FOR EVERY
THERE SHOULD BE AN
It’s time for another breakthrough in anticoagulation care. You asked for it. We are making it happen.
Copyrights © 2015 Boehringer Ingelheim Israel Ltd. All rights reserved. PRDX-IL34-2015
מדור אינפורמטיבי מסחרי
מועמדות לסל
רפואה מונעת (]Zostavax )Zoster Vaccine Live [Oka/Merck החברה המשווקתMSD : פעילות התרופה והתוויות :החיסון Zostavax
מותווה למניעת המחלה הרפס זוסטר .החיסון מותווה לבני 50ומעלה (שאין להם הוריות נגד). זהו החיסון היחידי הרשום כיום למניעת המחלה אשר הראה גם יעילות במניעת ,PHNהסיבוך הנפוץ של המחלה וכן ב־ attenuationשל מחלה. מנגנון התרופה :חיסון Zostavaxהוא חיסון חי מוחלש ללא חומר משמר המכיל אותו זן נגיף חי מוחלש ( ,)Oka/Merck Strainשניתן בחיסון לאבעבועות רוח בריכוז גדול פי .~14 מינונים :החיסון ניתן במנה אחת ()0.65 ml בהזרקה תת עורית באזור הזרוע.
נגיף הוריצלה ( ,)VZVהגורם למחלת האבעבועות רוח ,אינו עוזב את הגוף ונשאר רדום בתאי העצב. הנגיף עלול לעבור ראקטיבציה ולגרום למחלת השלבקת חוגרת .הגורמים להתפרצות המחלה אינם ידועים דיים ,אך ידוע כי למערכת החיסון התאית תפקיד חשוב במניעת ההתלקחות .ירידה בתנגודת החיסונית ,כמו זו המתרחשת עם הגיל, עלולה לגרום לכך ( .)2 ,1לא ניתן לנבא אצל מי, מתי ובאיזו עוצמה תתפרץ המחלה. מחקרים שנערכו בארצות הברית הראו כי כ־98% מהאוכלוסיה הבוגרת נחשפה בעבר לנגיף ומצויה בסיכון לריאקטיבציה של הנגיף והתפרצות מחלת השלבקת חוגרת ( .)3מחקר שנערך בקופת החולים מכבי העריך כי בישראל יש יותר מ־ 24אלף מקרים חדשים של שלבקת חוגרת וכ־ 1,250מקרים
medic | 150סל שירותי הבריאות 2016
חדשים של )Post Herpetic Neuralgia( PHNמדי שנה ( .)4לפי ההערכות ,אחד מתוך שלושה אנשים עלול ללקות בשלבקת חוגרת במהלך חייו (.)3 – )SPS( Shingles Prevention Study מחקר פאזה שלישית ,כפול סמיות ,מבוקר פלסבו שבו השתתפו 38,546אנשים בני 60ומעלה אשר חוסנו באופן אקראי ב־ 0.5מ”ל של נגיף חי מוחלש מזן ( Oka/Merckזוסטאווקס) או בפלסבו .זמן המעקב הממוצע אחר המשתתפים היה 3.12שנים. המחקר הראה כי החיסון הפחית באופן משמעותי את התחלואה הקשורה בהרפס זוסטר :מניעה של 51.3%בכל הגילאים ,וב־ 64%בקרב בני 69- .60כמו כן ,שיעור ה־ PHNירד ב־ 66.5%לכלל המטופלים במחקר. תופעות הלוואי השכיחות בקבוצת החיסון :אודם ( ,)35.8%רגישות במקום ההזרקה ( ,)34.5%נפיחות ( .)7.1%( pruritus ,)26.2%שיעור תופעות הלוואי היה דומה בין קבוצת החיסון וקבוצת פלסבו. מחקרי STPSוה־ LTPSעקבו אחרי מטופלים שחוסנו ב־ Zostavaxבמהלך מחקר ה־ SPSעד 10שנים לאחר החיסון .נכון להיום ,לא קיימת המלצה למנת boosterאו ל־.)9 ,8( revaccination ה־ ACIPוה־ ,)7 ,6( NACIהוציאו המלצות לחיסון בני 60ומעלה .כמו כן ,משרד הבריאות בישראל הוציא המלצות לחיסון כל בני 60ומעלה (שאין להם הוריות נגד) ,כולל חולים שלקו בעבר במחלה על מנת למנוע אירועים חוזרים (שיעורי ה־ recurrenceשל המחלה המתוארים בספרות עומדים על .)10( 6%-1%מטרה נוספת של חיסוני
מבוגרים ,בנוסף למניעת המחלה ,היא להחליש את המחלה ( )attenuationולמנוע את סיבוכיה. למטרה זו חשיבות רבה בעיקר באוכלוסיה המבוגרת שלרוב סובלת ממחלות רקע נוספות. חיסוני מבוגרים אינם בשגרה בישראל ויש חשיבות ליצירת שגרת חיסונים למבוגרים כרפואה מונעת באוכלוסיה זו הזקוקה לזה באופן בולט ביותר בכדי לשמר את הבריאות ואת איכות החיים. ספרות: 1. Gershon AA, Gershon MD. Pathogenesis and Current Approaches to Control of Varicella-Zoster Virus Infections. Clinical Microbiology Reviews 2013;26:728743. 2. Kawai K, Gebremeskel BG, Acosta CJ. Systematic review of incidence and complications of herpes zoster: towards a global perspective. BMJ Open 2014;4. 3. Harpaz R. et al. Reccomendations of the ACIP on Prevention of Herpes Zoster. MMWR 2008;57:1-30. http:// www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr57e0515a1. htm 4. Weitzman D. et al. A population based study of the epidemiology of Herpes 5. Oxman MN, et al. A Vaccine to Prevent Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in Older Adults. N Eng J Med )2005;352(22):2271-84. (Shingles prevention study;SPS 6. Hales CM. et al. Update on Recommendations for Use of Herpes Zoster Vaccine. MMWR 2014;63(33). 7. NACI statement on the recommended use of herpes zoster vaccine. 2010;36. 8. Schmader KE, et al. Persistence of the Efficacy of Zoster Vaccine in the Shingles Prevention Study and the ShortTerm Persistence Substudy. CID 2012;(55):1320-28. 9. Morrison VA, et al. Long-term Persistence of Zoster ;Vaccine Efficacy. Clinical Infectious Diseases 2014 ]Dec.19.[Epub ahead of print 10. Yawn BP. Et al. Herpes Zoster Recurrences More Frequent Than Previously Reported. Mayo Clin Proc 2011;86(2):88-93.
קרדיולוגיה Reveal LINQ ICM - Inserted Cardiac Monitor החברה המשווקתMedtronic, Inc :
אנטי קואגולנטי בדרגת ההמלצה הגבוהה ביותר.
פעילות הטכנולוגיה :מאושרת בסל לבירור של עילפון חוזר .Recurrent Syncope ,הוגשה לאישור הסל לאבחון פרפור פרוזדורים בחולים אחרי שבץ מוח ממקור לא מוסברCryptogenic , .Storkבחולים בהם לא נמצא גורם אטיולוגי לשבץ לאחר בירור מקובל ,מומלץ המשך בירור לאבחון פרפור פרוזדורים חבוי (א־תסמיני) באמצעות הזרקת מקלט אקג תת עורי לניטור רציף .שימוש במערכת לניטור מרחוק יאפשר זיהוי מוקדם של פרפור פרוזדורים חבוי ומאפשר מתן טיפול יעיל למניעת אירוע מוחי חוזר.
במחקר )1( CRYSTAL AFנכללו 441חולים מגיל 40ומעלה לאחר אירוע מוחי לא מוסבר וללא פרפור פרוזדורים מאובחן .החולים עברו רנדומיזציה להשתלת מקלט אקג מושתל ( )Insertable Cardiac Monitor – ICMלעומת הולטר .לאחר שנה 12.4% ,מהחולים עם ICM נמצא פרפור פרוזדורים לעומת 2%בקבוצת הביקורת ,ולאחר 3שנים 30% ,עם ICMלעומת 3%בקבוצת הביקורת.
מנגנון הטכנולוגיה :בחולים שלקו בשבץ מוח, שבץ חוזר הוא שכיח .בחולים לאחר שבץ מוחי איסכמי מסיבה לא ידועה ,בהם יימצא פרפור פרוזדורים ,טיפול מוקדם ככל הניתן בתרופות אנטיקואגולנטיות (נוגדות קרישה) יפחית את הסיכון לאירוע מוחי נוסף בשיעור של פי שלושה או יותר .בקווים המנחים למניעת אירוע מוחי חוזר משנת 2014של ההסתדרות הרפואית האמריקאית ,מומלץ לפעול לאבחון פרפור פרוזדורים לשם מניעת אירוע מוחי חוזר עם טיפול
במחקר ה־ )2( Surpriseנחקר זיהוי פרפור פרוזדורים ( )AFבאמצעות מכשיר ECGמושתל לניטור ארוך טווח (עד 3שנים) באוכלוסיית חולים לאחר שבץ מוח ממקור לא מוסבר .במחקר השתתפו 85חולים לאחר שבץ מוח ממקור לא ידוע ,בגיל ממוצע .57מממצאי המחקר עולה כי 20.7%מהחולים אובחנו עם אירוע ,PAFמתוכם 16.1%זוהו על ידי מכשיר הניטור .משך הזמן הממוצע מהשבץ לזיהוי AFהיה 109יום .מרבית האירועים נמשכו בין 2דקות ל־ 10דקות .מבין החולים שאובחנו עם AF, 33%חוו אירוע מוחי או TIAאיסכמי חוזר במהלך הניטור לעומת
10.1%שבהם לא נמצא .AFמהמחקר עולה כי שיעור ה־ AFבחולים לאחר שבץ מוח ממקור לא ידוע עומד על 20%כאשר ניטור ארוך טווח מאפשר זיהוי של מרבית המקרים. במחקר ה־ )3( ASSERTנבחנה המשמעות הפרוגנוסטית של פרפור פרוזדורים אסימפטומטי המתועד בזיכרון קוצב או דפיברילטור .במחקר נכללו 2,580חולים בני 65או יותר ללא סיפור של פרפור פרוזדורים בעבר ,בהם הושתל קוצב או דפיברילטור .בעשירית מהחולים הוקלט אירוע של פרפור פרוזדורים א־תסמיני בשלושת החודשים הראשונים של המעקב .הסיכון לאירוע מוחי או תסחיף סיסטמי היה פי 2.49לעומת החולים שבהם לא היה אירוע של פרפור א־תסמיני בשלושת החודשים הראשונים. ספרות: 1. 1. Crystal AF - Sanna T. N Engl J Med 2014; 370: 24782486 2. 2. Surprise - Christensen, L. M et al , European Journal of Neurology, 21(6), 884-889 3. 3. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR et al. Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke. New England Journal of Medicine 2012;366:120-129.
medicסל שירותי הבריאות 149 | 2016
מדור אינפורמטיבי מסחרי
מועמדות לסל
סוכרת (Trulicity )Dulaglutide החברה המשווקת :אלי לילי פעילות התרופה :לטיפול במבוגרים עם סוכרת סוג 2לשיפור השליטה על רמות הסוכר בדם .לשימוש כמונותרפיה למטופלים אשר לא יכולים ליטול מטפורמין ,או לשימוש עם תרופות אחרות מורידות סוכר ,כאשר אלה בשילוב עם אכילה נכונה והתעמלות לא מספקים את השליטה הנדרשת. מנגנון התרופה Dulaglutide :הוא GLP-1 Receptor Agonistחדש בעל פעולה ארוכת טווח שמחקה את פעולת ה־ GLP-1וגורם להגברת
הפרשת אינסולין מתאי בטא בהתאם לרמות הסוכר בדם ולדיכוי הפרשת הגלוקגון .המולקולה מורכבת משתי שרשראות זהות הקשורות בקשר דיסולפידי .כל שרשרת מכילה רצף GLP-1 RA הומני אשר עבר מודיפיקציה וקשור למקטע Fc של .IgG4 מינונים Dulaglutide :ניתן אחת לשבוע בזריקה תת עורית באמצעות עט חד פעמי .קיימים שני מינונים 0.75מ”ג ו־ 1.5מ”ג סוכרת היא קבוצה של הפרעות מטבוליות מורכבות המאופיינות בהפרשה פגומה של אינסולין ובמידות משתנות של תנגודת אינסולין פריפריאלית .הפרעות אלו מובילות לרמות סוכר גבוהות בדם אשר לאורך זמן עלולות לגרום לנזק מיקרו ומקרו ווסקולרי .בהיות הסוכרת מחלה פרוגרסיבית ,הטיפול בה נמצא על רצף טיפולי בהתאם להתקדמות המחלה .תחילת הטיפול יכולה להיות בדיאטה נכונה ופעילות גופנית,
medic | 148סל שירותי הבריאות 2016
בחסות אלי לילי
דרך תרופות פומיות ועד תלות בהזרקת אינסולין. מטרת הטיפול לאזן את רמות הסוכר בדם ולהוריד את הסיכון לפתח את סיבוכי המחלה.
חומרה קלה עד בינונית וברוב המקרים חלפו או השתפרו מאוד עם הזמן. Dulaglutideניתן אחת לשבוע ובמינון קבוע, מסופק בעט חדשני ומתקדם ,עם מחט נסתרת, קל ומהיר להפעלה ולהדרכה וכן פשוט לשימוש. התרופה אושרה על ידי משרד הבריאות.
התכנית הקלינית של דולגלוטיד ,ה־AWARD ,trialsכללה למעלה מ־ 5,000מטופלים (למעלה מ־ 4,000חולים נחשפו ל־ Dulaglutideבמסגרת מחקרי פאזה 2ו־ .)3במטופלים עם HbA1c התחלתי של ,8.1טיפול ב־ Dulaglutideבמינון 1.5מ”ג /שבוע הוריד את רמות ה־ HbA1cבין 1.0%ל־( 1.5%בתקופת מעקב של עד 104שבועות) והביא לירידה במשקל .לא נצפו מאורעות של היפוגליקמיה חמורה ()severe hypoglycemia בשימוש כמונותרפיה או בשילובו עם מטפורמין או פיוגליטזון .הטיפול הוריד את ה־ HbA1cלמטרת יעד של פחות מ־ 7%ב־ 78%-49%מהמטופלים (מינון 1.5מ”ג /שבוע) וב־( 69%-34%מינון 0.75 מ”ג /שבוע).
4. Type 2 Diabetes in a Randomized Controlled Trial (AWARD-3). Diabetes Care 2014;37:2168–2176
במחקרי פאזה שלישית ,יעילות ה־Dulaglutide
5. Weinstock RS, et al. Safety and efficacy of once-weekly dulaglutide versus sitagliptin
במינון 1.5מ”ג בהורדת המוגלובין מסוכרר ( )HbA1cהיתה עליונה על Exenatide BID Metformin ,Sitagliptinואינסולין גלרג’ין. יעילותו בהורדת ההמוגלובין המסוכרר היתה נון־אינפריורית למינון הגבוה ביותר של 1.8( Liraglutideמ”ג) שניתן באופן יומי .למעשה, ה־ Dulaglutideהוא ה־ GLP-1 RAהראשון אשר הראה נון־אינפריוריטי ל־ Liraglutideבהורדת ההמוגלובין המסוכרר. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר שדווחו היו תופעות גאסטרואינטסטינליות ( )≤1/10שכללו בחילות ,הקאות ושלשולים .התופעות נחוו ברמת
ספרות: 1. Dungan KM, et al. Once-weekly dulaglutide versus oncedaily liraglutide in metformin-treated patients with type 2 diabetes (AWARD-6): a randomised, open-label, phase 3, non-inferiority trial. www.thelancet.com Published online July 11, 2014 2. Wysham C, et al. Efficacy and Safety of Dulaglutide Added Onto Pioglitazone and Metformin Versus Exenatide in Type 2 Diabetes in a Randomized Controlled Trial (AWARD-1). Diabetes Care 2014;37:2159–2167 3. Umpierrez G, et al. Efficacy and Safety of Dulaglutide Monotherapy Versus Metformin in
6. after 2 years in metformin-treated patients with type 2 diabetes (AWARD-5): a randomized, phase III study. Diabetes, Obesity and Metabolism 17: 849–858, 2015. 7. Giorgino F, et al. Efficacy and Safety of Once-Weekly Dulaglutide Versus Insulin Glargine in Patients With Type 2 Diabetes on Metformin and Glimepiride (AWARD-2). Diabetes Care, published online June 18, 2015 (Ahead )of print 8. Blonde L, et al. Once-weekly dulaglutide versus bedtime insulin glargine, both in combination with prandial insulin lispro, in patients with type 2 diabetes (AWARD-4): a randomised, open-label, phase 3, non-inferiority study. Lancet 2015; 385: 2057–66. 9. Matfin G, et al. Safe and Effective Use of the Once Weekly Dulaglutide Single-Dose Pen 10. in Injection-Naïve Patients With Type 2 Diabetes. Journal of Diabetes Science and Technology 2015; 1–9 TRU10201500003
נוירולוגיה קיצוב מוחי עמוקACTIVA PC - Deep Brain Stimulation , החברה המשווקתMedtronic PLC :
טיפול בגירוי מוחי עמוק מהווה אלטרנטיבה טיפולית יחידה עבור חולי אפילפסיה בהם כל הטיפולים כשלו ,הטיפול התרופתי אינו יעיל והם אינם מתאימים לכריתת מוקד אפילפטי או לטיפול ב־ VNSשאינו יעיל עבורם. מנגנון הטיפול :אחד משני אזורי המוח שנחקרו לגירוי מוחי עמוק בצורה נרחבת הוא הגרעין הקדמי של התלמוס .לגרעין הקדמי של התלמוס קשרים לאזורים בעלי סף אפליפטי נמוך ,כגון האזורים הטמפורליים מזיאליים דרך ה־,Fornix ה־ Mamilothalmic Tractוה־Talamocortical .Radiationsבעקבות כך מהווה אזור זה מטרה אטרקטיבית לטיפול הנ”ל. הגירוי המוחי העמוק בגרעין הקדמי של התלמוס
מחקר ה־ SANTEהתפרסם בפברואר 2015 במגזין Neurologyוחקר גירוי חשמלי של הגרעין הקדמי של התלמוס בחולי אפילפסיה (Stimulation of the Anterior Nucleus of the .)Thalamus in Epilepsyמדובר במחקר הקליני הגדול ביותר בתחום הטיפול ב־ DBSבמבוגרים החולים באפילפסיה עמידה לתרופות .לאחר חמש שנות מחקר ,התקבלו התוצאות העיקריות הבאות: הטיפול בגרייה מוחית עמוקה של "מדטרוניק" להתמודדות עם אפילפסיה נקשר עם ירידה משמעותית ומתמשכת בתדירות ההתקפים מנקודת ההתחלה ,אשר הוסיפה והשתפרה לאורך זמן :צמצום ממוצע מספר ההתקפים ב־ 41%בשנת הטיפול הראשונה ( p<0.001בשתי נקודות הזמן) 56% ,בשנתיים טיפול 53% ,בשלוש שנות טיפול 66% ,בארבע שנות טיפול ו־69% במעקב חמש השנים .אחוז המגיבים (חולים עם הפחתה של 50%או יותר בהתקפים) היה 68% בחמש שנים ו־ 43%בשנה אחת 16% .מהחולים דיווחו על פרק זמן נטול התקפים של לפחות
*p<0.001
100% 90% 80% 70%
75%
60% 50% 40%
39%
30% 20% 10%
Median Seizure Reduction
פעילות התרפיה :בישראל מאושרת התרפיה לטיפול בהפרעות תנועה ממאי 2005עבור Parkinson’s disease , Essential Tremor .Dystoniaהטיפול ב־ DBSהוגש לאישור לטיפול בחולי אפילפסיה מבוגרים ,הסובלים מהתקפים מוקדיים ( )partial onsetעם או בלי הכללה משנית ,הסובלים מכמות התקפים גבוהה ואינם מגיבים לתרופות ,לשם הפחתת מספר ההתקפים וחומרתם.
מעצב מחדש את הפעילות העצבית ,מפחית את מעבר הפעילות העצבית אל הקורטקס ואת התפשטותה לאונה המוח השנייה .נכון להיום, לחולים אפילפטיים קשים שנכשלו בטיפול ,VNS גירוי מוחי עמוק הוא הפתרון היעיל היחידי.
"Most Severe" Seizure Reduction
0 )Year 5 (n=42
)Year 1 (n=74
שישה חודשים .ניכר שיפור משמעותי סטטיסטית בחומרת התקפים ובאיכות החיים בקו ההתחלה, בחמש השנים ובשנה אחת ,כמו שנמדד בסולם ההתקפים של ליברפול ( )LSSSובמדד איכות החיים ( p<0.001( )QOLIE-31בשני המדדים). נראתה ירידה ניכרת במקרי תמותה SUDEP 2.9 במחקר 3.9 /במעקב 5שנים ל־ 1,000שנות חיים. הסיכון בקרב המועמדים לתרפיה SUDEP 9.3 ל־ 1,000שנות חיים :שיפור של פי שלושה.
medicסל שירותי הבריאות 147 | 2016
מדור אינפורמטיבי מסחרי
מועמדות לסל
מחלות יתומות (Aldurazyme )Laronidase החברה המשווקת :ג’נזיים מבית סאנופי אוונטיס ישראל בע"מ פעילות התרופה :לטיפול ממושך באנזים חליפי בחולים עם אבחנה מאושרת של מוקופוליסכרידוזיס מסוג )MPS-1( 1לטיפול בסימפטומים של המחלה שאינם נוירולוגים (.)1 התרופה אושרה על ידי ה־ ,FDAה־ EMAורשויות בריאות ב־ 65מדינות בעולם. מנגנון התרופה :אנזים רקומביננטי הזהה ברצף לאנזים ההומני human α-L-iduronidaseהפגום או חסר בחולים עם .MPS-1אלדורזיים חודר לתא ולליזוזום (שבו מצוי האנזים α-L-iduronidase באופן טבעי) דרך הרצפטור למנוז 6פוספט ופועל על מנת לפרק את הגלוקוזאמינוגליקאנים ( )GAGsשנאגרו בתא. מינון :האנזים ניתן פעם בשבוע באינפוזיה לוריד במינון של .)1( 100 u/kg
מחולקת המחלה לשלושה פנוטיפים מרכזיים: הפנוטיפ החמור ,Hurlerפנוטיפ מתון יותר ,Hurler–Scheieופנוטיפ קל .Scheie - הטיפול במחלה זו הינו תלוי פנוטיפ ומצב קליני. בחולים עם הפנוטיפ הקשה ,Hurlerמומלצת השתלת תאי גזע עד גיל שנתיים או טיפול באנזים החליפי אלדורזיים ( )Laronidaseלאחר גיל שנתיים (באם נשארו תפקודים קוגניטיביים מסוימים) בכל שאר החולים ,הטיפול המומלץ הוא הטיפול באנזים החליפי אלדורזיים (.)4 ,2 אלדורזיים נבחן בארבעה מחקרים קלינים שבהם השתתפו 107חולי .)10-5( MPS-1במחקר ההמשך של הפאזה ה־ ,3הצליח הטיפול באלדורזיים להאט ולהיטיב את תסמיני המחלה ( 73% :)9מהחולים הראו שיפור או התייצבות של מדדי הנשימה % predicted FVCלאורך 4שנים; 73%הראו שיפור או התייצבות לאורך 4שנים במרחק ההליכה כפי שנבדק על ידי MW6 ;92%הגיעו לנפח כבד נורמלי לאחר 4שנים; 100%שיפרו הפרשת GAGבשתן במהלך 4שנים.
מחלת מוקופוליסכרידוזיס מסוג (MPS-1) - 1 היא מחלת אגירה ליזוזומלית ,גנטית ,פרוגרסיבית ומסכנת חיים .המחלה נובעת מפגיעה באנזים הליזוזומלי α-L-iduronidaseהגורמת לאגירה של חומרים בשם גלוקוזאמינוגליקנים ()GAG ברקמות החיבור ( .)2זוהי מחלה נדירה המופיעה בשכיחות של 1:100,000בקירוב ( .)3 ,2הסימפטומים כוללים :פגיעה בתפקוד הלב והריאות ,פיגור בגדילה ,עיוותים בשלד ובמפרקים ,הגבלה בתנועה ,תווי פנים אופייניים ,הגדלה של הכבד והטחול ,זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה ,הרניות חוזרות ובמקרים הקשים קיימת ירידה בתפקוד המנטלי (עד פיגור קשה) (.)2
הטיפול כלול היום בסל הבריאות רק עבור חולים קשים סביב מועד השתלת תאי הגזע .עובדה זו מותירה חולים שאינם מיועדים להשתלת מח עצם ללא טיפול.
המחלה מתבטאת כספקטרום של פנוטיפים אשר לעתים קשה להפריד ביניהם .באופן היסטורי
לסיכום MPS-1 ,היא מחלה קשה ונדירה. חולים עם הצורה הבינונית ( )Hurler Scheieשל
medic | 146סל שירותי הבריאות 2016
במחקרים נוספים נראתה ירידה ב־,)10( LVH שיפור בהפסקות הנשימה בשינה ( ,)6שיפור בטווח התנועה של הידיים וביכולת לבצע פעילויות ()10 ,5 יומיומיות ( ,)11שיפור בעקומת הגדילה ובסיכויי ההישרדות ( )12 ,10ושיפור בתפקוד ובאיכות החיים (.)11 ,9 ,6 ,5
המחלה המטופלים באלדורזיים ,על פי ההנחיות הבינלאומיות ,יכולים ליהנות מעצירת התקדמות המחלה ,משיפור באיכות החיים ,מירידה בסיבוכים ובאשפוזים חוזרים ומהשפעה מיטיבה על יכולת תפקוד יומיומית .לטיפול באלדורזיים השלכה מכרעת על איכות חיי החולה ומשפחתו. ספרות:
Aldurazymeהעלון לרופא 1.
2. Muenzer J et al. Mucopolysaccharidosis I: Management and treatment guidelines. Pediatrics 2009;123;19. 3. Nelson J. et al. Incidence of the mucopolysaccharidoses in Western Australia. Am J Med Genet A. 2003;123A(3):310-3 4. De Ru M.H et al. Enzyme replacement therapy and/or hematopoietic stem cell transplantation at diagnosis in patients with mucopolysaccharidosis type I: results of a European consensus procedure.. Orphanet Journal of Rare Diseases 2011; 6:55 5. Aldurazyme Product Monograph. 6. Kakkis ED. Enzyme-replacement therapy in mucopolysaccharidosis I. N Engl J Med. 2001;344(3):182-8. 7. Sifuentes M. A follow-up study of MPS I patients treated with laronidase enzyme replacement therapy for 6 years. Mol Genet Metab. 2007 (2):171-80. 8. J.E.Wraith et al. Enzyme replacement therapy for Mucopolisaccharidosis I: a randomized, double-blinded, placebo-controlled, multinational study of recombinant human α-L-Iduronidase (Laronidase). J Pediatr 2004 144;581. 9. Clarke et al. Long term efficacy and safety of Laronidase in the treatment of Mucopolisaccharidosis I. L.A. Pediatrics 2009 123;1;229. 10. Wraith JE. Enzyme replacement therapy in patients who have Mucopolisaccharidosis I and are younger than 5 years: results of the multinational study of recombinant human α-L-Iduronidase (Laronidase). Pediatrics 2007 120;1;37e. 11. Tylki-Szymanska, A., J. Marucha, et al. “Efficacy of )recombinant human alpha-L: -iduronidase (laronidase on restricted range of motion of upper extremities in mucopolysaccharidosis type I patients.” J Inherit Metab Dis 2010 33(2): 151-7. 12. Dornelles AD, de Camargo Pinto LL et al. Enzyme replacement therapy for Mucopolysaccharidosis Type I among patients followed within the MPS Brazil Network Genet Mol Biol. 2014 ;37(1):23-9.
לב וכלי דם Praluent )Alirocumab( 1. Stein EA et al. Effect of a monoclonal antibody to PCSK9 on LDL cholesterol. N Engl J Med 2012;366(12):11081118 2. McKenney JM et al. Safety and efficacy of a monoclonal antibody to proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 serine protease, SAR236553/REGN727, in patients with primary hypercholesterolemia receiving ongoing stable atorvastatin therapy. J Am Coll Cardiol 2012;59(25):2344-2353 3. Stein EA et al. Effect of a monoclonal antibody to PCSK9, REGN727/SAR236553, to reduce low-density lipoprotein cholesterol in patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia on stable statin dose with or without ezetimibe therapy: a phase 2 randomised controlled trial. Lancet 2012;380(9836):29-36 4. Ginsberg HN et al. ODYSSEY HIGH FH: Efficacy and Safety of Alirocumab in Patients With Severe Heterozygous Familial Hypercholesterolemia. Late breaking abstract 2014-LBCT-20769-AHA Presented at the American Heart Association meeting, Nov 2014 5. Kastelein JP et al. ODYSSEY FH I and FH II studies: Efficacy and Safety of Alirocumab in Patient With Heterozygous Familial Hypercholesterolemia not adequately controlled with current lipid-lowering therapy. Abstract + Oral presentation Presented at the ESC meeting, Sep 2014 6. Robinson JG et al.: Long term safety, tolerability and efficacy of alirocumab versus placebo in high cardiovascular risk patients: first results from the ODYSSEY LONG TERM study in 2,341 patients. Abstract + Oral presentation Presented at the ESC meeting, Sep 2014 7. Kereiakes DG et al.: Efficacy and Safety of Alirocumab in High Cardiovascular Risk Patients With Suboptimally Controlled Hypercholesterolemia on Maximally Tolerated Doses of Statins: The ODYSSEY COMBO I Study. Abstract + Oral presentation Presented at the American Heart Association meeting, Nov 2014 8. Cannon CP et al.: Efficacy and Safety of Alirocumab in High Cardiovascular Risk Patients With Inadequately Controlled Hypercholesterolemia on Maximally Tolerated Daily Statin: Results from the ODYSSEY COMBO II Study. Abstract + Oral presentation Presented at the ESC meeting, Sep 2014 9. Cannon CP et al.: Efficacy and Safety of Alirocumab in High Cardiovascular Risk Patients With Inadequately Controlled Hypercholesterolemia on Maximally Tolerated Daily Statin: Results from the ODYSSEY COMBO II Study. Abstract + Oral presentation Presented at the ESC meeting, Sep 2014 10. Bays H et al.: Efficacy and Safety of Combining Alirocumab With Atorvastatin or Rosuvastatin versus Statin Intensification or Adding Ezetimibe in High
145 | 2016 סל שירותי הבריאותmedic
, הטיפול באלירוקומאב,IIIמחקרי הפאזה ה־ כתוספת לסטטינים (עם או בלי תכשירים נוספים להורדת ליפידים) או כטיפול יחיד (או כתוספת לטיפול בתכשירים להורדת ליפידים נמצא כיעיל יותר מפלצבו,)שאינם סטטינים LDL-C ערכי ה־.LDL-C ומאזטימיב בהפחתת 75 במתן מינון של50%-45%ירדו בממוצע בכ־ מ”ג150 במתן מינון של60% וירדו בכ־,מ”ג ההשפעה. ההתחלתייםLDLלעומת ערכי ה־ שבועות52 נשמרה למשךLDL-Cעל ערכי ה־ שבועות (בחולים שהשלימו את מחקר78 ואף עד שיעור החולים, בכל המחקרים.)LONG TERMה־ שהוגדרו להם היה גבוה יותרLDL שהגיעו לערכי בקבוצות שקיבלו אלירוקומאב לעומת קבוצות טרם העלאת, למחקרים12הביקורת (הן בשבוע ה־ נקודת הזמן שהוגדרה,24 והן בשבוע ה־,המינון 80%-75% כ־.)להערכת היעילות של אלירוקומאב מהחולים שטופלו באלירוקומאב הגיעו לרמות ללא24 ד”ל בשבוע/ מ”ג70 נמוכות מ־LDL-C .קשר לטיפול הרקע שקיבלו LDL-C יעילות אלירוקומאב בהורדת רמות ללא תלות,נמצאה דומה בקבוצות חולים שונות נוכחות, בסיסיותLDL-C רמות, גזע,BMI ,בגיל סוכרת או, עישון,היפרכולסטרולמיה משפחתית .טיפול הרקע שקיבלו להורדת ליפידים :ספרות Cardiovascular Risk Patients: ODYSSEY OPTIONS I and II. Late breaking Abstract + Oral presentation Presented at the American Heart Association meeting, Nov 2014 11. Moriarty PM et al.: ODYSSEY ALTERNATIVE: Efficacy and Safety of the PCSK 9 Monoclonal antibody, Alirocumab, versus Ezetimibe, in patients with Statin Intolerance as defined by a Placebo Run-in and Statin Rechallenge arm. Late Breaking Abstract Presented at the American Heart Association meeting, Nov 2014
סאנופי ישראל:החברה המשווקת טיפול ארוך טווח במבוגרים:פעילות התרופה או,עם היפרכולסטרולמיה (לא־משפחתית . או דיסליפידמיה מעורבת,)משפחתית הטרוזיגוטית אלירוקומאב יכול להינתן כטיפול משולב עם עם או בלי תרופות נוספות להורדת,סטטינים או כטיפול יחיד או כתוספת לתרופות,ליפידים כולל לחולים,להורדת ליפידים שאינן סטטינים .עם אי סבילות לסטטינים Proprotein החלבון:מנגנון התרופה )PCSK9( convertase subtilisin/kexin type 9 על תאי הכבד ובכךLDL מווסת את ביטוי קולטני . בדםLDL-C משחק תפקיד חשוב בקביעת ריכוזי גורמת להפחתת כמותPCSK9 נוכחות החלבון . על שטח פני תאי הכבדLDL קולטני
, אנושי במלואו,אלירוקומאב הוא נוגדן חד שבטי
PCSK9הנקשר באפיניות וספציפיות גבוהות ל־ באמצעות.LDLובכך מונע את קישורו לקולטן ל־ ,LDL לקולטן ל־PCSK9 עיכוב הקישור של LDLמעלה אלירוקומאב את מספר קולטני ה־ על שטח פני הכבד ובכךLDL הזמינים לפינוי . בדםLDL-C מפחית את רמות
אלירוקומאב ניתן אחת לשבועיים:מינונים 75( מינונים אפשריים2בזריקה תת עורית וב־ אלירוקומאב יכול להינתן כטיפול.) מ”ג150 ,מ”ג יחיד או בשילוב עם טיפולים קיימים להורדת LDL במטופלים שאינם מגיעים לערכיLDL .המומלצים ,תכנית המחקרים הקלינית של אלירוקומאב בהם3 מחקרי פאזה14 כוללת,ODYSSEY בכל. מטופלים23,500משתתפים יותר מ־
מדור אינפורמטיבי מסחרי
מועמדות לסל
Ixazomib :ספרות
1. Palumbo, A. and K. Anderson, Multiple myeloma. N Engl J Med, 2011. 364(11): p. 1046-60.
2. Rosenberg, P.S., K.A. Barker, and W.F. Anderson, Future distribution of multiple myeloma in the United States by sex, age, and race/ethnicity. Blood, 2015. 125(2): p. 410-2. 3. Ludwig, H., et al., European perspective on multiple myeloma treatment strategies: update following recent congresses. Oncologist, 2012. 17(5): p. 592-606. 4. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines): Multiple Myeloma. Version 2.2014 2014. 5. Facon, T., et al., Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet, 2007. 370(9594): p. 1209-18. 6. San Miguel, J.F., et al., Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. New England Journal of Medicine, 2008. 359(9): p. 906-17. 7. Cavo, M., et al., Bortezomib with thalidomide plus dexamethasone compared with thalidomide plus dexamethasone as induction therapy before, and consolidation therapy after, double autologous stemcell transplantation in newly diagnosed multiple myeloma: a randomised phase 3 study. Lancet, 2010. 376(9758): p. 2075-85. 8. Garderet, L., et al., Superiority of the triple combination of bortezomib-thalidomide-dexamethasone over the dual combination of thalidomide-dexamethasone in patients with multiple myeloma progressing or relapsing after autologous transplantation: the MMVAR/ IFM 2005-04 Randomized Phase III Trial from the Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. J Clin Oncol, 2012. 30(20): p. 2475-82. 9. Paul G Richardson et al. The investigational proteasome inhibitor ixazomib for the treatment of multiple myeloma. Future Oncol. (2015) 11(8), 1153–1168
.) בלבדRev+Dex( Rd
Takeda :החברה המשווקת
) מ”ג2.3 ,3 ,4( מגיע במינוניםIxazomib :מינון 3 וניתן בכדור אחד בתחילת כל שבוע למשך כלומר, יום28 שבועות בכל מחזור טיפול של , בכל מחזור טיפול15 ,8, 1 כדורים בימים3 ) ודקסמתזון1-21 בשילוב עם רבלימיד (בימים .)22 ,15 ,8 ,1 (בימים
התכשיר הוגש לסל:פעילות התרופה בשילוב עם רבלימיד ודקסאמתזון2016 הבריאות ) לחולי מיאלומהIRd - Ixazomib + Rev + dex( נפוצה אשר מחלתם עמידה או נשנית לאחר קו .טיפול אחד לפחות
מיאלומה נפוצה הינה מחלה של הגיל המבוגר בעשורים האחרונים נעשה מאמץ רב.)2 ,1( )84-64( בהבנת הביולוגיה של המחלה ובפיתוח טכנולוגיות שניים מהמנגנונים המרכזיים.ותרופות מתאימות בטיפול במיאלומה שהוכיחו את יעילותם הם .)4 ,3( מודולריות-מעכבי פרוטאזום ותרופות אימונו נבנית,עקב ההטרוגניות של מחלת המיאלומה תפישת טיפול במשלבי תרופות עם מנגנונים וזאת,שונים בשלבים מוקדמים יותר של המחלה על מנת להשיג תוצאות עמוקות יותר ולהאריך .)8-5( את משך הזמן החופשי מהמחלה בשילוב רבלימיד ודקסמתזון נותןIxazomib מענה לחולים בסיכון גבוה או שהתקדמו במהירות לאחר טיפול האינדוקציה הן בחולים שקיבלו מעכב פרוטאזום אחד או יותר והן בחולים נאיביים חשוב לציין כי משלב תרופות זה הינו.למנגנון זה טיפול בשלושה תכשירים אוראליים המאפשר .)9( טיפול בבית ושמירה על איכות חיים
קיבלIxazomib :סטטוס רישום בעולם בארצות הברית מעמד של ”תרופה יתומה” עבור אמילואידוזיס ומיאלומה נפוצה והן מעמד של ,”תרופה פורצת דרך” עבור אמילואידוזיס והרגולטורים מאמינים כי היא תוכל לספק יתרונות בהשוואה לטיפולים הקיימים ולכן תמלא התכשיר.צורך רפואי הקיים כיום ללא מענה .נמצא בהליכי רישום בארצות הברית ובאירופה )MLN 9708( Ixazomib :מנגנון התרופה Proteasome( שייך למשפחת מעכבי פרוטאזום ) והינו המעכב האוראלי הראשוןInhibitors
הגיע למחקרים,אשר פותח לטיפול במיאלומה קליניים והדגים יעילות קלינית הן בחולים .עמידים למעכבי פרוטאזום והן לחולים נאיביים רישום התכשיר יתבסס על בסיס מחקר ,III פאזה,)TOURMALINE-MM1( קליני 722 שכלל, רב מרכזי, כפול סמיות,רנדומאלי הוכיח יתרון מובהקIRd המשלב.חולי מיאלומה ) אל מולPFS( בהישרדות ללא התקדמות מחלה
2016 סל שירותי הבריאותmedic | 144
המטולוגיה Blinatumomab החברה המשווקת :מדיסון פארמה פעילות התרופה :ט י פ ו ל ה צ ל ה בלוקמיה לימפובלסטית חדה ( )ALLללא כרומוזום פילדלפיה. מנגנון התרופה Blinatumomab :הוא טיפול אימונותרפי חדשני לטיפול במחלת ה־ ALLהקשה לטיפול וריפוי Blinatumomab .מבוססת על הטכנולוגית הייחודית של ה־©Bispecific( BiTE ,)T - cell Engagerהמורכבת משני חלקי נוגדנים כשהאחד נקשר לסמן של תא גידולי והאחר משפעל באופן ספציפי את תאי ה־.T Blinatumomabנקשרת מצד אחד לתאי B ממאירים המבטאים את החלבון CD-19הספציפי ל ALLומצד שני משפעלת באמצעות CD-3 תאי Tציטוטוקסיים הגורמים לאפופטוזיס שלתאי ה־.)4-1( ALL Blinatumomabהיא התרופה הראשונה שפותחה בטכנולוגיה מקורית זו ואושרה על ידי ה־FDA בתהליך מואץ בדצמבר 2014לחולי ALL
שמחלתם נשנתה או עמידה לטיפול ,ומשווקת בארצות הברית תחת השם ©.)5( Blincyto ALLהינה מחלה נדירה המתאפיינת במהלך מהיר ובעל שיעורי הישרדות נמוכים .הטיפול במחלה כולל כימותרפיה במשלב של מספר רב של תרופות כימותרפיות ולאחר מכן בדרך כלל השתלה מתורם ,ולמרות זאת השרידות הכוללת במחלה לאחר חמש שנים נמוכה ועומדת על כ־ 34%בלבד בגילאים 44-34ועל פחות מ־13% בגילאים שמעל .)6( 60 יעילות Blinatumomabבטיפול בחולים רפרקטוריים ונשנים נבחנה במחקר פאזה 2רב מרכזי בו נכללו 189חולים 43% .מהמטופלים השיגו הפוגה מלאה במהלך שני מחזורי הטיפול הראשונים ומתוכם 45%נשארו בהפוגה מלאה גם לאחר מעקב חציוני של 8.9חודשים .ב־40% מהמגיבים התאפשרה השתלת מח עצם אלוגנאית. חציון ההישרדות הכוללת היה 6.1חודשים בכלל החולים ,והגיע ל־ 11.5חודשים בחולים ללא
מחלה שאריתית מינימלית ( )MRDשהושגה עם הטיפול ( .)7יש לשים לב לסיכון של תופעות לוואי נוירולוגיות וסינדרום שחרור ציטוקינים ( .)5ממצאי מחקר זה מאפשרים אופציה טיפולית אימונותרפית באוכלוסיית חולים קשה בה התאפשרה כימותרפיה בלבד עד לאחרונה (.)8 ספרות:
1. Nagorsen D, Baeuerle PA. Immunomodulatory therapy of cancer with T-cell engaging BiTE® antibody blinatumomab. Exp Cell Res 2011;317:1255–60 2. Baeuerle PA, Reinhardt C. Bispecific T-cell engaging antibodies for cancer therapy. Cancer Res 2009;69:4941–4
3. Hoffmann P, et al. Serial killing of tumor cells by cytotoxic T cells redirected with a CD19-/CD3-bispecific singlechain antibody construct. Int J Cancer 2005;115:98–104 4. Hoelzer D. Novel antibody-based therapies for acute lymphoblastic leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011;2011:243–9 5. http://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ ApprovedDrugs/ucm425597.htm 6. Pulte D, et al. Blood 2009;113:1408–11 7. Topp et al. Lancet Oncology 2015; 16:57-66 Thomas, Lancet Oncology 2015; 16:6-7
8.
(Iclusig )Ponatinib החברה המשווקת :מדיסון פארמה פעילות התרופה :טיפול בלויקמיה מיאלואידית כרונית ( )CMLולויקמיה לימפוציטית חדה ( (ALLבעלות כרומוזום פילדלפיה חיובי. מנגנון התרופה )ponatinib( Iclusig :היא התרופה הראשונה מהדור השלישי במשפחת הטיפולים מסוג מעכבי תירוזין קינאז. בבסיס מחלת ה־ CMLנוצר חילוף בין החומר הגנטי בין כרומוזומים 9ו־ 22ויצירת כרומוזום פילדלפיה ( )22המקודד ליצירת חלבון בשם BCR ( ABLטירוזין קינאז) הגורם לשגשוג לא מבוקר של התאים הלבנים ( .)1חולי CMLהמטופלים בתרופות מדור ראשון ושני של חוסמי טירוזין קינאז מפתחים לעתים עמידות או אי סבילות לטיפולים קודמים ,בעיקר אם פיתחו מוטציה מסוג T315Iהעמידה לכל סוגי המעכבים הקיימים (.)2 )ponatinib( Iclusigפותחה באמצעות טכנולוגיות
ביולוגיות מתקדמות על מנת להתגבר באופן יעודי על כל השינויים במבנה הטירוזין קינאז הגורמים לעמידות לטיפול.
ב־ 27%מהמקרים .מומלץ ניטור החולים לגילוי מוקדם של תופעות אלו והפסקת טיפול במידה שמופיעה חסימה בכלי דם (.)4
במחקרי הפאזה הראשונה והשנייה של Iclusig ( , )ponatinibשנערכו בחולים שעברו קווי טיפול
)ponatinib( Iclusigמתווית לחולי CMLבכל השלבים שמחלתם עמידה לטיפול בתרופות הקיימות או שפיתחו מוטציה מסוג T315Iוכן לחולי +ALL Phעמידים לטיפול או בעלי מוטציה .T315I
רבים ובחלקם נושאי מוטציה עמידה ,נמצאו שיעורי תגובה ושיעורי הישרדות ממחלה גבוהים ביותר .תגובה ציטוגנטית מג’ורית ()MCyR הושגה ב־ 56%מחולי CP-CMLשקיבלו Iclusig ( 67%( )ponatinibבקו שלישי 45% ,בקו רביעי, 58%בקו חמישי וב־ 70%מהחולים נושאי המוטציה .(T315Iהזמן החציוני להשגת תגובה ציטוגנטית מג’ורית היה 84ימים ו־ 87%ישמרו על תגובה זו למשך 24חודשים .תגובה מולקולארית מג’ורית ( )MMRהושגה בחולי CP-CMLמרובי טיפולי אלה ב־ 38%מהמקרים (.)4 ,3 אירועים טרומבואמבוליים עורקיים וורידיים דווחו
)ponatinib( Iclusigאושרה על ידי ה־ EMEAועל ידי ה־ FDAלטיפול בחולי לויקמיה מיאלואידית כרונית וחולי ALLעם כרומוזום פילדלפיה חיובי. ספרות: 1. Nowell P. The Journal of Clinical Investigation 2007: 117 ( 8) 2033-2035 2. Baccarani et al Blood. 2013 Aug 8: 122(6):872-84 3. Cortes et al. N Engl J Med. 2013 7;369(19):1783-96. 4. Iclusig PI 6/ 2015
medicסל שירותי הבריאות 143 | 2016
מדור אינפורמטיבי מסחרי
מועמדות לסל
המטו-אונקולוגיה (Imbruvica )Ibrutinib החברה המשווקתPharmacyclics : ו־Janssen
פעילות התרופה והתוויות :התרופה אושרה
על ידי ה־ FDAב־ 2013לטיפול בחולי MCL
מבוגרים שטופלו לפחות בקו טיפול קודם אחד ובראשית 2014לטיפול בחולי CLLבמבוגרים שטופלו לפחות בקו טיפול קודם אחד .לפני קרוב לשנה ,ה־ FDAאף הרחיב את ההתוויה כך שתכלול טיפול קו ראשון בחולי CLLעם .del17pחולים אלה הם בעלי פרוגנוזה שלילית ביותר .לאחרונה, אישר ה־ FDAהתוויה חדשה :טיפול בחולי WM אשר טופלו בקו טיפולי קודם אחד לפחות .התרופה רשומה בישראל לכל ההתוויות הללו. אימברוביקה כלולה בסל התרופות לחולי MCL החל משנת 2014ומשנת 2015לחולי CLLאשר
טופלו בקו טיפול אחד קודם לפחות ועם מוטציה ב־.del17p
מנגנון התרופה :אימברוביקה היא תרופה מעכבת סלקטיבית פוטנטית של האנזים .BTK היא ניתנת כקפסולה דרך הפה ,נספגת ומופרשת באופן מהיר ,עם זמן מחצית חיים של כ־8-4 שעות אך נותרת קשורה ל־ BTKבמשך לפחות 24שעות .היא עוברת מטבוליזם בעיקר על ידי .CYP3A4/5 לוקמיה לימפוציטית כרונית ( )CLLהינה הלוקמיה הנפוצה ביותר במדינות המערב .הפרוגנוזה של CLLמשתנה לפי שלבי המחלה ומרקרים גנטיים, כאשר ניתן לסווג חולים כבעלי רמת סיכון נמוכה אשר תוחלת חייהם יכולה להגיע לעשר שנים ויותר .לעומתם ,חולים עם נתונים פרוגנוסטיים גנטיים שליליים (דוגמת ,)del17pמאופיינים בעמידות לכימותרפיות ובתוחלת חיים קצרה יחסית.
medic | 142סל שירותי הבריאות 2016
במחקר שפורסם ב־ NEJMביוני 2013 נכללו 85חולי CLLשפיתחו עמידות לטיפול או שמחלתם התקדמה לאחר טיפול קודם ( .)R/R – Relapsed/refractoryב־ 26חודשים, אומדן שיעור ההישרדות ללא התקדמות ()PFS היה 75%ושיעור ההישרדות הכללית ( )OS היה .83%בקבוצת החולים בעלי הסיכון הגבוה ( ,)del17pשיעור ההישרדות הכללית ( )OSהיה .70%
()1
שיפור במדדי בדיקת הדם 78% :שיפור במספר הטסיות 82% ,שיפור ברמת ההמוגלובין77% , שיפור בספירת הנויטרופילים .שיעור החולים שהגיבו לטיפול היה 71%ועוד 20%הגיבו חלקית אך עם רמה גבוהה של לימפוציטים בדם ,שפחתה משמעותית עם הזמן. עבודת המשך שהתפרסמה ( )2אודות מעקב של שלוש שנים אחרי החולים שטופלו באימברוביקה במסגרת מחקרי פאזה 1ו־ 101( 2חולים עם מחלה עמידה או הישנות מחלה ו־ 32חולים נאיביים), שיעור החולים שבהם הושגה תגובה ,בקרב קבוצת החולים הנשנים/עמידים היה [ 90%תגובה חלקית ( ,80% - )PRתגובה חלקית עם נוכחות לימפוציטוזיס ( 3% - )PR+Lועוד 7%מהחולים שהשיגו תגובה מלאה ( .])CRבמחקר נוסף (,)3 הפעם מחקר פאזה שלישית ,שפורסם לאחרונה ב־ ,NEJMהשוו את הטיפול באימברוביקה לטיפול בנוגדן Ofatumumabב־ 391חולים עם מחלת CLLאו Small Lymphocytic( SLL )Lymphomaחוזרת ועמידה לטיפול .אחרי 12 חדשים ,שיעור ההישרדות הכללי היה טוב יותר עם אימברוביקה לעומת 90%( Ofatumumab לעומת )81%עם 57%ירידה משמעותית בסכנה למוות בזרוע הטיפול באימברוביקה (.)p=0.005 משך ההישרדות החציוני ללא התקדמות מחלה
( )PFSהיה 8.1חודשים עם Ofatumumabאך לא הושג עם אימברוביקה ,ונמצא כי החולים שטופלו באימברוביקה היו עם סיכון מופחת ב־78% להתקדמות המחלה או למוות לחולים ,לעומת החולים שטופלו ב־.Ofatumumab לאחרונה התפרסמו ( )4תוצאות ניתוח ביניים של מחקר מתקדם נוסף (פאזה שלישית) על פיהן הסיכון להתקדמות מחלת ה־ ,CLL במעקב חציוני של 17חודשים ,פחת ב־80% אצל חולים שטופלו באימברוביקה בשילוב עם בנדמוסטין ומבטרה ,בהשוואה לחולים שטופלו בפלצבו בשילוב בנדמוסטין ומבטרה .בהתבסס על תוצאות אלו ,בעת עיבוד תוצאות הביניים במחקר 90 ,חולים ( )31%מזרוע הפלצבו עברו לזרוע הטיפול באימברוביקה. תופעות לוואי :תופעות הלוואי השכיחות ביותר בטיפול באימברוביקה הן :שלשול ,ספירת טסיות נמוכה ,חבלות ,ספירת תאי דם לבנים נמוכה ,ספירת תאי דם אדומים נמוכה ,זיהומים בדרכי הנשימה העליונות ,עייפות ,כאבי שרירים ועצמות ,פריחה ,חום ,עצירות ,נפיחות ברגליים ובכפות הרגליים ,כאבי פרקים ,בחילה ,פצעים בפה ,זיהום בסינוסים וסחרחורת. מינונים 420 - CLL :מ”ג ליום (טיפול פומי), 560 - MCLמ”ג ליום (טיפול פומי)420 - WM , מ”ג ליום (טיפול פומי).
ספרות:
1. Byrd JC et al. N Engl J Med 2013;369(1):32-42 2. Byrd JC et al. Blood 2015; 125(16): 2497-250
3. Byrd JC et al. N Engl J Med 2014; 371(3): 213-223 4. Chanan-Khan et al. ASCO 2015;LBA 7005 (oral )presentation
דרמטולוגיה (Cosentyx® (Secukinumab החברה המשווקת :נוברטיס ישראל פעילות התרופה Cosentyx :היא תרופה לטיפול חדשני במחלת הפסוריאזיס ,במנגנון חדש: נוגדן הומני לציטוקין .IL-17Aקוסנטיקס נרשמה ב־ ,FDAב־ EMAוגם בישראל לטיפול סיסטמי במבוגרים עם פסוריאזיס רובדית בינונית–חמורה. מנגנון התרופה Cosentyx :היא נוגדן חד שבטי ממקור אנושי המנטרל את פעילותו של הציטוקין .IL-17A לתרופה שתי פרזנטציותPre-Filled Syringe : ( .)AutoInjector( Pre-Filled Pen ,)PFSהתרופה ניתנת כזריקה תת עורית ( .)SCבחודש הראשון,
בשבועות 4 ,3 ,2 ,1 ,0מינון העמסה הוא של 300 מ”ג ולאחר מכן פעם בחודש במינון 300מ”ג.
Cosentyxהוכיחה יעילות ובטיחות באוכלוסיית החולים בפסוראזיס רובדית בינונית-קשה במספר מחקרים .במחקר ה־ ,CLEAR2מחקר כפול סמיות ראש בראש מול ,Ustekinumabנבדקו 676חולים שחולקו בצורה אקראית לקבלת Cosentyx 300מ”ג או Ustekinumabבמינון
על פי ההתויה .הוכחה עליונות של Cosentyx על פני Ustekinumabבהשגת PASI 90בשבוע 79% - 16מהחולים בזרוע ה־ Cosentyxהשיגו עור כמעט נקי או נקי לחלוטין ( PASI 90או )PASI 100לעומת 57.6%מהחולים בקבוצת הטיפול ב־ .Ustekinumabמבחינת מהירות התגובה 50% ,מהחולים שקיבלו Cosentyx 300 מ”ג הגיעו ל־ PASI 75כבר אחרי 4שבועות לעומת 20.6%מהחולים שקיבלו Ustekinumab. PASI 100הושג בשבוע 16אצל 44.3%מהחולים שקיבלו ,Cosentyxלעומת 28.4%מהחולים שקיבלו .Ustekinumab
במחקר ה־ ,FIXTUREראש בראש מול ,Etanerceptשכלל 1,306חולים עם פסוריאזיס רובדית בדרגה בינונית-חמורהCosentyx , הדגימה את הנתונים הבאים( :)3עליונות על פני Etanerceptבהשגת PASI 75בשבוע - 12מעל לכ־ 70%מהחולים השיגוPASI 75 בטיפול ב־ Cosentyx 300מ”ג לאחר 12השבועות הראשונים של הטיפול ,לעומת 44%מהחולים שהשיגו PASI 75בקבוצה שטופלה ב־.Etanercept
54.2%מהחולים שקיבלו Cosentyx 300מ”ג השיגו עור כמעט נקי לחלוטין PASI 90לעומת 20.7%מהחולים בקבוצה שטופלה ב־Etanercept כעבור 12שבועות .יעילות הטיפול נשמרה במרבית החולים גם בשבוע ( 52תחת המשך טיפול). לסיכום Cosentyx ,הדגימה פרופיל בטיחות גבוה ,עם שכיחות זהה של תופעות לוואי חמורות בשתי זרועות הטיפול 150 ,מ”ג ו־ 300מ”ג .המינון המאושר בישראל הוא 300מ”ג (.)4,1 למידע נוסף אודות התרופה נא ראה המודעה בעמ' 117
ספרות: 1. Israeli Prescribing Information as approved by Ministry of Health 2. Thaci D, Blauvelt A, Reich K, et al. Secukinumab is superior to Ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: 16 week results from the CLEAR study. J Am Acad Dermatol 2015 3. Langley Richard D ,et al.Secukinumab in plaque psoriasis – Results of Two Phase Three trials ,the The Erasure and Fixture study groups, The New England Journal of Medicine ,July 9,2014
נא לעיין בעלון לרופא כפי שאושר על ידי משרד הבריאות 4. הישראלי .ניתן לקבל בפנייה לנוברטיס ישראל בע״מ רח׳ שחם 36פ״ת .4951729
medicסל שירותי הבריאות 141 | 2016
מדור אינפורמטיבי מסחרי
מועמדות לסל
(Keytruda™ (Pembrolizumab החברה המשווקת MSD :ישראל פעילות התרופה :טיפול בסרטן ריאות מסוג תאים שאינם קטנים ( )NSCLCגרורתי /מתקדם לאחר כשלון טיפול קודם בחולים בעלי צביעה חיובית לביו־מרקר .PD-L1
נוגדן חד שבטי הנקשר לחלבון ,PD1קישור זה מונע מתא הגידול להיקשר לתא ה־ Tוכך מערכת החיסון משופעלת כנגד הגידול .התרופה נחקרת ביותר מ־ 30סוגי גידולים סולידיים והמטולוגים. מינונים :מתן תוך ורידי 2מ”ג /ק”ג אחת ל־3 שבועות ,עד התקדמות /אי סבילות.
™ Keytrudaהוגדרה על ידי ה־ FDAכטיפול פורץ דרך ב־ .NSCLCאישור ההתוויה מוערך על ידי ה־ FDAבימים אלה במסלול מואץ .התרופה הוגשה לסל הבריאות .2016
תוצאותיו העדכניות של מחקר KeyNote001 ב־ NSCLCהוצגו בחודש אפריל 2015בכנס 495 .AACRחולים השתתפו במחקר .שיעור
מנגנון התרופה :חלבון ,PD1הנמצא על פני תא ה־ ,Tהוא חלבון בקרה של מערכת החיסון .תא גידול נקשר ל־ PD1וכך הוא מעכב את פעילות מערכת החסון כנגד הגידול Keytruda™ .הינה
התגובה היה ,19.4%משך התגובה בחולים שהגיבו היה מעל שנה ( 12.5חודשים) .פותחה בדיקת נוגדן ייחודית (ביומרקר) הנלוות לתרופה ,לה יכולת ניבוי טובה לגבי חולים להם סיכוי גבוה
medic | 140סל שירותי הבריאות 2016
להגיב .הטיפול ב־™ Keytrudaמיועד לחולים להם ביטוי PD-L1חיובי .שיעור התגובה בקרב כ־ 61%מהחולים להם ביטוי PD-L1חיובי (צביעה ביותר מ־ 1%מהתאים) היה .28.4%התועלת ניכרה גם במדדי PFSו־( OSחציון נע בן שנה -לא הושג -כתלות בצביעת הביומרקר). הטיפול ב־ Keytrudaנסבל היטב .שכיחות תופעות לוואי בדרגה 4-3היא כ־ .9.5%תופעות הלוואי ניתנות לניהול וטיפול. ™
הכללת ™ Keytrudaבסל הבריאות 2016עבור חולי NSCLCבעלי צביעה חיובית לביו־מרקר PD-L1תהווה מענה לצורך קיים בסרטן ריאה, שהינו גורם התמותה המוביל בישראל.
מדור אינפורמטיבי מסחרי
מועמדות לסל
אונקולוגיה Cyramza )IMC-1121B( )Ramucirumab(
בחסות אלי לילי 1. Wilke H, Van Cutsem E, Oh SC, Bodoky G, Shimada Y, Hironaka S, et al. RAINBOW: A global, phase III, randomized, double-blind study of ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in the treatment of metastatic gastroesophageal junction (GEJ) and gastric adenocarcinoma following disease progression on first-line platinum- and fluoropyrimidine-containing combination therapy. Rainbow trial: adouble blind, randomized, phase 3 trial. Lancet Oncol 2014, 15:1224, 1235. 2. Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, Dumitru F, Passalacqua R, Goswami C, et al. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastrooesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2014;383(9911):31-9. 3. Garon EB, Ciuleanu TE et al. Ramucirumab plus docetaxel versus placebo plus docetaxel for second-line treatment of stage IV non-small-cell lung cancer after disease progression on platinum-based therapy (REVEL): a multicentre, double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet. 2014 Aug 23; 384(9944):665-73. Epub 2014 Jun 2. 4. Tabernero J, Yoshino T et al. Ramucirumab versus placebo in combination with second-line FOLFIRI in patients with metastatic colorectal carcinoma that progressed during or after first-line therapy with bevacizumab, oxaliplatin, and a fluoropyrimidine (RAISE): a randomised, double-blind, multicentre, phase 5 study. Lancet Oncol. 2015 May;16(5):499-508. doi: 10.1016/ S1470-2045(15)70127-0. Epub 2015 Apr 12.
הינו נוגדןRamucirumab :מנגנון התרופה אשר חוסם בצורה,IgG1 חד שבטי כלל אנושי סלקטיבית ובאפיניות גבוהה את הקולטן האנושי מעכב בחוזקהRamucirumab .VEGFR-2 VEGF את יכולת ההתחברות של הליגנדים ובכךVEGFR-2 לחלק החיצוני של הקולטן מונע את ההפעלה של מורד הזרם של מסלולי , שמובילים להישרדות של תאי אנדותל,סיגנלים תהליך, כתוצאה מכך.)6 ,5( נדידה וגדילה,חדירות ההכרחי להישרדות,)היווצרות כלי דם (אנגיוגנזיס . נעצר,והתקדמות של התפתחות הגידול :ספרות 5. CYRAMZA [Summary of Product Characteristics]. Houten, The Netherlands: Eli Lilly and Company; 2014. 6. Spratlin JL, Cohen RB, Eadens M, et al. Phase I pharmacologic and biologic study of ramucirumab (IMC1121B), a fully human immunoglobulin G1 monoclonal antibody targeting the vascular endothelial growth factor receptor-2. J Clin Oncol. 2010;28(5):780-787. CYR10201500001
אלי לילי:החברה המשווקת אושרRamucirumab :פעילות התרופה לטיפול2014 בנובמבר,FDAלראשונה על ידי ה־ קיבה מתקדם-בחולים עם סרטן קיבה או חיבור ושט כתרופה בודדת או בשילוב,מסוג אדנוקרצינומה בקו שני לאחר התקדמות תחת טיפולtaxol עם אישור זה מבוסס על.פלואורופירימידים ופלטינום שני מחקרים אשר הוכיחו יעילות על ידי שיפור ושיפור, בטיחות,בהישרדות ובהתקדמות המחלה .)2 ,1( באיכות החיים של דרך טיפולית זו ,2015 ובהמשך באפריל2014 בנוסף בדצמבר לשתיFDA אושר על ידיRamucirumab NSCLC לטיפול בחולי עם,התוויות נוספות על סמך,docetaxel בקו שני בשילוב עם מחקר שהוכיח יתרון לשילוב זה בהישרדות ולטיפול בקו שני בשילוב,)3( ובהתקדמות המחלה , לחולים עם סרטן מעי גס גרורתיFOLFIRI עם .)4( RAISE על סמך תוצאות מחקר
Ibrance )Palbociclib( עשרות חולות מטופלות בישראל במסגרת,כיום .טיפול חמלה עם פלבוציקליב למחלתן הגרורתית הטיפול בפלבוציקליב הוא טיפול פומי הניתן 28 מ”ג במחזורים של125 פעם ביום במינון של שבועות טיפול ושבוע הפסקה בשילוב3 - ימים .)2( מ”ג פעם ביום הניתן ברציפות2.5 עם לטרוזול הוגשה לרישום,FDA שרשומה על ידי ה־,התרופה .בישראל :ספרות
1. http://www.pfizer.com/news/press-release/press-releasedetail/pfizer_receives_u_s_fda_accelerated_approval_ of_ibrance_palbociclib 2. Ibrance (Palbociclib) USPI approved by the FDA 3. Finn, R.S., et al., The cyclin-dependent kinase 4/6 inhibitor palbociclib in combination with letrozole versus letrozole alone as first-line treatment of oestrogen receptor-positive, HER2-negative, advanced breast cancer (PALOMA-1/TRIO-18): a randomised phase 2 study. Lancet Oncol, 2014. 16(1): p. 25-35.
139 | 2016 סל שירותי הבריאותmedic
PALOMA-1 פורסמו תוצאות מחקר2014
שהראה שהמשלב של פלבוציקליב עם לטרוזול האריך באופן מובהק ומשמעותי את זמן ההישרדות ) בהשוואהmPFS) החציוני ללא התקדמות המחלה חודשים לעומת20.2 - )לטיפול הקיים (לטרוזול HR 0.488, 95% CI 0.319-0.748,( בהתאמה,10.2 נצפה בכל תתPFS יתרון זה ב־.)p=0.0004 .PALOMA-1 הקבוצות שנבדקו במחקר ה טיפול משולב של פלבוציקליב יחד עם,בנוסף לטרוזול בהשוואה לטיפול עם לטרוזול לבד שיפר , בהתאמה33% בהשוואה ל־43%( ,ORRאת ה־ 58% בהשוואה ל־81%( CBR) ואת ה־p=0.13 .)3( )p=0.0009 ,בהתאמה תופעות הלוואי השכיחות של הטיפול המשולב לויקופניה,)הן נויטרופניה (ללא חם נויטרופני .)3( ועייפות
פייזר פרמצבטיקה ישראל:החברה המשווקת בע”מ
:)פעילות התרופה (כפי שהוגשה לסל טיפול קו ראשון בסרטן שד גרורתי בנשים פוסט מנופאוזליות בעלות רצפטורים חיוביים לאסטרוגן . בשילוב עם לטרוזולHER2ושליליים ל־ פלבוציקליב היא הראשונה:מנגנון התרופה בקבוצת תרופות חדשה הפועלת על ידי עיכוב והתרופה היחידה הרשומה על ידיCDK4/6 .)1( FDAה־ ימים21 מ”ג פעם ביום במשך125 :מינונים ולאחר מכן שבוע הפסקה להשלמת מחזור טיפולי לקיחה רצופה של לטרוזול, בנוסף. יום28 של .)2( מ”ג פעם ביום2.5 Lancet Oncology ב־:מחקרים ופרסומים
ג זעיר בהרדמה מקומית בעזרת מחדר ייעודי.ק. החדרת מקלט א.2 תמונה
Medtronic Reveal ג מושתל.ק. מקלט א.1 תמונה ג מושתל מהדור הקודם.ק.™ לעומת מקלט אLINQ
™Reveal LINQ מערכת ניטור מרחוק של קצב הלב עם מערכת.3 תמונה
שבץ חוזר, בחולים שלקו בשבץ מוח,לסיכום בחולים שבהם לא נמצא גורם אטיולוגי.הוא שכיח פרפור פרוזדורים חבוי,לשבץ לאחר בירור מקובל עםILR ג רציף באמצעות.ק. ניטור א.הוא שכיח ניטור מרחוק מאפשר זיהוי מוקדם של פרפור פרוזדורים חבוי ומאפשר מתן טיפול יעיל למניעת .אירוע מוחי חוזר
.פרוצדורה קלה ומהירה יותר להחדרה לשמירת אירועים20%זיכרון ארוך יותר ב־ .עם אותו זמן סוללה של שלוש שנים שיפור באלגוריתם הממוחשב לזיהוי ושמירת .אירועי פרפור פרוזדורים למערכת ניטורwireless שידור אוטומטי .)carelink ™( מרחוק
גילוי מוקדם של פרפור פרוזדורים ג.ק.תסמיני באמצעות מקלט א-א מושתל
ג מושתל.ק. מקלט א:הסבר עקרונות הפעולה ILR ה־.)Implantable loop recorder - ILR( ג חד ערוצי התקבל.ק.מקליט באופן רציף תרשים א מאלקטרודה ביפולרית המשולבת בגוף המכשיר יש לו אלגוריתם.ג תת עורי.ק.הקולטת רישום א הפסקות דופק,המסוגל לזהות פרפור פרוזדורים ברגע שמזוהה הפרעת.ואירועי הפרעות קצב אחרים האירוע נשמר בזיכרון,ג.ק. כדקה מתרשים הא,קצב .המכשיר יחד עם מספר דקות מתחילת האירוע המכשיר מצויד במערכת תקשורת השולחת נתונים החולה, בנוסף.דרך האינטרנט למרכז בקרה ופיענוח מצויד בשלט רחוק המאפשר הקלטת מקצב הלב .בזמן תסמינים מהדור הקודם מאושרים לשימושILR מכשירי בישראל ובסל הבריאות לאבחון עילפון מסיבה לא יש לציין שלדגמים המאושרים כיום של.ברורה היתרונות לטכנולוגיה. אין ניטור מרחוקILR ג מושתלים מהדור.ק.החדשה לעומת מקלטי א :הקודם גרם2.5 . סמ”ק1.2 סמ”ק ישן לעומת9 : גודל .) גרם15 לעומת
:ספרות 1. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL et al. Heart Disease and Stroke Statistics--2014 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2014;129:e28292. 2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-2429. 3. January CT, Wann LS, Alpert JS et al. 2014 AHA/ACC/ HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014. 4. Patel M, Mahaffey K, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91. 5. Granger C, Alexander J, McMurray J et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92. 6. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine 2009;361:1139-1151.
7. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012;14:1385-413. 8. Hart RG, Diener H-C, Coutts SB et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. The Lancet Neurology 2014;13:429-438. 9. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P et al. Atrial Fibrillation in Patients with Cryptogenic Stroke. New England Journal of Medicine 2014;370:2467-2477. 10. Sanna T, Diener H-C, Passman RS et al. Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine 2014;370:2478-2486. 11. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR et al. Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke. New England Journal of Medicine 2012;366:120-129. 12. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2014;45:2160-2236.
2016 סל שירותי הבריאותmedic | 138
מועמדות לסל
> קרדיולוגיה
מניעת אירוע מוחי חוזר על ידי אבחון פרפור פרוזדורים חבוי באמצעות מקלט א.ק.ג מושתל עם ניטור מרחוק ,בחולים לאחר אירוע מוחי מסיבה לא ידועה* > ד"ר נחום א .פרידברג
המערך הקרדיולוגי ,מרכז רפואי העמק
פרפור פרוזדורים ( Atrial - AF )fibrillationהיא הפרעת הקצב
השכיחה ביותר כגורם לפנייה למחלקה לרפואה דחופה ,אשפוז עקב אי ספיקת לב ,שבץ מוח ותמותה ( .)3-1בחולים עם פרפור פרוזדורים שיעור שבץ מוח כפול עד משולש משיעורו באוכלוסיה ,מתוקנן לגיל וגורמי סיכון. שבץ מוח עקב פרפור פרוזדורים נרחב יותר ומלווה נזק נוירולוגי רחב יותר .הסיכון לשבץ איסכמי בחולים עם פרפור פרוזדורים תלוי בגורמי סיכון כגון גיל ,מגדר ,יתר לחץ דם ,אי ספיקת לב, סוכרת ,מחלת כלי דם ואירוע מוחי קודם .מחקרים רבים הראו שבחולים מעל גיל 65או עם גורם סיכון אחד או יותר ,הסיכון לשבץ מוח לשנה נע בין 2%ועד .15%במחקרים רבים הוכח שטיפול נוגד קרישה בקומדין או בנוגדי הקרישה החדשים ( ,)6-4מוריד את הסיכון לאירוע מוחי במידה ניכרת והוא מומלץ בדרגת Iרמת עדות Aבקווים המנחים האירופאיים והאמריקאיים (.)7 ,3 אירוע מוחי מהוה סיבה מובילה לתחלואה ולתמותה בעולם המערבי .בסקר האחרון של American Heart Association - AHAבשנת 2014נמצא שבארצות הברית שיעור היארעות שבץ מוח עומד על 795אלף מקרים חדשים בשנה ( 0.59%לשנה) ,מתוכם 185אלף היו בחולים עם שבץ מוח בעבר .שיעור התמותה בשבץ מוח עומד על 5%ושיעור הפגיעה התפקודית עומד על .80% * Prevention of Stroke Recurrence Following Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS), by the Diagnosis of Asymptomatic Atrial Fibrillation, With Implantable Loop Recorder Utilizing Remote Monitoring (Medtronic REVEAL LINQ™).
בכרבע מחולים שלקו בשבץ מוח יתרחש שבץ חוזר ( .)1בעבודות שונות נמצא ש־ 87%מאירועי שבץ ()8 המוח הם על רקע איסכמי .לאחר בירור מקובל בכרבע מחולים עם שבץ מוח איסכמי לא נמצא גורם אטיולוגי .קבוצה זאת מוגדרת כ־Embolic .)ESUS( Stroke of Undetermined Source לצורך אבחנת ESUSיש לאבחן אירוע מוחי איסכמי באמצעות קליניקה והדמיה (בהגדרה זאת לא נכלל אירוע מוחי חולף – .)TIAכמו כן יש לשלול עדות לאוטם לקונרי חדש ,היצרות משמעותית בעורק המזין את אזור האוטם או גורם קרדיאלי מובהק (כגון פרפור פרוזדורים, קריש בחלל הלב ,מסתם מלאכותי ,גידול של הלב ,היצרות המסתם הדו־צניפי על רקע מחלת לב ראומטית). במחקרים אחרונים נמצא שבחולים שבהם לא נמצא גורם אטיולוגי לשבץ מוח ,פרפור פרוזדורים חבוי (כלומר פרפור אסימפטומטי ,ללא עדות לפרפור פרוזדורים בעבר וללא תיעוד של פרפור בעת האירוע ובבדיקת הולטר) הוא שכיח. במחקר EMBRACEנכללו 572חולים מגיל 55ומעלה ,לאחר אירוע מוחי לא מוסבר וללא פרפור פרוזדורים מאובחן .ברנדומיזציה לבדיקת הולטר שגרתית מול מקליט א.ק.ג חיצוני עם טלמטריה למשך 30יום ,נמצא שיעור פרפור פרוזדורים של 16.1%לאחר 90יום לעומת 3.2% בקבוצת הביקורת ( .)9שיעור החולים שטופלו בתרופות אנטי קואגולנטיות היה 18.6%לעומת .)p<0.01( 11.1 במחקר CRYSTAL AFנכללו 441חולים מגיל 40ומעלה לאחר אירוע מוחי לא מוסבר וללא פרפור פרוזדורים מאובחן .החולים עברו
רנדומיזציה להשתלת מקלט א.ק.ג מושתל ( )Insertable Loop Recorder – ILRלעומת הולטר ( .)10לאחר שנה 12.4% ,מחולים עם ILR נמצא פרפור פרוזדורים לעומת 2%בקבוצת הביקורת .ולאחר 3שנים 30% ,עם ILRלעומת 3%בקבוצת הביקורת. המשמעות הפרוגנוסטית של פרפור פרוזדורים אסימפטומטי המתועד בזיכרון קוצב או דפיברילטור נבחן במחקר . )11( ASSERTבמחקר זה נכללו 2,580חולים בני 65או יותר ללא סיפור של פרפור פרוזדורים בעבר ,בהם הושתל קוצב או דפיברילטור .בעשירית מהחולים הוקלט אירוע של פרפור פרוזדורים א-תסמיני בשלושת החודשים הראשונים של המעקב .הסיכון לאירוע מוחי או תסחיף סיסטמי היה פי 2.49לעומת החולים שבהם לא היה אירוע של פרפור א-תסמיני בשלושת החודשים הראשונים. לסיכום הרקע התיאורטי ,ידוע שבחולים עם אירוע מוחי קודם ,הסיכון לאירוע מוחי נוסף גבוה .בחולים עם פרפור פרוזדורים היסטוריה של אירוע מוחי בעבר היא הגורם המנבא החזק ביותר לאירוע נוסף ( .)2מנתונים אלה מובן שבחולים לאחר שבץ מוחי איסכמי מסיבה לא ידועה ,בהם יימצא פרפור פרוזדורים ,טיפול מוקדם ככל הניתן בתרופות אנטיקואגולנטיות (נוגדות קרישה) יוריד את הסיכון לאירוע מוחי נוסף בשיעור של פי שלושה או יותר .לאור עובדות אלו ,בקווים המנחים למניעת אירוע מוחי חוזר משנת 2014של ההסתדרות הרפואית האמריקאית ( ,)AHAמומלץ לפעול לאבחון פרפור פרוזדורים לשם מניעת אירוע מוחי חוזר עם טיפול אנטי קואגולנטי בדרגת המלצה הגבוהה ביותר I-עם רמת עדויות .)12( A medicסל שירותי הבריאות 137 | 2016
אנטידוטים ספציפיים לדביגטראן ולנוגדי פקטור Xaמצויים כעת בשלבי פיתוח מתקדם. הנוגדן לדביגטראן כבר הוכיח את יעילותו במחקר קליני שפורסם לפני זמן קצר ( )7ואנטידוט כנגד חוסמי פקטור Xaמצוי כעת במחקר מתקדם, כך שיש להניח שבעתיד הקרוב יעמדו לרשותנו אנטידוטים ספציפיים כלפי תרופות אלו. כל המחקרים המבוקרים שבדקו את נוגדי הקרישה החדשים מול פלצבו בחנו את השפעתן היחסית של התרופות החדשות למול קומדין כתלות בציון ה־ CHADS2של החולה ולא מצאו כל קשר כזה .כלומר ,התועלת שהחולים הפיקו מנוגדי הקרישה החדשים בהשוואה לקומדין היה דומה בכל רמת ציון .CHADS2 סל הבריאות של מדינת ישראל כולל את נוגדי הקרישה החדשים רק לחולים עם ציון CHADS2 של 3ומעלה (או חולים שדיממו למוח או הדגימו 2 ערכי INRמעל 5.0תחת קומדין) .להגבלה זו אין
medic | 136סל שירותי הבריאות 2016
כל ביסוס מדעי וכל מטרתה היתה לצמצם באופן מלאכותי את אוכלוסיית החולים הזכאים לטיפול זה .יש לומר תחילה כי סולם ה־ CHADS2הוחלף על ידי הארגונים המקצועיים באירופה ,בארצות הברית ובישראל בסולם ה־CHA2DS2-VASc המדויק ממנו בזיהוי חולים שבסיכון נמוך מאוד לאירועים מוחיים וטוב יעשה משרד הבריאות אם יאמץ סולם זה אף הוא .רוב חולי פרפור פרוזדורים הם בעלי ציון CHA2DS2-VAScנמוך יחסית וזקוקים עם זאת ללא ספק לטיפול נוגד קרישה יעיל על מנת להפחית את הסיכון לאירועים מוחיים בכלל ולדימום מוחי בפרט .טיפול זה אינו זמין היום לרבים מהם במסגרת סל השירותים .יש לקוות כי ועדת הסל תמצא לנכון השנה להרחיב את ההכללה בסל של נוגדי הקרישה החדשים, לפחות בדרך של הכללת תרופות אלו לחולים בדרגת ( CHA2DS2-VAScולא )CHADS2של 3ומעלה או לחולים עם ציון CHADS2של .2
ספרות: 1. Haim M, et al. Prospective national study of the prevalence, incidence,management and outcome of a large contemporary cohort of patients with incident n on valvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc. 20154(1): 1-11 2. Connolly SJ, et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361:11391151. 3. Graham DJ et al. Cardiovascular, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Patients Treated With Dabigatran or Warfarin for Nonvalvular Atrial Fibrillation. Circulation. 2015;131:157-164 4. Patel MR et al. Rivaroxaban versus Warfarin in ;Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011 365:883-891. 5. Connolly SJ et al. Apixaban in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 364:806-817. 6. Granger C, et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:981-992. 7. Pollack CV et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal. N Engl J Med June 22, 2015DOI: 10.1056/ NEJMoa1502000 8. De Caterina R et al. New oral anticoagulants in atrial fibrillation and acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2012;59:1413-25
טבלה .2מועד הפסקת הטיפול בנוגדי הקרישה החדשים לפני ניתוח או התערבות פולשנית
גם ירידה של 31%בשיעור הדימומים המשמעותיים. לראשונה נמצאה במחקר זה גם ירידה מובהקת של 11%בתמותה הכוללת ( .)6שיעורי השבץ ההמורגי היו נמוכים באופן מובהק בקרב המטופלים שטופלו באפיקסבאן לעומת אלו שטופלו בקומדין. אפיקסבאן נסבלה טוב יותר מקומדין ,עם שיעור נמוך יותר של הפסקות מוקדמות. יש לציין כי בכל שלושת המחקרים שלעיל היה איזון ערכי ה־ INRבקבוצת הקומדין טוב ממה שניתן לצפות ב”עולם האמיתי” והיה סביב 64%-55%נתון זה מדגיש את יעילותן של התרופות החדשות בהשוואה למצב השורר מחוץ למחקרים קליניים שאז ,כפיש שראינו ,איזון ה־ INRטוב עוד פחות. ניתן לנסות ולסכם את ממצאי המחקרים הקליניים שנערכו בתרופות אלו כך: כל נוגדי הקרישה החדשים נוחים יותר לשימוש מקומדין ויש להם פחות אינטראקציות עם תרופות אחרות ומזון. כל נוגדי הקרישה החדשים מביאים לירידה ניכרת בשיעור הדימומים המוחיים. דביגטראן במינון של 150מ”ג 2xליום ואפיקסבאן יעילים יותר מקומדין במניעה של אירועים מוחיים ותסחיפים סיסטמיים. דביגטראן במינון של 110מ”ג 2xליום ואפיקסבאן בטוחים יותר מקומדין מבחינת הסיכון לדימום. ריברוקסבאן יעיל ובטוח כמו קומדין. אפיקסבאן הוא היחידי שהדגים ירידה מובהקת בתמותה הכוללת וגם היחידי שהדגים ירידה הן בסיכון לשבץ או בתסחיפים מוחיים והן בסיכון לדמם מוחי באותו מינון. כיוון שאף מחקר לא השווה ישירות בין נוגדי הקרישה החדשים ,הרי שכל השוואה כזו דורשת זהירות רבה .במגבלה זו פורסמו בכל זאת נתונים
המשווים את הסיכונים לאירועים מוחיים ,או תסחיף סיסטמי מחד ודימום מאידך ,בשלושת נוגדי הקרישה החדשים לעומת קומדין .נייר עמדה של קבוצת העבודה על טרומבוזיס של האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה מכיל השוואה כזו ( ,)8שמביאה למסקנה כי שלושת נוגדי הקרישה החדשים אינם נופלים ביעילותם ובטיחותם מקומדין וכולם מביאים לירידה ניכרת בסיכון לדימום מוחי .דביגטראן במינון של 150מ”ג פעמיים ביום ואפיקסבאן יעילים יותר מקומדין במניעת אירועים מוחיים ותסחיפים סיסטמיים בעוד שדביגטראן במינון של 110מ”ג פעמיים ביום ואפיקסבאן בטוחים יותר מקומדין מבחינת הסיכון לדימום מג’ורי.
שיקולים מעשיים הנוגעים לטיפול בתרופות החדשות לפני תחילת הטיפול בנוגדי קרישה כלשהם בחולי פרפור פרוזדורים ,יש לחשב את הסיכון לאירועים מוחיים על סמך סולם ה־ CHA2DS2-VAScואת הסיכון לדימום על סמך סולם ה־.HAS BLED נוגדי הקרישה החדשים אינם מומלצים בחולים עם פינוי קראטינין של פחות מ־ 30מ”ל/דקה. בכל חולה המועמד לטיפול זה ,יש לחשב את פינוי הקראטינין ולא להסתפק ברמת הקראטינין בדם .מינון התרופה צריך להינתן בהתחשב בתפקוד הכלייתי (טבלה מס’ .)1 בעת תחילת טיפול בתרופות אלו אין צורך בחפיפה עם הפרין או קלקסאן שכן תחילת הפעילות היא בתוך כשעתיים .בחולה המקבל קומדין ואשר יש כוונה להעבירו לטיפול באחת מהתרופות החדשות ,יש להפסיק את הקומדין ולעקוב אחרי ה־ .INRרק כאשר ה־ INRיורד מתחת ל־ 2.0ניתן להתחיל את הטיפול בתרופה החדשה וזאת על מנת למנוע מצב של טיפול
בשתי התרופות במקביל. בחולה המקבל טיפול בקומדין ,לא ניתן להתבסס על איזון טוב של ה־ INRכשיקול מכריע להימנעות ממעבר לאחת התרופות החדשות. זאת כיוון שבכל המחקרים שבדקו את נוגדי הקרישה החדשים מול קומדין לא נמצא קשר בין טיב איזון ה־ INRבקבוצת הביקורת לבין ההשפעה היחסית של התרופה החדשה מול קומדין .במילים אחרות ,התועלת (או השוויון, לפי המקרה) בנוגדי הקרישה החדשים לעומת קומדין נצפתה באותה מידה גם בחולים שאיזון ה־ INRשלהם היה טוב .הירידה הדרמטית, בשיעור של 70%-50%בסיכון לדימום מוחי עם התרופות החדשות בהשוואה לקומדין מהווה סיבה חשובה להעדיפן על פני קומדין ,בנוסף ליתרון הגדול שיש לתרופות אלו מבחינת נוחות המטופל. בחולה המקבל NOACוהזקוק לניתוח או טיפול פולשני ,יש להפסיק את התרופה לפני הפעולה בהתחשב בסוג התרופה ובסיכון הדימומי הכרוך בפעולה (טבלה מס’ .)2דביגטראן תלוי מאוד בפינוי הכלייתי ולכן יש להביא בחשבון את פינוי הקראטינין בבואנו לקבוע כמה זמן לפני הפעולה יש להפסיק את התרופה. מעכבי פקטור Xaתלויים בכך הרבה פחות ויש להפסיקם בעיקר על פי הסיכון לדימום בפעולה המתוכננת. למרות שאין עדיין אנטידוט זמין לנוגדי הקרישה החדשים ,הרי שכאשר חולים שנכללו במחקרים המבוקרים דיממו ,התברר כי התמותה של מטופלי התרופה החדשה היתה נמוכה יותר מזו של חולים בזרוע הקומדין .כמו כן ,בחולים שנזקקו לניתוח ,שיעור הדימומים והסיבוכים האחרים סביב הניתוח לא היה שונה בין הקבוצות. medicסל שירותי הבריאות 135 | 2016
מועמדות לסל
> קרדיולוגיה
טיפול בנוגדי הקרישה החדשים למניעת שבץ מוחי -האם יש עדיין מקום לקומדין? > פרופ' דורון זגר
מ.מ .מנהל המערך הקרדיולוגי ,המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה ,הפקולטה למדעי הבריאות ,אוניברסיטת בן גוריון בנגב
פרפור פרוזדורים הוא הפרעת קצב ששכיחותה נמצאת בעלייה מתמדת עם הזדקנות האוכלוסיה .הפרעה זו כרוכה בתחלואה ובתמותה ניכרות ,בעיקר בשל הסיכון הכרוך בה לאירועים מוחיים .בשנים האחרונות עלתה מאוד המודעות לצורך בטיפול נוגד קרישה בחולים הסובלים מפרפור פרוזדורים. הטיפול המסורתי בנוגדי ויטמין ,Kדוגמת קומדין ,כרוך בקשיים רבים .התרופה דורשת ניטור קבוע ,יש לה אינטראקציות רבות עם תרופות אחרות ועם סוגי מזון שונים והיא איטית בתחילת פעולתה ובדעיכת השפעתה לאחר הפסקת הטיפול. כתוצאה מקשיים אלה ,רק מיעוט החולים הזקוקים לטיפול בנוגדי קרישה עקב פרפור פרוזדורים אכן מאוזנים על טיפול יעיל ונותרים חשופים לסיכון מוגבר לאירועים מוחיים .נתונים שפורסמו לאחרונה מראים כי חולים המקבלים קומדין בישראל מצויים בטווח ה־ INRהטיפולי רק 42%מהזמן ורק כ־17% מהחולים מאוזנים לפחות 70%מהזמן ( .)1נתונים אלה מדאיגים שכן חוסר איזון כזה נקשר לסיכון מוגבר לאירועים מוחיים ולדימום. בשנים האחרונות נכנסו לשימוש שלוש תרופות נוגדות קרישה חדשות המהוות תחליף לטיפול המסורתי בקומדין .תרופות אלו מתאימות לחולים עם פרפור פרוזדורים שלא על רקע מסתמי ,אשר הוגדר על ידי האיגוד הקרדיולוגי בישראל כפרפור בחולים ללא היצרות המסתם המיטראלי או מסתם מכני .השימוש בנוגדי הקרישה החדשים נסקר לאחרונה בהרחבה ,על כל היבטיו, בפרסום של האיגוד הקרדיולוגי בישראל הזמין ב־ .http://his-files.com/pdf/may2015/index.html
תרופות נוגדות קרישה חדשות בהשוואה לקומדין בישראל משווקות כיום שלוש תרופות ממשפחת
נוגדי הקרישה החדשים ( non VKA oral
medic | 134סל שירותי הבריאות 2016
)anticoagulants, NOACsאשר נבדקו במחקרים קליניים מבוקרים גדולים. דביגטראן נבדק במחקר ה־ )2( RE-LYאשר השווה בקרב 18,113מטופלים בין שני מינונים של דביגטראן [ 110מ”ג פעמיים ביום ( )D110או 150מ”ג פעמיים ביום ( ])D150לבין קומדין במינון שהותאם להגיע ל־ INRשל .2.0-3.0בנקודת הסיום הראשונית ליעילות (שבץ או תסחיף סיסטמי), היתה ל־ D150עליונות על פני קומדין ,ללא הבדל מובהק בדימומים משמעותיים D110 .היה יעיל לא פחות מקומדין אך בטוח ממנו ,עם ירידה של 20% בשיעור הדימומים המשמעותיים .שיעורי השבץ ההמורגי היו נמוכים יותר עם שני המינונים של דביגטראן מאשר עם קומדין ,אך שיעור הדימומים במערכת העיכול היה גבוה באופן מובהק עם .D150 עם D150היתה ירידה מובהקת בשיעורי השבץ האיסכמי ,ירידה גבולית בתמותה הכוללת (= P )0.051וירידה מובהקת בתמותה מסיבות וסקולריות ( .)P = 0.04נתונים מהניסיון שהצטבר מאוחר יותר ב”עולם האמיתי” ופורסמו על ידי ה־,FDA על בסיס כ־ 134אלף חולים שקיבלו קומדין או דביגטראן ,מתאימים במידה רבה למסקנות מחקר ה־.)3( RE-LY מחקר ROCKET-AFחילק באופן אקראי 14,264מטופלים עם AFבסיכון גבוה לטיפול בריברוקסבאן או בקומדין .ריברוקסבאן התברר כבלתי נחות ( )non inferiorלעומת קומדין הן בנקודת הסיום הראשונית של שבץ ותסחיפים סיסטמיים והן בסיכון לדימום משמעותי. ריברוקסבאן הביא לירידה מובהקת בשיעורי השבץ ההמורגי (.)4 מחקר AVERROESשיבץ באופן כפול סמיות ואקראי 5,599מטופלים עם פרפור פרוזדורים שלא היו מועמדים מתאימים לטיפול בקומדין מסיבות שונות או לא הסכימו ליטול טיפול זה, לאספירין או אפיקסבאן .לאחר מעקב ממוצע
של כשנה הופסק המחקר מוקדם מהצפוי ,בשל ירידה מובהקת של 55%בנקודת הסיום הראשונית של שבץ או תסחיפים סיסטמיים עם אפיקסבאן בהשוואה לאספירין ,ללא הבדל מובהק בין הקבוצות בשיעורי הדימומים המשמעותיים או הדמם התוך מוחי ( .)5מחקר זה מוביל למסקנה כי בחולה שאינו מתאים לטיפול בקומדין בשל היענות נמוכה או חוסר יכולת לאזנו ,אין כל הצדקה לטיפול באספירין ,כפי שנהוג היה לעשות בעבר ,ועדיף לטפל בו באפיקסבאן. מחקר ARISTOTLEהשווה בין אפיקסבאן לקומדין במינון שהותאם לשמירת INRשל ,2.0-3.0ב־ 18,201מטופלים עם AFלא מסתמי. המחקר מצא ירידה מובהקת של 21%בתוצאת היעילות הראשונית של שבץ או תסחיפים סיסטמיים עם אפיקסבאן בהשוואה לקומדין ,כמו טבלה .1מינונים מומלצים לנוגדי הקרישה החדשים
דביגטראן המינון המועדף הוא 150מ"ג /2xיום. יש להפחית ל־ 110מ"ג/2xיום בחולים עם פינוי קראטינין < 50מ"ל/דקה, חולים מעל גיל ,80סיכון גבוה לדימום (ציון )HAS BLEDאו שימוש בתרופות היוצרות אינטראקציה כמו ורפמיל. ריברוקסבאן 20מ"ג/יום .בנוכחות פינוי קראטינין של 30-49מ"ל/דקה ,יש להפחית ל־15 מ”ג/יום. אפיקסבאן 5מ"ג/2xיום .יש להפחית ל־ 2.5מ"ג/2x יום בנוכחות שניים משלושת הגורמים הבאים :גיל מעל ,80קראטינין מעל 1.5 מ"ג/ד"ל ומשקל < מ־ 60ק”ג.
HEART FAILURE SHATTERS MILLIONS OF LIVES
1
Although we’ve come a long way with current treatments in heart failure and patients’ symptoms can be stabilized, the disease is progressing.1 Mortality rates remain high, with >24% of patients dying within 1 year of diagnosis and ≈50% dying within 5 years.2,3 Heart failure is the #1 cause of hospitalization for patients aged ≥65 years and has a high rate of rehospitalization.4,5 Heart failure places a significant burden on patients and their caregivers, leaving them unable to do all the things that they enjoy.1
ג'י.נוברטיס פארמה סרויסס איי פתח תקוה, רמת סיב,36 רחוב שחם 03-9229244 פקס,03-9201111 טלפון
HF-DA 02.15 Jan 2015
References: 1. Ponikowski P, et al. Heart failure. Preventing disease and death worldwide. The European Society of Cardiology, 2014; 1-35. 2. Levy D, et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med. 2002; 347(18):1397-1402. 3. Go A.S. et al. Heart Disease and Stroke Statistics--2014 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2014; 129:e28-e292. 4. 2005 writing committee members, Hunt SA, et al. ACCF/AHA Practice Guideline: Full Text. 2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009; 119(14):e391-e479. 5. Jencks SF, et al. Rehospitalizations among Patients in the Medicare Fee-for-Service Program. N Engl J Med. 2009;360(14):1418-1428.
1 תמונה
במדידה שהתבצעה כעבור6MWTמשמעותית ב־ (הבדלFCM בקרב החולים שקיבלו, שבועות24 השפעה.)p=0.002 ,’ מ11 ± 33 לפלצבוFCM בין לפלצבוFCM (הבדל בין52 זו נמשכה עד שבוע , במהלך כל המחקר, בנוסף.)p<0.001 ,’ מ11 ± 36 , איכות החיים,NYHA, PGA חל שיפור ברמת FCM והערכת עייפות בקרב חולים שטופלו ע”י גם הוריד באופןFCM , כמו כן. ואילך24 משבוע משמעותי את הסיכוי לאשפוזים בשל החמרה hazard ratio 0.39, 95%CI: 0.19-0.82,( באס”ל השיפור בתוצאות הודגם כמעט בכל.)p=0.009 לא. כולל בחולים עם ובלי אנמיה,תת הקבוצות היה הבדל בין הקבוצות מבחינת תמותה ושיאור .אירועים חריגים לשני טיפולים אלה קיים פוטנציאל,לסיכום ,משמעותי לשיפור במצבם של החולים בדרגה תפקודית,שיפור משמעותי בתחלואה במקביל לירידה באשפוזים בשל,ובסימפטומים גם ירידה,LCZ696 החמרה באס”ל ובמקרה של .משמעותית בתמותה
השיפור היה בולט. תוך ורידיiron sucrose עם הדגים מחקר2009 ב־.)7( יותר בחולים האנמיים ) ממצאים דומים בקרב חולי אס”ל8( FAIR-HFה־ לאחר טיפול,)עם חוסר ברזל (עם או בלי אנמיה ) תוך ורידיFCM( ferric carboxymaltoseב־ . חודשי מעקב6 במהלך ,)9( CONFIRM-HF פורסם מחקר ה־2014ב־ ,LVEF 4≤ 5% שכלל חולי אס”ל סימפטומטיים עם החולים חולקו. וחוסר ברזלNPs רמה גבוהה של תוך ורידיFCM בצורה אקראית לטיפול עם primary end-point ה־. במשך שנה,או פלצבו הוגדר כשינוי במרחק ההליכה במשך שש דקות ) מתחילת המחקרminute walk test, 6MWT 6( כללוsecondary end-points ה־. שבועות24 ועד )PGA( ,6MWT מרחק ה־,NYHAשינוי ברמת ה־ איכות החיים,Assessment Global Patient ,12 ,6 והערכת עייפות כעבור,בהקשר לבריאות על אשפוזיםFCM שבועות והשפעת52 ו־36 ,24 .בשל החמרה באס”ל הדגים הארכהprimary end - point ה־
20%וסקולרית ירדה ב־-תמותה מסיבה קרדיו )hazard ratio 0.8, 95% CI: 0.71-0.89,p<0.001( hazard( 21%ואשפוז ראשון בשל אס”ל ירד ב־ .)ratio = 0.79 , 95% CI: 0.71–0.89 ,p<0.001 מוות מכל,secondary outcomesמתוך ה־ גם השתפרKCCQ) וה־p<0.001( 16%סיבה ירד ב־ לא הודגם הבדל בין שתי התרופות.)p<0.001( . או החמרה בתפקוד הכלייתיAF בהקשר להופעת נקודה חשובה נוספת היא בטיחות התרופה יותר אנשים סבלו,LCZ696 בקבוצת ה־.החדשה מירידה בערכי לחץ דם (ל”ד) לעומת אלה שקיבלו LCZ696 אך פחות אנשים בקבוצת ה־,אנלפריל העלו את רמת הקריאטינין בדם לרמה גבוהה פחות העלו את רמת האשלגן, מ”ג לד”ל2.5מ־ מילימול לליטר ופחות פיתחו שיעול (כל6 למעל .)התוצאות האלו היו בעלות מובהקות סטטיסטית לא הודגם הבדל סטטיסטי בין הקבוצות בהתפתחות בסך.)angioedema( אנגיו־אדמה משמעותית הפסיקוLCZ696 פחות חולים בקבוצת ה־,הכל כנגד10.7%( את התרופה עקב תופעות לוואי .)p=0.03 ,12.3% מדובר ככל הנראה,לאור התוצאות הנ”ל התוצאות היו.HFrEF במהפכה לטיפול בחולי שרשויות התרופות האמריקאית,כה מרשימות ) החלו בתהליךEMA וה־FDAוהאירופאית (ה־ מזורז של הערכה ולפני מספר שבועות התרופה .FDAאושרה על ידי ה־
Ferric carboxymaltose בשנים האחרונות פורסמו מחקרים אשר הדגימו את השכיחות הגבוהה של אנמיה וחוסר ברזל יחד עם.(עם או בלי אנמיה) בקרב חולי אס”ל אנמיה מורידה את הרמה התפקודית של,זאת את איכות חייהם ומהווה גורם בלתי תלוי,החולים קבוצה קטנה של2008 ב־.)6-3( לאשפוזים ותמותה חולי אס”ל עם רמת ברזל נמוכה הדגימה שיפור ביכולת התפקודית וסימפטומים לאחר טיפול :ספרות
1. Heidenreich PA, et al, on behalf of the American Heart Association Advocacy Coordinating Committee, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Stroke Council. Forecasting the impact of heart failure in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2013;6:606–619. 2. McMurray J.J.V., et al for the PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371:9931004 3.
Klip IT, et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an
international pooled analysis. Am Heart J 2013;165:575– 582. 4. Okonko DO, et al. Disordered iron homeostasis in chronic heart failure: prevalence, predictors, and relations to anemia, exercise capacity, and survival. J Am Coll Cardiol 2011;58:1241–1251. 5. Jankowska EA, et al. Iron deficiency defined as depleted iron stores accompanied by unmet cellular iron requirements identifies patients at the highest risk of death after an episode of acute heart failure. Eur Heart J 2014 (Epub ahead of print) (13 Jun). 6. Jankowska EA, et al. Iron deficiency predicts impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure. J Card Fail 2011;17:899–906.
