update עיניים דצמבר 2015

DME

Treatment of adult patients with visual impairment due to diabetic macular edema1 Luc 7.15- Dec 2015

AMD

RVO

Treatment of patients with neovascular (wet) age-related macular degeneration1

Tr e a t m e n t o f v i s u a l impairment due to macular edema secondary to retinal vein occlusion1

mCNV

Treatment of visual impairment due to choroidal neovacularzation (CNV) secondary to pathologic myopia (PM)1

1. Lucentis® registration certificate as approved by the Israeli MoH

‫ למידע נוסף יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות הישראלי‬,‫ה‬/‫ה נכבד‬/‫רופא‬ 03-9201102 :‫ טלפון‬,‫תקווה‬-‫ פתח‬,‫ רמת סיב‬36 ‫נוברטיס ישראל בע״מ רחוב שחם‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫טכניקות הניתוח שפורטו‪ ,‬מושגת הצלחה ברוב המוחלט של המקרים‬ ‫ואחוזי ההישנות נמוכים‪.‬‬ ‫על אף שיעורי ההצלחה הגבוהים בטיפול ב–‪ ,VB‬נמצא במחקרים‬ ‫שחולים רבים סובלים מלחץ תוך–עיני מוגבר גם שנים אחרי שבירה‬ ‫מוצלחת של ההתקף‪ .‬הסיבה לעלייה‬ ‫נמצא במחקרים‬ ‫הזו בלחץ‪ ,‬גם ללא חזרה של ה–‪ VB‬שחולים רבים סובלים‬ ‫איננה ברורה‪ ,‬אולם ייתכן שהיא‬ ‫יש מלחץ תוך־עיני מוגבר‬ ‫קשורה לעובדה שלחולים‬ ‫הללווהם גם שנים אחרי שבירה‬ ‫לרוב זוויות צרות או סגורות‬ ‫סובלים מהידבקויות קדמיות לאחר מוצלחת של ההתקף‪.‬‬ ‫הסיבה לעלייה‬ ‫הניתוח‪ .‬הפתרון הוודאי לעליית‬ ‫הזו בלחץ‪ ,‬גם ללא‬ ‫לחץ תוך–עיני מסוג זה הוא השתלת‬ ‫חזרה של ה־‪VB‬‬ ‫‪ aqueous shunt‬המשאיר פתח‬ ‫איננה ברורה‬ ‫ניקוז ישיר מהזגוגית‪ .‬מקובל להציע‬ ‫ניתוח זה במקרים של התקף של ‪ VB‬לחולים הסובלים מנזק גלאוקומטוטי‬ ‫מתקדם‪ ,‬או לכאלה שיש להם סינכיות קדמיות נרחבות‪.‬‬

‫‪30‬‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫מסקנות‬ ‫‪ VB‬הוא מצב נדיר‪ .‬הוא מופיע בשכיחות הגבוהה ביותר בקרב‬ ‫חולי גלאוקומה סגורת זווית כרונית לאחר ניתוח פילטרציה‪ .‬נראה‬ ‫שהמנגנון של ‪ VB‬הוא התרחבות רקמת הדמית וזרימה לא תקינה של‬ ‫נוזל לשכה דרך הזגוגית‪ ,‬המובילים לרוטציה קדמית של גוף העטרה‪.‬‬ ‫תוצאות הטיפול הטובות ביותר מושגות בעזרת ויטרקטומיה בתוספת‬ ‫היאלוידקטומיה קדמית וזונולקטומיה לקבלת עין חד–לשכתית‪ .‬השימוש‬ ‫בשיטת ניתוח זו שיפר במידה ניכרת את הפרוגנוזה של ‪ VB‬בשנים‬ ‫האחרונות‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‪:‬‬ ‫‪1. Kaplowitz K, Yung E, Flynn R, Tsai JC. Current concepts in the‬‬ ‫‪treatment of vitreous block, also known as aqueous misdirection.‬‬ ‫‪Surv Ophthalmol. 2015 May-Jun;60(3):229-41‬‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫אבחנה מבדלת‬ ‫האבחנה המבדלת המרכזית של ‪ VB‬היא התקף גלאוקומה סגורת‬ ‫זווית כתוצאה מ–‪ .pupillary block‬שני המצבים עשויים להיות דומים‬ ‫במאפייניהם הקליניים ושניהם יכולים להופיע לאחר ניתוחים‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫יש כמה הבדלים חשובים ביניהם‪ .‬ראשית‪ ,‬במקרים של ‪ VB‬הלשכה‬ ‫כולה רדודה באופן אחיד‪ ,‬לעומת ‪ ,pupillary block‬שם המרכז עמוק‬ ‫מההיקף‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬ב–‪ VB‬העדשה יכולה להיות מוסטת קדימה‪,‬‬ ‫ואילו ב–‪ Pupillary block‬היא במקומה האנטומי התקין‪ .‬הבדל חשוב‬ ‫נוסף הוא בעין השנייה ‪ -‬ב–‪ Pupillary block‬נצפה לזווית צרה‪ ,‬ואילו‬ ‫ב–‪ VB‬יש שונות גדולה יותר בעומק הזווית בין העיניים‪ .‬למרות האמור‬ ‫לעיל‪ ,‬הדרך הוודאית להבדיל בין המצבים היא ביצוע אירידוטומיה‬ ‫היקפית לקבלת פתח מלא בקשתית‪ .‬הימשכותו של התקף בנוכחות‬ ‫אירידוטומיה מלאה מכוונת לאבחנה של ‪ .VB‬מצבים נוספים‪ ,‬שכיחים‬ ‫פחות‪ ,‬באבחנה המבדלת של ‪ VB‬הם‪ ,Choroidal effusion :‬דמם‬ ‫סופרה–כורואידלי ומסות בקשתית‪ ,‬בגוף העטרה או ברשתית‪.‬‬

‫טיפול‬ ‫מטרת הטיפול ב–‪ VB‬היא לאפשר זרימת נוזלים חופשית בין הזגוגית‬ ‫לבין הלשכה הקדמית‪ ,‬ובכך לאפשר לגוף העטרה לשוב למקומו‬ ‫הטבעי‪ ,‬ללשכה הקדמית והאחורית להיבנות‪ ,‬ולניקוז הנוזל דרך‬ ‫הטרבקולום להתחדש‪ .‬הגישה לטיפול היא של טיפול מדורג‪ .‬נהוג‬ ‫להתחיל בטיפות‪ ,‬להמשיך בלייזר ולנתח במקרים שבהם טיפול שמרני‬ ‫לא הספיק‪ .‬עם זאת‪ ,‬כאשר יש מגע קרנית–עדשה נדרשת התערבות‬ ‫דחופה על ידי ניתוח (מומלץ תוך ‪ 24‬שעות)‪.‬‬

‫דקומפרסיה של הזגוגית הקדמית ואיזון לחצים בין הלשכות הקדמית‬ ‫והאחורית‪ .‬חשוב לבצע את הקפסולוטומיה גם מחוץ לגבולות האופטיק‬ ‫(דרך אירידוטומיה היקפית אם יש צורך) על מנת לאפשר מספיק מקום‬ ‫לזרימת נוזל‪ .‬אחוזי ההצלחה המדווחים של פעולה זו נעים בין ‪ 57%‬עד‬ ‫ל–‪ .100%‬אין מספיק דיווחים בנוגע לתוצאות ארוכות הטווח של הטיפול‪,‬‬ ‫ויש לא מעט דיווחים על הישנות גבוהה של המחלה בחודשים הראשונים‬ ‫אחרי הטיפול‪ .‬הפעולה אינה אפשרית בעיניים פאקיות‪.‬‬ ‫ציקלופוטוקואגולציה בלייזר ארגון ‪ -‬מטרת טיפול זה היא לנסות‬ ‫להחזיר את האנטומיה של ה–‪ ciliary processes‬למצב הבסיסי ולגרום‬ ‫לרוטציה אחורית שלהם‪ .‬הטיפול נוסה גם דרך עדשת גוניוסקופיה‬ ‫וגם ישירות דרך אירידוטומיה‪ .‬הדיווחים בספרות מועטים ולא נערך‬ ‫בתחום זה מעקב מספק‪ ,‬אולם הם גרמו להתעניינות בטיפול חיצוני‬ ‫בגוף העטרה בעזרת ציקלופוטוקוגלוציה טרנס–סקלרלית‪.‬‬ ‫ציקלופוטוקוגלוציה טרנס–סקלרלית ‪ -‬מנגנון פעולה אפשרי של‬ ‫לייזר מסוג זה הוא כיווץ ה– ‪ ciliary processes‬והפחתת ייצור נוזל‬ ‫הלשכה‪ .‬עם זאת‪ ,‬אי–אפשר לשלול את האפשרות שגם ההפרעה‬ ‫לפני ההיאלויד הקדמי משפיעה על התוצאה‪ .‬כמה סדרות בספרות‬ ‫מציגות תוצאות חיוביות‪ ,‬אך מספר החולים המדווחים בספרות קטן‪.‬‬ ‫אין דיווחים על מעקב ארוך טווח‪ ,‬ולפעולה פרופיל סיבוכים מורכב‬ ‫הכולל היפוטוניה ופטיזיס‪.‬‬

‫טיפול בניתוח‬ ‫ויטרקטומיית ליבה (‪ - )Pars plana core vitrectomy‬ויטרקטומיה היא‬ ‫ניתוח מקובל ויעיל לטיפול ב–‪.VB‬‬

‫תכשירים היפראוסמוטיים מסוג מניטול וגליצרול עובדים במנגנון של‬ ‫הקטנת נפח הזגוגית‪ .‬מנגנון נוסף שהוצע לפעילותם הוא הפחתת‬ ‫הנפח החוץ–כלי (אקסטרה–ווסקולרי) ברקמת הדמית (הכורואיד)‪,‬‬ ‫ועל ידי כך הפחתת הלחץ האחורי‪ .‬שתי הבעיות המרכזיות בטיפול‬ ‫בתרופות הן אחוז התגובה הראשונית הנמוך (עד ‪ ,50%‬יש סדרות רבות‬ ‫שבהן דווחו אחוזי הצלחה נמוכים הרבה יותר)‪ ,‬וסיכויי חזרה גבוהים‬ ‫של המחלה עם הפסקת הטיפול‪ .‬למרות ההסתייגויות הללו‪ ,‬נהוג כיום‬ ‫להתחיל את הטיפול ב–‪ VB‬באמצעות תרופות‪.‬‬

‫דגשים כירורגיים‪:‬‬ ‫ •לנסקטומיה ‪ -‬הספרות תומכת ברובה בלנסקטומיה משלושה‬ ‫טעמים‪ .‬הראשון הוא לאפשר ויזואליזציה טובה יותר של ההיאלויד‬ ‫הקדמי כדי להבטיח את הפרעתו‪ .‬השני הוא להפוך את העין לחד–‬ ‫לשכתית (בסיוע של קפסולוטומיה אחורית) כדי לשפר את זרימת‬ ‫הנוזל‪ ,‬והשלישי הוא הסיכון המוגבר לפתח ירוד אחרי ההליך‪.‬‬ ‫ •הפיכת העין לחד–לשכתית‪ .‬בתום הוויטרקטומיה מומלץ לבצע‬ ‫אירידוטומיה וזונולו–היאלוידקטומיה כדי להבטיח חיבור בין הסגמנט‬ ‫הקדמי של העין לזה האחורי‪.‬‬ ‫ •סדר הפעולות‪ :‬מומלץ להתחיל את הניתוח בוויטרקטומיה כדי להפחית‬ ‫את הלחץ האחורי ולהקטין את הסיכון לקרע קופסית אחורית‪ ,‬להמשיך‬ ‫בלנסקטומיה ולסיים בוויטרקטומיה נוספת‪ ,‬במידת הצורך‪.‬‬ ‫יש תיאורים רבים של חזרת ה–‪ VB‬אחרי ויטרקטומיה דרך ה–‪pars‬‬ ‫‪ .plana‬קרוב לוודאי שהסיבה להישנות היא הישארות של זגוגית קדמית‬ ‫שלא הוסרה בניתוח‪ .‬עובדה זו הולידה את ההמלצה לבצע ויטרקטומיה‬ ‫טובה עד להעמקת לשכה קדמית הנראית תוך כדי הניתוח‪.‬‬ ‫ •ויטרקטומיה קדמית ‪ -‬אפשר לבצע ויטרקטומיה קדמית במקום‬ ‫ויטרקטומיה דרך ה– ‪ .pars plana‬ביצוע ויטרקטומיה קדמית‪,‬‬ ‫אירידקטומיה וזונולו–היאלוידקטומיה הוכח בסדרות שונות כבעל‬ ‫אחוזי הצלחה מצוינים‪ .‬מאמר רטרוספקטיבי אחד השווה בין‬ ‫ויטרקטומיה קדמית לזו שמתבצעת דרך ה–‪ ,pars plana‬ומצא כי‬ ‫לאחרונה יתרון מבחינת אחוזי החזרה‪.‬‬

‫טיפול בלייזר‬

‫פרוגנוזה‬

‫קפסולוטומיה ופגיעה בשלמות ההיאלואיד הקדמי ‪ -‬מטרת הטיפול היא‬ ‫יצירת חיבור ישיר בין הזגוגית לבין הלשכה הקדמית‪ .‬פעולה זו מאפשרת‬

‫עם השיפור בטכניקות הניתוח‪ ,‬הפרוגנוזה של ‪ VB‬היום טובה הרבה‬ ‫יותר מזו שהייתה במקרים אלו לפני שנים לא רבות‪ .‬מאז שהוכנסו‬

‫טיפול בתרופות‬ ‫ציקלופלגיה‬ ‫טיפות ציקלופלגיה הן הקו הראשון בטיפול ב–‪ .VB‬הן עובדות במנגנון‬ ‫שתואר לעיל וקשורות בשיעור נמוך מאוד של תופעות לוואי‪ ,‬כגון‬ ‫עצירת שתן או טכיקרדיה‪.‬‬

‫היפראוסמוטיים‬

‫‪29‬‬

‫‪Vitreous Block‬‬

‫רוטציה קדמית של גוף העטרה‪ ,‬רוטציה קדמית של ה–‪cilliary processes‬‬ ‫‪ ,and zonules‬ותזוזה קדמית של דיאפרגמת הקשתית–עדשה‪ UBM .‬יעיל‬ ‫גם לאחר הטיפול לצורך הדגמת הפגיעה בשלמות ההיאלויד הקדמי‪.‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫‪ - Vitreous Block‬מהמנגנון ועד לפתרון‬ ‫ד"ר אבנר בלקין וד"ר נועה גפן‬ ‫מחלקת עיניים‪ ,‬מרכז רפואי "מאיר"‪ ,‬כפר סבא‬

‫ג‬

‫לאוקומה סגורת זווית יכולה להופיע כמחלה ראשונית או‬ ‫שניונית‪Aqueous Misdirection .‬נ( ‪ )AM‬מכונה גם‬ ‫‪Block‬נ( ‪ )VB‬או בשמו המקורי ‪ .Malignant glaucoma‬מדובר‬ ‫בגלאוקומה סגורת זווית שניונית אגרסיבית המתאפיינת בהתרדדות‬ ‫מרכזית והיקפית של הלשכה הקדמית ובלחצים תוך–עיניים שיכולים‬ ‫להיות נמוכים‪ ,‬תקינים או גבוהים מאוד‪.‬‬ ‫מדובר במצב נדיר יחסית‪ ,‬והסיבה השכיחה ביותר להופעתו היא‬ ‫ניתוחי פילטרציה לטיפול בגלאוקומה סגורת זווית‪ .‬עם זאת‪ ,‬מצב זה‬ ‫תואר גם אחרי ניתוחי פילטרציה‬ ‫מטרת הטיפול ב־‪VB‬‬ ‫בזווית פתוחה ואחרי מגוון רחב‬ ‫היא לאפשר זרימת‬ ‫של התערבויות עיניות שונות‪,‬‬ ‫נוזלים חופשית בין‬ ‫לרבות טיפול בפילוקרפין‪,‬‬ ‫טראומה קהה‪ ,‬טיפולי לייזר ובהם‪ :‬הזגוגית לבין הלשכה‬ ‫הקדמית‪ ,‬ובכך‬ ‫‪ YAG‬קפסולוטומיה‪ ,‬אירידוטומיה‪,‬‬ ‫ניתוחים לאפשר לגוף העטרה‬ ‫ציקלופוטוקואגולציה‪,‬‬ ‫קטרקט‪ ,‬השתלת לשוב למקומו הטבעי‪,‬‬ ‫שונים‪ :‬ניתוחי‬ ‫ללשכה הקדמית‬ ‫קרנית‪ ,‬ויטרקטומיה ועוד‪ .‬הזמן‬ ‫והאחורית להיבנות‪,‬‬ ‫החולף מההתערבות ועד להופעת‬ ‫ולניקוז הנוזל דרך‬ ‫ה– ‪ V B‬משתנה‪ .‬בסדרה שבה‬ ‫עקבו אחרי ‪ 66‬מטופלים לאחר הטרבקולום להתחדש‬ ‫טרבקולקטומיה‪ ,‬אצל כמחצית מהמטופלים הופיע ‪ VB‬תוך שבוע‬ ‫מהניתוח‪ ,‬אך כ–‪ 20%‬מהמקרים התפתחו אחרי יותר משנה‪ .‬נוסף על‬ ‫כך‪ ,‬תוארו מקרים לא מעטים של ‪ VB‬שהופיעו באופן ספונטני ללא כל‬ ‫התערבות מוקדמת‪.‬‬ ‫‪Vitreous‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬ ‫הפתופיזיולוגיה של ‪ VB‬עדיין איננה ברורה לגמרי‪ .‬ייתכן שמערכת‬ ‫יחסים אבנורמלית בין העדשה‪ ,‬הזגוגית וגוף העטרה מובילה לתזוזה‬ ‫קדמית של דיאפרגמת העדשה–קשתית ולסגירת הזווית כתוצאה מכך‪.‬‬ ‫ניסיונות לטיפול באמצעות הוצאת העדשה שהצליחו באופן חלקי בלבד‬ ‫(ורק כאשר היה אבדן זגוגית) כמו גם הממצא של ‪ VB‬בעיניים אפאקיות‬ ‫העבירו את המיקוד בחיפוש המנגנון מהעדשה אל הזגוגית‪.‬‬ ‫התיאוריה המקורית למנגנון של התפתחות ‪ VB‬צמחה מהאבחנה‬ ‫כי גוף העטרה וה–‪ Cilliary processes‬היו ברוטציה קדמית‪ .‬הסברה‬ ‫הראשונית התייחסה ל–‪ shunting‬של נוזל לחלל הזגוגית במקום ללשכה‬ ‫האחורית ועל ידי כך העלאת נפחה ודחיקה קדימה של הדיאפרגמה‪ ,‬אך‬ ‫התיאוריה שהביסוס המחקרי שלה הוא הרב ביותר כיום היא כי הרוטציה‬ ‫הקדמית נובעת מהתרחבות רקמת הדמית (‪ .)choroidal expansion‬על‬ ‫פי התיאוריה הזו‪ ,‬מאורע ראשוני (‪ )inciting event‬כמו דלקת במהלך‬ ‫הניתוח או היפוטוניה‪ ,‬מוביל לפגיעה בשלמות ה–‪blood-choroid-barrier‬‬ ‫ולאקסודציה של חלבון לחלל הבין–תאי‪ .‬בהמשך חלה ירידה בכוח‬

‫‪28‬‬

‫האוסמוטי של כלי הדם הכורואידליים וכן התרחבות הדמית‪ ,‬אשר מעלה‬ ‫את הלחץ התוך–עיני בזגוגית האחורית ודוחקת אותה קדימה‪.‬‬ ‫אמנם הסיבה ללחץ החיובי המוביל לרוטציה קדמית של גוף העטרה‬ ‫שנויה עדיין במחלוקת‪ ,‬אך יש הסכמה רחבה בספרות שתזוזה קדמית‬ ‫של דיאפרגמת העדשה–קשתית מרדדת את הלשכה גם במרכז וגם‬ ‫בהיקף‪ ,‬ויוצרת סגירת זווית חריפה‪ .‬בניגוד למצב של ‪pupillary block‬‬ ‫שבו ה–‪ outflow‬לא נפגע עד שיש ‪ ,irido-trabecular block‬במצב של‬ ‫תזוזה קדמית של העדשה וגוף העטרה יכולה להיות חסימה מידית של‬ ‫ה–‪ ,outflow‬וזאת ללא קשר למיקום הקשתית (קרוב לוודאי בשל כוחות‬ ‫קדמיים הפועלים על ה–‪.)scleral spur‬‬ ‫ההבנה כי התוצאה הסופית של שרשרת האירועים המובילים ל–‪VB‬‬ ‫מסתיימת ברוטציה קדמית של גוף העטרה ודיאפרגמת הקשתית–‬ ‫עדשה הובילה לראשונה לטיפול יעיל במצב זה‪ :‬טיפול בטיפות הגורמות‬ ‫לציקלופלגיה‪ ,‬דהיינו אטרופין ‪ 1%‬ופנילאפרין ‪ .10%‬טיפות אלו מרפות‬ ‫את שריר הספינקטר הציליארי‪ ,‬וכך מגבירות את המתח הרדיאלי על‬ ‫הזונולות‪ .‬הזונולות המתוחות מושכות את ה–‪ cilliary processes‬ואת‬ ‫העדשה לאחור וכך מתנגדות ללחץ החיובי שמגיע מכיוון הזגוגית‪ .‬בד‬ ‫בבד עם תהליך זה‪ ,‬התרחבות האישון הנוצרת כתוצאה מהשפעת‬ ‫הטיפות מגדילה את פני השטח הזמינים למעבר של נוזל מהלשכה‬ ‫האחורית אל הקדמית‪.‬‬ ‫‪ VB‬יכול להופיע גם באופן משני למצבים אחרים בעיניים‪ .‬חשוב‬ ‫לסווג ‪ VB‬מסוג כזה בנפרד‪ ,‬כיוון שהטיפול בו דורש מיקוד בגורם‬ ‫הראשוני‪ .‬דוגמאות לסיבות משניות ל– ‪ VB‬הן סינכיות קדמיות או‬ ‫אחוריות‪ ,‬הידבקויות בין הזונולות לקפסולה‪ ,‬וחומר זר בזגוגית הקדמית‬ ‫(סיליין‪ ,‬גז‪ ,‬חומר וויסקואלסטי‪ ,‬מסה זיהומית ועוד)‪.‬‬

