Capítulo 3: Atención del recién nacido normal
2.9 ¿Cuál es la importancia de la reanimación neonatal? Algoritmo de Reanimación Neonatal Nacimiento l ¿Neonato a término? l ¿Liquido amniótico claro? l ¿Respira o llora?
Cuidados de Rutina: l Proveer calor. l Asegurar vía aérea libre. l Secado.
SI
NO
30 seg.
l Proveer calor. l Posicionar: aspirar vías aéreas si hay
líquido amniótico meconial, maloliente, purulento o sanguinolento.
Evaluar: Respiraciones, Frecuencia Cardiaca y Color. Atención integral del niño menor de 2 meses
Apnea, respira con dificultad, F C ausente o < 100
Respira, FC > 100 y Piel Rosada
Cuidados de Observación.
Respira, FC > 100 pero con Cianosis Piel Rosada Ofrecer oxígeno suplementario. Persiste la Cianosis
Ventilación a Presión Positiva*. FC < 60
30 seg. Ventilación Efectiva, FC > 100 y Piel Rosada
Cuidados de Soporte.
FC > 60
Ventilación a Presión Positiva*. Compresiones Cardiacas*.
30 seg.
FC < 60 Epinefrina*. * La Intubación Endotraqueal puede ser considerada en cualquier momento. Fuente: Adaptado de International Liaison Committee on Resuscitation, American Heart Association, and European Resuscitation Council. NEONATAL RESUSCITATION GUIDELINES. Circulation 2005;112:III-91-III99. Disponible en http://www.circulationaha.org
160
Capítulo 3: Atención del recién nacido normal
RECUERDA Lo ideal es promover el parto institucional atendido por personal capacitado para brindarle las mejores condiciones a la madre y al RN; si por alguna razón tienes que atender un parto inminente asegúrate de brindar al niño la atención de reanimación que requiera para lo cual debes leer cuidadosamente el texto que sigue.
2.10 ¿Cómo hacer la primera evaluación al nacimiento? Apenas nace el bebé, debes hacer las siguientes preguntas:
¿El líquido amniótico es claro? Si hay meconio en el líquido amniótico, o esta maloliente, purulento o sanguinolento y el bebé no se encuentra vigoroso, puede provocar dificultad respiratoria severa e incrementar el riesgo de morir. ¿Está respirando o llorando? El recién nacido debe respirar espontáneamente y llorar en forma vigorosa. Si no respira (apnea) o tiene respiración “boqueante” (movimientos inspiratorios superficiales e inefectivos), los tejidos no recibirán el oxígeno del aire y esto puede ocasionar secuelas, especialmente neurológicas, severas e irreversibles. ¿Tiene buen tono muscular? Los bebés saludables y a término deben tener las extremidades flexionadas y estar activos. Si la respuesta a TODAS estas cuestiones es SI, entonces debes administrar los Cuidados de Rutina: proveer calor, asegurar vía aérea libre, secado y evaluar el color de la piel. En cambio, si la respuesta a una o más de estas preguntas es NO, debes iniciar de inmediato los pasos iniciales en la reanimación neonatal.
161
Atención integral del niño menor de 2 meses
¿El recién nacido es a término? El proceso de reanimación tiene un reto especial en los prematuros, que son más susceptibles que los bebes a término, a tener asfixia perinatal u otras complicaciones debido a ciertas características anatómicas y fisiológicas de estos niños.
Capítulo 3: Atención del recién nacido normal
2.11 ¿Cuáles son los pasos iniciales en la reanimación neonatal?
1. Provee calor Coloca al bebé bajo una fuente de calor radiante (en condiciones óptimas una incubadora abierta o en todo caso una lámpara). Ten presente que los prematuros son especialmente sensibles a la pérdida de calor. Habiendo asegurado el calor, suministra los siguientes cuidados.
Figura 36
2. Posiciona: aspira vías aéreas cuando hay líquido amniótico meconial, maloliente, purulento o sanguinolento Atención integral del niño menor de 2 meses
Una adecuada posición de la cabeza del bebé puede permitir la succión y/o la ventilación. La posición correcta es una ligera extensión de la cabeza, para lo cual ayuda colocar un campo o toalla pequeña enrollada debajo de los hombros del bebé, colocado en decúbito dorsal. Esta posición también ayuda cuando es necesario intubar y succionar la tráquea antes de ventilar o estimular (si hay líquido amniótico meconial, maloliente, purulento o sanguinolento).