7. Okonko DO et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 15;51(2):103-12. 8. Anker SD et al for the FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009;361:2436–2434. 9. Ponikowski P, et al for the CONFIRM-HF Investigators. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J. Advance Access published August 31, 2014. doi:10.1093/eurheartj/ehu385
2016 סל שירותי הבריאותmedic | 132
מועמדות לסל
> קרדיולוגיה
עדכונים וחידושים באי ספיקת לב כרונית 2015 >
ד"ר ז'אן מרק וויינשטיין מרפאת אי ספיקת לב ,מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה ,באר שבע; היחידה לאי ספיקת לב ,שירותי בריאות כללית ,מחוז הדרום
אי ספיקת לב (אס”ל) היא מחלה שכיחה מאוד ,ממנה סובלים כ־1.5% מהאוכלוסיה הכללית .שכיחות המחלה עולה במקביל לעלייה בגיל המטופל ,כך שכ־ 10%מהאנשים מעל גיל 80שנה סובלים מאס”ל. השיפור בתוחלת החיים של האוכלוסיה הכללית והירידה בתמותה ובתחלואה מאירועים לבביים חריפים בעשרות השנים האחרונות הם מהגורמים העיקריים לעלייה במספר החולים הסובלים מאס”ל .על פי הערכות ,צפוי מספר חולי אס”ל בארצות הברית לעלות מחמישה מיליון ב־ 2012לכשמונה מיליון ב־( 2030עלייה של .)1( )46% אס”ל מהווה נטל כלכלי כבד על כלל מערכת הבריאות בעולם המערבי .בארצות הברית ,עלות הטיפול באס”ל צפויה לעלות מ־ 31ביליון דולר ב־ 2012ל־ 70ביליון דולר ב־ .2030ההערכה המקובלת בארצות הברית היתה שבין 1%ל־2% מכלל תקציב הבריאות מכוון לטיפול באס”ל. לאחרונה פורסם כי העלות האמיתית בארצות הברית (ישירה ובלתי ישירה) היא למעשה בין 3.2%ל־ 5.8%מתקציב הבריאות .עלות האשפוזים של חולי אס”ל מהווה את החלק המשמעותי ביותר מכלל עלות הטיפול בהם .לכן ,מושקעים מאמצים ניכרים לצמצם אשפוזים אלה באמצעות פיתוח דרכים לאיזון אופטימלי של המחלה ולמניעת התלקחויות. במהלך 2014פורסמו שני מחקרים אשר יכולים להוביל לשינוי מהותי בתוצאים בקרב חולי אס”ל .המחקר הראשון בדק תרופה חדשה ( LCZ696 )Entrestoוהשני תרופה לא חדשה: ferric carboxymaltoseתוך ורידי.
(LCZ696 )Entresto במהלך שנות ה־ 90של המאה הקודמת הופיעו מספר פריצות דרך בטיפול בחולי אס”ל סיסטולית ,כולל angiotensin converting ,)ACEI( enzyme inhibitorsחוסמי בטא (,)BB
השתלת מכשירים ,כולל דפיברילטורים ()ICD ו־.)CRT( cardiac resynchronization therapy טיפולים אלה הורידו תמותה ותחלואה באופן משמעותי .מאז ,לא הופיעו טיפולים חדשים עם הישגים באותה קנה מידה בטיפול במחלה כמו בטיפולים אלה ,עד שבשנת 2014פורסם מחקר של ה־.)2( PARADIGM-HF בשנים האחרונות ,ה־natriuretic peptides ( )NPsנתגלו כגורם פיזיולוגי מרכזי בחולים עם אס”ל .מדובר בקבוצה של פפטידים הכוללת )ANP( atrial natriuretic peptideאשר מופרש מעליות הלב)BNP( B-type natriuretic peptide , אשר מופרש מעליות וחדרי הלב ,ו־C-type ,)CNP( natriuretic peptideאשר מופרש מתאי אנדותל בכלי הדם וממערכת העצבים המרכזית. ה־ NPsגורמים להרחבה של כלי דם ,וברמות שונות ,דיורזה ,מגבירים הפרשת נתרן בשתן, מפחיתים את הפעלת מערכת ה־renin-( RAAS ,)angiotensin-aldosterone systemמפחיתים את הטונוס של מערכת העצבוב הסימפתטית, מגבירים את זרימת הדם לכליות ומשפרים את קצב הפילטרציה של תאי הגלמרולוס בכליות ( ,)GFRמפחיתים פרוליפרצית תאים ,היפרטרופיה והיווצרות רקמת חיבור ,ומורידים את ה־preload ללב .המשמעות היא כי ה־ NPsמובילים לשיפור במצבם הפיזיולוגי של חולי אס”ל באמצעות השפעה על מנגנונים רבים בגוף. ה־ NPsמפורקים על ידי אנזים נפריליסין ( .)neprilysinבלימת האנזים מונעת כמובן פירוק ה־ NPsומעלה את רמתם בדם ואת השפעתם החשובה .נפריליסין מפרק גם אנגיוטנסין Iו־II ולכן חסימת הפעילות של נפריליסין בלבד תעלה גם את רמת האנגיוטנסין ,IIאשר מנוגדת להשפעה הטובה של ה־ .NPsלאור זאת ,בלימת נפריליסין מחייבת בלימה בו זמנית של ה־ ,RAASלמשל על ידי .)ARB( angiotensin receptor blocker לייעוד זה נולדה התרופה ,)Entresto( LCZ696 אשר כוללת שני מרכיבים ,sacubitril :מולקולה שהיא pro-drugשעוברת מטבוליזם לתרופה
פעילה שבולמת את פעילות הנפריליסין ,ומרכיב נוסף -ולסרטן ( ,)valsartanאחת מקבוצת ה־ .ARBsהשילוב של שני המרכיבים נקרא ARNI (.)angiotensin receptor neprilysin inhibitor מחקר ה־ PARADIGM-HFבדק את יעילות LCZ696לעומת אלנפריל ,תרופה אשר נחשבת ל־ gold standardבטיפול לאס”ל סיסטולית (שנקרא גם heart failure with reduced .)ejection fraction: HFrEFבמחקר נכללו חולים בדרגה תפקודית II–IVלפי New York Heart ,)NYHA( Associationעם מקטע פליטה של חדר שמאל (( ,40%≤ )LVEFבהמשך הורד ל־ ,)≤35%רמה גבוהה בדם של BNPאו ( NT-pro BNPמרקרים של פעילות אס”ל) ועם לפחות 4שבועות על טיפול יציב ב־ ACEIאו BB ,ARBוכל הטיפול הסטנדרטי המקובל לחולי .HFrEFבשלב הראשון של המחקר ( ,)run-in periodהחולים קיבלו קודם אנלפריל במינון גבוה ( 10מ”ג פעמיים ביום), שהוחלף כעבור שבועיים ל־ LCZ696במינון התחלתי .מינון זה הועלה כעבור 2-1שבועות למינון מלא .תהליך זה בוצע על מנת לבחון האם החולים סובלים את המינונים הגבוהים של שתי התרופות .לאחר תקופה זו ,החולים חולקו באופן אקראי לקבל אחת מהתרופות במינון מלא ,יחד עם טיפול סטנדרטי ל־( HFrEFכמובן למעט ACEI או 8,442 .)ARBחולים נכנסו למחקר ,מספר שמגדיר אותו כמחקר הגדול שבוצע מעולם על תמותה ותחלואה בחולי .HFrEF ה־ primary endpointהיה שילוב של תמותה קרדיווסקולרית ואשפוז בשל אס”ל .נקבעו גם secondary endpointsשל מוות מכל סיבה, שינוי בשאלון ה־Kansas City Cardiomyopathy )KCCQ( Questionnaireכעבור 8חודשים, הופעה חדשה של פרפור פרוזדורים ( )AFוהחמרה בתפקוד הכלייתי. התוצאות הדגימו ירידה ב־primary outcome combinedשל hazard ratio 0.8, 95% CI:( 20% ( )0.73-0.87, p<0.001תמונה מס’ .)1הודגמה ירידה גם בכל אחד משני ה־ endpoints primaryבנפרד: medicסל שירותי הבריאות 131 | 2016
נותרה קבועה ,ללא שינויים ברמה מיום ליום (.)8 נדרש מינון מופחת לצורך השגת איזון בהשוואת מינוני תכשירי אינסולין גלרג’יןוטרדלודק נמצא כי להשגת איזון גליקמי דומה היה צורך במינון נמוך בכ־ 10%של טרדלודק בהשוואה לגלרג’ין (.)9
תמונה .4השונות בין יום ליום של אפקט הורדת הגלוקוז של גלרג’ין ודגלודק במשך שעות היממה
()5
שימוש בדגלודק בחולי סוכרת מסוג - 1מהספרות הרפואית מתן אינסולין דגלודק בילדים ומתבגרים עבודה אשר השוותה מתן אינסולין לבמירלאינסולין טרגלודק בילדים ומתבגרים עם סוכרת מסוג 1כללה 280ילדים בגיל שנה עד 17שנים אשר טופלו באינסולין דטמיר לעומת אינסולין דגלודק במשך שנה .נמצא כי לא היה הבדל ברמת HbA1cבין שתי הקבוצות ,רמת גלוקוז בבוקר בצום הייה נמוכה משמעותית בקרב מטופלי הדגלודק בהשוואה למטופלי הדטמיר וכן מינון הדגלודק היה נמוך בכ־ 30%בתום השנה יחסית למינון הדטמיר. בנוסף ,בקרב מטופלי הדגלודק נצפו פחות אירועי חמצת שמסוכרת בהשוואה למטופלי הדטמיר64% . ממטופלי הדטמיר נזקקו למתן של שתי זריקות ביממה בעוד שכל מטופלי הדגלודק נזקקו לזריקה אחת בלבד ביממה .האפשרות לתת זריקה אחת ביום בלבד חשובה ביותר בהורדת מעמסת מספר הזריקות ,במיוחד בקרב ילדים עם סוכרת מסוג .1 פחות היפוגליקמיות בטיפול בשיטת בזאל – בולוס עם דגלודק -במחקר בקרב 119מטופלים עם סוכרת מסוג 1השוו מתן אינסולין קצר טווח לארוחות עם אינסולין ארוך טווח (דגלודק או גלרג’ין) .נמצא כי בשתי הקבוצות היה שיפור דומה ברמת HbA1cאך עם הטיפול בדגלודק נצפתה ירידה של 28%באירועי ההיפוגליקמיה בכלל וירידה של 58%באירועי ההיפוגליקמיה הלילית (.)11 השימוש בדגלודק ב”חיים האמיתיים” - ()10
לאחרונה פורסמו שני מחקרים אשר בחנו את הטיפול בדגלודק בחיים האמיתיים ולא במסגרת מחקרים רגולטוריים במהלך פיתוח התכשיר .חשיבותם של המחקרים הללו היא בהכללת מטופלים אשר לא היו נכללים במחקרים הרגילים ,כמו אלה אשר חוו אירועי היפוגליקמיה חוזרים ,בעטיים הרופא המטפל חיפש פתרון טיפול אחר Evans .תיאר את נסיונו בקרב 51מטופלים סוכרתיים ( 35מטופלים עם סוכרת מסוג )1אשר עברו לטיפול בדגלודק מתכשירים בזאליים אחרים (גלרג’ין או דטמיר), לרוב בשל אירועים חוזרים של היפוגליקמיה. נצפתה ירידה משמעותית ברמת ה־ HbA1cוכן ירידה ניכרת בשיעור אירועי ההיפוגליקמיה עם הטיפול בדגלודק ( .)12עבודה נוספת בדקה באופן פרוספקטיבי את הטיפול בדגלודק בקרב 357מטופלים עם סוכרת מסוג .1נצפתה ירידה משמעותית ברמת ,HbA1cלמרות ירידה במינון האינסולין .במקביל המטופלים דיווחו על ירידה
משמעותית בשכיחות אירועי ההיפוגליקמיה בכלל ובאירועי ההיפוגליקמיה הלילית תוך כדי טיפול בדגלודק .החוקרים הסיקו כי הטיפול בדגלודק היה יעיל ובטוח מבחינה קלינית וגם כלכלית (.)9 לסיכום ,דגלודק הוא תכשיר אינסולין חדשני בעל טווח פעילות ארוך ויציב .המאפיינים הייחודים של תכשיר זה מאפשרים מתן חד יומי של זריקת אינסולין בזאלי וכן גמישות בשעת מתן האינסולין ,ללא סיכון להתפתחות היפוגליקמיות או היפרגליקמיות .תכשיר זה נבדק בטווח רחב של גילאים ,בסוכרת מסוג 1ומסוג 2ונמצא יעיל ובטוח לשימוש.
פרסום המאמר התאפשר בחסות נובו נורדיסק .החברה אינה מעורבת או אחראית על תוכן המאמר. התוויה רשומה בישראל עבור התכשיר טרגלודק: Treatment of diabetes Mellitus in adults, adolescents and .children from the age of 1 year לאופן השימוש בתכשיר טרגלודק המאושר בישראל יש לעיין בעלון לרופא המפורסם באתר משרד הבריאות
ספרות: 1 diabetes after switching to insulin degludec in an outpatient setting: an observational study. Curr. Med. Res. Opin. 31, 1487–93 (2015). 10. Thalange, N. et al. Insulin degludec in combination with bolus insulin aspart is safe and effective in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr. Diabetes 16, 164–76 (2015). 11. Russell-Jones, D., Gall, M.-A., Niemeyer, M., Diamant, M. & Del Prato, S. Insulin degludec results in lower rates of nocturnal hypoglycaemia and fasting plasma glucose vs. insulin glargine: A meta-analysis of seven clinical trials. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 25, 898–905 (2015). 12. Evans, M., McEwan, P. & Foos, V. Insulin degludec early clinical experience: does the promise from the clinical trials translate into clinical practice--a case-based evaluation. J. Med. Econ. 18, 96–105 (2015).
medic | 130סל שירותי הבריאות 2016
steady-state conditions in type 1 diabetes. Diabetes. Obes. Metab. 14, 859–64 (2012). 6. Mathieu, C. et al. Efficacy and safety of insulin degludec in a flexible dosing regimen vs insulin glargine in patients with type 1 diabetes (BEGIN: Flex T1): a 26-week randomized, treat-to-target trial with a 26-week extension. J. Clin. Endocrinol. Metab. 98, 1154–62 (2013). 7. Heise, T. et al. Comparison of the pharmacokinetic and pharmacodynamic profiles of insulin degludec and insulin glargine. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 11, 1193–1201 (2015).
1. Peyrot, M., Barnett, A. H., Meneghini, L. F. & SchummDraeger, P.-M. Insulin adherence behaviours and barriers in the multinational Global Attitudes of Patients and Physicians in Insulin Therapy study. Diabet. Med. 29, 682–689 (2012). 2. Heise, T. et al. Lower within-subject variability of insulin detemir in comparison to NPH insulin and insulin glargine in people with type 1 diabetes. Diabetes 53, 1614–20 (2004). 3. Haahr, H. & Heise, T. A review of the pharmacological properties of insulin degludec and their clinical relevance. Clin. Pharmacokinet. 53, 787–800 (2014).
8. Heise, T. et al. Steady state is reached within 2-3 days of once-daily administration of degludec, a basal insulin with an ultralong duration of action. J. Diabetes n/a–n/a (2015). doi:10.1111/1753-0407.12266
4. Jonassen, I. et al. Design of the novel protraction mechanism of insulin degludec, an ultra-long-acting basal insulin. Pharm. Res. 29, 2104–14 (2012).
9. Landstedt-Hallin, L. Changes in HbA1c, insulin dose and incidence of hypoglycemia in patients with type
5. Heise, T. et al. Insulin degludec: four times lower pharmacodynamic variability than insulin glargine under
פעילות ארוכה מאוד ,אשר פותח כדי לאפשר מתן חד יומי .לתכשיר זה תכונות פרמקולוגיות ייחודיות אשר נבדקו באופן מעמיק במחקרים, ביניהם מחקרים אשר כללו יותר מ־11,000 מטופלים ביותר מ־ 40מדינות. בכתבה זו אתמקד בטיפול בדגלודק בקרב חולי סוכרת מסוג 1בלבד .ראוי לציין כי בוצעו מספר גדול של מחקרים אשר בדקו את יעילות הטיפול בדגלודק בחולי סוכרת מסוג 2ומצאו כי מדובר בטיפול יעיל ובטוח ,כמו גם השפעה אחידה ובטוחה בטווח גדול של גילאים (מילדות ועד זיקנה) וכן במטופלים עם הפרעות בתפקוד כלייתי וכבדי.
תמונה .2פעילות מורידת גלוקוז של אינסולין בזאלי אשר ניתן פעם ביום. ()3 .Aתכשיר בעל משך פעילות קצרה מ– 24שעות .B .תכשיר בעל פעילות ארוכה מ־ 24שעות
המאפיינים הייחודיים של טרגלודק מבנה התכשיר -לדגלודק רצף חומצות אמינו דומה מאוד לאינסולין האנושי .לקבלת התכונות הפרמקולוגיות הרצויות הוכנס שייר לאחת מחומצות האמינו שבשרשרת האינסולין ,דבר המביא ליצירת הקסמרים ומולטי הקסמרים השוקעים ברקמה התת עורית לאחר ההזרקה .לאחר מכן ההקסמרים נספגים באופן איטי וקבוע למחזור הדם ( .)4מבנה מולקולת האינסולין ,יצירת המולטי הקסמרים וספיגתם האיטית הינם מאפיינים ייחודים לאינסולין הדגלודק (תמונה מס’ .)3 שונות נמוכה בפעילות האינסולין להפחתת רמות הסוכר מיום ליום ובמהלך היום -השונות בפעילות אינסולין טרגלודק לעומת גלרג’ין נבדקה בחולי סוכרת מסוג 1על ידי .)5( clampבעבודה זו נמצא כי השונות בפעילות הטרגלודק היתה נמוכה פי ארבעה מזו אשר נצפתה עם הגלרג’ין (תמונה מס’ .)4 גמישות בשעת מתן התכשיר -במחקר אשר פורסם ב־ 2013השוו Mathieuושות’ את הטיפול בשלוש קבוצות מטופלים עם סוכרת מסוג :1מתן אינסולין גרלג’ין בשעה קבועה ,מתן אינסולין טרגלודק בשעה קבועה ומתן אינסולין בשעה לא קבועה בצורה יזומה .במחקר השתתפו 490 משתתפים ( .)6החוקרים מצאו כי מתן חד יומי של טרגלודק בשעה לא קבועה בצורה יזומה לא גרם להרעה באיזון הסוכרת בהשוואה למטופלים אשר קיבלו תכשירי אינסולין גלרג’ין או טרגלודק בשעה קבועה .נראה כי היכולת לתת את תכשיר האינסולין ארוך הטווח בשעות לא קבועות מאפשרת גמישות ומהווה מרכיב חשוב בשיפור איכות החיים של המטופל הסוכרתי. זמן מחצית חיים ארוך -במחקר שבו נבדקה זמן מחצית חיים של תכשירי האינסולין גלרג’ין
תמונה .3שרשרת הקסמרים של מולקולת אינסולין דגלודק
וטרדלודק בעזרת euglycemic glucose clamp
נמצא כי רמת הטרגלודק היתה קבועה במשך היממה בעוד שרמת הגלרג’ין היתה גבוהה יותר ב־ 12השעות הראשונות לאחר הזרקתו .נמצא כי זמן מחצית החיים של דגלודק הוא של 25.4 שעות ,לעומת זמן מחצית חיים של 12.5שעות של גלרג’ין .זמן מחצית החיים הממושך מאפשר מתן חד יומי של התכשיר ( .)7דבר זה הוא בעל חשיבות
()3
רבה ,במיוחד בילדים בשל הורדת המעמסה של מספר הזריקות הניתנות ביום. אין הצטברות של אינסולין ( - )stackingאחד החששות במתן תכשיר אינסולין בעל משך פעילות ארוכה מאוד הוא הצטברות אינסולין ,דבר העלול לגרום להיפוגליקמיה לאחר מספר ימי טיפול .נמצא כי בחולי סוכרת מסוג 1רמת האינסולין עלתה באופן הדרגתי לאחר מספר ימי טיפול ואחר כך medicסל שירותי הבריאות 129 | 2016
מועמדות לסל
> סוכרת
טיפול באינסולין דגלודק לחולי סוכרת מסוג 1 > ד"ר זהר לנדאו
השירות לאנדוקרינולוגיה וסוכרת בילדים ומתבגרים ,המרכז הרפואי ע"ש א .וולפסון ,חולון
האינסולין התגלה לראשונה באוניברסיטת טורונטו ב־.1920 זריקת האינסולין הראשונה ניתנה בינואר 1922לנער בן 14שנים עם סוכרת מסוג 1אשר שמו היה ליאונרד תומפסון .שנה לאחר מכן ,ב־ ,1923האינסולין הפך להיות משווק מסחרית ובשנה זו ניתן פרס נובל לרפואה ופיזיולוגיה לבנטינג ומקלאוד אשר חלקו אותו עם בסט וקוליפ על גילוי האינסולין. ב־ 40השנים האחרונות חלה התפתחות מואצת בתכשירי האינסולין המצויים בשימוש .בתחילה היו בשימוש תכשירי אינסולין לא נקיים שמקורם היה בחיות (פרות וחזירים) ,בהמשך ניתן היה לזקק את תכשירי האינסולין ממקור חיה ורק בשנות ה־ 70של המאה הקודמת ,עם כניסת השימוש בטכנולוגיה של DNAרקומביננטי ניתן היה לסנתז את תכשירי האינסולין .טכנולוגיה זו סללה את הדרך לסינתזה של תכשירי האינסולין האנלוגיים ,כלומר מולקולות אינסולין מסונתזות, הדומות למולקולת האינסולין ההומאני עם שינויים
במיקום חומצות האמינו שבהם ,דבר הגורם למודיפיקציה של הפרופיל הפרמקוקינטי של התכשיר .כך מיוצרים תכשירי אינסולין בעלי טווח פעולה קצר ,המשמשים לכיסוי ארוחות ובעלי טווח הארוך ,הנקראים תכשירי האינסולין הבזאליים. בשנות ה־ 50של המאה הקודמת הוחל השימוש בתכשירי אינסולין בזאליים :האולטרלנטה וה־ .NPHבשנות ה־ 90של המאה הקודמת הוספו לארסנל הטיפולי תכשירי אינסולין קצר טווח, נוחים יותר מאינסולין רגולר .בהמשך ,בשנות ה־ 2000הוכנסו לשימוש תכשירי אינסולין ארוכי טווח :גלרג’ין (לנטוס) ב־ 2000ודטמיר (לבמיר) ב־( 2004תמונה מס’ .)1 לגלרג’ין ודטמיר מספר חסרונות :זמן מחצית חיים קצר יחסית שאינו נותן כיסוי טוב במקרים רבים ל־ 24שעות עם מתן חד פעמי ביממה ושונות בפעילות האינסולין במרווחים בין מתן זריקה אחת לבאה אחריה .בשל כך יש תקופה ביום שבה לתכשירים הללו כבר אין פעילות מורידת גלוקוז, דבר המחייב בחלק מהמטופלים מתן אינסולין
תמונה .1תכשירי האינסולין לאורך השנים לפי סדר הופעתם
medic | 128סל שירותי הבריאות 2016
בזאלי לעתים קרובות יותר ומתן זריקה בשעה קבועה .החסרונות הללו יכולים להוות מגבלה לקיום אורח חיים גמיש ופעיל בקרב המטופלים וליצור מחסום מפני שימוש מיטבי בתכשירים הללו ( .)1בשל העדר השפעה מורידת גלוקוז שטוחה וקבועה בין מתן זריקה לזריקה יש קושי במציאת המינון האופטימלי הדרוש ,דבר העלול להעלות את הסיכון לאירועי היפוגליקמיה ( .)2בעיה נוספת הינה השונות בפעילות האינסולין באותו המטופל מיום ליום (.)within patient variability תכשיר אינסולין בעל משך פעילות ארוך מ־24 שעות יכול לתת מענה לבעיות הללו .מבחינה פרמקולוגית זמן מחצית חיים ארוך מעניק דרגת פעילות קבועה ומונע את העליות והירידות בריכוז ובפעילות האינסולין לאורך היממה (תמונה מס’ .)3( )2
דגלודק -אינסולין בזאלי מדור חדש הדגלודק הוא אינסולין בזאלי מדור חדש בעל
Dulaglutideבמינון 1.5מיליגרם הצליח להראות noninferiorityבהשוואה ל־Liraglutide 1.8מ”ג ,ואילו Dulaglutideנמצא עדיף על סיטגליפטין 100מ”ג dulaglutide 1.5( 0.71% מ”ג) ל־ dulaglutide 0.75( 0.48%מ”ג) בהתאמה. שינוי HbA1cהיה גדול יותר עם Dulaglutide 1.5מ”ג מאשר עם גלרגין; עם זאת ,הירידה ברמת המוגלובין המסוכר ב־ 0.75 Dulaglutideמ”ג היתה nonsuperiorבהשוואה לגלרגין. שיעור חולים שהשיגו יעדי HbA1cשל < 7%ו־≤ 6.5%היה גבוה משמעותית בקרב מטופלים אשר קיבלו Dulaglutideבהשוואה לאקסנטיד 10מיקרוגרם פעמיים ביום ,סיטגליפטין 100 מ”ג Liraglutide 1.8 ,מ”ג וגלרגין .ניתוח נפרד פוסט הוק שנערך עבור תת קבוצות על פי רמות HbA1cהבסיסיות של < 8.5%ו≥ 8.5%מצא כי מספר גדול יותר של חולים הגיעו ליעד של < 7%ו־≤ ,6.5%ללא קשר לרמת HbA1cהבסיסי שלהם ,בטיפול ב־ Dulaglutideבהשוואה לפלצבו ואקסנטיד 10מיקרוגרם.
זאת ועוד Dulaglutide ,הוביל לירידה גדולה יותר במשקל בהשוואה לסיטגליפטין 100מ”ג ואקסנטיד 10מיקרוגרם .בניגוד לכך ,חולים שקיבלו Liraglutide 1.8מ”ג איבדו יותר משקל מאשר אלה שקיבלו Dulaglutide 1.5מ”ג ב־.AWARD6 שכיחות אירועי היפוגליקמיה היתה נמוכה עם Dulaglutideאך נרשמו מספר מקרים של היפוגליקמיה חמורה בשילוב עם Dulaglutide וגלרגין .תופעות הלוואי העיקריות של Dulaglutideהיו בחילות ,שלשולים והקאות. ב־1־ AWARDנרשם מקרה מוות אחד כתוצאה מסרטן לבלב 9חודשים לאחר הפסקת טיפול ב־ Dulaglutideבמשך 6חודשים .לא היו מקרים אחרים של סרטן לבלב או דלקת לבלב.
סיכום תוצאות המחקרים מגלות כי Dulaglutideנמצא יעיל בטיפול בחולים עם סוכרת מסוג ,2ולו יתרונות בהורדת משקל Dulaglutide .נמצא
noninferiorל־ Liraglutide 1.8מ”ג .כמו כן נמצאה שכיחות נמוכה של היפוגליקמיה בטיפול ב־ .Dulaglutideנדרשים נתונים מעקב לטווח ארוך יותר על מנת לבחון בטיחות ארוכת טווח. כמו כן ,עדיין נשאלת השאלה מה היא יעילותו של Dulaglutideמול תכשירים אחרים של GLP-1בשימוש חד שבועי כמו Exenatide ארוך טווח. על פי תוצאות המחקרים ההשוואתיים, Dulaglutideנמצא בעל יתרון ויעילות קלינית בהשוואה ל־ GLP-1-RAאחרים ,ובשל יתרונותיו אלה ונוחות השימוש בו ,הבחירה בתכשיר זה עשויה להגדיל את היענות המטופלים לטיפול התרופתי. יהיה מעניין לבדוק ולהשוות תרופות פומיות לטיפול בסוכרת מקבוצת מעכבי ( SGLT2כגון )Dapagliflozin, Canagliflozin, Empagliflozin ל־ ,Dulaglutideאבל היות שמדובר בתרופות פומיות זולות יותר ,כלל הנראה יועדף השימוש בהן לפני השימוש ב־.GLP-1-RA
medicסל שירותי הבריאות 127 | 2016
מועמדות לסל
> סוכרת
GLP-1הדור החדש .זרקור על Dulaglutide > ד"ר יבגני מושקוביץ
מומחה לאנדוקרינולוגיה ורפואה פנימית .מנהל מרפאת סוכרת מחוזית מחוז דן פ"ת ,שירותי בריאות כללית
בעולם חיים כיום 382מיליון חולי סוכרת ,עם שכיחות של ,8.3%כך על פי הערכות הפדרציה הבינלאומית לסוכרת ( .)2013במדינת ישראל חיים כ־ 500אלף חולי סוכרת .סוכרת מסוג 2 ( )T2Dמהווה כ־ 95%מכל מקרי הסוכרת .בד בבד עם השיעור ההולך וגדל של השמנת יתר ,השכיחות העולמית של T2Dממשיכה לעלות .ללא טיפול ראוי T2D ,מגביר את הסיכון להתקפי לב ושבץ, לאי ספיקת כליות ,עיוורון וקטיעות .למרות אפשרויות טיפול רבות ,השגת שליטה גליקמית נאותה נותרה אתגר לא פשוט .תפקוד תאי בטא היורד בהדרגה מחייב לעתים קרובות הגברת טיפול לאורך הזמן על מנת לשמור על אאוגליקמיה. הנחיות טיפוליות נוכחיות ממליצות על גישת אינדיבידואלית לטיפול במטרה להשיג שליטה גליקמית תוך מזעור תופעות לוואי ,במיוחד עלייה במשקל והיפוגליקמיה. בעוד שינויים באורח חיים ,ירידה במשקל ומטפורמין נחשבים בדרך כלל אפשרויות הטיפול הראונות ,זמינות מספר קבוצות תרופות כתוספת לטיפול .בעת בחירת התרופות לטיפול במחלת הסוכרת יש להביא בחשבון מנגנוני פעולה משלימים ,יעילות ,תופעות לוואי ,עלות ,נטל טיפול ובטיחות לטווח ארוך. אגוניסטים לקולטן Glucagon Like( GLP-1 )Peptide-1הם אפשרות אטרקטיבית לטיפול בסוכרת מסוג 2בשל יעילותם בהורדת A1C ובהורדת משקל עם סיכון נמוך להיפוגליקמיה. GLP-1הוא הורמון פפטיד המגביר את הפרשת אינסולין ומפחית הפרשת גלוקגון מהלבלב באופן תלוי גלוקוז GLP-1-RA .מספק רמות פרמקולוגיות של ,GLP-1אשר מפחית גלוקוז ומשקל על ידי הגדלת הפרשת אינסולין תלוית גלוקוז והפחתת הפרשת גלוקגון ,מעכב התרוקנות קיבה ומגביר הרגשת שובע .כל תכשירי GLP-1-RAניתנים בזריקות תת עוריות. קבוצת GLP-1-RAגדלה בעשור האחרון עם מספר תכשירים הזמינים לשימוש בארצות הברית, medic | 126סל שירותי הבריאות 2016
באירופה וגם בישראל ,כאשר מספר תכשירים נמצאים בשלבים שונים של פיתוח .קיים שוני בין היעילות והסבילות ,תדירות המתן והעלויות בין התכשירים בקבוצה .לכל תכשיר יתרונות וחסרונות ייחודיים. למרות שיעורי תופעות לוואי שונים בין התכשירים ספציפיים ,תופעות הלוואי הנפוצות ביותר קשורות למערכת העיכול -בחילות ,הקאות ושלשולים ,וכן להזרקה. כיום קיימים ארבעה אגוניסטים GLP-1 המאושרים לשימוש בישראל :אקסנטיד פעמיים ביום Liraglutide ,פעם ביום Exenatide ,פעם בשבוע ו־ Lixisenatideפעם ביוםDulaglutide . פעם בשבוע קיבל אישור בארצות הברית ובאירופה ובקרוב אמור להגיע לישראל. כמה הבדלים עיקריים קיימים בין המוצרים, במבנה מולקולרי ,פרמקוקינטיקה ,מינון ,אופן מתן ,כמו גם יעילות ,סבילות ושביעות רצון של מטופלים .עם ההטרוגניות הניכרת ומורכבות המעבר לטיפול בקבוצת תכשירי ,GLP-1-RA יש להעריך כל תכשיר באופן עצמאי ,כאשר ניסויים קליניים ראש־בראש מספקים מידע חשוב זה בנוגע להבדלים בין התכשירים בקבוצת תכשירי .GLP-1-RA שמונה ניסויים ראש־בראש העריכו את בטיחות ויעילות תכשירי GLP-1-RAמול משווים פעילים והוכיחו כי כל תכשירי GLP-1-RAהם אפשרות טיפולית יעילה בהפחתת המוגלובין .A1Cעם זאת ,קיימים הבדלים בעוצמת ההשפעה על A1Cומשקל ,כמו גם על תדירות ועל חומרת תופעות הלוואי.
GLP-1 RAחדש Dulaglutide - ,)Trulicity( Dulaglutideהמיוצר על ידי חברת אילי לילי ,הוא GLP1 RAחדש ,ארוך טווח לטיפול בסוכרת מסוג .2התכשיר זמין בשני מינונים 0.75ו־ 1.5מ”ג ,בזריקה פעם בשבוע. התוויה למתן תרופה היא כתוספת לדיאטה ופעילות גופנית על מנת לשפר את השליטה
הגליקמית במבוגרים עם סוכרת מסוג .2לא מומלץ כטיפול קו הראשון לחולים נשלטים כראוי בעזרת דיאטה ופעילות גופנית Dulaglutide .כבר אושר על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי ()FDA וה־.)EMA( European Medicines Agency בדומה לכל האגוניסטים ל־ ,GLP-1מצוינת התרעת סיכון לגידולי תא Cשל בלוטת התריס, דלקת לבלב ורגישות יתר. שמונה מחקרים קליניים שלב 3העריכו את הבטיחות והיעילות של תכשירי .GLP-1-RA נבדק מתן אקסנטיד פעמיים ביום ,אקסנטיד פעם בשבוע,Lixisenatide ,Albiglutide ,Liraglutide , ו־ .Dulaglutideכל שמונה הניסויים נערכו כניסויי .noninferiorityמדד היעילות העיקרי בכל הניסויים היה שינוי ב־ A1Cמנקודת ההתחלה עם מרווח noninferiorityשל .0.4% שני ניסויים AWARD 1ו־ 6נערכו במספר אתרים במדינות רבות .במחקרים שנותרו ( AWARD 2ו־ )5לא דווחו פרטים על אתרי מחקר .סך הכל 3,480משתתפים חולקו באופן אקראי על פני ארבעה .RCTs הגיל הממוצע של המשתתפים בניסויים נע בין 53.22-57.21שנים .רמת HbA1cהבסיסית היתה ,8.1%אינדקס מסת גוף ( )BMIנע בין 31.22ל־ .kg/m2 34.23שיעור נשים במחקר היה .56%-40%משך זמן הניסויים נע בין 26 ל־ 104שבועות. שני המינונים 1.5 ,מ”ג ו־ 0.75מ”ג ,של Dulaglutideהושוו מול אקסנטיד 10מיקרוגרם פעמיים ביום ,סיטגליפטין 100מ”ג ו־.Glargine מחקר אחת השווה Dulaglutideמ”ג 1.5עם 1.8 מ”ג של . Liraglutideכל ארבעה הניסויים היו בחסות חברת אילי לילי ולא נערכו ניסויים מול Lixisenatideאו מול אקסנטיד השבועי.
תוצאות Dulaglutideנמצא יעיל בשיפור השליטה הגליקמית וגרם לירידה במשקל ,עם סיכון נמוך להיפוגליקמיה.
מענה לצורך קיים מורידים באופן משמעותיPCSK9מעכבי ה־ את רמות הכולסטרול אף בחולים בסיכון גבוה שהינוLDL-Cאשר אינם מגיעים ליעדי ה־ .גורם משמעותי לתחלואה קרדיווסקולרית PCSK9 התרופות החדשות מקבוצת ה־,לפיכך מהוות תוספת חשובה לספקטרום הטיפולי בהיפרכולסטרולמיה ובשורה למטופלים הנמצאים בסיכון גבוה למחלות קרדיווסקולריות שאינם מגיעים לערכי המטרה המומלצים עבורם בעזרת .הטיפולים הקיימים כיום
Blocking PCSK9 can Potentially Lower LDL-C Levels
.2 תמונה
:ספרות 1. World Health Organization. World Healths Statistics 2014. online. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs317/en/ (12 October 2014) 2. O’Keefe JH et al. Optimal low-density lipoprotein is 50 to 70 mg/dl: lower is better and physiologically normal. J Am Coll Cardiol. 2004; 43:2142-6 3. Israeli Atherosclerosis Society 2014 update to the guidelines for treatment of hyperlipidemia, online. http:// www.ias.org.il/hyperlipidemia2014.pdf 4. Stone N et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129(suppl 2):S1–S45 5. Kotseva K et al. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16(2):121137 6. Cohen JC et al. Sequence variations in PCSK9, low LDL, and protection against coronary heart disease. NEJM 2006;354:1264-72 7. Benn M et al. PCSK9 R46L, low-density lipoprotein cholesterol levels, and risk of ischemic heart disease: 3 independent studies and meta-analyses. JACC 2010;55:2833-42
125 | 2016 סל שירותי הבריאותmedic
) בחולים עם היפרכולסטרולמיהAlirocumab( ) או מחלה טרשתית קרדיווסקולריתFH( משפחתית קלינית שלא השיגו ירידה מספקת של ערכי עם אורח חיים בריא ומינון מקסימליLDL-Cה־ גם רשות התרופות האירופאית.נסבל של סטטינים ) המליצה לאשר את השימוש באלירוקומאבEMA( הוועדה.והחלטה סופית צפויה להתקבל בספטמבר המייעצת בנושאי תרופות אנדוקרינולוגיות המליצה לאשרFDA) של ה־EMDAC( ומטבוליות והחלטה בנושא צפויה,את הטיפול באבולוקומאב .בחודש אוגוסט
עדויות ראשוניות, גם עם נוגדן זה.)Evolocumab( מצביעות על פוטנציאל מבטיח להפחתת הסיכון שאלה שתקבל,לאירועים קרדיווסקולריים מענה בעוד כשנתיים עם פרסום תוצאות מחקר הנערך כעת במטרה לבחון אתFOURIERה־ 22היעילות הקרדיווסקולרית של הטיפול בכ־ .אלף מטופלים במשך מספר שנים
הרגולציה תומכת ביולי השנה אישר מינהל המזון והתרופות ) את השימוש באלירוקומאבFDA( האמריקאי
תמונה .1
עמידה ביעדי LDLעל־פי ריבוד הסיכון
סוכרת ,יל”ד ואי ספיקת כליות .קבוצת חולים משמעותית נוספת בסיכון גבוה היא אנשים הסובלים מהיפרכולסטרולמיה משפחתית (.)FH FHהיא מחלה גנטית ,ששכיחותה מוערכת בכ־ .1:200לחולים אלה רמות LDLגבוהות מאוד ( 400-200מ”ג/ד”ל) והם נוטים לסבול כבר מגיל צעיר מאירועים איסכמיים. ממצאים אלה מדגישים את חשיבותה של אפשרות טיפול נוספת להפחתת רמות ,LDL-C אשר בהוספתה לטיפול מיטבי בסטטינים תסייע להפחתה נוספת ברמות ה־ LDL-Cואולי אף תוביל להפחתה בסיכון הקרדיווסקולרי בקרב אותם החולים.
(עד כדי ירידה של 88%בסיכון) לתחלואה קרדיווסקולרית ( .)7 ,6ממצא זה הביא לניסיון לפתח תרופות שיעכבו את פעילות ה־ PCSK9ו”יחקו” מצב גנטי זה. בתוך זמן קצר פותחו נוגדנים חד־שבטיים הנקשרים לחלבון ה־ PCSK9וחוסמים את פעילותו – דהיינו באמצעות עיכוב הקישור של PCSK9לקולטן ל־ LDLמעוכב פירוק הקולטן ועולה מספר הקולטנים הזמינים לפינוי חלקיקי ה־ LDLמהדם ,ובכך יורדות רמות ה־ .LDL-Cנוגדנים אלה ניתנים בזריקה תת עורית בתדירות של פעם בשבועיים עד פעם בחודש .ההוכחה ליעילות הגבוהה של מעכבי ה־ PCSK9בהורדת רמת ה־ LDL-Cהודגמה בתכניות רחבות של מחקרי פאזה .3
לאחרונה התווספה פריצת דרך חדשה לטיפול בהיפרכולסטרולמיה ,גם בחולים המוגדרים בסיכון גבוה ולאנשים הסובלים מ־ ,FHבעקבות פרסום תוצאות מחקרים קליניים בתרופות ביולוגיות חדשות מסוג מעכבי .PCSK9 PCSK9הוא חלבון אשר לו תפקיד מפתח במנגנון הוויסות והבקרה של רמות ה־ LDLבדם. חלבון זה מביא לפירוק הקולטנים ל־ LDLהמצויים על פני תאי הכבד ,מפחית את כמותם ,ובכך מפחית את פינוי חלקיקי ה־ LDLמהדם. לפני כעשור הסתבר כי לאנשים בעלי וריאציה גנטית המפחיתה את פעילות ה־ PCSK9יש רמות נמוכות של LDL-Cוסיכון מופחת משמעותית
אלירוקומאב (– )Alirocumab טיפול חדש ואפקטיבי לחולים בסיכון גבוה
מעכבי - PCSK9דור חדש של תרופות
medic | 124סל שירותי הבריאות 2016
בחודש מרץ האחרון פורסמו בכתב העת הרפואי The New England Journal of Medicine תוצאות מחקר ה־ ODYSSEY LONG ,TERMמחקר פאזה 3שנמשך 18חודשים באלירוקומאב ( ,)Alirocumabנוגדן חד שבטי הנקשר לחלבון .PCSK9מחקר זה נועד לבחון
את היעילות והבטיחות של אלירוקומאב בהשוואה לפלצבו בקרב יותר מ־ 2,300חולים הסובלים מהיפרכולסטרולמיה ,בעלי סיכון גבוה עד גבוה מאוד לתחלואה קרדיווסקולרית (חולים שעברו
אירוע לבבי בעבר ,סוכרתיים ,חולים לאחר שבץ מוח ועוד) ומטופלים בסטטינים במינון המקסימלי הנסבל עם או ללא טיפול נוסף להורדת ליפידים. תוצאות המחקר הצביעו כבר בשבוע ה־24 למחקר כי שימוש באלירוקומאב הביא להפחתת רמות ה־ LDL-Cב־ 62%מרמת הבסיס .כמו כן, הטיפול באלירוקומאב הביא כ־ 81%מהמטופלים לערך המטרה של LDL-Cבשבוע 24למחקר ( mg/dl 70או mg/dl100בתלות בדרגת הסיכון הקרדיווסקולרי הראשונית) ,זאת בהשוואה ל־8.5% מהמטופלים בלבד שהגיעו לערך המטרה של LDL-Cעם פלצבו (. )p<0.0001 תוצאת היעד הראשונית של המחקר ,הפחתת רמות ה־ ,LDL-Cנשמרה בעקביות מעל 78 שבועות והדגימה את היעילות המתמשכת של אלירוקומאב שניתן כתוספת לטיפול במינון מקסימלי נסבל בסטטינים. תופעות הלוואי העיקריות שדווחו במסגרת המחקר היו תופעות דמויות שפעת קלה ,נזלת, דלקת גרון ודרכי הנשימה העליונות וכן תופעות מקומיות באזור ההזרקה .שכיחות כאבי השרירים בחולים שטופלו באלירוקומאב הייה נמוכה, ובמחקרים שבדקו את יעילות הנוגדן במטופלים בעלי אי־סבילות לסטטינים (בעיקר עקב כאבי שרירים) נמצא שרובם סבלו היטב את הטיפול ולא פיתחו כאבי שרירים. ניתוח תוצאות משני ( )post - hocשל האירועים הקרדיווסקולריים המשמעותיים במחקר ה־ ODYSSEY LONG TERMמצביע על פוטנציאל של אלירוקומאב להפחית אירועים קרדיווסקולריים .סוגיה זו תוכרע בעוד כשנתיים עם פרסום תוצאות מחקר ה־ ODYSSEY OUTCOMESהנערך כעת במטרה לבחון את היעילות הקרדיווסקולרית של הטיפול בכ־18 אלף מטופלים במשך מספר שנים. אלירוקומאב ניתנת אחת לשבועיים בזריקה תת עורית ובשני מינונים אפשריים ( 75מ”ג 150 ,מ”ג) .בתכנית המחקר הקליני, שני המינונים של אלירוקומאב הוכיחו ירידה משמעותית ברמות ה־ LDLכולסטרול במגוון מטופלים שלא הצליחו להוריד את רמות הכולסטרול LDLשלהם כראוי באמצעות טיפול סטנדרטי בלבד .מרבית המטופלים השיגו את יעדי הכולסטרול LDLעם המינון של ה־ 75מ”ג, כתוספת למינון המקסימלי הנסבל של סטטינים. תוצאות דומות מבחינת הורדת רמת הכולסטרול ובטיחות בשימוש הושגו במחקרים עם נוגדן נוסף כנגד ,PCSK9אבולוקומאב
מועמדות לסל
> מחלות לב וכלי דם
מעכבי - PCSK9פריצת דרך חדשה בטיפול בהיפרכולסטרולמיה ,עם תוצאות חסרות תקדים בהפחתת רמות כולסטרול LDL-C > ד"ר רפי ביצור
מרכז שטרסבורגר לליפידים ,המרכז הרפואי ע"ש שיבא ,תל השומר
תחלואה קרדיווסקולרית ()CVD היא סיבת המוות המובילה בעולם, כאשר טרשת עורקים (אתרוסקלרוזיס) היא התורמת העיקרית לתחלואה זו .הערכות שפורסמו לאחרונה צופות כי עד שנת 2030ימותו מעל 23מיליון איש בשנה על רקע תחלואה זו ,בעיקר ממחלות לב ומשבץ מוח (.)1 היפרליפידמיה (עודף שומני הדם) ,ובעיקר רמות מוגברות של -LDLכולסטרול (,)LDL-C היא גורם סיכון עיקרי לתחלואה קרדיווסקולרית טרשתית ( .)1מחקרים רבים הדגימו כי ככל שהפחתת רמות LDL-Cמשמעותית יותר, הירידה בשיעורי התחלואה והתמותה על רקע אירועים קרדיווסקולריים משמעותית יותר, בהתאמה (.)2 השקת התרופות ממשפחת הסטטינים לפני כ־25 שנה חוללה מהפכה בטיפול בהיפרכולסטרולמיה והשפיעה באופן דרמטי על התחלואה והתמותה ממחלות לב וכלי דם .תרופות אלו ,המפחיתות את רמות ה־ CLDLומסיעות במניעת הצטברות רובד טרשתי בדפנות כלי הדם ,מצמצמות משמעותית את הסיכון לפתח מחלת לב וכלי דם .האפשרויות טבלה .1
הקיימות כיום לטיפול בהיפרכולסטרולמיה ,על פי הנחיות החברה הישראלית לטרשת עורקים, מדגישות את הסטטינים כקו טיפול ראשון בחולים הזקוקים לטיפול תרופתי ,על פי הסיכון שלהם לתחלואה קרדיווסקולרית (טבלה מס’ .)3( )1
מגבלות הטיפול בסטטינים חרף יעילותם הגבוהה של הסטטינים בהורדת רמות הליפידים בדם ,מטופלים רבים אינם מצליחים להשיג את יעדי ה־ LDLהמומלצים עבורם .נוכח המהלך הפרוגרסיבי של טרשת העורקים ,אותם מטופלים נמצאים בסיכון לפתח מחלה קרדיווסקולרית .כמו כן ,למרות שטיפול אינטנסיבי בסטטינים יכול להפחית רמות LDL ביותר מ־ ,50%לא כל האנשים מגיבים באופן מיטבי לטיפול זה .בנוסף ,קיימת אוכלוסיה משמעותית של חולים שאינם מסוגלים לסבול סטטינים אף במינון נמוך מהמומלץ ,עד כדי אי סבילות מוחלטת לסטטינים (.)5 ,4 בחולים המצויים ברמות סיכון גבוהה או גבוהה מאוד לתחלואה קרדיווסקולרית ,כאשר טיפול בסטטינים במינון המרבי הנסבל אינו משיג את
רמות ה־ LDLהרצויות ,מומלץ להוסיף תרופות נוספות במטרה להוריד את רמות ה־LDL-C לערכים המומלצים .בהיעדר מענה טיפולי יעיל לחולים אלה ,גובר הסיכון שלהם להתפתחות מחלות קרדיווסקולריות. בדומה לעולם המערבי ,גם בישראל כ־25% מהאוכלוסיה מעל גיל ( 45כ־ 1.5מיליון איש) סובלת מהיפרליפידמיה .על פי דו”ח מדדי איכות רפואת הקהילה שפורסם בשנת 4% ,2014 מהאוכלוסייה סווגו כבעלי סיכון גבוה לתחלואה קרדיווסקולרית ,מתוכם רק ל־ 28%רמות LDL על פי המומלץ (תמונה מס’ .)1 ()3
צורך בטיפול יעיל עבור חולים בסיכון גבוה נתונים אלה ממחישים את הצורך לטפל באופן יעיל יותר ברמות ה־ LDL-Cבחולים הנמצאים בסיכון גבוה לפתח אירועים קרדיווסקולריים ואינם מגיעים לערכי המטרה המומלצים להם. בקבוצת החולים הנמצאים בסיכון גבוה נכללים אלה הסובלים ממחלת לב (בפרט אלה שחוו אירוע לבבי בעבר) וחולים במחלות כגון
סיכום המלצות האיגוד הישראלי לטרשת
קבוצת סיכון
נמוך סיכון < 1%לתמותה קרדיווסקולרית ב־ 10שנים
בינוני סיכון של 5%-1%
גבוה סיכון 10%-5% סוכרת ללא פגיעה משנית חולי HP
גבוה מאוד סיכון מעל 10% מחלקה ק״ו סוכרת וגורמי סיכון נוספים
יעד LDL
> 160 mg/dl
> 130 mg/dl
> 100 mg/dl או הורדה ב ≥ 50%
> 70 mg/dl או הורדה ב ≥ 50%
טיפול
שיפור אורחות חיים, סטטינים
שיפור אורחות חיים ,סטטינים
סטטינים בעלי עוצמת טיפול גבוהה מינון גבוה
סטטינים בעלי עוצמת טיפול גבוהה מינון גבוה
medicסל שירותי הבריאות 123 | 2016
המטפלים לוועדה החיצונית. 2 year PFSשל 63%בקבוצת ה־ BVלעומת 51%בקבוצת הפלצבו ,על פי הוועדה החיצונית. הבדל בין הזרועות אף גדול יותר על פי החוקרים המטפלים ( 65%בקבוצת BVאל מול 45%בקבוצת הפלצבו) Interim analysis of OS .לא הראתה בינתיים הבדל בין שתי הזרועות .בהקשר זה חשוב לציין ש־ 85%מהחולים עברו מקבוצת הפלצבו לקבוצת הטיפול ב־ .BVממצא נוסף הראה יותר השתלות אלוגנאיות ,לאחר כשלון ההשתלה האוטלוגית שקדמה למחקר ,בקבוצת הפלצבו לעומת קבוצת ה־ 23 ,BVלעומת 12חולים. בטיחות – :safetyכ־ 50%מהחולים השלימו 16 מחזורי טיפול ב־ .BVהפחתת מינון עקב תופעות לוואי נדרשה ב־ 32%מהחולים בזרוע ה־ BVלעומת 3%בזרוע הפלצבו. נוירופאתיה סנסורית בכל דרגה הופיעה ב־67% ממטופלי BVלעומת 19%אשר קיבלו פלצבו. במרבית המקרים דרגת הנוירופאתיה היתה קלה והשתפרה לאחר הפסקת הטיפול 23% .מהחולים הפסיקו טיפול בשל הנוירופאתיה .נויטרופניה היתה שכיחה יותר בקבוצת ה־ BVלעומת קבוצת הפלצבו .ב־ 29%מקבוצת ה BVתועדה נויטרופניה קשה ,הינו grade 3ומעלה .ב־ 22%מהחולים נדחה טיפול עקב נויטרופניה .יחד עם זאת ,לא היה הבדל משמעותי בשכיחות זיהומים קשים בין שתי הזרועות – 7%בקבוצת ה־ BVלעומת 6% בקבוצת הפלצבו.
medic | 122סל שירותי הבריאות 2016
דיון :טיפול מיצוק ב־ ,BVהמתחיל זמן קצר לאחר השתלה אוטלוגית לחולי הודג’קין בדרגת סיכון גבוהה ,משפר באופן משמעותי PFSואולי אף עשוי להביא להחלמתם .ניתן להתחיל את הטיפול ב־ BVזמן קצר לאחר ההשתלה .תזמון זה הינו אופטימלי היות ואז המאסה הגידולית ( )tumor burdenהינה מינימלית .הטיפול נסבל היטב .ניתן להתגבר על הנויטרופניה להתגבר על ידי תוספת גורמי צמיחה. סייגים לגבי העבודה ותוצאותיה :המעקב אחרי החולים בוצע על ידי CTולא על ידי .PET-CTחולים עם מחלה אקסטראנודלית אך עם PETשלילי לפני ההשתלה הם בעלי פרוגנוזה יחסית טובה ולא ניתן לשייכם לקבוצת הסיכון הגבוה .כשליש מהחולים שהשתתפו במחקר היו עם מחלה אקסטראנודלית בעת ההתלקחות .מכאן כי יש צורך בהגדרות מדויקות יותר לגבי החולים בסיכון גבוה בשל היכולת לקבל BVבחולים שהתקדמו על טיפול בפלצבו ,קשה להעריך את השפעת טיפול המיצוק ב־ BVעל .OSלא ברור אם השיפור ב־PFS יתורגם בסופו של דבר לשיפור ב־.OS לא נכללו חולים אשר קיבלו BVבעבר. לסיכום ,מחלת הודג’קין הינה בעלת פרוגנוזה טובה .ברם ,בכ־ 15%מהחולים לערך תהיה עמידות לטיפול או התלקחות מוקדמת .במקרים אלה הטיפול האופטימלי הוא טיפול הצלה כימי והשתלת מח עצם עצמית .טיפול זה יעיל רק
בכ־ 50%מהמקרים .למקרי הכישלון אין בידינו נשק יעיל .ניתן להגדיר מה הם גורמי הסיכון הכרוכים בסיכויי הצלחה טובים יותר וטובים פחות. BRENTUXIMAB VEDOTINהוא נוגדן כימרי ,אשר הודות לתכונותיו מאפשר ירוט מדויק של התא החולה .פרופיל הבטיחות שלו טוב ובעיקרו נויטרופניה ,הניתנת לשליטה על ידי גורמי צמיחה ,ונוירופאתיה לא קשה ,אשר בחלקה הפיכה BV .הוכח לאחרונה כיעיל למניעת הישנות והארכת PFSבחולי הודג’קין בדרגת סיכון גבוהה לאחר השתלת מח עצם עצמית .זהו הטיפול הראשון שהצליח במקום זה שעד עתה היה כרוך בפרוגנוזה גרועה ובצורך בהשתלה אלוגנאית.
ספרות: 1. Diehl, V., et al., Standard and increased-dose BEACOPP chemotherapy compared with COPP-ABVD for advanced Hodgkin’s disease. New England Journal of Medicine, 2003. 348(24): p. 2386-2395. 2. 2. Moskowitz, C.H., et al., Brentuximab vedotin as consolidation therapy after autologous stem-cell transplantation in patients with Hodgkin’s lymphoma at risk of relapse or progression (AETHERA): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet, 2015. 385(9980): p. 1853-1862. 3. 3. Engert, A. Hodgkin’s lymphoma: who needs consolidation treatment? Comment. The Lancet, 2015. Volume 385, No. 9980, p1810–1812 4. 4. Adcetris Prescribing Information as approved my Israeli MoH http://www.old.health.gov.il/units/pharmacy/ trufot/PerutTrufa.asp?Reg_Number=152 09 33991 =00&safa
מועמדות לסל
> המטולוגיה
BRENTUXIMAB VEDOTIN ) )ADCETRISכמיצוק לאחר השתלת
מח עצם עצמית במחלת הודג'קין > ד"ר שירלי שפירא
מכון המטולוגי ,המרכז הרפואי מאיר ,כפר סבא; מכבי שירותי בריאות
לימפומה מסוג הודג’קין מהווה כ־15% מסך הלימפומות עם היארעות שנתית של כ־ .3:100,000הפרוגנוזה של המחלה מתבססת על: מידת התפשטות המחלה ,היינו מספר בלוטות הלימפה המעורבות ,מיקומן ,ומעורבות איברים שאינם לימפטים. B סימפטומים העדר או נוכחות ,קרי ,הזעות לילה ,חום ירידה במשקל. סמנים פרוגנוסטים נוספים כגון שקיעת דם, מספר הלימפוציטים ועוד. בהסתמך על המדדים הנ”ל ,ניתן לסווג את המחלה לשלוש קבוצות סיכון: . 1מחלה מוקדמת עם סמנים פרוגנוסטים טובים. . 2מחלה מוקדמת עם סמנים פרוגנוסטים רעים. . 3מחלה מתקדמת. באופן כללי ,מחלת הודג’קין נחשבת למחלה עם אחוזי ריפוי גבוהים והישרדות בחמש שנים של כ־ .90%כ־ 80%מהחולים ישיגו רמיסיה ארוכת טווח .הטיפול הראשוני מתבסס על שילובי כימותרפיה שונים -/+קרינה .חולים עמידים לטיפול או החווים התלקחות (בעיקר בתוך כשנתיים) יהיו מועמדים לטיפול כימי אינטנסיבי (טיפול הצלה) והשתלת מח עצם עצמית .העמידים לטיפול הצלה אינם מועמדים להשתלה עצמית, כיוון שטיפול זה מתבסס על היות המחלה רגישה לכימותרפיה .טיפול הצלה והשתלה ישיגו ריפוי רק ב־ 50%מהמטופלים. גורמים המנבאים סיכוי נמוך להצלחת טיפול הצלה והשתלה הם: .1הישנות המחלה תוך פחות משנה (ועוד יותר מכך ,תוך פחות מ־ 3חודשים). .2עמידות לקו הטיפול הראשון. .3התלקחות עם מחלה אקסטראנודלית (שאינה בבלוטות לימפה).
.4מאסה גידולית גדולה. .5מצב תפקודי ( )performance statusירוד. .6עמידות לטיפול הצלה כימי ( salvage )chemotherapyאו שארית מחלה לאחר טיפול הצלה כימי ולפני השתלה. כ־ 70%מההתלקחויות שלאחר השתלה מתרחשות בשנה הראשונה אחריה ,וכ־ 90%תוך כשנתיים .מעל 90%מהחולים המתלקחים לאחר השתלה ימותו בתוך זמן קצר ,עם הישרדות ממוצעת של 1.3שנים .לחלק מאותם חולים ניתן להציע השתלת מח עצם אלוגנאית (מתורם), הכרוכה בתמותה ובתחלואה גבוהות .
ADCETRIS ()BRENTUXIMAB VEDOTIN )BRENTUXIMAB VEDOTIN( ADCETRIS הואו נוגדן כימרי מסוג ,anti CD30המאוחד עם .MMAE - MONOMETHYL AURISTATIN E הנוגדן נקשר לתאי הודג’קין המתאפיינים בביטוי של .CD30הקומפלקס חודר לתא ,ה־MMAE משתחרר ,נקשר למיקרוטובולי ומשבש את פעולתו .כתוצאה משיבוש זה נעצרת חלוקת התא והתא עובר אפופטוזיס. BRENTUXIMAB VEDOTINמאושר כעת לחולים מבוגרים עם לימפומה מסוג הודג’קין עמידה או נשנית ,המבטאת ,CD30שהתלקחו לאחר השתלת מח עצם עצמית ,או שטופלו בשני קווי טיפול כימי לפחות ואינם מועמדים להשתלת מח עצם עצמית; ולחולים מבוגרים עם לימפומה אנפלסטית של תאים גדולים מסוג ,Tעמידה או נשנית. מחקר ה־AETHERA מחקר ה־ ,AETHERAמחקר פאזה ,3בדק טיפול ב־ )BV ( BRENTUXIMAB VEDOTIN
כקונסולידציה לאחר השתלת מח עצם עצמית במחלת הודג’קין .לאור הפרוגנוזה הגרועה של חולי הודג’קין המתלקחים לאחר השתלה עצמית, והיות ומרבית מקרי ההתלקחות מתרחשים בשנה הראשונה לאחר ההשתלה ,ולאחר מחקר פאזה 2אשר הדגים תוצאות טובות ,נערך מחקר ה־ .AETHERAמטרתו הראשונית של המחקר ( )primary endpointהיתה לבדוק – PFS progression free survivalבחולים high risk לאחר השתלת מח עצם עצמית המקבלים טיפול מיצוק עם BVלעומת פלצבו .מטרות המחקר המשניות ( )secondary endpointsהיו - OS overall survivalובטיחות התרופה (.)safety תכנון המחקר ( :)study designמחקר פאזה ,3כפול סמיות ,אקראי ,טיפול ב BV-אל מול אוכלוסיית ביקורת אשר קיבלה פלצבו .נערך ב־78 מרכזים בצפון אמריקה ובאירופה .בשנים 2010 עד 2012גויסו למחקר 329חולים לאחר השתלת מח עצם עצמית בעלי לפחות גורם פרוגנוסטי גרוע אחד מבין הבאים :מחלה עמידה ,הישנות מחלה בתוך פחות משנה ,או מחלה אקסטראנודלית בתחילת טיפול ההצלה הכימי המקדים את ההשתלה .התאפשר מעבר ( (cross overמקבוצת הפלצבו לקבוצת הטיפול לאחר התקדמות המחלה, במסגרת מחקר אחר .מעקב אחר המחלה בוצע על ידי ( CTולא .)PET-CT הטיפול ב־ BVהותחל 45-30ימים לאחר ההשתלה ,ניתן כל 3שבועות ,עד 16מחזורי טיפול. מעקב ממוצע של 30חודשים .הנתונים נבדקו במקביל ע”י ועדה חיצונית עצמאית ,ולא רק על ידי החוקר המטפל עצמו. יעילות הטיפול – PFS :efficacyהיה טוב יותר באופן משמעותי בקבוצת הטיפול ב־BV בהשוואה לקבוצת הפלצבו 42.9 :חודשים לעומת 24.1חודשים ,עם התאמה טובה בין החוקרים medicסל שירותי הבריאות 121 | 2016
בשנים האחרונות למחלה אשר פריצות הדרך בה הן משמעותיות ביותר ומשפיעות הן על הטיפול .הבסיסי במחלה והן על אחוזי הריפוי מהמחלה הכנסת תרופות חדשות לסל התרופות והמשך גיוס חולים למחקרים קליניים במרכזים רפואיים יאפשרו המשך שיפור הטיפול והארכת משך החיים .של החולים
תוחלת החיים.)13 ,12( מכן השתלת מח עצם מתורם לאחר שלוש שנים10%בחולים אלה השתפרה מ־ למרות שעדיין מקובל. לאחר שלוש שנים60%ל־ בימים,לבצע השתלת מח עצם מתורם בחולים הללו אלה מתבצעים מספר מחקרים אשר בודקים את .נחיצות ההשתלה לויקמיה לימפואידית חריפה הפכה,לסיכום
הותחל גם השימוש,) טסיגנה וספרייסל,גליבק בתרופות אלו בלל”ח עם הפרעות בכרומוזום השימוש בתרופות מעכבות טירוזין.פילדלפיה קינז חולל מהפך בטיפול ובתוחלת החיים של חולים כיום הטיפול בחולים הללו מבוסס.עם מחלה זו על טיפול ראשוני המבוסס על סטרואידים עם או ללא כימותרפיה ומעכבי טירוזין קינז בלבד ולאחר :ספרות
1. Jabbour E, O’Brien S, Konopleva M, Kantarjian H. New insights into the pathophysiology and therapy of adult acute lymphoblastic leukemia. Cancer. 2015 Aug 1;121(15):2517-28 2. Jabbour E, O’Brien S, Ravandi F, Kantarjian H. Monoclonal antibodies in acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2015 Jun 25;125(26):4010-6 3. Thomas DA, O’Brien S, Faderl S, Garcia-Manero G, Ferrajoli A, Wierda W, Ravandi F, Verstovsek S, Jorgensen JL, Bueso-Ramos C, Andreeff M, Pierce S, Garris R, Keating MJ, Cortes J, Kantarjian HM. Chemoimmunotherapy with a modified hyper-CVAD and rituximab regimen improves outcome in de novo Philadelphia chromosomenegative precursor B-lineage acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 2010 Aug 20;28(24):3880-9. 4. Nagorsen D1, Baeuerle PA. Immunomodulatory therapy of cancer with T cell-engaging BiTE antibody blinatumomab. Exp Cell Res. 2011 May 15;317(9):125560 5. Baeuerle PA, Reinhardt C. Bispecific T-cell engaging antibodies for cancer therapy.Cancer Res. 2009 Jun 15;69(12):4941-4 6. Topp MS, Gökbuget N, Stein AS, Zugmaier G, O’Brien S, Bargou RC, Dombret H, Fielding AK, Heffner L, Larson RA, Neumann S, Foà R, Litzow M, Ribera JM, Rambaldi A, Schiller G, Brüggemann M, Horst HA, Holland C, Jia C, Maniar T, Huber B, Nagorsen D, Forman SJ,
Kantarjian HM.Safety and activity of blinatumomab for adult patients with relapsed or refractory B-precursor acute lymphoblastic leukaemia: a multicentre, singlearm, phase 2 study. Lancet Oncol. 2015 Jan;16(1):57-66 7. Topp MS, Gökbuget N, Zugmaier G, Klappers P, Stelljes M, Neumann S, Viardot A, Marks R, Diedrich H, Faul C, Reichle A, Horst HA, Brüggemann M, Wessiepe D, Holland C, Alekar S, Mergen N, Einsele H, Hoelzer D, Bargou RC. Phase II trial of the anti-CD19 bispecific T cell-engager blinatumomab shows hematologic and molecular remissions in patients with relapsed or refractory B-precursor acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 2014 Dec 20;32(36):4134-40 8. Maude S, Teachey D, Porter D, Grupp S. CD19targeted chimeric antigen receptor T-cell therapy for acute lymphoblastic leukemia Blood. 2015 Jun 25;125(26):4017-23 9. Boissel N, Auclerc MF, Lhéritier V, Perel Y, Thomas X, Leblanc T, Rousselot P, Cayuela JM, Gabert J, Fegueux N, Piguet C, Huguet-Rigal F, Berthou C, Boiron JM, Pautas C, Michel G, Fière D, Leverger G, Dombret H, Baruchel A. Should adolescents with acute lymphoblastic leukemia be treated as old children or young adults? Comparison of the French FRALLE-93 and LALA-94 trials. J Clin Oncol. 2003 Mar 1;21(5):77480 10. Ram R, Wolach O, Vidal L, Gafter-Gvili A, Shpilberg O, Raanani P. Adolescents and young adults with acute
lymphoblastic leukemia have a better outcome when treated with pediatric-inspired regimens: systematic review and meta-analysis. Am J Hematol. 2012 May;87(5):472-8 11. Sutton R, Shaw PJ, Venn NC, Law T, Dissanayake A, Kilo T, Haber M, Norris MD, Fraser C, Alvaro F, Revesz T, Trahair TN, Dalla-Pozza L, Marshall GM, O’Brien TA. Persistent MRD before and after allogeneic BMT predicts relapse in children with acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol. 2015 Feb;168(3):395-404 12. Foà R, Vitale A, Vignetti M, Meloni G, Guarini A, De Propris MS, Elia L, Paoloni F, Fazi P, Cimino G, Nobile F, Ferrara F, Castagnola C, Sica S, Leoni P, Zuffa E, Fozza C, Luppi M, Candoni A, Iacobucci I, Soverini S, Mandelli F, Martinelli G, Baccarani M; GIMEMA Acute Leukemia Working Party. Dasatinib as first-line treatment for adult patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2011 Dec 15;118(25):6521-8 13. Ravandi F, O’Brien SM, Cortes JE, Thomas DM, Garris R, Faderl S, Burger JA, Rytting ME, Ferrajoli A, Wierda WG, Verstovsek S, Champlin R, Kebriaei P, McCue DA, Huang X, Jabbour E, Garcia-Manero G, Estrov Z, Kantarjian HM. Long-term follow-up of a phase 2 study of chemotherapy plus dasatinib for the initial treatment of patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Cancer. 2015 Aug 26
2016 סל שירותי הבריאותmedic | 120
טבלה 1
מחקרים עיקריים שבוצעו עד כה בחולים B-ALLעם בלינטומומב
המחקר
פאזה ,קוהורט
מספר חולים
הפוגה מלאה
שרידות ()OS חציונית
Topp et al. JCO 2014
פאזה ,2מבוגרים – חולים עם מחלה נשנית או עמידה
36
)69%( 25
9.8חודשים
Topp et al., Lancet Oncol 2015
פאזה ,2מבוגרים – חולים עם מחלה נשנית או עמידה
189
)43%( 81
6.1חודשים
Gore et al, Blood.2014;124: abstr3703
פאזה ,2ילדים – חולים עם מחלה נשנית או עמידה
39
)31%( 12
4.3חודשים
Goekbuget, Blood. 2014;124: .abstr379
פאזה ,2מבוגרים -חולים מחלה שאריתית ()MRD
116
78%מהחולים – העלמות מחלה שאריתית
לא מדווח
ביצוע של השתלת מח עצם מתורם. .3כיום מתבצעים מספר מחקרים הבודקים את השימוש בבלינטומומב כקו טיפולי ראשון הן בחולים צעירים ,שם הוא ניתן בתוספת לכימותרפיה ,והן בחולים מבוגרים ,להם הוא ניתן כתחליף לטיפול כימותרפי .במידה שתוצאות מחקרים אלה תמצאנה חיוביות ,בלינטומומב יינתן בעתיד כקו טיפולי ראשון בכל חולה לויקמיה של תאי Bהמבטאים את החלבון ל־ .CD19בכל המחקרים שנסקרו ,תופעת הלוואי העיקרית שנצפתה היתה חום הקשור לעירוי מתן התרופה .בנוסף ,בחולים עם מעורבות מוחית של לויקמיה נצפו מגוון של תופעות לוואי עצביות ועקב כך התרופה אינה ניתנת לחולים עם מעורבות מוחית של הלויקמיה. על סמך מחקרי הפאזה השנייה שפורטו לעיל, התרופה קיבלה אישור FDAבדצמבר 2014 לטיפול בחולים עם הישנות של לל”ח של תאי .B שיטה חדשנית נוספת לטיפול אימוני בחולי לל”ח מסוג Bהיא שימוש בתאי Tאשר נלקחים מהחולה ו”מהונדסים” כך שיבטאו חלבונים (chimeric )antigen receptors, CARsספציפיים כנגד תאי הלויקמיה) .)8 ,1חלבונים אלה מבוססים על נוגדן כנגד אחד מהאנטיגנים של הבלסטים (במקרה זה אנטיגן )CD19אשר מחובר לחלק טרנסממברנלי המקושר לאלמנט המפעיל את האיתות התוך־תאי של הלימפוציט .החיבור של הנוגדן לאנטיגן על הבלסט גורם להפעלה של תא ה־ Tולהרס של הבלסט הלויקמי .מספר מחקרים הראו את היעילות של שיטה זו הן בלל”ח והן בלויקמיה לימפוציטית
כרונית .הטכנולוגיה לשימוש בתאים אלה אינה קיימת עדיין בישראל אולם נסיונות קליניים ראשונים אמורים להתחיל בארץ בתחילת .2016
טיפול במתבגרים ובמבוגרים צעירים (גיל )39-16 לל”ח היא נדירה בקבוצת גיל זו ובמשך שנים היה מקובל לטפל בקבוצת חולים זו כאילו היו חולים מבוגרים .כיוון שהצלחת הטיפול בלל”ח היא טובה יותר בילדים ,בתחילת שנות ה־ 90של המאה הקודמת היו מספר נסיונות לאמץ משלבים הניתנים בילדים ()pediatric inspired regimens בחולים מבוגרים צעירים .מספר עבודות הוכיחו שכאשר חולים אלה מקבלים טיפול המבוסס משלבים הניתנים בילדים ,התוצאות הכלליות של הטיפול משתפרות בצורה משמעותית (.)9 סקירה סיסטמטית ומטה־אנליזה שבוצעה על ידי קבוצתנו הוכיחו שגישה טיפולית זו אכן יעילה יותר ( .)10יחד עם זאת ,יש לזכור ,שטיפולים אלה רעילים יותר בהשוואה למשלבים המקוריים שניתנו למבוגרים ויש להקפיד הקפדת יתר על ניטור תופעות הלוואי (.)10
טיפול המבוסס על מחלה שאריתית מינימלית ()Minimal Residual Disease, MRD השיפור בבדיקות המעבדה ,ובייחוד היכולת שלנו לזהות ב־ PCRשרידי מחלה גם כאשר אין עדות למחלה מורפולוגית ,הביאו לבחינת ההשפעה של נוכחות מחלה שאריתית מינימלית על המהלך
הצפוי של לל”ח ( .)7,1בבדיקה זו ,קלונים ספציפים של האימונוגלובולין או הקולטן של תא ה־T הייחודי לבלסט הלויקמי עוברים אמפליפיקציה וריצוף באמצעות מכשיר .PCRלאחר מכן ,מייצרים גלאים ( )PRIMERSספציפיים לרצפים הללו אשר גורמים לאמפליקציה של קלון התאים הלויקמים. שיטה זו מאפשרת מעקב ומסוגלת לזהות בלסט לויקמי גם כשהוא מהווה רק 1:100000תאים. מספר מחקרים הראו שכאשר יש מחלה שאריתית מינימלית לאחר תום הטיפול משרה הפוגה הראשון, הסבירות של הישנות הלויקמיה היא גבוהה .יתר על כן ,מספר עבודות הראו שגורמי סיכון שבעבר ייחסנו להם חשיבות משמעותית בהחלטה הטיפולית בחולים עם לל”ח ,אינם משמעותיים היום כאשר נבדקת מחלה שאריתית מינימלית .כיום מתנהלים מספר מחקרים אשר בודקים האם שינוי טיפולי בשלב זה (כמו ביצוע השתלת מח עצם או מתן בלינטומומב) יאפשר השגת הפוגה ארוכה ו/או ריפוי המחלה (.)11 ,7
טיפול בחולים עם הפרעה בכרומוזום פילדלפיה עד כ־ 40%מהחולים עם לל”ח בגיל המבוגר הם בעלי לויקמיה ייחודית אשר מתפתחת ,בין השאר, כתוצאה משחלוף בין כרומוזום 9לכרומוזום 22 (כרומוזום פילדלפיה .)BCR-ABL ,עד לפני מספר שנים ,גם בחולים אשר עברו השתלת מח עצם תוחלת החיים בחולים הללו היתה קצרה .עם התקדמות הטיפול בלויקמיה מיאלואידית כרונית והכנסת תרופות מעכבות טירוזין קינז (כדוגמת medicסל שירותי הבריאות 119 | 2016
מועמדות לסל
> המטולוגיה
העתיד כבר כאן :חידושים בטיפול בלויקמיה לימפואידית חריפה > ד"ר רון רם
היחידה להשתלות מח עצם ,מרכז רפואי תל אביב ואוניברסיטת תל אביב
לויקמיה לימפואידית חריפה (לל”ח) היא לויקמיה עם ביטוי ביולוגי הטרוגני וניתן לחלקה ל־לל”ח של תאי Bולל”ח של תאי .Tאת הסוג הראשון ניתן לחלק לחולים עם לל”ח המלווה בהפרעה בכרומוזום פילדלפיה ( )BCR-ABLולחולים שמחלתם אינה מלווה בהפרעה זאת. בעוד שלל”ח היא הממאירות השכיחה ביותר בילדות ,במבוגרים הסוג הזה של לויקמיה נדיר יותר .יתר על כן ,בעוד שסיכויי ההבראה בילדים הם גבוהים ,מרבית המבוגרים המפתחים לל”ח נזקקים לטיפול כימותרפי ממושך ולהשתלת מח עצם כדי להביא לריפוי מלא של המחלה .גם לאחר השתלת מח עצם ,סיכויי ההבראה במבוגרים עומדים על כ־ 40%ולפיכך גישות חדשות נדרשות כדי לטייב את הטיפול ( .)1בחולים אשר מחלתם אינה מגיבה לטיפול ראשוני ובאלה אשר מחלתם נשנית לאחר טיפול ראשוני ,סיכויי ההחלמה הם נמוכים ביותר. במאמר זה אסקור ארבע גישות חדשות לטיפול במבוגרים עם לל”ח אשר נושאות בחובן שיפור משמעותי באיכות הטיפול ובהצלחתו.
אימונותרפיה בשנים האחרונות ,אימונותרפיה מהווה בסיס חשוב בטיפול של ממאירויות רבות ,ביניהן גם לויקמיה .על הטיפול האימוני בלויקמיה להיות מחד ,אפקטיבי ופעיל כנגד הבלסטים הלויקמים, מאידך עליו להראות פרופיל בטיחות טוב ,כך שלא יעלה את רעילות הטיפול הכימותרפי. השימוש הראשון באימונותרופיה היה באמצעות נוגדנים ספציפיים לאתרים ייחודיים על הבלסטים הלויקמים .כך למשל ,הן ריתוקסימב והן אופטומומב הם נוגדנים ספציפיים כנגד CD20המבוטא על חלק מהבלסטים הלויקמים מסוג .)3 ,2( Bאלמטוזומוב הוא נוגדן כנגד CD52 המבוטא בחלק מהמקרים של לל”ח מסוג B medic | 118סל שירותי הבריאות 2016
ומסוג .Tהבעיה העיקרית בשימוש בנוגדן זה היא השכיחות הגבוהה של התפתחות מחלות זיהומיות ויראליות (.)2 CD19הוא קולטן שייחודו הוא בכך שהוא שהוא מצוי רק על לימפוציטים מסוג Bואינו מצוי על תאי דם אחרים .לפיכך ,הוא מבוטא בעודף על רוב תאי לל”ח מסוג ( Bניתן למצאו גם בממאירויות אחרות של תאי Bכדוגמת לימפומה ולויקמיה לימפטית כרונית) .הנוגדן הדו־ספציפי (bispecific CD19/CD3 T-cell- ,)engaging monoclonal antibodyבלינטומומב, היה הנוגדן הראשון אשר לו שתי זרועות ולא רק זרוע אחת כמו לשאר הנוגדנים המונוקלונלים (.)4 הזרוע האחת היא נוגדן לחלבון CD19המוצג על הבלסטים הלויקמים והזרוע השנייה היא נוגדן לחלבון CD3המיוצג על תאים לימפוציטים (תמונה מס’ .)1הקישור שנוצר בין הבלסט הלויקמי והתא הלימפוציטרי גורם להרס של התא הבלסטי .בנוסף ,מתרחשת פרוליפרציה של תאי Tמסוגים CD8ו־ CD4אשר הם סגוליים לבלסטים הלויקמים (.)5 ,4 עד כה בוצעו מספר מחקרי פאזה שנייה באוכלוסיות חולים שונות שבדקו את יעילות התרופה (טבלה מס’ .)1בלינטומומב הראה יעילות במספר מתארים של חולים על לל”ח: .1בחולים עם לל”ח שנשנתה והיתה עמידה לטיפול כימותרפי ,שימוש בנוגדן הביא להשגת הפוגה ב־ 70%-30%מהחולים ובכ־ 30%מהם אפשר המשך טיפול באמצעות השתלת מח עצם אלוגנאית כדי להשיג ריפוי מלא של המחלה ( .)6נתון זה טוב בהרבה מהסיכוי להצלחת משלבים כימותרפים אחרים בחולים עם מחלה נשנית או עמידה .בימים אלה מסתיים מחקר רב מרכזי פאזה שלישית אשר משווה בין תוצאות הטיפול בבלינטומומב לכימותרפיה בחולים עם מחלה נשנית או עמידה. תוצאות מחקר זה ,באם תמצאנה חיוביות ,תבססנה את השימוש בבלינטומומב בחולים עם מחלה
נשנית או עמידה לטיפול כימותרפי; .2חולים עם לל”ח עם מחלה שאריתית מינימלית – כפי שיוסבר בהמשך ,מחלה שאריתית מינימלית היא פקטור בעל משמעות פרוגנוסטית חשובה ביותר .במחקר פאזה שנייה נמצא שבחולים עם מחלה שאריתית מינימלית לאחר משלב כימותרפי ,השימוש בבילינטומומב הביא להעלמת הלויקמיה בצורה מלאה ב־80% מהחולים ( .)7היעלמות מלאה של המחלה צפויה לשפר את הסיכוי לריפוי של המחלה ואנו ממתינים לנתונים ממחקרים אחרים כדי לראות האם בחולים אשר המחלה המינימלית נעלמה, ניתן יהיה להביא לריפוי מלא של המחלה גם ללא תמונה .1
פעילות )Blinatumomab( BLINCYTO
תרשים IL-17A Driven Psoriasis Pathogenesis .1
ליצירת כימוקינים וציטוקנים על ידם ,ביניהם גם ,TNF-αועל ידי כך להגברת התהליך הדלקתי בתהליך מעגלי (תרשים מס’ )1ולשגשוגם המואץ של תאי האפידרמיס (.)5 בעקבות ממצאים אלה פותחו שני נוגדנים חד־שבטיים לעיכוב ( Ixekizumab :IL-17Aשל חברת )Eli Lillyו־R ,Cosentyx( Secukinumab .)Novartisהאחרון אושר לטיפול בפסוריאזיס בינונית-קשה בארצות הברית ובאירופה בינואר ,2015ובחודש אוגוסט השנה אושר להתוויה זו גם בישראל. Cosentyxהיא ,כאמור ,נוגדן חד־שבטי ממקור אנושי המנטרל את פעילותו של .IL-17Aבמחקר קליני ,פאזה ,IIIשבו נבדקה יעילות התרופה במינון 300מ”ג (הזרקה תת עורית מדי שבוע ב־ 5השבועות הראשונים ובהמשך כל 4שבועות) בפסוריאזיס בינונית עד קשה ,הושגה הטבה של 75%ומעלה ( )PASI 75בקרב 81.6%מהמטופלים לעומת 4.5%מקרב מקבלי האינבו לאחר 12 שבועות טיפול .בתום תקופה זו נרשמו שיפור של )PASI 90( 90%בקרב 59%מהמטופלים והפוגה מוחלטת ( )PASI 100בקרב 28.6%מתוכם. ב־ 80.5%נשמר PASI 75לאורך 52שבועות. יעילות התרופה נבדקה גם מול שתי תרופות ביולוגיות המצויות בסל התרופות. במחקר השוואתי שנערך מול Enbrelנמצאה medic | 116סל שירותי הבריאות 2016
Cosentyxיעילה יותר באופן משמעותי .בתום 52 שבועות נמדד PASI 75של 84.3%בקרב מטופלי Cosentyxלעומת 72.5%ממטופלי .Etanercept לא נמצא הבדל מהותי בשיעור ובאופי תופעות הלוואי בין שני הטיפולים .תופעות הלוואי העיקריות היו קלות יחסית וכללו נזופריניגיטיס, כאב ראש ושלשול (.)6 במחקר השוואתי שנערך מול Ustekinumab הושג ,לאחר 16שבועות PASI 90 ,בקרב 79% ממטופלי Cosentyxלעומת 57.6%מהמטופלים ב־ .Ustekinumabשיפור של ,100%כלומר הפוגה מוחלטת ,הושג ב־ 44.3%מהמטופלים ב־Cosentyx לעומת 28.4%במטופלי .Ustekinumabגם כאן לא נמצא הבדל מהותי בפרופיל הבטיחותי בין התרופות (.)7 היבט חשוב נוסף שנבדק בשני המחקרים ההשוואתיים שלעיל היה מדד איכות החיים ( .)DLQIבמחקר הראשון נמדד שיפור ממוצע של ( )-(10.4ירידה מדירוג ממוצע של -13.3 בתחילת המחקר ל־ 2.9בתום 12שבועות) בקרב מטופלי .Cosentyxבמחקר השני ירד ה־DLQI ל־ 0/1בתום 16שבועות בקרב 71.9%מהמטופלים בתרופה .כלומר ,חל שיפור משמעותי בקרב איכות חייהם של מרבית המטופלים. Cosentyxהיא תרופה ביולוגית חדשה ויעילה לטיפול בפסוריאזיס וולגריס ,הפועלת במנגנון
שונה מהתרופות הביולוגיות הקיימות ,בעלת פרופיל בטיחות דומה ומהווה אפשרות טיפולית משמעותית נוספת במקרים שבהם מתקיימים הקריטריונים לטיפול ביולוגי .התרופה ניתנת בזריקות תת עוריות במינון 300מ”ג ,מדי שבוע בחודש הראשון ובהמשך אחת ל־ 4שבועות. ספרות:
1. Richard MA, Barnetche T, Horreau C et al. Psoriasis, cardiovascular events, cancer risk and alcohol use: Evidence-based recommendations based on systematic review and expert opinion. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; suppl. 3, 2-11 2. Bissonnette R, Bolduc C, Poulin Y et al. Efficacy and safety of Adalimumab in patients with plaque psoriasis who have shown unsatisfactory response to Etanercept. J Am Acad Dermatol 2010; 63:228-34 3. Woolf RT, Smith CH, Robertson K et al. Switching to Adalimumab in patients with moderate to severe psoriasis who have failed on Etanercept: a retrospective case cohort study. Br J Dermatol 2010; 163: 889-892 4. Griffith CEM, Strober BE, Kerkhof van de P et al. Comparison of Ustekinumab and Etanercept for ;moderate to severe psoriasis. N Eng J Med 2010 362:118-128 5. Lynde C, Poulin Y, Vender R et al. Interleukin 17A: Toward a new understanding of psoriasis pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2014;71:141-150 6. Langley R, Elewsky BE, Lebwohl M et al. Secukinumab in psoriasis-Results of two phase 3 trials. N Eng J Med 2014; 371: 326-38 7. Thaci D, Blauvelt A, Reich K et al. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a ;randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol 2015 73(3): 400-9
מועמדות לסל
> דרמטולוגיה
נוגדי ,interleukin-17A דור חדש של טיפולים בפסוריאזיס > ד"ר מיכאל זיו
מרפאת פסוריאזיס ,מחלקת עור ,המרכז הרפואי העמק ,עפולה
פסוריאזיס היא מחלת עור דלקתית כרונית הפוגעת ב־ 3%-2% מהאוכלוסיה .ההערכה היא כי התפתחות המחלה מקורה בגורמים גנטיים וסביבתיים אשר בתורם מביאים לשפעול תהליך דלקתי שסופו בשגשוג מואץ של תאי האפידרמיס. הביטוי השכיח של המחלה הוא בהופעת נגעים אדומים מכוסי קשקשת כסופה ,בפיזור סימטרי, בחלקים המישרים של הגפיים ,גו ובמקרים רבים גם בקרקפת .צורת ביטוי זו מכונה PSORIASIS .VULGARISיחד עם זאת יכולה המחלה לערב למעשה כל אזור בגוף ,כולל כפות הידיים והרגליים ,ציפורניים ואיבר המין. ראוי לציין שבקרב חולי הפסוריאזיס קיימת היארעות מוגברת של טרשת עורקים ומחלות קרדיווסקולריות ,תסמונת מטבולית ,דלקת מפרקים ודיכאון ( .)1מכאן שלמחלה השלכות על תפקודם ,איכות חייהם ובריאותם הכללית של החולים. במרבית המקרים נקבעת האבחנה על ידי הקליניקה .שני הכלים עיקריים באמצעותם נקבעת חומרת המחלה הםBody Surface( BSA : - )Areaבשיטה זו אחוז אחד של שטח הגוף נקבע על פי כף ידו של המטופל .על פי מדד זה מקובל לסווג את המחלה לשלוש דרגות חומרה (קלה -עד ,3%בינונית 10%-3%-וקשה -למעלה מ־.)10% מדד נוסף שבו מרבים להשתמש במחקרים קליניים הוא ה־Psoriasis Area and Severity( PASI ,)Indexכלי חישוב כמותי הכולל את המשתנים הבאים :דרגת האודם ,עובי הרובד ,עובי הקשקש, מידת פיזור הנגעים ומיקומם .הדירוג נע בין 0 (הפוגה מוחלטת) ל־( 72חומרה מירבית). ברוב רובם של המחקרים הקליניים הבודקים יעילותה של תרופה נחשב ’ ’PASI 75כמדד העיקרי להגדרת הצלחה טיפולית .כלומר ,מספר המטופלים אצלם חל שיפור של 75%ומעלה בתום תקופת המעקב בהשוואה למצבם בזמן הגיוס .מדד
חשוב נוסף ,המדרג את איכות חיי המטופל הוא ה־.)Dermatology Life Quality Index( DLQI הדירוג נע בין ( 0ללא כל פגיעה באיכות החיים) ל־( 30פגיעה מרבית באיכות החיים).
הטיפול בפסוריאזיס ככלל ,הטיפול בפסוריאזיס נקבע על פי חומרת המחלה ומיקום הפריחה .הטיפול במחלה מגוון וכולל את התכשירים הבאים: משחות -בעיקר על בסיס קורטיקוסטרואידי (לבד או בשילוב עם קלציפוטריול – נגזרת של ויטמין .)Dבשל החשש מספיגה מערכתית לאורך זמן וכן תופעות לוואי מקומיות ,כגון אטרופיה עורית ,מוגבל השימוש בתכשירים אלה מבחינת משך והיקף שטח המריחה. תכשיר נוסף הוא עטרן ( )Coal tarולרוב נעשה בו שימוש במסגרת אשפוז או אשפוז יום ובשילוב עם קרינת .UVBשיטה זו של שילוב מכונה ”שיטת גקרמן”. פוטותרפיה -טיפול המבוסס על חשיפת החולה באופן מבוקר לאור על־סגול מסוג )UVB( Bאו A ( .)UVAהאחרון נעשה בשילוב עם ,PSORALEN חומר פוטוטוקסי הניתן בכמוסות או בתמיסת השריה (באמבט) .שילוב זה מכונה .PUVAמשערים שהקרניים העל־סגוליות מעכבות את התהליך הדלקתי ואת שגשוג תאי האפידרמיס .פוטותרפיה נחשבת לשיטת טיפול בטוחה ויעילה .עם זאת עלולות להתפתח תגובות לא רצויות הן בטווח הקצר (כגון כוויה) והן בטווח הארוך (כגון הזדקנות מואצת של העור וסיכון מוגבר להתפתחות סרטן עור). טיפול אקלימי בים המלח -מבוסס בעיקר על חשיפה מבוקרת לשמש. טיפולים סיסטמיים ותיקים -מתוטרקסט ( ,)Methotrexateתרופה המשמשת לטיפול במגוון מחלות דלקתיות ופועלת בפסוריאזיס על ידי עיכוב התהליך הדלקתי בעור. אציטרטין ,Neotigason( Acitretin ,רטינואיד-
נגזרת של ויטמין .)Aאופן הפעולה המשוער של התרופה הוא השפעתה המיטיבה על התמיינות ושגשוג תאי האפידרמיס והפעילות החיסונית. ציקלוספורין ( )Cyclosporineהיא תרופה הפועלת באופן מהיר באמצעות דיכוי התהליך החיסוני בעור. טיפול ביולוגי -בעשור האחרון אושרו לטיפול בפסוריאזיס ארבע תרופות ביולוגיות: (,Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade ( ,Adalimumab )Humiraשלושתן כנגד הציטוקין ,TNF-αו־ )Stelara( Ustekinumabהמכוונת כנגד .IL 12/23הטיפול הביולוגי ניתן רק לאחר שלא הושגה הטבה מספקת עם הטיפולים האחרים שפורטו לעיל ,ובהתאם להנחיות שנקבעו בסל התרופות. כל התרופות ניתנות בהזרקה תת עורית ,למעט Infliximabהניתנת בעירוי תוך ורידי. ככלל ,נחשבים טיפולים אלה כיעילים ובטוחים לטיפול בפסוריאזיס .עם זאת ,כמובן ,לא כל טיפול מביא להטבה הרצויה או שלאורך זמן ייתכן פיחות בהשפעתו המיטיבה .במקרים אלה נדרש מעבר בין טיפול ביולוגי אחד למשנהו .במחקרים אחדים נמצא שמעבר בין נוגדי TNF-αעשוי להיטיב עם המטופל ( ,)2אולם מרבית המחקרים מצביעים על פגיעה ביעילות התגובה אצל אותם חולים לטיפול השני והשלישי בהשוואה למטופלים ”נאיבים” בתכשיר מקבוצה זו ( .)3כך הדבר גם במעבר מ־Etanercept ל־.)4( Ustekinumab
נוגדי Interleukin-17A בשנת 2003נתגלה הציטוקין ,IL-17Aכתוצר של שפעול שורת תאי Tמסייעים חדשה על ידי ,IL-23 שהוגדרה שנתיים מאוחר יותר כ־’ .’Th17בנוסף, מיוצר IL-17Aגם על ידי תאים אחרים ,בהם נויטרופילים ותאי מסט .נמצא של־ IL-17Aתפקיד חשוב בפתוגנזה של פסוריאזיס .תאי האפידרמיס מהווים מטרה מרכזית לציטוקין זה .התקשרות IL- 17Aלקולטנים על פני תאי האפידרמיס מביאה medicסל שירותי הבריאות 115 | 2016
הושגה40.4% מהחולות וב־31%באולפאריב ב־ 225 משך התגובה היה.)stable disease( התייצבות חודשים וההישרדות7 החציוני היהPFS ה־.יום תופעות לוואי. חודשים16.6 החציונית היתה .העיקריות היו עייפות ובחילות בשנים האחרונות אנו עדים לשינוי,לסיכום כמו בשאר.בגישה הטיפולית בסרטן שחלה הטיפול כיום מכוון כנגד מנגנונים,הממאירויות תכשיר.ביולוגיים ומולקולאריים בתאי הסרטן הלינפרזה (אולפאריב) שהינו מעכב האנזים כבר נמצא בשימוש מסחרי באירופהPARP כטיפול אחזקה לאחר הישנות סרטן שחלה רגיש הלינפרזה מאושר, בארצות הברית.לפלטינום 3כמונותרפיה להישנות סרטן שחלה לאחר יותר מ־ PFS ההארכה המשמעותית ב־.קווי טיפול קודמים BRCAובהישרדות הכללית בנשאיות מוטציה ב־ מראה את חשיבות הטיפול בלינפרזה במיוחד BRCA שבה שיעור המוטציה ב־,במדינת ישראל .הוא מהגבוהים בעולם
תוצאות אלו מראות מעבר לכל ספק את לינפרזה,היתרון הגדול של טיפול במעכב הפארפ עםBRCA בנשאיות מוטציה ב־,)(אולפאריב .הישנות סרטן שחלה רגיש לפלטינום יתרון נוסף לאולאפריב הוא המתן הפומי ללא בעיקר.צורך באשפוז ועם מינימום תופעות לוואי )32%( הקאות,)49%( עייפות,)68%( נצפו בחילות .)22( 2-1 רוב התופעות היו מדרגה.)17%( ואנמיה
כמונותרפיה להישנותLynparza סרטן שחלה ) בדקו טיפול פומי באולפאריב25( וחבריהKaufman מג פעמיים ביום) בנשאיות ונשאי מוטציה400( לבלב, שד, עם ממאירות שחלתיתBRCAב־ כל החולים והחולות היו לאחר מספר רב.וערמונית .)4±2 :של קווי טיפול כימותרפיים קודמים (ממוצע קווי4 בחולות עם סרטן שחלה שהיו בממוצע לאחר כלומר עם מחלה עמידה וסיכויי,טיפול קודמים תגובה והישרדות קלושים נצפתה תגובה לטיפול
אחד ההסברים להעדר יתרון בהישרדות היה שכרבע מהמטופלות קיבלו מעכבי פארפ לאחר .השתתפותן במחקר שתואר ) בדקו את תוצאות24( וחבריהMatulonis ההישרדות בנשאיות המוטציה שהשתתפו ) ושלא קיבלו23( במחקר האולפריב המקורי במחקר המקורי נכללו.מעכבי פארפ לאחר מכן מרכזים ברחבי82 חולות סרטן שחלה מ־265 מהן אותרו. מהן היו נשאיות מוטציה136 .העולם חולות נשאיות מוטציה שלא קיבלו מעכבי97 מהן טופלו57 .פארפ לאחר השתתפותן במחקר נצפתה הארכה, כצפוי. בפלסיבו40באולפאריב ו־ החציוני בנשאיות שטופלוPFSמשמעותית ב־ חודשים4.4 חודשים לעומת12.4 :באולפאריב הפעם נמצאה הארכה.)HR – 0.14, P<0.00001( 34.9 :משמעותית בהישרדות הכללית החציונית חודשים בנשאיות המוטציה שטופלו באולפריב חודשים בנשאיות שטופלו בפליסבו26.6 לעומת .)HR – 0.52, P=0.039(
:ספרות 1. Jayson GC, Kohn EC, Kitchener HC, LedermannJA. Ovarian Cancer. Lancet. 2014 Apr 17. 2. Cragun JM. Screening for ovarian cancer. Cancer Control 2011; 18: 16-21. 3. du Bois A, Reuss A, Pujade-Lauraine E, Harter P, Ray-Coquard I, Pfi sterer J. Role of surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase 3 multicenter trials: by the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie Studiengruppe Ovarialkarzinom (AGO-OVAR) and the Groupe d’Investigateurs Nationaux Pour les Etudes des Cancers de l’Ovaire (GINECO). Cancer 2009; 115: 1234–44. 4. Perren TJ, Swart AM, Pfisterer J, Ledermann JA, PujadeLauraine E, Kristensen G, Carey MS, Beale P, Cervantes A, Kurzeder C, du Bois A, Sehouli J, Kimmig R, Stähle A, Collinson F, Essapen S, Gourley C, Lortholary A, Selle F, Mirza MR, Leminen A, Plante M, Stark D, Qian W, Parmar MK, Oza AM; ICON7 Investigators. A phase 3 trial of bevacizumab in ovarian cancer. N Engl J Med 2011; 365: 2484-96. 5. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2011. Atlanta GA: American Cancer Society; 2011. 6. Thipgen T. A rational approach to the management of recurrent or persistent ovarian carcinoma. Clin Obsts Gynecol 2012; 55(1): 114-130 7. Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, du Bois A, Delaloye JF, Kristensen GB, Wheeler S, Swart AM, Qian W, Torri V, Floriani I, Jayson G, Lamont A, Tropé C; ICON and AGO Collaborators. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum- based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4 AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet. 2003; 361: 2099–2106. 8. Pfisterer J, Plante M, Vergote I, du Bois A, Hirte H, Lacave AJ, Wagner U, Stähle A, Stuart G, Kimmig R, Olbricht S, Le T, Emerich J, Kuhn W, Bentley J, Jackisch C, Lück HJ, Rochon J, Zimmermann AH, Eisenhauer E; AGO-OVAR; NCIC CTG; EORTC GCG. Gemcitabine plus carboplatin compared with carboplatin in patients with platinum-
sensitive recurrent ovarian cancer: an intergroup trial of the AGO-OVAR,the NCIC CTG, and the EORTC GCG. J Clin Oncol. 2006;24: 4699–4707. 9. Ferrero JM, Weber B, Geay JF, Lepille D, Orfeuvre H, Combe M, Mayer F, Leduc B, Bourgeois H, Paraiso D, Pujade-Lauraine E. Second line chemotherapy with pegylated liposomal doxorubicin and carboplatin is highly effective in patients with advanced ovarian cancer in late relapse. Ann Oncol. 2007; 18: 263–268. 10. Pinato DJ, Graham J, Gabra H, Sharma R. Evolving concepts in the management of drug resistant ovarian cancer: Dose dense chemotherapy and the reversal of clinical platinum resistance. Cancer Treatment Reviews, 2013; 39(2):153-160. 11. Wooster, R. & Weber, B. Breast and ovarian cancer. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 2339−2347. 12. Tutt, A. & Ashworth, A. The relationship between the roles of BRCA genes in DNA repair and cancer predisposition. Trends Mol. Med. 2002; 8: 571−576. 13. Venkitaraman AR. Linking the cellular functions of BRCA genes to cancer pathogenesis and treatment. Annu Rev Pathol. 2009; 4: 461-87 14. Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek SM. Meta-analysis of risk reduction estimates associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst. 2009; 101(2):80-7. 15. Whittemore AS, Gong G, Itnyre J. Prevalence and contribution of BRCA1 mutations in breast cancer and ovarian cancer: results from three U.S. population-based case-control studies of ovarian cancer. Am J Hum Genet. 1997; 60(3): 496-504.