‫אבחנה‬ ‫הממצא הקליני המרכזי במקרים של ‪ VB‬הוא התרדדות מרכזית‬ ‫ופריפרית של הלשכה הקדמית בנוכחות אירידוטומיה היקפית פתוחה‬ ‫בהעדר דימום או ‪ effusion‬כורואידלי‪ .‬הלחץ התוך–עיני גבוה בדרך כלל‪,‬‬ ‫אולם הלחץ יכול להיות בטווח הנורמה ואפילו נמוך‪ VB .‬יכול להיות מלווה‬ ‫בלחצים נורמליים ואף בלחצים נמוכים אחרי ניתוחי פילטרציה בשל דלף‪,‬‬ ‫פילטרציית יתר או ‪ .choroidal effusion‬במצבים שבהם הלחץ גבוה‬ ‫מתקבלת תמונה קלינית האופיינית ל–‪ ,congestive glaucoma‬לרבות‬ ‫גירוי של הלחמית ובצקת קרנית מיקרוציסטית‪ .‬ממצא שכיח פחות הוא‬ ‫‪ Myopic shift‬הנובע מתזוזה קדמית של העדשה‪.‬‬ ‫כלי הדימות החשוב ביותר לאבחנה של ‪ VB‬הוא ה– ‪Ultrasound‬‬ ‫‪biomicroscopy‬נ(‪ .)UBM‬הוא טוב יותר מ–‪ OCT‬של המקטע הקדמי בשל‬ ‫יכולתו הגבוהה להדגים את המבנים העמוקים כמו גוף העטרה והלשכה‬ ‫האחורית‪ ,‬שהאנטומיה התפקודית שלהם הכרחית לאבחנה‪ .‬הפתולוגיות‬ ‫האופייניות ל–‪ VB‬שאפשר לראות ב–‪ UBM‬הן היצרות הלשכה הקדמית‪,‬‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫השפעות של נוגדי‬

‫ביולוגי המפצה על ירידה בכמות ה–‪ VEGF‬המערכתי‪.‬‬ ‫דרושים מחקרים נוספים כדי להעריך את המינון המזערי הדרוש‬ ‫לטיפול יעיל בהזרקת נוגדי ‪ ,VEGF‬שיאפשר שמירה על ערכי ‪VEGF‬‬ ‫בדם ברמה מספקת לפעילות תקינה של התפתחות היילוד‪ .‬כמו כן‬ ‫יש לקחת בחשבון בטיפול בפגים את ההבדל בפינוי המערכתי של‬ ‫אווסטין לעומת לוסנטיס‪ ,‬ולהעדיף טיפול בלוסנטיס כדי להוריד את‬ ‫הסיכון לתופעות לוואי מערכתיות‪.‬‬

‫‪VEGF‬‬

‫(‪ )17%‬לעומת אווסטין ואיליה (‪ .)9%‬כאשר נבדק שילוב המחלות עם יתר‬ ‫לחץ דם לא נמצא הבדל סטטיסטי בין הקבוצות‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות פורסמו כמה עבודות אשר תיארו טיפול‬ ‫ברטינופתיה של הפגות בעזרת הזרקת אווסטין לזגוגית‪ ,‬הן כטיפול‬ ‫תומך לטיפול הלייזר‪ ,‬והן במקום טיפול הלייזר‪.‬‬ ‫לאור השימוש שנעשה לאחרונה בנוגדי ‪ VEGF‬בקרב פגים לטיפול‬ ‫ברטינופתיה של היילוד‪ ,‬יש לתת את הדעת לספיגה מערכתית‬ ‫של תרופות אלו בקבוצת חולים זו‪ .‬ידוע ש– ‪ VEGF‬הוא גורם מרכזי‬ ‫בהתפתחות המערכת הנוירולוגית והתפתחות איבריו של היילוד‪ ,‬כולל‬ ‫הבשלת הריאות‪.‬‬ ‫במחקר ‪ BEAT-ROP‬נמצא הבדל קטן במספר מקרי התמותה בין‬ ‫קבוצת מטופלים שטופלו בלייזר לקבוצת מטופלים שטופלו באווסטין‪.‬‬ ‫שני מקרי תמותה דווחו בקרב פגים שטופלו בלייזר לעומת ‪ 5‬מקרים‬ ‫בקרב פגים שקיבלו טיפול באווסטין‪ .‬תמותה בעקבות כשל נשימתי‬ ‫נצפתה אצל פג אחד בזרוע הלייזר לעומת ארבעה מקרים בזרוע‬ ‫האווסטין‪ ,‬אולם הבדל זה לא נמצא משמעותי סטטיסטית‪.‬‬ ‫בעבודות אחרונות נמצא שזריקת אווסטין אחת תוך־עינית כטיפול‬ ‫ל– ‪ ROP‬מסוג ‪ 1‬יכולה להוריד את רמות ה– ‪ VEGF‬בדם למשך ‪8-7‬‬ ‫שבועות לפחות‪ .‬בעבודות אלו לא היו סיבוכים מערכתיים במהלך‬ ‫הטיפול‪ .‬למרות זאת לא ניתן להעריך אם עשויה להיות פגיעה עתידית‬ ‫בתפקוד איבר כשלהו‪ ,‬אילו איברים עלולים להיפגע ואם יש מנגנון‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫לסיכום‬ ‫הטיפול בנוגדי ‪ VEGF‬הוא אבן דרך בטיפול במחלות רשתית‪ .‬ממחקרים‬ ‫שנערכו אפשר להתרשם שהסיבוכים המערכתיים‪ ,‬האירועים‬ ‫הטרומבואמבוליים בעורקים ואחוזי התמותה הם קטנים מאוד‪ .‬ייתכן‬ ‫שבטיפול באווסטין הסיכון לתופעות לוואי מערכתיות גבוה יותר מאשר‬ ‫בטיפול בלוסנטיס‪ ,‬אולם נדרש מחקר בקבוצות גדולות מאוד של חולים‬ ‫כדי לענות על כך בוודאות‪.‬‬ ‫למרות היעילות של ההזרקות בשיפור חדות הראייה‪ ,‬הן עלולות‬ ‫לגרום לסיבוכים מערכתיים‪ .‬לפני תחילת הטיפול במחלות רשתית‬ ‫בעזרת נוגדי ‪ VEGF‬חשוב לשוחח עם המטופל ולקחת בחשבון את‬ ‫ההשלכות החיוביות והשליליות שיכולות להיות לטיפול‪ .‬כמו כן יש‬ ‫להיות ערים לתופעות הלוואי ואף לעצור את הטיפול במקרים מסוימים‪.‬‬

‫‪27‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫ההשפעות המערכתיות (הסיסטמיות)‬ ‫של נוגדי ‪VEGF‬‬ ‫ד"ר נתלי הדר כהן וד"ר ריטה ארליך‬ ‫מרכז רפואי רבין‬

‫‪VEGF‬נ( ‪ )Vascular endothelial growth factor‬הוא חלבון‬ ‫הגורם לשרשרת אירועים שתוצאתם היא יצירת כלי דם‬ ‫חדשים‪ ,‬ולחדירות יתר של כלי דם הגורמת לדליפת נוזל אל‬ ‫מחוץ לכלי הדם‪ .‬הנוזל מצטבר בין התאים ויוצר בצקת במקולה‪ ,‬וזו‬ ‫גורמת לירידה בחדות הראייה‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות חוללו נוגדי ‪ VEGF‬מהפכה בטיפול במחלות‬ ‫רשתית רבות‪ ,‬בהן ניוון מרכז הראייה של הגיל המבוגר (ניוון מקולרי‬ ‫גילי ‪ -‬נמ"ג)‪ ,‬בצקת מקולרית כולל בצקת מקולרית על רקע של‬ ‫סוכרת‪ ,‬חסימות ורידים‪ CNV ,‬על רקע של מיופיה גבוהה וסיבות‬ ‫אחרות‪ .‬נוגדי ‪ VEGF‬נמצאים בשימוש גם בהתוויות שכיחות פחות כגון‬ ‫נאווסקולר גלאוקומה‪ ,‬רטינופתיה של הפגות (‪ )ROP‬וגידולים בעין‪.‬‬ ‫יש כמה תרופות שפועלות נגד ‪ ,VEGF‬בהן אווסטין (‪,)Bevacizumab‬‬ ‫לוסנטיס (‪ )Ranibizumab‬וכן ‪ VEGF TRAP‬כגון איליה (‪.)Aflibercept‬‬ ‫נוגדי ‪ VEGF‬נספגים במערכת הסיסטמית‪ ,‬ולכן עולה החשש‬ ‫מתופעות לוואי מערכתיות (סיסטמיות) שיכולות לנבוע מספיגה זו‪,‬‬ ‫ובהן דימום שלא ממקור בעין‪ ,‬אירועים טרומבואמבוליים‪ ,‬יתר לחץ‬ ‫דם‪ ,‬פגיעה בכליות‪ ,‬התנקבות במערכת העיכול‪ ,‬מחלת לב איסכמית‬ ‫ושבץ מוחי‪.‬‬ ‫במחקרים שונים‪ ,‬ובהם ‪ ,IVAN‬נמצא שהזרקות תוך־עיניות של‬ ‫אווסטין מורידות באופן ניכר את רמות ה– ‪ VEGF‬המערכתי אצל‬ ‫מטופלים הסובלים מ– ‪ .AMD‬לעומת זאת הזרקות תוך–עיניות של‬ ‫לוסנטיס לא הורידו באופן ניכר את רמות ה–‪ VEGF‬בדם‪.‬‬ ‫יש הבדל במהירות הפינוי מהדם של התרופות השונות‪ .‬זמן מחצית‬ ‫החיים של הלוסנטיס בדם הוא כמה שעות ואילו זמן מחצית החיים של‬ ‫האיליה הוא ‪ 5-4‬ימים ושל‬ ‫לפני תחילת הטיפול‬ ‫האווסטין ‪ 20‬יום‪ .‬הבדל זה‬ ‫מולקולריות במחלות רשתית בעזרת‬ ‫נובע מתכונות‬ ‫ספציפיות של התרופה נוגדי ‪ VEGF‬חשוב לשוחח‬ ‫עם המטופל ולקחת‬ ‫המוזרקת‪ .‬איליה ואווסטין‬ ‫בחשבון את ההשלכות‬ ‫מכילות אימונוגלובולין ‪,G Fc‬‬ ‫החיוביות והשליליות‬ ‫פרגמנט אשר מזרז את‬ ‫המעבר שלהן דרך הרצפטורים שיכולות להיות לטיפול‬ ‫לאורך מחסום הדם רשתית וגורם לריכוז גבוה יותר שלהן בדם‪ .‬הקישור‬ ‫לרצפטור גם מאריך את זמן מחצית החיים במחזור הדם‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬ ‫לוסנטיס הוא נוגדן שמכיל ‪ Fab‬פרגמנט בעל זמן מחצית חיים קצר‬ ‫יותר ולכן החשיפה המערכתית שלו נמוכה יותר‪.‬‬ ‫תרופות נגד ‪ VEGF‬ניתנות כיום באופן מערכתי לחולי סרטן במינונים‬ ‫הגדולים פי מאות ואף אלפים מהמינונים שמוזרקים לתוך העין‪ ,‬ועדיין‬ ‫רמות אלו נסבלות על ידי החולים‪ .‬למרות זאת תופעות הלוואי לאחר‬ ‫מתן מערכתי של תרופות אלו עלולות להיות מסכנות חיים בשל דימומים‬ ‫חריפים‪ ,‬כולל דימום במערכת העצבים המרכזית‪ .‬במחקרים שנערכו‬

‫‪26‬‬

‫עד כה ובחנו הזרקה תוך–זגוגיתית של תרופות אלו‪ ,‬נראו בשכיחות‬ ‫נמוכה מאוד תופעות לוואי מערכתיות קשות כולל אירוע מוח‪ ,‬התקף‬ ‫לב ומוות‪ .‬מחקרים רבים‪ ,‬בהם ‪CATT ,IVAN ,VIEW ,MANTA ,GEFAL‬‬ ‫ופרוטוקול ‪ T‬השוו בין סוגי תרופות שונים‪.‬‬ ‫חשוב לציין שלא נמצא במחקרים אלו בסיס לחשש ממשי ממתן‬ ‫אווסטין בשל אירועים ארטריוטרומבוטיים או סיבוכים מערכתיים לא‬ ‫צפויים של אווסטין‪.‬‬ ‫מחקר ‪ CATT‬הוא מחקר אקראי מבוקר שהשתתפו בו ‪1,107‬‬ ‫מטופלים שקיבלו הזרקה תוך–עינית של אווסטין או לוסנטיס‪ .‬בשתי‬ ‫זרועות המחקר לא היה הבדל סטטיסטי באירועים החסימתיים‬ ‫בעורקים (‪ )5%-4.7%‬ובשיעור התמותה (‪ ,)6.1%-5.3%‬אך בזרוע‬ ‫האווסטין לעומת הלוסנטיס חלה עלייה בשיעור תופעות הלוואי‬ ‫המערכתיות החמורות ( ‪)systemic serious adverse event - SAE‬‬ ‫בכמה מערכות בגוף‪ .‬הבדל זה גדל בשנה השנייה של המחקר‪ .‬נוסף‬ ‫על כך שיעור התמותה היה גבוה מעט יותר בזרוע הטיפול לפי צורך‬ ‫בהשוואה לזרוע ההזרקות החודשיות‪ ,‬ולא נמצא לכך הסבר‪.‬‬ ‫הממצאים במחקר ה– ‪ IVAN‬היו דומים לממצאים ב– ‪ CATT‬בשנה‬ ‫הראשונה‪ ,‬אולם ההבדל בין הזרועות הצטמצם בשנה השנייה‪ .‬גם‬ ‫במחקר ה–‪ ,GEFAL‬מחקר פרוספקטיבי אקראי‪ ,‬היו יותר מקרים של‬ ‫תופעות לוואי מערכתיות בזרוע האווסטין לעומת הלוסנטיס (‪1.8%‬‬ ‫לעומת ‪.)0.9%‬‬ ‫במטה אנליזה של ‪ 4‬מחקרים שהשוו בין אווסטין ללונסטיס ושבה‬ ‫נבחנו תוצאות מעקב במשך שנה‪ ,‬נמצא סיכון גבוה פי ‪ 1.34‬לתופעות‬ ‫לוואי מערכתיות וגסטרואינטסטינליות במתן אווסטין לעומת לוסנטיס‪,‬‬ ‫ולא נמצא הבדל באירועים טרומבואמבוליים‪ .‬משך שהות האווסטין בדם‬ ‫הוא ‪ 20‬יום ‪ -‬השהות הארוכה ביותר מבין התרופות נוגדות ה–‪.VEGF‬‬ ‫ייתכן שתכונה זו היא הסיבה לעלייה בשכיחות תופעות הלוואי‪ .‬לעומת‬ ‫מטה־אנליזה זו‪ ,‬נערכו גם מחקרים שלא נמצאו בהם הבדלים בשיעור‬ ‫תופעות הלוואי המערכתיות בין אווסטין ללוסנטיס‪ ,‬ולכן יש להתייחס‬ ‫לנתונים במשנה זהירות‪ .‬זאת ועוד‪ ,‬בשל השכיחות הנמוכה של תופעות‬ ‫הלוואי וההבדלים הקטנים בין הקבוצות‪ ,‬יש צורך במספר רב של חולים‬ ‫כדי להסיק מסקנות חד–משמעיות בנושא זה‪.‬‬ ‫בשנת ‪ 2014‬במחקר ה–‪ ,VIEW‬נערכה השוואה בין לוסנטיס לאיליה‬ ‫במינונים שונים‪ .‬במחקר זה לא נמצא הבדל בין זרועות הטיפול בשיעור‬ ‫האירועים הטרומבואמבוליים בעורקים ובשיעור התמותה‪ ,‬וכן לא נמצא‬ ‫הבדל בשיעור תופעות הלוואי המערכתיות החמורות‪.‬‬ ‫בפרוטקול ‪ T‬נערכה השוואה בין שלוש התרופות אווסטין‪ ,‬לוסנטיס‬ ‫ואיליה בקרב חולי סוכרת‪ .‬לא היה שוני בקבוצות מבחינת תמותה‪,‬‬ ‫תופעות לוואי מערכתיות חמורות או אירועים טרומבואמבוליים בעורקים‪.‬‬ ‫באנליזה מאוחרת (‪ )post hoc analysis‬נמצאה שכיחות גבוהה של שילוב‬ ‫של מחלות קרדיו־וסקולריות (לא כולל יתר לחץ דם) בקבוצת הלוסנטיס‬

‫תכשיר העיניים‬ ‫היחיד עם ויטמין ‪A‬‬

‫תכשיר ‪ Vit-A-POS‬לטיפול ביובש בעיניים‬ ‫ולסיוע בתופעות דלקתיות בעפעפיים‬ ‫תופעות של בוקר עם עיניים יבשות ועם קרום על העפעפיים‪ :‬במקרים רבים מאפיין זה של יובש‬ ‫בעיניים הוא סימפטום של דלקת שפת העפעף 'בלפריטיס' (‪ .)Blepharitis‬הטיפול המומלץ‬ ‫היום להקלה על התופעות הדלקתיות הוא באמצעות תכשיר ‪ Vit-A-POS‬עם תרכובת שמני‬ ‫לחות וללא חומרים משמרים ‪ -‬היחיד בישראל המכיל ויטמין ‪ ,A‬המסכך את משטח העין ופועל‬ ‫לניקוי הנקבוביות ולצמצום תופעות הדלקת בעפעף‪ .‬מתערבב בקלות עם נוזל הדמעות‪ .‬ליובש‬ ‫קשה בעיניים‪ .‬ניתן להשתמש בתכשיר עד ‪ 3‬חודשים מיום פתיחת השפופרת‬

‫הטיפול המשולב‬

‫המלצה לטיפול יום‪+‬לילה ביובש ובתופעות דלקתיות בעיניים‬

‫ויט‪-‬א‪-‬פוס‬

‫טיפול לילה‬ ‫סיכה שומנית‬ ‫לתופעות דלקת‬ ‫שפת העפעף‬

‫הילו‪-‬קומוד‬

‫לקבלת מרשמי‬ ‫הנחה ודוגמיות‬ ‫לפציינטים שלך‬ ‫נא לפנות במייל לדקלה‪:‬‬

‫‪dikla.kivema@gmail.com‬‬

‫טיפול יום‬ ‫שוטף להקלה‬ ‫על יובש‬ ‫בעיניים‬

‫‪ ,V i t - A - P O S‬מ ו צ ר א י כ ו ת מ ב י ת ק י ו ו מ א‬

‫עשור של איכות בבריאות‬

‫‪www.kivema.co.il‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫קרטוקונוס ותפקודי בלוטת התריס‬ ‫מרבית הדיווחים בספרות בתחום זה הם ישנים‪ .‬יש דיווח על‬ ‫קרטוקונוס שהתפתח בעקבות כריתת בלוטת התריס‪ .‬בדמעות של‬ ‫חולי קרטוקונוס נמצא עודף של תירוקסין ללא קשר לפעילות הבלוטה‪.‬‬ ‫נמצא גם כי אצל חולי קרטוקונוס רמת הורמון התריס גבוהה פי ‪50-2‬‬ ‫בהשוואה לאנשים ללא פתולוגיה בעיניים‪ .‬רמה זו עולה בתקופות של‬ ‫התקדמות המחלה ויורדת כאשר הקמירות של הקרנית מתייצבת‪.‬‬ ‫בספרות קיים דיווח על החמרה בקרטוקונוס בזמן היריון‪ ,‬שנצפתה‬ ‫בד בבד עם ירידה בהורמוני בלוטת התריס‪.‬‬

‫נשימה בשינה‪ ,‬היריון‪ ,‬מחלות אוטואימוניות ומחלות בלוטות התריס‪,‬‬ ‫על אף שברוב המקרים לא נמצא קשר סיבתי ברור להתחלת המחלה‬ ‫בעין ולהתקדמותה‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬יש מקום לבדוק לעומק קשר זה למחלות הללו ולמצבים‬ ‫מערכתיים אחרים ואת השפעת האיזון של מצבים אלה על התקדמות‬ ‫המחלה‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬לאור הממצאים חשוב להעלות את המודעות‬ ‫בקרב רופאים המטפלים במצבים מערכתיים רלוונטיים בדבר‬ ‫החשיבות של הפניית חולים לבדיקת רופא עיניים היות שלאבחון‬ ‫ולטיפול מוקדם במחלה חשיבות רבה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‪:‬‬

