דרמטית ברפואה בכלל ובקרדיולוגיה‬ ‫בפרט‪ .‬כיום‪ ,‬זוהי ההדמיה הראשונה שמתבקשת במקרים רבים‪ ,‬בין אם‬ ‫מדובר בחולים עם מחלות לב כרוניות‪ ,‬בחולים החשודים כלוקים במחלת‬ ‫לב חריפה או בחולים הסובלים מתלונות כגון קוצר נשימה‪ ,‬דפיקות‬ ‫לב‪ ,‬איבוד הכרה‪ ,‬טראומה לחזה וכדומה‪ .‬בדיקת האקו היא זמינה‪,‬‬ ‫ניתן לחזור עליה פעמים רבות לצורכי מעקב והשוואה בלי לגרום נזק‬

‫‪36‬‬

‫לחולה‪ .‬כיום הבדיקות מאורכבות בצורה דיגיטלית וקל מאוד להשוות בין‬ ‫בדיקות עוקבות ולא להסתמך רק על תשובה כתובה‪ .‬את הבדיקות יכול‬ ‫לפענח המבצע באופן מיידי‪ ,‬או אקוקרדיוגרפיסט מאוחר יותר או אף‬ ‫בטלקומוניקציה‪ .‬למסע ההתפתחות של האקו תרמו לא מעט מדענים‬ ‫ישראלים‪ ,‬הן בתחום הפיתוח הטכנולוגי והן בתחום השימוש הקליני‪.‬‬ ‫מאז פריצת הדרך בהדמיה הלא פולשנית על ידי האקו‪ ,‬פותחו‬ ‫צורות הדמיה לא פולשניות נוספות המתבססות על טכנולוגיות אחרות‪,‬‬ ‫חדשניות וייחודיות כגון מיפויים‪ CT ,‬ו־‪ .MRI‬בשונה מבדיקת האקו‪,‬‬ ‫זמינותן פחותה‪ ,‬הן יקרות‪ ,‬נייחות וכמה מהן מצריכות שימוש בחומר‬ ‫ניגוד או כרוכות בחשיפה לקרינה מייננת‪ .‬חשיבות הבדיקות הללו רבה‪,‬‬ ‫הן מתאימות לבעיות ייחודיות ועל כן השימוש בהן צריך להיות מושכל‬ ‫ומשלים‪.‬‬ ‫ברור לכל שהאפשרות להשתמש בבדיקה זמינה‪ ,‬מהירה‪ ,‬לא‬ ‫פולשנית ונטולת סיכון‪ ,‬המאפשרת קבלת מידע רב‪ ,‬בזמן אמת‪,‬‬ ‫שתאשר או תשלול אבחנה ותכוון את המשך הבירור והטיפול של הנבדק‬ ‫בעזרת מכשיר נייד ליד מיטת החולה‪ ,‬לא תסולא בפז‪ ,‬ואת זה בדיקת‬ ‫האקו מציעה‪.‬‬ ‫בישראל הוקמו מעבדות אקו בשנות ה־‪ 70‬במרבית בתי החולים‪.‬‬ ‫במשך השנים רוב המעבדות הללו קיבלו מעמד של יחידות עצמאיות וזאת‬ ‫בזכות היותן פעילות בתחום חשוב ומרכזי‪ ,‬בנוסף לשירות למאושפזים‬ ‫במחלקות בתי החולים ולמופנים מהקהילה‪ ,‬הן גם עוסקות במחקר‬ ‫ותורמות להמשך תנופת פיתוח הקרדיולוגיה בכלל והאקו בפרט‪,‬‬ ‫ליישום הקליני של המידע המתקבל מהאקו ולהבנת הפתופיזיולוגיה‬ ‫של מחלות הלב [‪ .]2‬בכל המעבדות מתבצעות בדיקות האקו על ידי‬ ‫טכנולוגים רפואיים שהוכשרו לכך‪ ,‬בעבר כשוליות של רופאים ביחידות‬ ‫האקו וכיום במסלול הכשרה מוסדר בבתי ספר לטכנולוגים רפואיים‬ ‫ובשנת סטאז‪ .‬לאחרונה נפתח הקורס הראשון באקו־לב במסגרת בית‬ ‫הספר לאולטרא־סאונד‪ ,‬במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא‪ .‬מטרת בית‬ ‫הספר ליצור מקום ללימוד המקצוע והעמקת הידע בתחום זה אצל כל‬ ‫העוסקים בו‪.‬‬

‫פריצות דרך בולטות בטכנולוגיית‬ ‫האקוקרדיוגרפיה‬ ‫שיטות להערכת עיוות (דהפורמציה) של שריר הלב ‪ -‬שריר הלב מורכב‬ ‫מסיבי שריר העוטפים את חדרי הלב בצורה מורכבת המאפשרת‬ ‫סחיטה מיטבית של הדם מתוכם‪ .‬הבנת מורכבות תנועת סיבי השריר‬

‫חברת מדטרוניק מברכת את חבריי‬ ‫האיגוד הקרדיולוגי לרגל ‪ 60‬שנות‬ ‫פעילות ומאחלת המשך שיתוף‬ ‫פעולה לקידום הבריאות בישראל‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫מדטרוניק ישראל‬

2013 ‫אפריל‬

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

‫ספרות‬ 1. Julian DG. Treatment of cardiac arrest in acute myocardial ischaemia and infarction. Lancet. 1961 Oct 14;2(7207):840-4

Braunwald E. Factors influencing infarct size following experimental coronary artery occlusions. Circulation. 1971 Jan;43(1):67-82.

2. HW Day. An intensive coronary care area. Diseases of the chest 1963; 44:423-6

12. Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI). Lancet. 1986 Feb 22;1(8478):397-402.

3. Brown KWF, McMillan RL, Forbath, N., Melgrano, F., Scott, J. W.: Coronary unit. An intensive care center for acute myocardial infarction. Lancet 1963,. 11, 349-352.

4. Julian DG, Valentine PA, Miller GG. Disturbance of rate, rhythm and conduction in acute myocardial infarction. Am J Med 1969;37:915-920.

5. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967 Oct;20(4):457-64.

6. J Agmon, S Sklerowski, I Weinberger, I Tamari. Treatment of 600 cases of acute myocardial infarction in a coronary care unit]. Harefuah. 1973 Feb 1;84(3): 119- 24.

7. Rotstein Z, Mandelzweig L, Lavi B, Eldar M, Gottlieb S, Hod, H. Does the coronary care unit improve prognosis of patients with acute myocardial infarction? A thrombolytic study. Eur Heart J 1999; 20: 813–18.

8. Julian DG. The history of coronary care units Br. Heart J 1987;57:497502.

9. Lee TH, Goldman L. The coronary care unit turns 25. Historical trends and future directions. Ann Intern Med 1988;108:887-894.

10. Forrester YS, Diamond G, Chatterjee K, Swan HJ. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subject.

N Engl J Med 1976;295:136-1362.

11. Maroko PR, Kjekshus JK, Sobel BE, Watanabe T, Covell JW, Ross J Jr,

13. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1988 Aug 13;2(8607):349-60.

14. ACSIS 2010. Survey Findings and Temporal Trends 200 – 2010. The Israel Heart Society The Israel Center for Disease Control Ministry of Health, Publication 337.

15. Katz YM, Turer AJ, Becker RC. Cardiology and Critical Care Crisis. J Am Coll Cardiol 2007;49:1279-82.

16. Yonathan Hasin, Nicolas Danchin, Gerasimos S. Filippatos, Magda Heras, Uwe Janssens, Jonathan Leor, Menachem Nahir, Alexander Parkhomenko, Kristian Thygesen, Marco Tubaro, Lars C. Wallentin, and Ilia Zakke on behalf of the Working Group on Acute Cardiac Care of the European Society of Cardiology. Recommendations for the structure, organization, and operation of intensive cardiac care units.

Eur Heart J 2005;26:1676-82.

17. David A. Morrow et al. Scientific Statement From the American Heart Association Care Unit and the Emerging Need for New Medical Staffing and Training Models : Evolution of Critical Care Cardiology: Transformation of the Cardiovascular Intensive Unit and the Emerging Need for New Medical Staffing and Training Models.

Circulation. 2012;126:1408-1428.

34

‫אפריל ‪2013‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫תרומבוליטיים לטיפול מכאני על ידי זילוח מלעורי ראשוני ‪.Primary PCI -‬‬ ‫בישראל‪ ,‬בשנת ‪ 2000‬טופלו בזילוח ראשוני פרמקולוגי ‪ 82%‬מחולי‬ ‫‪ STEMI‬ו־‪ 18%‬על ידי ‪ ,Primary PCI‬אולם בשנת ‪ 2010‬התהפכו היוצרות‬ ‫ ‪ 97%‬מהחולים טופלו בזילוח ראשוני מכאני ‪ Primary PCI -‬ו־‪ 3%‬על‬‫ידי תכשירים תרומבוליטיים [‪.]14‬‬ ‫ההשפעה של טיפול בזילוח ראשוני על התמותה בחולי ‪STEMI‬‬ ‫בישראל היא מרשימה‪ :‬בשנת ‪ 2000‬התמותה בחולי ‪ STEMI‬באשפוז‬ ‫היתה ‪ 5.1%‬וב־‪ 30‬יום ‪ .8.5%‬בשנת ‪ 2010‬התמותה בחולי ‪STEMI‬‬ ‫באשפוז היתה ‪ 2.2%‬וב־‪ 30‬יום ‪.]14[ 4.1%‬‬ ‫עידן הרפרפוזיה הביא למהפכה בטיפול בחולי אוטם חד בשריר הלב‬ ‫ושינה את פני היחידות לטיפול נמרץ לב‪ .‬יחידות שהיו "יחידות הסתכלות"‬ ‫וטיפלו בעיקר בסיבוכי אוטם‪ ,‬הפכו ליחידות דינמיות אקטיביות‪ ,‬בעיקר‬ ‫בשלב הראשון של אוטם חד בשריר הלב‪ .‬התובנה שכל דקה קובעת‬ ‫הביאה להכרה שהחולים צריכים להגיע מוקדם ככל האפשר לטיפול‬ ‫ אם זה על ידי שימוש בתכשירים תרומבוליטיים עוד לפני הגעתם‬‫לבית החולים אם זה על ידי הבאתם ישירות ליחידות לטיפול נמרץ לב‬ ‫ולחדר צנתורים על מנת לעקוף את העיכוב בחדרי מיון‪ .‬התוצאה‪ :‬ירידה‬ ‫בתמותה‪ ,‬בתחלואה ובמשך האשפוז‪.‬‬

‫אוכלוסיית המאושפזים ביחידות‬ ‫וסוגיית הטיפול בהם‬ ‫עיקר השינוי ביחידות לטיפול נמרץ לב של שנת ‪ 2012‬הוא תוצאה של‬ ‫שינוי באוכלוסיית המאושפזים ביחידות‪ .‬כיום מאושפזים ביחידות לטיפול‬ ‫נמרץ לב‪ ,‬בנוסף לחולי אוטם חד בשריר הלב‪ ,‬גם חולים עם אי ספיקת‬ ‫לב קשה‪ ,‬חולים לאחר דום לב הזקוקים לטיפול בהיפותרמיה‪ ,‬חולים‬ ‫עם הפרעות קצב מסכנות חיים‪ ,‬חולים לאחר פרוצדורות מכאניות או‬ ‫אלקטרופיזיולוגיות מורכבות‪ ,‬כגון לאחר השתלת מסתמים מלעורית‪,‬‬ ‫לאחר הכנסת ‪ AICD‬או ‪ ;CRT‬חולים עם מכשירים מזוהמים לאחר‬ ‫הוצאתם‪ ,‬כגון קוצבי לב ‪ -‬כשהחולים תלויים בקיצוב; חולים עם תסחיף‬ ‫ריאתי‪ .‬מדובר באוכלוסיית חולים מורכבת‪ ,‬בדרך כלל מבוגרת‪ ,‬עם‬ ‫רקע של מחלות נלוות כמו סוכרת‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬מחלות ריאה‪.‬‬ ‫חולים אלה זקוקים לעתים להנשמה‪ ,‬לדיאליזה ולכן לא מדובר יותר‬ ‫ב־‪ Coronary Care Unit‬כי אם ב־‪.Intensive Cardiac Care Unit‬‬ ‫בשנת ‪ 2012‬שיעור חולים עם תסמונת כלילית חריפה המאושפזים‬ ‫ביחידות לטיפול נמרץ לב פחת ואת מקומם תפסו חולים "קרדיאליים‬ ‫מורכבים" עם מחלות וסיבוכים נלווים‪.‬‬ ‫בסקר ‪ 61% ,ACSIS 2002‬מהמאושפזים בטיפול נמרץ לב אושפזו‬ ‫בשל תסמונת כלילית חדה; לעומת הסקר ב־‪ ,2010‬לפיו ‪ 48%‬מהחולים‬ ‫אושפזו בשל תסמונת כלילית חדה והיתר‪ ,52% ,‬אושפזו בשל בעיות‬ ‫קרדיאליות מורכבות אחרות כמו אי ספיקת לב קשה‪ ,‬לאחר פרוצדורות‬ ‫מורכבות בחדר צנתורים או פרוצדורות אלקטרופיזיולוגיות או לאחר דום‬ ‫לב [‪.]15-14‬‬ ‫כאמור‪ ,‬חולים אלה הם מבוגרים יותר‪ ,‬מורכבים יותר בשל מחלות‬ ‫נלוות‪ ,‬משך אשפוזם ארוך יותר והתמותה שלהם גבוהה יותר‪ .‬חולים‬ ‫אלה גם צורכים יותר משאבים בציוד ובכוח אדם‪ .‬הטיפול בהם מצריך‬ ‫בנוסף לידע וניסיון בקרדיולוגיה גם ידע במיומנויות נוספת‪ :‬הנשמה‪,‬‬ ‫דיאליזה‪ ,‬מחלות זיהומיות וכו'‪ .‬כמו כן מצריך הטיפול בחולים אלה ידע‬ ‫בשימוש במכשור מתקדם‪ ,‬כגון מכשירי הנשמה‪ ,‬מכשירי המופילטרציה‪,‬‬ ‫לב מלאכותי‪.‬‬ ‫הרופא ביחידה לטיפול נמרץ לב היום צריך להתמודד עם חולה‬ ‫בהלם ספטי‪ ,‬חולה עם אי ספיקת כליות‪ ,‬חולה עם אי ספיקה נשימתית‬

‫בשנת ‪ 2012‬שיעור חולים עם תסמונת כלילית חריפה‬ ‫המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ לב פחת ואת מקומם תפסו‬ ‫חולים "קרדיאליים מורכבים" עם מחלות וסיבוכים נלווים‪.‬‬ ‫(צילום אילוסטרציה)‬

‫וכו'‪ .‬השאלה היא האם בוגרי התמחות בקרדיולוגיה היום מוכנים‬ ‫לטיפול במגוון חולים מורכבים וקשים אלה המהווים מחצית מהחולים‬ ‫המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ לב‪.‬‬ ‫אמנם הנושא של מבנה ותפעול יחידות לטיפול נמרץ לב מודרני עלה‬ ‫כבר בעבר במסמך של האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה בשנת ‪,]16[ 2005‬‬ ‫אך מסמך זה התייחס בעיקר לטיפול בחולי תסמונת כלילית חדה‪ ,‬בחולי‬ ‫אי ספיקת לב ובחולים עם הפרעות קצב‪.‬‬ ‫מאז פרסום מסמך זה בשנת ‪ ,2005‬אוכלוסיית החולים ביחידות‬ ‫לטיפול נמרץ לב השתנתה כאמור‪ ,‬ויחד איתה השתנו הצרכים בהפעלת‬ ‫היחידות‪ .‬כדי לטפל בחולים אלה כיום יש צורך במכשור נוסף‪ ,‬בכוח‬ ‫אדם רפואי וסיעודי עם מיומנויות נוספות על אלו שהיה בהן צורך‬ ‫בעבר‪ .‬יש צורך בתקינה חדשה‪ ,‬שתכלול בנוסף לצוות הרפואי גם צוות‬ ‫מולטידיסציפלינרי של תזונאים‪ ,‬פיזיותרפיסטים‪ ,‬רוקחים‪ ,‬פסיכולוגים‪.‬‬ ‫אולם‪ ,‬עיקר הבעיה מנקודת ראות של הקרדיולוגים היא הצורך לרכוש‬ ‫מיומנויות נוספות על מנת לטפל בחולים קרדיאליים מורכבים אלה‪.‬‬ ‫בארצות הברית‪ ,‬גם ‪ American board of internal medicine‬וכן‬ ‫‪ American heart association‬הציעו תכנית התמחות שתאפשר‬ ‫למומחים בקרדיולוגיה התמחות בקרדיולוגיה דחופה‪Critical Care :‬‬ ‫‪ .]17[ Cardiology‬המצוקה הקיימת כיום ביחידות לטיפול נמרץ לב‬ ‫מורגשת בכל העולם‪ ,‬גם בישראל‪ ,‬ויש צורך מיידי בארגון מחדש של‬ ‫היחידות הללו‪ .‬ניהול היחידות צריך להיות בידי רופאים שעברו התמחות‬ ‫בקרדיולוגיה והכשרה נוספת ‪ -‬תת תמחות בקרדיולוגיה דחופה‪ .‬גם‬ ‫בישראל יש צורך בבניית תכנית תת התמחותית על מנת להכשיר‬ ‫רופאים שיהיו מסוגלים לתת מענה יעיל לאוכלוסיית החולים הקרדיאליים‬ ‫"החדשים" המאושפזים כיום ביחידות לטיפול נמרץ לב‪.‬‬

‫‪33‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫טיפול נמרץ לב ‪ – 2012‬בצומת דרכים‬ ‫‪From CCU To ICCU‬‬

‫פרופ' חנוך הוד‬ ‫מנהל היחידה לטיפול נמרץ לב‪ ,‬מרכז הלב ע"ש לבייב‪ ,‬המרכז הרפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‪ ,‬מסונף לבית הספר לרפואה ע"ש סאקלר‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬

‫ה‬

‫מטרה העיקרית בהקמתן של יחידות לטיפול נמרץ לב כלילי‬ ‫)‪ )Coronary Care Unit‬בתחילת שנות ה־‪ 60‬היתה זיהוי‬ ‫מהיר וטיפול יעיל בהפרעות קצב לב מסכנות חיים בחולי‬ ‫אוטם שריר הלב‪ .‬היה זה ‪ Julian‬ב־‪ ,1961‬שפרסם על סמך נסיונו מאמר‬ ‫ב־‪ ,Lancet‬הדן בצרכים‪ ,‬במבנה ובמטרות של היחידות לטיפול נמרץ לב‪.‬‬ ‫הרעיון המרכזי בהפעלתן של היחידות לטיפול נמרץ לב התבסס‬ ‫בשנים אלו על ארבעה עקרונות‪:‬‬ ‫‪ . 1‬יכולת ניטור אק"ג רציף ‪ -‬בעזרת מערכת ניטור המתריעה על‬ ‫הפרעות קצב‪.‬‬ ‫‪ . 2‬החייאה מוקדמת על ידי עיסוי לב ודפיברילציה‪.‬‬ ‫‪ . 3‬הפעלת יחידות סביב השעון על ידי צוות רפואי וסיעודי מיומן ויעודי‪.‬‬ ‫‪ . 4‬מתן הרשאה לצוות סיעודי להתחלת החייאה (לאחר שעברו הכשרה‬ ‫מיוחדת)‪.‬‬ ‫ההכרה שזיהוי מהיר וטיפול מיידי יעיל בהפרעות קצב מסכנות חיים‪,‬‬ ‫במהלך אוטם חד בשריר הלב‪ ,‬יכולה להפחית את התמותה המיידית‬ ‫בחולים אלה‪ ,‬הביאה מיד להקמתן בו זמנית של מספר יחידות לטיפול‬ ‫נמרץ לב ברחבי העולם ‪ -‬בארצות הברית‪ ,‬באירופה ובאוסטרליה [‪.]4-2‬‬ ‫היו אלו יחידות הפועלות על בסיס "הסתכלות" ‪,Observational Units -‬‬ ‫שעקבו אחרי החולים עם אוטם חד בשריר הלב‪ ,‬וכשזיהו הפרעות קצב‪,‬‬ ‫טיפלו בהם‪ .‬זהו תחילתו של "העידן החשמלי" בחולי אוטם חד בשריר‬ ‫הלב‪ ,‬עידן שבו הטיפול העיקרי היה בהפרעות בקצב הלב‪.‬‬ ‫ההוכחה לחשיבותן של היחידות לטיפול נמרץ לב בטיפול יעיל‬ ‫בחולי אוטם שריר הלב לא איחרה לבוא‪ .‬כבר בשנת ‪ 1967‬פרסמו‬ ‫‪ Killip‬ו־‪ Kimball‬את נסיונם בטיפול ב־‪ 250‬חולים עם אוטם חד בשריר‬ ‫הלב‪ ,‬שטופלו במסגרת יחידות לטיפול נמרץ לב [‪ .]5‬הם הראו ירידה‬ ‫משמעותית בתמותה בחולים שטופלו ביחידות אלו (‪ )7%‬בהשוואה‬ ‫לחולים שטופלו במחלקות רגילות (‪.)26%‬‬ ‫בישראל‪ ,‬הדיווח הראשון על פעילות יחידה לטיפול נמרץ לב היה‬ ‫מבית החולים בילינסון ופורסם בשנת ‪ 1973‬בעיתון "הרפואה" [‪ .]6‬מתוך‬ ‫‪ 600‬חולים עם אוטם חד בשריר הלב‪ ,‬שטופלו ביחידה לטיפול נמרץ לב‪,‬‬ ‫נפטרו ‪ )13.7%( 79‬חולים‪ .‬לציין‪ ,‬שבאותה תקופה‪ ,‬התמותה המקובלת‬ ‫של חולי אוטם שריר הלב היתה ‪.40%-30%‬‬ ‫במאמר נוסף מישראל [‪ ]7‬הדן בתמותה של חולי אוטם שריר הלב‬ ‫שטופלו ביחידות לטיפול נמרץ לב בהשוואה למחלקות פנימיות‪ ,‬נמצא‬ ‫שהתמותה לאחר ‪ 30‬יום היתה ‪ 5.4%‬ביחידות טיפול נמרץ לב‪ ,‬לעומת‬ ‫‪ 15.9%‬במחלקות הפנימיות‪.‬‬ ‫הטיפול המיידי היעיל ביחידות לטיפול נמרץ לב בשנות ה־‪ 70‬הפחית‬ ‫את התמותה בחולי אוטם שריר הלב מ־‪ 40%-30%‬ל־‪.]9-8[ 20%-15%‬‬ ‫בשנות ה־‪ ,70‬לאחר שנמצא "מענה" להפרעות קצב לב בחולי אוטם‬ ‫חד בשריר הלב‪ ,‬הופנה הטיפול בחולים אלה לטיפול ב"כשלון המשאבה"‪,‬‬ ‫כלומר‪ ,‬לטיפול באי ספיקת לב שהתפתחה במהלך אוטם חד בשריר‬ ‫הלב ומהווה את אחת הסיבות העיקריות למוות בחולי אוטם שריר הלב‪.‬‬

‫‪32‬‬

‫ההכרה ב"כשלון המשאבה" כגורם לתחלואה ותמותה בחולי‬ ‫אוטם שריר הלב התחילה ביחידות לטיפול נמרץ לב את ה"העידן‬ ‫ההמודינמי"‪ .‬החל שימוש נרחב בקטטר ע"ש סוואן‪-‬גנץ‪ ,‬ניטור רציף‬ ‫פולשני של לחץ דם‪ ,‬הוכנס לשימוש בלון תוך ויתני (‪ )IABP‬והחל שימוש‬ ‫בתכשירים אינוטרופיים וניטריטים בחולי אוטם חד‪ .‬אולם‪ ,‬למרות המידע‬ ‫הפתופיזיולוגי וההמודינמי הרב שנלמד על מהלך חולי אוטם שריר הלב‬ ‫עם "כשלון המשאבה"‪ ,‬הדבר לא הביא לירידה משמעותית בתמותה‬ ‫[‪ .]10‬הניטור ההמודינמי הוסיף כלי אבחנתי מבלי לתת מענה טיפולי טוב‬ ‫בפגיעה המיוקרדיאלית‪.‬‬ ‫המטרה העיקרית בטיפול בחולי אוטם חד בשריר הלב היתה ונשארה‬ ‫"הקטנת גודל האוטם"‪ .‬אמנם בשנות ה־‪ 80‬חוקרים רבים חקרו את‬ ‫השפעתם של תכשירים שונים על "גודל האוטם" [‪ ,]11‬אולם ההצלחה‬ ‫במעבדה לא תורגמה להצלחה מעשית בטיפול בחולים‪.‬‬

‫עידן הרפרפוזיה‬ ‫פריצת הדרך בטיפול בחולי אוטם חד בשריר הלב היתה בשנות ה־‪,80‬‬ ‫כאשר הופיעו דיווחים ראשונים על השימוש בתכשירים פיברינוליטיים‪/‬‬ ‫תרומבוליטיים במהלך אוטם חד בשריר הלב‪ ,‬במטרה להמיס את‬ ‫הקריש שחסם את עורק האוטם ובזאת להביא ל"זילוח" דם חוזר ‪-‬‬ ‫רפרפוזיה‪ ,‬ועל ידי כך להקטין את גודל האוטם‪ .‬התכשיר הראשון שנבדק‬ ‫היה ‪ .Streptokinase‬במחקרים פרוספקטיביים גדולים שבהם נכללו‬ ‫אלפי חולים‪ ,‬הוכח‬ ‫שרפרפוזיה מוקדמת‬ ‫הדיווח הראשון על פעילות‬ ‫הלב‬ ‫שריר‬ ‫של‬ ‫יחידה לטיפול נמרץ לב‬ ‫תכשירים‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫בישראל היה מבית החולים‬ ‫ם‬ ‫י‬ ‫י‬ ‫ט‬ ‫י‬ ‫ל‬ ‫ו‬ ‫ב‬ ‫מ‬ ‫ו‬ ‫ר‬ ‫ת‬ ‫בילינסון ופורסם ב־‪1973‬‬ ‫התחלואה‬ ‫את‬ ‫מפחיתה‬ ‫בעיתון "הרפואה"‪.‬‬ ‫והתמותה של חולי‬ ‫מתוך ‪ 600‬חולים עם אוטם‬ ‫אוטם חד בשריר הלב‪,‬‬ ‫חד בשריר הלב‪ ,‬שטופלו‬ ‫‪.]13[ ISIS ,]12[ GISIS‬‬ ‫ביחידה לטיפול נמרץ לב‪,‬‬ ‫בתכשירים‬ ‫השימוש‬ ‫נפטרו ‪ )13.7%( 79‬חולים‪.‬‬ ‫במהלך‬ ‫תרומבוליטיים‬ ‫באותה תקופה‪ ,‬התמותה‬ ‫אוטם חד בשריר‬ ‫המקובלת של חולי אוטם‬ ‫הלב התחיל ביחידות שריר הלב היתה ‪40%-30%‬‬ ‫לטיפול נמרץ לב את‬ ‫עידן הרפרפוזיה‪ .‬בהמשך‪ ,‬הושגה רפרפוזיה על ידי הרחבה מלעורית‬ ‫של החסימות וההיצרויות הכליליות של "עורק האוטם" בשלב החד של‬ ‫האירוע ‪ .Primary PCI -‬היחידות לטיפול נמרץ לב בישראל נכנסו לעידן‬ ‫הרפרפוזיה בצעדי ענק‪ .‬כבר בשנת ‪ 2000‬כ־‪ 56%‬מחולי ‪ STEMI‬זכו‬ ‫לזילוח ראשוני חוזר ובשנת ‪ 2010‬המספר עלה ל־‪ ,72%‬כאשר המגמה‬ ‫כיום‪ ,‬בעולם ובישראל‪ ,‬היא מעבר מטיפול פרמקולוגי בתכשירים‬

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

15. Andersen HR, Knudsen LL, Hasenkam JM. Transluminal implantation of artificial heart valves. A description of a new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technique in closed chest pigs. Eur Heart J 1992;13:704–708 16. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, et al. Treatment of calcific aortic stenosis with the percutaneous heart valve: mid-term follow-up from the initial feasibility studies: the French experience. J Am Coll Cardiol 2006;47:1214–1223 17. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, et al. Early experience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve prosthesis for the treatment of end-stage inoperable patients with calcific aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2004;43:698–703 18. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation 2007;116:755–763 19. Pasupati S, Humphries K, AlAli A, et al. Balloon expandable aortic valve (BEAV) implantation. The first 100 Canadian patients.