May 1997; 60(5): 1059–1067. 18. Turner NC, Tutt AN. Platinum chemotherapy for BRCA1related breast cancer: do we need more evidence? Breast Cancer Res. 2012 Nov 13; 14(6):115. 19. Hoeijmakers, J. H. Genome maintenance mechanisms for preventing cancer. Nature 2001; 411: 366−374. 20. Farmer H, McCabe N, Lord CJ, Tutt AN, Johnson DA, Richardson TB, Santarosa M, Dillon KJ, Hickson I, Knights C, Martin NM, Jackson SP, Smith GC, Ashworth A. Targeting the DNA repair defect in BRCA mutant cells as a therapeutic strategy. Nature. 2005 Apr 14; 434(7035):917-21. 21. Liu JF, Konstantinopoulos PA, Matulonis UA. PARP inhibitors in ovarian cancer: current status and future promise. Gynecol Oncol. 2014 May; 133(2):362-9. 22. Ledermann J, Harter P, Gourley C, Friedlander M, Vergote I, Rustin G, Scott C, Meier W, Shapira-Frommer R, Safra T, Matei D, Macpherson E, Watkins C, Carmichael J, Matulonis U. Olaparib maintenance therapy in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer. N Engl J Med 2012; 366:1382–92. 23. Ledermann J, Harter P, Gourley C, Friedlander M, Vergote I, Rustin G, Scott CL, Meier W, Shapira-Frommer R, Safra T, Matei D, Fielding A, Spencer S, Dougherty B, Orr M, Hodgson D, Barrett JC, Matulonis U. Olaparib maintenance therapy in patients with platinum-sensitive relapsed serous ovarian cancer: a preplanned retrospective analysis of outcomes by BRCA status in a randomised phase 2 trial. Lancet Oncol. 2014 Jul; 15(8): 852-61.
16. Hirsh-Yechezkel G, Chetrit A, Lubin F, Friedman E, Peretz T et al; Population attributes affecting the prevalence of BRCA mutation carriers in epithelial ovarian cancer cases in Israel; Gynecologic Oncology 89 (3); 2003, 494–498.
24. Matulonis UA, Harter P, Gourley C, Friedlander M, Vergote IB et al. Olaparib maintenance therapy in patients with platinum-sensitive relapsed serous ovarian cancer and a BRCA mutation: Overall survival adjusted for postprogression PARP inhibitor therapy. Gynecol Oncol 2015; 137 (supp 1):8 (abstract no. 13).
17. Levy-Lahad E, Catane R, Eisenberg S, Kaufman B, Hornreich G, Lishinsky E, et al. (1997( Founder BRCA1 and BRCA2 mutations in Ashkenazi Jews in Israel: frequency and differential penetrance in ovarian cancer and in breast-ovarian cancer families. Am J Hum Genet.
25. Kaufman B, Shapira-Frommer R, Schmutzler RK, Audeh MW, Friedlander M, Balmana J, et al. Olaparib monotherapy in patients with advanced cancer and a germline BRCA 1/2 mutation. J Clin Oncol 2015; 33: 244-50.
2016 סל שירותי הבריאותmedic | 114
מנת לתקן נזקי DNAשנוצרים במהלך טיפול כימותרפי וכך מפתחים עמידות לטיפולים. במיוחד תאים סרטניים עם מוטציה ב־BRCA שורדים בזכות פעילות אנזים ה־ .PARPברור, אם כן ,שעיכוב של אנזים זה גורם להצטברות נזק משמעותי בתא הסרטני ,לחסר ביכולת התא הסרטני לתקן את עצמו ולאפופטוזיס של תאי הגידול (.)20 בשנים האחרונות התפרסמו מחקרים רבים בתחום מעכבי ה־ .)21( PARPהתכשיר הנחקר ביותר ושקיים היום כבר בשימוש מסחרי הוא ה־.Lynparza
Lynparzaכטיפול אחזקה להישנות סרטן שחלה התכשיר )Olaparib( Lynparzaהוא מעכב PARP הניתן פומית Ledermann .וחבריו בצעו מחקר
פאזה ,2אקראי ,כפול סמיות ,במטרה להעריך את יעילות התרופה ( 400מ”ג ,פעמיים ביום) כטיפול אחזקה /משמר בחולות עם הישנות רגישה לפלטינום ושטופלו בלפחות שני קווי טיפול כימותרפי המבוסס על פלטינום קודם לכן ( .)23 ,22במחקר נכללו 265נשים136 . נשים קיבלו אולפריב 129 ,קיבלו פלסיבו .ה־ PFSהחציוני היה כמעט כפול בקבוצת החולות שטופלו באולפריב בהשוואה לקבוצת החולות שטופלו בפלסיבו 8.4 :חודשים לעומת 4.8 חודשים ,בהתאמה (.)HR-0.35; p<0.00001 תוצאות טובות יותר נצפו בתת אוכלוסיה של חולות הנושאות מוטציה בגן ,BRCAשטופלו באולפריב בהשוואה לפלסיבו ,שם כמעט שולש ה־ PFSהחציוני 11.2 :חודשים לעומת 4.3חודשים, בהתאמה ( .)HR-0.18; p<0.00001גם פרק הזמן עד לטיפולים הבאים לאחר הטיפול באולפריב/
פלסיבו היה ארוך באופן משמעותי בקבוצת החולות שטופלו באולפריב בהשוואה לקבוצת החולות שטופלו בפלסיבו 15.6 :חודשים לעומת 6.2חודשים ( ,)p<0.00001בהתאמה ,עד לטיפול הראשון ו־ 23.8חודשים לעומת 15.3חודשים ( ,)p<0.00001בהתאמה ,עד לטיפול השני .זהו למעשה המחקר הראשון שהראה יתרון כה ברור לטיפול אחזקה ומשמר בחולות עם סרטן שחלה ובמיוחד בחולות נשאיות מוטציה ב־.BRCA החיסרון העיקרי בתוצאות הטיפול באולפריב במחקרים אלה היה העדר הבדל משמעותי בהישרדות הכללית החציונית בין חולות שטופלו באולפריב לחולות שקיבלו פלסיבו 29.8 :חודשים לעומת 27.8חודשים (.)22( )HR – 0.88, P=0.438 לא נצפה הבדל משמעותי גם בתת אנליזה של נשאיות המוטציה 34.9 :חודשים לעומת 31.9חודשים (.)23( )HR – 0.73, P=0.192 medicסל שירותי הבריאות 113 | 2016
מועמדות לסל
> גינקולוגיה אונקולוגית
,Lynparzaמעכב PARPפורץ דרך בטיפול בנשאיות מוטציה ב־ BRCAעם הישנות סרטן שחלה >
פרופ' טליה לוי מנהלת היחידה לגינקולוגיה אונקולוגית ,אגף נשים ויולדות ,המרכז רפואי וולפסון; יו"ר החברה הישראלית לגינקולוגיה אונקולוגית
סרטן שחלה אפיתליאלי הוא הסרטן הרביעי בשכיחותו בנשים ,אולם מהווה את גורם התמותה הראשון בקרב גידולי מערכת המין הנשית ( .)1הסיבה לשיעור התמותה הגבוה קשורה לעובדה שסרטן שחלה אפיתליאלי מתגלה בשלבים מאוחרים כאשר יש פיזור מחלה נרחב בבטן .היות שלמחלה זו אין סימנים מקדימים או בדיקות סקר ,לא ניתן לאתרה בשלבים מוקדמים ,אז שיעורי ההישרדות גבוהים יותר (.)2 הטיפול המקובל בסרטן שחלה הוא שילוב של כירורגיה וכימותרפיה .הכירורגיה כוללת כריתת רחם ,שחלות ,חצוצרות ,פדר (אומנטום) והסרת גידול מירבית על מנת להגיע למצב של optimal ,debulkingדהיינו השארת המטופלת בתום הניתוח ללא עדות מאקרוסקופית לשארית מחלה. עבודות רטרוספקטיביות מראות כי כריתה נרחבת שכזו מאריכה משמעותית את ההישרדות (.)3 הטיפול הכימותרפי שניתן בסרטן שחלה אפיתליאלי הוא שילוב של פקליטקסל וקרבופלטין אחת ל־ 3שבועות למשך 6מחזורי טיפול ( .)1בנשים שבהן לא הושגה כריתת גידול מירבית בניתוח ,מוסיפים לכימותרפיה זו טיפול באבסטין ( )bevacizumabשהינו נוגדן מונוקלונלי הנקשר באופן ספציפי לקולטן לגורם הגדילה VEGFומונע את העברת האות ליצירת כלי דם .צמצום יצירת כלי הדם מפחית את אספקת הדם לגידול ומעכב את התפתחותו (.)1 טיפול באבסטין יחד עם הכימותרפיה כטיפול ראשוני וכטיפול אחזקה שיפר משמעותית את משך הזמן עד להישנות ( Progression )free survival, PFSואת ההישרדות הכללית ( )Overall Survival, OSבחולות סרטן שחלה (.)4 סרטן שחלה נחשב לממאירות רגישה medic | 112סל שירותי הבריאות 2016
לכימותרפיה ואכן כ־ 80%מגיבות היטב לטיפול זה .אולם ,שיעורי חזרת המחלה גבוהים מאוד וגורמים לכך שההישרדות החציונית היא 23-15חודשים בלבד וההישרדות ל־ 5שנים היא כ־ .)5( 30%הישנות מחלה מטופלת בדרך כלל בעזרת כימותרפיה שנבחרת לפי משך הזמן שחלף מסיום הטיפול הכימותרפי הראשוני .הישנות המופיעה לאחר יותר מ־ 6חודשים מוגדרת כרגישה לפלטינום או לכימותרפיה באופן כללי ( )6והטיפול המקובל הוא שילוב תרופות המכילות פלטינום כגון :רבופלטין+פקליטקסל, קרבופלטין+דוקסיל ,קרבופלטין+ג’מסיטבין. במחקרים פרוספקטיביים פאזה ,3כל אחד משילובים אלה הוכיח יעילות גבוהה משמעותית בתגובה לטיפול בהשוואה לקרבופלטין בלבד (.)9-7 במידה שמשך הזמן מהטיפול הכימותרפי הראשוני הינו פחות מ־ 6חודשים ,ההישנות תוגדר כעמידה לפלטינום ולמעשה במצב זה קיימת עמידות כמעט לכל טיפול כימותרפי עם שיעורי תגובה של כ־ 20%בלבד ( .)10מטרת הטיפול במצב זה היא לרוב פליאטיבית ונהוג לטפל בנשים אלו בעזרת תכשירים בודדים כגון דוקסיל ,טופוטקאן, פקליטקסל שבועי ,ג’מסיטבין ואטופוסיד.
סרטן שחלה ממקור גנטי מוטציות בגן ה־ BRCA-1או BRCA-2קשורות בסיכון יתר של התפתחות סרטן שד ושחלה (.)11 גנים אלו מקודדים לחלבונים שלהם תפקיד בתיקון נזקים דו גדיליים ב־ .)12( DNAתא לא סרטני ,בנשאיות מוטציה ,מכיל עותק אחד תקין ועותק אחד פגום של לפחות אחד מגנים אלה. במהלך התמרה סרטנית בנשאיות מוטציה ,יש אובדן תפקוד של העותק התקין בעקבות loss of heterozygosityופגיעה קטלנית במערכת
ה־.)13( Homologous recombination repair לאישה שהינה נשאית מוטציה בגנים אלו ,סיכון של 40%-20%לפתח סרטן שחלה אפיתליאלי במהלך חייה ( .)15 ,14במהלך השנים התגלו מוטציות רבות בגנים אלה .בעולם, כ־ 15%-10%מהנשים עם סרטן שחלה מאובחנות עם מוטציות בגן ה־ .BRCA1,2אולם ,בנשים יהודיות שיעור המוטציות בקרב חולות סרטן שחלה גבוה הרבה יותר :נמצא כי בנשים יהודיות עם סרטן שחלה במדינת ישראל ,שיעור המוטציה הוא כ־ )16( 29%ובנשים יהודיות אשכנזיות שיעור המוטציות עוד גבוה יותר והוא כ־.)17( 45% נשאיות מוטציה עם סרטן שחלה אפיתליאלי מטופלות באותם תכשירים כימותרפיים כמו חולות שאינן נשאיות .אולם ,התגובה של הנשאיות לטיפול כימותרפי טובה יותר וההישרדות ארוכה יותר .ניתן להסביר תגובה זו על בסיס ההבדל המולקולרי :החלבונים BRCA1ו־ BRCA2נדרשים כאמור לתקן נזק דו־גדילי ב־ .DNAמוטציות בגנים הללו מובילות לאינאקטיבציה (השתקה) של החלבונים, ובכך גורמות לפגם בתיקון ה־ DNAבמנגנון הרקומבינציה ההומולוגית .תכשירים כימותרפיים רבים ובמיוחד תכשירי הפלטינום גורמים לנזקי DNAשמתוקנים באמצעות מנגנון הרקומבינציה ההומולוגי .אצל נשאיות ,מנגנון זה אינו מתפקד וכתוצאה מכך התא הסרטני מת (.)18 תאים סרטניים שבהם אין עותק תקין של גן ה־ BRCAתלויים מאוד במערכות תיקון נזקים אחרות לצורך שמירה על חיות התא. אחת ממערכות אלו תלויה באנזימי Poly ( )PARP( polymerase )ADP-riboseשלהם תפקיד מרכזי בתיקון נזקים חד גדיליים ב־ .)19( DNAתאי סרטן נעזרים ביכולת זו על
אצירת שתן לא-חסימתית ניתנת לטיפול באחוזי הצלחה המגיעים ל־ .75%טיפול בדליפת צואה אושר לאחרונה על ידי ה־ FDAהאמריקאי ומהווה חלופה יעילה למטופלים שלא הגיבו לטיפול שמרני ומועמדים לתיקון ניתוחי עם אחוזי סיבוכים גבוהים. הטיפול התרחב גם למקרים שבהם ניתן לזהות פגם בספינקטר האנאלי הקטן מ־ 180מעלות .בנוסף אנו עדים לדיווחים רבים של טיפול בנירומודולציה במקרים של הפרעות נוירולוגיות כגון טרשת נפוצה, ואף לאחר טראומות של עמוד השדרה.
השיטה הניתוחית מקובלת היום הטכניקה של שני שלבים :שלב ראשון נועד לבדיקת יעילות הטיפול .בשלב זה מבוצעת החדרה של האלקטרודה דרך העור מעל עצם הזנב .מיקומה של האלקטרודה נבדק על ידי גירוי העצב ,הגורם לתגובת כיווץ של הספינקטר האנאלי או פלקסיה של הבוהן .מיקום האלקטרודה ניתן לבדיקה גם על ידי פלורוסקופיה. האלקטרודה הייחודית ,שנכנסה ליישום לפני מספר שנים ,פתרה את אחת הבעיות העיקריות בטיפולים אלה בכך שמנעה תזוזה כתוצאה מתנועה של החולה .האלקטרודה מכילה כנפוני נעיצה המקבעים אותה לאזור העצב ומאפשרים למטופל/ת לנוע במשך שבועיים ללא שינוי במיקום .לאחר איתור המיקום הרצוי ,מבוצעת השחלה של קצה האלקטרודה אל כיס באזור השומן בחלק העליון של העכוז ומשם חיבור אל כבל חיצוני המתחבר למחולל הגירויים החיצוני .מחולל זה מכויל לרמת הגירוי הרצויה .במשך כשבועיים
נע/ה החולה עם המחולל החיצוני ומבצע יומן נוזלים תחת השפעת הגירוי .לאחר שבועיים מתבצעת השוואה בין יומן הנוזלים לפני ואחרי ההשתלה הראשונה .במידה שמודגם שיפור של יותר מ־ 50%באחד הפרמטרים הנבדקים מוצע למטופל/ת לעבור לשלב השני ולהשתיל את המחולל הקבוע .הפרמטרים השכיחים הם תכיפות במתן שתן ,אירועי דליפת שתן ובמקרים של אצירת שתן :נפח השתן בצנתור עצמי או מספר הצנתורים העצמיים הנדרש ביום. השלב השני כולל הגדלה של הכיס ברקמת השומן בחלק העליון של העכוז וחיבור הקוצב הקבוע וקבירתו מתחת לעור .את הקוצב הקבוע ניתן לכייל על ידי שלט הניתן למטופל/ת .כמו כן קיימת אפשרות לשנות את תפקוד הקוצב על ידי מחשב נייד המתקשר אל הקוצב במג עורי. הסיבוכים העיקריים של השיטה הניתוחית קשורים לשלב השני של התהליך וכוללים זיהום באזור הניתוח או תזוזה של האלקטרודה הדורשת החדרה חוזרת.
דיון וסיכום הנירומודולציה הסקראלית מהווה היום טיפול חלופי מוכח להפרעות תפקודיות של רצפת האגן. טיפול זה מוכח באופן חד משמעי בהתוויות של שלפוחית רגיזה ,במיוחד במקרים שבהם הדחיפות מהווה גורם דומיננטי בתסמינים ,אצירת שתן לא חסימתית ודליפת צואה על רקע תפקוד לקוי של הספינקטר האנאלי ,כולל מקרים של פגיעה אנטומית שאינה גדולה מ־ 180מעלות .קיימת
תמונה .1מכשיר Interstim
הוכחה טובה שהצלחת הטיפול ניתנת לתיעוד לאורכי זמן ממושכים עם שיפור מובהק ברמה האובייקטיבית וכן ברמת איכות החיים. הטכניקה הניתוחית מאפשרת היום ביצוע שלבי ההשתלה באופן אמבולטורי ללא הרדמה מלאה .כמו כן ,השתלת האלקטרודה בשלב ראשון מאפשרת לוודא את הצלחת הטיפול עוד לפני ההשקעה הכספית העיקרית הטמונה בקוצב הקבוע המוחדר בשלב שני בלבד .מדובר בטיפול היעיל ביותר המוכח לשלפוחית רגיזה -מחלה המהווה את אחד הגורמים השכיחים ביותר לפגיעה משמעותית באיכות החיים בגברים ובנשים כאחד.
ספרות: worldwide clinical study. J Urol 2007;178:2029-34 6. van Voskuilen AC, Oerlemans DJ, Weil EH, de Bie RA, van Kerrebroeck PE. Long term results of neuromodulation by sacral nerve stimulation for lower urinary tract symptoms: a retrospective single center study. Eur Urol. 2006; 49:366-72. Epub 2006 Jan 4. 7. Marcelissen TA, Leong RK, de Bie RA, van Kerrebroeck PE, de Wachter SG. Long-term results of sacral neuromodulation with the tined lead procedure. J Urol. 2010; 184:1997-2000. Epub 2010 Sep 18. 8. Kessler TM, La Framboise D, Trelle S, Fowler CJ, Kiss G, Pannek J, Schurch B, Sievert KD, Engeler DS. Sacral neuromodulation for neurogenic lower urinary tract dysfunction: systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2010; 58:865-74. Epub 2010 Oct 1
stimulation for urinary retention: results 18 months after implantation. J Urol 2001; 165: 15-19 4. Cappellano F, Bertapelle P, Spinelli M, Catanzaro F, Carone R, Zanollo A, De Seta F, Giardiello G; Italian Group of Sacral Neuromodulation (GINS). Quality of life assessment in patients who undergo sacral neuromodulation implantation for urge incontinence: an additional tool for evaluating outcome. J Urol 2001;166:2277-80 12 5. van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers JP, Lycklama á Nijholt AA, Siegel S, Jonas U, Fowler CJ, Fall M, Gajewski JB, Hassouna MM, Cappellano F, Elhilali MM, Milam DF, Das AK, Dijkema HE, van den Hombergh U. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective,
1. Weil EH, Ruiz-Cerdá JL, Eerdmans PH, Janknegt RA, Bemelmans BL, van Kerrebroeck PE Sacral root neuromodulation in the treatment of refractory urinary urge incontinence: a prospective randomized clinical trial. Eur Urol 2000; 37: 161-171 2. Hassouna MM, Siegel SW, Nÿeholt AA, Elhilali MM, van Kerrebroeck PE, Das AK, Gajewski JB, Janknegt RA, Rivas DA, Dijkema H, Milam DF, Oleson KA, Schmidt RA. Sacral neuromodulation in the treatment of urgencyfrequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol 2000; 163: 1849-1854 3. Jonas U, Fowler CJ, Chancellor MB, Elhilali MM, Fall M, Gajewski JB, Grünewald V, Hassouna MM, Hombergh U, Janknegt R, van Kerrebroeck PE, Lylcklama a Nijeholt AA, Siegel SW, Schmidt RA. Efficacy of sacral nerve
medicסל שירותי הבריאות 111 | 2016
הפדים ליום .בנשים המאובחנות בשלפוחית רגיזה ללא דליפת שתן הטיפול הראה ירידה של 45% בתכיפות .במקרים אלה נצפתה עלייה של 91% בנפח השתן לכל השתנה .במקרים של אצירת שתן מתוארת ירידה של 75%במספר הצנתורים ליום וירידה של 86%בנפח השתן בכל צנתור (.)2 ,1 ()3 עבודה שפורסמה על ידי הקבוצה של Fowler ב־ 2001ניסתה להעריך את התגובה לטווחי זמן ארוכים יותר .ניתן לזהות ירידה מ־ 69%ל־58% הצלחה לאחר 18חודשים במקרים של הצלחה מלאה. אך נראה שגם לאחר 18חודש בהשוואה לקבוצה שלא טופלה ,ההבדל הוא משמעותי. גם בהשוואה של שאלונים לאיכות חיים ההשוואה לטווח ארוך נשארת עם הבדלים משמעותיים באופן סטטיסטי .העבודה הזו סיכמה קבוצות חולים עם DIו־.)4( Detrusor Hyperreflexia ()5 ב־ Van Kerrenbroeck ,2007וחב’ דיווחו על נתוני מעקב במטופלות עם הפרעה במתן שתן לאחר 5שנים עם הצלחה קלינית של 70%וקורלציה עם medic | 110סל שירותי הבריאות 2016
ההצלחה בתום השנה הראשונה. אצירת שתן היא אתגר טיפולי עם ירידה משמעותית באיכות חיי המטופלת .אצירת שתן לא- חסימתית נובעת ברוב המקרים מהפרעה נוירולוגית שלעתים לא ניתנת לאבחון מדויק. van Voskuilenוחב’ ( ,)6בסקירה של המקרים שבוצעו ביחידה שלו ,דיווח על מעקב של 5שנים אחרי 25חולים עם ירידה של נפח לצנתור מ־365 172 -/+סמ”ק ל־ 119 -/+ 68סמ”ק וירידה של מספר ציתורים ליום מ־ 5.3ל־.2.1 ה־International Consultation on - ICI Incontinenceפרסמה בשנת 2009תרשים זרימה טיפולי בדליפת שתן בנשים .ההמלצות שודרגו לרמת המלצה Aונירומודולציה מוגדרת כטיפול הנבחר במידה שטיפול שמרני לא צלח .גם - NICE
האמריקאי לאורוגינקולוגים ב־ 2007אישר את השימוש בנירומודולציה לפני הזרקות בוטולינום לדטרוזור ,אוגמנטציה של השלפוחית או הסתה של מערכת השתן. בשנים האחרונות החלו להתפרסם דיווחים גם לגבי התוצאות לטווחים ארוכים. Marcelissenוחב’ ( )7דיווחו ב־ 2010על מעקב אחרי 64חולים מושתלי Interstimלמשך ממוצע של 53חודשים עם הצלחה טיפולית של .64% סקירה של הדיווחים ומטא-אנליזה של התוצאות בוצעה על ידי האיגוד האורולוגי האירופאי והציגה 26מאמרים שדיווחו על טיפול ב־ 357מטופלים. שיעורי ההצלחה המחושבים הגיעו ל־ 68%בשלב הראשון ול־ 98%בשלב הטיפול השני בממוצע מעקב של 28חודשים (.)8
National Institute for Health and Clinical Excellenceבשנת 2006הגדיר אלגוריתם טיפולי
הוריות לטיפול
בדליפת שתן בנשים שכולל נירומודולציה סקראלית כטיפול בנשים שלא הגיבו לטיפול השמרני .האיגוד
ההוריות לטיפול בנירומודולציה סקראלית התרחבו עם השנים להיבטים נוספים של רצפת האגן.
מועמדות לסל
> אורולוגיה
נוירומודלוציה סקראלית והטיפול בשלפוחית רגיזה > ד"ר גיל לוי
מנהל היחידה לרפואת רצפת האגן ,אגף נשים ,בית הרפואה מעייני הישועה ,בני ברק
תכיפות ודחיפות במתן שתן עם או ללא דליפת שתן ,תסמונת המוגדרת היום בשם Bladderאו Overactive ,Bladderובתרגומה לעברית ”שלפוחית רגיזה”, מהווה גורם משמעותי בירידה באיכות החיים של נשים רבות ואתגר טיפולי שעדיין לא נפתר באופן מיטבי. מרבית הנשים המאובחנות כסובלות משלפוחית רגיזה מטופלות היום בטכניקות התנהגותיות ותרופתיות .מקובל היום להעריך שכ־ 40%מכלל הנשים המטופלות לא מגיבות באופן מספק לטיפולים אלה .הטיפול התרופתי המקובל היום מבוסס על תכשירים אנטי מוסקרינים עם יעילות מוגבלת ותופעות לוואי שגורם להיענות נמוכה מאוד .חלופה טיפולית נוספת שהתפתחה בתקופה האחרונה היא בזריקת בוטוקס לשריר הדטרוזור .השימוש בבוטוקס הוכיח אחוזי הצלחה גבוהים מהטיפול התרופתי אך לוקה בצורך לחזור על הטיפול הפולשני כל 8-6 חודשים .החלופות הניתוחיות לטיפול בשלפוחית רגיזה כרוכות בתחלואה משמעותית ובאחוזי יעילות משתנים. ההבנה ששלפוחית רגיזה נגרמת מהפרעה בתפקוד העצבי של השלפוחית הביאה חוקרים כבר בשלהי המאה ה־ 19לנסות גירוי עצבי כטיפול בתפקוד לקוי של השלפוחית .בשלב ראשון, הגירוי העצבי בוצע ישירות בשלפוחית ומאוחר יותר התפתח לגירוי של העצבים הסקראליים כחלק מגירוי עצבי לריקון השלפוחית .הנסיונות הראשונים בוצעו במטופלים פאראפלגיים בתחילת שנות ה־ 70והראו יכולת השפעה על שריר הדטרוזור וגם על המנגנון הספינקטרי .שמיט וטונאגו נחשבים לראשונים שהביאו את שיטת הנירומודולציה של העצבים הסקראליים ליישום קליני שאושר על ידי ה־ FDAבשנת .1997
אטיולוגיה שלפוחית השתן עובדת במחזור קבוע ובו שני שלבים :שלב המילוי ושלב ההתרוקנות .בשלב
המילוי מבוצעת העברת מידע לעמוד השדרה. מידע זה עובר סינון ועיצוב על ידי מערכת עצבית המפקחת על המעבר משלב אחד לשני .מערכת זו קשורה גם למרכזים גבוהים יותר במוח .מערכת סינון זו עשויה לעבוד בטווח פעילות רחב המשתרע מאצירת שתן בקצה פעילות אחת ועד לתכיפות ודחיפות במתן שתן בקצה הטווח הנגדי .באופן תקין, מתפקדת מערכת הסינון במרכז טווח הפעילות ומאפשרת לאישה אורח חיים תקין ,תכיפות שאינה עולה על 8פעמים ב־ 24שעות ,ללא נוקטוריה או דליפת שתן בדחיפות .הפרעה בתפקוד מערכת הסינון עלולה לגרום לפעילות הנוטה לאצירת שתן או לחליפין לעלייה בתכיפות או דחיפות במתן שתן עם או בלי דליפת שתן. גירוי עצבי של מערכת סינון זו בעוצמות שאינן גורמות להפעלה של שרירים משורטטים גורמת לאתחול של פעילות מערכת הסינון והחזרתה לפעילות בטווח הנורמלי .מנגנון הפעולה בגירוי הסקראלי אינו מבוסס על השפעה ישירה על התגובה המוטורית של שריר השלפוחית או הספינקטר .גם כיווץ פי הטבעת ,שמשמש למיקום האלקטרודה, אינו גירוי ישיר אלא תגובה לגירוי אפרנטי (.)Afferent mediated response
גירוי סקראלי ועיצוב מחדש של הפעילות העצבית מקובלת היום ההבנה שהגירוי הסקראלי מבצע עיצוב מחדש ( )Remodulationשל המידע הנקלט על ידי הסיבים הסומטיים האפרנטיים ובכך משנה את המנגנון התחושתי ואת הפעלת הרפלקסים בחוט השדרה המעורבים בפעילות השלפוחית .עיצוב מחדש של הפעילות העצבית מתבצע כנראה במספר מוקדים .פעילות יתר של שריר הדטרוזור יכולה להיות מעוכבת גם על ידי דיכוי העיצבוב הפארא־ גנגליוני של השלפוחית .מוקד השפעה נוסף התגלה במחקרים שהראו שנירומודולציה של העצבים הסקראליים גורמת גם לשינוים במרכזים מוחיים הקשורים למרכזי האורינאריים בחוט השדרה.
מוקדי השפעה נוספים נמצאו בניסויים הבאים: במודל ניסוי של ציסטיטיס כימית בחולדות ניתן לזהות שההשפעה של נירומודולציה סקראלית ניתנת לשינוי על ידי הזרקה של חוסמי non- ( NMDAרצפטורים של גלוטמאט שנחשב לטרנסמיטור השכיח ביותר בחוט השדרה) בעמוד השדרה .מנגנון פעולה נוסף הוא ההשפעה על פעילות של c fibersשהוכחה על ידי ירידה של חומרים המשמשים ל־ Upregulatorsכמו ,fos-c calcitonin gene ,neurokinine A ,Substence P .Vanilloid receptor 1 ,related peptide עוצמת הגירוי במהלך פעולת הקוצב היא נמוכה באופן משמעותי מסף ההפעלה של שריר סומטי. מענין לציין שבמקרים של Fowler Synנראה שהספינקטר נשאר באותו הלחץ ורק הדטרוזור מתכווץ חזק יותר. על אף שאין הבנה מלאה של התהליכים העצביים המושפעים על ידי גירוי עצבי של העצבים הסקראליים ,ברור היום שגירוי זה גורם לשינוי בפעילות העצבית לא רק ברמת המעגלים הרפלקסוריים ומערכת הסינון בעמוד השדרה אלא גם בעל השפעה על מערכת המסרים וניהולם ברמה המוחית. נראה כי בשלב החד ,הנירומודולציה הסקראלית משפיעה ברמת חוט השדרה ,אך בשלב הכרוני, ההשפעה היא גם על מרכזים מוחיים .בנשים עם Fowler Syndromeשטופלו בנירומודולציה ניתן לזהות שחזור של הפעילות ב־ Mid brainאחרי הטיפול לעומת חולות לפני הטיפול.
טיפול בנירומודולציה סקראלית - תוצאות מחקרים השיטה הטיפולית הקרויה היום Sacral - SNS nerve stimulationמגובה בסדרה רחבה של
מחקרים אשר מוכיחים את יעילות הטיפול בהפרעות תפקודיות של השלפוחית .במקרים של שלפוחית רגיזה המלווה בדליפת שתן מתוארת ירידה של 90%במספר הדליפות ביום וירידה של 92%בכמות medicסל שירותי הבריאות 109 | 2016
שרידות החולים הכוללת במתן ניבולומאב לעומת דוקסטקסל
4 תמונה
:ספרות 1. Ferlay J, Shin HR, Bray F et al, Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008. Int J Cancer, 2010;127:2893-917. 2. Hecht SS, Tobacco Smoke Carcinogens and Lung Cancer. Review. NCI J Natl Cancer Inst, 1999;91: 11941210. 3. Chemotherapy in addition to supportive care improves survival in advanced non-small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 16 randomized controlled trials. J Clin Oncol, 2008; 26:4617. 4. Delbaldo C, Michiels S, Syz N et al, Benefits of adding a drug to a single-agent or a 2-agent chemotherapy regimen in advanced non-small-cell lung cancer: a metaanalysis. JAMA, 2004; 292:470. 5. Schiller JH, Harrington D & Belani CP, Comparison of Four Chemotherapy Regimens for Advanced Non–SmallCell Lung Cancer N Engl J Med. 2002; 346:92-98. 6. Li AR, Chitale D, Riely GJ et al, EGFR mutations in lung adenocarcinomas: clinical testing experience and relationship to EGFR gene copy number and immunohistochemical expression. J Mol Diagn,. 2008;10:242–8
to gefitinib and erlotinib. Proc Natl Acad Sci USA,. 2004;101:13306–11 9. Mok T, Wu YP, Thongprasert S et al, Gefitinib or carboplatinpaclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl J Med, 2009;361:1018–1020. 10. Sequist LV, Yang JC, Yamamoto N, et al, Phase III study of afatinib or cisplatin plus pemetrexed in patients with metastatic lung adenocarcinoma with EGFR mutations. J Clin Oncol 31:3327–3334;2013. 11. Aggarwal C, Somaiah N &Simon G, Antiangiogenic agents in the management of non-small cell lung cancer: where do we stand now and where are we headed? Cancer Biol Ther, 2012;13:247-63. 12. Sandler A, Gray R &Perry MC, Paclitaxel–Carboplatin Alone or with Bevacizumab for Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med,. 2006;355:2542–50 13. Martin R et al, Docetaxel plus nintedanib versus docetaxel plus placebo in patients with previously treated non-small-cell lung cancer (LUME-Lung 1): a phase 3, double-blind, randomised controlled trial. The Lancet, Vol 15, No. 2, p143–155, 2014.
7. Lynch TJ, Bell DW, Sordella R et al, Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer to gefitinib. N Engl J Med, 2004;350:2129–39.
14. Garon EB et al, Ramucirumab plus docetaxel versus placebo plus docetaxel for second-line treatment of stage IV non-small-cell lung cancer after disease progression on platinum-based therapy (REVEL): a multicentre, double-blind, randomised phase 3 trial. The Lancet. Vol 384, No. 9944, p665-673, 2014.
8. Pao W, Miller V, Zakowski M et al, EGF receptor gene mutations are common in lung cancers from “neve rsmokers” and are associated with sensitivity of tumors
15. Soda M, Choi YL, Enomoto M et al, Identification of the transforming EML4–ALKfusion gene innon-small-cell lung cancer. Nature, 2007; 448: 561-566.
16. Kwak EL, Bang YJ &Camidge R, Anaplastic lymphoma kinase inhibition in non-smallcell lung cancer. N Engl J Med, 363: 1693-1703. 17. Sholl LM, Weremowicz S, Gray SW et al, Combined use of ALK Immunohistochemistry and FISH for Optimal Detection of ALK-Rearranged Lung Adenocarcinomas. J Thoraci Oncol, 2013;8:322–328. 18. Koh Y, Kim DW, K im TM et al, Clinicopathologic characteristics and outcomes of patients with anaplastic lymphoma kinase-positive advanced pulmonary adenocarcinoma: suggestion for an effective screening strategy for these tumors. J Thorac Oncol,. 2011;6:90512 19. Shaw AT, Kim DW, Nakagawa K et al, Crizotinib versus Chemotherapy in Advanced ALK-Positive Lung Cancer. N Engl J Med. 2013; 368:2385. 20. Mark MA & Alice TS, ALK Inhibitors in Non–Small Cell Lung Cancer: Crizotinib and Beyond, Clin Adv Hematol Oncol. 2014 Jul; 12(7): 429–439. 21. Garon EB et al, Pembrolizumab for the Treatment of Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2015; 372:2018-2028. 22. Paz-Ares L et al, Phase III, randomized trial (CheckMate 057) of nivolumab (NIVO) versus docetaxel (DOC) in advanced non-squamous cell (non-SQ) non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol 33, 2015. 23. Brahmer J et al, Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015; 373:123-135.
2016 סל שירותי הבריאותmedic | 108
תמונה 3
שרידות החולים במתן ניבולומאב לעומת דוקסטקסל
בחולי NSCLCשטופלו בעבר ויש להם ביטוי גבוה של ,PD-L1ובנוסף ,להעריך את בטיחות וסבילות התרופה. מחקר שלב שלישי ,רנדומלי ,אשר השווה טיפול בניבולומאב לעומת דוקסטקסל בחולים עם nsq. ,NSCLCלאחר שמחלתם התקדמה תוך כדי או אחרי טיפול כימי מבוסס פלטינום ,הראה יתרון שרידותי לניבולומאב (שרידות כוללת חציונית 12.2חודשים לעומת 9.4חודשים בקבוצה שטופלה בדוקסטקסל) .שרידות לאחר שנה בקבוצה שקיבלה ניבולומאב עמדה על שיעור של 51%בהשוואה ל־ 39%בקבוצה שטופלה בדוקסטקסל .היתרון השרידותי אינו נצפה בחולים עם מוטציה ב־.EGFR שיעור התגובה ,גם כן ,היה גבוה באופן מובהק בחולים שקיבלו ניבולומאב ( 19%לעומת .)12% לא נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות בזמן עד להתקדמות המחלה (( )PFSתמונה מס׳ .)22( )3 בניתוח התוצאות על פי אחוזי הצביעה של ה־ PD-L1השרידות הכוללת החציונית ,בחולים שטופלו בניבולומאב ,היתה 18.2 ,17.2ו־19.4 חודשים בחולים עם צביעה חיובית של 1%ומעלה,
5%ומעלה ו־ 10%ומעלה בהתאמה ,בהשוואה ל־,9 8ו־ 8חודשים לדוקסטקסל (.)22 השרידות הכוללת החציונית של חולים עם ביטוי PD-L1נמוך מ־ ,1%נמוך מ־ 5%ונמוך מ־ 10%נמצאה זהה לניבולומאב ( 10.4-9.7חודשים) ולדוקסטקסל ( 10.3-10.1חודשים) (.)22 ניבולומאב קיבלה את אישור ה־ FDAבחודש מרץ האחרון לטיפול בחולי sq. NSCLCגרורתי, אשר מחלתם התקדמה תוך כדי או לאחר הטיפול הכימי .האישור התבסס על תוצאות מחקר בינלאומי, רנדומלי ,אשר השווה טיפול בניבולומאב לעומת דוקסטקסל .התוצאות הראו יתרון לניבולומאב, אשר הציגה שיפור מובהק סטטיסטית בשרידות הכוללת (שרידות כוללת חציונית 9.2חודשים לעומת 6חודשים באלה שטופלו בדוקסטקסל) (תמונה מס׳ .)23( )4
סיכום התרופות החדשות משפרות בצורה משמעותית את הישרדות החולים ,לרוב עם רעילות נמוכה .הבנת המנגנון האימוני של הסביבה הגידולית ומנגנוני
ההישרדות של הגידול אפשרה פיתוח תרופות חדשות .תרופות הפועלות במנגנון של חסימת ,)anti PD-1) PD-1מסלול המווסת את פעילות מערכת החיסון כנגד הגידול ,מדגימות שיעורי תגובה גבוהים וממושכים. תרופות אונקולוגיות מותאמות אישית מאפשרות טיפול אופטימלי בחולה בהתאם למאפיינים ייחודיים שלו ושל הגידול .רפואה מותאמת אישית חשובה ברפואה בכלל ובאונקולוגיה בפרט בגלל ההשפעה הישירה של בחירת הטיפול על הישרדות החולה והשונות הגדולה במאפייני המחלה והחולים. שימוש בביומרקרים לאפיון החולים והתאמת הטיפול מאפשרים טיפול ממוקד בחולים אשר צפויים להגיב לטיפול באופן מיטבי .ניתן לסכם ולומר שבשנים האחרונות הצלחנו להאריך את הישרדות החולים בסרטן ריאה מסוג .NSCLC בעתיד ,יש למצוא מרקרים נוספים ,לפתח טיפולים ביולוגיים ואימוניים חדשים ולמצוא את השילובים אשר יאפשרו לכמה שיותר חולים להגיב לטיפול, ועל מנת שנצליח להאריך חיים בצורה משמעותית תוך שמירה על איכות חייהם של החולים. medicסל שירותי הבריאות 107 | 2016
תמונה 2
גרף שרידות כולל בטיפול ב־ Pembrolizumabבחולי NSCLC
OS by PD-IL1 Expression, All CTA-Evaluation Patients
והבנה של מסלולי הבקרה של התגובה החיסונית, ה־.immune checkpoints
משפחת הנוגדנים מסוג ה–PD-1 וה–PD-L1 מספר תרופות בתת קבוצה זאת נמצאות בשלבים מתקדמים של מחקר קליני .בהן Anti PD-1 (פמברוליזומאב וניבולומאב) ו־Anti PD-L1 (אטזוליזומאב). ( Anti PD-1פמברוליזומאב וניבולומאב): מסלול PD-1הוא אחד מנקודות הבקרה של התגובה החיסונית Anti PD-1 .הוא נוגדן מונוקלונלי שאושר במספר מדינות לשימוש במלנומה גרורתית ובסרטן ריאות מסוג .NSCLCהתרופות ממשפחת ה־ Anti PD-1עובדות בצומת שבין הלימפוציט המשופעל לתאי הגידול הסרטני ,בסביבת הגידול. תאי הלימפוציטים מסוג T -מבטאים את הרצפטור ,PD-1ואילו הליגנדים (מולקולות הקישור) שלו, PD-L1ו־ PDL-2מבוטאים על ידי תאי הגידול. אינטראקציה בין הרצפטור לליגנד מעכבת את פעילות הלימפוציט. ניסויים פרה-קליניים הראו כי חסימת הקישור בין PD-1לאחד הליגנדים באמצעות נוגדנים מונוקלונליים מובילה לאקטיבציה של מערכת החיסון ולפעילות אנטי סרטנית. medic | 106סל שירותי הבריאות 2016
מחקר רב מרכזי ובינלאומי ( )Keynote 001שבחן את יעילות ובטיחות הטיפול ב־Pembrolizumab בחולי NSCLCהוצג בכנס ה־ AACRהאחרון ופורסם במאמר ב־ NEJMעל ידי Garonוחבריו
במאי 495 .2015חולים השתתפו במחקר ,מתוכם כ־ 20%טופלו ב־ Pembrolizumabכקו ראשון למחלה מתקדמת .שיעור התגובה בכלל אוכלוסיית המחקר היה 19.4%ומשך התגובה בחולים שהגיבו היה מעל שנה ( 12.5חודשים) .שיעור התגובה בחולים הנאיביים ( 101מטופלים) עמד על 24.8% (תמונה מס׳ .)21( )1 שימוש בביומרקרים לאפיון החולים והתאמת הטיפול מאפשרים טיפול ממוקד בחולים אשר להם סיכוי מרבי להגיב .בניסיון לחפש אחרי גורמים מנבאי תגובה לטיפול ( )predictive factorsנבדק ביטוי הליגנד PD-L1ברקמות הגידול של החולים. במסגרת המחקר של Garonוחבריו דגימות הביופסיה שנלקחו מהחולים עברו הערכה לסטטוס צביעה ל־ PD-L1באמצעות נוגדן הקרוי .C322 ביטוי PD-L1הוגדר חיובי אם נצבעו לפחות 1% מתאי הגידול .לאחר שנמצא קשר ראשוני בין ביטוי ה־ PD-L1ליעילות של פמברוליזומאב ,אושר הקשר בצורה פרוספקטיבית במחקר (.)21 ניתן להתרשם מגרף השרידות הכוללת (,)OS המצורף (תמונה מס' ,)2ששיעור גבוה מהחולים
מפיקים תועלת ארוכת טווח מהטיפול ,וכי התועלת משמעותית יותר באוכלוסיה לה צביעה חיובית לביומרקר. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר שנצפו במחקר של Garonכללו :תשישות ,גרד וירידה בתיאבון (.)21 כמו כן ,נצפו תופעות לוואי אימוניות ,שלרב ניתנו לשליטה טובה עם טיפול הולם .הטיפול ב־anti PD-1הנו בעל פרופיל בטיחות סביר ואף משביע רצון בהשוואה לטיפולים הקיימים .חשיבות רבה יש למודעות ,לזיהוי ולניהול נכון של תופעות הלוואי האימוניות. על סמך הנתונים שהתקבלו ממחקר ה־Keynote ,001קיטרודה (פמברוליזומאב) קיבלה את אישור ה־ FDAבתחילת חודש אוקטובר האחרון לחולי סרטן ריאה מתקדם מסוג ,NSCLCאשר הגידול שלהם מבטא PD-L1חיובי ,כפי שנקבע בבדיקת ביומרקר )מאושרת ( , FDAואשר מחלתם מתקדמת במהלך או אחרי טיפול כימי מבוסס פלטינום .חולים עם מוטציה ב־ EGFRאו כאלו שהם ALKחיוביים יטופלו תחילה באחד מהטיפולים ,מאושרי ה־ ,FDA המיועדים למוטציות אלו. במהלך השנה הקרובה צפויים להתפרסם נתונים ראשוניים מתוך ה־ Keynote 010 שמטרתו להשוות את מדדי השרידות לאחר טיפול ב־ Pembrolizumabלעומת טיפול ב־Docetaxel
תמונה 1
תוצאות מחקר ,Keynote 001שבחן את יעילות ובטיחות הטיפול ב־ Pembrolizumabבחולי NSCLC
ORR in all Treated Patients )ORR in total population: 19.4% (95% Cl, 16.0-23.2% )Duration of response: 12.5 months (range, 1+ to 23
הגבוהה המאפיינת את דופן כלי הדם שנוצרו בתהליך האנגיוגנזה .במחקר שלב שלישי ,נבדקה יעילות הבוואקסוזימאב במשלב עם כימותרפיה מקובלת של קרבופלטין וטקסול בקרב חולי סרטן ריאה עם גרורות,Non-squamous NSCLC , בקו טיפול ראשון .המחקר העלה כי הוספת התרופה לכימותרפיה הביאה להארכה מובהקת בהישרדות החציונית של החולים בהשוואה לכימותרפיה בלבד ( 12.3לעומת 10.3חודשים) ולשיפור המדדים (.)12 :Nintedanibבמחקר רנדומלי ,שלב שלישי ,השילוב של נינטדניב עם דוקסטקסל נמצא יעיל כטיפול קו שני לחולי NSCLC מתקדמים שטופלו לפני כן במשלב כימי מבוסס פלטינום .היעילות נצפתה במיוחד בחולים עם אדנוקרצינומה .הזמן החציוני ללא התקדמות מחלה היה גבוה יותר בקבוצה שטופלה בשילוב, לעומת הקבוצה שטופלה בדוקסטקסל לבד (3.4 חודשים לעומת 2.7חודשים בהתאמה) .כמו כן, נינטדניב מוסיפה להישרדות הכוללת חודשיים, בחולים עם אדנוקרצינומה ,בהשוואה לדוקסטקסל לבד (.)13 :Ramucirumabתרופה נוספת הפועלת על ידי עיכוב אנגיוגנזה .במחקר רנדומלי, שלב שלישי ,נמצא שהשילוב של רמוצירומאב
עם דוקסטקסל משפר שרידות בחולי NSCLC
מתקדמים שקיבלו את הטיפול כקו שני
()14
.
EML4-Alk fusion protein לאחרונה נמצאה טרנספורמציה גנטית חדשה אשר תוצאתה היא חיבור של שני גנים -הגן Anaplstic )ALK( Lymphomakinaseוה־ EML4בכרומוזום .)15( p2החיבור מביא ליצירת חלבון עם פעילות סרטנית והפעלה בלתי תקינה של מסלולים תוך תאיים ( .)16נכון להיום FISH ,היא בדיקת הבחירה של החיבור .ALK-EML4תוצאה חיובית (ALK חיובי) מוגדרת כאשר מוצאים את החיבור לפחות ב־ 15%מהתאים ( .)17פגם זה נמצא בעיקר בחולים לא מעשנים ,בשאתות מסוג אדנוקרצינומה (שכיחות של ,)5%-2%בקבוצת גיל צעירה יחסית ובשאתות ללא מוטציה בגורם הגדילה .)18( EGFR :Crizotinibקריזוטיניב היא תרופה ראשונה מסוגה שאושרה לטיפול בחולים עם ALKחיובי. זוהי מולקולה קטנה ובררנית ,הניטלת בדרך פומית ומעכבת תחרותית של ALKוקינאזות נוספות (כגון METו־ .)ROSהתרופה מעכבת את שגשוג התא וכך גורמת לאפופטוזיס של התא הסרטני. במחקר שלב שלישי ,בחולים עם ALKחיובי, נבדקה התרופה לעומת כימותרפיה כקו טיפול שני ונמצא שיפור משמעותי בזמן עד להתקדמות
המחלה (מ־ 3חודשים ל־ 7.7חודשים) .אולם ,לא נמצא שיפור בהישרדות הכללית ,קרוב לוודאי עקב מעבר של חולים מזרוע מחקר הכימותרפיה לזרוע הקריזוטיניב (.)19 :Ceritinibסריטיניב היא תרופה שאושרה בחודש אפריל 2014על ידי ה־ FDAכטיפול בחולים עם ALKחיובי לאחר כישלון טיפולי בקריזוטיניב. :Alectinibבדומה לסריטיניב ,מטרת האלקטיניב לפעול באותם המקרים אשר מפתחים עמידות לאחר השימוש בקריזוטיניב .מחקר שלב ראשון שנערך בארצות הברית ,על חולי NSCLC חיוביים ל־ ALKושטופלו לפני כן בקריזוטיניב, הראה שיעור תגובה של 54.5%לאלקטיניב (.)20
אימונותרפיה -תרופות המשפעלות את מערכת החיסון בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בתחום האימונותרפיה בסרטן ,שבין היתר מהווה בשורה לחולי סרטן הריאה המתקדם .מטרת הטיפולים האימוניים בסרטן הינה לעורר את פעילות מערכת החיסון כנגד תאי הסרטן. הבנת המנגנון האימוני של הסביבה הגידולית ומנגנוני ההישרדות של הגידול אפשרה פיתוח תרופות חדשות .השינוי התפישתי שחל הינו הכרה medicסל שירותי הבריאות 105 | 2016
מועמדות לסל
> אונקולוגיה
אימונותרפיה בסרטן הריאה > ד"ר מיה גוטפריד ,ד"ר משה משאלי ,ד"ר נטלי מימון רבינוביץ יחידת ריאות ,המכון לאונקולוגיה ,מרכז רפואי מאיר ,כפר סבא
NSCLCמהווה בעיית תחלואה עיקרית עולמית וגורם מוביל בתמותה מסרטן .במיעוט החולים, המחלה מאובחנת בשלבים מוקדמים ונתיחים ורק כ־ 15%מכלל חולי סרטן הריאות נרפאים .ברוב החולים מאובחנת המחלה בשלב מפושט שאינו ניתן לכריתה בניתוח .שני שלישים מהחולים מאובחנים עם מחלה מוקדית מתקדמת או עם גרורות ,הפרוגנוזה שלהם גרועה ושיעורי ההישרדות לחמש שנים הם נמוכים (.)1 הגורם האפידמיולוגי העיקרי לסרטן הריאה הוא עישון ,אשר מעלה את הסיכון לכל סוגי סרטן הריאה .גורמים נוספים כוללים עישון סביל ,חשיפה לגז ראדון וכן חשיפה לאזבסט ולחומרי תעשיה שונים (.)2 קיימים שלושה תת סוגים עיקריים של סרטן ריאה מסוג :NSCLCסרטן תאי קשקש ;Squamous cell carcinomaסרטן מסוגאדנוקרצינומה – ;Adenocarcinomaסרטן מסוג תאים גדולים Large cell (anaplastic) - .carcinoma כיום ,יש חשיבות בהפרדה בין הסוגים השונים, מאחר שזהו גורם חשוב בהחלטה על המשך בירור מולקולארי וטיפול מערכתי. מטרות הטיפול בחולים בשלב מחלה מפושטת כוללות הקלה בתסמיני המחלה (שיעול ,קוצר נשימה ,כאבים וכדומה) ,שליטה בשאת ,הארכת הזמן עד התקדמות המחלה והארכת ההישרדות (.)3 כימותרפיה היא מבסיסי הטיפול המערכתי בחולים אלה ואנו עדים בשנים האחרונות למחקרים קליניים רבים שמטרתם למצוא את השילובים היעילים ביותר .נמצא שמשלב של שתי תרופות כימותרפיות הכולל פלטינום הביא לשיפור בתגובה לטיפול, בהישרדות ובאיכות החיים (.)4עם זאת ,נמצא שאין יתרון לתרופה מסוימת במשלב עם פלטינום ,וכי כל המשלבים מביאים לזמן הישרדות זהה של 10-9 חודשים בלבד .משלב של יותר משתי תרופות נבדק במחקרים קליניים רבים ,אולם לא הביא medic | 104סל שירותי הבריאות 2016
לשיפור בהישרדות אלא רק לעלייה ברעילות (.)5 משלב המכיל ( Pemetrexedאלימטה) וציספלטין הוא המועדף בהיסטולוגיה של Non-squamous .)6( cell carcinoma שיעורי הישרדות נמוכים של חולים עם מחלה משלחת גרורות המטופלים בכימותרפיה ,במקביל להבנה גוברת של התהליכים המעורבים בהיווצרות שאתות של סרטן הריאה ,מביאים למחקר ולפיתוח תרופות חדשות.
EGFR - Epidermal Growth Factor Receptor בשאתות ריאה מסוג NSCLCקיימות מוטציות ספציפיות בתירוזין קינאז שבקולטן ה־( EGFRגורם הגדילה האפידרמי ,נקרא גם .)HER1הפעלת הקולטן ורצף הסיגנלים בעקבותיו מעודדים שגשוג תאים .קולטנים עם מוטציה בתאים ממאירים מגיבים ביתר לגורמי גדילה באופן המגביר את ההתנהגות הממאירה של התא .קיימות מספר מוטציות כאשר שתיים מהן הן השכיחות ביותר ומאותרות בכ־ 90%מהשאתות (.)6 דור ראשון :Gefitinib ,Erlotinib -גפיטיניב וארלוטיניב הן תרופות פורצות דרך בטיפול הממוקד בסרטן הריאה .התרופות פועלות על ידי חסימה הפיכה ,תוך תאית ,של הקולטן על ידי עיכוב של הטירוזין קינאזה (בחלק הפנימי של הממברנה) .התוצאה היא בלימת הקולטן, בלימת מעבר אותות הגדילה התוך תאיים ומוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) .התרופות פועלות כטיפול קו ראשון רק בחולים עם מוטציה ב־ .)7( EGFRהמוטציות שכיחות בעיקר בשאתות מסוג אדנוקרצינומה ,בנשים ובלא מעשנים (.)8 במחקר שלב שלישי ,שבו הושווה טיפול בגפיטיניב לעומת טיפול במשלב כימותרפיה (קארבופלטין וטקסול) במטופלים עם סרטן ריאה מפושט שלא טופלו לפני כן ,הודגם יתרון הישרדותי לטיפול בגפיטיניב לעומת כימותרפיה בחולים עם מוטציה ב־ .EGFRבחולים אלה ,הזמן עד התקדמות המחלה
( )Progression Free Survival - PFSהיה ארוך באופן משמעותי ושיעור התגובה לטיפול היה גבוה יותר .במטופלים ללא מוטציה ב־ EGFRהיה יתרון הישרדותי לקבוצה שטופלה בכימותרפיה (.)9 דור שני :Afatinib -אפטיניב הינה מולקולה קטנה ,המעכבת באופן בלתי הפיך את ה־.EGFR התרופה נבדקה ,במחקר בינלאומי שלב שלישי ,מול טיפול כימי במשלב עם אלימטה ,ונמצא יתרון של כ־ 4חודשים בזמן עד להתקדמות המחלה בטיפול באפאטיניב ( .)10כמו כן ,אפטיניב הראתה יתרון בהישרדות הכוללת של למעלה משנה לעומת משלב הטיפול הכימי אלימטה וציספלטין ,בחולים עם מוטציה באקסון .19 המגבלה העיקרית בטיפול במעכבי טירוזין קינאז EGFRהינה העמידות הנרכשת לטיפול, המתפתחת ברוב המקרים .הגורם העיקרי לעמידות הוא מוטציה נרכשת בשם ,T790Mהמתרחשת בכמחצית מהחולים .שתי תרופות חדשות הדגימו, במחקר שלב ,1פעילות כנגד מוטציה זו .תרופות אלו שייכות לדור השלישי של מעכבי ה־.EGFR
Vascular endothelial growth factor (VEGF) and angiogenesis אנגיוגנזה (יצירת כלי דם חדשים) היא תהליך המאפשר לתאים לקבל אספקת חמצן וחומרי מזון ,ולפיכך חיוני לצמיחתם .בתאים סרטניים יש חשיבות לתהליך גם ביכולת שליחת גרורות לאיברים מרוחקים .תהליך זה משופעל בשאתות על ידי הפרשת החלבון .VEGFעיכוב התהליך מביא להפרעה ביצירת כלי דם חדשים עם פגיעה בגדילה ,חדירה ופיזור של התאים הסרטניים (.)11 :Bevacizumabבאוואקסוזימאב היא התרופה הראשונה שנכנסה לטיפול קליני הפועלת במנגנון של עיכוב אנגיוגנזה .זהו נוגדן חד שבטי הנקשר ספציפית ל־ VEGFומונע ממנו להיקשר לקולטנים על פני תאי האנדותל ולשפעלם ,וכך מעכב את תהליך האנגיוגנזה .בנוסף ,התרופה משפרת את הגעת הכימותרפיה לשאת על ידי הפחתת החדירּות
608 BBI כיום בודקים תוספת של. בגידולCELL לטקסול בקו הטיפול השני בחולים הסובלים 1 לאחר שבמחקר פאזה,מסרטן קיבה גרורתי שכלל מספר קטן של חולים דווח על שיעור לקומבינציה של תרופת המחקר30% תגובה של .)14( עם טקסול
עם כימותרפיה או כטיפול בודד בקו הטיפול הראשון בשילוב עם כימותרפיה או באופן רנדומלי מול טיפול כימותרפי מקובל וכן בקן הטיפול השני .באופן רנדומלי מול טקסול שבועי היא תרופה מחקרית המעכבת את608 BBI stem וזאת במטרה לפגוע בהמשכיות ה־stat3ה־
מ”ג לק”ג אחת10 קיבלו עירוי פמברוליזומב .)13( 22% עם שיעור תגובה של,לשלושה שבועות התוצאות בקבוצה קטנה מאוד זו היו מעודדות וכעת מתקיימים מספר מחקרים עם תרופות המעודדות .את פעילות המערכת החיסונית כנגד הגידול פמברוליזומאב וניבולומאב נבדקות בשילוב :ספרות
1. Al batran et al; Phase III Trial in Metastatic Gastroesophageal Adenocarcinoma with Fluorouracil, Leucovorin Plus Either Oxaliplatin or Cisplatin: A Study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie. JCO 2008. 26:1435-1442.
6.
2. Cunningham et al; Capecitabine and Oxaliplatin for Advanced Esophagogastric Cancer. NEJM 2008;358:36-46.
7. Van Cutsem et al; Phase III trial of everolimus (EVE) in previously treated patients with advanced gastric cancer (AGC): GRANITE-1. J Clin Oncol 2012;30(suppl 4; abstr LBA3).
3. Bang et al; Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomized controlled trial. Lancet. 2010;376:687–697.
Sun et al; Phase II study of sorafenib in combination with docetaxel and cisplatin in the treatment of metastatic or advanced gastric and gastroesophageal junction adenocarcinoma: ECOG 5203. J Clin Oncol. 2010;28(18):2947–2951.
8. Kang et al; Salvage Chemotherapy for Pretreated Gastric Cancer: A Randomized Phase III Trial Comparing Chemotherapy Plus Best Supportive Care With Best Supportive Care Alone. JCO 2012. 30:15131518.
4. Enzinger et al; CALGB 80403/ECOG 1206: A randomized phase II study of three standard chemotherapy regimens (ECF, IC, FOLFOX) plus cetuximab in metastatic esophageal and GE junction cancer. J Clin Oncol 2010;28(15s):p. abstr 4006.
9. Thuss-Patience et al; survival advantage for Irinotecan versus BSC as second line chemotherapy in gastric cancer- a randomized phase III study of the arbeitsgemeinschaft internistische onkologie (AIO). EurJ cancer 2011. 47. 2306-2314
5. Waddell et al: a randomized multi centre trial of epirubicin, oxaliplatin and capecitabine (EOC) plus panitumumab in advanced esophagogastric cancer (REAL3). JCO 2012: 30(18) suppl.
10. Ohtsu et al; Bevacizumab in combination with chemotherapy as first-line therapy in advanced gastric cancer: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III study. J Clin Oncol. 2011;29(30):3968–76.
103 | 2016 סל שירותי הבריאותmedic
11. Wilke H, Muro K, Van Cutsem E, et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastrooesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3. Lancet Oncol. 2014;15(11):1224-1235. doi:10.1016/S14702045(14)70420-6 12. Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, et al. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2014;383(9911):31-39. 13. Muro K, Bang YJ, Shankaran V, et al. Relationship between PD-L1 expression and clinical outcomes in patients with advanced gastric cancer treated with the anti-PD-1 monoclonal antibody pembrolizumab in KEYNOTE-012. Presented at: 2015 Gastrointestinal Cancers Symposium; January 15-17, 2015; San Francisco, CA. Abstract 3. 14. Phase 1b/2 study of cancer stemness inhibitor BBI608 combined with paclitaxel in advanced gastric and gastroesophageal junction (GEJ) adenocarcinoma Abstract #4069, Poster #179: BBI608-201.ASCO 2015.
מועמדות לסל
> אונקולוגיה
טיפולים חדשניים לסרטן הקיבה > ד"ר אילה הוברט
מנהלת המרכז לגידולים במערכת העיכול ,מכון שרת ,הדסה עין כרם
סרטן הקיבה הוא הסרטן החמישי בשכיחותו והשלישי כגורם לתמותה בעולם .ישראל מאובחנים מדי שנה כ־ 700מקרים חדשים של חולים באדנוקרצינומה של הקיבה או חיבור ושט-קיבה. הטיפול המקובל לחולים גרורתיים או לחולים הסובלים ממחלה מתקדמת מקומית ולא נתיחה הוא שילוב פלטינום :אוקסליפלטין או ציספלטין ( )1עם FU5הניתן כעירוי ממושך או בצורת כדורים (קסלודה .)2( )1S ,שילובים אלה האריכו את ההישרדות של החולים מ־6-5 חודשים ל־ 10-9חודשים 10% .מהגידולים של חולים עם קרצינומה גרורתית של הקיבה מבטאים ביתר את חלבון ה־ HER 2ואלה מגיבים לטיפול בטרסטוזומאב (הרצפטין) .טיפול זה מאריך את ההישרדות עד 16חודשים ,על פי מחקר ה־.)3( TOGA בשנים האחרונות היתה ציפייה כי ההתקדמות בטכנולוגיות המולקולריות וזיהוי תת קבוצות בעלות מאפיינים מולקולריים שונים תביא לכניסה של טיפולים ביולוגיים חדשים מותאמי מטרה בסרטן זה ,אך עד לאחרונה כולם היו שליליים :מחקר ה־ EXPANDשבדק שילוב סטוקסימאב וכימותרפיה ( REAL-3 ,)4שבדק שילוב פאניטומומאב ( )5וכן מחקרים שבדקו הטיפול בסוראפניב ,מעכבי m-torומעכבי .)7 ,6( c-met בחולים שמחלתם התקדמה על הטיפול המקובל בקו הראשון ,אין כיום בסל התרופות טיפול המאושר לשימוש בקו טיפול השני, זאת למרות שמבחינה מחקרית הוכח כי טיפול כימותרפי בקו השני מאריך הישרדות באופן משמעותי לעומת טיפול תומך .מחקרים רנדומליים הראו כי הטיפול בטקסוטר או אירינוטקאן בקו הטיפול השני מאריך את ההישרדות במידה צנועה ל־ 5.3חודשים לעומת 3.8בטיפול תומך -הבדל זה הינו משמעותי סטטיסטית (.)9 ,8 בחולים עם סרטן קיבה מדווח על רמות medic | 102סל שירותי הבריאות 2016
גבוהות של VEGFבסירקולציה ואלו קשורות לאגרסיביות הגידול ולהישרדות קצרה .בעבר נעשה ניסיון לבדוק יעילות של נוגדנים חד שבטיים כנגד ה־ .VEGFבווסיזומאב (אבסטין) נבדק בקו הטיפול הראשון בתוספת לכימותרפיה סטנדרטית במחקר ה־ .AVAGASTשילוב זה הביא לשיפור משמעותי באחוזי תגובה ולהארכה משמעותית של משך הזמן עד להחמרת המחלה אך ללא הארכה משמעותית בהישרדות ,ולכן השילוב לא נמצא בשימוש רוטיני .אולם ,תוצאות אלו כן תרמו למחשבה כי יש מקום להמשיך ולבדוק את נושא נוגדי האנגיוגנזה במחלה זו (.)10
טיפול בראמוצירומאב ()Cyramza בקו שני ראמוצירומאב ( )Cyramzaהוא נוגדן מונוקלונלי הומני מסוג IgG1המכוון כנגד .VEGFR-2 החוסם בצורה סלקטיבית ובאפיניות גבוהה את הקולטן האנושי VEGFR-2שנחשב למתווך עיקרי למגוון אפקטים פיזיולוגיים ופתולוגיים של VEGF A ,C ,D ,Eבתאים האנדותליאלים. Ramucirumabמעכב בחוזקה את יכולת התחברות הליגנד VEGFלחלק החיצוני של הקולטן VEGFR-2ובכך מונע את ההפעלה של מורד הזרם של מסלולי סיגנלים ,שמובילים להישרדות ולגדילה של תאי אנדותל .חסימה של VEGFR-2מעכבת הפעלה של מספר ליגנדים ממשפחת ה .VEGF במחקר ה־ ,RAINBOWמחקר פאזה שלישית פרוספקטיבי ,נבדק השילוב של טקסול וראמוצירומאב 665 .חולים עם אדנוקרצינומה גרורתית לאחר החמרה על קו טיפול ראשון, שכלל פלטינום ו־ ,5-FUעברו רנדומיזציה לטיפול שבועי בטקסול עם וללא ראמוצירומאב. הטיפול בראמוצירומאב ניתן בעירוי של 8 mg/ kgאחת לשבועיים עם הטקסול .תוצאות המחקר הראו כי לשילוב יתרון משמעותי בהארכת ההישרדות מ־ 7.4ל־ ,9.6הארכת משך הזמן עד להתקדמות המחלה מ־ 2.9ל־ 4.4חודשים,
HR=0.6ושיעור תגובה גבוה יותר ,28% ,לעומת .)11( 18% סרטן קיבה גרורתי הינו גידול אלים ומהיר. חלק מהחולים בקו שני אינם מסוגלים או אינם רוצים לקבל טיפול כימותרפי נוסף ולכן יעילות הראמוצירומאב נבדקה במחקר גדול נוסף בקו הטיפול השני .מחקר REGARD בדק את הטיפול בנוגדן ראמוצירומאב ללא כימותרפיה מול טיפול תומך מירבי .מטרת המחקר ראשונית היתה ההישרדות הכוללת. נכנסו למחקר 335חולים לאחר טיפול קודם בפלטינום ו־ 5- FUעם מחלה גרורתית או מקומית לא נתיחה והם עברו רנדומיזציה .2:1 נמצא שיפור משמעותי בהישרדות 3.8חודשים לעומת ,HR=0.77 ,5.2וכן הארכה משמעותית במשך הזמן עד להידרדרות המצב התפקודי. מבחינת תופעות לוואי היתה עלייה משמעותית בלחץ הדם ,תופעה המאפיינת את כל התרופות המעכבות אנגיוגנזה (.)12 על סמך שני המחקרים הגדולים הללו בקו השני ,הכוללים מאות חולים שהוכיחו כי לראמוצירומאב לבד או בשילוב עם טקסול יש יתרון בהארכת ההישרדות ,התרופה נרשמה לשימוש ב־ ,FDAב־ EMEAוביפן וכמו כן היא כלולה ב־ guidelineעולמיים כטיפול מקובל בקו הטיפול השני בסרטן הקיבה .חשוב לציין כי היות שבסל כיום אין קו שני מאושר ,ההגשה הנוכחית היא לשילוב טקסול וראמוצירמאב ובהשוואה לטיפול תומך ,מדובר בהארכת הישרדות של כחמישה חודשים תוך שמירה על איכות חיי החולה ומתן אפשרות לטיפול ביולוגי לחולים אלה.
טיפולים חדשים במחקר יש כמה חידושים נוספים הנמצאים במחקר בשלב זה .לאחרונה התפרסמו תוצאות מחקר KEYNOTE-012שכלל ,בין היתר ,כ־ 40חולים בסרטן קיבה גרורתי עם צביעה חיובית ל־pdl1 בגידול (כ־ 40%מכלל הגידולים שנסרקו) .החולים
4ו־ ,6קינאזות אלו חיוניות למעבר מ־ G1ל־.S עיכוב CDK4/6יביא לעצירת מעגל התא ב־G1 וימנע התקדמות לשלב .S פלבוציקליב ניתן דרך הפה במינון של 125 מ”ג ליום בתזמון יומי למשך 3שבועות עם שבוע הפסקה .התרופה נסבלת היטב עם רעילות מינימלית הכוללת נויטרופניה ותשישות .יש לציין שלא נצפו מאורעות של זיהומים הקשורים לנויטרופניה במחקרים קליניים. ()4 מחקר פאזה 2פורץ דרך הוא מחקר פלומה 1 שעל סמך תוצאותיו קיבל פלבוציקליב אישור מהיר של ה־ FDAלטיפול בשילוב עם לטרוזול אצל חולות עם סרטן שד גרורתי בעל קולטנים חיוביים ו־ HER2שלילי .במחקר פלומה 1טופלו 165נשים עם סרטן שד גרורתי ,ללא טיפול קודם למחלה גרורתית ,ולפחות שנה לאחר סיום של טיפול הורמונלי משלים לסרטן שד מוקדם. החולות עברו רנדומיזציב בין טיפול על ידי לטרוזול במינון של 2.5מ”ג ליום לבין לטרוזול +פלבוציקליב (במינון ובתזמון כמפורט מעלה). ה־ primary end pointשל המחקר היתה PFS עם נקודות משניות של ,OSמשך תגובה ואחוזי תגובה לטיפול .המחקר כלל שתי קבוצות ,כאשר בקבוצה הראשונה נכללו חולות ללא אפיון של ביומרקרים ובקבוצה השנייה נכללו חולות עם מאפיינים ביולוגיים שנחשבו למנבאי יעילות של פלבוציקליב ( CCND1 amplification .)and/or loss of p16לא נצפה כל הבדל בין הקבוצות ולכן בניתוח המחקר בוצע איחוד של שתי הקבוצות. פלומה 1אישר את הנחת היסוד ששילוב של פלבוציקליב עם לטרוזול האריך באופן משמעותי את הזמן להתקדמות המחלה PFSמ־ 10חודשים ל־ 20חודש .בזמן פרסום המחקר לא נצפה הבדל משמעותי בחיות חציונית אם כי נצפה הבדל מספרי של 34לעומת 30חודש .מחקר פלומה 2הוא מחקר פאזה 3זהה לפאלומה .1מחקר זה סיים גיוס אך עדיין לא פורסמו תוצאות על סמך מחקרים אלה ורישומו של פלבוציקליב על ידי ה־ .FDAפאלבוציקליב מוגש לרישום על ידי משרד הבריאות להכללה בסל הבריאות של 2016באינדיקציה של קו טיפולי ראשון אצל נשים עם סרטן שד גרורתי בשילוב עם לטרוזול.
חידושים בטיפולים כימיים מרבית התרופות המפותחות היום הן תרופות ביולוגיות בעלות מנגנון פעילות מולקולרי ייחודי ,אך לצערנו ,רק למקצת הגידולים medic | 100סל שירותי הבריאות 2016
הממאירים אנו יכולים לזהות מטרות מולקולריות ולפתח תרופות ייעודיות .עקב כך קיים צורך ברור בהמשך פיתוח תרופות כימותרפיות. אריבולין -אריבולין היא תרופה ייחודית, אנלוג סינתטי של halichondrin Bשבודד מספוג ימי .marine sponge Halichondria okadai אריבולין נקשר לאתר ייחודי על טובולין ,מדכא את הפולימריזציה של המיקרוטובולים וגורם לחסם מיטוטי לא הפיך .מנגנון הפעולה של אריבולין שונה מזה של טקסנים ,ובתרביות רקמה מראה יעילות בתאים העמידים לטקסול .אריבולין ניתן במינון של 1.4מ”ג/מ 2בימים 8 ,1כל 3 שבועות .הטיפול ניתן בעירוי מהיר של 5-2 דקות .תופעות הלוואי השכיחות הן נוירופטיה פריפרית (כמו כל התרופות הכימותרפיות הפוגעות במיקרוטובולים) ,נויטרופניה וחולשה. שני מחקרים עיקריים מדגימים את פעילותו של אריבולין בחולות עם סרטן שד גרורתי, ובאנליזה של אחד מהם מודגמת פעילות ספציפית אצל חולות עם סרטן שד מסוג טריפל נגטיב. במחקר הראשון ,)5( EMBRACE ,טופלו 762 נשים עם סרטן שד גרורתי שקבלו לפחות 2קווי טיפול קודמים למחלה גרורתית (טווח 5-2קווי טיפול קודמים) 508 .נשים קיבלו אריבולין ו־254 קיבלו טיפול לפי בחירת הרופא המטפל ,ללא מגבלה על סוג הטיפול .המטרה הראשונית של המחקר היתה OSואכן מטרה זו הושגה כאשר אצל חולות שקיבלו אריבולין חיות חציונית היתה 13.1חודש לעומת 10.6חודשים אצל חולות שטופלו לפי בחירת הרופא המטפל .הבדל זה היה משמעותי סטיסטי עם HRשל 0.81ו־p .value = 0.041 מחקר נוסף ( )6בדק אוכלוסיית חולות דומה עם מעט פחות קווי טיפול קודמים .הפעם היתה מגבלה של עד 2קווי טיפול לסרטן שד גרורתי, כאשר הרנדומיזציה היתה בין אריבולין לקסלודה. אריבולין במינון שנכתב מעלה וקסלודה במינון של 2,500מ”ג/מ 2ליום ,ימים 14-1כל 3שבועות. 1,102חולות עברו רנדומיזציה בין אריבולין לקסלודה .במחקר זה לא נצפה כל הבדל במדדי PFSו־ OSבין אריבולין לקסלודה Median OS ]was 15.9 and 14.5 months (hazard ratio [HR –0.879; 95% confidence intervals [CI] 0.770 1.003; p = 0.056), and PFS (independent ;review) was 4.1 and 4.2 months (HR 1.079 95% CI 0.932–1.250; p = 0.305) for eribulin .and capecitabineיש לציין כי במחקר זה בוצעה
סטרטיפיקציה מראש לפי מצב הקולטנים.
במאמר שכלל את שני המחקרים בוצעה מטה- אנליזה לגבי יעילות אריבולין בתת אוכלוסיות שונות לפי מצב קולטנים ו־1,062 .)7( HER2 חולות קיבלו אריבולין 802 ,טיפול בקבוצת הבקרה .חיות חציונית היתה 15.8חודש עם אריבולין ו־ 12.8חודש בקבוצת הבקרה ( HR ,)0.85, p=0.003ובייחוד אצל נשים עם סרטן שד מסוג טריפל נגטיב עם חיות חציונית של 12.9 חודשים למטופלות על ידי אריבולין לעומת 8.2 בקבוצת הבקרה (.)HR 0.74, p=0.006 על סמך נתונים אלה ,אריבולין רשום במשרד הבריאות לטיפול בנשים עם סרטן שד גרורתי לאחר טיפול קודם באנטרציקלינין וטקסנים. אריבולין מוגש לסל בשתי אינדיקציות ,הראשונה לטיפול בנשים עם סרטן שד גרורתי מסוג טריפל נגטיב והשנייה לטיפול בנשים עם סרטן שד גרורתי ללא תלות במצב הרצפטורים .בשתי האינדיקציות ,אריבולין מופיע כקו טיפולי שני ומעלה. קצרה היריעה לפירוט של כל החידושים בטיפול בסרטן שד גרורתי .לא פורטו חידושים בטיפול בסרטן שד עם ביטוי יתר של ,HER2 חידושים בטיפול תומך הן נגד בחילות והקאות והן לחולות עם גרורות גרמיות ,וכן לא פורטו חידושים בטיפולים ביולוגיים נוספים.
ספרות: 1. Cardoso, F., et al., ESO-ESMO 2nd international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC2)dagger. Ann Oncol, 2014. 25(10): p. 1871-88. 2. Baselga, J., et al., Everolimus in postmenopausal hormone-receptor-positive advanced breast cancer. N Engl J Med, 2012. 366(6): p. 520-9. 3. Ellis, M.J., et al., Fulvestrant 500 mg Versus Anastrozole 1 mg for the First-Line Treatment of Advanced Breast Cancer: Overall Survival Analysis From the Phase II FIRST Study. J Clin Oncol, 2015. 4. Finn, R.S., et al., The cyclin-dependent kinase 4/6 inhibitor palbociclib in combination with letrozole versus letrozole alone as first-line treatment of oestrogen receptor-positive, HER2-negative, advanced breast cancer (PALOMA-1/TRIO-18): a randomised phase 2 study. Lancet Oncol, 2015. 16(1): p. 25-35. 5. Cortes, J., et al., Eribulin monotherapy versus treatment of physician’s choice in patients with metastatic breast cancer (EMBRACE): a phase 3 open-label randomised study. The Lancet, 2011. 377(9769): p. 914-923. 6. Kaufman, P.A., et al., Phase III open-label randomized study of eribulin mesylate versus capecitabine in patients with locally advanced or metastatic breast cancer previously treated with an anthracycline and a taxane. J Clin Oncol, 2015. 33(6): p. 594-601. 7. Twelves, C., et al., Efficacy of eribulin in women with metastatic breast cancer: a pooled analysis of two phase 3 studies. Breast Cancer Res Treat, 2014. 148(3): p. 553-61.
תמונה .1מעגל חלוקת התא
The Cell Cycle Cyclin-dependent kinases (CDKs) are key regulators of sequential progression through the G1, S, G2, and M phases of the cell cycle
CDK4/6
Cyclin D1/ D2/ D3 Cyclin B Target of Palbociclib
CDK2
Cyclin E
G1
M
S
G2 Cyclin A
CDK2
CDK1
CDK1
Cyclin A
2014בהתוויה של טיפול בסרטן שד גרורתי עמיד לטיפולים הורמונליים ,בשילוב עם ארומזין. פסלודקס -פסלודקס הוא מעכב של הקולטן לאסטרוגן ,ERבעל פעילות ייחודית .מנגנון הפעולה של פסלודקס גורם להרס הקולטן על ידי .downregulationכך ,לאחר מתן פסלודקס לתאי סרטן שד עם ביטוי של ,ERנראה היעלמות של ביטוי ERבצביעות אימונוהיסטוכימיות. פיתוח פסלודקס כטיפול בסרטן שד גרורתי נמשך שנים רבות ,כאשר רק לאחרונה הודגם כי יש לתת מנה כפולה כולל מנת העמסה לצורך השגת אפקט מירבי במחקר פאזה .CONFIRM 3 פסלודקס ניתן במינון של 500מ”ג בזריקה לתוך השריר כל 28יום .בחודש הראשון ניתנת גם מנה נוספת של 500מ”ג ,שבועיים לאחר המתן הראשון. על סמך מחקר זה ומחקרים נוספים ,פסלודקס נמצא בסל הבריאות כטיפול הורמונלי לסרטן שד
גרורתי ,במינון של 500מ”ג עם מנת העמסה, לאחר כישלון של טיפול הורמונלי קודם. השנה מוגשת אינדיקציה נוספת להכללה לסל – טיפול הורמונלי כקו טיפולי ראשון לסרטן שד גרורתי לנשים שקיבלו טיפול הורמונאלי משלים לסרטן שד מוקדם .התוויה זו מבוססת על מחקר פאזה שנייה .)3( FIRSTבמחקר זה 205נשים עם סרטן שד גרורתי עם קולטנים חיוביים ו־HER2 שלילי עברו רנדומיזציה בין פסלודקס 500מ”ג לחודש עם מנת העמסה לארימידקס 1מ”ג ליום כקו טיפולי ראשון .מרביתן לא קיבלו כל טיפול הורמונלי קודם .נצפה הבדל משמעותי ביותר ב־ ( TTPמשך זמן להתקדמות המחלה) בין ארימידקס 13חודש לפסלודקס 23חודש ,כמו כן נמצא הבדל משמעותי בחיות חציונית בין ארימידקס 48חודש לבין פסלודקס 54חודש .ראוי לציין שאוכלוסיית החוליות במחקר זה אינה מייצגת את אוכלוסיית
החולות בישראל ,היות שמרבית החולות עם סרטן שד גרורתי נחשפו לטיפול הורמונלי קודם במסגרת טיפול משלים לסרטן שד מוקדם .מחקר פאזה 3הבודק אוכלוסיה דומה למחקר FIRST סיים גיוס אך עדיין לא פורסמו תוצאותיו. פלבוציקליב -במסגרת מעגל חלוקת התא (תמונה מס’ )1יש חשיבות עליונה לתפקודן של .)CDKs( Cyclin-dependent kinasesקינאזות אלו מהוות חלק ממערך אנזימים החיוניים להתקדמות חלוקת התא בין שלביו השונים (,G1 G2 ,Sו־ .)Sעיכוב פעילותן של קינאזות אלו יכול להביא להיעצרות מעגל חלוקת התא ולדיכוי חלוקת תאי גידול ממאיר .פעילותן של תרופות מדכאות CDK’sמהווה הוכחת עיקרון זה proof - .of conceptפלבוציקליב היא התרופה הראשונה מדור חדש לחלוטין של תרופות מעכבות .CDK’s פלבוציקליב מעכבת את פעילותן של קינאזות medicסל שירותי הבריאות 99 | 2016
מועמדות לסל
> אונקולוגיה
עדכונים בטיפול בסרטן שד גרורתי בישראל 2015 > ד"ר נעה אפרת (בן ברוך)
מנהלת המכון האונקולוגי ,המרכז רפואי קפלן ,רחובות
סרטן שד גרורתי היא מחלה רבת פנים .מהלך המחלה יכול להיות איטי ,עד כדי הפיכתה למחלה כרונית עם יכולת טיפולית ממושכת ,ולחלופין, מהלך מהיר עם תגובה מזערית לטיפולים כימיים וביולוגיים. סל התרופות לסרטן שד ככלל ,ולסרטן שד גרורתי בפרט ,מבטא את המגוון הרב של טיפולים הקיימים למחלה זו ,והוא עשיר ומקיף את מרבית התרופות הרשומות ב־ FDAוב־.EMEA בסקירה זו אפרט בקצרה את המהפכה השקטה שעובר הטיפול בסרטן שד גרורתי ,את התרופות העיקריות שנכנסו לסל בשנים האחרונות ואת התרופות המועמדות לסל התרופות ב־.2016
אפיון סרטן שד וחשיבותו בקביעת מסכת טיפולית הטיפול בסרטן שד גרורתי מסתמך על מאפיינים ביולוגיים של הגידול ובנוסף גם על משתנים רבים נוספים ,ביניהם :מידת הפיזור הגרורתי ,מידת ההפרעה לתפקודם של איברים חיוניים ,תפקוד החולה ,מחלות נוספות והעדפות החולה .קיימים קווים מנחים מקובלים לטיפול בסרטן שד גרורתי שפורסמו על ידי ASCO, ESMOו־.)1( NCCN בזמן אבחון סרטן שד ,נמדדים מספר מאפיינים ביולוגיים על ביופסיית הגידול ,ובשנים האחרונות נבדקים גם מאפיינים מולקולריים בשיטות חדישות .בעזרת מאפיינים אלה ניתן להעריך מהי יעילות הטיפולים השונים ולקבוע את מסכת הטיפול עם הסיכוי המירבי להשגת שליטה על המחלה הגרורתית .שני מאפיינים עיקריים מהווים אבן בסיס בהחלטות טיפוליות: האם יש ביטוי של קולטנים לאסטרוגן או פרוגסטרון ( ;)ER ,PRלחולות עם קולטנים חיוביים להורמונים ניתן טיפולים אנטי הורמונליים כגון טמוקסיפן ,מעכבי ארומטז או פסלודקס. החידושים העיקריים בטיפול בחולות אלו הם medic | 98סל שירותי הבריאות 2016
שילוב של תרופות ביולוגיות ספציפיות יחד עם הטיפול ההורמונלי .שילובים אלה יכולים להביא להיפוך עמידות לטיפול הורמונלי (לדוגמה, טיפולים הורמונליים בשילוב עם מעכבי )mTorאו לשיפור משך התגובה לטיפול הורמונלי (לדוגמה, שילוב עם מעכבי .)CDK4/6 האם יש ביטוי ביתר של הקולטן ;HER2 לחולות עם ביטוי יתר של HER2ניתן טיפול ספציפי כנגד HER2כגון נוגדנים (הרצפטין, פרג’טה ,קדסיילה) או מעכבי טירוזין קינאז ספציפיים (לפטיניב) .החידושים העיקריים בטיפול בחולות אלו הוא שילוב של שני אופני דיכוי של HER2כגון שני נוגדנים או נוגדן ומעכב קינאז, וכניסתו לשימוש של נוגדן צמוד כימותרפיה, ,antibody drug conjugatesבעל יעילות רבה ומיעוט תופעות לוואי. אצל חולות עם גידולים ללא ביטוי של קולטנים להורמונים או ( HER2טריפל נגטיב), אופציית הטיפול העיקרית היא טיפול כימותרפי. ניסיון לשלב טיפול ביולוגי שאינו מכוון מטרה ספציפית לסרטן שד ,כגון טיפול אנטי אנגיוגני, הביא לתוצאות לא חד משמעיות. מאפיין נוסף החוצה את כל סוגי סרטן השד הוא נשאות גנטית של מוטציות בגנים BRCA1 ו־ .BRCA2מוטציות אלו יכולות להיות מולדות או מוטציות נרכשות הנמצאות רק בגידול עצמו. מוטציות אלו פוגעות ביכולת התא הממאיר לתקן נזקי DNAדו גדילי .לגידולים בעלי מוטציות ב־ BRCAרגישות רבה ביותר לטיפולים הפוגעים במנגנון של תיקון DNAכגון תכשירי פלטינום (ציספלטינום וקרבופלטינום) וכן לקבוצה חדשה של טיפולים ביולוגיים של מעכבי פארפ ,הפוגעים ביכולת התא לתקן נזקי DNAחד גדילי .כאשר התא אינו מסוגל לתקן נזקי DNAחד ודו גדילי, הוא עובר אפופטוזיס במנגנון שנקראSynthetic . lethalityלתרופות אלו יעילות בגידולים שונים הנושאים מוטציות ב־ ,BRCAובשלב זה מועמדות
לסל לטיפול בסרטן שחלה אצל נשאיות.
חידושים בטיפולים הורמונליים החידושים העיקריים בטיפולים הורמונליים הם בפיתוח שילובים של טיפול הורמונלי מוכר עם טיפולים ביולוגיים שמטרתם להפוך עמידות לטיפול או לשפר את יעילות הטיפול. אפיניטור – אחת הבעיות המשמעותיות ביותר בטיפול בסרטן היא הופעת עמידות לתרופות. אחד המנגנונים העיקריים המעורבים בפיתוח עמידות היא הפעלת האנזים mTorעם כל הקסקדה הנלווית אליו .בתאי סרטן שד שפיתחו עמידות לטיפול הורמונלי נראה שפעול יתר של PI3K/ .AKT/mTORאפיניטור מוכר שנים רבות כחלק ממסכת טיפול נוגד דחיית איברים מושתלים, ומנגנון הפעולה של תרופה זו כולל דיכוי של .mTorמחקר בולרו )2( 2בדק את היכולת של תוספת אפיניטור לטיפול הורמונלי לשפר PFS ו־ OSלעומת טיפול הורמונלי בלבד 724 .נשים עם סרטן שד גרורתי שמחלתן התקדמה תוך כדי טיפול הורמונלי על ידי מעכב ארומטז לא סטרואידלי עברו רנדומיזציה בין ארומזין (מעכב ארומטז סטרואידלי) +אפיניטור ( 10מ”ג ליום) לעומת ארומזין +פלצבו .הודגם שיפור משמעותי ביותר ב־ PFSמ־ 4.1חודשים לארומזין ל־10.6 חודשים לשילוב של ארומזין +אפיניטור .לא נצפה שיפור משמעותי סטיסטי ב־ ,OSאך כן הודגם שיפור מספרי של חיות חציונית של 26.6 חודשים לארומזין לעומת 31חודשים לשילוב. לשילוב יש תופעות לוואי הדורשות מעקב צמוד וניהול קפדני .מרביתן מופיעות בחודשים הראשונים לטיפול .תופעות הלוואי כוללות סטמטיטיס ,פנאומוניטיס ,שינויים מטבוליים ברמות סוכר ושומני הדם ,נטייה לזיהומים ובעיות עוריות. על סמך נתוני בולרו 2ונתוני מחקרים נוספים ,אפיניטור נמצא בסל הבריאות משנת
מועמדות לסל
2016 מדי שנה מוגשות לסל שירותי הבריאות כ־ 600תרופות וטכנולוגיות בהיקף של מיליארדי שקלים ,אך תקציב הסל הולך ונשחק ובפועל נכנסות אליו פחות מ־ 100תרופות וטכנולוגיות חדשות להלן סקירות מדעיות המציגות רק כמה מהתרופות המועמדות לסל - 2016המחלות שבהן מטפלת התרופה ,מנגנון פעילותה ,התוויות ומחקרים על יעילותה ועל משמעותה לחולים
The new
BMW 3 Series
חוויית הנהיגה המושלמת
www.bmw.co.il
THE NEW BMW 3 SERIES. כבר 40שנה ש BMW-סידרה 3היא אמת המידה לחוויית הנהיגה המושלמת .עם מכירות של 14מיליון יחידות בעולם, BMWסידרה 3היא המכונית הנמכרת ביותר של BMWמאז ומעולם ונחשבת לאגדה בפלח השוק של מכוניות הספורט סדאן. BMWסידרה 3החדשה מרימה את הרף ,עם מנועים חדשים, מצוינות דינמית ,מערכות בטיחות אקטיביות ופנסי full-LED כציוד תקני בכל הדגמים.
40 YEARS OF DRIVING PLEASURE.
BMW EFFICIENTDYNAMICS. פחות זיהום .יותר חוויית נהיגה. אולמות תצוגה :ת"א | 03-6899000צפון | 04-8202024י-ם 02-6722688 התמונה להמחשה בלבד.
דגם 318i 320i Sport 320i Luxury 330i 340i
נתוני צריכת דלק דרגת בליטרים ל 100-ק"מ* זיהום אוויר עירונית בינעירונית 4 4.5 6.5 5 4.5 7.3 6 4.7 7.6 8 4.9 7.4 13 5.5 9.1
דרגת זיהום אוויר לרכב מנועי** זיהום 10 11 12 13 14 15 מירבי
9
8
7
6
5
4
3
2
זיהום 1מזערי
**הדרגה מחושבת לפי תקנות אוויר נקי )גילוי נתוני זיהום אוויר מרכב מנועי בפרסומת( ,התשס”ט 2009
*נתוני היצרן ,עפ"י בדיקת מעבדה .תקן(EC) 715/2007*2015/45W :
אפילו הולנד ,״מלכת הלגליזציה״ ,החלה לסגור את ה״קופי-שופס״ לאחר שהבינו שם את מימדי הנזק של הלגליזציה של קנביס, ולא רק בהיבט הנפשי ,אלא גם כמקפצה לסמים קשים ,הידרדרות לפשע ועוד אי הפללה בשימוש של קנביס יצור מסר חד משמעי לנוער ולמבוגרים הצעירים ,שהם הנפגעים העיקריים מהסם” :הממסד טוען שקנביס אינו מסוכן ,אז תיקחו את זה בהמוניכם” .אם יעבור חוק כזה ,יהיה זה אסון לחברה ולמדינה .הראיות לאסון מפורטות במאמרי ב”דוקטורס אונלי” :הסכנות הבריאותיות בלגליזציה של קנביס”. יש לציין שאפילו הולנד” ,מלכת הלגליזציה” ,החלה לסגור את ה”קופי־שופס” לאחר שהבינו שם את מימדי הנזק של הלגליזציה של קנביס, ולא רק בהיבט הנפשי ,אלא גם כמקפצה לסמים קשים ,הידרדרות לפשע ועוד .במפגשי עם רופאים ופסיכולוגים הולנדים הם מציינים שהלגליזציה של הסם היתה טעות .אז למה שלא נלמד מהניסיון שלהם? גם הרופאים שמצדדים בטיפול בקנביס טענו בכנס הנוירולוגיה ביוני האחרון כי בניגוד לתרופה רגילה ,קנביס מכיל עוד 70חומרים שונים וכי אין שום שליטה על מינון ה־ ,T.H.Cהחומר הפעיל ,וכן ש”קנבידיול” ,שהוא החומר עם איכויות מיטיבות ,נמצא במינון נמוך בסם וכמו כן התלוננו על הלחצים האדירים שמופעלים עליהם מצד חולים ומשפחותיהם המבקשים לרשום להם קנביס רפואי. כדי לפתור את הבעיות הללו ,אני ממליץ לאמץ את הצעתו של פרופ’ רפאל משולם ,להשתמש ב־ Sativexשניתן בצורת ספריי לחלל הפה .מדובר בתרופה ללא חומרים נוספים מיותרים מלבד T.H.Cו־”( CBDקנבידיול”) ביחס .1:1 פרופ’ רייט מאנגליה הציג בכנס של איגוד הנוירולוגים לפני שנתיים
תוצאות טובות על ידי טיפול ב־ Sativexבטרשת נפוצה .היתרון של Sativex
על פני קנביס רפואי הוא בכך שהתרופה אינה גורמת לפגיעות קוגניטיביות בקרב החולים ומונע התמסטלות .כמות ה”קנבידיול” בתרופה זו היא אופטימלית וכך נמנעות תופעות הלואי של T.H.Cובנוסף ,ל”קנבידיול” השפעה אנטי חרדתית .אם משרד הבריאות יכניס את ה־ Sativexלסל התרופות תהיה זו תרופה אפקטיבית ,עם פחות תופעות לוואי ,לא תהיה התמסטלות כפי שקורית עם הקנביס הרפואי ,לא תהיה התמכרות כפי שקיימת בשימוש בקאנביס וחשוב מאוד :יירד לחץ עצום מהרופאים .את התרופה יקבלו מי שבאמת זקוקים לה ומאחר שאינה ממסטלת ,לא יאיימו על רופאים לרשום אותה .בנוסף ,לא יהיה סחר בתרופה זו כפי שקיים עם קנביס (ראו מאמרי: ”שימוש בקנביס -כל האמת” ב”דוקטורס אונלי”). לסיכום ,הסכנות האורבות לפתחנו משימוש בקנביס הן רבות וחמורות. אני חרד לגורל החברה והמדינה ובמיוחד לדור הצעיר ,הפגיע ביותר בשימוש בסם. קריאה נוספת:
שופמן ,2.2013 ,״עשר סיבות בתחום בריאות הנפש לא לצרוך מריחואנה״. /http://doctorsonly.co.il/2013/02/52774 לרנר ושופמן ,2.2014 ,״ההפרעות הפסיכיאטריות המגוונות בקרב המשתמשים במריחואנה״. /http://doctorsonly.co.il/2014/02/72446 שופמן ,1.2015 ,״השימוש בקנביס -כל האמת״/http://doctorsonly.co.il/2015/01/90256 . שופמן וכץ ,5.2015 ,״תסמונת גמילה מקנביס -תופעה לא מוכרת לרוב הציבור״. /http://doctorsonly.co.il/2015/05/96464 שופמן ,8.2015 ,״לגליזציה של קנביס או דה-קרימינליזציה של קנביס - אותה גברת בשינוי אדרת״/http://doctorsonly.co.il/2015/08/101125 .
medicסל שירותי הבריאות 95 | 2016
דעות
סכנת השימוש ברופאים ככלי לביצוע לגליזציה של קנביס בדלת האחורית נכון להיום 30,000 ,איש בישראל הם בעלי אישור לצריכת קנביס רפואי. הבעיה היא שרופאים רבים אינם ערים לסכנות של קנביס בתחום הנפש: פסיכוזות ,התקפי פאניקה ,תופעות דיסוציאטיביות ,הפרעות קוגניטיביות עם פגיעה חמורה בלימודים ,תאונות דרכים קטלניות ועוד לפני כחצי שנה נפגשתי עם אחד הרופאים הבכירים ביק”ר (יחידת קנביס חשוב לציין שאני תומך במתן קנביס למחלות רפואיות כמו לחולי סרטן, לסובלים מכאבים כרוניים כאשר התרופות האחרות אינן מועילות ולאלה רפואי של משרד הבריאות) ,שדיווח בגאווה שהוא מאשר למקרים רבים עם הסובלים ממספר מחלות בתחום הנוירולוגיה .כל האינדיקציות של משרד בעיות נפשיות כמו P.T.S.Dקנביס רפואי .כאשר שאלתיו אם יוכל להציג בפני מחקר אחד שפורסם בעיתון רפואי רציני ,המעיד כי קנביס עדיף על הבריאות לגבי מחלות גופניות מתקבלות על הדעת. ב־ 10ביוני 2015נערך דיון על קנביס רפואי במסגרת איגוד הנוירולוגים פלצבו בטיפול בהפרעות נפשיות ,שתק ונדם .כמובן ,נכון להיום אין אף בישראל במלון דן פנורמה בתל אביב .יו”ר הכנס ,פרופ’ עמוס קורצ’ין ,הציג לא מחקר אחד שמוכיח זאת .לעומת זאת ,קיימים מאות מחקרים המוכיחים כי שימוש בקנביס גורם לנזקים חמורים נתון שהדהים אותי :נכון להיום30,000 , בתחום בריאות הנפש ,כמה מהם פורסמו איש בישראל הם בעלי אישור לצריכת קנביס רפואי .יש לציין שעד לפני שנים ד"ר אמי שופמן בכתבי העת המובילים בתחום הרפואה, קרי ”New England Journal” ,”Lancet לא רבות המספר עמד על כ־.500 מנהל לשעבר של המכון ”of Medicineועוד. גדול לפי דיווחי המשטרה ,חלק הירושלמי לטיפול בבעיות סמים למרות חוסר ביסוס מדעי ,רופאי יק”ר מהקנביס הרפואי זולג לרחוב .נראה ותרופות במרכז לבריאות הנפש ממשיכים לאשר קנביס בתחום בריאות לכאורה שהגידול העצום של האישורים "איתנים -כפר שאול" נובע מ”יד קלה על ההדק” ומלחץ עצום הנפש .במייל לאותו רופא ,נציג משרד הבריאות ,שאלתיו :אם חס וחלילה אותו של מטופלים ,כולל שימוש באיומים על רופאים ,כפי שמדווחים מומחים לרפואת הכאב וגם נוירולוגים .פרשיות מטופל שאישרת לו קנביס באינדיקציה הנפשית יפתח פסיכוזה או דיכאון מג’ורי שבעטיו יתאבד ,מה תשיב לעו”ד התביעה שיחקור אותך בבית על כך דווחו גם בתקשורת. אני מודה לפרופ’ קורצין שאפשר לי להציג את דעתי בדיון :רופאים משפט והשאלה הראשונה שלו תהיה בלי ספק :על סמך איזה נתון או מחקר רבים אינם ערים לסכנות של קנביס בתחום הנפש :פסיכוזות שונות ,התקפי אישרת לנפטר את הסם? פאניקה ,תופעות דיסוציאטיביות ,הפרעות קוגניטיביות עם פגיעה חמורה מההיקף העצום של אישורים לקנביס רפואי ,חלקם כפי שהוצג לעיל בלימודים בקרב צעירים (תלמידי תיכון וסטודנטים באוניברסיטאות) ,לכאורה אינו מוצדק ,מתבקשת השאלה שכל רופא חייב לשאול את עצמו: תאונות דרכים קטלניות ועוד .פירוט הפגיעות הנפשיות דווח במאמר שלי ”האם למדתי רפואה כדי לספק סמים?” .אני מוכן לגלות סוד קטן בעניין ושל ד”ר ארתורו לרנר ,מנהל המחלקה לתחלואה כפולה בבת החולים לב זה :סוחרי הסמים עושים זאת טוב יותר מאיתנו מבלי שלמדו רפואה .כאשר השרון ,באתר ”דוקטורס אונלי” ,תחת הכותרת” :הפרעות פסיכיאטריות היינו סטודנטים לרפואה למדנו” - Primum Non Nocere :קודם לא להזיק” ,אך כעת אנו מגיעים לסוגיית לגליזציה של קנביס ,ואינטרסנטים מגוונות בקרב המשתמשים במריחואנה”. היבט אחר של נזק נפשי כתוצאה משימוש בקאנביס ,שרבים מהרופאים שונים ,ביניהם התקשורת ,מפעילים לחצים כבדים על רופאים לאשר זאת. השלב הבא ,כפי שצפיתי ,הגיע מצד מספר חברי כנסת שהחלו יוזמת אינם מודעים לו ,הוא התמכרות נפשית ופיזית לקנביס .תופעה זו תיארנו ד”ר גרגורי כץ ,מנהל חדר מיון בבית החולים כפר שאול ,ואנוכי ב”דוקטורס חקיקה של אי הפללה למשתמשים בקנביס .למעשה ,יוזמה כזו משמעותה אונלי” ,במאמר ”תסמונת גמילה מקנביס -תופעה שאינה מוכרת בציבור” .לגליזציה של הסם ב־ 90%ובתוך טווח קצר ב־ .100%למעשה ,חוק כזה של
חוק של אי הפללה בשימוש של קנביס יצור מסר חד משמעי לנוער ולמבוגרים הצעירים, שהם הנפגעים העיקריים מהסם" :הממסד טוען שקנביס אינו מסוכן ,אז תיקחו את זה בהמוניכם" .אם יעבור חוק כזה ,יהיה זה אסון לחברה ולמדינה medic | 94סל שירותי הבריאות 2016
בהנחה ובתקווה שלא יופעלו לחצים בלתי ענייניים על חבריה מכל הכיוונים: חברות תרופות ,רופאים ,לוביסטים ,ארגוני חולים וכל מיני אינטרסנטים. כל הבעיות שתוארו עד כה והסבל הנגרם לחולים רבים מחייבים את המשך המאבק לקבלת עדכון שנתי קבוע לסל בגובה 2%מתקציב הבריאות. עדכון תקציבי כזה יאפשר לוועדה ,לקופות החולים ולמערכת הבריאות כולה לתכנן צעדיה ,וינטרל את עובדת התכנסות הוועדה פעם בשנה, שלא מאפשרת פתרון למקרים חריגים ואינה נותנת תשובה לפריצות דרך בתרופות שיוצאת לשוק במשך השנה .בנוסף ,עדכון תקציבי נאות יסייע בעיקר בהיבט האנושי -מניעת המראות הקבועים בתקשורת של חולים ובני משפחותיהם ,המתערטלים ציבורית ומבקשים רחמים ותרומות בשעת מצוקתם הרבה. נדבך נוסף בדרך לפתרון הוא תכניתו של שר הבריאות ,הרב יעקב ליצמן ,להכנסת תרופות מצילות חיים שאינן בסל לרובד נוסף בשב”ן. תכנית זו תעלה כסף כמובן ,אבל תיתן פתרון חלקי למי שיש לו שב”ן כך שיוכל גם לקבל תרופות להן הוא זקוק .לדברי השר ,הוא ימצא פתרון גם לחולים שאין להם שב”ן. איני יכול לסיים את דבריי מבלי להעלות את הדרישה לפטור ממע”מ על תרופות מצילות חיים שאינן בסל .כיום ,כאשר חולה צריך לרכוש תרופה שאינה בסל בסכומים שלעתים מגיעים לעשרות אלפי שקלים בחודש (!), לא ייתכן שהמדינה תגבה בנוסף גם ”קנס” בדמות תוספת מע”מ על הוצאה
יש במערכת הבריאות בעיות קריטיות הרבה יותר :מצוקת האשפוז במחלקות, חדרי מיון עמוסים ,חולים שנשארים במיון שעות רבות בגלל חוסר מיטות במחלקות, מחסור ברופאים ,מחסור באחיות ועוד זו .אם מתכננים פטור ממע”מ על מצרכי יסוד או על מים וחשמל לנצרכים, איך אפשר להשאיר את משפחות החולים במצב שבו הן נאלצות למכור את רכושן כדי לרכוש את התרופה בעת מצוקתם הרפואית של יקיריהן ,ועוד לייקר את התרופות בשל תוספת המע”מ?! צ.ב.י -צרכני בריאות ישראל ,הארגון בראשו אני עומד ,יחד עם ארגוני ”הזכות לבריאות” ,יצאנו במאבק לקביעתו של פטור ממע”מ לתרופות מצילות חיים שאינן נמצאות בסל התרופות .בין השאר ,שלחנו מכתבים בנושא לשר האוצר ,לשר הבריאות ,לח”כ דוד אמסלם שהגיש הצעת חוק בנושא ,ולכל חברי ועדת השרים לחקיקה ,והסברנו להם את חשיבות הדבר. אנו מקווים כי נציגי הציבור יפעלו למען ציבור של עשרות אלפי החולים המצפה למוצא פיהם ולתמיכתם במצבם הקשה. אני מברך את ועדת הסל בהצלחה בעבודתה הבלתי אפשרית כמעט למען ציבור החולים .אנו מברכים כמובן גם את שר הבריאות ,הרב ליצמן, ואת מנכ”ל משרדו החדש בהצלחה בתפקידם .אנו בטוחים שהם יעשו הכל כדי לשנות את ההתייחסות התקציבית למשרד ויישמו את הרפורמות המתוכננות -חדרי המיון ,מצוקת האשפוז ,חוסר בכוח אדם ובמכשור, ולבסוף גם בביטוח הסיעודי .הצלחתם – הצלחתנו .ולבסוף ,אנו מקווים שהשנה הזאת תהיה טובה יותר עבור ציבור החולים ובני משפחותיהם. medicסל שירותי הבריאות 93 | 2016
דעות
סל התרופות -האם זה הכל?
