גניקולוגיה update הרפואה

‫כתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולגיה‬ ‫פברואר ‪ | 2010‬מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫הטיפול בסוכרת הריונית מתונה‬ ‫ מחקר אקראי רב־מרכזי‬‫יעילות חיסון ה־‪Gardasil‬‬

‫בנשים בגיל ‪ 24-45‬שנים‬

‫שיעור הזיהומים החמורים‬ ‫לאחר שינוי בתוכניות הטיפול‬ ‫בהפסקת היריון תרופתית‬

‫גליון מס' ‪ | 1‬פברואר ‪2009‬‬

‫כתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬

‫מבית ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫דברי פתיחה‬ ‫‪ 05‬דבר העורך‬

‫פרופ' דניאל זיידמן‬

‫דבר היו"ר‬

‫פרופ' אריה הרמן‬

‫‪ 06‬החברה הישראלית‬ ‫לרפואת האם והעובר‬ ‫‪ 07‬הטיפול בסוכרת הריונית מתונה‬ ‫ מחקר אקראי רב־מרכזי‬‫ד"ר יורי פרליץ‬

‫‪ 08‬טיפול טרום לידתי במגנזיום‬ ‫סולפאט מגן בפני הופעת‬ ‫שיתוק מוחין בתינוקות שנולדו‬ ‫לפני ‪ 34‬שבועות היריון‬ ‫ד"ר יורי פרליץ‬

‫‪ 10‬החברה הישראלית לגינקולוגיה‬ ‫אונקולוגית‬ ‫‪ 12‬החברה לרפואת נשים בקהילה‬ ‫‪ 13‬טיפול בתכשירי ברזל והתפתחות‬ ‫של סוכרת הריונית במהלך היריון‬ ‫פרופ' שמואל לוריא‬

‫‪ 14‬החברה הישראלית לאולטרה־‬ ‫סאונד במיילדות וגינקולוגיה‬ ‫‪ 16‬החברה הישראלית‬ ‫לקולפוסקופיה ופתולוגיה‬ ‫של צוואר הרחם‬ ‫‪ 17‬יעילות החיסון נגד נגיף ‪HPV‬‬ ‫)‪ ,16/18 (CERVARIX‬תוצאות מחקר‬ ‫בנשים צעירות‬

‫ד"ר סיגלר אפרים‬

‫‪ 18‬הגיעה העת לשנות את‬ ‫מינוח ממצאי הבדיקה‬ ‫הקולפוסקופית‬ ‫פרופ' יעקב בורנשטיין‬

‫‪20‬‬

‫יעילות חיסון ה־‪Gardasil‬‬

‫בנשים בגיל ‪ 45-24‬שנים‬

‫ד"ר סיגלר אפרים‬

‫‪ 22‬החברה הישראלית לאנדוסקופיה‬ ‫גינקולוגית‬ ‫‪ 23‬לפרוסקופיה לעומת‬ ‫לפרוטומיה לטיפול בשלב‬ ‫מוקדם של סרטן השחלה‬

‫ד"ר אבישלום שרון‪ ,‬ד"ר דנה אירגה‪,‬‬ ‫ד"ר שמואל אנדרמן‪ ,‬פרופ' מוטי חלק‬

‫‪ 24‬ניתוח אמבולטורי לכריתת פוליפ‬ ‫רחמי בשימוש בהיסטרוסקופ‬ ‫‪ 5‬מ"מ ללא הרדמה ו‪/‬או שיכוך‬ ‫כאב‪ :‬יתרונות ומגבלות ‬

‫‪ 42‬היעילות והבטיחות של שימוש‬ ‫ברשתות ושתלים בתיקון ניתוחי‬ ‫של צניחת הקיר הקדמי‬ ‫ו‪/‬או אחורי של הנרתיק‪ :‬סקירה‬ ‫מובנית ואינטגרטיבית‬

‫‪ 26‬כריתת בלוטות לימפה במרכז‬ ‫אונקו־גינקולוגי‪ :‬אנליזה של‬ ‫‪ 650‬ניתוחים לפרוסקופיים‬ ‫לכריתת בלוטות לימפה‬ ‫אגניות ופרה־אורטליות‬

‫‪ 44‬החברה הישראלית לגיל המעבר‬

‫ד"ר אבישלום שרון‪ ,‬ד"ר גיא שרים‪,‬‬ ‫ד"ר שמואל אנדרמן‪ ,‬פרופ' מוטי חלק‬

‫ד"ר אבישלום שרון‪ ,‬ד"ר הילה שרעבי‪,‬‬ ‫ד"ר שמואל אנדרמן‪ ,‬פרופ' מוטי חלק‬

‫‪ 28‬כריתת רחם רדיקלית‬ ‫ולימפאדנקטומיה בלפרוסקופיה‬ ‫מסתייעת ברובוטיקה עם‬ ‫דיווח תחלואה לטווח הקצר‬ ‫ולטווח הארוך‬ ‫ד"ר רועי משיח‬

‫‪ 30‬החברה הישראלית לאמצעי‬ ‫מניעה ובריאות מינית‬ ‫‪ 31‬התערבות למניעת כאב בעת‬ ‫הכנסת התקן תוך רחמי‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬

‫‪ 32‬שיעור הזיהומים החמורים‬ ‫לאחר שינוי בתוכניות הטיפול‬ ‫בהפסקת היריון תרופתית‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬

‫‪ 34‬שיעורי היריון לאחר‬ ‫שימוש בדרוספרינון‬ ‫וגלולות למניעת היריון‬ ‫אחרות המכילות פרוגסטינים‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬

‫‪ 36‬תוצאות סקר חדש‬ ‫בקרב מתגייסות‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬

‫‪ 38‬החברה הישראלית‬ ‫לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן‬ ‫‪ 39‬טרופסיום כלוריד בשחרור‬ ‫מושהה יעיל ונסבל היטב‬ ‫על ידי נשים עם תסמונת‬ ‫שלפוחית השתן הפעילה מידי‬ ‫ד"ר אלכסנדר קונדריאה‬

‫‪ 40‬גורמי סיכון לכישלון‬ ‫טיפולי בניתוחי מיתלה‬ ‫מרכז שופכתי עבור נשים‬ ‫עם אי נקיטת שתן מלחץ‬ ‫ד"ר שמעון גינת‬

‫ד"ר יובל לביא‬

‫‪ 46‬המיילדות בישראל ‪2008 -‬‬ ‫פרופ' יוסי עזרא‬

‫‪ 48‬כנסים בתחום המיילדות‬ ‫והגינקולוגיה לשנת ‪2010‬‬

‫חברי מערכת‬ ‫עורך‪:‬‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫חברי מערכת‪:‬‬ ‫פרופ' קובי בר‬ ‫ד"ר עופר לביא‬ ‫ד"ר נוגה פורת‬ ‫ד"ר אפרים סיגלר‬ ‫ד"ר יובל לביא‬ ‫ד"ר ישראל שפירא‬ ‫ד"ר חן גולדשמיט‬ ‫כתובת המערכת‪:‬‬ ‫רח' זבוטינסקי ‪ ,35‬בניין התאומים ‪,2‬‬ ‫ת"ד ‪ ,3566‬רמת גן‪ ,‬מיקוד ‪52136‬‬ ‫טל'‪ ,03-6100430 :‬פקס‪03-7519673 :‬‬ ‫דוא"ל‪harefuah@ima.org.il :‬‬ ‫כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על‬ ‫אחריות המפרסמים בלבד‪ .‬כמו־כן גם תוכן‬ ‫המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד‪.‬‬ ‫לעורכי העיתון ולהסתדרות הרפואית‬ ‫בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות‬ ‫והמאמרים‪.‬‬

‫לפרסום במדור מחקרים‪ ,‬נא לפנות‬ ‫לעורך‪dseidman@tau.ac.il :‬‬ ‫פרסום ושיווק‪ :‬קבוצת מדיה פארם‬ ‫אמיר דורון‪050-5569003 :‬‬ ‫גולן פרץ‪050-3003304 :‬‬ ‫‪www.mediafarm.co.il‬‬

‫צילום השער פרופ' ישראל שפירא‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫דבר העורך‬ ‫לחברים שלום‪,‬‬ ‫האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה שינה את פניו בעשור‬ ‫האחרון‪ ,‬כאשר חברות הבת השונות נוטלות חלק הולך וגדל בפעילות‬ ‫המקצועית השוטפת‪ .‬הדבר משקף כמובן את המתרחש בתחום‬ ‫המקצועי‪ ,‬אשר מתאפיין בהתמקצעות גוברת של חלק לא מבוטל‬ ‫מרופאי הנשים‪ ,‬שמייחדים את עיקר זמנם לדיסציפלינות מסוימות‬ ‫של המיילדות והגינקולוגיה‪ .‬דווקא בשל מגמה זו‪ ,‬שבה רופאי הנשים‬ ‫בתחומים השונים הולכים ומעמיקים בתת–המקצוע שלהם‪ ,‬חשוב‬ ‫שתהיה תקשורת טובה ומפרה יותר בין הרופאים מהתחומים‬ ‫השונים‪.‬‬ ‫לנוכח השפע הכמעט אינסופי של המידע הרפואי‪ ,‬האיגוד רואה‬ ‫כמטרה חשובה לשפר את חילופי המידע בין חבריו‪ ,‬ובמקביל לסייע‬ ‫בידי חברות הבת השונות להבליט את פעילותן ואת ההתפתחויות‬ ‫המשמעותיות בתחומן‪.‬‬ ‫בעת האחרונה פונים הרופאים יותר ויותר אל אתרי האינטרנט‬ ‫המקצועיים בישראל ובחו"ל בבואם להתעדכן‪ .‬עם זאת‪ ,‬אין ספק‬

‫שרופאים רבים עדיין מוצאים עתות שבהן דווקא הדף המודפס מהווה‬ ‫מקור נוח במיוחד להתעדכנות‪ .‬גם העיתון החדש מתוכנן למצוא דרכו‬ ‫לאתר האינטרנט של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) ויאפשר‬ ‫התעדכנות מכל מחשב‪.‬‬ ‫הגיליון הראשון של עיתון האיגוד למיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬שמצוי כעת‬ ‫בידכם‪ ,‬הינו פרי יוזמה כוללת של הר"י‪ ,‬ומספק שפע עדכונים ביחס‬ ‫לפעילויות שנעשו ומתוכננות בחברות הבת‪ ,‬וכן סיכום של מבחר‬ ‫מרתק של מאמרים מקצועיים שחברות הבת מצאו לנכון לסכם ולדון‬ ‫בהם‪.‬‬ ‫אשמח לקבל רעיונות לשיפור העיתון‪ ,‬שבוודאי עוד ישנה צורה‬ ‫בהתאם לדרישות החברים ולציפיותיהם‪ .‬אנא ראו במה חדשה זו‬ ‫כפתוחה לכל חברי האיגוד‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬

‫‪dseidman@tau.ac.il‬‬

‫דבר היו"ר‬ ‫ברכות לרגל הוצאת הגיליון הראשון של האיגוד ותודות לעורך‬ ‫פרופ' דני זיידמן וליושבי ראש חברות הבת אשר דאגו לצקת‬ ‫בו תוכן מקצועי ומדעי‪ .‬דומני שגם בעידן התקשורת האלקטרונית יש‬ ‫חשיבות רבה למילה המודפסת‪ .‬גיליון ייחודי של האיגוד אמור לשמש‬ ‫כלי חשוב של האיגוד ושל חברות הבת שלו בתקשורת עם העמיתים‬ ‫בנושאים חברתיים‪ ,‬ארגוניים‪ ,‬התעדכנות מקצועית ובמה להחלפת‬ ‫דעות‪ .‬הצלחת העיתון תלויה בנו והנני קורא לחברי האיגוד לתת כתף‬ ‫ליו"ר חברות הבת ולעורך פרופ' זיידמן בהכנת כתבות מעניינות‪,‬‬ ‫סקירות ספרות מלמדות והעלאת רעיונות לשיפור וקידום העיתון‬ ‫שלנו‪.‬‬ ‫הנני מנצל במה זו כדי לסכם שנה ראשונה של פעילות הוועד‬ ‫הנוכחי ובצד סיפוק על עשייה נותרה עדיין מלאכה רבה בהשגת‬ ‫היעדים שסומנו‪ .‬לפיכך שומה עלינו לפעול לקידום האיגוד וחבריו‬ ‫תחת ההסתדרות הרפואית‪ ,‬אך החשוב מכל הוא להמשיך במתן‬ ‫שירות רפואי מתקדם בתחומים שעליהם הננו מופקדים בצד פעילות‬ ‫אקדמית ענפה ושמירה על אוירה טובה ויחסי רעות בין חברי האיגוד‪.‬‬ ‫הנושאים העיקריים בהם פעל האיגוד השנה נוגעים לתחומים‬ ‫הבאים‪:‬‬ ‫ •אתר האיגוד ממשיך להתפתח והוא כולל מדורים חשובים ומעניינים‬ ‫ומשמש אבן שואבת לחברי האיגוד להתעדכנות מקצועית וקבלת‬ ‫מידע לגבי הנעשה באיגוד ובחברות הבת‪.‬‬ ‫ •מפעל ניירות עמדה ממשיך בתנופה והשנה הספקנו לדון ולאשר‬ ‫‪ 7‬ניירות עמדה חדשים וניירות עמדה נוספים ממתינים לאישור‪.‬‬ ‫כמות ואיכות ניירות העמדה של האיגוד צברו מסה קריטית‬ ‫המאפשרת לעוסקים בתחום להיעזר בהם הן לשם עדכון הידע‬

‫והן כעזר בעשייה הרפואית בשטח‪ .‬מרכזיות ניירות העמדה באה‬ ‫לידי ביטוי גם בהחלטה לכלול אותם במסגרת הסילבוס המחייב‬ ‫בבחינות ההתמחות במיילדות וגינקולוגיה‪.‬‬ ‫ •ועד האיגוד החליט על הקמת פורום "אמות מידה רפואיות"‬ ‫המבוסס על אישים מרכזיים באיגוד המיועד לצייר תמונה אמינה‬ ‫וראויה של העשייה הרפואית במועד מסוים והנני פונה לחברי‬ ‫האיגוד להסתייע בפורום זה במקרים המתאימים‪.‬‬ ‫ •הזירה המשפטית תפשה מקום מרכזי בהתנהלות הוועד הנוכחי‪,‬‬ ‫והננו מצפים מחברי האיגוד ומרופאי ישראל באשר הם למלא‬ ‫אחר הנחיות ועדת האתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל‬ ‫תוך הקפדה יתרה על מתן חוות דעת התואמות לידע ולניסיון‬ ‫הרפואי תוך שימוש בלשון מאופקת ועניינית ושמירת כבוד‬ ‫העמיתים כנגדם מוגשת חוות הדעת‪ .‬הוועד הנוכחי לא יירתע‬ ‫מנקיטת אמצעים או הבעת דעה פומבית השוללת התנהלות‬ ‫סדרתית הפוגעת בעקרונות אלה‪ ,‬כפי שייקבע ע"י ועדות האתיקה‬ ‫של הר"י או של האיגוד‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬בית המשפט או פורום‬ ‫אובייקטיבי אחר‪.‬‬ ‫ •כל זאת‪ ,‬בצד חידוש הסדנאות במצבי קיצון במיילדות במ‪.‬ס‪.‬ר‪,.‬‬ ‫ייצוג הולם של האיגוד במוסדות הר"י‪ ,‬פעילות המכוונת לסימון‬ ‫גבול תחומי האחריות של רופאים וסיעוד‪ ,‬ופעילות‪ ,‬שעד כה לא‬ ‫העלתה פירות‪ ,‬בנושא ביטוח אחריות מקצועית‪.‬‬ ‫נברך את עיתון האיגוד בדרכו החדשה והצלחתו היא ההצלחה‬ ‫של כולנו!‬ ‫פרופ' אריה הרמן‬ ‫יו"ר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬

‫‪5‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫החברה הישראלית‬ ‫לרפואת האם והעובר‬ ‫פעילות החברה בשלוש השנים האחרונות‪:‬‬

‫השנה נערכו ‪ 7‬פגישות חודשיות בנושאים הבאים‪:‬‬

‫החברה יזמה כתיבת‪/‬עדכון ‪ 7‬ניירות עמדה‪ ,‬אשר אושרו על‬ ‫ידי מועצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬בנושאים‬ ‫הבאים‪:‬‬

‫ˆ ˆחידושים בטיפול בלידה מוקדמת‪.‬‬

‫ˆ ˆלידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי קודם‪.‬‬ ‫ˆ ˆיילוד לדני מכשירני‪.‬‬ ‫ˆ ˆגרימת לידה והבשלת צוואר הרחם‪.‬‬ ‫ˆ ˆדמם לאחר הלידה‪.‬‬ ‫ˆ ˆפקיעת קרומים מוקדמת‪.‬‬ ‫ˆ ˆסוכרת הריונית‪.‬‬ ‫ˆ ˆסכרת טרום–הריונית בהיריון‪.‬‬ ‫ˆ ˆהגישה ליל"ד בהיריון‪.‬‬

‫בנוסף‪ ,‬החברה יזמה כתיבת‪/‬עדכון ‪ 4‬ניירות עמדה העומדים‬ ‫לאישור מועצת האיגוד בנושאים הבאים‪:‬‬ ‫ˆ ˆייעוץ טרום–הריוני‪.‬‬ ‫ˆ ˆניטור העובר בלידה‪.‬‬ ‫ˆ ˆלידות עכוז‪.‬‬ ‫ˆ ˆהגישה להפרעה בגדילה תוך רחמית‪.‬‬ ‫ˆ ˆניהול הלידה בהריונות מרובי–עוברים‪.‬‬ ‫ˆ ˆ‪ CMV‬בהיריון‪.‬‬ ‫החברה עורכת מדי שנה כינוס שנתי הכולל הרצאות הניתנות‬ ‫על ידי מומחים בינלאומיים בנושאים חדשניים בתחום רפואת‬ ‫האם והעובר‪ ,‬וכן הצגת עבודות מדעיות ישראליות מקוריות‪,‬‬ ‫אשר מתמודדות על הפרס ע"ש פרופסור סדובסקי ז"ל‪.‬‬ ‫מפעל חשוב של החברה הוא איסוף נתונים על התוצאות‬ ‫המיילדותיות מכל המחלקות בארץ‪ .‬נתונים שנתיים אלו‬ ‫מאפשרים הערכה של השינויים בטיב הטיפול המיילדותי‬ ‫ובאיכותו‪ ,‬ומוצגים מדי שנה במסגרת הכינוס השנתי‪.‬‬ ‫החברה לרפואת האם והעובר מקדמת את החינוך והידע‬ ‫הרפואי באמצעות כנסים וימי עיון שהיא עורכת מדי חודש‬ ‫במהלך כל השנה‪ .‬הם נערכים בדרך כלל ביום ו' הראשון של‬ ‫כל חודש‪ ,‬בבית סוראסקי שבתל השומר‪ .‬בימי עיון אלה מושם‬ ‫הדגש על השילוב עם התחומים המשיקים לנו‪ ,‬עדכון הידע‬ ‫וחילופי דעות בנושאים השנויים במחלוקת‪.‬‬

‫‪6‬‬

‫ˆ ˆסרטן והיריון‪.‬‬ ‫ˆ ˆפעולות מיילדותיות סביב הלידה ובלידה עצמה‪.‬‬ ‫ˆ ˆסוגיות נבחרות בהרדמה מיילדותית (בשיתוף החברה‬ ‫הישראלית להרדמה)‪.‬‬ ‫ˆ ˆסוגיות המטולוגיות בהיריון‪.‬‬ ‫ˆ ˆהיריון בגיל המבוגר ולאחר טיפולי פוריות‪.‬‬ ‫ˆ ˆהדמיה במיילדות‪.‬‬ ‫לחברה לרפואת האם והעובר אתר אינטרנט פעיל הכולל‬ ‫מידע על אודות פעילויות החברה‪ ,‬מצגות נבחרות מימי העיון‬ ‫החודשיים‪ ,‬וכן מאמרים משמעותיים ועדכונים על אודות חוזרי‬ ‫מנכ"ל ופסיקות משפטיות‪.‬‬

‫פעילויות שנערכו לאחרונה‪:‬‬ ‫ˆ ˆהמשך קיום ימי העיון החודשיים בבית סוראסקי‪ .‬יום העיון‬ ‫המתוכנן הקרוב ייערך ב־‪ 16.10.2009‬בבית סוראסקי במרכז‬ ‫הרפואי ע"ש שיבא בתל השומר‪ ,‬בנושא "סוגיות הדמיה‬ ‫במיילדות"‪ ,‬בהנחיית פרופ' אייל ענתבי מהמרכז הרפואי‬ ‫ע"ש ברזילי באשקלון‪ .‬יום העיון ייערך בשיתוף עם החברה‬ ‫הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪.‬‬ ‫ˆ ˆהכינוס השנתי של החברה לרפואת האם והעובר ייערך‬ ‫השנה ב־‪ 24.11.2009‬במלון שרתון סיטי־טאואר ברמת גן‪.‬‬ ‫בכינוס השנה יוצגו (כמדי שנה) הנתונים המיילדותיים‬ ‫והסב־לידתיים לשנת ‪ 2008‬מכל מחלקות הלידה והילודים‬ ‫בארץ‪ .‬יוצגו גם עבודות מחקר מקוריות‪ ,‬והמחקר המוביל‬ ‫יזכה בפרס ע"ש פרופ' אליהו סדובסקי‪ .‬כמו כן מוזמנים‬ ‫השנה לכינוס מרצים בעלי שם בינלאומי בתחום רפואת‬ ‫האם והעובר לשאת הרצאות בתחומם‪.‬‬ ‫הסקירה נכתבה על ידי ד"ר יורי פרליץ ‪ -‬חבר ועד החברה‬ ‫לרפואת האם והעובר ‪ -‬אחראי היחידה המיילדותית בבי"ח‬ ‫פוריה‪ ,‬טבריה‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' יוסי עזרא‬ ‫יו"ר החברה לרפואת האם והעובר‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫רבועהו םאה תאופר‬

‫הטיפול בסוכרת הריונית מתונה ‪-‬‬ ‫מחקר אקראי רב–מרכזי‬ ‫סיכום המאמר על ידי ד"ר יורי פרליץ‬

‫אחראי היחידה המיילדותית בבי"ח פוריה‪ ,‬טבריה‬

‫מבוא‬ ‫לפני למעלה מ–‪ 40‬שנה קבעו אוסליבן ומאהן ערכי סף להגדרת סוכרת‬ ‫הריונית‪ .‬ערכי סף אלה נקבעו על סמך הסיכון העתידי לפתח סוכרת‬ ‫מבוגרים ולא היו קשורים כלל לסיבוכי היריון אפשריים‪ .‬מאז ועד ימים‬ ‫אלה אנחנו משתמשים בערכי סף אלה עם שינויים מינוריים לאבחנת‬ ‫סוכרת הריונית ולטיפול בה‪ .‬סוכרת הריונית מהווה גורם סיכון להופעת‬ ‫סוכרת מבוגרים בעתיד‪ .‬סוכרת הריונית בעלת ערכי גלוקוז גבוהים מאוד‪,‬‬ ‫שאינה מטופלת‪ ,‬קשורה בסיבוכים עובריים כגון מקרוסומיה וסיבוכים‬ ‫נאונטליים שונים‪ .‬אבל לא ברור אם סוכרת הריונית בדרגה קלה‪ ,‬שאינה‬ ‫מטופלת‪ ,‬מהווה גם כן גורם סיכן לסיבוכים עובריים ונאונטליים אפשריים‬ ‫אלה‪ .‬בנוסף‪ ,‬לאחרונה פורסמו תוצאות מחקר ה–‪ ,HAPO‬אשר בו נמצאה‬ ‫קורלציה ברורה בין ערכי גלוקוז הקרובים לסף הגדרת הסוכרת ואפילו‬ ‫לערכים הנחשבים תקינים‪ ,‬הקרובים לסף הגדרת הסוכרת‪ ,‬שבהם‬ ‫נצפתה עלייה בשיעור הסיבוכים האמהיים‪ ,‬העובריים והנאונטליים‪.‬‬ ‫מטרת מחקר רב–מרכזי אקראי זה הייתה לבדוק אם טיפול בנשים‬ ‫הרות עם סוכרת הריונית מתונה מוריד את השיעור הצפוי של סיבוכים‬ ‫עובריים‪ ,‬מיילדותיים ונאונטליים‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫נשים הרות שערכי הגלוקוז שלהן בבדיקת ‪( GCT‬שתיית ‪ 50‬גרם גלוקוז‬ ‫ובדיקת גלוקוז בסרום שעה מאוחר יותר) הייתה ‪ 200-135‬מ"ג לדציליטר‪,‬‬ ‫בין ‪ 30-24+6‬שבועות היריון‪ ,‬הוזמנו להשתתף במחקר‪ .‬נשים עם מחלות‬ ‫רקע כלשהן‪ ,‬נוטלות תרופות‪ ,‬מום עוברי‪ ,‬מות עובר לא מוסבר בעבר‬ ‫או עם סוכרת הריונית בעבר לא נכללו במחקר‪ .‬נשים אלה עברו בדיקת‬ ‫‪( OGTT‬לאחר צום לילה‪ ,‬ביצוע בדיקת גלוקוז בצום‪ ,‬שתיית ‪ 100‬גרם‬ ‫גלוקוז‪ ,‬ובדיקות גלוקוז בסרום לאחר שעה‪ ,‬שעתיים ושלוש שעות משתיית‬ ‫הגלוקוז)‪ .‬בדיקות הגלוקוז בוצעו במעבדה מיוחדת שריכזה את כל בדיקות‬ ‫המחקר‪ ,‬ותוצאות הבדיקות לא נמסרו לנשים או לרופאיהן‪ .‬סוכרת הריונית‬ ‫מתונה הוגדרה כשערך הגלוקוז בצום היה קטן מ–‪ 95‬מ"ג לדציליטר‪ ,‬ושתיים‬ ‫או שלוש תוצאות הבדיקות האחרות נמצאו גבוהות מ–‪ 180‬מ"ג לדציליטר‬ ‫בשעה הראשונה‪ 155 ,‬מ"ג לדציליטר בשעה השנייה ו–‪ 140‬מ"ג לדציליטר‬ ‫בשעה השלישית לאחר ה–‪ .OGTT‬נשים הרות אשר ענו לקריטריונים‬ ‫האלה הוגדרו כבעלות סוכרת הריונית מתונה ועברו רנדומיזציה לשני ענפי‬ ‫המחקר‪ .‬בענף הטיפול‪ ,‬הנשים ההרות קבלו יעוץ דיאטני‪ ,‬ביצעו מעקב צמוד‬ ‫אחר ערכי הגלוקוז וטופלו באינסולין במקרים שבהם ערכי הגלוקוז בצום היו‬ ‫גבוהים מ–‪ 95‬מ"ג לדציליטר בצום או מעל ‪ 120‬מ"ג לדציליטר שעתיים לאחר‬ ‫הארוחות‪ .‬בענף המעקב‪ ,‬לנשים ההרות נערך מעקב היריון רגיל‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫קבוצת נשים שלהן נמצאו ערכי גלוקוז תקינים ב–‪ OGTT‬נכללו גם הן בענף‬ ‫המחקר שקבלו מעקב היריון רגיל‪ .‬בדרך זו‪ ,‬הנשים ואנשי הצוות לא ידעו אם‬ ‫לאישה ההרה יש סוכרת הריונית‪ .‬נשים שלהן ערכי הצום היו גבוהים מ–‪95‬‬ ‫מ"ג לדציליטר הוצאו מהמחקר‪ ,‬והתוצאות דווחו לרופאיהן‪.‬‬ ‫משתני המחקר שנבחנו כללו מות עוברי או נאונטלי‪ ,‬וכן סיבוכים‬

‫אפשריים נוספים הקשורים לסוכרת הריונית כגון מקרוסומיה‪ ,‬שיעור‬ ‫הניתוחים הקיסריים‪ ,‬היפוגליקמיה והיפרבילירובינמיה נאונטלית‪ ,‬אשפוז‬ ‫ביחדה לטיפול נמרץ ביילוד‪ ,RDS ,‬פרע כתפיים ושברים בעצמות הגולגולת‪,‬‬ ‫קלוויקולה או עצם ההומרוס בלידה‪ .‬לאחר הלידה נמדדו אורך‪ ,‬היקף ראש‬ ‫וקפל עור במותני היילוד‪ .‬בנוסף‪ ,‬נבחנו הופעת יל"ד הריוני‪ ,‬פרה–אקלמפסיה‪,‬‬ ‫כליאת כתפיים בלידה‪ ,‬העלייה במשקל של הנשים ההרות מהכניסה למחקר‬ ‫עד ללידה‪ ,‬ושיעור הניתוחים הקיסריים והסיבות להם‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫מתוך כ–‪ 20,000‬נשים הרות אשר גויסו למחקר במשך חמש שנים‪ ,‬בסופו‬ ‫של התהליך‪ 460 ,‬נכללו בענף הטיפול ו–‪ 440‬בענף המעקב בחישוב‬ ‫התוצאות הסופי‪ .‬לא נמצאו הבדלים בשני ענפי המחקר בכל המאפיינים‬ ‫הדמוגרפיים‪ ,‬המיילדותיים או בערכי הגלקוז בבדיקת ה–‪.OGTT‬‬ ‫ילודים ‪ -‬לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שני ענפי‬ ‫המחקר במשתנים הבאים‪ :‬מוות עוברי או נאונטלי‪ ,‬היפוגליקמיה‪,‬‬ ‫היפרבילירובינמיה או חבלה עוברית בלידה‪.‬‬ ‫נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית (‪ )P<0.05‬בין שני ענפי‬ ‫המחקר במשתנים הבאים‪ :‬משקל הלידה (‪ 3,300‬גרם לעומת ‪3,400‬‬ ‫גרם)‪ ,‬מקרוסומיה (משקל לידה מעל ‪ 4,000‬גרם)‪ 6% ,‬לעומת ‪,4%‬‬ ‫(‪ )RR 0.41‬ומסת השומן הנאונטלית‪ 427 ,‬גרם לעומת ‪ 464‬גרם‪.‬‬ ‫אמהות ‪ -‬נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית (‪ )P<0.05‬בין שני‬ ‫ענפי המחקר במשתנים הבאים‪ :‬שיעור הניתוחים הקיסריים (‪27%‬‬ ‫לעומת ‪ ,)RR 0.79 ,34%‬כליאת כתפיים בלידה (‪ 1.5%‬לעומת ‪,4%‬‬ ‫‪ ,)RR 0.37‬פרה–אקלמפסיה (‪ 2.5%‬לעומת ‪RR 0.46), BMI ,5.5%‬‬ ‫והעלייה במשקל במהלך ההיריון‪.‬‬

‫מסקנות ודיון‬ ‫מחקר זה‪ ,‬אשר בדק את תוצאות הטיפול בנשים הרות עם סוכרת‬ ‫הריונית שלהן תוצאות הצום תקינות בבדיקת ה–‪ ,OGTT‬מצא‬ ‫שיעור נמוך יותר של גדילת יתר עוברית‪ ,‬ניתוחים קיסריים ופרה–‬ ‫אקלמפסיה‪ .‬ממצאי מחקר אלה‪ ,‬בשילוב תוצאות מחקר ה–‪,HAPO‬‬ ‫יקדמו את תהליך הגדרת ערכי הסף לאבחנת סוכרת הריונית על‬ ‫סמך סיבוכים עובריים נאונטליים ואמהיים אפשריים‪ ,‬ובכך יתרמו‬ ‫להפחתת סיבוכים אלה עם טיפול ומעקב נאותים במהלך ההיריון‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. A Multicenter, Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational‬‬ ‫‪Diabetes.‬‬ ‫‪2. Mark B. Landon, Catherine Y. Spong, Elizabeth Thom, Marshall W.‬‬ ‫‪Carpenter, et al.‬‬ ‫‪3. New England Journal of Medicine 2009, October 1, 361;14:1339-1348.‬‬

‫‪7‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫טיפול טרום לידתי במגנזיום סולפאט‬ ‫מגן בפני הופעת שיתוק מוחין בתינוקות‬ ‫שנולדו לפני ‪ 34‬שבועות היריון‬ ‫סיכום המאמר על ידי ד"ר יורי פרליץ‬

‫אחראי היחידה המיילדותית בבי"ח פוריה‪ ,‬טבריה‬

‫מבוא‬ ‫שיתוק מוחין (‪ )Cerebral palsy‬הינו תסמונת המאופיינת בפגיעה‬ ‫מוחית המובילה לפגיעה מוטורית‪ ,‬לשינוי בתנוחת הגוף ולמגבלות‬ ‫בתנועתיות של האדם הפגוע‪ .‬שיתוק מוחין מוביל לנכות קשה בעלת‬ ‫השלכות רפואיות‪ ,‬רגשיות וכלכליות משמעותיות‪ .‬לידה מוקדמת‬ ‫מהווה גורם סיכון משמעותי להופעת תסמונת שיתוק המוחין ושבוע‬ ‫ההיריון בלידה נמצא ביחס הפוך לשכיחות התסמונת ולחומרתה‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות‪ ,‬כשליש ממקרי שיתוק המוחין מתרחשים‬ ‫לתינוקות שנולדו בלידה מוקדמת מאוד‪ .‬החל משנת ‪ 1995‬דיווחו כמה‬ ‫מחקרים תצפיתיים על ירידה בשיעור מקרי שיתוק המוחין לתינוקות‬ ‫אשר אמותיהם טופלו סמוך ללידתן במגנזיום סולפאט בהוריה של‬ ‫טיפול טוקוליטי או מונע פרכוסים‪ ,‬ואשר נולדו בשבוע היריון מוקדם‬ ‫מאוד‪ .‬תוצאות מחקרים אלה היו סותרות‪ .‬כלומר‪ ,‬חלקם הראו ירידה‬ ‫משמעותית בשיעור הופעת שיתוק המוחין וחלקם לא הצביעו על‬ ‫מגמה זו‪ .‬כדי לנסות ולהגיע למסקנות חד–משמעיות בנושא חשוב‬ ‫זה‪ ,‬בוצעו בשנים האחרונות ‪ 5‬מחקרים פרוספקטיביים מבוקרים‪,‬‬ ‫שכללו מספר גדול של מקרים‪ .‬ביוני השנה פורסמה מטא–אנליזה‬ ‫של ‪ 5‬מחקרים אלה‪ ,‬אשר סיכמה את המחקרים המובילים בנושא‬ ‫הטיפול במגנזיום להורדת שיעור תסמונת שיתוק המוחין בילודים‬ ‫פגים והציעה מסקנות בנושא חשוב זה‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫לאחר שנקבעו קריטריונים להכללה במטא–אנליזה‪ ,‬נסקרו מספר‬ ‫מאגרי מידע מובילים ונופו המחקרים הבלתי–מתאימים‪ ,‬נכללו‬ ‫במחקר הסקירה שני מחקרים מארצות הברית‪ ,‬מחקר אחד מצרפת‬ ‫ואחד מאוסטרליה‪/‬ניו זילנד‪ ,‬וכן מחקר ‪ - MAGPIE‬מחקר רב–מרכזי‬ ‫בינלאומי אירופי‪ .‬כל המחקרים היו כפולי סמיות‪ ,‬בעלי שיטת‬ ‫רנדומיזציה ממוחשבת‪ ,‬ובעלי ענף אינבו‪ .‬בכל המחקרים נכללו ילודים‬ ‫שנולדו לאחר פחות מ–‪ 34‬שבועות היריון (<‪ 34‬שבועות ‪ 970 -‬ילודים‪,‬‬ ‫<‪ 33‬שבועות ‪ 32< ,688 -‬שבועות ‪ 30< ,2,444 -‬שבועות ‪1,255 -‬‬ ‫ילודים)‪ .‬הריונות מרובי–עוברים נכללו בכל המחקרים‪.‬‬ ‫האטיולוגיות המובילות ללידה מוקדמת היו לידה מוקדמת מסיבה‬ ‫לא ידועה או לאחר פקיעת קרומים מוקדמת‪ .‬במחקר ה–‪MAGPIE‬‬ ‫נכללו יולדות עם פרה–אקלמפסיה בלבד‪ ,‬שילדו לאחר אינדוקציה או‬ ‫ניתוח קיסרי‪.‬‬ ‫ההגדרה והמאפיינים לאבחנת תסמונת שיתוק המוחין נקבעו‬ ‫בפירוט ב–‪ 4‬מחקרים (‪ .)12-9‬רופא ילדים קבע את האבחנה של‬ ‫תסמונת שיתוק המוחין בכל המחקרים בגיל בין ‪ 24-18‬חודשים (גיל‬ ‫מתוקן) של הילודים‪.‬‬ ‫מינון ההעמסה‪ ,‬האחזקה והפסקת המגנזיום סולפאט שונו‬