Primero la boca
Luego la nariz Figura 38
162
Figura 37
Cuando el líquido es claro, la manera adecuada de despejar la vía aérea es a través de una perilla de goma, succionando con ella primero la boca y luego la nariz del bebé. Evita el uso de sonda naso u oro gástrica, porque puede estimular la parte posterior de la faringe y ocasionar un reflejo vagal que puede producir bradicardia severa o apnea.
Capítulo 3: Atención del recién nacido normal 3. Seca, estimula, reposiciona Debes secar al bebé con un campo o toalla seco y tibio, luego de lo cual se cambia por otro campo también seco y tibio. Seca, estimula y reposiciona
Seca
Cambia el paño mojado por uno seco
Reposiciona la cabeza
Figura 39
Métodos adecuados de estimulación del bebé
Atención integral del niño menor de 2 meses
Otras formas adecuadas de estimular para ayudar a la reanimación del bebé son las siguientes: l 2 palmadas
o golpes suaves en las plantas de los pies. l 2 frotaciones suaves en la espalda, tronco o extremidades.
Figura 40
Hay algunas formas de estimulación que son peligrosas que debes evitar porque pueden provocar lesiones en los recién nacidos, como las siguientes: MANIOBRA Palmadas en la espalda. Compresión fuerte de la parrilla costal. Flexión de extremidades inferiores sobre el abdomen. Dilatación del esfínter anal. Compresas o agua fría o caliente. Sacudidas bruscas.
POSIBLE CONSECUENCIA
Contusiones. Fracturas, neumotórax, dificultad respiratoria, muerte. Ruptura de hígado y/o bazo. Laceración del esfínter. Hipo o hipertermia, quemaduras. Daño al cerebro.
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Capítulo 3: Atención del recién nacido normal El tiempo en que estos cuidados serán proporcionados, antes de hacer una segunda evaluación de la respuesta del bebé a esta reanimación inicial es de 30 segundos. Por esta razón, es conveniente que en este proceso intervengan dos (o más) personas entrenadas en reanimación neonatal. De esta manera, mientras una de ellas posiciona adecuadamente al bebé y despeja la vía aérea, la otra persona lo secará y estimulará, incrementándose así la eficiencia en los esfuerzos por reanimar al recién nacido.
2.12 ¿Cómo hacer la segunda evaluación al nacimiento? Respuesta a las etapas iniciales de la reanimación El siguiente paso será evaluar la respuesta del bebé a la atención brindada, y decidir si se requieren o no medidas complementarias. Los signos a evaluar son los siguientes: l Respiraciones. l Frecuencia cardiaca. l Color.
Respiraciones Atención integral del niño menor de 2 meses
Si el recién nacido respira espontáneamente (movimientos inspiratorios eficaces), esto es un signo de mejoría. En cambio, si persiste el apnea o la profundidad de los movimientos inspiratorios es inefectiva (“jadeo” o respiración “boqueante”), debes administrar ventilación con presión positiva.
Frecuencia cardiaca La frecuencia cardiaca debe ser mayor de 100 por minuto. Se puede sentir el pulso en la base del cordón umbilical, o escuchar el latido cardiaco con estetoscopio. Contando el número de pulsaciones en 6 segundos y multiplicándolo por 10 se puede tener un estimado rápido de las pulsaciones o latidos por minuto. Si existe frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto, debes iniciar ventilación con presión positiva.
Color Si la coloración de la piel (en el tórax) y las mucosas (en los labios o lengua) se encuentra rosada, esto es señal de que el bebé se encuentra mejor. Pero, si hay color azulado es signo de cianosis central y por tanto de hipoxemia (falta de oxígeno en la sangre y en los órganos vitales). En este caso corresponde ofrecer oxígeno suplementario. Si persiste la cianosis debes iniciar también ventilación con presión positiva. Sin embargo, debes considerar que algunos bebés presentan acrocianosis, es decir leve cianosis en manos y pies, que es transitoria (hasta por 12 horas).
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Capítulo 3: Atención del recién nacido normal
RECUERDA Si en esta SEGUNDA EVALUACIÓN, el niño presenta apnea o frecuencia cardiaca menor de 100, debes administrar ventilación con presión positiva. Si hay evidencia de cianosis, debes ofrecer oxígeno suplementario, pero si la cianosis persiste debes iniciar también ventilación con presión positiva.