רק עדכון שנתי קבוע לסל בגובה 2%מתקציב הבריאות יאפשר לוועדה ,לקופות החולים ולמערכת הבריאות כולה לתכנן צעדיה ,וינטרל את התכנסות הוועדה פעם בשנה ,שלא מאפשרת פתרון למקרים חריגים ואינה נותנת תשובה לפריצות דרך -תרופות וטכנולוגיות - שיוצאות לשוק במשך השנה בכל שנה ,בעת דיוני קביעת תקציב המדינה ,ותקציב הבריאות בפרט ,אנו עדים למאבק המתמקד בתקציב סל התרופות .בכל שנה אנו ,נציגי החולים ,חוזרים על המנטרה הקבועה :במקום עדכון שנתי של הסל בגובה 0.8%מתקציב הבריאות ,יש להעמידו על עלייה בהיקף של 2%מתקציב הבריאות בעדכון שנתי קבוע. וכך ,כל המרכיבים של מערכת הבריאות ,ובהם בעיקר ארגוני החולים, מוציאים את כל האנרגיה ,הנפשית והכספית ,במאבק על הרכב סל התרופות ועל גובה תקציב הסל הניתן כל פעם לפי גחמות משרד האוצר, כאשר יש בעיות רבות אחרות מידד גיסין במערכת הבריאות. למה 300מיליון שקל? מדוע נשיא ארגון בעלי סטומה ויו"ר לא 400מיליון או 200מיליון צ.ב.י -צרכני בריאות ישראל שקל? לפי איזה מדד קובע האוצר את הסכום? רק הוא יודע ...הן צוותי משרד האוצר והן כולנו יודעים שיש במערכת הבריאות בעיות קריטיות הרבה יותר :מצוקת האשפוז במחלקות ,חדרי מיון עמוסים ,חולים שנשארים במיון שעות רבות בגלל חוסר מיטות במחלקות ,מחסור ברופאים ,מחסור באחיות ועוד .אולם ,הבעיה הרצינית ביותר היא בעיית קופות החולים .גירעון הקופות מגיע ליותר מ־ 2.5מיליארד שקל ומאלץ את הקופות לנקוט צעדי ”התייעלות” וחיסכון שפוגעים בחולים והם (שהם בעצם אנחנו) ,כרגיל, משלמים את המחיר. לדברי הקופות ,לתקציב הסל הזעום יש קשר לגירעון .לפי הקופות, הן מוציאות על התרופות החדשות ועל הטכנולוגיות העדכניות סכומים גבוהים יותר מאלה שמוקצבים עבורן בסל .לטענתן ,יש להן דו”חות של רואי חשבון חיצוניים להוכחת החוסר המובנה בתקציב .לכאורה ,היה צריך
משרד האוצר להיות מעוניין בבדיקת דו”חות אלה ובירידה לשורש העניין, אך כנראה שהוא חושש שיימצא שהקופות צודקות בטענותיהן ואז יצטרך להגדיל את תקציבן. נושא התרופות הוא למעשה הסעיף היחידי שבו יכולות הקופות לעשות ”תרגילי” תקציב .בין השאר יכולות הקופות להחליף ספקי תרופות משיקולים כלכליים או לשלוט על מחשבי הרופאים כדי לעתים להכריחם לתת מרשמים של תרופות גנריות בהתאם לשיקולים כלכליים .כל זה מתרחש כאשר באופק עומדות כבר תרופות ה”ביוסימלר” ועלויותיהן הגבוהות ,שלגביהן ברור שייעשה השיקול הכלכלי ויעמיד את הרופאים בדילמות רציניות בין שיקולים תקציביים לבין הטיפול המיטבי לחולה. ועדת הסל מתכנסת בסביבות חודש אוקטובר .בזמן כתיבת הכתבה עדיין לא נבחר הרכבה ,אך בהנחה שהכל יהיה לפי הנוהל הרגיל ,הוועדה תתכנס בזמן .היא תקבל מהאגף לטכנולוגיות במשרד הבריאות את תוצאות העבודה הקשה שלהם - רשימת התרופות והטכנולוגיות ,ממנה יצטרכו לקבוע סדר עדיפות .חברי הוועדה ייאלצו להחליט על רשימה סופית שאותה יצמצמו עד לסכום של 300מיליון שקל או פחות ,כאשר יוחלט כמה יורידו מהסכום הזעום עבור התוספת השלישית. אינני מקנא באף אחד מחברי הוועדה על האחריות המוטלת על כתפיהם. אני בטוח שהם לא ישנו טוב במהלך עבודת הוועדה ,בעת שיצטרכו להכריע גורלות של חולים רבים .במיוחד כאשר הבקשות לתרופות חדשות עומדות על יותר ממיליארד שקל ,ולהם יש רק 300מיליון שקל ואולי אפילו פחות. למרות כל זאת ,לדעתי הוועדה היא הגוף הבלעדי אשר מקצועית ,ובעיקר ציבורית ,מוסמך להחליט על מה שייכנס לסל ומה שיישאר בחוץ ,וזאת
כאשר חולה צריך לרכוש תרופה שאינה בסל ,בסכומים שלעתים מגיעים לעשרות אלפי שקלים בחודש (!) ,לא ייתכן שהמדינה תגבה בנוסף גם "קנס" בדמות תוספת מע"מ על הוצאה זו .אם מתכננים פטור ממע"מ על מצרכי יסוד או על מים וחשמל לנצרכים ,איך אפשר להשאיר את משפחות החולים במצב שבו הן נאלצות למכור את רכושן כדי לרכוש את התרופה בעת מצוקתם הרפואית של יקיריהן ,ועוד לייקר את התרופות בשל תוספת המע”מ?! medic | 92סל שירותי הבריאות 2016
לקבלת מרשמי הנחה ודוגמיות לפציינטים שלך נא לפנות במייל לדקלה:
dikla.kivema@gmail.com
עשור של איכות בבריאות
www.kivema.co.il
המסכים מייבשים לנו את העיניים הפתרון ליובש קל בעיניים :טיפות פרש-קומוד, בלי חומרים משמרים ובלי פוספטים המעבר ממסך למסך בעידן הדיגיטלי גובה מחיר מהעיניים .הן עובדות יותר, מתעייפות יותר ולכן גם מתייבשות יותר .מה שכדאי (מאוד) לדעת :רוב תכשירי העיניים הרגילים מכילים חומרים משמרים ופוספטים שעלולים להזיק לקרנית העין ,אבל תכשיר אחד ,פרש-קומוד ,מספק הקלה מיידית לבעיות יובש קל בעיניים ומספק גם סיכוך מיידי לעין -בלי חומרים משמרים ובלי פוספטים. התכשיר הינו חלק מסדרת קומוד המובילה וייחודו במרכיב המוכח 'פובידון', התורם מאוד לאפקטיביות הטיפול .כמו כל תכשירי העיניים בסדרת קומוד ,גם הוא מבוסס על המערכת הפטנטית ,Comodהמפיקה טיפות מדידות ומדויקות ושימוש סטרילי וחסכוני ,עד חצי שנה לאחר הפתיחה
מהפכת סדרת ה Comod-לטיפול נקי ביובש בעיניים
עם
בלי
בלי
עם חומצה היאלורונית מרכיב טבעי בנוזל העין
בלי חומרים משמרים המזיקים לעיניים
בלי פוספטים המזיקים לקרנית העין
פרש קומוד ,מוצר איכות מבית קיוומא
טבלה 1
סל 2012
סל 2013
סל 2014
סל 2015
הוגדרו חיוניות ביותר ע״י הוועדה
הכללה בפועל עם עלות*
כמות הטכנולוגיות שדורגו A8-A9ומעלה
132
44
סך הכספי (אלש״ח) של הטכנולוגיות שדורגו A8-A9ומעלה לעומת תקציב הסל
1,699,299
300,000
מס’ החולים
552,657
30,349
כמות הטכנולוגיות שדורגו A8-A9ומעלה
114
55
סך הכספי (אלש”ח) של הטכנולוגיות שדורגו A8-A9ומעלה לעומת תקציב הסל
712,412
300,000
מס’ החולים
802,835
297,248
כמות הטכנולוגיות שדורגו A8-A9ומעלה
96
59
סך הכספי (אלש״ח) של הטכנולוגיות שדורגו A8-A9ומעלה לעומת תקציב הסל
816,879
300,000
מס’ החולים
568,644
115,312
כמות הטכנולוגיות שדורגו A8-A9ומעלה
133
52
סך הכספי (אלש״ח) של הטכנולוגיות שדורגו A8-A9ומעלה לעומת תקציב הסל
1,200,000
300,000
מס’ החולים
600,000
300,000
שינוי מדיניות ממשלת ישראל כלפי מערכת הבריאות דורשת לא רק הגדלת תקציב הבריאות וסל השירותים בפרט אלא גם שינוי מנגנון התקצוב .הגיעה העת כי כל צמרת השלטון ממשרד הבריאות והאוצר יובילו שינוי של המנגנון הקיים כיום במערכת הבריאות אשר יותאם לצרכים ולאתגרים העתידיים 2.6מזה של האוכלוסיה הכללית. בד בבד הרפואה נמצאת בעידן מסחרר של פריצות דרך טכנולוגיות .אנו נמצאים בפתחו של שלב דרמטי בהתפתחותה של תעשיית תרופות המקור. החדשנות הפרמצבטית מייצרת תרופות המביאות לריפוי ולהצלת חיים וכן לשיפורים משמעותיים באיכות חיי המטופלים; בנוסף ,התפתחות הטכנולוגיה מאפשרת יצירתן של תרופות בהתאמה אישית ,הצפויות לשפר באופן משמעותי את יעילותן (דוגמה לכך אנו כבר רואים בתרופות האימונותרפיה בתחום האונקולוגיה ,בתרופות החדשות שמביאות לריפוי של הפטיטיס .(C לצערנו ,מדינת ישראל לא רק שאינה ערוכה לקראת האתגרים הבאים בתחום הבריאות ,היא נעה בכיוון ההפוך וזה צריך להדאיג כל אזרח במדינת
ישראל .מאז שנחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב־ ,1994ישראל הולכת אחורה .באותה שנה ההוצאה הציבורית לבריאות בישראל ,שפירושה ההשקעה של ממשלת ישראל בבריאות מתקציב המדינה ,עמדה על 5.5%מהתמ”ג ושווה לחציון של מדינות המערב .בעוד שבמהלך שני העשורים האחרונים חציון ההוצאה הציבורית לבריאות עלתה במדינות ה־ OECDמ־ 5.5%ל־ 7%מהתמ”ג, בישראל הצטמקה ההוצאה הציבורית לבריאות מ־ 5.5%ל־ 4.4%מהתמ”ג. הכלכלנים הבכירים פרופ’ יוג’ין קנדל יו”ר המועצה הלאומית לכלכלה, ופרופ’ קובי גלזר ,כלכלן בריאות מאוניברסיטת תל אביב ,העריכו את סכום הגירעון בהוצאה הציבורית לבריאות לאורך השנים בסכום אסטרונומי המסתכם ב־ 20מיליארד שקל ( 9מיליארד בסל שירותי הבריאות של קופות החולים 4 ,מיליארד בסל התרופות ו־ 7מיליארד נוספים למערכת הבריאות). שינוי מדיניות ממשלת ישראל כלפי מערכת הבריאות דורשת לא רק הגדלת תקציב הבריאות בכלל וסל השירותים בפרט אלא גם שינוי מנגנון התקצוב .הגיעה העת כי כל צמרת השלטון ממשרד הבריאות והאוצר יובילו שינוי של המנגנון הקיים כיום במערכת הבריאות ,אשר יותאם לצרכים ולאתגרים העתידיים ,בין היתר לקצב התפתחות הטכנולוגיה ולהזדקנות האוכלוסיה .יש לקבוע מנגנון של ”טייס אוטומטי” בשני הפרמטרים הללו ולקבוע עדכון קבוע של הסל ב־ 2%מתקציב סל שירותי הבריאות הכולל של קופות החולים כנהוג במדינות המערב להן מערכת בריאות ציבורית ולעדכן את הדמוגרפיה בהתאם לגידול האוכלוסיה המבוגרת שהיא הצרכנית הגדולה ביותר של מערכת הבריאות. medicסל שירותי הבריאות 89 | 2016
דעות
משבר הסל דורש שינוי מיידי במדיניות הממשלה לא רק הגדלה משמעותית של התקציב המוקצה מדי שנה לעדכון הטכנולוגי ,אלא גם שינוי של מנגנון התקצוב -לעדכון קבוע של 2%בשנה, כנהוג במדינות המערב להן מערכת בריאות ציבורית ההכנות לקראת תחילת עבודתה של ועדת סל השירותים כבר הממלכתי ,במטרה להדביק את קצב התפתחות הטכנולוגיה הרפואית בעולם. בעיצומן .הוועדה שתכריע מהן התרופות החיוניות ביותר עבור הפער ההולך וגדל בין קצה התפתחות הרפואה לתקצוב הסל בישראל, יותר מחצי מיליון חולים בישראל .יחד עם זאת ,ההכרעה שמתבטא ביתר שאת בעלות התרופות והטכנולוגיות הרפואיות החיוניות המשמעותית כבר התקבלה על ידי אגף התקציבים באוצר שהקצה השנה ביותר שאותן דירגה הוועדה” ,מרוקן מתוכן” את המושג ”ביטוח ממלכתי” לסל 300מיליון שקל בלבד .בכך נחרץ גורלם של מאות אלפי חולים שלא בכל הקשור לזכותם של אזרחי ישראל לתרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשניות ומתקדמות. יזכו לקבל תרופות שהוועדה תכריז עליהן כחיוניות ביותר. בשנת שעברה דירגה ועדת הסל 133תרופות וטכנולוגיות רפואיות בהקשר זה חשוב להזכיר את הכרעת בג”ץ בנושא מדד יוקר הבריאות, כחיוניות ביותר להכללה בסל השירותים הממלכתי ,לו זכאים אזרחי ישראל שבה חייב בית המשפט את המדינה להוסיף לתקציבי קופות החולים מאות על פי חוק ,בעלות כוללת של 1.2מיליארד שקל ,המיועדות לסייע ליותר מיליוני שקלים בשל הפער הלא הגיוני בין העלייה במדד יוקר הבריאות לתקציב המוקצה לסל שירותי הבריאות הממלכתי. מ־ 600אלף חולים ומטופלים בהכרעת בג”ץ נכתב כי ”זכותם של אזרחי מדינת בישראל .בפועל ,בשל התקציב ישראל לבריאות ,אשר עוצבה ועוגנה בחוק ביטוח הנמוך שעמד לרשותה בגובה עידית צ'רנוביץ בריאות ממלכתי ,מתרוקנת אט אט מתוכן נוכח 300מיליון שקל בלבד ,נכללו מנכ"לית פארמה ישראל ,ארגון השחיקה השיטתית בתקציבי קופות החולים - רק 52מהן המיועדות לכ־300 אלף חולים בלבד .כלומר ,מחצית חברות תרופות המקור הרב עליה נדמה שאין חולק”. החולים – 300אלף במספר ,לאומיות ,המבוססות מחקר ופיתוח לנוכח המציאות הקשה הזו ,מדינת ישראל חייבת לקבל החלטה מיידית וברורה ולהציב את נותרו ללא תרופות חיוניות הבריאות בכלל ואת סל התרופות בפרט בראש ביותר על פי הגדרת ועדת הסל. תת תקצוב הסל נעשה כך בשיטתיות במשך כל השנים האחרונות .ניתוח סדר העדיפויות .שכן ,ללא שינוי המדיניות והקצאת משאבים גדולים לבריאות המלצותיה של ועדת הסל חושף פער עצום בין התרופות שהוגדרו ודורגו על אזרחי ישראל ,מציאות זו רק תלך ותחמיר כבר בטווח הזמן המיידי ,כפי ידיה כחיוניות ביותר ,לבין התרופות שנכללו בפועל בהמלצותיה הסופיות שהטיב לומר זאת יו”ר ועדת הסל היוצא ,פרופ’ יונתן הלוי ,לפני כחודש בכנס ”פארמה ישראל”” :אני חושב שהדילמה שהיתה לנו בשנים האחרונות ונגזרות מהתקציב שמקצה לה המדינה: ועדת הסל ,שממונה על ידי שרי הבריאות והאוצר ואף יושב בה נציג של לגבי תרופות שמאריכות חיים בחודשיים־שלושה עשויה להגיע גם לתרופות אגף התקציבים באוצר ,היא ועדה מקצועית שתפקידה להגדיר את הצרכים מאריכות חיים בחצי שנה־שנה ,אם הסל לא יגדל .המצב ישתפר לאין ערוך ולהמליץ לממשלת ישראל על התרופות והטכנולוגיות הרפואיות שיש אם יעלו את התקציב מ– 300מיליון ל– 600מיליון שקל ,ועדיין יישארו להוסיפן לסל הממלכתי .אולם ,בשל הפער העצום בין הצרכים המוגדרים על תרופות חיוניות מחוץ לסל”. אנחנו נמצאים בפתחו של עידן מאתגר בתחום בריאות שיחייב את ממשלת ידי הוועדה כחיוניים ביותר לבין התקציב הזעום שמוקצה לה ,נוצר בפועל מצב פרדוקסלי לפיו תפקידה של הוועדה הוא להמליץ מי מאזרחי ישראל ישראל לשינוי מגמה והגדלה משמעותית ושיטתית בתקציב הבריאות – עידן לא יזכה לקבל את התרופה החיונית לה הוא זקוק ,בין אם היא עשויה להאריך שבו קצב ההתפתחות של טכנולוגיות רפואיות הוא דרמטי בד בבד לעלייה את חייו או לשפר בצורה משמעותית את איכות חייו. חדה בתוחלת החיים והזדקנות האוכלוסיה: תוחלת החיים בישראל בשיא של כל הזמנים -בתוך 15שנים אוכלוסיית מעבר להתמודדות המוסרית עם ההכרעות הבלתי אנושיות שכופה אגף התקציבים על ועדת הסל ,ספק אם הדבר עולה בקנה אחד עם רוח חוק ביטוח המבוגרים בישראל כמעט תכפיל את עצמה .על פי נתוני הלשכה המרכזית בריאות ממלכתי ,שסעיפו הראשון קובע כי סל שירותי הבריאות ובכללו לסטטיסטיקה ,בסוף 2012חיו בישראל 833אלף תושבים בני 65או יותר, סל התרופות ”יהיה מושתת על עקרונות של צדק ,שוויון ועזרה הדדית” . שהם כ־ 10%מהאוכלוסיה .על פי התחזית ,ב־( 2030מרחק של 15שנה) הם במדינות מפותחות בעולם שבהן מערכת בריאות ציבורית ,גובה העדכון יהוו קרוב ל־ 15%מכלל האוכלוסיה ,ובהערכה מספרית 1.6 :מיליון .פירוש הטכנולוגי של סל התרופות עומד על כ־ 2%מתקציבו הכולל של סל הבריאות הדבר גידול של 84%לעומת מספרם נכון ל־ ,2010וקצב גידול שהינו פי medic | 88סל שירותי הבריאות 2016
ומאריכות חיים בשב”ן ,יוזמה לה הוא היה שותף בזמנו כיו”ר ועדת הכספים בכנסת ,היתה שגויה .אולם ,הצעת חוק ההסדרים הנוכחית ( )11אינה כוללת תיקון של הסעיף האמור בחוק ומותירה את האיסור על כנו .מאידך ,אין בהצעת חוק ההסדרים האמורה גם כל בשורה לשינוי לפיו מתחייבת המדינה לכסות את עלות תוספת הטכנולוגיות מצילות החיים ,בסל הבסיסי ,באופן המותאם יותר לצרכים העתידיים ,ולפיכך נראה שהפערים בנגישות לתרופות אלו יישארו בעינם גם לשנים הבאות.
המצב הנוכחי שבו חולים במחלות קשות, הזקוקים לטכנולוגיות חדישות פורצות דרך ,שהוכרו גם על ידי רשויות רישום ומימון אחרות בעולם אך טרם מצאו דרכן לסל הבסיסי מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, נדרשים לממן את ההוצאה מכיסם או לאסוף סיכום לשם כך תרומות ,נובע מהעובדה שלא קיימת קצב הפיתוח הטכנולוגי המואץ ,תרופות ביו־מולקולריות המותאמות למאפיינים רשת ביטחון ,באמצעות השב”ן ,שיכולה אישיים של חולה ,דינמיות בהתוויות של תרופות שונות ,והעלויות המאמירות לכסות ביטוחית חלק ניכר מהמבוטחים, של טכנולוגיות ,כל אלה יוצרים חוסר ודאות לגבי יכולתו של התקציב בריאים וחולים כאחד הציבורי לממן הן את הצרכים הנוכחיים וודאי את העתידיים ,של החולים.
חלופות .אם החלופה היא סל במימון ציבורי ,אוניברסלי וגמיש ,המתחייב לכסות מכאן ולהבא תרופות מצילות ומאריכת חיים ,בהתאם להמלצת המומחה הרפואי המטפל בחולה ,ללא מגבלה תקציבית ,הרי שבמצב שכזה אספקת התרופות במסגרת השב”ן (שאינו מכסה את כל האוכלוסיה) אכן פוגעת בשוויון .אולם, חלופה זו של מימון ציבורי מלא אינה ריאלית ,עקב המגבלה הקיימת בתקציב הציבורי ואי הוודאות לגבי גובה ההוצאות העתידיות בתחום זה .מנגד ,אם החלופה היא רכישת תרופות מצילות חיים שאינן בסל ,באמצעות תשלום מה”כיס” של המבוטח ו/או באמצעות פוליסות ביטוח שמאפשרות סינון של מבוטחים ,שעלותן יקרה יחסית ושמכסות רק חלק קטן יחסית מהאוכולוסיה, הרי שהחלופה של הכללת התרופות בשב”ן לא רק שלא תפגע בשוויון אלא היא אף תחזק אותו .לכך מתווספת העובדה ,שכיום אינה שנויה במחלוקת, שאם היו ציפיות מצד המצדדים בהוצאת התרופות האמורות מהשב”ן ,שצעד זה יקדם הקצאה מוגדלת לתרופות בסל הטכנולוגיות למשך תקופה ברת קיימא ,דבר שיתרום במידה מסוימת להגברת השוויון ,ציפייה זו התבדתה. אשר לטיעון השלישי שהופיע בהסבר להצעת החוק ,במסגרתו הועלה חשש מגידול בלתי מרוסן בהוצאה הלאומית לבריאות ,יש לזכור שמהיבט הביקושים, סביר שהביקוש לתרופות מצילות ומאריכות חיים הוא קשיח יחסית והמוסריות של צעדים ל”וויסות ביקושים” ,באמצעות החלת מלוא התשלום על החולה דווקא במקרים שכאלה ,מוטלת בספק .מאידך בהיבט המחיר ,כוח הקנייה של קופות החולים עולה לאין ערוך על כוח הקנייה של המבוטחים ,כבודדים ,ולכן עלות הרכישה של התרופות באמצעות הקופה ,במסגרת השב”ן ,תוזיל עלויות. לפיכך ,בהינתן היקף דומה של שימושים ,כאשר האספקה תבוצע במסגרת השב”ן ,ההוצאה הלאומית צפויה להיות נמוכה בהשוואה לחלופה הנוכחית. ראוי להזכיר את העובדה שבמהלך השנים נעשו נסיונות להביא לשינוי המצב על ידי גופים שונים .כבר בשנת ,2007האגודה לזכויות החולה והאגודה למלחמה בסרטן עתרו בנושא זה לבג”צ וכך נכתב בעתירה” :אילו הממשלה היתה דואגת ,לצד ביטול תכניות השב”ן ,גם לעדכון מתאים וקבוע של סל הבריאות ,כך שיעודכן באופן שוטף ...ניתן היה להבין את תיקוני הרפורמה הנדרשים ,אך ביטול התוספות הללו ,הנותנות תקווה לחולים שאינם יכולים אחרת לקבל את התרופות ,מבלי לספק לחולים אלה אלטרנטיבה ,היא לעג לרש ,פשוטו כמשמעו” .ככל הידוע ,האיגוד הישראלי לאונקולוגיה קלינית ורדיותרפיה תומך בעמדה זו .גם בכירים בהנהלת משרד הבריאות ניסו להביא לשינוי המדיניות בתחום זה ( ,)9אך ללא הועיל .בראיון שנתן שר הבריאות ח”כ הרב יעקב ליצמן למגזין ערוץ ,10ב־ 14בדצמבר ,)10( 2014הוא הביע את הכרתו בכך שההחלטה לאסור על הקופות ,בחוק ,לספק תרופות מצילות
המצב הנוכחי שבו חולים במחלות קשות ,הזקוקים לטכנולוגיות חדישות פורצות דרך ,שהוכרו גם על ידי רשויות רישום ומימון אחרות בעולם אך טרם מצאו דרכן לסל הבסיסי מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי ,נדרשים לממן את ההוצאה מכיסם או לאסוף לשם כך תרומות ,נובע מהעובדה שלא קיימת רשת ביטחון ,באמצעות השב”ן ,שיכולה לכסות ביטוחית חלק ניכר מהמבוטחים ,בריאים וחולים כאחד .מצב זה אינו עומד בעקרונות בסיסיים של צדק ,שוויון ועזרה הדדית. מגבלותיו הידועות של התקציב הציבורי ,חוסר הוודאות המובנה בהקשר לעלויות עתידיות של טכנולוגיות מצילות חיים ,חסם כלכלי בנגישות לתרופות האמורות העומד בפני חלק גדול מהמבוטחים שנוצר כתוצאה מהאיסור לסייע במימונן באמצעות השב”ן ,הקרקע הנוחה שאיסור זה יוצר לגיוס מוגבר וסלקטיבי של מבוטחים לפוליסות הביטוח המסחריות ,והאפשרות לנצל את כוח הקנייה של הקופות לשם הקטנת ההוצאה הלאומית על תרופות אלו -כל אלה מחייבים לשקול שנית את ההחלטה שהביאה לשינוי סעיף (10ב)( )4בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולפעול ,בהקדם ,להחזרת רשת הביטחון למימון תרופות מצילות ומאריכות חיים ,באמצעות השב”ן ,ולו אף אם בשלב ראשון היא תוגבל לטכנולוגיות הנמצאות לכל הפחות בשלב ג’ של ניסוי קליני מבוקר וטרם אושרו להכללה בסל הבסיסי. ספרות: . 1 . 2 . 3 . 4 . 5 . 6 . 7 . 8 . 9 . 10 . 11
חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ״ד( 1994-תיקון מס’ )38תשס״ח.2008- ליפשיץ יואל .״ביקורת בונה על סל התרופות״ .מגזין מדיק לסל שירותי הבריאות אוקטובר .2014מהדורה מיוחדת .2015עמ׳ .14-17 ההוצאה מהכיס -ההוצאה של משק הבית עבור רכישת שירותי ומוצרי בריאות (לא כולל תשלומי פרמיות/דמי ביטוח לשב״ן ולביטוחי בריאות לסוגיהם). .OECD Health Statistics, 2014 עיבודים על נתוני למ״ס ,סקר הוצאות משקי הבית.2012 , עידן אפרתי ’חולות סרטן נאבקות ברפורמה שהותירה אותן בלי ביטוח ומחוץ לסל׳ .עיתון הארץ http://www.haaretz.co.il/news/health/.premium-1.2304676 .25/04/2014 ברמלי-גרינברג ש ,.מדינה-הרטום ת .דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד ערכת הבריאות ,2012מאיירס-ג’וינט-מכון ברוקדייל. 2013 , הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים .)2008השתס״ח .הצעות חוק הממשלה .הצ״ח מס’ ,335מיום 15 באוקטובר 2007ג’ בחשוון ,תשס״ח. מכתב משותף של סמנכ״ל בכיר לתכנון אסטרטגי וכלכלי ושל סמנכ״ל לפיקוח על קופות חולים ושב״ן ,1582014 ,מיום 19במרץ .2014 ״המגזין״ ,ערוץ .10כתבה מיום 14בדצמבר https://youtu.be/GxVhtiCzE7I 2014 הצעת חוק התכנית הכלכלית )תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2015ו .)2016-התשע”ה .2015-הצ”ח מס’ 951מיום ט”ז באלול ,התשע”ה 31 ,באוגוסט .2015
medicסל שירותי הבריאות 87 | 2016
דעות כוח הקנייה של קופות החולים עולה לאין ערוך על כוח הקנייה של המבוטחים ,כבודדים ,ולכן עלות הרכישה של התרופות באמצעות הקופה נמוכה יותר וההוצאה הלאומית בתחום זה אף צפויה להיות נמוכה יותר בהשוואה לחלופות האחרות להנגישם למירב המבוטחים ,ללא הבדלי גיל ומצב בריאות במתכונת קרובה ככל הניתן לערכים שבחוק ביטוח בריאות ממלכתי .במקרים כאלה ,קיימת הצדקה לקיומו של מערך שמחייב את ה”מבטח” לצרף כל פונה ,ללא סינון; לשמר רציפות ביטוחית במעבר של מבוטחים בין הקופות; ששולל מהמבטח את האפשרות לקשור בין רמת הסיכון של הפרט לבין הפרמיה שהוא משלם; ושמאפשר בעת קיומם של חילוקי דעות בין מבטח למבוטח לפנות לערכאה שיפוטית המבוססת על חקיקה סוציאלית ,באמצעות הליך אשר מתבצע בבית דין שבו קיימת גם נציגות של הציבור (בית דין לעבודה) .סוגיית התרופות מצילות חיים – שאמורה להיות מונגשת בצורה מיטבית למירב המבוטחים -אמורה היתה להוות דוגמה מצוינת הממחישה את האופן שבו ניתן להגשים ייעוד זה. בנוסף לאמור לעיל ,קיים גם ההיבט של ציפיות המבוטחים משירותי השב”ן .היבט זה משתקף ,בין היתר ,בממצאי מחקר שנערך ( )2012על ידי מאיירס-ג’וינט-מכון ברוקדייל ,במסגרתו נמצא כי שלושת השירותים שדווחו על ידי מבוטחי שב”ן כסיבה העיקרית בגינם הם מחזיקים בביטוח המשלים היו :ההנחה המוקנית בגין תרופות ( 33%מקרב מבעלי שב”ן הנשאלים שהביעו עמדה בשאלה זו ציינו זאת כסיבה עיקרית); ההנחה בטיפולי שיניים (16% מהנשאלים); והיכולת לקבל חוות דעת שנייה של מומחה ( 15%מהנשאלים) ( .)7סביר להניח אם כן ,שסיוע במימון תרופות מצילות ומאריכות חיים ,אם וכאשר יינתן במסגרת השב”ן ,תואם גם את ציפיות המבוטחים. היקף המבוטחים בביטוח מסחרי הוא כ 43%-מקרב האוכלוסיה הבוגרת והרבה פחות מכך מקרב כלל אוכלוסיית המבוטחים .לא כל מחזיקי פוליסות הבריאות המסחריות מחזיקים בפוליסות המכסות את ההוצאה על תרופות מצילות /מאריכות חיים ,ומבין אלה שמחזיקים בפוליסה שכזו ,רובם התקבלו רק לאחר שעברו בהצלחה הליך של חיתום רפואי (מיון לפי מצב בריאות), וסביר להניח שחלק מאלה שעברו את החיתום התקבל לפוליסה במגבלות מסוימות .המשמעות היא שכיום ,הפתרון הנוכחי לא מקנה למרבית תושבי ישראל נגישות טובה בעת הצורך לחלק מהתכשירים מצילי ומאריכי החיים, לרבות כאלה שמהווים פריצת דרך קלינית ושהוכרו גם על ידי רשויות רישום ומימון אחרות בעולם ,כל עוד הם לא נכללו בסל הבסיסי. לכיסוי ביטוחי באמצעות השב”ן קיים היבט נוסף ,שיכול להשפיע על היקף ההוצאה לתרופות ברמה הלאומית .זאת ,עקב העובדה שבשירותים מסוימים, כגון תרופות ,השב”ן הוא הרוכש העיקרי בישראל .לכאורה ,בתחום זה הקופות ככלל ושירותי בריאות כללית בפרט ,הן בעלות השפעה רבה בשוק -הן שולטות עליו ומצליחות להשפיע על המחיר אל מול יבואני ויצרני התרופות ועל תנאי המכר באמצעות משקלן והשפעתן על הביקושים .התוצאה :המחיר שנקבע בשוק שבו מעורבות קופות החולים הוא ”מחיר אוליגופסוני” והוא נוטה להיות נמוך משמעותית מזה שמתקבל בשוק של צרכנים פרטיים שבו medic | 86סל שירותי הבריאות 2016
מתקיימת ”תחרות חופשית”. מכל האמור לעיל עולה כי באין כיסוי אופטימלי במסגרת הסל הבסיסי, כיסוי ביטוחי באמצעות השב”ן הוא פתרון ראוי יותר מזה הקיים כיום. היקף המבוטחים כיום בתכניות השב”ן עומד על כ־ 74%מאוכלוסיית המבוטחים בקופות ( .)2013החוק אוסר על הקופה להציב בפני מבוטח החפץ להצטרף לתכנית השב”ן תנאים כלשהם להצטרפות ,לרבות כאלה הקשורים לגילו או למצב בריאותו ,ולכן הכיסוי יהיה שוויוני .מיעוטם של אלה שאינם מבוטחים בשב”ן מחזיקים בבעלותם ביטוח פרטי .אשר לחולים המעטים שלהם לא יהיה כיסוי בשב”ן ולא בביטוח אחר ,ניתן יהיה לבחון סיוע במסגרות אחרות ,לרבות כאלו של ועדות חריגים הקיימות בקופות. לכיסוי ביטוחי באמצעות השב”ן קיים היבט נוסף ,שיכול להשפיע על היקף ההוצאה לתרופות ברמה הלאומית .זאת ,עקב העובדה שבשירותים מסוימים, כגון תרופות ,השב”ן הוא הרוכש העיקרי בישראל .לכאורה ,בתחום זה הקופות ככלל ושירותי בריאות כללית בפרט ,הן בעלות השפעה רבה בשוק -הן שולטות עליו ומצליחות להשפיע על המחיר אל מול יבואני ויצרני התרופות ועל תנאי המכר באמצעות משקלן והשפעתן על הביקושים .התוצאה :המחיר שנקבע בשוק שבו מעורבות קופות החולים הוא ”מחיר אוליגופסוני” והוא נוטה להיות נמוך משמעותית מזה שמתקבל בשוק של צרכנים פרטיים שבו מתקיימת תחרות חופשית.
ומה באשר לטיעונים שעמדו בזמנו בבסיס היוזמה לשינוי החקיקה? אם נחזור לרגע להצעת החוק שהזכרנו לעיל ,ונבדוק ב”הסבר” שנרשם בשולי נוסח הצעת החוק ,נמצא את הטיעונים בגינם התבקש בזמנו השינוי בחוק (:)8 האחד ,הכללת תרופות בשב”ן פוגעת בתחרות בין הקופות על הסל הבסיסי; השני ,הכללתן בסל השב”ן מנוגדת לעקרונות השוויון והסולידריות שבבסיס חוק ביטוח בריאות ממלכתי; והשלישי ,עצם קיומן בשב”ן יביא לגידול בלתי מרוסן בהוצאה הלאומית לבריאות. הטיעון הראשון היה מוטעה מאחר שכבר בשנת 1998ניסו לעודד תחרות בין הקופות על הסל הבסיסי ,באמצעות תיקון חקיקה של סעיף אחר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ((8א ,))1אך הדבר לא צלח משמעותית .לאחר ניסיון של עשר שנים ,לא היתה סיבה לחשוב שאיסור לכלול בשב”ן תרופות ,שעלותן יקרה מאוד ,יעודד מי מהקופות להוסיפן לסל הבסיסי ללא גיבוי תקציבי מתאים. עצם קיומן של תרופות אלו בשב”ן גם לא מחליש את המוטיבציה להכלילן בסל הבסיסי .זאת ,אנו למדים מנסיון העבר שמלמד כי עצם קיומם של מוצרים ושירותים בשב”ן לא מנע את הכללתם בסל הבסיסי (כגון ,הסטנט המצופה, רפואת שיניים לילדים וכדומה) ואת הוצאתם ,במקביל לכך ,מהשב”ן .אשר לטיעון השני ,המתייחס לפגיעה בעיקרון השוויון ,זו צריכה להימדד מול
אם החלופה היא רכישת תרופות מצילות חיים שאינן בסל ,באמצעות תשלום מה״כיס״ של המבוטח ו/או באמצעות פוליסות שמאפשרות סינון של מבוטחים ושעלותן יקרה יחסית ,הרי שהכללת התרופות בשב״ן לא רק שלא תפגע בשוויון אלא היא אף תחזק אותו
המצב הנוכחי ,שבו נאסר על הקופות להציע כיסוי במסגרת השב״ן ,מותיר את הצרכן לבדו מול גורמים בעלי כוח רב .כאשר הוא מבוטח בביטוח פרטי וברשותו קיימת פוליסה המבטיחה פיצוי בגין ״מחלות קשות״, הוא ניצב בפני חברת ביטוח ונדרש לעבור הליך של חיתום רפואי .חלק משמעותי מהמועמדים לא יעבור את הליך המיון הזה .אלה שלא עברו בהצלחה את הליך החיתום יידרשו בבוא העת לממן את רכישת התרופה במימון עצמי ולשלם את מחיר השוק של טכנולוגיות חדשות .תרשים מס’ 3ממחיש מגמה זו ,הן במונחים של הקצאה לנפש מבוטחת והן במונחים של הקצאה לנפש מתוקננת (המביאה בחשבון גם שינויים בהתפלגות גיל המבוטחים ומשקפת את הזדקנות האוכלוסיה). התרשים מציג את המגמות שחלו בעשור האחרון בהקצאה לנפש וממחיש את השחיקה שהוזכרה לעיל .בנוסף ,התרשים מציג תרחיש המדגים מצב היפותטי שבו תתקבל החלטה להגדיל את ההקצאה השנתית מ־ 300מיליון שקל ל־500 מיליון שקל .בתרחיש זה ניתן לראות שקצב השחיקה יביא תוך עשור להיקף הקצאה לנפש נמוך מזה שהיה מקובל אפילו בשנים ,2006-2005שקדמו לאיסור על הכללת התרופות האמורות בשב”ן .משמעות הנתונים שבתרשימים לעיל מעידה על כך שככל הנראה גם בעתיד יתקשה תקציב המדינה לשמר היקף מימון מספק לצורך עדכון הסל הבסיסי בתרופות וטכנולוגיות חדישות בעלות גבוהה. אם נבחן זאת בהיבט הצרכן ,המשמעות היא חמורה למדי .כבר כיום, ההוצאה מה”כיס” ( )3( )out of pocketעל שירותי ומוצרי בריאות בישראל גבוהה יחסית למקובל במדינות אחרות .בשנת 2012היוותה הוצאה זו בישראל כ־ 3.5%מכלל ההוצאה של משק הבית על תצרוכת .זאת ,בהשוואה לשיעור ממוצע של 2.9%ב־ 28מדינות האיחוד האירופאי ,לגביהן קיימים נתונים בתחום זה ( .)4בתחום זה מדורגת ישראל במקום התשיעי ,כשמעליה מדינות כגון קפריסין ,בולגריה ,מלטה ,הונגריה ויוון .אם נבחן את רכיבי ההוצאה של משק הבית בישראל על תצרוכת בתחום הבריאות ,נמצא שבשנת 2012 ההוצאה על תרופות היוותה 23.4%מכלל ההוצאות מה”כיס” של משק הבית בתחום הבריאות ( .)5תחום זה מהווה ,כבר כיום ,נטל בלתי מבוטל על משק הבית ושיעור המבוטחים בישראל ,המדווחים שוויתרו על תרופות להן נזקקו עקב מחירן ,הגבוה יחסית למדינות אחרות .תרשים מס’ 4מציג את נתוני ישראל בהשוואה למספר מדינות לגביהן קיימים נתונים. יש להדגיש שהנתונים האמורים מתייחסים לכלל התרופות ולאו דווקא לתרופות מצילות /מאריכות חיים ,אולם מה שנכון לגבי קושי של צרכנים למממן תרופות ”רגילות” ,נכון שבעתיים בהקשר של תרופות מצילות חיים, שלא נכללו בסל הבסיסי ושעלותן לצרכן גבוהה ביותר. אולם ,האם אכן קיימת בעיה בתחום זה? האם חלק מהתרופות מצילות / מאריכות חיים ,שחיוניות לחולה ,מומלצות על ידי האונקולוג ומוכרות על ידי רשויות רישום במדינות אחרות ,טרם מצאו מקומן בסל הבסיסי בישראל? בשאלה זו ניתן לצטט חולים ורופאים .כדוגמה נציג דיווח ( )6אודות מכתב
שהתקבל באפריל 2014במשרדה של שרת הבריאות דאז ,יעל גרמן ,מחולה המאובחנת בסרטן שד גרורתי ,שייצגה קבוצה של חולות .לפי הנטען היא כתבה” :אינני יכולה לתאר לך במילים את הסיטואציה המחרידה בה מצויה חולת סרטן שזקוקה לתרופה שעשויה להאריך את חייה בחודשים ואולי בשנים, והיא אינה יכולה לקבל אותה כי ידה אינה משגת” .באותו מאמר צוטטה גם פרופ’ תמר פרץ ,שעמדה אז בראש המערך האונקולוגי בהדסה ,שהדגישה את הנזק שנגרם לחולי סרטן כתוצאה מהאיסור על הכללת תרופות שכאלו בשב”ן (כל עוד הן אינן כלולות בסל הבסיסי). המתואר לעיל ,מדגיש את העובדה שהעלויות המאמירות של טכנולוגיות חדישות מצילות ומאריכות חיים ,חוסר הוודאות לגבי היקף המימון העתידי הנדרש מהמדינה ויכולתה לעמוד בו ומאידך הנטל הגבוה על החולים ,כל אלה מחייבים ,ככל הנראה ,למסד רשת ביטחון שתוכל לסייע לחולה לממן את התרופה לה הוא זקוק בשעתו הקשה ביותר ,כל עוד היא אינה קיימת בסל הבסיסי ,ובלבד שהיא אכן מומלצת על ידי הרופא המטפל ועומדת בקריטריונים נוספים ,ככל שייקבעו כאלה.
איזו רשת ביטחון מתאימה לכיסוי תרופות מצילות חיים? השאלה הבאה שעומדת על הפרק היא מהי רשת הביטחון המתאימה לנושא זה של מימון תרופות מצילות ומאריכות חיים .המצב הנוכחי ,שבו נאסר על הקופות להציע כיסוי במסגרת השב”ן ,מותיר את הצרכן לבדו מול גורמים בעלי כוח רב .כאשר הוא מבוטח בביטוח פרטי וברשותו קיימת פוליסה המבטיחה פיצוי בגין ”מחלות קשות” ,הוא ניצב בפני חברת ביטוח .הוא נדרש לעבור הליך של חיתום רפואי .חלק משמעותי מהמועמדים לא יעבור את הליך המיון הזה ,אם מפאת גילם ואם מפאת מצבם הבריאותי .אלה שלא עברו בהצלחה את הליך החיתום יידרשו בבוא העת לממן את רכישת התרופה במימון עצמי ולשלם את מחיר השוק. במצב האידיאלי שבו כל התרופות האמורות היו כלולות בסל הציבורי ,היה אכן מושג שוויון מלא בין קבוצות אוכלוסיה ,מאחר שהמדינה היתה מממנת לכולם את כל התרופות מצילות החיים המומלצות על ידי המומחה הרפואי. אלא שמצב זה הוא היפותטי וכיום החלופות הקיימות של מימון עצמי ו/או של ביטוח פרטי יוצרות חוסר שוויון משמעותי בין חזקים כלכלית ולבין אחרים, ובין חולים (לאו דווקא כאלה שקיימת אצלם כבר מחלה אונקולוגית) לבין אחרים .לא חל כאן עיקרון של עזרה הדדית וכל חולה נדרש למצוא באופן עצמאי מקורות מימון .סביר להניח שלא לכך שאפו הוגי הצעת החוק שהביאה לאיסור הכללת התרופות האמורות בשב”ן. לכאורה ,גם אם קיימת חלופה של סיוע ,באמצעות השב”ן ,במימון תרופות מצילות ומאריכות חיים ,שלא נכללו בסל הבסיסי ,והיא תלויה רק בהחלטה של בעלי הסמכות -מדוע לבחור דווקא בה? ומה ההבדל בינה לבין ביטוח פרטי? לצורך דיון בסוגיה זו נזכיר תחילה את העובדה שבישראל קיימים שני מערכים של ”ביטוחי רשות” ,מערך הביטוח המסחרי ומערך תכניות השב”ן של קופות החולים ,שכל אחד מהם מושתת על בסיס משפטי שונה וחלים עליו כללים שונים של רגולציה .מדוע נדרשים שני מערכים נפרדים? מדוע חשוב שלצד הביטוח המסחרי יפעל מערך של ביטוח רשות ,המבוסס על חוק ביטוח בריאות ממלכתי? קיימות לכך מספר תשובות ,העיקרית שבהן ,הנוגעת לענייננו, קשורה לייעוד הייחודי והעיקרי של תכניות השב”ן .אלו אמורות לספק למבוטחים בעיקר רשת ביטחון המכסה שירותים ומוצרים חיוניים אשר מגבלת התקציב הציבורי מונעת את הכללתם בסל הבסיסי ,בהיקף ראוי ,ואשר חשוב medicסל שירותי הבריאות 85 | 2016
דעות תרשים .3מגמות ותחזית בהקצאה לנפש עבור תוספת טכנולוגיות לסל הבסיס2025-1995 , תרחיש לפיו ההקצאה תגדל ל 500-מלש"ח לשנה
65.0
62.0
57.6
54.1
60.0 55.0 50.0
49.2 46.9
45.0 40.0 35.0
35.3
נפשות מתוקננות
30.0
נפשות מבוטחות
הערות ומקורות הלוי ,ד"ר א .לוקסנבורג ,בפני מועצת הבריאות -2006-2007( 2015ממוצע שנתי) יסודפרופ' י. מצגת של מבוססים על 1995-2014 לטכנולוגיות לשנים • נתוני ההקצאה כדלקמן: הנחות מבוססת על 2015-2020 התחזית לשנים
הערות ומקורות • גידול אוכלוסייה 2015 ,ואילך ,לפי ממוצע הגידול השנתי שהיה נתוני ההקצאה לטכנולוגיות לשנים 2014-1995מבוססים על מצגת האחרונותבאלפים נכון לסוף שנה, האוכלוסיה - ( :)2015-2010נפשות מבוטחות 1.86% השנים • מספר ב־5 של פרופ' י .הלוי ,ד"ר א .לוקסנבורג ,בפני מועצת הבריאות 2015 יסודלשנה 2.3% מתוקננות - לשנה; ( - 2007-2006ממוצע שנתי) כדלקמן: הנחות נפשות -מבוססת על 2015-2020 התחזית לשנים האחרונות ( :)2010-2015נפשות מבוטחות 1.86%לשנה; נפשות מתוקננות 2.3% -לשנה השנים שהיה ב5- השנתי טכנולוגיותהגידול Horevלפי ממוצע ואילך, 2015 אוכלוסייה, • סימולציה ואילך - 2016 משנת שנתית הקצאה מבוססים גידול נתוני האוכלוסיה המבוטחת והמתוקננת לשנים 2014-1995 ההקצאה תעמוד על 500מלש"ח לשנה ,במחירים שוטפים הממחישה מצב משנת 2016 טכנולוגיות • הקצאה שנתית מלש"חבולשנה, סימולציהעל 500 ואילך-תעמוד ההקצאה מצב בו הממחישה על פרסום של משרד הבריאות ,קובץ נתונים סטטיסטיים 20 ,שנה במחירים שוטפים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מספר האוכלוסיה -נכון לסוף שנה ,באלפים נתוני האוכלוסיה המבוטחת והמתוקננת לשנים 1995-2014מבוססים על פרסום של משרד הבריאות ,קובץ נתונים סטטיסטיים 20 ,שנה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
תרשים .4שיעור המדווחים (גיל 16ומעלה) שוויתרו בשנה האחרונה על תרופות בגלל המחיר ()* 2012-2010
% 12
9.2
9.8
10 8
7.4 6.6 5.8
6
4.4
4
3.4 1.9
United Kingdom
2
Netherlands
Luxembourg
France
Norway
Source: OECD, 2014
אוסטרליה ,ישראל ,ניו-זילנד – ;2012לוקמבורג ;2011 -הולנד ,נורבגיה ובריטניה2010 - אוסטרליה ,ישראל ,ניו-זילנד – ;2012לוקמבורג ;2011-הולנד ,נורבגיה ובריטניה2010-
medic | 84סל שירותי הבריאות 2016
New Zealand
Australia
Israel
0
Horev
Source: OECD, 2014
2011-2000 - ) גידול שנתי ממוצע בהוצאה על תרופות לנפש (במונחים ריאליים.1 תרשים 15
2000-2009
12.1
9.9
9.8
9.1 7.9
7.8
2.3
1.3
2.4
1.6
1.2
3.3
3.1
4.3
3.4 2.5
2.0
1.7
0.2
4.2
3.7 1.7 0.8
2.3
2.6
Japan
3.5
3.1
2.5 1.5
4.3
Slovak Republic
5
4.6 4.0
4.9
5.2
3.0
2.9
0.9
-0.9
-0.7
-0.6
-0.5
-0.5
-0.4
-0.3
France
United States
Austria
Netherlands
Canada
Finland
-4.1
-2.3
-2.0
Belgium
-4.4
-2.5
Switzerland
-4.7
Italy
-5.7
Ireland
-5.9
Denmark
-5
Iceland
-2.5
-0.9 -2.0
Germany
-0.2
Spain
-0.8
Sweden
0
Portugal
Annual average growth rate (%) Annual average growth rate (%)
10
2009-2011
-0.1
-7.2
-10
-10.1
Chile ¹
Korea
Australia
Hungary
Slovenia
Czech Republic
Poland
New Zealand
OECD29
Norway
Estonia
Greece
-15
Source: OECD Health Statistics 2013
Horev
) במחירים שוטפים, (מיליוני שקלים2015-1995 , התוספת השנתית לעדכון טכנולוגי של סל שירותי הבריאות.2 תרשים
800 700 600
500 400 300 200
100 0
2015 בפני מועצת הבריאות, לוקסנבורג. ד"ר א, הלוי. מצגת של פרופ' י:מקור
83 | 2016 סל שירותי הבריאותmedic
2015 בפני מועצת הבריאות, לוקסנבורג. ד"ר א, הלוי. מצגת של פרופ' י:ור
דעות
רשת ביטחון למימון תרופות מצילות ומאריכות חיים -האם צריך וכיצד?
המצב הנוכחי שבו חולים במחלות קשות ,הזקוקים לטכנולוגיות חדישות פורצות דרך, שהוכרו על ידי רשויות רישום ומימון אחרות בעולם אך טרם מצאו דרכן לסל שירותי הבריאות הבסיסי ,נדרשים לממן את ההוצאה מכיסם או לאסוף לשם כך תרומות ,נובע מהעובדה שלא קיימת רשת ביטחון ,באמצעות השב״ן ,שיכולה לכסות ביטוחית חלק ניכר מהמבוטחים ,בריאים וחולים כאחד
שנדונות לא פעם בוועדה הציבורית בינואר 2008התווסף לחוק להרחבת סל שירותי הבריאות בישראל ביטוח בריאות ממלכתי סעיף פרופ' טוביה חורב (כגון השאלה של ”מעט לרבים או הרבה ((10ב)( ,))4האוסר על הקופות המחלקה לניהול מערכות בריאות, למעטים”) .מצוקה תקציבית גוברת של לכלול בתכניות הביטוח המשלים שלהן הפקולטה לניהול ע"ש גילפורד המימון הציבורי מביאה לעתים לכך (להלן ”תכנית לשירותי בריאות נוספים” גלייזר והפקולטה למדעי הבריאות, שחלק מהתרופות ,הגם שהיוו פריצת או שב”ן)” ,תרופות מצילות חיים או בנגב גוריון בן אוניברסיטת מאריכות חיים” ( .)1לכאורה ,אין טיעון צודק דרך משמעותית בתחומן ,לא הוכללו ()2 על ידי הוועדה בסל הציבורי .מגמה יותר מזה הרואה בתרופות מצילות ומאריכות חיים ,לסוגיהן ,חלק בלתי נפרד מהסל הבסיסי לו זכאי כל מבוטח זו עלולה להחריף ,בעולם ובישראל ,ככל שקצב הפיתוח של טכנולוגיות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי .במאמר הנוכחי ננסה לבחון שתי שאלות יקרות יגבר וככל שהמדע יצליח להתקדם בפיתוח רפואה גנטית בהתאמה עיקריות .השאלה האחת ,האם אכן בתחום זה הסל הבסיסי מספק את המענה אישית ,במיוחד בתחום האונקולוגי ,שם הבדלים גנטיים באים לעתים לידי ההולם כפי שציפו יוזמי השינוי האמור בחקיקה ,או שנדרשת ”רשת ביטחון” ביטוי באלימותו של הגידול ,ביכולת החלוקה שלו ,בסיכון להתפתחות של נוספת שתבטיח ,למירב המבוטחים ,כיסוי מימוני הולם לתרופות האמורות .גרורות מרוחקות ,ובתגובה של תאי הגידול לטיפולים כימיים וביולוגים .קצב השאלה השנייה ,אם אכן נדרשת רשת ביטחון שכזו ,מהי המתכונת הרצויה הפיתוח העתידי והיקף המימון שיידרש לכיסוי טכנולוגיות עתידיות אינו ידוע. שתבטיח למבוטחים נגישות מירבית לטכנולוגיות שטרם נכללו בסל הבסיסי? בתנאים אלה ,סביר שדרישה שהמדינה תבטיח מראש להכליל בסל הציבורי כל תרופה מצילה /מאריכת חיים אינה הגיונית ולא תעמוד במבחן הזמן. האם נדרשת רשת ביטחון למימון תרופות מצילות מאז שנת 1998קיימת בישראל הקצאה מיוחדת של מימון ציבורי ,המתווספת ומאריכות חיים? להיקף המימון שבו מחויבת המדינה ,מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי ,לכיסוי ההוצאה על תרופות ,ככלל ,מהווה חלק משמעותי מההוצאה הלאומית על מלא של עלות סל שירותי הבריאות והתרופות הכלולים בחוק ביטוח בריאות בריאות ,ומדינות שונות שמנסות לבלום את הגידול בהוצאה על בריאות ממלכתי .ההקצאה הנוספת מאפשרת ,מדי שנה ,להוסיף תרופות וטכנולוגיות נוקטות צעדים שונים להגבלת ההוצאה על תרופות .בין הצעדים המקובלים :חדישות לסל הבסיסי .מאחר שלא מדובר במימון שמחויב מכוח החוק ,אין הגברת השימוש בתרופות גנריות ,השפעה על הרכב סל התרופות הממומן אחידות בהיקף המימון המוקצה לשם כך מדי שנה .תרשים מס’ 2מציג את ציבורית ,הגדלת גובה ההשתתפות העצמית של מבוטחים ברכישת תרופות היקף המימון השנתי (במחירים שוטפים) שהוקצה מאז 1998למטרה זו .כפי שניתן לראות מהתרשים ,שנת 2003היתה היחידה בגינה לא התקבל מימון. שבסל וכדומה. תרשים מס’ 1ממחיש את מגמת הגידול המתמיד בהוצאה הלאומית על בשנת 2007התקבל מימון מוגדל שכיסה גם את שנת .2006מהתרשים ניתן תרופות כפי שהשתקפה במדינות ה־ OECDבין השנים .2009-2000הגידול גם לראות שהיקף המימון השנתי שהוקצה מאז שנת 2011לצורך הרחבת הסל השנתי הממוצע באותה תקופה ,בקרב המדינות המדווחות ,עמד על 3.5%הבסיסי בגין שירותים ותרופות ,לרבות תרופות מצילות ומאריכות חיים ,ירד בשנה .לעומת זאת ,ניתן לראות בתרשים כי בשלוש השנים שלאחר מכן (במונחים נומינאליים) מההיקף של המימון השנתי שהוקצה לא רק במהלך שלוש ב־ 20מדינות מתוך 29לגביהן קיימים נתונים ,דווח על ערכים שליליים של השנים שלאחר החלת האיסור על הכללת תרופות מצילות חיים בשב”ן ,אלא גידול שנתי (קיטון) בשיעור ההוצאה על תרופות .הגידול הממוצע היה שלילי גם מההקצאה השנתית בתקופת שלוש השנים שקדמו להחלת האיסור האמור. הרושם המתקבל מתרשים מס’ ,2כאילו היקף ההקצאה ,גם אם הוא נמוך ועמד על .-0.9%-צעדים אלה מובנים לאור המגמה הקיימת של פיתוחים פורצי דרך בתעשיה הביוטכנולוגית .פיתוחם אלה מבורכים ,מהיבט הפרט יחסית ,נשמר ברמה קבועה במהלך השנים האחרונות ,עלול להטעות .זאת, החולה ,אך הם גם בעלי משמעות כלכלית כבדה ,הן בהיבט של המדינה מאחר שבמהלך השנים אוכלוסיית ישראל גדלה ומזדקנת ולכן ,במונחים של והן בהיבט של הצרכן .מגמות אלו מעלות שאלות אתיות כבדות משקל ,הקצאה לנפש ,קיימת למעשה שחיקה מתמדת בהיקף המימון המוקצה לתוספת medic | 82סל שירותי הבריאות 2016
לקבלת מרשמי הנחה ודוגמיות לפציינטים שלך נא לפנות במייל לדקלה:
dikla.kivema@gmail.com
,HYLO CAREמוצר איכות מבית קיוומא
עשור של איכות בבריאות
www.kivema.co.il
HYLO CARE
עזרה ראשונה לעין צורבת במהלך העבודה ,בעת רכיבה בכביש או אפילו סתם בצעידה על חוף הים ,עלול פתאום לחדור לעין עצם זר .או שהעין עלולה לספוג חבלה קלה אך מעיקה .צריבה ,גרד וצלקת עלולים להיות התוצאה -אך מה שבטוח ,קשה להמשיך לתפקד כרגיל .אז איך מרגיעים את העין ומאיצים את ההחלמה? המלצת רופאי העיניים" :הילו-קייר" מבית "קיוומא". הפורמולה הייחודית של התכשיר מסדרת "קומוד" מכילה שילוב של חומצה היאלורונית ודקספנטנול (פרו ויטמין ,)B5שיחד מסייעים בלחלוח נמרץ של העין ,בהתחדשות מהירה של הרקמה שניזוקה ואף במניעת הצטלקות .יתרון נוסף ומרגיע במיוחד: הילו קייר אינו מכיל חומרים משמרים ופוספטים ,מה שהופך אותו לבטוח יותר לעיניים. החומר הפעילDEXPENTANOL :
300מנות מדודות ניתן להשתמש בתכשיר עד 6חודשים מיום פתיחת הבקבוק ללא פוספטים וללא חומרים משמרים
לוח .1היקף העדכון הטכנולוגי במיליוני שקלים ובאחוזים מעלות הסל 2015-2005
עלות הסל במיליוני שקלים
עדכון טכנולוגי במיליוני שקלים
אחוז העדכון מעלות הסל
2005
22,768
370
1.6
2006
24,041
350
1.5
2007
24,946
350
1.4
2008
26,583
450
1.7
2009
28,141
415
1.5
2010
30,333
415
1.4
2011
32,669
300
0.9
2012
34,778
300
0.9
2013
36,555
300
0.8
2014
38,540
300
0.8
2015
( 41,420אומדן)
300
0.7
בהינתן תקציב נתון לנושא העדכון הטכנולוגי ,היינו מצפים כי תהיה הלימה בין קצב הצמיחה של המשק הישראלי ,או קצב הגידול בעלות הפיתוחים הטכנולוגיים ,לבין היקף המקורות הציבוריים למימונם .בחינת תקציב העדכון הטכנולוגי בעשור האחרון בישראל מלמדת על מגמה הפוכה את היקף התקציב הציבורי לעדכון טכנולוגי – הצעה שלא זכתה בשנים האחרונות לתשומת הלב הראויה של מקבלי ההחלטות.
האם יש הצדקה בהגדלת היקף התקציב המיועד לעדכון הטכנולוגי היקף התקציב הציבורי המיועד לאימוצן של תרופות וטכנולוגיות חדשות אינו נגזר בדרך כלל מנוסחה מתמטית ,אלא מבטא סדרי עדיפויות ועמדות כלכליות /פוליטיות /ערכיות שיש לכל מדינה בנושא. אולם ,בהינתן תקציב נתון לנושא העדכון הטכנולוגי ,היינו מצפים כי תהיה הלימה בין קצב הצמיחה של המשק הישראלי ,או קצב הגידול בעלות הפיתוחים הטכנולוגיים ,לבין היקף המקורות הציבוריים למימונם .בחינת תקציב העדכון הטכנולוגי בעשור האחרון בישראל מלמדת על מגמה הפוכה: למול העלייה בעלות הטכנולוגיות חדשות ,חלה בישראל ירידה בהיקף התקציב הציבורי המיועד למימונן ,הן בערכים ריאליים והן כאחוז מעלות סל שירותי הבריאות בישראל (לוח מס’ .)1 מהלוח ניתן ללמוד כי בתחילת העשור האחרון עמד העדכון הטכנולוגי
על ממוצע השנתי של 1.5%מעלות הסל .בשנים 2010 ,2009 ,2008עמד התקציב לאימוצן של תרופות וטכנולוגיות חדשות על כ־ 425מיליון שקל לשנה ,בעוד החל משנת 2011עומד תקציב העדכון הטכנולוגי על 300מיליון שקל בלבד לשנה .שיעורו של התקציב לעדכון טכנולוגי מעלות הסל מצוי במגמת ירידה והוא עומד בשלוש השנים האחרונות על כ־ 0.8%בלבד .חלק מהירידה בהיקף התקציב לעדכון טכנולוגי נבע מהסטת מקורות מתקציב זה לטובת רפורמות אחרות במערכת הבריאות (רפורמת בריאות השן לילדים). חלק מהירידה נבע מקיצוץ כללי בתקציב משרד הבריאות שהועמס על קיצוץ העדכון הטכנולוגי ומהקפאת מסגרת תקציב נומינאלית לנושא ( 300מיליון שקל בכל שנה בחמש השנים האחרונות) ,מבלי לתת ביטוי לעדכון מחירים ולעדכון דמוגרפי .שחיקה סמויה נוספת בתקציב העדכון הטכנולוגי התרחשה כאשר הוחלט לכלול גם את סל התוספת השלישית (גריאטריה ,פסיכיאטריה ובריאות הציבור) בתוך מסגרת התקציב לעדכון טכנולוגי של סל השירותים שבאחריות קופות החולים ,וזאת מבלי להגדיל את התקציב המיועד לעדכון טכנולוגי .התוצאה המצטברת של שחיקה זו היא שהעדכון הטכנולוגי בשנת 2015עומד על כמחצית משיעורו של עדכון זה לפני חמש שנים. השימוש במנגנון הביטוח המשלים לאימוצן של תרופות חיוניות יפחית בצורה משמעותית את הלחץ הציבורי לעדכון הרחבת הסל ויעצים עוד יותר את מגמת שחיקת התקציב הציבורי :פתרון זה יקל על מקבלי ההחלטות במשרד האוצר והבריאות להמשיך ולשחוק את העדכון הטכנולוגי השנתי בידיעה שאת התרופות חדשות שלא ייכללו בסל הציבורי ניתן יהיה לכלול במנגנון הביטוח המשלים במימון ישיר של משקי הבית במקום במימון תקציב המדינה.
סיכום הגדלת המימון הציבורי לאימוצן של תרופות וטכנולוגיות חדשות מתחייבת על רקע השחיקה המתמשכת שהתרחשה בתקציב זה בחמש השנים האחרונות. הפיתוי להעמיס על כיסו של החולה את מימון התרופות החיוניות באמצעות הביטוח המשלים עלול להחליש את הנימוקים להגדלת המקורות הציבוריים ועלול להוות תקדים לפתרון שלפיו בכל עת שחסר תקציב ציבורי ,ניתן לגייס מקורות נוספים ממשקי הבית (כך למשל ,על פי אותו תקדים ,ניתן להעמיס על הביטוח המשלים פרויקט לקיצור תורים למבוטחי השב”ן, הוספת תקנים ליחידות טיפול נמרץ ומתן מענה למוקדי מחסור רבים נוספים במערכת הבריאות הציבורית). הסתכלות ארוכת טווח על ההצעה לכלול תרופות חיוניות בתכניות הביטוח המשלים מלמדת שפתרון זה עלול לפגוע ברבים מעקרונות היסוד שבחוק ביטוח בריאות ממלכתי .פתרון זה עלול להחליש עוד יותר את הרפואה הציבורית ואת אמון הציבור בה ,לגרום לתזוזה נוספת בכיוון הפרטת מערכת בריאות בישראל ,להביא לגידול בהוצאה הלאומית לבריאות ,לגידול במימון הפרטי לבריאות ולפגיעה בשוויוניות וביעילות המערכת ,וכל זאת מבלי שבריאות הציבור תשתפר. ספרות: . 1 . 2 . 3 .4
הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ,ההוצאה הלאומית לבריאות לשנת 2013ואומדנים מוקדמים לשנת 2014 משרד הבריאות – דו״ח ציבורי על תכניות שירותי בריאות נוספים (שב״ן) של קופות החולים לשנת ,2013דצמבר 2014 משרד הבריאות – חוק ביטוח בריאות ממלכתי עשרים שנה לחקיקת החוק -קובץ נתונים סטטיסטים ,1995-2014מאי 2015 OECD Health File 2013
medicסל שירותי הבריאות 79 | 2016
דעות בריאות ותרמה תרומה נכבדה ליוקר המחיה הכללי בישראל. ההצעה ,אם כן ,להרחיב את תכניות הביטוח המשלים ולכלול בהן תרופות חיוניות רק תעצים ותחריף את מגמת הרגרסיביות של מערכת הבריאות הישראלית ,במקום לצמצמה ולהחלישה .ההצעה תגרום לגידול בהוצאה הלאומית לבריאות ,לעלייה נוספת ביוקר המחיה ולהגדלת המימון הפרטי של המערכת שכבר כיום הוא אחד הגבוהים ביותר בקרב מדינות ה־.OECD מעבר לטענה החברתית של רגרסיביות המימון הטמונה בהצעה ,היא לוקה גם במרכיבים רבים של חוסר יעילות ופגיעה באיכות :להתפתחות ענף הביטוחים הפרטיים בעשור האחרון בישראל היתה תרומה משמעותית להתארכות משכי ההמתנה הארוכים במערכת הבריאות הציבורית ולתופעת ההסטה במוקדים שונים של המערכת .ביטוחי הבריאות הפרטיים מסיטים הוצאות לביטוחי הבריאות המשלימים; הביטוחים המשלימים שבבעלות קופות החולים מסיטים ביקושים למערכת הפרטית (כאמצעי לחיסכון בהוצאות הסל הבסיסי); רופאים מסיטים חולים למערכת הפרטית כדי להגדיל את הכנסתם ,ועל ההסטות הללו משלם הציבור ,הן בזמני המתנה ארוכים לפרוצדורות רפואיות במערכת הציבורית והן בכסף רב שהוא משלם כפרמיות או כהשתתפות עצמית .אימוץ מנגנון הביטוחים המשלימים כמענה להכללתן של תרופות חיוניות חדשות עלול להגדיל את ההשפעה השלילית של מנגנון זה על הסולידריות ,היעילות ,הזמינות ואיכות מערכת הבריאות הציבורית והוא גם מעלה תהיות לגבי איכות ויעילות תהליך התיעדוף של תרופות אלו באמצעות מנגנון הביטוחים המשלימים.
חשיבות מנגנון התיעדוף הקיים כיום בסל הבסיסי העובדה שלפיה לא כל תרופה חיונית יכולה להיות ממומנת במימון ציבורי מוכרת וידועה כיום בכל העולם המערבי .נשאלת השאלה כיצד מתבצע תהליך התיעדוף ,כיצד מבין מגוון התרופות החיוניות החדשות נעשית הבחירה אילו מהתרופות ייכללו בסל הציבורי. תהליך התיעדוף של תרופות וטכנולוגיות חדשות בישראל מתבצע, כידוע ,על ידי ועדה ציבורית ברמה לאומית (”ועדת הסל”) .בוועדה רב מקצועית זו חברים נציגי ציבור ואנשי מקצוע המיצגים את כלל הארגונים במערכת הבריאות (נציגי ארבע קופות החולים ,משרד הבריאות ,משרד האוצר ,רופאים מתחומים שונים ,כלכלנים ,אתיקן ונציגי ציבור) .בפני הוועדה מצוי בכל שנה מירב המידע הקיים לגבי התרופות והטכנולוגיות החדשות ,החל מעדויות קליניות ליעילות ובטיחות התרופות ,מספר החולים המשוער שהתרופה נותנת להם מענה ,חומרת הבעיה הרפואית ,הניסיון המצטבר בשימוש בתרופה במדינות אחרות ועוד .על בסיס מידע זה נשקלים בוועדת הסל שיקולים אתיים ,קליניים חברתיים וכלכליים ורק לאחריהם נקבע אילו תרופות חיוניות ייכללו בסל הציבורי .שקיפותו של התהליך והאופי הציבורי של קבלת ההחלטות בישראל מבטיחים במידה רבה שתהליך התיעדוף ישיא את התועלת החברתית ויצמצם את הסיכונים של כניסת שיקולים עסקיים ,תקשורתיים או פוליטיים לתהליך. התכנית המפורטת להכללת תרופות חיוניות בסל המשלים טרם הוצגה לדיון ציבורי ,אולם ניתן להניח שגם שם יהיה צורך לאמץ מנגנון כלשהו של תיעדוף .אולם ,לעומת התהליך הציבורי ,המקצועי והשקוף בסל הציבורי, התהליך לאימוצן של תרופות חדשות בתכניות הביטוח המשלים עלול להיות סמוי מן העין ,שונה מקופה לקופה ונעדר כל אותם מכלול שיקולים ועבודה מקצועית הנעשית כיום בסל הציבורי .תהליך התיעדוף על ידי הקופות עלול גם להוות כלי לסינון מבוטחים ובסופו אנו עשויים להיות medic | 78סל שירותי הבריאות 2016
ביטוחי הבריאות הפרטיים מסיטים הוצאות לביטוחי הבריאות המשלימים; הביטוחים המשלימים מסיטים ביקושים למערכת הפרטית; רופאים מסיטים חולים למערכת הפרטית כדי להגדיל את הכנסתם ,ועל ההסטות הללו משלם הציבור ,הן בזמני המתנה ארוכים במערכת הציבורית והן בכסף רב שהוא משלם כפרמיות או כהשתתפות עצמית עדים למצב שבו לכל קופה יהיה סל תרופות משל עצמה ,תמורת פרמיית בריאות שונה מקופה לקופה ,מבלי שתהליך תיעדוף זה אכן ישיא את התועלת החברתית הכוללת של תושבי המדינה.
דרכי התמודדות נוספים עם הפער בין עלות הטכנולוגיות החדשות למול מגבלת התקציב מה הן הדרכים העומדות בפני מקבלי ההחלטות להתמודדות עם הפער שבין קצב החידושים הטכנולוגיים ועלותם לבין התקציב הציבורי המוגבל? מנגנון הביטוחים המשלימים מוצג כיום כאחת הדרכים להתמודדות עם פער זה ולא במפתיע :למול מגבלת התקציב הציבורי ,רב הפיתוי לגייס את המקורות החסרים מכיסם של החולים ומשקי הבית באמצעות מנגנונים שונים של ביטוחי בריאות וולונטריים .מנגנון רגרסיבי זה של גיוס מקורות מהציבור הוא קל ,שכן נכונות הציבור לשלם עבור הסיכון הכרוך במצבי חולי שונים היא גבוהה .כולנו רוצים להיות בריאים ומוכנים לשלם כסף רב כדי לקבל טיפול רפואי בעת הצורך באיכות ובזמינות ראויות .אולם ,תפקידה של המדינה הוא לנסות ולהגן על הציבור החולים מפני ניצול קלות זו של גיוס כספים פרטיים ממנו עבור שירותי בריאות ולא להתפתות ולהשתמש בכלי זה כפי שמוצע עתה בישראל .הדרך הקלה שלפיה מגייסים מקורות אלה מכיסם של החולים ומשקי הבית היא אינה שוויונית ואינה יעילה כפי שהעיד הניסיון המצטבר בעשור האחרון, שבמהלכו התרחבות הביטוחים הפרטיים בבריאות תרמה להתארכות תורי ההמתנה במערכת הציבורית ,לנטישת רופאים את המערכת הציבורית ולשחיקת אמון הציבור בה. בשנים האחרונות עלו מספר הצעות נוספות להתמודדות עם הפער בין עלות הטכנולוגיות החדשות ומגבלת התקציב הציבורי .הצעות אלו כללו את ההצעה לריסון והפחתת מחירי התרופות והטכנולוגיות החדשות (אפשרי בעיקר במדינות בעלות רכש מרכזי של תרופות ומנגנון הדוק של בקרת מחירים) ,הוזלה של תרופות ישנות (הוזלה כזו עשויה לעתים לייצר יותר בריאות מאשר הכנסה של תרופות חדשות לסל) ,שיפור תהליך התיעדוף בוועדת הסל הציבורית על ידי בחינה ועדכון עתי של אומדני הוועדה ,אימוץ כלי הערכה כלכליים לתיעדוף ,אימוץ מדיניות חלוקת סיכון בין קופות החולים וחברות התרופות ,יצירת מנגנוני בקרה ,קיצוב משך הזמן לאימוץ טכנולוגיות ועוד .דומה שהצעות אלו ואחרות אכן צריכות להישקל לאחר 18שנים של הפעלת מנגנון התיעדוף הנוכחי. אולם ,למול הצעות אלו ,חשוב לשוב ולבחון גם את האפשרות להגדיל
מה רע במנגנון הביטוח המשלים כמענה לאימוצן של תרופות חיוניות שאינן בסל חסרונה העיקרי של הצעה זו הוא בכך שהיא משתמשת במנגנון רגרסיבי של גביית כספים מהציבור כמקור למימון תרופות חדשות :הכנסת תרופות יקרות לביטוחים המשלימים תחייב העלאה ניכרת בתעריפי פרמיית הביטוח ,העלאה שתסתכם לאורך זמן בהרבה יותר מ”שקלים בודדים” והתוצאה תהיה שזמינותן ונגישותן של תכניות אלו לכלל הציבור תלך ותפחת. הפגיעה העיקרית של עלייה זו תחול על קשישים ,שכן תשלום הפרמיה בביטוח המשלים מבוסס על גיל וככל שהגיל עולה ,עולה גם תשלום הפרמיה .פתרון זה הוא רגרסיבי גם בשל כך שרק לחלק מהאוכלוסיה יש כיום ביטוח משלים (תרשים מס’ )1וזכאות המבוטחים לתרופות החיוניות עשויה לחול אחרי תקופת אכשרה ארוכה שרק בסיומה יהיה המבוטח זכאי לתרופות החיוניות. רגרסיביות ההצעה להכללת תרופות חדשות בביטוח המשלים מתעצמת עוד יותר גם בשל העובדה שיותר ממחצית מעלותן של תרופות אלו עלולה להיות ממומנת באופן ישיר מכיסם של החולים ,כפי שמעידים הדו”חות הכספיים של תכניות השב”ן ,שמהם ניתן ללמוד כי כבר כיום יותר מ־ 60%מהוצאות השב”ן על תרופות ממומנים על ידי השתתפות עצמית של המבוטחים. תשלומי הפרמיה הנוספת למימון התרופות החדשות ,בתוספת התשלום הישיר של החולים, עלולים להגיע למאות מיליוני שקלים לשנה, שיתווספו למיליארדים שמשולמים כבר כיום מהכיס הפרטי של החולים והמבוטחים. נתוני הפרסום האחרון של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (למ”ס) על ההוצאה הלאומית לבריאות שבו והעידו על ממצא זה גם בשנת :2014על פי הפרסום ,היקף המימון הפרטי של משקי הבית בישראל עומד על כ־ 40%מההוצאה הלאומית לבריאות ,שיעור שהוא מהגבוהים ביותר בקרב מדינות ( OECDתרשים מס’ .)2 עוד ניתן ללמוד מפרסום הלמ”ס כי יותר משליש מהוצאה פרטית זו של משקי הבית בישראל מוצא על ביטוחי בריאות פרטיים (תרשים מס’ .)3 ישראל הופכת לשיאנית עולמית בהיקף ביטוחי הבריאות הפרטיים ,כפי שהדבר בא לידי ביטוי הן בכמות המבוטחים והן בהיקפן הכספי של הוצאות משקי הבית על ביטוחים אלה .התפתחות ענף הביטוחים הפרטיים בשנים האחרונות הפכה לדלק המזין את העלייה בהוצאות משקי הבית על
תרשים .1אחוז המבוטחים בשירותי בריאות נוספים (שב"ן) ובביטוחים מסחריים 75
74
70
80%
ביטוח משלים (שב"ן)
70% 60%
54
50%
40
40%
43 35
30%
34 26
ביטוח מסחרי
20%
24
10% 2010
2013
2000
2005
0
1998
תרשים .2מקורות המימון של מערכות בריאות ( 2013באחוזים) :ישראל למול ממוצע ארצות OECD 100%
מימון פרטי מימון ציבורי
29
40
71
60
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
ממוצע OECD
0
ישראל
תרשים .3ההוצאה של משקי הבית על בריאות כאחוז מסה"כ הוצאות משקי הבית על תצרוכת
6 5.7 5.3
4.8 4.1
4
שליש מהוצאות משקי הבית על בריאות מוצא על תשלומי פרמיה לביטוחים פרטיים (ביטוחים משלימים וביטוחים מסחריים)
2013
2011
2009
2007
2005
2003
2001
1999
2
medicסל שירותי הבריאות 77 | 2016
דעות
מקומן הראוי של תרופות ”חיוניות” הוא בסל הבסיסי הפיתוי להעמיס על כיסו של החולה את מימון התרופות החיוניות באמצעות הביטוח המשלים עלול להחליש את הנימוקים להגדלת המקורות הציבוריים ועלול להוות תקדים לפתרון שלפיו בכל עת שחסר תקציב ציבורי ,ניתן לגייס מקורות נוספים ממשקי הבית האם יש ”תרופות מצילות חיים” שאינן בסל
רוב מערכות הבריאות בעולם המערבי ניצבות כיום בפתחו מה היא ”תרופה מצילת חיים”? קשה עד בלתי אפשרי להגדיר קבוצה של עידן חדש שבו תרופות ושיפורים טכנולוגיים פורצי דרך מאפשרים טיפול במגוון הולך וגדל של מחלות (סוכרת ,צהבת ,נבחרת של תרופות כ”מצילות חיים” ,שכן ההבחנה בין תרופות מצילות תרופות ביולוגיות לחולי סרטן ועוד) .שיפורים טכנולוגיים אלה מאופיינים חיים ושאינן כאלו אינה תמיד ברורה וחד משמעית :פרק הזמן של ”תוספת בכך שהם מייקרים מאוד את התהליך הטיפולי ומעמידים את מדינות חיים” שבאמצעותו ניתן להגדיר תרופה כמצילת חיים אינו ברור ,ולא המערב בפני דילמות כלכליות ,חברתיות ומוסריות לגבי ההיקף ה”נכון” ברורים התכונות הנוספות (איכות חיים ,גיל) שתרופות אלו אמורות למלא של התקציב הציבורי המיועד לאימוץ שיפורים טכנולוגיים .דילמה זו לא כדי להיכלל באותה קבוצה נבחרת. הטענה שיש תרופות מצילות חיים שאינן בסל הבסיסי ותמיכתו העקיפה פסחה על מדינת ישראל המתמודדת אחת לשנה עם הצורך לתעדף בין של משרד הבריאות באמירה שגויה זו תרופות וטכנולוגיות חדשות שעלותן פוגעות ומחלישות את אמון הציבור כשלושה מיליארד שקל לשנה ()2015 למול מסגרת תקציב המאפשרת אימוצן פרופ’ גבי בן נון במערכת הבריאות הציבורית ,ויש בזאת מידה רבה של הטעיה :אם ההגדרה של טכנולוגיות חדשות בהיקף של 300המחלקה לניהול מערכות בריאות, של תרופה מצילת חיים משמעותה מיליון שקל בלבד. הפקולטה לניהול ע”ש גילפורד- תרופה שנטילתה מונעת מוות כי אז, לאחרונה נשמעת ההצעה לכלול גלייזר והפקולטה למדעי הבריאות, מעידים מומחים רבים ,אין תרופה ”תרופות מצילות חיים” ,או תרופות אוניברסיטת בן גוריון בנגב ”מצילה ממוות” שאינה מצויה כיום חיוניות אחרות ,בתכניות הביטוח המשלים בסל הציבורי במדינת ישראל .השימוש של קופות החולים .ההצעה מנומקת בכך שהיקף התקציב הניתן כיום להכללת תרופות חדשות בסל הבסיסי ( 300במושג זה הפך במידה רבה לאמצעי שיווקי מניפולטיבי ומטעה שנועד מיליון שקל) אינו מספק ומותיר תרופות חיוניות רבות מחוץ לסל הציבורי ,להפחיד את הציבור בכוונה להעלות את הביקוש לתכניות ביטוח בריאות ולכן יש לאפשר את הכללתן של תרופות אלו בביטוחים המשלימים של פרטיות ולקדם שיווקן של תרופות חדשות. סל התרופות והטכנולוגיות במדינת ישראל הוא רחב ואיכותי .הביקורת קופות החולים. במאמר זה יוצגו הנימוקים העיקריים כנגד הצעה זו .המאמר יתייחס הנשמעת כיום בנושא אימוצן של תרופות חדשות בישראל היא לעתים לפגיעה בשוויוניות ובסולידריות החברתית של מערכת הבריאות הטמונה הפוכה – מדינת ישראל היא במקרים רבים חלוצה באימוץ תרופות חדשות בהצעה ,כמו גם לפגיעה ביעילותה ובאיכותה של המערכת .עוד יהיו וכוללת בסל הציבורי תרופות חדשות שאינן מצויות בסל הציבורי ברבות שזורים במאמר התייחסויות להגדרה הבעייתית של ”תרופות מצילות ממדינות המערב. לאחר שהבהרנו את ההטעיה הרווחת שבשימוש במושג ”תרופות מצילות חיים” ,התייחסות לקלות הבלתי נסבלת של גביית כסף ממשקי הבית והתייחסות לצמיחת הביטוחים הפרטיים .לבסוף ,נבחן בקצרה דרכי חיים” ואת הטענה השגויה שיש ”תרופות מצילות חיים” שאינן בסל, התמודדות אחרות העומדות בפני מקבלי ההחלטות בסוגיה מורכבת זו ננסה להקשות ולהתמודד עתה עם ההצעה המבקשת לכלול בתכניות וננמק את ההצדקה הקיימת כיום בהגדלת היקף התקציב הציבורי המיועד הביטוח המשלים תרופות חדשות ”חיוניות” שלא נכללו בסל הבסיסי בשל מגבלת התקציב. לעדכון טכנולוגי בישראל.
הכנסת תרופות יקרות לביטוחים המשלימים תחייב העלאה ניכרת בתעריפי פרמיית הביטוח ,העלאה שתסתכם לאורך זמן בהרבה יותר מ”שקלים בודדים” והתוצאה תהיה שזמינותן ונגישותן של תכניות אלו לכלל הציבור תלך ותפחת medic | 76סל שירותי הבריאות 2016
כלשהי יוכלו לאפשר שימוש בלתי מבוקר בכל אמצעי חדש ,אף אם עבר את הביקורת המקצועית והוכח שתועלתו רבה מן הנזק שהוא גורם וכי הוא מהווה שיפור לעומת המצב הקיים. לכן ,השאלה איננה כיצד לגשר על הפער בין הרצוי למצוי אלא כיצד לשנות (אם בכלל) את תהליכי הבחירה ואת הקצאת האמצעים על מנת להבטיח ניצול מרבי של הכסף העומד לרשות המערכת בנושא זה ,להבטיח גיוס מרבי של האמצעים לשיפור הטיפול הרפואי ומניעת זליגה של הכספים למטרות אחרות וכן ,לשפר את השקיפות בתהליכי קבלת החלטות.
החזון והתמסחרות קופות החולים על מנת לדון באפשרויות התיאורטיות לשינויים בתהליכי קבלת החלטות הנוגעות לסל השירותים ,יש לגלוש במנהרת הזמן ,לאחור ,לתהליכי גיבוש חוק ביטוח בריאות ממלכתי .הגירסה הראשונה של החוק נכתבה 20שנה קודם לאישור החוק בכנסת ,על ידי ועדה שמונתה על יד שר הבריאות ויקטור שם טוב ז”ל ,ב־ .1974יו”ר הוועדה היה פרופ’ עזרה זוהר ז”ל ,רופא ,מנהל מחלה פנימית בבית החולים שיבא ,שעסק רבות במבנה שירותי הבריאות .חברים בה היו רפי רוטר ז”ל ,אז מנכ”ל המוסד לביטוח לאומי ולימים מנכ”ל מכבי שירותי בריאות ,יבל”א פרופ’ מוטקה שני, שהיה המנכ”ל הצעיר של המרכז הרפואי שיבא ,והחתום מטה שניהל אז את בתי החולים ביפו ועסק בהקמת בית החולים וולפסון .הוועדה המליצה על הנהגת ביטוח בריאות ממלכתי שוויוני ,לכל אזרחי ותושבי מדינת ישראל ,שימומן מכספי מס מעסיקים ,מס בריאות פרוגרסיבי ותוספת מאוצר המדינה .חזון הוועדה היה ביטול קופות החולים והקמת שירות רפואי ממלכתי על בסיס אזורי .בכל אזור בית חולים מרכזי ,בית חולים נוסף ,קהילתי ושירותים אמבולטוריים .כל אזור הוא עצמאי מנהלית, מקבל הקצבה שנתית מהאוצר לפי מספר התושבים ובהתאמה לחלוקה גילית ,וחייב לספק לתושבי האזור את כל השירותים הרפואיים שבסל השירותים .אם אינו יכול לספק שירות מסוים (למשל ,ניתוח מורכב או בדיקה הדורשת מכשור ספציפי) ,ירכוש אותו מאזור שכן. ההצעה התגלגלה משר בריאות אחד לבא אחריו עד שחיים רמון הוציאה מהמגירה וקידם את החוק תוך מלחמת חורמה בהסתדרות הכללית שהיתה הבעלים של קופת החולים כללית ועמדה בראש המתנגדים לחוק .במהלך גיבוש הצעת החוק גברו הכוחות הפוליטיים וקופות החולים נשארו כפי שהיו .אמנם בוטלה הזיקה בין הקופות למפלגות שאליהן השתייכו ,אך הן נותרו כנותני השירות הישירים .הן מקבלות לרשותן את תקציב הבריאות, מספקות שירותים לחבריהן וקונות מספקי משנה (בתי החולים ומכונים) את שירותי האשפוז וכל שירות אחר שאינן מספקות בעצמן .כל קופה ,על אף היותה מלכ”ר ,בנויה כיום כגוף מסחרי לכל דבר ועניין ,מנסה להקטין הוצאות ולהגדיל הכנסות .עיקר ההכנסה של הקופות בא מאוצר המדינה .זו ההקצבה השנתית התלויה במספר החברים וחלוקה גילית (בהתאם להצעה המקורית) .זהו סכום קשיח .יתרת ההכנסות היא מהשתתפות עצמית של המבוטחים בעלויות השירותים השונים והתרופות ,מהביטוחים המשלימים וכן מחלקה של כל קופה בתוספת השנתית לסל התרופות והשירותים. הקופות הגדולות (כללית ומכבי) הקימו לעצמן שירותי רפואה פרטיים, בבעלותן המלאה (אסותא של מכבי ,המרכז הרפואי הרצליה ,מכוני מור, של הכללית) .הקופות מפנות את המטופלים בעלי הביטוחים המשלימים למרכזים הפרטיים ,שם מתבצעות רק הפעולות הרווחיות .שאר הפעילות מופנית לבתי החולים הציבוריים .הרווח הנוסף מאפשר לקופות לשפר את
השכר של רופאים נבחרים (יוקרתיים ,מושכי קהל) ,וכן לשפר את שכרם ותנאיהם של חברי ההנהלות .שכר הבכירים בקופות גבוה משמעותית מזה של מקביליהם בשירות המדינה.
נוח לקופות להסתתר מאחורי הגב הרחב של ועדת הסל בסירובן לטפל החולים בתרופות שלא אושרו בוועדת הסל אף במקרים שבהם רופאי הקופה עצמם סבורים שיש בטיפול כדי להועיל הכסף המוקצה בכל שנה לקופות החולים ,כתוצאה משקלול התוספת לסל השירותים לפי מספר החולים עבורם ניתנה התוספת ,לא כולו מנוצל למטרה שעבורה ניתן .ההערכות של מספר המשתמשים בתרופה או בטכנולוגיה ,אינן מדויקות ,העלות משתנה עם הזמן .זאת ועוד ,נוח לקופות להסתתר מאחורי הגב הרחב של ועדת הסל בסירובן לטפל החולים בתרופות שלא אושרו בוועדת הסל אף במקרים שבהם רופאי הקופה עצמם סבורים שיש בטיפול כדי להועיל.
להטיל את האחריות על קופות החולים ולייצר תחרות כיוון שארבע הקופות הן ,בפועל ,גופים מסחריים המפוקחים ,כמו חברות ביטוח ובנקים ,על ידי רשויות המדינה ,ויש תחרות ביניהן ,אין מניעה שגם לגבי סל השירותים תתקיים תחרות .כמו במדינות מפותחות רבות, משרד הבריאות יאשר לשימוש תרופות וטכנולוגיות שעברו את מבחני הבטיחות והוכח שיש להן יתרון על פני התרופות הקיימות וכן יחס סביר בין תועלת לסיכון .כל קופה תקבל את חלקה בתוספת הכספית לסל השירותים ,שהוחלט עליה בממשלה .כל קופה תציע למבוטחיה את מרב החידושים שאושרו לשימוש בישראל .כיון שהחוק מאפשר למבוטחים מעבר חופשי בין הקופות ואוסר על הקופות לסרב לקבל מצטרפים חדשים או להטיל מגבלות על היקף הביטוח ,הקופות יתאמצו מאוד לנצל בצורה מיטבית את המשאבים שהוקצו להן וכל עודף תקציבי שיוכלו לחסוך על מנת להעמיד לרשות המבוטחים את התרופות והטכנולוגיות החדישות ביותר שאושרו לשימוש .בצורה זו תתחדד התחרות על טיב השירות ולא יהיה צורך בוועדת הסל המתייסרת מדי שנה. הקופות תתחרינה על היקף סל השירותים שהן מעמידות לרשות המבוטחים וכן על גובה ההשתתפות העצמית של המבוטחים .כיוון שהסמכות תהיה בידי הקופות ,גם האחריות תיפול עליהן .אני מאמין שהקופות תשכלנה שלא למנוע טיפול מועיל מהחולים שלהן ומצד שני תדענה לרסן את הרופאים אשר ,מתוך פופוליזם ,ממליצים לעתים לחולים מיואשים על תרופות שלא נבדקו יסודית רק כיוון שאין להם האומץ לעמוד בפני החולה ולומר שהאמצעים לסייע לו מוצו ואין להם עוד מה להציע. לכל קופה יש ועדת תרופות וטכנולוגיות משלה ,פתוחות בפניהן כל האפשרויות לקבל ייעוץ מקצועי מכל מומחה ומכל מוסד רפואי .יש להן הכלים ,הסמכות והאחריות להחליט .משרד הבריאות ,כמו כל רשות ממשלתית ,חייב לפקח על עבודת הקופות ,להקפיד על איכות ,למנוע קיפוח ולמנוע יצירת קרטל .המשרד אינו צריך לעשות את המלאכה במקומן. medicסל שירותי הבריאות 75 | 2016
דעות
תחרות בין קופות החולים במקום ועדת סל מיוסרת יש לחדד את התחרות על טיב השירות בין קופות החולים ולהעביר את האחריות לסל השירותים והתרופות אליהן .כך הקופות יתאמצו לנצל בצורה מיטבית את המשאבים שהוקצו להן וכך הן יתחרו על היקף סל התרופות שהן מעמידות לרשות המבוטחים וכן על גובה ההשתתפות העצמית של המבוטחים חוק ביטוח בריאות ממלכתי אושר בכנסת ב־ ,1994הרבה בזכות קיפוח מיעוטים וקבוצות ללא אפשרות להפעיל לחץ. התקשורת מרבה לדון בתוספת השנתית לסל השירותים ,בכל שנה המאמץ לקידום החקיקה שהשקיע שר הבריאות דאז ,חיים רמון .בחוק נקבע עקרונית כי סל התרופות והשירותים שכל הציבור נחשף לסיפורים קורעי לב של חולים קשים אשר התרופה שהיתה אזרח זכאי לקבל הוא סל השירותים של קופת חולים כללית כפי שהיה לדעתם עשויה להציל את חייהם נותרה מחוץ לסל .מתוך הצעות בסכום במועד כניסת החוק לתוקף .פירוט סל השירותים ,הקובע את השירותים כולל העולה על שני מיליארד שקל ,ועדת הסל אמורה לבחור תרופות וטכנולוגיות שעלותן הכוללת היא והתרופות שארבע קופות החולים חייבות כ־ 300מיליון שקל בלבד .מובן מאליו לתת לחברים בהן ,נקבע ,ב־ ,1995בצו שאין הקומץ משביע את הארי. שהוציא שר הבריאות דאז ,ד”ר אפרים פרופ’ מוטי רביד ההצעות לכלול תרופות ,מכשור סנה .העיקרון כי המדינה -כלומר משרד הבריאות -היא הקובעת את סל התרופות מנהל רפואי ,המרכז הרפואי מעייני וטכנולוגיות שונות בסל השירותים הישועה ,בני ברק; הפקולטה מוגשות באמצעות גופים שונים על ומעדכנת אותו מדי שנה ,נשמר מאז. אביב תל אוניברסיטת לרפואה, ידי אנשי מקצוע בכירים שכבר ערכו על מנת להסיר מעליו את האחריות את הסינון הראשוני .לכן ,רוב ההצעות הכבדה מאוד של בחירת התרופות סבירות ויש בהן כדי לשפר את הטיפול והטכנולוגיות המתווספות לסל השירותים מתוך השפע הרב של חידושים ברפואה ,ובסד התוספת המצומצמת לתקציב הרפואי ,להקל על סבל ,לשפר איכות חיים ובמקרים מעטים להאריך את שלמשרד הבריאות אין שליטה על גודלה ,המשרד הקים את ועדת הסל תוחלת חיים .לבחור ביניהן היא משימה שאי אפשר להצליח בה .כל בחירה שחברים בה אנשי רפואה בולטים ,נציגי קופות החולים ואנשי ציבור .הוועדה תהיה תמיד חשופה לביקורת ולכל בחירה יש חלופות שההבדל ביניהן לבין מקבלת את ההמלצות מכל האיגודים הרפואיים וגם מבתי חולים ומגופים מה שנבחר אינו חד משמעי .במבנה הנוכחי של מערכת הבריאות ,אין פתרון אחרים ,ובסדרת דיונים מרתוניים מתעדפת את ההמלצות השונות ,תוך לבעיה .הגדלת ההקצבה השנתית להרחבת הסל ,רצויה ככל שתהיה ,היא התחשבות בתועלת היחסית של התרופות החדשות לעומת הקיימות ,מספר סוגיה פוליטית של סדר עדיפות ממלכתי בין הבריאות לחינוך ,לרווחה החולים שעשוי להזדקק להן ועלות הטיפול .הרשימה נחתכת ,באכזריות ,או לביטחון .במציאות הנוכחית ,הגדלת ההקצבה השנתית לסל השירותים אינה יכולה להיות משמעותית .הצורך להקטין את המחסור העצום במיטות בגבול התקציב שאושר לאותה שנה ,על ידי האוצר. הוועדה איננה מוסד קבוע .היא מתכנסת מדי שנה לתקופה קצרה .אין אשפוז ,במכשור רפואי בסיסי ,בסגל רפואי לסוגיו ,בפריסת שירותים לה כלים משל עצמה על מנת להעריך את בטיחות ויעילות התרופות ובזמינותם ,יספוג כל הגדלה בתקציב הבריאות ,כפי שקרה השנה .התוספת והטכנולוגיות .היא נסמכת על הקביעות של הגופים המקצועיים של משרד לתקציב משרד הבריאות ,אף שהיתה משמעותית ,כשלושה מיליארד שקל, הבריאות ובמידה פחותה על דעת המומחים הממליצים על תכשירים שונים .לא הובילה להגדלת הסל. מאידך ,לאור ההתפתחות האקספוננציאלית של הידע ברפואה ושל בהרכב הוועדה חברים לא מעטים שאין להם כל הבנה בנושאי הדיון .הם מהווים עלה תאנה למומחים ,בעיקר כדי לקדם ביקורת ציבורית על העדפות האמצעים הכימיים (תרופות) והטכנולוגיים שיש בהם כדי לשפר את תוצאות הנובעות משיקולים מקצועיים בלבד ומתעלמות מעקרונות השוויון ,מניעת הטיפול הרפואי ואת איכות החיים ,אין סיכוי כי האמצעים הכלכליים במדינה
הכסף המוקצה בכל שנה לקופות החולים ,כתוצאה משקלול התוספת לסל הבריאות לפי מספר החולים עבורם ניתנה התוספת ,לא כולו מנוצל למטרה שעבורה ניתן .ההערכות של מספר המשתמשים בתרופה או בטכנולוגיה ,אינן מדויקות ,העלות משתנה עם הזמן medic | 74סל שירותי הבריאות 2016
Snore No More מונע ומקטין משמעותית רעש נחירות לכ 5-שעות הספריי לטיפול בנחירות ,וזה 100%טבעי 100% ,אפקטיבי פטנט עולמי :החידוש המדעי של "סנור-נו-מור" ()Snore No More הוא בשורה גדולה לכל מי שסובלים מנחירות .סנור-נו-מור הוא תכשיר טבעי מהפכני שהוכיח אפקטיביות גבוהה במיוחד בבדיקות מחקריות 84% :דיווחו על הקטנה דרמטית ברעש הנחירות ו16%- דיווחו על היעלמות הנחירות לחלוטין .התזה קלה לכל נחיר באף לפני השינה תשמור על לחות בדרכי הנשימה העליונות -ללילה שקט. סנור-נו-מור מונע ומקטין רעש נחירות .נבדק מחקרית ונמצא יעיל ב 100%-מהמקרים* מאפשר נשימה חלקה ונעימה יותר מונע יובש בריריות האף והמעברים משפר את איכות השינה אינו דורש מרשם רופא לטיפול בנחירות ללא תופעות לוואי התכשיר מותר לשימוש גם לילדים ונשים בהריון התכשיר ניתן לשימוש עד 6שבועות מיום פתיחת הבקבוק.