‫‪8‬‬

‫במחקרים השונים‪ .‬העמסת המגנזיום נעה בין ‪ 6-4‬גרם‪ ,‬ומנת‬ ‫האחזקה הייתה ‪ 3-1‬גרם לשעה‪ .‬התרופה ניתנה עד ללידה‪ ,‬עד ‪24‬‬ ‫שעות לאחר הלידה‪ ,‬ובמידה ולא התרחשה לידה לאחר ‪ 12‬שעות‪,‬‬ ‫הופסקה‪ .‬ממוצע סך הטיפול במגנזיום היה ‪ 50-4‬גרם‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫בסך הכל דווחו שיתוק מוחין‪ ,‬תמותה ותחלואת ילודים ותינוקות‬ ‫ל–‪ 5,357‬תינוקות ב–‪ 4,796‬לידות‪ .‬הסיכון ללידת תינוק שיפתח את‬ ‫תסמונת שיתוק המוחין נצפה נמוך באופן משמעותי בקבוצת היולדות‬ ‫שטופלו במגנזיום סולפאט בהשוואה לקבוצת היולדות אשר לא‬ ‫טופלו (‪ 3.9%‬לעומת ‪ .)RR 0.69; 95% CI, 0.55-0.88 ;5.6%‬מספר‬ ‫היולדות בסיכון ללידה מוקדמת שיש לטפל בהן כדי למנוע מקרה אחד‬ ‫של שיתוק מוחין הוא ‪ .)CI 95% ,31-154( 52‬הסיכון הנמוך ביותר‬ ‫לשיתוק מוחין נצפה בתת–קבוצה של ‪ 3‬מחקרים (‪ 3,981‬תינוקות)‬ ‫שכללו יולדות אשר טופלו היריון בעל משך קטן מ–‪ 32‬שבועות‬ ‫ובתת–קבוצה של ‪ 4‬מחקרים שבהם מינון המגנזיום הממוצע הכולל‬ ‫היה גבוה מ–‪ 4‬גרם‪ .‬לא נמצאו שינויים מובהקים סטטיסטית בהופעת‬ ‫תסמונת שיתוק המוחין בתת–קבוצה של ‪ 2‬מחקרים שבהם היולדות‬ ‫טופלו במגנזיום במינון ממוצע כולל של ‪ 4‬גרם או פחות או בגיל היריון‬ ‫קטן או שווה ל–‪ 30‬שבועות‪ .‬בשלושה מחקרים (‪ 4,387‬תינוקות) תואר‬ ‫הקשר בין חומרת תסמונת שיתוק המוחין והטיפול במגנזיום‪ .‬חומרה‬ ‫בינונית וקשה אירעה משמעותית פחות בקבוצת היולדות אשר טופלו‬ ‫במגנזיום סולפאט מאשר בקבוצת הביקורת‪ ,‬מספר היולדות לטיפול‬ ‫להורדת רמת החומרה מבינונית‪/‬קשה לקלה לילוד אחד ‪2.1%( 74 -‬‬ ‫לעומת ‪ .)RR 0.64; 95% CI, 0.44-0.92 ;3.2%‬הסיכון לפתח שיתוק‬ ‫מוחין בדרגה הקלה היה נמוך ב–‪ 26%‬בקבוצת הטיפול במגנזיום‬ ‫לעומת קבוצת הביקורת‪ ,‬אך ללא מובהקות סטטיסטית (‪RR ;0.74‬‬ ‫‪ .)95% CI ,0.52-1.04‬לא נצפה שינוי בשיעור התמותה הכללי של‬ ‫התינוקות מתחת לגיל שנתיים בקבוצות הטיפול והאינבו (‪15.1%‬‬ ‫לעומת ‪.)RR 1.01; 95% CI ,0.89-1.14 ;14.8%‬‬ ‫תוצאת השילוב בין תמותה והופעת שיתוק מוחין היה נמוך במעט‬ ‫בקבוצת הטיפול בהשוואה לקבוצת הביקורת (‪ 19.0%‬לעומת ‪)20.4%‬‬ ‫ללא מובהקות סטטיסטית‪.‬‬ ‫בהריונות תאומים לא הושגה משמעות סטטיסטית בהורדת שיעור‬ ‫שיתוק המוחין עם טיפול במגנזיום (‪RR ; 95% CI ,0.27-1.92] 0.73‬‬ ‫‪.)[12‬‬ ‫תופעות הלוואי לילודים ‪ -‬לא נצפו תופעות לוואי בשיעור גבוה‬ ‫יותר בין ‪ 2‬הקבוצות‪ ,‬פרט לאנטרו–קוליטיס אשר תואר בשיעור גבוה‬ ‫יותר אך לא משמעותי סטטיסטית בקבוצת הטיפול (‪ 7.1%‬לעומת‬ ‫‪.)RR 1.23; 95% CI ,0.98-1.54 ;5.9%‬‬ ‫איחור או חוסר תפקוד מוטורי גס בגיל שנתיים היה נמוך‪,‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫סיכום ומסקנות‬ ‫קיימות הוכחות משכנעות שמגנזיום סולפאט אשר ניתן ליולדות‬ ‫בסיכון גבוה ללידה מוקדמת לפני ‪ 34‬שבועות היריון מוריד את הסיכון‬ ‫להופעת שיתוק מוחין בדרגה בינונית וקשה בכ–‪ .30%‬ההוכחות‬ ‫המשמעותיות ביותר לירידה בשיעור שיתוק המוחין היו בקבוצת‬ ‫היולדות שטופלו בהוריה ספציפית למניעת פגיעה נוירולוגית (ולא‬ ‫כחלק מהטיפול בלידה מוקדמת או למניעת פרכוסים)‪ .‬מתן המגנזיום‬ ‫לא שינה את שיעור תמותת התינוקות‪ ,‬עובדה השוללת את מות‬ ‫התינוקות עם שיתוק מוחין קשה כסיבה אפשרית לירידה בשיעור‬ ‫שיתוק המוחין הכולל בקבוצת הטיפול‪.‬‬

‫דיון‬ ‫על סמך תוצאות עבודות המחקר ומאמרי הסקירה המופיעים‬ ‫בספרות‪ ,‬יש מקום להציע טיפול במגנזיום סולפאט במקרים של‬ ‫לידה מוקדמת לפני שבוע ‪ 34‬על מנת להפחית את הסיכון להופעת‬ ‫תסמונת שיתוק המוחין לאחר הלידה‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש לזכור כי שיתוק‬ ‫מוחין הינו תסמונת בעלת מספר רב של אטיולוגיות‪ ,‬וכי הטיפול‬ ‫במגנזיום סולפאט לא יכול‪ ,‬כמובן‪ ,‬למנוע את הופעתה בכל המקרים‪.‬‬ ‫לדעתנו‪ ,‬רופאי החברה לרפואת האם והעובר והחברה‬ ‫לנאונטולוגיה צריכים לדון יחד ולהביע עמדה בנושא חשוב זה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy‬‬ ‫‪in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic‬‬ ‫‪review and meta-analysis‬‬ ‫‪2. Agustín Conde-Agudelo, MD, MPH; Roberto Romero, MD. Am J‬‬ ‫‪Obstet Gynecol 2009; 200(6): 595-609‬‬

‫המצאות‬

‫משלנו‪ :‬מכשיר היוסט‬ ‫שם המכשיר‪ :‬יוסט‬ ‫הממציא‪ :‬פרופ' אדריאן שולמן‬ ‫מטרה‪ :‬תמיכה והחזקה במתמר אולטרה־סאונד נרתיקי בזמן פעולות‬ ‫תוך רחמיות‪ ,‬במטרה לאפשר הדגמה של חלל הרחם בעת ביצוע פעולה‬ ‫בתוך הרחם‪.‬‬ ‫תיאור ההמצאה‬ ‫המכשיר הינו מפשק נרתיקי (ספקולום וגינאלי) שמשמש ממשק בין‬ ‫מתמר האולטרה־סאונד והמפשק הנרתיקי שקיימים כיום‪ .‬שיטה זו‬ ‫מאפשרת לרופא לבצע פעולות תוך רחמיות כגון‪ :‬החזרת עוברים ב־‬ ‫‪ ,IVF‬הזרעה‪ ,‬הידרוסונוגרפיה‪ ,‬הכנסת והוצאת התקן תוך רחמי‪ ,‬כל זאת‬ ‫תחת מעקב רציף של אולטרה־סאונד‪.‬‬ ‫המכשיר הינו מפשק נרתיקי הכולל שני להבים המיועדים‬ ‫לספק את הפתיחה הרצויה של הנרתיק‪ .‬בלהב אחד מתוך השניים‬ ‫קיימת תושבת לתמיכת מתמר אולטרה־סאונד במנח הנדרש‪ ,‬וכך‬ ‫מתאפשרת ראייה של חלל הרחם במהלך הפעולה‪.‬‬ ‫המוצר מאפשר ביצוע הפעולה הנדרשת תחת הדמיה רציפה יציבה‬ ‫וקבועה‪ ,‬תוך שיפור בטיחותו ויעילותו של התהליך‪ ,‬ועל כן יאפשר סיכויי‬ ‫הצלחה גבוהים יותר מהמקובל בתהליכים דומים המתבצעים כיום‪.‬‬

‫המכשיר מאפשר לרופא לבצע את הפעילויות באופן בטוח ויעיל יותר‪.‬‬ ‫יוסט מצויד במתאמים מקורים שמאפשרים את חיבורו למגוון‬ ‫רחב של המתמרים נרתיקיים הקיימים במכשירי האולטרה־סאונד‬ ‫השונים‪.‬‬ ‫טיפול המבוצע תחת הדמיה הינו בטוח ויעיל יותר למטופלת‪ ,‬וכך‬ ‫יגביר את סיכויי הצלחתו‪.‬‬

‫‪9‬‬

‫רבועהו םאה תאופר‬

‫מובהק סטטיסטית בקבוצת התינוקות שטופלו במגנזיום סולפאט‬ ‫(‪ 3‬מחקרים‪ 4,387 ,‬תינוקות‪ 2.6% ,‬לעומת ‪RR 0.6; 95% ;4.2%‬‬ ‫‪ .)CI, 0.43-0.83‬המספר המינימלי לטיפול כדי למנוע חוסר תפקוד‬ ‫מוטורי גס ליילוד אחד ‪ .53 -‬לא נצפו שינויים מובהקים סטטיסטית‬ ‫במשתנים אחרים הקשורים להתפתחות נוירולוגית בין שתי הקבוצות‪,‬‬ ‫כגון התפתחות מנטאלית‪ ,‬פסיכו–מוטורית‪ ,‬עיוורון וחירשות‪.‬‬ ‫תופעות הלוואי לאמהות ‪ -‬שיעורי תמותה אמהית‪ ,‬דום לב או‬ ‫נשימה‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬דיכוי נשימתי‪ ,‬דימום מוגבר לאחר הלידה‬ ‫ושיעור הניתוחים הקיסריים היו דומים בין קבוצת היולדות שטופלו‬ ‫במגנזיום בהשוואה לקבוצת הביקורת‪ .‬בקבוצת הטיפול נצפתה עלייה‬ ‫של כ–‪ 50%‬בשיעור טכיקרדיה ותת–לחץ דם‪ ,‬ותופעות לוואי נוספות‬ ‫כתוצאה מהטיפול במגנזיום‪.‬‬

‫מתן הטיפול במגנזיום לא גרם לתופעות לוואי משמעותיות‬ ‫לאמהות או לתינוקות עד גיל שנתיים‪ ,‬פרט לנטייה לשיעור גבוה יותר‬ ‫של אנטרו–קוליטיס נימקית‪ ,‬וזאת ללא משמעות סטטיסטית‪ .‬לא‬ ‫נצפה שיעור גבוה יותר של תמותת אמהות או תינוקות עד שנתיים‬ ‫מהלידה בקבוצת הטיפול לעומת קבוצת הביקורת‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫החברה הישראלית‬ ‫לגינקולוגיה אונקולוגית‬ ‫החברה הישראלית לגינקולוגיה אונקולוגית הינה בין‬ ‫חברות הבת הראשונות אשר הוקמו במסגרת האיגוד‬ ‫הישראלי למיילדות ולגינקולוגיה‪.‬‬ ‫החברה הישראלית לגינקולוגיה אונקולוגית נפגשת אחת‬ ‫לשלושה חודשים בבית האגודה למלחמה בסרטן לצורך דיון‬ ‫אקדמי מקצועי‪ ,‬ומדי שלוש שנים מארגנת כינוס בינלאומי‬ ‫בנושאים גינקו־אונקולוגיים‪.‬‬ ‫לחברה אתר פעיל בכתובת האינטרנט הבא‪www.gynonc. :‬‬ ‫‪.org.il‬‬

‫החברה משתפת פעולה על בסיס קבוע עם החברות‬ ‫הישראליות למחלות צוואר הרחם‪ ,‬לאנדוסקופיה גינקולוגית‪,‬‬ ‫לאונקולוגיה ולרדיותרפיה‪.‬‬

‫פעילות עיקרית בארבע השנים האחרונות‪:‬‬ ‫החברה ניסחה ארבעה ניירות עמדה שאושרו על ידי האיגוד‬ ‫הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‪.‬‬ ‫ˆ ˆהחברה מייעצת לוועדת סל התרופות של משרד הבריאות‬ ‫לגבי הכנסת תרופות חדשות לטיפול בממאירויות‬ ‫גינקולוגיות ‪ -‬והצליחה ב–‪ 3‬השנים האחרונות להכניס‬ ‫לסל הבריאות שלוש תרופות חדשות לטיפולים גינקו–‬ ‫אונקולוגיים‪.‬‬ ‫ˆ ˆהחברה עיצבה ערכות הסברה לקהל הרחב בנושאי‬ ‫ממאירויות של המערכת הגניטאלית‪.‬‬ ‫ערכות אלו מפורסמות על ידי האגודה למלחמה בסרטן‬ ‫ומצויות בכל יחידה גינקו–אונקולוגית לשירות החולות ובני‬ ‫משפחותיהן‪.‬‬ ‫ˆ ˆהחברה עורכת זה שנתיים‪ ,‬בשיתוף האגודה למלחמה בסרטן‪,‬‬ ‫יום מפגש עם חולות סרטן גינקולוגי אשר מטרתו ליצור קשר‬ ‫לא פורמלי ולענות באופן ישיר על כל שאלה של החולות ובני‬ ‫משפחותיהן‪.‬‬ ‫ˆ ˆהחברה עורכת מדי שנה כמה כינוסים מדעיים‪ ,‬ועומדת‬ ‫בשיתוף פעולה עם גורמים בינלאומיים‪ .‬בתוך כך‪ ,‬נציגי‬ ‫החברה מונו כחברים בוועד החברה האירופית לגינקולוגיה‬ ‫אונקולוגית (ׂ‪ )ESGO‬והינם פעילים בעיתון הרשמי (‪)IJGC‬‬ ‫של החברה האירופית לגינקו–אונקולוגיה ולחברה‬ ‫הבינלאומית לגינקולוגיה אונקולוגית (‪.(ISGO‬‬

‫‪10‬‬

‫ˆ ˆהחברה ניסחה מסמכים להסכמה מדעת המותאמים‬ ‫לניתוחים ולפעולות גינקו־אונקולוגיות‪ ,‬אשר אמורים‬ ‫להיות מופצים בכל היחידות לגינקולוגיה אונקולוגית‪.‬‬

‫פעילויות‪:‬‬ ‫ˆ ˆב–‪ 29.1.2009‬ייערך מפגש החורף של החברה הישראלית‬ ‫לגינקו–אונקולוגיה בבית האגודה למלחמה בסרטן‬ ‫בגבעתיים‪.‬‬ ‫ˆ ˆב–‪ 8.4.2009‬ייערך בירושלים מפגש בינלאומי לזכרו של אלן‬ ‫דמבו‪ ,‬בשיתוף החברה הקנדית לגינקולוגיה אונקולוגית‪.‬‬ ‫ˆ ˆב–‪ 29.4.2009‬ייערך בתל אביב המפגש התלת־שנתי של‬ ‫החברה הישראלית לגינקולוגיה אונקולוגית‪ ,‬בהשתתפות‬ ‫בינלאומית של בכירי הגינקו־אונקולוגים באירופה ובארצות‬ ‫הברית‪ .‬במסגרת מפגש זה ייערכו בחירות לוועד החברה‬ ‫לשנים ‪.2013-2010‬‬ ‫ˆ ˆב–‪ 26.6.2009‬ייערך מפגש הקיץ של החברה הישראלית‬ ‫לגינקולוגיה אונקולוגית‪.‬‬

‫כנסים בעולם‪:‬‬ ‫ˆ ˆ‪ - 17-14.3.2010‬מפגש החברה האמריקאית לגינקולוגיה‬ ‫אונקולוגית (‪ )SGO‬בסן פרנסיסקו‪.‬‬ ‫ˆ ˆ‪ - 18.4.2010‬מפגש גינקולוגי אונקולוגי בפראג‪.‬‬ ‫ˆ ˆ‪ - 21.5.2010‬מפגש גינקו־אונקולוגי־כירורגי בבודפשט‪.‬‬ ‫ˆ ˆ‪ IGCS - 26-23.11.2010‬בפראג ‪ -‬צ'כיה‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫ד"ר עופר לביא‪ ,‬יו"ר נבחר של החברה‬ ‫ד"ר יעקב קורח‪ ,‬גזבר‬ ‫ד"ר אלון בן אריה‪ ,‬מזכיר החברה‬ ‫ד"ר עופר גמר‪ ,‬ד"ר טלי לוי‪ ,‬ד"ר תמר ספרא‪,‬‬ ‫פרופ' ראובית הלפרין חברי ועד החברה‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫החברה לרפואת נשים בקהילה‬ ‫החברה הוקמה ופועלת במטרה לפתח ולקדם את‬ ‫רמת שירותי רפואת הנשים בקהילה לטובת כלל אזרחי‬ ‫המדינה המבוטחים בקופות החולים השונות‪ ,‬וברוח חוק‬ ‫הבריאות הממלכתי‪ .‬החברה מרכזת את פעילותם של כל‬ ‫רופאי הנשים המקדישים את עיקר זמנם למתן שירותי רפואת‬ ‫נשים בקהילה בתחומי הגינקולוגיה‪ ,‬המיילדות והפריון‪.‬‬ ‫החברה פועלת לקידום החינוך לבריאות האישה‪ ,‬ולהעמקת‬ ‫המודעות לחשיבות הטיפול המונע והגילוי המוקדם בתחומי‬ ‫רפואת הנשים‪.‬‬ ‫החברה פועלת להרחבת בסיס הידע הנחוץ להבטחת טיפול‬ ‫מיטבי בשרותי רפואת הנשים בקהילה לטובת הנשים ובני‪/‬‬ ‫בנות זוגם‪ ,‬וזאת על ידי קידום ועידוד מחקרים עיוניים‬ ‫וקליניים‪ ,‬חילופי דעות ומידע מדעי בסיסי וקליני בין חברי‬ ‫החברה‪.‬‬ ‫המרכזים לבריאות האישה‪ ,‬שפריסתם הארצית במסגרת‬ ‫קופות החולים השונות החלה בתחילת שנות ה־‪ ,90‬מהווים‬ ‫מודל לעשייה הענפה הקיימת ברפואת הנשים בקהילה‪.‬‬ ‫במרכזים ניתן מענה במגוון תחומי ההתמחות ‪ -‬מעקב אחר‬ ‫הריונות‪ ,‬ובכלל זה היריון בר סיכון‪ ,‬טיפולי פריון‪ ,‬מרפאות‬ ‫צוואר הרחם‪ ,‬מכוני אולטרה־סאונד וכיו"ב‪.‬‬ ‫במרכזי בריאות האישה ניתנת הדרכה לסטודנטים‪ ,‬והמרכזים‬ ‫מוכרים לצורך רוטציה של מתמחים ברפואת נשים ורפואת‬ ‫המשפחה‪.‬‬ ‫פורום המנהלים של מרכזי בריאות האישה משמש כמועצה‬ ‫המייעצת לוועד החברה‪.‬‬

‫מפעילויות החברה‪:‬‬ ‫ˆ ˆקיום אסיפה כללית שנתית שבמהלכה נדונים נושאים‬ ‫מגוונים מתחום העשייה ברפואת הנשים בקהילה‪.‬‬ ‫ˆ ˆקיום כנס להצגת עבודות מחקר המבוצעות במרכזי‬ ‫בריאות האישה ובמרפאות הרופאים העצמאיים החברים‬ ‫בחברה‪ ,‬כאשר העבודות המצטיינות זוכות למלגות מטעם‬ ‫החברה‪.‬‬ ‫ˆ ˆהפצת מידע לחברים בדרכי תקשורת שונות‪ :‬דפי מידע‪,‬‬ ‫אתר אינטרנט‪ ,‬מפגשים מדעיים‪ ,‬ימי עיון‪ ,‬קורסים וכו'‪.‬‬ ‫ˆ ˆהחברה לוקחת דרך קבע חלק בכנס השנתי של רפואת‬ ‫הקהילה‪ ,‬ומציגה בפני המשתתפים את העדכונים‬ ‫האחרונים ברפואת הנשים‪.‬‬

‫‪12‬‬

‫ˆ ˆלאחרונה הוגשו לאישור מועצת האיגוד טיוטות לשני‬ ‫ניירות עמדה בנושאים‪ :‬טיפול בווגיניטיס ובהיפראמזיס‪.‬‬ ‫ˆ ˆהחברה מקיימת מפגש שנתי של מנהלי מרכזי בריאות‬ ‫האישה וועד החברה‪ ,‬לקביעת מדיניות טיפול ועדכונים‬ ‫מהנעשה בקופות החולים השונות‪.‬‬

‫פעילויות‪:‬‬ ‫ˆ ˆהכנס השנתי ה–‪ 12‬של החברה התקיים בכפר המכבייה‬ ‫ביום רביעי ‪.21.10.09‬‬ ‫ˆ ˆיום עבודות מחקר מתוכנן בינואר ‪.2009‬‬

‫בברכה‪,‬‬ ‫יו"ר‪ :‬ד"ר נגה פורת‬ ‫חברי הוועד‪ :‬ד"ר א‪ .‬אמודאי‪ ,‬ד"ר ר‪ .‬אמסטר‪ ,‬ד"ר מ‪ .‬רויבורט‪,‬‬ ‫פרופ' ש‪ .‬לוריא‪ ,‬ד"ר א‪.‬שכטר‪ ,‬ד"ר י‪ .‬שמעוני‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫פרופ' שמואל לוריא‬

‫המרכז לבריאות האישה ‪ -‬מחוז תל אביב‪ ,‬שירותי בריאות כללית‪ ,‬והמרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון‪ ,‬חולון‬

‫מבוא‬ ‫קיימות עדויות המראות שהברזל‪ ,‬שהינו מקור תזונה חשוב לגוף‪ ,‬המגיב‬ ‫עם אל–תחמוצות ואף משחרר רדיקלים חופשיים בגוף‪ ,‬משפיע גם על‬ ‫מטבוליזם הסוכר‪ .‬מחקרים פרוספקטיביים גדולים הראו כי צריכת‬ ‫ברזל קשורה עם עלייה משמעותית בשכיחות סוכרת תלוית אינסולין‬ ‫(סוג ‪ .)2‬בהיריון‪ ,‬נמצא כי נטילה של תכשירי ברזל בהיריון מפחיתה את‬ ‫שיעור ההאטה בצמיחה התוך רחמית והלידות המוקדמות‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫נטילה עודפת חושפת את ההרה לסיבוכי יתר לחץ דם הריוני‪ .‬מחברי‬ ‫העבודה הנוכחית‪ ,‬מטורינו שבאיטליה‪ ,‬בדקו את הקשר האפשרי בין‬ ‫נטילה של תכשירי ברזל בהיריון והתפתחות של סוכרת הריונית‪.‬‬

‫שיטות ותוצאות‬

‫השליה‪ .‬הברזל שכיח בשליה ומשמש קטליזאטור לכמה תהליכים‪,‬‬ ‫ובהם תהליכים דלקתיים‪ ,‬שבסופם קיים ייצור מוגבר של רדיקלי חמצן‬ ‫ונזק רקמתי‪ .‬העקה החמצונית מגיעה לשיאה במהלך הטרימסטר‬ ‫השני של ההיריון ‪ -‬תקופה מאוד רגישה לבריאותו של העובר ‪ -‬ועודפי‬ ‫ברזל בתקופה זו של ההיריון כנראה "תורמים" לתהליך סבוך זה‪.‬‬ ‫בעבודה זו לא היה ניתן לדעת את רמת הברזל בדם‪ ,‬ערכי‬ ‫ההמוגלובין והרגלי הדיאטה של הנשים שהשתתפו במחקר‪ ,‬ולכן לא‬ ‫ניתן היה להבדיל בין חסר בברזל (עם או בלי אנמיה) לעומת מצב‬ ‫של רמת ברזל תקינה‪ .‬אמנם עבודות אחרות הראו כי בנשים הרות‬ ‫המטופלות בתכשירי ברזל‪ ,‬רמת ההמוגלובין והברזל היו גבוהות‬ ‫משמעותית‪ ,‬וקשורות לרמת הפריטין בדם‪ .‬מאידך גיסא‪ ,‬ידוע גם‬ ‫כי ספיגת הברזל בבני האדם היא נמוכה כאשר מחסני הברזל בגוף‬ ‫תקינים‪ ,‬ותוספת של תכשירי ברזל במצב כזה גורמת לחשיפה של‬ ‫תאי רירית המעי לעודפי ברזל ולנזק אוקסידטיבי‪.‬‬

‫בעבודה זו נכללו ‪ 1,000‬נשים עם היריון יחיד‪ ,‬בין השנים ‪,2002-1997‬‬ ‫שעברו בדיקת סקר לאבחון סוכרת הריונית (‪ )GCT‬או מבחן אבחנתי‬ ‫(‪ )OGTT‬בנשים שבהן תוצאות מבחן הסקר היו חיוביות‪ .‬נשים אשר‬ ‫נטלו תכשירי ברזל למשך שבועיים לפחות בעת ביצוע בדיקת ה–‪GCT‬‬ ‫נכללו בקבוצת "צורכות ברזל"‪ .‬קבוצה זו כללה ‪ 212‬נשים‪ ,‬רובן‬ ‫(‪ )95.5%‬צרכו ‪ 525‬מ"ג של פרום–סולפאט (שווה לטבלייה אחת ליום‬ ‫של פרוגראד ‪ ,)Ferrograde -‬לעומת ‪ 788‬שלא נטלו תכשירי ברזל‬ ‫במהלך ההיריון (קבוצת ביקורת)‪ .‬נמצא כי הנשים שצרכו ברזל היו‬ ‫בעלות ‪ BMI‬גבוה יותר והיקף מותניים גדול יותר מקבוצת הביקורת‪.‬‬ ‫שיעור הסוכרת ההריונית‪ ,‬יתר לחץ דם והסינדרום המטבולי היה גבוה‬ ‫פי ‪ 2‬בקבוצת "צורכות הברזל" לעומת קבוצת הביקורת‪ .‬גם לאחר‬ ‫ניתוח רגרסיה רב–משתנים נמצא כי צריכת הברזל הייתה קשורה‬ ‫משמעותית עם עלייה פי ‪ 3-2‬בסיכון לפתח סוכרת הריונית‪ ,‬תנגודת‬ ‫לאינסולין‪ ,‬יתר לחץ דם וסינדרום מטבולי‪ .‬נתונים אלו לא השתנו‬ ‫משמעותית לאחר התאמת גיל ההיריון‪ ,‬מספר הבדיקות שבוצעו‬ ‫במהלך ההיריון‪ ,‬אירועים של ‪ GDM‬בעבר‪ ,‬עלייה במשקל במהלך‬ ‫ההיריון או השנה שבה גויסו המשתתפות‪.‬‬

‫נושא העבודה נוגע בעשייה היום–יומית של רופאי נשים בקהילה‬ ‫העוסקים במעקב היריון בסיכון נמוך‪ .‬היתרון המשמעותי של העבודה‬ ‫קשור במבנה שלה‪ :‬מדובר בעבודה פרוספקטיבית גדולה עם קבוצת‬ ‫ביקורת נכונה‪ .‬מגבלתה‪ ,‬כפי שציינו גם המחברים בעצמם‪ ,‬היא בכך‬ ‫שלא נעשתה קורלציה בין הממצאים לבין רמות המוגלובין או הרגלי‬ ‫תזונה‪ ,‬ובכך יש סיכון של הטעיית התוצאות (‪ .)bias‬מסקנות העבודה‬ ‫מדגישות שני כללי יסוד ברפואה‪ .‬האחד נוסח על ידי פאראצלסוס‬ ‫(‪" :)1541-1493‬רק המינון עושה את הרעל"‪ ,‬כלומר אם ברזל במינון‬ ‫נכון מועיל להרה בכך שהוא מפחית את שיעור ההאטה בצמיחה‬ ‫התוך רחמית או הלידות המוקדמות‪ ,‬אין זה אומר שבמינון עודף זה‬ ‫יועיל יותר‪ ,‬נהפוך הוא; עודף ברזל עלול לגרום לסוכרת היריון‪ .‬הכלל‬ ‫השני הוא "ראשית‪ ,‬אל תגרום נזק" (‪ ,)Primum non nocere‬כלומר‬ ‫אם אין אינדיקציה ברורה לתת ברזל בהיריון (למשל אנמיה מחוסר‬ ‫ברזל)‪ ,‬אין צורך לתת ברזל אם טרם הוכח שאין בכך נזק‪.‬‬

‫דיון‬

‫סיכום‬

‫בעבודה הנוכחית נמצא כי נטילה של תכשירי ברזל בהיריון מעלה פי‬ ‫‪ 3-2‬את הסיכון לפתח סוכרת הריונית וסינדרום מטבולי ללא תלות‬ ‫בגורמי סיכון אחרים‪ .‬אמנם בהיריון קיימת עלייה פיזיולוגית בתנגודת‬ ‫לאינסולין‪ ,‬אך עודפי הברזל יכולים להוביל לעלייה בתנגודת לאינסולין‬ ‫או להפחתה בייצור של האינסולין במנגנונים שונים כגון העלאת שיעור‬ ‫חמצון השומנים‪ ,‬בעיקר השומנים הבלתי–רוויים‪ ,‬שקיעה של ברזל‬ ‫בתאי הבטא בלבלב או בכבד שיגרמו להפרעה בשחרור האינסולין‪,‬‬ ‫או בדיכוי תהליכי ייצור הסוכר (‪ )gluconeogenesis‬בכבד‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬היריון נחשב למצב הרגיש במיוחד לעקה חמצונית‬ ‫(‪ )oxidative stress‬בשל צריכה בזלית מוגברת של חמצן על ידי‬

‫ההמלצה לנטילת תכשירי ברזל באופן שגרתי במהלך היריון שנויה‬ ‫במחלוקת‪ .‬יש לקחת בחשבון את העדויות המתווספות בנוגע לנזק‬ ‫אפשרי של עודפי ברזל בהיריון‪ .‬כמובן‪ ,‬רק מחקרים רבי–משתתפים‬ ‫יוכלו לאשר את התוצאות הללו‪ ,‬ועד אז מומלץ לנטר את ערכי הסוכר‬ ‫בנשים הרות הנוטלות תכשירי ברזל‪.‬‬

‫הערות‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Bo S, Menato G, Villois P, Gambino R, Cassader M, Cotrino I,‬‬ ‫‪Cavallo-Perin P Am J Obstet Gynecol. 2009 Aug;201(2):158.e1-6.‬‬

‫‪13‬‬

‫הליהקב םישנ תאופר‬

‫טיפול בתכשירי ברזל והתפתחות של‬ ‫סוכרת הריונית במהלך היריון‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫החברה הישראלית לאולטרה־סאונד‬ ‫במיילדות וגינקולוגיה‬ ‫החברה הישראלית לאולטרה–סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪,‬‬ ‫הפועלת במסגרת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬ ‫של ההסתדרות הרפואית בישראל‪ ,‬הינה גוף מקצועי המייצג‬ ‫את חברי האיגוד העוסקים במלאכת האבחון הטרום–לידתי‬ ‫בטכנולוגיה זו‪.‬‬

‫מטרות החברה‪:‬‬ ‫ˆ ˆלהוות פורום ארגוני מקצועי למומחים ברפואת הנשים‪,‬‬ ‫למתמחים ולטכנאים העוסקים באולטרה–סאונד בתחום‬ ‫המיילדות וגינקולוגיה‪.‬‬ ‫ˆ ˆלפתח ולקדם את ענף הדימות במיילדות וגינקולוגיה בישראל‬ ‫במישור הקליני והמחקרי‪.‬‬ ‫ˆ ˆלדאוג להשתלמות מקצועית ולרענון הידע של הרופאים‬ ‫והטכנאים בשטח האולטרה–סאונד‪.‬‬ ‫ˆ ˆלקשור קשר עם גופים מקבילים בחו"ל ולהוות חלק בלתי־‬ ‫נפרד מהחברה העולמית לאולטרה–סאונד במיילדות‬ ‫וגינקולוגיה‪.‬‬ ‫ˆ ˆלארגן פגישות מדעיות‪ ,‬קורסים וכנסים לאומיים ובינלאומיים‬ ‫בנושא האולטרה–סאונד‪.‬‬ ‫ˆ ˆלהתוות את הסטנדרטים המקצועיים לעוסקים בתחום‪.‬‬ ‫התווית הסטנדרטים המקצועיים נעשית באמצעות "ניירות‬ ‫עמדה" שאותם מפרסם האיגוד הישראלי לאולטרה–סאונד‬ ‫במיילדות וגינקולוגיה‪ .‬ועד החברה הישראלית לאולטרה־סאונד‬ ‫מכין ניירות אלה ומביאם לאישור במועצת האיגוד‪ .‬במרס ‪2006‬‬ ‫החליטה המועצה הלאומית של משרד הבריאות לאמץ את ניירות‬ ‫העמדה כקובעי הסטנדרט הנדרש על ידי משרד הבריאות בתחום‬ ‫האולטרה–סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪.‬‬

‫השאר‪ ,‬מדורים קבועים‪:‬‬ ‫ˆ ˆמדור בית הספר לאולטרה–סאונד עם פרוט כל הקורסים‬ ‫וההרצאות הניתנים בבית הספר ובקורס האולטרה־סאונד של‬ ‫לימוד המשך של הפקולטה לרפואה בתל אביב‪.‬‬ ‫ˆ ˆתוכנית מעודכנת של כנסים בתחום המיילדות והגינקולוגיה‬ ‫(לא רק אולטרה–סאונד) בארץ ובעולם‪.‬‬ ‫ˆ ˆניירות העמדה הנוגעים לנושא האולטרה–סאונד‪.‬‬ ‫ˆ ˆתוכנית מדעית הכוללת את הפגישות המדעיות והכנסים‬ ‫שעורכת החברה‪.‬‬ ‫ˆ ˆמודעות אישיות של רופאים וטכנאיות הנוגעות לרכישת‬ ‫מכשירי אולטרה–סאונד משומשים‪ ,‬שכירות מרפאות או‬ ‫חיפוש‪/‬הצעות עבודה‪ .‬פרסום המודעות ללא תשלום‪.‬‬ ‫כתובת האתר‪www.isuog.org.il :‬‬

‫פגישות מדעיות וכנסים‪:‬‬ ‫משנת ‪ 2003‬מתקיימת באופן סדיר פגישה מדעית מדי ‪4-3‬‬ ‫חודשים‪ .‬הפגישות מתקיימות בבית חולים מאיר‪ .‬הבסיס העיקרי‬ ‫לתוכנית הוא הצגת מקרים מעניינים באולטרה־סאונד‪ ,‬והפגישות‬ ‫זוכות לנוכחות גבוהה של כ–‪ 200‬איש בכל פגישה (רופאים‬ ‫וטכנאיות)‪ .‬אחת לשנתיים מתקיים כנס גדול בן יומיים אשר בו‬ ‫יש גם מרצים מוזמנים מחו"ל‪.‬‬

‫החברים‪:‬‬ ‫ˆ‬ ‫ˆ‬

‫פעילות החברה‪:‬‬ ‫בית הספר לאולטרה–סאונד‬ ‫אחד המוסדות החשובים של החברה הישראלית לאולטרה–סאונד‬ ‫במיילדות וגינקולוגיה הוא בית הספר לאולטרה–סאונד הממוקם‬ ‫בבית החולים מאיר שבכפר סבא‪ .‬בית הספר‪ ,‬הפועל משנת‬ ‫‪ ,2000‬מעביר קורסים והשתלמויות מקצועיות לרופאים מומחים‬ ‫ומתמחים‪ ,‬וכן לטכנאיות אולטרה–סאונד‪ .‬המרצים בבית הספר הם‬ ‫מטובי המומחים באולטרה–סאונד בארץ‪ .‬קורסים ברמות שונות‬ ‫מועברים בהתאם לקהל היעד‪ .‬תוכנית הקורסים מפורטת באתר‬ ‫החברה‪.‬‬ ‫בין כותלי בית הספר מועברים גם קורסים של לימודי תעודה לרופאים‬ ‫באולטרה–סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬במסגרת ללימודי המשך‬ ‫של הפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב‪ .‬משך כל קורס הוא‬ ‫שנתיים‪ ,‬והוא כולל מפגשים שבועיים בני ‪ 4‬שעות כל אחד‪ .‬למעלה‬ ‫מ–‪ 100‬רופאים למדו בשני הקורסים הראשונים‪ .‬בשנת תש"ע החל‬ ‫מסלול הלימודים של הקורס השלישי‪.‬‬ ‫אתר החברה‬ ‫לחברה לאולטרה–סאונד במיילדות וגינקולוגיה יש אתר אינטרנט‬ ‫פעיל הפתוח גם לקהל הרחב‪ .‬פרט לעדכונים שוטפים הנוגעים‬ ‫למקצוע‪ ,‬כגון חוזרים של משרד הבריאות‪ ,‬וניתן למצוא בו‪ ,‬בין‬

‫‪14‬‬

‫ˆ‬ ‫ˆ‬

‫ˆכחבר מן המניין יכול להתקבל רופא מומחה המיילדות‬ ‫וגינקולוגיה החבר בהסתדרות הרופאים הישראלית (הר"י)‪.‬‬ ‫ˆכחבר נלווה יכול להתקבל רופא המתמחה במיילדות‬ ‫וגינקולוגיה או רופא בענף רפואי אחר המגלה עניין באולטרה־‬ ‫סאונד‪.‬‬ ‫ˆכחבר שלא מן המניין יכול להתקבל בעל מקצוע פארא־רפואי‬ ‫(כגון טכנאי אולטרה–סאונד)‪.‬‬ ‫ˆחבר כבוד יכול להיות רופא מהארץ או מחו"ל שנבחר לפי‬ ‫המלצת ועד החברה‪.‬‬

‫ועד החברה‪:‬‬ ‫יו"ר הוועד וחברי הוועד נבחרים על ידי האסיפה הכללית‬ ‫המורכבת מחברים מן המניין‪ .‬להלן חברי הועד הנוכחי‪:‬‬ ‫יו"ר הוועד‪ :‬ד"ר ישראל שפירא (מרכז רפואי בני ציון‪ ,‬חיפה)‬ ‫‪ishapiro@inter.net.il‬‬ ‫נציגי הצפון‪ :‬פרופ' משה בן–עמי (בית החולים פוריה)‬ ‫‪ ,MBenAmy@poria.health.gov.il‬פרופ' זאב ויינר (מרכז רפואי‬ ‫רמב"ם‪ ,‬חיפה) ‪z_weiner@rambam.health.gov.il‬‬ ‫נציגי המרכז‪ :‬ד"ר אליעזר דרייזין (קופת חולים מאוחדת‪ ,‬הנהלה)‬ ‫‪ ,eli_d@meuhedet.co.il‬ד"ר גד מלינגר (בית החולים וולפסון‪,‬‬ ‫חולון) ‪malinger@inter.net.il‬‬ ‫נציגי ירושלים והדרום‪ :‬ד"ר אפרים זוהב (בית החולים ברזילי‪,‬‬ ‫אשקלון) ‪ ,zohav@barzi.health.gov.il‬ד"ר נילי ינאי (בית החולים‬ ‫הדסה עין–כרם‪ ,‬ירושלים) ‪yanaio@netvision.net.il‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫החברה הישראלית לקולפוסקופיה‬ ‫ופתולוגיה של צוואר הרחם‬ ‫פעילות שנתית של החברה לקולפוסקופיה ופתולוגיה‬ ‫של צוואר הרחם שנת ‪:2009‬‬

