GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
I
ABORTO CIE-10: 000 – 0008
II
DEFINICIÓN 1. Definición Es la interrupción del embarazo antes de la semana 22 de gestación, pesa menos de 500gr o mide menos de 25cm en longitud corona talón. 2. Etiología Anormalidades del concebido (huevo, embrión, feto y/o placenta). Anomalías del Aparato Reproductor. Enfermedades de la madre. Privación Social y/o Afectiva A.- CAUSAS OVULARES: (60 - 85 %) • Genéticas.- Alteraciones de los cromosomas, trisomias (50 %), monosomias, triploidias, tetraploidias, poliploidias y mosaicos. • Deficiencia de Trofoblasto.- Edema de vellosidad corial, Hipoplasia de la vellosidad corial, anomalías del cordón, disfunción endocrina del trofoblasto y endarteritis. B.- ANOMALÍAS DEL APARATO REPRODUCTOR • Malformaciones uterinas • Tumores uterinos - Leiomiomas • Incompetencia de orificio cervical interno (congénita o adquirida) • Anomalías del endometrio: Sindromes adherenciales. C.- ENFERMEDADES DE LA MADRE • Infecciosas • Inmunológicas • Intoxicaciones • Endocrinas • Intervenciones quirúrgicas D. PRIVACION SOCIAL Y/O AFECTIVA La violencia contra la mujer ocurre en 60% de los hogares. Cuarenta por ciento de los embarazos en el Perú terminan en abortos clandestinos. Estados de estrés maternos intenso se asocian a muertes fetales tempranas. 4
3. Aspectos Epidemiológicos Ocurre en 15 a 20 % del total de embarazos reconocidos. Aumentan desde un 12% en mujeres menores de 20 años a 26% en mujeres de más de 40 años.
III FACTORES DE RIESGO Los considerados en etiología.
IV CUADRO CLÍNICO Formas de Evolución Clínica A.- AMENAZA DE ABORTO: Sangrado, dolor, sin cambios cervicales B.- ABORTO INMINENTE: Sangrado, dolor, sin cambios cervicales, membranas integras C.- ABORTO INEVITABLE: Sangrado, dolor, cambios cervicales,membranas rotas D.- ABORTO INCOMPLETO: Cervix dilatado, sangrado, perdida parcial del contenido endouterino. E.- ABORTO COMPLETO: Expulsión total del contenido endouterino. F.- ABORTO RETENIDO: Muerte embrionaria o fetal, gestación no evolutiva. G.-ABORTO SÉPTICO O INFECTADO: Cualquier tipo de aborto al que se asocia síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (temperatura mayor e igual a 38.5 ºC, menor de 36ºC, taquicardia, oliguria, hipotensión y/o trastorno del sensorio). Estadios topográfica la infección. Estadio I.- Limitado al Útero (endomiometritis). Estadio I I.- Compromete anexos y parametrios. Estadio I I I.- Paciente con pelviperitonitis.
Clasificación: 1) Por su naturaleza a) Espontáneo b) Inducido o provocado - Ilegal - Terapéutico o iatrogeno 2) Por su cronología a) Precoz, hasta la semana 12. b) Tardío, desde semana 13 a 20. 5
3) Por edad gestacional a) Ovulares, hasta la semana 2. b) Embrionario, desde semana 3 a 8. c) Fetales, desde semana 8 a 20. 4) Aborto recurrente.- Mayor de 2 abortos consecutivos o 5 intermitentes.
V DIAGNÓSTICO
1. Criterios Clínicos: Historia Clínica Examen Físico.
2. Diagnóstico Diferencial Mola hidatiforme Embarazo ectópico. Patología hemorrágica, cervico vaginal o uterina.
VI EXAMENES AUXILIARES • • • • • •
Frotis Gram cavidad endometrial (> leucocitos PMN/campo y/o bacterias) Gonadotrofinas coriónicas cualitativas y cuantitativas. Ecografía pélvica de preferencia transvaginal. Perfil de coagulación Análisis de orina y urocultivo Otros (cultivos, según criterio médico).