Snore No Moreמוצר איכות מבית קיוומא
לקבלת מרשמי הנחה ודוגמיות לפציינטים שלך נא לפנות במייל לדקלהdikla.kivema@gmail.com :
עשור של איכות בבריאות
www.kivema.co.il
לילות שקטים
שולמית טייכמן, מתנדבת בעמותת חברים לרפואה ,ממיינת תרופות יד שנייה
הרעיון למיחזור תרופות הוא ייחודי וטומן בחובו גם עצימת חצי עין כי חל איסור להעביר תרופות מרשם מחולה אחד לחולה אחר ,אבל בעמותת חברים לרפואה מחויבים לטיפול מקצועי בכמויות הגדולות של תרופות המגיעות אליהם .רוקחים מתנדבים עוברים על התרופות וכל תרופה שפג תוקפה מושמדת השמדה ירוקה. תרופות שנמצאות טובות מנותבות חינם לכמה מאות חולים תרופות המגיעות אליהם .רוקחים מתנדבים עוברים על התרופות וכל תרופה שפג תוקפה מושמדת השמדה ירוקה .תרופות שנמצאות טובות מנותבות מדי יום לכמה מאות חולים ,המקבלים תרופות מרשם מהעמותה חינם אין כסף עד לבית החולה. במשרדי העמותה פגשתי כמה מהמתנדבים המסורים :שולמית טייכמן ,תושבת בני ברק, המתנדבת כבר שלוש שנים; אפרים שמתנדב בתחום הנושא הלוגיסטי; מיכל פלן ,תושבת רמת גן ומשה שפיר ,שאחראי על ניתוב התרופות וסיפר איך לעתים הם מחפשים חולים הזרוקים במרתפים, בפינות רחוב ,במנהרות ניקוז גשמים תחת כבישים. אנשים בלי כתובת ובלי כבוד ובלי חיים ,אבל את התרופות הם מקבלים במועדן הודות לעובדי העמותה ומתנדביה. במחלקת ניתוב תרופות שאינן בסל התרופות, פותחת רחל ,מנהלת המחלקה ,בחורה חרדית נאת מראה ,את ארון התרופות ומלאי של עשרות מכלי תרופות נגלה לפני” .מה שאתה רואה פה זה חצי מיליון דולר לפחות” .היא מניחה בידי מכל קטן ואומרת” :ברגע זה אתה אוחז בידך 100אלף שקל! שתבין” ,היא מדגישה” ,אנשים שבן משפחה שלהם נפל למחלה קשה ,לוקחים משכנתא ,שוברים את כל החסכונות ,מתחייבים להלוואות גבוהות .מחיים נוחים החיים הופכים לבסיסיים .הכל על מנת
להיאבק במחלה”. לסיום אני שואל את ברוך ליברמן מהי התקווה הכי גדולה שלו” .אני מצפה מחברות התרופות להיות פעילות יותר בכל מה שקשור לתרופות חמלה .אני מבקש :פיתחו יותר את מחסני התרופות שלכן עבור נזקקים .אני לא רוצה כסף ,רק תנו יותר תרופות לחולים כרונים .זה לא ממש פוגע בכיס חברות התרופות כי ממילא לאנשים הללו אין כסף לקנות את התרופות הללו .תנו עוד תרופות חמלה” ,הוא מתחנן ולא שוכח לשבח שורה ארוכה של חברות תרופות שכן פותחות את הכיס והמחסנים עבור נזקקים ומעניקות כמויות גדולות של תרופות חינם, אבל מאחר שלא ציינו את המקמצים ,לא נציין את פותחי הלב.
מפת ארגוני התמיכה
עמותות וארגונים המתמחים בסיוע לחולים יש לא מעט .הכוונות טובות ,מצוות העזרה לחולה היא מהמצוות החשובות ביותר .הצרכים כידוע מרובים, אבל לא רבים מן הארגונים מצליחים לשרוד או להיות ממש יעילים במתן שירות אמיתי לחולים נזקקים .מדובר בעבודה סיזיפית וקשה מאוד ,של השגת תרופות יקרות וציוד רפואי יקרה ,השגת תרומות כספיות והכי חשוב -איתור החולים הנזקקים ,הגעה אליהם ,יצירת דרכי פנייה נגישים
אליהם ,ומתן שירות תוך שמירה מקסימלית על כבודו של החולה .חולה סרטן סיפר לי על עמותה שפועלת בקביעות במחלקה האונקולוגית בבית החולים שבו הוא מטופל .מדי בוקר מגיעה אישה חרדית ,כולה אומרת טוב ,ומגישה לחולים לחמניה להשביע את רעבונם .ביום מוצלח יותר ,הלחמניה מכילה פרוסת נקניק .זה מה שיש לה” .היא רוצה רק להביא טוב” ,הוא אומר אבל אני מודה שהסיטואציה קצת משפילה .לעתים אני לוקח את הלחמניה כדי לא לפגוע בה ואז מחביא אותה בצד ,לא אוכל ,גם ככה התיאבון לא משהו” .ואכן ,כל מי שמבין בסיוע לזולת יגיד לך שלא מספיק להיות בעל כוונות טובות בעניין זה ולחכות שהנזקקים יגיעו .נזקקים אמיתיים לא תמיד יודעים להגדיר את צורכיהם, לנהל את בקשותיהם וצורכיהם. גיוס תרומות הוא מן המקצועות הקשים שיש. זהו מאמץ קבוע ובלתי נגמר ,האנשים בבתים בדרך כלל חושדים שמדובר בגופים קיקיוניים המחפשים לפרנס את עצמם תחת הכותרת היפה של סיוע לזולת .יש לא מעט גופים שהחלו בפעילות של סיוע בתרופות ועם הזמן גילו שאין טעם לפעול במקביל לארגון חזק ודומיננטי כ”חברים לרפואה” והחליטו להתמקד בתחומים אחרים .כך למשל, לפני ארבע שנים פרסם ארגון לתת את פרויקט ”לתת בריאות” -סיוע הומניטארי במימון רכישת תרופות הנכללות בסל השירותים עבור חולים כרונים מעוטי יכולת .כניסה לאתר האינטרנט של הארגון מאותתת שהפעילות הזו כבר לא קיימת. medicסל שירותי הבריאות 71 | 2016
עמותות וארגוני תמיכה
האגודה לסוכרת נעורים - השאלת סנסורים לילדים האגודה לסוכרת נעורים ,גוף שנוסד ב־1981 על ידי הורים לילדים החולים בסוכרת נעורים, חרטה על דגלה שתי מטרות עיקריות :מימון הטיפול והמחקר הרפואיים הטובים ביותר למציאת מרפא למחלה ולסיבוכיה ,ושיפור איכות חיי הילדים ומשפחותיהם .לאחרונה השיקה האגודה קרן להשאלת סנסורים לילדים, לסוכרתיות בהריון ולבוגרים סוכרתיים .עלות כל מכשיר נעה בין 4,000שקל ל־ 7,000שקל, כשעלות הציוד המתכלה עומדת על כ־2,500 שקל לחודש .כעת מתחילה האגודה להפעיל קרן להשאלת הציוד דרך 15מרפאות הילדים ברחבי הארץ ,וכמו כן במרפאות הריון בסיכון ובוגרים ,בהן מוצע ציוד לשימוש של עד חודש, עד להשגת אישור סל הבריאות המיוחל ,עם אופציה להארכה לשלושה חודשים בהתאם לחוות דעת רפואית.
”רפואה ושמחה” -מימון תרופות וחלוקת מזון עמותת רפואה ושמחה פועלת באמצעות מתנדבים מאז שנת 2004במטרה להיטיב עם חולים ,מוגבלים ונזקקים ,בין השאר על ידי סיוע במימון תרופות לחולים ובחלוקת מזון למשפחות חולים ונזקקים .העמותה מתקיימת בעיקר מתרומות ובשנת 2009קיבלו ראשיה את ”מגן שר הבריאות”. ”עזר מציון” -השאלת ציוד התפתחותי לילדים ארגון עזר מציון הוקם ב־ 1979במטרה להעניק סיוע פרא-רפואי לחולים ולמוגבלים. הארגון מוכר לא מעט בזכות מבצעי איתור תורמי מוח עצם שהוא מקיים אחת לכמה זמן ,אך גם השאלת ציוד רפואי ושיקומי ללא תמורה היא חלק מהפעילות .בנוסף מציעים בארגון מחירים מוזלים לרכישת מוצרי ספיגה והיגיינה לקשישים וכן הדרכה טיפולית צמודה .בארגון פועלת גם יחידה מיוחדת להשאלת ציוד התפתחותי לילדים בעלי צרכים מיוחדים .ראוי לציון גם פרויקט השאלת מכשירי תקשורת לילדים עם צרכים מיוחדים ולמבוגרים הסובלים ממוגבלויות תקשורתיות שונות.
medic | 70סל שירותי הבריאות 2016
רבים ,הקרנות ,השתלת מח עצם וניתוחים ,אולם הסרטן האלים ממשיך לתקוף .הסיכוי היחידי להצילה אף הוא טמון בתרופה” קיטרודה”, שעלותה 400אלף שקל .הוריה נמצאים במצב כלכלי קשה ואינם מסוגלים לממן את הטיפול, שאינו נמצא בסל התרופות .ההורים פנו לבקשת תרומות לאחר שמיצו את כל האפשרויות הכלכליות העצמיות. כבר חודש וחצי ששמעון סעדון מרמלה מאושפז במרכז דוידוף שבפתח תקוה .מחלת הסרטן שתקפה אותו לפני כשלוש שנים השתלטה על כל הגוף וריתקה אותו למיטה. פלג גופו התחתון משותק ,הוא סובל מכאבים והטיפול שניתן לו הופסק .התרופה שהוצעה לטפל במחלתו של שמעון סעדון עולה 60אלף שקל בחודש” .אין לנו את הכסף הזה” ,אומרת רעייתו בכאב. חיים לא פשוטים ידעה משפחת סעדון .אחיו הצעיר נחטף ונרצח על ידי מחבלים לפני 16 שנה .חייו של שמעון תלויים בתרופה שנקראת אימנוביד ( )Imnovidפומלידומיד ,המשמשת לחולי סרטן הדם שלא הגיבו לטיפול תרופתי קודם .מדובר ב־ 120חולים ברחבי הארץ .בחודש ספטמבר נערך ערב התרמה למען שמעון סעדון במטרה לגייס את הכסף לתרופה ,שאינה בסל התרופות. עם זהבית פלד המנוחה זה לא צלח .היועצת החינוכית של בית הספר הריאלי בחיפה ,שנלחמה חמש שנים במחלת הסרטן ,נזקקה אף היא לתרופת ה”קיטרודה” .כל תלמידיה והנהלת בית הספר התגייסו למאמץ השגת הכסף עבור התרופה היקרה באמצעות ערבי התרמה ופעילויות שונות. סרטון שהעלתה זהבית באינטרנט ריגש רבים ובו סיפרה על עצמה ,בת ,37אמא לשתי בנות, נשואה לנאור כבר 12שנה ,אשת חינוך ,שלצערה נושאת עוד סטטוס :היא מתמודדת עם מחלת הסרטן .היא מעולם לא חשבה שאי פעם תצטרך להציג עצמה כחולת במחלת הסרטן הכרוכה בקשיים גופניים ,בכאבים ,בחרדות ,בבשורות, אכזבות וגם בתקוות .היא השתדלה להעניק לבנותיה חיים רגילים כמו לכל הילדים בגיל חמש ותשע .היא רצתה להסביר לילדות מה קורה ומצד שני לשמור עליהן .אחרי ארבע שנים היא עברה את כל שלבי הטיפול המקובלים .היא סיפרה עד כמה היא נלחצה מהמחשבה שלא תוכל לראות את ילדותיה גדלות ,את הבת הקטנה הולכת לכיתה א’ ,את הגדולה חוגגת בת מצווה. הכל התגייסו לגייס כסף לרכישת התרופה ואולם,
למרבה הצער ,בקיץ האחרון הלכה זהבית פלד לעולמה והיא בת .38
חברים לרפואה -מיחזור תרופות
”כשליש מהישראלים ויתרו לפחות על שירות רפואי אחד בשל קושי כלכלי; 43%מכלל הציבור חוששים שלא יוכלו לממן שירותים רפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות ,ו־ 13%מהציבור נאלצו לוותר על רכישת תרופות מרשם בשל מחירן הגבוה” ,אומר ברוך ליברמן ,מנכ”ל עמותת חברים לרפואה ,ומוסיף: ”כמיליון איש במדינת ישראל מתקשים ברכישת תרופות מרשם”. הוא בן ,40נשוי ואב לארבעה ,חרדי המתגורר באלעד .כבר 14שנה שהוא פעיל בעמותה שנקראה בתחילה ”חברים” ובהמשך קיבלה את עצתו של הפרסומאי גדעון עמיחי המייעץ להם בהתנדבות, להוסיף את המילה ”לרפואה” ,לשם בידול מעמותות אחרות שאינן עוסקות ברפואה .הוא צנום ,נמרץ, מתרוצץ במהירות בין שלוש קומות הבניין ,מנסה לזכור את שמות המתנדבים הרבים או לחלופין את שמות התרופות הרבות שהעמותה מתעסקת בהן. הבניין מכיל את משרדי העמותה ובתי המרקחת שלו ,ובכל רגע אפשרי הוא עסוק בשיחות טלפוניות שממוקדות בעיקר במטרה אחת :השגת תרופות לעמותה ,סיוע לאלפי חולים שידם אינה משגת לרכוש תרופות על בסיס קבוע .תרופות יד שנייה ושלישית ותרופות חדשות ,שבסל התרופות ושאינן בסל התרופות. את העמותה הקים הרב יחיאל לנדמן ז”ל שהלך לעולמו לפני כשנתיים בגיל ”( 63העניק את כל בריאותו לזולת עד ששכח כנראה את עצמו”, אומר ברוך) .הוא עלה לפני כ־ 14שנה באקראי על ”דגם” מיחזור התרופות .לפי הערכות ,מדי שנה נזרקות לפח האשפה תרופות בשווי של יותר מ־100 מיליון שקל .מדובר בתרופות שעדיין לא פג תוקפן והרעיון של העמותה הוא שברגע שאדם מפסיק להשתמש בתרופות אם כי החלים במקרה הטוב או הלך חלילה לעולמו ,ניתן להשתמש בתרופות שלו. לעמותה יש מאות תחנות לאיסוף תרופות ,ומשפחות החולים שכבר לא נדרשים לתרופות ,לא מתעצלות ומעבירות אותן לשימוש נוסף. העמותה מצליחה להעביר תרופות בשווי שנתי של יותר מ־ 30מיליון שקל .גם חברות התרופות מעבירות לעמותה תרופות חדשות שבסל התרופות. הרעיון למיחזור תרופות הוא ייחודי וטומן בחובו גם עצימת חצי עין כי חל איסור להעביר תרופות מרשם מחולה אחד לחולה אחר ,אבל בעמותת חברים לרפואה מחויבים לטיפול מקצועי בכמויות הגדולות של
מנכ"ל "חברים לרפואה" ברוך ליברמן (מימין) עם סגנו אלי סרברניק בוחנים תרופות אוטואימוניות
”עזרה למרפא” (הרב פירר) - הטסת חולים לטיפול בעולם אגודת עזרה למרפא של הרב אלימלך פירר, זוכה פרס ישראל ,מסייעת לחולים ולבני משפחותיהם ,בין היתר בהשאלת ציוד רפואי. הציוד המושאל כולל את מרבית הפריטים להם חולה יכול להזדקק בביתו ,כולל מכשירי ניטור מתקדמים ,כשההשאלה מתבצעת כנגד הפקדת המחאת בטוחה .לזאת נוספים הטסת חולים למרכזים רפואיים ברחבי העולם ,יבוא תרופות נדירות מחו”ל על פי מרשם רפואי, ייעוץ והכוונה לרופאים מקצועיים בעולם (בין השאר באמצעות וידיאו קונפרנס) ועוד.
להרוויח ,אני מבין את ההשקעה הרבה באיתור התרופה ,ועדיין ניתן לשמור על מרווחי רווח נאים ובלי שתג מחירה של התרופה יהיה בשמיים”.
הופכים עולמות להשגת תרופות
”פרח לב הזהב” הוא סיפור עם מפורסם לילדים. במרכז הסיפור ילד שאמו נופלת למשכב ואיש אינו יודע כיצד לרפאה .רופא זקן מסביר לילד כי הדרך היחידה להצילה היא על ידי מציאת פרח אדום ולו לב זהב הנמצא בהרים הרחוקים .לאחר שהאם תריח אותו ,היא תבריא .הילד יוצא לדרך לחפש אחרי פרח לב הזהב .הוא מגיע ליער ותועה בדרך ומתחיל לבכות .תחילה שומע אותו עורב ופונה אליו ,הנער מספר לו את סיפורו והעורב מציע לסייע לו תמורת מעט מהאוכל שלקח לדרך. הילד נותן לו את האוכל והעורב מראה לו את הדרך עד שהם מגיעים לקיר גבוה שאותו הוא אינו מסוגל לעבור .כבשה ששומעת את בכיו פונה אליו ומציעה להראות לו היכן יש פתח בקיר בתמורה לכובעו .הוא נותן לה את הכובע וגם את המעיל והיא מראה לו את הדרך .הילד ממשיך במסע ומגיע לנהר גדול שאותו הוא לא יכול לחצות .מגיעה אווזה ומציעה להעבירו לגדה האחרת בתמורה לנעליו .הילד נותן לה את נעליו ואת גרביו ויחד הם חוצים לצידו השני של הנהר. על שפת הנהר הוא רואה את הפרח וממהר לקטוף אותו ולשוב הביתה .פצוע ,יחף ורעב הוא מעניק
לאמו את הפרח ולאחר שהיא מריחה אותו ,היא מיד מבריאה .בסוף הסיפור האם מחבקת ומנשקת את הילד וכל פצעיו מתרפאים. למרבה הצער ,בחיים עצמם יש סיפורים אמיתיים ,עצובים ,קשים ,אנושיים מאוד ,שלא פוסחים על אף קהילה ,על שום גיל ומצב חברתי .סיפורם של אנשים שבאמצע החיים חלו והם נזקקים לתרופה יקרה שידם אינה משגת אם אינה בסל התרופות ולעתים גם כשהיא בסל התרופות .כזה הוא סיפורה של אביה משה ,נערה בת 14ממושב ברקת שלקתה בסרטן עצמות אלים. היא עברה שורת טיפולים קשים ומורכבים בבית החולים שניידר וכבר שמחה על החלמתה ואולם לפני חצי שנה הופיע גידול חדש .אביה הצעירה, תלמידה מצטיינת ,סובלת עכשיו כאבים קשים ונמצאת כל העת תחת השפעה של משככי כאבים. הרופאים המליצו על ה”קיטרודה” שעלות הטיפול בה מגיעה ל־ 125אלף שקל” .אני לא מסוגלת לחשוב שבגלל מחסור בכסף נאבד את הבת שלנו” ,אומרת האם הדואגת .לצורך העניין פנתה המשפחה לגיוס תרופות דרך עמותת רחשי הלב, המלווה את המשפחה .גם עמותת חברים לרפואה מאפשרת לכל משפחה לפתוח באמצעותה חשבון בנק לתרומות להשגת תרופות שאינן בנמצא גם במשרדי העמותה. הודיה בורוכוב בת השמונה נאבקת בסרטן בכל דרך אפשרית .היא כבר עברה טיפולי כימותרפיה
”נר דויד אבי” -סיוע לקשישים ולמעוטי יכולת אגודה העוסקת בהשאלת ציוד רפואי ,שירותי אמבולנסים ושירותים נלווים לחולים, קשישים ומעוטי יכולת בדרום הארץ (אשקלון, אשדוד ,נתיבות ,שדרות וגם בית”ר עילית), זאת לצד סיוע בנושאי רווחה אחרים .ציוד רפואי כמו מיטות רפואיות ,כסאות גלגלים, משאבות חלב להנקה ,אינהלציות ,מכשירי אדים ועוד -מושאל ללא תשלום .ציוד רפואי גדול -כמו מכשירי C.P.Mומנופי הרמה מושכר ב־ 250שקל לחודש .ציוד שיקומינלווה ,כמו מוצרי ספיגה לקשישים ואביזרי אמבטיה למוגבלים ,נמכר במחירי עלות. ”רפאנו” -שירותי הסעות לחולים אגודת רפאנו עוסקת בהשאלת ציוד רפואי ושיקומי ,שירותי אמבולנס והסעות לחולים ונכים ותמיכה בדרכים אחרות בחולים ובבני משפחותיהם .ההיצע כולל כסאות גלגלים, קביים ,משאבות חלב ,מודדי לחץ דם ,מודדי כמות הסוכר בדם וכן ציוד שיקומי ,ובאגודה מציעים אף עזרה ברכישת האביזרים הרצויים במחירים מוזלים במיוחד ,למי שתקופת השאלה קצרה אינה מספיקה לו .המרכז פועל בנתניה ,לצד מספר סניפים שהוקמו בערים נוספות.
medicסל שירותי הבריאות 69 | 2016
עמותות וארגוני תמיכה
קרן ישעי (מרפא לחיים) - מימון ניתוחים מורכבים ”קרן ישעי -מרפא לחיים” הוא ארגון וולנטרי ללא מטרות רווח המסייע לאנשים חולים ובעלי מוגבלויות בתחומים שונים, כגון תמיכה כספית ברכישת תרופות שאינן בסל הבריאות ומימון ניתוחים מורכבים ומצילים חיים .אדם הפונה לעזרת העמותה צריך להמציא מסמכים המוכיחים את נכונות הבקשה .מסמכים אלה נבדקים על ידי חברי ההנהלה ורופאים מתנדבים ורק לאחר קבלת חוות דעת חיובית בדבר נחיצות הטיפול באופן המבוקש ,נשקלת הענקת הסיוע לפונה. לפעמים נדרש מידע נוסף על מצבו הכלכלי של המבקש באמצעות לשכות הרווחה או גורמים אחרים המכירים את הפונה .חברי ההנהלה מתכנסים מפעם לפעם לקבלת דיווח על הבקשות השונות וקובעים קריטריונים ברורים לכל מקרה ומקרה. ”יד שרה” -שם נרדף להשאלת ציוד מי שהפך מזמן לשם נרדף להשאלת ציוד רפואי הוא ארגון יד שרה .אחרי 35שנות פעילות נרחבת הוא מונה יותר מ־100 סניפים ,מהם עשרה בבתי חולים ,בהם מושאלים כ־ 260אלף פריטים בשנה - מכסאות גלגלים וקביים ועד ציוד מורכב כמו מכשירי CPMלשיקום פיזיותרפי .על פי ההערכות 80% ,מהציוד הרפואי עובר דרך סניפי הארגון שהוקם על ידי אורי לופוליאנסקי לזכר אמו“ .הרופאים בבתי חולים מגדירים את זה ’העידן לפני יד שרה והעידן שאחרי’” ,אומר דוד רוטנר ,דובר הארגון” .יש מדינות שבהן מעניקים לאדם ציוד רפואי אוטומטית .במדינות אחרות יזרקו אותך להסתדר לבד .רק כאן מפנים אותך אוטומטית ליד שרה .להשאלת הציוד נוספים כיום שירותים רבים ,כמו שירותי הסעות למוגבלי תנועה ,לחצני מצוקה, שירותים לזקנים ועוד .השאלת הציוד מתקבלת תמורת צ’ק פיקדון סמלי ,שמוחזר עם השבת הציוד .תרומות מתקבלות בברכה.
medic | 68סל שירותי הבריאות 2016
”העלמת גידולים” .וכל זה נכון ,כאמור ,למלנומה מסוג מסוים .בחלק מסוגי הסרטן האחרים נרשמו תוצאות מעוררות אופטימיות ,אבל הן ראשוניות מאוד ונוגעות רק לכמה מהמחלות .אלא שבאופן טבעי ,כשאדם נמצא בשלבים מתקדמים של המחלה או מלווה אותה אצל בן משפחה ,ההסתייגות המדעית המדוקדקת לא ממש משנה .אם יש תרופה שאולי יכולה לעזור ,אנשים מנסים להשיג אותה. לפי בדיקות ”מוסף כלכליסט” ,ההתעניינות בתרופה בישראל כבר מקיפה לפחות כמה מאות אנשים ,רבים מהם שקועים זה שבועות במאמצים אדירים להשיג אותה ,כמה עשרות כבר הצליחו. ”אנחנו כל הזמן נתקלים בתופעות כאלו ,ומאחר שאני אדם מאמין ,הייתי אומר נסים שכאלה .כל הזמן מגיעים אלינו אנשים עם סיפורים על מלאי תרופות שנותר להם לאחר שיקירם הלך לעולמו וממש באותו יום ,כאילו המלאך גבריאל יושב באיזה צומת ומנתב את הבקשות ,מגיעה בקשה לתרופה שכזו” ,מספר ברוך.
תרופות במחירים אסטרונומיים
ביקשתי ללמוד עוד על סוגיית עלות ההוצאות המושתתת על אדם מן הישוב שאיתרע מזלו ונפל למשכב עם מחלה קשה .שוחחתי על כך עם חברי שמעון ביגלמן .ביגלמן ,כתב ופרשן ותיק לענייני בריאות במשך שנים רבות ואף כתב ותרם לגליונות ”סל שירותי הבריאות”, לקה לפני כשנתיים במחלת הסרטן .בימים אלה הוא מתמודד עם כאבים קשים ומצליח לשרוד בעזרת מורפיום וקנביס רפואי לצד התרופות האונקולוגיות .המורפיום מצוי בסל התרופות וניתן ללא עלות וכך גם התרופות האונקולוגיות שבסל ,ואולם הקנביס לא ,ועולה כסף .זמן קצר לפני שיחתנו הלכה לעולמה בת משפחה ושמעון ”ירש” ממנה את מלאי הקנביס ,שחסך כסף רב. בשנה האחרונה מטופל שמעון בתרופה ביולוגית שעלותה 35אלף שקל בחודש ואינה מצויה בסל השירותים .התמזל מזלו והוא גילה
שיש לו ביטוח רפואי פרטי ,אז חברת הביטוח מממנת את הטיפול היקר .התרופה הזו מחליפה תרופה ביולוגית אחרת שמצויה בסל ועלותה 25אלף שקל בחודש ונתגלתה כחסרת יעילות. האם התרופה היקרה יותר התגלתה כיעילה יותר? שאלתי אותו בתקווה ,והוא ענה שכנראה לא. כאמור ,תרופות אונקולוגיות שמצויות בסל ניתנות חינם אבל יש מסביב לא מעט הוצאות. הוצאות נסיעה לבית חולים וחזרה ,הוצאות על כדורי שינה ,שבלעדיהם אי אפשר לישון ועולות לא מעט ,ועוד הוצאות כספיות סביב ההתמודדות עם המחלה .כך למשל מתברר שיש שני סוגי תרופה כימותרפית שהוא נזקק להן בעת טיפול ה”כימו”. שתי התרופות הללו מצויות בסל התרופות ,אבל הוא נזקק לקוקטייל המורכב משתיהן והקוקטייל אינו בסל התרופות וצריך לשלם .יש חולים שנזקקים לטיפולים אלטרנטיביים כשיאצו ,אקופונקטורה, עיסויים רפואיים למיניהם להקלת המכאובים ועוד .אלה עולים כסף רב וגם אינם מצויים בסל השירותים .יש לעתים שרופא אונקולוג משכנע חולה ומשפחתו לעבור לשר”פ – בדרך כלל ללא כל צורך אמיתי – ואז הטיפולים עולים הון תועפות .מדובר בטיפולים שבדרך כלל ניתנים חינם על ידי המדינה ואין כל יתרון משמעותי בשר”פ” .אבל ,חשוב לי להדגיש” ,אומר לי חברי שמעון” ,שאין לי כל טענות לבית החולים שבו אני מטופל ,הדסה עין כרם .הטיפול מסור ,נאמן ואנושי שעליו מנצח רופאי המסור פרופ’ נחושתן. יש דבר חשוב ,אולי הכי חשוב בהתמודדות עם המחלה” ,הוא אומר לסיכום” ,וזה משפחה וחברים. מי שיתמזל מזלו – ואני כזה תודה לאל – ויש לו משפחה תומכת וחברים תומכים ,זכה ככל הנראה במרכיב הכי חשוב בהתמודדות עם המחלה הקשה וזה ,תודה לאל ,ניתן בחינם” .לסיום שיחתנו, אומר ביגלמן” :אני עוסק בנושא התרופות שנים רבות .רוב הזמן כעיתונאי ובשנתיים האחרונות, לצערי ,כחולה .אני טוען שאין הצדקה למחירים האסטרונומיים של התרופות .אני מבין את הרצון
ברוך ליברמן ,מנכ״ל עמותת חברים לרפואה: ״כשליש מהישראלים ויתרו לפחות על שירות רפואי אחד בשל קושי כלכלי; 43%מכלל הציבור חוששים שלא יוכלו לממן שירותים רפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות ,ו־ 13%מהציבור נאלצו לוותר על רכישת תרופות מרשם בשל מחירן הגבוה .כמיליון איש במדינת ישראל מתקשים ברכישת תרופות מרשם״
יוסי ריבלין
א
יש אחד עולה לשמים ונלקח לסיור באגף הבקשות של אלוהים .באולם הבקשות עובדים פקידים רבים בעבודת מיון וקטלוג .מה זה כאן? שואל האיש והמארח עונה לו” ,כאן ,ממיינים את הבקשות והצרכים של בני האדם” .באולם אחר רחש והמולה ומאות עובדים .האיש שואל ,מה זה כאן? ואלוהים עונה” ,כאן אורזים את הבקשות ושולחים למטה” .באולם שלישי יושב פקיד אחד ומנמנם באפס מעשה .ומה זה כאן? ”זו מחלקת האישורים .כאן קולטים את האישור של הבקשה אחרי שהיא מולאה” .ואיך מאשרים בקשה? שואל האורח ,והמארח עונה” :אה ,זה מאוד פשוט .צריך רק להגיד תודה”. נזכרתי בסיפור החביב בערב יום הכיפורים האחרון ,עת באתי לבקר בבניין אחד ברחוב קטן שנקרא שמואל הנביא ,בעיר בני ברק .המקום נקרא ”חברים לרפואה” ,ארגון המספק תרופות חינם לנזקקים להן .ואכן ,כמו הסיפור החביב ,בחדר אחד ראיתי אנשים עמלים מול מחשב .מה זה, שאלתי את מארחי ,מנכ”ל העמותה ברוך ליברמן, והוא ענה שפה עוברים על שמותיהם של מאות מחולי ארצנו ,בודקים את בקשתם ,בוחנים אותה, לומדים על מצבם ונערכים לכך .בחדר אחר בקומה הראשונה של הבית הזה ראיתי כתריסר אנשים עמלים על אריזת אריזות קטנות .מה זה שאלתי את מארחי ,והוא אמר לי ,פה ממלאים אחרי הצרכים של החולים ומכינים חבילות שבועיות של תרופות עבור חולים שידם אינם משגת לרכוש תרופות. ”מחלקת ניתוב תרופות” ,הם קוראים לזה .לכאן מגיעות המון תרופות – בדרך כלל תרופות מרשם לחולים כרוניים -מכל מיני מקורות :בני משפחות של חולים שהלכו לעולמם ,חברות תרופות ועוד. מכינים את מרשמי התרופות של חולים נזקקים ומעבירים להם במשלוח אישי. סיפרתי את הסיפור שלעיל וברוך ליברמן מיד הבין את האנלוגיה” .אנשים שנלחמים על חייהם ,שאין להם כסף לקנות תרופות ,שמתמודדים עם חרדות עמוקות ,עם כאבים ,ולעתים אנחנו מדברים על תרופות בסיסיות שלא לדבר על תרופות שמחוץ לסל ,אין להם אנרגיות ,בדרך כלל, להגיד תודה .הם כל כך עסוקים בהישרדות ,שקשה לצפות מהם לתודה .לעתים הם מלאי האשמות על המערכת .ואולם ,לפעמים מגיעה גם תודה
וכשהיא מגיעה ,היא מיוחדת ובמקרים רבים היא מכילה גם נס קטן”. נס כזה אירע לו יממה לפני ראש השנה .בשעת ערב מאוחרת קיבל ברוך שיחה לטלפון הנייד הפרטי שלו מאת אדם שאינו מכירו מן הישוב שוהם .בפיו היתה בקשה מוזרה קצת” .אתה לא מכיר אותי” ,אמר האיש” ,אבל אני מכיר אותך. לפני כמה שעות אמי האהובה הלכה לעולמה ממחלת הסרטן ואני מבקש להעביר אליך את מלאי תרופת הקיטרודה שנותר אצלנו” .ברוך ניחם אותו על מות אמו ואמר בעדינות המתבקשת שאפשר לעשות זאת בנחת גם למחרת או לשלוח עם שליח מטעם העמותה ,אבל האיש התעקש” .אמי היתה אישה מאמינה .היא קיבלה את התרופה הזו בעזרתכם ,ורגע לפני שהיא עצמה את עיניה ,היא ביקשה מאיתנו להעביר את מלאי התרופות היקרות שנותר אליכם עוד בטרם היא תובא למנוחות ,כי רק כך היא תנוח על משכבה בשלום .אנחנו רוצים לקבור אותה על הבוקר אבל לפני כן אני רוצה למלא את בקשתה ולהעביר אליך את המלאי”. ברוך לא התעצל ולמרות השעה המאוחרת קבע עם הבן השכול בצומת דרכים ,ובשעת לילה מאוחרת הוא העביר לו שקית ניילון ובתוכה האוצר התרופתי הקטן עטוף בקרחונים .בבוקר ,כשהגיע ברוך ליברמן למשרדי העמותה בבני ברק ,בידו השקית שהועברה אליו באישון לילה ,הוא שומע את מזכירתו מתנצלת לאב מודאג שכרגע אין ברשות העמותה את תרופת הקיטרודה וכי תכניס אותו לרשימה וברגע שתגיע התרופה ,היא תועבר אליו .תוך כדי השיחה המזכירה בודקת את השקית שהניח ברוך על שולחנה ומגלה אוצר -מלאי של תרופת קיטרודה בשווי של יותר מ־ 100אלף שקל .בו ברגע בישרה לאב המודאג שכן” ,יש לי קיטרודה עבורך” ,ועל כך שומע גם הבן האבל מברוך ליברמן דקות אחדות אחרי קבורת אמו. התרופה כבר אצל חולה אחרת שזקוקה לה. כמה מילים על "קיטרודה" ( .(Keytruda התרופה ,שמיוצרת בידי Merckבארצות הברית, אושרה לשיווק בארצות הברית אשתקד וזכתה לפרסום רב כתרופה שעשויה לנצח את הסרטן ולהעלים גידולים .היא הפכה לתקוותם של מאות אלפי חולי סרטן וקרוביהם ברחבי העולם .החולים מחפשים כל מידע עליה ומתייחסים אליה כאל סיכוי אחרון להחלמה .התרופה נחשבת לפורצת דרך ,גם המומחים עצמם מתייחסים לקיטרודה כאל ניצניה של מהפכה בעקבות המחקרים שהראו כי היא אכן יכולה להועיל לחלק ניכר מחולי המלנומה הגרורתית .עם זאת ,מוקדם לדבר במונחים של
ארגוני התמיכה הקרן הישראלית למימון תרופות - תמיכה בחולים שתרופותיהם מחוץ לסל הבריאות ”הקרן הישראלית למימון תרופות” היא פרויקט הדגל של עמותת יחד בתקווה. מטרתה לעזור ולתמוך ככל יכולתה בחולים אשר זקוקים לתרופות שאינם בסל הבריאות. הפנייה לקרן לקבלת התרופה נעשית על ידי הרופאים המטפלים בחולים ובהמלצת עובד סוציאלי המטפל במשפחה באמצעות טפסים של הקרן .המימון ,מספרים בקרן, מגיע מאנשים טובים ,מחברות ומגופים ציבוריים ומסחריים שמתגייסים למטרה.
קרן ”לחיות”- מימון תרופות לחולי סרטן קרן למימון תרופות לחולי סרטן ,שאינן בסל הבריאות ,הפועלת תחת קורת הגג של ארגון ”רפאנו” .הקרן מעניקה לחולים הנזקקים לתרופה יקרה הלוואה ארוכת טווח ללא ריבית .הקרן מלווה על ידי ועדה ציבורית הכוללת רופאים בכירים ,אנשי עסקים ואישי ציבור כדי לסייע בהכוונה ובסיוע לאנשים הנכונים. ארגון חברים לרפואה ארגון חברים לרפואה פועל מאז .2003בחמש השנים האחרונות הוא מקשר ישירות בין חולים הזקוקים לתרופות מצילות חיים לבין המחזיקים בתרופות כאלו שלא לצורך (עקב הבראת החולה או פטירתו) .היקף התרופות שהיה נזרק ללא שימוש ואשר הציל בפועל חיי חולים רבים במצוקה עומד על מיליוני שקלים בשנה ,מספרים בארגון .אשתקד חולקו לחולים בסיכון חיים תרופות בשווי 45מיליון שקל באמצעות חברים לרפואה. כ־ 1,000חבילות תרופות משוגרות לחולים בחודש .הארגון נושא בעלויות משלוחי התרופות ואינו גובה כסף ,לא מתורמי התרופות ולא מהמקבלים.
medicסל שירותי הבריאות 67 | 2016
עמותות וארגוני תמיכה
שלא נצטרך. תרופות חמלה
כשבן משפחה לוקה במחלה קשה ,הוא ומשפחתו האוהבת יעשו הכל על מנת להביא להחלמתו או לפחות להקל עליו בישראל פועלות כמה עמותות המסייעות לחולים ולמשפחותיהם להשיג תרופות יקרות שאין באפשרותם לממן על תופעת תרופות מיחזור ותרופות חמלה ,המתנדבים והעמותות שלא תמצאו בוועדת סל השירותים medic | 66סל שירותי הבריאות 2016
מוצרים אלכוהוליים .בכך ,משרד הבריאות ביצע צעד דומה לזה שביצעו מדינות מערביות אחרות והביא להקמתה של יחידת אכיפה ייעודית ,גם אם במתכונת מצומצמת. פעילות האגף לאכיפה ופיקוח הניבה בשנת 2014מעל 650תפיסות של תכשירים ואביזרים רפואיים מזויפים ומוברחים ,הכוללת יותר מ־ 700,000מנות תרופתיות .נראה שכמות התפיסות נמצאת במגמת עלייה וצפויות להופיע מספר רב יותר של תפיסות בנתוני .2015
אתגרים עתידיים
דווקא המצב החוקי בישראל מהווה מכשול גדול מאוד בטיפול בתופעת הפשיעה הפרמצבטית. עד לעת זו ,טרם חוקקו בארץ חוקים ייעודיים אשר מאפשרים טיפול ממוקד בתופעת הפשיעה הפרמצבטית .החוקים שעושים בהם שימוש כיום הם חוקים כלליים בלבד :פקודת הרוקחים ,שקובעת עונש נמוך של עד חצי שנת מאסר בלבד לאדם אשר מפר את הוראותיה בתחום שיווק תכשירים לא רשויים .במקרים חמורים יותר ,ניתן להסתמך על סעיף ,338סעיף קטן ,8של חוק העונשין הקובע שכל -אדם ”[ה]מוכר ,מספק ,נותן או מפעיל תרופה או חומר מרעיל או מסוכן בדרך נמהרת או רשלנית שיש בה כדי לסכן חיי אדם או לגרום לו חבלה ,דינו -מאסר שלוש שנים” .ההסתמכות על סעיף זה היא בעייתית ,מאחר שקיים לעיתים קושי ראייתי אמיתי להוכיח מסוכנות בדיעבד של חומרים מזויפים ומוברחים .דא עקא ,פשע פרמצבטי צומח על קרקע פוריה של אכיפה חלשה וענישה מקלה .לכן ,יש צורך דחוף בחיזוק פקודות וחוקי הרוקחות ,והחוקים המסדירים אכיפה ופיקוח בתחום האביזרים והמכשירים הרפואיים .חיזוק המעטפת החוקית יאפשר את הגברת האכיפה והענישה באמצעות שימוש בהתייחסות מפורשת של סעיפי החוק לעבירות הפשיעה הפרמצבטית, ויקל מאוד על העמדה לדין בהתבסס עליהם .זאת, בניגוד למצב הקיים ,שבו נדרש לפרש פשיעה פרמצבטית ,בהסתמך על חוקים כגון קניין רוחני ,הונאה ,חוקי הגנת הצרכן וכדומה .צעדים ראשונים בתחום זה נעשים בעת זו באמצעות חקיקת פקודת הרוקחים המתוקנת המעלה את רף הענישה לזייפנים של תכשירים רפואיים ומפיצי תכשירים לא רשויים .בנוסף ,אישורם הסופי של תקנות חוק ציוד רפואי התשע”ב ,המסדיר את האכיפה והפיקוח בתחום האביזרים הרפואיים, יהווה נדבך נוסף בהתמודדות עם פשיעה בתחום זה. צעד נוסף ומתבקש הוא חיזוק סמכויות האכיפה
של יחידות משרד הבריאות בתחום הפשיעה הפרמצבטית .עיקר החיזוק הוא בהרחבת הסמכויות הקיימות בתחום החיפוש ,התפיסה והקניה של סמכויות חדשות לפקחי משרד הבריאות בתחום החקירה של חשודים בפשיעה פרמצבטית .גביית קנסות ושלילת רשיונות הן כלים נוספים שיש לשקול ואשר יאפשרו פגיעה נוספת בעוסקים בפשיעה פרמצבטית. לבסוף ,חשוב לציין שהמאבק בפשע פרמצבטי דורש שילוב ידיים בין גורמים שונים במערכת הבריאות .כאמור ,הראשונים שנחשפים להשלכות הקשות של פשיעה פרמצבטית הם הרופאים ומטפלים בחדרי המיון ובמרפאות .דיווח על מקרים אלה הכרחי מהיבט של שמירה על בריאות הציבור. הדיווח מאפשר זיהוי וניטור של תרופות וחומרים מזויפים ,מוברחים ופגומים והוצאת אזהרות לציבור מפני שימוש בהם .לפיכך ,נדרש מרופאים לדווח למשרד הבריאות על מקרים אלה בהקדם האפשרי, וזאת בכדי למנוע את המשך הפצתם של חומרים המסכנים את הציבור.
סיכום
פשיעה פרמצבטית היא בעיקר תופעה המסכנת את בריאותו של הציבור .התופעה ,שביטוייה הם סחר ,שיווק והפצה של תכשירים מזויפים, פגומים ,מוברחים ,תרופות המוצגות באופן כוזב כתוספי תזונה וסטרואידים אנאבוליים ,מתפשטת
גם לתחום עיסוקים של העוסקים במקצועות הרפואה .התמריץ הכלכלי ממשיך להיות גבוה, והסיכון נמוך .על כן ,יש לחזק בראש ובראשונה את מערכת החוקים המאפשרים טיפול בתופעה ולקבוע רף ענישה מתאים כנגד העוסקים בה. שנית ,נדרש לחזק את יחידות האכיפה העוסקות במאבק בפשיעה הפרמצבטית באמצעות חיזוק סמכויותיהם על פי חוק. לבסוף ,ובגלל ממדיה של התופעה וביטוייה המגוונים המקצועיים ,החוקיים והכלכליים, נדרש מאמץ ממוקד ומשותף של רשויות בריאות והאכיפה .בתחום בריאות הציבור יש חשיבות מכרעת לסיוע של רופאים ומטפלים ,שיידעו לזהות את קורבנות התופעה ולדווח למשרד הבריאות במהרה על מקרים אלה .בתחום האכיפה, דרושה יעילות ונכונות להעמדה לדין של העוסקים בפשע פרמצבטי מצד משטרת ישראל ונקיטת סנקציות כלכליות יעילות על ידי יחידות האכיפה של משרד האוצר כגון המכס ויחידות המע”מ .לכל אלה דרוש אגף לאכיפה ופיקוח חזק ,שיהווה ציר מרכזי אשר מקדם את הפעילות האכיפה העיקרית מחד ,ומאידך ,יהווה גורם מקשר בין הרשויות השונות המטפלות בתופעה. * יבוא אישי מוגדר כייבוא של תכשיר לשימושו האישי של אדם .התקנות מגדירות שייבוא אישי של תרופה מותר לתצרוכת של 60יום ,ובתוספי תזונה ל־ 90יום.
ספרות: Retrieved from Interpol website: http://www.interpol. int/Media/Files/Crime-areas/Pharmaceutical-crime/ Pharmaceutical-Crime-and-Organized-Criminal-Groups 8. Karunamoorthi, K. (2014). The counterfeit anti-malarial is a crime against humanity: a systematic review of the scientific evidence. Malaria Journal, 13, 209. doi:10.1186/1475-2875-13-209 9. “Counterfeit Version of Avastin in U.S. Distribution.” U S Food and Drug Administration Home Page. N.p., 14 Feb. 2012. Web. 30 Aug. 2015. <http://www.fda.gov/Drugs/ DrugSafety/ucm291960.htm>. 10. Sagoe, D., Molde, H., Andreassen, C. S., Torbjørn, T., & Pallesen, S. (2014). The global epidemiology of anabolic-androgenic steroid use: a meta-analysis and meta-regression analysis. Annals of Epidemiology, 24(5), 383-398. Retrieved from http://dx.doi.org/10.1016/j. annepidem.2014.01.009 11. National Institute on Drug Abuse. (2000). Anabolic steroids. Bethesda, MD (6001 Executive Blvd.: National Institute on Drug Abuse, U.S. Dept. of Health and Human Services, National Institutes of Health 12. Paolo, M. D., Agozzino, M., Toni, C., Luciani, A. B., Molendini, L., Scaglione, M., . . . Arbustini, E. (2007). Sudden anabolic steroid abuse-related death in athletes. International Journal of Cardiology, 114(1), 114-117. doi:10.1016/j.ijcard.2005.11.033 13. Solbach, Philipp, et al. “Testosterone-receptor positive hepatocellular carcinoma in a 29-year old bodybuilder with a history of anabolic androgenic steroid abuse: a case report.” BMC gastroenterology 15.1 (2015): 60.
1. Interpol. (n.d.). Pharmaceutical crime, a major threat to public health. Retrieved from http://www.interpol.int/ Crime-areas/Pharmaceutical-crime/Pharmaceuticalcrime. 2. Rowlands, J. (2007). A guide to investigating counterfeit medical product and pharmaceutical crime. Retrieved from World Health Organization website: http://www.who.int/impact/events/ Aguidetocounterfeitpharmaceuticalcrimeinvestigation.pdf Bundesministerium für Finanzen,. (2007). Bericht an den nationalrat über die Anwendung der EG--produktpiraterie-verordnung 2004 und des produktpirateriegesetzes 2004 im Jahr 2007Produktpirateriebericht 2007. Retrieved from https:// www.bmf.gv.at/zoll/produktpiraterie/PP-Bericht_2007_2. pdf?4jwm5r
3.
4. Ganor, B., & Halperin Wernli, M. (2013). The infiltration of terrorist organizations into the pharmaceutical industry: Hezbollah as a case study. Studies in Conflict & Terrorism, 36(9), 699-712. doi:10.1080/105761 0X.2013.813244 5. Interpol. (n.d.). Pharmaceutical crime- the dangers. Retrieved from http://www.interpol.int/Crime-areas/ Pharmaceutical-crime/The-dangers 6. World Health Organization. (2012). Medicines: spurious/ falsely-labelled/ falsified/counterfeit (SFFC) medicines (275). Retrieved from http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs275/en/ 7. Pharmaceutical Crime Directorate. (2014). Pharmaceutical crime and organized criminal groups.
medicסל שירותי הבריאות 65 | 2016
אכיפה ופיקוח
החדרים בלב ובמרכיבי הדם ( .)12שימוש ממושך וארוך טווח גם נקשר להתפתחות סרטן ,בעיקר בכבד ( .)13אכן ,הפופולריות הגוברת של השימוש בחומרים אלה ,הדרישה הגדלה מצד מתעמלים, לצד השפעותיהם הקשות מהווה אתגר חדש למערכת הבריאות ולמערכות הרגולציה בישראל. חשוב לציין שבישראל ,כמו ברוב העולם המערבי ,החומרים האנאבוליים אינם מאושרים לשימוש כתכשירי פיתוח גוף וחל איסור לרשום אותם למטרות אלו .מיעוטם מאושר לניפוק בבתי המרקחת ואך ורק להתוויות מוגדרות כגון hypogonadismעל רקע מחסור בטסטוסטרון. לרוב ,החומרים המזויפים והמוברחים מגיעים לארץ מהמזרח הרחוק ,הודו וסין .אך במקרים מסוימים ,מקורם דווקא בבתי המרקחת מורשים בישראל ,והשגתם היא תולדה של קנוניה בין רופאים ,רוקחים ומפתחי גוף. האגף לאכיפה ופיקוח של משרד הבריאות מטפל במספר תיקים המערבים ,זיוף מרשמים, מתן מרשמים של סטרואידים אנאבוליים והורמוני גדילה על ידי רופאים מורשים ,חלקם תוך זיוף אבחנה בתיקו הרפואי של המטופל .מרשמים אלה נופקו על ידי רוקחים מורשים למפתחי גוף אשר עשו בהם שימוש לרעה ,ביודעין או שלא ביודעין .נגד הרופאים והרוקחים הוגשה קובלנה במשרד הבריאות. קנוניות בין רוקחים לרופאים ,ובין בתי מסחר לתרופות ורופאים ,נחשפות מעת לעת על ידי הרשויות .פנים נוספות להן :לעיים ביטויה של הקנוניה הוא ברישום ובניפוק תרופה לאדם ,בניגוד להתוויה .באופן הזה ”מתגלגלים” לידי אנשים חומרים נרקוטיים ממכרים כגון Methylphenidate (Buprenorphine (Subutex) ,)Ritalin, Concerta שכלולים בפקודת הסמים ,ו־ Clonazepam ( )Clonexשהינו חומר פסיכוטרופי בעל תכונות אנקסיוליטיות .לעתים נרשמת על ידי הרופא הכנה רוקחית שנטען לגביה שהיא טבעית ,אך בבית המרקחת מוספים לה ,ללא ידיעת החולה, חומרים פעילים משרי שינה כגון ,Zolpidem .Zopiclone ,Brotizolam לבסוף ,קיימת גם תופעה של רופאים שסוחרים בתכשירים שאושרו לטיפולי חמלה לחולים פרטניים ,ואשר מעבירים אותם לחולים אחרים. לאחרונה ,האגף לאכיפה ופיקוח מטפל בתיק המערב חשד להעברת התכשיר Afatinibמחולה שנפטר ,לחולה אחר במסגרת טיפולים פרטיים שמבצע רופא במרכז. מקרים אלה מדגימים שפשע פרמצבטי הוא medic | 64סל שירותי הבריאות 2016
המצב החוקי בישראל מהווה מכשול גדול מאוד בטיפול בתופעת הפשיעה הפרמצבטית .עד לעת זו ,טרם חוקקו בארץ חוקים ייעודיים אשר מאפשרים טיפול ממוקד בתופעת הפשיעה הפרמצבטית. החוקים שעושים בהם שימוש כיום הם חוקים כלליים בלבד :פקודת הרוקחים ,שקובעת עונש נמוך של עד חצי שנת מאסר בלבד לאדם אשר מפר את הוראותיה בתחום שיווק תכשירים לא רשויים תופעה רב מימדית שיכולה לכלול את מעורבותם של גורמים רבים ומגוונים :עבריינים ,רוקחים, רופאים ,אחים ואזרחים פשוטים.
הטיפול בפשע פרמצבטי בישראל
הטיפול בפשע פרמצבטי ,בעיקר בהיבטיו הפליליים ,היה עד לא מזמן נחלתה הבלעדית של משטרת ישראל .למרות הצלחות מסוימות בתחום הקניין הרוחני ,המשטרה התקשתה לטפל בתחום בכללותו ,בעיקר כי היא נעדרה את הכישורים המקצועיים הדרושים בתחום הרוקחות ,הרפואה והמשפט הרפואי .עקב כך ,הוקמה ב־ 2007היחידה למאבק בפשע פרמצבטי במשרד הבריאות .היחידה היתה יחידה ארצית שתפקידה העיקרי היה לספק תמיכה מקצועית לגופי האכיפה בישראל ,המכס והמשטרה ,ולהוות גורם מקשר עם גופי אכיפה מחוץ לארץ כגון ה־ ,DEAה־ OCIוהאינטרפול. ב־ 2013תפקידיה של היחידה הורחבו והיא הפכה לאגף לאכיפה ופיקוח תחת ניהולו של הרוקח מר מיקי אריאלי .בעת זו ,תחומי הפעילות של האגף כוללים לא רק את המאבק בפשע פרמצבטי.
האגף פועל גם בתחום המאבק בפשיעה המערבת אביזרים ומכשירים רפואיים (אמ”ר) ,המאבק בסמי ”הפיצוציות” ,בהתחזות לרופאים ואנשי מקצועות הבריאות ,במעקב אחרי יישום חוק מניעת עישון במקומות ציבוריים ,ובמעקב אחר יישום חוק הסדרת פרסום של מוצרי אלכוהול .פעילותו של האגף נושקת לזו של מחלקות אחרות במשרד הבריאות והוא מקיים שיתוף פעולה מתמיד עם שירות המזון ,מינהל הרפואה ,אגף הרוקחות ,האגף לציוד רפואי ,האגף לרישוי מקצועות רפואיים, נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים ,עם המכון הארצי למידע בהרעלות בבית החולים רמב”ם ,המרכז לייעוץ תרופתי בבית החולים אסף הרופא ,עם בתי חולים נוספים ומעבדות ברחבי הארץ .בנוסף ,האגף חבר בפורומים בינלאומיים העוסקים במאבק בפשע פרמצבטי כגון קבוצת העבודה האירופאית של סוכני אכיפה (,)WGEO פורום רשויות האכיפה הבינלאומי ,PFIPCומועצת אירופה .כוח האדם המועסק באגף לאכיפה ופיקוח כולל ארבעה רוקחים ,רכז מודיעין ואיש בריאות הציבור העוסק בתחום מניעת העישון ופרסום
תרופות בלתי חוקיות שנתפסו על ידי עובדי אגף אכיפה ופיקוח ,משרד הבריאות
תכשירים להרזיה
נמצאו כמכילות ריכוזים שונים של החומרים הפעילים Tadalfil, Sildenafilונגזרותיו ,או את שניהם יחדיו ,ובריכוזים בעלי שונות גבוהה בין מנה למנה .לעתים ,תכשירים אלה נמצאו כמכילים ”מזהמים” שונים שאינם קשורים לייעודם הרפואי, כגון משכך הכאבים Dipyroneאו הברביטוראט .Phenobarbitalהימצאות חומרים אלה היא ,ככל הנראה ,תולדה של תהליך ייצור שאינו נאות ואינו מבוקר מההיבט הפרמצבטי .בכמה מהתכשירים גם נמצאו ריכוזים פי שניים ושלושה מהמנה הטיפולית המקסימלית המאושרת ,דבר שמגביר את הסיכון הבריאותי שבשימוש בהם. בתחום תכשירי ההרזיה המוברחים והמזויפים, מוצרים רבים נמכרים תחת מגוון מותגים כגון Amana Care ,Slim-1 ,Slim Xtremeו־Hoodia .P-57תכשירים אלה נמכרים תוך מצג שווא, כאילו מדובר בתוספי תזונה טבעיים או צמחי מרפא מסורתיים .בפועל ,לא רק שתכשירים אלה אינם מאושרים לשיווק בארץ ,אלא הם גם נמצאו כמכילים את האנורקסיאנט Sibutramineוחומרים משלשלים כגון Phenolphthaleinו־ .Bisacodylיש לציין שתרופות שמכילות Sibutramineאסורות לשיווק בישראל ,בארצות הברית ובאירופה כבר מעל לארבע שנים ,מאחר שנטילתן נקשרת לסיכון מוגבר לתופעות לוואי קרדיווסקולריות ולמוות .בהתאם לכך ,השימוש בתכשירי ההרזיה
תכשירים מזויפים לאין אונות
תפיסה של סטרואידים אנאבוליים בכבודתו של נוסע
בדיקה של משרד האוצר הגרמני הראתה שפוטנציאלית ,הרווח שיתקבל מהשקעה של 1,000 דולר בזיוף תרופה עשוי להגיע ל־ 500,000דולר. לעומת זאת ולצורך השוואה ,השקעה של 1,000דולר בהרואין עשויה להניב פחות מ־ 20,000דולר המזויפים עלול לגרום התייבשות ,פגיעה לבבית, ומוות קרדיווסקולרי. הקבוצה האחרונה של תכשירים מזויפים ומוברחים היא זו של החומרים האנאבוליים בוני השריר .חומרים אלה מוזרקים או נבלעים על ידי מתעמלים למטרות קוסמטיות וספורטיביות. מדובר לרוב בנגזרות של ההורמון הגברי טסטוסטרון ( ,Oxandrolone ,Nandrolone Trenboloneוכדומה) ,הורמוני גדילה ((HGH וחומרים ממריצים כגון .Ephedrineהשימוש בחומרים אלה זוכה לאחרונה לפופולריות רבה לא רק בקרב מפתחי גוף וספורטאים מקצועיים אלא גם בקרב מתעמלים צעירים מזדמנים בחדרי הכושר ,אשר נחשפים לתכשירים על ידי מתעמלים אחרים .שכיחות התופעה בישראל כיום אינה ידועה ,אך מנתונים עולמיים התמונה המתקבלת היא בעייתית 3% :מהצעירים ואף 6.4% מהגברים ייעשו שימוש בסטרואידים אנאבוליים במהלך חייהם ( .)10השפעותיהם של הסטרואידים
האנאבוליים אינן ניכרות רק בבניית השריר אלא גם במגוון השפעות אנדוגניות במערכת המין והרבייה ,במערכות המטבוליות ,בלב וכלי הדם, במערכת העצבים ובהשפעותיהם פסיכיאטריות. לא פלא שלצד שוק החומרים האנאבוליים קיים גם שוק לחומרים המטפלים בחלק מתופעת הלוואי הנגרמות משימוש בחומרים אנאבוליים ,בעיקר אלו שנגרמות במערכות המין והרבייה ( .)11כך, תפיסת תרופות לטיפול בסרטן השד המכילות את החומר Tamoxifenומשמשות על ידי מתעמלים בטיפול בהגדלה של החזה על רקע שימוש בסטרואידים הורמונלי Human chorionic( HCG )gonadotropinו־ Clomipheneלשיקום ועידוד הייצור של הטסטוסטרון Furosamide ,לטיפול בבצקות ותכשירים המכילים Sildenafilלטיפול באין אונות ,לצידם של חומרים אנאבוליים ,היא דבר שבשגרה .השפעות הלוואי של החומרים האנאבוליים מגוונות ביותר ,אך יש לציין ביניהן פגיעות בלתי הפיכות ומסכנות חיים בתפקוד medicסל שירותי הבריאות 63 | 2016
אכיפה ופיקוח
התקפי חרדה ואף איבוד הכרה .מקרים רבים נוספים אינם מדווחים ,לעתים כיוון שהקורבנות אינם מודעים לכך שהתכשיר אותו הם נוטלים הוא מזויף או פגום ולעתים כיוון שהאנמנזה הרפואית שעברו לא הצליחה לאתר כראוי את הגורם לתסמינים מהם סבלו. לבסוף ,יש לציין לא רק את הסכנה הבריאותית הנגרמת מפשיעה פרמצבטית ,אלא גם את הפגיעה הכלכלית הנגרמת לקורבנות התופעה .אדם יכול לשלם כסף רב מאוד עבור תכשיר מזויף ,פגום או מוברח .גם הטיפול הרפואי בהשפעותיו הלא רצויות של תכשיר מזויף ופגום עלול להוות נטל כלכלי עבור החולה ומערכת הבריאות .פגיעה כלכלית נוספת עלולה להיגרם ליצרניות התרופות ולבעלי הרישום :תיתכן פגיעה בשמם הטוב ,במוניטין החברה וברווחיות המותגי עקב הפצה של זיופים באיכות נמוכה של תכשירים .לבסוף ,פשיעה פרמצבטית עלולה לפגוע במהימנות של מערכות הרגולציה והאכיפה במדינה ,שמחד דורשת מיצרנים וספקים לעמוד בסטנדרטים רגולטורים נוקשים ובעלות כלכלית בלתי מבוטלת ,ומאידך, אינה מתמודדת כראוי עם אלה המפרים אותם הסטנדרטים שהיא קבעה.
הסיבות להישנות התופעה
למרות הסיכונים האינהרנטיים שבקיומה של פשיעה פרמצבטית בעולם בכלל ובישראל בפרט, ניכר שהיא אינה תופעה פשוטה למיגור .ניתן להצביע על מספר בעיות רוחביות אשר מקשות על תגובה אפקטיבית לרעה זו: ראשית ,רגולציה חלשה ואכיפה רפויה מהוות אבן נגף בטיפול בפשיעה פרמצבטית .סיכוי נמוך להיתפס תמיד יהווה תמריץ למפיצים של חומרים מזויפים ומוברחים .הדבר בהכרח ניכר במדינות אשר ממאנות או שאינן מסוגלות להקים סוכנויות רגולטוריות ייעודית לבקרה על שוק התרופות שלהן. שנית ,ביקוש גבוה לעומת היצע נמוך והפרשי מחירים משמעותיים בין תכשיר מקורי לתכשיר מזויף מטים את הכף לטובת האחרונים ובנוסף, מהווים תמריץ לחיפוש פתרונות מחוץ לשוק
הלגיטימי .לדוגמה ,הדרישה למרשם רופא בעת ניפוק תכשירים לטיפול באין אונות יחד עם הסטיגמה הנקשרת לצורך בהם ומחירם הגבוה מביאים רבים לחפש תחליפים זולים יותר מחוץ לשוק התרופות הלגיטימי ,אשר איכותם מוטלת בספק. שלישית ,יש לציין את היעדרה של מסגרת חוקית מתאימה אשר מתייחסת ישירות ומפורש לפשיעה פרמצבטית וקובעת עונשים ברורים לגורם המורשע בה .גורם זה עלול להיות משמעותי ביותר כאשר אין חוקים שמשלבים בין יכולות אכיפתיות פליליות וסנקציות כלכליות יעילות. לא נעלמה מקומה של שחיתות כגורם נוסף אשר מאפשר לעוסקים בפשע פרמצבטי להמשיך בפועלם ללא מורא ותוך העלמת עין מכוונת מצד הרשויות .תופעת השחיתות מפחיתה בעיקר מיעילות מערכות האכיפה והמשפט במדינה. לבסוף ,יש לציין את השינוי בשיטת הסחר העולמי בשני העשורים האחרונים ועלייתו של הסחר דרך המרשתת (האינטרנט) .הזמינות של תכשירים רפואיים במרשתת כה נרחב ,עד שניתן לרכוש בה תכשירים ניסויים שטרם אושרו במדינות המוכרות .בכך ,הזמנת תכשירים מזויפים כבר אינה דורשת הגעה פיזית למקום ההפצה וניתן להזמין שלל מוצרים מזויפים ,מוברחים או שמוצגים באופן כוזב ללקוח דרך בתי מרקחת וירטואליים ,ובשילוח עד הבית .תופעת הסחר בתכשירים מזויפים במרשתת היא משמעותית ביותר ,ונתונים מצביעים על כך שיותר מ־50% מהתרופות הנמכרות דרך הרשת הן מזויפות (.)6
פשע פרמצבטי בישראל
ישראל היא מוקד עולמי ומרכזי של פשיעה פרמצבטית .מעמד מפוקפק זה מוקנה לה בעיקר עקב היותה מרכז חשוב לניהול של פעילות הארגון וההפצה של תכשירים שמקורם מהמזרח הרחוק ויעדם הוא ארצות צפון אמריקה ואירופה .יחד עם זאת ,מתקיימת בישראל גם פעילות פשיעה פרמצבטית ”מסורתית” יותר ,של הברחת תכשירים רפואיים לארץ ,הפצתם וצריכתם בשוק המקומי. כמרכז ארגוני לפשיעה פרמצבטית ,ישראל
פעילות האגף לאכיפה ופיקוח הניבה בשנת 2014מעל 650תפיסות של תכשירים ואביזרים רפואיים מזויפים ומוברחים ,הכוללת יותר מ־ 700,000מנות תרופתיות. נראה שכמות התפיסות נמצאת במגמת עלייה וצפויות להופיע מספר רב יותר של תפיסות בנתוני 2015 medic | 62סל שירותי הבריאות 2016
מנצלת את יתרונותיה היחסיים היטב :היא בעלת אוכלוסיה משכילה עם ידע בשפות רבות כגון אנגלית ,צרפתית ורוסית ,הבנה טכנולוגית וקשרים ענפים עם קהילות ישראלים וקהילות יהודיות מחוץ לארץ .הדוגמה הקלאסית לכך היא פעולתם של ”בתי מרקחת וירטואליים” בישראל, המתחזים במרשתת לעסקים לגיטימיים הפועלים ברשיון במקום מגוריו של המזמין .עסקים אלה אינם בתי מרקחת אלא מרכזי הזמנה טלפוניים המפעילים אתרים להזמנת תרופות מזויפות או מוברחות ,כאשר מרכז ההזמנה ממוקם בישראל ומתופעל על ידי ישראלים .השיטה עובדת כך: מוקם אתר אינטרנט מאובטח המאפשר הזמנה של תרופות ללא מרשם שפונה לתושבי אירופה וצפון אמריקה ומספק מידע כוזב בשפות שונות לגבי מיקומו ופועלו .באתרים המכוונים ללקוחות מצפון אמריקה למשל ,בתי מרקחת וירטואליים אלה פועלים תחת שמות של מקומות בארצות הברית ,כגון ”בית מרקחת מיאמי” או ”בית מרקחת מינסוטה” .עם זאת ,אדם שמזמין ,לדוגמה ,תכשיר לטיפול באין אונות מבית מרקחת וירטואלי, למעשה מנותב למרכז הזמנות שנמצא בישראל ושעובדיו ישראלים דוברי אנגלית .בהמשך, תשלום הכסף מנותב לבנקים במדינה שלישית, כגון קפריסין ,וזאת כדי למנוע מעקב אחריו. לבסוף ,מרכז ההזמנות שנמצא בישראל יוצר קשר עם מפעל תכשירים מזויפים בסין ומבקש ממנו לשלוח את הסחורה לבלדר הנמצא בארץ המוצא של המזמין .עם הגעת הסחורה לארץ המוצא ,הבלדר אורז מחדש את התרופה המזויפת ושולח אותה לכתובתו של המזמין .כך קורה שמתרחשת הטעיה מכוונת והמזמין התמים אינו חושד שהתרופה שהוא קיבל מקורה מסין והיא מזויפת ומסוכנת. אמנם ,פעילות ההברחה והצריכה המקומית מערבת מגוון תכשירים רפואיים ,אך מקומן של שלוש קטגוריות בולט במיוחד :תכשירים לטיפול באין אונות ,תכשירי הרזיה ,סטרואידים אנאבוליים .כל אלה מוברחים ארצה דרך נמלי הים והתעופה של ישראל ,הן בייבוא מסחרי מאסיבי ותוך הצהרה כוזבת של תוכנו של המטען ,והן דרך דואר החבילות בייבוא ”אישי” של אדם לשימושו הפרטי* .הקבוצה הראשונה כבר מוכרת שנים רבות בשוק התרופות המזויפות וכוללת תכשירים המתחזים למותגים Viagra ,Cialisו־ ,Levitraאו שמתחזים לתוספי תזונה טבעיים המטפלים באין אונות ונמכרים בשמות מגוונים כגון Tiger king ו־ .Shark essenceבפועל ,תרופות מזויפות אלו
ברק שפירא מיקי אריאלי ד"ר רוני ברקוביץ אלינה פופרנו המחלקה למאבק בפשע פרמצבטי ,אגף אכיפה ופיקוח ,משרד הבריאות
ב
חודש מאי 2014התקבל באגף לאכיפה ופיקוח של משרד הבריאות דיווח על אשפוזה של נערה בת 17וחצי .הנערה אושפזה עקב סימנים של התייבשות ,היפונתרמיה והפרעת אלקטרוליטים חמורה .הוריה סיפרו כי הנערה נטלה חומרים שקיבלה ממאמנה האישי במטרה להפחית ממשקלה לפני תחרות מכריעה שבה היתה עתידה להתחרות. בדיקה של האגף לאכיפה ופיקוח העלתה שמדובר בחומרים אנאבוליים וחומרים משתנים .כחודש לאחר מכן התקבל באגף לאכיפה ופיקוח דיווח נוסף על אדם מבוגר בשנות ה־ 60לחייו ,ממרכז הארץ ,אשר הגיע לחדר המיון עקב תלונות על חולשה וסימנים של פגיעה כבדית .באנמנזה הרפואית שלו התגלה כי הוא עשה שימוש בתרופות מזויפות לטיפול באין אונות שרכש דרך האינטרנט. למרות הקליניקה השונה המתוארת בשני מקרים אלה ,קיים ביניהם גורם מאחד אחד :היותם של המאושפזים קורבנות של תופעה הקרויה פשיעה פרמצבטית .הפשיעה הפרמצבטית אינה תופעה נקודתית ומבודדת המתרחשת רק במחשכים ובהיחבא ,אלא תופעה נפוצה ,והיא בעלת השלכות משמעותיות על בריאות הציבור ,בטחונו ורווחתו.
הגדרת התופעה
פשיעה פרמצבטית מוגדרת כייצור ,סחר והפצה של תכשירים ואביזרים רפואיים מזויפים ( ,)counterfeitגנובים או אסורים ( .)1( )illicitהגדרה כללית זו ניתנת להשלמה באמצעות הגדרה נוספת של ארגון הבריאות העולמי ,המרחיבה אותה גם לנסיבות הבאות :הפצה ,מכירה וניפוק תכשירים בניגוד להתווייתם המאושרת; הפצה ניפוק ומכירה של תכשירים שלא עומדים בתנאי הייצור המאושרים ,שמכילים רמות גבוהות מדי ,נמוכות מדי ,או נעדרים חומר פעיל; זיוף מסמכים של תכשירים רפואיים; הפצה ,ניפוק ,שינוע ואחסון של
תכשירים רפואיים בניגוד לדרישות הרגולטוריות, ואי שמירת תיעוד של תכשירים אלה בהתאם לדרישות הרגולטוריות ( .)2פשיעה פרמצבטית גם כוללת הצגה כוזבת ( )misrepresentationשל תכונותיו ,תכולתו ואיכותו של תכשיר או אביזר רפואי .לפיכך ,פשיעה פרמצבטית מתייחסת למגוון פעילויות הקשורות לתכשירים ואביזרים רפואיים, תוך עבירות על החוקים והרגולציה הקיימים. המניע העיקרי לפשיעה הפרמצבטית הוא כלכלי ,כאשר ההחזרים הצפויים מעיסוק זה גבוהים ביחס לעיסוק בפשעים אחרים .לדוגמה ,בדיקה של משרד האוצר הגרמני הראתה שפוטנציאלית, הרווח שיתקבל מהשקעה של 1,000דולר בזיוף תרופה עשוי להגיע ל־ 500,000דולר .לעומת זאת ולצורך השוואה ,השקעה של 1,000דולר בהרואין עשויה להניב פחות מ־ 20,000דולר ( .)3מצב זה, של החזר גבוה לעומת השקעה נמוכה ,מהווה תמריץ משמעותי לעיסוק בפשע פרמצבטי לא רק לארגוני פשע אלא גם לארגוני טרור לצורכי מימון פעולותיהם .ארגון חיזבאללה ,למשל ,עוסק בזיוף אמפטמינים ומכירתם בעולם הערבי כדי לממן חלק מפעילות הטרור שלו (.)4 פשיעה פרמצבטית היא תופעה גלובלית המוכרת הן במדינות המערב והן במדינות מתפתחות .כ־ 10%משוק התרופות העולמי נחשבים למערבי תרופות מזויפות או מוברחות, וקיומם מונע בעיקר על ידי מפעלים לייצור תרופות בהודו וסין ,שאינם מפוקחים כלל על ידי הרשויות או שהפיקוח עליהם לקוי במונחים מערביים ( .)5יחד עם זאת ,השלכותיה של הפשיעה הפרמצבטית ניכרות יותר בעולם השלישי ,היכן שהיכולות הרגולטוריות נמוכות או שלא קיימות. ארגון הבריאות העולמי משער שבמדינות העולם השלישי ,עד 30%מהתרופות המשווקות הן מזויפות ,בעוד שבמדינות מפותחות הדיווחים מצביעים על כ־ 1%משוק התרופות ( .)6אין נתונים לגבי היקפה של תופעת הפשיעה הפרמצבטית בישראל ,אך ניכר שהיא נרחבת בשל השכנות עם מדינות ורשויות מדיניות מתפתחות כמו ירדן והרשות הפלסטינית ,בשל גישה נרחבת לסחר באמצעות האינטרנט והיות ישראל מוקד לפעילות הפצה של תרופות מזויפות ומוברחות ,בדרכי הפצה שאינם מפוקחים או שאינם נגלים לרשויות (.)7
הסכנות שבתופעת הפשיעה הפרמצבטית
תופעת הפשיעה הפרמצבטית מהווה בראש ובראשונה סכנה לבריאות הציבור .תכשירים
מזויפים ,פגומים או כאלה שמוצגים באופן כוזב עלולים להביא בעיקר לכשלון טיפולי ולפגיעה בריאותית במשתמש .כשלון טיפולי הוא סכנה ברורה ככל שמדובר בתכשירים מצילי חיים כגון תכשירים אנטיביוטיים ,נוגדי קרישה ,תכשירים אונקולוגיים ותכשירים נוגדי מלריה .להמחשה, משוער שבעולם השלישי תכשירים נוגדי מלריה מזויפים גורמים למותם של כ־ 450,000איש בשנה ( .)8כאמור ,גם במדינות המערב התופעה קיימת ותכשירים מצילי חיים פגומים ומזויפים עלולים מפעם לפעם לחדור לשרשרת האספקה הלגיטימית ,תוך פגיעה חמורה בחולים .לדוגמה, ב־ 2012אותרו זיופים של התרופות האונקולוגיות Avastinו־ ,Altuzanאשר לא הכילו כלל חומר פעיל תרופתי והופצו ב־ 19מרכזים רפואיים בארצות הברית ( .)9לאחרונה ,אותרו מספר רב של תכשירים לטיפול בנשאי HIVמסוג Kaletra שחדרו לשרשרת אספקת התרופות הרשמית בגרמניה ,בבריטניה ובדנמרק .כמובן ,תופעת זיוף תכשירים אנטיביוטיים ואנטיספטיים אינה פוסחת על ישראל .בשנת 2014נתפסו על ידי המכס והאגף לאכיפה ופיקוח של משרד הבריאות יותר מ־ 1,000חבילות מוברחות וממקור לא ידוע של האנטיביוטיקה אמוקסיצילין .לפיכך ,קיימת סכנה ממשית שתכשירים מזויפים יחדרו לשוק התרופות הרשמי של מדינת ישראל ויגיעו לחולים. נדבך נוסף ובעייתי בהקשר זה הוא חדירת תכשירים מזויפים מצילי חיים לישראל באמצעות ניצול תקנה 29של תקנות הרוקחים .התקנה מאפשרת הזמנה של כל תכשיר ממדינה מוכרת וממוסד מוכר במדינה ,כגון בית מרקחת ובית מסחר .עובדה זו היא פירצה מסוימת לפשיעה הפרמצבטית ,מאחר שרכישת התרופות הללו נעשית מבתי מרקחת ומבתי מסחר מזדמנים ,ולא מבעל הרישום במדינה המוכרת .בתי מסחר ובתי מרקחת במדינות מוכרות אינם נדרשים לדווח על מקור התרופות שלהם למזמין הישראלי .כך, סחורה מזויפת עלולה להיכנס לישראל מבלי שאף גורם הזדמן לבדוק את שרשרת אספקת ומקור התרופה שנמכרת מבית המרקחת או בית המסחר במדינה המוכרת. יתרה מזאת ,פשיעה פרמצבטית כבר נקשרה לפגיעות בריאותיות מתועדות בחולים בישראל. לאחרונה דווח לאגף לאכיפה ופיקוח של משרד הבריאות ,שנטילה של תכשירים המכילים את החומר התרופתי Sibutramineנקשרה לאשפוזם של לפחות שלושה אנשים .אותם קורבנות סבלו ממגוון תופעות כגון הפרעות תנועה ,חולשה, medicסל שירותי הבריאות 61 | 2016
אכיפה ופיקוח
פשיעה פרמצבטית - סכנה לבריאות הציבור פשיעה פרמצבטית היא תופעה המסכנת את בריאותו של הציבור התופעה ,שביטוייה הם סחר ,שיווק והפצה של תכשירים מזויפים ,פגומים ,מוברחים ,תרופות המוצגות באופן כוזב כתוספי תזונה וסטרואידים אנאבוליים ,מתפשטת גם לתחום עיסוקים של העוסקים במקצועות הרפואה התמריץ הכלכלי ממשיך להיות גבוה ואילו הסיכון נמוך medic | 60סל שירותי הבריאות 2016
התכונות הטבעיות של hysan תכשיר איזוטוני המכיל חומצה היאלורונית התומכת בשיקום הרקמה הרירית של האף
לקבלת מרשמי הנחה ודוגמיות לפציינטים שלך נא לפנות במייל לדקלה:
dikla.kivema@gmail.com
אינו מכיל חומרים משמרים ללא סכנת אלרגיה
כי קודם כל עדיף טיפול טבעי עשור של איכות בבריאות
www.kivema.co.il
פתרון טבעי ליובש באף
hysan Spray עם חומצה היאלורונית וללא חומרים משמרים יובש באף ,גודש ליחה ונפיחות ,זה לא רק מעיק ,זה גם לא בריא :ריריות אף יבשות גורמות להפרעות מתמשכות ולנשימה של אוויר יבש .מה עושים? יותר ויותר רופאי אף-אוזן-גרון רושמים פחות ופחות מרשמים לתרופות המסורתיות (שאמנם פותרות את הבעיה המיידית אך גם עלולות לגרום נזק מצטבר לריריות האף) ,ועוברים ל"היסאן ספריי" -תכשיר טיפולי (ושיקומי) יעיל על בסיס מרכיבים טבעיים ,בטוח -וללא חומרים משמרים .מסייע ל ,post nasal dripping-לנזלת אלרגית ובשיקום לאחר ניתוחי אף-אוזן-גרון .ניתן להשתמש ב'היסאן' עד 6חודשים מיום פתיחת הבקבוק
,hysanמוצר איכות מבית קיוומא
כמו הוריהם ,נותרים תלויים בפתרונות החלקיים, המקומיים ,שנמנו לעיל.
הפתרון הראוי
עד כה סקרנו את ”סל שירותי הבריאות האלטרנטיבי” המוצע כיום לחסרי המעמד והתהווה בתגובה לצורכי השעה באורח בלתי שיטתי ובהיעדר יד מכוונת. עמדנו על ה”חורים” הרבים בסל זה ,הקשורים הן להיקף השירותים המצומצם שהוא מציע ,הן למוגבלות הגיאוגרפית והתרבותית שלו ,והן לפרגמנטציה של הטיפול המוצע .בהמשך לכך סקרנו שני מענים נוספים באותו ”סל” אלטרנטיבי ,אשר נותנים לדעתנו ביטוי לצעדים בכיוון הנכון :על אף הבעייתיות שעדיין כרוכה בו ,הכללת נשאי וחולי האיידס במסגרות הטיפוליות הציבוריות הקיימות מהווה אקט של לקיחת אחריות מטעם המדינה על אוכלוסיה זו והבנה של הכדאיות הכלכלית שטמונה בהכללתה במסגרות הקיימות ,במקום הקמה של מסגרות ייעודיות ייחודיות עבורה; ההסדר המנהלי עם קופת החולים מאוחדת נותן ביטוי לעובדה שמדינת ישראל מכירה בזכותם של ילדים לבריאות ללא תלות במוצאם ,מעמדם החוקי ומצבם הסוציואקונומי. הסדרים אלה פותחים פתח למחשבה נוספת על המענים הראויים לאוכלוסיית חסרי המעמד בכללה, ומסמנים את הדרך לקראת הפתרון הראוי :הנגשת שירותי הבריאות הציבורית לכלל חסרי המעמד והשוואת תנאיהם לאלה של תושבי ישראל ,כחלק מהכרה בזכותם הבסיסית של אנשים אלה לבריאות, ללא תלות במעמדם האזרחי בישראל. מימושו של פתרון כזה יכול להיעשות במגוון דרכים ,אם על ידי תיקונים ב”חוק עובדים זרים” וב”צו עובדים זרים” שגם ירחיבו את חלותם על חסרי מעמד אחרים ,אם על ידי העברת האחריות לביטוחי עובדים זרים אל קופות החולים ,בדומה להסדר המנהלי שנחתם עם ”מאוחדת” בנוגע לקטינים .ואולם ,אין מנוס מלהודות כי הפתרון המערכתי המקיף והמוצלח ביותר להנגשת שירותי הבריאות הציבורית לחסרי המעמד הוא שילובם במערכת הבריאות הציבורית, על ידי החלת ”חוק ביטוח בריאות ממלכתי” על מי שאינם תושבי ישראל ,אך שפיתחו זיקה חזקה אליה ושהפכו אותה למרכז חייהם במהלך שנות שהייתם בה ,כמו גם על מי שאינם ברי הרחקה מישראל (.)20 עמדה זו נתמכת על ידי ניירות עמדה של ארגונים בינלאומיים שונים ,לרבות ארגון הבריאות העולמי ( )21וכן על ידי ההסתדרות הרפואית ( ,)22והיא נסמכת על שיקולים שונים של הוגנות ,בריאות הציבור ,כמו גם על יעילות כלכלית .לפנינו מצב שבו הנימוק המוסרי ,המבסס את זכותם של חסרי המעמד לבריאות
יהא מעמדם האזרחי אשר יהא ,מתלכד עם הנימוק הכלכלי :הכללתה של אוכלוסיה שהינה ברובה המכריע צעירה ובריאה במערך ההדדי של ביטוח הבריאות הממלכתי ,לא רק שהיא תסייע במניעת תחלואה ותיטיב עם חסרי המעמד ושעל כן הינה הצעד הראוי מבחינה מוסרית; אלא בנוסף ,בכך היא גם תמנע את תופעת החובות האבודים של בתי החולים ,מה שהופך אותה גם למוצדקת ולראויה מן ההיבט הכלכלי. צעד זה ,של הכללת חסרי המעמד בחוק ביטוח בריאות ממלכתי אף אינו דורש שינויים בחקיקה
ויכול להתאפשר באמצעות הפעלתו של סעיף ()1 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי עצמו ,סעיף ( 56א) (ד) ,שקובע כי שר הבריאות רשאי לקבוע הסדרים מיוחדים בדבר אספקת שירותי בריאות למי שנמצא בישראל ואינו כלול בחוק זה .ההכרה בזכותם הבסיסית של חסרי המעמד לשירותי בריאות, לצד הניסיון שנצבר מנקיטת כל אותם פתרונות חלופיים ,נקודתיים ומוגבלים ,כמו גם ההיגיון הכלכלי שמונח בבסיסו של צעד זה – כל הללו מורים ,כי בשלה השעה לנקיטה בפתרון מערכתי שכזה.
ספרות והערות: . 1
. 2 . 3
. 4
. 5
ראה חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ״ד ,1994פרק ב עקרונות יסוד סעיף ;3זאת למעט תושבים שהינם חיילים במסגרת שירות קבע וכן אסירים ועצירים, הזכאים לשירותי בריאות מטעם משרד הביטחון והשב״ס, בהתאמה. פרק ג׳ (()3א) לחוק זכויות החולה התשנ״ו 1996קובע כי במצב חירום רפואי זכאי אדם לקבל טיפול רפואי דחוף ללא התניה. כאן ראוי להדגיש ראשית כי לעומת ישראל ,ההגנה הקבוצתית שמעניקות מדינות אירופה למבקשי מקלט כוללת (מעבר להגנה מפני הרחקה) גם הגנה משלימה שכרוכה בשירותי בריאות ורווחה. בעקבות אישור עיקרי התיקון החמישי לחוק למניעת הסתננות מורחקים כיום אלפי מבקשי מקלט לשנת שהיה במתקן ״חולות״ שבנגב .שירותי הבריאות במתקן זה הם באחריות משרד הבריאות. ל״אפקט המהגר הבריא״ ראה: • Farré, Lídia (2013). “New Evidence on the Healthy . Institute for the Study of Labor,״Immigrant Effect Discussion Paper No. 7840 [ http://ftp.iza.org/dp7840.pdf ]last accessed Sept. 20th 2015
• Alexander Domnich, Donatella Panatto, Roberto Gasparini, effect:״Daniela Amicizia (2012). “The “healthy immigrant . Italian Journal of Public״?does it exist in Europe today Health, Vol 9, No 3 (2012). [ http://ijphjournal.it/article/ ]view/7532 last accessed Sept. 20th 2015 ״• Fennelly, Katherine (2007). “The “Healthy Migrant . Minnesotamedicine, March 2007 [http://www.״Effect minnesotamedicine.com/Past-Issues/Past-Issues-2007/ March-2007/Fennelly-Clinical-March-2007 last accessed ]Sept 20th 2015
. 6על אף שכל מי שמחזיק באשרת עבודה בתוקף אכן מחוייב בביטוח בריאות מסוג ״עובד זר״ ,הרי שישנם גם מי שאינם בעלי אשרת עבודה ושעדיין מבוטחים במסגרת ביטוחי עובדים זרים ,לדוגמא חלק ממבקשי המקלט: על אף האיסור על עבודתם של מבקשי המקלט ,מדינת ישראל החליטה שלא לאכוף איסור זה ועל כן אינה קונסת את מעסיקיהם .לפי הנחיות משרד הכלכלה ,יש להחיל על מבקשי המקלט שמועסקים את אותן התקנות המוחלות על מהגרי העבודה ,ובכלל זה החובה לבטח במסגרת ״ביטוח עובד זר״. . 7עשור לאחר מכן נוסף נחתם ״צו עובדים זרים (איסור העסקה שלא כדין והבטחת תנאים הוגנים) (סל שירותי בריאות לעובד) ,התשס״א –2001״ המסדיר סוגיות אלו ביתר פירוט. . 8ראה גם http://www.calcalist.co.il/markets/ articles/0,7340,L-3622497,00.html בנוסף ,במידה ונסתיימו יחסי עובד-מעביד עקב פיטורין, רשאי המעסיק להפסיק להעביר את תשלומי הביטוח באחת .על אף שלעובד יש אפשרות תיאורטית להמשיך לשלם את דמי הביטוח בכוחות עצמו ,פעמים רבות הוא מנוע מלעשות כן בפועל ,אם עקב היעדר משאבים ,אם עקב היעדר מידע לגבי זהות החברה המבטחת ו/או הסוכנות באמצעותה הוא בוטח עד כה.
.9כך לדוגמה ,בסוף חודש דצמבר 2014העבירה חברת הביטוח ״מנורה״ את כל המבוטחים הזרים שלה מקופ״ח כללית אל קופ״ח לאומית .חברת מנורה דאגה לעדכן את כל בעלי הפוליסה לגבי המעבר .ואולם בהינתן שבעלי הפוליסה הם המעסיקים ,ולא העובדים הזרים עצמם, לעתים רבות אלה האחרונים לא קיבלו כל הודעה על השינוי. .10
http://glz.co.il/1064-56567-HE/Galatz.aspx
.11לעניין זה ראה את פסיקתה של כבוד השופטת נשיאת הבג״ץ בדימוס ,הגב› עדנה ארבל ,בעתירה שהגיש ארגון קו לעובד (בג״ץ )1105/06ואשר מתארת בפירוט את שלל העוולות שטמונות בביטוחי עובדים זרים במתכונתם הנוכחית. .12
http://www.knesset.gov.il/mmm/data/pdf
.13
http://www.themarker.com/consumer/health/1.1722804
.14
http://www.knesset.gov.il/mmm/data/pdf/m03198.pdf
15על אלו יש להוסיף את שירותי הרפואה הפרטית ,הניתנים בתשלום .מטבע הדברים אין נתונים ברורים לגבי היקף צריכת שירותי הרפואה הפרטית בקרב אוכלוסיות אלו. .16תחנות אלו גם מספקות שירותי מעקב לפעוטות ולילדים חסרי מעמד עד גיל ,6אך ורק כאשר מדובר בתחנות שהינן באחריות ממשלתית/עירונית ולא באלו מהתחנות שהינן באחריות אחת מקופות החולים .עובדה זו מהווה בעיה בחלק מהישובים ,בהם אין בנמצא תחנות בפיקוח ממשלתי/עירוני ,אלא רק תחנות באחריות קופות החולים. .17תופעת מחנות העינויים בסיני ,בהם עונו מבקשי המקלט ונדרשו לשלם כופר לשם שחרורם ,נחשפה עוד ב־2012 על ידי מרפאת רל״א .לפי הערכות ,נמצאים בישראל כיום 7,000-5,000ניצולי מחנות העינויים בסיני .מלבד הסעד המוגבל שמספקת להם מרפאת גשר ,רובם נעדרי כל מערכי תמיכה וסיוע. http://www.health.gov.il/hozer/mk07_2011.pdf .18החוזר נכתב בהתאם לנייר העמדה של הר״י מ ,2008ראה http:// www.ima.org.il/Ima/FormStorage/Type1/epstein_report.pdf . 19כך למשל היכן שתושבי ישראל יקבלו בדיקת דם וביקור רופא כל שלושה חודשים ,חסרי המעמד בתכנית יקבלו רק בדיקת דם וביקור רופא אחד .גם תנאי הסף לקבלה למעקב בתכנית נבדלים בין חסרי המעמד לתושבי ישראל – בעוד שתושבים יחלו בטיפול אנטירטרויראלי כשמדד ה־ 4CDשלהם יעמוד על כ־ ,500חסרי המעמד יאלצו לחכות עד שזה ירד ל־.4CD 350 . 20לעניין זה ראה את פסיקתה של כבוד השופטת נשיאת הבג״ץ בדימוס ,הגב׳ עדנה ארבל ,בעתירה שהגיש ארגון ״קו לעובד (בג״ץ )1105/06בה קבעה ארבל כי ,״יש לקרב את הסדרי הבריאות החלים על עובדים זרים בעלי זיקה חזקה לישראל לאלו החלים על תושבי ישראל״ (פסקה מס. .)89בהמשך לכך המליצה ארבל מפורשות לעשות כן על ידי החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי עליהן. .21
_http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf file/0005/127526/e94497.pdf
.22
http://www.ima.org.il/MainSite/EditClinicalInstruction. aspx?ClinicalInstructionId=86
medicסל שירותי הבריאות 57 | 2016
מדיניות רפואית
למעקב דרך מרפאת הפליטים של ”טרם” .זו האחרונה אמורה להעביר מקרים של הריון בסיכון גבוה לבתי החולים במרכז ,עימם היא עומדת בהסכם. בינואר ,2014נפתחה במרכז בריאות הנפש ביפו ,בשיתוף עם משרד הבריאות ,מרפאת ”גשר” היעודית לפליטים המספקת טיפולים פסיכולוגים ופסיכיאטרים ,שבעבר ניתנו באמצעות המרפאה הפתוחה של רל”א .מרפאה זו נפתחה גם בעקבות עלייה במספר חסרי מעמד הסובלים מתסמינים פוסט-טראומתיים בעקבות חוויותיהם הקשות במחנות העינויים בסיני ,אליהם נחטפו בדרכם לישראל (.)17 נשים לב כי ”סל” המענים שהתפתח במהלך השנים התהווה אד־הוק ,כבמעין ”טלאי על טלאי” בתגובה לצרכים המיידים של חסרי המעמד ,וללאיד מכוונת מערכתית מאחוריו .כפי שניתן לראות, סל שירותים אלטרנטיבי שכזה הינו מוגבל לא רק מבחינת היצע השירותים שהוא מספק -כך למשל אין בנמצא שירותי רפואה מונעת ,שיקום באשפוז וסיעוד ,ניתוחים וטיפולים מורכבים כדוגמת טיפולי כימותרפיה והקרנות – כי אם גם מבחינת מיקומם הגיאוגרפי ,המוגבל למרכז הארץ ,ובפרט לתל אביב. זאת ,בשעה שחסרי המעמד מתגוררים בכל חלקי הארץ ,ועל כן במקרים רבים אינם מודעים אפילו לשירותים הקיימים ,לא כל שכן יכולים ליהנות מהם בשעת הצורך. על סוגית הנגישות הגיאוגרפית המוגבלת ראוי גם להוסיף את סוגיית הנגישות התרבותית והלשונית המוגבלת .בפברואר 2011יצא חוזר מנכ”ל משרד הבריאות בנושא ”התאמה והנגשה תרבותית ולשונית במערכת הבריאות״ ( ,)18ששם לו למטרה לצמצם את אי השוויון בבריאות על ידי הנגשת שירותי הבריאות בעבור אוכלוסיות תרבותיות שונות ,ואשר כולל המלצות והנחיות מפורטות להתאמת שירותי הבריאות לקהלי היעד medic | 56סל שירותי הבריאות 2016
השונים בחברה הישראלית ,בכלל זה באמצעות שירותי תרגום ,הכשרה וחינוך של הצוות הרפואי, פעילות לקידום הבריאות ,והסברה בקרב הקהילות השונות .בהמשך לכך ,ועל על אף שבחלק ממוסדות הבריאות הציבוריים כבר קיימת הכרה בצורך להציב מגשרים תרבותיים שיתווכו בין המטופלים לבין הצוות הרפואי גם כשמדובר באוכלוסיית חסרי המעמד ,הרי שעדיין ,בהיעדר תכנון ותקצוב מוסדר לעניין זה ,ההנגשה התרבותית הקיימת בפועל בעבור חסרי המעמד הינה חלקית ביותר .עובדה זו מהווה במקרים רבים חסם משמעותי בדרכם של חסרי המעמד לקבלת הטיפולים הנדרשים. בנוסף להיצע שירותים מוגבל ולנגישות גיאוגרפית ,תרבותית-לשונית מוגבלת ,הרי שגם הפרגמנטציה של ”סל” השירותים הניתנים, כשלעצמה גורמת לחוסר המשכיות ולפגיעה ברצף הטיפולי באופן שמייצר טיפול לא יעיל ,הן מבחינה בריאותית והן מבחינה כלכלית.