‫כנסים‪:‬‬ ‫ˆ ˆ‪ - 1.5.2009‬יום עבודות מחקר של החברה ‪ -‬הוצגו כ–‪15‬‬ ‫עבודות מקוריות ו–‪ 4‬עבודת מצטיינות קיבלו מענקי‬ ‫מחקר‪.‬‬ ‫ˆ ˆ‪ - 29.10.2009‬כנס לוויין שנערך בירושלים בהדסה עין כרם‬ ‫לרופאי נשים מירושלים לפני הכנס השנתי‪ .‬אורח הכנס‬ ‫פרופ' לואיגי בנדטי‪.‬‬ ‫ˆ ˆ‪ - 30.10.2009‬הכנס השנתי של החברה ‪ -‬נערך בכפר‬ ‫המכבייה ברמת גן ואורח הכנס היה פרופ' לואיג'י בנדטי‪.‬‬

‫פעילות הוועד‪:‬‬ ‫‪1 .1‬אישור האיגוד הגינקולוגי של נייר העמדה לחיסון נגד נגיף‬ ‫ה–‪.HPV‬‬ ‫‪2 .2‬פגישה עם ועדה של משרד הבריאות להכנסת החיסון נגד‬ ‫‪ HPV‬לסל התרופות בשנת ‪.2011‬‬ ‫‪3 .3‬הוגשו לדיון במועצת האיגוד הגינקולוגי ניירות עמדה‬ ‫שאושרו על ידי החברה לקולפוסקופיה בנושאים‪:‬‬ ‫ˆ ˆנייר עמדה לבירור משטח ‪ PAP‬פתולוגי‪.‬‬ ‫ˆ ˆנייר עמדה לטיפול בנשים עם ממצא של ‪.CIN‬‬ ‫‪4 .4‬הובא לאישור תקנון חדש לחברה לקולפוסקופיה בכנס‬ ‫השנתי ב–‪30.10.2009‬‬

‫רשימת כנסים בנושאי צוואר הרחם לשנת ‪:2010‬‬ ‫ˆ ˆ‪ 20-17‬פברואר‬

‫(‪Cervical Cancer Prevention: 20 Years of Progress and a‬‬ ‫‪Path to the FutureGrimaldi Forum - Monte-Carlo (Monaco‬‬ ‫‪www.eurogin.com/2010‬‬

‫ˆ ˆ‪ 27-24‬מרץ‬

‫‪Biennial meeting American Society of Colposcopy and‬‬ ‫‪Cervical disease Las Vegas USA‬‬ ‫‪www.asccp.org‬‬

‫‪16‬‬

‫ˆ ˆ‪ 16-15‬אפריל‬

‫‪The BSCCP Annual Scientific Meeting will be held in‬‬ ‫‪Brighton UK‬‬ ‫‪www.bsccp.org‬‬

‫ˆ ˆ‪ 29-27‬מאי‬ ‫‪5th European Congress of the European Federation for‬‬ ‫‪Colposcopy and Cervical Pathology Berlin, Germany‬‬ ‫‪www.Efc2010.de‬‬ ‫ˆ ˆ‪ 8-2‬יולי‬

‫‪26Th International Papilomavirus Conference and‬‬

‫‪Clinical Workshop Montréal Canada‬‬ ‫‪www.hpv2010.org‬‬

‫יו"ר‪ :‬ד"ר סיגלר אפרים‬ ‫החברה הישראלית לקולפוסקופיה‬ ‫ופתולוגיה של צוואר הרחם‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫היפוקסופלוק‬

‫יעילות החיסון נגד נגיף ‪16/18 HPV‬‬ ‫(‪ ,)CERVARIX‬תוצאות מחקר בנשים צעירות‬ ‫ד"ר סיגלר אפרים‬

‫יו"ר החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם‬

‫מחקר זה הינו חלק ממחקר ‪ ,PATRICIA‬שבו נבדקה יעילות החיסון‬ ‫נגד נגיף ‪ 16/18 HPV‬עם אדגוונט ‪ ASO 4‬בנשים צעירות בגיל‬ ‫‪ 25-15‬שנים‪ .‬במחקר נכללו ‪ 8,093‬נשים שחוסנו ו–‪ 8,069‬נשים‬ ‫שהיוו קבוצת בקרה‪ ,‬ומשך המחקר היה ‪ 34‬חודשים‪.‬‬ ‫יעילות החיסון נבדקה בקבוצות שונות‪:‬‬ ‫ •‪ :)TVC-N( Total Vaccinated Cohort - NAÏVE‬קבוצת היעד של‬ ‫מתן החיסון‪ .‬נשים שהיו שליליות לנגיף ה–‪ HPV‬בתחילת המחקר‪,‬‬ ‫קיבלו לפחות מנת חיסון אחת‪ ,‬והיו שליליות ל–‪ HPV 16/18‬ול–‪14‬‬ ‫זנים של ‪ HPV‬אונקוגניים שנבדקו במחקר‪.‬‬ ‫ •‪ :)TVC( Total Vaccinated Cohort‬כל הנשים שנכללו במחקר‪,‬‬ ‫הציטולוגיה הראשונית שלהן הייתה תקינה או היה ממצא ‪LOW SIL‬‬ ‫וקיבלו לפחות מנת חיסון אחת‪.‬‬ ‫ •‪ :)ATP-E( According To Protocol Efficacy‬כל הנשים שנכללו‬ ‫במחקר‪ ,‬הציטולוגיה הראשונית שלהן הייתה תקינה או היה ממצא‬ ‫‪ LOW SIL‬וקיבלו את כל שלוש מנות החיסון‪.‬‬

‫תוצאות המחקר‬ ‫יעילות החיסון בקבוצת ‪ ATP-E‬במניעת נגעים מדרגה ‪ CIN 2‬ו–‪3‬‬ ‫הייתה ‪ 92%‬ו–‪ 87%‬בהתאמה‪.‬‬ ‫יעילות החיסון בקבוצת ‪ TVC‬במניעת נגעים מדרגה ‪ CIN 2‬ו–‪CIN 3‬‬ ‫הייתה ‪ 94%‬ו–‪ 91%‬בהתאמה‪.‬‬ ‫כאשר בודקים את אוכלוסיית היעד של החיסון ‪ -‬נשים שטרם‬ ‫קיימו יחסי מין או טרם נחשפו לזיהום ‪ - HPV‬מקבלים את התוצאות‬ ‫הללו‪:‬‬ ‫ •כאשר בדקו הגנה כנגד זיהום (למשך לפחות ‪ 21‬חודשים) בזנים‬ ‫השונים של נגיף ה–‪ HPV‬נמצא שנגד זיהום מתמיד ב–‪13 HPV‬‬ ‫יעילות החיסון הייתה ‪ ,%97‬נגד ‪ 54 HPV‬יעילות החיסון הייתה ‪63%‬‬ ‫וכנגד ‪ 31/33/45/52/58 HPV‬יעילות החיסון הייתה ‪.24%‬‬ ‫‪CIN‬‬

‫ •כאשר נבדקה מניעה של נגעים מדרגה ‪ CIN2+‬נמצא שההגנה נגד‬ ‫‪ 13 HPV‬הייתה ‪ ,92%‬נגד ‪ 54 HPV‬נמצאה יעילות של ‪( 100%‬היו‬ ‫רק ‪ 4‬מקרים בקבוצת הביקורת)‪ ,‬וכנגד ‪31/33/45/52/58 HPV‬‬ ‫הייתה יעילות החיסון ‪.53%‬‬ ‫ •ממצא מעניין שנמצא במחקר הוא שבמעל ‪ 50%‬מהנגעים של ‪CIN‬‬ ‫‪ +2‬נמצא זיהום מיותר מזן אחד של ‪.HPV‬‬ ‫ •תופעות הלוואי שנרשמו בקבוצת המתחסנות היו זהות לתופעות‬ ‫בקבוצת הביקורת‪ .‬בטיחות ה–‪ ASO4 adjuvant‬הייתה זהה לבטיחות‬ ‫של קבוצת הביקורת‪.‬‬ ‫המחברים הסיקו כי יעילות החיסון נגד ‪ HPV 16/18‬עם ‪ ASO4‬בנשים‬ ‫אשר לא נחשפו לזני ‪ HPV‬שבחיסון היא גבוהה מאוד‪ ,‬כ–‪ ,98%‬וההגנה‬ ‫כנגד כל הזנים ‪ -‬גם אלו שאינם כלולים בחיסון ‪ -‬קרובה ל–‪.70%‬‬ ‫מובן שמניעת נגע טרום סרטני ‪ CIN2+‬בכל אוכלוסיית המתחסנות‪,‬‬ ‫כולל אלו שהיו להן נגעים של ‪ HPV‬וכנגד כל זני ה–‪ ,HPV‬היא נמוכה‬ ‫יותר ‪ 30% -‬בלבד‪.‬‬ ‫המסקנה היא שהחיסון‪ ,‬נוסף למניעה של כ–‪ 70%‬מסוגי סרטן צוואר‬ ‫הרחם שנגרמים מזני הנגיף ‪ ,HPV 16/18‬עשוי למנוע עוד ‪16-11‬‬ ‫אחוזים של סרטן צוואר הרחם שנגרמים מזנים אחרים של הנגיף ‪.HPV‬‬ ‫הירידה הרבה בהפניות לקולפוסקופיות וביופסיות וניתוחים של‬ ‫צוואר הרחם היא יתרון בריאותי וכלכלי נוסף של מתן החיסון לכלל‬ ‫האוכלוסיה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Efficacy of human papillomavirus (HPV 16/18) ASO4 -adjuvanted‬‬ ‫‪vaccine against infection and precancer caused by oncogenic HPV‬‬ ‫‪types (PATRICIA): Final analysis of a double-blind, randomized‬‬ ‫‪study in young women.‬‬ ‫‪2. Paavonen J et al for the PATRICIA Study Group - Lancet July 7,‬‬ ‫‪2009‬‬

‫הגנה נגד זיהום ‪16/18‬‬ ‫‪HPV CIN23CIN‬‬

‫הגנה נגד ‪HPV‬‬ ‫‪52/58/ 31/33/45‬‬

‫הגנה ללא קשר לזן של‬ ‫‪ HPV‬בנגע ‪CIN2 3CIN‬‬

‫ירידה במספר‬ ‫קולפוסקופיות‬

‫ירידה במספר‬ ‫ביופסיות‪ /‬ניתוחים‬

‫‪TVC NAÏVE‬‬

‫‪100%-98%‬‬

‫‪68%‬‬

‫‪87%-70%‬‬

‫‪26%‬‬

‫‪68%‬‬

‫‪TVC‬‬

‫‪52%-33%‬‬

‫‪31%‬‬

‫‪33%-30%‬‬

‫‪10%‬‬

‫‪24%‬‬

‫‪17‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫הגיעה העת לשנות את מינוח ממצאי‬ ‫הבדיקה הקולפוסקופית‬ ‫פרופ' יעקב בורנשטיין‬

‫מנהל האגף לבריאות האישה‪ ,‬בית החולים לגליל המערבי‪ ,‬נהריה‪ ,‬ויו"ר ועדת המינוח של האיגוד הבינלאומי לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם (‪)IFCPC‬‬

‫לאחרונה לקחה על עצמה החברה הישראלית לקולפוסקופיה‬ ‫ופתולוגיה של צוואר הרחם תפקיד חשוב בסיוע לפרויקט‬ ‫הכנת מינוח חדש לקולפוסקופיה‪ .‬האיגוד הבינלאומי לקולפוסקופיה‬ ‫ופתולוגיה של צוואר הרחם (‪ )IFCPC‬מינה ועדת מינוח אשר בראשה‬ ‫עומד פרופ' יעקב בורנשטיין‪ ,‬כותב שורות אלו‪ .‬תפקידי הוועדה הם‬ ‫כדלקמן‪ )1 :‬התקנת שיטת מינוח מודרנית תוך התחשבות במידע‬ ‫עדכני; ‪ )2‬הכללת השגות שהצטברו משך השנים בנושא המינוח; ‪)3‬‬ ‫לשקול הכנסת מינוח הכולל שיטת טיפול על ידי כריתת לולאה; ‪)4‬‬ ‫לשקול הכללת מינוח עריה ולדן; ‪ )5‬בדיקת המינוח הנוכחי בעזרת‬ ‫רפואה מבוססת עובדות; ‪)6‬הצגת המינוח הסופי בכנס ‪ IFCPC‬בריו‬ ‫דה ז'נרו‪ ,‬ברזיל‪ ,‬שייערך ב–‪.2011‬‬ ‫לצורך זה סקרנו כמה עבודות שבדקו את מהימנות המינוח הקיים‪.‬‬ ‫העבודה בעלת המשקל הגדול ביותר היא העבודה שמובאת להלן‪ .‬היא‬ ‫מוצגת כאן עקב חשיבותה‪ ,‬על אף שפורסמה ב–‪.2007‬‬

‫מטרת העבודה‬ ‫להעריך את הדיוק של בדיקה קולפוסקופית על פי המינוח של האיגוד‬ ‫הבינלאומי לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם (‪)IFCPC‬‬ ‫מ–‪.2002‬‬

‫טבלה ‪1‬‬ ‫)‪Tab. 41FCPC Colposcopic Classification (Barcelona, 2002‬‬ ‫‪Normal colposcopic finding‬‬ ‫‪Original squamous epithelium‬‬ ‫‪Columnar epithelium‬‬ ‫‪Transformation Zone‬‬

‫‪I‬‬

‫‪Abnormal coloposcopic finding‬‬ ‫*‪Flat acetowhite epithelium‬‬ ‫‪Fine mosaic‬‬ ‫*‪Coarse mosaic‬‬ ‫*‪Fine punctaton‬‬ ‫*‪Iodine negativity‬‬ ‫*‪Atypical vessels‬‬

‫‪II‬‬

‫מתוך קבוצה של ‪ 3,040‬נשים שעברו בדיקת פאפ‪ ,‬הסתכלות ישירה‬ ‫ובדיקה לנוכחות זני סיכון גבוה של ‪ ,HPV‬השתתפו לבסוף במחקר‬ ‫‪ 468‬נשים שלהן היה ממצא אבנורמלי שאושר בבדיקת ביופסיה‪.‬‬ ‫סרטי וידיאו של בדיקות הקולפוסקופיה שלהן עברו בחינה חוזרת‪,‬‬ ‫ללא פרטים מזהים‪ ,‬על ידי שני קולפוסקופיסטים מנוסים על פי‬ ‫המינוח של ‪.IFCPC‬‬

‫תוצאות‬ ‫המינוח של ‪ IFCPC‬היה אמין‪ .‬מידת המיתאם (קאפה) בין שני‬ ‫הקולפוסקופיסטים הייתה ‪ .0.843‬לבדיקת הקולפוסקופיה הייתה‬ ‫רגישות של ‪ 86%‬וסגוליות של ‪ 30.3%‬ביכולת ההבדלה בין צוואר רחם‬ ‫תקין לצוואר רחם עם נאופלזיה תוך אפיתלית או סרטן חודרני‪ .‬יכולת‬ ‫ההבדלה בין ‪ CIN1‬ל–‪ CIN 2/3‬וסרטן חודרני הייתה בעלת רגישות של‬ ‫‪ 61.1%‬וסגוליות של ‪ .94.4%‬לממצאים קולפוסקופיים שדורגו כבעלי‬ ‫משמעות גבוהה (‪ ,)Major signs‬לממצאים בתוך אזור ההשתנות‬ ‫ולנגעים גדולים היה שיעור ניבוי חיובי גבוה יותר מאשר לנגעים בעלי‬ ‫משמעות נמוכה לגילוי נגעי ‪ CIN 2/3‬וסרטן חודרני‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬ ‫הימצאות גבול חיצוני חד לנגע‪ ,‬ריבוי נגעים אבנורמליים וחוסר צביעה‬ ‫חיובית על ידי יוד לא ניבאו הימצאות נגעים חמורים מסוג ‪CIN 2/3‬‬ ‫וסרטן חודרני‪.‬‬

‫מסקנות‬ ‫מינוח ‪ IFCPC‬משנת ‪ 2002‬הוא יעיל‪ ,‬אך יש צורך בביצוע ביופסיה‬ ‫לשם קביעת אבחנה ודאית של הנגע‪ .‬החלוקה לנגעים בעלי משמעות‬ ‫גבוהה ומשמעות נמוכה חשובה‪ .‬יש חשיבות למיקום הנגע בתוך אזור‬ ‫ההשתנות ולגודלו‪.‬‬

‫דיון‬

‫)‪(* = Major chages‬‬

‫‪18‬‬

‫שיטות‬

‫‪colposcopic features suggestive of invasive cancer‬‬

‫‪III‬‬

‫‪Unsatisfactory colposcopy‬‬ ‫‪SCJ not visible‬‬ ‫‪Severe inflammation, -atrophy, trauma‬‬ ‫‪Cervix not visible‬‬

‫‪IV‬‬

‫‪Miscellaneous finding‬‬ ‫‪Condylomata‬‬ ‫‪Keratosis‬‬ ‫‪Erosion‬‬ ‫‪Inflammation‬‬ ‫‪Atrophy‬‬ ‫‪Deciduosis‬‬ ‫‪Polyps‬‬

‫‪V‬‬

‫לקולפוסקופיה תרומה משמעותית במערך הבדיקות לאבחון פתולוגיה‬ ‫בצוואר הרחם‪ .‬בעזרתה ניתן לדייק במיקום ביצוע הביופסיה ובכך‬ ‫לוותר על הצורך בלקיחת ביופסיות עיוורות מארבעת רבעי צוואר‬ ‫הרחם ולהפחית בביצוע קוניזציות וכריתות רחם מיותרות‪ ,‬כפי שנעשו‬ ‫לפני עידן הקולפוסקופיה‪ .‬אלא שקולפוסקופיה היא בדיקה סובייקטיבית‬ ‫ותלויה בניסיון הבודק‪ .‬בכך היא עלולה דווקא להביא לבצוע ביופסיות‬ ‫מיותרות‪ .‬כמו כן‪ ,‬קיימת מחלוקת אם הבדיקה הקולפוסקופית יכולה‬ ‫להבחין בין נגעים בדרגה גבוהה לנגעים בדרגה נמוכה‪.‬‬ ‫כדי לשפר את היכולת של הקולפוסקופיה לחזות את האבחנה‬ ‫הנכונה‪ ,‬הוכנסו כמה אינדקסים קולפוסקופיים עם מדרג שנתן ציון‬ ‫לגבול הנגע‪ ,‬מבנהו‪ ,‬מידת הווסקולריזציה שלו ומראהו אחרי מריחת‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Massad LS, Jeronimo J, Katki HA, Schiffman M, and NIH/ASCCP‬‬ ‫‪Research Group. The accuracy of colposcopic grading for detection‬‬ ‫‪of high-grade cervical intraepithelial neoplasia. J. Lower Gen Tract‬‬ ‫‪Dis 2009;13:137-44.‬‬ ‫‪2. Reid R, Scalzi P. Genital war ts and cer vical cancer. VII. An‬‬ ‫‪improved‬‬ ‫‪3. colposcopic index for differentiating benign papillomaviral‬‬ ‫‪infections from high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Am‬‬ ‫‪J Obstet Gynecol. 1985;153:611-8.‬‬ ‫‪4. Walker P, Dexeus S, De Palo G, Barrasso R, Campion M, Girardi‬‬ ‫‪F, Jakob C, Roy M. Nomenclature Committee of the International‬‬ ‫‪Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. International‬‬ ‫‪ter minolog y of colposcopy: an updated repor t from the‬‬ ‫‪International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy.‬‬ ‫‪Obstet Gynecol. 2003;101:175-7.‬‬ ‫‪5. Hammes LS, Naud P, Passos EP, Matos J, Brouwers K, Rivoire‬‬ ‫‪W, Syrjänen KJ. Value of the International Federation for Cervical‬‬ ‫‪Pathology and Colposcopy (IFCPC) Terminology in predicting‬‬ ‫‪cervical disease. J Low Genit Tract Dis. 2007; 11(3):158-65.‬‬

‫‪19‬‬

‫היפוקסופלוק‬

‫חומצה אצטית או יוד‪ ,‬כמו האינדקס של ‪.)Reid and Scalzi( Reid‬‬ ‫עם הזמן נעשו מאמצים רבים להגיע למינוח קולפוסקופי אחיד‬ ‫שיאפשר שיפור בפענוח הממצאים ואחידות בין הבודקים‪ .‬החברה‬ ‫הבינלאומית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם (‪)IFCPC‬‬ ‫הציגה את המינוח הראשון שלה ב–‪ .1975‬המינוח שונה ב–‪1990‬‬ ‫וחודש ב–‪( 2002‬תמונה מס' ‪ .)Walker et al.( )1‬אמנם המינוח הוא‬ ‫תיאורי ומסביר את המבנים השונים הנצפים בקולפוסקופיה‪ ,‬אך‬ ‫הוא מאפשר לקולפוסקופיסט לקבוע אילו מבנים הם שפירים‪ ,‬בעלי‬ ‫דרגה נמוכה או גבוהה ומתי יש לחשוד בקיום סרטן חודרני‪.‬‬ ‫עד כה לא נבדקה אמינות המינוח העדכני של ‪ ,IFCPC‬כולל החלוקה‬ ‫לנגעים בדרגה נמוכה ובדרגה גבוהה‪ .‬בכך החדשנות של המחקר‬ ‫הנוכחי‪ ,‬הבודק את אמינות המינוח על כל חלקיו‪ .‬למסקנותיו תהיה‬ ‫השלכה על החלטות הוועדה שתקבע את המינוח החדש‪.‬‬ ‫המחקר‬ ‫של‬ ‫ייחודו‬ ‫בדיקת‬ ‫שכל‬ ‫בכך‬ ‫הנוכחי‬ ‫עד כה לא נבדקה אמינות‬ ‫הוסרטה‬ ‫קולפוסקופיה‬ ‫המינוח העדכני של‬ ‫בווידיאו‪ ,‬כך שהבחינה‬ ‫‪ ,IFCPC‬כולל החלוקה‬ ‫מחדש בהמשך הייתה‬ ‫לנגעים בדרגה נמוכה‬ ‫אמינה יותר מאשר בחינת‬ ‫ובדרגה גבוהה‪ .‬בכך‬ ‫צילומים בודדים‪ .‬אחת‬ ‫החדשנות של המחקר‬ ‫הביקורות על מחקר אחר‪,‬‬ ‫הנוכחי‪ ,‬הבודק את‬ ‫‪ ALTS Study‬האמריקאי‪,‬‬ ‫אמינות המינוח על כל‬ ‫היא שעל אף שהיה הגדול‬ ‫והאמין ביותר מסוגו‪ ,‬תיעוד חלקיו‪ .‬למסקנותיו תהיה‬ ‫השלכה על החלטות‬ ‫הקולפוסקופיה‬ ‫בדיקות‬ ‫הוועדה שתקבע את‬ ‫בוצע בצילומים בודדים‪,‬‬ ‫המינוח החדש‬ ‫וכך לא היה ניתן להעריך‪,‬‬ ‫מהירות‬ ‫את‬ ‫למשל‪,‬‬ ‫הופעת הלבנת האפיתל אחרי הנחת חומצה אצטית מהולה‪ .‬ערך‬ ‫רב במחקר הנוכחי היה גם לכך שכל ביופסיה נלקחה מאזור עם‬ ‫אבנורמליּות קולפוסקופית אחת‪ .‬למשל‪ ,‬כאשר אצל אישה מסוימת‬ ‫נצפו אפיתל לבן ומוזאיקה‪ ,‬בוצעה ביופסיה אחת מהאפיתל הלבן‬ ‫ואחרת מאזור המוזאיקה‪ ,‬ולא מאזור שבו שניהם נמצאו בעת ובעונה‬ ‫אחת‪ .‬סרטי הווידיאו של הקולפוסקופיות נבחנו באופן עצמאי על ידי‬ ‫שני קולפוסקופיסטים מוסמכים ומנוסים‪ ,‬והממצאים תוארו על פי‬ ‫המינוח העדכני של ‪ .IFCPC‬תוארו גם משתנים שלא קיימים במינוח‬ ‫העדכני‪ ,‬אך נמצאו במינוחים קודמים או בשיטות ניקוד אחרות‪ ,‬כמו‬ ‫מיקום הנגע בתוך אזור ההשתנות או מחוצה לו‪ ,‬גבולותיו החיצוניים‪,‬‬ ‫גודלו ותגובתו לצביעת יוד‪ .‬הקולפוסקופיסטים גם קבעו אם הנגע‬ ‫הוא בדרגה נמוכה‪ ,‬גבוהה‪ ,‬מייצג מטפלזיה או סרטן חודרני או מכיל‬ ‫שינויים אחרים‪.‬‬ ‫במקרים שבהם האבחנות של שני הקולפוסקופיסטים היו שונות‬ ‫לחלוטין‪ ,‬נקרא קולפוסקופיסט שלישי שקבע אבחנה‪ .‬הבודקים‬ ‫לא נחשפו לפרטי המטופלות‪ ,‬לאבחנות של הקולפוסקופיסטים‬ ‫האחרים ולתוצאות הביופסיות‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬המינוח של ‪ IFCPC‬היה אמין‪ .‬מידת ההסכמה (קאפה)‬ ‫בין שני הבודקים הייתה ‪ ,0.843‬שהיא על סף התאמה מלאה‪ .‬מכאן‬ ‫שהמינוח של ‪ IFCPC‬השיג לפחות אחת מהמטרות שלשמן הוא‬ ‫הותקן ‪ -‬שיפור האמינות ויכולת החזרה של בדיקת הקולפוסקופיה‪.‬‬ ‫גם העובדה שלממצאים קולפוסקופיים שדורגו כבעלי משמעות‬ ‫רבה (‪ )Major signs‬היה שיעור ניבוי חיובי גבוה ביותר לגילוי נגעי ‪CIN‬‬ ‫‪ 2/3‬וסרטן חודרני‪ ,‬מחזקת את מינוחי ‪ .IFCPC‬ממצאים אלו כוללים‬

‫בין היתר מוזאיקה גסה‪ ,‬ניקוד (פונקטציה) גסה‪ ,‬אפיתל לבן עבה‪.‬‬ ‫מאידך גיסא‪ ,‬נמצא שחלק מהממצאים לא סווגו כהלכה במינוח‬ ‫הנוכחי‪ :‬קרטוזיס‪ ,‬שבעבר כונה לאוקופלקיה‪ ,‬יוחס במינוח של ‪1990‬‬ ‫כנגע בעל משמעות רבה‪ ,‬אך במינוח הנוכחי הוכנס לקטגוריה של‬ ‫"שונות"‪ .‬במחקר הנוכחי היה לממצא של קרטוזיס ערך ניבוי חיובי‬ ‫של ‪ 25%‬לגילוי ‪ CIN 2/3‬וסרטן חודרני‪ .‬בעבודות אחרות קיימים‬ ‫חילוקי דעות לגבי משמעות הממצא של קרטוזיס‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬לחוסר היצבעות ביוד מיוחסת במינוח הנוכחי‬ ‫חשיבות לניבוי הימצאות נגע משמעותי‪ ,‬אך במחקר הנוכחי נמצא‬ ‫שאינה מנבאת הימצאות נגע שכזה‪ .‬גם ממצא שפורש כיבלות‬ ‫חרוטיות התברר בשלושה מתוך שמונה מקרים כנגע ‪ CIN 2/3‬או‬ ‫סרטן חודרני‪ .‬גבול חד‪ ,‬הנחשב במינוח הנוכחי כממצא משמעותי‪,‬‬ ‫לא נמצא כמנבא ‪ CIN 2/3‬וסרטן חודרני במחקר הנוכחי‪.‬‬ ‫המינוח החדש של ‪ IFCPC‬ביטל את הכללת מיקום הנגע ‪ -‬בתוך‬ ‫או מחוץ לאזור ההשתנות ‪ -‬כבעל חשיבות‪ .‬אך במחקר הנוכחי‬ ‫נמצא כי הימצאות נגע בתוך אזור ההשתנות היה בפני עצמו מנבא‬ ‫‪ CIN 2/3‬וסרטן חודרני‪ .‬יכולת ניבוי משמעותית נמצאה גם בנגע‬ ‫גדול‪ ,‬על אף שגודל הנגע לא נמצא במינוח הנוכחי‪.‬‬ ‫לעומת המחקר הנוכחי‪ ,‬נציין כי כמה פרסומים המנתחים את‬ ‫תוצאות מחקר ‪ ALTS‬בארצות הברית מצאו כי אין משמעות לנגע‬ ‫גדול בניבוי ‪ CIN 2/3‬וסרטן חודרני (‪ .)Massad et al‬אלא שיש לזכור‬ ‫כי במחקר ‪ ALTS‬השתתפו נשים עם פאפ המראה אטיפיה או נגע‬ ‫תאי קשקש בדרגה נמוכה (‪ ASCUS‬או ‪ ,)LSIL‬שם הנגעים בצוואר‬ ‫הרחם‪ ,‬גם אם היו בדרגה גבוהה‪ ,‬היו כנראה קטנים‪.‬‬ ‫לבסוף אציין כי ועדת המינוח ייחסה חשיבות רבה למחקר‬ ‫הנוכחי‪ ,‬ובעקבותיו החליטה להכניס למינוח החדש את גודל הנגע‪,‬‬ ‫את מיקום הנגע בתוך אזור ההשתנות או מחוצה לו‪ ,‬וכן נוכחות‬ ‫קרטוזיס‪ .‬מאידך גיסא‪ ,‬הוחלט להוריד מחשיבותה את הצביעה ביוד‪.‬‬ ‫הוועדה לא הגיעה למסקנה סופית לגבי חשיבות החלוקה לנגעים‬ ‫משמעותיים ולא משמעותיים‪ ,‬ותדון בכך בהמשך‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫יעילות חיסון ה–‪ Gardasil‬בנשים‬ ‫בגיל ‪ 45-24‬שנים‬ ‫ד"ר סיגלר אפרים‬

‫יו"ר החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם‬

‫בארצות הברית‪ 40% ,‬מהגברים והנשים התחתנו והתגרשו‬ ‫עד גיל ‪ 50‬ו–‪ 25%‬מהם התחתנו בשנית‪ .‬על כן עולה השאלה‬ ‫של יעילות חיסון ה– ‪ Gardasil‬בנשים בגיל ‪ 26‬ומעלה‪ .‬מחקר זה‬ ‫בודק את יעילות חיסון ה– ‪ Gardasil‬בנשים בגילי ‪ 45-24‬שנים‪.‬‬ ‫במחקר‪ ,‬שהיה מבוקר כפול סמוי‪ ,‬השתתפו ‪ 1,911‬נשים‬ ‫בזרוע של החיסון ו–‪ 1,908‬נשים בזרוע של חיסון הדמה‪ .‬המחקר‬ ‫מתוכנן ל–‪ 4‬שנים‪ ,‬ובמאמר זה מדווחות התוצאות לאחר ‪2.2‬‬ ‫שנים‪.‬‬ ‫הנשים היו ללא היסטוריה של יבלות באיברי המין‪ ,‬ללא ממצא‬ ‫טרום סרטני בצוואר הרחם וללא עבר של ניתוח בצוואר הרחם‪.‬‬ ‫מספר בני זוג למגע מיני לא היווה גורם להוצאה מהמחקר‪.‬‬ ‫נבדקה יעילות החיסון כנגד זיהום באחד הזנים המצויים בחיסון‬ ‫או מניעת נגעים של יבלות חיצוניות‪.‬‬ ‫נקודת בדיקת יעילות ראשונה הייתה מניעה של זיהום או נגע‬ ‫צווארי או באיברי המין שנגרם מזנים של ‪ ,HPV 6/11/16/18‬וכן‬ ‫זן ‪ 16‬או ‪ 18‬לבד‪ .‬נקודת בדיקת יעילות נוספת הייתה מניעה של‬ ‫זיהום או נגעים בצוואר הרחם או באיברי המין עקב זני הנגיף ‪HPV‬‬ ‫‪.6/11‬‬ ‫יעילות החיסון נבדקה בשלוש קבוצות נשים‪:‬‬ ‫ •‪ :)PPE ( Per Protocol Efficacy‬נשים שביום הראשון למחקר‬ ‫היו שליליות לזני ‪ HPV‬המצויים בחיסון‪ ,‬קיבלו את שלוש מנות‬ ‫החיסון‪ ,‬וכאשר הגיעו לביקורת נמצא שנותרו שליליות גם‬ ‫בסיום המחקר ובחודש השביעי לאחר קבלת מנת החיסון‬ ‫השלישית‪.‬‬ ‫ •‪ :)NRT ( Naïve to Relevant Type‬נשים שהיו שליליות לזני ‪HPV‬‬ ‫בחיסון‪ ,‬קיבלו לפחות מנה אחת של חיסון והגיעו לביקורת‪.‬‬ ‫ •‪ :)ITT ( Intention to Treat‬כל הנשים‪ ,‬ללא קשר אם היה להן‬ ‫זיהום בזן ‪ ,HPV‬אשר קיבלו לפחות מנת חיסון אחת והגיעו‬ ‫לביקורת‪ ,‬גם אם חרגו מפרוטוקול המחקר‪.‬‬ ‫יעילות החיסון בקבוצת הנשים לפי פרוטוקול ‪ PPE‬הייתה ‪92%‬‬ ‫במניעה של נגעים או זיהום עקב זנים ‪ .18 ,16 ,11 ,6‬מניעה של‬ ‫זיהום או נגעים עקב זנים ‪ 16‬ו–‪ 18‬התקיימה ב–‪ 83.1%‬מהמקרים‪.‬‬ ‫מניעה של נגעים עקב זני ‪ HPV 6/11‬התקיימה ב–‪100%‬‬ ‫מהנשים‪.‬‬ ‫בנשים מקבוצת ‪ ,NRT‬שהיו שליליות לזני ‪ HPV‬בתחילת החיסון‬ ‫אך לא בהכרח שליליות בהמשך‪ ,‬או שלא קיבלו את כל מנות‬ ‫החיסון‪ ,‬יעילות החיסון הייתה ‪.74%‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬בנשים מקבוצת ‪ - ITT‬נשים ללא קשר אם היה‬ ‫להן זיהום ‪ - HPV‬מניעת נגעים עקב נגיפי ה– ‪ HPV‬שבחיסון הייתה‬ ‫יעילה רק ב–‪ 30.9%‬מהנשים‪.‬‬ ‫תופעות הלוואי של קבוצת החיסון היו דומות לתופעות הלוואי‬ ‫של קבוצת הדמה‪.‬‬

‫‪20‬‬

‫כמה עובדות שכדאי לציין בעבודה זאת‪:‬‬ ‫ •לשליש מהנשים הייתה עדות סרולוגית של זיהום עבר בזן‬ ‫‪ ,6/11/16/18‬אך רק ל–‪ 7.9%‬נמצאה ב– ‪ PCR‬עדות לזיהום‬ ‫של אחד מזנים אלו ביום תחילת המחקר‪.‬‬ ‫ •רמת הנוגדנים בנשים שהייתה להן סרולוגיה חיובית לזן‬ ‫מסוים הייתה גבוהה יותר לאחר ‪ 24‬חודשים לעומת נשים עם‬ ‫סרולוגיה שלילית‪ .‬גם נשים אלו‪ ,‬שנחשפו בעבר לזנים שונים‬ ‫של נגיף ה– ‪ ,HPV‬הפיקו תועלת מקבלת החיסון‪.‬‬ ‫ •רק ל–‪ 1%‬מהנשים היו זיהומים של שני הזנים ‪.HPV 16/18‬‬ ‫‪HPV‬‬

‫מסקנות המחקר‬ ‫חיסון ה– ‪ Gardasil‬יעיל גם בקבוצת נשים בגיל ‪ 45-24‬במניעת‬ ‫נגעים ויבלות עקב זיהום של זני ‪ HPV 6/11/16/18‬בנשים אשר‬ ‫יכולות להיחשף בעתיד לזני ה– ‪ HPV‬הללו‪.‬‬ ‫מחקר זה בדק את מניעת הזיהום על ידי הנגיפים שבחיסון על‬ ‫מנת לאפשר הערכה מהירה יותר של יעילות החיסון‪ ,‬זאת לעומת‬ ‫מחקר אשר היה בודק הופעה של פגיעה טרום–סרטנית בצוואר‬ ‫הרחם‪.‬‬

‫הערות‬ ‫שני מחקרים אלה מראים לנו ניסיונות של יצרניות החיסונים‬ ‫לבדוק יתרונות נוספים של החיסונים‪.‬‬ ‫‪ ,MSD‬יצרנית ‪ ,Gardasil‬בדקה את יעילות החיסון בנשים בגילי‬ ‫‪ 26‬עד ‪ ,45‬בעוד חברת ‪ ,GSK‬יצרנית ‪ ,Cer varix‬בדקה את יעילות‬ ‫החיסון שלה במתן הגנה צולבת נגד זנים נוספים של ‪ HPV‬מלבד‬ ‫‪.HPV 16/18‬‬ ‫בשני המחקרים נמצאו זיהומים משני הזנים ‪ HPV 16/18‬רק‬ ‫ב–‪ 1%‬מהנשים‪.‬‬