‫לסיכום‬ ‫ממצאי מחקרים שונים מעידים על קשר בין התפתחות מחלת‬ ‫הקרטוקונוס וחומרתה לבין מצבים מערכתיים שונים כגון סוכרת‪ ,‬דום‬

‫תמונה אחת שווה‬

‫ירידה חריפה בראייה ודימומים‬ ‫ברשתית אצל גבר צעיר‬ ‫גבר בן ‪ 27‬התלונן על ירידה בחדות הראייה בעין‬ ‫שמאל‪ .‬בעין זו נצפה דימום תת־פובאלי עגול‪ ,‬וכן‬ ‫כמה מוקדים אפרפרים מעל הפובאה‪ .‬מוקדים‬ ‫דומים וכמה דימומים נצפו גם בקוטב האחורי‬ ‫בעין ימין (תמונות צבע)‪ FA .‬הדגים בעין שמאל‬ ‫‪ blocked fluorescence‬ללא דלף‪ OCT .‬הדגים‬ ‫בעין שמאל מוקד היפר־רפלקטיבי שמערב את‬ ‫כל שכבות הרשתית‪ ,‬כולל הפוטורצפטורים‬ ‫וה־‪ .RPE‬עובי הרשתית המרכזית ‪ 381‬מיקרון‪.‬‬ ‫ספירת דם הדגימה ‪ 100,000‬לויקוציטים‬ ‫שמתוכם ‪ 93%‬נויטרופילים‪ .‬אובחן ‪chronic‬‬ ‫‪ .myelogenous leukemia‬הסתמנות של‬ ‫לוקמיה בעיניים אינה שכיחה‪ ,‬ויש לקחתה‬ ‫בחשבון אצל אדם צעיר הסובל מדימומים‬ ‫ברשתית מסיבה לא ברורה‪.‬‬ ‫ד"ר לריסה מוצמכר‬ ‫המרכז הרפואי אסף הרופא‬

‫‪24‬‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫‪1. A. Y. Nemet, S. Vinker, I. Bahar, and I. Kaiserman, “The association‬‬ ‫‪of keratoconus with immune disorders,” Cornea, 2010, vol. 29, no. 11,‬‬ ‫‪pp. 1261–1264.‬‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫קרטוקונוס בהיריון‬ ‫שינויים הורמונליים במהלך ההיריון עלולים להשפיע בצורה שלילית‬ ‫על הביומכניקה של הקרנית‪ .‬בכמה עבודות נמצא כי לרמות אסטרוגן‬ ‫תפקיד בהתפתחות אקטזיה בקרנית‪ .‬בקרנית נמצאו קולטנים‬ ‫לאסטרוגן‪ ,‬ובמודל מעבדה נמצא שלאסטרוגן השפעה המפחיתה את‬ ‫קשיחות הקרנית‪ .‬לכן מצבים של עלייה ברמות אסטרוגן כפי שקורה‬ ‫בהיריון עלולים לגרום להחלשה ביומכנית של הקרנית עד להתפתחות‬ ‫אקטזיה או התקדמותה‪.‬‬ ‫בעבודה אחת נבדקה במשך ‪ 39‬שבועות התקדמות מחלת‬ ‫הקרטוקונוס בשבע עיניים של ארבע נשים בהיריון שלא סבלו ממחלות‬

‫בעיניים או ממחלות מערכתיות נלוות‪ .‬בעבודה בוצע מעקב אחרי‬ ‫השבירה‪ ,‬הטופוגרפיה ושינויים בהתאמת עדשות מגע קשות‪ .‬החוקרים‬ ‫מצאו כי חלה עלייה ממוצעת של ‪ 1.4D‬ב–‪SE‬נ(‪,)spherical equivelant‬‬ ‫עלייה ממוצעת של כ–‪ 1.1D‬ב–‪ sim K‬ובקרב נשים המרכיבות עדשות‬ ‫מגע נראתה עלייה במגע האפיקלי עם הקרנית וירידה בקוטר ה–‪base‬‬ ‫‪ .curve‬שינויים אלה מצביעים על כך שהיריון יכול להיות גורם סיכון‬ ‫להתקדמות מחלת הקרטוקונוס‪.‬‬ ‫בפרסום של תיאור מקרים בוצע מעקב אחרי הטופוגרפיה של‬ ‫שתי נשים חולות קרטוקונוס במהלך ההיריון‪ .‬לאורך המעקב נצפו‬ ‫שינויים בערכי הקרטומטריה שנמשכו לתקופה שלאחר הלידה וחלפו‬ ‫כמה חודשים לאחר מכן‪ .‬לכן נראה שלשינויים ההורמונליים השפעה‬ ‫על החמרת והתקדמות הקרטוקונוס‪ ,‬אך שינויים אלה ככל הנראה‬ ‫חולפים‪ ,‬ולכן אין ממליצים על טיפול בצילוב במהלך ההיריון או בתקופה‬ ‫שאחריו‪ ,‬היות ששינויים אלה יחלפו עצמונית‪.‬‬ ‫המנגנון הפתופיזיוגי האחראי על התפתחות מחלת הקרטוקונוס‬ ‫בהיריון או על התקדמותה אינו ברור‪ .‬נמצא כי יש בקרנית רצפטורים‬ ‫לאסטרוגן‪ ,‬ובמחקר ניסויי נמצא כי אסטרוגן מפחית את קשיחות‬ ‫הקרנית‪ ,‬דבר שיכול להסביר את התפתחות המחלה או את‬ ‫התקדמותה במצבים של עלייה ברמות האסטרוגן‪ ,‬כפי שקורה בהיריון‪.‬‬ ‫נוסף על כך‪ ,‬נמצא כ בהיריון רמת ה– ‪ MMP's‬עולה‪ ,‬בדומה למצב‬ ‫במחלת הקרטוקונוס‪ .‬כמו כן‪ ,‬בהיריון עולה רמת הורמון הרלקסין‬ ‫הידוע כמעורר פירוק קולגן‪ ,‬לכן גם להורמון זה תפקיד בהתפתחות‬ ‫מחלת הקרטוקונוס בהיריון ובהתקדמותה‪.‬‬

‫קרטוקונוס ומחלות אימונולוגיות‬ ‫בעבודה רטרוספקטיבית תצפיתית אשר נערכה בישראל‪ ,‬נבדקה‬ ‫ההסתברות לקיום מחלות אוטואימוניות בקרב חולי קרטוקונוס‬ ‫בהשוואה לקבוצת ביקורת ‪ .1‬בין המחלות שנבדקו נכללו דלקת‬ ‫מפרקים שגרונית‪ ,‬קוליטיס כיבי‪ ,‬ארטרופתיה‪ ,‬פולימיאלגיה‬ ‫ראומטיקה‪ ,‬מיאסטניה גראביס‪ ,‬פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית‪,‬‬ ‫עמילואידוזיס‪ ,‬זאבת‪ ,‬מחלת צליאק‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬מחלת קרוהן‪,‬‬ ‫השימוטו תירואידיטיס‪ ,‬הפטיטיס אוטואימונית‪ ,‬תסמונת המעי הרגיז‪,‬‬ ‫אסטמה ואלרגיה‪ .‬בעבודה נמצא קשר משמעותי סטטיסטית בין‬ ‫מחלת הקרטוקונוס לבין המחלות הללו‪ :‬קוליטיס כיבי‪ ,‬היפטיטיס‬ ‫אוטואימונית‪ ,‬דלקת מפרקים שגרונית‪ ,‬השימוטו טירואידיטיס‪,‬‬ ‫ארתרופתיה‪ ,‬אסטמה‪ ,‬אלרגיה סביבתית ותסמונת המעי הרגיז‪ .‬קרוהן‬ ‫וטרשת נפוצה נמצאו בשכיחות גבוהה יותר בקרב חולי קרטוקונוס‪ ,‬אך‬ ‫לא בצורה משמעותית סטטיסטית‪.‬‬ ‫הממצאים הללו יכולים לרמז על תפקידה של מערכת החיסון‬ ‫בפתוגנזה של קרטוקונוס‪ .‬כאמור‪ ,‬המחלה נקשרה סטטיסטית לכמה‬ ‫מחלות אוטואימוניות ולא נקשרה באופן משמעותי סטטיסטי לאחרות‪.‬‬ ‫ככל הנראה הדבר מצביע על כך שהקשר הוא ספציפי לפתופיזיולוגיה‬ ‫של כל מחלה בנפרד‪.‬‬ ‫נמצא קשר חזק בין קרטוקונוס לדלקת מפרקים שגרונית‪ .‬הסיבה‬ ‫לכך יכולה לנבוע מפתולוגיה כרונית באפיתל הקרנית בקבוצת חולים‬ ‫זו‪ .‬סיבה נוספת היא מצב הדלקת בקרנית שהוא פרהדיספוזיציה‬ ‫להתפתחות קרטקונוס‪ .‬יש כמה דיווחים בספרות הקושרים את מחלת‬ ‫הקרטוקונוס למחלות רקמת חיבור‪ ,‬דבר שיכול להצביע על הפרעה‬ ‫מקומית במטבוליזם של הקולגן וכתוצאה מכך להוביל להתפתחות‬ ‫קרטוקונוס‪ .‬ייתכן שהקשר החזק שנמצא בעבודה זו בין קרטוקונוס‬ ‫לארטרופתיה נובע מהיותה מחלת רקמת חיבור‪.‬‬

‫‪23‬‬

‫קרטוקונוס ומחלות מערכתיות‬

‫במחקר נבדקו שתי קבוצות‪ :‬קבוצת חולי קרטוקונוס וקבוצת‬ ‫ביקורת‪ .‬החולים סווגו לשתי הקבוצות לפי סיכון גבוה או סיכון נמוך‬ ‫לסבול מדנ״ש על פי שאלון ‪ Berlin questionarre‬או בהסתמך על‬ ‫אבחנה של דנ״ש בהיסטוריה של החולים‪ .‬במחקר נמצא כי ‪19.6%‬‬ ‫מחולי קרטוקונוס סבלו מדנ״ש ו–‪ 53.3%‬היו בסיכון גבוה לפתח‬ ‫דום נשימה בשינה על פי השאלון‪ ,‬לעומת ‪ 6.5%‬ו–‪ 27.2%‬בקבוצת‬ ‫הביקורת‪ ,‬בהתאמה‪ .‬כמו כן נמצא כי גורם הסיכון היחיד לדנ״ש‬ ‫בקרב חולי קרטוקונוס הוא ‪ .BMI‬לעומת זאת‪ ,‬בקבוצת הביקורת‬ ‫גורמי הסיכון היו ‪ ,BMI‬גיל וסיפור משפחתי‪ .‬המסקנה הייתה שחולי‬ ‫קרטוקונוס נמצאים בסיכון גבוה לפתח דנ״ש ולכן חשוב שרופאי‬ ‫עיניים יפנו חולים אלו לבדיקת שינה כאשר נמצאים אצלם גורמי‬ ‫סיכון מתאימים‪.‬‬ ‫טרם נמצא מנגנון פתופיזיולוגי המסביר את הקשר בין מחלת הדנ"ש‬ ‫לבין מחלת הקרטוקונוס‪ .‬ייתכן שהשמנה היא גורם סיכון לשניהם‪ ,‬אך‬ ‫במחקר זה נמצא כי חולים בעלי עודף משקל הסובלים מקרטוקונוס‬ ‫נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח דנ"ש מחולים בעלי עודף משקל‬ ‫באוכלוסייה הכללית‪ ,‬מה שמחזק טרם נמצא קשר בין‬ ‫את העובדה שקרטוקונוס הוא גורם מחלת הקרטוקונוס‬ ‫סיכון בפני עצמו להתפתחות מחלת‬ ‫לבין מחלות‬ ‫הדנ"ש‪ .‬במחקר זה חולים רבים מערכתיות‪ ,‬אך כמה‬ ‫דיווחו על שפשוף עיניים ממושך‬ ‫עקב עבודות מצאו קשר‬ ‫גרד וגירוי בעיניים‪ .‬הקשר בין שפשוף‬ ‫עיניים לקרטוקונוס ידוע‪ ,‬אך לא ברור סטטיסטי בין מצבים‬ ‫מערכתיים לבין‬ ‫אם יש קשר בין זה לבין דנ"ש‪ .‬כמו‬ ‫המחלה בקרנית‬ ‫כן‪ ,‬נמצא כי לחולים הישנים עם ידיים‬ ‫על הפנים או לידם נטייה סטטיסטית להיות בקבוצת הסיכון הגבוה‬ ‫לפתח דנ"ש‪ ,‬ובתצפיות קליניות תואר קשר בין תנוחת ידיים זו והלחץ‬ ‫הגבוה המופעל על העין לבין מחלת הקרטוקונוס‪.‬‬ ‫בעבודה פרוספקטיבית שבה נבדק הקשר בין מחלת הקרטוקונוס‬ ‫לבין רפיון עפעפיים ( ‪ ,)floppy eyelid‬השמנה ודנ״ש בהשוואה‬ ‫לקבוצת ביקורת‪ ,‬נמצא כי חולי קרטוקונוס סובלים מרפיון של‬ ‫העפעפיים ומשכיחות גבוהה יותר של השמנה ודנ״ש בהשוואה‬ ‫לקבוצת הביקורת‪.‬‬ ‫בספרות מתוארות השערות רבות בנוגע למנגנון הפתופיזיולגי‬ ‫המקשר בין ‪ KC ,FES‬ודנ"ש‪ ,‬אך מנגנונים אלה אינם ברורים‪ .‬ייתכן‬ ‫שהמנגנון העומד בבסיס המחלות האלו הוא דלקתי‪ .‬בספרות מתוארת‬ ‫עדות היסטופתולוגית לעלייה ברמת ‪ MMP-9‬ו–‪MMP-7‬נ( ‪matrix‬‬ ‫‪ )metalloproteinases‬במחלת ‪ .FES‬אצל חולי דנ"ש תוארה עלייה‬ ‫ברמת ‪ MMP-9‬ו–‪ CRP‬בסרום‪ ,‬ואצל חולי קרטוקונוס נמצאה עלייה‬ ‫ברמת ‪ MMP's‬ומדיאטורים דלקתיים אחרים בדמעות‪.‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫הקשר בין קרטוקונוס לבין‬ ‫מחלות מערכתיות‬ ‫ד"ר יומנה בסול אבו עיטה וד"ר רנין שחאדה משעור‬ ‫‪1‬מחלקת עיניים‪ ,‬מרכז רפואי זיו‪ ,‬צפת‬ ‫‪ 2‬מחלקת עיניים‪ ,‬מרכז רפואי בני ציון‪ ,‬חיפה‬

‫מ‬

‫חלת הקרטוקונוס היא האקטזיה הראשונית השכיחה ביותר‬ ‫בקרנית‪ .‬המחלה מתפתחת לרוב בעשור השני לחיים ופוגעת‬ ‫בשני המינים במידה שווה כמעט‪ .‬הסימנים והתסמינים‬ ‫בעיניים משתנים בהתאם לחומרת המחלה‪ .‬בשלבים מוקדמים המחלה‬ ‫מאובחנת במיפוי קרנית בלבד‪ ,‬ובשלבים מתקדמים יותר היא מתבטאת‬ ‫בירידה בחדות הראייה שאינה מתוקנת בעזרת משקפיים‪.‬‬ ‫האטיולוגיה של המחלה אינה ידועה במלואה‪ .‬מקובל לחשוב‬ ‫שמדובר במחלה מולטיפקטוריאלית וכי גורמים סביבתיים משפיעים על‬ ‫חולים הסובלים מפרהדיספוזיציה גנטית‪ .‬טרם נמצא קשר בין מחלת‬ ‫הקרטוקונוס לבין מחלות מערכתיות‪ ,‬אך כמה עבודות מצאו קשר‬ ‫סטטיסטי בין מצבים רב–מערכתיים לבין המחלה בקרנית‪.‬‬ ‫מטרת מאמר זה היא לסקור עבודות שבדקו את הקשר בין מחלת‬ ‫הקרטוקונוס לבין מחלות מערכתיות‪ ,‬את השכיחות ואת הסיכון‬ ‫להתפתחות קרטוקונוס במצבים ובמחלות מערכתיות שונות‪ .‬הקשרים‬ ‫המוצגים הם סטטיסטיים ולא פתופיזיולוגיים‪.‬‬

‫קרטוקונוס וסוכרת‬ ‫בכמה עבודות הראו כי מחלת הסוכרת שכיחה פחות בקרב חולי‬ ‫קרטוקונוס‪ .‬במחקר רטרוספקטיבי של ‪ Naderan‬ועמיתיו בדקו‬ ‫את שכיחות מחלת הסוכרת מסוג ‪ 1‬ו–‪ 2‬בקרב אוכלוסיית ‪1,383‬‬ ‫חולים הסובלים מקרטוקונוס ו–‪ 1,383‬משתתפים שאינם סובלים‬ ‫מקרטוקונוס‪ .‬נמצא ששכיחות המחלה בקרב חולי קרטוקונוס עומדת‬ ‫על ‪ 0.8%‬לעומת ‪ 2.2%‬בקרב משתתפי המחקר שאינם סובלים‬ ‫מקרטוקונוס‪ .‬מהניתוח הסטטיסטי עלה כי לסוכרת יש השפעה מגנה‬ ‫מפני התפתחות קרטוקונוס‪ ,‬כלומר‪ ,‬חולי סוכרת נמצאים בסיכון‬ ‫נמוך יותר להתפתחות קרטוקונוס בהשוואה לחולים ללא סוכרת‪.‬‬ ‫שני מחקרים רטרוספקטיביים נוספים בדקו קשר זה‪ Selier .‬ועמיתיו‬ ‫מצאו שכיחות נמוכה במידה ניכרת של מחלת הסוכרת בקרב חולי‬ ‫קרטוקונוס בהשוואה לחולים בקבוצת הביקורת‪ .‬לעומת זאת‪Kuo ,‬‬ ‫ועמיתיו מצאו כי על אף ששכיחות הקרטוקונוס הייתה דומה בין חולי‬ ‫סוכרת למטופלים ללא סוכרת‪ ,‬היה הבדל ניכר בחומרת המחלה‪,‬‬ ‫שהתבטא במחלה קלה יותר בקבוצת חולי הסוכרת‪.‬‬ ‫עבודה אחרת כללה שני תת–מחקרים‪ ,‬הראשון רטרוספקטיבי‬ ‫שהשווה בין חולי סוכרת הסובלים מקרטוקונוס לבין חולי סוכרת ללא‬ ‫קרטוקונוס‪ ,‬והשני הוא מחקר חתך רוחבי (‪ )cross sectional‬שבדק‬ ‫את חומרת הקרטוקונוס על פי ערכי הקראטומטריה בשתי קבוצות‪:‬‬ ‫חולי קרטוקונוס החולים גם בסוכרת וחולי קרטוקונוס ללא סוכרת‪.‬‬ ‫בניגוד לעבודות הקודמות‪ ,‬בעבודה זו נמצא ששכיחות סוכרת סוג ‪2‬‬ ‫גבוהה יותר בקרב חולי קרטוקונוס בהשוואה לחולים ללא קרטוקונוס‬

‫‪22‬‬

‫(‪ 6.75%‬לעומת ‪ 4.84%‬בהתאמה) בקבוצת הגיל ‪ 64-25‬שנים‪.‬‬ ‫לעומת זאת לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בשכיחות סוכרת‬ ‫סוג ‪ 1‬בין שתי הקבוצות בכל הגילים‪ .‬עוד נמצא בעבודה שהסבירות‬ ‫או הסיכון לקרטוקונוס קשה גבוהה יותר בקרב חולי סוכרת לעומת‬ ‫חולים ללא סוכרת‪ .‬כלומר‪ ,‬מחקר זה בניגוד לעבודות הקודמות‪ ,‬הראה‬ ‫כי קיים קשר סטטיסטי חיובי בין מחלת הסוכרת לבין התפתחות‬ ‫קרטוקונוס וחומרתו‪.‬‬ ‫ההסבר להשפעה זו של הסוכרת על התפתחות וחומרת‬ ‫הקרטוקונוס קשור בהשפעה של עודף גלוקוז בדם (היפרגליצמיה)‬ ‫על הקולגן‪ ,‬בעיקר במסלול גלוקוזילציה לא אנזימטית (‪nonenzymatic‬‬ ‫‪ ,)glucosylation‬ומושפע מריכוז הגלוקוז ומשך החשיפה אליו‪ .‬יש שני‬ ‫סוגים של ‪advanced glycation end products‬נ(‪ .)AGEs‬סוג אחד הוא‬ ‫זה שבו נוצרים קשרי צילוב (‪ )crosslinks‬בין–מולקולריים המחזקים‬ ‫את הקולגן באמצעות הפחתת הגמישות‪ ,‬וכך מונעים פירוק הקולגן‪.‬‬ ‫תוצר סופי שני של גלוקוזילציה‪ ,‬שלא נוצרים בו קשרי צילוב בין–‬ ‫מולקולריים‪ ,‬הופך את הקולגן לחלש וחושף אותו לפירוק‪ ,‬דבר‬ ‫המחמיר את מחלת הקרטוקונוס‪ .‬קשרי הצילוב המגנים על הקולגן‬ ‫מפני פירוק‪ ,‬מתפתחים אחרי זמן ממושך של חשיפה לרמות גבוהות‬ ‫של גלוקוז (שבועות עד חודשים)‪ ,‬לכן רק מולקולות שנחשפות במשך‬ ‫זמן מספיק לרמות גבוהות של סוכר מושפעות ממנגנון זה‪ .‬לעומת‬ ‫זאת‪ ,‬הסוג השני מתפתח כמה ימים לאחר החשיפה ליתר סוכר בדם‬ ‫(היפרגליקמיה)‪ .‬מולקולות שאינן עוברות הצלבה (‪)noncrosslinking‬‬ ‫מערערות את האיזון וחושפות את הקולגן לפירוק‪ ,‬להתקדמות‬ ‫האקטזיה ולהחמרת הקרטוקונוס‪ ,‬ומכאן נובע ההבדל בין תוצאות‬ ‫מחקר זה לבין מחקרים אחרים‪.‬‬