צעדים בכיון הראוי
לצד הללו ,קיימות כיום שתי דוגמאות לצעדים שנקטה המדינה ושעל אף שגם הם אינם חפים מקשיים ,הריהם בבחינת צעד ראשון לקראת פתרון כולל ,מקיף והוגן לאספקת שירותי הבריאות לחסרי המעמד בישראל .להלן נתאר אותם בקצרה. נשאי HIVוחולי איידס חסרי מעמד - עד 2014היתה זו מרפאת רל”א בשיתוף הועד למחלמה באיידס שנתנו מעקב רפואי וטיפול תרופתי (מתרומות) לנשאים ולחולי איידס. בעקבות פעילותה של רל”א ושל הוועד למלחמה באיידס ,הסכים משרד הבריאות לקחת את הטיפול במטופלים הללו תחת אחריותו ,כשהתרופות עדיין מתקבלות מתרומות .למעלה משנה וחצי לאחר תחילת התכנית ,ניכר כי יש עוד מקום לשיפור במערך הטיפולי המוצע :ראשית ,התכנית קבעה
מכסה למספר המטופלים חסרי המעמד שתוכל לקבל; שנית ,גם תנאי הטיפול המוצע למי שהתקבלו לתכנית שונים מהתנאים שמקבלים תושבים במצב בריאותי דומה ( .)18על אף הליקויים הללו ,ראוי להדגיש כי ההישג המרכזי שגלום בצעד זה הינו בעצם העובדה שהחולים והנשאים חסרי המעמד וחסרי הביטוח שובצו למרכזי האיידס ברחבי הארץ ,והם מקבלים את הטיפול באמצעות אותו המנגנון ואותם צוותים רפואיים כמו כלל תושבי ישראל. ההסדר עם קופת החולים מאוחדת לאספקת שירותי בריאות לקטינים חסרי מעמד -מענה נוסף שראוי לציון הוא הפתרון שמציעה המדינה לקטינים חסרי המעמד שבשטחה .ההערכות כיום מדברות על כ־ 10,000קטינים חסרי מעמד, שמרביתם נולדו בישראל .לאור זאת ,ב־2001 נכנס לתוקפו הסדר של משרד הבריאות עם קופת החולים מאוחדת ,על מנת לספק מסגרת שתבטיח שילדים שנמצאים בישראל יזכו לשירותי בריאות ללא קשר ל"חוקיות" שהותם בישראל .ההסדר שעון על דמי ביטוח שמשלמים הורי הילד המבוטח ועל תקציב תואם ( )matchingשל משרד הבריאות, והוא אמור להבטיח שסל השירותים שיקבלו ילדים שאינם תושבים יהא זהה לזה שמקבלים ילדים המבוטחים תחת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (למעט טיפולים רפואיים הניתנים בחו"ל). הסדר זה אף הוא אינו חף מבעייתיות ,בראש ובראשונה עקב העובדה שמדובר בהסדר וולנטרי, אשר מטיל את מלוא האחריות ,הן על ההצטרפות והן על תשלום דמי הביטוח החודשיים ,על הורי הקטינים .זאת בניגוד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ,שמקנה לילדים תושבי ישראל זכאות לשירותי בריאות במנותק מחובת תשלום ורישום על ידי הוריהם .הטלת האחריות על הורי הילד חסר המעמד הופכת לבעייתית עוד יותר ,עת נותנים את הדעת על המציאות הכלכלית הקשה של מרבית חסרי המעמד ,ביניהם משפחות חד הוריות רבות ,שלעתים הופכת את תשלום דמי הביטוח מדי חודש בחודשו לבלתי אפשרי .על כך יש להוסיף כי לפחות בחלק מהמקרים ,עצם התפישה שמונחת בבסיסו של ביטוח בריאות, דהיינו תשלום בהווה עבור האפשרות להזדקק לשירותי רפואה בעתיד ,אינה שגורה בחלק מארצות המוצא של חסרי המעמד ,מה שמקשה עליהם עוד יותר להתחייב להסדר מסוג זה באורח עקבי .ואכן ,לפי הערכות ,רק כ־ 40%מהקטינים חסרי המעמד בישראל מבוטחים במסגרת ההסדר של קופת החולים מאוחדת .כל שאר הקטינים,
לעשות בהם שימוש יתר :כך למשל פעמים רבות דוחה חברת הביטוח על הסף בקשות לכיסוי עלות טיפול או בדיקה ,בנימוק שמדובר בטיפול הנדרש לאור ”מצב רפואי קודם” – כזה שהתקיים לפני תחילת תקופת הביטוח ואשר לפי ”צו עובדים זרים” מוחרג מהפוליסה .זאת ,על אף שלמעשה מדובר במצב רפואי חדש ,כזה שהתפתח בעת שהותו של העובד בארץ .או אז מוטלת על כתפי העובד הזר המשימה להתעמת עם חברת הביטוח ולערער על החלטתה ,משימה שכובדה מתעצם גם לאור קשיי השפה .זאת ועוד ,ברבים מהמקרים שבהם עובדים חלו וזקוקים לטיפולים ממושכים ,ממהרות חברות הביטוח לקבוע להם מצב של ”אובדן כושר עבודה” לתקופה של מעל 90יום .זאת ,משום שלפי ”צו עובדים זרים” ,משנקבע אובדן כושר עבודה לתקופה שכזו ,נדרשת חברת הביטוח אך לדאוג לייצובו של העובד ולמימון הטסתו לארץ המוצא .נוצר אם כן מצב אבסורדי שבו הביטוח הרפואי הפרטי מכסה את העובדים הזרים כל זמן שהם בריאים ,אך חדל מלכסותם ברגעים שבהם הם זקוקים לביטוח יותר מכל .במקרים שכאלה ,לא רק שחברת הביטוח מתנערת מכיסוי הטיפולים הרפואיים ,אלא גם אשרת העבודה של העובדים נשללת והם נדרשים לעזוב את הארץ (.)11 ליקויים אלה שנמנו בביטוחי העובדים הזרים הם רק חלק משלל בעיות שמובילות בתורן לכך שרבים מהעובדים הזרים מנועים בפועל מלקבל טיפול רפואי נאות – אם משום שחברת הביטוח מתנערת מכיסוי ,אם משום חששם לאבד את אשרת העבודה ,שמוביל אותם להימנע מלפנות לקבלת טיפול מלכתחילה.
חסרי מעמד נעדרי ביטוח רפואי - המענים הקיימים
בהיעדר ביטוח רפואי ,מה יהא על חסרי המעמד שזקוקים לטיפול רפואי? בהקשר זה חשוב להתייחס לתפקידו המכריע של חוק זכויות החולה בעבור אוכלוסיה זו .לפי חוק זכויות החולה התשנ”ו,1996- ”במצב חירום רפואי זכאי אדם לקבל טיפול רפואי דחוף ללא התניה” (פרק ג ( 3ב)) ,כאשר "מצב חירום רפואי" מוגדר בחוק כ"נסיבות שבהן אדם מצוי בסכנה מיידית לחייו או קיימת סכנה מיידית
כי תיגרם לאדם נכות חמורה בלתי הפיכה ,אם לא יינתן לו טיפול רפואי דחוף" (סעיף 2לחוק). והנה ,מכורח הנסיבות סעיף זה הפך ברבות השנים ל”פתרון” המרכזי – הגם אם פתרון בעייתי ביותר – לרבות ממצוקותיהם של חסרי המעמד .בהיעדר גישה לשירותי בריאות בקהילה ,לרבות שירותי רפואה מונעת ,נאלצים רבים מחסרי המעמד לחכות עד להחמרת מצבם על מנת להתקבל לטיפול דרך חדרי המיון של בתי החולים ,שכן רק משהגיעו למצב מסכן חיים זכאים הם לטיפול ,ובהרבה מקרים כזה שגורר אחריו גם אשפוזים ארוכים ויקרים. פתרון מסוג זה ,לא רק שהוא מעמיד בסכנה את המטופלים הללו ומקטין את סיכויי ההחלמה שלהם, אלא שהוא גם אינו יכול להוות מענה למרבית הבעיות הרפואיות ,שהינן בעיות מתמשכות, הדורשות ליווי ,מעקב ושיקום .בנוסף ,יש בו גם אי הגיון כלכלי ,שכן הוא אחראי למה שמכונה ”החובות האבודים” עליהם מדווחים בתי החולים תדיר. לפי דו”ח של מרכז המחקר של הכנסת מ־,2013 עלויות הטיפול במבקשי מקלט ובחסרי מעמד אחרים שנעדרים כל מסגרת ביטוחית מוערכות בעשרות מיליוני שקלים בשנה ,והן נספגות ברובן על ידי בתי החולים בשל היעדר מנגנון שיפוי מוסדר מצד משרד הבריאות ( .)12בעוד שלהערכת משרד הבריאות, ההוצאות של בית החולים איכילוב (אליו מגיע שיעור ניכר מאוכלוסיית מבקשי המקלט לטיפולי חירום) ,עלויות הטיפול בפליטים מסתכמות בכ־12.5 מיליון שקל בשנה ,הרי שבאיכילוב טוענים כי ההוצאה שלהם גבוהה בהרבה ( .)13להערכת שירותי בריאות כללית ,שמפעילה את בית החולים יוספטל באילת ובית החולים סורוקה בבאר שבע ,עלות הטיפול בפליטים ,מהגרים ומבקשי מקלט בשנים 2012-2010מוערכת בכ־ 33.7מיליון שקל .על פי הערכת המרכז הרפואי ברזילי באשקלון ,סך החיובים הכספיים בגין טיפול באוכלוסיית חסרי המעמד לשנים 2012-2011עומד על 1.1מיליון שקל לשתי השנים .חיובים אלה כוללים את חובות המטופלים גרידא ,ללא הערכה של עלויות טיפול נלוות .אין תימה איפה מדוע כבר ביוני ,2012 הצהיר סגן שר הבריאות דאז ,יעקב ליצמן ,כי ”מערכת הבריאות סופגת מעל 50מיליון שקל בשנה למימון צורכי הבריאות של הפליטים מסודן
כבוד השופטת נשיאת הבג״ץ בדימוס ,הגב׳ עדנה ארבל ,בעתירה שהגיש ארגון קו לעובד קבעה כי ״יש לקרב את הסדרי הבריאות החלים על עובדים זרים בעלי זיקה חזקה לישראל לאלה החלים על תושבי ישראל״
ומאריתריאה ...זו מעמסה תקציבית המביאה לגירעון בבתי החולים” (.)14 את החלל שנפער בין צרכיהם של חסרי המעמד לבין השירותים המועטים שמערכת הבריאות הציבורית מספקת מתוקף חוק זכויות החולה ,מנסים למלא ארגוני החברה האזרחית ,ולאחרונה בעקבותם גם משרד הבריאות .להלן נמנה אותם (:)15 כבר בשנות ה־ 90זיהה ארגון רופאים לזכויות אדם (רל”א) את המחסור בשירותים רפואיים לקהילת חסרי המעמד ,וב־ 1998החלה המרפאה הפתוחה של רל”א לפעול לקידום ומימוש זכותן לבריאות של אוכלוסיות מודרות ומוחלשות החסרות ביטוח רפואי .מרפאת רל”א מעניקה שירותי בריאות הכוללים שירותי רפואת משפחה ,רפואת מומחים ורפואת ילדים .עם זאת יש להדגיש כי מרפאה זו היא מרפאת מתנדבים המתבססת על תרומות ועל כן היקף שירותיה מוגבל. ב־ 2002הוקמו על ידי משרד הבריאות שתי מרפאות לאיתור וטיפול במחלות מין ,מרפאת לוינסקי של לשכת הבריאות המחוזית בתל אביב, ומרפאת הפרסים של לשכת הבריאות מחוז חיפה. שירותי המרפאות ניתנים ללא תשלום ובאופן אנונומי לכל דורש ללא תלות בגילו ,מינו ,נטייתו המינית ,עיסוקו או מעמדו האזרחי .על כן מטבע הדברים הן משרתות גם את חסרי המעמד ,נעדרי הביטוח הרפואי. ב־ 2013נפתח בתחנה המרכזית החדשה של תל אביב סניף של מרפאת ”טרם” לרפואה דחופה הייעודי לפליטים .סניף זה המשיך את פעולתה של מרפאה שנפתחה בסוף 2008על ידי שותפות בין משרד הבריאות להסתדרות הרפואית שהפעילה את המתנדבים במרפאה .כיום ,השירות במרפאה מופעל בשיתוף בין חברת ”טרם” לבין משרד הבריאות: בעוד שמשרד הבריאות אחראי לחדר המיון הקדמי שמספק בעיקר שירותי חירום ,מרפאת המומחים מתבססת על מתנדבים. לסובלים משחפת בקרב חסרי המעמד ניתן מענה באמצעות מערך המרכזים לטיפול בשחפת (מלש”חים) ,שהוקם בשיתוף בין משרד הבריאות ולקופות החולים ,אשר מפעיל מאז שנת 1997את התכנית הלאומית למיגור השחפת ומעניק טיפול לכל חולי השחפת בארץ ,כאשר המדינה מממנת את התרופות. נשים בהריון שנעדרות ביטוח רפואי זכאיות לניטור הריון בסיסי בתחנות לבריאות המשפחה (”טיפות חלב”) ברחבי הארץ ( .)16עם זאת ,מעקב ההריון שמסופק בתחנות אלו אינו כולל סקירת אולטראסאונד ועל כן נשים ממרכז הארץ מופנות medicסל שירותי הבריאות 55 | 2016
מדיניות רפואית
על אף שישראל חתומה על אמנת האו”ם לפליטים ( ,)1951הרי שעד כה נמנעה מדינת ישראל מלקבוע את מעמדם ככאלה .בד בבד ,בהתאם להמלצות הבינלאומיות ,העניקה ישראל לכל מי שארצם מוגדרת על פי האו”ם ככזו שאי אפשר לחזור אליה "הגנה קבוצתית/מניעת הרחקה זמנית" .יש להדגיש כי ה"הגנה הקבוצתית" היא אך ורק הגנה בפני גירוש :היא לא מגדירה את זכויות האוכלוסיה שתחתיה מבחינת עבודה ,חינוך ובריאות .זאת, בניגוד להכרה באדם כפליט אשר מקנה לו מעמד של תושב ארעי שמתוקפה נגזרת גם זכאותו למרבית השירותים החברתיים ,לרבות שירותי הבריאות הציבורית (.)4 ,3 לבסוף ,יש להזכיר את קבוצת נפגעות התיקון לחוק האזרחות ,המונה כ־ 20אלף איש ,רובן נשים: בעקבות חקיקת התיקון לחוק האזרחות ב־,2003 הוקפאו הליכי ”איחוד המשפחות” עבור אזרחים מהרשות הפלסטינית וכן מחלק מדינות ערב ,לפי החלטת שר הפנים .כתוצאה מכך ,נמנע לחלוטין מן האישה ,למרות היותה זוגתו של ישראלי ואם לילדים ישראלים ,לרכוש מעמד אזרחי בישראל ולממש זכויות חברתיות בסיסיות. כפי שעולה מהתיאור הקצר שלעיל ,חסרי המעמד השוהים בישראל מהווים אוכלוסיה הטרוגנית ,המגוונת הן מבחינה תרבותית והן מבחינת נסיבות הגעתה לישראל .יחד עם זאת ,ככלל ,ניתן לומר כי מצבה הבריאותי של אוכלוסיה זו הינו טוב יותר בעת הגעתה לארץ ממצבה הבריאותי של האוכלוסיה הכללית בישראל (תופעה המכונה לעתים ”אפקט המהגר הבריא”) ( ,)5שכן אדם חולה לא יטה לצאת למסע הגירה ,לא כל שכן יצלח אותו. רק בחלוף הזמן ,בהיעדר נגישות לשירותי בריאות וכן בשל תנאי חיים לא נאותים ,מתעוררות אצל חסרי המעמד בעיות בריאותיות התובעות מענה. לצורך פישוט הדיון ,נבחין בין אותם חסרי מעמד שמבוטחים במסגרת ”ביטוח עובד זר” ( ,)6לבין שאר חסרי המעמד ,נעדרי הביטוח .לאחר שנתאר בקצרה את מצבם של אלה הראשונים ,נפנה לבחון אילו מענים עומדים לרשותם של חסרי המעמד נעדרי הביטוח הרפואי.
חסרי מעמד שמבוטחים במסגרת ”ביטוח עובד זר”
עם ראשית הגעתם של מהגרי העבודה לישראל ,חוקקה הכנסת את ”חוק עובדים זרים התשנ”א ,”1991-המסדיר את תנאי העסקתם ושהייתם בארץ ( .)7על פי חוק זה מהגרי העבודה מחויבים בביטוח בריאות מיוחד ,המותאם ל”עובד medic | 54סל שירותי הבריאות 2016
תמונה .1נתוני זרים בישראל ,מעודכן ליולי 2015
76,367
15,526
מהגרי עבודה עם אשרה
מהגרי עבודה שאשרות העבודה שלהם פגה
20,000
נפגעות חוק האזרחות
91,000
אנשים שאשרת התייר שלהם פגה
45,091
מבקשי מקלט מבוסס בעיקרו על הנתונים המופיעים באתר רשות האוכלוסין וההגירה
http://www.piba.gov.il/PublicationAndTender/ForeignWorkersStat/Documents/july2015.pdf
זר” ואשר באמצעותו מוקנית להם נגישות לשירותי בריאות בעת שהותם בישראל. על אף החקיקה המשמעותית שקבעה את מסגרת השירותים המוקנים למהגרי העבודה ,לרבות שירותי הבריאות ,הרי שבחירתה של המדינה להפריט את ביטוחי העובדים הזרים בכלל זה קביעתה שביטוח העובד הזר יעשה על ידי מעסיקו ,ובאמצעות חברות ביטוח פרטיות ,מובילה במקרים רבים לקיפוח זכויותיהם היסודיות של מהגרי העבודה לכבוד ולבריאות. ראשית ,העובדה שהביטוח נעשה דרך המעסיק מובילה לכך שלמעשה ,התחרות בין חברות הביטוח השונות אינה מכוונת לשיפור והרחבת השירות עבור העובד הזר ,אלא לשם הוזלתו עבור המעסיק .מנגד, כאשר המעסיק הוא בעליה של פוליסת הביטוח ,הרי שבידיו האפשרות לבחור את הפוליסה ,להעביר את העובד מחברה מבטחת אחת לאחרת כרצונו, ואף להפסיק את ביטוח הבריאות בכל עת ( .)8ואכן, מעסיקים רבים נוטים להחליף ולשנות את פוליסת הביטוח של העובד מתוך שיקול כלכלי גרידא וללא התחשבות בדעתו של העובד .המעבר בין הביטוחים מוביל פעמים רבות לפגיעה ברצף הביטוחי ולאובדן מוחלט של זכויות העובד ,מה שמותיר אלפי עובדים זרים מדי שנה ללא זכאות לכיסוי ביטוחי כלל .זאת ועוד ,מאחר שהפוליסה הינה ברשותו של המעסיק, העובדים גם אינם תמיד מיודעים בזמן לגבי שינויים שנעשו בה ,והיעדר המידע גורר לעיתים קרובות קשיים בקבלת טיפול רפואי (.)9
בעיה נוספת נוגעת לאובדן ההיסטוריה הרפואית של המבוטחים עם המעבר למעסיק חדש .כאשר העובד מסיים את עבודתו ועובר למעסיק אחר, על פי רוב נפתחת לו פוליסה חדשה לגמרי ,תחת מספר עובד חדש לגמרי .במקרה כזה ,גם אם הוא ממשיך לקבל את השירותים הרפואיים באותה קופת חולים ואף באותו סניף בו נהג לבקר עד כה, הרי שעדיין ,לאור הפוליסה החדשה שנפתחה לו, מבחינת קופת החולים מדובר בישות אחרת ,נעדרת כל קשר לאדם שהיה מבוטח קודם לכן תחת פוליסה אחרת ומספר עובד אחר .כך קורה לא פעם ,שרופא משפחה שמקבל לבדיקה מטופלת שאותה הוא מכיר היטב מביקוריה בחודשים האחרונים ,מגלה לתדהמתו שהתיק הרפואי שלה אינו מכיל את הרישומים אותם ביצע בעצמו בפגישותיו הקודמות עימה ( .)10מיותר לציין כי לאובדן ההיסטוריה הרפואית הזו עלולות להיות השלכות משמעותיות על טיב הטיפול שיקבל העובד כשהוא פונה לקופת החולים. יתר על כן ,חברות הביטוח ,המונעות משיקולי רווח ולאו דוקא משיקולי רווחת העובד ,מערימות לא פעם קשיים על המבוטחים ונוטות לדחות בקשות להתחייבות כספית בעבור הטיפולים להם הם נזקקים .כפי שמעידות הפניות הרבות שמגיעות אל מחלקת מהגרים וחסרי מעמד בארגון רופאים לזכויות אדם ,פניות המגיעות לא אחת גם לערכאות משפטיות ,חברות הביטוח נוהגות להיתלות בסעיפים שנקבעו ב”צו עובדים זרים” אשר מקלים עליהן להתנער מאחריות ,ואף נוטות
"סל שירותי הבריאות" לחסרי מעמד בישראל - המצוי ורצוי
כרבע מיליון איש המוגדרים בישראל כחסרי מעמד נותרו מחוץ לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ומנועים מליהנות משירותי הבריאות הציבורית, מלבד במקרי חירום אולם ,הכללתה של אוכלוסיה שהינה ברובה צעירה ובריאה במערך ההדדי של ביטוח הבריאות הממלכתי ,לא רק שתסייע במניעת תחלואה ותיטיב עם חסרי המעמד אלא בנוסף ,היא גם תמנע את תופעת החובות האבודים של בתי החולים ,מה שהופך אותה גם למוצדקת ולראויה מן ההיבט הכלכלי פרופ’ נדב דוידוביץ’ ראש המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב; יו”ר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל; רופאים לזכויות אדם
זואי גוטצייט ()PhD רופאים לזכויות אדם ,מחלקת מהגרים וחסרי מעמד
ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה ,יהא מושתת על עקרונות של צדק ,שוויון ועזרה הדדית” (חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ”ד– ,1994סעיף .)1 לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ”ד,1994- קבלת שירותי בריאות מכוחו של החוק מותנית במעמד האזרחי ,דהינו בהיות האדם תושב ישראל (.)1 משמעות הדבר היא שבישראל כיום ישנה אוכלוסיה משמעותית המונה ,לפי הערכות עדכניות ,כרבע מיליון איש ,שהינם חסרי מעמד ושעל כן הם נותרים ”מחוץ לחוק” ביטוח בריאות ממלכתי ומנועים מליהנות משירותי הבריאות הציבורית ,מלבד במקרי חירום ( .)2מתוך כך הרי שגם סל שירותי
"
הבריאות אינו חל עליהם. לאן יפנו חסרי המעמד כשהם נזקקים לטיפול רפואי שחורג ממקרה של סכנת חיים מיידית? בהיעדר מענה מערכתי ומקיף מטעם המדינה, התפתחו במהלך השנים חלופות חלקיות ומקומיות שמשרתות אוכלוסיה זו ושמנסות ,בחוסר הצלחה, למלא את מקומה של המדינה .לאחרונה החל גם משרד הבריאות לפתח מענים נקודתיים לחלק מהצרכים של מקצת מאוכלוסיות אלו .בתוך כך התהווה באורח בלתי מכוון מעין ”סל” שירותי בריאות אלטרנטיבי עבור אוכלוסיה זו .בסקירה זו נבחן את נגישותם המוגבלת של חסרי המעמד לשירותי בריאות בישראל ,נסקור את ”סל” המענים האלטרנטיבים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי המוצע להם כיום ,ונעמוד על מקצת מהחוסרים והפגמים בו .מתוך כך ישורטטו קווי המתאר לפתרון הראוי למצב הקיים.
מיהם חסרי המעמד בישראל
ראשית ,ראוי להרחיב מעט לגבי זהותם של אותם חסרי מעמד .כאמור ,לפי רשות האוכלוסין וההגירה, בישראל שוהים כיום כ־ 250אלף איש שאינם תושבי המדינה .להלן נסווג את חסרי המעמד על פי אופן כניסתם לישראל ועל פי האשרה שבידיהם ,כנהוג
על ידי רשות האוכלוסין וההגירה (תמונה מס’ ,)1 היות שלאופן סיווג זה ישנה משמעות גם מבחינת האפשרויות הפתוחות בפניהם לקבל שירותי בריאות בישראל. החלק הארי של חסרי המעמד בישראל ,כ־91 אלף איש ,מורכב מאנשים שנכנסו לארץ עם אשרת תייר ,התקפה בדרך כלל לשלושה חודשים ,אך נותרו בארץ גם לאחר שזו פגה .כ־ 60%מבין אלה הם יוצאי ברית המועצות לשעבר .נתח ניכר נוסף מחסרי המעמד בישראל ,כ־ 76אלף איש ,מהווים מהגרי העבודה – אנשים אלה נכנסים לישראל עם אשרת עבודה המייעדת אותם לעיסוק בבניין, בחקלאות או בסיעוד .אשרה זו היא מוגבלת בזמן, על פי רוב עד חמש שנים ,אולם כשמדובר בעובדות סיעוד ,הרי שהן רשאיות להאריך את שהייתן כדין מעבר לחמש השנים הראשונות והן שוהות בישראל לעתים גם עשרות שנים .בנוסף על הללו יש לציין את מהגרי העבודה שנכנסו לישראל עם אשרת עבודה בתוקף אך נותרו בה גם לאחר שתוקפה פג, המהווים כ־ 15,500איש ואישה. אוכלוסית מבקשי המקלט מאפריקה מונה כיום כ־ 45אלף איש ומורכבת בעיקר מגברים (,)80% רובם מאריתריאה ( )73%ומסודן ( .)19%אנשים אלה הגיעו לכאן בעקבות רדיפות בארץ המוצא ,אך medicסל שירותי הבריאות 53 | 2016
מדיניות רפואית
גם במסגרת הרפורמה ,אין ביטול מוחלט של האפשרות לטיפול אצל מטפלים עצמאיים ,אשר ניתן בעלות גבוהה יותר מעלות הטיפול במרפאה. לכן יש לוודא כי הציפייה להרחבת השירות הציבורי אכן מתממשת וכי אין מגמה של מעבר מטופלים לטיפול במסגרת המטפלים העצמאיים או לכאלה מהשוק הפרטי הערבי .בנוסף ,נפתח קורס באוניברסיטת תל אביב על גישות טיפוליות לאוכלוסיות קצה, ובעתיד ייפתחו קורסים נוספים בנושאים של טיפול באנשים המתמודדים עם מוגבלות שכלית התפתחותית ועם קשיים נפשיים, ובטיפול באוטיזם. זמינות – עד לפני הרפורמה ,מערך בריאות הנפש בישראל התמודד עם עומס גבוה מאוד של ביקוש לקבלת טיפול .נמדדו זמני המתנה ארוכים לקבלה לטיפול נפשי ,בתורי המתנה שהגיעו לחודשים ובמקרים מסוימים אף לשנה. ההרחבה האמבולטורית שתוארה לעיל מסייעת כבר כיום לצמצם את זמן ההמתנה לקבלת טיפול נפשי .עם זאת ,הביקוש עדיין גבוה ויש לתכנן דרכים ואמצעים על מנת להעמיד למולו היצע הולם של שירותים ,בזמני המתנה ראויים. נגישות ופריסה גיאוגרפית של שירותים היבט נוסף למורכבות המערכת הינו הפריסההגיאוגרפית של שירותים ,בדגש על ההבדל שבין מרכז ופריפריה .יש לעקוב אחרי הקצאת המשאבים של הקופות ולוודא כי השירותים המסופקים באזורי הפריפריה לא נופלים באיכותם מאלה שבאזור המרכז. שאלה נוספת בהקשר זה היא כיצד לשמור על האיזון שבין שמירה על אפשרויות הבחירה של המטופלים בין קופות שונות ,ללא תלות במקום מגוריהם (ואלמנט התחרות שבין הקופות) ,למול פיתוח של שירות איכותי במסגרת בת-קיימא, גם ביישובים קטנים ומרוחקים. מודלים שונים שיפותחו בהקשר זה עשויים לתת מענה מאוזן לשאלה זו ,ויצטרכו להוכיח בפועל את הצלחתם ביצירת שירותי בריאות נפש איכותיים ,זמינים ונגישים ,בכל מקום בארץ. טיפול ציבורי למול טיפול פרטי – אחת ממטרות הרפורמה היא לספק טיפול נפשי איכותי ללא עלות ,במסגרת סל שירותי הבריאות .הציפייה היא ששיעור המקבלים טיפול נפשי במסגרות פרטיות ירד ,בצד עלייה בהיקף השירותים הציבוריים .עם זאת ,גם במסגרת medic | 52סל שירותי הבריאות 2016
הרפורמה ,אין ביטול מוחלט של האפשרות לטיפול אצל מטפלים עצמאיים ,אשר ניתן בעלות גבוהה יותר מעלות הטיפול במרפאה. תפקידו של האגף הוא להמשיך ולעקוב אחרי התפתחות השירותים ,לוודא כי הציפייה להרחבת השירות הציבורי אכן מתממשת וכי אין מגמה של מעבר מטופלים לטיפול במסגרת המטפלים העצמאיים או לכאלה מהשוק הפרטי. מאבק בסטיגמה כלפי המתמודדים עם מצוקה או קושי נפשי – בחברה הישראלית יש תפישה הרואה במתמודד עם קושי נפשי אדם ”שונה” ,תפישה המתבטאת באופן שונה בקהילות ובמגזרים שונים ומשפיעה על היבטים רבים ושונים של חייו של המתמודד .מלבד ההשפעה הישירה על חיי היומיום ועל השתלבות באורח חיים נורמטיבי בקהילה ,מציבה הסטיגמה מכשול נוסף בפני המתמודדים והוא השאלה האם להגיע לקבל טיפול או לא .עצם החשש מפני תיוג כ”נפגע נפש” מונע מאנשים רבים לקבל את הטיפול הנחוץ להם על מנת לשפר את תפקודם ואת איכות חייהם .זוהי רעה חולה שיש לטפל בה מן השורש ,כשהאחריות לכך נמצאת בראש ובראשונה בידי אנשי המקצוע והמטפלים בבריאות הנפש ,שמכירים היטב את ההשפעות השליליות של הסטיגמה על מטופליהם ,ומנגד ,את המשמעות הרבה שיש לקבלת טיפול טוב על חייו של האדם .אגף בריאות הנפש ,בשיתוף עם ארגוני מתמודדים ומשפחות פועל על מנת לצמצם את הסטיגמה כלפי המתמודדים ,באפיקים שונים. פיתוח של כוח אדם למערכת בריאות הנפש – בעיה מוכרת ,שאינה תלויה בלעדית ברפורמה בבריאות הנפש ,היא המחסור של אנשי מקצוע בתחום הטיפול הנפשי בישראל .הרחבה ופיתוח של שירותים נוספים בתחום והשגת יעדים של זמינות ונגישות מחייבות את הגדלת ההיצע של כוח האדם הרלוונטי .אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות ,בשיתוף עם קופות החולים, ההסתדרות הרפואית ומרכזי ההכשרה של בתי
החולים השונים מובילים יחד מערכת של הכשרה לתחום בריאות הנפש למטפלים חדשים וותיקים, בצד בניית מודלים של תמרוץ שיעודדו פנייה לתחום הבריאות הנפשית .האתגר בכך הוא גדול ביותר ולטיפול בו יש השלכות קריטיות על עתיד מערכת בריאות הנפש בישראל. הרפורמה בבריאות הנפש מביאה בשורה גדולה לתושבי ישראל ,בדמות קפיצת מדרגה בכל הקשור לטיפול הנפשי בארץ .עם זאת ,היא מציבה בפני מובילי המערכת אתגרים חדשים ומורכבים ,אשר יש להמשיך לתת עליהם את הדעת תוך שיתוף פעולה בין כל המעורבים, בכדי לתת להם מענה ראוי ואיכותי. רפורמה אינה תהליך שמוביל אדם אחד או קבוצה קטנה של אנשים .הרפורמה בבריאות הנפש לא היתה יוצאת לפועל אלמלא תמיכתם ומאמציהם של שותפים רבים ,ובראשם השר הרב יעקב ליצמן ,שהאמין במהלך מראשיתו והוביל לאורך הדרך את המשרד תוך התגברות על מכשולים ואתגרים רבים .לצידו של השר סייעה ותמכה רבות במהלך הנהלת המשרד, בראשות המנכ”ל משה בר סימן טוב ,ולאגפי המשרד השונים .תודה גם לפרופ’ ארנון אפק, המנכ”ל לשעבר ,ולמר נועם וייצנר ,וכמובן לצוות אגף בריאות הנפש המסור*. זה המקום גם להודות לשותפים הרבים שליוו את הרפורמה ובהם קופות החולים ,איגוד הפסיכיאטריה ,המועצה הלאומית לבריאות הנפש ,ארגוני המשפחות והמתמודדים ,ארגונים לזכויות האזרח והארגונים לבעלי מוגבלויות, ולאנשי המקצוע והאזרחים הרבים שנושא בריאות הנפש בליבם ,אשר התגייסו ותרמו מזמנם וממרצם להצלחת הרפורמה. תודה מיוחדת לצוות הרפורמה שעבד סביב השעון בתקופה האחרונה :ד״ר אודי ססר, סיביל סירקיס ,ראזק חואלד ,דניאל רוטנברג, דני בודובסקי ,ד״ר דפנה לוינסון ,קירה גורין ויונתן אמסטר.
ספרות: . 1קידר ,ניר ,ובן נון גבי ( ,)2007השוואות בינלאומיות במערכות בריאות :ארצות OECDוישראל,1970-2005 , משרד הבריאות ,האגף לכלכלה וביטוח בריאות. . 2אבירם ,אורי ,ואזארי-ויזל ,שגית ( ,)2015״הרפורמה בבריאות הנפש :סיכויים וסיכונים״ ,מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל. . 3המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות ,2015הכנס השנתי ה־ 11למדיניות הבריאות 20 ,שנים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ,תל אביב 13 ,במאי ,2015 הרצאותיהם של פרופ׳ גבי בן נון ופרופ׳ קובי גלזר.
תמונה .1מספר המרפאות לבריאות הנפש בישראל 120%
לפני רפורמה ()2012 כיום ()2015
98 63
100% 80%
63
60%
36
40% 20%
מרפאות ילדים ונוער
מרפאות מבוגרים
0
תמונה .2מטופלים במסגרות בריאות הנפש בישראל
132,500
150,000
לפני רפורמה ()2012 כיום ()2015
100,000
80,000 41,500
50,000
25,000 מבוגרים
וכגוף האמון על התוויית המדיניות ועל בקרה על הוצאתה לפועל על ידי קופות החולים .זוהי אחריותו המרכזית של האגף בעת הזו – לוודא כי מערכת הטיפול הנפשי מעניקה לתושבי ישראל את השירות האיכותי והטוב ביותר לו הם זכאים. ”כפילות הכובעים” של אגף בריאות הנפש (,)2 בהיותו רגולטור שממשיך להחזיק במרפאות ובבתי החולים הממשלתיים ,צומצמה לאור הרפורמה ,והדגש המרכזי עבר מאספקת שירותים לפיקוח עליהם. שימוש בתקציב הרפורמה לייעודו – במסגרת הרפורמה התווסף תקציב של כ־ 2מיליארד שקל
ילדים ונוער
0
לתקציב סל שירותי הבריאות שמקבלות קופות החולים ,עבור העברת תחום בריאות הנפש לאחריותן .בדומה לרוב סעיפי הסל ,תקציב זה אינו ”צבוע” ואינו מחייב את הקופות להקצותו לתחום הטיפול הנפשי בלבד .על מנת להתמודד עם האפשרות שהתקציב ישמש לתחומי בריאות אחרים ,הדגש מבחינת אגף בריאות הנפש הוא על כך שהטיפול שיוענק על ידי קופות החולים יהיה איכותי ונגיש למטופלים ,תוך הקצאה יעילה של תקציב הרפורמה ( .)3הקופות מפתחות כיום מודלים שונים למתן שירות כגון מתן שירות של טיפול נפשי במרפאות ראשוניות (קופת החולים מאוחדת
באזור הצפון) ומודלים נוספים ,כדי למצות את המירב מתקציב הרפורמה. איכות הטיפול – הגדרה של ”איכות הטיפול” בתחום הטיפול הנפשי הינה מורכבת מטבעה, מעצם השונות שבין מטופל אחד למשנהו .המגוון הרחב של מקצועות הטיפול השונים (פסיכיאטריה, פסיכולוגיה ,עבודה סוציאלית ,סיעוד ,ריפוי בעיסוק ,טיפול בהבעה ויצירה) וההיצע העצום של שיטות טיפול שונות מוסיפים מורכבות נוספת למשוואה ,בבואנו להעריך איכות של טיפול נפשי. אתגר משמעותי הוא לנסות ולהגדיר מדדים וקריטריונים על אף המורכבות ,אשר יאפשרו למשרד הבריאות לעקוב ולפקח אחרי התפתחות השירותים בתחום ,ולוודא כי הטיפול שניתן בישראל אכן מקדם את בריאותו הנפשית של הציבור .בצד זאת ,חשוב לומר כי אגף בריאות הנפש שואף להגדיר סטנדרט שאינו נוקשה מדי, כזה שיעודד חדשנות ויצירתיות של קופות החולים ביצירת מודלים חדשים של טיפול נפשי. הקצאת משאבים – בין ”רצוי” ל”מצוי” - טיפול נפשי איכותי הוא זכות של כלל תושבי המדינה ,שאין עליה עוררין .עם זאת ,במציאות של משאבים מוגבלים ,לא תמיד ניתן לספק את הטיפול האיכותי ביותר לקבוצת מטופלים כלשהי מבלי לפגוע באיכות השירות שתקבל קבוצה אחרת .אתגר משמעותי הוא למצוא את נקודת האיזון שממקסמת את האיכות הטיפולית מבלי לפגוע בעיקרון השוויון האזרחי. שירותים ”מותאמי לקוח” – מטבעו ,הטיפול הנפשי הינו ספציפי לכל מטופל ומטופל .מעבר להתאמה בין המטפל ושיטת הטיפול למטופל, נדרשת התאמה בשפה המדוברת של השניים ובהיכרות עם התרבות ממנה מגיע המטופל על מנת להשיג טיפול איכותי .במציאות של ישראל ,2015על המגוון החברתי הרב הקיים בארץ ,הופך אתגר זה לגדול שבעתיים ולמרכזי במסגרת המדיניות של אגף בריאות הנפש .המעבר של אספקת השירותים לקופות החולים מעצים את האתגר שבהכוונת המערכת למתן שירותים ”מותאמי לקוח” ,ובצד זאת ,טומן בחובו פוטנציאל משמעותי להשגת יעד זה ,לאור גמישות ההפעלה של השירותים השונים במסגרת קופות החולים. כחלק מהתמודדות עם הנושא נדרשות הכשרות של מטפלים דוברי שפות שונות וממגזרים שונים – תהליך שלוקח זמן לא מבוטל ומצריך יצירת מערכות תומכות שיעודדו השתתפות בו. כבר כיום ,יש תכנית שנמצאת בשלבי פיתוח מתקדמים להכשרת מטפלים בפסיכותרפיה למגזר medicסל שירותי הבריאות 51 | 2016
מדיניות רפואית
ממשלתי ,שנחתם על ידי סגן שר הבריאות ,הרב יעקב ליצמן במאי .2012באחד ביולי האחרון, נכנסה הרפורמה לתוקף והאחריות על תחום בריאות הנפש בישראל עברה לידי קופות החולים. מטרה מרכזית של הרפורמה היא להרחיב את השירותים השונים שניתנים כיום בישראל בתחום בריאות הנפש ,ובכך להעניק טיפול למעגל רחב יותר של מתמודדים עם מצוקות וקשיים נפשיים. ערב הרפורמה עמד מספר המטופלים בישראל בשירותי בריאות הנפש על כ־ 50,000מטופלים. זאת ,כאשר שיעור המטופלים הממוצע במדינות ה־ OECDעומד על 4%ו־( 2%מבוגרים וילדים בהתאמה) .המשמעות של נתון זה היא כי תושבים רבים בישראל המתמודדים עם קושי נפשי או רגשי בוחרים שלא לגשת לקבל טיפול מתאים ,או בחלק מהמקרים פונים לטיפול פרטי .משרד הבריאות הציב לעצמו כיעד להרחיב את השירותים ולהגיע לשיעור המטופלים בדומה לממוצע ה־.OECD
ההכנה לקראת הרפורמה בפועל
החל מחתימת הצו הממשלתי ב־ ,2012החל אגף בריאות הנפש בשיתוף פעולה עם קופות החולים להיערך לרפורמה במגוון אפיקים .מבחינה תקציבית ,נקבעה תוספת של כ־ 2מיליארד שקל לתחום בריאות הנפש ,במסגרת סל שירותי הבריאות ,יחד עם מנגנוני הקצאת הכספים לקופות החולים וכללי התחשבנות בין הקופות לבין ספקי השירות במערכת .זאת ,תוך עבודה מאומצת של אגף התקציבים של משרד הבריאות ושל צוות בריאות במשרד האוצר ,שהיתה קריטית להצלחת הרפורמה וליציאתה לדרך בלוח הזמנים המתוכנן. בצד זאת ,החלו קופות החולים להרחיב את היצע השירותים בתחום בריאות הנפש ,בדגש על שירותים מרפאתיים .נפתחו עשרות מרפאות חדשות ברחבי הארץ ועשרות אלפי מטופלים חדשים נכנסו למערכת וקיבלו טיפול ,עוד טרם נכנסה הרפורמה לתוקף .שתי דוגמאות מצוינות הממחישות את הצורך הגבוה שקיים לטיפול נפשי הן מרפאת ”כללית” ברהט ,אשר בתוך שנה מפתיחתה מלווה כ־ 1,000מטופלים ,נשים וגברים ,ומרפאת ”מכבי” לילדים ונוער בנתניה, שמאז נפתחה הגיעה בתוך תקופה קצרה לטיפול
בכ־ 900ילדים ובני נוער ,שקודם לכן לא קיבלו טיפול .אגף הפיקוח על קופות החולים היה שותף צמוד בתהליך העבודה מול הקופות וסייע רבות לקידום מהלך ההרחבה האמבולטורית. חשוב לציין כי המרפאות הממשלתיות לבריאות הנפש (שתחת אחריות משרד הבריאות) ממשיכות לפעול כסדרן ,וההרחבה האמבולטורית של שירותי הקופות אינה באה על חשבון צמצום או סגירה של מרפאות ותיקות ,כך שהיצע המרפאות ונקודות השירות גדל משמעותית. בתהליך התרחבות השירותים ,ניתן דגש מרכזי על פתיחת מרפאות במגזרים הערבי והחרדי ,אשר סבלו ממיעוט שירותים בתחום בריאות הנפש, על מנת לצמצם את הפער ולהעניק לאוכלוסיות אלו שירות שוויוני ונגיש .דגש מרכזי נוסף ניתן על מתן שירותי בריאות נפש במרפאות לרפואה כללית ,למניעת סגרגציה של המתמודדים עם קושי נפשי. משני הגרפים המוצגים בעמוד הבא ,ניתן ללמוד על הגידול החד במספר המרפאות והמטופלים ,כפי שנמדד בשנים האחרונות ,מה שמעיד על הצורך הרב שקיים לשירותים אלה בישראל. צוות האגף לבריאות הנפש ערך סיורים וביקורים במרפאות רבות בארץ כדי ללמוד מקרוב על התקדמות התהליך וכדי לתת דגש לצוותי רפואה ראשונית (רופאי משפחה וילדים) על ההשלכות של שילוב תחום הבריאות הנפשית עם זו הגופנית על עבודתם כמנהלי הטיפול. במקביל ,בשיתוף אגף ההדרכה של משרד הבריאות ,נערכו הדרכות לצוותי בריאות נפש ברחבי הארץ ,טיפוליים ומנהליים כאחד ,על השינויים הנדרשים בתהליכי העבודה עם כניסת הרפורמה לתוקף .צוותי המרפאות ובתי החולים נדרשים לעבור שינוי תרבותי-ארגוני ,עם המעבר לעידן של עבודה מול קופות החולים ,וכבר כיום נראים בשטח התאמות ושינויים שערכו המסגרות השונות בהתאמה לכך ,תוך הטמעת והפנמת משמעויותיה של הרפורמה. נדבך נוסף בהכנות לרפורמה הוא שדרוג של תשתיות המחשוב של בתי החולים והמרפאות הממשלתיים ,תוך התאמתם לקשר שוטף למול קופות החולים שעתידות לרכוש מהם שירותי
״כפילות הכובעים״ של אגף בריאות הנפש ,בהיותו רגולטור שממשיך להחזיק במרפאות ובבתי החולים הממשלתיים ,צומצמה לאור הרפורמה ,והדגש המרכזי עבר מאספקת שירותים לפיקוח עליהם medic | 50סל שירותי הבריאות 2016
בריאות נפש .צוות אגף המחשוב של המשרד, בעבודה מאומצת מאוד ,אפיין והגדיר את תשתיות ומערכות המידע הנדרשות למעבר לרפורמה, וליווה ומלווה גם כיום את צוותי המסגרות השונות בהטמעתן ותפעולן. נדבך נוסף כהכנה לרפורמה היה בנייתו והפעלתו של קמפיין תקשורתי ומערך הסברה, שנבנה בשיתוף אגף הסברה ודוברות של משרד הבריאות ,לשכת הפרסום הממשלתית וצוות יחידת השיקום של נפגעי נפש בקהילה .המסר המרכזי של הקמפיין שפורסם בכל אמצעי התקשורת הזמין את תושבי ישראל להגיע ולקבל טיפול נפשי במסגרת קופות החולים ,באופן נגיש וזמין .זה המקום להודות לצוות אגף ההסברה על העיסוק המתמיד ברפורמה ועל הליווי הצמוד שלהם את הקמפיין. מאות מנהלים מתחום השיקום בבריאות הנפש השתתפו בכנסי הסברה על הרפורמה ,על מנת להנגיש את המידע לכמה שיותר מטופלים שנמצאים כבר במערכת הטיפולית-שיקומית. אנשי מסגרות השיקום ,שנמצאים בקשר יומיומי עם רבים מהמטופלים במערכת בריאות הנפש, משמשים גשר חיוני שמסייע למטופלים לממש את זכויותיהם עם מעבר האחריות לקופות החולים, ועל כך מגיעה להם תודה גדולה. מלבד הקמפיין התקשורתי ,נערכו מספר כנסים לציבור הרחב ,תוך שיתוף פעולה הדוק עם הארגונים לשמ”ה ו”בזכות” ,שיצרו דיון ציבורי מעמיק על משמעויותיה של הרפורמה לתושבי המדינה. בצד העשייה המשרדית ליוותה את הרפורמה ועדת העבודה והרווחה של הכנסת ,שביקרה בזמן אמת את המהלכים השונים של משרד הבריאות. חברי הכנסת שמעו סקירות שוטפות אחר התקדמות התהליך ,והעירו הערות חשובות שהוסיפו לבניית המהלך.
מבט לעתיד
עם העברת האחריות הביטוחית בתחום בריאות הנפש ממשרד הבריאות לקופות החולים ,יש לא מעט סוגיות מדיניות שעליהן יש לתת את הדעת על מנת להביא את המערכת לתפקוד מיטבי. סוגיות אלו מעסיקות בימים אלה את אגף בריאות הנפש במשרד הבריאות ,אשר תוך שיתוף פעולה עם קופות החולים מגבש להן פתרונות ומענים. אגף בריאות הנפש כרגולטור – באופן בסיסי, העברת האחריות הביטוחית על תחום בריאות הנפש לקופות החולים ,ממקדת את תחום הפעולה של אגף בריאות הנפש כרגולטור של התחום
הרפורמה בבריאות הנפש - צעד גדול בדרך ארוכה
הרפורמה בבריאות הנפש מביאה בשורה גדולה לתושבי ישראל, בדמות קפיצת מדרגה בכל הקשור לטיפול הנפשי בארץ עם זאת, היא מציבה בפני מובילי המערכת אתגרים חדשים ומורכבים ,אשר יש להמשיך לתת עליהם את הדעת ד”ר טל ברגמן דניאל רוטנבר יונתן אמסטר אגף בריאות הנפש ,משרד הבריאות
ב
אחד ליולי האחרון נכנסה לתוקפה הרפורמה בבריאות הנפש ,צעד היסטורי שמצרף את הבריאות הנפשית לזו הגופנית – תחת האחריות הביטוחית של קופות החולים .המשמעות הישירה לכך היא בראש ובראשונה איחוד בין רפואת הגוף
והנפש ,מתוך תפישה הוליסטית לפיה טיפול רפואי באדם חובה עליו שיכלול היבטים נפשיים וגופניים כאחד .חיזוק הקשר בין הטיפול הנפשי והגופני שניתן לאדם קריטי לשיפור האיכות הטיפולית כולה. במאמר להלן נסקור בקצרה את הרקע לרפורמה ואת התהליכים שהתרחשו בשטח בשנים האחרונות כהיערכות אליה ,ונרחיב על אתגרים וסוגיות שעומדות כיום לפתחו של אגף בריאות הנפש ומשרד הבריאות ,עם העברת האחריות הביטוחית בתחום הנפש לקופות החולים. בשנת ,1995עם חקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ,עברו מירב תחומי הבריאות לאחריותן של קופות החולים .תחום בריאות הנפש הוחרג מהחוק ,מתוך כוונה להעבירו תוך פרק זמן של
שלוש שנים לאחריות קופות החולים .למרות זאת ,צצו עיכובים וקשיים לאורך הדרך שעיכבו בשנים ארוכות את מעבר התחום לקופות החולים. נסיונות לחקיקה בכנסת לא הבשילו או נדחו; חלו קשיים להגיע להסכמות בין האוצר לקופות החולים לגבי גובה התקציב שיועבר; פעילות ציבורית של ארגונים שונים שהתנגדו לשילוב הרפואה הנפשית ברפואה הכללית וגורמים נוספים גרמו לדחיית הרפורמה שוב ושוב ,במשך קרוב ל־ 18שנה .השלכות הדחייה החוזרת ונשנית של הרפורמה התבטאו בעומס הולך וגדל על מערכת בריאות הנפש הממשלתית ,בדגש על השירותים האמבולטוריים. בשנת 2012החליטה הממשלה להעביר את תחום בריאות הנפש לאחריות קופות החולים בצו medicסל שירותי הבריאות 49 | 2016
מדיניות רפואית
עקרון הרצף הטיפולי קיים על פי הנחיות משרד הבריאות עבור טיפולים ושירותים הקיימים בסל על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולכן אין התחייבות שכזו עבור טיפולי רפואה משלימה .מצב זה מביא לפרדוקס שדווקא שיטות הרפואה המשלימה השונות ,אשר מבוססות על תפישה הוליסטית ,מובילות להגדלת הפערים בבריאות על כל הגורמים של מה כלול ברפואה משלימה ומה לא .עדיין ,יש מספר אפשרויות אותן ניתן לשקול בסוגיית הכנסת הרפואה המשלימה לסל השירותים: הכנסת מספר מצומצם של הטיפולים הנפוצים ביותר ברפואה המשלימה בקרב האוכלוסיה בישראל דוגמת טיפול בדיקור ,צמחי מרפא וכדומה. הכנסת טיפולים אשר הוכחו במחקרים רפואיים שונים בעולם כיעילים במצבים רפואיים מסוימים וכדאיים במונחי עלות-תועלת (.)Kenneth et al, 2009 הכנסת פגישת אבחון על ידי רופא ממיין לסל השירותים (רופא קונבנציונלי שהתמחה בטיפולי רפואה משלימה) אשר תפקידו לאבחן את הבעיה של המטופל ולהפנותו בהתאם לטיפול ברפואה משלימה במסגרת הקהילה ובתי החולים .רופא ממיין יכול להיות רופא משפחה בקהילה ,אשר יקבל הכשרה אודות הטיפולים ברפואה משלימה ויוכל להפנות את המטופלים לטיפול מתאים בהתאם לבעיה הרפואית שלהם. להכנסת הרפואה המשלימה לסל השירותים, במודל כזה או אחר ,עשויה להיות תרומה רבה, אשר אותה יש לבדוק ולהוכיח .מהלך כזה יכול להביא להשגת מספר מטרות חשובות .ראשית, צמצום הפערים והקטנת אי השוויון באוכלוסיה והגדלת הנגישות לטיפולים רפואיים שעיקרם רפואה מונעת ואורח חיים בריא .שילוב טיפולים אלה בסל יביא לעלייה במודעות האוכלוסיה לטיפולי הרפואה המשלימה ומכאן לגידול בפנייה לטיפולים אלה ,דבר היכול להשפיע על מערכת הבריאות במספר היבטים .בהיבט הכלכלי ,הדבר יביא לצמצום עלויות על ידי ירידה הן בהוצאה הפרטית על בריאות והן בהוצאה הלאומית .בהיבט הארגוני ,עלייה בשימוש בטיפולי רפואה משלימה תביא לירידה בפנייה לטיפולים קונבנציונליים ומכאן להפחתת עומסים ולקיצור תורים ברפואה הקונבנציונלית .בהיבט הרפואי ,הרפואה המשלימה תהפוך לרפואה אינטגרטיבית יותר ,כלומר כזו medic | 48סל שירותי הבריאות 2016
המשולבת עם הרפואה הקונבנציונלית ,ניתנת על ידי רופא קונבנציונלי או מטפל ברפואה משלימה בצורה שיתופית ,הוליסטית ,עם ראייה מערכתית (גוף-נפש-רוח) לטובת בריאות המטופל ,הן במסגרת הקהילה והן במסגרת בתי החולים .מצב זה יקטין את הפנייה למטפלים שרלטנים ,חסרי הסמכה והכשרה מתאימה ומכאן ימזער נזקים פוטנציאליים הקיימים בפנייה לסוג טיפול שכזה .הדבר ישפיע על רמת הלימודים בבתי הספר לרפואה משלימה ויביא למיסוד פיקוח חיצוני עליהם ,דבר שכלל אינו קיים היום .הכנסת רפואה משלימה לסל במידה כזו או אחרת יכולה לסלול את הדרך להכנסת לימודי רפואה משלימה לבתי הספר לרפואה באופן משולב ומקיף יותר ולהכשרת רופאים קונבנציונליים בידע בתחום. תפישת עולם זו באה לידי ביטוי במונח המתאר כיום את התחום שהפך שגור יותר - רפואה משולבת (אינטגרטיבית) .אינטגרציה אמיתית מבוססת על שילוב ,המבוסס הן על ההיבט המקצועי והן על ההיבט של הנגישות למטופלים באופן שאינו מגדיל פערים בבריאות אלא בעיקר מייצר מערכת בריאות טובה יותר ומקדם את בריאות הציבור (כספי .)2015 ,התפישה האינטגרטיבית בהיבט הזה נכונה יותר מהתפישה המשלימה ,אשר באה לידי ביטוי כיום גם באופן בו המטופלים רוכשים את הטיפולים דרך ביטוחים הממומנים על ידם באופן פרטי (בין אם ביטוחים משלימים או מסחריים). לצורך קידום וחקירת נושא זה ,על משרד הבריאות להקים ועדה המורכבת מרופאים קונבנציונליים ,מטפלים ברפואה משלימה, נציגי משרד הבריאות וקובעי מדיניות במערכת הבריאות ,בשיתוף נציגים מ”החברה הישראלית לרפואה משלימה” השייכת להסתדרות הרפואית, על מנת לדון בהכללת הרפואה המשלימה בסל הבריאות לטובת המטופלים הפונים לשירותי הרפואה המשלימה אשר מספרם הולך וגדל משנה לשנה .כמו כן ,כדאי גם לחקור וללמוד מהניסיון אשר קיים בעולם בשילוב טיפולים אלה במסגרות הציבוריות ובמימון הציבורי.
ספרות: Posadzki P, Watson LK, Alotaibi A, Ernst E. (2013). Prevalence of use of complementary and alternative medicine (CAM) by patients/consumers in the UK: systematic review of surveys. Clin Med, 13(2):126-31.
1.
Eisenberg DM, Cohen MH, Herbek A, Grayzel J, Van Rompay MI, Cooper RA. (2002). Credentialing CAM Providers. Annals of Internal Medicine, 137 (12): 965973.
2.
רויטל גרוס ,יעל אשכנזי ,אירית אלרועי ,ליאורה שכטר ,יהודית שובל ( .)2011תפיסת רופאים, חולים וקובעי מדיניות לגבי טיפול משולב ברפואה משלימה וברפואה קונבנציונלית .מאיירס-ג’וינט- מכון ברוקדייל ,דוח מחקר ,דמ11-571 -
3.
הלוי י .רפואה משלימה ואלטרנטיבית – כל העובדות, .הוצאת זמורה-ביתן2005 ,
Tainya C. Clarke, Lindsey I. Black, Barbara J. Stussman, Patricia M. Barnes, and Richard L. Nahin. (2015). Trends in the Use of Complementary Health Approaches Among Adults: United States, 2002–2012. National Health Statistics Reports, N.79 : 1-9
4. 5.
Lindsey I. Black, Tainya C. Clarke, Patricia M. Barnes. (2015). Use of Complementary Health Approaches Among Children Aged 4-17 Years in the United States: National Health Interview Survey 2007–2012. National Health Statistics Reports, N.78 : 1-18
6.
Landis ET, Davis SA, Feldman SR, Taylor S. (2014). Complementary and alternative medicine use in dermatology in the United States. J Altern Complement Med, 20(5):392-8.
7.
Hung A, Kang N, Bollom A, Wolf JL, Lembo A8. (2015). Complementary and Alternative Medicine Use In Prevalent Among Patients with Gastrointestinal Diseases. Dig Dis Sci. 60(7):1883-1888
8.
Brondino N, Fusar-Poli L, Rocchetti M, Provenzani U, Barale F, Politi P9. (2015). Complementary and Alternative Therapies for Autism Spectrum Disorder. Evid Based Complement Alternat Med.
9.
Shmueli A, Shuval J. (2006). Satisfaction with Family Physicians and Specialists and the use of Complementary and Alternative Medicine in Israel. Evidenced- Based Complementary and Alternative Medicine: eCAM, 3(2): 273–278.
10.
Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, Kessler RC (1998). Trends in Alternative Medicine Use in the United States 19901997, JAMA, 280 (18): 1569-1575.
11.
NHS Careers, CAM - www. nhscareers.nhs.uk
12.
Stefanie J, Berthold M, Antje M, Thomas R and Joachim S. (2008). The role of complementary and alternative medicine (CAM) in Germany – A focus group study of GPs. BMC , 8: 127
13.
WHO - Legal Status of Traditional Medicine and Complementary / Alternative Medicine, A Worldwide Review, World Health Organization, 2001.
14.
תמר שלום ,אלעד שיף ,מריאנה שטיינר ,מיכל כץ, ערן בן אריה .)2011( .שילוב רפואה משלימה עם הטיפול התומך בשירות האונקולוגי :הערכת צרכים וציפיות מטופלים במהלך כימותרפיה .הרפואה ,כרך ,150.חוב’ 1-5 ,8
15.
רצף טיפולי למבוטחי קופות החולים – הנחיות ,חוזר מינהל רפואה ,13/2012 ,משרד הבריאות
16.
Kenneth R. Pelletier, Patricia M. Herman, R. Douglas Metz, Craig F. Nelson (2009). Health and Medical Economics: Applications to Integrative Medicine. Commissioned for the IOM Summit on Integrative Medicine and the Health of the Public.
17.
Studer HP, Busato A18. (2011). Development of costs for complementary medicine after provisional inclusion into the Swiss basic health insurance. Forsch Komplementmed. 18(1):15-23.
18.
עופר כספי” .)2015( .עשה ואל תעשה” בהקמת יחידות לרפואה אינטגרטיבית במערכת בריאות ציבורית – אתגרים ותובנות .הרפואה ,מרץ :2015 187-191
19.
או ציבורי) או בתשלום מלא לחסרי ביטוח כלל. ב־ 2012בארצות הברית ,נמצא אחוז גבוה יותר, בקרב הפונים לקבלת טיפול ברפואה משלימה ,של מטופלים בעלי ביטוחים פרטיים לעומת מטופלים בעלי ביטוח ציבורי או חסרי ביטוח כלל (National .)Health Statistics Reports, 2015בבריטניה ,שבה קיימת מערכת בריאות ממלכתית ,חלק מטיפולי רפואה משלימה המוצעים בבתי החולים כלולים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (מוצעים ללא תשלום) וניתנים במגוון מצבים רפואיים כגון דיקור במרפאות כאב ,טיפולי הומיאופתיה בבתי חולים הומיאופתיים ,טיפולים לחולים אונקולוגיים ועוד ( .)NHS Careers, CAMבגרמניה ,רופאי משפחה רבים משלבים טיפולי רפואה משלימה במסגרת הטיפול היומיומי הניתן על ידם למטופלים .כמו כן ,יש מספר טיפולי רפואה משלימה הכלולים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי כגון כירופרקטיקה ,נטורופתיה ,דיקור למטופלים עם כאבי ברכיים וטיפולים נוספים (Stefanie et al, .)2008בהולנד ,ביטוח הבריאות הממלכתי מכסה טיפולי הומיאופתיה ורפואה אנתרופוסופית ( .)WHO, 2001בצרפת ,טיפולי הרפואה המשלימה הנפוצים ביותר הם הומיאופתיה ,דיקור ,צמחי מרפא וכירופרקטיקה .כשליש מהרופאים הקונבנציונליים במדינה משלבים טיפול רפואה משלימה כחלק מהטיפול הרפואי שהם מספקים למטופליהם ,כאשר שליש מהם מטפלים בדיקור .ביטוח הבריאות במדינה מממן חלק מטיפולי רפואה משלימה כל עוד בוצעו על ידי רופאים קונבנציונליים ( .)WHO, 2001באיטליה ,כרבע מהאוכלוסיה משתמשת בשירותי רפואה משלימה כאשר רובן נשים בגילאי .50-25הטיפולים הנפוצים ביותר הם הומיאופתיה ,דיקור ,צמחי מרפא וכירופרקטיקה. בכל מחוז באיטליה קיימים כללים שונים המסדירים את הכיסוי הביטוחי עבור רפואה משלימה ,כאשר המימון נע ממימון מלא או חלקי בחלק מהמחוזות עבור טיפולי רפואה משלימה המבוצעים על ידי רופאים קונבנציונליים ועד חוסר מימון כלל של הביטוח הרפואי (.(WHO, 2001
שירותי רפואה משלימה בישראל -לעשירים בלבד
שירותי הרפואה המשלימה בישראל מוצעים בכל קופות החולים ובחלק נכבד מבתי החולים .טיפולים אלה קיימים מחוץ לסל השירותים הבסיסי המוצע על ידי קופות החולים ,החל מכניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות ממלכתי בינואר ,1995ולכן מוצעים לציבור הפונים בתשלום .בקופות החולים
קיימת השתתפות בטיפולים דרך שירותי הבריאות הנוספים (השב”ן) ודרך ביטוחי הבריאות הפרטיים, אשר מממנים חלק מהתשלום עבור טיפולים אלה, כל קופה וכל ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה שלו. ברוב בתי החולים שבהם ניתנים טיפולי רפואה משלימה ,התשלום עבורם מתבצע באופן מלא על ידי המטופלים עצמם או מסובסד על ידי השב”ן או הביטוח הפרטי .יש מקרים חריגים שבהם טיפולי הרפואה המשלימה משולבים במסגרת קהילתית וניתנים למטופלים ללא תשלום .לדוגמה ,טיפולים המיועדים לחולים אונקולוגיים במהלך טיפולי כימותרפיה (שלום ושות’.)2011 , המצב כפי שהוא היום עלול ליצור מספר בעיות. ראשית ,אפליה על בסיס מצב סוציואקונומי .רק אלה היכולים מבחינה כלכלית לשלם מכיסם עבור הטיפול יכולים לפנות לקבלו והאחרים שאינם יכולים לשלם את הסכום הדרוש מוצאים עצמם מוותרים על הטיפול .שנית ,אפליה על בסיס מיקום גיאוגרפי .המרפאות לרפואה משלימה בקהילה קיימות אמנם בפריסה ארצית אך עדיין מוגבלת ובעיקר חסרה ביישובים קטנים ומרוחקים ,דבר הפוגע בנגישות לטיפול .שלישית ,כיוון שטיפולי הרפואה המשלימה אינם מצויים בסל השירותים יכולה להיווצר פגיעה ברצף הטיפולי למטופל. עקרון הרצף הטיפולי קיים על פי הנחיות משרד הבריאות (חוזר מס’ ,13/2012משרד הבריאות) עבור טיפולים ושירותים הקיימים בסל על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולכן אין התחייבות שכזו עבור טיפולי רפואה משלימה .מצב זה מביא לפרדוקס שדווקא שיטות הרפואה המשלימה השונות ,אשר מבוססות על תפישה הוליסטית ,מובילות להגדלת הפערים בבריאות. נשאלת השאלה ,מדוע שירותי הרפואה המשלימה ,אשר הפנייה אליהם הולכת וגדלה מדי שנה והיקף השימוש בהם הולך ועולה ,עדיין אינם
כלולים במסגרת סל השירותים הבסיסי ,בצורה כזו או אחרת? האם השיקול הקובע להכנסת טיפולים לסל הוא שיקול רפואי בעיקרו או כלכלי גרידא? כאמור ,טיפולי הרפואה המשלימה קיימים מחוץ לסל השירותים הבסיסי על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי .הסל הוא באחריות משרד הבריאות וקופות החולים ,גורמים המייצגים את הרפואה הקונבנציונלית .הסיבה המרכזית לאי הכנסתה של הרפואה המשלימה עד כה לסל הבריאות היא היעדר מחקרים מדעיים ,על פי כללי הרפואה, המוכיחים יעילות וכדאיות על בסיס עלות-תועלת, כלומר מוכיחים כי שימוש ברפואה משלימה מקטין ביקורים אצל רופאים ,מקטין אשפוזים ,מצמצם ביצוע בדיקות רפואיות ומכאן משפר איכות חיים ומצמצם ימי היעדרות מהעבודה .מחקרים רפואיים אלה צריכים להתבצע כמקובל ברפואה הקונבנציונלית ,באופן אקראי ,מבוקר וכפול סמיות (Randomized Controlled Double Blind )Studyובעזרתם להוכיח או לשלול את יעילותם של הטיפולים השונים לבעיות רפואיות .כל עוד קיים מחסור במחקרים רפואיים ובהוכחות מדעיות ליעילות מרבית הטיפולים ,משרד הבריאות לא יוכל להוות גוף בקרה ופיקוח ועל כן לא ניתן יהיה לכלול את הרפואה המשלימה בסל הבריאות על פי חוק .מנגד ,הטענה של מטפלים ברפואה משלימה היא כי לחלק מהטיפולים קיימות הוכחות מחקריות על פי הכללים המקובלים ליעילותם ולתועלתם ובחלק מהטיפולים כלל לא ניתן לבצע מחקרים על פי כללים אלה.
נתיבים להכללת רפואה משלימה בסל הבריאות
טבעי הדבר כי לא ניתן יהיה לכלול את כל השיטות ברפואה משלימה בסל השירותים הקיים בישראל, מה גם שלא קיימת הגדרה מדויקת המקובלת medicסל שירותי הבריאות 47 | 2016
מדיניות רפואית
רפואה משלימה בסל השירותים - מבט לשנת 2016 מדוע שירותי הרפואה המשלימה ,אשר הפנייה אליהם הולכת וגדלה מדי שנה והיקף השימוש בהם הולך ועולה ,עדיין אינם כלולים במסגרת סל השירותים הבסיסי? האם השיקול הקובע להכנסת טיפולים לסל הינו שיקול רפואי בעיקרו או כלכלי גרידא? ד"ר תמר שלום מרכז אקדמי פרס ואוניברסיטת בן גוריון בנגב
פרופ' נדב דוידוביץ' ראש המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב
ב
עשורים האחרונים אנו עדים לעלייה הולכת וגוברת במודעות האוכלוסיה לשירותי הרפואה המשלימה בישראל ובכל העולם ,אשר הביאה לעלייה עצומה בשימוש בשירותי הרפואה המשלימה ומכאן להכנסתם לשימוש במוסדות רפואיים קונבנציונליים שונים בקהילה ובבתי החולים (גרוס ושות’;Eisenberg, 2002 ;2011 , .)Posadzki et al, 2013שירותי רפואה משלימה הם מגוונים וכוללים שיטות טיפול המבוססות על עקרונות והיסטוריה שונים .בין היתר ,טיפולי רפואה סינית ,רפלקסולוגיה ,שיאצו ,צמחי מרפא, הומיאופתיה ,פלדנקרייז ,פרחי באך ,כירופרקטיקה ועוד .תחום זה ידוע בשמותיו ובכינוייו הרבים אשר לרוב מסמלים תפישת עולם שונה לגבי היחס הנכון בין הרפואה הקונבנציונלית לזאת שאינה קונבנציונלית :המינוח ”רפואה אלטרנטיבית/ medic | 46סל שירותי הבריאות 2016
חלופית” מתייחס לתפישת עולם הכוללת לרוב טיפולים הניתנים במקום הרפואה הקונבנציונלית וכאלטרנטיבה להם ,בעוד המינוח ”רפואה משלימה” כולל לרוב טיפולים הניתנים כהשלמה לטיפול הקונבנציונלי .מינוח שהפך יותר מקובל בעשור האחרון הינו של ”רפואה משולבת /אינטגרטיבית” הכוללת שילוב טיפולים אלה במהלך הטיפול הקונבנציונלי למטופל. עוד בתחילת שנות האלפיים נמצא כי בארצות הברית השתווה מספר הביקורים אצל מטפלים ברפואה משלימה למספר הביקורים אצל רופאים ברפואה הקונבנציונלית והוצאות ציבור המטופלים האמריקאי לשנה על טיפולי רפואה משלימה הגיע ל־ 34מיליארד דולר (הלוי .)2005 ,על פי סקר מקיף שבוצע בשנת 2012בארצות הברית על ידי ה־NIH (National Center for Complementary and )Integrative Healthנמצא כי כ־ 33%מהמבוגרים בגילאי 18+השתמשו ברפואה משלימה בשנה החולפת כאשר הבעיות הנפוצות ביותר בעטיין פנו לטיפול היו כאב גב /צוואר ,בעיות מתח/ חרדה ובילדים גם בעיות קשב וריכוז (National .)Health Statistics Reports, 2015יש סקרים נוספים המצביעים על עלייה בטיפולים ברפואה משלימה גם בתחומים מגוונים אחרים כגון תחלואת עור ( ,)Landis et al, 2014מערכת העיכול (Hung
)et al, 2015ואף אוטיזם (.)Brondino et al, 2015 גם בישראל בולטת בשנים האחרונות מגמה זו של שימוש הולך וגובר בשרותי רפואה משלימה. מאפייני הפונים לשירותי רפואה משלימה בישראל והסיבות לפנייתם דומים לאלה שבחברות מערביות אחרות .על פי מחקר שנערך בישראל נמצא כי הפונים לשירותי רפואה משלימה הם בדרך כלל נשים .הפונים מאופיינים ברמות השכלה והכנסה גבוהות יותר ולרוב פונים עקב אכזבה או חוסר שביעות רצון מהטיפול הקונבנציונלי .הסיבה העיקרית לפניית מטופלים לשירותי רפואה משלימה ,כפי שנמצאה על פי המחקר ,היתה בעיות שריר /שלד (.)Shmueli, Shuval, 2006
שירותי רפואה משלימה בעולם
שירותי רפואה משלימה ,בהגדרה ,כוללים טיפולים שאינם חלק מהרפואה הקונבנציונלית ( . )Eisenberg ,1998ככאלה ,הם מוצעים במודל שונה בכל מדינה ומדינה בהתאם לסוג מערכת הבריאות הקיימת בה ,בהתאם לחוקים המסדירים את המקצועות הרפואיים בה ,בהתאם להיקף שימוש האוכלוסיה בטיפולים אלה וכדומה. במרבית מדינות העולם ,טיפולי הרפואה המשלימה מוצעים לפונים בתשלום ,כאשר המחיר משתנה בהתאם לגובה המימון לפי סוג הביטוח (פרטי
התכנית להיענות הטיפול להפטיטיס Cבוחנת כבר בתחילה את מידת ההיענות אצל המטופל במטרה לברר את עומק ההתערבות ככל שנדרשת -תזכורת לנטילה בצורת משלוחי ,SMSחומר כתוב ,ליווי צוות רפואי ועוד .זמני ההתערבות מתואמים מול המטופלים והתכנית מלווה אותם עד להשלמת הטיפול .פרטי המטופל נשמרים על פי כל דין והמטופל רשאי לפרוש מהתכנית בכל עת יתלווה מידע נגיש אשר יינתן למטופלים על פי דרישה .קיימת מחויבות של תעשיית התרופות לתת מידע נוסף למטופלים המקבלים תכשירים אלה על מנת שיתמידו להגיע על מנת לקבלם וכן יקבלו מידע נוסף שיסייע להצלחת הטיפול בזמן שאינם נמצאים בבית החולים. חיסכון בעלויות ובמשאבים – אין זה סוד כי מערכת הבריאות הישראלית ,טובה ככל שתהיה, מאותגרת לא אחת בצורך במשאבים נוספים .חברות התרופות הן בעלות יכולת כלכלית משמעותית, ושירותי המידע וההדרכה המתאפשרים בנוהל 137 יינתנו חינם אין כסף וללא תנאי או מגבלה ,למעט הסכמת המטופל על פי העניין .הנוהל מאפשר פעילות מקיפה תוך כדי שיתוף פעולה של כלל הגורמים המעורבים והמחויבים לשיפור היענות המטופל לטיפול התרופתי שנרשם לו .יתרה מזו, הצוות הרפואי אף יכול להיעזר בצוות תכנית ההיענות של בעל הרישום על מנת להגיע למטופל ואף לסייע לו כאשר זה ממשיך בשגרת יומו שלא תחת פיקוח הדוק של המוסד הרפואי. איסוף מידע על תופעות לוואי ושיפור שיעור הדיווח לרגולטור – הדיווח על תופעות לוואי לוקה בחסר והוא נמצא בתת דיווח .האפשרות ליצור קשר עם המטופל והכנסת נושא ניהול הסיכונים ומעקב אחרי תופעות הלוואי לתכניות אלו מאפשרות דיווח יעיל יותר של תופעות לוואי שייתכן שלא היו מדווחות. תנאי מקדים לאישור תכניות התמיכה של חברות התרופות במטופלים לשיפור היענות לטיפול הוא אישור מוקדם לתכניות על ידי הרגולטור וכן שיתוף הפעולה של מבטחי הבריאות, נותני השירותים ,יחד עם מפעיל תכנית ההיענות. אישור זה מוודא כי אין מעבר על איסור הפרסום כמוגדר בחוק ,המידע שמוגש נטול ככל הניתן מאלמנטים שיווקיים ,התכנים מתאימים ועולים בקנה אחד עם התוויות התכשיר וכי המידע מתאים גם למטופלים בעלי מוגבלות אשר יש להנגיש עבורם את המידע על פי כל דין .מובן
שכל תכנית היענות /תמיכה חייבת לשמור ולהגן על פרטיותו של המטופל וסודו הרפואי ,לקבל את הסכמתו ולעמוד בכל דין בכל הקשור ליצירת קשר עימו ,איסוף נתונים ויצירת מאגרי מידע. המידע כולו חייב להיות זמין לרגולטור בכל עת לשם ניטור ובקרה.
תכנית לדוגמה:
תרופות להפטיטיס c מאז כניסת נוהל ,137אושרו תכניות רבות לשיפור היענות ותמיכה במטופלים .לכל תכנית מאפיינים משלה ,אך הכללים והאיסורים המוגדרים בנוהל נשמרים בכולם .דוגמה טובה לתכנית לשיפור היענות המטופל היא התכנית עבור התרופות להפטיטיס .Cכזכור ,בשנה שעברה אושרו תרופות אלו בסל השירותים .בסמוך לאישור ,פנה בעל הרישום למשרד הבריאות לשם בניית תכנית מקיפה שתאפשר את מיצוי יכולת התכשיר כפי שנמצא במהלך הניסויים הקליניים .חשוב לזכור כי חלון הזמנים העומד לשם סיום הטיפול נע בין 12ל־ 24שבועות ,וככל שבניסויים הקליניים עמד שיעור הריפוי והיענות על קרוב ל־ ,100%הרי שהיה זה בתנאים מבוקרים שאינם משקפים את המציאות היומיומית של המטופל ואת האתגרים שאיתם הוא מתמודד .מטבע הדברים ,אין אחות צמודה או ניטור צמוד למטופלים בשימוש ביומיום, אין מענה מיידי על תופעות לוואי ,קיימים לעתים קשיים לוגיסטיים בהשגת התכשיר שנרשם ועוד כהנה וכהנה גורמים אשר עלולים להשפיע לרעה על היענות המטופל .כמו כן ,קיימת חשיבות רבה להשלים את הטיפול על מנת שלא להגיע למצב של כשלון טיפולי .ברור שהאינטרס להצלחת התכנית הוא משולש ומשלים (המטופל ,המבטח והמטפל). התכנית נבנתה באופן שבחן את חמשת המימדים המשפיעים על היענות ובין היתר מורכבות המחלה ,נגישות לצוותים המטפלים, מורכבות המטופלים וחלון הזמנים הצר להשלמת
הטיפול .במסגרת התכנית מופנה המטופל על ידי הרופא המטפל או נרשם בעצמו לתכנית ,והשירות ניתן למטופל באמצעות גוף שלישי שאינו קשור ישירות לחברה ואינו מדווח לחברה ,למעט על נתונים דמוגרפיים של מספר המשתמשים ,מינם, משך הימצאותם בתכנית וכמובן דיווח על תופעות לוואי או פגם בתכשיר עצמו כמתחייב על פי החוק. התכנית בוחנת כבר בתחילה את מידת ההיענות אצל המטופל במטרה לברר את עומק ההתערבות ככל שנדרשת (תזכורת לנטילה בצורת משלוחי ,SMSחומר כתוב ,ליווי צוות רפואי ועוד) .זמני ההתערבות מתואמים מול המטופלים והתכנית מלווה אותם עד להשלמת הטיפול .פרטי המטופל נשמרים על פי כל דין והמטופל רשאי לפרוש מהתכנית בכל עת .חשוב לציין כי התכנית אושרה על ידי משרד הבריאות לאחר מקצה ארוך של שיפורים ,שבמסגרתו נדונו סוגיות רבות מול החברה עד אשר אושר המוצר המוגמר.
סיכום
אנו נמצאים בעידן שבו עודף המידע הרפואי הקיים ,קצב חדירת תרופות חדשות ויקרות, הפיכתן של מחלות שהיו חשוכות מרפא לכרוניות או ריפויין ,היעדר משאבים מספיקים במערכת הבריאות ומיקום המטופל במרכז ,מהווים יחדיו אתגר להצלחת הטיפול התרופתי .על מנת להשיג את המירב מהטיפול התרופתי ,עלינו לפתח גישה הוליסטית ואינטגרטיבית ,שתתחשב בכלל מורכבות הטיפול התרופתי ותגשר על השלבים השונים במסעו של המטופל אל נטילה מושכלת ומוסדרת של התרופות שאותן הוא נוטל. היפוקרטס כתב כי חשוב יותר לדעת מי המטופל שסובל מהמחלה מאשר לדעת איזו מחלה יש למטופל .זוהי תמצית ההיענות :זיהוי הצרכים והאתגרים של המטופל באופן פרטני יאפשר לסלול את תוואי ההיענות מהטיפול שנרשם עבורו עד להשגת התוצאה הנדרשת .היכולת לסלול את התוואי תוך הסרת חסמים ומכשולים בו היא האתגר העומד בפני המטפל ומערכת הבריאות. ספרות: Sabaté E, editor. , ed . Adherence to Long-Term Therapies:1.1 Evidence for Action. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2003. http://www.who.int/chp/knowledge/ publications/adherence_introduction.pdf
2.2משרד הבריאות ,המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות, אגף הרוקחות .כללים לשיפור שימוש מושכל והיענות לטיפול התרופתי במטופלים שנרשמו עבורם תכשירי מרשם ,באמצעות מידע שאינו מסחרי (נוהל -)137 )http://www.health.gov.il/hozer/DR_137.pdf( 5.1.2015
medicסל שירותי הבריאות 45 | 2016
מדיניות רפואית
תפישת המסוכנות של המחלה ,הבנה לשם מה הטיפול ניתן ,ציפיות וגישות בנוגע לטיפול, תפישת התועלת לטיפול ,היכולת לקיים את המשטר הטיפולי כפי שנרשם ,מוטיבציה ,פחד מתופעות לוואי ,פחד מתלות ,פחד מסטיגמה שמביאה המחלה ,תסכול מאנשי צוות רפואי ומטפלים אחרים ,לחץ ,חרדה וכעס והתמכרות לחומרים שונים ואלכוהול. כאשר בוחנים את המשתנים שהוזכרו לעיל, ניתן לראות כי היכולת להיענות לטיפול התרופתי, או הגורמים והסיבות להיעדר היענות הם מורכבים ואינם מסתכמים ,בניגוד למקובל לחשוב ,ביכולת לרכוש את התרופה או בבעיות זיכרון המביאות לשיכחה ולאי נטילתה.
תכניות לעידוד ההיענות בשיתוף חברות התרופות
על מנת לשפר את ההיענות לטיפול התרופתי, אגף הרוקחות מאמין כי יש מקום לעידוד שימוש מושכל בתכשירי מרשם באמצעות מידע שאינו מסחרי וזאת בדרכים שונות כפי שמפורטים בנוהל 137של אגף הרוקחות .אגף הרוקחות ,בהיותו אמון על הסדרת שוק התרופות ,סבור כי ריבוי המשתנים התורמים לבעיית היענות מחייב את רתימת כלל המעורבים בטיפול התרופתי ובין היתר את חברות התרופות שהינן בעלות תפקיד מכריע ביצירת תכנית תמיכה למטופלים באופן שיאפשר נטילה מושכלת ומוסדרת ,תוך מתן מידע מאוזן ,עובדתי ,חופשי מפרסום וקידום של תכשיר מסוים ,כל זאת לאחר שהוחלט לרשום את התכשיר למטופל. משחר הטיפול במחלות כרוניות שחייבו התמדה בטיפול התרופתי ובוודאי עם כניסתן של תרופות חדשות לשוק לאחר שאושרו ואשר מיועדות לטיפול במחלות שעד כה היו חשוכות מרפא, הרי שיש לתת את הדעת על אסטרטגיות שונות לשיפור ההיענות במציאות המורכבת המשפיעה על נטילתן .חשוב לשקול באילו אמצעים יש לנקוט כדי לתת מענה לטיפול ארוך טווח כרוני אך גם
לנטילה סדירה של תרופות לשם ריפוי כנדרש. אם באופן שגרתי ,משרד הבריאות וקופות החולים הם שאמונים על נושא העידוד להיענות לטיפול התרופתי ,הרי שהמציאות שבה מתקיים שוק הבריאות בישראל ומורכבות הטיפולים הנרשמים מחייבות הכנסת שחקנים חדשים לזירה ,דהיינו חברות התרופות וגופים נוספים כגון עמותות מטופלים .יודגש כי הכללת חברות התרופות כפי שמוגדר נוהל 137אינה מאפשרת פרסום ישיר ,עקיף או עידוד צריכה של תכשירי מרשם ,האסור על פי תקנה 28לתקנות הרוקחים תכשירים .תכליתו של נוהל זה היא עידוד והקפדה על הוראות נותן המרשם תוך שיתוף פעולה של המטופל ויכולתו להתמודד עם הטיפול שנרשם לו, כמו גם הגברת המודעות לדיווח על תופעות לוואי לתכשיר (ככל שאלו מתרחשות) וזאת בכדי למקסם את תוצאי הטיפול ושמירת בריאות המטופל. כאשר בוחנים את היתרונות בשיתוף חברות התרופות לשם יצירת תכניות לעידוד ההיענות עולות הנקודות הבאות: מיקסום משאב זמן – מטופלים רבים מתקשים להכיל את המידע שניתן להם על ידי הרופא המטפל באשר למחלתם ולטיפול שנרשם להם (גם כך זמן הייעוץ על ידי הרופא ואפילו על ידי הרוקח הוא מוגבל) .בעיה זו אף גוברת כאשר נרשם יותר מטיפול אחד והמטופל נאלץ להתמודד עם ריבוי מידע על מצבו הרפואי .לא אחת מטופלים, מתוך מקום של חשש להיראות כלא מבינים ,אינם מספיקים לשאול את כלל השאלות את רושם המרשם או את מנפק התרופה .יתרה מזו ,גם כאשר הם מקבלים מידע ,הרי שלאחר זמן מה המידע עלול להישכח או להתעמעם ועימו גם מחויבותם להצלחת הטיפול .האפשרות להעמיד את המידע הנוסף באופן נגיש למטופל לאחר בחירת הטיפול, באופן שיהיה לו נהיר וויזואלי ,מהווה נקודת מפתח ותאפשר את זמינותו בכל עת. ריבוי מידע ,היעדר ידע ובלבול המטופל – לא אחת מטופל ,המבקש יותר מידע ,ייצא לחיפוש נרחב ב־” “Dr. Googleודומיו .לעתים ימצא את
יש לזכור כי חלק לא מבוטל מהתרופות הרשומות בישראל מקבל מימון ציבורי כאשר הן מאושרות לשימוש בסל השירותים .במצבים כגון אלה קיימת חשיבות רבה לשמירה על כספי הציבור וכחלק מאסטרטגיה זו, היכולת לשחזר את הצלחת המחקרים שעל בסיסם אושרו לשימוש בסל היא הגיונית ומתבקשת medic | 44סל שירותי הבריאות 2016
שחיפש ולעתים לא ,אך בכל מקרה מרבית האתרים שבהם יבקר לא יהיו מאושרים על ידי גורם מקצועי ולעתים לא בשפת אמו ואף ממדינות זרות והמידע שמוצג בפניו יהיה נכון למערכת ולמדינה שבהן ניתן .מידע שאינו מבוסס מדעית ומועבר למטופל באופן בלתי מבוקר ובלתי מקצועי ,בין אם ישירות ובין אם בעקיפין ,עלול להביא לתפישות שגויות באשר לטיפול התרופתי .מצב כגון זה עלול להביא לבלבול ,לציפיות שווא ,לאכזבה ולאובדן אמון בהצלחת הטיפול ואף לפגיעה בהיענות ,אשר עלולה להביא לידי שימוש בלתי מושכל בידי המטופל ואף לפגיעה בבריאותו .אין ספק כי החברות מכירות את מוצריהן טוב יותר ממרבית הקהל שעושה בהן שימוש ,ולכן רתימתן למתן מידע שיכול לעשות את ההבדל ולשפר את ההיענות וכל עוד הוא מאושר על ידי גורמים מקצועיים כפי שמאפשר הנוהל ,תעניק למטופל כלי חשוב נוסף להבין את הטיפול שנרשם לו במטרה לשפר את ההיענות לטיפול. מורכבות הטיפולים החדשים והצורך לשחזר את תוצאות המחקרים הקליניים כדי למקסם את תוצאי הטיפול – אין ספק כי היכולת לשחזר את סביבת הניסויים הקליניים לאשורה היא ערובה להצלחת הטיפול .בד בבד במהלך הניסוי הקליני, יש גורמים הממסכים על מימדים שעלולים להוות מכשול בפני היענות לטיפול .בהתאם ניתן לראות בתכניות ההיענות של חברות התרופות כסוג של ”אחריות מורחבת” למוצר במקרה זה לתרופה .Xחשוב להקפיד ככל שניתן שהתנאים במחקר יועתקו לסביבת המטופל כפי שבאה לידי ביטוי ביום יום .ייתכן שאף בעתיד בתרופות מסוימות תהיה זו ברירת המחדל ולא אפשרות להציע תכנית מסוג זה ,בהתאם לפרופיל הבטיחות והיעילות של התרופה .יש לזכור כי חלק לא מבוטל מהתרופות הרשומות בישראל מקבל מימון ציבורי כאשר הן מאושרות לשימוש בסל השירותים .במצבים כגון אלה קיימת חשיבות רבה לשמירה על כספי הציבור וכחלק מאסטרטגיה זו ,היכולת לשחזר את הצלחת המחקרים שעל בסיסם אושרו בין היתר לשימוש בסל היא הגיונית ומתבקשת. היעדר מידע זמין למטופלים בתכשירים ללא עלון למטופל – חלק מהתכשירים הניתנים בהזרקה אך גם אחרים מגיעים עם עלון לרופא בלבד היות שהם ניתנים במוסדות רפואיים בלבד על ידי צוות רפואי ולא בבית המטופל .בעידן שבו המטופל מבקש מידע על טיפוליו והטיפולים אינם חפים מתופעות לוואי והם ניתנים לאורך זמן במשך פרקי זמן ארוכים ,מתבקש כי לתכשירים אלה
התרופה ,תפישה תרבותית בקרב החברה שבה חי המטופל בנוגע למחלות והטיפול בהן וכן אלימות כלפי מבוגרים. גורמים הקשורים בקשר מטופל-מטפל ומטופל-מערכת הבריאות ,כגון :חוסר תקשורת בין המטפל או מערכת הבריאות למטופל ,אשר פוגם בידע ובהבנת המטופל את המשטר הטיפולי, שוני בתפישות ואמונות הבריאות של המטפלים והמטופלים ,כשל של מערכת הבריאות להמשיך ולתרום לחינוך המטופלים וליכולת לעקוב ולהתערב מול המטופל ,היעדר ידע בנוגע לחשיבות ההיענות והאפשרות להתערבויות שונות במטרה לשפרה ,מתן חומרי הסברה הכתובים בז’רגון רפואי ,שלא מאפשר למטופל להבין את ההנחיות לטיפול ואת חשיבותו ,תנאי ביטוח מגבילים ורשימת תרופות מצומצמת הניתנת על ידי המבטח ומונעת נגישות לתרופות ,עלות התרופות הישירה וההשתתפות העצמית הנדרשת מהמטופל ,מטופלים אשר לא מגיעים לפגישות,
אין ספק כי החברות מכירות את מוצריהן טוב יותר ממרבית הקהל שעושה בהן שימוש ,ולכן רתימתן למתן מידע שיכול לעשות את ההבדל ולשפר את ההיענות וכל עוד הוא מאושר על ידי גורמים מקצועיים כפי שמאפשר הנוהל ,תעניק למטופל כלי חשוב נוסף להבין את הטיפול שנרשם לו במטרה לשפר את ההיענות לטיפול זמני המתנה ארוכים והיעדר רצף טיפולי. גורמים הקושרים במחלת/מחלות המטופל: מחלות כרוניות מהן סובל המטופל ומחייבות נטילה של מספר תרופות רב ,היעדר תסמינים (מחלה שאינה מורגשת) ,חומרת התסמינים ,דיכאון ומחלות פסיכיאטריות אחרות ,פיגור התפתחותי ושכלי אשר עלול להפריע לנטילת תרופות כפי שנרשמו. גורמים הקשורים בטיפול התרופתי ובמשטר הטיפולי :מורכבות המשטר הטיפולי ובין היתר מספר הפעמים שהמטופל נוטל ביום ומספר התרופות הנלקחות במקביל ,כאשר הטיפול מחייב מיומנות לשם נטילה נכונה שלו כגון זריקות
ומשאפים ,משך הטיפול ,שינויים תכופים במשטר הטיפולי ,היעדר תגובה טיפולית מיידית ,טיפולים עם סטיגמה חברתית הקשורה לנטילתם ,למשל HIVוסרטן ,תופעות לוואי לטיפול או פחד מהם וכן כאשר הטיפול מפריע לאורח החיים של המטופל או מחייב שינוי התנהגותי נרחב. גורמים הקשורים במטופל עצמו .גורמים אלה ניתן לחלק לשתי קבוצות .האחת ,גורמים ובעיות גופניות ,כגון :ליקויי ראייה ,ליקויי שמיעה ,ליקויים קוגניטיביים ,קשיים בתנועה או בביצוע פעולות הדורשות מיומנות ובעיות בבליעה .הקבוצה השנייה היא גורמים ממקור פסיכולוגי ,התנהגותי ,כגון :ידע על המחלה, medicסל שירותי הבריאות 43 | 2016
מדיניות רפואית
אסטרטגיית נטילה - סוגיות בהיענות לטיפול התרופתי :אתגרים, פתרונות והזדמנויות היענות המטופל היא חוליה מרכזית וחיונית בהשגת יעדי הטיפול התרופתי כפי שנרשם עבורו ,אולם שיעור ההיענות לטיפול התרופתי עומד על כ־ 50%במרבית המחלות נוהל 137של אגף הרוקחות מגדיר כללים לשיפור שימוש מושכל והיענות לטיפול התרופתי במטופלים שנרשמו עבורם תכשירי מרשם ,באמצעות מידע שאינו מסחרי ,כאשר תעשיית התרופות נקראת להיות שותפה פעילה לשיפור היענות המטופל ,בהינתן כללים מוגדרים לפעילות זו ד”ר איל שורצברג מנהל אגף הרוקחות ,משרד הבריאות; מרצה קליני ,בית הספר לרוקחות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב
ש
ימוש מושכל בתכשירים רפואיים (תרופות) הוא מטרה חשובה שמשרד הבריאות ואגף הרוקחות שמו כיעד חשוב לקדמו. ד”ר ,Everett Coopהרופא הראשי (לשעבר) של ארצות הברית ,טבע את האמירה כי תרופות אינן עובדות במטופלים שאינם נוטלים אותן .על כך ניתן להוסיף כי גם נטילה לא מושכלת ולא רציפה היא בעייתית וטומנת בחובה בעיות רחבות היקף. אנו עדים לכניסת טכנולוגיות חדשות ורישומן להתוויות שונות ,כמה מהן אף זוכות למימון ציבורי ומאומצות על ידי מוסדות הבריאות השונים בעולם medic | 42סל שירותי הבריאות 2016
ובארץ .אחד האתגרים החשובים על מנת למצות את יתרונן של טכנולוגיות אלו הוא ביצירת תנאים מיטביים אשר יאפשרו למטופל למלא את הנחיות רושם המרשם באופן שיבטיח הגעה לתוצאות הטיפול ,כפי שדווחו ותועדו במסגרת הניסויים הקליניים ,ששימשו בסיס לרישום התכשיר ושיווקו. בעיית היעדר ההיענות לטיפול התרופתי היא חובקת עולם ,בעלת השלכות שליליות ,ישירות ועקיפות על בריאות המטופל ותורמת לבזבוז ניכר במשאבי מערכת הבריאות .נתוני הספרות מצביעים על כי 60%-40%מכלל המטופלים סובלים מבעיית היענות לטיפול התרופתי ואינם נוטלים את הטיפול כפי שנרשם להם .בעיות אלו מאופיינות במנעד רחב של ביטויים .לדוגמה: איחור ברכישת המרשם ,רכישה חלקית של התרופות הרשומות במרשם ,דילוג על מנות ונטילה לא סדירה ,הפסקת טיפול או אי נטילה כלל .גם בישראל תופעה זו קיימת והיא בעלת
השלכות על בריאות המטופלים ועל איכות חייהם. לשם הדיון כפי שיוצג במסמך זה נגדיר ”היענות לטיפול תרופתי” כ”דבקות המטופל בנטילת תרופות באופן עקבי בהתאם להנחיות רושם המרשם”. כפי שהוזכר כבר ,הרי שנושא ההיענות נדון בספרות ועל ידי הגורמים המקצועיים בעולם לעתים קרובות ומוגדר כבעיה הכרוכה בנטל כלכלי רב על מערכת הבריאות ,שנאמד במאות מיליארדי דולרים בארצות הברית ובאירופה. במסמך עמדה שפרסם ארגון הבריאות העולמי ב־ 2003הוגדרו חמישה גורמים המשפיעים על היעדר היענות לטיפולים תרופתיים ארוכי טווח: גורמים חברתיים וכלכליים ,כגון :בעיות שפה -הבנה וקריאה ,אוריינות בריאות ,היעדר תמיכה משפחתית או חברתית ,תנאי מגורים בלתי יציבים ,חסרי בית ,קושי בגישה למערכת ולמוסדות בריאות ,היעדר או קושי ברכישת ביטוחי בריאות ,קושי בנגישות לתרופה ,עלות
הילו קומוד :רק יתרונות בלי פוספטים וחומרים משמרים
פטנט המבטיח שימוש עד חצי שנה מפתיחת הבקבוק
התאמה לכל עין ולכל עדשת מגע
חומצה היאלורונית
מחיר מיוחד בקופות החולים
300טיפות מדודות
לקבלת מרשמי הנחה ודוגמיות לפציינטים שלך נא לפנות במייל לדקלה:
dikla.kivema@gmail.com
עשור של איכות בבריאות
www.kivema.co.il
יובש בעיניים? הילו קומוד הכי יעיל, הכי בטוח
לי פוספטים וחומרים משמרים)
(וב
בעיניים יובש ע ו ג פ ל ל עלו ת הראייה באיכו
לסובלים מיובש בעיניים ,גירוד ,צריבה ואדמומיות ,חשוב לא רק תכשיר עיניים יעיל ,אלא גם תכשיר שישמור על בריאות העיניים הרגישות -ולכן חשוב לבדוק שאינו מכיל פוספטים וחומרים משמרים .מחקר של מכון אוניברסיטאי אירופי חושף" :שימוש בפוספטים בטיפות עיניים עלול לגרום במקרים מסויימים נזק לעין ולקרנית" .הדור החדש של הילו קומוד מבית ,Kivemaהתכשיר האיכותי ,המבוקש והיעיל בשוק ,חושף פורמולה ייחודית :הוא הראשון שאינו מכיל פוספטים וחומרים משמרים ומתאים לשימוש עד חצי שנה לאחר הפתיחה (לעומת 3חודשים בתכשירים אחרים) .עוד יתרון ייחודי :הוא מפיק טיפות מדידות ומדויקות .עם עיניים לא משחקים
הילו קומוד ,מוצר איכות מבית קיוומא
קבעה הנחתה? לוועדה הפתרונים”. בפרשת חסיד ,קופת החולים כללית הציגה נתון סטטיסטי של כ־ 8,000חולים ידועים בעולם, צפי של 16-8חולים בארץ ,מתוכם מחצית מהם חברי הכללית .כמו כן צוין כי ”עלות הטיפול כפי שהוצגה לאגף הרכש של הכללית מביאה את הטיפול בחולה יחיד לכ־ 1.3מיליון שקל לשנה”, כך שסך העלות לקופה ינוע בין 5.2מיליון שקל ל־ 10.4מיליון שקל .בית המשפט קובע כי נטל ההוכחה לא הורם על ידי הקופה: ”לתגובת המשיבה צורף מסמך חתום על ידי מר דוד עוזר ,ראש אגף בקרה חטיבת הקהילה, ללא תאריך ,תחת כותרת ’ Tafamidisהערכה כלכלית’ .ספק אם מסמך זה עונה לדרישות התקנון ,אך בכל מקרה לא הוכח כי הוא היה בפני הוועדה בעת הדיון או שהיא הסתמכה עליו בהחלטתה ...בשלב זה של הדיון עולה לכאורה קיום של חולה נוסף חבר המשיבה ,אשר הגיש או יכול להגיש בקשה לתרופה ,אין להתייחס ל’חולים תיאורטיים’ שמבוססים על נתונים סטטיסטיים בלבד .כמו כן ,אין לנו הערכה מדויקת של עלות התרופה” (.)18 בפרשת יעקובוב למימון תרופה להפטיטיס שלא הוכללה בסל ,טענה קופת החולים לאומית שהשלכות הרוחב באישור הטיפול המבוקש בנסיבות אלו הן גדולות ומשמעותיות .בהנחה שבקשה זו תאושר ,הרי שהעלות הכוללת לטיפול בתרופת Harvoriליתר לקוחות לאומית שמצבם הקליני דומה לזה של גב’ יעקובוב הוא יותר מ־3 מיליון שקל בשנה. בית המשפט מבקר במספר אמירות את נציגי הקופה על אי ביצוע תחשיב כלכלי ועל אי ידיעת מספר החולים האמיתי הקיים בקופה. ”החלטת ועדת החריגים כוללת נתונים מספריים סתומים שלא ברור מהו מקורם .כך, לא ברור כיצד הגיעה הוועדה לסכום העלות המפורט בהחלטה – 3מיליון שקל ,לא הוצג כל הסבר ספציפי לתחשיב זה או כל אסמכתא התומכת בעלות שננקבה על ידי המשיבה (.)19 כלומר המשיבה 1הבהירה כי אין לה מידע ספציפי לגבי כמות החולים במצבה של המבקשת שביקשו את תרופת ההרבוני ולמרות זאת טוענת לעלויות רוחב של 3מיליון ...כמו כן עיון בתשובות שמסרה המשיבה 1לב”כ המבקשת מעלה כי המשיבה מודה כי הערכה שלה לגבי היקף החולים מבוססת רק על סטטיסטיקה בהתאם לנתונים שעמדו בפני ועדת הסל וללא כל התייחסות ספציפית ,וחמור מכך ,מבלי שנתונים
אלה הוצגו בפועל” (.)20 בית המשפט דוחה את טענות הקופה וקובע כי לא ביצע כל בדיקה נדרשת לביסוס הטיעון התקציבי הפרטני.