‫כמה הערות למחקר‬

‫‪MSD‬‬

‫ •התועלת לכלל ציבור הנשים בגיל ‪ 45-25‬עדין אינה ידועה‪ .‬כיון‬ ‫שרק ‪ 70%-50%‬מזיהומי ‪ HPV‬יגרמו לתגובה סרולוגית חיובית‪,‬‬ ‫הרי אין שום תועלת בשימוש במבחנים סרולוגיים או בבדיקת‬ ‫זני ‪ HPV‬בטרם מתן החיסון על מנת להחליט את מי לחסן‪.‬‬ ‫ •נמצא כי לשליש מהנשים נמצאו נוגדנים נגד זני ה– ‪HPV‬‬ ‫שבחיסון‪ ,‬ולמרות זאת החיסון היה יעיל במניעת זיהום או‬ ‫נגעים‪ .‬ממצא זה מקשה אף יותר על מתן מידע לאישה אם‬ ‫היא תפיק תועלת מקבלת החיסון‪.‬‬ ‫ •התועלת שבמתן חיסון נרחב לאוכלוסיית נשים בגיל זה לא‬ ‫ניתנת להערכה‪ ,‬ולכן יש לתת ייעוץ פרטני לכל אישה בהתאם‬ ‫לאנמנזה שלה ולגורמי הסיכון העתידיים שלה‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫ ‬

‫•ב–‪ 55%‬מנגעים בדרגה ‪ CIN 2+‬נמצאו זנים נוספים לזן‬ ‫‪.16/18‬‬ ‫•ל–‪ 26%‬מכלל אוכלוסיית הנשים הייתה עדות לזיהום של ‪HPV‬‬ ‫‪ 16/18‬בעבר או בהווה‪ ,‬אך בכל המקרים נמצאה מניעה של‬ ‫זיהום ונגעים טרום–סרטניים בקבוצת המתחסנות‪.‬‬ ‫•תוצאות מחקר זה מראות יעילות דומה מאוד בין נשים אשר‬ ‫קיבלו מנה אחת של חיסון לעומת נשים שקיבלו שלוש מנות‬ ‫חיסון‪.‬‬ ‫•ממצאים אלה מצטרפים למחקר שפורסם בכנס חקר ‪HPV‬‬ ‫העולמי במלמו במאי ‪ ,2009‬שהראה כי מתן שתי מנות חיסון‬ ‫היה יעיל כמו מתן שלוש מנות חיסון‪.‬‬ ‫‪HPV‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent human‬‬ ‫‪papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in‬‬ ‫‪women aged 24-45 years: a randomized, double blind study.‬‬ ‫‪2. N Muhoz, R Manalastas et al. Lancet Vol 373,June 6, 2009-1949:‬‬ ‫‪57‬‬

‫כנסים‬

‫רשמים מהקונגרס הגינקולוגי האירופי ה–‪,8‬‬ ‫רומא‪ 13-10 ,‬בספטמבר ‪2009‬‬

‫ה‬

‫קונגרס הגינקולוגי האירופי ה־‪ 8‬התקיים השנה ברומא‪.‬‬ ‫ההרצאות ניתנו באולמות ששימשו בעבר כחדרי אשפוז‬ ‫גדולים‪ ,‬מעוטרים בקשתות ופרסקות שהעניקו רקע מיוחד‬ ‫להרצאות‪.‬‬ ‫ברצוני להגיש לכם סקירה קצרה על כמה מגמות בנושא אמצעי‬ ‫המניעה שהובאו במהלך הכנס‪.‬‬ ‫המגמה הראשונה הניכרת בתחום הגלולות למניעת היריון היא‬ ‫שינוי במרכיב האסטרוגני ומעבר מהאסטרוגן הסינתטי אתניל‬ ‫אסטרדיול (‪ )EE‬למרכיב אסטרוגני טבעי מסוג ‪ 17‬בטא אסטרדיול‬ ‫(‪ )BETA E2 17‬או לשימוש באסטרדיול ולראט (‪ .)E2V‬שינוי זה בא‬ ‫להגדיל את הזמינות הביולוגית של האסטרוגן להשגת ההשפעה על‬ ‫רירית הרחם ולהפחית את תופעות הלוואי הקשורות בשימוש ב־‪.EE‬‬ ‫מגמה נוספת היא כניסתן של נגזרות פרוגסטטיביות חדשות‪.‬‬ ‫בכנס הוצגו שתי גלולות חדשות המיישמות מגמות אלו‪:‬‬ ‫‪ Qlair a‬היא גלולה קוואדרי־פאזית המשלבת ‪ E 2 V‬עם נגזרת‬ ‫פרוגסטטיבית חדשה‪( Dienogest ,‬באייר שרינג פארמה)‪ .‬בחפיסה‬ ‫‪ 28‬גלולות; ‪ 26‬הראשונות הן גלולות פעילות המחולקות ל־‪ 4‬פאזות‬ ‫שבהן‪ ,‬במקביל לירידה במינון ‪ ,E2V‬חלה עלייה במינון הפרוגסטרון‪,‬‬ ‫ו־‪ 2‬גלולות אינבו‪ .‬גישה דינמית זו באה לתת יציבות לרירית הרחם‬ ‫בעיקר לקראת סיום הנטילה‪ .‬המבנה הקוואדרי־ פאזי אינו מאפשר‬ ‫נטילה ברצף של הגלולות‪ ,‬וההתנהלות מורכבת יותר במקרה‬ ‫שהמטופלת שוכחת ליטול גלולה‪ .‬הגלולה החדשה משווקת בארצות‬ ‫הברית ובכמה מדינות באירופה‪.‬‬ ‫הוצג גם הניסיון הקליני עם גלולה מונופאזית המשלבת ‪BETA 17‬‬ ‫‪ E 2‬עם נגזרת פרוגסטטיבית חדשה משלה בשם ‪Nomogestrel‬‬ ‫)‪( (NOMAC‬חברת טראמקס)‪ .‬נטען שתופעות הלוואי האנדרוגניות של‬ ‫הגלולה החדשה מועטות‪ ,‬כפי שדווח על ידי המשתתפות במחקר‪.‬‬

‫בכינוס בלטה גם מגמה חדשה בפיתוח של אמצעי מניעה‪ ,‬קרי‬ ‫שילובם של תכשירים מקבוצת ‪Selective Progesterone Receptor‬‬ ‫‪ )SPRM ( Modulators‬בגלולת "הבוקר שאחרי"‪ .‬בהיותם חומרים‬

‫סינתטיים עם מעט תופעות לוואי מטבוליות‪ ,‬בעלי פעילות קצרת‬ ‫טווח על רירית הרחם והשפעה מוכחת לדיכוי ה־‪ LH surge‬ומניעת‬ ‫ביוץ‪ ,‬מהווים ה־‪ SPRM‬תחליף טוב ללוונורגסטרל ׂ(‪ )LNG‬המצוי כיום‬ ‫בשימוש בלעדי לצורך זה‪.‬‬ ‫‪ ellaOne‬היא גלולה המכילה ‪ 30‬מ"ג של ‪Ulipristal Acetate‬‬ ‫)‪ ,(UPA‬תכשיר מקבוצת ה־‪ ,SPRM‬והינה הגלולה הראשונה שאושרה‬ ‫לשיווק כגלולת "הבוקר שאחרי" באנגליה‪ ,‬צרפת וגרמניה‪ ,‬ומצויה‬ ‫בהליכי אישור גם באיטליה‪.‬‬ ‫מינון של ‪ 30‬מ"ג הצליח למנוע ביוץ בשיעור של ‪ 100%‬לאחר ‪5‬‬ ‫ימים אם ניתן לפני ה־‪ LH surge‬ובשיעור של ‪ 46%‬אם ניתן אחריו‬ ‫(‪ 94%‬באינבו)‪.‬‬ ‫כמה מחקרים השוו מתן ‪ LNG‬ל־‪ .UPA‬למשל‪ ,‬בנשים שהגיעו עד‬ ‫‪ 120‬שעות ממועד המגע המיני הבלתי־מוגן נתנו ‪ 1.5‬מ"ג של ‪ LNG‬או‬ ‫מנה חד־פעמית של ‪ 30‬מ"ג ‪ .UPA‬שיעור ההריונות היה ‪ 2.6%‬ב־‪LNG‬‬ ‫ו־‪ 1.6%‬ב־‪ ,UPA‬יתרון משמעותי סטטיסטית במניעת היריון בטווח‬ ‫של עד ‪ 120‬שעות‪.‬‬ ‫בכינוס הוצעו גם שימושים עתידיים נוספים ל־‪ ,SPRM‬לדוגמא‬ ‫לשם טיפול בשרירנים ברחם ולמניעה אפשרית של סרטן השד‬ ‫בנשאיות ‪ .BRCA‬המחקרים בשלב זה מתמקדים בעיקר במודל של‬ ‫חיות מעבדה‪.‬‬ ‫ד"ר נגה פורת‬ ‫יו"ר החברה לרפואת נשים בקהילה‪ ,‬חברת ועד החברה לאמצעי מניעה‬ ‫ובריאות מינית‪.‬‬

‫‪21‬‬

‫היפוקסופלוק‬

‫כמה הערות למחקר ‪:GSK‬‬

‫ •ייתכן שמחקרים עתידיים עשויים לאושש ממצאים אלה‪ ,‬דבר‬ ‫שיביא להוזלה ניכרת של החיסונים ולהיענות גדולה יותר‬ ‫לקבלת החיסונים‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫החברה הישראלית‬ ‫לאנדוסקופיה גינקולוגית‬ ‫פעילות בתחום ההדרכה‪:‬‬ ‫בהתאם למגמה העולמית המכירה בצורך בשינוי תרבותי‪,‬‬ ‫שינוי פרדיגמות ומהפכה חינוכית בנושא בטיחות בחדר‬ ‫הניתוח‪ ,‬מוסד הקשר בין החברה לאנדוסקופיה גינקולוגית‬ ‫ומסר‪ ,‬המרכז הארצי לסימולציה רפואית‪.‬‬ ‫מסר מציע לימוד מבוסס סימולציה בסביבה בטוחה‪/‬אתית‬ ‫תוך נקיטת גישה פרו–אקטיבית הכוללת למידה ממצבי קיצון‬ ‫ ‪ ,Nightmare driven education‬למידה רלוונטית‪ ,‬התמקדות‬‫במתאמן ולמידה חווייתית תוך תחקור‪.‬‬ ‫במסגרת קשר זה‪ ,‬החברה תומכת בקורסים מבוססי סימולציה‬ ‫לרופאי נשים בכלל ורופאים העוסקים באנדוסקופיה בפרט‪.‬‬ ‫בקורסים אלו אנו משתמשים במגוון רחב של סימולטורים‬ ‫הכולל קופסאות אימון לפרוסקופיות‪ ,‬סימולטורים מתקדמים‬ ‫מבוססי מציאות מדומה (‪ )virtual reality‬לפיתוח המיומנויות‬ ‫הקליניות‪ ,‬וכן שחקנים לפיתוח מיומנויות תקשורת‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫יש חיבור ישיר ‪ two ways‬לחדר ניתוח‪ ,‬למעבדת חיות ועוד‪.‬‬ ‫ועד החברה הנוכחי קבע את קידום הדרכת המתמחים‬ ‫כמשימה חשובה‪.‬‬ ‫כצעד ראשון נבנה והועבר קורס לפרוסקופיה בסיסי‬ ‫למתמחים‪ .‬הקורס מיועד למתמחים ולכירורגים שאינם בעלי‬ ‫ידע וניסיון בביצוע לפרוסקופיה‪ .‬לצורך הקורס נבנתה מערכת‬ ‫לימוד מבוססת אינטרנט‪ ,‬כך שהמשתלמים הגיעו רק לאחר‬ ‫שצפו במצגות בנושאים בסיסיים‪ ,‬עובדה המאפשרת את‬ ‫ניצול זמן הקורס כולו לאימון על מאמני קופסה (‪)box trainers‬‬ ‫וסימולטור מאמן משימה שפותח בישראל‪.‬‬ ‫במקביל החלה עבודת מטה לבחינת הדרכת המתמחים בנושא‬ ‫אנדוסקופיה גינקולוגית‪ ,‬ובסופה יוצע לאיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה ולמועצה המדעית סילבוס מעודכן‬ ‫להדרכת מתמחים שיכלול בניית מדרוג‪ ,‬שימוש בסימולציה‬ ‫וחשיפה לפרוצדורות לפרוסקופיות מתקדמות‪.‬‬

‫‪22‬‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫היפוקסודנא‬

‫לפרוסקופיה לעומת לפרוטומיה לטיפול‬ ‫בשלב מוקדם של סרטן השחלה‬ ‫ד"ר אבישלום שרון*‪ ,‬ד"ר דנה אירגה‪ ,‬ד"ר שמואל אנדרמן‪ ,‬פרופ' מוטי חלק‬ ‫מחלקת נשים ויולדות‪ ,‬המרכז הרפואי "הלל יפה"‪ ,‬חדרה‬

‫מבוא ושיטות‬ ‫סרטן השחלה מהווה כרבע מכלל סרטני מערכת המין‪ ,‬אך אחראי‬ ‫לכחצי מהתמותה מסרטנים גינקולוגיים‪ ,‬בעיקר בשל גילויו בשלב‬ ‫מאוחר‪ .‬רק כ–‪ 19%‬מהחולות מאובחנות בשלב הראשון‪ ,‬ואבחון מוקדם‬ ‫הינו בדרך כלל מקרי תוך כדי טיפול כביכול למסה טפולתית שפירה‪.‬‬ ‫כאשר המחלה מוגבלת לשחלות‪ ,‬אחוז ההישרדות ל–‪ 5‬שנים הינו‬ ‫מעולה ומתקרב ל–‪ ,90%‬אך נראה כי כמעט ‪ 30%‬מהנשים עם סרטן‬ ‫שחלתי הנראה מוקדם בעצם מכילות מחלה מיקרוסקופית גרורתית‪.‬‬ ‫עליית שלב של המחלה הינה בעלת השלכות פרוגנוסטיות‪ ,‬אך גם‬ ‫משפיעה על ההוריות לטיפול המשלים ‪ -‬דבר שיכול לשפר את משך‬ ‫הזמן ללא מחלה ואת זמן ההישרדות‪ .‬לכן אבחון כירורגי אופטימלי‬ ‫של שלב המחלה אצל נשים שבהן נראה כי המחלה מוגבלת לשחלות‬ ‫הינו בעל חשיבות עליונה‪ ,‬בעיקר כאשר שוקלים מעקב קליני בלבד‬ ‫ללא טיפול תומך‪.‬‬ ‫הגישה המסורתית הינה ניתוחית בלפרוטומיה בחתך מדיאני‪,‬‬ ‫שבמהלכה מבוצעים שטיפות פריטונאליות‪ ,‬כריתת רחם וטפולות‬ ‫דו–צדדית‪ ,‬דגימה רנדומלית של ביופסיות מן המשטח הפריטונאלי‪,‬‬ ‫כריתת אומנטום ודגימת בלוטות לימפה אגניות ופרה–אורטליות‪.‬‬ ‫הגישה הלפרוסקופית לשלב מוקדם תוארה לראשונה באמצע שנות‬ ‫ה–‪ ,90‬אך מכיוון שלא שכיח למצוא נשים המאובחנות בשלב זה‪ ,‬תואר‬ ‫מספר מוגבל וקטן של מקרים לגבי הישימות והבטיחות של הגישה הנ"ל‪.‬‬ ‫המחקר הנוכחי תוכנן להשוות את התוצאות של אבחון השלב‬ ‫הכירורגי של סרטן שחלתי מוקדם בלפרוסקופיה לאלו שהתקבלו‬ ‫בלפרוטומיה מבחינת ישימות‪ ,‬התאמה ותוצאה‪.‬‬ ‫המחקר כלל קבוצה של ‪ 15‬נשים אשר עברו לפרוסקופיה לקביעת‬ ‫השלב הכירורגי של סרטן שחלתי מוקדם‪ .‬קבוצת הבקרה כללה ‪19‬‬ ‫נשים אשר עברו לפרוטומיה מסורתית לקביעת הנ"ל‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫בקבוצת הלפרוסקופיה לא היה מעבר ללפרוטומיה באף מקרה ולא‬ ‫היו סיבוכים תוך כדי הניתוח עצמו‪ .‬לאישה אחת בקבוצת המחקר‬ ‫אובחנה המטומה רטרופריטונאלית כ–‪ 7‬שעות לאחר הניתוח‪ ,‬והיא‬ ‫נלקחה בחזרה לביצוע לפרוטומיה והמוסטזיס‪.‬‬ ‫בשתי הקבוצות לא היו סיבוכים גדולים לאחר הניתוח ולא הייתה‬ ‫פגיעה במעי או במערכת השתן‪.‬‬ ‫מבחינת סיבוכים קטנים‪ ,‬חולה אחת בקבוצת הלפרוסקופיה‬ ‫(‪ )6.7%‬לעומת ‪ 8‬נשים בקבוצת הלפרוטומיה (‪ )42.1%‬סבלו‬ ‫מלימפאדמה ברגל ימין‪ .‬סיבוכים נוספים בקבוצת הלפרוטומיה כללו‬ ‫זיהומים בדרכי השתן (‪ ,)4‬זיהום בפצע הניתוח (‪ ,)2‬חום שדרש טיפול‬ ‫אנטיביוטי (‪ )1‬וחסימת מעי (‪.)1‬‬

‫לא היו הבדלים בין שתי הקבוצות מבחינת מספר בלוטות הלימפה‬ ‫שנדגמו או היכולת לזהות מחלה גרורתית‪ .‬משך הניתוח בקבוצת‬ ‫הלפרוסקופיה היה ארוך יותר (‪ 377±47‬לעומת ‪ ,)272±81‬אך זמן‬ ‫השהות בבית החולים היה קצר יותר‪ 3 :‬ימים (‪ )12-2‬לעומת ‪ 7‬ימים‬ ‫(‪ )14-4‬ימים‪.‬‬ ‫‪ 11‬נשים בקבוצת הלפרוסקופיה (‪ )73.3%‬ו–‪ 13‬נשים בקב'‬ ‫הלפרוטומיה (‪ )68.4%‬קיבלו טיפול משלים‪ .‬לא היו חזרות של‬ ‫המחלה בקבוצת הלפרוסקופיה לעומת ‪ 4‬נשים (‪ )7.1%‬בקבוצת‬ ‫הלפרוטומיה‪ .‬זמן ההישרדות היה ‪ 100%‬בשתי הקבוצות‪ .‬זמן המעקב‬ ‫הממוצע היה ‪ 16‬חודשים בקבוצת הלפרוסקופיה ו–‪ 60‬חודשים‬ ‫בקבוצת הלפרוטומיה‪.‬‬

‫דיון‬ ‫הממצאים במחקר מראים כי לפרוסקופיה ישימה‪ ,‬בטוחה ומתאימה‬ ‫לאבחון השלב הכירורגי של סרטן שחלתי מוקדם בהשוואה לגישה‬ ‫המסורתית בלפרוטומיה‪ .‬הגישה הלפרוסקופית עוררה חילוקי‬ ‫דעות לגבי הטיפול בסרטן השחלה כאשר הבעיות העיקריות הינן‬ ‫הדיוק הכירורגי‪ ,‬שפיכת הגידול בחלל הבטן כתוצאה מקרע של‬ ‫מסה שחלתית וגרורות בפתחי הכנסת ויציאת הטרוקרים‪.‬‬ ‫מבחינת הדיוק‪ ,‬ההגדלה האופטית מאפשרת ראות מצוינת ואף‬ ‫טובה יותר ממבט בלפרוטומיה‪ .‬מחקרים רטרוספקטיביים אשר‬ ‫השוו לפרוטומיה וגישה לפרוסקופית מבחינת שפיכה של תוכן‬ ‫ציסטי בחלל הבטן הראו כי הדבר שכיח יותר בגישה לפרוסקופית‬ ‫כאשר מנסים לבצע כריתת ציסטה‪ ,‬אך אין הבדלים בין שתי הגישות‬ ‫כאשר מבצעים כריתה שלמה של הטפולה‪ .‬לגבי גרורות בפתחי‬ ‫הטרוקרים‪ ,‬גרורות אלו נדירות ביותר וכמעט תמיד מופיעות באופן‬ ‫מסונכרן כחלק ממחלה מפושטת בחלל הבטן‪ ,‬ויכולות להופיע גם‬ ‫בצלקת ניתוחית רגילה‪.‬‬

‫סיכום‬ ‫עבודה זו מראה את היעילות והבטיחות‪ ,‬ולכן גם את הישימות ואת‬ ‫מידת הדיוק של הלפרוסקופיה להשלמת ה–‪ Staging‬הכירורגי באופן‬ ‫מקיף בשלב מוקדם של סרטן השחלה‪ ,‬בהשוואה ללפרוטומיה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, et al. Laparoscopy versus laparotomy‬‬ ‫‪for the surgical management of apparent early stage ovarian‬‬ ‫‪cancer. Gynecol Oncol 2007, 105:409-413‬‬

‫*חבר הוועד של החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‪.‬‬

‫‪23‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫ניתוח אמבולטורי לכריתת פוליפ רחמי‬ ‫בשימוש בהיסטרוסקופ ‪ 5‬מ"מ ללא הרדמה‬ ‫ו‪/‬או שיכוך כאב‪ :‬יתרונות ומגבלות‬ ‫ד"ר אבישלום שרון*‪ ,‬ד"ר גיא שרים‪ ,‬ד"ר שמואל אנדרמן‪ ,‬פרופ' מוטי חלק‬ ‫מח' נשים ויולדות‪ ,‬המרכז הרפואי "הלל יפה"‪ ,‬חדרה‬

‫רקע‬ ‫היסטרוסקופיה ניתוחית הינה אפשרות טיפולית בנשים עם דימום‬ ‫רחמי אבנורמלי‪ ,‬אי פוריות או איבודי הריון חוזרים בשל פתולוגיות‬ ‫רחמיות דוגמת מחיצה‪ ,‬הידבקויות‪ ,‬מיומות ופוליפים‪ .‬כיום‪ ,‬עם‬ ‫התקדמות הטכנולוגיה‪ ,‬ישנם מספר מכשירי היסטרוסקופיה הזמינים‬ ‫לטיפול במצבים הללו‪.‬‬ ‫היסטרוסקופיה ניתוחית עם היסטרוסקופ מעל ‪ 5‬מ"מ דורשת‬ ‫הרדמה והרחבה של צוואר הרחם אשר עלולה לגרום לדימום‪,‬‬ ‫לקרעים בצוואר הרחם ולנקב של הרחם‪ .‬בנוסף‪ ,‬הפעולה כרוכה‬ ‫בחלק מהמקרים בשימוש באנרגיה מונופולרית ותמיסות לא–‬ ‫אלקטרוליטריות לצורך הרחבת חלל הרחם וכרוכות לעתים בכוויות‬ ‫למערכת המין ולספיגה מוגברת של נוזל‪.‬‬ ‫למכשיר היסטרוסקופיה בקוטר ‪ 5‬מ"מ עם זרם המשכי יש‬ ‫יתרונות של הימנעות מהרחבת צוואר הרחם‪ ,‬אפשרות לבצע את‬ ‫הפעולה במרפאה ללא הרדמה ושימוש באנרגיה ביפולרית אשר‬ ‫דורשת תמיסת סליין בלבד לצורך הרחבת חלל הרחם‪.‬‬ ‫מטרת המחקר הנוכחי היא להעריך את ההיסטרוסקופיה‬ ‫הניתוחית במרפאה לצורך ביצוע פוליפקטומיה ללא שימוש בהרדמה‬ ‫ו‪/‬או שיכוך כאבים ובשימוש בציוד אלקטרוכירורגי ביפולרי בטיפול‬ ‫בפוליפים אנדומטריאליים ו‪/‬או פוליפים באיסטמוס‪ ,‬בהתחשב בגודל‬ ‫הפוליפים‪ ,‬במספרם‪ ,‬בזמן הפעולה ובמשתנים דמוגרפיים‪ .‬תופעות‬ ‫לוואי וסיבוכים של הטיפול נרשמו אף הם‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫המחקר הוא פרוספקטיבי בנשים אשר הופנו בשל חשד לפוליפים‬ ‫אנומטריאליים ו‪/‬או פוליפים באיסטמוס על סמך בדיקת אולטרה–סאונד‬ ‫נרתיקי‪ .‬מתוכן‪ ,‬ל–‪ 289‬נשים אובחן‪ ,‬בהיסטרוסקופיה אבחנתית‪ ,‬כי‬ ‫ישנם פוליפים אנדומטריאלים ו‪/‬או פוליפים באיסטמוס‪.‬‬ ‫בוצעה היסטרוסקופיה אבחנתית ללא טנקולום וללא ספקולום במהלך‬ ‫השלב השגשוגי של המחזור‪ ,‬עם היסטרוסקופ בקוטר ‪ 2.9‬מ"מ ועדשה‬ ‫‪ º30‬ועם סליין כתווך להרחבת חלל הרחם ללא מתן פרה–מדיקציה‪.‬‬ ‫לאחר ‪ 15‬דקות (הכרחי לצורך מתן ‪ Diazepam 0.5ml‬ו–‪Atropin‬‬ ‫‪ 0.6ml‬במתן תוך שרירי) הוצע לנשים להמשיך באותה הפעולה‬ ‫להיסטרוסקופיה ניתוחית ללא הרדמה ו‪/‬או שיכוך כאב לצורך טיפול‬ ‫בפוליפים‪ .‬הוצאו מהמחקר נשים עם גלאוקומה‪ ,‬מחלות לב והפרעות‬ ‫קרישה‪.‬‬ ‫כל הפעולות בוצעו על ידי מנתח אחד בשימוש בהיסטרוסקופ ‪5.2‬‬ ‫מ"מ עם זרם המשכי‪ ,‬המצויד בתעלה בקוטר ‪ 1.8‬מ"מ שדרכה ניתן‬ ‫*חבר הוועד של החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‪.‬‬

‫‪24‬‬

‫להעביר אלקטרודה ביפולרית‪ .‬עוצמת הזרם כוונה ל–‪.W40‬‬ ‫הרחבת הרחם בוצעה באמצעות הזרמת סליין בלחץ של ‪70-60‬‬ ‫ממ"כ על ידי משאבה אוטומטית‪.‬‬ ‫במהלך הפעולה המנתח כרת את הנגעים האנדומטריאליים אשר‬ ‫לאחר מכן הוצאו דרך התעלה בהיסטרוסקופ‪ .‬נגעים בקוטר של ‪1‬‬ ‫ס"מ ומעלה נכרתו בכמה שכבות‪.‬‬ ‫דרגת האי נוחות שחשו המטופלות נמדדה ב–‪VAS (visual analogue‬‬ ‫‪ ,)scale‬בסקאלה שבין ‪ 0‬ל–‪ .10‬כאב בינוני–חמור (‪ )10-5‬נחשב לגבול‬ ‫בפעולה מרפאתית‪.‬‬ ‫תופעות הלוואי שדווחו היו‪ :‬היפותרמיה‪ ,‬רעד‪ ,‬סימפטומים ואגליים‬ ‫(ליפותימיה‪ ,‬תת–ל"ד‪ ,‬הזעה חמורה‪ ,‬בחילות חמורות והקאות)‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫מתוך ‪ 289‬הנשים‪ )24.9%( 72 ,‬לא עברו את הפעולה במסגרת‬ ‫מרפאתית בשל סטנוזיס של צוואר הרחם או בשל סירובן‪ .‬בנשים‬ ‫אילו ההיסטרוסקופיה בוצעה במסגרת אשפוז יום בבית החולים‬ ‫בחדר ניתוח‪.‬‬ ‫‪ 217‬נשים עברו את הפעולה במסגרת המרפאה‪ .‬חציון הגיל‬ ‫היה ‪ 47‬שנה (‪ 78 .)83-25‬נשים (‪ )36%‬היו במנופאוזה ו–‪ 151‬נשים‬ ‫(‪ )69.6%‬עברו לידה נרתיקית בעבר‪.‬‬ ‫בסך הכל הוצאו ‪ 253‬פוליפים‪ 170 :‬אנדומטריאליים ו–‪83‬‬ ‫באיסטמוס‪ .‬ל–‪ 181‬נשים היה פוליפ אחד ול–‪ 36‬היה יותר מפוליפ‬ ‫אחד‪ .‬כל ההיסטרוסקופיות שבוצעו הוגדרו כהצלחה‪ .‬גודל הפוליפים‬ ‫נע בין ‪ 0.5‬ל–‪ 5‬ס"מ‪ .‬זמן החציון לפעולה היה ‪ 10‬דקות (בטווח של‬ ‫‪ 30-3‬דקות)‪ .‬אנליזה הראתה כי ה–‪ VAS‬היה ‪ 4‬ומטה כאשר גודל‬

‫קורלציה בין מאפייני המטופלת‪ ,‬קוטר הפוליפ‪,‬‬ ‫משך הפעולה וה–‪VAS‬‬ ‫‪VAS‬‬

‫‪P‬‬

‫‪>4‬‬

‫‪≤4‬‬

‫‪NS‬‬

‫)‪11 (14.1%‬‬

‫)‪67 (85.9%‬‬

‫‪Yes‬‬

‫)‪16 (11.5%‬‬

‫)‪123 (88.5%‬‬

‫‪No‬‬

‫)‪20 (13.2%‬‬

‫)‪131 (86.8%‬‬

‫‪Yes‬‬

‫)‪7 (10.6%‬‬

‫)‪59 (89.4%‬‬

‫‪No‬‬

‫)‪7 (3.8%‬‬

‫)‪178 (96.2%‬‬

‫‪≤2‬‬

‫)‪20 (62.5%‬‬

‫)‪12 (37.5%‬‬

‫‪>2‬‬

‫)‪9 (5.8%‬‬

‫)‪146 (94.2%‬‬

‫‪≤ 15‬‬

‫)‪18 (29.0%‬‬

‫)‪44 (71.0%‬‬

‫‪> 15‬‬

‫‪NS‬‬

‫‪< 0.001‬‬

‫‪< 0.001‬‬

‫‪Menopause‬‬

‫‪Previous vaginal deliveries‬‬

‫)‪Polyps diameter (cm‬‬

‫)‪Operating time (min‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫דיון‬ ‫המחקר הנוכחי מדגיש את הפרדיקטורים לטיפול מרפאתי‬ ‫בהיסטרוסקופיה ניתוחית על ידי שימוש בהיסטרוסקופ ‪ 5‬מ"מ ללא‬ ‫הרדמה ו‪/‬או שיכוך כאבים‪.‬‬ ‫היתרונות של טכנולוגיה אלקטרוכירורגית ביפולרית עם סקופים‬ ‫בקוטר קטן המצוידים בתעלות עבודה ובמערכת לזרם המשכי‬ ‫מאפשרים שימוש בטכניקה זו במרפאה‪.‬‬ ‫במחקר פרוספקטיבי זה מבוצעת אנליזת ההיתכנות של ביצוע‬ ‫פרוצדורות היסטרוסקופיות במרפאה במטופלות עם פוליפ‬ ‫אנדומטריאלי ו‪/‬או באיסטמוס‪ .‬האנליזה הראתה קורלציה בין דרגת‬ ‫האי נוחות לבין קוטר הפוליפ ומשך הפעולה‪ .‬האנליזה הראתה כי‬ ‫טכניקה זו ראויה להתבצע במקרים של פוליפים בקוטר של עד ‪2‬‬ ‫ס"מ שלצורך כריתתם נדרשות עד ‪ 15‬דקות‪.‬‬ ‫מחקר זה הוכיח כי היסטרוסקופיה במרפאה הינה בטוחה עם‬ ‫היתרון של הימנעות מהרדמה‪ ,‬המאפשר לבצע פעולה זו במטופלות‬ ‫בסיכון גבוה עם בעיות רפואיות או כירורגיות‪ ,‬וכן כרוכה בעלויות‬ ‫נמוכות יותר הקשורות לאשפוז‪ ,‬חדר ניתוח והצורך בפעולה חוזרת‬

‫סיכום‬ ‫עבודה זו מראה כי ניתן לבצע בבטיחות היסטרוסקופיה לצורך כריתת‬ ‫פוליפ רחמי במסגרת מרפאתית‪ .‬אפשר להציע טיפול זה לאחוז‬ ‫גבוה מהמטופלות עם פוליפ בקוטר הקטן מ–‪ 2‬ס"מ‪ ,‬הנמצא ברירית‬ ‫הרחם ו‪/‬או באיסטמוס‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Pietro Litta, Erich Cosmi, Carlo Saccardi, Chiara Esposito, Rosalia Rui,‬‬ ‫‪Guido Ambrosini. Outpatient operative polypectomy using a 5 mm‬‬‫‪hysteroscope without anaesthesia and/or analgesia: Advantages and‬‬ ‫‪limits. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008, 139:210-214‬‬

‫‪QUIZ‬‬

‫לפניכם ארבעה פרופילים של עוברים בתלת־ממד‪ ,‬בסקירה המוקדמת‪.‬‬ ‫שלושה מהם עוברים נורמליים ולאחד יש ממצא פתולוגי משמעותי מאוד‪.‬‬ ‫מי הפתולוגי ומדוע?‬ ‫ד"ר ישראל שפירא‬ ‫מרכז רפואי בני ציון‪ ,‬חיפה‬

‫> תשובה בעמוד ‪28‬‬

‫‪25‬‬

‫היפוקסודנא‬

‫הפוליפ היה קטן מ–‪ 2‬ס"מ‪ ,‬ומשך הפעולה היה ‪ 15‬דקות ומטה‪ .‬לאף‬ ‫מטופלת לא היה סיבוך חמור‪.‬‬

‫(היסטרוסקופיה אבחנתית וטיפולית באותה הפעולה)‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬השימוש בתמיסת סליין בלחץ נמוך בטוח יותר בהשוואה‬ ‫לתמיסות היפוטוניות בשימוש בהיסטרוסקופיה שבה משתמשים‬ ‫באנרגיה מונופולרית‪ .‬כמו כן‪ ,‬בשימוש בטכניקה זו ישנן פחות פגיעות‬ ‫אלקטרותרמיות בפות‪ ,‬בנרתיק ובצוואר הרחם בהשוואה לשימוש‬ ‫באנרגיה מונופולרית‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫כריתת בלוטות לימפה במרכז‬ ‫אונקו–גינקולוגי‪ :‬אנליזה של ‪650‬‬ ‫ניתוחים לפרוסקופיים לכריתת בלוטות‬ ‫לימפה אגניות ופרה–אורטליות‬

‫ד"ר אבישלום שרון*‪ ,‬ד"ר הילה שרעבי‪ ,‬ד"ר שמואל אנדרמן‪ ,‬פרופ' מוטי חלק‬ ‫מחלקת נשים ויולדות‪ ,‬המרכז הרפואי "הלל יפה"‪ ,‬חדרה‬

‫מבוא‬

‫תוצאות‬

‫כריתת בלוטות לימפה הינה חלק בלתי נפרד הן ב–‪ staging‬והן בטיפול‬ ‫בממאירויות גינקולוגיות‪.‬‬ ‫כריתת בלוטות לימפה אגניות ופרה–אורטליות בגישה לפרוסקופית‬ ‫הופיעה לראשונה בתחילת שנות ה–‪ 90‬והביאה להיבטים חדשים‬ ‫בגינקולוגיה האונקולוגית‪ .‬ניתוחים אונקו–גינקולוגים בגישה לפרוסקופית‬ ‫מבוצעים כיום בהצלחה‪ ,‬אך בהיקפים נמוכים‪.‬‬ ‫על מנת להרחיב את השימוש בשיטה בקרב הקהילה האונקו–‬ ‫גינקולוגית‪ ,‬הוכח שניתן לבצע פרוצדורה זו עם שיעור סיבוכים נמוך‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬הניתוח המבוצע בגישה לפרוסקופית ממלא את התקנים‬ ‫האונקולוגיים של ניתוח פתוח‪ .‬כלומר‪ ,‬מספר בלוטות הלימפה‬ ‫הנכרתות וכן כיסוי כל האזורים הלימפטיים עם סיכון למעורבות הגידול‬ ‫(בעיקר בחולות סרטן צוואר הרחם והאנדומטריום‪ ,‬שבהן בלוטות‬ ‫פרה–אורטליות יכולות להיות נגועות בנוכחות בלוטות אגניות שליליות)‪.‬‬ ‫מאמר זה סקר לראשונה סדרה גדולה של חולות אונקולוגיות‬ ‫והעריך את הישימות והערך האונקולוגי של כריתת בלוטות לימפה‬ ‫אגניות ופרה–אורטליות בגישה לפרוסקופית טרנספריטונאלית‪ ,‬וזאת‬ ‫בקורלציה לשיעור הסיבוכים וה–‪.BMI‬‬

‫לצורך הוצאת מספר קבוע של בלוטות לימפה אגניות היה צורך‬ ‫בעקומת למידה של כ–‪ 20‬ניתוחים‪ .‬מספר הבלוטות ומשך הניתוח‬ ‫לא נמצא קשור ל–‪ BMI‬של החולה (מעל או מתחת ל–‪ .)30‬מספר‬ ‫הבלוטות האגניות הממוצע שהוצא היה קבוע לאורך המחקר בערך‬ ‫של ‪ 18.8‬בלוטות‪ ,‬ומשך הניתוח היה כ–‪ 28‬דקות לצד‪.‬‬ ‫מספר הבלוטות הפרה–אורטליות שהוסרו עלה בהדרגה עם‬ ‫השנים מ–‪ 5.5‬ל–‪ .18.5‬עקומת הלמידה הייתה ארוכה יותר (כ–‪100‬‬ ‫ניתוחים)‪ .‬משך הניתוח היה כ–‪ 36‬דקות לבלוטות פרה–אורטליות‬ ‫מימין וכ–‪ 62‬דקות לבלוטות אינפרהרנליות‪ .‬מספר הבלוטות שהוסרו‬ ‫לא נמצא קשור ל–‪ BMI‬של החולה‪ ,‬אך משך כריתת בלוטות הלימפה‬ ‫מימין‬ ‫הפרה–אורטליות‬ ‫נמשכה משמעותית יותר זמן‬ ‫בהשוואה ללפרוטומיה‪,‬‬ ‫בנשים שמנות (‪.)P=0.011‬‬ ‫כריתת בלוטות לימפה‬ ‫סך שיעור הסיבוכים היה‬ ‫בלפרוסקופיה קשורה‬ ‫‪ .8.7%‬שיעור הסיבוכים התוך‬ ‫בפחות אובדן דם‪,‬‬ ‫ניתוחי היה ‪,2.9%‬‬ ‫כשעיקרו בפחות תחלואה ובמשך‬ ‫היה נזק למעי שטופל‬ ‫אשפוז קצר יותר‪ ,‬עם‬ ‫לפרוסקופית‬ ‫בהצלחה‪ ,‬זאת‪ ,‬משך הניתוח עצמו‬ ‫וכן נזק לכלי דם שבחלק‬ ‫ארוך יותר‬ ‫מהמקרים הצריכו עירויי דם‬ ‫ו‪/‬או מעבר לניתוח פתוח‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬לא נצפו סיבוכים תוך ניתוחיים גדולים במהלך ‪ 5‬השנים‬ ‫האחרונות למחקר‪.‬‬ ‫שיעור הסיבוכים הבתר–ניתוחי היה ‪ ,5.8%‬כשהסיבוך העיקרי היה‬ ‫גירוי עצבים עם נסיגה ספונטנית תוך ‪ 6‬חודשים‪ Chylascos .‬בחולות‬ ‫שעברו לימפאדנקטומיה פרה–אורטלית אינפרהרנלית‪ ,‬לימפאדמה‬ ‫של הרגל‪ Symptomatic lymphocele ,‬שהובילו לניתוח חוזר‪ .‬לא נצפו‬ ‫שטפי דם רטרופריטונאליים ולא דמם בתר–ניתוחי‪ .‬כל האירועים‬ ‫הטרומבואמבוליים התרחשו למרות הפרין מניעתי מותאם למשקל‬ ‫ו–‪.stockings‬‬