Circulation 2007;116suppl:357 20. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. PARTNER Trial Investigators.

Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597-607.

21. Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H, et al. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med. 2012;366:1696704.

22. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. PARTNER Trial Investigators.

Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364:2187-98.

23. Grube E, Laborde JC, Zickmann B, et al. First report on a human percutaneous transluminal implantation of a self-expanding valve

31

2013 ‫אפריל‬

prosthesis for interventional treatment of aortic valve stenosis.

Catheter Cardiovasc Interv 2005;66:465–469 24. Grube E, Schuler G, Buellesfeld L, et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third-generation self-expanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2007;50:69–76 25. Grube E, Laborde JC, Gerckens U, et al. Percutaneous implantation of the CoreValve self-expanding valve prosthesis in high-risk patients with aortic valve disease: the Siegburg first-in-man study.

Circulation 2006;114:1616–1624 26. Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, et al. Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery. Circulation 2006;113:842–850 27. Sinhal A, Pasupati S, Martin P, et al. Atrioventricular Block after Transcatheter Aortic Valve Implantation. JACC: Cardiovascular Interventions 2008;1:305-309 28. Feldman T, Foster E, Glower DD, et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Eng J Med 2011;364:1395-406.

29. Rudolph V, Knap M, Franzen O, et al. Echocardiographic and clinical outcomes of MitraClip therapy in patients not amenable to surgery.

J Am Coll Cardiol 2011;58:2190-5.

30. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2012;33:2451-96.

31. Surder D, Pedrazzini G, Gaemperli O, et al. Predictors for efficacy of percutaneous mitral valve repair using the MitraClip system: the results of the MitraSwiss registry. Heart 2013.

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫מלעורי של ‪ MR‬בלב הפועם ומבלי להזדקק לפתיחת בית החזה ולשימוש‬ ‫במכונת לב־ריאה‪ .‬הפרוצדורה מבוצעת בחדר הצנתורים תחת שיקוף‬ ‫ובעזרת הנחיה אקוקרדיוגרפית כאשר החולה שרוי תחת הרדמה כללית‪.‬‬ ‫מערכת ‪ MitraClip‬מאפשרת השמת מתקן המקרב בין שני עלי‬ ‫המסתם‪ ,‬בדומה לתוצאה המושגת בזמן ביצוע תפר בתיקון מסוג ‪double‬‬ ‫‪.orifice repair‬‬ ‫יתרונות הטכניקה המלעורית הודגמו בשני מחקרים (‪EVEREST I‬‬ ‫‪ )and II‬שבהם נמנעו מרוב החולים הצורך בפתיחת בית החזה‪ ,‬שימוש‬ ‫במכונת לב־ריאה והפסקת פעילות הלב בזמן הפרוצדורה‪ .‬יתרון‬ ‫משמעותי נוסף בטכניקה זאת הוא היכולת להעריך את תוצאת‬ ‫ההתערבות בזמן אמיתי על ידי שימוש באקו תוך כדי ההליך וזאת בניגוד‬ ‫לתיקון ניתוחי המצריך לעלות חזרה על מכונת לב־ריאה ופתיחה מחודשת‬ ‫של הלב במידה שתוצאת התיקון אינה משביעת רצון‪ .‬במהלך הפרוצדורה‬ ‫עם ‪ MitraClip system‬ניתן להעריך את המיקום האופטימלי של מיקום‬ ‫המתקן על ידי אקו תוך פרוצדורלי‪ MitraClip system .‬מתוכננת כך שניתן‬ ‫לנתק את המכשיר בכל עת עד להחלטה הסופית ובכך מתאפשר להניחו‬ ‫במיקום אופטימלי על ידי הערכת הדליפה באקו בזמן הפרוצדורה‪ .‬אם‬ ‫התוצאה אינה אופטימלית‪ ,‬ניתן לנתק את המכשיר ולחפש מיקום טוב‬ ‫יותר‪ .‬למעשה‪ ,‬ניתן לחזור על שלב זה אינספור פעמים עד לניתוק סופי‬ ‫של המתקן לאחר מציאת המיקום האופטימלי‪ .‬חיבור וניתוק המתקן אינם‬ ‫מסבים נזק לעלי המסתם ובמידה שאין מצליחים להניח את המכשיר‬ ‫בצורה מתקבלת על הדעת‪ ,‬ניתן להוציא את המתקן לגמרי‪ .‬אם התוצאה‬ ‫אינה אופטימלית לאחר הנחת מתקן אחד‪ ,‬קיימת גם אפשרות להנחת‬ ‫מתקן נוסף במידה שסביר שהפעולה תפחית את מידת ה־‪ .MR‬במחקרים‬ ‫המדוברים היו מספר קטן של מקרים שבהם חולים נאלצו לעבור ניתוח‬ ‫מסתם לאחר הפרוצדורה‪ .‬מדיווחי הכירורגים שהשתתפו בניתוחים אלה‬ ‫נראה שהמבנה הא־טראומטי של ‪ MitraClip system‬לא פגע באפשרות‬ ‫לביצוע תיקון של המסתם גם לאחר שזה הושם בגוף החולה‪.‬‬ ‫נכון לכתיבת שורות אלו בוצעו יותר מ־‪ 8,000‬פרוצדורות של השתלת‬ ‫‪ MitraClip‬בעולם‪ ,‬בעיקר באירופה‪ .‬עיקר הפרוצדורות בוצעו באנשים‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫עם ‪ functional MR‬בסיכון מוגבר לניתוח‪ .‬פורסמו מספר סדרות קליניות‬ ‫על חולים אלה‪ ,‬הכוללות בין היתר את ה־‪ ,ACCES-EU Registry‬ה־‬ ‫‪ EVEREST High Risk Registry‬וה־‪ .MitraSwiss Registry‬בסדרות אלו‬ ‫הודגמו תמותה סב־פרוצדורלית נמוכה למרות סיכון ניתוחי גבוה‪ ,‬שיפור‬ ‫תסמיני ותפקודי המתבטא בירידה ב־‪ ,NYHA class‬ב־‪,6 minute walk test‬‬ ‫בדרגת ה־‪ MR‬וכן שיפור במימדי החדר השמאלי‪.‬‬ ‫ה־‪ MitraClip‬מהווה את פריצת הדרך הראשונה לתיקון לא־ניתוחי‬ ‫של המסתם המיטרלי ומהווה פתרון טוב לחולים סימפטומטיים שאינם‬ ‫מועמדים לניתוח‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬נותרו אתגרים רבים בטיפול בחולים‬ ‫אלה‪ .‬חולים רבים אינם מתאימים לטיפול במערכת ‪ MitraClip‬עקב‬ ‫מאפיינים אנטומיים ובחלק מהחולים המטופלים התוצאה המושגת אינה‬ ‫אופטימלית‪ .‬עדיין איננו יודעים להעריך מיהם החולים הצפויים להפיק את‬ ‫מירב התועלת בעקבות הפרוצדורה ואנו זקוקים למחקרים רנדומליים‬ ‫פרוספקטיביים אשר יטייבו את רמת ההבנה שלנו לגבי נושאים אלה‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬פיתוחים טכנולוגיים עתידיים‪ ,‬דוגמת מסתם מיטרלי המושתל‬ ‫בגישה צנתורית‪ ,‬יאפשרו לטפל בחולים שאינם מועמדים לטיפול‬ ‫מלעורי כיום‪.‬‬

‫תיקון מלעורי של אי ספיקה מיטרלית – מבט לעתיד‬ ‫מספר חברות‪ ,‬ביניהן ישראליות‪ ,‬עובדות על מסתם מיטרלי שלם‬ ‫להחלפה מלעורית אם בגישה טרנס־אפיקלית ואם בגישה דרך וריד‬ ‫פמורלי בגישה אנטגרדית‪ .‬בנוסף‪ ,‬חברת וולטק־קרדיו הישראלית‬ ‫מפתחת טבעת מיטרלית שאותה ניתן להשתיל באופן מלא בגישה‬ ‫מלעורית דרך וריד פמורלי וגישה טרנס־ספטלית ‪ -‬פרוצדורה שכבר‬ ‫בוצעה בחולה ראשון‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬עתידה של הקרדיולוגיה ההתערבותית מבטיח התקדמות‬ ‫טכנולוגית ניכרת בטיפול במחלות לב מבניות‪ ,‬הכולל פתולוגיות‬ ‫מסתמיות נוספות‪ ,‬פגמים מולדים ועוד‪ ,‬ומדינת ישראל נמצאת בחזית‬ ‫המחקר והפיתוח של טכנולוגיות חדשות אלו‪.‬‬

‫ספרות‬ ‫‪8. Nowicki ER, Birkmeyer NJ,Weintraub RW, et al. Multivariable‬‬ ‫‪prediction of in-hospital mortality associated with aortic and‬‬ ‫‪mitral valve surgery in Northern New England. Ann Thorac Surg‬‬ ‫‪2004;77:1966–779‬‬ ‫‪9. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients‬‬ ‫‪with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on‬‬ ‫‪Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003;24:1231–1243‬‬ ‫‪10. Otto CM, Mickel MC, Kennedy JW, et al. Three-year outcome after‬‬ ‫‪balloon aortic valvuloplasty. Insights into prognosis of valvular‬‬ ‫‪aortic stenosis. Circulation 1994;89:642–650‬‬ ‫‪11. Safian RD, Berman AD, Diver DJ, et al. Balloon aortic valvuloplasty‬‬ ‫‪in 170 consecutive patients. NEJM 1988;319:125–130‬‬ ‫‪12. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty. Acute and 30-day follow‬‬‫‪up results in 674 patients from the NHLBI Balloon Valvuloplasty‬‬ ‫‪Registry. Circulation 1991;84:2383–2397‬‬ ‫‪13. Agarwal A, Kini AS, Attanti S, et al. Results of repeat balloon‬‬ ‫‪valvuloplasty for treatment of aortic stenosis in patients aged 59 to‬‬ ‫‪104 years. Am J Cardiol 2005;95:43–47‬‬ ‫‪14. Davies H. Catheter mounted valve for temporary relief of aortic‬‬ ‫‪insufficiency. Lancet 19;651:250‬‬

‫‪30‬‬

‫‪1. Kapoor NVP, Pai RG. Survival patterns in conservatively treated‬‬ ‫‪patients with severe aortic stenosis: prognostic variables in 457‬‬ ‫‪patients. Circulation 2004;109(Suppl. III):107‬‬ ‫‪2. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP, et al. Prediction of operative‬‬ ‫‪mortality after valve replacement surgery. J Am Coll Cardiol‬‬ ‫‪2001;37:885–892‬‬ ‫‪3. Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Database‬‬ ‫‪4. Rankin JS, Hammill BG, Ferguson TB, et al. Determinants of‬‬ ‫‪operative mortality in valvular heart surgery. J Thorac Cardiovasc‬‬ ‫‪Surg 2006;131:547–557‬‬ ‫‪5. Jamieson WR, Edwards FH, Schwartz M, et al. Risk stratification‬‬ ‫‪for cardiac valve replacement.National Cardiac Surgery Database.‬‬ ‫‪Database Committee of The Society of Thoracic Surgeons. Ann‬‬ ‫‪Thorac Surg 1999;67:943–951‬‬ ‫‪6. Powell DE, Tunick PA, Rosenzweig BP, et al. Aortic valve‬‬ ‫‪replacement in patients with aortic stenosis and severe left‬‬ ‫‪ventricular dysfunction. Arch Intern Med 2000;160:1337–1341‬‬ ‫‪7. Bloomstein LZ, Gielchinsky I, Bernstein AD, et al. Aortic valve‬‬ ‫‪replacement in geriatric patients: determinants of in-hospital‬‬ ‫‪mortality. Ann Thorac Surg 2001;71:597–600‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫אי ספיקה של המסתם המיטרלי‬ ‫אי ספיקת המסתם המיטרלי (‪ )MR‬מהווה הפרעה מסתמית נפוצה‬ ‫בעולם המערבי ומיליוני אנשים ברחבי אירופה ובארצות הברית סובלים‬ ‫ממנה‪ .‬יותר מ־‪ 600,000‬אבחנות חדשות של ‪ MR‬נעשות כל שנה‬ ‫באירופה ובארצות הברית אך רק כ־‪ 20%‬מחולים אלה יעברו ניתוח‬ ‫עקב כך‪ .‬כירורגיה של המסתם המיטרלי היא ניתוח המסתמים השני‬ ‫בשכיחותו המבוצע בארצות הברית‪ ,‬על פי נתוני ה־‪.STS DATABASE‬‬ ‫הפתולוגיות של המסתם המיטרלי המובילות ל־‪ MR‬מתחלקות‬ ‫ל־‪ MR‬תפקודי (‪ )Functional MR‬ולמחלה דגנרטיבית של עלי המסתם‬ ‫עצמו‪ Functional MR .‬נגרם עקב ירידה בתפקוד חדר שמאל ו‪/‬או‬ ‫להתרחבותו‪ ,‬מה שמוביל לירידה בתפקוד ו‪/‬או להתארכות השרירים‬ ‫הפפילריים וכתוצאה מכך לסגירה בלתי נאותה של עלי המסתם‪.‬‬ ‫במקרה זה‪ ,‬אין מדובר בפתולוגיה של עלי המסתם עצמו‪ .‬מצב זה‬ ‫יכול להיות משני למחלת לב כלילית (כגון לאחר אוטם בשריר הלב) או‬ ‫כתוצאה ממחלת שריר הלב (דוגמת קרדיומיופתיות למיניהן)‪ .‬מאידך‪,‬‬ ‫מחלה דגנרטיבית של המסתם המיטרלי מאופיינת בעיוות מבנה עלי‬ ‫המסתם או המבנים התת מסתמיים‪ ,‬כגון מתיחה או קרע של הגידים‬ ‫התומכים בעלי המסתם (‪ .)chordae tendinae‬חולים עם ‪ MR‬קשה‬ ‫יכולים להישאר אי־תסמיניים במשך שנים אך במחיר של התרחבות‬ ‫החדר השמאלי‪ ,‬המתאמץ להכיל את עומס הנוזלים הנגרם כתוצאה‬ ‫מהדליפה המסתמית ולשמור על תפוקת לב תקינה‪ .‬בבוא הזמן‪ ,‬תפקוד‬ ‫החדר השמאלי יורד והחולה מפתח תסמונת אי ספיקת לב‪ .‬בנוסף‪ ,‬עקב‬ ‫דליפת הדם מהחדר לפרוזדור‪ ,‬חלה גדילה הדרגתית בגודל הפרוזדור‬ ‫והופעת פרפור פרוזדורים עם סיכון מוגבר להתפתחות קריש בפרוזדור‬ ‫השמאלי עם סכנת אמבוליזציה סיסטמית והיווצרות שבץ מוח ותופעות‬ ‫תרומבואמבוליות נוספות‪ .‬הסבירות לפתח אינדיקציה לניתוח בחולים‬ ‫עם ‪ MR‬קשה ללא סימפטומים ובנוכחות תפקוד תקין של חדר שמאל‬ ‫מוערכת סביב ‪ 10.3%‬לשנה‪ .‬שיעור התמותה השנתי של חולים עם ‪MR‬‬ ‫קשה וסימפטומטי נע סביב ‪ 5%‬בשנה ללא התערבות ניתוחית‪ .‬מרבית‬ ‫החולים ימותו מאי ספיקת לב אך ייתכנו גם מוות פתאומי‪ ,‬שבץ‪ ,‬זיהום‬ ‫בחלל הלב וסיבות נוספות‪.‬‬ ‫ההנחיות העדכניות לטיפול במחלות מסתמים ממליצות על ביצוע‬ ‫ניתוח לתיקון‪ /‬החלפה של המסתם המיטרלי בחולים עם ‪ MR‬קשה‬ ‫וסימפטומטי או בחולים עם ‪ MR‬קשה ללא סימפטומים אך עם עדות‬ ‫לירידה בתפקוד או התרחבות החדר השמאלי‪ .‬טיפול ניתוחי כרוך‬ ‫בטראומה משמעותית וסיבוכיו כוללים תמותה‪ ,‬סיבוכים לבביים‪,‬‬ ‫נוירולוגיים‪ ,‬נשימתיים וכלייתיים ובנוסף מלווה בתקופת החלמה‬ ‫ממושכת לאחר הניתוח‪.‬‬

‫הטיפול הניתוחי באי ספיקה מיטרלית‬ ‫האפשרויות הניתוחיות כוללות תיקון או החלפה של המסתם המיטרלי‬ ‫בתותב ביולוגי או מכאני‪ .‬לתיקון המסתם מספר יתרונות לעומת‬ ‫החלפתו‪ .‬אלה כוללים תפקוד משופר של החדר השמאלי‪ ,‬תמותה נמוכה‬ ‫יותר ואי הזדקקות לטיפול נוגד קרישה (לעומת מסתם תותב מכאני)‪.‬‬ ‫יחד עם זאת‪ ,‬ביצוע תיקון של המסתם דורש מיומנות טכנית גבוהה‬ ‫וניסיון רב‪ .‬מגוון טכניקות קיימות לתיקון המסתם המיטרלי וביניהן‪:‬‬ ‫חיתוך רקמה עודפת מעלי המסתם‪ ,‬השתלת טבעת אנולופלסטיה סביב‬ ‫המסתם וקיצור ו‪/‬או החלפת ה־‪.chordae tendinae‬‬ ‫אחת הטכניקות הניתוחיות הקיימות לתיקון המסתם המיטרלי‬ ‫נקראת‪ double orifice repair technique‬והיא נמצאת בשימוש מאז שנות‬ ‫ה־‪ 90‬המוקדמות‪ .‬בטכניקה זאת מוצמד חלק מהעלה הקדמי לעלה‬

‫תמונה ‪ .3‬מערכת ‪MitraClip‬‏‬

‫האחורי בעזרת תפר היוצר נקודת מפגש קבועה של שני העלים‪ .‬כאשר‬ ‫התפר ממוקם במרכז המסתם‪ ,‬נוצרים שני מפתחים בזמן הדיאסטולה‬ ‫החדרית ומכאן שמו‪ .‬המסתם עדיין נפתח משני צידי התפר ועל כן‬ ‫דם יכול לזרום מהעלייה אל החדר ומאידך בזמן הסיסטולה החדרית‪,‬‬ ‫התפר מקרב בין עלי המסתם ומפחית משמעותית את מידת הדליפה‬ ‫הסיסטולית‪ .‬יותר מ־‪ 1,500‬ניתוחים כאלה מדווחים בספרות המקצועית‬ ‫עם מעקב עד ‪ 15‬שנים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬טכניקה זאת נמצאת בשימוש‬ ‫קליני רק למיעוט המקרים העוברים תיקוני מסתם‪ .‬התמותה המדווחת‬ ‫בטכניקה זאת דומה לזאת בשאר הטכניקות לתיקון המסתם‪ .‬בטכניקה‬ ‫זאת נוצר מפתח דיאסטולי קטן מזו שהיה לפני הניתוח (בדומה למה‬ ‫שקורה לאחר השתלת טבעת אנולופלסטיה ואף לאחר השתלת מסתם‬ ‫תותב)‪ .‬יחד עם זאת מספר סדרות ניתוחיות מדווחות כי לאחר ניתוח‬ ‫תקין בשיטת ‪ double orifice‬לא מתפתח מפל דיאסטולי משמעותי‬ ‫על פני המסתם וכן אין התפתחות של היצרות מיטרלית משמעותית‬ ‫עם הזמן‪.‬‬ ‫מחקרים שונים באירופה מצביעים על כך שרבים מהחולים הזקוקים‬ ‫לניתוח עקב ‪ MR‬לא מנותחים עקב סיכון ניתוחי מוגבר הקשור לגיל‬ ‫מתקדם‪ ,‬ירידה בתפקוד החדר השמאלי ומגוון תחלואות נלוות‪ .‬רבים‬ ‫מחולים אלה ימשיכו לסבול מעודף נוזלים משנית ל־‪ ,MR‬מה שגורם‬ ‫לעלייה בעבודת הלב ולבסוף לכשלון לבבי ולאי ספיקת לב קלינית‪ .‬רבים‬ ‫מהחולים מסורבי הניתוח מתים בתוך חודשים עד שנים ספורות‪ .‬כמו‬ ‫כן‪ ,‬חולים אלה ממשיכים להזדקק לטיפול רפואי מסיבי תוך אשפוזים‬ ‫חוזרים וממושכים‪ ,‬מהווים מעמסה כבדה על המערכת הרפואית‪ ,‬הן‬ ‫האשפוזית והן האמבולטורית‪ ,‬וסובלים מאיכות חיים ירודה ומשיעור‬ ‫תמותה מוגבר מאוד‪.‬‬ ‫התמותה הסב־ניתוחית הממוצעת לאחר תיקון המסתם המיטרלי‬ ‫היא ‪ .3.75%‬יחד עם זאת‪ ,‬בקבוצות מסוימות של חולים ממוצעי תמותה‬ ‫מדווחת גבוהים בהרבה‪ .‬למשל‪ ,‬חולים עם ‪ MR‬מאטיולוגיה איסכמית‬ ‫מתקרבים ל־‪ 13%-10%‬וכן חולים מעל גיל ‪ 75‬סובלים מתמותה‬ ‫עודפת של ‪ 40%-10%‬בהתאם לתחלואה הנלווית של חולים אלה‪.‬‬ ‫עקב התחלואה והתמותה הגבוהים‪ ,‬האפשרות לתיקון המסתם בגישה‬ ‫מלעורית על לב פועם וללא פתיחת בית החזה מהווה גישה פוטנציאלית‬ ‫אלטרנטיבית לטיפול בחולים אלה‪.‬‬ ‫תיקון מלעורי של אי ספיקה מיטרלית באמצעות ‪MitraClip‬‬

‫‪( MitraClip system‬תמונה מס' ‪ )3‬פותחה במטרה לאפשר תיקון‬

‫‪29‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫לחולים שעברו ‪ TAVI‬בכל הפרמטרים ‪ -‬תמותה‪ ,‬אשפוזים חוזרים‬ ‫ודרגת התפקוד‪ .‬באוכלוסיית החולים בסיכון גבוה שעברו רנדומיזציה‬ ‫לניתוח לעומת ‪ TAVI‬לא נצפו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות לאחר‬ ‫שנה ושנתיים‪.‬‬

‫‪CoreValve ReValving System‬‬ ‫במסתם מסוג ‪( CoreValve ReValving System‬תמונה מס' ‪ )2‬עלי‬ ‫המסתם מיוצרים מרקמת פריקרד של חזיר ומוצמדים למסגרת‬ ‫מתכת רשתית מסוג ניטינול המתרחבת מעצמה‪ .‬גובהו של מסתם‬ ‫זה‪ ,‬בשונה מהמסתם התותב של ‪ ,Edwards‬הוא ‪ 45‬מ"מ ולמסגרתו‬ ‫צורה דמוית שעון חול בעלת שלושה חלקים‪ :‬חלק המסתם עצמו‪,‬‬ ‫מותני המסגרת המצויים מול מוצא העורקים הכליליים ומאפשרים‬ ‫זרימת דם תקינה לשריר הלב‪ ,‬וכתר המסגרת המשמש לייצוב‬ ‫המסתם באבי העורקים העולה‪ .‬המסתם מולבש על מערכת הובלה‬ ‫בעלת שרוול המקבע את המסתם על המערכת בצורתו הסגורה‪,‬‬ ‫ובזמן משיכת השרוול באופן מבוקר‪ ,‬משתחרר המסתם ונפרס‬ ‫באופן עצמוני במקומו‪ .‬יתרונה של מערכת זו הוא ביכולת לשחרור‬ ‫איטי ומבוקר‪ ,‬ללא הפרעה בזרימת דם מהלב לאבי העורקים כפי‬ ‫שקורה בהשתלה בעזרת ניפוח בלון‪ ,‬והיא אינה מחייבת קיצוב לב‬ ‫מהיר בזמן ההשתלה‪.‬‬ ‫מסתם זה קיים בארבעה גדלים‪ 23 :‬מ"מ‪ 26 ,‬מ"מ‪ 29 ,‬מ"מ ו־‪31‬‬ ‫מ"מ המתאימים למטופלים בעלי קוטר מפתח של מסתם אאורטלי‬ ‫(אנולוס) של ‪ 28-18‬מ"מ‪ .‬כיום מושתל מסתם זה בגישה מלעורית‬ ‫רטרוגרדית דרך עורק המפשעה או דרך העורק האקסילרי השמאלי‪.‬‬ ‫במרבית המקרים נעשית הפעולה בגישה מלעורית מפשעתית סגורה‬ ‫ללא צורך בהרדמה מלאה‪ ,‬המתאפשרת בזכות מערכת הובלה‬ ‫המתאימה לשרוולית ‪ .18FR‬הניסיון הראשון בבני אדם במערכת זו‬ ‫נעשה בשנת ‪ .2005‬מאז בוצעו מספר שינויים טכנולוגיים ששיפרו‬ ‫את המערכת לצורתה הנוכחית‪ .‬שיעור ההצלחה‪ ,‬שהיה ‪ 84%‬בדור‬ ‫הראשון‪ ,‬עלה ל־‪ ,88%‬ושיעור התמותה ב־‪ 30‬יום היה ‪ .12%‬בסקר‬ ‫של החברה שכלל יותר מ־‪ 1,000‬מטופלים במוצר הדור האחרון של‬ ‫המערכת‪ ,‬שיעור ההצלחה היה ‪ 98%‬ושיעור התמותה ב־‪ 30‬יום היה‬ ‫‪ .14.5%‬נכון להיום טופלו יותר מ־‪ 50,000‬חולים במסתם זה‪.‬‬ ‫כפי שניתן לראות‪ ,‬שיעורי ההצלחה המיידית והתמותה בשלושים‬ ‫יום דומים בשתי מערכות המסתמים‪ ,‬וגם המעקב לזמן מוגבל‪ ,‬לנוכח‬ ‫גילן הצעיר יחסית של פעולות אלו‪ ,‬מראה הצלחה דומה‪ .‬יש לדעת‬ ‫שקיימת עקומת למידה חדה וסוג החולים המטופלים‪ ,‬עם פרופיל‬ ‫גדול יחסית של מערכות המסתמים‪ ,‬אחראי לשיעור לא מבוטל של‬ ‫סיבוכים הכוללים מלבד תמותה בפעולה גם דימומים‪ ,‬פגיעה בכלי דם‬ ‫באזור החדירה ובאבי העורקים‪ ,‬פגיעה בלב‪ ,‬דלף מסתם‪ ,‬הפרעות‬ ‫קצב והולכה וכן אירועים מוחיים‪ .‬שיעור החולים שיזדקקו להשתלת‬ ‫קוצב לב קבוע לפני שחרורם מבית החולים הוא יותר מ־‪ 10%‬ויותר‬ ‫שכיח במסתם מסוג ‪.CoreVALVE‬‬