מסקנות וסיכום
לאחר הוצאת תרופות מצילות ומאריכות חיים הפכו ועדות החריגים עבור מטופלים רבים לתקוותם האחרונה לקבלת טיפול יקר וחיוני שאינו בסל. מבוטחים הפונים לוועדות החריגים הם מבוטחים חולים אשר מיצו את כלל הטיפולים הקיימים בסל הבסיסי. ועדות החריגים הן צורך הכרחי בכדי לאפשר פתרון מידתי סביר למקרים קשים ודחופים שאין להם מענה תרופתי /טיפולי הכלול בסל. דו”חות משרד הבריאות מעידים כי החלטות ועדות חריגים אינן הגורם הפוגע באיתנות הפיננסית של הקופות ואינן תורמות באופן מהותי לגירעונות הקופה .להפך ,לקופות משאבים ומקורות מימון סבירים בכל הנוגע להוצאותיהן והכנסותיהן בגין תרופות שמחוץ לסל. היקף ההוצאה המשוער של הקופות על החלטות להכללת שירותים מחוץ לסל והחלטות ועדות חריגים מעיד כי לקופות יש גמישות תקציבית לצורך קבלת החלטות אודות השימוש בתרופות אלו במסגרת הסל המורחב של הקופה. על משרד הבריאות להמשיך ולאסוף נתונים ברמה הלאומית אודות הוצאות הקופות בגין תרופות שאינן בסל תוך חלוקה לקטגוריות נוספות דוגמת החלטות ועדות חריגים והשלכותיהן הרוחביות. לאחר איסוף הנתונים יש לנתחם ולשקול הבאתם בפני ועדת הסל לצורך התחשבות להכללתם בסל הממלכתי. על משרד הבריאות לעגן את אופן עבודת ועדות החריגים בתקנות משנה מסודרות הכוללות בתוכן גם חובות דיווח של הקופות אודות היקף הטיפולים הניתנים באמצעותן.
המימון כולו ,באופן שתתקיים ביקורת ראויה על החלטותיהן של קופות החולים באשר לניתוב המשאבים תוך יצירת שקיפות ביחס לפערים כספיים הנוצרים לטובת הקופות .אף סוגיה זו ראוי שתוסדר על ידי הגורמים הרלוונטיים .כן נדרשת שקיפות באשר להחלטות ולקריטריונים של קופות החולים בהפניית תקציבים למסלולים השונים שמחוץ לסל הבריאות .העדר שקיפות והעדר קריטריונים מסודרים עלולים ליצור מצב בו קופות החולים תפנינה את מירב התקציב העודף שנותר בידן לשירותים אשר יגדילו את האטרקטיביות של הקופה בעיני הציבור, כך שלא יוותר תקציב פנוי ,למשל עבור ועדת החריגים ,אשר רלוונטית לעתים לחולים בודדים בלבד” (.)17
ספרות: . 1 . 2 . 3 . 4 .5
. 6 . 7 . 8
. 9 . 10 . 11 . 12 . 13 . 14
לסיכום ,אסיים בדבריה של השופטת ארבל בבג"ץ מכבי בהקשר למיון תרופות שמחוץ לסל וסוגיית גירעונות הקופות: ”לצד זאת אשוב ואדגיש את הצורך העולה מעתירה זו כי המחוקק ומשרד הבריאות יידרשו לסוגיה על מכלול היבטיה ויסדירו אותה .כן אעיר כי ראוי להגביר את השקיפות הנוגעת למערך
. 15 . 16 . 17 . 18 . 19 . 20
חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ״ד1994- בג״צ 2344/98מכבי שירותי בריאות נ׳ שר האוצר ,פד״י נ״ד( )5עמ׳ .729 סעיף 9לחוק. ד״ר טוביה חורב וניר קידר ,אור וצל בהתפתחותו ויישומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ,משרד הבריאות ,אגף לכלכלה וביטוח בריאות ,פברואר .2010 Gregory W. Daniel Improving Pharmaceutical Innovation By Building A More Comprehensive Database On Drug Development And Use, Health Aff Feb. 2015 34:2319-
;327 לסקירה ממצה בעניין ראה -יצחק ברלוביץ ,עודד גורני, דורית קדם ,חוק ביטוח בריאות ממלכתי -הלכים למיצוי זכויות המטופל ,רפואה ומשפט דצמבר 2008עמ׳ .10 דב״ע 7-4 /97קופת חולים כללית נ׳ לילי כרמל ,פד״ע לג 415 בג״צ 3933/11מכבי שירותי בריאות נ׳ שר הבריאות ,שר האוצר ,ממשלת ישראל ואח׳ ,עמ׳ 29השופטת הוסיפה כי לטעמה ,ראוי שההוראות בנוגע לאופן הפעלת ועדות החריגים יוסדרו לכל הפחות בתקנות .אולם בנסיבות העניין ,כאשר אין בנמצא חקיקת משנה מתאימה ,לא יהיה זה נכון למנוע ממשרד הבריאות להסדיר את הנושא בחוזר באמצעות הוראות מחייבות. להרחבה בעניין יש לעיין בפס״ד שטרית ופס״ד ע״ע 575/09מכבי שירותי בריאות נ׳ יורם דהאן ז״ל. ע״ע 575/09מכבי שירותי בריאות נ׳ יורם דהאן ז״ל חב״ר ,5942-09/12ילנה גילגור נ׳ מכבי שירותי בריאות ואח׳ (פורסם .)8/4/2013 חב״ר 9763-06-13זכריה חסיד נ׳ שירותי בריאות כללית ואח׳ (פורסם .)23/6/2013 חב״ר ,1840-06-15נטליה יעקובוב נ׳ לאומית שירותי בריאות( 30/06/2015 ,פורסם .)30/6/2015 דוח מסכם על פעילות קופות החולים לשנת ,2014האגף לפיקוח על קופ״ח ,משרד הבריאות ,אוגוסט .2015 ההוצאה בגין ציוד רפואי במגזר הקהילה זניחה ביחס להוצאה בתרופות. ראה הערה .9 בג״צ 3933/11מכבי שירותי בריאות נ׳ שר הבריאות ,שר האוצר ,ממשלת ישראל ואח׳(פורסם .)25/3/2014 עמ׳ 11לפס״ד. חב״ר 1840-06/15נטליה יעקובוב נ׳ לאומית שירותי בריאות ,ואח׳. שם עמ׳ .15
medicסל שירותי הבריאות 39 | 2016
מדיניות רפואית
בגין תרופות הכלולות בסל. גם לאחר שקלול זה ניתן לקבוע בוודאות סבירה כי החלטות ועדות חריגים הן מיעוט הוצאות הקופה ואינן הגורם המרכזי העיקרי לגירעונות הקופה.
שיקול תקציבי פרטני
בפרשת זכריה חסיד למתן התרופה Tafamidis
(תרופה שעלותה למבוטח היא יותר ממיליון שקל לשנה) ,הקופה טענה כי איננה יכולה לממן תרופה מעבר למגבלת התקציב שקבעה לעצמה בתקנון ועדת החריגים .בית הדין פסק שההגבלה תקציבית שנקבעה בתקנון הקופה לא יכולה להיות ״קיר שלא ניתן לעבור״ ואינה יכולה להוות שיקול לאי מתן התרופה זה אינו הפסדי לכאורה במאזני הקופות .לטענת הקופות ,בנתונים כספיים אלה נכללים למעשה כל התרופות אשר אינן דורשות מרשם רופא (,)OTC גלולות למניעת הריון ותוספי תזונה הכלולים בתוספת השנייה בהשתתפות עצמית מלאה .לצורך כך נטרלתי את השפעתם כך שבצד ההוצאה הפחתנו רק 30%ובצד ההכנסה הפחתנו .70% יש לציין כי מספרים אלה כוללים את כלל medic | 38סל שירותי הבריאות 2016
ההרחבות של קופות החולים ולא רק את החלטות ועדת החריגים .אם נשווה מספרים אלה ביחס לסך ההוצאה של הקופות בסל נוכל להסיק כי קופת החולים הכללית מספקת תרופות מחוץ לסל למבוטחיה בערך כספי של כ־ 198מיליון שקל המהווים 5%מסך ההוצאה בגין תרופות בסל ואילו מכבי מספקת למבוטחיה 60מיליון שקל תרופות מחוץ לסל שהם כ 3.5%מסך ההוצאות של הקופה
בתי המשפט הכירו בחשיבות השיקול התקציבי הפרטני כשיקול לגיטימי ומשמעותי לכל מקרה שמובא בפני ועדת חריגים ,אולם קבעו כי השיקול התקציבי איננו ,כאמור ,מילת קסם שברגע שהקופה מפעילה אותה היא יכולה להתנער מחובתה לדון או לספק תרופה חריגה .בית המשפט קבע כי גם שיקול זה נתון לביקורת שיפוטית ונקבע מפורשות .בפס”ד דהאן ”הנטל להוכחת השלכות רוחב תקציביות” מוטל על הקופה, ועליה לבססו בנתונים קונקרטיים ולא באמירות בעלמא” (.)16 עם זאת ,אין המשמעות כי על קופות החולים להתעלם משיקולים תקציביים .השיקול בדבר מספר החולים הנזקקים הוא שיקול רלוונטי שכן יש בו כדי להשליך על התקציב שיידרש לשם מימון הטיפול לכלל החולים הנזקקים לו החברים בקופה .לעתים אין מנוס מדחיית בקשה לטיפול בשל עלותה התקציבית ,וכך נעשה לא אחת גם במסגרת דיוני ועדת סל התרופות (.)17 בשורה של פס”ד בית המשפט ביקרו פעם אחרי פעם את קופות החולים אודות אי ביסוס טענתן באשר להוצאה הנוספת הנגרמת כתוצאה מהדיון בוועדת החריגים. בפרשת גילגור מכבי טענה כי יש כ־ 110חולים בסרטן לבלב ,סרטן צינור מרה מדי שנה .ניתן להעריך שכ־ 80%מן החולים הנ”ל ( 88חולים) ממצים את קו הטיפול הראשון ומגיעים למצב כמו זה של המבוטחת :שאין עוד טיפולים יעילים למצבם ועלות הטיפול השנתית לקופה מוערכת ב־ 4.3מיליון שקל .בית המשפט אינו מקבל את הערכה של הקופה וקובע: ”שיקול תקציבי הוא אחד משיקוליה של הוועדה אולם לא הבלעדי והוועדה לא הציגה ביסוס ראייתי ותחשיב מפורט באשר לנזק התקציבי שייגרם למכבי עם אישור התרופה לקבוצת החולים ,שעלולים להימצא במצבה של התובעת .הוועדה התייחסה למספר החולים הקיימים כיום בקופה והחולים בסרטן הלבלב וצינור המרה מבלי להפריד ביניהם והנחתה כי יש לערוך חישוב על סמך שימוש על פני תקופה ממוצעת של ארבעה חודשי טיפול ( 48,000שקל). מדוע דווקא לתקופה ממוצעת זו ועל סמך מה
של 262מיליון שקל ולא עומד לרשותה תקציב פנוי המאפשר לה לממן לחולים טיפולים חדשים שהמדינה בחרה שלא לכלול בסל. השופטת ד”ר אריאלה גילצר-כץ קבעה: ”גירעון הקופה איננו רלוונטי שכן ברי כי החלטות המתקבלות בוועדת החריגים חורגות מתקציב הסל ,וכל חריגה מהסל כרוכה בעלות תקציבית .שלילת בקשה לתרופה בשל אי הכללתה בסל ,או בשל אי התווייתה למחלה מסוימת ,תוביל לדחיית כל הבקשות בוועדת חריגים”. בפרשת זכריה חסיד ( )12למתן התרופה ( TAFAMIDISתרופה שעלותה למבוטח היא יותר ממיליון שקל לשנה) ,קופת חולים כללית טענה כי איננה יכולה לממן תרופה מעבר למגבלת התקציב שקבעה לעצמה בתקנון ועדת החריגים .בית הדין פסק שההגבלה תקציבית שנקבעה בתקנון הקופה לא יכולה להיות ”קיר שלא ניתן לעבור” ואינה יכולה להוות שיקול לאי מתן התרופה. בפס”ד נטלי יעקובוב ( ,)13עקב סירוב קופת חולים לאומית לממן עלות השימוש בתרופה הידועה בשם Harvoniלטיפול במחלת הפטיטיס, בטענה כי המשמעות הרוחבית של ההחלטה היא גירעון נוסף של יותר משלושה מיליון שקל בשנה. הקופה טענה שללא קבלת תקציב מתאים מהמדינה למימון הטיפול ליתר חברי לאומית שמצבם הקליני דומה לזה של גב׳ יעקובוב (בעיקר לאחר שהנושא נדון בוועדת הסל הממלכתית והוקצב מימון לחלק מהחולים במחלה) ,אין באפשרותה של הקופה לממן את הטיפול. בית המשפט קבע” :אין חולק כי בתיק זה שיקולי התקציב בשל עלות התרופה וההשלכה הרוחבית בשל כך אכן משמעותיים ולגיטימיים. אולם ,הגם ששיקולי תקציב הם לגיטימיים במצב בו מדובר בתרופה יקרה כמו במקרה דנן ,הרי שנאמר כבר בפסיקה כי השיקול התקציבי, כשלעצמו ,אינו מילת קסם”. בכדי להבין במעט את ההיקף הכספי של תרופות מחוץ לסל שהקופות מספקות למבוטחיהן ניתן להיעזר בדו”ח ההשוואתי השנתי המופק על ידי האגף לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות ( .)14הדו”ח סוקר את הפעילות הפיננסית של הקופות ומאפשר הצצה לאופן השימוש בתקציבים אלה .הדו”ח מבוסס על הדו”חות הכספיים המבוקרים של קופות החולים ומפוקח באמצעות רו”ח חיצוניים .במסגרת דו”ח זה מוקדש פרק שלם המנתח את הוצאות והכנסות הקופות לאורך שנים בגין תרופות בסל ומחוץ לסל .האגף
טבלה מס’ .1ריכוז הוצאות והכנסות הקופות בגין תרופות מחוץ לסל במגזר הקהילה *
הכנסות בגין תרופות מחוץ לסל 2014
2013
הוצאות ישירות בגין תרופות מחוץ לסל 2014
2013
במיליוני ש״ח ,נומינליים מגזר הקהילה
*
כללית
555
526
284
278
מכבי
135
115
84
71
לאומית**
-
-
-
-
מאוחדת
70
58
4
13
סה״כ
760
699
372
362
משרד הבריאות מציין בדו”ח כי יש גידול בהוצאה של הקופות על תרופות מחוץ לסל בין השנים 2014-2013 בממוצע של 2.8%כאשר הגידול החד ביותר נצפה במכבי בשיעור של .18%בצד ההכנסות מהשתתפות עצמת ,הגידול הממוצע בין השנים היה 8.7%כאשר הגידול החד נצפה במכבי ועמד על .17%
* * לאומית איננה מסוגלת להפריד את הוצאות בגין תרופות בסל ותרופות בשב”ן ולכן איננה מופיעה בחלק מטבלאות משרד הבריאות.
טבלה .2הכנסות והוצאות קופות החולים בגין תרופות מחוץ לסל ,לאחר נטרול תרופות ,OTC גלולות ותוספי תזונה *
הכנסות בגין תרופות מחוץ הוצאות ישירות בגין תרופות מחוץ לסל לסל לאחר נטרול תרופות ,OTCגלולות ,ותוספי תזונה 2014
2013
2014
2013
במיליוני ש״ח ,נומינליים מגזר הקהילה
כללית
167
158
198
195
מכבי
41
34.5
59
48
-
-
-
-
מאוחדת
21
17.4
1.5
9
סה״כ
760
699
372
362
לאומית**
()18
*
מדובר בהכנסות והוצאות נטו לא כולל העמסות כגון שכר רוקחים ,עמלות ,מרלו״ג הנהלה וכלליות.
לפיקוח על קופות חולים מנטר את פעילות הקופות ומאפשר לנו הצצה לאופן השימוש בתקציבים אלה. הנתונים המוצגים בפרק 7אודות תרופות וציוד בסל מתייחסים לסל ”המורחב” של הקופות, וכוללים את כל התרופות שהקופות נותנות למבוטחיהן באותם תנאי ההשתתפות העצמית בהם ניתנים התרופות והציוד ( )15שבסל הבריאות על פי התוספת השנייה לחוק .הנתונים מחולקים למגזר
* * לאומית איננה מסוגלת להפריד את הוצאותיה בגין תרופות בסל ותרופות בשב”ן ולכן איננה מופיעה בטבלה זו.
קהילה ולשאר המגזרים .מגזר הקהילה כולל בתוכו רק תרופות שניתנות בקהילה לכלל המבוטחים. כלומר ,לא כולל תרופות הניתנות בשב”ן. בהשוואה בין ההוצאות להכנסות הקופות בגין תרופות מחוץ לסל ,ניתן להיווכח כי ההכנסות עולות בצורה משמעותית על ההוצאות .כלומר, סקטור זה איננו התורם המהותי לגירעונות הקופה כפי שהקופות טוענות בבתי המשפט .להפך ,סקטור medicסל שירותי הבריאות 37 | 2016
מדיניות רפואית
קופת החולים לקבוע אינסטנציה פנימית אשר תבחן פניות של מבוטחים לקבלת שירותים כאמור... ועדת החריגים תפעל על פי נהלים ברורים ובכתב .בנהלים אלה יוסדרו מלוא ההיבטים הפרוצדוראליים והמהותיים של תפקודה באופן שיכלול לכל הפחות את התנאים ,ההיבטים והשיקולים המפורטים בחוזר זה ,ולא ייכלל בהם תנאי העומד בסתירה לתנאים ,היבטים ושיקולים אלו... חריגות המקרה המצדיק דיון בוועדת חריגים, עניינו חריג לסל השירותים (היינו העובדה כי השירות אינו כלול בסל) ,ולא חריגות למצבם של מבוטחים אחרים הנזקקים לשירות .שאלת חריגות או ייחוד המצב הרפואי של המבוטח, לעומת מצבם של מבוטחים אחרים הנזקקים לאותו שירות ,תיבחן בגדר שיקוליה של ועדת החריגים ביחס למשמעות הרוחב של ההחלטה... ועדת החריגים תדון בכל מקרה על בסיס הפרמטרים הבאים: מצבו הרפואי של המבוטח ,לרבות טיפולים קודמים שניתנו למחלתו ,התפתחות מחלתו תחת אותם טיפולים או עמידותה לטיפולים, ומידת מיצויים. האינטרס הטיפולי המיוחס לשירות המבוקש; ועד כמה הטיפול המבוקש תורם להגשמתו ,לעומת חלופותיו שבסל ,ככל שיש חלופות כאמור. עלות הטיפול לפרט. מידת הביסוס הרפואי הקיימת עבור הטכנולוגיה המבוקשת. משמעות הרוחב הכלכלית של מתן הטיפול לכלל המטופלים הנתונים באותו מצב :לעניין זה ,תשקול הוועדה האם קיימים מאפיינים רפואיים רלוונטיים המייחדים את עניינו של המבוטח ,לעומת עניינם של מבוטחים אחרים העשויים להיזקק לטיפול בטכנולוגיה ,באותה התוויה ,באופן המצמצם את משמעויות
הרוחב האפשריות של החלטה לאשר מימון הטיפול למבוטח”. קופות החולים מכבי ומאוחדת כפרו בסמכות סמנכ”ל משרד הבריאות להוציא חוזר כאמור, וטענו כי הוראות החוזר נכתבו בחוסר סמכות ומשכך הן אינן מחייבות אותן .בג"ץ נדרש לעניין אגב עתירה של מכבי נגד שר הבריאות ובית הדין הארצי לעבודה לביטול פס”ד דהאן .השופטת ארבל קבעה שהחוזר יצא בסמכות מלאה והוא מחייב את הקופות: ”סבורתני כי ההנחיות שנקבעו בחוזר בהחלט דרושות לצורך מימוש סמכות הפיקוח על ביצוע החוק שהוקנתה לשר הבריאות בחוק במפורש .כאמור ,אספקת שירותים שאינם בסל כלולה ,בכפוף למגבלות ,בין תפקידיהן של קופות החולים ששר הבריאות הוסמך לפקח על ביצוען. משכך ,נראה כי עומדת למשרד הבריאות סמכות להוציא חוזר המתייחס לפעילותן של ועדות החריגים” (.)8 יש לציין כי פס”ד ביקר את משרד הבריאות ואמר שראוי היה כי נושא רגיש כוועדות החריגים יוסדר בחקיקה משנית .הפסיקה גם קבעה כי כל החלטות ועדת החריגים נתונות לביקורת שיפוטית של בית הדין לעבודה .גם אם מבוטח פונה לוועדת החריגים ,דרכו אינה נחסמת לערעור על ההחלטה באמצעות בית המשפט .למעשה נקבע כי הביקורת השיפוטית תתייחס לא רק לעצם שקילת כל השיקולים הרלוונטיים ,ולא רק לקיום שאר מחויבויות הקופה מכוח כללי המשפט המנהלי ,אלא גם למשקל שניתן על ידי הוועדה לכל אחד מהשיקולים ,במסגרת שקלול הנתונים שהביא להחלטה (.)9 ועדות החריגים אמורים לדון בעניינים אובייקטיביים ,סובייקטיביים וכן בהיבט הציבורי של שוויון ביחס לטיפול החריג .במסגרת השיקולים האובייקטיבים ייבחנו :מדיניות הקופה וסדרי עדיפות שקבעה למימון ,מדיניות משרד הבריאות, ניסיון שהצטבר בישראל ובעולם ,עדויות בספרות
בתי המשפט הכירו בחשיבות השיקול התקציבי הפרטני כשיקול לגיטימי ומשמעותי לכל מקרה שמובא בפני ועדת חריגים ,אולם קבעו כי השיקול התקציבי איננו מילת קסם שברגע שקופת החולים מפעילה אותה ,היא יכולה להתנער מחובתה לדון או לספק תרופה חריגה .בית המשפט קבע כי גם שיקול זה נתון לביקורת שיפוטית ונקבע מפורשות medic | 36סל שירותי הבריאות 2016
הרפואית ליעילות הטיפול ,ההשלכות לגבי מספר החולים שייהנו מהטיפול ושקלול יעילות הטיפול בהתאם לסיווגו .במסגרת השיקולים הסובייקטיביים ייבחנו בעיקר :יעילות הטיפול במבקש הספציפי ,טיפולים קודמים והאם קיימת מניעות רפואית כלשהי לטיפול במבקש. אין זה סוד כי לאורך השנים מרבית קופות החולים שרויות בגירעונות אשר מכבידים עליהן לעמוד בהוראות החוק .אחת מטענות ההגנה המרכזיות של הקופות בדיונים אודות ועדות החריגים הינה שעקב היותן גרעוניות ,לכל החלטה למימון תרופה שאינה בסל יש מיידית השלכה רוחבית על גירעון הקופה ועל יכולתה לעמוד ביעדי הגירעון שהוצבו לה על ידי המדינה עצמה .טענה זו החריפה עם השנים לאור השחיקה המואצת בתוספת התקציב העומד לטובת הרחבת טכנולוגיות רפואיות בוועדת הסל .בשל שחיקה זו ,תהליך הכללת הטכנולוגיות בסל הופך יותר ויותר לתהליך סלקציה שלילי אשר בה חברי הוועדה צריכים להחליט איזו מבין הטכנולוגיות שקיבלו את הדירוג הקליני הגבוה לא תיכלל בסל ולמעשה לא תינתן למבוטחים הנזקקים לה. החלטה זו למעשה יוצרת לחץ מוגבר על ועדות החריגים .לחץ זה גבר שבעתיים לאחר הוצאת תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים מתכניות שירותי הבריאות המשלימים של הקופות. גם בתי הדין התייחסות הן לגירעונות הקופה והן לשיקול התקציבי הספציפי של כל בקשה.
שיקול תקציבי כללי - גירעונות הקופות
בפסק הדין דהאן ( )10נאמר באשר למימון והשלכת הגירעון: ”השלכות רוחב תקציביות לאור עיקרון השוויון – כיוון שאישור הטיפול למבוטח המסוים עשוי לחייב את הקופה לממן גם למבוטחים נוספים שנסיבותיהם דומות ,ועדת החריגים רשאית לשקול במסגרת שיקוליה -לא כשיקול יחיד או בלעדי -את אפשרותה התקציבית של הקופה למימון כאמור .עם זאת ,הנטל להוכחת ’השלכות רוחב תקציביות’ מוטל על הקופה, ועליה לבססו בנתונים קונקרטיים ולא באמירות בעלמא”. בפרשת גילגור ( )11התובעת ,מבוטחת במכבי שירותי בריאות ,עותרת לקבלת טיפול משולב בתרופות Tarcevaו־ Camptoבשל מחלת סרטן צינור המרה שבה היא לוקה .הקופה מסרבת בין השאר בטענה כי סיימה את שנת 2011בגירעון
דו"חות משרד הבריאות מעידים כי החלטות ועדות חריגים אינן הגורם הפוגע באיתנות הפיננסית של הקופות ואינן תורמות באופן מהותי לגירעונות הקופה .להפך ,לקופות משאבים ומקורות מימון סבירים בכל הנוגע להוצאותיהן ולהכנסותיהן בגין תרופות שמחוץ לסל הרפואה ,לטוב ולרע .בלי קשר לאמור ,מחקרים רבים מראים כי הגם שעדכונים טכנולוגיים בדרך כלל משפרים את הטכנולוגיה ומצמצמים עלויות, בתחום הרפואה השיפור הטכנולוגי איננו מקטין בהכרח את העלויות הישירות (.)5 על פי החוק ,יש הליכים שונים האפשריים למיצוי זכויות המטופל ,ביניהם פנייה לנציב קבילות הציבור ,פנייה לוועדת ערר לשירותי בריאות במדינות חוץ ובירור תלונות של מבוטחים במסגרת תקנון קופת החולים .סעיף 54לחוק קובע את זכאותו של כל תושב לפנות לבית המשפט בכל עניין הנוגע לחוק .למעשה ,הסעיף קובע את הסמכות העניינית והייחודית של בית הדין לעבודה לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין (.)6
ועדת חריגים
החולים ולקבוע את עלות הסל ועדכונו בכל שנה בהתאם למדד יוקר הבריאות .החוק גם קבע כי השרים רשאים לעדכן את הסל בשל השינויים הדמוגרפיים שחלו באוכלוסיה ( .)3העדכון הטכנולוגי הקיים איננו מעוגן בחוק ואיננו חובה של הממשלה ( .)4תוספת המימון הטכנולוגי איננה מבוססת על סכום קבוע או נוסחה אוטומטית ולמעשה נתונה למו”מ תמידי בין משרדי האוצר והבריאות במסגרת הדיונים התקציביים .קיומו של מנגנון קבוע לעדכון הטכנולוגי עשוי לסייע לוועדת הסל ,למשרד הבריאות ולקופות החולים לתכנן טוב יותר את הכללת הטכנולוגיות לטווח הארוך מבלי להיות תלויים ”במנגנוני המיקוח המקצועיים והפוליטיים” הקיימים בין משרדי האוצר והבריאות .חסרון מנגנון עדכון טכנולוגי קבוע נעוץ בעובדה שאינו מתחשב בסדרי העדיפויות החברתיות והכלכליות של המדינה או בעדכון הטכנולוגי האמיתי המתרחש בעולם
כיוון שקופות החולים רשאיות לספק למבוטחיהן גם שירותים שאינם כלולים בסל ,רשות זו מקימה חובה על הקופה לשקול מתן שירות כזה למבוטח הזקוק לו כאשר יש בשירות זה לשפר באופן מהותי את מצבו הרפואי לפחות במקרים קשים .כך נקבע בשורה של פסקי דין שבהם סירב בית הדין הארצי לעבודה ליתן סעד מעבר למה שנקבע בסל ,ונקבע בהם כי השירותים שקופת החולים חייבת לתיתם הם בגדר ”רצפה” והקופה רשאית להעניק שירותים ותרופות מעבר לקבוע בחוק (.)7 בפועל ,לאורך כל השנים ,מעניקות הקופות למבוטחיהן שירותי בריאות מעבר לקבוע בסל, על פי כללים שונים ,בין שקבועים בתקנון הקופה, בין באמצעות הרחבה גנרית של רשימות התרופות בסל הבסיסי ובין באמצעות ועדות חריגים. טרם חקיקת החוק ,מרבית תקנוני הקופות כללו בתוכן ועדות בירור או מנגנון בירור פנימי עם אפשרות למימון שירותים שאינם כלולים בסל הקופה .במרוצת השנים מנגנון זה התפתח לוועדות החריגים המוכרות לנו .אין ספק כי התפתחותן העיקרית נזקפת בעיקר לפסיקת בתי הדין לעבודה בעניין. פס”ד המרכזי והמנחה במיסוד הכללים הוא פס”ד טיירו ז”ל -כדברי השופטת ארד:
”עיקר תכליתה של ועדת החריגים להתגבר על השלכות הכבילה ל’סד המגבלות שבדין’. כאשר לא אחת החלטותיה הן מפלטו האחרון של העמית באחרית ימיו .במיוחד כן ,לאחר התיקון שנעשה בחוק הבריאות לפיו תכניות הביטוח המשלים המוצעות על ידי הקופות אינן כוללות עוד תרופות מצילות חיים או תרופות מאריכות חיים .בכך בלבד שהטיפול המבוקש אינו כלול בסל שירותי הבריאות ,אין כדי להפחית מחובת הקופה ומחובתה של ועדת החריגים מטעמה, להפעיל שיקול דעת ענייני ולבחון את בקשת העמית לגופה ,באשר לצורך במתן הטיפול הנדרש ומימונו ,על אחת כמה וכמה ב’מקרים הקשים’. ”דרכי כינונה של ועדת החריגים וסמכויותיה, קבועות ,בן היתר ,בתקנון קופת החולים ובתקנון ועדת החריגים (להלן וככל שאין משתמע אחרת, יכונו שני התקנונים :התקנון) .הוראות התקנון הן בבחינת ’הוראות פנימיות’ או כללי מדיניות בעלי היבט רחב ,במסגרתם ניתן ביטוי כולל למגוון השיקולים להם תידרש ועדת החריגים בעת בחינת בקשות לטיפול חריג המובאות לפניה”. בית הדין הארצי בפרשת טיירו ז”ל סיכם והתייחס לחובות ועדת החריגים וקבע כי הוועדה היא אורגן של קופת החולים המחויבת אחרי עיקרי הצדק הטבעי וכללי המשפט המנהלי והביטחון הסוציאלי ,לרבות חובת תום הלב ,חובת ההגינות וההקפדה על כבוד האדם של החולה .כמו כן נקבע כי קופת חולים ,בהיותה גוף ציבורי הניזון מכספי הציבור ,שתכלית קיומו מתן שירותי בריאות לציבור ,חלות עליהן חובות מוגברות של תום לב ,הגינות וסבירות. בעקבות מתן פס”ד טיירו ז”ל ,הופץ חוזר סמנכ”ל משרד הבריאות ,ביום .10.5.10שם נקבעו הנחיות מחייבות לקופות החולים לעניין הפעלת ועדות חריגים .החוזר מפרט את הקווים המנחים לפעילותן של ועדות החריגים ,כולל עניינים שלא נדונו בפסיקה .להלן ההוראות העיקריות: על מנת להפעיל את שיקול הדעת המסור לה לעניין מתן טיפולים שאינם בסל הבריאות ,על medicסל שירותי הבריאות 35 | 2016
מדיניות רפואית
חריגים וסייגים
ועדות חריגים בקופות החולים וסוגיות מימון של טכנולוגיה שאינה כלולה בסל עו”ד יואל ליפשיץ מנכ”ל לביא מד-טק מקבוצת מדיסון פארמה, לשעבר סמנכ"ל משרד הבריאות ,מרצה במחלקה לניהול מערכות בריאות ,אוניברסיטת בן גוריון בנגב
ח
וק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ”ד( )1( 1994-להלן- ”החוק”) חולל שינוי במערכת ביטוח הבריאות בישראל ושינה מן היסוד את זכויות המבוטחים ,את יחסי קופות החולים עם חבריהן ואת יחסי קופות החולים עם המדינה. מטרתו העיקרית של החוק היא להבטיח מתן שירותי בריאות לפרט ,תוך מתן אפשרות לכל אדם לדעת מהן זכויותיו הבסיסיות לקבלת שירותי בריאות בקביעת סל שירותים מינימלי אחיד medic | 34סל שירותי הבריאות 2016
המחייב את כלל קופות החולים .החוק עיגן את הזכות לקבלת שירותי בריאות על בסיס אוניברסלי. כלומר ,לכל תושב מדינת ישראל ללא אפליה על בסיס דת ,גזע ,מגדר או מצב רפואי קודם .ערכי החוק נוסחו בסעיף 3לחוק” ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה ,יהא מושתת על עקרונות של צדק ,שוויון ועזרה הדדית”. העיקרון הראשון הוא עיקרון של צדק המוגשם באמצעות הבטחת הזכות לבריאות לכל תושב ומתן זכות לכל תושב לקבל טיפול לפי צרכיו. העיקרון השני הוא עיקרון השוויון ,אשר בא לידי ביטוי בכך שלכל מבוטח יש זכות שווה לקבלת טיפול רפואי .למעשה ,כל מבוטח משלם לפי יכולתו הכלכלית ,אולם את הטיפול מקבל הוא לפי צרכיו ובמנותק משאלת יכולתו הכלכלי. העיקרון השלישי הוא עיקרון האחריות ההדדית הבא לבטא תפישה חברתית רחבה יותר ,לפיה החברה אחראית לדאוג גם לחלשים שבה ,עקרון
”הביטחון הסוציאלי” ובכך נבדל ,למעשה ,הביטוח הממלכתי מביטוח פרטי. על המשמעות השינוי שחול החוק עמד כבוד השופט חשין ז”ל במסגרת הדיון בבג"ץ :)2( 2344/98 ”חוק זה שינה מבחינה משפטית -נורמטיבית את מערכת ביטוח בריאות בישראל ,את זכויות המבוטחים ,את יחסי קופות החולים עם חבריהן ואת יחסי קופות החולים עם המדינה .החוק - שאפיו הוא אופי של קודיפיקציה -יועד לפרוש את רשתו על יחסי כל הגופים שלעניין ,ועל פי הוראותיו אמורות להיות מוכרעות זכויות וחבויות של הכל .שלוש הן מערכות היחסים שהחוק ביקש להסדיר ואלו הן :יחסי קופות החולים ומבוטחיהן ,קופה קופה ומבוטחיה שלה; יחסי קופות החולים ורשויות המדינה; יחסי המבוטחים והמדינה”. החוק הטיל אחריות על המדינה להציב מקורות מימון לאספקת שירותי הרפואה באמצעות קופות
כל הרופאים במדינה רואים אותך!
לוח דרושים של ההסתדרות הרפואית פרסום דרושים /קורסים והשתלמויות /השכרה לרופאים לפרטים והזמנות: רוני054-7568656 :
roni@mediafarm.co.il ההסתדרות הרפואית בישראל Israeli Medical Association
טכנולוגיות רפואיות
שנתיים אחר כך ,בדיוני ועדת הסל לשנת 2014ולאחר שהתקבל אישור ,FDAנדונה הטכנולוגיה בפעם נוספת .חברי הוועדה הדגישו בדיוניהם בעיקר את החידושים בנושא מעבר למה שהוצג בשנים הקודמות. ”ה־ FDAאישר אותו רק לחולים עם MR דגנרטיבי כיון שהאוורסט נעשה על MR דגנרטיבי ,אם כי רוב הניסיון בעולם וכל המחקרים ההיי ריסק שהצגתי לכם מדברים בעיקר על חולים עם MRפונקציונאלי .אלה בעצם החולים שנמצאים בסיכון לניתוח” (מתוך פרוטוקול הוועדה מיום .)11/11/2013 חבר ועדה אחר הדגיש כי ”מתייחסים לזה כאל טיפול אפשרי לחולים שאינם מיועדים לניתוח אבל אין המלצה רשמית כיון שמבחינתם הראיות עוד לא מספקות”. אחר הוסיף” :עוד שתי הערות לגבי הספרות שהוצגה פה .לדעתי ,רובה מציגה שיפור באיכות חיים ולא בהישרדות .עדיין החולים האלה אחוזי התמותה שלהם גבוהים חרף המיטראקליפ ,מכיוון שאפריורי אלה חולים קשים .זאת אומרת ,זה טיפול שהוא ברובו משפר איכות חיים ואני לא מזלזל בכך” (מתוך פרוטוקול הוועדה מיום .)11/11/2013 באותו הדיון נאמרו הערות נוספות המתייחסות בין השאר לשלב בו שנמצא פיתוח האביזר והיכולת לבחור את החולים המתאימים” :הטכנולוגיה... קשה מבחינה טכנית ודורשת צוות רב משתתפים... המכשירים האלה עוד יעברו שדרוגים ...אני חושב שהמכשירים האלה הם עדיין לא במיטבם ...אני חושב שזה התקדם באווידנס ...יש כאלה שאומרים שזה פשוט עניין של בחירת חולים ועדיין לא יודעים לבחור את החולים הנכונים”. התלבטות חברי הוועדה ,באותו הדיון ,הובילה להצעה להגביל בשלב הראשון את השימוש בטכנולוגיה למרכזים נבחרים במטרה לאפשר רכישת מיומנות ,ניסיון ומעקב אחרי ביצועים: ”בוא ניתן את זה לכמה מרכזים שמתמחים .לא לפרוץ את זה יותר מדי”. באותה שנה הוכללה הטכנולוגיה בסל והצעה זו של חברי הוועדה הובילה בסופו של דבר להמלצת המועצה הלאומית לטיפול במחלות לב וכלי דם למתן רישוי למספר קצוב של מרכזים רפואיים לביצוע הפעולה.
סיכום
תהליך הרחבת הסל במסגרת ועדה ציבורית ,כפי שהוא מתקיים משנת ,1999מתפתח ומתעצב medic | 32סל שירותי הבריאות 2016
בין השנים 2010ל־ 2015טכנולוגיות שאינן תרופות תומחרו בכ 20%-מתוך כלל התקציב שיועד להרחבת הסל באותן שנים ,פרט לסל 2012שבה טכנולוגיות שאינן תרופות תומחרו רק בכ־3% לאורך השנים .האתגרים העומדים בפני חברי הוועדה ,הצריכים לאזן בין שיקולים מקצועיים, חברתיים ,אתיים וכלכליים ,הם רבים .בתוכם משולב אתגר ההתמודדות עם טכנולוגיות רפואיות שאינן תרופות ומורכבות קבלת ההחלטות על אימוצן והטמעת השימוש בהן במערכת בריאות בכלל ובציבורית בפרט .למרות המורכבות בביצוע הערכות של טכנולוגיות רפואיות שאינן תרופות ,הבעייתיות במחקרים בתחום והקושי בהערכת היקפי שימוש צפויים, מעניין היה לגלות כי בשנים האחרונות ,היחס בין אחוז כלל הטכנולוגיות העולות לדיון בוועדת הסל (תרופות ושאינן תרופות) לבין אלו שמוכללות בו בסופו של דבר עומד על כ־ ,20%בדיוק אותו שיעור ממוצע כפי שנמצא לגבי טכנולוגיות שאינן תרופות .כך נמצא גם כי היקף התקציב המיועד להן עומד אף הוא על כחמישית מסך התקציב ,למרות שבהיבט זה קיימת תנודתיות משמעותית בין השנים .עם זאת ,הנתונים שתוארו נלקחו מתוך חמש השנים האחרונות וייתכן כי בשנים שקדמו להן המגמות היו שונות. הדבר מעיד כי ועדת הסל מצליחה להתגבר בדיוניה על המגבלות באיכות העדויות המדעיות ועל הקושי בהערכת היקפי שימוש צפויים ועלויות עתידיות של טכנולוגיות שאינן תרופות המיועדות להכללה בסל ,ומודעת למגבלות כפי שעולה מתוך הפרוטוקולים .יחד עם זאת היא מתמודדת עם האתגר תוך שהיא מכירה בחשיבותן של הטכנולוגיות ומוצאת את הדרך להכליל בסל את הראויות והחיוניות מביניהן. ניכר כי דווקא הראייה הכוללת של כלל הטכנולוגיות ,תרופות ושאינן תרופות ,ושל התקציב המיועד להכללת טכנולוגיות חדשות בסל בכל שנה מאפשרת לוועדת הסל ,הכוללת נציגים מתחומי ידע ותפקידים מגוונים ,ליצור תוצאה המשקללת את כלל הנתונים וההיבטים והשומרת על איזון ראוי בהכללה בסל של תרופות וטכנולוגיות אחרות .איזון זה בא לידי ביטוי במספר הטכנולוגיות החדשות המוכללות בסל בכל שנה ,באחוז שלהן מתוך אלו שעולות לדיון ובנתח תקציב משמעותי מתוך התקציב המיועד להוספת טכנולוגיות רפואיות חדשות לסל.
ספרות: 1.
Office of Technology Assessment. Assessing the Efficacy and Safety of Medical Technologies. Sept 1978. http://ota.fas.org/reports/7805.pdf 2. Ciani O, Wilcher B, Blankart CR et al. Health Technology Assessment Of Medical Devices: A Survey Of NonEuropean Union Agencies. Int J Technol Assess Health Care. 2015 Jan;31(3):154-65. 3. Green W, Hutton J. Health technology assessments in England: an analysis of the NICE Medical Technologies Evaluation Programme. Eur J Health Econ. 2014 ;15(5):449-52 4. NICE. Medical Technologies Evaluation Programme methods guide. April 2011. https://www.nice.org.uk/ Media/Default/About/what-we-do/NICE-guidance/NICEmedical-technologies/Medical-technologies-evaluationprogramme-methods-guide.pdf 5. Sorenson C, Drummond M. Improving medical device regulation: the United States and Europe in perspective. Milbank Q. 2014 Mar;92(1):114-50. 6. Sorenson C, Tarricone R, Siebert M, Drummond M. Applying health economics for policy decision making: do devices differ from drugs? Europace. 2011;13 Suppl 2:ii54-8 7. Ferguson M. Medical devices are different to pharmaceuticals in the Health Technology Assessment process. J Comp Eff Res. 2014 May;3(3):217-9. 8. Lenihan JP Jr, Kovanda C, Seshadri-Kreaden U. What is the learning curve for robotic assisted gynecologic surgery? J Minim Invasive Gynecol. 2008 SepOct;15(5):589-94. 9. Siontis KC, Siontis GC, Contopoulos-Ioannidis DG et al. Diagnostic tests often fail to lead to changes in patient outcomes. J Clin Epidemiol. 2014 Jun;67(6):612-21. 10. NICE. Diagnostics Assessment Programme manual. December 2011. https://www.nice.org.uk/Media/Default/ About/what-we-do/NICE-guidance/NICE-diagnosticsguidance/Diagnostics-assessment-programme-manual. pdf 11. Bossuyt PM, Reitsma JB, Linnet K et al. Beyond diagnostic accuracy: the clinical utility of diagnostic tests. Clin Chem. 2012 Dec;58(12):1636-43. 12. EUnetHTA. HTA Core Model for Diagnostic Technologies 1.0r http://www.eunethta.eu/outputs/hta-core-modeldiagnostic-technologies-10r משרד הבריאות .ישיבת הועדה הציבורית להרחבת 13.
שירותי סל הבריאות לשנת .2015ישיבה מתאריך )http://goo.gl/zaqEfZ) 2.11.2014 משרד הבריאות .ישיבת הועדה הציבורית להרחבת שירותי סל הבריאות לשנת .2015ישיבה מתאריך )http://goo.gl/kp51t7( 29.10.2014 משרד הבריאות .ישיבת הועדה הציבורית להרחבת שירותי סל הבריאות לשנת .2015ישיבה מתאריך )http://goo.gl/3c8O41( 30.10.2014 משרד הבריאות .חוזר המנהל הכללי 7/99הרחבת של שירותי הבריאות. http://www.health.gov.il/hozer/mk07_1999.pdf משרד הבריאות .חוזר המנהל הכללי 26/06הרחבת של שירותי הבריאות ספטמבר .2006 .http://www.health.gov.il/hozer/mk26_2006.pdf משרד הבריאות .חוזר מנהל רפואה .25/2011 טכנולוגיות אשפוז. http://www.health.gov.il/hozer/mr25_2011.pdf משרד הבריאות .ועדה ציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות http://www.health.gov.il/Services/ Committee/vsal/Pages/default.aspx
14.
15.
16.
17.
18.
19.
כיוון שבמהלך עבודת ועדת הסל חלים שינויים בהתוויות עבור התרופות והטכנולוגיות הנדונות ,כולל פיצולים או איחודים של התוויות וטכנולוגיות (לדוגמה ,איחוד של טכנולוגיות שתכליתן הטיפולית זהה ,כמו סוגים שונים של סנסורים לניטור סוכר או הפרדה של טכנולוגיה להתוויות שונות ,כמו מכשיר לקיצוב סרעפת לחולי ALSולנפגעי עמוד שידרה) ,לא ניתן להשוות בין מספר התרופות והטכנולוגיות הנדונות והנכללות .לעתים גם נכללות בסל טכנולוגיות שכלל לא הוגשו להכללה לאחר שהוועדה החליטה שהן נחוצות בהקשר להכללה של תרופה או טכנולוגיה אחרת .דוגמאות לכך הן הסדנאות לגמילה מעישון שנכללו כחבילה אחת יחד עם שתי תרופות לגמילה ,והבדיקות לדרגת הפיברוזיס של הכבד שנכללו כיוון שהן שימשו ככלי להחלטה אילו חולים עם דלקת כבד כרונית על רקע נגיף ההפטיטיס Cמתאימים לטיפול בתרופות שנכללו באותה שנה .דוגמה נוספת היא הבדיקות הגנטיות למוטציות שונות בתאי הגידול כדי שניתן יהיה להחליט על התאמה לטיפול תרופתי ביולוגי בחולי סרטן. חשוב לציין שבשנים האחרונות מספר גדול יחסית של תרופות מוכללות בסל ”ללא תוספת עלות” ,דבר שכמעט אינו מתרחש בטכנולוגיות שאינן תרופות .מבין 388התרופות שנכללו בסל בין השנים 2010ל־ 2015כמעט 31%היו ללא תוספת עלות לעומת רק ( 1.4%אחת מתוך )70 בטכנולוגיות שאינן תרופות .מתוך תקציב עדכון הסל בין השנים 2010ל־ 2015טכנולוגיות שאינן תרופות תומחרו בכ־ 20%מתוך כלל התקציב שיועד להרחבת הסל באותן שנים ,פרט לסל 2012שבה טכנולוגיות שאינן תרופות תומחרו רק בכ־( 3%תרשים מס’ .)19( )3לעומת זאת ,בסל 2011 ניתן לראות כי האחוז מהתקציב שניתן להכללת טכנולוגיות שאינן תרופות היה גדול באופן חריג (כ־ .)30%בשנה זו הוכללו בסל שתי טכנולוגיות עתירות תקציב המיועדות לאוכלוסיות רחבות היקף (עשרות אלפי מטופלים) .הכללתן בסל של טכנולוגיות אלו נועדה להסדיר תחומים חדשים ובעלי השלכות רוחב וקליניות משמעותיות כגון :מימון מכשירי שמיעה לבני 65ומעלה וסל טכנולוגיות לטיפול בפצע קשה ריפוי.
התייחסות ועדת הסל -נתונים איכותניים
במטרה להדגים את ההתבטאויות שנאמרות בוועדת הסל במסגרת דיוניה ,אודות טכנולוגיות
בתמחור טכנולוגיות מושתלות לדוגמה ,יש להביא בחשבון את שעות העבודה של צוות חדר הניתוח ,את זמן השימוש בחדר עצמו (תשתיות) ועלויות ציוד ניתוחי נלווה רפואיות שאינן תרופות והעדויות המדעיות המוצגות לגביהן ,מובאים להלן ציטוטים מתוך פרוטוקולים של ועדת הסל מחמש השנים האחרונות ( )2015-2010לגבי טכנולוגיות נבחרות המובאות כדוגמאות .הפרוטוקולים מוצגים בשקיפות מלאה לטובת הציבור ,באתר ועדת הסל בתוך אתר משרד הבריאות (ניתן למצאם בכתובתhttp://www.health.gov.il/Services/ : .)19( )Committee/vsal/Pages/default.aspx לדוגמה ,לגבי טכנולוגיה שאינה תרופה שנדונה בוועדה לאחר שהוצעה להכללה בסל במשך מספר שנים ,נאמר: ”אני רוצה להתייחס שנייה לפרסומים .אני לא ראיתי פרסומים בעיתונים איכותיים כאן בנושא הזה .יש עבודות בעיתונים טובים ,אולי מישהו מכיר? מי יכול להתייחס לתחום ?...מבחינתי, ה־ level of evidenceפחות או יותר יישאר ב־level הזה .זה לא החברות האלה שעושים מחקר על טכנולוגיה אולי בקרדיולוגיה אבל בתחומים אחרים המחקרים הם קטנים ,מוגבלים ,על קבוצות קטנות של חולים ,הם עושים את זה בגלל שה־cycle timeשל הטכנולוגיה הוא קצר ,הם מכניסים שיפור בטכנולוגיה ופעם הבאה ...יש מכשיר עם סוויצ’ טיפה שונה .לכן הם עושים מחקרים קצרים מאוד ,מוגבלים מאוד .זה פחות או יותר מה שיהיה .לכן הסטנדרט שאנחנו צריכים לשפוט את זה הוא לא בסטנדרט הרגיל של כל הטכנולוגיות האחרות ...מה שאני מנסה לומר .לכן ,אם יש ניסיון מצטבר במרכזים רפואיים גדולים שיש איזה ערך חיובי דהיינו ...שהמנתחים עוקבים אחרי חולים ואומרים שזה עובד וזה עובד טוב, שיש אוכלוסיה שנהנית כי הם נכשלו על החלופה שקיימת ,אנחנו צריכים לתת יותר ,ללכת יותר לכיוון הטכנולוגיה ...אני רוצה להזכיר לחברנו הלא רופאים ,ש־ Xמדבר על . level of evidenceהוא צודק שתרופות שהן טכנולוגיה תרופתית אנחנו דורשים בדרך כלל levelמאוד גבוה .כשאנחנו אומרים שבטכנולוגיה שאיננה תרופתית הרבה פעמים אין את ה־ levelהזה ,זה נכון אבל שיהיה משהו ...מי שעשה 45מקרים ופרסם אותם”... (מתוך פרוטוקול הוועדה מיום .)26/10/2010 הדיונים אודות הטכנולוגיה שהוצגה בהקדמה,
התקן לתיקון דלף מיטרלי ,כללו לאורך השנים התבטאויות מייצגות המדגימות היטב את המורכבות בהערכת טכנולוגיות שאינן תרופות הכרוכה בין השאר בחדשנות הטכנולוגיה ,מיעוט מידע ,איכות ירודה של מחקרים בהיבט של היקף מטופלים ומיומנות משתנה של המטפלים. כתוצאה מכך בא לידי ביטוי קושי רב של חברי ועדת הסל לגבש החלטה על אימוץ הטכנולוגיה והכללתה בסל ,לאורך מספר שנים .כפי שהוזכר, הטכנולוגיה הוצעה לראשונה לקראת הרחבת הסל לשנת .2012באותה עת במאמר המחקרי המוביל נכללו מספר תת קבוצות של חולים ,ביניהם כאלה היכולים לעבור ניתוח לב פתוח ושמצבם קל יותר יחד עם חולים קשים שאינם מועמדים לניתוח ושעבורם יועדה הטכנולוגיה בהצעה לסל. בשל הפער בין קבוצות החולים שבמחקר לאלה שיטופלו בטכנולוגיה ,התקשו חברי הוועדה לגבש עמדה על הכללתה בסל. ”המחקר העיקרי שמתייחס לחולים האלה הוא מחקר האוורסט 5עם תת קבוצה שנקראת היי ריסק .האוורסט 5השווה את הפרוצדורה הזאת לניתוח בחולים שכן יכולים לעבור ניתוח ולכן הוא פחות רלוונטי אם כי הוא מופיע אצלכם גם במחקרים .בתת קבוצת היי ריסק היה למעשה מחקר פרוספקטיבי עם השוואה רטרוספקטיבית לחולים שלא עברו טיפול ובסיכון גבוה ...עם ההשוואה לניתוח שזה לא אוכלוסיה רלוונטית” (מתוך פרוטוקול הוועדה מיום .)11/11/2013 באותה שנה דורגה הטכנולוגיה עבור חולים הנמצאים בסיכון גבוה לביצוע ניתוח לב פתוח .A8/9בשנה קודם לכן ,נאספו נתונים על 47 הפעולות שבוצעו תוך שימוש בטכנולוגיה בישראל ותוצאותיהם דווחו לוועדה .היקף הנתונים הזעום וחוסר הבהירות ביחס ליכולת ההכללה על פיהם מנעו מחברי הוועדה לדרג את הטכנולוגיה בדירוג גבוה. ”העובדה שנעשו 47מקרים להגיד שהטכנולוגיה עוד לא בשלה ,או לפחות לא בשלה במדינת ישראל ...אמנם הנתונים ,כפי שמודדים אותם באקו ,הם מרשימים ,אבל לא מצורף פה [נתונים על – ...א.ס ].תמותה” (מתוך פרוטוקול הוועדה מיום .)11/12/12 medicסל שירותי הבריאות 31 | 2016
טכנולוגיות רפואיות
טכנולוגיות שאינן תרופות נובעת מכך שקופות החולים ,המקבלות את התקציב מהסל עבור מתן הטכנולוגיה ,אינן תמיד הספקיות בפועל של הטכנולוגיה והן צריכות לרכוש חלק מהשירותים הקשורים במתן זה מגורם שלישי .חלק מהתמחור של טכנולוגיות מושתלות מתייחס להשתלה של המכשיר ,שירות הניתן בבית חולים ,והיעדר תמחור ייעודי הולם של הטכנולוגיה (מנקודת המבט של בית החולים) יכול להביא לכך שהוא לא יהיה מעוניין לספק את הטכנולוגיה ויעדיף שירותים אחרים רווחיים יותר .תופעה דומה עשויה להתרחש לגבי שירותים שיכולים להינתן על ידי גורמים פרטיים חיצוניים ,והתמחור של בניית ומתן שירותים כאלו in houseבתוך הקופה יכול להיות שונה מהתמחור של התקשרות עם ספק כזה. דוגמה נוספת היא אביזרים שיכולים להירכש בשוק החופשי ללא פיקוח על המחיר ,ואז תמחור הטכנולוגיה עבור הסל (שיכול להינתן לעתים באמצעות החזר למטופל על ידי הקופה ולא נרכש על ידה עבורו) יכול להביא לכך שהמחיר שהספקים ידרשו יעלה והתמחור (ולכן ההחזר) לא יכסה את ההוצאה בפועל. הקשר בין תמחור לביצוע בפועל מכניס משתנים נוספים לתהליך התמחור מעבר לעלויות הנקיות הכרוכות בתמחור הטכנולוגיה ,דבר שלרוב לא קורה בתרופות שמחירן ידוע מראש ועלותן יורדת ככל שחולף הזמן.
תרשים .1אחוז טכנולוגיות שאינן תרופות מכלל הטכנולוגיות שעלו לדיוני ועדת הסל בשנים 2015-2010
תרשים .2אחוז טכנולוגיות שאינן תרופות מכלל הטכנולוגיות שנכללו בסל בשנים 2015-2010
נתונים מספריים
לאורך השנים חלה עלייה במספר הכולל של ההגשות של טכנולוגיות חדשות לסל .הדבר נכון גם לגבי טכנולוגיות שאינן תרופות ,כאשר מספר ההגשות של טכנולוגיות אלו מגיע ליותר מ־ 100בכל שנה .עם זאת ,מרבית הטכנולוגיות הללו אינן מגיעות לדיוני ועדת הסל מהסיבות שצוינו לעיל או מסיבות אחרות ,ובארבע השנים האחרונות מספר הטכנולוגיות שאינן תרופות שעלו לדיון עמד על כ־ 35בשנה .בסקירה של כל התרופות והטכנולוגיות שעלו לדיון בין השנים 2010ל־ 2015נמצא כי טכנולוגיות שאינן תרופות מהוות כ־ 7%מכלל הטכנולוגיות שעולות לדיונים (תרשים מס’ .)19( )1 מתוך ניתוח מספרי הטכנולוגיות שאינן תרופות שהוכללו בסופו של דבר בסל ,לא ניתן להגדיר מגמה קבועה לגבי טכנולוגיות אלו והן היוו בין 10%לכמעט רבע מהטכנולוגיות שהוכללו בסל בין השנים 2010ל־( 2015תרשים מס’ .)19( )2 medic | 30סל שירותי הבריאות 2016
תרשים .3אחוז התקציב שהוקדש לטכנולוגיות שאינן תרופות מהתקציב לעדכוני הסל בשנים 2015-2010
זה לא יחומש ,זה יעושר .אבל עם Cost-effectiveness
...אבל אנחנו רוצים להציל אנשים” (הציטוטים מכמה דוברים אוחדו) (.)15
חוק ביטוח בריאות ממלכתי וטכנולוגיות רפואיות (כולל טכנולוגיות בתי חולים)
התייחסות הסל -באופן כללי בישראל ,חלק משמעותי בהערכת טכנולוגיות רפואיות נעשה בהקשר למימון שלהן במסגרת סל שירותי הבריאות .תרופות וטכנולוגיות שאינן תרופות נבדלות גם בדרך שבו חוק ביטוח בריאות ממלכתי מתייחס אליהן בנוגע לזכאות למימון ציבורי .בעוד שתרופות מזוהות מבחינת החוק בשם גנרי המאפשר בכמעט כל המקרים זיהוי ברור אם מדובר בתרופה הנדונה והאם ניתן לראותה ככלולה בסל בהתוויה הרשומה או זו שהוגדרה בסל ,טכנולוגיות שאינן תרופות מוגדרות באופן תיאורי יותר .התיאור יכול להגדיר קבוצה מוגדרת פחות או יותר של טכנולוגיות דומות או להגדיר את הטכנולוגיה על בסיס מטרתה בלבד ,כאשר במקרים רבים ההגדרה מלווה במילים כגון ”כגון”” ,לדוגמה” או ”וכו’” המאפשרות להכליל תחתיה מספר טכנולוגיות. כך לדוגמה כלולה בסל בדיקת MRIללא פירוט התוויות המשתנות בהתאם לפרקטיקה הרפואית הנוהגת או למשל ”טיפול בעקרות” או ”הפריה חוץ גופית” ,תחום שבו חלים כל העת פיתוחים של טכנולוגיות מתקדמות חדשות .מאחורי צורת הגדרה זו עומדת החשיבה שעולם הטכנולוגיות הוא עולם דינאמי ,הן כאשר מדובר בטכנולוגיות דומות (כפי שנגענו בנושא לגבי הרגולציה) והן מבחינת שינויים לאורך הזמן בטכנולוגיה עצמה ,והגדרה פרטנית מדי תביא לכך שעלול להיות צורך לדון מחדש בכל שכלול או פיתוח של טכנולוגיה קיימת. עם זאת ,יש לציין שלאורך השנים של עדכוני הסל יש נטייה לתת הגדרות מוגדרות יותר מתוך הבנה שהגדרה רחבה מדי עלולה להיות בעייתית באותה מידה. כך לדוגמה ,בשנת 1999הוכלל בסל שתל קוכליארי לטיפול בחירשות בילדים ללא השתתפות עצמית .מסגרת הסל הוגדרה בחוזר
מנכ”ל” :מבוטחים בגילאי 18-2עם חירשות דו צדדית אשר איננה ניתנת לשיקום באמצעות מכשיר שמיעה -לא יידרשו להשתתף בעלות השתל” ( .)16בעוד שבעת הכללת השירות בסל נהוג היה להתקין שתל יחיד באוזן אחת ,במהלך השנים השתנתה הפרקטיקה הטיפולית והורחבו ההתוויות המצדיקות התקנת שתל השבלול (Cochlear )Implantלילדים כולל השתלה באוזן השנייה או השתלה דו צידית סימולטנית .לנוכח הניסוח הרחב והכוללני בחוק ,נמצא כי השתל השני כלול אף הוא בסל .בשנת 2006הוכלל בסל השתל גם עבור מבוגרים .בחוזר מנכ”ל משרד הבריאות ומינהל רפואה באותה שנה הוכללו שישה סעיפים שונים המגדירים באופן מדויק את ההתוויות לשתל השבלול במבוגרים וביניהם סף רמת דציבלים אותם שומע המטופל ,מיצוי טיפולים קודמים וקיומה של שפה דבורה (.)17 לאור זאת ,הערכה של טכנולוגיות שאינן תרופות מחייבת הסתכלות על הטכנולוגיה ובחינה משפטית שלה מול הזכאויות הקיימות ,והיא נעשית עוד בטרם דיוני ועדת הסל ויכולה להשפיע על השאלה אם הטכנולוגיה בכלל תעלה לדיון. טכנולוגיות אשפוז -נקודה נוספת הקשורה לחוק ומשפיעה יותר ,אם לא כמעט אך ורק, על טכנולוגיות שאינן תרופות היא הנושא של טכנולוגיות בתי חולים (אשפוז). שירותי הבריאות הניתנים בבתי החולים אינם מפורטים בסל שירותים מוגדר ובתי החולים יכולים לאמץ ולהטמיע שימוש טכנולוגיות רפואיות חדשות על פי שיקול דעתם בכפוף לאישורים הרגולטוריים המחייבים .קופות החולים מספקות התחייבות למבוטחיהן לפעולות המבוצעות בבתי החולים בהתאם למסגרת הסל .הנחת המחוקק היתה כי שירות אשפוזי הניתן במסגרת הרפואה הציבורית ,המשקף שכלול או פיתוח של פתרונות רפואיים מוכרים ,ייחשב גם הוא ככלול בסל ללא צורך בפירוט ספציפי שלו בתוספת השנייה או בהוספה מפורשת שלו לסל .באופן זה ,חלק מהטכנולוגיות המוצעות להכללה בסל נמצאות לא מתאימות להיות מובאות לדיון בוועדת הסל ומועברות לדיון בצוות שמונה לכך על ידי מנכ”ל
תמחור של טכנולוגיות שאינן תרופות מצריך הסתכלות על היבטים שלרוב לא משחקים תפקיד בתמחור של תרופות .מעבר לעלות הטכנולוגיה עצמה, במקרים רבים יש צורך להביא בחשבון עלויות כוח אדם ועלויות של ציוד נלווה שאינו ספציפי לטכנולוגיה
משרד הבריאות ופועל באחריות האגף למדיניות טכנולוגיות רפואיות ,הרכב הצוות מפורט בחוזר מינהל הרפואה בנושא (.)18 מטרת הצוות היא להעריך את הטכנולוגיה הרפואית החדשה המוצעת ולהתאים את הפתרונות הנדרשים כדי שניתן יהיה להטמיע את השימוש בטכנולוגיות אלו בבתי החולים ,לגבי כל טכנולוגיה לפי נתוניה ,תוך בחינה של ההיבט המדעי-רפואי ,הכלכלי והמשפטי .אם הצוות מצא כי הטכנולוגיה בשלה ומוצדקת מבחינה רפואית ויש לראותה ככלולה בסל ,ואין הצדקה לשימוש באמצעים רגולטוריים משלימים כגון תמחור נפרד שלה ,הוא מודיע על כך למנהלי בתי החולים .במקרים נבחרים מוגדרות אמות מידה והתוויות לאספקת הטכנולוגיה בהתאם לקווים מנחים מקצועיים שמנסחים האיגודים המקצועיים. במקרה שנדרש תמחור ייעודי ,ממשיך התהליך במסגרת תת ועדת המחירים .במקרים שבהם נדרש תקצוב ייעודי ,בעיקר לטכנולוגיות תשתיתיות יקרות ,מועברת הסוגיה למנכ”ל המשרד לבחינת פתרונות מתאימים ככל שניתן (.)18
תמחור טכנולוגיות
תמחור של טכנולוגיות שאינן תרופות מצריך הסתכלות על היבטים שלרוב לא משחקים תפקיד בתמחור של תרופות .מעבר לעלות הטכנולוגיה עצמה ,במקרים רבים יש צורך להביא בחשבון עלויות כוח אדם ועלויות של ציוד נלווה שאינו ספציפי לטכנולוגיה .קיימים מצבים דומים בתרופות ,כגון בתרופות הניתנות בהזרקה על ידי גורם רפואי ,אך אלה מהווים את יוצא הדופן. לעומת זאת ,בתמחור טכנולוגיות מושתלות לדוגמה ,יש להביא בחשבון את שעות העבודה של צוות חדר הניתוח ,את זמן השימוש בחדר עצמו (תשתיות) ועלויות ציוד ניתוחי נלווה. תמחור שירותים מבוסס כולו ,או כמעט כולו, על תמחור כזה. עלויות נוספות שצריכות לבוא בחשבון הן עלויות השקעה ברכישת ציוד קבוע או תשתית אחרת וכן בלאי וצורך בהחלפה של ציוד .בנוסף, כאשר מדובר בציוד קבוע ,התמחור לצורך הסל פורס את עלות הרכישה על פני צפי כמות המטופלים שעתידה להשתמש במכשיר לאורך השנים ,ולכן תמחור הטכנולוגיה עצמה עשוי להיות תלוי בהיקף האוכלוסיה ,בעוד שבתרופות הוא אינו משפיע על מחיר התרופה אלא רק על הנטל התקציבי הכולל. בעיה משמעותית נוספת בתמחור של medicסל שירותי הבריאות 29 | 2016
טכנולוגיות רפואיות
למשמעות מעשית אינם תמיד פשוטים .בנוסף, חלק מהיעילות של הבדיקה באבחון תלוי בשכיחות של המצב שאותו מבקשים לאבחן ולכן התועלת המערכתית יכולה להיות שונה באוכלוסיות שונות ( .)12 ,10דוגמה למצב שבו השכיחות השונה בישראל אל מול המקומות בעולם שבהם נבדקה הטכנולוגיה היוותה שיקול משמעותי בדיוני ועדת הסל היא בדיקת הסקר באמצעות CTבמינון קרינה נמוך לגילוי מוקדם של סרטן הריאה .שכיחות סרטן הריאה בישראל נמוכה ביחס לשכיחותה בארצות הברית ולכן התועלת צפויה להיות פחותה. כך התבטאו חברי ועדת הסל בדיון אודות בדיקה זו: ”הנתונים בישראל בכל זאת חשובים ,כי שכיחות סרטן הריאה בישראל הרבה יותר נמוכה... בקרב יהודים ,לא בקרב גברים ערבים ...זה לא מוכר לי ,אבל עדיין זה יותר נמוך מאשר האוכלוסיה שנסקרה פה... אני רוצה להוסיף עוד ...קודם כל שיעור המעשנים בארץ יורד ,זאת אומרת ש־20-10 שנה מהיום שיעור סרטן הריאה ירד .לוקח בערך 20שנה מהשינוי באחוזים באוכלוסיה ועד שרואים את זה בסרטני ריאה וסרטנים שקשורים לעישון .אבל כיוון שהמספרים יורדים ,ויורדים מהר ,דווקא בשנים האחרונות מאז שהכנסנו את הטכנולוגיות להפסקת עישון לסל ,רואים ירידה משמעותית.)13( ”... דוגמה נוספת היא בדיקת סקר היילודים לאבחון מוקדם של סיסטיק פיברוזיס ( .(CFכיוון שבישראל קיים סקר לגילוי נשאות למחלה ,מספר היילודים שנולדים עם CFלא מאובחן הוא נמוך ביחס למקומות אחרים בעולם שבהם אין סקר כזה, גם אם שכיחות המחלה בישראל אמורה להיות גבוהה יותר. בעניין זה ,ציינו חברי הוועדה: ”אבל השאלה היא כמה מהמדינות עושות גם סקר [ל־ – CFא.ס ].בזמן ההריון ,כי יש מדינות שבוחרות לעשות סקר יילודים במקום סקר הריון.... יש דבר שקיים בסל ואנשים לא עושים ,זה בגלל שהמודעות שלהם לא טובה ...צריך מישהו שידחף אותם ,להשקיע מאמצים של יידוע ...אולי צריך לשים את הכסף למה שקיים כבר וצריכים מודעות במקום להכניס טכנולוגיה חדשה ,שגם אליה לא תהיה מודעות” (.)14 סוגיה נוספת המצריכה התייחסות כאשר מדובר בטכנולוגיות אבחנתיות היא בטיחות הבדיקה (או בדיקות נלוות) .בניגוד לטכנולוגיות טיפוליות, שבהן נעשה שימוש כאשר האדם כבר חולה ולכן medic | 28סל שירותי הבריאות 2016
יש הגיון בלקיחת סיכון רב יותר בהתערבות, בדיקה אבחנתית יכולה להתבצע באדם בריא שעבורו הנכונות לקחת סיכון היא שונה .במידת מה הדבר דומה למתן חיסונים אשר גם בהם נלקח סיכון מסוים באנשים בריאים על מנת להיטיב עם המצב הבריאותי של חלק מהם .הדבר בעייתי במיוחד כאשר מדובר בבדיקות סקר לאוכלוסיה הכללית ,ולא בדיקות לאבחנה באדם חשוד למחלה, ששם יש דרישה ליותר בטיחות ופחות פולשנות. סוגיה נוספת היא נושא התוצאות המוטעות. כיוון שלא קיימת בדיקה מושלמת יכולים להיות מקרים שבהם הבדיקה מזהה אדם בריא כחולה (false )positiveאו אדם חולה כבריא ( ,)false negativeויש צורך להביא בחשבון את ההשלכות הבריאותיות של טעויות אלו :מתן טיפול מיותר ,או ביצוע בדיקות אבחון פולשניות (עם תופעות לוואי) באדם בריא ואי מתן טיפול (או מתן באיחור) באדם חולה ,וזאת מעבר להשלכות הפסיכולוגיות של אבחון מוטעה (.)12 ,10 היכולת האבחנתית של בדיקה יכולה גם להיות שונה אם היא מבוצעת באופן חד פעמי או כבדיקה חוזרת .ההבדלים ביכולת האבחנתית תלויים בתדירות שבה מבוצעת הבדיקה ובקצב ההופעה או השינוי של המצב שאותו רוצים לאבחן ולכן חשוב לבדוק בקפדנות את מידת ההתאמה ביניהם כאשר מדובר בבדיקות מעקב או בבדיקות סקר . בדיקות סקר מעלות מספר סוגיות נוספות האופייניות להן .אחת הבעיות המשמעותיות בבדיקות סקר ,במיוחד של סרטן ,היא בעיית ה־ – over-diagnosisאבחון באמצעות בדיקת הסקר דווקא של גידולים פחות אלימים הגדלים בקצב איטי ושהשפעת הגילוי המוקדם שלהם משמעותית פחות ,בעוד שהגידולים האלימים מתגלים יותר בצורה קלינית בין הבדיקות עקב קצב הגידול המהיר שלהם .בעיה נוספת של בדיקות סקר היא ה־ ,lead timeשהוא מצב שבו תוצאות מחקרים
מראות השפעה של הבדיקה על ההישרדות ,אך השפעה זו נובעת מפערי זמן בין הגילוי המוקדם יותר באמצעות הסקר לבין הגילוי הקליני המאוחר יותר למוות שהיה מתרחש ממילא באותו מועד. קיימות שיטות להעריך את מידת ההשפעה של עיוותים אלה על התועלת הקלינית האמיתית אך הטיות אלו עדיין מהוות מקור משמעותי לחוסר ודאות בעת ההערכה וקבלת ההחלטה לגבי אימוץ והטמעת השימוש בבדיקות אלו ומימון ציבורי שלהן. סוגיה נוספת בתחום הבדיקות ,בעיקר בדיקות סקר ,היא השפעתן על ההוצאות הרפואיות. מעבר לעלויות של הבדיקה עצמה והנלווים לה, שעשויות להיות מאוד משמעותיות בבדיקות סקר לאוכלוסיות נרחבות ,עצם הגילוי של מספר גדול יותר של חולים (או חולים פוטנציאליים) שצריך לטפל בהם עלול להביא לעלייה משמעותית בהוצאות בעקבות הכללת הבדיקה .בחלק מבדיקות הסקר השאיפה היא שהגילוי המוקדם יביא לזיהוי חולים במצב קל יותר וכך תיחסכנה עלויות של טיפול במצבים הקשים יותר ,שהן לרוב גדולות יותר ,אך לעתים לא כך הדבר .נושא העלויות הנלוות היווה שיקול משמעותי הן בהחלטה והן בתמחור של בדיקת הסקר לגילוי מוקדם של מפרצת אאורטלית בטנית ,טכנולוגיה שהוצעה להכללה בסל בשנת .2015גילוי של יותר מקרי מפרצת יצריך יותר תיקונים של המפרצות בניתוח או בצנתור ,פרוצדורות הכרוכות בהשתלת תומכן שעלותו משמעותית ,בעוד שגילוי מאוחר תוך כדי דימום מהמפרצת מסתיים בשיעור פטירה גבוה של החולים. הדבר בא לידי ביטוי בדברי חברי הוועדה בדיון: ”לא דיברתי על כסף ,אמרתי רק שיובהר לחברי הועדה שזו טכנולוגיית סיקור שיש לה משמעויות טיפוליות ...זה מעלה פי שניים את מספר המטופלים ...נדמה לי 120,000שקל ...DRG
לא אקראיים או לא סמויים ,לא משווים לחלופה טיפולית פעילה ומשתמשים בתוצאים משמעותיים פחות מבחינה רפואית (לדוגמה ,תוצא של שיעור הצלחה טכנית בהשתלת המכשיר ולא שיפור במדד הקליני) ( .)5מחקר אחד הראה שפחות מ־80% מטכנולוגיות – Class IIIטכנולוגיות בסיכון גבוה – עוברות במסלול של .PMAטכנולוגיות המוגדרות כדומות לטכנולוגיות קיימות נבחנות במסלול המכונה ,)k(510בו הדרישות מבחינת הוכחות הן נמוכות אף יותר ולרוב אין צורך במחקר קליני להוכיח את היעילות או הבטיחות. במחקר אחד רק 15%-10%מההגשות ל־)k(510 כללו נתונים קליניים ומחקר אחר הראה שלמעלה ממחצית לא כללו מידע חיוני כגון תיאור הטכנולוגיה או ההתוויה המבוקשת ( .)5נושא הדמיון בין טכנולוגיות עלול להיות בעייתי .על אף שלעתים ניתן להמשיל את זה לתרופות גנריות, מדובר במצב שונה לחלוטין .תרופה גנרית היא חומר זהה לחלוטין לחומר של התרופה המקורית אך טכנולוגיות המאושרות במסלול )k(510אינן זהות ,וההבדלים ביניהן יכולים להיות משמעותיים בהשפעתם. ההבדלים בדרישות הרגולטוריות משפיעים גם על רמת העדויות הקיימות כאשר מבצעים הערכה של טכנולוגיות שאינן תרופות .בעוד שכאשר מדובר בתרופות באופן קלאסי (אם כי לא תמיד) יש לפחות מחקר אחר שנחשב – pivotalמחקר שהוא לרוב אקראי מבוקר ,בעל רמה מתודולוגית גבוהה שהיווה את מחקר ה־ ,phase IIIבטכנולוגיות שאינן תרופות לא קיימים השלבים המוסדרים הללו ,ועבור טכנולוגיות רבות קיימים בעיקר רק מחקרי עוקבה או מחקרים אקראיים מבוקרים בגודל קטן או בינוני .נושא הסמיות ( )blindבמחקרים שבודקים טכנולוגיות שאינן תרופות הוא אתגר בפני עצמו .לדוגמה ,כאשר מדובר בטיפול באמצעות מכשיר מושתל שמושווה לאי טיפול או טיפול שאינו פולשני .שימוש בניתוחי ,sham דבר שיכול לאפשר סמיות מסוג זה ,עלול להיות בעייתי מבחינה אתית .גם כשמדובר בטכנולוגיות
של שירותים ,כגון סדנאות שבהן האדם צריך להשתתף ,אין יכולת ליצור סמיות ,לפחות לא של הנבדק .במצבים שבהם מהלך המחלה עשוי להיות תנודתי ,או במצבים שבהם הערכת התועלת מתבססת בעיקר על מדדים סובייקטיביים ,העדר מחקרים אקראיים מבוקרים בכלל ,וכפולי-סמיות בפרט ,גורמים לכך שהתוצאות של המחקרים עשויים להיתפש כמהימנים פחות (.)7 ,6 בעיה נוספת הקשורה למחקרים ולתוצאותיהם היא שלעתים התועלת של טכנולוגיות שאינן תרופות עשויה להיות תלויה במיומנות של הגורם המבצע אותה .אמנם גם בתרופות הגורמים המטפלים צריכים להכיר את התרופה ,לדעת לנהל את שינויי המינון או את תופעות הלוואי ,אך עצם דרך השימוש בתרופה לרוב אינו מצריך מיומנות מסוימת .לעומת זאת ,בטכנולוגיות שאינן תרופות, בעיקר מכשירים ,פרוצדורות וחלק מהשירותים, קיום עקומת למידה יכול להביא לתוצאות שונות אצל מטפלים או מבצעים שונים ( .)6 ,4מיקום המטפל על גבי עקומה זו עשוי להשפיע למשל על משך זמן ביצוע פרוצדורה ,סיבוכים אפשריים ,משך האשפוז וההצדקה לבחירת גישה או טכנולוגיה מסוימת כתולדה מכך (.)8 כיום חלק מהחברות המייצרות מכשירים מושתלים ,לדוגמה ,שולחות נציג של החברה (פרוקטור) להיות נוכח בעת השתלה על מנת לסייע לצוות ולקצר את עקומת הלמידה .לדבר זה עשויות להיות השלכות חוקיות-אתיות משמעותיות. כך ,הן בשלב ביצוע ההערכה והן בשלב קבלת ההחלטות על בסיס ההערכה ,טכנולוגיות שאינן תרופות צריכות להישען לעתים קרובות על בסיס ראייתי בדרגה נמוכה יותר מאשר תרופות ,עם דרגת חוסר ודאות רבה יותר. פערים במסגרות טיפוליות – שירותי בריאות
שירותים רפואיים ,הן שירותים קליניים (סדנאות, טיפולים וכו’) והן שירותים מנהלתיים ,מהווים אתגר מיוחד .שירותים כאלה מתחילים במקרים רבים in houseעל ידי קבוצת אנשים ”משוגעים
דוגמה למצב שבו השכיחות השונה בישראל אל מול המקומות בעולם שבהם נבדקה הטכנולוגיה היוותה שיקול משמעותי בדיוני ועדת הסל היא בדיקת הסקר באמצעות CTבמינון קרינה נמוך לגילוי מוקדם של סרטן הריאה .שכיחות סרטן הריאה בישראל נמוכה ביחס לשכיחותה בארצות הברית ולכן התועלת צפויה להיות פחותה
לדבר” ,והמחקרים משקפים לרוב את נסיונם ולא מתודולוגיה מחקרית מסודרת .כתולדה מכך ,מטבע הדברים ,שירותים אלה הם בעלי שונות מובנית. כאשר קיימות מספר קבוצות כאלו ,שפיתחו שירותים דומים ,השונות בין השירותים הספציפיים עלולה להשפיע על התוצאים ועל התועלת .כך לדוגמה ,האם ניתן להשוות את התועלת של שירות שיקום שניתן פעמיים בשבוע לזה שניתן חמישה ימים בשבוע? בין כזה שניתן במרפאה, בבית המטופל או בבית החולים? מה משכו של כל טיפול ומהו נסיונו ומקצועו של המטפל וכיצד זה משפיע? מסיבה זו ,גם כאשר יוחלט לאמץ שירות כזה ,לא בטוח שהמתאר שבו הוא יינתן, במסגרת מבנה מערכת הבריאות הישראלית ,יביא לתוצאות דומות לאלו שבמקומות אחרים בעולם כפי שמצופה על פי המחקרים .דוגמה לכך היא הטיפול בפצע קשה ,ריפוי המשלב בכל מרפאה או מחלקה טכנולוגיות שונות (למשל ,טיפול בוואקום, ברימות ,במקרופאגים ,בתא לחץ ,באוזון מקומי או סיסטמי) ושילוב טיפולים (למשל ,חבישות מתקדמות ,משחות ,הפחתת לחץ על הפצע וכדומה) העשויים להשפיע על התוצאים. מאפייני טכנולוגיות אבחנתיות
ההערכה של טכנולוגיות אבחנתיות מצריכה הסתכלות שונה לחלוטין מאשר זו על טכנולוגיות רפואיות אחרות (כולל תרופות) .בניגוד לתרופות או לטכנולוגיות שאינן תרופתיות שמטרתן טיפולית ובהן ההערכה מתבססת על מחקרים הבודקים את השפעתן על מדדים ישירים או עקיפים הרלוונטיים לתועלת הבריאותית ,כאשר מדובר בטכנולוגיות אבחנתיות ,ההערכה צריכה לכלול לפחות שני מרכיבים :המרכיב הראשון הוא היכולת האבחנתית של הבדיקה לזהות את המצב הרפואי הרלוונטי והמרכיב השני הוא מידת השפעתו של האבחון הזה על אפשרויות הטיפול והתוצאות הקליניות .כך התועלת של בדיקה שיכולה לאבחן ,אפילו בצורה מצוינת ,מצב שאין לתוצאת הבדיקה השלכה קלינית על ההחלטות הטיפוליות בו היא מוגבלת ביותר .תועלת זו גם תלויה בנכונות של האדם לבצע את הטיפול הנדרש בעקבות האבחנה ,דבר המסבך עוד יותר את התרגום של התוצאות להשפעה קלינית (.)11-9 היכולת האבחנתית כוללת התייחסויות למאפיינים שונים כגון רגישות וסגוליות, negative predictive valueו־ positive positive likelihood ratio ,predictive value ו־ ,negative likelihood ratioשהבנתם ותרגומם medicסל שירותי הבריאות 27 | 2016
טכנולוגיות רפואיות
)Technology Assessment, OTAבארצות הברית טבע בשנת 1976את הגדרת המושג ”טכנולוגיה רפואית” הכוללת :תרופות ,מכשירים ,גישות אבחנתיות וטיפוליות – כלליות וכירורגיות ,וכן מסגרות ארגוניות שבהן ניתן הטיפול ()1 .באופן רחב יותר נכללים תחת הגדרה זו פרוצדורות אבחוניות וטיפוליות (לרבות בדיקות מעבדה), מכשירים רפואיים ( ,(devicesאביזרים רפואיים (גם אלה המושתלים בתוך גוף החולה או המסייעים בביצוע פרוצדורות) וגם אביזרים ממוזערים ( )nanotechnologyוציוד מתכלה .להגדרה נוספו במקור גם מסגרות ארגוניות (כולל שיטות התחשבנות) ומסגרות מבניות (יחידות מקצועיות) שבהן ניתן שירות רפואי .משנת 2000יש הכוללים בהגדרת ”טכנולוגיה רפואית” גם מערכות מידע ותקשורת לשימושו של החולה ,לרבות תיק רפואי מקוון ( ,)EHRרובוטיקה בשימוש הרפואה וטלרפואה (.)telemedicine בעוד שתרופות מהוות טכנולוגיה מוגדרת ואחידה מבחינת מאפיינים ,טווח ומגוון הטכנולוגיות שאינן תרופות הוא נרחב מאוד עם שונות רבה בין סוגי הטכנולוגיות ומאפייניהם. הבדלים מהותיים בין מכשירים ,מושתלים או חיצוניים ,בדיקות ,פרוצדורות ושירותים הופכים את תהליך ההערכה של טכנולוגיות שאינן medic | 26סל שירותי הבריאות 2016
הן בשלב ביצוע ההערכה והן בשלב קבלת ההחלטות על בסיס ההערכה ,טכנולוגיות שאינן תרופות צריכות להישען לעתים קרובות על בסיס ראייתי בדרגה נמוכה יותר מאשר תרופות ,עם דרגת חוסר ודאות רבה יותר תרופות למורכב יותר .שוני זה הביא לכך שבחלק מהמסגרות העוסקות בהערכת טכנולוגיות רפואיות ( )Health Technology Assessment, HTAבעולם, ההערכה של טכנולוגיות שאינן תרופות נעשית בנפרד מתרופות ,על ידי גוף ייעודי או אנשי מקצוע אחרים באותו גוף ,כפי שהוא נעשה גם במשרד הבריאות ( .)4-2חלק מהיבטים אלה יוצרים אתגר נוסף ושונה ,לא רק לתהליך ההערכה אלא גם בעת גיבוש המלצות ועדת הסל בכל שנה לגבי הכללה של טכנולוגיות שאינן תרופות ואספקתן במימון ציבורי.
אתגרים בהערכת טכנולוגיות רפואיות שאינן תרופות הבדלים מתודולוגיים
ההבדלים בין טכנולוגיות שאינן תרופות לתרופות מתחיל כבר בשלב הרגולציה .ניתן למצוא הבדלים ופערים ברמת מחקרים כבר בשלב הרישום של מכשירים .נקודה ראשונה שעליה ניתן להצביע היא שקיימות טכנולוגיות ,כגון
פרוצדורות ,שירותים ואף חלק מהמכשירים או האביזרים ,שאינם עוברים תהליך של רגולציה כטכנולוגיה רפואית ,וחלקם לא עובר רגולציה בכלל .גם בטכנולוגיות שכן עוברות מסלול של רגולציה כטכנולוגיה רפואית קיימים הבדלים בין דרישות הרגולציה של הרשויות העיקריות, בעיקר האירופאית ( )CE markושל ארצות הברית ( ,)FDAוזאת בניגוד לתרופות ,עבורן המסלולים והדרישות דומים יחסית .ה־ CE markמהווה אישור רגולטורי על בסיס הוכחת יעילות טכנית ובטיחות, עם התייחסות פחותה לצורך בהוכחה לגבי תועלת קלינית .ה־ FDAמתייחס בצורה שונה לטכנולוגיות המוגדרות טכנולוגיות ראשונות מסוגן ,לעומת מכשירים שאותם הוא רואה כדומים באופן עקרוני למכשירים קיימים .במסלול הראשוןpremarket , ,)PMA( approvalה־ FDAדורש עדויות קליניות לגבי היעילות והבטיחות אך הוא לא מגדיר דרישת מינימום למחקרים אלה .חלק לא מבוטל מהטכנולוגיות המאושרות במסלול של PMA מאושר על סמך מחקר בודד ,ומרבית המחקרים הם ברמה מתודולוגית נמוכה יותר – מחקרים
סוגיות ואתגרים בתהליך הערכת והכללת טכנולוגיות רפואיות חדשות שאינן תרופות
טווח ומגוון הטכנולוגיות שאינן תרופות המוגשות לסל שירותי הבריאות הוא נרחב מאוד עם שונות רבה בין סוגי הטכנולוגיות ומאפייניהם הבדלים מהותיים בין מכשירים ,מושתלים או חיצוניים, בדיקות ,פרוצדורות ושירותים ,הופכים את תהליך ההערכה של טכנולוגיות שאינן תרופות למורכב יותר סקירה ד”ר אתי סממה משרד הבריאות
ד”ר עינב הורוביץ מכון גרטנר עריכה :הדס לבמור ,משרד הבריאות
קראת תהליך הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת ,2012הוצע לראשונה להכליל בסל התקן לתיקון מילעורי של דלף במסתם המיטרלי של הלב .האביזר המושתל באמצעות צנתור מצמיד את עלי המסתם בלב תוך כדי שהוא פועם מבלי להזדקק לפתיחת בית החזה ולהעברת החולה למכונת לב-ריאה .הפעולה נעשית תחת שיקוף והנחיה אקו-קרדיוגרפית .הטכנולוגיה נועדה לטפל באי ספיקה של המסתם המיטרלי בלב ,מחלה המהווה את ההפרעה המסתמית הנפוצה ביותר בעולם המערבי .הטיפול הוצע עבור חולים הנמצאים בסיכון גבוה לניתוח לב פתוח .ועדת הסל דנה בטכנולוגיה ודירגה אותה בדירוג 8A שמשמעו במקרה זה טכנולוגיה שאין לגביה די עדויות מדעיות (לחלופין ,בהקשר אחר יינתן
ל
הדירוג לטכנולוגיות שיש להן תועלת מסוימת אך היא מועטה בלבד ביחס לחלופות או שעניינן תוספת איכות חיים שאינה משמעותית במיוחד). בשל הדירוג שאינו גבוה דיו ,לא כללה הוועדה את הטכנולוגיה בהמלצותיה להכללת טכנולוגיות חדשות בסל באותה שנה .כך אירע גם בשנה שלאחר מכן בדיוני סל .2013עיקר ההסתייגויות של חברי הוועדה בדיון היו ביחס להיקפה ואיכותה של הספרות המדעית והיעדר הלימה בין קבוצות הנחקרים המוצגות במאמרים לבין ההתוויות המבוקשות להכללת הטכנולוגיה בסל. בשנת 2014הוצעה ונדונה הטכנולוגיה פעם נוספת .באותה שנה דווח על ניסיון מצטבר בשימוש בטכנולוגיה בישראל ונוספו מספר מאמרים מחקריים חדשים .בנוסף ניתן אישור FDAלשימוש בה .למרות שההסתייגויות של חברי הוועדה נותרו בעינן ואף הועלו היבטים נוספים לגבי סייגים שהכתיב ה־ FDAבנוגע למיומנות המטפלים הנדרשת והשיפורים המצופים באביזר, תועדפה הטכנולוגיה בדירוג ,8/9Aמעט גבוה בהשוואה לשנים הקודמות והוכללה בסופו של דבר בסל באותה שנה. בשל מורכבות השימוש התקבלה המלצת המועצה הלאומית לטיפול במחלות לב וכלי דם להגבלת השימוש בטכנולוגיה למספר מרכזים
רפואיים מובילים ולחייב את בתי החולים בקבלת אישור שנתי לביצוע הפעולה ,אישור שיינתן רק לאחר הוכחת הצלחה ב־ 5פעולות המבוצעות בהדרכת פרוקטור (מלווה מטעם החברה) מקצועי .כתולדה מכך החל תהליך מעקב ואיסוף נתונים בשלב post marketingולאחר הכללת השירות בסל. תהליך הכללת טכנולוגיה זו בסל מדגים היטב את הסוגיות והאתגרים הכרוכים בהערכת טכנולוגיות שאינן תרופות והבאתן לדיון במסגרת ועדת הסל ,תוך השוואתן לתרופות חדשות ולעדויות המדעיות אודותיהן. במאמר זה נגדיר את הטכנולוגיות הרפואיות ואת אלו שאינן תרופות ,נאפיין את ההבדלים המתודולוגיים ברישומן ,בתהליך חקירתן, בהערכתן ובעת גיבוש ההמלצות על הכללתן בסל .כמו כן נציג וננתח נתונים אודות ההכללה בסל של טכנולוגיות שאינן תרופות בהשוואה לתרופות ,לצד הנתונים הכמותיים ,וכתמיכה והסבר לממצאים יוצגו ציטוטים נבחרים מתוך דיוני הוועדה כפי שהם מופיעים בפרוטוקולים של ועדת הסל.
מבוא
המשרד להערכת שירותי בריאות (Office of
medicסל שירותי הבריאות 25 | 2016
טכנולוגיות רפואיות
המופיליה ,אי ספיקת כליות כרונית ,טלסמיה וגושה .מן הראוי לבחון הכללת מחלות נוספות כגון האנטר ,פומפיי ומחלות מטבוליות שונות. בצורה זו השיפוי לקופות יהיה תואם להוצאות הגבוהות בחולים אלה. 2.2הגדלת הסכום המוקצה למימון הרחבת סל השירותים בכל שנה ושנה .סכום של 300 מיליון שקל אינו מספק את צורכי הבריאות של האוכלוסיה ויש למצוא את הדרך להגדילו בצורה משמעותית .כמו כן יש לדאוג לעדכון הסכום מדי שנה (כאחוז מכלל ההוצאה או בכל דרך אחרת). 3.3הגבלת גודל האוכלוסיה שתהיה זכאית לקבל את הטיפול במימון ציבורי (כלומר דרך סל השירותים) ומתן הטיפולים רק לקבוצת החולים שתפיק את מירב התועלת מהטיפול המוצע: פילוח אוכלוסיית החולים ומימון הטיפולים לקבוצת חולים קטנה שנמצאת בסיכון הגבוה ביותר והמענה שתפיק מהטיפול הוא המרבי. 4.4ניהול משא ומתן של משרד הבריאות מול חברות התרופות והציוד הרפואי להפחתת המחירים ,בהנחה שלמשרד הבריאות יש כוח להפחית מחירים מאחר שהוא מייצג את כלל המטופלים במדינה ולאור היותו הרגולטור שמשפיע על כניסת טכנולוגיות לשימוש. זאת ,בנוסף למשא ומתן שינוהל בהמשך על ידי כל קופת חולים בנפרד. 5.5תמחור התרופות על פי מחירי ייחוס (reference )pricingמינימליים במדינות שהוגדרו לכך, תוך הבאה בחשבון גם את ההנחות וההסכמים של אותן מדינות מול החברות :פעמים רבות המחיר המופיע אינו המחיר האמיתי ,אלא מופעלות הנחות שונות והסכמים להפחתת עלויות ,שלרוב הם חסויים ,אך לעתים מפורסמים בדרכים שונות. 6.6הפעלת מנגנון להוצאת תרופות לא יעילות מסל השירותים :הכללת תרופה בסל לתקופה מוגבלת שבמהלכה יבוצע מעקב אחרי יעילות הטיפול ובאם לא הוכחה היעילות הצפויה ,תוצא התרופה מסל השירותים .כלומר ,מימון בהתניה
(.)coverage with evidence development שיטה זו מחייבת ,כמובן ,לקבוע מנגנון לבחינת היעילות של התרופות לאחר שיווקן (post .)marketing 7.7להמתין לפני הכללת טכנולוגיות חדשות לניסיון בעולם :מדינת ישראל ידועה כמדינה שמכלילה טכנולוגיות חדשות מוקדם יותר ממדינות אחרות ( .)early adopterיש להמתין ולא למהר .לבחון את ”קליטת” הטכנולוגיות במדינות אחרות ,לבחון את תוצאות הטיפולים לאחר הכללתם ( )post marketingורק לאחר צבירת המידע הנוסף ,לשקול הכללה גם בארץ .באופן דומה ,ניתן להפעיל מנגנון מקדים לוועדת הסל הציבורית אשר באמצעותו תיבחנה בארץ יעילותן של הטכנולוגיות לפני העלאתן לדיוני הוועדה .כך נפחית את אי הוודאות הנלווית פעמים רבות בעת הכללת טכנולוגיה חדשה .יתקבל מידע נוסף על חלופות ,מידע לגבי מתן של תרופה אחת אחרי האחרת ,פוטנציאל לפגיעה בבריאות וכדומה ,עם אפשרות להפחתה במחיר עקב כניסת תרופות מתחרות לשוק. 8.8הקצאת סכום נפרד לקופות החולים ,שבו יוכלו להשתמש לטכנולוגיות חדשות .ניתן ,לדוגמה, לעשות זאת באמצעות שינוי צורת המיסוי: אחוז קבוע של כ־ 4%לדוגמה ,ללא תלות ברמת ההכנסה .מס אחיד לכולם .הסכום שיתקבל יהיה ”צבוע” להכללת טכנולוגיות חדשות מפציעות .אפשרות נוספת היא יצירת רובד ביטוחי נוסף ושוויוני לכלל הקופות ,אשר בו כל מבוטח יוסיף סכום סמלי ל”סל נפרד”, שממנו ימומנו הטכנולוגיות החדשות. 9.9הגברת החשיפה ועידוד הכללת תרופות ביוסימילר ( .)biosimilarציבור הרופאים חושש מתרופות ביוסימילר ואינו מאמין באפקט הדומה שלהן לתרופת המקור .יש לנסות להפיג את הפחד ולעודד את השימוש בתרופות אלו. שימוש מוגבר בתרופות אלו יסייע בהפחתת העלויות בעשרות אחוזים. 1010קיום ועדות חריגים שיתופיות לכלל הקופות,
ציבור הרופאים חושש מתרופות ביוסימילר ואינו מאמין באפקט הדומה שלהן לתרופת המקור. יש להפיג את הפחד ולעודד את השימוש בתרופות אלו .שימוש מוגבר בתרופות אלו יסייע בהפחתת העלויות בעשרות אחוזים medic | 24סל שירותי הבריאות 2016
עם תקצוב מרכזי בנפרד מוועדת הסל ,באחריות והובלת משרד הבריאות .זאת ,על מנת ליצור שוויון ולמנוע מצב לפיו קופת חולים אחת מאשרת והאחרת -לא. ההשלכה התקציבית הגבוהה של חלק מהטכנולוגיות החדשות מהווה אתגר משמעותי לכל מערכות הבריאות בעולם המערבי ,כולל העשירות ביותר .בפתחנו הצורך למציאת פתרון דחוף .אם משרד הבריאות לא ימצא את הדרך להקצאת התקציבים ,הרי שהנושא מגיע לפתחן של קופות החולים שאינן יכולות לעמוד בעול העלויות הגבוהות .אנו ממליצים להרחיב את הדיון בנושא בקרב הנהלת משרד הבריאות ,בשיתוף עם משרד האוצר והנהלות קופות החולים והחברות המסחריות.
,ISPOR-Israelהעמותה הישראלית לפרמקו-כלכלה וחקר תוצאים ,ISPOR-Israelהעמותה הישראלית לפרמקו-כלכלה וחקר תוצאים, המסונפת ל־International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes ,Researchהוקמה בשנת 2007על ידי
נציגים מהאקדמיה ,קופות החולים ,חברות תרופות ומשרד הבריאות ובין מטרותיה לקדם את המחקר בתחום של הערכות כלכליות וחקר תוצאים ולהביא לשיתוף פעולה בידע בין קופות החולים ,משרד הבריאות ,האקדמיה ,מוסדות המחקר הרפואי וחברות התרופות והציוד הרפואי, וכן לפעול לחיזוק הקשר עם ארגונים מקבילים בחו”ל. בארגון העולמי חברים מעל 8,700 חברים מ־ 115מדינות ובעמותה הישראלית חברים כיום מעל 100חברים .במטרה לקדם את מטרות הארגון ,העמותה מקיימת כנסים שנתיים בהשתתפות מרצים בעלי שם בתחומם מהארץ ומהעולם ,ימי עיון וסדנאות בנושאים שונים של פרמקו- כלכלה וחקר תוצאים .כמו כן ,מחלקת העמותה מדי שנה מלגות לסטודנטים ולחוקרים צעירים להצגת מחקרים ועבודות בכנסים הבינלאומיים של הארגון.
במספרי החולים יכולות להגיע למאות מיליוני שקלים. טיפולים חדשים מעכבי Proprotein )PCSK9( Convertase Subtilisin Kexin Type 9 [ )Repatha ( Evolocumabו־ [ Alirocumab ( )Praluentהמביאים להפחתת רמות LDL-C בעשרות אחוזים מעבר לתרופות הקיימות ,ועלותם השנתית כ־ 15אלף דולר למטופל .באם נכפיל את העלות למטופל באלפי החולים ,האם התקצוב הקיים מאפשר הכללת התרופות לכלל המטופלים הנדרשים להם? טיפול חדש לאי ספיקת לב Entresto ( )Sacubitril + Valsartanבעלות של כ־4,500 דולר למטופל בשנה ובהכפלת מספרי המטופלים הסובלים מאי ספיקת לב ,יביא ללא ספק להוצאה של מאות מיליוני דולרים. הדילמה קיימת לעתים גם בטיפולים שעלותם נמוכה יותר למטופל .לדוגמה ,שנה אחרי שנה עולות בדיוני ועדת הסל תרופות מקבוצת DPP4 לטיפול בסוכרת סוג .2עלות הטיפול למטופל בודד אמנם עומדת על כ־ 3,000שקל לשנה ,אך מכפלת העלות במספר מטופלים גבוה מובילה לעלות של יותר מ־ 100מיליון שקל ,עלות שאינה מאפשרת את הכללתן בסל השירותים. הנפגעים הם המטופלים שאינם מקבלים את הטיפולים במסגרת הסל וצריכים להשקיע מכיסם ממון רב (שפעמים רבות אינו בנמצא) .עלות הטיפול משפיעה באופן ישיר על מידת ההיענות הנמוכה בנטילת התרופות וכתוצאה להרעה במצב הבריאותי .מיותר לציין שמשמעות הרעה במצב הבריאותי היא עלויות נוספות למערכת הבריאות הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך יותר.