‫חולות ושיטות‬ ‫איסוף מידע רטרוספקטיבי ופרוספקיטיבי של ‪ 650‬חולות שבהן‬ ‫בוצעה כריתת בלוטות לימפה אגניות ו‪/‬או פרה–אורטליות בגישה‬ ‫לפרוסקופית טרנספריטונאלית בין השנים ‪ 2003-1994‬במרכז‬ ‫אונקו–גינקולוגי‪ .‬הניתוחים בוצעו על ידי ‪ 5‬מנתחים‪.‬‬ ‫הפרוצדורה בוצעה כחלק מהניתוחים הבאים‪ :‬לפרוסקופיה‬ ‫ל–‪ staging‬בסרטן מתקדם של צוואר הרחם ול–‪ staging‬בסרטן מוקדם‬ ‫של השחלה; ‪ trachelectomy‬בסרטן מוקדם של צוואר הרחם; ‪Lap.‬‬ ‫‪ )assisted radical vaginal hysterectomy (LARVH‬בחולות סרטן צוואר‬ ‫הרחם; לפרוסקופיה לפני ‪ exenteration‬בחולות עם חזרה אגנית;‬ ‫‪ LARVH‬בחולות עם סרטן רירית הרחם; וכן לפרוסקופיה מהוריות‬ ‫אונקולוגיות אחרות‪.‬‬ ‫עם התקדמות המחקר הוכנסו הרחבות חדשות כמו כריתת‬ ‫בלוטות לימפה מהפרמטריום‪ ,‬שימוש בעקרון בלוטת הזקיף בחולות‬ ‫סרטן צוואר הרחם‪ ,‬והרחבת כריתת בלוטות הלימפה הפרה–‬ ‫אורטליות לאיזור האינפרהרנלי השמאלי‪.‬‬

‫*חבר הוועד של החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‪.‬‬

‫‪26‬‬

‫דיון‬ ‫בהשוואה ללפרוטומיה‪ ,‬כריתת בלוטות לימפה בלפרוסקופיה קשורה‬ ‫בפחות אובדן דם‪ ,‬בפחות תחלואה ובמשך אשפוז קצר יותר‪ ,‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬משך הניתוח עצמו ארוך יותר‪ .‬בטיחות אונקולוגית הנמדדת לפי‬ ‫מספר הבלוטות שווה לניתוח פתוח לאחר תקופת למידה‪.‬‬ ‫הגישה הטרנספריטונאלית עדיפה על הרטרופריטונאלית ברוב‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫מחקר זה מראה שניתוח כריתת בלוטות לימפה טרנספריטונאלית‬ ‫בגישה לפרוסקופית יכול להתבצע במסגרת זמן קבועה וסבירה‪ ,‬ללא‬ ‫תלות ב–‪ ,BMI‬עם מספר מספק של בלוטות לימפה שהוסרו (ולפיכך‬ ‫ממלא את הסטנדרט האונקולוגי של ניתוח פתוח)‪ .‬שיעור הסיבוכים‬ ‫נמוך וניתן לצמצמו עוד יותר על ידי סטנדריזציה של הפרוצדורה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Kohler C, Klemm P, Schau A, Schneider A, et al. Introduction of‬‬ ‫‪transperitoneal lymphadenectomy in a gynecologic oncology center:‬‬ ‫‪analysis of 650 laparoscopic pelvic and/or paraaortic transperitoneal‬‬ ‫‪lymphadenectomies. Gynecol Oncol 2004, 95:52-61.‬‬

‫כנסים‬

‫שנת הודו–ישראל במיילדות וגינקולוגיה‬

‫ש‬

‫נת ‪ 2010-2009‬נבחרה על ידי החברה למיילדות וגינקולוגיה‬ ‫של אזור מומביי‪ ,‬בראשותו של ד"ר גאוטם אלבדיה‪ ,‬כשנה‬ ‫של שיתוף פעולה בין רופאי הנשים של ישראל והודו‪ .‬תחת הסיסמה‬ ‫"טכנולוגיה מצילה חיים ‪ -‬הבה נלמד מהטובים ביותר" נערכה השנה‬ ‫שורה של מפגשים מרתקים בין רופאים הודים וישראלים‪ .‬מומחים‬ ‫מובילים מישראל השתתפו בסדרה של מפגשים שנערכו בהודו‪.‬‬ ‫באפריל ביצעו פרופ' מוטי גולדנברג וד"ר חן גולדשמיט כמה ניתוחים‬ ‫במומביי‪ ,‬ששודרו בשידור חי למרכז כינוסים גדול‪ .‬הרופאים ההודים‬ ‫חזו בניתוחים שבוצעו בגישה לפרוסקופית‪ ,‬כגון כריתת שרירנים‬ ‫וכריתת רחם‪ .‬ביוני הציגו במומביי פרופ' ראובן אחירון‪ ,‬פרופ' ישראל‬ ‫שפירא ופרופ' שלמה ליפיץ את הישגי ישראל בתחום האולטרה־‬ ‫סאונד האבחנתי וההתערבותי‪ .‬הסרטים על אולטרה־סאונד בתלת־‬ ‫ממד שערך פרופ' שפירא שבו במיוחד את לבם של הרופאים ההודים‪,‬‬ ‫שאף העלו אותם להצגה באתר ‪( YouTube‬קישור לסרטונים‪http:// :‬‬ ‫‪.)www.youtube.com/watch?v=WjG2bNnlDk4&feature=related‬‬ ‫בספטמבר ביצע ד"ר אשר שושן בשידור חי במומביי את ההחדרה‬ ‫הראשונה בהודו של אמצעי המניעה ‪ ,Essure‬ופרופ' מוטי חלק הרצה‬ ‫בשורה של נושאים‪ .‬בנובמבר ביצעו במומביי‪ ,‬בשידור חי‪ ,‬פרופ'‬ ‫גלעד בן ברוך וד"ר יעקב קורח שורה של ניתוחים אונקו־גינקולוגיים‬ ‫מרשימים והרצו בפני כינוס גדול רופאים הודים‪ .‬במרץ ‪ 2010‬מתוכנן‬ ‫במומביי כינוס אורוגינקולוגי עם ניתוחים חיים בהשתתפות ד"ר יובל‬ ‫לוי וד"ר מנחם נוימן‪ .‬בפברואר ‪ 2010‬מתוכנן כי פרופ' איל שיף‪ ,‬פרופ'‬ ‫אבי גולן‪ ,‬ד"ר יגאל וולמן‪ ,‬פרופ' דניאל זיידמן ואחרים ירצו בכינוס‬

‫השנתי של החברה למיילדות וגינקולוגיה ההודית‪.‬‬ ‫במקביל ביקרה במרכז הרפואי שיבא בנובמבר ‪ 2009‬קבוצה של‬ ‫‪ 36‬רופאי נשים ממומביי ומסביבתה‪ .‬הקבוצה כללה כמה מהרופאים‬ ‫הוותיקים והנודעים ביותר בהודו‪ .‬הקבוצה סיירה במרכז הרפואי‬ ‫והשתתפה בסימפוזיון מגוון באגף הנשים‪ .‬הרופאים ההודים נשארו‬ ‫בישראל לשבוע של סיורים ברחבי המדינה‪ .‬יש לציין שבעבר היה‬ ‫קושי ניכר לשכנע רופאים מובילים מהודו לבקר בישראל‪ ,‬בעיקר‬ ‫על רקע פעילותם בארצות ערב‪ .‬אך דווקא מאז הפיגועים הגדולים‬ ‫במומביי‪ ,‬שכרכו יחדיו את הגורלות של הודים וישראלים‪ ,‬מסתמנת‬ ‫נכונות רבה יותר מצד רופאים חשובים מהודו לבקר בישראל ולסייע‬ ‫להפריה הדדית ברמה המקצועית‪.‬‬ ‫שיתוף הפעולה בין הארצות והשנה גדושת האירועים הינם‬ ‫יוצאי דופן לנוכח האווירה הבינלאומית כיום‪ ,‬והינם במידה רבה‬ ‫פרי מאמציו הכבירים של ד"ר גאוטם אלבדיה‪ ,‬ידיד גדול של מדינת‬ ‫ישראל‪ ,‬לחשוף את הקולגות שלו להישגי רפואת הנשים בארץ בפרט‬ ‫ולמדינת ישראל בכלל‪.‬‬ ‫תוכלו לקרוא עוד בבלוג של ד"ר אלבדיה‪:‬‬

‫‪http://therotundaramblings.wordpress.com/2009/11/18/‬‬ ‫‪cutting-edge-in-gynecological-endoscopy-the-mogs-indo‬‬‫‪israeli-live-surgical-workshop-conference/‬‬

‫פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫‪27‬‬

‫היפוקסודנא‬

‫המחקרים‪ .‬גישה טרנספריטונאלית מאפשרת הסתכלות על חלל‬ ‫הבטן כולל ביופסיות ושטיפה לציטולוגיה‪ .‬הגישה הרטרופריטונאלית‬ ‫מאפשרת חשיפה טובה יותר‪ .‬שילוב שתי הגישות עוזר למנוע‬ ‫‪.Retropritoneal lymphocysts‬‬ ‫היעילות הקלינית של כריתת בלוטות לימפה בגישה לפרוסקופית‬ ‫תלויה ביישומה על חולות שמנות בעיקר עם סרטן האנדומטריום‪.‬‬ ‫בתחילה ניתוח זה נחשב בהתוויית נגד לנשים שמנות‪ ,‬בעיקר בחולות‬ ‫הצריכות כריתה פרה–אורטלית‪ .‬לאור זאת‪ BMI ,‬מעל ‪ 35-30‬נחשב‬ ‫הגבול העליון מכיוון ש–‪ BMI‬גבוה קשור בירידה במספר הבלוטות‬ ‫הנכרתות ובעלייה בשיעור הסיבוכים‪ .‬מחקר זה‪ ,‬שלא השתמש‬ ‫ב–‪ BMI‬כקריטריון ל–‪ ,exclusion‬לא מצא הבדל משמעותי במספר‬ ‫בלוטות הלימפה כתלות ב–‪ .BMI‬עם זאת‪ ,‬כאמור‪ ,‬משך ניתוח כריתת‬ ‫בלוטות הלימפה הפרה–אורטליות מימין בנשים עם ‪ BMI‬מעל ‪ 30‬היה‬ ‫ארוך יותר משמעותית‪ .‬זה מוסבר בעיקר בהיעדר חשיפה טובה‪.‬‬

‫סיכום‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫כריתת רחם רדיקלית ולימפאדנקטומיה‬ ‫בלפרוסקופיה מסתייעת ברובוטיקה עם‬ ‫דיווח תחלואה לטווח הקצר ולטווח הארוך‬ ‫ד"ר רועי משיח*‬

‫מחלקת נשים ויולדות‪ ,‬המרכז הרפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫מבוא ושיטות‬

‫סיכום‬

‫בשנים האחרונות פורסמו כמה מאמרים המאשרים את הבטיחות‬ ‫והיעילות של השימוש בלפרוסקופיה לטיפול בסרטן של איברי המין‪.‬‬ ‫ניתוח כריתת רחם רדיקלי (‪ )Radical hysterectomy‬כטיפול לשאת של‬ ‫צוואר הרחם הוא ניתוח נדיר המצריך מיומנות קלינית גבוהה‪ ,‬ובשל כך‬ ‫בוצע בלפרוסקופיה רק ביחידות מעטות בעולם‪ .‬מערכת הרובוטיקה‬ ‫‪ ,DaVinci‬שאושרה לשימוש גינקולוגי על ידי ה–‪ FDA‬בשנת ‪ ,2005‬מקלה‬ ‫עד מאוד את ביצוע הניתוח‪ .‬משנת ‪ 2007‬הופיעו כמה פרסומים על‬ ‫שימוש במערכת זו לביצוע כריתת רחם רדיקלית‪ Magrina .‬וחב'‪,‬‬ ‫מהחלוצים בתחום‪ ,‬אף דיווחו על זמן ניתוח קצר יותר ואובדן דם מועט‬ ‫יותר‪ .‬מחקר זה סוקר את השימוש במערכת ב–‪ 90‬מקרים עוקבים‬ ‫בין השנים ‪ .2008-2006‬למחקר הוכנסו רק נשים ללא מחלות רקע‬ ‫קרדיו–וסקולריות קשות‪ ,‬עם רחמים קטנים וללא הידבקויות‪.‬‬ ‫לאחר אישור תקינות בלוטת זקיף בוצעו כריתת בלוטות מלאה‬ ‫‪ en bloc‬של עורקי הכסל המשותפים והחיצוניים ושל האובטורטור‪.‬‬ ‫לאחר מכן בוצעה כריתת רחם לפי ‪ Piver II‬או ‪ III‬בהתאם לגודל‬ ‫הגידול‪ .‬הלדן נתפר בתפרים בגישה לפרוסקופית‪.‬‬

‫המאמר מראה שניתן להכניס בהצלחה את המערכת הרובוטית‬ ‫‪ da VInci‬לשימוש במרכזים קטנים בעלי מעט ניסיון בכריתת רחם‬ ‫רדיקלית בלפרוסקופיה‪ ,‬ושהתוצאות‪ ,‬לרבות זמן הניתוח‪ ,‬משתפרות‬ ‫באופן משמעותי‪ .‬זמן הניתוח בר השוואה לזה המקובל בלפרוסקופיה‬ ‫במרכזים גדולים המבצעים ניתוחים אלו בתכיפות גדולה‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫•אצל ‪ 6‬נשים הופסק הניתוח לאחר מציאת בלוטת זקיף‬ ‫מטסטטית‪ ,‬כך שנותחו ‪ 80‬נשים‪ 64 ,‬עם סרטן צוואר הרחם ו–‪16‬‬ ‫עם סרטן רירית הרחם‪.‬‬ ‫•הגיל הממוצע היה ‪ ,48‬ואילו ה–‪ BMI‬הממוצע היה ‪.24.4‬‬ ‫•זמן הניתוח הכולל היה ‪ 171‬דקות ו–‪ 132‬דקות לאחר ‪ 9‬ו–‪34‬‬ ‫ניתוחים‪ ,‬בהתאמה‪.‬‬ ‫•כאשר מוציאים מחשבון את עשרת הניתוחים הראשונים (עקומת‬ ‫למידה)‪ ,‬זמן הניתוח הממוצע עמד על ‪ 219‬דקות (טווח של‬ ‫‪ )141–310‬לנשים רזות ו–‪ 279‬דקות (טווח של ‪ )406-170‬לנשים‬ ‫שמנות‪.‬‬ ‫•לא נצפו סיבוכים ולא ניתן דם במהלך הניתוחים‪ .‬ל–‪ 12‬נשים הוצע‬ ‫לעבור טיפול קרינתי בשל שוליים לא נקיים (פחות מ–‪ 8‬מ"מ)‪.‬‬ ‫נלקחו ‪ 26‬בלוטות בממוצע (טווח של ‪.)55-15‬‬

‫סיבוכים‪ :‬ל–‪ 41%‬מהנשים היו סיבוכים קלים‪ ,‬אצל ‪ 5‬היה צורך בתפירה‬ ‫חוזרת של כיפת הנרתיק‪ .‬במקרה אחד הייתה היצרות של השופכן‬ ‫שטופלה על ידי ‪ ,Stent‬ובמקרה אחד חל שיתוק חולף של האובטורטור‪.‬‬ ‫ב–‪ 2‬מקרים נצפה בקע כלוא בפתח הטרוקר (‪ 15‬מ"מ) למרות תפר‬ ‫שמור בפסיה‪ .‬ב–‪ 2‬מקרים נצפה קרע בשריר הבטן ליד הטרוקר‪.‬‬ ‫*חבר הוועד של החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‪.‬‬

‫‪28‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Persson J, Reynisson P, Borgfeldt C, Kannisto P, Lindahl B,‬‬ ‫‪Bossmar T. Robot assisted laparoscopic radical hysterectomy and‬‬ ‫‪pelvic lymphadenectomy with short and long term morbidity data.‬‬ ‫‪Gynecol Oncol. 2009, 113(2):185-90.‬‬

‫‪QUIZ‬‬

‫תשובה לחידה מעמוד ‪ :25‬עובר "ד" הוא הפתולוגי‪ .‬הוא לוקה ב־‬ ‫‪( Anophthalmia‬אין לו עיניים)‪.‬‬ ‫הסבר‪ :‬לעוברים נורמליים יש עיניים בולטות מאד‪ ,‬תכונה שניתן‬ ‫להבחין בה בקלות בתלת־ממד‪ .‬עובר "ד" נראה ה"יפה" ביותר כי הוא‬ ‫דומה לנו‪ .‬הדמיון לנו נובע מכך שכמונו‪ ,‬גם לו אין עיניים בולטות‪ ,‬אך‬ ‫זאת מכיוון שאין לו עיניים כלל‪.‬‬ ‫אם בחרתם בעובר "א" כעובר הפתולוגי‪ ,‬הרי זה כי הוא ה"מכוער"‬ ‫ביותר (לא כל העוברים יפים‪ .)...‬הסנטר הנסוג שלו הוא ממצא שבגיל‬ ‫זה יכול להיות פיסיולוגי‪ ,‬ואכן התינוק נולד תקין‪.‬‬ ‫האבחנה הוודאית של ‪ anophthalmia‬נעשית כמובן בדו־ממד‪,‬‬ ‫ולהלן חתך רוחבי בגובה גשר האף‪ .‬בחתך זה היו אמורות להימצא‬ ‫ארובות העיניים שאינן‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫החברה הישראלית לאמצעי מניעה‬ ‫ובריאות מינית‬ ‫פעילות עיקרית בארבע השנים האחרונות‪:‬‬

‫כנסים ומפגשים בישראל‪:‬‬

‫ˆ ˆהחברה ניסחה שישה ניירות עמדה שאושרו על ידי האיגוד‬ ‫הישראלי למיילדות וגינקולוגיה בנושאים הבאים‪:‬‬

‫ˆ ˆב־‪ 11.09.09‬נערך כינוס שלהי הקיץ של החברה הישראלית‬ ‫לאמצעי מניעה ובריאות מינית‪ .‬המפגש התמקד‬ ‫בעשור להכנסת הטיפול התרופתי להפסקת היריון עם‬ ‫מיפפריסטון ומיזופרוסטול בישראל‪ .‬אורח הכבוד של‬ ‫המפגש היה פרופ' אטיין אמיל בוליי‪ ,‬ממציא ה־‪RU486‬‬ ‫(מיפפריסטון) והנשיא היוצא של האקדמיה הצרפתית‬ ‫למדעים‪ ,‬שנשא דברים‪.‬‬

‫ גלולות משולבות למניעת היריון‬ ‫ התקן תוך רחמי‬ ‫ הפסקות היריון בשליש הראשון והשני‬ ‫ מניעה דחופה של היריון‬ ‫ נטילה ברצף של אמצעי מניעה הורמונאליים‬ ‫ מניעת היריון בחולות מיגרנה‬ ‫ˆ ˆהחברה עיצבה ערכת הסברה לקהל הרחב בדגש עם‬ ‫מתבגרות שכוללת מצגת‪ ,‬סרטון וידיאו‪ ,‬ספר וחומרים‬ ‫נוספים המסייעים בהסברת השימוש באמצעי מניעה‪.‬‬ ‫ˆ ˆהחברה עורכת זה חמש שנים יום הדרכה שנתי למתמחים‪.‬‬ ‫ˆ ˆהחברה עורכת מדי שנה כמה כינוסים מדעיים ועומדת‬ ‫בשיתוף פעולה עם גורמים בינלאומיים‪ .‬בתוך כך‪ ,‬נציגי‬ ‫החברה מונו כחברים בוועד החברה האירופית לאמצעי‬ ‫מניעה‪.‬‬

‫פעילויות‪:‬‬ ‫ˆ ˆבספטמבר ‪ 2009‬הופצו טבלאות שמפרטות לראשונה‬ ‫בעברית את התנאים להתאמה רפואית של אמצעי מניעה‬ ‫עיקריים‪ ,‬שתורגמו ונערכו על בסיס ההנחיות הבריטיות‬ ‫ושל ארגון הבריאות העולמי (‪.)WHO‬‬ ‫ˆ ˆהוכנה חוברת לקהל הרחב ביחס לסכנות של ‪ HPV‬ואפשרות‬ ‫המניעה‪.‬‬ ‫ˆ ˆנערך והופץ דף הסברה שמנסה להפריך ‪ 10‬מיתוסים‬ ‫נפוצים ביחס לגלולות למניעת היריון‪.‬‬ ‫ˆ ˆבמסגרת היום העולמי על מניעת היריון‪ ,‬תופץ חוברת‬ ‫בעברית לקהל הרחב ביחס למגוון אמצעי המניעה‬ ‫שקיימים כיום בישראל‪.‬‬ ‫ˆ ˆהוכן שאלון למטופלת שישמש כ–‪ Checklist‬עבור הרופא‬ ‫לפני מתן גלולות‪.‬‬

‫‪30‬‬

‫ˆ ˆב–‪ 09.02.10‬ייערך יום ההשתלמות השישי למתמחים‪ .‬יום‬ ‫זה מיועד לשני מתמחים לכל מחלקה שמציעה התמחות‪.‬‬ ‫ˆ ˆב–‪ 19.03.10‬יתקיים כינוס האביב‪ ,‬שיעסוק בין היתר במתן‬ ‫אמצעי מניעה לנשים עם אפילפסיה‪ ,‬בהשפעת נטילת‬ ‫גלולות על ליפידים‪ ,‬ובהתאמת אמצעי מניעה לנשים‬ ‫מהמגזר החרדי‪ .‬ההשתתפות ללא תשלום לכל חברי‬ ‫האיגוד‪.‬‬

‫כנסים בעולם‪:‬‬ ‫ˆ ˆ‪ 22-19.05.10‬הכינוס האחד–עשר של החברה האירופית‬ ‫לאמצעי מניעה‪ ,‬האג‪ ,‬הולנד‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫יו"ר נבחר‪ :‬פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫גזבר‪ :‬ד"ר עמוס בר‬ ‫מזכיר החברה‪ :‬ד"ר אריה ישעיה‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫העינמ יעצמא‬

‫התערבות למניעת כאב בעת‬ ‫הכנסת התקן תוך רחמי‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬

‫אחראי יחידת המחקר‪ ,‬אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫רקע‬

‫שקשור להחדרת ההתקן‪ ,‬ועל כן גישה זו ראויה למחקר נוסף‪.‬‬

‫פחד מפני כאב בעת הכנסת התקן תוך רחמי מהווה את אחד הגורמים‬ ‫שמרתיעים נשים מהשימוש באמצעי מניעה יעיל זה‪ .‬התערבויות‬ ‫שמקובלות להקלת הכאב במהלך הכנסת ההתקן כוללות מתן‬ ‫משככי כאבים מקבוצת התרופות הלא סטרואידליות האנטי–דלקתיות‬ ‫(‪ ,)NSAIDs‬הזרקת חומרי אלחוש מקומי לצוואר הרחם ושימוש‬ ‫בחומרים שמרככים את צוואר הרחם כמו מיזופרוסטול (ציטוטק)‪.‬‬

‫דיון‬

‫מטרות‬ ‫לבחון את כל המחקרים האקראיים שבדקו את הטיפול בכאב שנלווה‬ ‫להכנסת התקן תוך רחמי‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫נבדקו כל מאגרי המידע הממוחשבים ונסרקו כל הפרסומים הרלוונטיים‬ ‫בנושא‪ .‬במחקר נכללו כל המחקרים האקראיים‪ ,‬בכל שפה‪ ,‬שבדקו‬ ‫את התועלת ביחס להפחתת כאב בביצוע התערבות במהלך הכנסת‬ ‫ההתקן‪ ,‬בהשוואה לאינבו או לטיפול פעיל אחר‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫אותרו ארבעה מחקרים שהתאימו לתנאי ההכללה‪ .‬סך המשתתפות‬ ‫במחקרים הללו היה ‪ 2,204‬נשים‪ .‬תרופות לא סטרואידליות אנטי–‬ ‫דלקתיות (‪ )NSAIDs‬מסוגים שונים ובמינונים שונים נמצאו לא יעילות‬ ‫בהפחתת הכאב בעת הכנסת ההתקן‪ .‬מיזופרוסטול‪ ,‬שניתן להבשלת‬ ‫צוואר הרחם‪ ,‬לא הפחית את הכאב בעת הכנסת ההתקן בנשים שטרם‬ ‫ילדו‪ .‬שני מחקרים אקראיים בדקו את ההשפעה של מתן תרופות לא‬ ‫סטרואידליות אנטי–דלקתיות על שיעור הכאב שמתרחש לאחר החדרת‬ ‫ההתקן‪ ,‬ולא בעת ההחדרה‪ .‬במחקר הראשון נמצא כי מתן נאפרוקסין‬ ‫בעת החדרת ההתקן‪ ,‬בעיקר לנשים שטרם ילדו‪ ,‬היה יעיל בהשוואה‬ ‫לאינבו בהפחתת שיעור הכאב שעתיים לאחר החדרת ההתקן‪ .‬אך‬ ‫במחקר זה הוחדר התקן מסוג ‪ ,Dalkon Shield‬התקן שכבר אינו‬ ‫בשימוש ושהינו בעל קוטר רחב ביחס להתקנים המודרניים‪ .‬במחקר‬ ‫השני ניתנו ‪ 600‬מ"ג איבופרופן לפני החדרת ההתקן‪ ,‬ולא נמצאה‬ ‫השפעה מועילה על שיעור הכאב ‪ 4‬עד ‪ 6‬שעות לאחר החדרת ההתקן‪.‬‬

‫מסקנות‬ ‫עד כה אף אחת מההתערבויות שנבדקו באופן ראוי לא נמצאה‬ ‫כבעלת יעילות מובהקת בהפחתת הכאב בעת ולאחר הכנסת התקן‪.‬‬ ‫רק מחקר אחד‪ ,‬שלא היה מבוקר באופן מספק‪ ,‬מצא כי ייתכן‬ ‫שהשמה מקומית של ג'ל עם לידוקאין יכולה להפחית את הכאב‬

‫שיעור השימוש בהתקנים תוך רחמיים בישראל הינו נרחב יחסית‬ ‫למדינות אחרות באירופה‪ ,‬בייחוד אצל נשים בנות ‪ 30‬שנה ויותר‪,‬‬ ‫ובקרב אלו שילדו בעבר‪ .‬נראה שמתן תרופות נגד כאב לא מקובל‬ ‫באופן שגרתי על רוב הרופאים בעת הכנסת ההתקן‪ ,‬ונראה שלדבר‬ ‫יש תימוכין במחקר הסקירה החדש של ‪.Cochrane‬‬ ‫כאב בעת ולאחר הכנסת ההתקן יכול לנבוע משלבים שונים של‬ ‫התהליך‪ ,‬כולל השמת הטנקולום על צוואר הרחם לייצוב הרחם ויצירת‬ ‫מתח לשם יישור תעלת צוואר הרחם‪ ,‬החדרת מחדר לחלל הרחם למדידת‬ ‫עומקו‪ ,‬הכנסת ההתקן באמצעות צינורית ההחדרה‪ ,‬וגירוי של רירית‬ ‫הרחם בשל נוכחות ההתקן בחלל הרחם‪ .‬הכאב בצוואר הרחם מועבר על‬ ‫ידי העצבים הפאראסימפתטיים ‪ S2‬עד ‪ S4‬וסיבים סימפתטיים מ–‪ T10‬עד‬ ‫‪ L1‬שמעצבבים את הפונדוס של הרחם‪ .‬אמנם חלק מההתקנים מוחדרים‬ ‫לרחם לאחר הלידה או לאחר הפלה‪ ,‬אבל בדרך כלל ההתקנים מוחדרים‬ ‫במרוחק (>‪ 4‬שבועות) מההיריון כפעולה שמבוצעת במרפאה‪ .‬רמות‬ ‫הכאב שנשים חוות בעת הכנסת ההתקן שונות בדיווחים השונים‪ .‬רוב‬ ‫הנשים חוות אי נוחות קלה עד בינונית בלבד בעת החדרת ההתקן‪ .‬לעתים‬ ‫נדירות בלבד הכאב עז ומלווה בבחילות ובחולשה‪ .‬הכאב עלול להימשך עד‬ ‫כמה ימים לאחר ההחדרה‪ .‬גורמים שמנבאים את שיעור הכאב כוללים‬ ‫היעדר לידות בעבר‪ ,‬גיל מעל ‪ 30‬שנה‪ ,‬משך הזמן מאז ההיריון האחרון או‬ ‫מהווסת האחרונה ואישה שאינה מיניקה כעת‪ .‬גורמים פסיכולוגיים‪ ,‬כולל‬ ‫הציפייה מצד האישה לכאב‪ ,‬משפיעים גם הם על שיעור הכאב שמדווח על‬ ‫ידי נשים שעוברות את התהליך‪.‬‬ ‫נראה כי לפחות ביחס למינונים שנבדקו עד כה‪ ,‬אין תועלת בהקלת‬ ‫כאב במתן תרופות כמו נאפרוקסן או איבופרופן לפני החדרת ההתקן‪.‬‬ ‫ייתכן כי נשים שטרם ילדו יחושו הקלה מסוימת בכאב שלאחר ההחדרה‬ ‫בעקבות נטילת נאפרוקסן‪ ,‬אך העדות לכך עדיין דלה‪ .‬עם זאת‪ ,‬הניסיון‬ ‫מורה שישנן נשים‪ ,‬שלפחות מבחינה נפשית חשות "מוגנות" יותר מפני‬ ‫כאב כאשר מורים להן ליטול תרופה לשיכוך כאב לפני החדרת ההתקן‪,‬‬ ‫למרות היעדר הוכחות ליעילות גישה זו‪ .‬אין גם מספיק נתונים ביחס‬ ‫ליעילות של השמת ג'ל עם לידוקאין על פני צוואר הרחם‪ .‬אמנם המחקרים‬ ‫שבדקו את היעילות של שימוש נרתיקי במיזופרוסטול (ציטוטק) לפני‬ ‫החדרת התקן הראו כי הוא מקל על השמת ההתקן בנשים שטרם ילדו‪,‬‬ ‫אך עדיין אין הוכחה ביחס ליעילות המיזופרוסטול בהפחתת הכאב שמלווה‬ ‫את הפעולה‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Allen RH, Bartz D, Grimes DA, Hubacher D, O’Brien P. Interventions‬‬ ‫‪for pain with intrauterine device insertion. Cochrane Database‬‬ ‫‪of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD007373. DOI:‬‬ ‫‪10.1002/14651858.CD007373.pub2.‬‬

‫‪31‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫שיעור הזיהומים החמורים לאחר שינוי‬ ‫בתוכניות הטיפול בהפסקת היריון תרופתית‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬

‫אחראי יחידת המחקר‪ ,‬אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫רקע‬

‫מסקנות‬

‫הפדרציה להורות מתוכננת של אמריקה‪Planned Parenthood ,‬‬ ‫‪ ,)PPFA( Federation of America‬הינה פדרציה שמאגדת ‪97‬‬ ‫ארגונים מקומיים עצמאיים‪ ,‬שמפעילים ‪ 880‬מרכזים רפואיים‬ ‫ברחבי ארצות הברית‪ ,‬שמתוכם כ–‪ 300‬מציעים שירות להפסקת‬ ‫היריון תרופתית‪ .‬משנת ‪ 2001‬ועד מרץ ‪ ,2006‬הפרוטוקול‬ ‫להפסקת היריון תרופתית שהיה מקובל במרכזים אלה היה מבוסס‬ ‫בעיקר על מתן פומי של מיפפריסטון (מפיג'ין)‪ ,‬וכעבור ‪ 24‬עד‬ ‫‪ 48‬שעות מתן נרתיקי של מיזופרוסטול (ציטוטק)‪ .‬בעקבות דאגה‬ ‫שהתעוררה לאחר היארעות כמה מקרים של זיהומים חמורים‪,‬‬ ‫הוחלט ב–‪ PPFA‬בתחילת ‪ 2006‬לשנות את אופן מתן המיזופרוסטול‬ ‫מנרתיקי לבוקאלי‪ .‬בנוסף‪ ,‬המרכזים נדרשו להתחיל מתן שגרתי‬ ‫של אנטיביוטיקה (דוקסיציקלין ‪ 100‬מ"ג פעמיים ביום במשך שבוע)‬ ‫או לבצע בדיקת סקר לכלמידיה‪ ,‬תוך מתן טיפול בהתאם לתוצאה‪.‬‬ ‫החל ביולי ‪ 2007‬החל ‪ PPFA‬לחייב מתן טיפול אנטיביוטי שגרתי‬ ‫בכל הפסקת היריון תרופתית‪.‬‬

‫השיעור של זיהומים חמורים לאחר ביצוע הפסקת היריון תרופתית‬ ‫פחת ב–‪ 93%‬לאחר שינוי אופן מתן המיזופרוסטול מנרתיקי לבוקאלי‬ ‫בשילוב מתן אנטיביוטיקה מונעת באופן שגרתי‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫בוצעה אנליזה רטרוספקטיבית על מנת להעריך את שיעור הזיהומים‬ ‫החמורים (שהוגדרו כחום מלווה בכאב באגן שטופל עם אנטיביוטיקה‬ ‫תוך ורידית [‪ ]IV‬או מקרים שהסתיימו בספסיס או במוות) לאחר‬ ‫הפסקת היריון תרופתית בתקופה שבה ניתן המיזופרוסטול באופן‬ ‫נרתיקי (עד מרץ ‪ ,)2006‬בהשוואה לשיעור לאחר המעבר לשימוש‬ ‫במיזופרוסטול במתן בוקאלי ולאחר נקיטת צעדים נוספים להפחתת‬ ‫שיעור הזיהומים‪.‬‬

‫תוצאות‬ ‫שיעור הזיהומים החמורים צנח באופן מובהק לאחר המעבר למתן‬ ‫מיזופרוסטול באופן בוקאלי במקום נרתיקי‪ ,‬ואף יותר לאחר תחילת‬ ‫ביצוע בדיקות סקר של המטופלות להדבקה במחלות המועברת‬ ‫במגע מיני או מתן שגרתי של אנטיביוטיקה כחלק מפרוטוקול‬ ‫הטיפול של הפסקת היריון תרופתית‪ .‬שיעור הזיהומים ירד ב–‪,73%‬‬ ‫מ–‪ 0.93‬ל–‪ 0.25‬לכל ‪ 1,000‬הפסקות היריון (ירידה מוחלטת‬ ‫של ‪ 0.67‬ל–‪1,000‬מקרים; רווח סמך של ‪ 0.44 :95%‬עד ‪;0.94‬‬ ‫‪.)P>0.001‬‬ ‫השינויים שחלו בעקבות מתן שגרתי של אנטיביוטיקה הובילו‬ ‫לירידה משמעותית נוספת בשיעור הזיהומים החמורים ‪ -‬ירידה של‬ ‫‪ ,76%‬מ–‪ 0.25‬לכל ‪ 1,000‬הפסקות היריון ל–‪( 0.06‬ירידה מוחלטת‬ ‫של ‪ 0.19‬ל–‪ 1,000‬מקרים; רווח סמך של ‪ 0.02 :95%‬עד ‪;0.34‬‬ ‫‪.)P=0.03‬‬