‫בחירת החולים לטיפול בהשתלת מסתם בגישה צנתורית‬ ‫יש לזכור שטיפול הבחירה כיום להיצרות קשה ותסמינית של המסתם‬ ‫האאורטלי הוא החלפה ניתוחית של המסתם למסתם מכאני או ביולוגי‪.‬‬ ‫טיפול בחירה זה רכש את מעמדו בזכות ניסיון עם יעילות מתמשכת‬ ‫רבת שנים ובזכות שיעורי תמותה וסיבוכים נמוכים במטופלים עם‬ ‫סיכון ניתוחי סביר‪ .‬לפיכך‪ ,‬בהיעדר ניסיון ומעקב רב שנים‪ ,‬יש להגביל‬ ‫את פעולת השתלת המסתם בגישה צנתורית מלעורית לחולים‬ ‫שאצלם הסיכון הניתוחי גבוה או מונע ניתוח‪ .‬בחולים קשישים הסיכון‬

‫‪28‬‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫הניתוחי עולה משמעותית‪ ,‬לכן לא מפתיעה העובדה שהגיל הממוצע‬ ‫של החולים שבהם בוצעה השתלה צנתורית היה מעל ‪ 80‬שנה‪ .‬סדרות‬ ‫חולים נוספות הראו שגורמי סיכון נוספים מעבר לגיל‪ ,‬כמו מין נקבה‪,‬‬ ‫יתר לחץ דם ריאתי‪ ,‬מחלה רב כלילית‪ ,‬שטח גוף קטן‪ ,‬ניתוח לב קודם‬ ‫ותפקוד לב ירוד‪ ,‬מעלים תמותה באופן ניכר אפילו מעל ‪.20%‬‬ ‫הערכה של סיכון החולה בניתוח‪ ,‬תוך שימוש במגדירי סיכון‪ ,‬צריכה‬ ‫להיעשות על ידי צוות הכולל קרדיולוג ומנתח לב‪ .‬לאחר שהוגדר‬ ‫הסיכון והחולה מופנה לפעולה הצנתורית‪ ,‬יש להעריך את התאמתו‬ ‫לפעולה ואת סוג המסתם שיושתל‪ .‬הערכה זו כוללת צנתור לב מקדים‬ ‫שבעזרתו נמדדים קוטר כלי הדם (מעל ‪ 6‬מ"מ) במפשעה‪ ,‬קיום טרשת‬ ‫עורקים משמעותית ודרגת פיתול העורקים‪ .‬בנוסף על כך‪ ,‬נמדדים‬ ‫קוטר האאורטה העולה והזווית שלה ביחס למסתם‪ .‬הערכה זו יכולה‬ ‫להתבצע גם בעזרת ‪ CTA‬שכיום הוא חלק בלתי נפרד מהערכת החולה‬ ‫והשיטה המדויקת ביותר למדידת קוטר האנולוס והתאמת המסתם‬ ‫הנכון להשתלה‪.‬‬ ‫קיום מחלת עורקים כליליים הדורשת טיפול אינו פוסל השתלה‬ ‫צנתורית אך מצריך טיפול טרום השתלה‪ .‬חלק חשוב ובלתי נפרד‬ ‫מההערכה הוא בדיקת אקו לב רגילה או תוך־ושטית‪ .‬מטרת בדיקת‬ ‫האקו‪ ,‬מלבד הערכה של חומרת ההיצרות במסתם‪ ,‬היא למדוד את‬ ‫מפתח תושבת המסתם (‪ )Annulus‬ולבדוק את נתוני שורש אבי‬ ‫העורקים הקובעים את היכולת וכן את סוג וגודל המסתם המתאים‬ ‫להשתלה צנתורית‪.‬‬

‫השתלת מסתם מלעורית שלא באינדיקציה הקלאסית‬ ‫במהלך השנים האחרונות הצטבר ניסיון לא מבוטל ב־‪ TAVI‬בקרב‬ ‫חולים עם פתולוגיות אחרות מלבד היצרות אאורטלית מסוידת‪ ,‬כגון‪:‬‬ ‫אי ספיקה אאורטלית טהורה‪ ,‬מסתם אאורטלי דו־עלי ומסתמים‬ ‫ביולוגיים אאורטליים ומיטרליים שכשלו‪.‬‬

‫סיכום‪ ,‬מבט לעתיד והנקודה הישראלית‬ ‫השתלת מסתם אאורטלי בגישה צנתורית היא פריצת דרך המשתווה‬ ‫להרחבת עורקים כליליים עם בלון ולפיתוח התומכנים הכליליים‬ ‫(סטנטים)‪ .‬לקבוצה לא קטנה של חולים עם היצרות קשה ותסמינית‬ ‫של המסתם האאורטלי‪ ,‬הנמצאים בסיכון גבוה לניתוח‪ ,‬המשמעות‬ ‫של טכנולוגיה חדשה זו היא תקווה לחיים עם איכות‪ .‬השגת הטיפול‬ ‫האופטימלי כרוכה בעבודת צוות הכולל קרדיולוג מומחה לאקו לב‪,‬‬ ‫מצנתר בכיר ומנוסה‪ ,‬מנתח לב ומנתח כלי דם‪ .‬הפעולות המתבצעות‬ ‫כיום בחדרי צנתור יבוצעו בעתיד גם בחדרים ייעודיים המשלבים חדר‬ ‫צנתור וחדר ניתוח‪.‬‬ ‫יש לזכור שהטכנולוגיה עדיין בהתהוות ושהניסיון עד היום מצביע‬ ‫על המשך שיפור טכנולוגי‪ ,‬לימוד וירידה בסיבוכים‪ .‬פרופיל המערכות‬ ‫יקטן ובחודשים הקרובים צפויה התחלת שימוש של מערכת בגודל‬ ‫‪ .16FR‬מעבר לשתי החברות השולטות כיום בטכנולוגיה זו‪ ,‬קיימות‬ ‫חברות נוספות המפתחות מערכות לשימוש דומה ומערכות לטיפול‬ ‫במסתמים אחרים‪ ,‬כמו המסתם הדו צניפי והתלת צניפי‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬לטכנולוגיות חדשניות אלו קיימות עדיין מגבלות עיקריות‬ ‫שדורשות פתרונות עתידיים‪ :‬הפחתת הצורך בקוצב לב קבוע‪ ,‬מניעה‬ ‫של דליפה אאורטלית משמעותית פרא־ולבולארית‪ ,‬הפחתת שיעורי‬ ‫הסיבוכים הווסקולריים ומניעת אירועים מוחיים‪.‬‬ ‫בישראל הושתלו מסתמים משני הסוגים בכל המרכזים שבהם‬ ‫פועלת מחלקה לניתוחי לב‪ .‬הטיפול הוכנס לסל הבריאות ועד כה‬ ‫הושתלו במדינת ישראל כ־‪ 2,000‬חולים‪.‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫תמונה ‪ .2‬מסתם מסוג‬

‫תמונה ‪ .1‬מסתם מסוג ‪ Edwards Sapian‬‏‬

‫הנבוב התחתון ודרכו לפרוזדור הלב הימני‪ ,‬ודרך המחיצה הבין עלייתית‬ ‫לפרוזדור השמאלי‪ ,‬משם דרך המסתם הדו צניפי לחדר הלב השמאלי‬ ‫ולמסתם האאורטלי המוצר‪ .‬היתרון היחידי בגישה זו הוא קוטרן הגדול‬ ‫של דרכי המעבר והצורך בדיקור ורידי ולא עורקי‪ ,‬אולם הצורך במעבר‬ ‫דרך המחיצה הבין עלייתית והסיכון לנזק במעבר דרך המסתם המיטרלי‬ ‫הביאו להפסקת השימוש בגישה זו‪.‬‬ ‫גישה רטרוגרדית ‪ -‬הגישה השכיחה ביותר כיום‪ .‬בגישה זו המערכת‬ ‫מועברת דרך עורק המפשעה או העורק האקסילרי אל אבי העורקים‬ ‫ומשם למסתם האאורטלי המוצר‪ .‬יתרונה של גישה זו הוא מהירותה‬ ‫ופשטותה היחסית‪ .‬חסרונה בתלות בקוטרם של עורקי המפשעה וכן‬ ‫בדרגת טרשת העורקים בדרך המעבר ובעיקר בקשת האאורטה‪.‬‬ ‫גישה דרך חוד הלב ‪ -‬טרנס־אפיקלית ‪ -‬בגישה זו מבצע מנתח הלב‪,‬‬ ‫בהרדמה מלאה‪ ,‬חתך קטן בין־צלעי בבית החזה מול חוד הלב‪ ,‬חושף‬ ‫את חוד הלב ומבצע תפר טבעתי מקדים שישמש לסגירת חוד הלב‬ ‫בסיום הפעולה‪ .‬דרך חור קטן בחוד הלב מועברת המערכת אל המסתם‬ ‫האאורטלי המוצר‪ .‬בדרך זו‪ ,‬הגישה למסתם המוצר ישירה יותר ומונעת‬ ‫תלות וסיבוכים הנובעים מקיום מחלת כלי דם פריפרית‪ .‬עם זאת‪ ,‬גישה‬ ‫זו מחייבת הרדמה מלאה והשארה של נקז חזה בסיום הפעולה והסיכון‬ ‫בה הוא סיבוכים אפשריים הנובעים מחירור הלב‪ .‬בשנים האחרונות‬ ‫התפתחה שיטה נוספת על ידי השתלה טרנס־אאורטלית בגישה ישירה‬ ‫לאאורטה עולה דרך חתך פרא־סטרנלי קטן מימין‪.‬‬ ‫מסתם ‪Edwards Sapian‬‬

‫מסתם מסוג ‪( Edwards Sapian‬תמונה מס' ‪ ,)1‬המושתל ומתרחב‬ ‫בעזרת בלון‪ ,‬הוא יורשו של המסתם הראשון שהושתל על ידי‬ ‫ונקרא על שמו ‪ .Cribier-Edwards Valve -‬במסתם זה עלי המסתם‬ ‫מיוצרים מרקמת פריקרד של פרה המוצמדים למסגרת תומך ממתכת‬ ‫אל־חלד‪ .‬המסתם מולבש ומכווץ על בלון בקצה מערכת הובלה שלה‬ ‫יכולת תמרון נשלטת‪ .‬ניפוח הבלון‪ ,‬לאחר מיקום רצוי של המערכת‪,‬‬ ‫פורס את מסגרת המתכת של המסתם ומקבע אותו במקומו באנולוס‬ ‫האאורטלי‪ .‬מסתם זה קיים כיום בשלושה גדלים ‪ 23 -‬מ"מ‪ 26 ,‬מ"מ‬ ‫ו־‪ 29‬מ"מ ‪ -‬המתאימים למטופלים בעלי קוטר מפתח (אנולוס) של‬ ‫מסתם אאורטלי של ‪ 27-18‬מ"מ‪ .‬כיום מושתל מסתם זה בשתי גישות‬ ‫אפשריות‪ ,‬בגישה מלעורית רטרוגרדית ובגישה דרך חוד הלב (טרנס־‬ ‫אפיקלית) או ישירות לאאורטה‪ .‬לאחר הכנסת המסתם על מערכת‬ ‫ההובלה שלו ומיקומו המדויק באזור המסתם המוצר בלב‪ ,‬בקיצוב מהיר‬ ‫‪Cribier‬‬

‫‪CoreValve ReValving System‬‬

‫הגורם להפסקה זמנית של התכווצות החדר השמאלי‪ ,‬מנופח הבלון של‬ ‫המערכת ועליו מולבש המסתם התותב שנפרס עם הניפוח ומקובע‬ ‫במקומו‪ .‬הבלון מרוקן והמערכת מוצאת‪ .‬לאחר בדיקת מיקום המסתם‬ ‫ופעולתו התקינה‪ ,‬נסגר פתח החדירה אל גוף המטופל‪.‬‬ ‫מערכת ההובלה של המסתם מתאימה להחדרה דרך שרוולית של‬ ‫‪ ,16-19 FR‬מה שמכתיב את אופן ההחדרה בהתאם לנתוני המטופל‪:‬‬ ‫קוטר עורק המפשעה וקיום טרשת עורקים פריפרית‪ .‬הגישה הטרנס־‬ ‫אפיקלית והגישה הטרנס־אאורטלית מחייבות שיתוף פעולה הדוק בין‬ ‫הקרדיולוג הפולשני ומנתח הלב ובחלק גדול מהמקרים הן מבוצעות‬ ‫בחדר ניתוח היברידי ייעודי‪.‬‬ ‫הניסיון עם המערכת של חברת ‪ Edwards‬נחלק לניסיון עם‬ ‫הדגם הראשון‪ ,Cribier-Edwards ,‬ולניסיון עם הדגם השני הקרוי‬ ‫‪.Edwards- Sapien‬‬ ‫הדגם הראשון נבחן במחקר ‪I‬־‪ REVIVE‬שבהמשך הורחב ונקרא‬ ‫‪ .RECAST‬כל החולים במחקר זה נפסלו לטיפול ניתוחי על ידי שני מנתחי‬ ‫לב‪ .‬שיעור ההצלחה היה ‪ 85%‬בגישה ישרת כיוון ו־‪ 57%‬בגישה הפוכת‬ ‫כיוון‪ .‬הכשלונות נבעו מקושי במיקום ותזוזת המסתם התותב וכן מדלף‬ ‫משמעותי סביב המסתם‪ .‬עם הצטברות הניסיון עלה שיעור ההצלחה‬ ‫בגישה הפוכת הכיוון ל־‪ 96%‬ושיעור התמותה ירד לפחות מ־‪ 10%‬ב־‪30‬‬ ‫יום ול־‪ 19%‬בשנה ראשונה [‪.]18‬‬ ‫הדגם השני‪ ,‬הנמצא בשימוש כיום‪ ,‬קיבל אישור לשימוש באירופה בחודש‬ ‫ספטמבר ‪ 2007‬ומאושר לשימוש גם בישראל במסגרת סל הבריאות‪.‬‬ ‫השיפור העיקרי במערכת הוא יכולת שליטה בצורת המערכת (תמונה‬ ‫מס' ‪ )2‬דבר המאפשר תמרון והובלה קלים יותר של המערכת בגישה‬ ‫אנטגרדית דרך עורק המפשעה‪ .‬בעולם טופלו יותר מ־‪ 50,000‬חולים‬ ‫עם מערכת זו‪ .‬הנתונים הראשוניים הראו ששיעור ההצלחה הוא ‪,96%‬‬ ‫התמותה ב־‪ 30‬יום היא ‪ 15%‬והחיות לשנתיים בחולים מבוגרים בסיכון‬ ‫ניתוחי גבוה היא ‪.60%‬‬ ‫מחקר ה־‪ PARTNER‬כלל שתי קבוצות חולים‪ .‬האחת‪ ,‬חולים שאינם‬ ‫ברי ניתוח כלל שהופנו להשתלת מסתם מלעורית לעומת טיפול שמרני‬ ‫(‪ ,)COHORT B‬והשנייה‪ ,‬חולים בסיכון ניתוחי מוגבר שעברו רנדומיזציה‬ ‫לטיפול ניתוחי כירורגי לעומת ‪ .)COHORT A( TAVI‬עד היום התפרסמו‬ ‫ארבעה מאמרים ב־‪ NEJM‬על תוצאות מחקר זה עם מעקב לשנה‬ ‫ולשנתיים‪ .‬בקרב חולים שאינם ברי ניתוח נצפתה ירידה בתמותה לאחר‬ ‫שנה מ־‪ 50.7%‬במטופלים תרופתית ל־‪ 30.7%‬בחולים שעברו ‪- TAVI‬‬ ‫ירידה אבסולוטית של ‪ .20%‬במעקב לאחר שנתיים עדיין נשמר יתרון‬

‫‪27‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫התערבויות זעיר פולשניות במחלות‬ ‫מסתמים – עבר‪ ,‬הווה ועתיד‬ ‫ד"ר עמית שגב‪ ,‬ד"ר פול פפר‬ ‫המרכז הרפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫ה‬

‫טיפול הדפיניטיבי במחלות מסתמי הלב היה במשך שנים‬ ‫נחלתו הבלעדית של מנתח הלב‪ .‬למעט טיפול מלעורי על‬ ‫ידי הרחבה עם בלון בהיצרות קשה של המסתם המיטרלי‪,‬‬ ‫מרבית הפתולוגיות המסתמיות עם הגיען לחומרה קשה מטופלות על‬ ‫ידי ניתוח להחלפה או תיקון המסתמים‪.‬‬ ‫במהלך העשור האחרון התפתחו טכנולוגיות המאפשרות טיפול‬ ‫מלעורי בקבוצה של מחלות בקרב חולים עם סיכון גבוה לניתוח או‬ ‫שאינם ברי ניתוח כלל‪ .‬מדובר בהיצרות מסוידת של המסתם האאורטלי‬ ‫ואי ספיקה של המסתם המיטרלי‪.‬‬

‫היצרות המסתם האאורטלי‬ ‫היצרות של המסתם האאורטלי היא הפגיעה המסתמית הנרכשת‬ ‫השכיחה ביותר מבין מחלות המסתמים בעולם המערבי ושנייה‬ ‫בשכיחותה מכלל מחלות הלב לאחר מחלת הלב הכלילית‪ .‬בחולים‬ ‫תסמיניים עם היצרות קשה של המסתם האאורטלי‪ ,‬טיפול הבחירה הוא‬ ‫החלפה של המסתם המוצר למסתם מלאכותי‪ ,‬מכאני או ביולוגי‪ ,‬באופן‬ ‫ניתוחי‪ .‬ניתוח זה‪ ,‬אם נעשה באינדיקציות הנכונות‪ ,‬משפר תסמינים‬ ‫ומאריך את חיי המטופלים‪ .‬בחולים עם סיכון ניתוחי נמוך העוברים‬ ‫החלפה של מסתם אאורטלי במרכזים רפואיים מנוסים‪ ,‬הניתוח של‬ ‫החלפת המסתם האאורטלי בלבד כרוך בתמותה של כ־‪ .1%‬בסקר‬ ‫הנתונים של האיגוד לניתוחי חזה (‪ )STS‬נמצא שהתמותה הממוצעת‬ ‫המקובלת בפעולה זו היא ‪ 5.7%-4%‬להחלפת מסתם בלבד ו־‪6.8%‬‬ ‫להחלפת מסתם משולבת עם ניתוח מעקפים‪ .‬כאשר פעולה זו מבוצעת‬ ‫בחולים קשישים‪ ,‬הסיכון הניתוחי עולה משמעותית [‪ .]5‬סדרות חולים‬ ‫נוספות הראו שגורמי סיכון נוספים מעבר לגיל‪ ,‬כמו מין נקבה‪ ,‬יתר לחץ‬ ‫דם ריאתי‪ ,‬מחלה רב כלילית‪ ,‬שטח גוף קטן‪ ,‬ניתוח לב קודם ותפקוד לב‬ ‫ירוד‪ ,‬מעלים תמותה באופן ניכר אפילו מעל ‪ .20%‬לפיכך‪ ,‬לא מפתיעה‬ ‫העובדה שיש חולים לא מעטים שלא יעברו טיפול זה כלל בשל סיכון‬ ‫ניתוחי מוגבר‪ .‬מהסקר האירופאי על מחלות לב מסתמיות שסקר‬ ‫יותר מ־‪ 5,000‬חולים ב־‪ 92‬מרכזים ב־‪ 25‬מדינות‪ ,‬עולה שכ־‪ 32%‬מבין‬ ‫החולים עם מחלות מסתמים תסמיניות לא מנותחים אף על פי שקיימת‬ ‫אינדיקציה קלינית לכך‪ ,‬ורובם עם היצרות המסתם האאורטלי‪ .‬מצב‬ ‫זה של היעדר פתרון טיפולי לאוכלוסיה גדולה של חולים עם היצרות‬ ‫אאורטלית קשה דחף לחיפוש אחרי פתרון טיפולי הכרוך בסיכון נמוך‬ ‫יותר ובגישה פולשנית פחות‪.‬‬

‫הרחבת מסתם אאורטלי על ידי בלון‬ ‫הרחבה של המסתם האאורטלי בעזרת בלון‪ ,‬גם אם רק באופן חלקי‪,‬‬ ‫שיפרה את תסמיני החולים המטופלים אך נכשלה בהשגת הקטנה‬ ‫מתמשכת בתחלואה ובשיעור התמותה‪ .‬שיעור ההיצרות החוזרת היה‬ ‫גבוה וחזרת התסמינים נצפתה במרבית החולים בטווח של חודש עד‬

‫‪26‬‬

‫שנה‪ .‬שיעור הסיבוכים עמד על כ־‪ 10%‬ושיעור התמותה בסקר ה־‪NHLBI‬‬ ‫בתוך ‪ 30‬יום היה ‪ .14%‬טיפול חוזר של הרחבת המסתם המוצר היה‬ ‫כרוך בשיעור תמותה של יותר מ־‪ 40%‬בתוך שנה‪ .‬לנוכח זאת נותרה‬ ‫פעולה זו מוגבלת למצבים שבהם יש צורך בפתרון זמני ללא ברירה‪,‬‬ ‫או שיש צורך בפעולת גישור לשיפור מצב קריטי המודינמי של החולה‬ ‫בטרם יתאפשר טיפול כירורגי דפיניטיבי‪.‬‬

‫החלפת מסתם אאורטלי בגישה צנתורית‪ /‬מלעורית‬ ‫אפשרות של החלפת המסתם האאורטלי בגישה צנתורית הועלתה‬ ‫לראשונה עוד בשנות ה־‪ .60‬בשנת ‪ 1965‬תיאר ‪ Davies‬טיפול מוצלח‬ ‫אך זמני של דלף במסתם האאורטלי במודל חיה על ידי מסתם המעוגן‬ ‫על צנתר‪ .‬טיפול בגישה מלעורית תואר לראשונה בשנות ה־‪ 90‬על ידי‬ ‫‪ Andersen‬וחב' שהשתילו בעזרת בלון רקמת מסתם שחוברה למסגרת‬ ‫תומך‪ ,‬אך גם זאת במודל חיה בלבד‪ .‬רק עשר שנים מאוחר יותר‪ ,‬בשנת‬ ‫‪ ,2002‬בוצעה בהצלחה השתלה מלעורית של מסתם אאורטלי על ידי‬ ‫‪ Allan Cribier‬בגישה אנטגרדית (דיקור וריד פמורלי‪ ,‬מעבר של המחיצה‬ ‫הבין־עלייתית לעלייה השמאלית‪ ,‬חציית המסתם המיטרלי והגעה‬ ‫לעמדת המסתם האאורטלי)‪ .‬בהשתלה זאת הושתל מסתם בגבר בן‬ ‫‪ 57‬עם היצרות קשה של המסתם האאורטלי שהיה במצב קשה של‬ ‫הלם ממקור לבבי‪.‬‬ ‫מאז השתלת המסתם הראשונה ועד היום חלה התפתחות מואצת‪,‬‬ ‫טכנולוגית וקלינית‪ ,‬שהביאה‪ ,‬נכון לסוף שנת ‪ ,2009‬להשתלה של‬ ‫מסתמים אאורטליים בעזרת צנתר בכ־‪ 10,000‬מטופלים ברחבי העולם‪.‬‬ ‫מרבית ההשתלות בוצעו תוך שימוש בשני סוגי מסתמים‪ :‬הראשון‬ ‫מושתל ומקובע בעזרת בלון של חברת ‪ ,Edwards Lifesciences In‬והשני‬ ‫בעל יכולת התרחבות עצמית ללא בלון של חברת ‪ .CoreValve Inc‬כיום‬ ‫ההשתלות מבוצעות בגישה רטרוגרדית‪ ,‬כלומר בגישה עורקית עם גישה‬ ‫למסתם האאורטלי דרך אבי העורקים‪.‬‬

‫דרכי ההשתלה ומהלכה‬ ‫השלב הראשון בכל השתלה מלעורית הוא דיקור העורק הפמורלי‬ ‫והחדרת צנתר רחב שיתאים להעברה של המסתם המלאכותי‪ .‬השלב‬ ‫השני בתהליך הוא הרחבה מקדימה של המסתם הנטיבי על ידי בלון‪.‬‬ ‫פעולה זו נעשית תוך קיצוב לב מהיר (‪ 170-150‬לדקה) על ידי קוצב‬ ‫זמני המוכנס בתחילת הפעולה‪ .‬בזמן הקיצוב המהיר אין התכווצות‬ ‫אפקטיבית של הלב ובכך נמנעת תזוזה של הבלון בזמן ניפוחו גם בשלב‬ ‫ההרחבה המקדימה וגם בזמן השתלת המסתם המושתל בעזרת הבלון‬ ‫(‪ .)Edwards‬הקוצב הזמני מושאר גם לאחר הפעולה להגנה מפני חסם‬ ‫הולכה‪ ,‬השכיח יחסית בפעולה זו‪.‬‬ ‫קיימות שלוש דרכים להעברה של המסתם התותב ולהשתלתו‪:‬‬ ‫גישה אנטגרדית ‪ -‬בגישה זו בוצעו השתלות המסתם הראשונות‬ ‫בעולם‪ .‬בגישה זו מועברת המערכת דרך וריד המפשעה אל הווריד‬

THE FIRST ROUND WAS TOUGH ENOUGH.

I'D RATHER NOT GO A SECOND ROUND.

‫הגנה מרבית בנטילה חד יומית‬ EF031304

Effient, co-administered with acetylsalicylic acid (ASA), is indicated for the prevention of atherothrombotic events in patients with acute coronary syndrome (i.e. unstable angina, non-ST segment elevation myocardial infarction [UA/NSTEMI] or ST segment elevation myocardial infarction [STEMI]) undergoing primary or delayed percutaneous coronary intervention (PCI).