פתרונות אפשריים למימון טיפולים יקרים
עמותת ,ISPOR-Israelקיימה בתחילת חודש ספטמבר 2015יום עיון ייעודי לחשיבה על פתרונות אפשריים להתמודדות מערכת הבריאות עם העלויות של הטיפולים החדשים .ביום העיון השתתפו בכירים מקופות החולים ,נציגים ממשרד הבריאות ,מהאוניברסיטאות ונציגי חברות התרופות .פרופ’ , Mondher Toumiמאוניברסיטת מרסיי בצרפת ,תיאר שיטות שונות הנהוגות בצרפת להכלת עלויות ()cost containment כגון הגבלת רישום תרופות על ידי מומחים, הגבלת שימוש בתרופות מסוימות בבתי חולים בלבד ,הקצאת סכום מקסימלי לתשלום על תרופה מסוימת או על מחלה מסוימת ,תשלום על טיפול
שנה אחרי שנה עולות בדיוני ועדת הסל תרופות מקבוצת DPP4לטיפול בסוכרת סוג .2עלות הטיפול למטופל בודד אמנם עומדת על כ־ 3,000שקל לשנה, אך מכפלת העלות במספר מטופלים גבוה מובילה לעלות של יותר מ־ 100מיליון שקל ,עלות שאינה מאפשרת את הכללתן בסל השירותים כוללני במחלה ללא קשר לטיפולים הספציפיים הניתנים ,מתן אפשרות לשבירת פטנט של תרופת המקור ,חשיפה מוגברת לתרופות ביוסימילר, קביעת מחיר אחד כולל לפעולה +תרופה (מביא לבחירת התרופה הזולה יותר) ,ניהול משא ומתן להפחתת מחיר ,הסכמי חלוקת סיכון מול החברות, תמחור על פי המחיר הנמוך במדינות ייחוס ועדכון התמחור כל מספר חודשים ועוד. בעידן שבו עלות התרופות מאמירה ,עולה הצורך בכלי שיסייע בתיעדוף טיפול אחד על פני השני ויאפשר קבלת החלטות מושכלת לגבי הכללת הטיפולים בסל השירותים .פרופ’ נתן צ’רני מבית חולים שערי צדק הציג סקאלה חדשה [The European Society for Medical
Oncology Magnitude Clinical Benefit Scale ( ])ESMO-MCBSהמאפשרת השוואה בין תרופות
בתחום הטיפול במחלות אונקולוגיות מבחינת רמת העדויות ( )level of evidenceוהתועלת הקלינית ( )clinical benefitשל כל אחת מהן .פיתוח כלי דומה בתרופות למחלות נוספות ולמחלות יתום, ללא ספק יסייע אף הוא בקבלת החלטות. בהמשך היום התקיימו דיונים בקבוצות קטנות ופאנל מסכם למציאת דרכי פעולה והצגת פתרונות אפשריים להתמודדות המערכת עם הסוגיות הנ”ל. להלן חלק מדרכי ההתמודדות שהוצעו ונדונו: 1.1הכללת מחלות נוספות תחת ההגדרה של ”מחלה קשה” של משרד הבריאות :כיום המחלות הנכללות בקטגוריה זו הן :איידס, medicסל שירותי הבריאות 23 | 2016
טכנולוגיות רפואיות
הדרך למימון טכנולוגיות יקרות -שינוי המנגנון הקיים ופתרונות אפשריים כיצד מתמודדת מערכת הבריאות בישראל עם מימון טכנולוגיות עתירות ממון ומדוע חובה עלינו לאמץ בדחיפות מנגנון משודרג שייתן מענה גם לטכנולוגיות היקרות וגם לטכנולוגיות שעלותן למטופל אחד אינה כה גבוהה ,אך במכפלה במספר המטופלים ,העלות גבוהה ביותר
ד”ר נעה טריקי מנהלת המחלקה למדיניות טכנולוגיות רפואיות ,מכבי שירותי בריאות
ד”ר ניקי ליברמן ראש אגף רפואה ,חטיבת הקהילה ,שירותי בריאות כללית
פרופ’ נחמן אש ראש חטיבת הבריאות ,מכבי שירותי בריאות ואוניברסיטת אריאל בשומרון
ח
קיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשנת 1994הביאה ליצירת ”סל שירותים בסיסי” הכולל את השירותים שקופות החולים מחויבות לספק למבוטחיהם .החל משנת ,1999 זוהה הצורך בהרחבה תקופתית של סל השירותים, על מנת לאפשר התעדכנות וקידום השירות הרפואי וכתוצאה מכך מופעל מדי שנה מנגנון קבוע לעדכון הסל. התקציב השנתי להרחבת סל השירותים נקבע בין משרד האוצר ומשרד הבריאות ,אך תקציב זה עונה רק על חלק מצורכי המבוטחים .בכל שנה מוגשות מאות טכנולוגיות להרחבת הסל בעלות medic | 22סל שירותי הבריאות 2016
שנתית של מיליארדי שקלים ,אולם התקציב המוקצה להרחבת הסל מאפשר הכללה של חלק קטן בלבד מהטכנולוגיות שהוגשו. לא אחת דובר על הצורך בעדכון קבוע בשיעור של 2%מהעלות הכוללת של סל השירותים אולם כל הנסיונות לעגן עדכון זה בחקיקה כשלו .בהרחבת הסל לשנים ,2016-2013נקבע עדכון קבוע של הסל בתקציב של 300מיליון שקל לשנה ,כ־0.8% מהסל .המלצות ”ועדת גרמן” לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית ,שפורסמו בחודש יוני 2014 (ומרביתן לא יושמו) ,הציעו שיש ”לקבוע בחוק ו/או בהחלטת ממשלה כי התוספת הטכנולוגית השנתית לשירותים הניתנים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי לא תרד מ־ 0.8%בשנה”. אולם ,גם בהנחה שהתקציב לעדכון הסל אכן היה עומד על שיעור שנתי של ,2%האם שיעור זה יכול להוות פתרון לטכנולוגיות פורצות דרך ויקרות שעלות כל אחת מהן יכולה להגיע לתקצוב השנתי שהוקצה? האם אכן ניתן להמשיך ולעבוד במנגנון הקבוע להרחבת הסל? האם אין מקום למציאת מנגנון משודרג שייתן מענה גם לטכנולוגיות היקרות או לטכנולוגיות שעלותן למטופל אחד אינה כה גבוהה ,אך במכפלה במספר המטופלים ,העלות גבוהה ביותר? נראה כי לא ניתן יהיה להכניס את כלל הטכנולוגיות היקרות לסל במנגנון הקיים.
טיפולים רבים עומדים לפתחנו ואנו נדרשים כיום ונדרש גם בעתיד ,למצוא את הפתרונות כיצד לאפשר מתן הטיפולים לאותם מטופלים הנזקקים להם .הדוגמאות רבות והולכות ומתרבות וביניהם: – )Lumacaftor + Ivacaftor( Orkambiתרופה שאושרה לאחרונה על ידי ה־ FDAלטיפול בחולי CFבעלי מוטציה F508delבגילאי 12ומעלה. התרופה תומחרה בארצות הברית ב־ 259אלף דולר למטופל לשנה .כיצד יכול החולה הבודד לממן טיפול בעלות כה גבוהה? האם יש אפשרות להכליל את הטיפול בסל השירותים? האם התקציב השנתי להרחבת הסל יכול להכיל טיפול כה יקר? במקרה הזה מדובר על מחלה יחסית נדירה. מה עושים כאשר נרשם טיפול חדשני למחלת ההפטיטיס Cשעלותו לחולה אמנם נמוכה יותר יחסית ל־ Orkambiועומדת על כ־ 84אלף דולר אך במכפלת מספר המטופלים ,מגיעים לעלות של יותר מ־ 100מיליון שקל לשנה ,כאשר יש סיכוי גבוה של ריפוי מהמחלה .האם עלינו להתעלם מהתוצאות המובטחות של הטיפול בשל עלותו הגבוהה? הדוגמאות הן רבות לטיפול במחלות שונות. החל מטיפולים אימונותרפיים כדוגמת Keytruda ( )Nivolumab ( Opdivo ,)Pembrolizumab שנחקרים כיום לסוגי סרטן שונים .עלותן השנתית מגיעה לכ־ 150-120אלף דולר למטופל והמכפלות
לקבלת מרשמי הנחה ודוגמיות לפציינטים שלך נא לפנות במייל לדקלה:
dikla.kivema@gmail.com
עשור של איכות בבריאות
www.kivema.co.il
פטנט עולמי
סדרת דקפינול
האפקט הטיפולי לשיניים ולחניכיים
דקפינול ,סדרת התכשירים לשיניים ולחניכיים בריאות "דקפינול" ,סדרת התכשירים הטיפוליים המוכרת לשיניים וחניכיים, מציבה רף מניעתי ואפקט טיפולי גבוה לתכשירים ללא מרשם רופא. שימוש קבוע במוצרי הסדרה – משחת השיניים ומי הפה – המכילים את מולקולת ה" "Delmopinolהייחודית ,פטנט עולמי ,בריכוז של ,0.2יסייע במניעת דימום מהחניכיים ,ייצור הילה חשמלית המבודדת את החיידקים הרעים (בלי לפגוע ב"טובים") ורעלנים שמצטברים על השיניים והחניכיים ויעניק לפה הגנה מושלמת
סדרת דקפינול ,מוצר איכות מבית קיוומא
אלה אף יביאו לכדי מחויבות משותפת של בעלי העניין השונים לביצוע מוצלח של התהליך ושל הטמעת ההחלטות שתתקבלנה במסגרתו (.)15 נדרש אף ביצוע של מחקרים יישומיים שייעשו בשיתוף כלל גורמי העניין לבחינה של טכנולוגיות בריאות בגישה זאת .מחקרים אלה יציגו את ההיבט המעשי של השיטה ואת יתרונותיה .מאמצים אלה יישאו פרי רק אם במקביל תהיה פתיחות מצד מקבלי ההחלטות להבין את מגבלותיה של השיטה הקיימת של עבודת הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות ולקבל את הצורך בשינוי השיטה והתאמתה לאתגרים המורכבים העומדים בפני מערכת הבריאות הציבורית.
סיכום
להחלטות הנוגעות להקצאת משאבים לתרופות וטכנולוגיות בריאות אחרות השפעה מהותית על חיינו בהיבט הבריאות ,בהיבט הכלכלי וכפועל יוצא של אלה גם בהיבט הרווחה ()well being שלנו .החדשנות בעולם הבריאות מביאה עימה הבטחה גדולה לשיפור הבריאות באמצעות מניעה, גילוי מוקדם וטיפול ומתקרבת בצעדים גדולים לקראת הרפואה המותאמת אישית .מאידך ,העלות הגבוהה הכרוכה באימוץ חדשנות זאת בשילוב אי הוודאות האופפת אותה מציגות אתגר עצום למקבלי ההחלטות במערכות הבריאות בעולם כולו .משכך ,שילוב ההשפעה המשמעותית, ההבטחה הגדולה ,העלות הניכרת ואי הוודאות מציגים בצורה ברורה את הצורך בהליך קבלת החלטות מתודולוגי ,מבוסס ,מקיף ויעיל. רבות נכתב על כשלוננו הרצוף בניסיון לשקלל מספר רב של מדדים בצורה אינטואיטיבית לכלל קבלת החלטות מושכלת .ניסיון שמביא לכך, שפעמים רבות מדי אנו מקבלים החלטות שאינן המיטביות מבחינתנו ( .)20 ,12בשיטה הנוכחית של פעולת הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות ,השקלול של המידע הקליני אודות תרופות וטכנולוגיות אחרות משטחים שונים ברפואה ,יחד עם היבטים כלכליים והיבטים חברתיים ואחרים ,נעשה בצורה שאינה מתודולוגית ועל כן חשוף לטעויות. חשוב לזכור גם שמטרת סל שירותי הבריאות הוא לאפשר השאה (מקסימיזציה) של הבריאות בישראל במסגרת המשאבים המוגבלים .המטרה אינה מימון חדשנות טכנולוגית .טכנולוגיות הבריאות החדשניות צריכות לשמש אמצעי ולא מטרה .לכן ,שיטת העבודה הקיימת יחד עם נקודת המוצא של עבודת הוועדה ,שהיא
הטכנולוגיות שמוצגות בפניה ולא בהכרח יעדי בריאות שנגזרים מאסטרטגיית בריאות ארוכת טווח ,עלולות להביא לכדי קבלת החלטות שאינה מיטבית .לפיכך ,נדרשת התאמה של דרך הפעולה הקיימת של ועדת הסל לאתגרים העדכניים של מערכת הבריאות הציבורית. ניתוח רב תבחיני מאפשר בחינה מתודולוגית של מידע רב (שלעתים מכיל מרכיבים סותרים כגון יעילות רבה המלווה בתופעות לוואי מורכבות) ,בחינה של מספר היבטים במקביל (כגון תועלת בתחום הבריאות הנבחן ,חומרת המחלה ,שילוב במדיניות בריאות כוללת, משמעות כלכלית ,שוויוניות ,הקצאה הוגנת וכו’), התמודדות עם פערי מידע ויצירת מכנה משותף לתחומים שונים הנמדדים בסרגלים שונים. קביעת אמות המידה והתבחינים על ידי כלל הנוגעים בדבר תורמת להתאמת קבלת ההחלטות לצורכי הציבור ולהעדפותיו ,לשקיפות התהליך, למחויבות של כלל בעלי העניין להצלחת התהליך ולהטמעת תוצאותיו .הליך זה צריך להיות מבוצע לאור אסטרטגיית בריאות ארוכת טווח וכחלק
מעבודה רציפה של אנשי מקצוע האמונים על איסוף המידע הנוגע לביצועים של חלופות שונות וניתוחו .מקבלי החלטות שנטלו חלק בהליך של ניתוח רב תבחיני מציינים את יתרונותיו והתועלת העולה ממנו .בתחומים אחרים הקשורים לתועלת הציבורית ,כגון הגנת הסביבה ,תשתיות ביטחון ועוד ,כבר נעשה שימוש נרחב בגישה זאת ונראה שהגיע הזמן שגם מערכת הבריאות תאמץ אותה. אסור כמובן שההליך הטכני של הניתוח הרב תבחיני הוא שיקבע את ההחלטה .שיקול הדעת האנושי של מקבלי ההחלטות הוא חיוני לקבלת ההחלטה .אבל נראה שיש בתהליך זה כדי ליצור עבור מקבלי ההחלטות את ”מפת הדרכים” הטובה ביותר לקבלת ההחלטה המיטבית הנוגעת להקצאת משאבים בעולם הבריאות המורכב הניצב על ספנו .כך ניתן הבסיס היעיל ביותר לקבלת החלטות והקצאת המשאבים לבחירת טכנולוגיות הבריאות ,בין אם חדשניות ובין אם וותיקות ,שתקנינה את מירב תועלת הבריאות תחת מגבלות תקציב.
11. R., Youngkong, S., Paolucci, F., et al Baltussen, “Multi-criteria decision analysis to prioritize health interventions: Capitalizing on first experiences," Health Policy, vol. 96, pp. 262-264, 2010.
עידו אפרתי ,״מאריכות את החיים בכמה ימים .ונחשבות לתרופות פלא״ ,הארץ ,יוני 2015
1.
H. et al Kantarijian, “The price of drugs for chronic myeloid leukemia (CML) is a reflection of the unsustainable prices of cancer drugs: from the perspective of a large group of CML experts," Blood, vol. 121, no. 22, pp. 4439-4442, May 2013.
2.
ספרות:
12. R., Niessen, L. Baltussen, “Priority setting of health interventions: The need for multi-criteria decision analysis," Cost Effectiveness and Resource Allocation , vol. 4, pp. 14-22, 2006. 13. K., Lanitis, T., Nesham, D., et al Marsh, “Assessing the value of healthcare interventions using milti"criteria decision analysis: A review of the literature, PharmacoEconomics, vol. 32, pp. 345-365, 2014.
14. I.B., Keisler, J., Linkov, I. Huang, “Multi-criteria decision analysis in environmental sciences: Ten years of application and results," Science of the total environment, vol. 409, pp. 3578-3594, 2011. 15. S., Mitton, C., Bate, A., et al Peacock, “Overcoming barriers to priority setting using interdisciplinary methods," Health Policy, vol. 92, pp. 124-132, 2009.
16. H., Groothius-Oudshoorn, G.M., van Til, j.a., et al Broekhuizen, “Areview and classification of approaches for dealing with uncertainty in multi-criteria decision analysis for healthcare decisions," PharmacoEconomics, vol. 33, pp. 445-455, 2015. 17. V., Goeree, R., Hoch, J., et al Diaby, “Multi-criteria decision analysis for health technology assessment "in Canada: Insights from an expert panel discussion, Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, vol. 15, no. 1, pp. 13-19, 2015.
18. S., Teerawattananon, Y., Tantivess, S., et al Youngkong, “Multi-criteria decision analysis for setting priorities on HIV/AIDS interventions in Thailand," Health Reasearch Policy and Systems, vol. 10, pp. 6-13, 2012. 19. O., Hansen, P. Golan, “Which health technologies should be funded? Aprioritization framework based explicitly on value for money," Israel Journal of Health Policy Research, vol. 1, pp. 44-57, 2012. דניאל כהנמן ,לחשוב מהר לחשוב לאט :מטר הוצאה 20.
לאור2013 ,
A. Pollack, “Drug proces soar, prompting calls for justification," The New York Times, July 2015.
3.
A., Kantarjan, H., Rajkumar, S.V., et al Tefferi, “In support of a patient-driven initiative and petition to lower the high price of cancer drugs," Mayo Clinic Proceedings, vol. 90, no. 8, pp. 996-1000, 2015.
4.
רוני לינדר-גנץ" ,ההוצאה הפרטית על בריאות זינקה יותר
משאר הוצאות משקי הבית בעשור האחרון"The , ,Markerאוגוסט .2015
5.
מיכאל ויינפאס" ,חיים יותר ,חולים יותר" ,הארץ ,נובמבר .2013
6.
V., Goeree, R. Diaby, “How to use multi-criteria decision analysis methods for reimbursement decision-making in healthcare: a step-by-step guide," Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, vol. 14, no. 1, pp. 81-99, 2014.
7.
שמר ,י , .מורגנשטיין ,ט ,.המרמן ,א .וחבריהם" ,קידום טכנולוגיות רפואיות בסל שירותי הבריאות בישראל: ,"1995-2000הרפואה,vol. 142, no. 2, pp. 82-86 , פברואר .2003
8.
O. Shavit, “Utilization of health-technologies: Do not look where there is a light; shine your light where there is a need to look! Relating national health goals with resourse allocation decision-making," Health Policy, vol. 92, pp. 268-275, 2009.
9.
10. N., IJzerman, M., Marsh, K. et al Delvin, “MCDA for health care decision making - An introduction: Report 1 of the ISPOR MCDA emerging good practice task forceDraft for review," ISPOR.org, 2015.
medicסל שירותי הבריאות 19 | 2016
מדיניות רפואית
ההחלטות המשתתפים בו ,ללמוד על העדפותיהם בנוגע לקביעת סדרי העדיפויות ולהבין אותן טוב יותר (.)15 ניתוח רב תבחיני מאפשר גם התמודדות שיטתית עם מדדים שעלולים להיות סותרים וכן עם מדדים ששונים בחשיבותם (.)12 ,10 בשיטה הקיימת היום בוועדת הסל ,אין דרך שיטתית להתמודדות כזאת .שימוש בכלים כגון ניתוח עלות-תועלת ,שמאפשרים יצירת מכנה משותף לשם השוואה בין טכנולוגיות שונות, ואף משלבים את ההיבט הכלכלי יחד עם היבטי היעילות והבטיחות של הטכנולוגיה ,מתפתחים מאוד בשנים האחרונות .מגבלות בולטות של כלים אלה הן היותם מבוססים על תיאוריות כלכליות שלא כל מקבלי ההחלטות מכירים או מזדהים איתן וכן העובדה שחלק מהותי בהן מבוסס על העדפות של ציבור ממדינות אחרות, שלא משקפות בהכרח את העדפות תושבי ישראל. יתרון בולט של שימוש בניתוח רב תבחיני במסגרת קבלת ההחלטות להקצאת משאבים לסל שירותי הבריאות בישראל ,הוא שהוא לא נשען על תיאוריות כלכליות מורכבות ושהוא צפוי להביא לידי ביטוי ישיר את מערך הערכים והעדפות של הציבור בישראל (.)15 ,11 מקבלי ההחלטות שנטלו חלק בהליך של ניתוח רב תבחיני אף ציינו את הדרך הנוחה להעברת מידע ושיפור הבנתם אודות החלופות הנבחנות. הם ציינו ששיטה זאת מאפשרת גם אפיון של פערי ידע ,מכריחה את מקבלי ההחלטות להקדיש תשומת לב ומחשבה לכל המדדים הרלוונטיים, משקפת את העדפותיהם של כלל בעלי העניין (קובעי המדיניות ,החולים יצרני החלופות והציבור הכללי) ושל בעלי העניין הרלוונטיים (ללא צורך להישען על ביטוי העדפותיהם של בעלי עניין ממדינות אחרות וממתארים אחרים של מערכות בריאות) ,משפרת את שקיפות תהליך קבלת ההחלטות ,מגבירה את מחויבות מקבלי ההחלטות לתהליך כמו גם לביצוע ההחלטות שנגזרות ממנו ,ומיטיבה את התקשור של ההחלטה לכלל הגורמים הרלוונטיים ואת קבלתה על ידם (.)17 ,13 ,11 מאידך ,מקבלי ההחלטות קבלו על משך הזמן הנדרש לתהליך ועל המשאבים הנדרשים .הם ציינו את הקושי בהתמודדות עם כמות גדולה של מידע ועם הצורך להשתתף בתהליך מספר פעמים עד שיכלו לתרום לו בצורה משמעותית ולהביא את התהליך לכדי מיצוי .כמו כן ציינו את הקושי שבפירוש תוצאות הניתוח ,את החשש medic | 18סל שירותי הבריאות 2016
איור .2התפלגות הנושאים בתחום הבריאות בהם נעשה שימוש בניתוח רב תבחיני בסקירת 40מחקרים. [מתוך ])13( Marsh et al 2014
45%
תרופות
3%
מכשור רפואי
10%
התערבות ניתוחית
18%
בדיקות סקירה מוקדמת
24%
תוכניות לבריאות הציבור
האפשרי של מקבלי החלטות לחשוף את מערך שיקוליהם בקביעת המשקלות לתבחינים השונים ואת הצורך לשמור על חסיון חלק מהנתונים, בדגש על נתונים מסחריים (.)17 ,13
ניסיון בעולם
ניסיון מעשי בשימוש בשיטות של קבלת החלטות על בסיס ניתוח רב תבחיני נעשה במדינות שונות בעולם ובכללן מדינות מתפתחות כגון תאילנד ,קולומביה ומדינות באפריקה וכן מדינות מפותחות ,שהמובילות בהן הן הולנד ,ארצות הברית ,קנדה ,בריטניה ושוודיה ( .)18 ,10 ,7לפחות מחקר אחד בתחום הבריאות אף בוצע בישראל ( .)19למעלה ממחצית ההחלטות שהתקבלו בשיטות אלו בתחום הבריאות נגעו לשאלות של הקצאת משאבים למימון בתכניות ציבוריות ,כרבע בשאלת בחירת טיפול מיטבי במחלה נתונה מתוך מגוון חלופות טיפוליות והשאר נגעו לשאלות של רישוי ,מחקר ועוד ( .)13רובן של ההחלטות שהתקבלו בשיטה זאת נגעו לתרופות (איור מס’ .)2מספר התבחינים שהיה בשימוש ב־ 40ניתוחים רב תבחיניים שנסקרו עמד על 8.2בממוצע. השכיחים שבהם כללו :מידת ההשפעה על הבריאות ,גודל האוכלוסיה המושפע מההתערבות, חומרת המחלה ,המשמעות הכלכלית ויכולת ההטמעה של השימוש בטכנולוגיה.
הטמעת השימוש בגישה של קבלת החלטות על בסיס ניתוח רב תבחיני
קבלת החלטות על בסיס ניתוח רב תבחיני מקובלת כבר ,כאמור ,בתחומים רבים ,אך תחום הבריאות עדיין לא נמנה איתם ( .)10זאת ,למרות שלגישה זאת עשויה להיות תרומה משמעותית לקבלת החלטות הנוגעת להקצאת משאבים לטכנולוגיות בריאות .נראה שכדי להביא את הגישה לכדי שימוש מעשי בתחום הבריאות ,יש להגיע תחילה להסכמות על הנחיות היסוד הבינלאומיות לניהול נכון של גישה זאת בתחום הבריאות ,תהליך שכבר החל ( .)10במקביל יש לעסוק בהדרכה ובלימוד של השיטה ,יתרונותיה ומגבלותיה .יש לקיים דיונים משותפים של כלל בעלי העניין (משרד הבריאות ,קופות החולים ,בתי החולים ,יצרני הטכנולוגיות ,נציגי ארגוני חולים ונציגי הציבור הכללי) יחד עם חוקרים המיומנים בתחום מחקר זה ,הן לשם הבנה טובה יותר של ההליך והן לשם לקביעת אמות המידה והתבחינים שעל פיהם יש לשקול הקצאת משאבים במערכת הבריאות. דיונים משותפים אלה יעלו לפני השטח את ניגודי העניינים שעלולים להתקיים כיום מתחת לפני השטח ו”לכבול” אותם ,מעצם שקיפות התהליך, לכדי המטרה המשותפת של שיפור בריאותם של תושבי ישראל במסגרת תקציב מוגבל .דיונים
בשיטה זאת בוחרים תחילה מקבלי ההחלטות את התבחין שבו ההינף מהציון הגרוע ביותר לטוב ביותר האפשרי הוא המשמעותי ביותר בראייתם. הינף /טווח זה מקבל את הציון 100וישמש את עוגן ההתייחסות .לאחר מכן יתבקשו מקבלי ההחלטות לקבוע :אם בתבחין א’ ,ההינף מהציון הגרוע ביותר האפשרי לטוב ביותר האפשרי קיבל את הציון ,100 מה הציון המתאים שתיתנו באותו סרגל של 100-0 להינף מהמצב הגרוע ביותר למצב הטוב ביותר בתבחין ב’? בצורה דומה נבחנים גם התבחינים האחרים .לאחר מכן ,מסוכמים המשקלות שהתקבלו ונקבע משקל מנורמל לכל אחד מהתבחינים על ידי חלוקת המשקל שקיבל בתרגיל ה־ Swingלסכום המשקלות .לדוגמה ,אם היו שלושה תבחינים ,א’, ב’ ו־ג’ ,ונניח שתבחין א’ קיבל את הציון ,100 ושביחס אליו קיבלו תבחינים ב’ ו־ג’ את הציונים 60 ו־ 80בהתאמה ,סכום הציונים הוא 240ולכן הציון המנורמל של תבחין א’ הוא ,)42=100/240( 42% של תבחין ב’ הוא 25%ושל תבחין ג’ הוא .33% בשיטות הישירות לקביעת המשקלות והציונים ובחלק מהשיטות העקיפות ,כל שנותר עתה הוא לסכום את מכפלת הציונים שקיבלה כל חלופה בתבחינים השונים במשקלות של אותם תבחינים ( .)10בהנחה שכל אחד מהתבחינים עומד בפני עצמו, אז נדרש סכום פשוט של המכפלות כדי לקבל את הציון המשוקלל של החלופה (.)12 לשם המחשה ניתן להיעזר בדוגמה הבאה :נניח השוואה בין שתי חלופות (א’ ו־ב’) ונניח שישנם שלושה תבחינים :יעילות ,שוויוניות ועלות .נניח שמשקלות התבחינים הם אלו שהוצגו בפסקה לעיל כלומר 25 ,42ו־ 33בהתאמה .נניח שהציונים לביצועי החלופות בכל אחד משלושת התבחינים נקבעו כך שחלופה א’ קיבלה את הציונים 73 ,70 ו־ 30בהתאמה וחלופה ב’ את הציונים 85 ,40ו־44 בהתאמה .טבלת הביצועים ()Performance table תיראה כמופיע בטבלה מס׳ .1 בחלק הארי של השיטות העקיפות ,שקלול המשקלות והציונים מהווה חלק מתהליך קביעתם באמצעות מודלים של רגרסיה ( .)10שיטה עקיפה שכיחה לקביעת המשקלות והציונים היא ה־ Discrete Choice Experimentsשבה מוצגים מקרים היפותטיים לבעלי העניין .בעזרת ניתוח תשובותיהם לסדרת שאלות הנוגעות למקרים אלה ,ניתן ליצור פונקציה המקשרת בין העדפותיהם לתבחינים השונים (המשקלות) ולבין המשמעות של שיעורי השינוי בביצועי חלופות באותם תבחינים (הציונים). בניתוח רב תבחיני בגישה של בחירת החלופה
איור .1תיאור סכמטי של תוצאות ניתוח תבחיני בגישה של בחירת חלופה מנצחת ()Outranking [מתוך]Vakaramoko :
4
3
5
2
1 המנצחת ( ,)Outrankingאין מרכיב של פיצוי בין ביצועים טובים בתבחין אחד לביצועים לא טובים באחר ואין צורך בנרמול הציונים ,שכן ההשוואה מתבצעת באופן ישיר בין החלופות בכל אחד מהתבחינים .תוצאות של ניתוח בשיטה זאת ניתן לראות באיור מס’ 1שבו מוצגות השוואות של שש חלופות המסומנות בספרות .6-1ניתן לראות במקרה זה כי חלופות 2ו־ 3מאפילות בביצועיהן על האחרות ושקולות זו לזו (.)7 כיוון שקיימת אי ודאות בנוגע לציונים ולמשקלות ,יש לבצע מבחני רגישות למדדים שבהם קיימת אי ודאות ולבחון כיצד משפיעים (.)16 ,10 שינויים אלה על התוצאה הסופית ,אם בכלל
מה הם היתרונות והחסרונות ביחס לצורך ולמצב הקיים?
מקבלי החלטות שדיווחו על התרשמותם
מהשתתפות בניתוח רב תבחיני ציינו לטובה את הגישה השיטתית לקבלת ההחלטה שהשיטה מקנה ( .)13יוזכר שכיום עיקר הדיון בוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות נסוב סביב שאלת היעילות הקלינית .שאלות שנוגעות למדדי העלות ועלות-תועלת ,שוויוניות ,הוגנות בהקצאת המקורות וכו’ נדונות בשלבים מאוחרים של הדיונים ,ללא מתודולוגיה מסודרת וללא כימות בסרגל משותף ואחיד .העומס התודעתי הנדרש כדי לשקלל את כלל המרכיבים הללו לכדי החלטה מושכלת עלול להיות גדול מדי בהיעדר תהליך מתודולוגי מסודר ( .)15 ,10במצב כזה ,עלול מידע חשוב לאבד בשלב קבלת ההחלטות ,התיעדוף עלול להיעשות אד הוק, ובקבלת ההחלטה עלול להינתן משקל רב מדי לתפישות ולמטרות האישיות של מקבלי ההחלטות ( .)12ניתוח רב תבחיני מאפשר למקבלי
מקבלי ההחלטות שנטלו חלק בהליך של ניתוח רב תבחיני ציינו את הדרך הנוחה להעברת מידע ושיפור הבנתם אודות החלופות הנבחנות .הם ציינו ששיטה זאת מאפשרת גם אפיון של פערי ידע ,מכריחה את מקבלי ההחלטות להקדיש תשומת לב לכל המדדים הרלוונטיים ומשקפת את העדפותיהם של כלל בעלי העניין medicסל שירותי הבריאות 17 | 2016
מדיניות רפואית
טבלה .1טבלת הביצועים ()Performance table
תבחינים
משקלות התבחינים
ביצועים לחלופה א׳
ביצועים לחלופה ב׳
שקלול לחלופה א׳
שקלול לחלופה ב׳
יעילות
0.42
70
40
29.4=0.42×70
16.8=0.42×40
שוויוניות
0.25
73
85
18.25=0.25×73
21.25=0.25×85
עלות
0.33
30
44
10=0.33×30
14.52=0.33×44
57.65
52.57
תוצאה
ציון סף שהוגדר מראש ועוד. ככלל ,ניתן לסווג את הניתוח הרב תבחיני לשלוש גישות עיקריות :תעדוף לפי ההישג המשוקלל ( ,)Value measurementבחירת החלופה המנצחת מבין שתיים ( )Outrankingוחתירה ליעד שנקבע מראש ( .)Reference levelבגישה הראשונה, מדרגים את החלופות בהתאם לציון המשוקלל שהשיגו בכל התבחינים; בשנייה ,בוחנים בכל פעם שתי חלופות ,בוחרים בזאת שמאפילה בביצועיה על האחרת בתבחינים המשמעותיים ביותר ולא נופלת ממנה באחרים ,ומשווים אותה לחלופה הבאה בתור ,כמו בשיטת הטורניר בספורט; בגישה השלישית החיפוש הוא אחר החלופות שהישגיהן עונים לתנאי רף שנקבעו מראש בכל התבחינים או בחלקם ( .)10 ,7ללא קשר לגישה ,השלבים העיקריים בביצוע הניתוח הרב תבחיני הם משותפים.
שלבי ביצוע ניתוח רב תבחיני
יש מגוון שיטות לניתוח רב תבחיני שנבדלות זו מזו אך לכולן מכנה משותף של השלבים העיקריים: הגדרת השאלה שלגביה נדרשת ההחלטה ,אפיון התבחינים ,סקירת הביצועים של החלופות הנבחנות בכל אחד מהתבחינים שהוגדרו ,מתן ציונים לביצועים אלה בסרגל אחיד ומתן משקלות לתבחינים ,שקלול הציונים והמשקלות ,בחינות רגישות כמענה לאי הוודאות והפקת תובנות מהתוצאות (.)10 השלב הראשון בביצוע ניתוח רב תבחיני הוא הגדרת השאלה שלגביה נדרשת ההחלטה .זהו שלב חשוב מאוד שכן ביצוע ניתוח רב תבחיני דורש משאבי זמן ועבודה לא מבוטלים .יהיה זה חבל מאוד לגלות בסוף התהליך שבוצעה טעות מסוג :4בוצע תהליך קבלת החלטות מצוין לגבי החלטה שאינה רלוונטית ( .)7בשלב זה של הגדרת השאלה מזוהים גם מקבלי ההחלטות ובעלי העניין האחרים .כמו כן מוגדרות בשלב זה החלופות. אלו יכולות להיות מספר מוגדר של אסטרטגיות טיפוליות (כגון תרופות או שיטות התערבות) או medic | 16סל שירותי הבריאות 2016
יתרון בולט של שימוש בניתוח רב תבחיני הוא שהוא לא נשען על תיאוריות כלכליות מורכבות והוא צפוי להביא לידי ביטוי ישיר את מערך הערכים והעדפות של הציבור בישראל תוצא בינארי כגון לקבל או לדחות את ההכללה של טכנולוגיה מסוימת בתכנית המימון הציבורי (.)10 בשלב הבא מאופיינים התבחינים שעל פיהם תיבחנה החלופות .החלופות והתבחינים מוצגים בטבלה שנקראת Performance matrixומהווה את הבסיס לכל שיטות הניתוח הרב תבחיני (.)12 חשוב לוודא לגבי התבחינים שהם כוללים את כל התבחינים הרלוונטיים ורק את הרלוונטיים ,שאין בהם כפילויות ,שכל אחד מהם עומד בפני עצמו ושהם ניתנים למדידה כמותית (.)15 ,12 לאחר מכן ,נסקרים הביצועים של החלופות השונות בכל אחד מהתבחינים .שיטות איסוף המידע לגבי ביצועי החלופות כוללות את כל הטווח שבין מחקר ייעודי יזום דרך ניתוח של ראיות עובדתיות (כגון תוצאות מחקרים מבוקרים, או ניתוח מסדי נתונים) ,שאלונים ועד איסוף מתודולוגי של חוות דעת מומחים (.)10 ,7 הביטוי להעדפותיהם של מקבלי ההחלטות ובעלי העניין בין התבחינים ובתוכם ניתן באמצעות קביעת משקלות לתבחינים וציונים לביצועי החלופות בכל אחד מהתבחינים (.)10 יש מספר שיטות לקביעת המשקלות והציונים. בחלקן נקבעים המשקלות והציונים בנפרד (שיטות ישירות – )Direct methodsובחלקן הן קשורות זו בזו ונקבעות ביחד (שיטות עקיפות – Indirect .)10( )methods בניתוח רב תבחיני המבוסס על תעדוף לפי ההישג המשוקלל ( )Value measurementנדרשת המרת ערכי הביצועים של החלופות מהסרגלים השונים שבהם נקבעו לסרגל מספרי אחיד ומנורמל שמשקף את המידה שבה החלופה נותנת מענה לתבחין הנתון (למשל בסרגל של )100-0לשם
קביעת הציונים .מובן שיש לשים לב ל”כיווניות” של הציון .כך למשל ,בתבחין של יעילות החלופה, ביצועים גבוהים יזכו אותה בציון גבוה ,בעוד שבתבחינים של תופעות לוואי ,או של עלות, דווקא ביצועים נמוכים (מיעוט תופעות לוואי ועלות נמוכה) יהיו אלו שיזכו אותה בציון גבוה. יש לשים לב גם להעדפות בעלי העניין הנוגעות לשינוי היחסי בתוך ביצועי החלופה .במקרה של יחס ליניארי :המעבר בין ציון 20ל־ 30בסרגל של 100-0יהיה שקול לחלוטין למעבר בין ציון 80ל־ .90אבל ייתכן גם מצב בו היחס יהיה לא ליניארי ושהמעבר בין ציון 20ל־ 30ייחשב בעל ערך גדול יותר לבעלי העניין ומקבלי ההחלטות מאשר המעבר מציון 80ל־ .90שינוי יחסי זה יקבל ביטוי בעת המרת ביצועי החלופות לסרגל הציונים האחיד כך שישקף את העדפותיהם של מקבלי ההחלטות (.)7 גורם חשוב נוסף שיש להביא בחשבון הוא גורם הפיצוי :ייתכן מצב שבו בתבחין אחד תקבל החלופה ציון גבוה ואילו באחר תקבל ציון נמוך .בהיעדר התייחסות מיוחדת ,הרי ששקלול התבחינים יביא לכדי פיצוי של הציון הגבוה על הציון הנמוך. אם הנחת היסוד היא שפיצוי כזה הוא מותר ,אז ניתן להשתמש בשיטה של תיעדוף לפי הציון המשוקלל ( .)10( )Value measurementאם הנחת היסוד של פיצוי אפשרי לא מתקיימת ,אז ניתן לכך מענה למשל בשיטות של בחירת החלופה המנצחת ( )Outrankingאו חתירה ליעד שנקבע מראש (.)10( )Reference level כדי להבהיר את נושא קביעת המשקלות ניתן להציג את אחת השיטות הישירות השכיחות לקביעת המשקלות המכונה שיטת ההינף (.)Swing
ניתוח רב תבחיני יכול לשמש לקבלת החלטות הנוגעת לשאלה ממוקדת ,כגון תעדוף בין מספר נתון של חלופות טיפוליות ,אבל גם לקבלת החלטות הנוגעת לתכנון אסטרטגיה לאומית ארוכת טווח ,כששאלת הקצאת המשאבים היא שאלה של תכנון ולא של ביצוע מיידי ארוכת טווח ,כששאלת הקצאת המשאבים היא שאלה של תכנון ולא של ביצוע מיידי (.)11 שיטות של ניתוח רב תבחיני נמצאות בשימוש בעולם בתחומים רבים כגון חינוך ,תחבורה ,שמירת הסביבה ,תשתיות ,ביטחון ,חקלאות ,אנרגיה ,שיווק ופיננסים ( .)13 ,12 ,10 ,7עם זאת בתחום הבריאות, השימוש בשיטות אלו נמצא עדיין בשלביו הראשונים .המאמר הראשון שפורסם בתחום הבריאות היה ככל הנראה בשנת 1990וכמחצית מ־ 40המאמרים שנכללו בסקירה שיטתית פורסמו משנת 2011ואילך ( .)13לשם המחשה ,בתחום הסביבה פורסמו למעלה מ־ 300מאמרים של ניתוח רב תבחיני בשנים 2009-2000בלבד (.)14 העיקרון העומד מאחורי ניתוח רב תבחיני הוא
פשוט :קבלת ההחלטות מבוססת על מידת המענה היחסי שנותנות טכנולוגיות הבריאות לאמות המידה שמשקפות את תפישת כלל בעלי העניין בנוגע לערכים הרלוונטיים לתחום. אמות מידה במערכת בריאות ציבורית צפוי שתתייחסנה ל :תועלת הבריאות הכללית ,המענה הניתן בהיבט של שוויוניות ,הנגשה לאוכלוסיות מיוחדות (כגון תמיכה מוגברת באוכלוסיות פגיעות כמו עניים וחולים במחלות קשות ,מחד, ומתן עדיפות נמוכה לאנשים שנדרשים לשירותי בריאות בשל התנהגות לא אחראית ,מאידך), מידת ההתאמה למדיניות הבריאות (כגון העדפה לטיפולים מניעתיים) ,ההשלכות הכלכליות, מידת היכולת להטמיע את הטכנולוגיה במערכת
הבריאות ,הקצאה הוגנת ואתיקה ( .)12לאחר קביעת אמות המידה הן מקבלות משקלות שמשקפות את מידת חשיבותן בעיני הציבור הרלוונטי להחלטה. אמות המידה באות לידי ביטוי באמצעות תבחינים (קריטריונים) כמותיים כגון :מידת היעילות של הטכנולוגיה ,שיעור תופעות הלוואי המשמעותיות, התקציב הנדרש להכללת הטכנולוגיה במערכת הבריאות ,יחס העלות-תועלת ,מספר האנשים שבהם באה לטפל ,מאפייני האוכלוסיות שבהן באה לטפל (למשל ,קשישים ,שכבה סוציואקונמית חלשה וכו’) ,עד כמה עונה ליעדי הבריאות שהוגדרו מראש וכו’ .לאחר הגדרת התבחינים, מקבלים ביצועיה של כל טכנולוגיה ציון בכל אחד מתבחינים אלה. מכפלת הציונים שקיבלו החלופות השונות בכל אחד מהתבחינים ,במשקל היחסי שלו ,נותנת ציון משוקלל לחלופה .אז ניתן לקבל החלטות כגון תיעדוף בין חלופות על בסיס השוואת הציונים המשוקללים שקיבלו ,החלטה אם לאשר שימוש בטכנולוגיה ,בחירת מספר טכנולוגיות שקיבלו medicסל שירותי הבריאות 15 | 2016
מדיניות רפואית
דם מסוג CMLעבור שנת חיים נוספת שהן מקנות עולה על 400אלף דולר .זאת בעוד שהעלות שמדינות מפותחות רבות רואות כנאותה לתוספת של שנת חיים במצב של מחלה קשה עומדת על כ־ 100אלף דולר בלבד ( .)2גם התרופות החדשות לטיפול בצהבת Cזכו להתייחסות ביקורתית בקשר לעלותן .מאמר שפורסם ב”ניו יורק טיימס” תיאר את הביקורת הציבורית הרבה בנושא זה והדגיש את המשמעות הקשה של העלויות הגבוהות של תרופות מצילות חיים בקונפליקט שבין תוספת הבריאות שהן מציעות לבין עלותן הבלתי אפשרית כמעט לפרט ולחברה ( .)3העלות הגבוהה מאפיינת לא רק תרופות למחלות שנתפשות כמסכנות חיים בטווח הקצר .גם עלותן של תרופות לטיפול במחלות כרוניות אחרות ,כגון סוכרת ויתר כולסטרול ,היא גבוהה מכדי לאפשר למערכת בריאות ציבורית לממן אותן כדי להנגיש אותן לכלל הציבור שנזקק להן ,בתנאים הקיימים. עם זאת ,לא נראה שהדרך העיקרית להתמודדות עם העלויות של טכנולוגיות הבריאות תהיה הוזלת מחיריהן בעקבות המחאה הציבורית .דרך נוספת היא לכאורה הגדלת ההקצאה למערכות הבריאות לרכישת טכנולוגיות חדשניות אלו .גם בישראל עלתה לא פעם הטענה שיש להגדיל את סכום ההקצאה לעדכון סל שירותי הבריאות .ללא קשר לדיון בצורך בהגדלת סכום העדכון ושיעורו ,אין ספק שגם זה לא יהיה הפתרון המהותי להתמודדות המדוברת .אם כן ,הפתרון הנדרש טמון בדרך קבלת ההחלטות הנוגעת להקצאת המשאבים לטכנולוגיות הבריאות החדשות (.)7
דרך קבלת ההחלטות הנוכחית
את קבלת ההחלטות הנוגעות להקצאת משאבים לטכנולוגיות בריאות במערכת הציבורית בארץ ניתן לחלק לשתיים :אלו הנוגעות למערכת הבריאות הקהילתית ואלו הנוגעות למערכת האשפוזית .בעוד שבכל הנוגע למערכת הקהילתית קבלת ההחלטות היא לאומית ,במסגרת עדכוני סל שירותי הבריאות ,הרי שבמערכת האשפוזית מתקבלות ההחלטות ,ככלל ,בכל בית חולים בפני עצמו ,בשיטה שהגדיר לעצמו .גם בנוגע לוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות ,שפעילותה מעוגנת בשיטת עבודה, הרי שמדובר בשיטה שנהוגה מזה שנים ללא כל שינוי משמעותי .עיקרה של השיטה מתבסס על דיון בהיבטים הקליניים (יעילות ובטיחות) של הטכנולוגיה ודירוגה תוך התייחסות לאיכות המידע הקליני ולטכנולוגיות אחרות הכלולות medic | 14סל שירותי הבריאות 2016
כבר בסל לשימוש באותו תחום רפואי .הדירוג מתבסס על הרושם שמקבלים חברי הוועדה לגבי תוספת התועלת הקלינית של הטכנולוגיה בטיפול במצב הרפואי הנתון בהשוואה למצב הקיים ואיכות המידע המתאר תועלת זאת .בוועדה חברים גם נציגי ציבור שתפקידם לפקח שבתהליך מובאים בחשבון גם שיקולים חברתיים .עם סיום שלב הדירוג ולקראת סוף דיוני הוועדה ,מוגדר הנטל התקציבי הכרוך בהטמעת כל אחת מהטכנולוגיות שקיבלו את הדירוגים הגבוהים .דיוני הוועדה מתמקדים בשלב זה בהגדרת תנאים להכללת הטכנולוגיות המועדפות בסל כדי לאפשר הכללה רחבה ככל הניתן במסגרת התקציב הנתון .החלק האחרון של הדיונים עוסק למעשה בשאלת הוויתור על טכנולוגיות חשובות כדי שניתן יהיה לכלול את הטכנולוגיות שחברי הוועדה העריכו שהן החשובות ביותר במסגרת התקציב (להרחבה בנושא מנגנון עבודת הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות ,ראו למשל :שמר וחבריו: קידום טכנולוגיות רפואיות בסל שירותי הבריאות בישראל.))8( 2000-1995 : בשיטה הקיימת אין סרגל אחיד לכלל תחומי הבריאות שמאפשר השוואה מתודולוגית ושיטתית של התועלת שמקנות טכנולוגיות בריאות בתחומים רפואה שונים (כגון טיפול לסוכרת וטיפול בסרטן השד) .גם אין התייחסות מתודולוגית לבחינת ההיבטים המשלימים לאלה הקליניים כגון העדפות הציבור ,שוויוניות בהקצאה ,או מדיניות בריאות ארוכת טווח .גם הנושא הכלכלי ,שמהווה גורם מכריע באימוצן של טכנולוגיות בריאות ,נדון באופן חלקי בלבד ,בחלק האחרון של הדיונים, במנותק מהדיון על התועלת הקלינית ,כאשר עיקר הדגש מושם על הנטל התקציבי ,בעוד ששיקולי עלות-תועלת עדיין לא זוכים למקום הנדרש להם בדיונים מסוג זה. נקודת המוצא בדרך קבלת ההחלטות הנוכחית של ועדת הסל היא הגשת התרופות וטכנולוגיות הבריאות האחרות .אלו מוגשות רובן ככולן על ידי יצרני הטכנולוגיות (חברות התרופות וחברות
הציוד הרפואי) .אז דנה ועדת הסל ומחליטה אילו מבין הטכנולוגיות תיכללנה בסל ומי הציבור שיפיק תועלת מהכללתן .משול הדבר לתהליך המתחיל בבחינת הפתרון ואז אפיון הבעיה סביבו. ראוי לשקול גישה חלופית שנקודת המוצא שלה היא אפיון צורכי הבריאות של תושבי ישראל (למשל ,בעזרת תכנית מדדי האיכות הלאומית יחד עם תכנית ”עתיד בריא” ודו”חות ה־,)OECD קביעת תכנית בריאות ארוכת טווח לאורם, גזירת יעדי בריאות לאור תכנית הבריאות ואז חיפוש אחרי טכנולוגיות בריאות שנותנות את המענה המיטבי ליעדים אלה ,בין אם מדובר בטכנולוגיות חדשניות ובין אם מדובר בשימוש חדשני בטכנולוגיות ותיקות ( .)9מובן שכשמדובר בתכנית ארוכת טווח ,חיוני שהיא תתבסס על מערכים של אמות מידה שמשקפים את הערכים שהציבור מייחס לבריאות .ערכים אלה עשויים לכלול מעבר לבריאות עצמה גם ערכי שוויוניות, הקצאה הוגנת וכו’. מנגנון הפעולה הנוכחי של ועדת הסל תרם לכך שתושבי ישראל נהנים כיום מנגישות טובה מאוד לטכנולוגיות ולשירותי בריאות חדשניים ומועילים .עם זאת ,נראה ששיטה זאת אינה מתאימה עוד לאתגרים הצפויים בעתיד הקרוב של התמודדות עם הופעתן המקבילה והרציפה של מספר רב של טכנולוגיות חדשניות מאוד, מועילות מאוד וגם יקרות מאוד ובתחומים רבים ושונים של בריאות הציבור.
מהו ניתוח רב תבחיני ?MCDA - ניתוח רב תבחיני הוא שם כולל לתהליך הכולל בתוכו מגוון שיטות רשמיות כמותיות ואיכותניות שמאפשרות לשקלל באופן ברור מספר רב של תבחינים (קריטריונים) ,שעשויים אף לפעול בכיוונים סותרים ,ככלי עזר לקבלת החלטות (.)10 ,7 ניתוח רב תבחיני יכול לשמש לקבלת החלטות הנוגעת לשאלה ממוקדת ,כגון תעדוף בין מספר נתון של חלופות טיפוליות ,אבל גם לקבלת החלטות הנוגעת לתכנון אסטרטגיה לאומית
בשיטה הקיימת אין סרגל אחיד לכלל תחומי הבריאות שמאפשר השוואה מתודולוגית ושיטתית של התועלת שמקנות טכנולוגיות בריאות בתחומים רפואה שונים .גם אין התייחסות מתודולוגית לבחינת ההיבטים המשלימים לאלה הקליניים כגון העדפות הציבור ,שוויוניות בהקצאה ,או מדיניות בריאות ארוכת טווח
אתגרי הקצאת המשאבים במערכת הבריאות בשיטה הנוכחית של פעולת הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות ,השקלול של המידע הקליני אודות תרופות וטכנולוגיות אחרות משטחים שונים ברפואה ,יחד עם היבטים כלכליים והיבטים חברתיים ואחרים ,נעשה בצורה שאינה מתודולוגית ועל כן חשוף לטעויות ד"ר ארן שביט מציג פתרון אפשרי :שיטת קבלת החלטות על בסיס ניתוח רב תבחיניMulti-Criteria Decision Analysis – MCDA , ד”ר ארן שביט רוקח ראשי ,חטיבת הרפואה ,קופת חולים מאוחדת; מרצה בבית הספר לרוקחות, האוניברסיטה העברית בירושלים
ש
תי טענות המתייחסות לסל שירותי הבריאות של מדינת ישראל זוכות ,ככל הנראה ,להסכמה רחבה. האחת ,שהסל מכיל שירותי בריאות רבים וטובים ומקנה בכך ,בסך הכל, מענה ראוי והולם לתושבי ישראל לעת הנוכחית.
האחרת ,שסכום ההקצאה השנתי לא ייתן עוד מענה לשטף המתהווה של תרופות וטכנולוגיות בריאות חדשניות אחרות ,שמציעות תרומה משמעותית לבריאות מחד ,אולם בעלות יקרה כל כך ,שיש בה בכדי לאיים על היציבות הכלכלית של ספקי השירותים ומבטחי הבריאות. מאמר זה בא לתאר את התרומה האפשרית של שיטת קבלת ההחלטות המתבססת על ניתוח רב תבחיני (Multi-Criteria Decision Analysis )– MCDAלדרך הפעולה הנוכחית לעדכון סל שירותי הבריאות כדי להתאים אותה לאתגרים של עולם הבריאות העכשווי.
עלות התרופות וטכנולוגיות הבריאות
נושא העלות היקרה של התרופות וטכנולוגיות הבריאות החדשות זוכה להד ציבורי נרחב הן בתקשורת הכללית והן בכתבי העת המקצועיים. זאת במיוחד לאור תועלת הבריאות שהן מציגות, שנראה שלא תמיד עולה בקנה אחד עם עלותן, להשפעה הכלכלית המשמעותית שיש לכך על כיסנו ולעובדה שייתכן שחדשנות זאת לא כדאית בסופו של דבר בהיבט של שיפור בריאותנו יותר משינויים באורחות החיים ( .)6-1כך למשל נטען שהעלות של התרופות החדשות לטיפול בסרטן medicסל שירותי הבריאות 13 | 2016
מדיניות רפואית
( )Integrated Careוהופכות ממערכת מקוטעת ( )fragmentedוממוקדת מחלה למערכת רציפה וממוקדת מטופל אשר בהעדר מערכות מידע ותקשורת מתקדמות לא תיתכן. מימון מבוסס ערך ומחיר גמיש -על מנת לרסן את העלויות מבלי לפגוע באיכות השירותים ובנגישות אליהם ,יותר ויותר מדינות בעולם מאמצות ומטמיעות מודלים של מימון מבוסס ערך (.)value-based reimbursement models כבר בשנת 2009דרש ה־National Institute ,for Health and Care Excellence, NICEהגוף המייעץ והמספק הנחיות בנושא בריאות ומימון ציבורי של טכנולוגיות ברמה הלאומית באנגליה, מחברת התרופות באייר ( )Bayerלהגמיש ולהוריד את מחירה של התרופה sorafenibלטיפול בסרטן כבד גרורתי כך שיעמוד בערך הרף שקבעו עבור תרופות יקרות של סוף החיים 52 ,אלף יורו ,ואף הסכימו שהחברה תעלה את המחיר במידה שייאספו נתונים חדשים שיצדיקו את מחירה הגבוה של התרופה ,בתנאי שיעמדו בערך הרף (.)9 התרופות החדשות הן תרופות יקרות מאוד ומכוונות פרופיל ביולוגי ולא מחלה ,דבר היוצר קושי באומדן מספר המטופלים הפוטנציאלי. עובדה זו היא בעלת משקל רב בהערכת המעמסה התקציבית ( )budget impactעל המממן ולכן יש צורך בפיתוח והטמעת שיטות למימון על תנאי ולגידור הסיכון ,כדוגמת הסכם חלוקת סיכונים ( .)risk sharing schemeהסכם חלוקת סיכון מייצג גישה חדשנית חשובה לפתרון הבעיה. בקרב המבטחים וחברות התרופות הסכמי חלוקת סיכון הם בדרך כלל לתרופות אשר קיימת לגביהן אי ודאות בנושאי ההשפעה התקציבית ,היקפי השימוש והיעילות הקלינית הצפויים בתרופה החדשה בתנאים ”אמיתיים”. מחיר גמיש לתרופה -מודלים של מימון על תנאי ,כמו חלוקת סיכון ,יכולים להוות כלי להשגת מחיר גמיש .לדוגמה ,הטמעת מודלים המאפשרים גידור של מספר המטופלים שיכולים לספק מסגרת למימון התרופה והנגשתה למטופלים במחיר נמוך בלי לשנות את המחיר המוצהר של החברה .דוגמה טובה לכך הן שתי התרופות שהוכללו בסל 2015
לטיפול בצהבת כבד נגיפית מסוג Viekirax ,C ו־ .Exvieraבהנחה לא מבוססת שיש בישראל לפחות
כ־ 10,000חולים ועלות הטיפול הממוצעת לחולה היא 200אלף שקל ,כך שנדרשת תוספת תקציבית של כשני מיליארד שקל וההקצאה בפועל לסל היתה 300מיליון שקל .למרות זאת ,שתי התרופות הוכללו בסל השירותים .2015התקבל פתרון חלקי עבור 5,000חולים למשך חמש שנים במסגרת הסכם חלוקת סיכון .הסיכון שגודר היה מספר החולים בשנה שהמדינה תממן -מקסימום 800 חולים .מעבר למספר זה ,החברה התחייבה לממן את הטיפול .המדינה הקצתה 99מיליון שקל ,כשליש מתוספת התקציב לסל ,ל־ 800ועוד מספר לא ידוע של מטופלים בשנה .ההסכם מאפשר את הנגשת הטכנולוגיה לחלק מהחולים ,מספק לחברה פוטנציאל הכנסות של 100מיליון שקל בשנה אל מול האפשרות של אפס הכנסות ,קובע מחיר מקסימלי למטופל ( 190אלף שקל) ומניח מחיר גמיש לתרופה ,הנגזר ממספר המטופלים שנוספו מעבר ל־ 800בשנה .תרופות אלו הן גם דוגמה טובה למחיר של תרופות ”יתום” למחלה ”לא יתומה” המהוות עומס תקציבי גבוה פוטנציאלי ,אשר מציב רף חדש להערכת עלויות על ידי מערכות הבריאות ומחייב אותן לפתח מודלים חדשים להנגשת הטכנולוגיה. עדכון רציף של טכנולוגיות -מנגנון עדכון הסל נעשה אחת לשנה ,דבר המונע את האפשרות להכניס לסל תרופות חיוניות פורצות דרך שברמה גבוהה של ודאות ייכללו בסל ,או תרופות שייכללו במסגרת הסל ללא תוספת עלות .ראוי שעבור תרופות אלו יהיה עדכון רציף ,כמו על ידי רף של עלות-תועלת. עדכון טכנולוגי קבוע -עדכון הסל תלוי במידה מוחלטת בתוספת התקציבית של המדינה ומשתנה מדי שנה .ראוי לקבוע עדכון שנתי קבוע כאחוז מעלות הסל להגברת הוודאות והיציבות שיאפשר תכנון והיערכות מראש .עד לפתרון הסוגיות שמציבות תעשיות הפרמצבטיקה והטכנולוגיה בפני החברה ,יש להגדיל את העלות של סל הבריאות. לפני עשור שנים נקבע שיש צורך בהקצאה של 2% בשנה מהעלות הכוללת של הסל לשם הרחבתו (.)10
מודלים של מימון על תנאי ,כמו חלוקת סיכון ,יכולים להוות כלי להשגת מחיר גמיש .לדוגמה ,הטמעת מודלים המאפשרים גידור של מספר המטופלים שיכולים לספק מסגרת למימון התרופה והנגשתה למטופלים במחיר נמוך בלי לשנות את המחיר המוצהר של החברה medic | 12סל שירותי הבריאות 2016
לא בטוח שסכום זה יספיק היום. הטמעת מודלים של שחלוף חלקי של תרופות ( - )delisting or disinvestmentבישראל יש עדכון שנתי של תרופות חדשות (מול תקציב שנתי משתנה) .הטכנולוגיות מתחרות מול הטכנולוגיות שמוגשות באותה שנה ואל מול התקציב של אותה שנה וזה עלול ליצור עיוות בסל .קרי ,טכנולוגיה מחוץ לסל שבניתוח של עלות-תועלת עדיפה על טכנולוגיה שנמצאת בסל ,רק בגלל שהן לא התחרו ברשימה ובתקציב של אותה שנה .על מנת למנוע את העיוות ,יש לבחון מודלים של שחלוף חלקי או לחלופין לבחור בקריטריון מידוד אחיד עבור כלל הטכנולוגיות ,כמו באנגליה ,שם כל טכנולוגיה נמדדת מול ערך רף קבוע (cost per ,)QALYקרי תוספת עלות מול שנת חיים איכותית בהיבט הבריאות. לסיכום ,המציאות שבה אנו חיים מחייבת פיתוח והטמעה של פרדיגמות חדשות בדרך המימון והאספקה של שירותי בריאות ,אשר מבוססות על שיתופי פעולה בין המגזר הציבורי לפרטי ,באופן שיענו על הדרישות והציפיות של האוכלוסיה. ללא שיתופי פעולה אלה והטמעה של מודלים חדשניים יהיה קשה מאוד למדינות העולם להנגיש לאוכלוסיה טכנולוגיות רפואיות חדשניות ויעילות ולשנות את פני הרפואה.
ספרות: 1. The Global Use of Medicines: Outlook through 2017. www.theimsinstitute.org 2. World Population Prospects, The 2015 Revision, Departemnt of Economic and Social Affairs, United Nations. http://esa.un.org/unpd/wpp/ 3. The global burden of chronic, World Health Organization. http://www.who.int/nutrition/topics/2_background/en/ 4. Venter JC, Adams MD, Myers EW, et al. (2001) The sequence of the human genome. Science 291:1304–51. 5. Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. NEJM. 2001; 344:783–92. 6. FDA approves Keytruda for advanced non-small cell lung cancer. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/ PressAnnouncements/ucm465444.htm 7. Tefferi A, Kantarjian H, Rajkumar SV et al. In Support of a Patient-Driven Initiative and Petition to Lower the High Price of Cancer Drugs. Mayo Clin Proc. 2015 Aug;90(8):996-1000. 8. Patient Adoption of mHealth, September 2015. www. theimsinstitute.org 9. Baying for a flexible drug price. Lancet. 2009 Nov 28;374(9704):1794. 10. Rabinovich M1, Wood F, Shemer J. Impact of new medical technologies on health expenditures in Israel 2000-07. Int J Technol Assess Health Care. 2007;23(4):443-8.
עד לפני יותר מעשור ” ”one size fits allלרפואה אינדיבידואלית .הבנת הבסיס הגנטי-מולקולרי מאפשרת את המעבר מרפואה מגיבה ()reactive לרפואה פרואקטיבית ( )proactiveבאמצעות פיתוח כלים גנטיים ומולקולריים להטמעת רפואה מונעת מבוססת אבחון והתערבות אשר ישפרו את אסטרטגיות המניעה ,הגילוי המוקדם ,הטיפול והנגישות לשירותים בתחומי הרפואה השונים. כאמור ,המעבר המהיר מתרופות כימיות לתרופות ביולוגיות ולתרופות נישה הוא תוצא ישיר של מיפוי הגנום האנושי והוא האחראי לשינוי פני שוק התרופות -מפיתוח תרופות כימיות עבור מספר גדול של מטופלים ()blockbusters לפיתוח תרופות ביולוגיות ותרופות ”נישה” יעילות מאוד ויקרות מאוד עבור מספר קטן מאוד של מטופלים .על פי הערכות חברת ,IMS תרופות ביולוגיות ותרופות נישה מובילות את הצמיחה בשוק התרופות .על פי הערכות ,IMS צפי ההשקות של תרופות חדשות שישנו באופן משמעותי את הפרוגנוזה של המחלות יעמוד על 35תרופות בממוצע מדי שנה ( .)1מאחר שתרופות אלו מכוונות לפרופיל מולקולרי מסוים המתאים לקבוצת חולים מוגדרת במחלה מסוימת, תיאורטית הן יכולות להתאים לכל קבוצת חולים עם פרופיל מולקולרי זהה בכל מחלה .כך הן הופכות מתרופות נישה ל־ ,Niche bustersכדוגמת התרופה קיטרודה ( ,)pembrolizumabנוגדן הומני מונוקלונלי של חברת מרק ,שאושרה לשיווק על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי ()FDA בספטמבר 2014לטיפול במלנומה גרורתית וב־ 2באוקטובר 2015לסרטן ריאות גרורתי מסוג תאים שאינם קטנים ( ,)6( )NSCLCונמצאת בשלבים מואצים של ניסויים קליניים לטיפול במחלות סרטן נוספות ,כדוגמת ראש-צוואר, קיבה ושלפוחית השתן .בנוסף ,פיתוח תרופות ביולוגיות ,מורכבות ומסובכות ,מקשה על ה־FDA לקבוע זהות ביולוגית לגירסאות ”גנריות” של התרופה הביולוגית (ביוסימילאר) ,דבר המשפיע על התחרות בשוק .עובדות אלו -שוק קטן, יעילות גבוהה והקושי בפיתוח ביוסימלאר ,בנוסף למונופול שיש לחברות התרופות בדמות פטנטים, גוזרות את מחירן הגבוה במיוחד של תרופות אלו. ב־ 23ביולי 2015פרסמה קבוצה של 118 אונקולוגים מרחבי ארצות הברית מאמר בכתב העת ה־ Mayo Clinic Proceedingsהקורא לממשלת ארצות הברית לפעול לריסון המחירים מרקיעי השחקים של התרופות החדשות לטיפול בסרטן .המחברים טוענים שבמהלך 15שנים גדל
על פי הערכות חברת ,IMSתרופות ביולוגיות ותרופות נישה מובילות את הצמיחה בשוק התרופות .צפי ההשקות של תרופות חדשות שישנו באופן משמעותי את הפרוגנוזה של המחלות יעמוד על 35 תרופות בממוצע מדי שנה המחיר הממוצע של תרופה חדשה לטיפול בסרטן פי חמישה עד עשרה והגיע ליותר מ־ 100אלף דולר למטופל לשנה ב־ .2012יתרה מזאת ,לטענתם ,מחיר התרופות שאושרו בשנת 2014על ידי רשות המזון והתרופות האמריקאית ( )FDAהיה גבוה מ־120 אלף דולר למטופל לשנה (.)7 תרופות אלו הן פורצות דרך ומהוות את אחד מהמרכיבים העיקריים התורמים לעלייה הגדלה והולכת בהוצאה על תרופות במדינות מערביות. מערכות הבריאות במדינות אלו מנסות לפתח דרכים יצירתיות ויעילות לריסון העלייה בהוצאה זו באופן אשר יבטיח הקצאה יעילה של משאבי בריאות מוגבלים והנגשת תרופות יעילות ברמה גבוהה של ודאות למטופלים המתאימים.
פרדיגמות חדשות בדרך המימון והאספקה של שירותי בריאות
המשאבים המוגבלים של מערכות הבריאות בעולם מחד ,השינויים הדמוגרפיים והחברתיים המשפיעים על הביקוש ההולך וגובר לשירותי בריאות והפיתוח המואץ של תרופות ביולוגיות יעילות ומותאמות אישית מאידך ,תורמים להתפתחות פרדיגמות חדשות בדרך המימון והאספקה של שירותי בריאות ושל תפישות מדיניות חדשות. על מנת להתאים לכלכלת הבריאות החדשה ולהשיג שינוי מוצלח ובר קיימא ,מחויבים גופי הרגולציה ובעלי העניין השונים במערכת הבריאות לפתח ולאמץ מודלים גמישים של מימון ,הטמעת טכנולוגיות מובייל ,רפואה מרחוק ()telemedicine
וגישה מבוססת טכנולוגיות מידע ותקשורת של אורח חיים בריא ושל רפואה מניעתית וניהול מחלות .כיום קיימות יותר מ־ 165אלף אפליקציות בריאות שעושות שימוש בפלטפורמות של סמארטפונים ,טאבלטים ומחשבים לניהול ומעקב אחרי אורח חיים בריא ,לניהול הטיפול ולהעצמת המטופל .באופן גס ניתן לחלק אפליקציות אלו לשתי קטגוריות עיקריות ,אפליקציות המקדמות אורח חיים בריא ,לדוגמה באמצעות עידוד פעילות גופנית ותזונה (מהוות שני שלישים מהשוק) ואפליקציות לניהול מחלה ,לדוגמה באמצעות הטמעת פרוטוקולים קליניים ,זימון תורים ,הצגת תוצאות מעבדה ומעקב אחרי היענות לטיפול .על פי דו”ח שפורסם על ידי IMSניתן לראות שקיימת עלייה מואצת של ספקי שירותי בריאות שמאמצים טכנולוגיות מבוססות מובייל ועושים שימוש מוגבר באפליקציות בריאות להעצמת המטופל, לניהול מחלות ,לניהול המטופלים ולאספקה יעילה של שירותי בריאות .למרות השימוש הגובר והולך באפליקציות אלו על ידי ספקי השירותים ,מגבלות רגולטוריות ופרגמנטציה של שירותי הבריאות מהוות חסמים עיקריים לאימוץ והטמעה מלאה של טכנולוגיות אלו (.)8 הטמעת טכנולוגיות מידע ואינטגרציה של שירותי בריאות -מטופלים דורשים שירותי בריאות טובים יותר ,נגישים יותר ומותאמים אישית .על מנת להתמודד עם הדרישות והציפיות של המטופלים ,מערכות בריאות רבות בעולם מובילות לאינטגרציה של שירותי הבריאות medicסל שירותי הבריאות 11 | 2016
מדיניות רפואית
האתגר בהרחבת סל שירותי הבריאות המשאבים המוגבלים של מערכות הבריאות בעולם מחד ,השינויים הדמוגרפיים והחברתיים המשפיעים על הביקוש ההולך וגובר לשירותי בריאות והפיתוח המואץ של תרופות ביולוגיות מותאמות אישית מאידך, תורמים להתפתחות פרדיגמות חדשות בדרך המימון והאספקה של שירותי בריאות ושל תפישות מדיניות חדשות סקירה > ד"ר יפעת עבדי-קורק אסותא מרכזים רפואיים; המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות ,מכון גרטנר ,תל השומר
> פרופ' יהושע שמר אסותא מרכזים רפואיים; המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות ,מכון גרטנר ,תל השומר; בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר ,אוניברסיטת תל אביב
ת
עשיית הפארמה העולמית נמצאת בין חמש התעשיות המובילות בעולם מבחינת היקפי הכנסות וגודל ,עם צפי גידול של 7%-5%בקצב הצמיחה עד שנת 2017ושוק שנשלט על ידי פיתוח תרופת ביולוגיות ייחודיות וחדשניות .על פי הערכות חברת ,)1( IMSעד שנת 2017צפוי שוק התרופות העולמי להגיע למכירות של 1.2 טיריליון דולר ,כאשר כחמישית מההוצאה, 240–230מיליארד דולר ,תהיה על תרופות נישה חדשניות ופורצות דרך (.)1 ”הרנסנס האינובטיבי בענף הפארמה” (מורי ארקין ,יו”ר ועדת ההשקעות של ספרה) -המעבר מתרופות כימיות לתרופות ביולוגיות ,חדשניות ומותאמות אישית והשינויים הדמוגרפיים והחברתיים המאפיינים אותנו היום ,מהווים את שני medic | 10סל שירותי הבריאות 2016
הגורמים העיקריים המשפיעים על שוק התרופות ועל מחירן.
שינויים דמוגרפיים וחברתיים
הזדקנות וגידול האוכלוסיה ,העלייה באיכות החיים והגידול במעמד הביניים בעולם ,משפיעים באופן ישיר על העלייה בביקוש הדיפרנציאלי לשירותי בריאות נגישים ואיכותיים ועל העלייה בהוצאה הלאומית לבריאות בעולם .לפי דו״ח שפורסם על ידי המחלקה לענייני כלכלה וחברה של האו”ם ,עד שנת ,2025כתוצאה מהעלייה המתמשכת בתוחלת החיים ,צפוי גידול של כ־ 300מיליון בני אדם בעולם בגילאי 65שנים ומעלה .במקביל ,המדינות המתפתחות חוות גידול משמעותי באוכלוסיית מעמד הביניים -על פי ההערכות עד שנת 2030 כ־ 65%מאוכלוסיית העולם תשתייך למעמד הביניים (.)2 הזדקנות האוכלוסיה והשינויים החברתיים תורמים לעלייה במצבי הבריאות הכרוניים ולתחלואה נלווית ( )comorbiditiesהדורשים התערבויות טיפוליות יקרות וארוכות טווח .על פי דו”ח של ארגון הבריאות העולמי ,מחלות כרוניות הקשורות בדיאטה ותזונה ()diet and nutrition מהוות את נטל התחלואה הגדול ביותר על בריאות הציבור .מחלות אלו כוללות :השמנת יתר חולנית ,סוכרת ,מחלות קרדיווסקולריות ,סרטן, אוסטאופורוזיס ומחלות שיניים (.)dental diseases בשנת 2001היוו מחלות אלו 47%מנטל התחלואה
בעולם ,ועל פי ההערכות ,בשנת 2020שיעור זה יגיע ל־ 57%ומחלות אלו יהיו הסיבה העיקרית לכמעט שלושה רבעים מכלל מקרי המוות בעולם (.)3 בנושא המחלות הכרוניות ,חלק מהן במידה רבה ניתנות למניעה .גישת בריאות הציבור של מניעה ראשונית להתמודדות עם מגפת ”המחלות הכרוניות” של העשורים הקרובים היא בעלת חשיבות עליונה ,מחייבת גיוס טכנולוגיות מידע ומובייל ונחשבת ליעילה קלינית וכלכלית.
תרופות ביולוגיות ותרופות נישה
ריצוף הגנום האנושי שדווח בשנת ,2000תוצא של עבודה מחקרית מאומצת במשך עשור שנים ,בעלות הגבוהה מ־ 2מיליארד דולר ,וחלק מתוצרי הלוואי שלו ,פיתוח שיטות וכלים מתקדמים לניתוח גנטי וגנומי של ה־ ,DNAהיוו את הבסיס להתפתחות הרפואה מותאמת אישית ()personalized medicine ולפיתוח תרופות ביולוגיות המותאמות לפרופיל המולקולרי של הפרט ( .)4כבר לפני כמעט שני עשורים ,סומן תחום האונקולוגיה כזרז בעל תפקיד מרכזי בפיתוח תרופות ביולוגיות מותאמות אישית ,כאשר בשנת 1998אושרה לשיווק על ידי רשות המזון והתרופות האמריקאית (Food )and Drug Administration, FDAהתרופה הרצפטין ( )trastuzumabלסרטן שד גרורתי של חברת Genentechיחד עם הבדיקה הנלווית לקולטנים להרצפטין ( .)5סמנים ביולוגיים ורפואה מולקולרית מחליפים את התפישה שהיתה קיימת
לקבלת מרשמי הנחה ודוגמיות לפציינטים שלך נא לפנות במייל לדקלה:
dikla.kivema@gmail.com
עשור של איכות בבריאות
www.kivema.co.il
תכשיר העיניים היחיד עם ויטמין A תכשיר Vit-A-POSלטיפול ביובש בעיניים ולסיוע בתופעות דלקתיות בעפעפיים תופעות של בוקר עם עיניים יבשות ועם קרום על העפעפיים :במקרים רבים מאפיין זה של יובש בעיניים הוא סימפטום של דלקת שפת העפעף 'בלפריטיס' ( .)Blepharitisהטיפול המומלץ היום להקלה על התופעות הדלקתיות הוא באמצעות תכשיר Vit-A-POSעם תרכובת שמני לחות וללא חומרים משש מרים -היחיד בישראל המכיל ויטמין ,Aהמסכך את משטח העין ופועל לניקוי הנקבוביות ולצמצום תופעות הדלקת בעפעף .מתערבב בקלות עם נוזל הדמעות. ליובש קשה בעיניים .ניתן להשתמש בתכשיר עד 6חודשים מיום פתיחת השפופרת
הטיפול המשולב
המלצה לטיפול יום+לילה ביובש ובתופעות דלקתיות בעיניים
ויט-א-פוס
טיפול לילה סיכה שומנית לתופעות דלקת שפת העפעף
הילו-קומוד טיפול יום שוטף להקלה על יובש בעיניים
,V i t - A - P O Sמ ו צ ר א י כ ו ת מ ב י ת ק י ו ו מ א
ההתפתחות הטכנולוגית המהירה, פיתוחם המהיר של טיפולים יעילים, מחד ויקרים מאוד מאידך ,מחייבים חשיבה יצירתית של מקבלי ההחלטות במערכת הבריאות ,כיצד להנגיש טיפולים אלה לאוכלוסיית המטופלים שנזקקת להם האתגרים החדשים שיש לתת עליהם את הדעת ביישום הרפורמה. כרבע מיליון איש בישראל המוגדרים כחסרי מעמד לא נהנים משירותי הרפואה הציבורית המוצעים במסגרת סל השירותים .פרופ’ נדב דוידוביץ’ וזואי גוטצייט סוקרים את היתרונות בהנגשת שירותי הבריאות הציבורית לחסרי המעמד על ידי החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי גם על מי שאינם תושבי ישראל אך שפיתחו זיקה חזקה אליה והפכו אותה למרכז חייהם. בעשורים האחרונים אנחנו עדים לעלייה משמעותית במודעות האוכלוסיה לשירותי הרפואה המשלימה ולשימוש בה .שירותי הרפואה המשלימה מוצעים בישראל ,במרבית המקרים ,בתשלום על ידי כל קופות החולים ,בתי החולים ומרפאות פרטיות .חלק מעלות הטיפול מכוסה על ידי הביטוחים המשלימים (שב”ן) והביטוחים פרטיים ,בהתאם לפוליסה .ד”ר תמר שלום ופרופ’ נדב דוידוביץ’ מתארים את הסיבות לכך ששירותי הרפואה המשלימה לא כלולים עדיין בסל השירותים ומציגים את התועלת האפשרית שבהנגשת שירותים אלה לכלל האוכלוסיה בסל השירותים הציבורי.
הגיליון הנוכחי כולל מספר מאמרים נוספים ובכללם מאמרם של ברק שפירא, מיקי אריאלי ,ד”ר רוני ברקוביץ ואלינה פופרנו ממשרד הבריאות בנושא פשיעה פרמצבטית שביטוייה הם סחר ,שיווק והפצה של תכשירים מזויפים, פגומים ,מוברחים ,תרופות המוצגות באופן כוזב כתוספי תזונה וסטרואידים אנאבוליים .ד”ר אמי שופמן מתאר את סכנת השימוש ברופאים ככלי לביצוע לגליזציה של קנאביס בדלת האחורית ,מידד גיסין ,עידית צ’רנוביץ ופרופ’ מוטי רביד מתייחסים אף הם לסוגיות שונות במימון טכנולוגיות רפואיות בסל השירותים. קריאה מהנה ושנת בריאות טובה פרופ’ דן גרינברג המחלקה לניהול מערכות בריאות ,אוניברסיטת בן גוריון בנגב ספרות: . 1ליצמן :״אפעל להכנסת תרופות מצילות חיים לביטוחים המשלימים״ .״כלכליסט״4.8.15 , . 2ליצמן בוחן הכנסת תרופות מצילות חיים לביטוחים המשלימים .״גלובס״23.8.15 ,
medicסל שירותי הבריאות 7 | 2016
דבר העורך /
פרופ' דן גרינברג
קוראים יקרים, רבות נכתב בעבר ,כולל בגליונות הקודמים של מגזין מדיק שעסקו בסל שירותי הבריאות ,על סוגיות שונות במימון ציבורי של תרופות וטכנולוגיות בישראל ,גובה התקציב השנתי הנדרש לעדכון הסל ודרכים שונות לתיעדוף הטכנולוגיות וניהולן במערכת הבריאות. ההתפתחות הטכנולוגית המהירה ,פיתוחם המהיר של טיפולים יעילים מחד ויקרים מאוד מאידך ,מחייבים חשיבה יצירתית של מקבלי ההחלטות במערכת הבריאות ,כיצד להנגיש טיפולים אלה לאוכלוסיית המטופלים שנזקקת להם. קביעת המדיניות בתחום מאתגרת במיוחד גם לאור הגירעונות הכספיים המשמעותיים בהם מצויות כל קופות החולים ,המכבידים עליהן את האפשרות לספק למבוטחיהן שירותי בריאות ובכלל זה תרופות שאינן נמצאות בסל השירותים הבסיסי שנקבע בחוק ומתעדכן מדי שנה .המאמרים המוצגים בגיליון זה מתייחסים למספר היבטים מרכזיים בתחום הערכת הטכנולוגיות, מדיניות טכנולוגית וסוגיות נוספות במדיניות בריאות. הערכת טכנולוגיות רפואיות וסל השירותים
מדי שנה ,לא ניתן לכלול את כל התרופות המאריכות חיים .סוגיית הכללת תרופות מאריכות חיים בסל השירותים ו/או בביטוחים המשלימים ,המוצעים על ידי קופות החולים ,צצה ועולה בדיונים הנערכים בפורומים שונים .לאחרונה הודיע שר הבריאות ,הרב יעקב ליצמן ,שהוא מתכוון לבטל את האיסור שנקבע בחקיקה על הביטוחים הכלליים ,לכלול תרופות מצילות ומאריכות חיים בביטוחים המשלימים ( .)1עמדה זו סותרת את העמדה המסורתית של משרדי הבריאות והאוצר ואף מעוררת מחלוקת בקרב בכירי משרד הבריאות ( .)2פרופ’ גבי בן נון ופרופ’ טוביה חורב ,מהמחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן גוריון בנגב ולשעבר סמנכ”לים במשרד הבריאות ,דנים בסוגיה ומציגים עמדות בעד ונגד ביטול האיסור. דרכים נוספות לנגישות לתרופות שאינן בסל השירותים
לאחר הפסקת הכיסוי של תרופות מצילות ומאריכות חיים בביטוחים המשלימים הפכו ועדות החריגים ,הפועלות בקופות החולים ,לתקוותם האחרונה של מטופלים .מבוטחים הפונים לוועדות חריגים הם לרוב מבוטחים שמיצו את הטיפולים המגיעים להם במסגרת סל השירותים הבסיסי .עו”ד יואל ליפשיץ סוקר במאמרו סוגיות שונות בפעולתן של ועדות החריגים בקופות החולים, כולל התייחסות לפסיקה המקיפה בנושא .אפשרות נוספת היא ”מיחזור” תרופות של חולים שאינם נזקקים להן יותר .יוסי ריבלין סוקר בכתבתו את העמותות המסייעות לחולים ולמשפחותיהם להשיג תרופות שאינן בסל השירותים ושאין ביכולתם לממן.
סל שירותי הבריאות ,המוצע למבוטחים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מכונה לעתים ,באופן שגוי ,כ”סל התרופות” .אולם ,סל השירותים כולל גם מספר גדול של טכנולוגיות שאינן תרופות .ד”ר אתי סממה וד”ר עינב הורוביץ סוקרות לראשונה את הסוגיות המרכזיות בתהליך ההערכה וההכללה של טכנולוגיות רפואיות חדשות שאינן תרופות בסל השירותים .ד”ר ארן שביט מציג את התרומה האפשרית של שיטת קבלת החלטות המתבססת על ניתוח רב תבחיני ( )Multi-Criteria Decision Analysis - MCDAככלי תומך החלטה בעדכון סל השירותים.
שיפור היענות לטיפול תרופתי
ההתמודדות עם הטכנולוגיות החדשות והיקרות מחייבת חשיבה ”מחוץ לקופסה” ופיתוח מודלים חדשניים שיאפשרו מימון של טכנולוגיות אלו. ד”ר נעה טריקי ,ד”ר ניקי ליברמן ופרופ’ נחמן אש מציגים מספר דוגמאות שאיתן עשויה מערכת הבריאות בישראל להתמודד בתקופה הקרובה .בתחילת חודש ספטמבר 2015קיימה העמותה הישראלית לפרמקו-כלכלה וחקר תוצאים (”איספור-ישראל”) יום עיון שהוקדש לחשיבה על פתרונות אפשריים להתמודדות מערכת הבריאות עם עלויות הטיפולים החדשים .מאמרם מציג, בין השאר ,דרכי פעולה שנדונו בסדנה .ד”ר יפעת עבדי-קורק ופרופ’ יהושע שמר מציגים אף הם פרדיגמות חדשות לדרך המימון והאספקה של שירותי הבריאות שיתאימו ל”כלכלת הבריאות החדשה”.
מדיניות בריאות
מנגנונים אפשריים להתמודדות עם טכנולוגיות עתירות ממון
ביטוחים משלימים (שב”ן) ,ביטוחים פרטיים ותרופות "מצילות חיים"
סל השירותים בישראל מאפשר כיסוי מקיף לתרופות וטכנולוגיות למצבים מסכני חיים ,אולם ברור שבמסגרת התקציב המוגבל המוקצה לעדכון הסל
medic | 6סל שירותי הבריאות 2016
ד”ר ,Everett Coopהרופא הראשי (לשעבר) של ארצות הברית ,טבע את האמירה כי תרופות אינן עובדות במטופלים שאינם נוטלים אותן .היענות המטופל לטיפול תרופתי (כמו גם לשירותי בריאות אחרים ,כגון בדיקות סקר ומכשירים רפואיים) היא חוליה מרכזית בהבטחת הצלחת הטיפול .מחקרים מראים כי שיעור אי ההיענות לטיפול תרופתי הוא גבוה ועלול להגיע ל־50% במחלות רבות .ד”ר איל שורצברג ,מנהל אגף הרוקחות במשרד הבריאות, מציג נוהל חדש של אגף הרוקחות המגדיר כללים לשיפור היענות לטיפול התרופתי וכולל ,לראשונה ,מעורבות של חברות תרופות כשותפות פעילות לשיפור ההיענות .מאמצים אלה חשובים במיוחד בתרופות יעילות ויקרות, כגון התרופות החדשות להפטיטיס .C 20שנה ויותר מאז החלתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ,נכנסה לתוקפה בחודש יולי 2015הרפורמה בבריאות הנפש המעבירה את האחריות לשירותי בריאות הנפש האמבולטוריים והאשפוזיים לקופות החולים .אחריות זו מלווה בתוספת תקציבית של כשני מיליארד שקל .ד”ר טל ברגמן-לוי ,ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות ,דניאל רוטנברג ויונתן אמסטר סוקרים את
medicסל שירותי הבריאות 2016 מועמדות לסל 2016 אונקולוגיה > 98עדכונים בטיפול בסרטן שד גרורתי בישראל 2015
ד"ר נעה אפרת (בן ברוך)
> 102טיפולים חדשניים לסרטן הקיבה
ד"ר אילה הוברט
מחלות לב וכלי דם > 123מעכבי - PCSK9פריצת דרך חדשה
בטיפול בהיפרכולסטרולמיה ,עם תוצאות חסרות תקדים בהפחתת רמות כולסטרול LDL-C ד"ר רפי ביצור
> 104אימונותרפיה בסרטן הריאה
סוכרת - GLP-1 > 126הדור החדש .זרקור על
אורולוגיה > 109נוירומודלוציה סקראלית והטיפול
ד"ר יבגני מושקוביץ
ד"ר מיה גוטפריד ,ד"ר משה משאלי, ד"ר נטלי מימון רבינוביץ
בשלפוחית רגיזה ד"ר גיל לוי
גינקולוגיה אונקולוגית - Lynparza > 112מעכב PARPפורץ דרך בטיפול בנשאיות מוטציה ב־ BRCAעם הישנות סרטן שחלה פרופ' טליה לוי
דרמטולוגיה > 115נוגדי ,interleukin-17Aדור חדש
של טיפולים בפסוריאזיס ד"ר מיכאל זיו
המטולוגיה > 118העתיד כבר כאן :חידושים בטיפול
בלויקמיה לימפואידית חריפה
Dulaglutide
ד"ר שירלי שפירא
medic | 4סל שירותי הבריאות 2016
2016 ועדת סל שירותי הבריאות עומדת להתחיל את דיוניה בימים אלה ולקבוע אילו תרופות יינתנו לאלפי חולים הזקוקים להן ומי ייאלץ לשלם מכיסו. מדי שנה מוגשות מאות תרופות וטכנולוגיות ובגיליון זה תוכלו לקרוא, בין השאר ,סקירות מדעיות על כמה מהמועמדות לסל 2016
> 128טיפול באינסולין דגלודק לחולי סוכרת מסוג 1 ד"ר זהר לנדאו
קרדיולוגיה > 131עדכונים וחידושים באי ספיקת לב כרונית 2015
ד"ר ז'אן מרק וויינשטיין
> 134טיפול בנוגדי הקרישה החדשים למניעת שבץ מוחי -האם יש עדיין מקום לקומדין? פרופ' דורון זגר
> 137מניעת אירוע מוחי חוזר על ידי אבחון פרפור פרוזדורים חבוי באמצעות מקלט א.ק.ג מושתל עם ניטור מרחוק, בחולים לאחר אירוע מוחי מסיבה לא ידועה ד"ר נחום א .פרידברג
ד"ר רון רם
BRENTUXIMAB VEDOTIN > 121 ADCETRISכמיצוק לאחר השתלת מח עצם עצמית במחלת הודג'קין
מועמדות לסל
מועמדות לסל > 139תקצירים
(מדור אינפורמטיבי מסחרי)
כל הזכויות שמורות למדיק הוצאה לאור בע"מ
www.medic.co.il
כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על אחריות המפרסמים בלבד .כמו כן גם תוכן המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד .למערכת מדיק אין כל אחריות לתוכן המודעות והמאמרים .ט.ל.ח
medicסל שירותי הבריאות 2016 מגזין מדיק לסל שירותי הבריאות נובמבר 2015
> 6דבר העורך
medic
פרופ' דן גרינברג
סל שירותי הבריאות
2016 הדורה ממיוחדת
מדיניות רפואית > 8האתגר בהרחבת סל שירותי הבריאות
25
הערכת והכללת טכנולוגיות רפואיות שאינן תרופות ד"ר אתי סממה, ד"ר עינב הורוביץ
34
סוגיות בפעולתן של ועדות החריגים בקופות החולים עו"ד יואל ליפשיץ
42
סוגיות בהיענות לטיפול התרופתי והדוגמה של הפטיטיס C ד"ר איל שורצברג
76
פרופ' גבי בן נון, פרופ' טוביה חורב
עורך :פרופ' דן גרינברג עורכת בפועל :אסתר קטן עיצוב :סטודיו חדד שיווק ומכירות :דנית אור משתתפים ד"ר יפעת עבדי-קורק ,פרופ' יהושע שמר ,ד"ר ארן שביט ,ד"ר נעה טריקי, ד"ר ניקי ליברמן ,פרופ' נחמן אש, ד"ר אתי סממה ,ד"ר עינב הורוביץ, ד"ר טל ברגמן ,דניאל רוטנברג, יונתן אמסטר ,ד"ר תמר שלום, פרופ' נדב דוידוביץ' ,עו"ד יואל ליפשיץ, ד"ר איל שורצברג ,זואי גוטצייט ,ברק שפירא ,מיקי אריאלי ,ד"ר רוני ברקוביץ, אלינה פופרנו ,יוסי ריבלין ,פרופ' מוטי רביד ,פרופ' גבי בן נון ,פרופ' טוביה חורב ,עידית צ'רנוביץ ,מידד גיסין, ד"ר אמי שופמן מועמדות לסל ד"ר נעה אפרת (בן ברוך) ,ד"ר אילה הוברט ,ד"ר מיה גוטפריד ,ד"ר משה משאלי ,ד"ר נטלי מימון רבינוביץ, ד"ר גיל לוי ,פרופ' טליה לוי ,ד"ר מיכאל זיו ,ד"ר רון רם ,ד"ר שירלי שפירא, ד"ר רפי ביצור ,ד"ר יבגני מושקוביץ, ד"ר זהר לנדאו ,ד"ר ז'אן מרק וויינשטיין, פרופ' דורון זגר ,ד"ר נחום א .פרידברג
ד"ר איל שורצברג
> 46רפואה משלימה בסל השירותים - מבט לשנת 2016
ד"ר יפעת עבדי-קורק ,פרופ' יהושע שמר
ד"ר תמר שלום ,פרופ' נדב דוידוביץ'
> 10אתגרי הקצאת המשאבים במערכת הבריאות ושיטת קבלת החלטות על בסיס ניתוח רב תבחיני Multi-Criteria Decision
> 49הרפורמה בבריאות הנפש - צעד גדול בדרך ארוכה
MCDA – Analysis
ד"ר ארן שביט
שב"ן ,ביטוחים פרטיים ותרופות "מצילות חיים"
> 42אסטרטגיית נטילה -סוגיות בהיענות לטיפול התרופתי :אתגרים, פתרונות והזדמנויות
טכנולוגיות רפואיות > 22הדרך למימון טכנולוגיות יקרות -
ד"ר טל ברגמן ,דניאל רוטנברג, יונתן אמסטר
" > 53סל שירותי הבריאות" לחסרי מעמד בישראל -המצוי ורצוי
פרופ' נדב דוידוביץ' ,זואי גוטצייט
שינוי המנגנון הקיים ופתרונות אפשריים
אכיפה ופיקוח > 60פשיעה פרמצבטית -
> 25סוגיות ואתגרים בתהליך הערכת והכללת טכנולוגיות רפואיות חדשות שאינן תרופות
ברק שפירא ,מיקי אריאלי, ד"ר רוני ברקוביץ ,אלינה פופרנו
ד"ר נעה טריקי ,ד"ר ניקי ליברמן, פרופ' נחמן אש
ד"ר אתי סממה ,ד"ר עינב הורוביץ
מדיניות רפואית > 34ועדות חריגים בקופות החולים
סכנה לבריאות הציבור
עמותות וארגוני תמיכה > 66שלא נצטרך .תרופות חמלה יוסי ריבלין
וסוגיות מימון של טכנולוגיה שאינה כלולה בסל עו"ד יואל ליפשיץ
דעות > 74תחרות בין קופות החולים במקום ועדת סל מיוסרת
> 88משבר הסל דורש שינוי מיידי במדיניות הממשלה
> 76מקומן הראוי של תרופות "חיוניות" הוא בסל הבסיסי
> 92סל התרופות -האם זה הכל?
מידד גיסין
> 82רשת ביטחון למימון תרופות מצילות ומאריכות חיים
> 94סכנת השימוש ברופאים ככלי לביצוע לגליזציה של קנביס בדלת האחורית
פרופ' מוטי רביד
פרופ' גבי בן נון
פרופ' טוביה חורב
עידית צ'רנוביץ
ד"ר אמי שופמן
medicסל שירותי הבריאות 3 | 2016
התוויה חדשה Treatment of Severe Aplastic Anaemia Revolade is indicated for the treatment of adult patients with severe aplastic anaemia (SAA) who have had an insufficient response to immunosuppressive therapy.
Breast-feeding: ◆ Not recommended unless the expected benefit justifies the potential risk to the infant. Adverse drug reactions (by highest reporting frequency of any subpopulation): The most important serious adverse reaction identified in the ITP or HCV trials were hepatotoxicity and thrombotic/ thromboembolic events. ◆ Very common (≥10%): Nausea, diarrhea, abdominal pain, anemia, decreased appetite, insomnia, headache, cough, dyspnea, oropharyngeal pain, rhinorrhea, pruritus, alopecia, ecchymosis, myalgia, arthralgia, muscle spasms, pain in extremity, fatigue, pyrexia, chills, asthenia, oedema, oedema peripheral, influenza like illness, dizziness, febrile neutropenia, transaminases increased, pruritus, asthenia. ◆ Common (1 to 10%): Pharyngitis, urinary tract infection, rhinitis, dry mouth, toothache, increased aspartate aminotransferase, increased alanine aminotransferase, hyperbilirubinemia, rash, musculoskeletal chest pain, musculoskeletal pain, paraesthesia, dry eye, hepatic function abnormal, bone pain, menorrhagia, bronchitis, influenza, oral herpes, gastroenteritis, hepatic neoplasm malignant, lymphopenia, hematolitic anemia, hyperglycaemia, abnormal loss of weight, depression, anxiety, sleep disorders, confusional state, agitation, dizziness, disturbance in attention, dysgeusia, hepatic encephalopathy, lethargy, memory impairment, paraesthesia, cataract, retinal exudates, ocular icterus, retinal haemorrhage, vertigo, palpitations, dyspnoea, oropharyngeal pain, dyspnoea exertional, productive cough, ascites, abdominal pain, abdominal pain upper, dyspepsia, constipation, abdominal distension, stomatitis, gastrooesophagal reflux disease, haemorrhoids, abdominal discomfort, gastritis, varices oesophageal, aphthous stomatitis, oesophageal varices haemorrhage jaundice, portal vein thrombosis, hepatic failure, dry skin, eczema, rash pruritic, erythema, hyperhidrosis, pruritus generalised, night sweats, skin lesion, muscle spasms, back pain, irritability, pain, malaise, non-cardiac chest pain, chest discomfort, nasopharyngitis, upper respiratory tract infection, blood bilirubin increased, weight decreased, white blood cell count decreased, haemoglobin decreased, neutrophil count decreased, international normalised ratio increased, activated partial thromboplastin time prolonged, blood glucose increased, blood albumin decreased, electrocardiogram QT prolonged. ◆ Adverse reaction from spontaneous report: Thrombotic microangiopathy with acute renal failure. ◆ Uncommon and rare adverse drug reactions, including postmarketing experience: see full prescribing information approved by the MoH in April 2015. Interactions: ◆ Rosuvastatin and other statins: Dose reduction and monitoring. Other OATP1B1 and BCRP substrates to be used with caution. ◆ Polyvalent cations (chelation): staggered administration. ◆ Food interactions. ◆ Lopinavir/ritonavir: Caution and close monitoring of platelet count. ◆ CYP1A2 and CYP2C8 inhibitors and inducers that affect multiple enzymes. ◆ Medical products for treatment of ITP. Pack: 14/28 Film coated tablets Legal classification: Prescription only. REV NSS JUN 2015 Based on the Revolade Prescribing Information approved by the MOH in April 2015
יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות הישראלי,למידע נוסף
03-9223483 . פקס,03-9201101 . טל,תקוה- פתח,36 רח' שחם,נוברטיס ישראל בע"מ
REV 03/15 Sep 15
REVOLADE® (eltrombopag olamine) | 25 mg, 50 mg: Film-coated tablets National Succinct Statement (NSS) Important note: Before prescribing, consult full prescribing information. Presentation: ◆ Film-coated tablets containing eltrombopag olamine equivalent to 25 mg or 50 mg of eltrombopag free acid. Indications: ◆ For the treatment of previously treated adult patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) to increase platelet count and reduce or prevent bleeding. For the treatment of thrombocytopenia in adult patients with chronic hepatitis C to allow the initiation and maintenance of interferon-based therapy. For the treatment of adult patients with severe aplastic anemia who have had an insufficient response to immunosuppressive therapy. Dosage and administration: ◆ Dose regimen for Chronic ITP: Dosing regimens must be individualized based on the patient’s platelet counts. Starting dose between 25 to 50 mg once daily. Do not exceed a dose of 75mg/d. Monitoring and individual dose adjustment is requested. ◆ Dose for Chronic hepatitis C (HCV) associated thrombocytopenia: Initiated at a dose of 25mg. Do not exceed a dose of 75mg /d. ◆ Dose for Severe Aplastic Anemia (SAA): Initiate at a dose of 25 to 50mg/d and adjust up to 150mg/d. ◆ Initial dose for Chronic ITP and SAA depending on patient population. Special populations: ◆ Pediatric age group: The safety and efficacy of eltrombopag has not been established in children and adolescents (< 18 years). ◆ Elderly: No clinically significant differences in safety, but no clinical experience in ITP patient over 85 years ◆ Renal impairment: Caution and close monitoring is recommended. ◆ Hepatic impairment: Eltrombopag should not be used in ITP patients with hepatic impairment (child-Pugh score ≥ 5) unless the expected benefit outweigh the risk. Caution and close monitoring, starting dose 25 mg once daily. Thrombocytopenic patients with chronic HCV and SAA with hepatic impairment should initiate at a dose of 25mg/d. Contraindications: ◆ Hypersensitivity to eltrombopag or to any of the excipients. Warnings and precautions: ◆ Hepatic monitoring. ◆ Hepatic decompensation (use with interferon): Chronic HCV patients with cirrhosis may be at risk for hepatic decompensation, some with fatal outcomes, when receiving alpha interferon therapy. Close monitoring for signs and symptoms of hepatic decompensation. ◆ Thrombotic/thromboembolic complications: Use with caution in patients with known risk factors for thromboembolism. Monitoring of platelet counts and potentially dose reduction or discontinuation. ◆ Increased risk for bleeding after discontinuation of treatment. Monitoring weekly for 4 weeks following discontinuation. ◆ Risk for bone marrow reticulin formation and bone marrow fibrosis: Monitoring of FBC prior to treatment, then monthly. ◆ Risk for malignancies and progression of malignancies. ◆ Patients with cataracts: Routine monitoring. Women of child-bearing potential, pregnancy: ◆ Revolade is not recommended in women of childbearing potential not using contraception. ◆ Revolade is not recommended during pregnancy.
מגזין מדיק לסל שירותי הבריאות נובמבר 2015
medic
סל שירותי הבריאות
2016 מהדורה מיוחדת
25
הערכת והכללת טכנולוגיות רפואיות שאינן תרופות ד"ר אתי סממה, ד"ר עינב הורוביץ
34
סוגיות בפעולתן של ועדות החריגים בקופות החולים עו"ד יואל ליפשיץ
42
סוגיות בהיענות לטיפול התרופתי והדוגמה של הפטיטיס C ד"ר איל שורצברג
76
שב"ן ,ביטוחים פרטיים ותרופות "מצילות חיים"
פרופ' גבי בן נון, פרופ' טוביה חורב