‫‪32‬‬

‫דיון‬ ‫בעבר נמצא ב–‪ meta-analysis‬כי מתן אנטיביוטיקה מונעת בהפסקת‬ ‫היריון ניתוחית מפחית ב–‪ 42%‬את שיעור הזיהומים (‪Obstet Gynecol‬‬ ‫‪ .)1996;87:884-90‬עד כה הניחו כי מאחר והפסקת היריון‬ ‫תרופתית אינה מצריכה הרחבה של צוואר הרחם או פעולה חודרנית‬ ‫בחלל הרחם (למעט מקרים שנכשלו)‪ ,‬הרי לכאורה אין צורך במתן‬ ‫אנטיביוטיקה מונעת במהלך הפסקת היריון תרופתית‪ .‬אך לאחרונה‬ ‫דווחו כמה מקרים של זיהומים בקשר עם הפסקת היריון תרופתית‪,‬‬ ‫כולל דיווח מדאיג במיוחד של ‪ 4‬מקרי תמותה מארצות הברית ואחד‬ ‫מקנדה כתוצאה מזיהום עם ‪ Clostridium sordellii‬לאחר הפסקת‬ ‫היריון תרופתית (‪.)N Engl J Med 2005;353:2352-60‬‬ ‫התעוררה השאלה מדוע כל הדיווחים הקטלניים הגיעו מצפון‬ ‫אמריקה בעוד שבאירופה‪ ,‬למרות ביצוע של הפסקות היריון‬ ‫תרופתיות לאורך שנים רבות במעל מיליון וחצי נשים‪ ,‬לא דווחו‬ ‫מעולם מקרים מסוג זה‪.‬‬ ‫הועלו שתי השערות‪:‬‬ ‫‪1 .1‬בארצות הברית המיזופרוסטול ניתן בעיקר באופן נרתיקי‪.‬‬ ‫‪2 .2‬בבריטניה מקובל יותר לתת אנטיביוטיקה מונעת לפני ביצוע‬ ‫הפסקת היריון תרופתית‪.‬‬ ‫עד כה לא היו בנמצא נתונים ביחס לתועלת שבטיפול אנטיביוטי‬ ‫מונע לשם הפחתת שיעור הזיהומים לאחר הפסקת היריון תרופתית‪.‬‬ ‫בהתאם‪ ,‬העמדה של הגופים המקצועיים‪ ,‬כמו ‪ FDA‬ו–‪ ,ACOG‬הייתה עד‬ ‫עתה כי אין מספיק נתונים שמורים על היעילות של מתן אנטיביוטיקה‬ ‫מונעת בעת ביצוע הפסקת היריון תרופתית‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬בעקבות הדיווחים האחרונים על זיהומים קטלניים‬ ‫בארצות הברית הוחלט ב–‪ ,PPFA‬במרץ ‪ ,2006‬לשנות את הפרוטוקול‬ ‫הטיפולי שלהם‪ .‬ראשית‪ ,‬הוחלט להפסיק מתן מיזופרוסטול וגינאלי‬ ‫ולעבור למתן בוקאלי (בעיקר) או אוראלי‪ .‬שנית‪ ,‬ניתנה הנחיה לתת‬ ‫אנטיביוטיקה מונעת או לבצע בדיקות סקר לכלמידיה (ולפי הצורך‬ ‫גם לגונוריאה)‪ .‬בעקבות הערכה פנימית של תוצאות הטיפול‪ ,‬הוחלט‬ ‫ביולי ‪ 2007‬לתת לכל המטופלות של ‪ PPFA‬אנטיביוטיקה מונעת‬ ‫ולוותר על בדיקות הסקר שהיו קשורות כנראה במתן טיפול לא שלם‪.‬‬ ‫שיעור הזיהומים החמורים לכל ‪ 1,000‬הפסקות היריון תרופתיות‬ ‫היה ‪ 69‬בתקופה הראשונה (שבה נכללו ‪ 77,182‬מטופלות מינואר‬ ‫‪ 2005‬עד מרץ ‪ ,)2006‬ובעקבות מעבר למתן מיזופרוסטול בוקאלי‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Fjerstad et al. Rates of Serious Infection after Changes in‬‬ ‫‪Regimens for Medical Abortion. N Engl J Med 2009;361:145-51.‬‬

‫מחקר‬

‫ניסוי קליני לטיפול בשרירנים תסמיניים ברחם‬ ‫חוקר ראשי‪ :‬פרופ' דניאל זיידמן‪.‬‬ ‫שם המחקר‪ :‬הערכת יעילות מתן נרתיקי של מיפפריסטון בהקטנת‬ ‫שרירנים ובהקלה על התסמינים שנגרמים מהשרירנים ‪ -‬מחקר‬ ‫מקדים ב־‪ 30‬נשים פרי־מנופאוזליות (פאזה ‪.)IIa‬‬ ‫רקע‪ :‬מיפפריסטון הינו אנטיפרוגסטין אשר במחקרים קודמים‬ ‫נמצא כי נטילתו במינון פומי של ‪ 50-5‬מ"ג מקטין את גודל השרירנים‬ ‫ומפחית את התסמינים הנלווים אליהם‪ .‬במהלך המחקר הנוכחי‬ ‫המיפפריסטון יינתן לראשונה במתן נרתיקי‪ ,‬במינון של ‪ 10‬מ"ג‬ ‫ליום‪.‬‬ ‫מטרה‪ :‬ניסוי קליני של מתן מיפפריסטון ( ‪ )RU486‬נרתיקי על‬ ‫מנת להקטין שרירני רחם ולהקל את תסמיני השרירנים‪ ,‬נערך‬ ‫כעת במרכז הרפואי שיבא‪ .‬מתן מיפפריסטון נרתיקי עשוי לשפר‬ ‫את איכות חייהן של הסובלות משרירנים‪ ,‬תוך ירידה בגודל‬ ‫הרחם ובגודל השרירנים‪ ,‬ויתכן שכך יהיה ניתן להפחית את מינון‬ ‫המיפפריסטון ביחס למתן פומי‪.‬‬ ‫המטרה העיקרית של מחקר זה היא להעריך אם מתן נרתיקי‬ ‫של מיפפריסטון יעיל להקטנת השרירנים ולהקלה על התסמינים‬ ‫שנגרמים מהשרירנים‪ .‬נשים העומדות בדרישות למחקר זה ישתתפו‬ ‫בו למשך ‪ 6‬חודשים‪ ,‬לרבות תקופת טיפול בת ‪ 3‬חודשים‪ ,‬ומעקב‬ ‫של ‪ 3‬חודשים‪.‬‬

‫קריטריונים למטופלות‪ :‬על מנת שתישקל הכללה במחקר קליני‬ ‫זה‪ ,‬על המטופלות לעמוד בקריטריונים הבאים‪:‬‬ ‫ˆ ˆגיל ‪ 53-30‬שנים‪ ,‬אשר אינן מעוניינות להרות בששת החודשים‬ ‫הקרובים‪.‬‬ ‫ˆ ˆגודל שרירן עד ‪ 10‬ס"מ‪ ,‬לא יותר מ־‪ 4‬שרירנים‪.‬‬ ‫ˆ ˆסימפטומים פעילים של השרירנים‪.‬‬ ‫ˆ ˆנשים שמוכנות להשתמש באמצעי מניעה לא הורמונליים במהלך‬ ‫המחקר‪.‬‬ ‫ˆ ˆנשים שמסכימות למלא שאלון סימפטומים חודשי ויומן מעקב‬ ‫יומי על כמות הדימום‪.‬‬ ‫סטטוס‪ :‬עד כה הצטרפו למחקר כמה מטופלות‪ ,‬המדווחות על‬ ‫שיפור משמעותי בסימפטומים‪ ,‬ובבדיקת האולטרה־סאונד נמצא‬ ‫כי אכן יש כיווץ של השרירן‪/‬ים‪ .‬עד כה לא דווח על תופעות לוואי‬ ‫משמעותיות מלבד עיכוב במחזור החודשי‪.‬‬ ‫אם מי מהמטופלות שלך תבחר להשתתף במחקר‪ ,‬ניידע אותך‪,‬‬ ‫כמובן‪ ,‬באופן מלא לגבי התקדמותה‪ .‬בסיום המחקר יופנו המטופלות‬ ‫בחזרה אליך בלוויית תקציר הטיפול שניתן במהלך הניסוי‪.‬‬ ‫להפניית מטופלות ולקבלת פרטים נוספים‪ :‬מתאמת המחקר‪,‬‬ ‫האחות גב' אביבה אלג'ם־מזרחי‪ ,‬טל' ‪.052-6667273‬‬

‫‪33‬‬

‫העינמ יעצמא‬

‫במקום נרתיקי צנח ל–‪ 20‬מקרים לכל ‪ 1,000‬הפסקות היריון‬ ‫תרופתיות בתקופה השנייה (שבה נכללו ‪ 83,896‬מטופלות מאפריל‬ ‫‪ 2006‬עד יוני ‪ .)2007‬לאחר התחלת מתן טיפול אנטיביוטי מונע חלה‬ ‫ירידה נוספת של שיעור הזיהומים החמורים ל–‪ 6‬מקרים לכל ‪1,000‬‬ ‫הפסקות היריון תרופתיות בתקופה השלישית (שבה נכללו ‪35,837‬‬ ‫מטופלות מיולי ‪ 2007‬עד דצמבר ‪ .)2007‬למרות הארכת גיל ההיריון‬ ‫שבו ניתן הטיפול מ–‪ 56‬ל–‪ 63‬יום‪ ,‬לא חל שינוי בשיעור הזיהומים‬ ‫החמורים‪ ,‬שנותר ‪ 6‬מקרים לכל ‪ 1,000‬הפסקות היריון תרופתיות‬ ‫בתקופה הרביעית (שבה נכללו ‪ 46,777‬מטופלות מינואר ‪ 2008‬עד‬ ‫יוני ‪.)2008‬‬ ‫החיסרון העיקרי של המחקר החדש הוא אופיו הלא אקראי‪.‬‬ ‫אך השיעור הנמוך של הזיהומים החמורים לאחר הפסקת היריון‬ ‫תרופתית הופך את עריכת מחקר אקראי מסוג זה למשימה לא‬ ‫ריאלית‪ ,‬זאת לאור המספר העצום של המקרים שנדרש לגייס‬ ‫למחקר שכזה‪ .‬עם זאת‪ ,‬למרות אופיו הלא אקראי של המחקר‬ ‫הנוכחי‪ ,‬הרי שהמספר הגדול של המקרים שנכללו בו מהווה בסיס‬ ‫מצוין וייחודי לניתוח התוצאות ולהסקת מסקנות‪ .‬ב–‪ 2008‬לבדה בוצעו‬ ‫במרכזים של ‪ PPFA 96,783‬הפסקות היריון תרופתיות‪ ,‬המהוות‬ ‫‪ 32%‬מכלל הפסקות היריון בשליש הראשון שבוצעו במרכזים הללו‪.‬‬ ‫ל–‪ PPFA‬מערכת איסוף נתונים קפדנית שמצאה שיעור הצלחה (קרי‬ ‫הימנעות מהתערבות כירורגית) גבוה מאד של ‪ 98.5%‬להפסקות‬ ‫היריון תרופתיות‪.‬‬ ‫בישראל אישר משרד הבריאות את השימוש הפומי במיפפריסטון‬ ‫(מפיג'ין) ובמיזופרוסטול (ציטוטק) לביצוע הפסקת היריון עד השבוע‬ ‫ה–‪( 7‬כולל) להיריון החל בספטמבר ‪ .1999‬בשנת ‪ ,2008‬בוצעו‬ ‫בישראל ‪ 4,975‬הפסקות היריון באמצעות מיפפריסטון‪ ,‬יותר מפי‬ ‫שניים בהשוואה לשנת ‪ .2000‬שיעור השימוש במיפפריסטון מסך כל‬

‫הפסקות ההיריון עד שבוע ה–‪( 7‬כולל) עלה בישראל מ–‪ 24%‬בשנת‬ ‫‪ 2000‬ל–‪ 44%‬בשנת ‪.2008‬‬ ‫כעת עולה שאלה חשובה‪ :‬האם יש מקום לשנות את ההמלצות‬ ‫ביחס למתן אנטיביוטיקה מונעת בעת ביצוע הפסקת היריון תרופתית‬ ‫גם בישראל? לאור המבנה התצפיתי של המחקר החדש לא ניתן‬ ‫לקבוע באופן חד משמעי גורם ותוצאה‪ .‬אך ברור שגם לא ניתן‬ ‫להתעלם מהירידה המובהקת‪ ,‬והמשמעותית מבחינה קלינית‪ ,‬בשיעור‬ ‫הזיהומים החמורים שנצפה בעקבות התחלת שגרה של מתן טיפול‬ ‫אנטיביוטי מונע במהלך הפסקת ההיריון התרופתית‪ .‬ברור שלאור‬ ‫מספר המקרים המוגבל של הפסקות היריון שמבוצעות מדי שנה‬ ‫בישראל‪ ,‬כ–‪ 5,000‬במספר‪ ,‬קשה להעריך את השפעת ההתערבות‬ ‫על שיעור הזיהומים‪ .‬עם זאת‪ ,‬במקרה שיוחלט להמליץ על מתן‬ ‫אנטיביוטיקה מונעת בישראל‪ ,‬צפוי לכאורה שמספר הזיהומים ירד‬ ‫מכ–‪ 100‬בשנה לכ–‪ 30‬בשנה‪ .‬ירידה זו הינה ללא ספק משמעותית‬ ‫מבחינה קלינית‪ ,‬אך אינה קלה למדידה‪ .‬ברור גם שהמלצה על נטילת‬ ‫דוקסיציקלין על ידי אלפי נשים אינה מחוסרת תופעות לוואי וסיבוכים‪.‬‬ ‫לא ברור גם אם האפידמיולוגיה הזיהומית של הנשים שטופלו בארצות‬ ‫הברית זהה לזו של נשים שעוברות הפסקת היריון בישראל‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫לנוכח תוצאות המחקר החדש יש מקום לשקול המלצה על מתן‬ ‫אנטיביוטיקה מונעת גם בהפסקת היריון תרופתית בישראל‪ ,‬זאת‬ ‫מאחר שהסיכוי שיהיו בידינו בקרוב נתונים טובים יותר‪ ,‬ממקור אחר‪,‬‬ ‫נמוכים מאוד‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫שיעורי היריון לאחר שימוש‬ ‫בדרוספרינון וגלולות למניעת היריון‬ ‫אחרות המכילות פרוגסטינים‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬

‫אחראי יחידת המחקר‪ ,‬אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫מטרה‬ ‫לקבוע אם שימוש קודם בגלולות למניעת היריון הינו בעל השפעה שלילית‬ ‫על יכולתה של האישה להרות‪ ,‬הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫מחקר המעקב הפעיל האירופי אחר גלולות למניעת היריון (‪EURAS-‬‬ ‫‪ )OC‬היה מחקר עוקבה מבוקר‪ ,‬פרוספקטיבי ובלתי–התערבותי‬ ‫שנכללו בו ‪ 59,510‬נשים שהשתמשו בגלולות למניעת היריון‬ ‫שמכילות דרוספרינון או פרוגסטין אחר‪ .‬הנשים אותרו ב–‪1,113‬‬ ‫מרפאות בשבע ארצות ברחבי אירופה‪ .‬באנליזה משנית מתוכננת‪,‬‬ ‫נחקרו תוצאות ההיריון של ‪ 2,064‬מהמשתתפות ב–‪,EURAS-OC‬‬ ‫שהפסיקו ליטול גלולות למניעת היריון לאחר הכללתן במחקר‪ ,‬עקב‬ ‫רצונן בהיריון מתוכנן‪ .‬ההשפעות של גיל‪ ,‬ולדנות‪ ,‬סוג הפרוגסטין‪,‬‬ ‫מינון האתניל אסטרדיול‪ ,‬משך השימוש בגלולות ועישון נבדקו ביחס‬ ‫לשיעור ההריונות‪.‬‬

‫שיטות‬ ‫בסך הכל ‪( 21.1%‬רווח סמך של ‪ )23.0-19.4% ;95%‬מהנשים‬ ‫שנטלו בעבר גלולות הרו במחזור הראשון שלאחר הפסקת נטילת‬ ‫הגלולות‪ .‬שיעור זה עלה לכדי ‪( 79.4%‬רווח סמך של ‪81.1- ;95%‬‬ ‫‪ )77.6%‬כעבור שנה אחת (‪ 13‬מחזורים)‪ .‬סוג הפרוגסטין‪ ,‬מינון‬ ‫האתניל אסטרדיול‪ ,‬משך נטילת הגלולות וולדנות היו חסרי השפעה‬ ‫משמעותית על שיעורי ההיריון לאחר הפסקת נטילת גלולות‪ .‬עד גיל‬ ‫‪ 35‬שנה הייתה לגיל השפעה קלה בלבד על שיעורי ההיריון‪ .‬כצפוי‪,‬‬ ‫שיעורי ההיריון היו נמוכים יותר בנשים בנות מעל ‪ 35‬שנה ובקרב‬ ‫מעשנות‪ ,‬אך שימוש בגלולות לא השפיע על הפריון גם בנשים אלה‪.‬‬

‫מסקנות‬ ‫שימוש בגלולות למניעת היריון בעבר אינו בעל השפעה שלילית‬ ‫על שיעורי ההיריון מיד לאחר הפסקת נטילת הגלולות וגם כעבור‬ ‫שנה‪ .‬השוואה של נתונים אלו עם נתונים חיצוניים למחקר זה מורה‬ ‫שההשפעה השלילית של הגיל על הפריון אינה מועצמת על ידי שימוש‬ ‫בגלולות למניעת היריון‪.‬‬

‫דיון‬ ‫בגלל היעילות הגבוהה של הגלולות קיימת תחושה אצל חלק מהנשים‬ ‫כי השימוש בגלולות עלול להיות קשור בפגיעה בפריון לאחר הפסקת‬

‫‪34‬‬

‫נטילת הגלולות‪ .‬ישנם מחקרים שמורים על עיכוב ראשוני‪ ,‬אך זמני בלבד‪,‬‬ ‫בכניסה להיריון בחודשים הראשונים לאחר הפסקת נטילת גלולות‪.‬‬ ‫בעשרים וחמש השנים האחרונות נערכו שינויים בגלולות למניעת‬ ‫היריון במטרה לשפר את הבטיחות והסבילות שלהן‪ ,‬ללא פגיעה‬ ‫ביעילותן‪ .‬המחקר העכשווי הוביל לשינוי באופן נטילת הגלולות‪,‬‬ ‫להפחתה במינון ההורמונים שבגלולה ולשימוש בפרוגסטינים חדשים‪.‬‬ ‫מחקר המעקב האירופי (‪ )EURAS-OC‬נועד להעריך את הסיכונים‬ ‫בטווח הארוך של גלולות כמו יסמין‪ ,‬שמכילות את הפרוגסטין החדש‬ ‫דרוספרינון‪ ,‬ושל גלולות אחרות המכילות פרוגסטינים‪ .‬המחקר נתמך‬ ‫על ידי חברת באייר כחלק ממחקר פאזה ‪ IV‬אחר גלולת היסמין‪ ,‬אך‬ ‫נערך על ידי חוקרים ממרכזים אקדמיים בלתי–תלויים‪.‬‬ ‫המחקר החדש נותן הזדמנות ייחודית לתת תשובה עדכנית‪ ,‬על‬ ‫בסיס מאגר נתונים נרחב ומדויק‪ ,‬לאחת השאלות שהכי מטרידות את‬ ‫המטופלות‪" :‬האם נטילת גלולות למניעת היריון לאורך שנים פוגעת‬ ‫בפריון העתידי שלי?"‪ .‬שאלה זו מטרידה במיוחד נשים מעל גיל ‪35‬‬ ‫שחרדות אף יותר לפריון שלהן‪.‬‬ ‫המחקר מורה כי גם לגלולות המודרניות‪ ,‬שמצויות כיום בשימוש‬ ‫נרחב‪ ,‬אין השפעה שלילית על פריון ‪ -‬הן בטווח המיידי והן בטווח‬ ‫הארוך‪ .‬יתר על כן‪ ,‬שיעורי ההיריון היו דומים מאד לאלה שדווחו‬ ‫ממחקרים שבהם ניסו זוגות לחשב את מועד הביוץ שלהם בעזרת‬ ‫שיטות טבעיות ותכיפות קיום היחסים הייתה ידועה‪ .‬המחקר הנוכחי‬ ‫גם אישר ממצאים קודמים שמורים כי לגיל האישה יש השפעה‬ ‫שלילית משמעותית רק לאחר גיל ‪ .35‬חשוב מכך‪ ,‬המחקר הנוכחי‬ ‫הראה כי לנטילת גלולות בעבר ולמשך השימוש אין השפעה שלילית‬ ‫גם עבור נשים בנות ‪ 35‬שנה ומעלה‪.‬‬ ‫ממצא מעניין של המחקר הנוכחי הוא המספר הגדול יחסית של‬ ‫נשים שהרו בשנה השנייה לאחר הפסקת הגלולות‪ .‬בעוד שכ–‪80%‬‬ ‫מהנשים הרו בשנה הראשונה‪ ,‬עם זמן חציון של שלושה מחזורים‬ ‫(ממוצע ‪ 5.5‬מחזורים)‪ ,‬הרי שכ–‪ 45%‬מהנשים שלא הרו בשנה‬ ‫הראשונה הרו בשנה השנייה‪ .‬בסך הכל‪ ,‬שיעור ההיריון היה ‪88.3%‬‬ ‫לאחר שנתיים (‪ 26‬מחזורים)‪ .‬תצפית זו מורה כי לנשים רבות שלא‬ ‫מצליחות להרות במשך שנה אין בהכרח הפרעה בפריון‪.‬‬ ‫ממצא נוסף‪ ,‬שהינו בעל חשיבות לנשים רבות‪ ,‬הוא כי משך‬ ‫השימוש בגלולות אינו משפיע לרעה על הפריון‪ .‬לתצפית זו יש‬ ‫משמעות מיוחדת עבור נשים שדוחות את הולדת הילדים שלהן‬ ‫לשנות השלושים לחייהן‪ .‬על הנשים לדעת כי לגיל הגבוה מ–‪ 35‬שנה‬ ‫יש השפעה שלילית משמעותית על הפריון‪ ,‬אך לא למספר השנים‬ ‫שנטלו גלולות‪ .‬החשש המיותר מפני השפעה שלילית של נטילה‬ ‫ממושכת של גלולות מובילה אצל חלק מהנשים לתפישה המוטעית כי‬ ‫הפסקה ברצף נטילת הגלולות חשובה לשם שימור הפריון‪ .‬כתוצאה‬ ‫מהתפישה הלא נכונה הזו ישנן נשים שבוחרות לעשות הפסקות לא‬ ‫נחוצות בנטילת הגלולות‪ .‬לאור השיעור הגבוה של השגת היריון מיד‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Cronin, et al. Rate of pregnancy after using drospirenone and‬‬ ‫‪other progestin-containing oral contraceptives. Obstet Gynecol‬‬ ‫‪2009;114:616–22.‬‬

‫כנסים‬

‫הכינוס האיטלקי–ישראלי השלישי למיילדות וגינקולוגיה‬

‫ב‬

‫מרס ‪ 2009‬נערך הכינוס האיטלקי־ישראלי השלישי ליד ורונה‬ ‫שבצפון איטליה‪ .‬בכינוס השתתפו למעלה מ־‪ 20‬מרצים‬ ‫איטלקים ו־‪ 12‬מרצים מישראל‪ .‬הנושא המרכזי של הכינוס היה‬ ‫טכנולוגיות חדשות ברפואת נשים‪ .‬אחת ההרצאות המרתקות‬ ‫ביותר בכינוס ניתנו על ידי ד"ר אנג'לו מאיוני (‪)Angelo Maggioni‬‬ ‫שהציג את ניסיונו הנרחב בשימוש ברובוטים בכירורגיה גינקולוגית‪,‬‬ ‫תחום שעדיין נמצא בחיתוליו בישראל‪ .‬מהצד הישראלי הציג ד"ר‬ ‫ירון רבינוביץ' את הישגי המרכז הרפואי שיבא בטיפול בשרירנים‬ ‫ובאדנומיוזיס בעזרת אולטרה־סאונד ממוקד רב־עוצמה‪ ,‬תחת‬ ‫הנחיית תהודה מגנטית ( ‪HIF US, High Intensit y Focused‬‬ ‫‪.)Ultrasound under MR-guidance‬‬ ‫הרוח החיה מאחורי הכינוס היה השנה פרופ' ג'יאורג'יו ויטורי‬ ‫( ‪ ,)Giorgio Vittori‬יו"ר החברה האיטלקית למיילדות וגינקולוגיה‬ ‫(‪ ,)SIGO‬שטרח רבות בהבאת קהל מרשים של גינקולוגים איטלקים‬ ‫שנטלו חלק פעיל בכינוס‪ .‬בכינוס השתתף גם פרופ' אריה הרמן‪,‬‬ ‫יו"ר החברה הישראלית למיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬שעורר עניין רב‬ ‫בהרצאה על ההיבטים האתיים של הפסקות היריון מאוחרות‪.‬‬ ‫בארגון התוכנית המדעית תרם רבות גם ידיד ישראל נוסף‪ ,‬פרופ'‬ ‫מאוריציו רוזאטי (‪ ,)Maurizio Rosati‬שאף נתן הרצאה מרתקת על‬ ‫ניסיונו בטיפול הלפרוסקופי בסרטן השחלות‪ .‬פרופ' אברהם גולן‬

‫נתן הרצאה מעניינת על הטיפול בפוליפים אנדו מטריאליים‪ ,‬ופרופ'‬ ‫מוטי גולדנברג הרצה ואף הציג כמה סרטי וידיאו על ניסיונו הנרחב‬ ‫בכירורגיה היסטרוסקופית‪.‬‬ ‫הכינוס נגע גם בנושאי פריון‪ ,‬ובין היתר הרצה ד"ר ארנה להווינק‬ ‫( ‪ )Arne Luehwink‬על התפקיד של ‪ PGD / PGS‬בטיפולי פריון‬ ‫מתקדמים‪ ,‬ד"ר רינו די סטפנו (‪ )Rino De Stefano‬דיבר על שימור‬ ‫פריון והקפאת ביציות וד"ר רובנס פאדיני (‪ )Rubens Fadini‬דן על‬ ‫ניסיונו ב־)‪.In Vitro Maturation (IVM‬‬ ‫בתחום הפרינטולוגי הוצגו כמה נושאים מעניינים‪ ,‬ובין היתר‬ ‫הרצה פרופ' איל סיוון על אבחון וטיפול של פיגור בגדילה תוך‬ ‫רחמית‪ ,‬וד"ר ולריה דוביני (‪ )Valeria Dubini‬הרצתה על מניעה של‬ ‫לידות מוקדמות‪.‬‬ ‫במאי ‪ 2010‬מתוכנן הכינוס האיטלקי־ישראלי הרביעי למיילדות‬ ‫וגינקולוגיה‪ ,‬שייערך הפעם בישראל‪ .‬החברה האיטלקית למיילדות‬ ‫וגינקולוגיה ( ‪ ,)SIGO‬בראשותו של פרופ' ויטורי‪ ,‬מעוניינת הפעם‬ ‫להקדיש זמן מיוחד לסימפוזיון בנושא "תחילת החיים" בהשתתפות‬ ‫אנשי אתיקה‪ ,‬דת ורפואה מאיטליה ומישראל‪.‬‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬ ‫אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫‪35‬‬

‫העינמ יעצמא‬

‫עם הפסקת הגלולות‪ ,‬כפי שהודגם גם במחקר הנוכחי‪ ,‬נשים אלו‬ ‫מצויות בסיכון לא מבוטל להיריון לא מתוכנן‪.‬‬ ‫חשוב על כן שנשים יהיו מודעות לכך ש‪ )1 :‬נטילה ממושכת של‬ ‫גלולות אינה בעלת השפעה שלילית לטווח ארוך על הפריון‪ ,‬ועל כן‬ ‫אין צורך בביצוע הפסקות ברצף הנטילה; ‪ )2‬ניתן להרות מיד לאחר‬ ‫הפסקת הגלולות‪ ,‬ועל כן אין צורך בתקופת "התנקות" לאחר נטילה‬ ‫ממושכת של גלולות‪ ,‬ורצוי להיערך באופן מיידי למעקב היריון‪ ,‬ולזכור‬ ‫את הצורך בנטילת חומצה פולית בשלושת החודשים שלפני ההיריון‬ ‫המתוכנן‪.‬‬ ‫במחקר הנוכחי נמצא שנשים שילדו בעבר נהנות משיעורי‬ ‫היריון גבוהים יותר בהשוואה לנשים שטרם ילדו‪ .‬תצפית זו מוכרת‬ ‫ממחקרים קודמים‪ ,‬וכמובן אינה מפתיעה‪ ,‬מאחר שבקרב נשים עם‬ ‫"פריון מוכח" צפוי שיהיו פחות נשים עם בעיית אי–פריון‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫המחקר החדש הראה שגם בקרב נשים שלא ילדו בעבר לא נמצאה‬ ‫השפעה שלילית עקב נטילת גלולות‪.‬‬ ‫המחקר הנוכחי התמקד לראשונה על הבטיחות של הפרוגסטין‬ ‫החדש יחסית‪ ,‬דרוספרינון‪ ,‬ולא מצא עבורו יתרון או חיסרון בהשפעה‬ ‫של פרוגסטין זה על הפריון בהשוואה לפרוגסטינים אחרים‪ .‬לא‬ ‫נמצא גם הבדל ביחס להשפעה על הפריון בין גלולות במינון נמוך‬ ‫או אולטרה–נמוך‪ ,‬כלומר אלו שמכילות ‪ 30‬או ‪ 20‬מק"ג אתניל‬ ‫אסטרדיול‪.‬‬

‫בניגוד למחקרים קודמים מסוימים‪ ,‬במחקר הנוכחי לא נמצא‬ ‫עיכוב בכניסה להיריון בסמוך לאחר הפסקת נטילת הגלולות‪ .‬ייתכן‬ ‫שההסבר לתופעה זו‪ ,‬שדווחה בעבר‪ ,‬קשורה לעובדה שגלולות‬ ‫ניתנות לנשים רבות עם מחזורים לא סדירים‪ ,‬והאי–סדירות בביוץ‬ ‫מתגלה אצלן מחדש רק עם הפסקת נטילת הגלולות‪ .‬במחקר‬ ‫החדש נמצא‪ ,‬כפי שדווח בעבר‪ ,‬כי לנשים מעשנות שיעורי היריון‬ ‫נמוכים בכ–‪ 20%‬בהשוואה לנשים שאינן מעשנות‪ ,‬השפעה שלילית‬ ‫בעלת מובהקות מבחינה סטטיסטית‪.‬‬ ‫אחד החסרונות של המחקר הנוכחי הוא שלא נאספו נתונים‬ ‫ביחס לפריון של הגבר‪ ,‬תדירות קיום יחסי המין או הסיבה לקושי‬ ‫להרות‪ .‬עם זאת‪ ,‬המחקר מספק נתונים עדכניים על בסיס מדגם‬ ‫גדול של נשים שמורים שלמשך נטילת הגלולות‪ ,‬לוולדנות ולסוג‬ ‫הגלולה אין השפעה שלילית על הפריון‪ ,‬וכי הדבר נכון גם עבור‬ ‫נשים מבוגרות יותר‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫תוצאות סקר חדש בקרב מתגייסות‬ ‫פרופ' דניאל זיידמן‬

‫אחראי יחידת המחקר‪ ,‬אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי שיבא‪ ,‬תל השומר‬

‫ביוני ‪ 2009‬נערך‪ ,‬בשיתוף עם החברה הישראלית לאמצעי שאין קשר (‪ )29%‬או שההשפעה חיובית (‪ .)25%‬מה שמורה שמניעת‬ ‫מניעה‪ ,‬סקר בקרב מתגייסות וצעירות במטרה לבחון דעות היריון יעילה היא כנראה עדיין אפרודיזיאק מצוין‪ .‬רק ‪ 18%‬מהנערות‬ ‫הקשורות לשימוש בגלולות למניעת היריון‪ .‬הנשים התבקשו למלא השיבו כי לגלולות השפעה שלילית על החשק המיני‪.‬‬ ‫הצעירות נשאלו גם לדעתן ביחס להשפעת הגלולה על הסיכון‬ ‫באופן אנונימי שאלון שכלל ‪ 10‬שאלות‪ .‬הסקר הוא הגדול מסוגו‬ ‫שנערך עד כה בישראל וכלל ‪ 2,579‬בחורות בגיל ‪ 17‬עד ‪ 21‬שנה‪ .‬לסרטן שד‪ .‬רובן לא ידעו להשיב על שאלה זו (‪ )40%‬או סברו‬ ‫למעלה ממחצית הבנות (‪ )57%‬היו בנות ‪ .18‬הסקר נערך בתמיכת שלגלולות אין השפעה (‪ .)26%‬אחוז דומה של הבנות סבר כי לגלולות‬ ‫השפעה שלילית (‪ )18%‬או חיובית (‪ )16%‬על סרטן שד‪.‬‬ ‫חברת דקסל פרמה‪.‬‬ ‫שני שליש מהצעירות ידעו כי לגלולות השפעה חיובית על סדירות‬ ‫מקרב הבנות שענו על הסקר‪ 70% ,‬דיווחו על שימוש באמצעי‬ ‫מניעה‪ .‬מבין אלה שדיווחו על שימוש באמצעי מניעה‪ 56% ,‬נטלו המחזור‪ ,‬בעוד רק ‪ 14%‬חשבו שיש לגלולות השפעה שלילית על סדירות‬ ‫גלולות ו–‪ 23%‬השתמשו בקונדום‪ .‬בנוסף‪ 15% ,‬מהבנות דיווחו על המחזור‪ .‬הידיעה על ההשפעה החיובית בלטה יותר בקרב נשים שנטלו‬ ‫שימוש בו–זמנית בגלולות ובקונדום‪ .‬גיל תחילת נטילת הגלולות בקרב גלולות (‪ )70%‬בהשוואה לנשים שלא נטלו גלולות (‪.)57%‬‬ ‫רק ‪ 44%‬מהבנות ידעו כי לגלולות השפעה חיובית על כאבי מחזור‪.‬‬ ‫‪ 1,540‬בנות שנוטלות גלולות וענו על השאלה היה ‪- 15 ,2% - 14‬‬ ‫אך בעוד שמקרב הבנות שנוטלות גלולות ‪ 47%‬ציינו עובדה זו‪ ,‬רק‬ ‫‪ ,9% - 19 ,27% - 18 ,36% - 17 ,16% - 16 ,4%‬ו‪.6% - 20-‬‬ ‫‪ 38%‬מקרב הצעירות שלא נטלו גלולות‬ ‫הסיבה העיקרית לנטילת גלולות הייתה‪,‬‬ ‫ציינו זאת‪.‬‬ ‫כצפוי‪ ,‬קיום יחסי מין (‪ ,)45%‬ואחריה‬ ‫מעניין שמקרב יתר הבנות‬ ‫ביחס להשפעה על מראה עור הפנים‪,‬‬ ‫בשכיחות גבוהה יחסית צוינו הסדרת‬ ‫‪ 16%‬ציינו כי חברה הייתה‬ ‫יותר בנות סברו שלגלולות השפעה חיובית‬ ‫המחזור החודשי (‪ )26%‬וכאבי מחזור אחראית לבחירת סוג הגלולה‪,‬‬ ‫(‪ )35%‬בהשוואה לאלו שסברו שלגלולות‬ ‫(‪ .)17%‬יתר הבנות ציינו אקנה (‪ )6%‬וסיבות‬ ‫ו–‪ 8%‬ציינו כי אמן עזרה להן‬ ‫השפעה שלילית (‪ .)17%‬בנות רבות לא‬ ‫אחרות (‪ )6%‬לנטילת גלולות‪ .‬כמחצית‬ ‫בבחירת הגלולה‪ .‬רק ‪7%‬‬ ‫יודעות (‪ )26%‬או סבורות שלגלולות אין‬ ‫(‪ )51%‬מהבנות שנוטלות גלולות ציינו‬ ‫מהבנות ציינו כי הגלולה‬ ‫השפעה (‪ )22%‬על מראה עור הפנים‪.‬‬ ‫ששכחו בעבר ליטול גלולה‪.‬‬ ‫נבחרה לפי דרישה שלהן‬ ‫רוב הבנות לא מכירות את ההשפעה‬ ‫הבנות נשאלו על פי מה נבחרה הגלולה‪,‬‬ ‫החיובית של גלולות על שֹיעור יתר‪ .‬רק‬ ‫ו–‪ 64%‬מקרב ‪ 1,978‬בנות שענו על שאלה‬ ‫זו ציינו כי הרופא היה אחראי לבחירת הגלולה‪ .‬מעניין שמקרב יתר ‪ 21%‬מהצעירות ידעו כי לגלולות השפעה חיובית על שיעור יתר בעוד‬ ‫הבנות ציינו ‪ 16%‬כי חברה הייתה אחראית לבחירת סוג הגלולה‪ ,‬ש–‪ 24%‬ציינו דווקא השפעה שלילית‪.‬‬ ‫הסקר נערך בקרב קבוצה נבחרת של בנות שרובן עמדו להתגייס‬ ‫ו–‪ 8%‬ציינו כי אמן עזרה להן בבחירת הגלולה‪ .‬רק ‪ 7%‬מהבנות ציינו כי‬ ‫או שכבר התגייסו לצה"ל‪ .‬ככזה‪ ,‬ברור שהסקר אינו מייצג עבור כלל‬ ‫הגלולה נבחרה לפי דרישה שלהן‪.‬‬ ‫אחת השאלות שהיו חשובות לנו הייתה מהו המקור למידע על האוכלוסיה בישראל‪ .‬עם זאת‪ ,‬גודל המדגם הוא כל כך מרשים ביחס‬ ‫הגלולות‪ .‬נמצא כי הרופא עדיין מהווה את מקור המידע החשוב לגודל אוכלוסיית המטרה שנדגמה‪ ,‬שהוא מייצג באופן ברור את הידע‬ ‫ביותר‪ ,‬אך רק ברבע מהמקרים‪ .‬מקורות חשובים אחרים היו חברות שקיים ביחס לגלולות בגילאי ‪ 21-17‬באוכלוסיה היהודית החילונית‬ ‫בישראל‪.‬‬ ‫ ‪ ,21%‬בית הספר ‪ ,18% -‬האמא ‪ ,17% -‬והאינטרנט ‪.14% -‬‬‫ביחס‬ ‫הסקר החדש התמקד בבדיקת הדעות השגורות כיום‬ ‫●‬ ‫●‬ ‫●‬ ‫למיתוסים שנמצאו בעבר נפוצים בקשר לשימוש בגלולות למניעת‬ ‫היריון‪ ,‬במחקר שנערך בירושלים (‪ Hamani et al., Hum Reprod‬הסקר החדש מורה עד כמה מוגבל הידע של צעירות בישראל בכל‬ ‫‪ .)22:3078, 2007‬ביחס להשפעה של נטילת גלולות על משקל הגוף‪ ,‬הנוגע ליתרונות ולחסרונות של השימוש בגלולה למניעת היריון‪.‬‬ ‫נושא המעורר דאגה של ממש בקרב מתבגרות‪ ,‬ציינו מתוך ‪ 2,150‬מאחר שההיענות וההתמדה בשימוש באמצעי מניעת היריון חשוב זה‬ ‫בנות שענו ‪ 33%‬השפעה שלילית ו–‪ 25%‬השפעה חיובית של הגלולות הינם פועל יוצא של ההבנה ביחס ליעילותו ובטיחותו‪ ,‬ברור שיש לנו‬ ‫על משקל הגוף‪ .‬רבע מהבנות חשבו שלגלולות אין השפעה על משקל עוד דרך ארוכה בשיפור ההכרה של סגולות הגלולה‪ .‬הסקר הנוכחי‬ ‫הגוף ו–‪ 17%‬השיבו שאינן יודעות אם לגלולות יש השפעה על המשקל‪ .‬מורה שוב על מרכזיותו של הרופא כמקור למידע ביחס לגלולות‪,‬‬ ‫לא היו הבדלים גדולים במענה לשאלה זו ביחס לבנות שנטלו או לא אך מצביע גם על מגוון מקורות חשובים אחרים כולל חברות‪ ,‬בית‬ ‫הספר והמשפחה‪ .‬מעניין שלמרות ההכרה בחשיבותו הגוברת של‬ ‫נטלו גלולות בעת המענה על השאלון‪.‬‬ ‫מיתוס נוסף שנבדק הוא אם לגלולה יש השפעה על הפריון‪ .‬כאן האינטרנט כמקור מידע‪ ,‬הרי שרק מיעוט של הבנות (‪ )14%‬הצביעו‬ ‫השיבו חמישית מקרב ‪ 1,957‬בנות כי לגלולות השפעה שלילית‪ ,‬בעוד על האינטרנט כמקור מידע עיקרי‪.‬‬ ‫רבע מהן סברו שלגלולה השפעה חיובית‪ .‬היתר סברו שלגלולה אין‬ ‫תודתנו לגב' איריס גבעון מחברת דקסון שתמכה וסייעה רבות בקיום‬ ‫השפעה (‪ )26%‬או שלא ידעו אם הגלולות משפיעות על הפריון (‪.)30%‬‬ ‫לגבי השפעת הגלולות על החשק המיני‪ ,‬הרי שרוב הצעירות סברו הסקר‪.‬‬