‫קרטוקונוס ודום נשימה בשינה‬ ‫מחקר שפורסם בכתב העת ‪ Cornea‬בדק את השכיחות של דום נשימה‬ ‫חסימתי בשינה (דנ״ש) בקרב חולים הסובלים מקרטוקונוס והעריך את‬ ‫הסיכון להתפתחות דנ״ש באוכלוסיית חולים זו‪ .‬המחקר כלל ‪ 362‬חולים‬ ‫שאובחנו כלוקים בקרטוקונוס‪ .‬חולים ללא דנ״ש מילאו שאלון המעריך‬ ‫את הסיכון שלהם לסבול מדנ״ש‪ .‬נמצא כי שכיחות דנ״ש בקרב חולי‬ ‫הקרטוקונוס היא ‪ 18%‬וכי ‪ 47%‬מבין המשתתפים שאינם סובלים‬ ‫מדנ"ש נמצאים בסיכון גבוה לפתח דנ״ש‪ .‬מכאן שהשכיחות של דנ״ש‬ ‫גבוהה יותר בקרב חולים הלוקים בקרטוקונוס מאשר באוכלוסייה‬ ‫הכללית‪ .‬חשוב להעלות את המודעות לכך אצל רופאי העיניים‬ ‫המטפלים בקרטוקונוס‪ ,‬וזאת בשל ההשלכות של מחלה מערכתית זו‪.‬‬ ‫מחקר נוסף שפורסם באותו כתב עת בדק את השכיחות של‬ ‫דנ״ש ואת גורמי הסיכון להתפתחותו בקרב חולי קרטוקונוס‪.‬‬

‫לקבלת מרשמי‬ ‫הנחה ודוגמיות‬ ‫לפציינטים שלך‬ ‫נא לפנות במייל לדקלה‪:‬‬

‫‪dikla.kivema@gmail.com‬‬

‫עשור של איכות בבריאות‬

‫‪www.kivema.co.il‬‬

‫תכשיר העיניים‬ ‫היחיד עם ויטמין ‪A‬‬ ‫תכשיר ‪ Vit-A-POS‬לטיפול ביובש בעיניים‬ ‫ולסיוע בתופעות דלקתיות בעפעפיים‬ ‫תופעות של בוקר עם עיניים יבשות ועם קרום על העפעפיים‪ :‬במקרים רבים‬ ‫מאפיין זה של יובש בעיניים הוא סימפטום של דלקת שפת העפעף 'בלפריטיס'‬ ‫(‪ .)Blepharitis‬הטיפול המומלץ היום להקלה על התופעות הדלקתיות הוא‬ ‫באמצעות תכשיר ‪ Vit-A-POS‬עם תרכובת שמני לחות וללא חומרים משש‬ ‫מרים ‪ -‬היחיד בישראל המכיל ויטמין ‪ ,A‬המסכך את משטח העין ופועל לניקוי‬ ‫הנקבוביות ולצמצום תופעות הדלקת בעפעף‪ .‬מתערבב בקלות עם נוזל הדמעות‪.‬‬ ‫ליובש קשה בעיניים‪ .‬ניתן להשתמש בתכשיר עד ‪ 6‬חודשים מיום פתיחת השפופרת‬

‫הטיפול המשולב‬

‫המלצה לטיפול יום‪+‬לילה ביובש ובתופעות דלקתיות בעיניים‬

‫ויט‪-‬א‪-‬פוס‬

‫טיפול לילה‬ ‫סיכה שומנית‬ ‫לתופעות דלקת‬ ‫שפת העפעף‬

‫הילו‪-‬קומוד‬ ‫טיפול יום‬ ‫שוטף להקלה‬ ‫על יובש‬ ‫בעיניים‬

‫‪ ,V i t - A - P O S‬מ ו צ ר א י כ ו ת מ ב י ת ק י ו ו מ א‬

‫יובש בעיניים?‬ ‫הילו קומוד‬ ‫הכי יעיל‪,‬‬ ‫הכי בטוח‬

‫לי פוספטים וחומרים משמרים)‬

‫(וב‬

‫לסובלים מיובש בעיניים‪ ,‬גירוד‪ ,‬צריבה ואדמומיות‪ ,‬חשוב לא רק תכשיר עיניים יעיל‪ ,‬אלא‬ ‫גם תכשיר שישמור על בריאות העיניים הרגישות ‪ -‬ולכן חשוב לבדוק שאינו מכיל פוספטים‬ ‫וחומרים משמרים‪ .‬מחקר של מכון אוניברסיטאי אירופי חושף‪" :‬שימוש בפוספטים בטיפות‬ ‫עיניים עלול לגרום במקרים מסויימים נזק לעין ולקרנית"‪ .‬הדור החדש של הילו קומוד מבית‬ ‫‪ ,Kivema‬תכשיר איכותי‪ ,‬מבוקש ויעיל‪ ,‬חושף פורמולה ייחודית‪ :‬הוא אינו מכיל פוספטים‬ ‫וחומרים משמרים ומתאים לשימוש עד חצי שנה לאחר הפתיחה (לעומת ‪ 3‬חודשים בתכשירים‬ ‫אחרים)‪ .‬עוד יתרון ייחודי‪ :‬הוא מפיק טיפות מדידות ומדויקות‪ .‬עם עיניים לא משחקים‬

‫הילו קומוד‪ :‬רק יתרונות‬ ‫בלי פוספטים‬ ‫וחומרים‬ ‫משמרים‬

‫מחיר מיוחד‬ ‫בקופות החולים‬

‫חומצה‬ ‫היאלורונית‬

‫התאמה לכל עין‬ ‫ולכל עדשת מגע‬

‫פטנט המבטיח‬ ‫שימוש עד חצי שנה‬ ‫מפתיחת הבקבוק‬

‫‪ 300‬טיפות‬ ‫מדודות‬

‫לקבלת מרשמי‬ ‫הנחה ודוגמיות‬ ‫לפציינטים שלך‬ ‫נא לפנות במייל לדקלה‪:‬‬

‫‪dikla.kivema@gmail.com‬‬

‫הילו קומוד‪ ,‬מוצר איכות מבית קיוומא‬

‫עשור של איכות בבריאות‬

‫‪www.kivema.co.il‬‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫בהשוואה לקרנית רגילה שלא עברה טיפול ב–‪ .CXL‬חשוב לזכור כי‬ ‫טיפול לייזר בקנית לאחר ‪ CXL‬הוא עדיין לא צפוי‪ ,‬ועל כן יש לערוך‬ ‫מחקרים נוספים כדי לאשר ולחדד תוצאות אלו ואף לשכללן באופן‬ ‫שיטתי במכשירי הלייזר לתיקון תשבורת‪.‬‬ ‫האם לבצע ‪ CXL‬מונע בד בבד עם ניתוח ‪ LASIK‬כדי למנוע אקטזיה‬ ‫אצל מטופלים שאינם סובלים ממחלה אקטטית?‬ ‫כנראה שלא‪ .‬אמנם ‪ John Kanellopoulo‬ערך ניסויים קליניים לבדיקת‬ ‫אפשרות זו‪ ,‬אך מבחינה סטטיסטית קשה לבסס טיפול זה משום שעל‬ ‫פי דיווחים עדכניים השכיחות של אקטזיה לאחר ניתוח ‪ LASIK‬נעה בין‬ ‫‪ 1/5,000‬ל–‪( 1/10,000‬די נדיר)‪ ,‬כלומר יש צורך לנסות את השילוב‬ ‫הזה על כ־‪ 20,000‬מטופלים רק כדי להוכיח באופן מהימן אם יש או‬ ‫אין תועלת בטיפול‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬נראה כי יש חוסר היגיון מסוים במתן‬ ‫טיפול (‪ )CXL‬שיכול לפגוע בחדות הראייה (למשל עקב עכירות) כהכנה‬ ‫לטיפול שנועד לשפר חדות ראייה‪ .‬כמו כן‪ ,‬כפי שהוזכר‪ ,‬חסר עדיין‬ ‫מידע לגבי השפעה של שילוב לייזר עם ‪ CXL‬ועל כן קשה יותר לדייק‬ ‫מבחינת תשבורת סופית‪.‬‬

‫בעבודה קלינית שפורסמה לאחרונה ובדקה את ההשפעה של‬ ‫טיפול מקומי אנטי–מיקרוביאלי בעזרת תרופות בהשוואה לטיפול‬ ‫בתרופות המשולב עם ‪ CXL‬בקרב מטופלים הסובלים מכיב זיהומי‬ ‫בקרנית‪ ,‬נצפה יתרון קל של הטיפול המשולב כיוון שבקבוצה זו נראו‬ ‫פחות סיבוכים‪.‬‬ ‫המסקנה הייתה שלנוכח עוצמות ההקרנה הזמינות כיום‬ ‫בבתי החולים‪ PACK-CXL ,‬מתאים יותר לטיפול בכיבים שטחיים‬ ‫ומוקדמים‪ .‬עבודה נוספת הראתה‬ ‫לנוכח עוצמות‬ ‫כי פלורסצאין סופג אורכי גל דומים‬ ‫הזמינות‬ ‫ההקרנה‬ ‫לריבופלבין‪ ,‬על כן יש להימנע‬ ‫החולים‪,‬‬ ‫בבתי‬ ‫כיום‬ ‫מצביעת פלורסצאין לפני טיפול‬ ‫‪PACK‬‬ ‫‬‫‪CXL‬‬ ‫מתאים‬ ‫ב– ‪ CXL‬כדי למנוע תחרות בין שני‬ ‫יותר לטיפול בכיבים החומרים שתוביל לפגיעה ביעילות‬ ‫שטחיים ומוקדמים‬ ‫הטיפול‪ .‬גם חומרים נוספים‬ ‫שסופגים את אותם אורכי הגל כמו פלוארוקינולונים או פולידין עלולים‬ ‫לפגוע ביעילות הטיפול‪.‬‬

‫‪ CXL‬לטיפול בדלקות זיהומיות של הקרנית‬

‫לסיכום‬

‫טיפול זה מכונה על ידי ‪ F.Hafezi‬בשם ‪PACK-CXL‬נ(‪Photo Activated‬‬

‫מחלות אקטטיות גורמות לאסטיגמציה לא רגילה ולירידה בחדות הראייה‬ ‫אשר מתקדמות לאורך זמן‪ ,‬על כן אמצעי תשבורת בלבד אינם מספיקים‬ ‫לטיפול בבעיה‪ CXL .‬הוא פתרון בטוח‪ ,‬יעיל ופשוט יחסית לעצירת‬ ‫התקדמות מחלות אלו‪ ,‬והוא מקנה יציבות ביומכנית לקרנית בקרב ילדים‬ ‫ומבוגרים באמצעות תגובה פוטוכימית בין ריבופלבין ל–‪.UV-A‬‬ ‫הטיפול מומלץ למטופלים שנמצאו אצלם סמנים של התקדמות‬ ‫המחלה או למטופלים הסובלים ממחלה מוקדמת ומועמדים לשיקום‬ ‫ראייה באמצעות עדשות‪ ,‬משקפיים‪ ,‬תיקון תשבורת בלייזר או טבעות‬ ‫סטרומליות (‪.)CXL - Plus‬‬ ‫‪ CXL‬נמצא יעיל גם בהתוויות נוספות כגון טיפול בזיהומים‬ ‫בקרנית‪ ,‬אך יש צורך במעקב ארוך טווח לביסוס יעילות הטיפול‬ ‫ובטיחותו לטווח ארוך בהתוויות אלו‪ ,‬והמשך מעקב אחרי מטופלי‬ ‫הקרטוקונוס‪.‬‬ ‫נכון להיום‪ ,‬האתגרים המרכזיים בתחום זה הם חדירת הריבופלבין‬ ‫דרך אפיתל שמור‪ ,‬ביצוע טיפולים מואצים שישמרו על יעילותם‬ ‫ושילוב ה–‪ CXL‬בניתוחי תשבורת‪ ,‬ויש ציפייה לפריצות דרך בנושאים‬ ‫אלו‪.‬‬

‫‪ .)Chromophore for Keratitis‬בתקופה האחרונה חלה עלייה במספר‬ ‫הפרסומים על טיפול זה‪ .‬שילוב של קרינת ‪ UV‬ורביבופלבין כחומר מחטא‬ ‫קיים כבר משנת ‪ ,1960‬אז שימש הטיפול לנטרול פתוגנים בדם ובפלסמה‪.‬‬ ‫‪ PACK-CXL‬הוא טיפול הפוגע ישירות במיקרואורגניזם ומונע‬ ‫התרבות שלו על ידי היקשרות של ריבופלבין ל– ‪ DNA‬של הפתוגן‪,‬‬ ‫היוצרת זני חמצן ראקטיביים בעלי השפעה ציטוטוקסית ישירה ומעלה‬ ‫את עמידות הקרנית לפירוק אנזימים‪ .‬תוצאות של עבודות אשר בדקו‬ ‫את יעילות השיטה במעבדה ועל בעלי חיים מוצגות בטבלה הבאה‪:‬‬

‫קטגוריה‬

‫המחולל‬

‫יעילות‬ ‫בבדיקות‬ ‫מעבדה‬

‫יעילות‬ ‫בבדיקות‬ ‫קליניות‬

‫חיידקים גרם‬ ‫חיוביים‬

‫‪Staph Aureus‬‬ ‫‪Staph Epidermids‬‬ ‫‪Strep Vitidans‬‬ ‫‪Mycobacterium‬‬

‫טובה‬

‫בינונית‬ ‫עד טובה‬

‫חיידקים גרם‬ ‫שליליים‬

‫‪Pseudomonas‬‬ ‫‪Serrratia‬‬ ‫‪Haemophilus‬‬ ‫‪Influenza‬‬

‫טובה‬

‫טובה‬

‫פטריות‬

‫‪Mold‬‬ ‫‪Yeast‬‬

‫טובה‬

‫נמוכה‬ ‫עד בינונית‬

‫טפילים‬ ‫(פרוטזואה)‬

‫‪Acanthamoeeba‬‬

‫טובה‬

‫יעילות‬ ‫מעורבת‬

‫וירוסים‬

‫‪Herpes Simplex‬‬

‫נמוכה‬ ‫מאוד‬

‫נמוכה‬ ‫מאוד‬

‫‪18‬‬

‫ביבליוגרפיה‪:‬‬ ‫‪1. Randleman JB, Khandelwal SS, Hafezi F. Corneal Cross-Linking,‬‬ ‫‪Survey of Ophthalmology (2015), doi: 10.1016/j.survophthal.‬‬ ‫‪2015.04.00.‬‬ ‫‪2.2‬דברים שנשא ‪ Hafezi F‬כמרצה אורח בכנס חוג קרנית האחרון (‪ 2015‬בחיפה)‪.‬‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫•עובי סטרומה קטן מ–‪ 400‬מיקרון‪ .‬חשוב לציין כי לאחר קילוף‬ ‫האפיתל יש התנדפות נוזלים מהסטרומה והקרנית נהיית דקה‬ ‫יותר במהלך הטיפול‪ ,‬לכן בקרב מטופלים שעובי הסטרומה שלהם‬ ‫גבולי יש לשקול טיפול בריבופלבין היפו–אוסמוטי או איזו–אוסמוטי‪.‬‬ ‫חומרים אלו אמנם מעבים את הסטרומה באופן זמני‪ ,‬אך נצפתה‬ ‫ירידה ביעילות הטיפול כאשר משתמשים בחומרים אלו‪ .‬הסברה‬ ‫היא שהבצקת מרחיקה את סיבי הקולגן אחד מהשני ובכך מקשה‬ ‫על יצירת קשרים קוולנטים ביניהם‪.‬‬ ‫אפשרות נוספת היא שימוש בעדשת מגע טיפולית אשר נספגה‬ ‫בריבופלבין וביצוע ה–‪ CXL‬דרכה‪ .‬חשוב להדגיש כי העדשה חייבת‬ ‫להיות כזו שלא תסנן קרינת ‪ UV‬כדי לאפשר את הצלחת הטיפול‬ ‫כפי שסוקר על ידי ‪S. Jacov‬נ(‪.)J. Refract Surj 2014‬‬ ‫עובי הקרנית נתון לשינויים בסמוך לפעולה ובמהלכה‪ ,‬על כן יש‬ ‫המלצות לבצע ניטור לעובי הקרנית (‪ )Pachymetry‬במהלך הטיפול‬ ‫וסמוך לו‪.‬‬ ‫•עבר של זיהום שלבקת בקרנית‪ ,‬משום ש־‪ CXL‬עלול לשפעל את‬ ‫הווירוס‪.‬‬ ‫•עכירות מרכזית ‪ CXL -‬יעיל פחות באזורים מצולקים או עכורים‪,‬‬ ‫קשה לבצע פכימטריה מדויקת באזורים אלו והטיפול עלול להרחיב‬ ‫את העכירות‪ .‬כמו כן‪ ,‬מטופלים שנראית אצלם עכירות נרחבת‬ ‫ועמוקה בקרנית כנראה לא ייהנו משיפור בחדות הראייה‪ ,‬ועל כן‬ ‫יתאימו יותר להשתלת קרנית‪.‬‬ ‫•יובש חמור בעיניים‪.‬‬ ‫•היסטוריה של עיכוב בצמיחת אפיתל‪.‬‬ ‫•שמירה על קוטר הקרנה של ‪ 10-8‬מ"מ כדי להימנע מפגיעה בתאי‬ ‫גזע שבגובלת‪ .‬הנחיה זו מגבילה את הטיפול באקטזיות פריפריות‬ ‫וב–‪PMD‬נ(‪ .)Pelucid Marginal Degenratiom‬יש להסתייג ולציין כי‬ ‫במחקר על קרניות ארנבת‪ ,‬בוצע בכמה עבודות נמצא‬ ‫טיפול ‪ CXL‬על כל קוטר הקרנית‬ ‫שביצוע ‪ PRK‬ו־‪CXL‬‬ ‫כולל הגובלת על פי הפרוטוקול באותו היום הובילו‬ ‫המלא‪ ,‬ואותו פרוטוקול יושם גם‬ ‫לתוצאות טובות‬ ‫בקבוצה אחרת באנרגיה‬ ‫כפולה‪ ,‬יותר מבחינת חדות‬ ‫ונמצא שלא הייתה כל פגיעה בתאי‬ ‫הגובלת ולא חל עיכוב בצמיחת ראייה‪ ,‬קרטומטריה‬ ‫ורפרקציה‪ ,‬ואף‬ ‫האפיתל גם בקבוצה שקיבלה‬ ‫הובילו לסיכויים‬ ‫הקרנה באנרגיה כפולה‪ .‬נוסף על‬ ‫פחותים לעכירות‬ ‫כך‪ ,‬הקרנית זקוקה לכשליש מתאי‬ ‫בקרנית לעומת‬ ‫הגובלת כדי לשמר את יכולת‬ ‫ביצוע הפעולות‬ ‫ההתחדשות של האפיתל‪ ,‬לכן‬ ‫במרחק של שנה‬ ‫יש לשקול יתרונות מול חסרונות‬ ‫ההקרנה הפריפרית ולהקרין גם אקטזיות פריפריות בצורה ממוקדת‪.‬‬ ‫•נכון להיום וגם לפי מסקנות שפורסמו בוועדה שכינסה מומחי קרנית‬ ‫מרחבי העלום ומסקנותיה התפרסמו השנה (‪Global Consensus on‬‬ ‫‪ )Keratoconus and Ectatic Diseases‬אין הגבלה בגיל לטיפול ב–‪CXL‬‬ ‫כל עוד הוכח כי יש סבירות להתקדמות המחלה‪.‬‬ ‫•אין הגבלה גורפת מבחינת חדות ראייה‪ ,‬כלומר אין מניעה לבצע‬ ‫‪ CXL‬גם למטופל שחדות הראייה המתוקנת שלו היא ‪( 6/6‬כמובן‬ ‫אם יש עדות להתקדמות המחלה בטופוגרפיה)‪ ,‬אך חשוב לבצע‬ ‫תיאום ציפיות עם המטופל ולציין כי צפויים שינויים בתשבורת וכי‬ ‫יש סיכוי לעכירות שתפגע בראייה‪.‬‬