¿Cómo ofrecer oxígeno suplementario? Cuando el bebé presenta cianosis central, es necesario que proporciones oxígeno de inmediato, para evitar la deprivación de oxígeno a sus órganos vitales. El oxígeno puede ser administrado de dos maneras diferentes: de una mascarilla que se adapte bien a la nariz y boca del bebé. l A través de un catéter nasal. Cuando el recién nacido empieza a ponerse rosado, el suplemento de oxígeno debe ser retirado gradualmente, hasta que el bebé permanezca rosado respirando espontáneamente.
Mascarilla
Sonda nasal Figura 41
De la misma manera, si al ir retirando el oxígeno, el bebé vuelve a ponerse cianótico, debes continuar con la administración de oxígeno hasta que permanezca rosado. Si persiste la cianosis, hay que continuar con los siguientes pasos de la reanimación neonatal, y considerar la posibilidad de que pueda tratarse de alguna enfermedad cardiaca congénita, hernia diafragmática u otra malformación.
¿Cómo administrar ventilación con presión positiva (VPP)? La VPP debe ser administrada con bolsa y máscara. La técnica incluye algunas acciones previas, las que debes realizar tan rápidamente como sea posible: l Selecciona la mascarilla adecuada, que debe cubrir la boca, nariz y la punta de la barbilla,
pero no los ojos. l Asegúrate de que la vía aérea esté limpia. Para ello, debes succionar una vez más la boca y nariz, para estar seguro de que las secreciones no van a obstruir la ventilación. l Coloca la cabeza del bebé en una buena posición. La nuca del bebé debe estar
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Atención integral del niño menor de 2 meses
l A través
Capítulo 3: Atención del recién nacido normal ligeramente extendida (no sobreextendida), para mantener una vía aérea abierta. Una manera de lograrlo es colocando un campo o toalla pequeña enrollada debajo de los hombros. l Colócate en buena posición. Debes colocarte a la cabecera del bebé para utilizar la bolsa de reanimación adecuadamente y para sostener la mascarilla en la cara del bebé de manera confortable. Si eres diestro, la posición adecuada probablemente será: controlar la bolsa con la mano derecha y sostener la mascarilla con la mano izquierda. Debes ver la elevación y retracción del tórax durante cada ventilación. Recuerda que la mascarilla debe cubrir la boca, nariz y barbilla del bebé pero no sus ojos. La mascarilla generalmente se sostiene en la cara del bebé con los dedos pulgar, índice y medio, haciendo un círculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene más fija y no permite que escape el aire con cada insuflación. Colócate en buena posición Mascarilla
Atención integral del niño menor de 2 meses
Figura 42
Figura 43
Posición adecuada
Posición adecuada de la mascarilla
Figura 44
Figura 45
La frecuencia con que realizarás la ventilación es de 40 a 60 por minuto. Puedes ir contando mentalmente el tiempo para la presión de la bolsa y para el relajamiento. Ventilación ....................... dos ..................... tres .......... Ventilación .............................. dos .........................tres (relajamiento) (relajamiento)
Figura 46
A los 30 segundos de estar administrando la VPP debes realizar una rápida evaluación y estimar si está teniendo buen resultado, lo que se puede conocer a través de la frecuencia cardiaca: Si es
166
Capítulo 3: Atención del recién nacido normal mayor de 60 por minuto, hay mejoría; pero si es menor de 60 por minuto, suspende la reanimación. A los 5 minutos debes evaluar el Test de Apgar que consta de 5 parámetros, cada uno con puntaje de 0, 1 ó 2 (máximo 10 puntos). CUADRO: PUNTAJE DE APGAR SIGNO
0
1
2
Latidos cardiacos por minuto
Ausente
Menos de 100
100 o más
Respiración
Ausente
Irregular
Regular o llanto
Tono muscular
Flacidez
Flexión moderada de extremidades
Movimientos activos
Sin respuesta
Muecas
Llanto vigoroso
Palidez o cianosis generalizada
Cianosis distal
Rosado
Irritabilidad refleja Color de piel y mucosas
Determinación de la edad gestacional: Método de Capurro A TODO recién nacido, se le determina la Edad Gestacional por FUM o mediante estimación
FORMA DE LA OREJA
Chata deforme, pabellón no incurvado. 0
TAMAÑO GLÁNDULA MAMARIA
No palpable.