‫‪36‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫החברה הישראלית‬ ‫לאורוגינקולוגיה ולרצפת האגן‬ ‫החברה הוקמה בשנת ‪ 2002‬במסגרת האיגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬במטרה לקדם את תחום‬ ‫האורוגינקולוגיה ורצפת האגן בארץ‪ .‬הוועד החדש של החברה‬ ‫לאורוגינקולוגיה ולרצפת האגן החל לפעול לפני פחות משנה‪.‬‬ ‫התחום עוסק באבחון‪ ,‬טיפול ומחקר בהפרעות בדרכי השתן‬ ‫התחתונות באישה ובצניחות אברי האגן הגינקולוגיים‪.‬‬ ‫בעשורים האחרונים יש פריחה במחקר בתחום זה‪ ,‬וכתוצאה‬ ‫מכך נראים שינויים והתקדמות מתמדת בטיפולים השמרניים‬ ‫והכירורגיים אשר ניתן להציע למטופלות‪.‬‬ ‫עומקו ורוחבו של התחום‪ ,‬הן במחקר הבסיסי והן ביישומים‬ ‫הקליניים‪ ,‬הביאו לכך שבארצות הברית ובכמה מדינות‬ ‫באירופה הוא מוגדר כהתמחות־על של שלוש שנים‪.‬‬

‫המטרות המרכזיות בעבודת ועד החברה‪:‬‬ ‫ˆ ˆעדכון אלקטרוני שוטף של רופאים בעלי עניין בתחום‬ ‫בארץ‪.‬‬ ‫ˆ ˆבניית ניירות עמדה וטופסי הסכמה מדעת ייעודיים‬ ‫לניתוחים ולפעולות אורוגינקולוגיות‪.‬‬ ‫ˆ ˆהטמעת בסיס האבחון והטיפול במעגל רופאי הנשים‬ ‫ובמעגל הרחב יותר של רופאי המשפחה בקהילה‪.‬‬ ‫ˆ ˆהעלאת המודעות בציבור לפתרונות מעודכנים לבעיות‬ ‫בתחום האורוגינקולוגיה ורצפת האגן‪.‬‬ ‫ˆ ˆיצירת מסגרת מפגשי בוקר שייערכו אחת לארבעה‬ ‫חודשים‪ ,‬ובמסגרתם יידונו נושאים מרכזיים בתחום רצפת‬ ‫האגן‪.‬‬ ‫ˆ ˆיצירת קשר‪/‬מפגשי עניין עם חברות נוספות באיגוד‬ ‫(אולטרה–סאונד‪ ,‬פרינטולוגיה‪ ,‬לפרוסקופיה) וכן עם חברות‬ ‫מתחום הכירורגיה‪ ,‬הגסטרואנטרולוגיה‪ ,‬הגריאטריה ועוד‪.‬‬ ‫ˆ ˆהעמקת המחקר בתחום זה בארץ‪.‬‬

‫כנסים ומפגשים שנערכו בישראל‪:‬‬ ‫ˆ ˆ‪ - 16/10/09‬כנס בנושא אורוגינקולוגיה בגיל השלישי‪,‬‬ ‫שבו נידונו היבטים סיעודיים‪ ,‬טיפוליים וניתוחיים של‬ ‫האוכלוסיה הקשישה שבה קיימת שכיחות לדליפת השתן‬ ‫על כל סוגיו וצניחת אברי האגן‪.‬‬

‫‪38‬‬

‫ˆ ˆ‪ - 26/11/09‬כנס בנושא עדכונים באורוגינקולוגיה נכון לסוף‬ ‫שנת ‪ ,2009‬בהשתתפות מומחים בעלי שם עולמי‪ :‬פרופ'‬ ‫לידנה קורדוזו‪ ,‬פרופ' מישל קוסון ופרופ' קארי בו‪.‬‬ ‫רפואת רצפת האגן הינה רפואה עם גוון רב–מערכתי המשיקה‬ ‫לתחומים רבים בגינקולוגיה‪ ,‬בכירורגיה‪ ,‬ברפואת משפחה‪,‬‬ ‫בגריאטריה‪ ,‬בגסטרואנטרולוגיה‪ ,‬בשיקום ועוד‪.‬‬ ‫רופאים המעוניינים להצטרף לרשימת התפוצה של בעלי‬ ‫העניין בתחום מוזמנים לכתוב לד"ר יובל לביא‪ ,‬דוא"ל‪:‬‬ ‫‪.yuvallavy@gmail.com‬‬ ‫חברי הוועד החדש הם‪:‬‬ ‫ד"ר יובל לביא ‪ -‬יו"ר‪ ,‬ד"ר דוד גורדון ‪ -‬מזכיר‪,‬‬ ‫ד"ר אלעד לרון ‪ -‬גזבר‬ ‫ד"ר אייל גולדשמידט‪ ,‬ד"ר שמעון גינת‪ ,‬ד"ר אנה פדואה‪,‬‬ ‫ד"ר שלמה שמעונוביץ‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫ היגולוקניגורוא‬

‫טרופסיום כלוריד בשחרור מושהה יעיל‬ ‫ונסבל היטב על ידי נשים עם תסמונת‬ ‫שלפוחית השתן הפעילה מידי‬ ‫ד"ר אלכסנדר קונדריאה‬

‫מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן‪ ,‬אגף נשים ויולדות‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש א' וולפסון‬

‫"שלפוחית רגיזה ‪ "Overactive bladder -‬מוגדרת כתכיפות‬ ‫ודחיפות במתן שתן‪ ,‬עם או ללא אירועים של דליפה מתוך‬ ‫דחיפות ( ‪ ,)Urinary urge incontinence‬הפוגעת באיכות חיי‬ ‫האישה‪.‬‬ ‫תופעה זו שכיחה מאוד ועדיין לא נמצא לה ריפוי‪ .‬אחוז‬ ‫ההצלחה בטיפולים הקיימים אינו עולה על ‪ .70%‬לאחרונה‬ ‫אנו עדים למאמצים רבים של הקהילייה הרפואית והחברות‬ ‫הפרמצבטיות בפיתוח טיפולים לתופעה‪ ,‬ובכלל זה תרופות‬ ‫חדשות או משופרות לדיכוי "רגיזות" השלפוחית‪ .‬בכך עוסקת‬ ‫עבודה זאת מארצות הברית‪.‬‬ ‫מטרת המחקר הייתה לבדוק את היעילות והסבילות לתכשיר‬ ‫‪ 60 )Spasmex ( Trospium chloride‬מ"ג ליום בצורת ‪Extended‬‬ ‫‪ .release‬תרופה אנטי–מוסקרינית זו לדיכוי שלפוחית הרגיזה‬ ‫קיימת בשוק בשם ‪ Spasmex‬ובמינון ‪ 15‬מ"ג לנטילה ‪ 3-1‬פעמים‬ ‫ביום‪ .‬זהו מחקר שלב ‪ 3‬של פיתוח אותה התרופה במנגנון שחרור‬ ‫איטי ומבוקר‪ ,‬שבדק‬ ‫כפרמטרים הראשיים את הסיכון ללקות בשלפוחית‬ ‫הפחתת מספר הנקיטות‬ ‫רגיזה עולה עם הגיל‬ ‫(מתן שתן) היומי‬ ‫ואת ומגיע לכדי ‪ 60%‬בקהילה‬ ‫מספר האירועים של‬ ‫דליפת שתן מתוך ‪ -‬גבוה הרבה יותר בקרב‬ ‫נשים אשר מתגוררות‬ ‫דחיפות‪.‬‬ ‫או מאושפזות במוסדות‬ ‫קבוצת המחקר כללה‬ ‫סיעודיים לסוגיהם‬ ‫‪ 989‬נשים‪ ,‬שאובחנו‬ ‫לפי הקריטריונים של‬ ‫ה– ‪ )ICS ( International Continence society‬כסובלות משלפוחית‬ ‫רגיזה בעוצמה קשה הכוללת אירועי דליפה מתוך דחיפות‪ .‬הן‬ ‫חולקו לשתי קבוצות‪ :‬קבוצה מחקר שמנתה ‪ 484‬נשים אשר‬ ‫קיבלו את התכשיר ‪ 60 Spasmex ER‬מ"ג ליום‪ ,‬וקבוצת ביקורת‬ ‫שמנתה ‪ 505‬נשים אשר קיבלו אינבו למשך ‪ 12‬שבועות‪.‬‬ ‫החוקרים מצאו כי בהשוואה לקבוצת הנשים שטופלו באינבו‪,‬‬ ‫בקבוצת הנשים שטופלו ב– ‪ Spasmex‬הייתה ירידה במובהקות‬ ‫סטטיסטית ממוצעת של כ–‪ 21%‬במספר הנקיטות ושל כ–‪80%‬‬ ‫באירועי דליפה מתוך דחיפות‪.‬‬ ‫תופעות הלוואי השכיחות היו‪ :‬יובש בפה (‪ )11.4%‬ועצירות‬ ‫(‪.)8.9%‬‬ ‫‪ 11%‬מהנבדקות פרשו מהמחקר‪ ,‬מהן ‪ 3.6%‬עקב תופעות‬ ‫לוואי והשאר עקב כשלים טכניים‪ .‬המספרים והסיבות היו דומות‬ ‫בשתי זרועות המחקר‪.‬‬ ‫מסקנת החוקרים הייתה כי התרופה נמצאה יעילה וסבילה לטיפול‬ ‫בשלפוחית הרגיזה‪ .‬ההפחתה הגדולה במספר אירועי הדליפה‪ ,‬כפי‬ ‫שנצפתה במחקר זה‪ ,‬מביאה לשיפור ניכר באיכות חיי האישה‪.‬‬

‫בדיון המופיע בעבודה השוו המחברים את ממצאיהם לממצאי‬ ‫סקירת ‪ Cochrane‬משנת ‪ 2006‬שבדקה תרופות אנטי–כולינרגיות‬ ‫ותיקות יותר‪ .‬נמצאה יעילות דומה של ‪ Spasmex ER‬לתרופות‬ ‫האחרות ונטייה לפחות תופעות לוואי‪.‬‬

‫דיון‬ ‫השינויים האדירים שחלו במאה העשרים‪ ,‬ובכללם עלייה דרמטית‬ ‫בתוחלת החיים (‪ 83-50‬שנים) והעלייה הכללית ברמת החיים‬ ‫(ובכללה הדרישה לבריאות ואיכות חיים) הציפו בעיות שקודם‬ ‫לכן היו נדירות יחסית‪ .‬הסיכון ללקות בשלפוחית רגיזה עולה עם‬ ‫הגיל ומגיע לכדי ‪ 60%‬בקהילה (גבוה הרבה יותר בקרב נשים אשר‬ ‫מתגוררות או מאושפזות במוסדות סיעודיים לסוגיהם)‪ .‬בניגוד‬ ‫לדליפת השתן במאמץ‪ ,‬אשר לה קיימים פתרונות כירורגיים יעילים‬ ‫זה שנים רבות‪ ,‬הרי שהטיפול בשלפוחית הרגיזה היה "תקוע" זמן‬ ‫רב עם מספר תרופות שאמנם היו יעילות‪ ,‬אך גרמו לתופעות לוואי‬ ‫משמעותיות ואחוז התמדה נמוך יחסית בשימוש בהן‪ .‬לאחרונה‬ ‫אנו עדים להכנסה של אמצעים יעילים רבים ל"מחסן התחמושת"‪.‬‬ ‫בתחום הטיפול התרופתי עיקר המאמץ עד כה היה בהפחתת‬ ‫תופעות הלוואי‪ ,‬הגדלת הסבילות והגדלת הנוחות שבשימוש‪.‬‬ ‫הספסמקס בשחרור מושהה‪ ,‬הנמצא כעת בדרכו ארצה לאחר‬ ‫שנבדק במחקר זה ובעבודות נוספות‪ ,‬הוא דוגמא טובה לכך‪.‬‬ ‫יעילותו דומה לזאת של ‪ Tab Spasmex 15mg x 3 dy‬ושל תרופות‬ ‫אנטי כולינרגיות אחרות‪ .‬נוחות השימוש‪ ,‬צמצום תופעות הלוואי‬ ‫והסבילות הטובה יותר גורמים לתרופה זאת להיות תוספת‬ ‫משמעותית לרפרטואר הטיפולים בשלפוחית הרגיזה‪.‬‬ ‫התרופה מדגימה את ההתקדמות האיטית בטיפולים‬ ‫התרופתיים בשלפוחית הרגיזה‪ .‬נכון להיום‪ ,‬כיווני המחקר‬ ‫התרופתי הם קבוצות חומרים שונות מאלו שנבדקו עד כה‪,‬‬ ‫‪Neurokinin-1 receptor antagonists, β3-receptor‬‬ ‫וכוללות‬ ‫‪ agonists‬וכן ‪.α2-adrenoreceptor agonists‬‬ ‫בסופו של התהליך אנו מקווים לפרוץ את תקרת הזכוכית‬ ‫ולקבל מענה עבור אותן הנשים אשר הטיפולים הנוכחיים אינם‬ ‫מסייעים להן‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Sand PK , Dmochowski RR, Zinner NR, Staskin DR, Appell‬‬ ‫‪RA.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Aug 29.‬‬

‫‪39‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫גורמי סיכון לכישלון טיפולי בניתוחי‬ ‫מיתלה מרכז שופכתי עבור נשים‬ ‫עם אי נקיטת שתן מלחץ‬ ‫ד"ר שמעון גינת‬

‫היחידה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן‪ ,‬אגף נשים ויולדות‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש א' וולפסון‬ ‫מאז הדיווחים הראשונים על שימוש ב–‪ TVT‬על ידי ‪Ulmsten‬‬ ‫ו–‪ Petros‬בשנת ‪ ,1995‬וב–‪ TOT‬על ידי ‪ Delorme‬בשנת ‪,2001‬‬ ‫ניתוחי ‪ ,Sling‬על כל סוגיהם‪ ,‬מהווים היום קו ראשון בטיפול הניתוחי‬ ‫לדליפת שתן במאמץ‪ .‬אף על פי שיעילות טיפול ניתוחי זה לטווח‬ ‫ארוך הוכחה במספר רב של מחקרים‪ ,‬כישלון טיפולי יכול לחול בכ–‪5‬‬ ‫עד ‪ 20‬אחוז מהנשים שעוברות ניתוחי ‪ .Sling‬זיהוי גורמי סיכון לכישלון‬ ‫של ניתוחים אלה יעזור למנתח לתת ייעוץ מתאים ולבחור את הצורה‬ ‫המיטבית של הניתוח‪.‬‬ ‫לאחרונה התפרסמו שני מאמרים הדנים בגורמי הסיכון לכישלונות‬ ‫של ניתוחי ‪ Sling‬לתיקון דליפת שתן במאמץ‪.‬‬ ‫‪ Stav‬וחב' מאוסטרליה בדקו ‪ 225,1‬נשים שעברו ניתוחי ‪Sling‬‬ ‫במשך כ–‪ 8‬שנים במחלקתם‪ 955 .‬נשים (‪ )78%‬עברו ניתוח בגישה‬ ‫רטרופובית (‪ ,)SPARC ,TVT‬ו–‪ 270‬נשים (‪ )22%‬נותחו בגישה‬ ‫טרנסאובטורטורית (‪ .)TVT-O ,Monarc‬הערכה על ידי שאלון טלפוני‬ ‫בוצעה לפחות ‪ 12‬חודשים לאחר הניתוח‪ .‬ריפוי סובייקטיבי נחשב‬ ‫כאשר האישה לא עברה ניתוח נוסף של תיקון דליפת שתן במאמץ‬ ‫וללא תלונות של דליפת שתן במאמץ‪.‬‬ ‫הגיל הממוצע של הנשים היה ‪ 60.3±12.9‬שנים‪ ,‬עם מעקב ממוצע‬ ‫של ‪ 50±24‬חודשים‪ .‬החוקרים מצאו כי שיעור הריפוי הסובייקטיבי‬ ‫היה ‪.84.7%‬‬ ‫בניתוח רב–משתני מצאו החוקרים כי ‪ BMI‬מעל ‪ ,25‬דליפת‬ ‫שתן משולבת‪ ,‬ניתוח קודם לתיקון דליפת שתן במאמץ‪Intrinsic ,‬‬ ‫‪ )ISD( sphincter deficiency‬וסוכרת כמחלת רקע היוו גורמי סיכון‬ ‫עצמיים מובהקים סטטיסטית לכישלון של תיקון דליפת שתן בניתוחי‬ ‫‪( Sling‬טבלה ‪ .)1‬מאידך גיסא‪ ,‬הם מצאו כי ביצוע ניתוח משולב של‬ ‫ניתוחי ‪ Sling‬יחד עם תיקון צניחת נרתיק הקטין את שיעור הכישלון‬ ‫של ניתוחי ‪ .Sling‬גיל האישה וסוג ה–‪ Sling‬לא נמצאו כגורמי סיכון‪.‬‬ ‫סקירה דומה ביצעו ‪ Houwert‬וחב' מהולנד‪ .‬הם בדקו ‪ 387‬נשים‬

‫טבלה ‪1‬‬

‫‪40‬‬

‫‪P‬‬

‫‪95% CI‬‬

‫‪OR‬‬

‫‪<0.001‬‬

‫‪1.8-4.5‬‬

‫‪2.9‬‬

‫‪BMI>25‬‬

‫‪<0.001‬‬

‫‪1.6-3.6‬‬

‫‪2.4‬‬

‫‪Urodynamic mixed urinary‬‬ ‫‪incontinence‬‬

‫‪<0.001‬‬

‫‪1.5-3.2‬‬

‫‪2.2‬‬

‫‪Previous anti-incontinence‬‬ ‫‪surgery‬‬

‫‪<0.01‬‬

‫‪1.2-2.9‬‬

‫‪1.9‬‬

‫‪Intrinsic sphincter deficiency‬‬

‫‪<0.05‬‬

‫‪1.2-2.7‬‬

‫‪1.8‬‬

‫‪Diabetes mellitus‬‬

‫‪<0.05‬‬

‫‪0.4-0.8‬‬

‫‪0.6‬‬

‫‪Concomitant prolapse surgery‬‬

‫טבלה ‪2‬‬ ‫‪P‬‬

‫‪95% CI‬‬

‫‪OR‬‬

‫>‪0.004‬‬

‫‪1.5-9.1‬‬

‫‪3.7‬‬

‫‪Mixed urinary incontinence‬‬

‫>‪0.006‬‬

‫‪1.9-39.4‬‬

‫‪8.6‬‬

‫‪Detrusor overactivity at‬‬ ‫‪urodynamics‬‬

‫>‪0.015‬‬

‫‪1.3-11.7‬‬

‫‪3.9‬‬

‫‪Previous incontinence surgery‬‬

‫>‪0.002‬‬

‫‪1.5-139.0‬‬

‫‪14.5‬‬

‫‪Low mean urethral closure‬‬ ‫‪pressure at urodynamics‬‬ ‫)‪(MUCP < 20 cm H2O‬‬

‫‪TVT:‬‬

‫‪Monarc and TVT-O:‬‬

‫ניתוח משולב של תיקון דליפת שתן‬ ‫במאמץ בניתוחי ‪ Sling‬בשילוב תיקון צניחת‬ ‫נרתיק נמצא כמקטין את שיעור הכישלון‬ ‫של ניתוחי ‪ ,Sling‬וזאת ככל הנראה בשל‬ ‫שיפור ביכולת השליטה על הסוגרים לאחר‬ ‫התיקון האנטומי של הצניחה‬ ‫שעברו ניתוחי ‪ Sling‬במשך כ–‪ 6‬שנים במחלקתם‪ 214 .‬נשים (‪)55%‬‬ ‫עברו ניתוח בגישה רטרופובית (‪ ,)TVT‬ו–‪ 173‬נשים (‪ )45%‬נותחו‬ ‫בגישה טרנסאובטורטורית (‪ .)TVT-O ,Monarc‬הערכה על ידי שיחה‬ ‫ובדיקה גופנית בוצעה ‪ 12‬חודשים לאחר הניתוח‪ .‬הם מצאו כי שיעור‬ ‫הריפוי הסובייקטיבי היה ‪.78.8%‬‬ ‫בניתוח רב–משתני‪ ,‬החוקרים מצאו כי דליפת שתן משולבת‬ ‫ונוכחות ‪ Detrusor overactivity‬בבדיקה אורודינאמית היוו גורמי סיכון‬ ‫עצמיים מובהקים סטטיסטית לכישלון של תיקון דליפת שתן בניתוחי‬ ‫‪ Sling‬רטרופוביים (טבלה ‪ .)2‬מאידך גיסא‪ ,‬ניתוח קודם לתיקון דליפת‬ ‫שתן במאמץ ו–‪ MUCP‬הקטן מ–‪ 20‬בבדיקה אורודינאמית היוו גורמי‬ ‫סיכון עצמיים מובהקים סטטיסטית לכישלון של תיקון דליפת שתן‬ ‫בניתוחי ‪ Sling‬טרנסאובטורטוריים‪.‬‬

‫דיון‬ ‫בעשור האחרון ניתוחי ‪ Sling‬הינם הניתוחים המועדפים לתיקון דליפת‬ ‫שתן במאמץ‪ .‬מעטים הם המחקרים שמציינים את גורמי הסיכון‬ ‫לכישלון של ניתוחים אלה‪ .‬בעבודות קטנות ובמעקב קצר טווח דיווחו‬ ‫על גורמים רבים שיכולים לתרום לכישלון ניתוחי‪ .‬יתרונן של שתי‬ ‫העבודות המצוינות לעיל היא במספר הנשים הרב הכלול בהן ובמשך‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Stav K, Dwyer PL, Rosamilia A, Schierlitz L, Lim YN, Lee J.Int‬‬ ‫‪Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 Oct 24.‬‬ ‫‪2. Risk fac tors for failure of retropubic and tr ansobtur ator‬‬ ‫‪midurethral slings.‬‬ ‫‪3. Houwert RM, Venema PL, Aquarius AE, Bruinse HW, Roovers JP,‬‬ ‫‪Vervest HA. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(2):202.e1-8.‬‬

‫מחקר‬

‫מחקר במתנדבות הסובלות מתסמונת קדם–וסתית‬ ‫בראש המחקר הנוכחי‪ ,‬המתנהל במרכז הרפואי סוראסקי‪ ,‬עומדים‬ ‫פרופ' שמואל קיויתי ‪ -‬מנהל היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית‪,‬‬ ‫וד"ר יעקב כהן ‪ -‬מנהל מרפאות נשים‪.‬‬ ‫שם המחקר‪ :‬הערכה וטיפול בתסמונת קדם־וסתית על ידי גילוי‬ ‫תגובה עורית להורמוני מין‪.‬‬ ‫רקע‪ :‬התסמונת הקדם־וסתית כוללת קבוצה של תסמינים‬ ‫הקשורים למחזור החודשי אשר מופיעים כשבוע־שבועיים לפני‬ ‫הווסת וכוללים‪ :‬גודש וכאבים של השדיים‪ ,‬כאבים בבטן התחתונה‪,‬‬ ‫כאבי ראש‪ ,‬תחושת נפיחות וצבירת נוזלים‪ ,‬וכן עלייה במשקל‪ .‬כמו‬ ‫כן‪ ,‬התסמונת כוללת ביטויים נפשיים כגון‪ :‬עייפות‪ ,‬קשיי ריכוז‪ ,‬חוסר‬ ‫שקט‪ ,‬דיכאון וחרדה‪ .‬התסמונת נפוצה בקרב כ־‪ 85%‬מהנשים בגיל‬ ‫הפריון בדרגות חומרה שונות‪.‬‬ ‫מטרה‪ :‬במסגרת המחקר תיבדק בטיחותה ויעילותה של מערכת‬ ‫ניסיונית החדשה לאבחון ולטיפול בתסמונת קדם־וסתית על ידי‬ ‫גילוי תגובה עורית להורמוני מין‪.‬‬ ‫קריטריונים למטופלות‪ :‬על מנת שתישקל הכללה במחקר קליני‬

‫זה‪ ,‬על המטופלות לעמוד בקריטריונים הבאים‪ :‬נשים הסובלות‬ ‫מתסמונת קדם־וסתית קשה הכוללת כאבי שדיים לפני המחזור‬ ‫החודשי‪.‬‬ ‫המחקר מבוסס על הטכנולוגיה שפותחה על ידי חברת‬ ‫הביוטכנולוגיה הישראלית ‪ ,Systems Eve Medical‬הפועלת במסגרת‬ ‫החממה הטכנולוגית ואן ליר ונצ'רס בירושלים‪ ,‬ועל עבודת מחקר‬ ‫אינטנסיבית של צוות רופאים מהמרכז הרפואי שיבא‪ ,‬ובהם ד"ר אלק‬ ‫איצקזון ‪ -‬מייסד חברת איב מדיקל והמדען הראשי של החברה‪ ,‬ד"ר‬ ‫מתי זולטי ופרופ' הוארד כרפ‪.‬‬ ‫במקביל נערך במחלקה לאלרגיה‪ ,‬במרכז הרפואי שיבא בתל‬ ‫השומר‪ ,‬מחקר רפואי משלים בנושא‪" :‬הערכת בטיחות ויעילות‬ ‫של הפנל לאבחון בתסמונת קדם־וסתית על ידי גילוי תגובה עורית‬ ‫להורמוני מין‪ ".‬להשלמת מחקר זה נדרשות מתנדבות בריאות‪.‬‬ ‫להפניית מטופלות ולקבלת פרטים נוספים‪ :‬גב' יונית בומשטיין‪,‬‬ ‫‪.054-7889917‬‬

‫‪41‬‬

‫ היגולוקניגורוא‬

‫המעקב הארוך (לפחות שנה לאחר הניתוח)‪ .‬הגורמים החשובים‬ ‫שנמצאו כתורמים לכישלון הניתוחי הם‪ BMI :‬מעל ‪ ,25‬דליפת שתן‬ ‫משולבת‪ ,‬ניתוח קודם לתיקון דליפת שתן במאמץ‪Intrinsic sphincter ,‬‬ ‫‪ )ISD( deficiency‬וסוכרת כמחלת רקע‪ .‬מאידך גיסא‪ ,‬ניתוח משולב של‬ ‫תיקון דליפת שתן במאמץ בניתוחי ‪ Sling‬בשילוב תיקון צניחת נרתיק‬ ‫נמצא כמקטין את שיעור הכישלון של ניתוחי ‪ ,Sling‬וזאת ככל הנראה‬ ‫בשל שיפור ביכולת השליטה על הסוגרים לאחר התיקון האנטומי של‬ ‫הצניחה‪ .‬כשמבדילים בין סוגי ניתוחי ה–‪ Sling‬לניתוחים רטרופוביים‬ ‫וטרנסאובטורטוריים מוצאים כי גורמי הכישלון הניתוחי יכולים להיות‬ ‫שונים‪ ,‬ככל הנראה בשל מידת המגע ההיקפי של הסרט לשופכה‪.‬‬ ‫בניתוח הרטרופובי הסרט מושם בניצב לשופכה ולכן שטח המגע של‬ ‫הסרט בניתוח זה רב יותר מאשר בניתוח הטרנסאובטורטורי‪ .‬שטח‬

‫מגע רב בין הסרט לשופכה מגן מפני דליפת שתן בלחצי שופכה‬ ‫נמוכים‪ ,‬אך מגביר את הסיכון לדליפת שתן במצבים של דליפת שתן‬ ‫משולבת‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫היעילות והבטיחות של שימוש ברשתות‬ ‫ושתלים בתיקון ניתוחי של צניחת הקיר‬ ‫הקדמי ו‪/‬או אחורי של הנרתיק‪:‬‬ ‫סקירה מובנית ואינטגרטיבית‬ ‫ד"ר יובל לביא‬

‫מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן‪ ,‬אגף נשים ויולדות‪ ,‬מרכז רפואי הדסה‪ ,‬האוניברסיטה העברית ויו"ר החברה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן‬

‫אחוזי ההישנות הגבוהים בניתוחי צניחה נרתיקית חוזרים‬ ‫ומעלים את השאלה אם יש להשתמש ברשתות סינתטיות או‬ ‫ביולוגיות על מנת לשפר את תוצאות הניתוחים ולהוריד את שיעורי‬ ‫ההישנות‪ .‬סקירה זו הינה מסוג ‪ Systemic review‬ומטא–אנליזה‬ ‫שבוצעה בחסות ובמימון ה–‪National Institute for Health and Clinical‬‬ ‫‪ ,)NICE( Excellence‬ובאה לבחון את היעילות והבטיחות של שימוש‬ ‫בשתל לתיקון צניחה נרתיקית קדמית ואחורית‪.‬‬ ‫המונח "שתלים" מתייחס לכל תוספת של רשת סינתטית או‬ ‫ביולוגית‪ ,‬כאשר השימוש במונח ‪ Mesh‬התייחס לרשתות סינתטיות‬ ‫והמונח ‪ Graft‬התייחס לשתלים ביולוגיים‪ .‬ה"שתלים" סווגו לארבע‬ ‫קטגוריות‪ :‬רשתות סינתטיות נספגות‪ ,‬רשתות ביולוגיות‪ ,‬רשתות‬ ‫שבהן יש שילוב של חומר נספג ולא נספג ורשתות סינתטיות לא‬ ‫נספגות‪.‬‬ ‫מטרת המחקר הייתה לבחון את הבטיחות והיעילות בשימוש‬ ‫בשתל בתיקוני צניחה לעומת ניתוח ללא שתל‪ ,‬ולהשוות את הבטיחות‬ ‫והיעילות בין סוגי השתל השונים‪.‬‬ ‫החוקרים סקרו את הספרות לגבי עבודות שהתייחסו לסוגיה זו‬ ‫עבור תיקון קדמי‪ ,‬תיקון אחורי ותיקון קדמי ואחורי‪ .‬לצורך המחקר‬ ‫נבחרו עבודות אקראיות ומבוקרות שתקציריהן פורסמו בכנסים‪,‬‬ ‫ובהן נבחנו מקרים של ‪ 50‬נשים לכל הפחות‪ .‬החוקרים מצאו מעל‬ ‫ל–‪ 1,600‬פרסומים בנושא‪ ,‬אך לאחר ניקוי וסינון נותרו ‪ 49‬פרסומים‬ ‫שעמדו בקריטריונים של העבודה‪ 17 .‬עבודות היו אקראיות ומבוקרות;‬ ‫ב–‪ 14‬מהן בוצעה השוואה בין שימוש ברשת לעומת ניתוח ללא רשת‪,‬‬ ‫וב–‪ 3‬בוצעה השוואה בין סוגי הרשתות השונות‪.‬‬ ‫העבודות שנכללו היו בטווח של ‪ 11‬שנה‪ ,‬עד שנת ‪ 2007‬ונכתבו‬ ‫בשתים–עשרה מדינות‪ .‬זמן המעקב החציוני של החולות היה ‪13‬‬ ‫חודשים (טווח של ‪ 51-1‬חודשים)‪ .‬ב–‪ 4,569‬מהניתוחים בוצע שימוש‬ ‫בשתל‪/‬רשת‪ ,‬כאשר ב–‪ 72%‬מהניתוחים השימוש בשתל‪/‬רשת היה‬ ‫ניתוח ראשוני‪ .‬בלמעלה ממחצית מהניתוחים בוצע במקביל תיקון‬ ‫לדליפת שתן‪ ,‬וביותר משליש בוצעה במקביל גם כריתת רחם‪.‬‬

‫ניתוחים לתיקון קדמי‬ ‫ב–‪ 10‬מחקרים אקראיים מבוקרים שכללו ‪ 1,148‬נשים‪ ,‬החוקרים מצאו‬ ‫כי שימוש בכל שתל שהוא עדיף מביצוע ניתוח ללא שתל (‪.)RR=0.48‬‬ ‫יעילות הרשת הפכה להיות משמעותית יותר כאשר היה מדובר ברשת‬ ‫סינתטית לא נספגת (‪ .)RR=0.24‬כאשר הוסיפו לנ"ל גם מחקרים‬ ‫שאינם אקראיים ומבוקרים‪ ,‬יעילות השימוש ברשת הייתה גבוהה יותר‬ ‫ונמצאה בקשר ישיר לסוג הרשת‪ .‬שעור הישנות הצניחה היה‪ 29% :‬ללא‬ ‫שימוש ברשת‪ 32% ,‬בשימוש ברשת נספגת‪ 18% ,‬ברשת ביולוגית‪,‬‬

‫‪42‬‬

‫והשיעור הנמוך ביותר של ההישנות נמצא בניתוחים שבהם נעשה‬ ‫שימוש ברשת סינתטית לא נספגת‪ ,‬ועמד על‪ .9%‬החוקרים בדקו מדד‬ ‫נוסף להצלחת הניתוח‪ ,‬והוא הצורך בניתוח חוזר בשל צניחה לאחר‬ ‫התיקון הראשוני‪ .‬שיעור הניתוחים החוזרים הגבוה ביותר היה בנשים‬ ‫עם שתל נספג ‪ ,9% -‬בנשים עם שתל ביולוגי ‪ ,3% -‬וגם במדד זה‬ ‫השיעור הנמוך ביותר של ניתוח חוזר נמצא בניתוחים שבהם נעשה‬ ‫שימוש ברשת סינתטית לא נספגת ‪ .1% -‬שיעור הסיבוכים באופן‬ ‫כללי היה נמוך ביותר‪ .‬הסיבוך המשמעותי ביותר היה חשיפה של‬ ‫הרשת לנרתיק שנמצא בכ–‪ 10%‬מהניתוחים עם רשת סינתטית לא‬ ‫נספגת‪ ,‬אך רק מחציתם נזקקו לתיקון ניתוחי‪.‬‬

‫ניתוחים לתיקון אחורי‬ ‫בנושא זה מצאו החוקרים פחות עבודות מאשר בנושא התיקון הקדמי‬ ‫(‪ 9‬עבודות שבהן נכללו ‪ 417‬נשים) ורק ‪ 2‬עבודות היו מסוג ‪ ,RCT‬ומשום‬ ‫כך לא היה ניתן לבצע מטא–אנליזה‪ .‬עם זאת‪ ,‬גם כאן התקבלו שיעורי‬ ‫הכישלון הגבוהים ביותר (‪ )25%‬כאשר הניתוח בוצע ללא רשת‪8% ,‬‬ ‫בשימוש ברשת נספגת ו–‪ 6%‬בשימוש ברשת סינתטית לא נספגת‪.‬‬

‫דיון‬ ‫המועדות הגוברת של הנשים לצניחה נרתיקית ולבעיות של רצפת‬ ‫האגן גורמת לעלייה בפניות מצד הנשים הסובלות מהבעיה ולחיפוש‬ ‫אחר פתרון לתיקון המצב‪ .‬אחוזי ההישנות הגבוהים בניתוחי צניחה‬ ‫נרתיקית והעלייה בשיעור הניתוחים החוזרים הגבירה בשנים‬ ‫האחרונות את שיעור השימוש ברשתות הסינתטיות לצורך שיפור‬ ‫תוצאות הניתוחים והורדת שעורי ההישנות‪.‬‬ ‫הסקירה לעיל מוכיחה כי שימוש ברשת מכל סוג‪ ,‬ובמיוחד בשימוש‬ ‫ברשת סינתטית לא נספגת‪ ,‬מוריד את שיעורי ההישנות בתיקון של‬ ‫צניחה קדמית לעומת ניתוחים ללא שימוש ברשת‪ .‬לגבי היעילות‬ ‫והבטיחות בשימוש ברשת בתיקון אחורי ואחורי‪/‬קדמי‪ ,‬המספרים‬ ‫קטנים מדי לביצוע הערכה סטטיסטית ולהשוואה בין סוגי הרשתות‬ ‫השונים‪ ,‬אם כי קיימת מגמה לכיוון השימוש ברשתות‪ .‬משך המעקב‬ ‫שמדווח עד עתה הינו קצר מדי‪ ,‬ורק הזמן יוכיח אם השימוש ברשתות‬ ‫יועיל באותה המידה לשימוש לאורך תקופה ממושכת‪.‬‬