The increased efficacy should be balanced with the increased risk in patients with bleeding tendency in those who had TIA/CVA in the past and in those above the age of 75 and a weight below 60 kg.

‫למידע מלא נא עיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות‬ ‫ הרצליה פיתוח‬2160 .‫ד‬.‫ ת‬,‫ אלי לילי ישראל בע"מ‬:‫ בעל רישום‬,‫ אלי לילי בע"מ‬:‫יצרן‬ 09-9606234 :‫ טל‬46120

2013 ‫אפריל‬

24. Reis RL, Hancock WD, Yarbrough JW, Glancy DL, Morrow AG. The flexible stent. J Thorac Cardiovasc Surg. 1971; 62:683-695.

25. Weldon CS, Ameli MM, Morovati SS, Shaker IJ. A prosthetic stented aortic homograft for mitral valve replacement. J Surg Res. 1966; 6:548-552 26. Dotter CT, Judkins MP: Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: Description of a new technique and preliminary report of its application. Circulation. 1964; 30:654-670.

27. Dotter CT, Buschman RW, McKinney MK, Rosch J. Transluminal expandable nitinol coil stent grafting: Preliminary report. Radiology.

1983; 147:259-260.

28. Puel J, Joffre F, Rousseau H, Guermonprez B, Lancelin B, Valeix B, Imbert G, Bounhoure JP: Endo-prothèses coronariennes autoexpansives dans la prévention des resténoses après angioplastie transluminale. Arch Mal Coeur. 1987; 8:1311-1312.

29. Meier B. Stenting, quite a legacy of Charles, Charles, and Arthur.

Cathet Cardiovasc Diagn. 1998; 45:233-4.

30. King SB 3rd. The development of interventional cardiology. J Am Coll Cardiol. 1998; 31(4 Suppl B):64B-88B. 31. King SB III, Ulrich Sigwart. Clin Cardiol. 2008; 31, 281-282.

32. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

transluminal angioplasty. N Engl JMed 1987; 316:701-706 33. Sigwart U: Drug eluting stents: some thoughts from old Europe.

Am Heart Hosp J 2007; 5:135-137 34. Sigwart U. What is a stent and where can you get one? Am J Cardiol. 1997; 80:1122.

35. King SB 3rd, Meier B. Interventional treatment of coronary heart disease and peripheral vascular disease. Circulation. 2000; 102:IV81-6.

36. Schatz RA, Palmaz JC, Tio FO, Garcia F, Garcia O, Reuter SR. Balloon-expandable intracoronary stents in the adult dog.

Circulation. 1987; 76:450-457.

37. Roubin GS, Robinson KA, King SB III. Early and late results of intracoronary arterial stenting after coronary angioplasty in dogs.

Circulation. 1987; 76:891-897.

38. The Oxford English Dictionary. VoI 10. London: Oxford University Press, 1961 39. Mosby's Medical, Nursing, and Allied Health Dictionary. Anderson, K. N., Editor. St. Louis, Mosby, 1994.

40. Dorland's Illustrated Medical Dictionary. 27th Edition. Philadelphia, Saunders, 1988, p. 1580.

41. Cheng TO. When a proper noun becomes a common noun. Am J Cardiol. 1997; 80:976.

24

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

2013 ‫אפריל‬

‫ לאחר פרסום‬1994‫ ב־‬FDA‫ אושר על ידי ה־‬Palmaz Schatz stent ‫ בתוך ארבע שנים‬.BENESTENT STRESS ‫המחקרים האקראיים‬ .‫ מכלל ההתערבויות בעורקי הלב‬80%‫הסטנטים נכנסו לשימוש ב־‬

?"‫האם קיים מקור נוסף למילה "סטנט‬ "‫ מקורה של המילה "סטנט‬,]40-38[ ‫על פי מילונים רפואיים‬ ‫ והיא נגזרת ממילה‬,‫הוא מתקופה קדומה לזו של צ'ארלס סטנט‬ :‫ או למתוח כמפרש‬,‫ קבע‬,‫סקוטית נשכחת אשר משמעותה הארכה‬ ‫ מקור המילה‬.Scottish word for extend, set, or stretch out as a sail ‫ לפי מילון‬.extent ‫ אשר משמעותה‬,estente ,‫מהשפה הצרפתית‬ 14‫ המילה "סטנט" היתה בשימוש כבר במאה ה־‬,‫אוקספורד האנגלי‬ :‫] ושם העצם "סטנט" מתייחס למוקד של משיכת רשתות דיג על נהר‬38[ ‫ חוקרים שונים ניסו‬.stake for stretching out fishing nets upon a river ‫ למקורות סקוטיים‬,‫ סטנט‬,‫לקשור בין שם המשפחה של רופאי השיניים‬ .‫ אך ככל הנראה אין כל קשר‬,‫עתיקים‬

‫סיכום‬ ‫ היה‬Dotter‫צ'ארלס תומאס סטנט נתן את שמו לתומכן הכלילי ו־‬ ‫ לעתים רחוקות מאוד שם‬.‫הראשון שהשתמש בשם זה בפרסום מדעי‬ .‫של אדם הופך להיות שם עצם ולחלק מהשפה המדוברת של היומיום‬ .‫ היא מקרה כזה‬,‫ המשמשת גם כשם עצם וגם כפועל‬,"‫המילה "סטנט‬ ‫הכבוד הגדול ביותר שניתן לתת לכל ממציא הוא ששמו יהפוך לשם‬ ‫ ד"ר סטנט זכה להכרה בחשיבות הישגו ולפרס הגדול‬.‫עצם ולשם פועל‬ ‫ גם‬,‫ לפיכך‬.‫ שמו הפך להיות שגור בלשון הכללית‬- ‫ביותר של כל ממציא‬ ‫בעברית יש לשקול ולאמץ את השם "סטנט" כאשר מדברים על תומכן‬ .‫או על תותב‬

‫ חוליו פאלמאז וריצ'ארד שץ והסטנט‬,‫ משמאל לימין‬.4 ‫תמונה‬ ‫הקרוי על שמם‬

,‫ במקביל‬.‫ שתי ההשתלות היו מוצלחות מאוד‬.Palmaz Schatz Stent ‫היה‬ ‫ בראשות‬,‫ ג'ורג'יה‬,‫ באטלנטה‬,‫קבוצה אחרת באוניברסיטת אמורי‬ ‫ השתמשה בסטנט שפותח על ידי‬,‫גארי רובין וספנסר בי קינג השלישי‬ ‫ שעסק בפיתוח סלילים ומסננים‬Cesare Gianturco ‫הרדיולוג האיטלקי‬ .‫שונים לכל הדם‬ ‫ הסטנטים‬.Circulation ‫הדיווחים משתי קבוצות אלו פורסמו בעיתון‬ Gianturco-Roubin Flex-Stent ‫ היו‬FDA‫הראשונים אשר אושרו על ידי ה־‬ ‫ הסטנט‬.and the Gianturco-Roubin (GR II) Coronary Stents (Cook inc.)

‫ספרות‬ 1. Ring ME. How a dentist's name became a synonym for a life-saving device: the story of Dr. Charles Stent. J Hist Dent. 2001; 49:77-80.

2. Sterioff S. Etymology of the world "stent". Mayo Clin Proc. 1997; 72:377-9.

13. Gillies HD. Plastic Surgery of the Face. London, Oxford Univ. Pr, 1920, p. 10.

3. Hedin M. The origin of the word Stent. Acta Radiol. 1997; 38:937-9.

14. Remine WH, Grindlay JH. Skin-lined omentum and plastic sponge tubes for experimental choledochoduodenostomy. Arch Surg. 1954; 69:255-262.

4. Cumpston N. Stent - who started it? Cathet Cardiovasc Diagn. 1997; 41:93.

15. Menick F, Kim MCC. Rubber tube stent in common bile duct repair - twenty-seven years in situ. Int Surg. 1966; 45:83-87.

5. O'Brien JC Jr, Sparkmann RS. The origin of the word 'stent'. Ann R Coll Surg Engl. 1997; 79(2 Suppl):92-3.

16. Goodwin WE: Splint, stent, stint. Urology Dig. 1972; 11:13-14.

6. Morgan BD, Osborn RM. What's in a word: the origin of the word 'stent'. Ann R Coll Surg Engl. 1996; 78(3 Suppl):128.

7. Mulliken JB, Goldwyn RM. Impressions of Charles Stent. Plast Reconstr Surg. 1978; 62:173-6.

8. Bloom DA, Clayman RV, McDougal E. Stents and related terms: a brief history. Urology. 1999; 54:767-71.

9. Morgenstern L. Stenting, where credit is due. Surg Endosc. 2001; 15:423.

17. Firlit CF, and Brown JL: Ureteral stents: a device for removal. J Urol. 1972; 108:954.

18. Montie JE, Stewart BH, and Levin HS: Intravasal stents for vasovasostomy in canine subjects. Fertil Steril. 1973; 24:877-883.

19. Gibbons RP, Correa RJ Jr, Cummings KB, Mason JT. Experience with indwelling ureteral stent catheters. J Urol. 1976; 115:22-26.

20. Radewan MG: Modern stent for nose surgery. Laryngoscope. 1968; 78:89-94.

10. O'Brien JC Jr. More on the word "stent". Am J Cardiol. 2000; 85:919.

21. Fredrickson JM, Strahan RW, Goode RL. Reinforced T-tube tracheal stent. Arch Otolaryngol. 1969; 90:120-123.

11. O'Brien JC Jr, Sparkman RS. What is a stent and where can you get one. Am J Cardio. 1997; 79:1306

22. Moore JR. A modification of stent design for preprosthetic surgery.

J Oral Surg. 1970; 28:263-266.

12. Esser JF. Studies in plastic surgery of the face. Ann Surg. 1917; 65:297-315.

23. Roland M. Spiral Teflon stent for tuboplasty involving fimbria.

Obstet Gynecol 1970; 36:359-362.

23

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫נכנס לשימוש נרחב בדרכי השתן באורלוגיה של מבוגרים וגם‬ ‫ילדים‪ .‬זו המילה אשר שימשה גם בזמן תיקון היפוספדיאס‪,‬‬ ‫בדומה לעבודה שתוארה על ידי ‪ Esser‬בשנת ‪.]19 ,12[ 1916‬‬ ‫במחצית השנייה של המאה ה־‪ ,20‬נעשה שימוש בסטנטים במגוון‬ ‫תחומים כירורגיים הכוללים סטנטים בניתוחי אף‪ ,‬סטנטים עשויים טפלון‬ ‫בתחום הגינקולוגיה‪ ,‬סטנטים צינוריים בצורת ‪ T‬לטיפול בקנה נשימה‪,‬‬ ‫סטנטים להשתלת עור לשחזור לסת וסטנטים גמישים כמסתמי לב‬ ‫[‪ .]24-20‬כיום‪" ,‬סטנטים" ו"סטנט" הפכו לשכיחים בכירורגיה של כלי‬ ‫דם‪ ,‬לטיפול בדרכי מרה במערכת העיכול‪ ,‬ברדיולוגיה‪ ,‬בקרדיולוגיה‪,‬‬ ‫בנוירוכירורגיה‪ ,‬בניתוחי חזה ובהתמחויות רפואיות נוספות‪.‬‬

‫ציון ראשון בקרדיולוגיה‬ ‫ההתייחסות הראשונה בספרות הלב וכלי הדם למילה "סטנט" היתה של‬ ‫‪ Weldon‬בשנת ‪ ,]25[ 1966‬כאשר המחברים תיארו ‪prosthetic-stented‬‬

‫‪ aortic homograft‬אשר שימש להחלפה של מסתם מיטרלי‪.‬‬ ‫היה מודע לשימוש במילה "סטנט" על ידי מנתחים פלסטיים ומנתחים‬ ‫בתחום הפה ולסת‪ ,‬והניח כי מדובר במינוח המתאר כל סוג של תמיכה‬ ‫לא־ביולוגית במטרה לתת צורה וקיבוע לרקמה ביולוגית‪.‬‬ ‫אך מה עם התומכן הכלילי כפי שאנו מכירים היום? במאמר של‬ ‫‪ Dotter and Judkins‬משנת ‪ ]26[ 1964‬הדן בטכניקת הדוטרינג‬ ‫(‪ (dottering‬לפתיחת חסימות בעורקי הלב‪ ,‬המחברים רמזו‬ ‫להבטחה של מכשירים עתידניים אלה ובכל זאת הם כינו אותם‬ ‫‪" ,manually guided dilator‬מרחיב ידני מונחה" או "מכשיר אשר יכול‬ ‫להיות מוחדר מלעורית ומסוגל להרחבת העורק הכלילי" ‪a functional -‬‬ ‫‪Weldon‬‬

‫‪equivalent of the present spring guide but capable of externally‬‬ ‫‪controlled concentric expansion over a suitable portion of its length.‬‬

‫עם זאת‪ Dotter ,‬ועמיתיו לא השתמשו במילה "סטנט" בדפוס עד שנת‬ ‫‪ Dotter .1983‬היה הראשון שהשתמש במילה במאמרו ברדיולוגיה‬ ‫באפריל ‪ ,]27[ 1983‬שכותרתו‪Transluminal Expandable Nitinol :‬‬ ‫‪.Stent Grafting: Preliminary Report‬‬

‫ראשית השתלת הסטנטים בעורקי הלב‬ ‫(‪Jacques‬‬

‫הסטנט הכלילי הראשון הושתל בחולה על ידי ז'אק פואל‬ ‫‪ )Puel‬בטולוז‪ ,‬צרפת‪ ,‬ב־‪ 28‬במרץ ‪ .]29 ,28[ 1986‬במאמרם‬ ‫הכתוב בצרפתית השתמשו המחברים בביטוי ‪Endo-prothèses‬‬ ‫‪.coronariennes autoexpansives‬‬ ‫‪ Ulrich Sigwart‬מוכר כיום כאחד האחראים לכך כי מכשור רפואי‬ ‫זה נמצא כיום במקום כה מרכזי בקרדיולוגיה‪ .‬הוא האמין בטכנולוגיה זו‬ ‫והיה מהראשונים להבין את משמעותה‪ .‬הוא הוביל את מהפכת השימוש‬ ‫בסטנטים בקרדיולוגיה התערבותית בתחום הטיפול המלעורי הן בעורקי‬ ‫הלב והן בשאר העורקים בגוף [‪ Sigwart .]31 ,30‬עבד בבית החולים‬ ‫האוניברסיטאי בלוזאן‪ ,‬שוויץ (‪ )1989-1979‬ושם נטל חלק מרכזי בתחום‬ ‫החדש של הסטנטים ושימושים במצבים קליניים שונים של הסטנט‪.‬‬ ‫‪ Jacques Puel‬ו־‪ Ulrich Sigwart‬הוזמנו כמעט בו זמנית על ידי חברת‬ ‫‪ Medinvent‬כדי לעזור בביצוע המחקר בבעלי חיים ובביצוע המחקר‬ ‫קליני הראשון הנוגע למוצר החדש שלהם ‪ -‬סטנט בשם ‪.Wallstent‬‬ ‫‪ Sigwart‬הוזמן למשימה כי הוא עבד בעיר לוזאן‪ ,‬שוויץ‪ ,‬שם שכן המטה‬ ‫של ​​‪ Medinvent‬והמהנדס הצרפתי שעבד בחברה פנה לעמיתו הצרפתי‬ ‫‪.Puel‬‬ ‫‪ Puel‬ו־‪ Sigwart‬היו הראשונים שדיווחו בעיתון מדעי על השימוש‬ ‫הקליני של סטנטים למניעת חסימה והיצרות חוזרת מקודמת לאחר‬

‫‪22‬‬

‫תמונה ‪ .3‬אולריך סיגוארט )‪ .)Ulrich Sigwart‬הוביל את מהפכת‬ ‫השימוש בסטנטים בקרדיולוגיה‬

‫הרחבת ההיצרות עם בלון‪ .‬המאמר הראשון פורסם ב־‪ 19‬במרץ‬ ‫‪ ,1987‬ב־‪ .]32[ New England Journal of Medicine‬המאמר דיווח‬ ‫על הניסיון שלהם מלוזאן‪ ,‬שוויץ וטולוז‪ ,‬צרפת‪ ,‬של עשר השתלות‬ ‫של סטנטים בשישה חולים לעורק הכסל או מחלת עורקי ירך; ו־‪24‬‬ ‫סטנטים בעורקים הכליליים אשר הושתלו ב־‪ 19‬חולים שסבלו‬ ‫מהיצרות חוזרת של עורקים הכליליים לאחר בלון [‪ ]n=17‬או סגירה‬ ‫פתאומית [‪ ]n=4‬לאחר בלון או היצרויות במעקפים ורידיים [‪.]n=3‬‬ ‫‪ Sigwart‬היה הראשון אשר חווה גם את החסרונות של סטנטים‪,‬‬ ‫כאשר שלושה חודשים לאחר שהושתל סטנט בעורק השמאלי הקדמי‪,‬‬ ‫החולה פיתח כאבים בחזה‪ .‬הצנתור הדגים היצרות חוזרת חמורה‪,‬‬ ‫והוא כתב ששילוב של גורמים מכאניים וביולוגיים יהיה תנאי הכרחי כדי‬ ‫להתגבר על הבעיה של היצרות חוזרת [‪ Sigwart .]33‬היה גם הראשון‪,‬‬ ‫ב־‪ ,1994‬שהשתמש בהזרקות של אלכוהול לענפים ספטליים‪ ,‬כטיפול‬ ‫בקרדיומיופתיה חסימתית‪.‬‬ ‫לגבי מקור השם והפועל "סטנט"‪ Sigwart ,‬כתב במכתב למערכת‬ ‫[‪ ]34‬של כתב העת ‪ ,American Journal of Cardiology‬כי בעת הגשת‬ ‫המאמר הראשון בנושא השתלת הסטנט בחולים בשנת ‪ ,1986‬עורכי‬ ‫‪ New England Journal of Medicine‬שכנעו אותו כי במקום להשתמש‬ ‫בפועל "סטנט"‪ ,‬להשתמש בשם העצם‪ ,‬דהיינו הפעולה ‪:stenting‬‬ ‫"‪.to drop the verb "stenting" and use instead the noun "stent‬‬ ‫במקביל לחלוצים באירופה‪ ,‬גם בארצות הברית‪ ,‬מספר קבוצות‬ ‫היו פעילות בפיתוח ובבדיקה של התקנים אלה בעורקי הלב [‪ .]35‬חוליו‬ ‫פאלמאז (‪ ,)Julio Palmaz‬רדיולוג מומחה בהתערבויות בכלי דם‪ ,‬מוכר‬ ‫כיום כמי שהמציא את הסטנט על גבי בלון הניתן להרחבה‪ .‬הוא רשם‬ ‫פטנט על סטנט בעורקי הגוף שהוגש בשנת ‪ .1985‬פטנט זה נכלל‬ ‫ברשימת עשר ההמצאות החשובות ביותר של כל הזמנים‪ .‬חוליו פאלמאז‬ ‫נולד בעיר לה פלטה‪ ,‬ארגנטינה‪ ,‬ושיתף פעולה עם ד"ר ריצ'רד שץ‬ ‫(‪ ,)Richard Schatz‬קרדיולוג מהמרכז הרפואי הצבאי ‪ .Brooke‬הם עבדו‬ ‫יחד באוניברסיטת טקסס ובמרכז המדע בסן אנטוניו‪ ,‬הצליחו להקטין‬ ‫את התומכן ‪ Palmaz Stent‬ששימש לכלי דם גדולים בגפיים כך שישמש‬ ‫גם לעורקי הלב וביצעו מחקרים רבים בבעלי חיים‪ .‬באוקטובר ‪1987‬‬ ‫הושתל סטנט ‪ Palmaz‬הראשון בעורק בגפה‪ ,‬במטופל באוניברסיטת‬ ‫פרייבורג בגרמניה‪ .‬מאוחר יותר באותה שנה הושתל הסטנט הראשון‬ ‫בעורק הכלילי‪ .‬החולה המטופל היה בסאו פאולו‪ ,‬ברזיל‪ .‬שם הסטנט‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫(‪ )1900-1849‬היו גם הם רופאי שיניים ויחדיו הם הקימו את חברת‬ ‫‪ ,C. R. and A. Stent‬הנושאת את האות הראשונה בשמו של כל אחד‬ ‫מרופאי השיניים לבית סטנט‪ .‬החברה ייצרה את תרכובת סטנט אשר‬ ‫הפכה לפופולרית ונכנסה לשימוש נרחב בכל אירופה‪ .‬צ'ארלס תומאס‬ ‫סטנט מת בשנת ‪ 1885‬ונקבר בלונדון‪ .‬בניו המשיכו לשווק את מוצריהם‬ ‫באמצעות חברה יוקרתית בתחום אספקת הציוד לרופאי שיניים‪,‬‬ ‫‪.Claudius Ash and Sons of London‬‬ ‫לאחר מותו של אחרון האחים לבית סטנט בשנת ‪ ,1901‬רכשה‬ ‫חברת האש ובניו את הזכויות המלאות לתרכובת ע"ש סטנט והמשיכה‬ ‫בייצורה תוך הקפדה על שמירת שם המותג "סטנט" (תמונה מס'‬ ‫‪ .)2‬במהלך השנים הפכה חברת קלאודיוס האש ובניו לחברה‬ ‫בינלאומית‪ ,‬בשנת ‪ 1924‬התמזגה עם ‪ de Trey & Company‬לחברת‬ ‫‪ Amalgamated Dental Company‬אשר כיום פועלת כחטיבה בחברת‬ ‫‪ Plandent‬מתחום רפואת הפה ולסת‪.‬‬ ‫תרכובת הסטנט היתה בשימוש במשך שנים רבות ובתחילת המאה‬ ‫ה־‪ 20‬הוחלפה בחומרים סינתטיים יציבים יותר‪.‬‬

‫שימוש מוקדם ב"סטנט" בכירורגיה‬ ‫השימוש הראשון בתרכובת ע"ש סטנט בתחום הכירורגיה מיוחס‬ ‫לכירורג הפלסטי ההולנדי ‪1946-( Johannes Fredericus Esser‬‬ ‫‪ .)1877‬ד"ר ‪ Esser‬היה מהראשונים שעשו שימוש בשיטות חדשניות‬ ‫בניתוח שיקומי לחיילים אשר נפצעו בפניהם בתקופת מלחמת העולם‬ ‫הראשונה‪ .‬רבים מהקרבות במלחמה זו נערכו בין חפירות ושוחות‪.‬‬ ‫כל עוד החיילים שהו בתעלות והסתתרו מתחת לפני קרקע‪ ,‬הם היו‬ ‫מוגנים היטב ולא נפגעו מאש האויב‪ ,‬אך כדי לירות ברוביהם היה‬ ‫עליהם להתרומם מעל קצה התעלה וכתוצאה מכך נגרמו פגיעות‬ ‫פנים רבות‪ .‬מספר הפגיעות הקשות והפצעים המכוערים בפנים היה‬ ‫גבוה‪ ,‬ולמנתחים באותם זמנים היה ניסיון מועט בטיפול בסוג פגיעות‬ ‫כזה [‪.]7 ,3-1‬‬ ‫ד"ר ‪ Esser‬הוצב כמנתח פלסטי בבית חולים בוינה‪ ,‬אוסטריה‪ .‬הוא‬ ‫היה הראשון להיעזר בתרכובת ע"ש סטנט כדי לייצב את הפגיעות‬ ‫בפנים ולהדביק את שתלי העור ואת חלקי הפנים השונים‪ .‬בשנת‬ ‫‪ 1917‬הוא פרסם את נסיונו בטיפול זה ותיאר את המהלך הרפואי‬ ‫של הטיפול בפגיעות הללו‪ .‬במאמרו הוא מתאר כיצד הוא נעזר‬ ‫בתבנית של התרכובת ע"ש סטנט מתחום רפואת השיניים‪ ,‬לצורך‬ ‫קיבוע שתלי עור בתחום הכירורגיה הפלסטית [‪ .]12‬הוא זרע על‬ ‫שכבת האפידרמיס את משחת התרכובת ע"ש סטנט ועליה הניח‬ ‫את שתלי העור המתוחים‪ .‬הדבר נעשה באזורים שונים של הפנים‬ ‫כגון אזור האוזניים או העיניים‪ .‬בתחילת מאמרו כותב המחבר‪"the :‬‬ ‫‪mould of dentical mass (Stent's) in fixation of skin grafts in oral‬‬

‫;]‪ surgical repair of war wounds" [12‬ולקראת סוף המאמר יורדת‬ ‫האות הגדולה (‪ )capital‬והמחבר מתאר את החומר כ־‪,stents mould‬‬ ‫דהיינו כשם עצם! המאמר מ־‪ 1917‬דן גם בתחום האורולוגיה בתיקון‬ ‫היפוספדיאס‪ ,‬תחום נוסף אשר סטנטים משחקים בו היום תפקיד‪.‬‬ ‫בשנת ‪ ,1920‬כירורג צבאי בריטי ‪ H.D. Gillies‬ציטט את מחקרו‬ ‫של ‪ Esser‬בספר בנושא רפואה פלסטית של הפנים‪ .‬הוא מציין‪:‬‬ ‫‪"The dental composition for this purpose is that put forward‬‬ ‫‪by Stent and a mould composed of it is known as a 'Stent'".‬‬ ‫זהו כנראה השימוש הראשון בשמו של ד"ר סטנט כשם עצם [‪.]13‬‬ ‫עיקרון הקיבוע של שתלי עור על ידי ‪ - stenting‬דהיינו שימוש בשם‬ ‫סטנט כפועל ‪ -‬אומץ במהירות ונמשך שנים רבות‪ ,‬גם אחרי שעברו‬

‫תמונה ‪ .2‬חותמת של תרכובת ע"ש סטנט המיוצרת על ידי‬ ‫‪Claudius Ash and Sons‬‬ ‫התמונות באישור ‪Journal of the History of Dentistry‬‬ ‫‪Images courtesy of the Journal of the History of Dentistry‬‬