0 Apenas visible sin aréola.
FORMACIÓN DEL PEZÓN 0 TEXTURA DE LA PIEL
Muy fina, gelatinosa.
0 Sin pliegues. PLIEGUES PLANTARES 0
Pabellón parcialmente incurvado en borde superior. 8 Palpable, menor de 5 mm. 5 Diámetro menor de 7,5 mm. Aréola lisa y chata. 5 Fina lisa.
5 Marcas mal definidas en la mitad anterior.
5
Pabellón incurvado en todo el borde superior .
Pabellón totalmente incurvado. 16
Palpable entre 5 y 10 mm.
24 Palpable mayor de 10 mm.
10 Diámetro mayor de 7,5 mm. Aréola punteada. Borde no
15 Diámetro mayor de 7,5 mm. Aréola punteada. Borde levantado.
15 Gruesa. Grietas superficiales. Descamación en manos y pies. 10 15 Marcas bien Surcos en la definidas en la mitad anterior. mitad anterior. Surcos en la mitad anterior. 10 15
CÁLCULO Se suman los puntajes totales de las 5 características. Al resultado se le suma 204 (constante) El resultado se divide entre 7.
10
Más gruesa. Descamación superficial discreta.
Gruesa. Grietas profundas, apergaminadas. 20 Surco en más de la mitad anterior.
20
Fuente: Capurro H. Konichezkv S. v col. Buenos Aires. Nov. 1972
167
Atención integral del niño menor de 2 meses
2.13 ¿Cuáles son los métodos para estimar la edad gestacional?
Capítulo 3: Atención del recién nacido normal
RECUERDA El método más exacto para determinar la EG es la Fecha de la Ultima Menstruación (FUM), sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa información o ésta no es exacta. El Método de Capurro utiliza signos físicos y neurológicos en el RN, es un método práctico y que no requiere de mucha experiencia para realizarlo. Utiliza 5 características físicas que estiman con buena precisión la EG. Cada una de las características tiene varias opciones de puntuación de la que debes elegir la que corresponda. La suma de esos puntajes será la que determine la EG mediante el siguiente cálculo: Se suman los puntajes totales de las 5 características. Al resultado obtenido se le suma 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el número de días de la semana). Atención integral del niño menor de 2 meses
Ejemplo, un recién nacido tiene las siguientes características: EL RECIÉN NACIDO TIENE
SU PUNTAJE SERÁ
Forma de la oreja
Pabellón parcialmente incurvado en el borde superior.
8
Tamaño de la glándula mamaria
Palpable entre 5 y 10 mm.
10
Formación del pezón
Diámetro mayor de 7,5 mm. Aréola punteada. Borde no levantado.
10
Textura de la piel
Más gruesa, descamación superficial discreta.
10
Pliegues plantares
Marcas mal definidas en la mitad anterior.
5
CARACTERÍSTICA
TOTAL DE PUNTOS Se utiliza la fórmula: Total de puntos +204 7(días) 43 + 204 7
=
247 7
= Semanas de Gestación
= 35 Semanas
(El método tiene un error de + / - una semana)
168
43
Capítulo 3: Atención del recién nacido normal Otra forma de calcular la edad gestacional de modo abreviado es usando la siguiente tabla, en la que determinado rango de puntaje obtenido se corresponde a cierto número de semanas de gestación.
0– 2 3– 9 10 – 16 17 – 23 24 – 30 31 – 37 38 – 44 45 – 51 52 – 58 59 – 65 66 – 72 73 – 79 80 – 86 87 – 93 94
EDAD GESTACIONAL 29 semanas 30 semanas 31 semanas 32 semanas 33 semanas 34 semanas 35 semanas 36 semanas 37 semanas 38 semanas 39 semanas 40 semanas 41 semanas 42 semanas 43 semanas
Atención integral del niño menor de 2 meses
PUNTAJE
169
Sección 3 Atención del niño severamente enfermo La finalidad de esta sección es presentarte el manejo de niños menores de 2 meses severamente enfermos.
Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sección, serás capaz de: l Identificar a los niños severamente enfermos. l Realizar una referencia oportuna y adecuada. l Llenar correctamente la Hoja de Referencia Institucional. l Indicar los medicamentos necesarios pre - referencia. l Transportar adecuadamente a los niños severamente enfermos.