‫‪CXL-Plus‬‬ ‫‪ CXL‬אמנם מונע את התקדמותן של מחלות אקטטיות‪ ,‬אך במקרים‬ ‫רבים הוא אינו משפר את חדות הראייה‪ .‬על כן לאחרונה נעשה שימוש‬ ‫ב– ‪ CXL‬בשילוב עם ניתוחי תשבורת כדי לשפר את חדות הראייה‬ ‫בלי לפגוע ביציבות הביומכנית של הקרנית האקטטית‪ .‬טיפולים אלו‬ ‫נקראים ‪ .CXL-Plus‬יש להסתייג ולהזכיר שוב כי נכון להיום השפעת‬ ‫ה–‪ CXL‬על התשבורת אינה צפויה ועל כן פוגעת בדיוק של טיפולים אלו‪.‬‬

‫‪ CXL‬וטבעות קרנית תוך־סטרומליות‬ ‫(‪)ICR - Intrastromal Corneal Ring‬‬ ‫בכמה עבודות הראו החוקרים שניתוח טבעות יכול לשפר מדדים‬ ‫טופוגרפיים וחדות ראייה בקרטוקונוס ובאקטזיות לאחר ניתוחי ‪.LASIK‬‬ ‫עם זאת הטיפול בטבעות אינו עוצר את התקדמות המחלה‪ ,‬על כן‬ ‫ייתכן ששילוב של ניתוח טבעות עם ‪ CXL‬יכול להועיל יותר מאשר ניתוח‬ ‫טבעות בלבד‪ .‬לעומת זאת מחקרים אחרים מראים שלא היה שוני‬ ‫בהתקדמות המחלה בין מטופלים שעברו ‪ ICR‬כטיפול יחיד לבין אלו‬ ‫שקיבלו טיפול משולב‪ .‬במחקרים אחרים אף נראתה עדיפות ל–‪ICR‬‬ ‫כטיפול יחיד בהשוואה לטיפול משולב‪ .‬עקב פרסומים סותרים יש‬ ‫עדיין צורך במעקב ארוך טווח ובעבודות נוספות כדי לבסס את יעילות‬ ‫הטיפול המשולב של‪ CXL‬ו–‪.ICR‬‬

‫‪ CXL‬והשתלת עדשה תוך־עינית‬ ‫הרציונל שעומד מאחורי שילוב זה הוא בעצם תיקון תשבורת תוך‬ ‫פגיעה מזערית ביציבות הביומכנית של הקרנית‪ .‬האפשרויות הן עדשה‬ ‫המקובעת בקשתית‪ ,‬עדשה נתמכת זווית ואף השתלת עדשה במקטע‬ ‫אחורי או החלפת עדשה‪ ,‬כל זאת בשילוב ‪ CXL‬לעצירת התקדמות‬ ‫המחלה האקטטית‪.‬‬

‫‪ CXL‬ו־‪ PRK‬בהנחיה טופוגרפית‬ ‫‪ PRK‬הנעשה בהנחיה טופוגרפית מאפשר לעצב את הקרנית ולשפר‬ ‫ראייה המושפעת מאסטיגמציה לא סדירה‪ .‬גם שיטה זו אינה עוצרת את‬ ‫התקדמות המחלה האקטטית‪ ,‬ולכן גם בשיטה זו השילוב עם ‪ CXL‬יכול‬ ‫לעזור בתיקון תשבורת תוך חיזוק הקרנית ועצירת התקדמות המחלה‪.‬‬ ‫יש כמה הסתייגויות בנושא‪ ,‬למשל בכמה עבודות נמצא שביצוע‬ ‫‪ PRK‬ו–‪ CXL‬באותו היום הובילו לתוצאות טובות יותר מבחינת חדות‬ ‫ראייה‪ ,‬קרטומטריה ורפרקציה‪ ,‬ואף הובילו לסיכויים פחותים לעכירות‬ ‫בקרנית לעומת ביצוע הפעולות במרחק של שנה‪ .‬כמו כן‪ ,‬עדיין חסר‬ ‫מידע לגבי השפעה לזמן ארוך‪ .‬יש חילוקי דעות לגבי עומק השיוף‬ ‫המקסימלי על ידי ‪PRK‬נ(‪ 80-50‬מיקרון) וכן עובי הקרנית המינימלי‬ ‫בסיום הפעולה (‪ 400-300‬מיקרון)‪ .‬ולסיום‪ CXL ,‬מוריד את ה–‪ablation‬‬ ‫‪ rate‬של ה–‪ excimer laser‬ועל כן הפעולה מדויקת פחות‪.‬‬

‫עוד על לייזר‬

‫ו־‪CXL‬‬

‫האם קרנית שעברה ‪ CXL‬תגיב אחרת ללייזר (מסוג ‪ )excimer‬בניתוח‬ ‫תשבורת?‬ ‫התשובה היא כן‪ .‬בשני מחקרים שבוצעו על קרניות חזיר‪ ,‬נמצא כי‬ ‫ה–‪ ablation rate‬ירד ב–‪ 12%-9%‬לפעימת לייזר בקרנית שעברה ‪CXL‬‬

‫‪17‬‬

‫צלוב קולגן קרנית‬

‫התוויות נגד‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫טיפול להסרת האפיתל (‪ )EPI-OFF‬כפי שמבוצע ברוב הפרוטוקולים‬ ‫מעלה את הסיכון לזיהום‪ ,‬להצטלקות‪ ,‬לעיכוב בסגירת האפיתל ולאי–‬ ‫סבילות עקב כאבים לאחר הטיפול‪ ,‬במיוחד בקרב ילדים‪ .‬על כן יש לשקול‬ ‫טכניקה שבה לא מסירים את האפיתל (‪ )EPI-ON‬במקרים שבהם יש‬ ‫סיכוי להיענות נמוכה‪ .‬חשוב לזכור שב–‪ EPI-ON‬היעילות קטנה באופן‬ ‫ניכר ביחס ל–‪ ,EPI-OFF‬וזאת משום שהריבופלבין וה–‪ UV-A‬אינם חודרים‬ ‫את האפיתל באופן מספק‪ .‬במחקרים נראתה החמרה בקרטוקונוס לאחר‬ ‫‪ 18‬חודשים במספר גדול של ילדים שעברו טיפול בשיטת ‪ .EPI-ON‬על כן‬ ‫עושים שימוש בשיטה זו רק לעתים רחוקות‪ .‬שיטת ה–‪ EPI-OFF‬תהיה‬ ‫מועדפת תמיד מבחינת יעילות‪ ,‬עד שיימצא פתרון למעבר של ‪ UV-A‬ושל‬ ‫ריבופלבין או של חומר משפעל אחר דרך אפיתל שלם‪.‬‬

‫מתי יש לטפל בילדים?‬ ‫עדיין חסר בספרות מידע ארוך טווח בעניין זה‪ ,‬אך ההמלצה הכללית‬ ‫היא זו‪ :‬כשיש הוכחה להתקדמות המחלה בפרקי זמן של שלושה עד‬ ‫שישה חודשים‪ ,‬יש צורך דחוף יותר לטיפול ב–‪.CXL‬‬ ‫חשוב להדגיש כי אצל ילדים הסיכוי להחמרה במקרים אלו גדול‬ ‫יותר מהסיכון בקרב מבוגרים‪ ,‬שאצלם אפשר לחכות לעתים כדי להיות‬ ‫בטוחים שמדובר בהידרדרות אמתית ולא בשינויים שקשורים ברעשי‬ ‫רקע של מכשיר הבדיקה‪ ,‬בהרכבת עדשות מגע וכו'‪ .‬באחד המחקרים‬ ‫האחרונים נמצא כי אצל ‪ 88%‬מהילדים הסובלים מקרטוקטנוס‬ ‫שנבדקו‪ ,‬הידרדר המצב במעקב של ‪ 6-3‬חודשים‪ .‬על כן יש לשקול‬ ‫טיפול בהתייצבות המחלה ולא להמתין להידרדרות‪ .‬המטופל הצעיר‬ ‫ביותר שעבר ‪ CXL‬על ידו של ‪ F. Hafezi‬היה בן שמונה‪ ,‬וכך גם במוסדנו‪.‬‬

‫שימו לב למטופלים הלוקים בתסמונת דאון!‬ ‫השכיחות של קרטוקונוס בקרב מטופלים הלוקים בתסמונת דאון היא‬ ‫‪ 1/67‬לעומת ‪( 1/500 - 1/2,500‬התסמונת שכיחה יותר באוכלוסייה‬ ‫ערבית ואסייתית) באוכלוסייה הכללית‪ .‬מטופלים אלו אינם מאובחנים‬ ‫לרוב עקב שיתוף פעולה ירוד בבדיקת חדות ראייה‪ .‬לעתים מטופלים‬ ‫שחדות הראייה שלהם היא ‪ 6/12‬או ‪ 6/15‬לא עוברים בירור‪ ,‬היות‬ ‫שמייחסים את הבעיה בחדות הראייה לשיתוף הפעולה המוגבל‪.‬‬ ‫המטופלים הללו נוטים יותר לשפשף עיניים‪ ,‬ועל כן גם מועדים יותר‬ ‫להחמרה במחלה‪ .‬בדרך כלל ההיענות נמוכה לאחר הטיפול עקב‬ ‫כאבים (תלוי בחומרת התסמונת ובשיתוף הפעולה)‪ ,‬על כן בלית ברירה‬ ‫לעתים יש צורך לבצע את הטיפול בשיטת ‪ EPI-ON‬ואף בהרדמה‬ ‫כללית‪.‬‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫מחקרים אקראיים שנערכו מאוחר יותר אישרו ממצאים אלו במדדים‬ ‫של ‪ Kmax‬וחדות ראייה‪.‬‬

‫בטיחות‬ ‫הטיפול ב–‪ CXL‬נחשב בטוח‪ ,‬אך חלק ניכר מהסיבוכים מתרחש עקב‬ ‫הסרת האפיתל אשר באופן רגיל נסגר תוך ‪ 4-3‬ימים‪ ,‬אך נשאר דק‬ ‫יחסית (‪ 20-10‬במקום ‪ 50‬מיקרון) למשך כשישה חודשים‪ ,‬מה שיכול‬ ‫להציג תמונה מוטעית של החמרה‪.‬‬ ‫אפיתל הקרנית הוא מגן ‪ UV‬מצוין‪ ,‬אך כאשר מסירים אותו‪,‬‬ ‫הריבופלבין ממלא את מקומו וסופג ‪ 90%‬מקרינת ה–‪ UV-A‬בסטרומה‬ ‫הקדמית‪ ,‬ועל כן מגיעה הקרינה בעוצמות חלשות מאוד לרקמות אחוריות‬ ‫יותר‪ .‬בבדיקות מעבדה ובבדיקות קליניות הוכח כי ‪ CXL‬אינו פוגע באנדותל‬ ‫הקרנית‪ ,‬בקשתית‪ ,‬בעדשה או ברשתית‪ .‬זאת בתנאי שבוצעה ספיגה‬ ‫נאותה של הריבופלבין בסטרומה‪ ,‬כלומר לפחות ‪ 20‬דקות בקרנית‬ ‫שאינה דקה מ–‪ 400‬מיקרון‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬ככל שמתרחקים ממוקד האור‬ ‫למבנים אחוריים יותר‪ ,‬קרני ה–‪ UV-A‬מתבדרות וכך נחלשת השפעתן‪.‬‬

‫סיבוכים אפשריים בקרנית‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫•זיהומים ‪ -‬יופיעו בדרך כלל בשלושת הימים הראשונים לאחר‬ ‫הטיפול‪ ,‬לרוב עקב היגיינה ירודה של המטופל או כיוון שאינו מודע‬ ‫לכך שיש עדשת מגע טיפולית בעינו‪ .‬חשוב להסביר למטופל‬ ‫שבמקרה שעדשת המגע נופלת אין להחזירה לעין‪.‬‬ ‫•הסננות סטריליות ‪ -‬מופיעות ימים אחדים לאחר הטיפול‪ .‬ההשערה‬ ‫היא שהמקור הוא תגובה חיסונית לאנטיגנים של סטפילוקוק‪ ,‬הנמצאים‬ ‫בריכוז גבוה בנוזל דמעות סטטי הכלוא מאחורי העדשה הטיפולית‪.‬‬ ‫•עיכוב בצמיחת אפיתל‪.‬‬ ‫•עכירויות (‪ - )Haze‬סיכון גובה יותר בקרב מטופלים הסובלים ממחלה‬ ‫מתקדמת‪ .‬עכירות תופיע כמה חודשים לאחר הטיפול‪ .‬במאמר‬ ‫שפרסם ‪Raiskup F‬נ(((‪ )J of Refractive Surgery. 2009;25(9‬הוא‬ ‫הראה כי אצל ‪ 9%‬מ–‪ 127‬מטופלים התפתחה עכירות בתוך שנה‪.‬‬ ‫מרבית המטופלים הגיבו לטיפול בסטרואידים מקומיים והעכירות‬ ‫נעלמה תוך ‪ 8-6‬חודשים‪ .‬יש השערה כי עקב שכיחות גבוהה יחסית‬ ‫של עכירויות לאחר ‪ ,CXL‬מדובר בחלק מתהליך שעוברת הקרנית‬ ‫אשר קשור בחלקו לירידה זמנית בכמות הקרטוציטים‪ .‬חשוב להבדיל‬ ‫בין עכירויות זמניות לבין צלקות קבועות‪ ,‬שמקורן לרוב במהלך‬ ‫המתקדם של המחלה האקטטית ולא בטיפול עצמו‪.‬‬ ‫•נזק לקרטוציטים ‪ -‬במחקרים נמצא שמספר הקרטוציטים מתחדש‬ ‫בתוך שבועות עד חודשים‪ .‬ירידה זמנית במספר הקרטוציטים היא‬ ‫גם סימן מדיד להצלחת ה–‪ CXL‬במאמרים רבים‪.‬‬ ‫•סיבוכים אפשריים בקרב מטופלי ‪ CXL‬לאחר ניתוחי ‪ LASIK‬כוללים‬ ‫סטריות של המתלה‪ ,‬קרטטיס למלרי מפושט‪ ,‬צמיחה של אפיתל‬ ‫לפנים המתלה והתמוססות המתלה‪.‬‬

‫טיפול ב־‪ CXL‬לאקטזיות לאחר ניתוחי לייזר‬ ‫להסרת משקפיים‬

‫ ‬

‫כאשר מבצעים ניתוח תשבורת בלייזר (מסוג ‪ )Excimer‬על הקרנית‪,‬‬ ‫אחד הסיבוכים הנדירים יחסית הוא התפתחות אקטזיה‪ .‬ההנחה היא‬ ‫שבניתוח זה מפרים את המשכיות סיבי הקולגן‪ ,‬ונוסף על כך מדקקים‬ ‫(משייפים) את הקרנית באזור הסטרומה הקדמית שהיא בעלת‬ ‫ההשפעה הגדולה ביותר על היציבות הביומכנית של הקרנית‪ .‬סוג‬ ‫הניתוח המועד ביותר לסיבוך זה הוא ה–‪ ,LASIK‬זאת עקב יצירת מתלה‬ ‫וביצוע לייזר בשכבות עמוקות יותר של הסטרומה‪ ,‬אך התופעה קורית‬ ‫גם בניתוח תשבורת מסוג ‪.PRK‬‬ ‫בדיווחים ראשונים נראה כי ‪ CXL‬עוצר את ההתקדמות של אקטזיות‬ ‫מסוג זה בטופוגרפיה של הקרנית ובערכי ‪ Kmax‬במעקב של שנתיים‪.‬‬

‫עקב הסיבוכים הכרוכים בקילוף האפיתל‪ ,‬נעשים ניסיונות‬ ‫להגביר את חדירותו בלי להסירו לחלוטין‪ .‬למשל בעזרת תעלות‬ ‫סטורמליות‪ ,‬שימוש בחומרים כגון ‪ benzalkonium chloride‬ואף‬ ‫שיטה הנקראת ‪ ,Ionotophoresis‬שבה מעבירים זרם חשמלי נמוך‬ ‫דרך הקרנית כדי להגביר את מעבר החומרים‪ .‬לכל אלו הצלחה‬ ‫חלקית ואף שיטה לא הגיעה עדיין לרמת היעילות של שיטת ה–‬ ‫‪ EPI-OFF‬הרגילה‪.‬‬

‫‪16‬‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫כיצד הדגימו את הצלחת הטיפול ב־‪?CXL‬‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫•‪ Demarcation line‬הוא קו שנראה בעובי הקרנית לאחר טיפול‬ ‫ב– ‪ .CXL‬הוא התגלה לראשונה במנורת סדק ונחקר לאחר מכן‬ ‫במיקרוסקופ (‪ )Confocal‬וב–‪ OCT‬של הקרנית‪ .‬בטיפולים שמוגדרים‬ ‫מוצלחים הקו נמצא בעומק של כ־‪ 300‬מיקרון ואפשר לראותו‬ ‫באופן חד וברור ב–‪.OCT‬‬ ‫•ירידה של מספר הקרטוציטים בהיסטולוגיה ובזמן אמת כפי שהודגם‬ ‫באמצעות ‪.confocal laser scanning microscopy‬‬ ‫•הפרעה בפלקסוס עצבי תת־בזלי‪.‬‬ ‫•ירידה בערך ה–‪ - Kmax‬כפי שנמדד בטופוגרפיה ‪ -‬המסמל את‬ ‫רדיוס השיפוע (‪ )STEEP‬הגדול ביותר‪.‬‬ ‫•‪ORA‬נ( ‪ - )Optical Response Analyzer‬מכשיר זה הוא למעשה‬ ‫מכשיר למדידת לחץ באופן רציף בעזרת משב אוויר‪ ,‬והוא מחשב‬ ‫את כוח ההתנגדות ונוקשות הקרנית‪ .‬בניסויים קליניים הועלו ספקות‬ ‫לגבי אמינות הבדיקה במעקב אחר מטופלי ‪.CXL‬‬ ‫•‪ Corvis ST‬של חברת ‪ - Oculus‬מבצע מדידת התנגדות ממושכת‬ ‫של הקרנית בשילוב רצף הדמיות ‪ .Scheimpflug‬בדרך זו נמדדים‬ ‫פרמטרים ביומכניים בקרנית בדיוק רב‪ ,‬אך טרם הוכחה יעילות‬ ‫המכשיר מבחינה סטטיסטית בניסויים קליניים‪.‬‬

‫טיפול ב־‪ CXL‬לקרטוקונוס אצל מבוגרים‬ ‫מחקר קליני ראשון בנושא זה ראה אור בשנת ‪ 2003‬ובו הודגמו‬ ‫השטחה של הקרנית ושיפור בחדות הראייה במובהקות סטטיסטית‬

‫טובה במעקב של שנתיים‪ .‬ממצאים דומים הוצגו בכמה פיילוטים‬ ‫שפורסמו זמן קצר לאחר מכן‪.‬‬ ‫במחקרים השוואתיים בהשתתפות חולי קרטוקונוס‪ ,‬השוו עין‬ ‫שטופלה באמצעות ‪ CXL‬לעין שלא טופלה אצל אותו הנבדק‪ ,‬ונמצא‬ ‫שיפור מרשים בקבוצת העין שטופלה במדדים של חדות ראייה‬ ‫וקרטומטריה‪.‬‬ ‫מחקר אקראי מבוקר ראשון פורסם ב–‪ 2008‬ונמצאה בו השטחת‬ ‫קרנית על פי ‪ Kmax‬באופן מובהק‪,‬‬ ‫נכון להיום כל‬ ‫עם נטייה לשיפור בחדות הראייה‬ ‫את‬ ‫מוסד בוחר‬ ‫במעקב של ‪ 4‬שנים‪ .‬במחקרים‬ ‫הפרוטוקול שלו על‬ ‫דומים שפורסמו זמן קצר לאחר‬ ‫פי ניסיונות עבר‬ ‫מכן התקבלו תוצאות דומות‪ ,‬ובאחד‬ ‫כמה‬ ‫והסתמכות על‬ ‫המחקרים נמצא שיפור קרטומטרי‬ ‫מהימנים‪.‬‬ ‫מאמרים‬ ‫ממוצע של עד ‪D‬נ‪.4.84‬‬ ‫רוב המוסדות‬ ‫אמנם חשוב להציג את ה– ‪CXL‬‬ ‫בפרוטוקול‬ ‫דבקים‬ ‫כטיפול שעוצר את התקדמות‬ ‫זמן‪,‬‬ ‫למשך‬ ‫אחד‬ ‫המחלה‪ ,‬אך במרבית המחקרים‬ ‫שלמרבית‬ ‫משום‬ ‫מוצג שיפור בחדות הראייה‪ .‬למשל‬ ‫מכשירי ה־‪UV-A‬‬ ‫במחקר רטרוספקטיבי שביצע‬ ‫עוצמת הקרנה‬ ‫‪F. Raiskup-Wolf‬נ(‪ )Dresden‬במשך‬ ‫קבועה שאינה‬ ‫שש שנים הוא עקב אחר ‪ 400‬עיניים‬ ‫ניתנת לשינוי‬ ‫של מטופלים מעל גיל ‪ ,18‬ומצא כי‬ ‫חל שיפור בחדות הראייה של לפחות שורה אחת בטבלת סנלן אצל‬ ‫כ־‪ 53%‬מהמטופלים‪ .‬אצל כ־‪ 23%‬מהמטופלים לא חל שינוי בחדות‬ ‫הראייה‪ .‬הנתונים מתייחסים בעיקר לשלוש השנים הראשונות משום‬ ‫שלאחר מכן מספר הנבדקים ירד למספרים קטנים מדי (‪J Cataract‬‬ ‫‪.)Refract Surg 2008; 34:796-801‬‬ ‫במחקר של ‪Caporossi A‬נ( ‪ )Siena‬אשר עקב אחר ‪ 365‬עיניים‬ ‫לא חל שינוי בחדות הראייה במעקב של שנה וגם במעקב של ארבע‬ ‫שנים בדגימה קטנה יותר‪ .‬לעומת זאת חל שיפור ניכר ברפרקציה‬ ‫ובקרטומטריה‪.‬‬