‫להשתמש בתרכובות ובחומרים מתקדמים יותר מהתרכובת הקרויה‬ ‫ע"ש "סטנט" [‪.]7‬‬

‫סטנטים בתחומים שאינם לב וכלי דם‬ ‫השימוש במילה "סטנט" בספרות כירורגית לא היה מיידי‪ .‬מאז תחילת‬ ‫המאה ה־‪ 20‬היו מספר רב של נסיונות וניתוחים כדי לחבר בין צינורות‬ ‫בגוף או לשחזר את דרכי המרה בעזרת צינורות אינרטיים ורקמות‬ ‫ביולוגיות‪ .‬למכשור כזה ניתנו שמות כגון "צינור"‪" ,‬קטטר"‪" ,‬הקיבוע‬ ‫הפנימי"‪ ,tube, catheter, internal splint, internal strut ,‬ורק מאוחר‬ ‫יותר ‪ .Endoprosthesis‬האזכור הראשון של צינור פוליאתילן "לפעול‬ ‫כסטנט להשקה" בשחזור מרה נסיוני בכלבים נעשה בשנת ‪.1954‬‬ ‫‪ ReMine‬השתמש בשתל עור לצינור‪ .‬הוא רצה למנוע התכווצותו של‬ ‫השתל והוסיף שכבה של תרכובת ע"ש סטנט גם למבנה גלילי כגון צינור‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 1966‬תיארו ‪ Menick and Kim‬חולה אשר עבר תיקון של דרכי‬ ‫מרה והושארה בו צנתורית גומי למשך ‪ 27‬שנה‪ .‬הטקסט במאמרם‬ ‫מתאר את הצינור כסד וכתותב‪ ,splint and prosthesis ,‬אבל בכותרת‬ ‫העיתון מופיעה המילה "סטנט" [‪Rubber tube stent in common :]15‬‬ ‫‪.bile duct repair - twenty-seven years in situ‬‬ ‫באורולוגיה‪ ,‬עד מלחמת העולם השנייה‪ ,‬המילים שתיארו בנייה‬ ‫מחדש של דרכי מערכת השתן היו "צינור" ו"קטטר"‪,catheter ,tube ,‬‬ ‫‪ .retention catheter‬לאחר מלחמת העולם השנייה‪ ,‬המינוח נותר מוגבל‬ ‫ל־‪ .ureteral, urethral, and vassal splinting‬המילה המדוברת בדרך כלל‬ ‫מקדימה את המילה הכתובה ולכן סביר להניח שבקהילה האורלוגית‬ ‫החלו להשתמש במושג "סטנט" לאחר כניסתה לעולם של הכירורגיה‪.‬‬ ‫בספרות בתחום האורולוגיה‪ ,‬המילה "סטנט" הופיע לראשונה בשנת‬ ‫‪ ,1972‬כאשר גודווין [‪ ]16‬כתב פירוש קצר שכותרתו ‪,Splint, stent, stint‬‬ ‫והציע לקרוא לצינור המחבר בין דרכי השתן בשם "סטנט" ולא בשום‬ ‫שם אחר‪ .‬פירליט ובראון [‪ ,]17‬גם כן‪ ,‬בשנת ‪ ,1972‬אימצו והחליפו‬ ‫מ־‪ splint‬ל"סטנט"‪ .‬אחרים המשיכו להתדיין לגבי השם המקובל ביותר‬ ‫לפעולותיהם בתחום דרכי השתן‪ ,‬הם קבעו כי ‪ Splint‬הוא מושג כאשר יש‬ ‫תמיכה מחוץ מבנה כדי להפוך אותו ליציב‪ ,‬ואילו "סטנט" הוא תרכובת‬ ‫להחזקה של צורה כלשהי של שתל מבפנים כדי לשמור על זרימה של‬ ‫השתן עד לריפוי‪ ,‬ולכן המילה "סטנט" היא המתאימה ביותר‪.‬‬ ‫החל משנות ה־‪ 70‬של המאה הקודמת המילה "סטנט" נכנסה‬ ‫לשגרה בתחום האורולוגיה‪ .‬בשנות ה־‪ ,80‬סטנט בדרכי השתן‬

‫‪21‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫מי אתה דוקטור סטנט?‬ ‫פרופ' אריאל רוגין‬ ‫היחידה לקרדיולוגיה התערבותית‪ ,‬המרכז הרפואי רמב"ם‪ ,‬חיפה‬

‫לעתים רחוקות שמו של אדם מוטה להיות שם עצם ופועל והופך לחלק מהשפה המדוברת‪.‬‬ ‫המילה "סטנט" היא מקרה כזה‪ .‬על גלגולו ההיסטורי של מכשיר רפואי שהחל כשיפור של‬ ‫חומר מילוי ברפואת שיניים וכיום ממלא תפקיד טיפולי נכבד במגוון תחומי רפואה‬

‫מ‬

‫די יום מושתלים סטנטים רבים בעורקי הלב במעבדות‬ ‫הצנתורים ברחבי העולם‪ .‬סטנטים משמשים לא רק‬ ‫בקרדיולוגיה אלא גם בתחומים רפואיים רבים אחרים כגון‬ ‫כירורגיה פלסטית‪ ,‬גסטרואנטרולוגיה‪ ,‬אורולוגיה ורפואת פה ולסת‬ ‫[‪ .]5-1‬סטנטים משמשים כשלד וכתמיכה במטרה לבנות מחדש חלקי‬ ‫לסתות בניתוחי פה ולסת שונים‪ ,‬שמירה על דרכי שתן פתוחים‪ ,‬שמירה‬ ‫על שולי עור וכמוליכי מרה [‪.]11-6‬‬ ‫בעברית‪ ,‬המילה המקובלת בהתייחס לעורקי הלב היא "תומכן"‬ ‫או "תותב"‪ ,‬אך אולי נכון יותר לקרוא לאביזר זה פשוט בשם הלועזי ‪-‬‬ ‫סטנט? מאמר זה מתאר את מקורה של המילה "סטנט"‪ ,‬כיצד השימוש‬ ‫במכשיר הפך לנפוץ כל כך ברפואה גם מחוץ למערכת הלב וכלי דם ומי‬ ‫היו הרופאים שהשתמשו במונח זה לראשונה בתחום הקרדיולוגיה‪.‬‬

‫שלמים והן למילוי המרווחים והחללים בין חלקי הרהיט‪ .‬כמו כן‪ ,‬ייצרו‬ ‫ממנו מקלות הליכה וכדורי גולף‪.‬‬ ‫למרות תכונותיו ויתרונותיו הפוטנציאליים התברר במהרה כי עבור‬ ‫שימושיו ברפואת שיניים חומר זה אינו מספיק טוב וזאת בשל נטייתו‬ ‫לעיוותים עם הסרה מפיו של החולה והתכווצותו בקירור‪ .‬צ'ארלס סטנט‬ ‫חקר מספר רב של חומרים לשיפור התרכובת עד שהצליח לייצר מוצר‬ ‫יציב ואיכותי יותר‪ .‬בשנת ‪ 1856‬הציג ד"ר סטנט תרכובת משופרת‬ ‫הנושאת‪ ,‬כאמור‪ ,‬את שמו‪ .‬הוא הוסיף מספר חומרים נוספים לגוטא‬ ‫פרשה‪ ,‬כגון סטרין (‪ )stearine‬שהוא גליצריד של חומצה סטאראיק‬ ‫(‪ ,(glyceride of stearic acid‬חומצות מסוג חומצה פאלמית ואולאיק‬ ‫(‪ )palmitic and oleic acids‬אשר הופקו משומן בעלי חיים‪ .‬סטנט הוסיף‬ ‫גם טלק כחומר מילוי אינרטי כדי לתת יותר נפח לחומר וכן צביעה‬ ‫אדומה‪ .‬חומרים אלה שיפרו במידה ניכרת את התכונות הפלסטיות של‬ ‫החומר ואת יציבותו‪.‬‬

‫צ'ארלס תומאס סטנט (‪ )1885-1807‬היה רופא שיניים אנגלי אשר‬ ‫שיפר משמעותית את נושא התמיכה של שיניים תותבות ומשתלים‬ ‫ברפואת הפה והלסת‪ .‬הוא נולד בברייטון‪ ,‬אנגליה‪ ,‬ב־‪ 17‬באוקטובר‬ ‫‪( 1807‬תמונה מס' ‪ )1‬והיה בנם השישי של ויליאם וחנה סטנט‪ .‬הוא‬ ‫עבד בלונדון והתפרסם בעקבות רעיונותיו לשיפור ושינוי מרכיבי‬ ‫החומרים המשמשים לתותבות ולחומרי מילוי ברפואת שיניים‪ .‬עד‬ ‫תקופתו‪ ,‬המשתלים וחומרי המילוי היו לא יציבים ורבים התפרקו בתוך‬ ‫זמן קצר‪ .‬ד"ר סטנט הכניס מרכיבים נוספים ל־‪ ,gutta percha‬חומר‬ ‫ששימש את רופאי השיניים בתקופתו‪ ,‬ובכך שדרג ושיפר את יציבות‬ ‫החומר המשמש למשתלים ולמעשה הרחיב את אפשרויות השימוש‬ ‫במוצרים אלה למספר רב של מצבים‪ .‬הכנסתם של המרכיבים‬ ‫החדשים יצרה את תרכובת סטנט (‪ )Stent's compound‬ובזכות‬ ‫הישגיו אלה קיבל בשנת ‪ 1855‬את המינוי המכובד של רופא השיניים‬ ‫של המשפחה המלכותית ‪.]4-1[ Dentist to the Royal Household -‬‬

‫משפחת סטנט‬

‫צ'ארלס תומאס סטנט ‪ -‬רופא שיניים אנגלי‬

‫לד"ר צ'ארלס תומאס סטנט ולאשתו קרוליין היו שני בנים ובת‪,‬‬ ‫פאני‪ .‬הבנים‪ ,‬צ'ארלס ר‪ .‬סטנט (‪ )1901-1845‬וארתור ה‪ .‬סטנט‬

‫תרכובת סטנט‬ ‫גוטא פרשה (‪ )gutta percha‬הוא לטקס טבעי המופק מעצים הגדלים‬ ‫באזורים טרופיים בדרום מזרח אסיה ‪ -‬מלזיה‪ ,‬אינדונזיה וצפון אוסטרליה‪.‬‬ ‫הודות לתכונות הבידוד החשמליות הטובות של החומר השתמשו בו גם‬ ‫כדי לבודד חוטי טלגרף ונעזרו בו כחומר בידוד לחלק מכבלי הטלגרף‬ ‫התת ימיים המוקדמים‪ ,‬ביניהם כבל הטלגרף הטראנס הראשון‪.‬‬ ‫חומר זה הוכנס לשימוש כחומר מילוי ברפואת שיניים בשנת ‪1847‬‬ ‫ושימש כדי למלא חלל ריק בתוך שורש שן לאחר טיפול שורש‪ .‬מעניין‬ ‫לציין כי גוטא פרשה שימש גם בתעשיית הרהיטים הן לבניית רהיטים‬

‫‪20‬‬

‫תמונה ‪ .1‬צ'ארלס תומאס סטנט [‪]1885-1807‬‬

2013 ‫אפריל‬

of Israeli practice and the curriculum vitae of the older and younger men ok testify to the originality and vitality of the Israeli cardiological fraternity. National and international congresses in Israel are at the forefront of modern cardiology and several major meetings are held every year. The leading foreign cardiologists are invited and there is a brisk and fruitful dialogue with their local counterparts. Globalization has extended the local scene. ‫‏‬Building of a new physical infrastructure has provided modern care for the patients. The old tumble down hospitals which provided sterling care for the patients have beenreplaced by new, modern tower complexes. Tel Hashomer, Ichilov, Rambam, Beer Sheva, ShaareZedek, and Hadassah have magnificent spacious, new buildings while all the smaller hospitals have been renovated and refurbished. The country has large world renowned units but its great advantage is the fact that every small hospital provides excellent front-line care.Ashkelon leads in electrophysiology, Nahariya has one of the busiest centers for acute myocardial infarction and Poriya Hospital in Tiberias is spearheading coronary interventions. The competition is strong but friendly and the entire country is served by 28 units that could compete with the leading units in the U.S.

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

‫‏‬There is a great future in human medical care, the invasive management of the hypertension landscape, the development of new stents, further streamlining the ambulance system, the expansion of the aortic and mitral valve space, the evolution of robotics, more extensive use of information technology, the remote management of patients, the extensive use of molecular biology, regenerative medicine and genetics and the development of anti-embolic devices. The innovation technology arena is forging ahead. ‫‏‬A new generation of brisk, energetic young leaders is emerging with new original ideas, broad shoulders, scintillating original minds and a tireless work instinctwho will continueto spearhead new frontiers and further developments. There are novel challenging targets and the vibrant Israeli cardiac medical community will continue to prosper and flourish and improve prevention and treatment, eliminate disease, alleviate suffering and prolong productive life.

---There is a single continuing goal: providing the best modern care to the entire Israeli population.

"The sun never sets on cardiology."

18

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

together with Rafi Beyar inaugurated a series of international seminars summarized in a series of monographs. Rafi continued to be the head of interventional cardiology at Rambam Hospital, developed his own stent and later became Dean of the Medical School and subsequently Director of the new Rambam Hospital. ‫‏‬The first coronary intensive care units for arrhythmias and acute myocardial infarctionwere built in1968.Mortality from acute myocardial infarction fell to 14% and together with the use of primary angioplasty introduced by Hanoch Hod is now used in all the hospitals in the country, using the new antithrombotic and other drugs and guided by the ACSIS surveys. This was started at Tel Hashomer,launched and directed by Shlomo Behar in 1992 and continued by Gottleib and Matetzky. This large national group of skilled, dedicated investigators summarized the details and outcomes of a biennial two-month study of patients admitted with an acute coronary syndrome in 26 ICCUs and cardiology departments. It is one of the most detailed national studies of acute coronary syndromes and reflects how such a study of internal auditing leads to progressive improvement in the implementation of national guidelines and continuous updating of care and improvements in outcomes. The lessons are almost self-evident. Early treatment with shorter pre-hospital and inhospital delays, almost universal coronary angiography with PCI,appropriate pharmacological treatment in hospital and after discharge followedby effective care for the first year of post ACS management.This is evidence based medicine at its best. The current mortality of STEMI is less than 3%. A new initiative will extend this model to provide more careful care to the patients discharged from hospital to reduce further the later mortality. ‫‏‬Epidemiological studies have examined the racial mix of the ingathering of the Jewish exiles from the four corners of the Earth and the local indigenous Arab population and have provided rich studies on the genetic background of the patients.

Tel Hashomer has blazed the way with the public servants study, the Sprint study, the BIP study and currently the ACIS study.

This has been extended to the different studies on stroke and hypertension. Hadassah, too, has been active with the Jerusalem Lipid Research Clinics and the Monica study by Stein, Kark, Epstein and Davies. ‫‏‬P rimary and secondary education programs have been initiated for atherosclerotic vascular disease. This starts with education of children in the schools, national education of the population and careful education of the general practitioners and the implementation of national rehabilitation programs.

Primary and secondary prevention programs; healthy eating and exercise habits, smoking cessation, the vigorous management of high blood pressure, strict control of diabetes, careful control of cholesterol and the widespread use of lipid lowering drugs are decreasing the prevalence of the disease. ‫‏‬E lectrophysiology and the management of arrhythmias started in the early 70s and is now routine practice. Implantable pacemakers in the 1960s and defibrillators in the 1990s are

17

2013 ‫אפריל‬

preventing fainting spells and sudden death. Diagnostic units for invasive investigation and drug and ablative procedures are availablecountry wide. There were many pioneers: Sclarovsky, Feldman, Copperman, Belhassan, Eldar, Katz and others. ‫‏‬The first implantable defibrillator was developed by Michel Mirowski at Asaf Harofeh Hospital in 1966, although it took several years to develop,until the first prototypes were implanted in patients (1980). ‫‏‬CARTO is a revolutionary system introduced by Shlomo Ben Haim of the Technion in 1996. A magnetic tipped catheter placed in the heart and localized by magnetic sensors was used to construct a three-dimensional model of the heart and its motion and electrophysiological properties, superimposed on a CT model of the heart is used to guide complex electrophysiological studies without the need for additional radiation. Today it is the basis of interventional electrophysiology. ‫‏‬Cardiac treatment has been very, very effective. Unfortunately each episode leaves a little scar. These scars are cumulative and gradually the heart begins to fail. These patients can be controlled by regular treatment initially but gradually they become unresponsive to conventional medical therapy.

Repeated, prolonged hospitalization is expensive so that heart failure centers have been established with nursesupervised management programs in conjunction with day care centers for the more severely incapacitated patients.

Cardiac resynchronization therapy, defibrillators and assist devices are the standard in Israel (led by Freimark, Ben-Gal and Andrei Keren). This has significantly reducedhospitalization and mortality rates in these patients.Despite this, the prevention and treatment of heart failure is now one of the major goals and frontiers of modern cardiology. ‫‏‬H eart transplantation was started in the 1980s and has been very successful, prolonging life by 10–15 years. There is a severe shortage of donors and this has limited the number of operations. It is one of the most satisfying operations performed. ‫‏‬The study of congenital heart disease was started by Neufeld and Shem Tov in the 1960s, and continued by Lennie Blieden.

Pediatric echocardiography was developed by Azariah Rein, CT and MRI by Konen and Goiten, interventional procedures by Bodenheimer and Lorber and complex surgical procedures by Vidne and Milgater. A new and dynamic generation of pediatric cardiologists and surgeons are moving us into the future of this complex specialty. It is possible to close an ASD, VSD and patent ductus arteriosus using percutaneous closure devices during cardiac catheteristion, open a stenotic pulmonary and aortic valve with a balloon, and correct pulmonary incompetence with a percutaneous implantable valve. The surgical teams that specialize in congenital heart disease can undertake all of the modern surgical procedures after the child is born. These patients survive into adult life and there is a vital and growing service to treat grown up congenital heart disease (GUCH). ‫‏‬Structural heart disease is now amenable to percutaneous

2013 ‫אפריל‬

balloon valvuloplasty. Percutaneous dilatation of the mitral valve has been used for the last 20 years and Yaaco Turgeman pushed it forward in Afula. Older patients (80+) with critical aortic stenosis who are unable to tolerate valve replacement surgery can have a new valve implanted percutaneously and in the last five years this has opened a totally new approach to these very disabled patients. Mortality and morbidity are low. There are also new techniques for repairing a leaking mitral valve without the need for an operation, opening a new approach to patients with severe heart failure who were regarded as inoperable. The different units have established a national data base for all the patients treated in Israel. Israel is in the forefront of implanting and designing new valves. ‫‏‬Cell regeneration therapy – growing new cells from stem, progenitor or embryonic cells, with or without an underlying matrix - is becoming one of the most important techniques for repairing heart muscle after acute myocardial infarction or when the muscle is replaced by fibrous tissue. This can be improved by embedding the cells in matrix and other biomaterials for implantation to undertake tissue engineering. Jonathan Leor is one of the trail blazers in this field and his laboratory at Tel Hashomer has attracted worldwide recognition. The research from Lior Gepstein's unit at Rambam is as exciting and they grow cell cultures of induced pluripotential cells with intact cell to cell conduction that have the ability to pace and mayeventually treat arrhythmias. Moshe Fliegelman has spent many years studying VEGF and the implantation of new endothelial cells. ‫‏‬Excellent medical, interventional and surgical therapy has prolonged life by 20 years, so that we now have large populations of octo- and nonagenarians who also suffer from other vascular and degenerative diseases. Fortunately there are now vascular teams who can prevent and deal with aortic, peripheral vascular and cerebrovascular disease. ‫‏‬On the international scene, Israel had looked to the U.S.A. for training, ideas and leadership although it belonged to the Asian Pacific Society of Cardiology. The younger generation felt we could be leaders in Europe. After many discussions, Israel entered the European scene when Alexander Battler was the President of the Israeli Society. He injected great enthusiasm and with his brilliantorganizational skills, the localscene changed with a flurry of activity, the evolution and development of subspecialties with a brand new guard of young super specialists and the emergence of a new young leadership.Israel is closely integratedinto the European scene.The young Israeli giants are merging into the international leadership, serving on major committees, guiding researchprograms, improving education and writing the major guidelines. ‫‏‬M any Jewish cardiologists in the United States have developed major fellowship programs for Israeli trainees: at Cedars Sinai Hospital in Los Angeles, the Mayo Clinic, Columbia University and the different Harvard teaching hospitals. ‫‏‬Genetics has flagged, butit has now woken up and isslipping

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

intothe fast track. ‫‏‬The Journal of the Israel Heart Society started as a Hebrew publication and for many years appeared in English. The internet has become a dominant feature of social computing and the dissemination of knowledge and the editorial board felt that a hard copy was superfluous. ‫‏‬T he Israeli mind and environment are fertile sources of innovation and entrepreneurship. It started with Elscint in Haifa.

Elsinct was amedical diagnostic instrument company founded

by Avraham Suhami in 1969 and started with the development of computerized gamma scanners.They became a leading force in world medical imaging on the forefront of computerized tomographic scanners and magnetic resonance imaging systems and echocardiographic instrumentation and controlled 10% of the worldmarket.In 1999 they sold their products to General Electric and Philips Health Care. Both companies have continued to flourish in Haifa with extensive research programs and have continued to develop their ultrasound and echocardiographic innovations. Medcon, another major innovative company developed the Nir Stent and also the first computerized imaging systems to allow digital imaging data (angiograms and echocardiograms) to be viewed on CD roms, diagnostic workstations and on the internet. ‫‏‬Innovation continues to flourish in the scintillating Israeli incubator with new transtelephone monitoring systems of vital signs, weights and hemodynamic monitoring, percutaneous implantable valves, thrombus filter systems, computerized information frameworks and virtual storage and transmission systems of the modern imaging technologies. Cardiac innovation has been fostered by a large annual, national congress organized by three farsighted cardiologists, Chaim Lotan, Rafi Beyar and Gad Keren. High powered training programs and presentations bring together the innovators, high technology companies and the venture capitalists, giving them an opportunity to interact and speed up successful development and implementation of the new ideas. Israel has become the international pivot of cardiovascular innovation. ‫‏‬Israel has one of the most advanced health care services in the world. Patients are insured by one of four Health Management organizations and since the introduction of the National Health Insurance Law in 1995 every citizen pays a monthly contribution to the National Insurance Institute. This service provides superb, universal health care for all cardiac problems and the health care providers are reimbursed on a fee for service basis. Everyone is entitled to extensive coverage for all cardiovascular ailments. The introduction of the diagnosisrelated group (DRG) for reimbursement of expensive procedures has changed the financial picture so that invasive procedures are recompensed adequately. Additional private insurance is also available so that patients can choose their cardiologist or surgeon andthis supplements the physicians income. ‫‏‬Teaching and research are fundamental cornerstones

16

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

2013 ‫אפריל‬

‫ ‏‬reat Moments of Israeli Cardiology G in the Last 60 years Mervyn Gotsman Past President of the Israel Heart Society, founding chairman of the National Council for the Prevention and Treatment of Cardiovascular Diseases of the Israeli Ministry of Health, and Professor Emeritus of Cardiology, Hadassah Hebrew University Hospital, Jerusalem

C

‫ ‏‬rdiology in Israel emerged from the ashes of the a Holocaust when graduates from Vienna and Europe brought the first diagnostic electrocardiography to Israel. ‫‏‬D evelopment has been so dramatic that the country's modern cardiologyresemblesa postmodernscience fiction moviein cyberspace. ‫‏‬The two founders of Israeli Cardiology were Henry Neufeld, who came from Vienna and developed the unit at Tel Hashomer, and Karl Braun at Hadassah in Jerusalem. Karl Braun founded the Israel Heart Society in 1952 and initiated scientific cardiology. ‫‏‬Henry Neufield was the doyen of Israeli cardiologists. He was a great international diplomat and took the Israeli flag around the world. He trained in Vienna, did his postdoctoral training in Minneapolis studying the pathology and then the angiocardiography of complex congenital heart disease as a basis for surgical correction;summarizing the findings in a pivotal two volume monograph on Congenital Heart Disease.

He continued this work at Tel Hashomer. He then turned to the pathology of coronary artery disease,acute intensive care and, with Jack Medalie,Uri Goldbourt and Shlomo Behar, to the epidemiology and risk factors for coronary artery disease and finally to a major national registry to observe the influence of good treatment on the falling mortality and morbidity. He developed the first major angiographic suite, trained the first generation of Israeli trained cardiologists, built a worldrenowned cardiac unit at Tel HashomerHospital and eventually became the President of the World Federation of Cardiology and chaired the meeting of the World Congress of Cardiology in Moscow before the Iron Curtain fell. He understood the importance of influencing wealthy donors to support and build major institutionsand this philanthropic pattern is the main cornerstone of funding all the larger units in Israel. ‫‏‬Other pioneers were Yitzchak Kariv, Yoseph Yachini, Eliezer Kaplinski, Babeth Rabinowitz, Reicher-Reiss, and Deutsch (Tel Hashomer), Morris Eigen, Yaakov Agmon, and Yaacov Friedman (Beilinson), Daniel Brunner (Donolo), Shlomo Laniado (Ichilov), Egon Riss and Walter Markiewicz (Rambam), Monty Zion (Shaare-Zedek), Avraham Caspi (Kaplan – Rehovot), Yechezkiel Kishon (Wolfsohn), Zvi Schlesinger (Asaf Harofe), Avraham Palant (Carmel), Leonardo Reisen (Ashkelon), Benjamin Pelled (Hillel –Yafe, Hadera), Tiberio Rosenfeld (Ha-emek) and NatanRoguin (Nahariya).

15

‫‏‬S hlomo Rogel introduced the first emergency coronary ambulance in1969, and Danny David and Yonathan Hasin rode with it to provide diagnosis and intensive care to patients at home and manage potential malignant arrhythmias and prevent sudden death. The coronary intensive care unit was extended into the patient’s home. They also introduced the first transtelephone transmission of the ECG from the patient to the ICCU. ShlomoStern and Danny Tzivoni who built cardiology at Bikur Holim and Shaare-Zedek Hospitals were the first cardiologists to recognize the dangers of silent ischaemia which is painless but dangerous and which can be recorded on a tape recorder worn by the patient. ‫‏‬C ardiac rehabilitation was introduced by Kellerman, Gottheimer and Drori in the late 1960s. It has been revitalized and is today recognized as the basis for returning frightened and dysfunctional patients to normal life. ‫‏‬Mervyn Gotsman arrived at Hadassah from South Africa in 1973. He was a young, impatient "eager beaver" and brought with him bedside cardiology, enthusiasm for coronary angiography, reparative open heart surgery, and the introduction of modern technologies- echocardiography, nuclear scanning and understanding the function of the left ventricle. He realized the importance of early, complete reperfusion when the coronary artery was occluded by fresh thrombus in acute myocardial infarction and, together with his colleagues at Hadassah, particularly David Applebaum and Teddy Weiss, the importance of immediate home thrombolysis with a mobile intensive care ambulance. Mortality was reduced from 12% to 2.5%.Thrombolysis was replaced later by prompt transfer to the hospital angioplasty suite and the culprit occluded artery was opened byimmediate primary angioplasty. ‫‏‬He also introduced the board examinations for Specialist Cardiologists to improve the training and knowledge of the young trainees. He trained a generation of successful cardiological leaders. ‫‏‬The board examinations changed the professional scene; they cultivated an academic background for the trainees to achieve advanced theoretical and professional standards and practical training in cardiology before they entered the demanding professional arena. ‫‏‬Studies on lipid metabolism started with Yechezkiel and Olga Stein at the Hadassah Hospital in the early 1960s. They studied

2013 ‫אפריל‬

the metabolism of lipids and cholesterol and the importance of LDL and HDL and, together with their younger colleagues Eisenberg, Leitersdorf, and Haratz, built a world renowned lipid laboratory which now investigates the genetic background of patients with lipid abnormalities. ‫‏‬E chocardiography, introduced in 1972, provided superb visualization of the heart. Imagine a three dimensional model of the contracting heart in a large glass container where all the structures are visible and can be seen from any angle. Structure and function are seen clearly and this is now the cornerstone of precise diagnosis.The system has undergone progressive improvements. Resolution was improved, color added to visualize blood flow, trans-oesophageal and intracardiac transducers to improve resolution and show "blind spots," tissue Doppler to improve measurement of heart muscle motion, three dimensional reconstruction and advanced computer algorithms to improve quantitative measurements. Echocardiography is available to all patients throughout the country in every hospital and all the major outpatient clinics. The leaders, Vered, Motro, Keren, Schwammental, Gilon, Sagie, Reisner, Beeri and Blondheim are all recognized international researchers. General Electric and Philips have large local research laboratories and small portable machines have been developed in Israel. The units serve as beta sites for developing new technologies and computer algorithms. ‫‏‬Other imaging systems have been developed: CT scanning, calcium scoring (Shemesh), and CT angiography (Halon andKornowski) and cardiac MRI (Konen and Goiten). The facilities are readily available, although MRI is expensive. ‫‏‬Prehospital care with mobile intensive care units manned by trained physicians and paramedics is an Israeli innovation and was developed by Steven Landis and continued by Arie Roth. Today Magen David Adom provides a national service to prevent sudden death, manage arrhythmias and transport acute infarcts to the hospital. In addition there are a number of private services which manage patients at risk with transtelephone ECG monitors connected to a central control station providing a clinical and monitoring service and home treatment if needed before transport to the hospital. Israel is, and remains, the leader in this field of emergency cardiac care. ‫‏‬N ew drugs have been introduced and each one has altered the prognosis of the patients: beta blocking agents, calcium blockers, ACE inhibitors, antihypertensive and antiarrhythmic drugs, platelet receptor inhibitors, hirudin and new oral anticoagulants. Each drug group has produced a significant improvement in alleviating symptoms and together have prolonged life. The revolution has been unbelievable.