‫ביבליוגרפיה‬ ‫‪1. Jia X, Glazener C, Mowatt G, MacLennan G, Bain C, Fraser C, Burr‬‬ ‫‪J BJOG. 2008 Oct; 115(11):1350-61.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫החברה הישראלית לגיל המעבר‬ ‫הייחודיות‪:‬‬ ‫האגודה הישראלית לגיל המעבר‪ ,‬כמו אגודות אחרות‪ ,‬נמצאת‬ ‫במצב ייחודי שלא קיים בשום נושא רפואי אחר‪ .‬האגודה‬ ‫מתמודדת עם אווירה רפואית וציבורית ששוללת ללא הצדקה‬ ‫את הבסיס הטיפולי המדעי לנושא גיל המעבר‪ ,‬דבר שגרם נזק לא‬ ‫רק לאיכות החיים בגיל המעבר‪ ,‬אלא גם לבריאות לטווח ארוך של‬ ‫האישה המבוגרת‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬הרוב המכריע של הפעילות הוא‬ ‫להביא ל"רהביליטציה" של הטיפול ההורמונלי‪.‬‬ ‫האחראי העיקרי לאווירה זו הוא פרסום מחקרי ה־‪ WHI‬בשנת‬ ‫‪ ,2002‬שגרם לחוסר הבנה בסיסי לגבי החשיבות והסיכון של‬ ‫הטיפול ההורמונלי‪ .‬מאז למדנו את מגבלות המחקרים האלה‪,‬‬ ‫ובנוסף התפרסמו מחקרים רבים ומעודכנים‪ .‬בשנים האחרונות‬ ‫האגודה מנסה להביא את המסר השלילי לידי תיקון‪ .‬משנת ‪2002‬‬ ‫הפך נושא הטיפול ההורמונלי לא רק לנושא רפואי מרכזי אלא גם‬ ‫פוליטי‪ ,‬חברתי וכלכלי‪.‬‬ ‫חשוב לציין שהגישה השלילית לטיפול ההורמונלי היא מולטי־‬ ‫דיסציפלינרית‪ .‬ההתמודדות היא לא רק מול גניקולוגים אלא גם‬ ‫מול רופאי משפחה‪ ,‬אונקולוגים‪ ,‬אורתופדים וכירורגים‪ .‬בשל כך‬ ‫האגודה עדיין אינה נחשבת גורם מקצועי בנושא הטיפול באישה‬ ‫בגיל המעבר‪ .‬לכל דיסציפלינה רפואית גישה משלה‪ ,‬שאיתה‬ ‫האגודה מנסה להתמודד למען בריאות האישה המבוגרת‪.‬‬ ‫הגישה הנפוצה כיום היא שהשינויים ההורמונליים שמתרחשים‬ ‫בגיל המעבר לא מוגדרים כמחלה‪ ,‬ולכן אין צורך לטפל בהם‪.‬‬ ‫משום כך יש גם קושי לשתף דיסציפלינות רפואיות בתכנון‬ ‫טיפול רפואי כאשר בעצם לא קיימת מחלה‪.‬‬ ‫בחברה המודרנית בישראל‪ ,‬נשים בגיל המעבר נמצאות בשיא‬ ‫הקריירה שלהן וכל עזרה יכולה להשפיע משמעותית על החברה‬ ‫כולה‪.‬‬

‫מטרות האגודה‪:‬‬ ‫ˆ ˆהאתגר הרפואי בטיפול בנשים בגיל המעבר גדל ככל‬ ‫שחולפות השנים‪ .‬רוב הנשים בארץ ממשיכות לחיות לאחר‬ ‫המנופאוזה‪ ,‬ומספרן גדל מדי שנה‪ .‬המשמעות המיידית‬ ‫והמאוחרת של גיל המעבר חשובה ביותר הן לאיכות החיים‬ ‫של האישה והן לבריאות כלל החברה בישראל‪.‬‬ ‫השפעת הסימפטומים על איכות החיים יכולה להיות‬ ‫משמעותית ביותר‪ ,‬כפי שהוכיח סקר שנעשה על ידי החברה‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬ידע רב מצטבר לגבי המשמעות הקלינית של המצב‬ ‫ההורמונלי של גיל המעבר‪ ,‬שאחראי להאצה בהופעת‬ ‫מחלות כרוניות שונות‪ .‬לפיכך‪ ,‬מטרת האגודה היא להגדיל‬ ‫את המודעות לחשיבות שני הנושאים הללו‪.‬‬ ‫ˆ ˆאין כוונת האגודה להגדיר את גיל המעבר כמחלה‪ ,‬אלא כמצב‬ ‫פיזיולוגי שטיפול נכון בו יביא לתועלת רבה עם מינימום נזק‪.‬‬ ‫ˆ ˆהחברה רואה חשיבות רבה במיזוג כל הדיסציפלינות‬ ‫המעורבות בבריאות האישה המבוגרת‪.‬‬

‫‪44‬‬

‫ˆ ˆהחברה רואה חשיבות רבה בהפרכת דעות קדומות‪,‬‬ ‫חוסר דיוקים וחוסר ידע מעמיק לגבי הטיפול ההורמונלי‬ ‫החליפי‪.‬‬ ‫ˆ ˆהחברה מעודדת ביצוע מחקרים בנושאים הקשורים‬ ‫לבריאות האישה המבוגרת‪.‬‬

‫פעילות האגודה‪:‬‬ ‫ˆ ˆהחברה עוקבת אחרי המלצות החברות הבינלאומיות לגיל‬ ‫המעבר ומתעדכנת בהמלצותיהן‪.‬‬ ‫ˆ ˆהחברה פרסמה נייר עמדה מעדכן בנושא בריאות האישה‬ ‫בגיל המעבר והטיפולים השונים‪ ,‬כולל הטיפול ההורמונלי‬ ‫לשנת ‪.2008‬‬ ‫ˆ ˆהחברה קיימה כמה מפגשים עם מובילי הדעה בין רופאי‬ ‫המשפחה‪ ,‬כדי לנסות להגיע לאחדות דעים ככל האפשר‬ ‫בנושאים הקשורים לבריאות האישה המבוגרת‪.‬‬ ‫ˆ ˆהחברה ערכה סקר רחב בקרב נשים בארץ שבוצע על ידי‬ ‫חברת גיאו–קרטוגרפיה בשנת ‪ 2008‬על מנת לקבל נתונים‬ ‫על נושאים הקשורים לבריאות האישה המבוגרת בארץ‪.‬‬ ‫ˆ ˆבשנים האחרונות קיימה החברה כמה כנסים וימי עיון‪.‬‬ ‫ˆ ˆחברי האגודה השתתפו בכתיבת שתי חוברות מדעיות‬ ‫בנושאים מרכזיים בבריאות האישה המבוגרת‪ ,‬שהתפרסמו‬ ‫ב־‪ 2008‬וב־‪( 2009‬קישור אינטרנט לגיליון מס' ‪http://www. :1‬‬ ‫‪;themedical.co.il/Magazine.aspx?category=2&itemID=99‬‬ ‫קישור אינטרנט לגיליון מס' ‪http://www.themedical. :2‬‬ ‫‪)co.il/Magazine.aspx?category=2&itemID=147‬‬ ‫ˆ ˆחברי האגודה מרצים על נושאי גיל המעבר למגוון רחב של‬ ‫משתתפים‪ :‬רופאי נשים‪ ,‬רופאי משפחה‪ ,‬אחיות והקהל‬ ‫הרחב‪ .‬כמו כן‪ ,‬חברי האגודה משתתפים בתוכניות טלוויזיה‬ ‫ומפרסמים בעיתונות המדעית והפופולרית‪.‬‬ ‫ˆ ˆהאגודה השתתפה באופן פעיל בכנס החברה האירופית‬ ‫לגיל המעבר והביאה‪ ,‬בין השאר‪ ,‬את הנתונים הרלוונטיים‬ ‫מהארץ‪.‬‬

‫פעילות מתוכננת‪:‬‬ ‫ˆ ˆהכנס השנתי הבא של האגודה יתקיים ב–‪ 11‬במרס ‪.2010‬‬ ‫ˆ ˆהאגודה עוסקת בבניית אתר שיעסוק במספר רב של‬ ‫נושאים‪ ,‬ובהם‪:‬‬ ‫ "שאל את המומחה"‬ ‫ תגובה לפרסומים רלוונטיים‬ ‫ ‪Journal Club‬‬ ‫ עדכונים שוטפים בנושאי גיל המעבר‬ ‫כמו־כן מתוכננת עריכת סדנאות לימודיות למומחים‬ ‫ולמתמחים בנושאי גיל המעבר‪.‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫המיילדות בישראל ‪2008 -‬‬ ‫פרופ' יוסי עזרא‬

‫בשנת ‪ 2008‬המשיכה העלייה בשיעור הילודה בישראל‪ ,‬ולפי‬ ‫נתוני מרשם האוכלוסין במשרד הפנים עלה מספר הלידות‬ ‫בישראל ב־‪ ,3.4%‬אך שיעור הלידה הגולמי נותר כשהיה ‪-‬‬ ‫‪ 21.1‬לידות חי ל־‪ 1,000‬תושבים‪ .‬גם השנה התקבלו הנתונים מ–‪27‬‬ ‫חדרי לידה בישראל המייצגים כ־‪ 96%‬מכלל הלידות בישראל בשנת‬ ‫‪( 2008‬תמונה ‪.)1‬‬ ‫כרבע מכלל הלידות בישראל מתרחשות ב–‪ 4‬בתי חולים שבהם‬ ‫מספר הלידות בשנת ‪ 2008‬עלה על ‪ .10,000‬בתי חולים אלה מרכזים‬ ‫אוכלוסיות שונות ביותר הן מבחינת היחס בין מבכירות לוולדניות והן‬ ‫מבחינת מגזרי אוכלוסיה כגון דתיים‪ ,‬חילונים‪ ,‬יהודים ולא יהודים‪.‬‬ ‫ארבעת המרכזים שונים מאד מבחינת סוג האוכלוסיה שיולדת בהם‬ ‫ובשיטות העבודה הנהוגות בהם ולכן לא ניתן להשוות ביניהם וגם‬ ‫לא לקבץ את נתוניהם יחד לעיבוד מאוחד‪ .‬השוני במרכיבי אוכלוסיה‬ ‫משפיע בהכרח על התוצאות המיילדותיות‪ ,‬לדוגמא‪ ,‬בבית חולים‬ ‫שבו יחס המבכירות לוולדניות גבוה יחסית‪ ,‬יהיה שיעור גבוה יותר‬ ‫של ניתוחים קיסריים (לדוגמא מרכז מספר ‪ )6‬ולעומת זאת במרכז‬ ‫עם שיעור גבוה יותר של וולדניות מסדר גבוה צפוי שיעור קיסריים‬ ‫נמוך יותר (לדוגמא מרכז מספר ‪ .)5‬לפיכך לא ניתן לבצע השוואה‬ ‫של איכות הטיפול בין בתי החולים רק על סמך שיעור הניתוחים‬ ‫הקיסריים (תמונה ‪.)2‬‬ ‫ישנם מדדים נוספים המשפיעים על התוצאות המיילדותיות‬ ‫במרכזים השונים‪ .‬לדוגמא‪ ,‬שיעור גבוה של מצגי עכוז בלידה במרכז‬ ‫שמבצע היפוכים ממצג עכוז לראש ולפיכך מנקז אליו גם לידות‬ ‫במצג עכוז המטופלות בקיסרי‪ ,‬עלול להקטין את האפקט 'מפחית–‬ ‫הקיסריים' של וולדניות מסדר גבוה באותו המרכז (מרכז מספר ‪5‬‬ ‫בתמונה ‪.)3‬‬

‫השונות בין המרכזים השונים בישראל מבחינת הרכב האוכלוסיה‬ ‫ושיטות הטיפול אינה מפחיתה מאיכות הטיפול והתוצאות‬ ‫המיילדותיות לעומת המדינות המפותחות בעולם‪ .‬שיעור הניתוחים‬ ‫הקיסריים הממוצע בישראל נותר נמוך יחסית ב–‪ 4‬השנים האחרונות‬ ‫(פחות מ–‪ )20%‬וזאת לעומת עלייה מתמדת ברוב המדינות בעולם‬ ‫המערבי ושיעור הניתוחים הראשוניים נמוך אף הוא ברוב המרכזים‬ ‫(תמונה ‪.)4‬‬ ‫הסיבות המובילות לניתוחים קיסריים לא השתנו מהשנה שעברה‬ ‫ונותרו סירוב לניסיון לידה אחרי ניתוח קיסרי קודם‪ ,‬וכן כישלון לידה‬ ‫אחרי ניתוח קיסרי קודם (תמונה ‪.)5‬‬ ‫שיעור הלידות המוקדמות אף הוא נמוך‪ 7.5% ,‬בממוצע (טווח‬ ‫‪ )14.3%-4%‬ומהווה כמחצית משיעורן בארה"ב‪.‬‬ ‫שיעור לידות העכוז בדרך נרתיקית בישראל נותר נמוך מאז‬ ‫התפרסמו תוצאות המחקר הרב–מרכזי הבין–לאומי באוקטובר ‪2000‬‬ ‫והוא פחות מ–‪ 9%‬ברוב המרכזים בישראל‪ .‬כ–‪ 3‬מרכזים בארץ עדיין‬ ‫מאפשרים לידה נרתיקית במצג עכוז אך גם בהם שיעור הקיסרים‬ ‫עקב עכוז מגיע ללמעלה מ–‪ .60%‬בשאר המרכזים‪ ,‬רוב לידות העכוז‬ ‫הנרתיקיות הן תוצאה של לידה מהירה שלא אפשרה די זמן ליילד‬ ‫בקיסרי‪.‬‬ ‫השוני בשיטות הטיפול בין המרכזים ניכר בין השאר בשיעור‬ ‫הלידות המכשירניות ובשיעור לידות המלקחיים‪ ,‬כאשר רק במרכזים‬ ‫בודדים עדיין נהוג השימוש במלקחיים (תמונות ‪.)6,7‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬התוצאות המיילדותיות של המרכזים בישראל בשנים‬ ‫האחרונות הן יציבות באיכותן הטובה המתבטאת בשיעור נמוך של‬ ‫לידות מוקדמות המשפיע על תחלואת הילודים וזאת למרות שיעור‬ ‫נמוך של ניתוחים קיסרים בהשוואה למדינות העולם המערבי‪.‬‬

‫תרשים ‪ :1‬מספר הלידות לפי מרכזים ‪ -‬שנת ‪2008‬‬

‫תרשים ‪ :2‬שיעור הניתוחים הקיסריים ‪ -‬שנת ‪2008‬‬

‫‪14,000‬‬

‫‪30.00‬‬

‫‪13057‬‬ ‫‪11950‬‬

‫‪12,000‬‬

‫‪25.00‬‬

‫‪10696‬‬

‫‪10370‬‬

‫‪4662‬‬ ‫‪4222‬‬

‫‪4,000‬‬

‫‪0‬‬

‫‪46‬‬

‫‪7783‬‬

‫ממוצע ‪5,570‬‬ ‫טווח ‪827-13,057‬‬

‫‪6,000‬‬

‫‪2,000‬‬

‫‪8528‬‬

‫‪5931‬‬

‫‪5616‬‬ ‫‪5156‬‬ ‫‪3425‬‬ ‫‪2762‬‬

‫‪5891‬‬ ‫‪41304206‬‬

‫‪2814‬‬

‫‪1858‬‬

‫‪2986‬‬

‫‪5942‬‬

‫‪5521‬‬

‫‪ %‬מכלל הלידות‬

‫‪10,000‬‬ ‫‪8646‬‬

‫‪8,000‬‬

‫ממוצע ‪18.9%‬‬ ‫‪10.5 - 26.5‬‬

‫‪20.00‬‬ ‫‪15.00‬‬ ‫‪10.00‬‬

‫‪5067‬‬ ‫‪3700‬‬

‫‪2680‬‬ ‫‪1921‬‬

‫‪827‬‬

‫‪27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1‬‬

‫‪5.00‬‬ ‫‪0.00‬‬

‫‪27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫תרשים ‪ :3‬לפי אילו מדדים נבחן את שיעור הקיסריים?‬ ‫שיעור הקיסריים הכולל‬ ‫שיעור מצגי עכוז‬

‫‪8.00‬‬ ‫‪6.00‬‬ ‫‪4.00‬‬ ‫‪2.00‬‬ ‫‪0.00‬‬

‫ולדנות גבוהה‬

‫‪30.00‬‬ ‫‪20.00‬‬ ‫‪10.00‬‬ ‫‪0.00‬‬

‫‪18.00‬‬ ‫‪16.00‬‬ ‫‪14.00‬‬

‫‪27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1‬‬

‫‪ %‬מכלל הלידות‬

‫‪30.00‬‬ ‫‪25.00‬‬ ‫‪20.00‬‬ ‫‪15.00‬‬ ‫‪10.00‬‬ ‫‪5.00‬‬ ‫‪0.00‬‬

‫תרשים ‪ :4‬קיסרי ראשוני ‪ -‬שנת ‪ % - 2008‬מכלל הלידות‬

‫‪12.00‬‬ ‫‪10.00‬‬ ‫‪8.00‬‬ ‫‪6.00‬‬ ‫‪4.00‬‬ ‫‪2.00‬‬

‫‪27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1‬‬

‫‪0.00‬‬

‫‪27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1‬‬

‫‪27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1‬‬

‫תרשים ‪ :5‬הוריות לניתוחים הקיסריים ‪ -‬ישראל ‪2008‬‬

‫כישל‬ ‫ון ‪TOLAC‬‬

‫רים‬

‫‪25.00‬‬

‫ממוצע ‪0.3%‬‬ ‫טווח ‪0-35.4‬‬

‫‪20.00‬‬ ‫‪15.00‬‬ ‫‪10.00‬‬

‫אחר‬

‫דר‬

‫יש‬

‫תה‬

‫יול‬

‫פת‬ ‫ית ות‬ ‫שלי רד‬ ‫הפ‬

‫ח‪/‬‬

‫דת‬

‫מרו‬

‫בה‬

‫‪REFUSAL of TOLAC‬‬

‫‪ %‬מכלל הלידות‬

‫ה‪CPD /‬‬

‫רוזומי‬

‫‪35.00‬‬ ‫‪30.00‬‬

‫מנח מצג פתולוגי‬

‫עוב‬

‫תרשים ‪ :6‬לידות מלקחיים ‪ -‬שנת ‪2008‬‬ ‫‪ %‬מכלל הלידות המכשירניות‬ ‫‪40.00‬‬

‫חשד‬ ‫עולקיפוח‬ ‫ברי‬

‫די‬ ‫סטו‬ ‫כשלון זצייה‪/‬‬ ‫רוז‬

‫מק‬

‫ממוצע ‪11.55%‬‬ ‫‪2.8-17.5‬‬

‫‪5.00‬‬ ‫‪0.00‬‬

‫‪27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1‬‬

‫תרשים ‪ :7‬שיעור הלידות המכשירניות ‪ -‬שנת ‪2008‬‬ ‫‪12.00‬‬ ‫‪10.00‬‬ ‫‪8.00‬‬ ‫‪ %‬מכלל הלידות‬

‫‪6.00‬‬

‫ממוצע ‪4.83%‬‬ ‫טווח ‪12-0.5‬‬

‫‪4.00‬‬ ‫‪2.00‬‬ ‫‪0.00‬‬

‫‪27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1‬‬

‫‪47‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫כנסים בתחום המיילדות‬ ‫והגינקולוגיה בשנת ‪2010‬‬ ‫‪1 9‬‬

‫פברואר‬ ‫‪6 -4‬‬

‫הכינוס השנתי של החברה הישראלית הישראלית ‬ ‫לאנדוסקופיה–גינקולוגית‪ ,‬מלון "דניאל"‪ ,‬ים המלח‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫ ‪9‬‬

‫ ‬ ‫יום ההשתלמות השישי של החברה הישראלית‬ ‫לאמצעי מניעה ובריאות מינית‪ ,‬מרכז הכנסים "עזריאלי"‪ ,‬‬ ‫תל אביב‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫‪ 1 8-17‬הכינוס הדו–שנתי של החברה הישראלית לאולטרה– ‬ ‫סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪ :‬ד"ר י‪ .‬שפירא‪ ,‬מרכז רפואי בני ציון‪:‬‬ ‫ ‬ ‫‪ ishapiro@inter.net.il‬ובאתר החברה לאולטרה–סאונד‪ :‬‬ ‫ ‬ ‫‪ ,http://www.isuog.org.il‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 2 0-17‬הכינוס על מניעת סרטן צוואר הרחם‪ ,‬מונטה קרלו‪ ,‬‬ ‫מונקו‪ ,)EUROGIN 2010( .‬וינה‪ ,‬אוסטריה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪www.eurogin.com/2010 :‬‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫‪ 25-24‬סדנת עדכון בפריון‪ .‬מאורגן ע"י החברה הים תיכונית ‬ ‫לרפואת הרבייה‪ ,‬אודיטוריום בית שלום‪ ,‬מרכז רפואי ‬ ‫ ‬ ‫אסף הרופא‪ ,‬צריפין‪.‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪.http://www.ayala.org.il/Index :‬‬ ‫ ‬ ‫‪asp?CategoryID=67&ArticleID=189‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫‪ 27-24‬הכינוס הדו–שנתי של החברה האמריקאית לקולפוסקופיה‬ ‫ומחלות צוואר הרחם (‪ ,)ASCCP‬לוס–וגאס‪ ,‬נוודה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪www.asccp.org :‬‬ ‫ ‬

‫אפריל‬

‫‪2 3‬‬

‫כינוס החורף של סניף חיפה והצפון‪ ,‬מלון "דן כרמל"‪,‬‬ ‫חיפה במיילדות וגינקולוגיה‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫‪2 6‬‬

‫יום עיון של החברה הישראלית לאורוגינקולוגיה ורצפת ‬ ‫האגן‪ ,‬בית סוראסקי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל השומר‪.‬‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫‪ 2 8-26‬הכינוס הבינלאומי הראשון על בעיות לבביות בהריון ‬ ‫(‪ ,)CPP‬ולנסיה‪ ,‬ספרד‪.‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪www.cpp2010.com :‬‬ ‫ ‬

‫‒ ‒‬

‫כינוס סניף תל אביב והמרכז‪ ,‬האיגוד הישראלי למיילדות ‬ ‫וגינקולוגיה‪ ,‬מלון "כפר המכביה"‪ ,‬רמת גן‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫‪ 3-2‬‬

‫‪ ,MEDICAL ISRAEL 2010‬דיויד אינטרקונטיננטל‪ ,‬תל אביב‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬שלמה בואנו ‪03-7650500‬‬

‫‪ 5‬‬

‫הפגישה החודשית של החברה הישראלית לרפואת ‬ ‫האם והעובר‪ ,‬בית סוראסקי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש שיבא‪,‬‬ ‫תל השומר‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫ ‪9‬‬

‫כינוס סניף ירושלים‪ ,‬האיגוד הישראלי למיילדות ‬ ‫וגינקולוגיה ‪ -‬כינוס ייחודי בנושא בריאות רופאי נשים‪ ,‬‬ ‫מרכז קהילתי‪ ,‬הגבעה הצרפתית‪,‬ירושלים‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫‪1 1‬‬

‫הכנס השנתי של האגודה הישראלית לגיל המעבר‪ ,‬מלון ‬ ‫"שרתון סיטי טאואר"‪ ,‬רמת גן‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫‪ 1 8-20‬כינוס בנושא אנדומטריוזיס ‪ ,2010‬מילאנו‪ ,‬איטליה‪.‬‬ ‫פרטים‪ /http://www.creoeducational.it :‬‬ ‫ ‬ ‫‪/endometriosis2010‬‬ ‫ ‬

‫‪48‬‬

‫ ‪9‬‬

‫הפגישה החודשית של החברה הישראלית לרפואת האם ‬ ‫והעובר‪ ,‬בית סוראסקי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל שומר‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫‪ 11-9‬‬

‫כינוס אסיה פסיפיק על רבייה‪ ,‬בנגקוק‪ ,‬תאילנד‪.‬‬ ‫פרטים‪. http://www2.kenes.com/aspire/Pages/Home :‬‬ ‫‪aspx?ref2=db1‬‬

‫‪ 1 6-15‬הכינוס השנתי של החברה הבריטית לקולפוסקופיה ‬ ‫ומחלות צוואר הרחם (‪ ,)BSCCP‬ברייטון‪ ,‬בריטניה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪www.bsccp.org :‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 16‬‬

‫יום עיון של החברה הישראלית לגינקולוגיה של ילדות ‬ ‫ומתבגרות‪ ,‬בית סוראסקי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש סוראסקי‪ ,‬‬ ‫תל השומר‪ ,‬פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫‪ 29‬‬

‫הכינוס השנתי של החברה הישראלית לגינקולוגיה– ‬ ‫אונקולוגית‪ ,‬תל אביב (מיקום מדויק יועבר בהמשך)‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫‪ 30‬‬

‫יום עיון וסדנת ניתוחים של האגף לבריאות האשה‪ ,‬בי"ח ‬ ‫נהריה לניתוחי רצפת האגן ואורוגינקולוגיה‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫מרץ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫‪9 -7‬‬

‫דילמות בגינקולוגיה אונקולוגית‪ ,‬הכינוס הבינלאומי ‬ ‫לזכרו של אלון דמבו‪ ,‬קראוון פלזה‪ ,‬ירושלים‪.‬‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫כינוס האביב של החברה הישראלית לבריאות מינית ‬ ‫ואמצעי מניעה‪ ,‬מלון "שרתון סיטי–טאואר"‪ ,‬רמת גן‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫מאי‬ ‫‒ ‒‬

‫כינוס סופ"ש האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ‬ ‫סניף תל אביב והמרכז וסניף ירושלים (מיקום מדויק ‬ ‫ימסר בהמשך)‪ .‬פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫‪5 -2‬‬

‫הכינוס הראשון של החברה הבינלאומית לטכנולוגיות ‬ ‫חדשות בבריאות האישה (‪ ,)ISETT-WH‬מונטריאול‪ ,‬קנדה‪.‬‬ ‫פרטים‪www.fa-events.com/isett :‬‬

‫‪8 -5‬‬

‫הכינוס ה–‪ 21‬של החברה האירופאית למיילדות‬ ‫וגינקולוגיה (‪ ,)EBCOG‬אנטוורפן‪ ,‬בלגיה‪.‬‬ ‫פרטים‪/http://www.ebcog2010.be :‬‬

‫ ‪7‬‬

‫הפגישה החודשית של החברה הישראלית לרפואת האם ‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫והעובר‪ ,‬בית סוראסקי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש שיבא‪,‬‬ ‫תל השומר ‪ .‬פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫יולי‬

‫‪ 1 2-11‬הכינוס השנתי של האגודה לחקר הפוריות (איל"ה)‪,‬‬ ‫מלון "דן פנורמה"‪ ,‬תל אביב‪.‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 14‬‬ ‫ ‬

‫יום המחקר ברפואת נשים בקהילה‪ ,‬הבניין המרובע ‬ ‫בעזריאלי‪ ,‬תל אביב‪ .‬פרטים‪ :‬א‪.‬מ‪ .‬כנסים ‪03-6081520‬‬

‫‪ 2 2-19‬הכינוס האחד–עשר של החברה האירופאית לאמצעי ‬ ‫מניעה‪ ,‬האג‪ ,‬הולנד‪www.contraception-ESC.com .‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 2 5-22‬הכינוס העולמי ה–‪ 16‬לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות‪ ,‬‬ ‫מונפלייר‪ ,‬צרפת‪.‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪www.figij2010.com :‬‬ ‫ ‬ ‫‪2 8‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית ‬ ‫לאולטרה–סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬אולם קוט‪ ,‬בי"ח ‬ ‫מאיר‪ ,‬כפר סבא‪ .‬פרטים‪ :‬ד"ר י‪ .‬שפירא‪ ,‬מרכז רפואי‬ ‫בני ציון‪ ,ishapiro@inter.net.il :‬ובאתר החברה לאולטרה– ‬ ‫סאונד‪http://www.isuog.org.il/main/siteNew/?page=9 :‬‬ ‫אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫‪ 2 9-27‬הקונגרס החמישי של האיגוד האירופאי לקולפוסקופיה ‬ ‫ופתולוגיה של צוואר הרחם‪ .‬ברלין‪ ,‬גרמניה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪www.efc2010.de :‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 29-27‬הקונגרס השנתי ה– ‪ 14‬של החברה הבינלאומית‬ ‫ ‬ ‫לאנדוסקופיה גינקולוגית (‪ .)ISGE‬סידני‪ ,‬אוסטרליה‪.‬‬ ‫פרטים‪www.ISGE.org :‬‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫יוני‬ ‫ ‪1‬‬

‫כינוס סניף תל אביב והמרכז‪ ,‬האיגוד הישראלי למיילדות ‬ ‫וגינקולוגיה‪ ,‬מלון "כפר המכביה"‪ ,‬רמת גן‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫‪ 4‬‬

‫הפגישה החודשית של החברה הישראלית לרפואת האם ‬ ‫והעובר‪ ,‬בית סוראסקי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל השומר‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‪8‬‬

‫כינוס סניף ירושלים‪ ,‬האיגוד הישראלי למיילדות‬ ‫וגינקולוגיה‪ ,‬מלון "ענבל"‪ ,‬ירושלים‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫‪ 11‬‬

‫יום עיון של החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית‪ ,‬‬ ‫בית סוראסקי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל השומר‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫‪ 26-23‬הכינוס העולמי הראשון להיסטרוסקופיה ‬ ‫ורסקטוסקופיה מרפאתית‪ ,‬בארי‪ ,‬איטליה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪http://www.cicsud.it/index.asp :‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 25‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫ ‪2‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫הפגישה החודשית של החברה הישראלית לרפואת האם ‬ ‫והעובר‪ ,‬בית סוראסקי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש שיבא‪,‬‬ ‫תל השומר‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫‪8 -2‬‬

‫הקונגרס ה–‪ 26‬של הכינוס והסדנה הקלינית הבינלאומית ‬ ‫על נגיף הפפילומה‪ ,‬מונטריאול‪ ,‬קנדה‪.‬‬ ‫פרטים‪www.hpv2010.org :‬‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫‪ 3 1-29‬כינוס במתכונת סופ"ש של האיגוד הישראלי למיילדות ‬ ‫וגינקולוגיה סניף צפון‪ ,‬מלון "דן פנורמה"‪ ,‬תל אביב‪.‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 1.8-31.7‬קונגרס העולמי השלישי לגישות מתונות להפריה חוץ ‬ ‫גופית (‪ ,)ISMAAR‬יוקוהמה‪ ,‬יפן‪.‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬ ‫ ‬

‫ספטמבר‬ ‫‪ 4-1‬‬

‫המפגש המשותף של החברה הבינלאומית לאנדוסקופיה ‬ ‫גינקולוגית (‪ )ISGE‬והפגישה השנתית ה–‪ 19‬של ה–‪ .SLS‬‬ ‫שרתון ניו יורק‪ ,‬ניו יורק‪ .‬פרטים‪www.ISGE.org :‬‬

‫ ‪3‬‬

‫הפגישה החודשית של החברה הישראלית לרפואת ‬ ‫האם והעובר‪ ,‬בשיתוף עם החברה הישראלית לאולטרה– ‬ ‫סאונד במיילדות וגינקולוגיה בית סוראסקי‪ ,‬מרכז רפואי ‬ ‫ע"ש שיבא‪ ,‬תל השומר‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬ד"ר י‪ .‬שפירא‪ ,‬מרכז רפואי בני ציון‪:‬‬ ‫‪ ,ishapiro@inter.net.il‬ובאתר החברה לאולטרה–סאונד‪:‬‬ ‫‪,http://www.isuog.org.il/main/siteNew/?page=9‬‬ ‫אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫‪ 1 6-12‬הקונגרס העולמי ה–‪ 20‬לפריון ואי–פריון (‪ ,)IFFSS‬מינכן‪ ,‬‬ ‫גרמניה‪ .‬פרטים‪Website: www.iffs2010.com :‬‬ ‫ ‬ ‫‒ ‒‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫‒ ‒‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫‒ ‒‬

‫הכינוס השנתי של החברה הישראלית לגינקולוגיה של ‬ ‫ילדות ומתבגרות‪ ,‬תל אביב‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫‒ ‒‬

‫יום עיון של החברה הישראלית לאורוגינקולוגיה ורצפת ‬ ‫האגן‪ ,‬בית סוראסקי‪ ,‬מרכז רפואי ע"ש שיבא‪ ,‬תל אביב‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫‒ ‒‬

‫כינוס האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה סניף צפון‪ ,‬‬ ‫מלון "דן כרמל"‪ ,‬חיפה‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬

‫‪ 3 0-27‬הכינוס השנתי של החברה האירופאית לרבייה‬ ‫ואמבריולוגיה (‪ ,)ESHRE‬רומא‪ ,‬איטליה‪ .‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪ -http://www.eshre.com/ESHRE/English/Annual :‬‬ ‫‪meeting‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪page‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪aspx‬‬ ‫‪/11‬‬ ‫ ‬ ‫‪ ,‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫כינוס סניף ירושלים‪ ,‬האיגוד הישראלי למיילדות‬ ‫וגינקולוגיה‪ ,‬מלון "ענבל"‪ ,‬ירושלים‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫ ‬

‫אוקטובר‬

‫ ‬

‫מפגש הקיץ של החברה הישראלית לגינקולוגיה– ‬ ‫אונקולוגית‪ ,‬בית האגודה למלחמה בסרטן‪ ,‬בית מטי‪ ,‬‬ ‫גבעתיים‪ .‬פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫כינוס סניף תל אביב והמרכז‪ ,‬האיגוד הישראלי למיילדות ‬ ‫וגינקולוגיה‪ ,‬מלון "כפר המכבייה"‪ ,‬רמת גן‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫‪9 -6‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫ ‬

‫הקונגרס השנתי של החברה הצפון אמריקאית‬ ‫למנופאוזה (‪ ,)NAMS‬שיקגו‪ ,‬אילינוי‪.‬‬ ‫פרטים‪ /Contact: Website: http://www.menopause.org :‬‬ ‫‪/meetings‬‬

‫‪49‬‬

‫הרפואה‪ | update‬גינקולוגיה‬

‫פברואר ‪2010‬‬

‫‪ 1 3-11‬הקונגרס העולמי החמישי של האיגוד העולמי לרפואת ‬ ‫הרבייה (‪ ,)WARM‬מוסקבה‪ ,‬רוסיה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪,Website: www.warmonline.net :‬‬ ‫ ‬ ‫אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 1 4-10‬הכינוס העולמי ה–‪ 18‬על אולטרה–סאונד במיילדות ‬ ‫וגינקולוגיה‪ ,‬פראג‪ ,‬צ'כיה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪ /Website: http://www.isuog.org :‬‬ ‫ ‬ ‫‪/WorldCongress/2008/Future+World+Congresses‬‬ ‫‪ 21‬‬

‫הכנס השנתי של החברה לקולפוסקופיה‪.‬‬

‫‪ 2 3-22‬הכינוס ה–‪ 9‬של הפדרציה של חברות להפסקת הריון ‬ ‫(‪ ,)FIAPAC‬סביליה‪ ,‬ספרד‪.‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪http://www.fiapac.org/pages/en/congresses :‬‬ ‫ ‬ ‫‪next-0.php/‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 2 6-23‬הכינוס הדו–שנתי ה–‪ 13‬של החברה הבינלאומית לסרטן ‬ ‫גינקולוגי (‪ ,)IGCS‬פראג‪ ,‬צ'כיה‪.‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪www.kenes.com/igcs :‬‬ ‫ ‬ ‫‪ 2 7-23‬הכינוס השנתי ה– ‪ 66‬של החברה האמריקאית לרפואת ‬ ‫ ‬ ‫פריון (‪ ,)ASRM‬דנוור‪ ,‬קולורדו‪.‬‬ ‫פרטים‪asrm@asrm.org :‬‬ ‫ ‬ ‫‪2 7‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫נובמבר‬ ‫הכינוס העולמי ה–‪ 13‬למחלוקות במיילדות‪ ,‬גינקולוגיה ‬ ‫ואי–פריון (‪ ,)COGI‬ברלין‪ ,‬גרמניה‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫‪7 -4‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫דצמבר‬ ‫‪5 -2‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫הכינוס בנושא קונצנזוס בינלאומי על חזרת עוברים‪ ,‬‬ ‫‪ ,LAVASA‬הודו‪www.lavasa.com .‬‬ ‫‪ 052-5550551‬‬ ‫ ‬ ‫פרטים‪ :‬אלישבע אבן–חן‬ ‫‪Contact: Website: http://www.sisab.net/et2010‬‬

‫ ‪7‬‬

‫הכינוס השנתי הארצי של האיגוד הישראלי למיילדות ‬ ‫וגינקולוגיה‪ ,‬ירושלים‪.‬‬

‫‪ 10‬‬

‫הפגישה המדעית התלת חודשית של החברה הישראלית ‬ ‫לאולטרה–סאונד במיילדות וגינקולוגיה‪ ,‬אולם קוט‪ ,‬בי"ח ‬ ‫מאיר‪ ,‬כפר סבא‪ .‬פרטים‪ :‬ד"ר י‪ .‬שפירא‪ ,‬מרכז רפואי‬ ‫בני ציון‪ ,ishapiro@inter.net.il :‬ובאתר החברה לאולטרה– ‬ ‫סאונד‪http://www.isuog.org.il/main/siteNew/?page=9 :‬‬ ‫אלישבע אבן–חן ‪052-5550551‬‬

‫ ‬

‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫הכנס השנתי ה–‪ 13‬של החברה לרפואת נשים בקהילה‪ ,‬‬ ‫מלון כפר המכבייה‪ ,‬רמת גן‪.‬‬ ‫פרטים‪ :‬א‪.‬מ‪ .‬כנסים ‪ 03-6081520‬מירי‪/‬טלי‬

‫ ‬ ‫‪ 31-28‬הכינוס השנתי ה–‪ 16‬של החברה הבינלאומית‬ ‫לפסיכוסומטיה במיילדות וגינקולוגיה (‪ ,)ISPOG‬ונציה‪ ,‬‬ ‫ ‬ ‫איטליה‪ .‬פרטים‪www.ispog2010.com :‬‬ ‫ ‬

‫חברי הועד הארצי של האיגוד‬ ‫הישראלי למיילדות וגינקולוגיה‬ ‫יו"ר האיגוד‬ ‫פרופ' אריה הרמן‬ ‫סניף חיפה והצפון‬ ‫פרופ' יעקב בורנשטיין – יו"ר‬ ‫ד"ר אדם גבע ‪ -‬מזכיר‬ ‫ד"ר עזאם מונזר ‪ -‬גזבר‬

‫‪50‬‬

‫סניף תל־אביב‬ ‫פרופ' עמי פישמן ‪ -‬יו"ר‬ ‫פרופ' אוסקר סדן ‪ -‬ס‪.‬יו"ר וגזבר‬ ‫פרופ' מיכאל קופרמינץ‬ ‫ד"ר נוגה פורת‬

‫סניף ירושלים‬ ‫ד"ר אריאל רבל ‪ -‬יו"ר‬ ‫פרופ חיים יפה ‪ -‬מזכיר‬ ‫ד"ר מיכאל גל ‪ -‬גזבר‬

‫באר שבע והדרום‬ ‫פרופ' אייל ענתבי ‪ -‬יו"ר‬ ‫ד"ר אברהם פינקו ‪ -‬גזבר‬