‫טיפול ב־‪ CXL‬לקרטוקונוס אצל ילדים‬ ‫מחלת הקרטוקונוס היא מחלה המתקדמת בקצב מהיר יותר בקרב‬ ‫ילדים ובני נוער (בני ‪ .)19-8‬מחקרים הראו כי באוכלוסייה זו אפשר‬ ‫לראות התקדמות ניכרת עוד בטרם מתגלים סימנים קליניים‪ .‬נוסף על‬ ‫כך אצל ילדים נראית נטייה חזקה יותר להידרדרות בחדות הראייה‪ ,‬ועל‬ ‫כן אוכלוסייה זו יכולה להפיק את התועלת הרבה ביותר מטיפול זה‪.‬‬ ‫במחקרים ראשונים בקרב ילדים נראתה תגובה מהירה ל– ‪CXL‬‬ ‫בשנה הראשונה לטיפול וחל שיפור בחדות הראייה (מתוקנת או לא)‪,‬‬ ‫ברפרקציה ובקרטומטריה‪ .‬בקרניות עם קרטוקונוס מתקדם יותר‬ ‫נראתה גם השטחה גדולה יותר במעקב של שנה‪ ,‬אך במחקר שעקב‬ ‫אחרי ילדים שלוש שנים לאחר הטיפול נמצא שלמרות שיפור בשנה‬ ‫הראשונה‪ ,‬אצל חלק מהמטופלים המשיכה המחלה להתקדם לאחר‬ ‫תקופה ארוכה יותר (ראוי לציין כי המחקר בוצע בשיטת ‪EPI-OFF‬‬ ‫היעילה יותר)‪ .‬בסדרת מקרים שפורסמה נראו תוצאות דומות של‬ ‫התקדמות המחלה לאחר שנה‪.‬‬ ‫ההנחה היא שהמחלה אגרסיבית יותר אצל ילדים‪ ,‬לכן יש צורך‬ ‫במידע ארוך טווח‪ .‬כמו כן חשוב להסביר להורים כי הטיפול יעיל‬ ‫במרבית המקרים‪ ,‬אך הסיכון להחמרה עדיין קיים ומעקב קבוע הכרחי‬ ‫גם לאחר הטיפול ומאפשר לשקול חזרה על הטיפול במקרה הצורך‪.‬‬

‫‪15‬‬

‫צלוב קולגן קרנית‬

‫לתגובות פוטוכימיות‪ ,‬יש יחס ישר בין האפקט הפוטוכימי לעוצמת‬ ‫ההקרנה הכוללת (‪ 5.4J/cm²‬במקרה שלנו)‪ .‬כלומר‪ ,‬לפי חוק זה אפשר‬ ‫לקצר את משך ההקרנה ולהגביר את עוצמתה‪ ,‬אך הפתרון אינו פשוט‬ ‫כשמדובר ברמה הביולוגית‪ .‬במחקרים על קרניות חזיר שבהם נעשה‬ ‫ניסיון לקצר את זמן ההקרנה ולהגביר את עוצמתה בהתאם‪ ,‬חלה‬ ‫ירידה בקשיחות הקרניות המטופלות בפרוטוקול הקצר בהשוואה‬ ‫לאלו שטופלו בפרוטוקול המקורי (הארוך)‪ .‬הסברה היא שגיוס חמצן‬ ‫לצורך יצירת זני חמצן ראקטיביים תלוי בזמן וכי הוא הכרחי לתגובה‬ ‫הפוטוכימית וליצירת קשרי צלוב‪.‬‬ ‫למרות תוצאות מעבדה אלו פורסמו עבודות קליניות רבות שהשוו‬ ‫פרוטוקולים מואצים לפרוטוקול ‪ Dresden‬הארוך‪ ,‬ובהם נראה כי אין‬ ‫שוני בין הפרוטוקולים בפרמטרים כמו חדות ראייה‪ ,Kmax ,‬צפיפות‬ ‫קרטוציטים או ספירת תאי אנדותל במעקב של שנה‪ .‬מחקרים רבים‬ ‫השוו בין הפרוטוקול המקורי לבין פרוטוקולים קצרים יותר שבהם‬ ‫משכי ההקרנה היו שונים (‪ 15 ,10 ,5 ,4 ,3‬דקות) וגם עוצמות ההקרנה‬ ‫היו שונות (‪mW/cm²‬נ‪ .)3, 9, 18, 30‬במחקרים אלו התקבלו תוצאות‬ ‫שונות שנעו בין ירידה קלה ביעילות הפרוטוקולים הקצרים לבין יעילות‬ ‫שווה‪.‬‬ ‫כיוון שבשפע המאמרים בנושא התקבלו תוצאות שונות ואף‬ ‫סותרות‪ ,‬נכון להיום כל מוסד בוחר את הפרוטוקול שלו על פי ניסיונות‬ ‫עבר והסתמכות על כמה מאמרים מהימנים‪ .‬רוב המוסדות דבקים‬ ‫בפרוטוקול אחד למשך זמן‪ ,‬משום שלמרבית מכשירי ה–‪ UV-A‬עוצמת‬ ‫הקרנה קבועה שאינה ניתנת לשינוי‪ .‬למשל‪ ,‬במחלקתנו אנו משתמשים‬ ‫במכשיר ה–‪ UV-X‬של חברת ‪ IROC‬שבו עוצמת ההקרנה ‪9mW/cm²‬‬ ‫ובשעון עצר של ‪ 10‬דקות‪ ,‬והתוצאות בקרב כל מטופלינו שעברו את‬ ‫הטיפול בשיטת ‪ EPI-OFF‬הן טובות‪.‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫צלוב קולגן קרנית (‪– )Corneal Cross Linking‬‬ ‫עצירת האקטזיה ועוד‬ ‫ד"ר שי גנדלר וד"ר ולרי ברסודסקי‬ ‫המרכז הרפואי לגליל‪ ,‬נהריה‬

‫הקדמה‬ ‫הקרנית מיוצבת על ידי סיבי קולגן הפרוסים מגובלת לגובלת‪ ,‬שומרים‬ ‫על צורתה הייחודית ומקנים לה יציבות ביומכנית‪ .‬במחלות אקטטיות‬ ‫(למשל קרטוקונוס או אקטזיה לאחר ניתוח תשבורת בלייזר) יציבות‬ ‫זו נפגעת ונוצרת הידקקות של הקרנית והתבלטות שלה‪ .‬שינויים אלו‬ ‫מובילים לאסטיגמציה גבוהה‪ ,‬לעיוות ולירידה ניכרת בחדות הראייה‪.‬‬ ‫בעבר סל הפתרונות של רופאי העיניים כלל אמצעים לא פולשניים‬ ‫כמו עדשות מגע‪ .‬הללו שיפרו זמנית את חדות הראייה‪ ,‬אך לא מנעו‬ ‫את התקדמות המחלה‪ .‬פתרונות פולשניים כגון השתלת קרנית הוצעו‬ ‫במקרים מתקדמים‪.‬‬ ‫בסוף שנות ה–‪ 90‬הופיע טיפול חדשני שיוצר קשרים (צלוב) בין‬ ‫מולקולות של סיבי קולגן והקשחה של הקרנית ומייצב אותה מבחינה‬ ‫ביומכנית‪ .‬זאת באמצעות תגובה פוטוכימית בין ריבופלבין (ויטמין ‪)B2‬‬ ‫לבין קרינת ‪ .UV-A‬בעברית צחה נקרא הטיפול צילוב קולגן קרנית‬ ‫(‪ Cross-linking Corneal‬או בקיצור‪.)CXL‬‬ ‫השימוש הרפואי הראשון בשיטה היה כטיפול לחיזוק החניכיים‪ ,‬לאחר‬ ‫מכן יושם ה–‪ CXL‬באופן נרחב במחלת הקרנית החרוטה (‪)Keratoconus‬‬ ‫וחולל מהפך בגישת הטיפול במטופלים אלו‪ ,‬כיוון שאפשר עצירה של‬ ‫המחלה בהליך שהוגדר כפולשני באופן מועט‪ .‬התוויית הטיפול הורחבה‬ ‫למגוון מחלות אקטטיות‪ ,‬והטיפול שולב בניתוחי תשבורת ולאחרונה אף‬ ‫משמש לטיפול במחלות זיהומיות של הקרנית‪.‬‬ ‫ההתוויות לטיפול ב–‪ CXL‬מתרחבות משנה לשנה ואף מחודש לחודש‪,‬‬ ‫ועד כה נכתבו יותר מ–‪ 400‬מאמרים בנושא‪.‬‬

‫הרעיון המולקולרי‬ ‫רעיון ה–‪ CXL‬נולד מכמה מחקרים אשר הדגימו ירידה בשכיחות מחלת‬ ‫הקרטוקונוס בקרב חולי סוכרת‪ ,‬וזאת עקב צלוב קולגן קרנית שנוצר‬ ‫באופן לא אנזימתי על ידי גליקוסילציה‪.‬‬ ‫תגובת הצלוב מבוססת שנים רבות במדע הפולימרים ומיושמת‬ ‫לצורך הקשחת חומרים אלו בתעשייה וברפואה‪ .‬הקולגן הוא למעשה‬ ‫פולימר המיוצר מחומצות אמינו בתוך התא ומופרש לחלל החוץ תאי‪,‬‬ ‫שם הוא עובר תהליך צלוב באופן פיסיולוגי על ידי האנזים ‪.Lysyl Oxidase‬‬ ‫האנזים פועל על קבוצות אמינו מסוימות בקולגן‪ ,‬הופך אותן לאלדהיד וכך‬ ‫מאפשר להן ליצור קשרים קוולנטיים בתוך סיב הקולגן‪ ,‬בין סיבי הקולגן‬ ‫השונים ובין סיבי הקולגן לפרוטאוגליקנים בחלל החוץ תאי‪.‬‬ ‫בראשית הדרך מטרת הטיפול הייתה לבצע ‪ CXL‬באמצעות הקרנת‬ ‫‪ UV-A‬בלבד‪ ,‬והריבופלבין שימש כמסנן קרינה במקום שכבת האפיתל‬ ‫ונועד למנוע נזק אפשרי לאנדותל‪ ,‬לעדשה ולרשתית‪ .‬מבין כל החומרים‬

‫‪14‬‬

‫שסופגים את אורך הגל הספציפי נבחר דווקא ריבופלבין משום שהוא‬ ‫חומר המיוצר באופן פיסיולוגי בגוף ומשום שאינו פוגע בשקיפות‬ ‫הקרנית ועל כן בעל פרופיל בטיחות גבוה‪ .‬מחקר מאוחר יותר הראה‬ ‫כי לריבופלבין חלק בתגובה פוטוכימית בכך שהוא משופעל על ידי‬ ‫ספיגת האנרגיה (שמקורה ב־‪ )UV-A‬ומעביר אותה למולקולות חמצן‬ ‫שהופכות לזני חמצן ראקטיבים (‪,)Reactive oxygen species - ROS‬‬ ‫ואלו מגיבים לקבוצות קרבוקסיליות על פני הקולגן לשם יצירת קשרי‬ ‫צלוב‪ .‬האתגר הוא לגרום לריבופלבין להיספג באופן יעיל בסטרומה‬ ‫ולהתגבר על מחסום האפיתל שתאיו צמודים אחד לשני ב– ‪tight‬‬ ‫‪ .junctions‬כיום הדרך היעילה ביותר לעשות זאת היא הסרת האפיתל‬ ‫(שיטה זו מכונה ‪.)EPI-OFF‬‬

‫‪ CXL‬לטיפול במחלות אקטטיות‬ ‫מטופלים הסובלים ממחלות אקטטיות ומתאימים לטיפול באמצעות‬ ‫‪ CXL‬הם מטופלים שיש סיכוי לשיפור הראייה שלהם וכאלה שמתכוונים‬ ‫לעבור שיקום ראייה בעתיד כגון עדשות מגע‪ ,‬משקפיים או ניתוחי‬ ‫תשבורת‪ .‬במקרים קשים יותר תישקל השתלת קרנית‪.‬‬

‫פרוטוקול הטיפול של‬

‫‪CXL‬‬

‫הריבופלבין סופג אורכי גל שונים‪ ,‬בהם גם אורך הגל של ‪UV-A‬‬ ‫(‪nm‬נ‪ )370‬לצורך צלוב קולגן‪ .‬מחקרים שהשוו עוצמות שונות של הקרנה‬ ‫באורך הגל המדובר‪ ,‬מצאו כי בעוצמת הקרנה של ‪ 3mW/cm²‬למשך‬ ‫‪ 30‬דקות‪ ,‬השווה לרמת אנרגיה כוללת של ‪ ,5.4J/cm²‬הושגו התוצאות‬ ‫הטובות ביותר‪ ,‬תוך כדי שמירה על בטיחות ההקרנה (פירוט בהמשך)‪.‬‬ ‫כך נולד פרוטוקול הטיפול הבסיסי על שם ‪:Dresden‬‬ ‫‪1.1‬הרדמה מקומית‪.‬‬ ‫‪2.2‬הסרת אפיתל בקוטר של ‪ 10-8‬מ"מ‪ ,‬באופן מכני‪ .‬לחלופין שיטה‬ ‫חדשה מאפשרת קילוף אפיתל בעזרת לייזר ‪phototherapeutic‬‬ ‫‪keratectomy‬נ(‪.)PTK‬‬ ‫‪3.3‬טפטוף של ריבופלבין ‪ 5‬פוספט בריכוז של ‪ 0.1%‬משולב עם‬ ‫דקסטרן ‪( T-500‬להגברת החדירות) למשך ‪ 30‬דקות‪.‬‬ ‫‪4.4‬הקרנה של ‪ UV-A 370nm‬בעוצמה של ‪ 3mW/cm²‬למשך ‪ 30‬דקות‪,‬‬ ‫שבמהלכן מטפטפים ריבופלבין כל ‪ 5‬דקות‪.‬‬ ‫‪5.5‬הנחה של עדשת טיפול רכה בסיום הטיפול‪.‬‬

‫פרוטוקול זה נמשך שעה‪ ,‬לא כולל הזמן שלוקח להכין את המטופל‬ ‫ולקלף את האפיתל‪ ,‬מה שהוביל לניסיון לקצר את משך הטיפול תוך‬ ‫כדי שמירה על יעילות מרבית‪ .‬על פי החוק של ‪Bunsen-Roscoe‬‬

‫הילו קומוד‪ :‬רק יתרונות‬ ‫בלי פוספטים‬ ‫וחומרים‬ ‫משמרים‬

‫פטנט המבטיח‬ ‫שימוש עד חצי שנה‬ ‫מפתיחת הבקבוק‬

‫התאמה לכל עין‬ ‫ולכל עדשת מגע‬

‫חומצה‬ ‫היאלורונית‬

‫מחיר מיוחד‬ ‫בקופות החולים‬

‫‪ 300‬טיפות‬ ‫מדודות‬

‫לקבלת מרשמי‬ ‫הנחה ודוגמיות‬ ‫לפציינטים שלך‬ ‫נא לפנות במייל לדקלה‪:‬‬

‫‪dikla.kivema@gmail.com‬‬

‫עשור של איכות בבריאות‬

‫‪www.kivema.co.il‬‬

‫יובש בעיניים?‬ ‫הילו קומוד‬ ‫הכי יעיל‪,‬‬ ‫הכי בטוח‬

‫לי פוספטים וחומרים משמרים)‬

‫(וב‬

‫בעיניים‬ ‫ש‬ ‫ע‬ ‫יובעלולתלפהגרואייה‬ ‫באיכו‬

‫לסובלים מיובש בעיניים‪ ,‬גירוד‪ ,‬צריבה ואדמומיות‪ ,‬חשוב לא רק תכשיר עיניים‬ ‫יעיל‪ ,‬אלא גם תכשיר שישמור על בריאות העיניים הרגישות ‪ -‬ולכן חשוב לבדוק‬ ‫שאינו מכיל פוספטים וחומרים משמרים‪ .‬מחקר של מכון אוניברסיטאי אירופי‬ ‫חושף‪" :‬שימוש בפוספטים בטיפות עיניים עלול לגרום במקרים מסויימים נזק לעין‬ ‫ולקרנית"‪ .‬הדור החדש של הילו קומוד מבית ‪ ,Kivema‬התכשיר האיכותי‪ ,‬המבוקש‬ ‫והיעיל בשוק‪ ,‬חושף פורמולה ייחודית‪ :‬הוא הראשון שאינו מכיל פוספטים וחומרים‬ ‫משמרים ומתאים לשימוש עד חצי שנה לאחר הפתיחה (לעומת ‪ 3‬חודשים בתכשירים‬ ‫אחרים)‪ .‬עוד יתרון ייחודי‪ :‬הוא מפיק טיפות מדידות ומדויקות‪ .‬עם עיניים לא משחקים‬

‫הילו קומוד‪ ,‬מוצר איכות מבית קיוומא‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫תמונה מספר ‪ .3‬שדות ראייה ‪ 10-2‬של המטופלת לעיל‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫סבירות גבוהה לרעילות ‪ -‬כאשר יש נזק המרמז לרעילות‪ ,‬כגון‬ ‫סקוטומה טבעתית בשתי העיניים‪ ,‬ירידה ברגישות ב־‪ MFERG‬בטבעות‬ ‫פרא־פובאליות או שינויים פרא־פובאליים באוטופלורסצנסיה‪ ,‬יש‬ ‫להפסיק את הטיפול בפלקוניל‪ .‬כדאי לשקול בשלב זה גם ביצוע ‪ERG‬‬ ‫מלא כדי להעריך קיום נזק מפושט לפוטורצפטורים‪.‬‬

‫סיכום‬

‫בדיקת הבסיס ובדיקות המעקב צריכות לכלול את הבדיקות‬ ‫הללו‪:‬‬

‫ •בדיקת שדה ראייה ממוחשבת ‪;10-2‬‬ ‫ •לפחות אחת משלוש הבדיקות האובייקטיביות שתוארו לעיל‪:‬‬ ‫‪ ,SD-OCT‬פונדוס אוטופלורסצנסיה (‪ )FAF‬או ‪.mfERG‬‬

‫בדיקות שאינן מומלצות כבדיקות סקר‪:‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫•שדה ראייה שאינו ‪;10-2‬‬ ‫•צילום פלורסצאין;‬ ‫•אמסלר גריד;‬ ‫•‪;Full field ERG‬‬ ‫•‪ OCT‬מדור ישן (לא ‪.)SD‬‬

‫סבירות בינונית לרעילות ‪ -‬כאשר נצפה נזק במיקום חשוד בשדה‬ ‫הראייה‪ ,‬יש לחזור על הבדיקה‪ .‬אם התוצאה עקבית יש לבצע בדיקות‬ ‫הדמיה אובייקטיביות נוספות‪ .‬אם הבדיקות האובייקטיביות תקינות יש‬ ‫לעקוב לעתים קרובות‪ .‬אפשר לשקול הפסקה או הפחתה של מינון‬ ‫התרופה בתיאום עם הרופא המטפל‪.‬‬