Most of the units in Israel have participated in double blind randomized international clinical studies to prove the validity of each treatment. ‫‏‬H anoch Milwidsky and Yehuda Pauzner started the first heart surgery in the late 1950s and Joe Borman and Morris

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

Levy, the first open heart surgery in 1964, and they were joined

by Danny Goor, Bernado Vidne and Gideon Merin. Today Israel has nine major centers undertaking open heart surgery using the most advanced techniques. Valve repair and replacement, coronaryartery bypass, aortic repair and the repair of congenital heart disease have becomeevery day routine operations.The first heart transplant was performed in 1987and despite the limited donor supply is undertaken in four hospitals. This is now supplemented by the implantation of left ventricular assist devices, particularly by Jay Lavee at Tel Hashomer Hospital. ‫‏‬Nuclear imaging has flourished and is the best method of demonstrating cardiac ischaemia and fibrosis. Chouraqui at Tel Hashomer, Zafrir and Lubin at Beilinson, Baron at Ichilov and Weiss at Hadassah all set up active units with original research. ‫‏‬C ardiac catheterization was introduced in the 50s, coronary angiography in the early 70s,balloon dilatation of the coronary arteries in 1981,ablative procedures to remove the atherosclerotic material (atherectomy and rotablator)and stents in 1991.The Tel Hashomer group under Shmuel Rath,Miller at Ichilov, Almagor at Shaare-Zedek, and the Hadassah group (Hasin, Rosenman and Lotan) were very active. The initial enthusiasm for these revolutionary procedures was dampened by restenosis due to contraction and recoil of the dilated elastic artery or by the vigorousgrowth of the inner layers of the arteries due to healing. Ron Waksman and Morris Mosseri treated these patients with intracoronary radiation until it became redundant after the introduction of drug eluting stents which contained and released cyclosporine and other related antiproliferative drugs.

The interventional community led by Chaim Lotan and later Ran Kornovski and Victor Guetta were very active in establishing and guiding double blind research studies to verify theeffectiveness of these new developments. The leading interventionists in France, Italy, Germany and the U.S. were invited to run courses and improve the skills of their Israeli colleagues and maintain high international standards of practice. The interventional cardiac space continues to grow and remains the cornerstone of Israeli cardiology. It is hard to imagine how these procedures have changed completely the natural history of coronary artery disease.Since 2001 nearly all the patients with acute myocardial infarction are treated with immediate direct angioplasty.

All the major hospitalshave the most modern facilitiesfor performing angioplasty and have an emergency team of skilled interventionalists available on 24 hour duty, 7 days a week. Life has been prolonged and disabling and incapaciating angina pectoris is disappearing. ‫‏‬I srael has developed and manufacturesits own stents and conducts many multinational studies to compare their effectiveness. In addition, several groups are active in invasive studies of the virtual histology of the coronary arteries.

The Technion, which is a powerhouse of research, moved in a different direction. Sam Seidman, head of biomedical engineering, set up a center of biophysical cardiology and

14

‫אפריל ‪2013‬‬

‫החל עידן הטיפול הנמרץ‪ ,‬הניטור האלקטרוקרדיוגרפי הרציף וההחייאה‪,‬‬ ‫שהתפתחו ונפוצו במהירות בכל העולם‪.‬‬ ‫הקרדיולוג של אותם ימים סמך בעיקר על חושיו הקליניים האישיים‪.‬‬ ‫הוא נעזר באנמנזה טובה‪ ,‬בבדיקה פיזיקלית קפדנית ובביצוע אק"ג וזכה‬ ‫לחידוש ‪ -‬מכשיר אק"ג שביצע רישום של ‪ 12‬חיבורים‪ .‬אחת הבדיקות‬ ‫המעניינות היתה בדיקת זמן מחזור (‪ )Circulation Time‬שבוצעה על‬ ‫ידי הזרקת ‪ Decholin‬לווריד ומדידת הזמן בשעון עצר עד להופעת טעם‬ ‫מר בפיו של הנבדק‪ .‬במאמר מרתק שנכתב על ידי פירס (‪(Pearce‬‬ ‫וחבריו ב־‪ Circulation‬ב־‪ ,1952‬הם מציינים כי "בדיקת זמן המחזור היא‬ ‫אחת הבדיקות הנפוצות ביותר להערכת יעילות מחזור הדם ברפואה‬ ‫הקלינית"‪ .‬המחברים מנתחים את הגורמים המשפיעים על בדיקה זו‬ ‫בשתי קבוצות של חולים עם אי ספיקת הלב וללא אי ספיקת הלב‪.‬‬ ‫המתמחים הצעירים נהגו בעת נטילת דגימות הדם גם למדוד זמן‬ ‫קרישה במבחנה וזמן דימום מאוזנו של הנבדק‪ .‬במוסדות מתקדמים‬ ‫החלו להשתמש באותה עת בפונו קרדיוגרפיה לצורך רישום האזנת לב‪,‬‬ ‫אך היה צורך לחכות לפיתוחו של הרישום שנעשה באופן פוטוגרפי‪.‬‬ ‫במרכזים אקדמיים נפוצה הוקטורקרדיוגרפיה בנוסף לרישום האק"ג‬ ‫וכדי להבין את מקורן של הפרעות מקצב‪ ,‬בוצע לעתים רישום אק"ג‬ ‫מאלקטרודה תוך ושטית‪ .‬כדי להעריך את גודל חללי הלב נהגו לבצע‬ ‫שיקוף חזה ולב עם בליעת בריום כדי לגלות למשל לחץ על הוושט‬ ‫כתוצאה מהגדלת העלייה השמאלית בחולים עם היצרות מיטרלית‪.‬‬ ‫צילומי חזה בוצעו בארבעה מבטים ונערכו דיונים ממושכים תוך צפייה‬ ‫בצילומים שפותחו על גבי צלולואיד‪ .‬על סמך ממצאים אלה נשלחו אלפי‬ ‫חולים לניתוחי וולווטומיה מיטרלית‪.‬‬ ‫בהישג ידיו של הקרדיולוג היו תרופות ספורות‪ :‬תכשירי דיגיטליס‬ ‫לשימוש באי ספיקת הלב ובפרפור פרוזדורים‪ ,‬קינידין לשימוש בהפרעות‬ ‫מקצב‪ ,‬ניטרוגליצרין‪ ,‬קומדין ותכשירים משתנים מבוססי כספית שהיו‬ ‫יעילים אך רעילים‪.‬‬ ‫באותן שנים החל מחקר הסונר כשימוש בהערכה תפקודית של‬ ‫הלב‪ .‬ב־‪ 1954‬פרסמו הקרדיולוג אדלר (‪ )Edler‬והפיזיקאי הרץ (‪)Hertz‬‬ ‫בשוודיה תצפיות שבוצעו באמצעות מכשיר סונר ימי שהדגים הקלטה‬ ‫רציפה של הדים מדופן ליבו של הפיזיקאי הרץ‪ .‬שנתיים לאחר מכן תוארו‬ ‫כבר מחלות המסתם המיטרלי בשיטה אולטרסונית‪ ,‬אך רק בתחילת‬ ‫שנות ה־‪ 70‬החל שימוש קליני בהדמיה זו‪.‬‬ ‫יעברו עוד כעשר שנים עד אשר יחלו לצנתר את החולים‪ ,‬על אף‬ ‫העובדה שכבר ב־‪ 1929‬תיאר פורסמן (‪ )Forsmann‬על עצמו את הצנתור‬ ‫הראשון ובשנות ה־‪ 40‬קורננד (‪ )Cournand‬וריצ'ארדס (‪ (Richards‬רשמו‬ ‫לחצים ומדדו תפוקת לב לראשונה בצנתורים המודינמיים‪.‬‬ ‫בהמשך‪ ,‬בשנת ‪ ,1958‬ביצע סונס (‪ (Sones‬בקליבלנד את הצנתור‬ ‫הכלילי הראשון‪ .‬בשנת ‪ 1977‬ביצע גרינציג את האנגיופלסטיה הכלילית‬ ‫הראשונה ובהמשך התפתחה הקרדיולוגיה ההתערבותית בקצב מהיר‬ ‫המוכר כבר היטב לקרדיולוגים בני דורנו‪.‬‬ ‫בדיוק לפני ‪ 60‬שנה‪ ,‬במאי ‪ ,1953‬ביצע ד"ר ג'ון גיבון (‪(Gibbon‬‬ ‫בפילדלפיה ניתוח לב פתוח ראשון לסגירת פגם במחיצה הבין עלייתית‪.‬‬ ‫הניתוח נעשה תוך שימוש במכונת לב־ריאה וזאת לאחר ‪ 23‬שנות ניסויים‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫ופיתוח של מכונת לב־ריאה שהחלה כנראה בעקבות השתתפותו של‬ ‫גיבון בניתוח דרמטי של אמבולקטומיה ריאתית בשנת ‪ .1930‬המצאת‬ ‫מכונת לב־ריאה מהווה ציון דרך משמעותי בניתוחי לב‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 1960‬ג'יימס בלק (‪ (Black‬פיתח את תכשיר חוסם‬ ‫ביתא הראשון וזכה ברבות הימים בפרס נובל‪ .‬בשנות ה־‪ 70‬פותח‬ ‫הקפטופריל וב־‪ 1976‬יוצר הסטטין הראשון‪ .‬תרופות אלו ונגזרותיהן‬ ‫גרמו למהפך בטיפול עקב שיפור משמעותי בתוחלת החיים במחלות‬ ‫הקרדיווסקולריות‪.‬‬ ‫פריצת דרך משמעותית בקרדיולוגיה נעשתה עוד קודם לכן עם‬ ‫הפרסום הראשון של מחקר פרמינגהם ב־‪ 1961‬על ידי קאנל (‪.(Kannel‬‬ ‫מחקר זה הציג את נושא גורמי הסיכון במחלה הכלילית הטרשתית‬ ‫וביתר לחץ דם והעלה לסדר היום את נושא המניעה והערכת התוצאים‬ ‫באוכלוסיה‪ .‬אותה עת היא גם ראשיתם של הסקרים הגדולים ובהמשך‬ ‫מחקרים מרובי משתתפים ומוקפדים מבחינה סטטיסטית שהחלו את‬ ‫עידן ה־‪ .Evidence Based Medicine‬ראוי להדגיש כי בנושא זה למחקרים‬ ‫הקרדיולוגיים יש תרומה‬ ‫נכבדה והתנסו בה מרכזים‬ ‫בדיוק לפני ‪ 60‬שנה‪,‬‬ ‫וחוקרים רבים‪.‬‬ ‫במאי ‪ ,1953‬ביצע ד"ר‬ ‫בשנת ‪ 1952‬פותח קוצב‬ ‫ג'ון גיבון (‪(Gibbon‬‬ ‫הלב החיצוני הראשון בבוסטון‬ ‫בפילדלפיה ניתוח לב‬ ‫ובשנת ‪ 1959‬הושתל הקוצב‬ ‫פתוח ראשון לסגירת‬ ‫הפנימי הראשון‪ .‬ד"ר מישל‬ ‫פגם במחיצה הבין‬ ‫מירובסקי הישראלי המציא‬ ‫בשנות ה־‪ 70‬המוקדמות עלייתית‪ .‬הניתוח נעשה‬ ‫תוך שימוש במכונת‬ ‫את הדפיברילטור הפנימי‬ ‫הראשון ופתח עידן חדש לב־ריאה וזאת לאחר ‪23‬‬ ‫שנות ניסויים‬ ‫בקרדיולוגיה שהגיע לשיא‬ ‫עם השתלת הדפיברילטור‬ ‫הראשון באדם ב־‪.1980‬‬ ‫בנימה אישית אני מבקש להעלות על נס את תרומתו הבולטת‬ ‫בקרדיולוגיה של מורי ואורחנו המכובד ד"ר יוג'ין בראונוולד (‪,)Braunwald‬‬ ‫החל ממחקריו בשנות ה־‪ 50‬ברישום לחצים מחללי הלב השונים ‪ -‬חדרים‬ ‫ועליות והיחס בין הפעילות החשמלית והמכאנית של הלב; בהמשך‪,‬‬ ‫במחקריו הרבים להבנת תפקוד הלב‪ ,‬מחלות מסתמיות‪ ,‬מחלות לב‬ ‫מלידה‪ ,‬קרדיומיופתיות ועד לגולת הכותרת של מחקריו בהבנת המחלה‬ ‫האיסכמית‪ ,‬הפחתת גודל האוטם ורפרפוזיה כלילית ומחקרי ה־‪.TIMI‬‬ ‫בראונוולד הטביע את חותמו בחינוך דורות של קרדיולוגים באורח אישי‬ ‫ובאמצעות ספרו החשוב על מחלות לב‪ ,‬ועוד היד נטויה‪.‬‬ ‫במהלך ‪ 60‬שנות האיגוד הקרדיולוגי בישראל חלו התפתחויות‬ ‫מרחיקות לכת ונועזות בתחומי האבחון‪ ,‬המניעה והטיפול במחלות הלב‪,‬‬ ‫שמעידות יותר מכל על קצב הקידמה הצפוי לנו בעתיד לבוא‪.‬‬ ‫עם זאת בל נשכח את העשייה הקלינית המרשימה השזורה בתצפית‬ ‫חוקרת‪ ,‬בהסתכלות בלשית מעמיקה ואישית של הקרדיולוג וחיפוש כל‬ ‫רמז אפשרי באנמנזה ובבדיקה הפיזיקלית‪ ,‬שהם אבני היסוד ונשמת‬ ‫אפה של הרפואה עד ימינו ובעתיד‪.‬‬

‫‪13‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫הבט אחורה בגאווה‬ ‫פרופ' חיים המרמן‬ ‫מנהל מערך הלב ומנהל האגף הפנימי‪ ,‬רמב"ם‪ ,‬הקריה הרפואית לבריאות האדם‬

‫מבט לעבר מאפשר פרספקטיבה להבנת היקפי השינוי והקדמה שהתרחשו בקרדיולוגיה‬ ‫ב־‪ 60‬השנים האחרונות וכך לנסות לשער מה צופן לנו העתיד‬

‫ל‬

‫כאורה‪ ,‬בעיני הקרדיולוג בן ימינו‪ ,‬הקרדיולוגיה לפני ‪ 60‬שנה‪,‬‬ ‫בעת הקמת האיגוד הישראלי‪ ,‬נראית כשייכת לתקופת ימי‬ ‫הביניים‪ .‬מן הראוי לזכור כי באותה עת העשייה הקלינית‬ ‫היתה מצוינת והסתמכה בעיקר על חושיו וכישוריו האישיים של הבודק‬ ‫ומעט על טכנולוגיה‪ ,‬בניגוד למתרחש היום‪ .‬בהיבט האבחוני זו היתה‬ ‫קרדיולוגיה ללא ניטור כלשהו‪ ,‬גם לא אלקטרוקרדיוגרפי‪ ,‬ללא אקו‬ ‫קרדיוגרפיה‪ ,‬ללא הדמיית ‪ ,CT‬ללא הדמיה גרעינית‪ ,‬ללא צנתור כלילי‬ ‫וללא בדיקות אלקטרו פיזיולוגיות‪.‬‬ ‫קשה לקרדיולוג בן ימינו להבין כיצד אפשר להתקיים ולטפל באוטם‬ ‫שריר הלב ובחולי לב מורכבים ללא יחידה לטיפול נמרץ‪ ,‬מבלי לבצע‬ ‫אנגיופלסטיה והשתלת תומכנים‪ ,‬ללא קוצבים‪ ,‬ללא דפיברילטורים (גם‬ ‫לא חיצוניים) וללא ניתוחי מעקפים‪ .‬שוו בנפשכם‪ ,‬כי לא היו באמתחתו‬ ‫של הקרדיולוג של אותן השנים תרופות נוגדות טסיות‪ .‬אמנם האספירין‬ ‫היה כבר בשימוש באותה העת למעלה מ־‪ 50‬שנה‪ ,‬לאחר שפותח‬ ‫על ידי הופמן ב־‪ 1897‬במעבדות חברת באייר‪ ,‬אך עדיין לא הכירו את‬ ‫מנגנוניו המדויקים והשפעותיו על עיכוב הטסיות‪ .‬מעניין סיפורו של‬ ‫ד"ר לורנס קרייבן (‪ )Craven‬שהיה רופא משפחה מקליפורניה ושם לב‬ ‫כבר בתחילת שנות ה־‪ ,50‬כי חולים הנוטלים אספירין כמשכך כאבים‬ ‫מדממים יותר לאחר כריתת שקדים וניתוחי חניכיים‪ .‬כתוצאה מתצפית‬ ‫זו הוא החל לטפל תחילה בסדרה קטנה של גברים על ידי אספירין וצפה‬ ‫ירידה באירועים קרדיווסקולריים תרומבוטיים‪ .‬בהמשך הוא הרחיב את‬ ‫הקבוצה שבה טיפל על ידי אספירין ל־‪ 8,000‬והציג מניעה משמעותית‬ ‫של אירועים כליליים ומוחיים‪ .‬עבודותיו התפרסמו בארבעה מאמרים‬ ‫בכתבי עת מקומיים לא ידועים בין ‪ 1950‬ל־‪ .1956‬הוא זכה לחוסר‬ ‫התלהבות ואף לביקורת מצד הקהילה המדעית והרפואית‪ ,‬אך בפועל‪,‬‬ ‫קרייבן סלל את הדרך לטיפול החשוב על ידי אספירין כנוגד טסיות עד‬ ‫עצם היום הזה‪ .‬רק ב־‪ 1971‬הראה ויין (‪ (Vane‬כי האספירין מדכא יצירת‬ ‫פרוסטגלנדינים ותרומבוקסן ובהמשך תואר אף המנגנון של דיכוי איגור‬ ‫הטסיות‪ .‬על תגליותיו זכה ויין עם אחרים בפרס נובל ב־‪.1982‬‬ ‫בשנות ה־‪ 50‬אין סטטינים‪ ,‬אין חוסמי ביתא‪ ,‬אין מרחיבי כלי דם‬ ‫למעט ניטרטים וגם לגביהם הרופאים הוזהרו בעלון שהוצמד לתכשיר‬ ‫הניטרוגליצרין באותם ימים כי הוא מסוכן למתן באוטם שריר הלב‪.‬‬ ‫רוב מטופליו של הקרדיולוג בשנות ה־‪ 50‬היו חולי מחלת לב שגרונית‪.‬‬ ‫בשנות ה־‪ 40‬של המאה ה־‪ 20‬הגיעה שכיחות המחלה השגרונית עד‬ ‫ל־‪ 20%‬מכלל הילדים‪ .‬רופאי הלב טיפלו במקרים רבים של מומי לב‬ ‫שגרוניים‪ :‬היצרות מיטרלית ריאומטית‪ ,‬אי ספיקה מיטרלית ואי ספיקה‬ ‫אאורטלית‪ .‬הדברת המחלה השגרונית במדינות העולם המפותח‬ ‫נחשבת לאחת ההצלחות המרשימות של הרפואה במאה ה־‪.20‬‬ ‫באותה עת‪ ,‬חולים שלקו באוטם שריר הלב ומזלם שפר והגיעו‬ ‫לאשפוז בבתי החולים זכו לטיפול שבעינינו כיום נחשב להזנחה‪ .‬הם‬ ‫טופלו על ידי תרופות משככות כאב ומרגיעות ורותקו למנוחה מוחלטת‬

‫‪12‬‬

‫במיטה ללא כל ניטור למשך שישה שבועות‪ .‬באותם ימים הגיעה‬ ‫התמותה מאוטם באשפוז ליותר מ־‪.30%‬‬ ‫תיאור מרתק על מחלת הלב של נשיא ארצות הברית אייזנהאואר‬ ‫פורסם ב־‪ 2005‬ב־‪ .New England J. Medicine‬מתואר בו כי אייזנהאואר‪,‬‬ ‫שלקה באוטם קדמי נרחב בספטמבר ‪ ,1955‬טופל תחילה בביתו על‬ ‫ידי רופאו על ידי שאיפת אמיל ניטרט וזריקות מורפין ופפאברין ואשפוזו‬ ‫עוכב למשך ‪ 24‬שעות‪ .‬לאחר‬ ‫מכן‪ ,‬כשאושפז תחת טיפולו‬ ‫בשנות ה־‪ 50‬אין‬ ‫של הקרדיולוג הידוע ד"ר‬ ‫סטטינים‪ ,‬אין חוסמי‬ ‫דאדלי וייט (‪ ,(White‬טופל‬ ‫ביתא‪ ,‬אין מרחיבי כלי‬ ‫על ידי מתן הפרין תוך ורידי‬ ‫דם למעט ניטרטים‬ ‫ואוהל חמצן וכיתר החולים‬ ‫וגם לגביהם הרופאים‬ ‫היה רתוק למיטתו למנוחה‬ ‫הוזהרו בעלון שהוצמד‬ ‫מוחלטת למשך‬ ‫שבועות‪ .‬לתכשיר הניטרוגליצרין‬ ‫בהמשך זכה הנשיא ליהנות‬ ‫באותם ימים כי הוא‬ ‫מהדפיברילטור החיצוני שד"ר‬ ‫מסוכן למתן באוטם‬ ‫ברנרד לואון (‪ (Lown‬תרם‬ ‫שריר הלב‬ ‫לפיתוחו ב־‪ .1962‬עקב אי‬ ‫ספיקת לב קשה וכשלון חדר‬ ‫שמאל היה הנשיא אייזנהאואר מועמד להכנסת בלון תוך ותיני שפותח‬ ‫ב־‪ .1960‬האוטם שבו לקה הנשיא אייזנהאואר נשמר תחילה בסוד‪ .‬עם‬ ‫פרסומו גרם לנפילה דרמטית של הבורסה בוול סטריט‪ ,‬אך גם תרם‬ ‫רבות מבחינת השפעה חיובית על דעת הקהל‪ ,‬הגברת המודעות למחלות‬ ‫הלב‪ ,‬שינוי אורח חיים והקצאת משאבים למחקר הלב בארצות הברית‪.‬‬ ‫בשנות ה־‪ ,50‬חלק מחולי האוטם טופלו על ידי הפרין שנתגלה כבר‬ ‫בשנת ‪ 1916‬על ידי סטודנט לרפואה בשם מקלין (‪ (McLean‬במעבדתו‬ ‫של ‪ Howell‬בהופקינס‪ ,‬אך נבדק קלינית לראשונה רק באמצע שנות‬ ‫ה־‪ .30‬למרבה האכזבה‪ ,‬מקלין לא זכה לקבל פרס נובל על הגילוי‬ ‫החשוב של ההפרין‪ .‬חלקם של החולים טופלו על ידי קומדין (ורפרין)‬ ‫שיוצר בתחילת שנות ה־‪ 50‬כתכשיר נוגד קרישה יעיל (תחילה כרעל נגד‬ ‫מכרסמים) ואושר לשימוש קליני בחולים בארצות הברית בתוך פרק‬ ‫זמן קצר‪ ,‬ב־‪.1954‬‬ ‫בשנת ‪ 1933‬נתגלה החומר הפיברינוליטי שהופק מסטרפטוקוקים‬ ‫ביתא המוליטיים‪ ,‬אך חלפו למעלה מעשר שנים עד אשר הוכן תכשיר‬ ‫הסטרפטוקינזה והחלו להבין את מנגנון הפיברינוליזה‪ .‬ב־‪ 1958‬פרסמו‬ ‫סול שרי (‪ )Sherry‬וקבוצתו את המחקר הראשון של מתן סטרפטוקינזה‬ ‫בחולים שלקו באוטם מוקדם של שריר הלב‪ ,‬אך יעברו עוד כ־‪ 30‬שנה עד‬ ‫אשר שיטת טיפול זו תוכר כטיפול מוכח באוטם חד במחקר רב מרכזי‪,‬‬ ‫אקראי ורב נבדקים‪.‬‬ ‫ב־‪ 1961‬הציג ד"ר דסמונד ג'וליאן (‪ (Julian‬את התיאור הראשון של‬ ‫היחידה לטיפול נמרץ לב בפני האיגוד הבריטי לרפואת חזה ומאותה עת‬

2013 ‫אפריל‬

24. Wurdeman RL, Hilleman DE, Mooss AN. Restenosis, the Achilles' heel of coronary angioplasty. Pharmacotherapy. 1998; 18(5):1024-40.

25. Nakamura S, Hall P, Gaglione A, et al. High pressure assisted coronary stent implantation accomplished without intravascular ultrasound guidance and subsequent anticoagulation.J Am Coll Cardiol. 1997 Jan; 29(1):21-7.

26. Serruys PW, Emanuelsson HU, van der Giessen W et al. on behalf of the Benestent-II Study Group. Heparin-coated Palmaz–Schatz stents in human coronary arteries. Early outcome of the Benestent-II Pilot Study. Circulation 1996; 93:412–22.

27. Sousa JE, Costa MA, Abizaid AC, et al. Sustained suppression of neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents: one-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up. Circulation.

2001; 104:2007–2011.