VII MANEJO Depende del diagnóstico clínico, estado general de la gestante y clasificación clínica del aborto.
AMENAZA DE ABORTO. CIE-10: 020.0 ABORTO INMINENTE • • • • •
Hospitalización de acuerdo a la magnitud del sangrado y/o condición clínica de la gestante Reposo físico y mental absoluto. Demostración de la viabilidad del embarazo. Psicoterapia de apoyo Identificación de factores condicionantes 6
ABORTO INEVITABLE • • • • •
Hospitalización. Preservación del estado hemodinámico Evacuación uterina: AMEU (Hastas las 12 semanas de gestación sin complicación alguna y/o legrado uterino) Mayor de 12 semanas a 20 sem. Uso de misoprostol y luego examen bajo anestesia (EBA) + legrado uterino (LU).
ABORTO INCOMPLETO • • • • • •
CIE-10: 003-006.4
Atención ambulatoria del aborto no complicado. AMEU en gestaciones menores de 12 sem. Gestaciones mayores de 12 sem. Se hospitaliza y se emplea oxitocina, EBA + LU Hospitalización de los abortos complicados. Se envía tejido a Anatomía Patológica. Si la paciente es Rh ( - ) administrar anti RH Al momento del alta indicar hematínicos, higiene, anticoncepción, educar signos de alarma, manejo del estado del ánimo con psicología.
ABORTO RETENIDO CIE-10: 002.1 • • • •
Hospitalización Perfil de coagulación. Vía, tener a disposición sangre fresca Orificios cerrados: usar misoprostol luego AMEU ó EBA + LU
ABORTO SEPTICO • • • • • • • • •
Estadio I.- Dilatación EBA + LU. Estadio I I.- Manejo en coordinación con UCI Estadio I I I.- Manejo en UCI (Referencia). Hospitalización. Manejo hemodinámico. Interconsulta a UTI. Antibioticoterapia de amplio espectro: Anaerobios - Aerobios, concomitante a procedimiento quirúrgico. Ceftriaxona 2 gr EV /24 horas y Clindamicina 600 mg EV c/ 6 horas Completar análisis.
Prevención.- Consejería, Anticoncepción, Nutrición y Psicología.
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VIII COMPLICACIONES • • • •
Hemorragias que pueden terminar en Shock Hipovolémico Infecciones Pélvicas Mortalidad Materna Complicaciones propias de la Intervención Quirúrgica (Peroración Uterina, Lesión de víscera intraabdominal, histerectomía, etc.)
IX CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Este hospital está en la capacidad de resolver todas las complicaciones propias de los abortos y dar manejo integral de los mismos. La contra referencia al establecimiento de origen, se realizará una vez solucionado el problema.
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FLUXOGRAMA / ALGORITMO Ver fluxograma.
XI REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA APLICADA, Ahued. Año 2003 2. MATERNAL A FETAL MEDICINE, Creasy, Año 2004 3. ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIA, Bajo, Año 2005 4. ULTRASONIDO 3D 4D EN OBSTETRICIA, Bonilla, Año 2005 5. ASPECTOS MEDICO LEGALES EN OBSTETRICIA, Cabero, Año 2005 6. OBSTETRICIA DE ALTO RIESGO, Cifuentes, Año 2005 7. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO GINECOOBSTETRICOS, Decherney, Año 2003 8. CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA, Foley, Año 2004 9. OBSTETRICIA, Gabbe, Año 2004 10. URGENCIAS EN SALA DE PARTO Y OBSTETRICIA QUIRURGICA, Gilstrap, Año 2005 11. ECOGRAFIA OBSTETRICA, Middleton, Año 2006 12. ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, Fleischer, Año 2005 13. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, Jhons Hopkins, Año 2005.
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FLUXOGRAMA/ALGORITMO DEL ABORTO
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