‫‪10‬‬

‫פלקוניל היא תרופה בטוחה יחסית‪ ,‬אך עלולה לגרום לרעילות ברשתית‬ ‫אצל שיעור קטן מהחולים‪ .‬חשוב לאבחן מוקדם את הנזק כדי להפסיק‬ ‫את הטיפול במקרים אלו ולמנוע נזק נוסף‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬כדאי לשים לב להמלצות המעודכנות‪ ,‬מאחר שבמקרים‬ ‫רבים מבוצעות בדיקות מעקב לעתים קרובות מדי ומוקדם מדי‪ ,‬דבר‬ ‫המעמיס על המטופל ועל רופאי העיניים ומוביל לא אחת להפסקה‬ ‫מיותרת של נטילת התרופה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‪:‬‬ ‫‪1. Hickley NM, Al-Maskari A, McKibbin M. Chloroquine and‬‬ ‫‪hydroxychloroquine toxicity.Arch Ophthalmol. (2011) 129:1506-7.‬‬ ‫‪2. Michaelides M, Stover NB, Francis PJ, Weleber RG. Retinal‬‬ ‫‪toxicity associated with hydroxychloroquine and chloroquine: risk‬‬ ‫‪factors, screening, and progression despite cessation of therapy.‬‬ ‫‪Arch Ophthalmol. (2011) 129:30-9.‬‬ ‫‪3. Bernstein HN, Ginsberg J. The pathology of chloroquineretinopathy.‬‬ ‫‪ArchOphthalmol. (1964);71:238-245.‬‬ ‫‪4. Marmor MF, Kellner U, Lai T Y, Lyons JS, Mieler WF. Revised‬‬ ‫‪recommendations on screening for chloroquine and hydroxy‬‬‫‪chloroquine retinopathy. American Academy of Ophthalmology.‬‬ ‫‪Ophthalmology. (2011);118(2):415-22‬‬ ‫‪5. Kahn JB, Haberman ID, Reddy S. Spectral-domain optical‬‬ ‫‪coherence tomography as a screening technique for chloroquine‬‬ ‫‪and hydroxychloroquine retinal toxicity. Ophthalmic Surg Lasers‬‬ ‫‪Imaging. (2011);42:493-7‬‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫בדיקות אובייקטיביות‬ ‫‪ - SD-OCT‬בשלבים מוקדמים של רעילות אפשר לצפות בהידקקות‬ ‫ואבדן של שכבת ה–‪ IS/OS‬של הפוטורצפטורים (שכבת האליפסואיד)‬ ‫בצורה טבעתית פריפובאלית‪ ,‬כולל שימור של המבנה התקין של‬ ‫השכבה באזור הפובאה ‪ -‬מה שיוצר מבנה דמוי צלחת מעופפת‬ ‫(תמונות מס' ‪ 1‬ו–‪)2‬‬ ‫בשלבים מתקדמים יש דלדול של שכבות הרשתית החיצוניות גם‬ ‫באזור הפובאה ולעתים אף אטרופיה דיפוזית‪.‬‬ ‫פונדוס אוטופלורסצנסיה (‪- )Fundus Autofluorescence - FAF‬‬ ‫לשיטת הדמיה זו יש פוטנציאל לזהות אבנורמליות בשכבת הפיגמנט‬ ‫אפיתל‪ .‬אוטופלורסצנסיה מוגברת מצביעה בדרך כלל על הצטברות‬ ‫ליפופוסין בשל הפרעה בחילוף החומרים הגורמת לפגוציטוזה מוגברת‬ ‫של הקטעים החיצוניים של הפוטורצפטורים‪ .‬העדר אוטופלורסצנסיה‬ ‫מצביע על אבדן תאי פיגמנט אפיתל או פוטורצפטורים‪.‬‬ ‫כבר בשלבים מוקדמים יחסית ניתן לצפות בשינויי‬ ‫אוטופלורסצנסיה מאחר שבדיקה זו רגישה גם לשינויים קלים בשכבת‬ ‫הפיגמנט אפיתל‪.‬‬

‫בשלבים הראשונים אפשר לצפות בהיפר–אוטופלורסצנסיה עדינה‬ ‫פריפובאלית בצורה טבעתית‪ .‬בהמשך חלים שינויי דלדול המתבטאים‬ ‫לעתים בגרגור היפראוטופלורסצנטי או היפואוטופלורסצנטי ובהמשך‬ ‫בטבעת היפואוטופלורסצנטית‪ .‬יש לציין שיש שונות בתבניות‬ ‫האוטופלורסצנסיה הנצפות במקרים של רעילות ברשתית בעקבות‬ ‫מתן פלקוניל‪ ,‬אם כי מרביתן מאופיינות במיקום פרא־פובאלי ובתבנית‬ ‫הטבעתית (תמונות מס' ‪ 1‬ו–‪)2‬‬ ‫‪ - mfERG‬הערך של ‪ mfERG‬באבחנה של רטינופתיה בעקבות מתן‬ ‫פלקוניל תלוי קרוב לוודאי בשלב שבו מתגלה ההפרעה‪ .‬כבר בשלבים‬ ‫מוקדמים אפשר לצפות בירידה באות הנקלט בטבעות הפרא־פובאליות‬ ‫בהשוואה לטבעת המרכזית ויש עדויות לכך שבדיקה זו עשויה להיות‬ ‫רגישה יותר אף משדה ראייה ‪.10-2‬‬ ‫רק בשלבים מתקדמים נגרם נזק מפושט לפוטורצפטורים ולכן ‪ERG‬‬ ‫מלא (‪ )FULL FIELD‬אינה בדיקה מומלצת כבדיקת סקר שנועדה לאתר‬ ‫את הבעיה בשלב מוקדם‪.‬‬

‫המלצות עדכניות לבדיקות סקר לחולים‬ ‫המטופלים בפלקוניל‬ ‫בפברואר ‪ 2011‬פורסמו המלצות מעודכנות של ה– ‪American‬‬ ‫‪ Academy of Ophthalmology‬לגבי בדיקות מעקב לחולים המטופלים‬ ‫בפלקוניל‪.‬‬ ‫בדיקה ראשונה (‪ )BASELINE‬מומלצת לצורך שלילת מקולופתיה‬ ‫קיימת (שעלולה להיות התוויית נגד לטיפול) וכן לשם השוואה לבדיקות‬ ‫בעתיד‪ .‬בדיקה זו מומלצת במהלך השנה הראשונה לטיפול‪ .‬אין צורך‬ ‫לעכב או להתנות תחילת טיפול בבדיקת העיניים‪.‬‬ ‫יש להתחיל בבדיקות מעקב שנתיות ‪ 5‬שנים לאחר תחילת הטיפול‬ ‫(או קודם אם קיימים גורמי הסיכון שהוזכרו לעיל)‪.‬‬

‫תמונות מס' ‪ 1‬ו־‪ .2‬תמונת‬ ‫‪ SDOCT‬של עין ימין ושמאל‬ ‫של מטופלת בת ‪ 29‬שטופלה‬ ‫בפלקוניל במינון של ‪ 400‬מ"ג‬ ‫ליום במשך ‪ 13‬שנה עקב ‪SLE‬‬ ‫והתלוננה על ירידה בראיית‬ ‫לילה ועל הפרעות קלות בראייה‬ ‫המרכזית‪ .‬חדות הראייה בשתי‬ ‫העיניים ‪.6/6‬‬ ‫התמונה מדגימה הידקקות‬ ‫ואי סדירות של שכבת‬ ‫האליפסואיד ושכבות הרשתית‬ ‫החיצוניות סביב הפובאה‬ ‫(הפובאה שמורה ומקבלת‬ ‫צורה של צלחת מעופפת)‪.‬‬ ‫תמונת האוטופלורסצנסיה‬ ‫מדגימה היפר־אוטופלורסצנסיה‬ ‫פריפובאלית בשתי העיניים‪.‬‬

‫התמונות באדיבות ד"ר הדס נוימן‬

‫‪9‬‬

‫מקולופתיה לאחר פלקוניל‬

‫מסיבה זו בדיקה בתבנית ‪ 24-2‬אינה מומלצת כבדיקת סקר‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬יש ספקות לגבי השאלה אם בדיקת שדה הראייה ‪10-2‬‬ ‫יעילה דיה כבדיקת סקר‪ .‬בחלק מן המקרים לא נעשתה אבחנה‬ ‫של מקולופתיה בעקבות נטילת פלקוניל מאחר שבבדיקה התייחסו‬ ‫לשינויים בשדה הראייה כ"לא ספציפיים" עד אשר הנזק היה חמור‪.‬‬ ‫מסיבה זו‪ ,‬כאשר מאתרים נזק בשדה הראייה חשוב לחזור על הבדיקה‪.‬‬ ‫אם השינויים חוזרים על עצמם מומלץ לבצע בדיקות אובייקטיביות‬ ‫(ר' רשימה להלן)‪ .‬במקרים של רעילות מתקדמת ניתן לראות נזק‬ ‫פרא–צנטרלי (בצורת טבעת או חלק מטבעת) כולל ירידה ברגישות‬ ‫המרכזית או בלעדיה‪.‬‬

‫עיניים | ‪update‬הרפואה‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫מקולופתיה בעקבות נטילת פלקוניל‬ ‫(הידרוקסיכלורוקוין) ‪ -‬אבחנה‬ ‫והמלצות עדכניות לבדיקת סקר‬ ‫ד"ר שירי שולמן‬ ‫מחלקת עיניים‪ ,‬המרכז הרפואי תל אביב‬

‫ה‬

‫ידרוקסיכלורוקוין (פלקוניל) היא תרופה לטיפול במלריה‬ ‫ולמניעתה המשמשת כטיפול נפוץ לדלקת מפרקים שגרונית‪,‬‬ ‫לזאבת אדמנתית מערכתית ולמגוון מחלות עור ומחלות‬ ‫מפרקים אחרות‪.‬‬ ‫תופעת הלוואי החמורה ביותר של הטיפול בעזרת פלקוניל‬ ‫היא פגיעה ברשתית‪ ,‬שעלולה להיות בלתי הפיכה‪ .‬לפיכך‪ ,‬הכרת‬ ‫הממצאים‪ ,‬גורמי הסיכון ובדיקות הסקר הנחוצות על מנת למנוע ככל‬ ‫האפשר את הנזק לעין‪ ,‬חשובה מאוד‪.‬‬

‫הפיגמנט אפיתל‪ ,‬שם נקשרת התרופה למלנין‪ .‬נראה שבשלב זה חילוף‬ ‫החומרים בתאי הרשתית מושפע לרעה‪ ,‬ולפיכך נגרמים בהדרגה נזקים‬ ‫הנובעים מרעילות‪.‬‬ ‫השערה נוספת‪ ,‬המבוססת על העובדה שהנזק מרוכז בעיקר באזור‬ ‫מרכז הראייה‪ ,‬היא שקליטת האור או חילוף החומרים בתאי ה–‪CONES‬‬ ‫משפיעים על הנזק לרשתית‪.‬‬ ‫מאחר שפינוי התרופה מהדם הוא אטי ויכול להימשך חודשים‬ ‫ארוכים הרי שייתכן המשך נזק הדרגתי גם לאחר הפסקת הטיפול‪.‬‬

‫שכיחות וגורמי סיכון‬

‫מקולופתיה בעקבות נטילת פלקוניל ‪-‬‬ ‫מאפיינים קליניים‬

‫שכיחות הפגיעה ברשתית נעה בסדרות שונות בין ‪ 0.4%‬ל–‪ .4%‬בחמש‬ ‫שנות הטיפול הראשונות השכיחות נמוכה מאוד ועומדת על כ–‪,0.7%‬‬ ‫אך השכיחות עולה במידה ניכרת לאחר ‪ 7-5‬שנות טיפול אצל עד‬ ‫כ–‪ 1%‬מהמטופלים‪ .‬המינון המצטבר של התרופה משפיע על שכיחות‬ ‫הפגיעה ברשתית‪ ,‬ונמצא כי שכיחות הפגיעה עולה במידה ניכרת לאחר‬ ‫מתן מינון מצטבר של ‪1,000‬‬ ‫הידרוקסיכלורוקוין‬ ‫גרם‪ .‬מינון מצטבר זה מתקבל‬ ‫לאחר כ–‪ 6.8‬שנות טיפול במינון מתפנה מהגוף על ידי‬ ‫הכבד והכליות‪ ,‬ולכן‬ ‫המקובל של ‪ 400‬מ"ג ליום‪.‬‬ ‫שכיחות הרטינופתיה ירדה הפרעה בתפקודי כבד‬ ‫ב ש נ י ם ה א ח ר ו נ ו ת מ א ח ר או כליה עלולה להוריד‬ ‫שראומטולוגים אינם רושמים את קצב פינוי התרופה‬ ‫מהגוף ולהעלות את‬ ‫באופן שגרתי מינון של ‪ 400‬מ"ג‬ ‫הסיכון לרעילות‬ ‫ליום‪ ,‬אלא מתייחסים למשקל‬ ‫הגוף האידיאלי של המטופל (משקל גוף רזה ‪,)lean body mass -‬‬ ‫בייחוד כאשר מדובר במטופלים נמוכי קומה‪.‬‬ ‫הידרוקסיכלורוקוין מתפנה מהגוף על ידי הכבד והכליות‪ ,‬ולכן‬ ‫הפרעה בתפקודי כבד או כליה עלולה להוריד את קצב פינוי התרופה‬ ‫מהגוף ולהעלות את הסיכון לרעילות‪.‬‬ ‫גם גיל מבוגר הוא גורם סיכון לרעילות ברשתית בעיקר מאחר‬ ‫שחלים שינויים בשכבת הפיגמנט אפיתל עם הגיל‪ ,‬ואלה מקשים על‬ ‫הערכת השינויים שעלולים להיגרם מפלקוניל‪.‬‬

‫מנגנון הפעולה‬ ‫המנגנון שבאמצעותו נגרמת הרעילות ברשתית לאחר נטילת פלקוניל‬ ‫אינו לגמרי ברור‪ .‬השינויים המוקדמים ביותר נצפו בציטולפסמה של‬ ‫תאי הגנגליון והפוטורצפטורים ובהמשך נצפתה מעורבות של תאי‬

‫‪8‬‬

‫תסמינים‬ ‫בשלבים הראשונים מרבית החולים לא יסבלו מתסמינים‪ .‬התסמינים‬ ‫הראשונים הם קושי בקריאה‪ ,‬הפרעה בראיית צבעים או הפרעות‬ ‫עדינות הנובעות מסקוטומה מרכזית או פרא–מרכזית‪.‬‬

‫ממצאים בבדיקה‬

‫ •בדיקת מקטע קדמי ‪ -‬כלורוקוין והידרוקסיכלורוקוין יכולים לשקוע‬ ‫באפיתל הקרנית בתבנית מפושטת או סלילית‪ ,‬תופעה זו יכולה לגרום‬ ‫לעתים להילות‪ .‬ממצא זה אינו שכיח וחולף לאחר הפסקת הטיפול‪.‬‬ ‫ •בדיקת קרקעית ‪ -‬יכולה להישאר תקינה לחלוטין אפילו אחרי‬ ‫שקיים נזק פונקציונלי עם נזק בשדה הראייה‪ .‬השינויים המוקדמים‬ ‫יכולים להיות גרגור עדין או שינויים של דלדול ואבדן של הרפלקס‬ ‫הפובאלי‪ .‬עם הזמן מתפתחת פיגמנטציה מרכזית המוקפת בהילה‬ ‫של דפיגמנטציה ‪ -‬בעיקר אינפריורית לפובאה (ומתאים לפגיעה‬ ‫העליונה בשדה הראייה)‪ .‬תבנית זו מוכרת בשם ‪ .Bull's eye‬עם‬ ‫החמרת הנזק לרשתית ניתן לראות דלדול נרחב של הפיגמנט אפיתל‬ ‫הגורם לפגיעה בחדות הראייה‪ ,‬בשדה הראייה ובראיית הלילה‪ .‬בשלב‬ ‫זה התמונה הקלינית יכולה לדמות לרטיניטיס פיגמנטוזה‪.‬‬

‫בדיקות סובייקטיביות‬ ‫שדה ראייה ‪ -‬אבדן רגישות פרא–פובאלי הוא סימן מוקדם שעשוי‬ ‫להופיע לפני השינויים בבדיקת הקרקעית‪ .‬בדיקה ממוחשבת של שדה‬ ‫הראייה הכוללת מטרה לבנה בתבנית ‪ 10-2‬מספקת רזולוציה טובה‬ ‫לפגיעה מקולרית (שדה ראייה אדום לבן אינו מומלץ כבדיקת סקר)‪.‬‬ ‫בתבניות בדיקה רחבות יותר כגון ‪ 24-2‬אין מספיק נקודות בדיקה‬ ‫לאזור המרכז‪ ,‬ולכן בתבניות אלו עלולים להחמיץ סקוטומות קטנות‪.‬‬

w d Norove p

ap

Unique, Strong and Broad Anti-Angiogenic Treatment Specific Design

The first biologically engineered, fully human fusion protein, Traps VEGF like 2 hands on the ball (1-3)

High Affinity

Traps all isoforms of VEGF-A, VEGF-B and PlGF with long intravitreal half-life (3-5)

Fewer Injections

Once every 2 months administration* without the need for interim monitoring (1,4,5) (* wAMD - following 3 initial monthly administration, DME - following 5 initial monthly administration, RVO - treatment is given monthly)

09-7626730 :‫ פקס‬,09-7626700 .‫ הוד השרון טל‬,36 ‫ רח' החרש‬- ‫באייר ישראל בע"מ‬ References: 1. Heier JS. et al. for the VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups. Intravitreal Aflibercept (VEGF Trap-Eye) in Wet Age-related Macular Degeneration. Ophthalmology 2012; 119: 2537–2548. 2. Holash J. et al. VEGF-Trap: a VEGF blocker with potent antitumor effects. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002; 99 (17) :11393-11398. 3. Rudge JS. et al. VEGF Trap complex formation measures production rates of VEGF, providing a biomarker for predicting efficacious angiogenic blockade. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007; 104 (47) :18363-18370. 4. Papadopoulos N. et al. Binding and neutralization of vascular endothelial growth factor (VEGF) and related ligands by VEGF Trap, ranibizumab and bevacizumab. Angiogenesis. 2012; 15 (2) :171-185. 5.Stewart MW, Rosenfeld PJ. Predicted biological activity of intravitreal VEGF Trap. Br J Ophthalmol. 2008; 92 (5): 667-668.

Eylea Abbreviated Prescribing Information Composition: Eylea 40 mg/ml solution for injection in a vial. 1 ml solution for injection contains 40 mg aflibercept. Each vial contains 100 microlitres, equivalent to 4 mg aflibercept. INDICATIONS: EYLEA IS INDICATED FOR ADULTS FOR THE TREATMENT OF NEOVASCULAR (WET) AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION (AMD); VISUAL IMPAIRMENT DUE TO MACULAR OEDEMA SECONDARY TO RETINAL VEIN OCCLUSION (Branch or Central RVO) and VISUAL IMPAIRMENT DUE TO DIABETIC MACULAR OEDEMA (DME).

Posology & method of administration: For intravitreal injection only. Must be administered by a qualified physician experienced in administering intravitreal injections. Each vial should only be used for the treatment of a single eye. The recommended dose is 2 mg aflibercept, equivalent to 50 microlitres. For wAMD, Treatment is initiated with one injection per month for three consecutive doses, followed by one injection every two months. There is no requirement for monitoring between injections. After the first 12 months of treatment, treatment interval may be extended based on visual and anatomic outcomes. For RVO, after the initial injection, treatment is given monthly. The interval between two doses should not be shorter than one month. If visual and anatomic outcomes indicate that the patient is not benefiting from continued treatment, Eylea should be discontinued. Monthly treatment continues until maximum visual acuity is achieved and/or there are no signs of disease activity. For DME, Eylea treatment is initiated with one injection per month for five consecutive doses, followed by one injection every two months. There is no requirement for monitoring between injections. After the first 12 months of treatment with Eylea, the treatment interval may be extended based on visual and anatomic outcomes. If visual and anatomic outcomes indicate that the patient is not benefiting from continued treatment, Eylea should be discontinued. Contraindications: Hypersensitivity to active substance or any excipient; active or suspected ocular or periocular infection; active severe intraocular inflammation. Warnings and Precautions: Endophthalmitis has been reported, as with other intravitreal therapies. Aseptic injection technique essential. Patients must report any symptoms of endophthalmitis without delay. Increases in intraocular pressure have been seen within 60 minutes of intravitreal injection; special precaution is needed in patients with poorly controlled glaucoma (do not inject while the intraocular pressure is ≥ 30 mmHg). Immediately after injection, monitor intraocular pressure and perfusion of optic nerve head and manage appropriately. Caution in patients with risk factors for development of retinal pigment epithelialtears including large and/or high pigment epithelial retinal detachment. Do not treat in the 28 days prior to or following performed or planned intraocular surgery. Undesirable Effects: Very common: Conjunctival Haemorrhage and Reduced Visual Acuity.

Common: Retinal pigment epithelium tear or detachment, Retinal degeneration, Vitreous haemorrhage, Cataract, Corneal abrasion or erosion, Intraocular pressure increased, Vision blurred, Vitreous floaters, Corneal oedema, Vitreous detachment, Injection site pain, Eye Pain, Foreign body sensation in eyes, Lacrimation increased, Eyelid oedema, Injection site haemorrhage, Punctate keratitis, Conjunctival hyperaemia, Ocular hyperaemia. Registration Holder: Bayer Israel Ltd., 36 Hacharash St., Hod Hasharon 45240. For further details please see the prescribing information as approved by the Ministry of Health in May 2015.