28. CYPHER™ Sirolimus-eluting Coronary Stent - P020026. Approval Date: April 24, 2003. Approval Letter: http://www.accessdata.fda. gov/cdrh_docs/pdf3/P020026a.pdf1 29. Stack RE, Califf RM, Phillips HR, et al Interventional cardiac catheterization at Duke Medical Center. Am J Cardiol. 1988;62 (suppl F):3F-24F 30. Ormiston J, Serruys PW, Regar E et al. A bioabsorbable everolimuseluting coronary stent system for patients with single de-novo coronary artery lesions (ABSORB) a prospective open-label trial.

Lancet 2008; 371:899-907.

31. Erbel R, Di Mario C, Bartunek J et al. Temporary scaffolding of coronary arteries with bioabsorbable magnesium stents: a prospective, non-randomized multicenter trial. Lancet 2007; 369, 9576, 1869–1875.

32. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002;106:3006-3008

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

33. Grube E., Laborde J.C., Zickmann B.; et al. First report on a human percutaneous transluminal implantation of a self-expanding valve prosthesis for interventional treatment of aortic valve stenosis, Catheter Cardiovasc Interv 66 2005 465-469 34. Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H et al. For the PARTNER Trial Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Inoperable Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med 2012; 366:1696-1704 35. Falk V, Schwammenthal EA, Kempfert J et al. New Anatomically Oriented Transapical Aortic Valve Implantation. Ann Thoracic Surg; 87:3:925–926.

36. Chiam PL, Ruiz CE. Percutaneous Transcatheter Mitral Valve Repair.

A Classification of the Technology. J Am Coll Cardiol Intv. 2011; 4(1):1-1 37. Kehat I, Khimovich L, Caspi O. Electromechanical integration of cardiomyocytes derived from human embryonic stem cells Nature Biotechnology 2004; 22, 1282 – 1289.

38. Ernst S, Ouyang F, Linder C et al. Initial experience with remote catheter ablation using a novel magnetic navigation system: magnetic remote catheter ablation. Circulation 2004; 109:1472-5.

39. Schmidt B, Chun KRL, Tilz RR et al. Remote navigation systems in electrophysiology. Europace (2008) 10 (suppl 3): iii57-iii61 40. Beyar R, Gruberg L, Deleanu D et al. Remote-control percutaneous coronary interventions: concept, validation, and first-in-humans pilot clinical trial. J Am Coll Cardiol 2006; 47(2): 296–300.

41. Weisz G, Metzger DC, Caputo RP et al. Safety and Feasibility of Robotic Percutaneous Coronary Intervention. PRECISE (The MultiCenter Percutaneous Robotically-Enhanced Coronary Intervention) Study. J Am Coll Cardiol 2013; 61:1596-600.

10

‫ שנות קרדיולוגיה בישראל‬60

‫ יש לפנינו‬,‫ עם זאת‬.‫ציפוי תרופתי הפכו למכשיר שגרתי בטיפול בחולינו‬ ‫ בהיצרויות‬,‫עדיין אתגרים לא פתורים בטיפול בהתפצלויות של עורקים‬ ‫ אין לי‬.‫במוצא העורק מאבי העורקים וביכולותינו לטפל בחסימות מלאות‬ ‫ האם ובאילו מקרים‬.‫ספק שאתגרים אלה ימשיכו להעסיק אותנו בעתיד‬ ?‫) יחליף את התומכן המתכתי‬SCAFFOLD( ‫התומכן הנספג או הפיגום‬ ‫ אין לי ספק שהטיפול בעורק ללא רשת מתכתית‬.‫מוקדם מדי לנבא‬ ‫ ובתנאי שהתוצאות הקליניות‬,‫הנשארת לכל החיים עדיף מבחינות רבות‬ ‫המיידיות והמאוחרות לא נופלות מאלו המקובלות כיום בשימוש‬ ‫ גם כאן נראה פיתוחים שיכללו שילובים‬.‫בתותבים תרופתיים מודרניים‬ ‫ תחום‬.‫ ייצור מקומי של חומרים פעילים על גבי התומכן ועוד‬,‫של תרופות‬ .‫הטיפול המלעורי במסתמי הלב ימשיך ויעסיק אותנו בעשור הקרוב‬ .‫ שיפור בטכנולוגיות וירידה בתמותה ובסיבוכים‬,‫נראה מוצרים חדשים‬ ‫ השילוב בין‬,‫ גם כאן‬.‫גם בתחום המרחב המיטרלי נראה פריצות דרך‬ ‫ המחקר והיישום‬,‫קרדיולוגים ובין כירורגים בשלבים השונים של הפיתוח‬ ‫ דימות מתקדם יחד עם ניווט ורובוטיקה ימשיכו‬.‫הוא המפתח להצלחה‬ ‫ אני צופה שטכנולוגיות הדימות התלת מימדיות‬.‫להנחות את דרכינו‬ ‫יחדרו לחדר הצנתורים ויהיו איתנו לאורך כל הפעולה בשיטות ויזואליזציה‬ ‫ תוך ניצול עקרונות מעולם ההולוגרמות והפעלת שיטות‬,‫מתקדמות‬ .‫ העתיד כבר כאן‬.‫ העתיד מרתק‬.‫מקוונות לעיבוד תמונה‬

2013 ‫אפריל‬

.‫] נמצאות כיום בבדיקה במספר מרכזים בעולם‬39[ ‫אלקרופיזיולוגיות‬ ‫רובוטיקה לפעולה של הרחבה בלונית והשתלת תומכן בעורקים‬ ‫הכליליים פותחה על ידי חברת קורינדוס הישראלית במקור וקיבלה‬ ]40[ ‫ לאחר המחקרים הראשונים בחולים‬.2012‫ ב־‬FDA‫את אישור ה־‬ ‫ חולים שניתן לבצע את‬162‫) הראה ב־‬PRECISE(ׂ ‫המחקר המוביל‬ ‫הפעולה של הרחבה בלונית והשתלת תותב בהצלחה גבוהה ובדיוק רב‬ ‫ היתרון‬.]41[ ‫על ידי הפעלה מרחוק של מערכת ניווט התיל והצנתר‬ ‫ והיתרון לרופא המצנתר הוא הקטנה‬,‫לחולה הוא דיוק רב יותר בפעולה‬ ‫דרסטית בכמות הקרינה שהוא נחשף אליה ועבודה בתנאים נוחים ללא‬ .‫צורך בשימוש בחלוק העופרת‬ ‫ תחום הניווט והרובוטיקה מתפתח בשנים האחרונות לצד‬,‫לסיכום‬ ‫ גם כאן אנו צפויים לראות‬.‫הפיתוח הטכנולוגי במוצרים ובשיטות הטיפול‬ .‫התקדמות רבה בעתיד‬

‫אופקים בקרדיולוגיה הפולשנית‬ ,‫לאחר ארבעה עשורים פעילים ודינמיים בתחום אנו שואלים את עצמנו‬ ‫מה הלאה? אין ספק שההתקדמות ביכולותינו לטפל בהיצרויות כליליות‬ ‫ התומכונים בלי ועם‬.‫כיום אינה דומה כלל ליכולותינו בתחילת הדרך‬

‫ספרות‬ 1. Senor D and Singer S. Israel Start Up Nation. The Story of Israel's Economic Miracle. A CFR Book. 2009 2. The Nobel Prize in Physics 1901". Nobelprize.org. 23 Mar 2013 http:// www.nobelprize.org/nobel_prizes/physics/laureates/1901/ 3. Forssmann W. Die Sondierung des rechten Herzens. Klin Wschr 1929; 8:2085–2087 [addendum, 1929; 8:2287].

4. Bolt, W; Knipping H W (1956). Congratulations to Werner Forssmann on winning the 1956 Nobel Prize for medicine. Med. Klin. (Munich) 51 (49): 2073–6.

5. Hurst JW. History of cardiac catheterization. In: King SB III, Douglas JS Jr, eds. Coronary Arteriography and Angioplasty. New York, NY: McGraw-Hill; 1985:1–9.

6. Proudfit WL, Shirey EK, and Sones FM Jr: Selective cine coronary arteriography: Correlation with clinical findings in 1000 patients.

Circulation, 1966; 33: 901-910.

7. Goetz RE, Rohman M, Haller JD et al. Internal mammary-coronary artery anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1961; 41:378 8. Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Circulation 1966: 30; 654–70.

9. Grüntzig AR, Hopff H. Perkutane Rekanalisation Chronischer Arterieller Verschlusse mit einem neuem Dilatasionskatheter. Dtsch Med Wocheschr. 1974; 99: 2502-2505.

13. Slepian MJ. Polymeric endoluminal gel paving: therapeutic hydrogel barriers and sustained drug delivery depots for local arterial wall biomanipulation. Semin Interv Cardiol. 1996;1(1):103 14. Safian RD, Gelbfish JS, Erny RE et al. Coronary atherectomy. Clinical, angiographic, and histological findings and observations regarding potential mechanisms. Circulation. 1990; 82: 69-79.

15. Sanborn TA, Faxon DP, Kellett MA and Ryan TJ. Percutaneous coronary laser thermal angioplasty. J Am Coll Cardiol; 1986 8(6): 1437–1440.

16. Stertzer SH, Rosenblum J, Shaw RE et al. Coronary rotational ablation: initial experience in 302 procedures. J Am Coll Cardiol.

1993; 21(2):287-95.

17. Sigwart U, Puel J, Mirkovitsch, et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N Engl J Med 1987; 316: 701-6.

18. Schatz RA, Palmaz JC, Tio FO, et al. Balloon-expandable intracoronary stents in the adult dog. Circulation. 1987; 76:450–457.

19. Schatz R, Bairn D, Leon M, et al. Clinical experience with the Palmaz- Schatz coronary stent. Initial results of a multicenter study.

Circulation 1991; 83:148-161.

20. Kaplan AV, Baim DS, Smith JJ et al. Medical device development: from prototype to regulatory approval. Circulation. 2004; 109:3068– 3072.

10. Grüntzig AR, Senning Å, Siegenthaler WE. Non-operative Dilatation of Coronary-Artery Stenosis — Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. N Engl J Med 1979; 301:61-68

21. Beyar R, Henry M, Shofti R, et al. Self-expandable nitinol stent for cardiovascular applications: canine and human experience. Cathet Cardiovasc Diagn. 1994; 32(2): 162-170.

11. Rensing BJ, Hermans WRM, Beat KJ et al. Quantitative angiography assessment of elastic recoil after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol. 1990; 66: 1039-1044.

22. Roguin A, Grenadier E, Markiewicz W et al. One year clinical followup with the serpentine balloon expandable stent: report of the first 100 patients in Israel. 1999; Cor Art Dis 10(6): 421-425.

12. Pickering JG, Weir L, Jekanowski J et al. Proliferative activity in peripheral and coronary atherosclerotic plaque among patients undergoing percutaneous revascularization. J Clin Invest 1993; 91:1469–1480.

23. Baim DS, Cutlip DE, O’Saughnessy CD et al. Final results of a randomized trial comparing the NIR stent to the Palmaz-Schatz stent for narrowings in native coronary arteries. American Journal of Cardiology, 87, 2, 152-156, 2001.

9

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫המהפכה האמיתית חלה עם הפיתוח הראשון של התומכן המצופה‬ ‫פולימר המכיל סירולימוס‪ ,‬תרופה הנוגדת שגשוג תאי‪ ,‬המשוחררת‬ ‫במשך כשמונה שבועות ומביאה לדיכוי של התגובה הדלקתית‬ ‫והשגשוגית של העורק בזמן הזה‪ .‬האפקט הוכח באופן ברור הן בחיות‬ ‫באמצעות היסטולוגיה והן באולטרא־סאונד תוך כלילי‪ ,‬תוך מחקרים‬ ‫בחולים שהראו באופן ברור ירידה בעובי האינטימה החדשה המצפה‬ ‫את התומכן כעבור שלושה עד שישה חודשים [‪ .]27‬שני התומכונים‬ ‫הראשונים בשילוב תרופה שאושרו לשימוש קליני היו הסייפר‬ ‫(סירולימוס) והטקסוס (טקסול) עם ירידה דרסטית באירועי ההיצרות‬ ‫החוזרת‪ .‬אישור ה־‪ FDA‬לתומכן הסייפר ב־‪ ]28[ 2003‬הביא להתלהבות‬ ‫רבה בקהילת הקרדיולוגים ולאימוץ מהיר של השימוש בתומכן החדש‬ ‫בארצות הברית‪ .‬בתוך כשנתיים עלה השימוש בתומכן החדש לכ־‪80%‬‬ ‫מהפעולה‪ .‬ההתלהבות הביאה גם לתחרות רבה תוך פיתוח טכנולוגיה‬ ‫מתחרה לסייפר ולטקסוס‪.‬‬ ‫אין ספק שהמוצר‪ ,‬שהיה במקור רשת מתכתית על גבי בלון‪,‬‬ ‫הפך להיות מורכב הרבה יותר‪ .‬בנוסף למכאניקה ולתורת המתכות‪,‬‬ ‫נוספו המשתנים של הפולימר האוגר את התרופה שיכול להיות יציב‬ ‫או מתפרק‪ ,‬קצב שחרור התרופה והתרופה עצמה‪ ,‬כאשר כאן מגוון‬ ‫האפשרויות הוא עצום‪ .‬בנוסף לכל אלה הוצעו מנגנונים רבים אחרים‬ ‫הכוללים אגירת תרופה ישירה על גבי התותב ללא פולימר‪ ,‬שימוש‬ ‫בננוטכנולוגיה לשינוי פני השטח של התומכונים ועוד רבים אחרים‪.‬‬ ‫אחד החששות מהשימוש בתומכונים מפרישי תרופות הוא עלייה‬ ‫בסיכון לקרישיות‪ ,‬כתוצאה מהתארכות הזמן הנדרש לכיסוי מלא של‬ ‫התומכן על ידי אינטימה מחודשת‪ .‬חשש זה הביא להמלצה להאריך את‬ ‫השימוש בתרופות נוגדות הטסיות מעבר לתקופה של שלושה חודשים‬ ‫שנדרשה בתומכונים מתכתיים‪ .‬כיום התומכונים המצופים בתרופה הם‬ ‫המכשיר העיקרי למניעת היצרות חוזרת הנמצא בידי המצנתרים כאשר‬ ‫השימוש בארצות הברית הוא כ־‪ 80%-70%‬מהפעולות ובאירופה ושאר‬ ‫העולם השימוש הוא כ־‪.50%‬‬ ‫אחד החידושים של התקופה האחרונה הוא התומכן הנספג שהוצע‬ ‫עוד ב־‪ 1998‬על ידי ‪ STACK‬וחבריו [‪ ,]29‬העשוי מפולימר של חומצת‬ ‫חלב‪ .‬הפיתוח הראשון נתקל בשלוש בעיות עיקריות; חוזק רדיאלי הדרוש‬ ‫לתמיכה בעורק מוצר ומסויד שחייב בניית תומכן עם דופן עבה באופן‬ ‫משמעותי לעומת התומכונים המתכתיים‪ ,‬נסיגה של קוטר התומכן‬ ‫כעבור מספר חודשים עקב ספיגה של הפולימר ותגובה דלקתית מוגברת‬ ‫לפולימר המתכלה‪ .‬כיום אנו רואים ניסיון לחזור לטכנולוגיה הזאת תוך‬ ‫שימוש בתרופה המוחדרת לתומכן הפולימרי‪ ,‬שתפקידה למנוע את‬ ‫התגובה הדלקתית והשגשוג התאי המתלווה לה [‪ .]30‬השאיפה היא‬ ‫להגיע לטכנולוגיה שתייתר את הצורך להשאיר רשת מתכתית בעורק‬ ‫לתמיד‪ ,‬כאשר האתגר הגדול הוא להגיע לתוצאות של היצרות חוזרת‬ ‫של אחוזים בודדים בדומה לתומכונים המתכתיים־תרופתיים המודרניים‪.‬‬ ‫ניסיון נוסף המשתרע על שנים רבות הוא ליצור תומכן מתכתי‬ ‫ממגנזיום הנספג לחלוטין כעבור מספר חודשים‪ .‬גם כאן האתגרים‬ ‫העיקריים הם צמצום התגובה השגשוגית על ידי שילוב תרופתי‬ ‫ואופטימיזציה של חוזק התומכן וקצב פירוקו ברקמות [‪.]31‬‬

‫המהפכה הרביעית –‬ ‫התערבות מלעורית במחלת השסתומים‬ ‫הטיפול המקובל כיום במחלה של המסתמים האאורטלי והמיטרלי הוא‬ ‫כירורגי תוך החלפה או תיקון של המסתמים‪ .‬שני המוצרים הראשונים‬ ‫בשימוש קליני הם הספיין )‪ )SAPIEN‬המורחב על ידי בלון והקור־ואלו‬

‫‪8‬‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫)‪ )COREVALVE‬המתרחב בעצמו‪ .‬הרעיון היה ליצור מסתם אאורטלי‬ ‫המבוסס על רשת מתכתית שבתוכה מורכבים עלי שסתום ביולוגי‪.‬‬ ‫הטכנולוגיה הזאת פותחה ויוצרה בישראל‪ .‬מסתם הספיין נוסה‬ ‫לראשונה בחולים על ידי אלן קריבייר ברואן‪ ,‬בצרפת בשנת ‪.]32[ 2002‬‬ ‫במקביל‪ ,‬פותח גם מוצר מתחרה המבוסס על תותב ניטינול המתרחב‬ ‫בעצמו בדומה לתומכונים מאותה משפחה עבור כלי דם פריפריים [‪.]33‬‬ ‫הטכנולוגיה מתבצעת בשתי גישות עיקריות‪ ,‬פמורלית (דרך המפשעה)‬ ‫ואפיקאלית (דרך חוד הלב) אך דווחה גם בגישה דרך העורק התת בריחי‬ ‫או בדיקור ישיר של אבי העורקים‪.‬‬ ‫גם כאן תחילת הדרך היתה רצופה באתגרים עם תמותה גבוהה‬ ‫וסיבוכים שכללו נזק לכלי דם‪ ,‬חסימה של העורק הכלילי הראשי ואוטם‬ ‫לבבי חריף‪ ,‬אוטם מוחי‪ ,‬טעויות במיקום והערכת גודל התותב ודלף סביב‬ ‫המסתם‪ .‬התכשיר קיבל את אישור ה־‪ FDA‬עבור חולים עם היצרות‬ ‫אאורטלית שאינם מועמדים להחלפת שסתום ניתוחית עקב סיכון גבוה‬ ‫בשנת ‪ ,2011‬וכעבור שנה גם עבור חולים בסיכון ניתוחי גבוה‪ .‬בשנים‬ ‫האחרונות הוכח באמצעות מחקר ה־‪ PARTNER‬שהטכנולוגיה יעילה‬ ‫בהורדת תמותה לעומת טיפול שמרני [‪.]34‬‬ ‫בנוסף לכך יש כיום מספר רב של תותבים אאורטליים להשתלה‬ ‫בצנתור הנמצאים בשלבים שונים של פיתוח‪ .‬גם בישראל פותח מסתם‬ ‫אאורטלי המושתל בשיטה אפיקאלית על ידי חברת ונטור הישראלית‬ ‫(‪ .)35‬נוצר כבר ניסיון רב בעולם עם שימוש הולך וגובר במוצר תוך‬ ‫בדיקה רציפה של התאמת החולים לבדיקה‪ .‬הנושא הכלכלי הוא‬ ‫חלק כבד בהחלטה לשימוש קליני בארצות השונות כאשר בישראל‬ ‫הטכנולוגיה אושרה למימון ציבורי בסל התרופות משנת ‪.2011‬‬ ‫ההצלחה בטיפול המלעורי על ידי התותב האאורטלי הביאה לנסיונות‬ ‫רבים ומגוונים לפתח שיטות טיפול לא ניתוחיות עבור המסתם המיטרלי‪.‬‬ ‫המוצרים‪ ,‬שחלקם נמצא כבר בשימוש קליני‪ ,‬הם ה־‪MITRAL CLIP‬‬ ‫המבוסס על שיטה כירורגית ידועה‪ ,‬שהוא מצמד המחבר את שני עלי‬ ‫העלים המיטרליים ובכך מקטין את הדלף בשסתום‪ ,‬ושיטות שונות‬ ‫שמטרתן לחקות את ההקטנה של הטבעת המיטרלית בחולי אי ספיקת‬ ‫המסתם‪ ,‬המתבצעת כיום באופן ניתוחי‪ .‬במקביל יש גם נסיונות לפתח‬ ‫מסתם מיטרלי שלם להשתלה בצנתור תוך התגברות על האתגרים‬ ‫המיוחדים במרחב המיטרלי ובמבנה המורכב של המסתם הדו־צניפי [‪.]36‬‬

‫ניווט ורובוטיקה‬ ‫תחום חדש יחסית של השנים האחרונות הוא הניווט בתוך הלב‬ ‫בטכנולוגיות המבוססות על שליטה מרחוק בצנתר ויכולת למקם‬ ‫באופן מדויק את קצה הצנתר בשיטות אלקטרוניות הלקוחות מעולם‬ ‫ההנדסה‪ .‬החדירה הראשונה של טכנולוגיית ניווט בלב היתה בתחום‬ ‫האלקטרופיזיולוגיה על ידי פיתוח ה"קרטו" על ידי חברת ‪BIOSENSE‬‬ ‫הישראלית [‪ .]37‬העיקרון הוא מדידה מדויקת של מיקום קצה הצנתר‬ ‫המשמש למדידת מתחים על גבי האנדוקרדיום‪ ,‬ניווט הצנתר ידנית‬ ‫לאזורים שונים בלב ובניית מפה תלת מימדית צבעונית של התפשטות גל‬ ‫השפעול החשמלי בלב‪ .‬הטכנולוגיה הזאת הפכה להיות המובילה בעולם‬ ‫בתחום האלקטרופיזיולוגיה והביאה למהפכה מוחלטת בדרך שבה אנו‬ ‫מטפלים בהפרעות קצב מורכבות‪.‬‬ ‫טכנולוגית ניווט אחרת מבוססת על הנעת הצנתר הממוקם בחלל‬ ‫הלב או בעורקים‪ ,‬המכיל בקצהו רכיב פרומגנטי על ידי שדות מגנטיים‬ ‫חיצוניים [‪ .]38‬הטכנולוגיה הזאת נוסתה גם יחד עם מערכת ה"קרטו"‪.‬‬ ‫כיום השימוש בה מועט ומקומה בעולם ייקבע בעתיד‪.‬‬ ‫טכנולוגיות ניווט רובוטי מחוץ לגוף האדם עבור פעולות‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫האנגיופלסטיקה הכלילית‪ ,‬היו שתי מגבלות עיקריות‪ .‬הראשונה‪ ,‬חסימה‬ ‫חריפה של העורק המטופל‪ ,‬עם הפרעה בזרימה עקב דיסקציה שדווחה‬ ‫ב־‪ 6%‬מהמקרים‪ ,‬התפתחות אוטם חריף ומוות‪ ,‬והשנייה‪ ,‬נסיגה חריפה‬ ‫של נהור העורק (‪ )Acute elastic recoil‬שיחד עם שגשוג תאי האינטימה‬ ‫כתגובה לנזק הנגרם לדופן העורק בזמן הרחבה‪ ,‬הביאו להיצרות חוזרת‬ ‫כעבור כשלושה חודשים ביותר מ־‪ 30%‬מהחולים [‪.]12 ,11‬‬ ‫את הבעיה הראשונה של היווצרות קרע פנימי וחסימה חריפה ניסו‬ ‫לפתור בשיטות שונות‪ :‬ניפוחים איטיים וממושכים תוך שימוש בבלון‬ ‫שמאפשר זילוח דם בזמן הרחבה איטית וממושכת‪ ,‬בלון שמחמם‬ ‫את דופן העורק‪ ,‬ריצוף באמצעות פולימר של דופן העורק הפנימי‬ ‫(‪ ]13[ )arterial paving‬ושיטות אחרות‪ .‬גם את בעיית ההיצרות‬ ‫החוזרת ניסו לפתור בדרכים שונות וביניהן באמצעי קידוח מכאניים‬ ‫[‪ ,]14‬באמצעים של אנרגיות לייזר [‪ ]15‬או באמצעות תרופות שונות‪.‬‬ ‫שיטת כריתת הרובד הטרשתי על ידי מקדחים סיבוביים [רוטבלטור‪,‬‬ ‫‪ ]16‬או אתרקטומיה כיוונית ע"ש סימפסון (‪Simpson’s directional‬‬ ‫‪ )atherectomy‬היו בשימוש נרחב‪ ,‬מתוך היפותזה שהוצאת הכובד‬ ‫הטרשתי במקום הרחבתו על ידי בלון תביא בהכרח לירידה בסיבובים‬ ‫החריפים או בהיצרות החוזרת‪ .‬כל הנסיונות הללו לא הביאו לירידה‬ ‫בסיבוכים חריפים או בהיארעות של ההיצרות החוזרת וכיום הם בשימוש‬ ‫מצומצם ובמקרים נבחרים‪.‬‬ ‫התובנה שההיצרות החוזרת היא שילוב של נסיגה אלסטית מיידית‬ ‫של דופן העורק (‪ ,)elastic recoil‬יחד עם תגובה דלקתית לנזק המביאה‬ ‫לשגשוג תאי האינטימה‪ ,‬חדרה לתודעה של המצנתרים והחוקרים‬ ‫העוסקים במחקר ופיתוח‪.‬‬

‫העשור השני (‪– )1997-1987‬‬ ‫לידתו של התומכן (סטנט)‬ ‫העשור השני של הקרדיולוגיה הפולשנית הוא לידתו ועלייתו של התומכן‪,‬‬ ‫הידוע בשמו הלועזי סטנט (‪ .)Stent‬מקור המילה "סטנט" נתון לוויכוח‪.‬‬ ‫אחד הפירושים הוא שסטנט הוא על שמו של רופא שיניים בשם צ'ארלס‬ ‫סטנט שפיתח מתקן לתמיכה של רקמת השיניים עוד ב־‪.1856‬‬ ‫התומכן הראשון בשימוש קליני לעורקים כליליים ‪- Wallstent -‬‬ ‫הושתל ב־‪ 1986‬על ידי אולריך סיגוורט וז'אק פואל בלוזאן שבצרפת‬ ‫[‪ .]17‬התומכן הנ"ל בנוי מרשת גמישה המוחדרת לעורק על ידי צנתר‪,‬‬ ‫ומתרחבת מעצמה לאחר משיכה של צינורית חיצונית‪ .‬תומכן הזה לא‬ ‫אושר מעולם על ידי ה־ ‪ FDA‬לשימוש קליני בעורקים כליליים‪ .‬התומכן‬ ‫הראשון שאושר על ידי ה־‪ FDA‬פותח בקונצפט שונה; רשת פלדת אל‬ ‫חלד במבנה של צינורית עם חריצים אורכיים‪ ,‬שבזמן ההרחבה על ידי‬ ‫בלון עוברת שינויים פלסטיים ומהווה פיגום התומך בעורק‪ .‬התומכן‬ ‫הנ"ל‪ ,‬שנקרא על שמם של המפתחים‪ , Palmaz Schatz‬אושר על ידי ה־‬ ‫‪ FDA‬ב־‪ ,1994‬לאחר סדרת מחקרים בבעלי חיים [‪ ]18‬ובבני אדם [‪.]19‬‬ ‫ניתוח אנליטי מצוין של תקופת הפיתוח המואץ בתומכונים מתכתיים‬ ‫תוך דגש על עידוד המצוינות של הרופא החוקר פורסם על ידי קפלן‬ ‫וחבריו [‪ .]20‬בשנים הראשונות של תקופת המחקרים בתומכונים‬ ‫בלטו מספר פיתוחים מישראל‪ ,‬ביניהם התומכן הסלילי המתרחב‬ ‫מעצמו ממתכת ניטינול‪ ,‬סגסוגת של ניקל וטיטניום בעל זיכרון תרמי‬ ‫[‪ ,]21‬שלמרות שלא הצליח להפוך למוצר בשימוש רחב‪ ,‬היה אחד‬ ‫התומכונים הראשונים שיוצרו מהמתכת הייחודית הזאת‪ ,‬שנמצאת כיום‬ ‫בשימוש נרחב בתומכונים המתרחבים בעצמם לעורקי הצוואר ועורקים‬ ‫פריפריים‪ .‬ה־‪ ]22[ BeStent‬הוא תומכן רשת גמיש מפלדת אל חלד עם‬ ‫שני מרקרים מזהב בקצוות‪ ,‬וה־‪ Nir Stent‬הוא תומכן המיוצר בשיטה‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫מיוחדת הידועה בשם ‪ ,photo hatching‬שיטה הלקוחה מייצור מעגלים‬ ‫מודפסים בתחום האלקטרוניקה [‪.]23‬‬ ‫ההתלהבות מתומכונים היתה רבה‪ .‬בניגוד מוחלט לתוצאות המיידיות‬ ‫לאחר בלון‪ ,‬התוצאה האנגיוגרפיה של עורק פתוח בעל דפנות חלקות‪,‬‬ ‫ללא קרעים‪ ,‬עם זרימת דם תקינה מיד בתום הפעולה‪ ,‬היתה הסיבה‬ ‫לאהבה ממבט ראשון של המצנתרים‪ .‬אך עם ההתלהבות באה גם‬ ‫האכזבה‪ .‬בתחילת הדרך נצפה אחוז גבוה מאוד של חסימת התומכן‬ ‫על ידי קריש דם כעבור מספר ימים )‪ )Subacute thrombosis‬למרות‬ ‫תוצאה אנגיוגרפית יפה בתום הפעולה‪ ,‬והיצרות חוזרת שהגיעה עד‬ ‫כ־‪ 30%‬בשנה וכונתה בשם "עקב אכילס" של התומכונים [‪.]24‬‬ ‫הבעיה הראשונה נפתרה עם ההבנה של מנגנוני הקרישה בתומכן‬ ‫המושתל‪:‬‬ ‫ •השיטות בתחילת הדרך של ניפוח הבלון בתוך התומכן בלחץ נמוך‬ ‫יחסית (‪ 6-4‬אטמוספרות) לא הביאה להרחבתו המלאה‪ .‬השימוש‬ ‫בהדמיית אולטרא־סאונד תוך כלילית הביאה להבנה שהסטנט לא‬ ‫הוצמד לדופן במלואו לאחר הניפוח בלחץ נמוך ולכן מהווה מקום‬ ‫ליצירת קרישים סביב המתכת החשופה‪ ,‬ונדרש ניפוח בלחץ גבוה‬ ‫יחסית (יותר מ־‪ 8‬אטמוספרה כדי להביא להרחבה מלאה של התומכן‬ ‫ולהצמדתו המלאה לדופן העורק) [‪.]25‬‬ ‫ •נדרש טיפול אינטסיבי ‪ +‬בנוגד טסיות אפקטיבי (קלופידוגרל) כדי‬ ‫לעבור בהצלחה את התקופה הטרומבוגנית‪ ,‬עד שהסטנט עובר‬ ‫ציפוי בנאואינטימה חדשה בתקופה שבאופן טיפוסי מסתיימת לאחר‬ ‫כחודש עד שלושה חודשים‪.‬‬ ‫הבעיה השנייה ‪ -‬היצרות חוזרת ‪ -‬נובעת הפעם משגשוג יתר של‬ ‫תאי אינטימה בתוך התומכן כתוצאה מנזק לעורק בזמן החדרת התומכן‬ ‫ותגובה דלקתית המתמשכת עד כשלושה חודשים‪ .‬את בעיית ההיצרות‬ ‫החוזרת ניסו לפתור בדרכים שונות‪ ,‬ביניהן שינויים של פני השטח של‬ ‫התומכן בשיטות שונות כדי להגביר את תאימותו הביולוגית‪ ,‬כמו ציפוי‬ ‫פני השטח בחומרים פולימריים‪ ,‬בפחמן‪ ,‬ושינויים במבנה המכאני של‬ ‫התומכן‪ ,‬תוך הבנה ששימוש בסטנט עם עובי דופן דק יותר (פחות מ־‪80‬‬ ‫מיקרון) מביא לירידה בנזק לדופן העורק ובתגובה הדלקתית והשגשוגית‪.‬‬ ‫התקופה הזו מאופיינת בריבוי תומכונים שצמחו כמו פטריות לאחר‬ ‫הגשם בעקבות אישור ה־‪ FDA‬לתומכן הראשון‪ .‬התקופה אופיינה באלפי‬ ‫מחקרים השוואתיים בין עשרות תותבים שונים ובמרוץ לעולם החדש‪.‬‬ ‫השימוש בתומכונים בארצות הברית עלה מ־‪ 0%‬לפני אישור ה־‪FDA‬‬ ‫ל־‪ 80%‬מכלל הפעולות הכליליות בארבע השנים הבאות‪ .‬לא היה מוצר‬ ‫בהיסטוריה הרפואית שחדר לשוק באופן כל כך גורף וכל כך מהיר‪ .‬אך‬ ‫למרות ריבוי המחקרים וההשקעה האדירה במציאת פתרון להיצרות‬ ‫החוזרת‪ ,‬הבעיה לא נפתרה עד העשור השלישי‪.‬‬

‫העשור השלישי (‪– )2008-1998‬‬ ‫פתרון להיצרות החוזרת‬ ‫הרעיון של תומכן מצופה תרופה כדי לשפר את האפקט הקליני החל‬ ‫דווקא בניסיון לפתור את בעיית הקרישיות המוגברת בתקופה הראשונה‬ ‫לאחר הטיפול‪ .‬הנסיונות השונים בתחום היו ציפויים פסיביים של הסטנט‬ ‫על ידי חומרים פעילים ביולוגית כדי להשיג אפקט טיפולי‪ .‬הרעיון של‬ ‫תומכן המצופה בהפרין‪ ,‬הקשור בקשר קוולנטי למתכת‪ ,‬קודם על ידי‬ ‫סרויס וחבריו ב־‪ )26( 1996‬על ידי ניסויים מבוקרים בחולים‪ .‬למרות‬ ‫הפוטנציאל שהוכח בחיות ובמחקרים קליניים לתותב עם קרישיות‬ ‫מופחתת‪ ,‬הסטנט המצופה בהפרין מעולם לא הצליח להמריא מעבר‬ ‫למחקרים מדעיים ולא הפך לשיטה שגרתית‪.‬‬

‫‪7‬‬

‫‪ 60‬שנות קרדיולוגיה בישראל‬

‫אפריל ‪2013‬‬

‫קרדיולוגיה פולשנית – התערבותית‪:‬‬ ‫חצי יובל של חדשנות‬ ‫פרופ' רפי ביאר‬ ‫מנהל בית החולים רמב"ם‪ ,‬הקריה הרפואית לבריאות האדם; פרופסור להנדסה רפואית ורפואה‪ ,‬הקתדרה על שם פיליפ ושרה גוטליב‪ ,‬הטכניון‬

‫מצ'ארלס דוטר‪ ,‬אבי הקרדיולוגיה הפולשנית והראשון לבצע הרחבה של היצרות בעורק‬ ‫פריפרי‪ ,‬דרך עידן התומכונים ועד ניווט בלב ורובוטיקה בימינו אנו‪ .‬העתיד כבר כאן‬

‫ב‬

‫עשורים האחרונים התרחבו היכולות הטכנולוגיות שלנו‬ ‫באופן שלא היה ידוע לפני כן ושינו לחלוטין את פני הרפואה‬ ‫ואת הדרך שבה אנו חיים‪ .‬השינויים והקידום הדרסטי היו‬ ‫כמעט בכל תחומי הטכנולוגיה והמדעים‪ ,‬תחום החומרים‪ ,‬האנליזה‬ ‫הכימית‪ ,‬הפיזיקה והדימות‪ ,‬התקשורת והמחשוב‪ ,‬העברת האנרגיה‪,‬‬ ‫מזעור של אביזרים‪ ,‬תחומי האלקטרוניקה והמעבדים השבביים ועולם‬ ‫הננוטכנולוגיה המופלא‪.‬‬ ‫בנוסף לכך‪ ,‬ההבנה העמוקה שלנו במנגנונים מולקולריים של מחלות‬ ‫ויכולתנו לתכנן מולקולות מורכבות הרחיבו את האפשרויות בתכנון‬ ‫תרופות חדשות ומאפשרות גם שינויים ובקרה של מנגנונים גנטיים‬ ‫בניסויים בצורות חיים חד תאיים ובבעלי חיים מורכבים‪ ,‬כולל בבני אדם‪.‬‬ ‫במאמר שלפנינו אסקור את ההתפתחות האדירה בתחום הקרדיולוגיה‬ ‫הפולשנית בעולם בעשורים האחרונים‪ ,‬עם היבט על טכנולוגיות רפואיות‬ ‫חדשות‪ ,‬מקורן של כמה מהן בארצנו‪ ,‬שקיבלה את הכינוי המחמיא של‬ ‫"ארץ ההזנקים" בספרם של דן סנור וסול סינגר [‪.]1‬‬

‫התקופה המקדימה ‪ -‬פיתוח הטכנולוגיה‬ ‫המאפשרת‬ ‫הרפואה המודרנית נשענת על כתפיהם של ענקים עם חזון‪ ,‬שבאומץ רב‬ ‫ובניצול של הטכנולוגיות בחזית המדע בתקופתם‪ ,‬ביצעו נסיונות ופעולות‬ ‫יוצאות דופן ששינו את פני הרפואה‪.‬‬ ‫וילהלם רנטגן [‪ ]2‬שינה לחלוטין את פני הרפואה עם הגילוי של קרני‬ ‫ה־‪ X‬ב־‪ 1985‬שייקראו לאחר מכן על שמו‪ ,‬גילוי שבעקבותיו הוא קיבל את‬ ‫פרס הנובל הראשון בפיזיקה ב־‪ .1901‬גופנו הפך להיות שקוף ולראשונה‬ ‫ניתן היה לדמות איברים ומבנים בגוף האדם מבלי לחדור אליו‪ .‬תגלית‬ ‫זו הביאה לפיתוח של מכשירי דימות ומכשירי שיקוף המבוססים על‬ ‫החדירות השונה של רקמות הגוף לקרני הרנטגן ובהמשך שימוש בחומרי‬ ‫ניגוד הבולעים את קרני הרנטגן ומעצימים את הניגוד הנדרש לדימות‪44 .‬‬ ‫שנה לאחר מכן וורנר פורסמן‪ ,‬רופא צעיר מעיירה קטנה בגרמניה‪,‬‬ ‫החדיר צנתר אורולוגי לעצמו דרך הווריד האנטה־קוביטלי‪ ,‬ולאחר ‪65‬‬ ‫ס"מ הצנתר זוהה ממוקם בעלייה הימנית באמצעות שיקוף קרני הרנטגן‬ ‫[‪ .]3‬במאמר שנכתב בהמשך הוא הציע שצנתרים אלה ישמשו למדידת‬ ‫לחצים בחולי הלב ולהזרקת חומרי ניגוד רדיו־אופקיים לחללי הדם לצורך‬ ‫אבחנה‪ .‬כעבור ‪ 26‬שנים נוספות‪ ,‬בשנת ‪ ,1936‬קיבל פורסמן יחד עם‬ ‫אנדרה קורנרד ודיקינסון ריצ'רדס את פרס הנובל ברפואה ב־‪.]4[ 1956‬‬ ‫זמן קצר לאחר מכן‪ ,‬ב־‪ ,1938‬האנגיוגרפיה הכלילית הוצעה על ידי מייסון‬ ‫סונס שהזריק בטעות חומר ניגוד לעורקים הכליליים דרך צנתר הממוקם‬ ‫באבי העורקים [‪ .]5‬החולה לקה בדום לב בעקבות ההזרקה אך החייאה‬

‫‪6‬‬

‫יעילה החזירה אותו לקצב סינוס והחולה שרד‪ .‬במאמר מפורט לאחר‬ ‫מכן תוארה האנגיוגרפיה הכלילית לראשונה בחולים כליליים [‪.]6‬‬ ‫היכולת האבחונית החדשה הביאה מהר מאוד ללידתה של הכירורגיה‬ ‫הכלילית של הלב‪ .‬תחילת ניתוחי המעקפים הכליליים מזוהה בעיקר‬ ‫עם רוברט גץ‪ ,‬הרופא הראשון שביצע את הניתוח של השקת מעקף‬ ‫ורידי ב־‪ .]7[ 1961‬תחום הכירורגיה הכלילית המשיך להתפתח עם‬ ‫פיתוח מכונת לב־ריאה והיכולת לנתח בלב דומם הפכה לשגרה בטיפול‬ ‫בחולים כליליים‪ .‬עד היום ניתוחי מעקפים הם הטיפול הסטנדרטי‬ ‫(‪ )Standard of care‬במקרים של מחלה כלילית רב כילית ומחלה‬ ‫המערבת את העורק הכלילי הראשי‪.‬‬

‫לידתה של הקרדיולוגיה הפולשנית‬ ‫המושג של הרחבה של היצרות עורקית הוצע על ידי צ'ארלס דוטר‬ ‫עוד ב־‪ .]8[ 1964‬דוטר הקדים את הרפואה המודרנית והיה הראשון‬ ‫שביצע הרחבה של היצרות בעורק פריפרי‪ .‬הוא מוכר עד היום כאבי‬ ‫הרדיולוגיה הפולשנית־התערבותית וקיבל את פרס הנובל ברפואה‬ ‫בשנת ‪ .1978‬אנדריאס גרונציג טען שאפשר לבצע אותה הפעולה‬ ‫של הרחבה באמצעות בלון בעורקים כליליים בחולה ער‪ .‬הוא הלך‬ ‫בעקבות דוטר וביצע ב־‪ 1974‬את ההרחבה הבלונית של עורק פריפרי‬ ‫[‪ .]9‬בהמשך‪ ,‬הוא פיתח במרתף ביתו צנתר באורך מתאים שבקצהו‬ ‫בלונית מאורכת‪ ,‬וביצע את הפעולה הקלינית הראשונה בחולה צעיר‬ ‫עם היצרות קריבנית בעורק הקדמי היורד בשנת ‪ .]10[ 1977‬שנה זו‬ ‫מוכרת כתחילתה הרשמית של תחום הקרדיולוגיה הפולשנית‪ ,‬תחום‬ ‫הטיפול המלעורי באמצעות צנתר במחלות הלב‪ .‬הבלון שבו השתמש‬ ‫אנדריאס גרונציג נראה בדיוק כמו הבלונים שאנו משתמשים בהם כיום‪.‬‬ ‫עם השיפור העצום בחומרים‪ ,‬בסוגים שונים של פולימרים ובשיטות‬ ‫הייצור‪ ,‬הבלונים כיום הם בעלי פרופיל הרבה יותר דק‪ ,‬עם יכולת עבירות‬ ‫וגמישות שמאפשרים להגיע לעורקים מפותלים ולאזורים רחיקניים בלב‪.‬‬ ‫אין כל ספק שתחום הקרדיולוגיה הפולשנית נולד בעקבות החדשנות‪,‬‬ ‫הנחרצות והתעוזה של קלינאי חוקר מבריק שהיה לו את החזון והיכולת‬ ‫להישען על כתפי ענקים‪ ,‬ובעצמו להוביל באומץ תכנית שאפתנית כנגד‬ ‫דעת הקהל המקובלת אז בעולם הרפואה‪.‬‬

‫העשור הראשון (‪)1986-1977‬‬ ‫במשך העשור הראשון לקרדיולוגיה הפולשנית‪ ,‬קהיליית הקרדיולוגים‬ ‫בעולם יחד עם המפתחים והיזמים למדו וטייבו את הטכניקות הנדרשות‬ ‫לביצוע הפעולות‪ .‬להרחבה באמצעות בלון‪ ,‬או בשמה המקצועי ‪-‬‬

‫‪ 60‬שנות‬ ‫קרדיולוגיה‬ ‫בישראל‬ ‫‪ 6‬‬

‫קרדיולוגיה פולשנית – התערבותית‪:‬‬ ‫חצי יובל של חדשנות‬

‫פרופ' רפי ביאר‬

‫‪ 12‬הבט אחורה בגאווה‬ ‫פרופ' חיים המרמן‬

‫‪ 15‬‬

‫‪Great moments of Israeli Cardiology‬‬ ‫‪in the last 60 years‬‬ ‫פרופ' מרווין גוטסמן‬

‫האיגוד הקרדיולוגי בישראל‬

‫עורכים‪:‬‬ ‫ד"ר עמית שגב‬ ‫פרופ' אריאל רוגין‬

‫‪ 36‬הדמיה על קולית – עדיין הכלי‬ ‫החשוב ביותר בהדמיית הלב‬ ‫ד"ר נועה ליאל‪ ,‬ד"ר חיים סילבר‪,‬‬ ‫פרופ' דייויד בלונדהיים‬

‫‪ 43‬טכנולוגיות מתקדמות בשירות‬ ‫האבלציות המורכבות‬ ‫ד"ר רון סלע‬

‫‪ 49‬התפתחות שיקום חולי לב בישראל‬ ‫ד"ר יעקב קליין‬

‫‪ 20‬מי אתה דוקטור סטנט?‬ ‫פרופ' אריאל רוגין‬

‫‪ 26‬התערבויות זעיר פולשניות במחלות‬ ‫מסתמים – עבר‪ ,‬הווה ועתיד‬ ‫ד"ר עמית שגב‪ ,‬ד"ר פול פפר‬

‫‪ 32‬טיפול נמרץ לב ‪ – 2012‬בצומת דרכים‬ ‫‪From CCU To ICCU‬‬ ‫פרופ' חנוך הוד‬

‫גיליון מיוחד | אפריל ‪2013‬‬

‫חברי מערכת‬

‫‪ 55‬טיפול תאי ברפואת הלב –‬ ‫האם נותרה תקווה?‬ ‫פרופ' רונן בארי‬

‫‪ 58‬טכנולוגיות אבחון מתקדמות‬ ‫בשירות הרפואה הקרדיולוגית‬ ‫ד"ר רונן רובינשטיין‬

‫‪ 63‬מניעת מחלות לב וכלי דם ‪-‬‬ ‫הטיפול האפקטיבי ביותר‬

‫משתתפים‪:‬‬ ‫פרופ' רפי ביאר‬ ‫פרופ' חיים המרמן‬ ‫פרופ' מרווין גוטסמן‬ ‫פרופ' אריאל רוגין‬ ‫ד"ר עמית שגב‬ ‫ד"ר פול פפר‬ ‫פרופ' חנוך הוד‬ ‫ד"ר נעה ליאל‬ ‫ד"ר חיים סילבר‬ ‫פרופ' דיוויד בלונדהיים‬ ‫ד"ר רון סלע‬ ‫ד"ר יעקב קליין‬ ‫פרופ' רונן בארי‬ ‫ד"ר רונן רובינשטיין‬ ‫פרופ' חיים יוספי‬

‫עורכת בפועל‪ :‬אסתר קטן‬

‫מח' פרסום ושיווק‪ :‬מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬

‫פרופ' חיים יוספי‬

‫קוראות וקוראים נכבדים‪,‬‬ ‫לרגל שנת ה־‪ 60‬לקרדיולוגיה הישראלית‪ ,‬אנו עורכים כנס שנתי בינלאומי חגיגי שבו ישתתפו‬ ‫מרצים בעלי שם מארצות הברית‪ ,‬מאירופה ומקנדה‪ .‬לרגל אירוע חגיגי זה וההכרה במדינת‬ ‫ישראל כחלוצה ומובילה בחדשנות ובפיתוחים הטכנולוגיים בטיפול ובאבחון מחלות לב וכלי דם‪,‬‬ ‫השיקה רשות הדואר בולים לציון החדשנות הישראלית בקרדיולוגיה‪.‬‬ ‫אנו מתכבדים להציג בפניכם חוברת עדכון חגיגית לציון כנס ה־‪ 60‬ובה סקירות היסטוריות‪,‬‬ ‫עדכניות ועם ראייה לעתיד של היבטים שונים של הקרדיולוגיה בכלל והקרדיולוגיה במדינת‬ ‫ישראל בפרט‪.‬‬ ‫בחוברת מאמרים עם פרספקטיבה היסטורית של פרופ' גוסטמן‪ ,‬פרופ' המרמן ופרופ'‬ ‫רוגין; מאמרים העוסקים בהתפתחות לאורך השנים של תחומים רבים בקרדיולוגיה כגון טיפול‬ ‫נמרץ לב‪ ,‬שיקום הלב‪ ,‬דימות הלב ואקוקרדיוגרפיה; החידושים בטיפול המלעורי במחלות מסתמי‬ ‫הלב והחידושים המדהימים במיפוי חשמלי של הלב לצורך ביצוע אבלציות מורכבות‪ .‬חלק נכבד‬ ‫מהחידושים המפורטים בחוברת הוא פרי פיתוח של חברות ישראליות כגון מיפוי חשמלי של הלב‬ ‫(קארטו)‪ ,‬מסתם אאורטלי מלעורי של חברת אדוארדס ועוד‪.‬‬ ‫אנו גאים ומקווים כי תפיקו הנאה מרובה מחוברת זו‪.‬‬ ‫שלכם‪,‬‬ ‫ ‬ ‫פרופ' חיים לוטן‬ ‫נשיא האיגוד הקרדיולוג י‬

‫ד"ר עמית שגב‬ ‫מזכ"ל האיגוד הקרדיולוגי‬

‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' ז'בוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫דוא"ל‪amir@mediafarm.co.il :‬‬ ‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על‬ ‫אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו כן גם תוכן‬ ‫המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד‪.‬‬ ‫לעורכי העיתון ולאיגוד הקרדיולוגי בישראל‬ ‫אין כל אחריות לתוכן המודעות והמאמרים‪.‬‬

‫צילום השער‪shutterstock :‬‬

‫עבור חולים הסובלים מהיפרכולסטרולמיה‬ ‫ בטיפול בסטטינים בלבד‬LDL-C ‫ואינם ברמת המטרה של‬

LDL-C ‫טיפול רב עוצמה להורדת‬ 1,2

‫במנגנון משולב‬

1,2

®

‫לפני מתן מרשם יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר על ידי משרד הבריאות‬ TherapeuTic indicaTions: Primary Hypercholesterolaemia ezetrol co-administered with an hMG-coa reductase inhibitor (statin) is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with primary (heterozygous familial and non-familial) hypercholesterolaemia who are not appropriately controlled with a statin alone.

Ezetrol monotherapy is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with primary (heterozygous familial and non-familial) hypercholesterolaemia in whom a statin is considered inappropriate or is not tolerated.

Homozygous Familial Hypercholesterolaemia (HoFH) ezetrol co-administered with a statin, is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with hoFh. patients may also receive adjunctive treatments (e.g., LdL apheresis).

Homozygous Sitosterolaemia (Phytosterolaemia) ezetrol is indicated as adjunctive therapy to diet for use in patients with homozygous familial sitosterolaemia. conTraindicaTions: hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients.

When ezetrol is co-administered with a statin, please refer to the spc for that particular statin.

copyright © Merck sharp & dohme (israel-1996) company Ltd., 2012. all rights reserved. card-1045949-0000

3

‫ איזיטרול נסבל היטב בדרך כלל‬,‫במחקרים קליניים‬ Therapy with ezetrol co-administered with a statin is contraindicated during pregnancy and lactation. ezetrol co-administered with a statin is contraindicated in patients with active liver disease or unexplained persistent elevations in serum transaminases. reFerences 1. shepherd J. The role of the exogenous pathway in hypercholesterolaemia. eur heart J suppl. 2001;3(suppl e):e2–e5.

2. Bays h. ezetimibe. expert opin investig drugs. 2002;11(11):1587–1604.

3. ezetrol physician prescribing information, Moh, 2005.

for people with type 2 diabetes 6 6

GEN-012-03/13-V1

No other basal insulin is more effective 1,2

*For the approved indication and handling, please refer to the approved physician leaflets at the Israeli MoH website.

References: 1. Philis-Tsimikas A. et al. Clin Ther 2006;28 (10):1569-81. 2. Rosenstock J. et al. Diabetologia 2008; 51: 408-416.

3. IMS Health Inc. IMS MDAS (2011) 4. EMA website. 5. Unnikrishnan A. et al . Int J Clin Pract . 2009 Nov; 63(11):1571-7 6. Physician leaflet. 7. Novo Nordisk Israel website. 8. Novomedlink website Novomedlink.com.

We invest more in diabetes research than any other company 8

We care for the person not just the disease

With a wide portfolio of diabetes products7

Backed by over a decade of clinical use 4

The most prescribed rapid-acting insulin worldwide 3

One insulin in One device for

Simple & Effective intensification 5

Tel: 1-700-700-326 www.novonordisk.co.il

‫גיליון מיוחד | אפריל ‪2013‬‬ ‫האיגוד הקרדיולוגי בישראל‬

‫‪ 60‬שנות‬ ‫קרדיולוגיה‬ ‫בישראל‬

‫במהלך ‪ 60‬שנות האיגוד הקרדיולוגי‬ ‫בישראל חלו התפתחויות מרחיקות לכת‬ ‫ונועזות בתחומי האבחון‪ ,‬המניעה והטיפול‬ ‫במחלות הלב‪ ,‬שמעידות יותר מכל על קצב‬ ‫הקידמה הצפוי לנו בעתיד לבוא‪ ...‬בל נשכח את‬ ‫העשייה הקלינית המרשימה השזורה בתצפית‬ ‫חוקרת‪ ,‬בהסתכלות בלשית מעמיקה ואישית‬ ‫של הקרדיולוג וחיפוש כל רמז אפשרי באנמנזה‬ ‫ובבדיקה הפיזיקלית‪ ,‬שהם אבני היסוד ונשמת‬ ‫אפה של הרפואה עד ימינו ובעתיד"‬ ‫הבט אחורה בגאווה‬

‫פרופ' חיים המרמן | עמ' ‪12‬‬