‫תוכן שיווקי‬

‫חידושים בטיפול בבצקת מקולרית סוכרתית‬ ‫(‪)DME - Diabetic Macular Edema‬‬ ‫בדגש על מחקרי ‪ VIVID & VISTA‬ופרוטוקול ‪T‬‬ ‫ד"ר רוזנבלט עירית‬ ‫מחלקת עיניים ‪ -‬מרכז רפואי רבין‪ ,‬פתח תקווה‪ ,‬המועצה הלאומית לסוכרת‬

‫בצקת מקולרית סוכרתית (‪)DME‬‬ ‫‪ DME‬היא הגורם המוביל לירידה ולאובדן ראייה‬ ‫בעולם המערבי‪ ,‬ופוגעת ב־‪ 750,000‬איש בארה״ב‬ ‫(‪ .)1‬זו הפרעה שכיחה בנוכחות סוכרת (כ־‪ )10%‬והיא‬ ‫חלק מרטינופטיה סוכרתית ותלויה בדרגתה‪ .‬איזון‬ ‫טוב של הסוכרת‪ ,‬לחץ הדם וטיפול בדיסליפידמיה‬ ‫יכול להאט את קצב ההתדרדרות‪ .‬במידה וקיימת‬ ‫בצקת מקולרית היא מצריכה טיפול‪.‬‬ ‫טיפולים בבצקת מקולרית סוכרתית‬ ‫ טיפול בלייזר פחות מקובל כיום ב־‪.DME‬‬ ‫ הזרקה תוך עינית של סטרואידים או מעכבי‬ ‫‪ VEGF‬הינו הטיפול הנפוץ והמקובל ביותר‪.‬‬ ‫טיפול זה הראה עליונות על לייזר שהיה הטיפול‬ ‫המקובל מאז שנות השמונים (‪.)2‬‬ ‫ ניתוח ויטרקטומי וניתוחי רשתית רק במקרים‬ ‫מיוחדים‪.‬‬

‫נמצאים בשימוש בקבוצה זו שלושה תכשירים‬ ‫(‪ LUCENTIS, EYLEA‬ו־‪ )AVASTIN‬שיעילותם נקבעה‬ ‫במחקרים שונים (‪.)5-3‬‬ ‫‪)aflibercept( EYLEA‬‬ ‫לאחרונה אישר ה־‪ FDA‬טיפול ב־‪ DME‬גם במתן‬ ‫קולטני ‪ ,VEGF VEGF Trap‬ובשמו המסחרי ‪.EYLEA‬‬ ‫בשלב ראשון נבדקה ‪ EYLEA‬בהשוואה לטיפול‬ ‫בלייזר‪ ,‬שהיה עד לא מכבר ‪ .Gold Standard‬הטיפול‬ ‫ב־‪ 2‬מ״ג אייליה אחת לחודשיים (לאחר ‪ 5‬מנות‬ ‫העמסה חודשיות) הראה עליונות משמעותית‬ ‫מבחינה תפקודית ואנטומית בהשוואה לטיפול‬ ‫בלייזר בתום ‪ 52‬שבועות (‪ .)6‬תוצאות דומות נצפו‬ ‫גם לאחר ‪ 148‬שבועות (‪.)7‬‬ ‫‪Subgroup analysis‬‬ ‫‪Baseline best-corrected visual acuity‬‬

‫‪15‬‬

‫‪�+8‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪5‬‬

‫‪48‬‬

‫‪24 32 40‬‬ ‫‪Visit week‬‬

‫‪16‬‬

‫‪8‬‬

‫‪0‬‬

‫‪20/50 or worse‬‬

‫‪20‬‬

‫‪+19‬‬ ‫‪+14‬‬

‫‪15‬‬

‫‪+12‬‬

‫‪10‬‬

‫‪Aflibercept‬‬ ‫‪Bevacizumab‬‬ ‫‪Ranibizumab‬‬

‫‪48‬‬

‫‪0‬‬

‫‪24 32 40‬‬ ‫‪Visit week‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬

‫‪8‬‬

‫‪0‬‬

‫‪0‬‬

‫‪mean change is visual‬‬ ‫‪acuity letter score‬‬

‫‪Aflibercept‬‬ ‫‪Bevacizumab‬‬ ‫‪Ranibizumab‬‬

‫‪mean change is visual‬‬ ‫‪acuity letter score‬‬

‫נוגדי ‪VEGF‬‬ ‫המחקרים הגדולים הראשונים הראו שהזרקות תוך‬ ‫עיניות של נוגדי ‪ VEGF‬שיפרו בצורה משמעותית‬ ‫את ממצאי הרשתית‪ ,‬הפחיתו את הבצקת‪ ,‬הביאו‬ ‫לנסיגת כלי דם חדשים שאינם נסוגים למרות‬ ‫טיפול בלייזר ושיפרו את חדות הראייה‪.‬‬ ‫השיפור בחדות הראייה באמצעות נוגדי ‪VEGF‬‬ ‫היה ניכר בהשוואה ללייזר בלבד‪ ,‬או לשילוב לייזר‬ ‫עם נוגדי ‪ ,VEGF‬או לייזר עם סטרואידים‪ .‬ולכן מאז‬ ‫פרסום המחקרים הללו לפני פחות מ־‪ 10‬שנים‪,‬‬ ‫הטיפול בנוגדי ‪ VEGF‬השונים הוא הטיפול המועדף‪.‬‬ ‫הטיפול בנוגדי ‪ VEGF‬השונים ניתן כיום בהזרקה‬ ‫תוך עינית בלבד‪ .‬בעקבות ההזרקות חלה בחלק ניכר‬ ‫מהמקרים הפחתה בדלף מכלי הדם‪ ,‬נסיגת הבצקת‪,‬‬ ‫ירידה משמעותית בעובי הרשתית (מודגם בבדיקת‬ ‫‪ )OCT‬נסיגת כלי דם חדשים ושיפור בראייה‪ .‬אולם‪,‬‬ ‫יש צורך בהזרקות חוזרות‪.‬‬ ‫לוסנטיס הייתה התרופה הראשונה שנרשמה‬ ‫בארץ ובעולם להתוויה של טיפול ב־‪ .DME‬כיום‬

‫‪20/32-20/40‬‬

‫‪20‬‬

‫בשלב הבא‪ ,‬נבדקה התרופה בפרוטוקול ‪ T‬מול‬ ‫התרופות הקיימות לטיפול ב־ ‪ ,DME‬כלומר מול‬ ‫לוסנטיס ואווסטין (‪ .)8‬מתחילת המחקר ועד לאחר‬ ‫שנה‪ ,‬השתפרה חדות הראייה ב־‪ 13.3‬אותיות עם‬ ‫‪,EYLEA‬נ‪ 11.2‬אותיות עם לוסנטיס‪ 9.7 ,‬אותיות עם‬ ‫אווסטין‪ .‬הבדל זה היה משמעותי סטטיסטית‪ ,‬אך‬ ‫ללא משמעות קלינית‪.‬‬ ‫אולם‪ ,‬כשבוצעה תת חלוקה לפי חדות הראייה‬ ‫ההתחלתית במחקר‪ ,‬נמצא הבדל מובהק בקבוצה‬ ‫של חדות הראייה ההתחלתית הפחות טובה‪.‬‬ ‫כאשר הראייה ההתחלתית הייתה טובה (‪20/32‬‬ ‫עד ‪ 51%( )20/40‬מהמטופלים)‪ ,‬לא היה הבדל בין‬ ‫כל קבוצות הטיפול והשיפור הממוצע עמד על כ־‪8‬‬ ‫אותיות בממוצע עבור כל הטיפולים‪.‬‬ ‫כאשר חדות הראייה ההתחלתית הייתה גרועה‬ ‫יותר (‪ 20/50‬ומטה)‪ ,‬היה יתרון לטיפול באייליה‬ ‫והשיפור הממוצע היה כ־‪ 19‬אותיות‪ ,‬לעומת ‪12‬‬ ‫באווסטין ו־‪ 14‬בלוסנטיס‪ .‬יש לשים לב שהמחקר‬ ‫בדק לוסנטיס בריכוז ‪ 0.03‬מ״ג (כפי שמאושר‬ ‫ע״י ‪ FDA‬בארה״ב) שהוא ריכוז הנמוך מהריכוז‬ ‫המקובל באירופה (‪ 0.05‬מ״ג)‪.‬‬ ‫לא היו הבדלים מובהקים בין קבוצות המחקר‬ ‫בשיעור תופעות הלוואי המשמעותיות‪.‬‬ ‫לסיכום‬ ‫‪ .1‬כיום‪ ,‬הטיפול בחולים עם ירידה בראייה עקב‬ ‫‪ DME‬הוא בנוגדי ‪.VEGF‬‬ ‫‪ .2‬לטיפול המקובל עד כה בלוסנטיס ואווסטין‬ ‫נוספה לאחרונה תרופה חדשה ויעילה‪,EYLEA ,‬‬ ‫שאושרה ונמצאת בשימוש‪.‬‬ ‫‪ .3‬כשהירידה בחדות הראייה ההתחלתית היא‬ ‫קלה‪ ,‬כל שלושת התרופות עוזרות בממוצע‬ ‫בצורה טובה ודומה בשיפור הראייה‪.‬‬ ‫‪ .4‬במטופלים עם אובדן חדות ראייה בינונית‬ ‫ומטה בתחילת הטיפול‪ ,‬אייליה היתה יעילה‬ ‫יותר לעומת התרופות האחרות‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‪:‬‬ ‫‐ ‪from VIVID& VISTA‬‬ ‫‪DME studies. Korobelnik‬‬ ‫‪et al. EURETINA‬‬ ‫‪Congress; Nice,‬‬ ‫‪September 17–20, 2015.‬‬ ‫‪8. Aflibercept, Bevacizumab,‬‬ ‫‪Ranibizumab for‬‬ ‫‪Diabetic Macular‬‬ ‫‪Edema. DRCR.net.‬‬ ‫‪NEJM feb. 2015.‬‬

‫;‪ophthalmololgy 2010‬‬ ‫‪117-1078-1086‬‬ ‫‪6. Intravitreal Aflibercept‬‬ ‫‪for Diabetic Macular‬‬ ‫‪Edema. Korobelnik et al.‬‬ ‫‪Ophthalmology 2014;-:1-8.‬‬ ‫‪7. Intravitreal aflibercept for‬‬ ‫‪diabetic macular edema:‬‬ ‫‪Long ‐ term outcomes‬‬

‫‪versus laser monotherapy‬‬ ‫‪for DME. Ophthalmology‬‬ ‫‪2011;118:615-625‬‬ ‫‪5. A prospective randomized‬‬ ‫‪trial for intravitreal‬‬ ‫‪bevacizumab or‬‬ ‫‪laser therapy in the‬‬ ‫‪management of DME‬‬ ‫‪(BOLT). Michaelides et al.‬‬

‫‪3. Ranibizumab for‬‬ ‫‪DME : results from 2‬‬ ‫‪phase III randomized‬‬ ‫‪trails; RISE and RIDE.‬‬ ‫‪Ophthalmology‬‬ ‫‪2012;119:789-810.‬‬ ‫‪4. The RESTORE‬‬ ‫‪study ranibizumab‬‬ ‫‪monotherapy or‬‬ ‫‪combined with laser‬‬

‫‪1. Prevalence and risk‬‬ ‫‪factors for DME‬‬ ‫‪in the US. Varma‬‬ ‫‪et al. Jamaophthal.‬‬ ‫‪2014:132(11):1334-1340.‬‬ ‫‪2. Diabetic retinopathy‬‬ ‫‪clinical research‬‬ ‫‪(DRCR) network.‬‬ ‫‪Ophthalmology,‬‬ ‫‪2010;117:1064-1077 e35.‬‬

‫לעיניים שלך מגיע טיפה יותר‬

‫ייחודי לטיפות עיניים בפנטן‬

‫"האפקט המשולב"‬ ‫לעיניים יבשות‬

‫בפנטן® טיפות עיניים בעל האפקט המשולב‪ ,‬מעניק‬ ‫לחות וסיכוך לאורך זמן ומטפל ביעילות בעיניים יבשות‪.‬‬ ‫השפעה משככת ומרגיעה לאורך זמן‬ ‫ללא חומרים משמרים‬ ‫לשימוש גם למרכיבי עדשות מגע‬ ‫שילוב ייחודי של חומצה היאלורונית ודקספנטנול‬

‫חדש בסדרה!‬

‫בקבוקון ‪ 10‬מ״ל‬ ‫בעל מנגנון ייחודי המאפשר‬ ‫שימוש של עד ‪ 3‬חודשים‬ ‫מרגע הפתיחה‬

‫הרפואה‪ | update‬עיניים‬

‫דצמבר ‪2015‬‬

‫דבר העורך‬ ‫עמיתות ועמיתים‪,‬‬ ‫מוגש לכם גיליון מספר ארבע‪ ,‬וגם בו סקירות ועדכונים שנועדו‬ ‫לתרום לעיסוקכם ברפואת עיניים ביום–יום‪.‬‬ ‫ד״ר שירי שולמן מספקת תמונה עדכנית על הידוע בתחום‬ ‫רעילות פלקוניל לרשתית‪ ,‬ומציגה המלצות על המעקב המיטבי אחר‬ ‫המטופלות בתרופה זו‪ .‬אני מניח שעבור רבים מהקוראים המלצות‬ ‫אלה יהיו בגדר חידוש והם יראו כי הן אינן זהות לנהוג היום‪ .‬גזרו ושמרו!‬ ‫גלאוקומה מליגנית מסתמנת תמיד באופן דרמטי‪ ,‬אך בימינו היא‬ ‫אינה מליגנית ‪ -‬אבחון וטיפול נכונים מובילים לתוצאה מצוינת של‬ ‫הטיפול ברוב המקרים‪ .‬ד״ר אבנר בלקין וד״ר נועה גפן מעדכנים איך‬ ‫צריך לקרוא למחלה‪ ,‬איך לאבחן אותה ואיך לפתור את הבעיה‪.‬‬ ‫מהפכת הטיפול בנוגדי ‪vascular endothelial growth factor‬‬ ‫ממשיכה לגבור בקצב מהיר‪ .‬השלכה אחת חשובה שלה היא תופעות‬ ‫הלוואי המערכתיות של טיפולים אלה והשאלה אם ייתכן קשר בין‬ ‫הטיפול לבין עלייה בתמותה‪ .‬ד"ר נתלי הדר־כהן וד"ר ריטה ארליך‬ ‫מעדכנות מה ידוע‪ ,‬מה יש לייעץ למטופל לפני תחילת ההזרקות ולמה‬

‫לצפות בעקבותיהן‪.‬‬ ‫צילוב קולגן הקרנית ‪ - corneal cross-linking -‬הוא טיפול שרופאי‬ ‫עיניים רבים אינם מודעים לו מספיק עדיין‪ .‬עצם הקיום של טכנולוגיה זו‬ ‫מחייב לשקול הערכה של כל ילד שיש חשד כי הוא סובל מקרטוקונוס‪.‬‬ ‫הטכנולוגיה משתנה ומשתפרת במהירות‪ ,‬והשימוש בה מתרחב גם‬ ‫לאקטזיות אחרות של הקרנית ולטיפול בזיהומים‪ .‬ד״ר שי גנדלר מסכם‬ ‫ומעדכן‪.‬‬ ‫ד"ר יומנה בסול וד"ר רנין שחאדה‪-‬משעור מציגות סקירה שגם‬ ‫מטרתה להעלות את המודעות למחלת הקרטוקונוס‪ ,‬וזאת על ידי הצגת‬ ‫ממצאים מפרסומים עדכניים על הקשר האפשרי בין מחלה זו לבין‬ ‫מחלות מערכתיות שונות‪.‬‬ ‫אני מאחל לכולם קריאה נעימה ומועילה‪ .‬כמו כן‪ ,‬אני שב וקורא‬ ‫לחברי האיגוד לתרום מהידע ומהניסיון בתחומם על ידי כתיבת סקירות‬ ‫לגיליונות הבאים של עיתון זה‪ ,‬ולחלוק אתנו תיעוד מצולם של מקרים‬ ‫מעניינים ומלמדים‪.‬‬ ‫ד״ר יניב ברקנא‬

‫דבר היו"ר‬ ‫חברות וחברי האיגוד‪,‬‬ ‫לאחר ‪ 3‬שנים בתפקיד יו"ר האיגוד אני חש שאנו בוועד האיגוד‬ ‫מעצבים סדר יום חדש לפעילות האיגוד‪ .‬אחד התפקידים‬ ‫החשובים של האיגוד הוא חינוך ועדכון הרופאים‪ .‬עיתון האיגוד המונח‬ ‫לפניכם הוא אחד האמצעים להעביר לרופאות ולרופאים סקירות‬ ‫ספרות ומידע עדכני בתחומי רפואת העיניים השונים‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות הצלחנו למצב את כנס האיגוד ככנס המרכזי‬ ‫והחשוב של רופאי העיניים בארץ‪ .‬ב–‪ 2016‬נשנה את מתכונת הכנס ‪-‬‬ ‫יינתנו יותר הרצאות עדכון וייערכו יותר רבי–שיח (פאנלים)‪ .‬נוסף על כך‪,‬‬ ‫ב–‪ 2016‬נתחיל לראשונה לערוך ימי עדכון מרוכזים בתתי–ההתמחויות‬ ‫השונות דוגמת ה–‪ ,sub specialty day‬שחלקכם בוודאי מכיר מה–‪.AAO‬‬ ‫מדי שנה נייחד יום עיון שכזה לשני מקצועות ונביא לארץ את המרצים‬ ‫שראשי החוגים סבורים כי הם המובילים בעולם‪ .‬זו הזדמנות יוצאת‬ ‫מהכלל לרענן את הידיעות של כולנו בתחומי הידע והעיסוק שאינם‬ ‫מרכז חיינו‪ ,‬ולרופאים הכלליים זו הזדמנות יוצאת דופן לקבל את עיקרי‬

‫‪4‬‬

‫העדכון בשש שעות‪ .‬תודות לפעילות נמרצת של ד"ר אלברט גריגיאק‬ ‫ושל ד"ר אודרי קפלן יצרנו שיתוף פעולה עם איגוד רופאי העיניים של‬ ‫צרפת‪ ,‬וב–‪ 2016‬ארבעה מרצים מישראל וארבעה מרצים מצרפת‬ ‫יקיימו ססיה ישראל–צרפת במהלך כנס האיגוד הצרפתי‪ .‬אנו נארח‬ ‫אותם ב–‪ .2017‬השנה הפיק האיגוד קורסים בנוירואופתלמולוגיה וב–‬ ‫‪ OCT‬ומתוכנן קורס נוסף ב–‪ OCT‬וכן קורס בגלאוקומה במחצית השנייה‬ ‫של ‪ .2016‬כנס המתמחים הרביעי יתקיים בתחילת ‪ .2016‬כנס זה‬ ‫מאורגן על ידי מחלקת העיניים של בית חולים אסף הרופא ועוסק‬ ‫בהקניית ידע ומיומנויות החשובות למתמחים‪ .‬נתראה בקורס העדכון‬ ‫(‪ )UPDATE‬בקרנית ובעיניים ילדים ב–‪ 30‬במאי ‪ 2016‬ומיד אחריו בכנס‬ ‫האיגוד ב–‪ 31‬במאי וב–‪ 1‬ביוני ‪.2016‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' דויד צדוק‬ ‫יו"ר איגוד רופאי העיניים‬

‫גיליון מס' ‪ | 4‬דצמבר ‪2015‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לרפואת עיניים‬

‫מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫‪ 8‬‬

‫מקולופתיה בעקבות נטילת‬ ‫פלקוניל (הידרוקסיכלורוקוין)‬ ‫ אבחנה והמלצות עדכניות‬‫לבדיקת סקר‬ ‫ד"ר שירי שולמן‬

‫‪ 14‬צלוב קולגן קרנית‬ ‫(‪– )Corneal Cross Linking‬‬ ‫עצירת האקטזיה ועוד‬

‫‪ 26‬ההשפעות המערכתיות‬

‫(הסיסטמיות) של נוגדי ‪VEGF‬‬ ‫ד"ר נתלי הדר כהן וד"ר ריטה ארליך‬

‫‪- Vitreous Block 28‬‬ ‫מהמנגנון ועד לפתרון‬ ‫ד"ר אבנר בלקין וד"ר נועה גפן‬

‫ד"ר שי גנדלר וד"ר ולרי ברסודסקי‬

‫חברי מערכת‬ ‫עורך‪:‬‬ ‫ד"ר יניב ברקנא‬ ‫עורכים יועצים‪:‬‬ ‫פרופ' יהודה שינפלד‬ ‫פרופ' יהושע (שוקי) שמר‬ ‫פרופ' גד קרן‬

‫‪ 22‬הקשר בין קרטוקונוס‬ ‫לבין מחלות מערכתיות‬ ‫ד"ר יומנה בסול אבו עיטה‬ ‫וד"ר רנין שחאדה משעור‬

‫תמונה אחת שווה‬

‫עריכה לשונית‪ :‬הדס קינמון‬ ‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' ז'בוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪ ,03-6100430 :‬פקס‪03-7519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬ ‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על‬ ‫אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו־כן גם תוכן‬ ‫המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד‪.‬‬ ‫לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית‬ ‫בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות‬ ‫והמאמרים‪.‬‬

‫פיזור פיגמנט כזה אי אפשר לפספס‬ ‫ב־‪ pigment dispersion syndrome‬הפיגמנט שמתפזר למי הלשכה שוקע על משטחים בצורה‬ ‫נקודתית כמו ‪ Krukenberg spindle‬על הקרנית או בצורת פסים דמויי טבעת ‪Zentmayer‬‬

‫בחיבור הזונולות לעדשה‪ .‬בתמונה נראית עין של חולה בן ‪ 45‬הסובל מגלאוקומה פיגמנטרית‬ ‫חמורה‪ .‬אפשר לזהות בה משקע פיגמנט לא אופייני בצורה של כתם עגול על משטח העדשה‬ ‫האחורית‪.‬‬ ‫תודה לד״ר יניב ברקנא‬

‫פרסום ושיווק‪ :‬קבוצת מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬ ‫‪www.mediafarm.co.il‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי לרפואת עיניים‬ ‫דצמבר ‪ | 2015‬מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫מקולופתיה בעקבות נטילת ‪-‬‬ ‫פלקוניל (הידרוקסיכלורוקוין) ‪- -‬‬‫אבחנה והמלצות עדכניות לבדיקת סקר ‪-‬‬ ‫צלוב קולגן קרנית (‪- – )Corneal Cross Linking‬‬ ‫עצירת האקטזיה ועוד ‪-‬‬ ‫הקשר בין קרטוקונוס לבין מחלות מערכתיות ‪-‬‬ ‫ההשפעות המערכתיות ‪-‬‬ ‫(הסיסטמיות) של נוגדי ‪- VEGF‬‬ ‫‪ - Vitreous Block‬מהמנגנון ועד לפתרון‪-‬‬