Atención integral del niño menor de 2 meses
3.1 Introducción Aunque el procedimiento de atención a niños enfermos de 0 a 2 meses de edad es muy parecido al de los niños enfermos mayores (Evaluar, Clasificar, Tratar y Aconsejar), no obstante, el manejo de los niños menores de 2 meses es diferente porque tienen características especiales que deben ser consideradas cuando se evalúa y clasifica la enfermedad. Así, con frecuencia los niños menores de 2 meses presentan sólo signos generales como: pobre succión, poco movimiento, fiebre o temperatura corporal baja. El tiraje subcostal leve es normal en esta edad, porque la pared torácica es blanda, y solo el tiraje subcostal grave y continuo es signo de gravedad. Recuerda que el niño menor de dos meses de edad puede enfermarse y morir muy rápido por una ENFERMEDAD MUY GRAVE, como neumonía, septicemia o meningitis. También recuerda que a menudo los síntomas son generales y es difícil llegar a diagnósticos precisos, salvo por personal con experiencia, por lo que estos problemas graves son considerados en una misma clasificación, y el tratamiento es el mismo.
170
Capítulo 3: Atención del niño severamente enfermo
3.2 ¿Cómo determinar si un niño enfermo menor de 2 meses de edad tiene enfermedad muy grave o infección local? Determina si es la primera consulta por este problema o si es una consulta de control: l Si se
trata de una consulta de control, sigue las instrucciones para “Consultas de Control” según se explica más adelante. l Si es la primera consulta examina al niño del siguiente modo:
Determina si hay enfermedad muy grave o infección local PREGUNTAR
OBSERVAR, ESCUCHAR Y PALPAR Determinar si el niño “no luce bien” o “se ve mal”. Verificar si el niño está letárgico, comatoso o flácido. ? Verificar si hay malformaciones congénitas mayores. ? Observar la piel para determinar si tiene cianosis central, palidez severa o ictericia por debajo del ombligo. ? Observar la piel para determinar si hay pústulas. ¿Son muchas o extensas? ¿Son escasas o localizadas? ? Observar si hay manifestaciones de sangrado: equimosis, petequias o hemorragia. ? Observar y escuchar si hay quejido o llanto persistente. ? Examinar la fontanela y palparla para determinar si está abombada. ? Observar si tiene apnea. ? Observar si hay aleteo nasal. ? Determinar la Frecuencia Respiratoria (FR). Repetir si el recuento es alto. ¿FR > 60 o < 30 respiraciones/minuto? ? Observar si hay tiraje subcostal grave. ? Observar y escuchar si hay estridor o sibilancia. ? Examinar el ombligo. ¿Está enrojecido o presenta supuración? ¿El enrojecimiento se extiende a la piel? ? Observar y palpar si hay distensión abdominal. ? Determinar si hay mal llenado capilar (mayor de 2 segundos). ? Observar los movimientos del niño. ¿Se mueve menos de lo normal? ? Determinar si el peso es menor de 2 500 g. ? Examinar si los ojos presentan secreción purulenta. ? Determinar si tiene placas blanquecinas en la boca. ?
Clasificar si hay ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIÓN LOCAL
Atención integral del niño menor de 2 meses
?
* La determinación de la fiebre se basa en la lectura de la temperatura axilar. La temperatura rectal es alrededor de 0,5 oC más alta.
Lávate las manos antes y después de examinar al recién nacido.
171
Capítulo 3: Atención del niño severamente enfermo Los recién nacidos pequeños para la edad gestacional, grandes para la edad gestacional, con retardo en el crecimiento intrauterino, prematuros y los que nacen deprimidos, tienen mayor riesgo de hipoglucemia, por lo que debe prevenirse y si es posible verifica la glicemia sanguínea.
Pregunta a la madre: ¿Ha tenido o tiene convulsiones? Pregunta a la madre si el niño ha presentado temblores o movimientos parecidos a un ataque o espasmo durante la enfermedad actual. Cerciórate de que la madre entienda claramente qué es una convulsión. Los recién nacidos, muchas veces no presentan las convulsiones generalizadas del niño mayor o del adulto. Puede tratarse de temblores finos de un brazo o una pierna que pueden pasar desapercibidos, si no se tiene acuciosidad para buscar y observar este signo. ¿No puede tomar el pecho o beber? Este es uno de los signos más frecuentes en la enfermedad muy grave. Si la madre responde que el bebé no lacta bien, pídele que le ofrezca el pecho y observa como mama.
Atención integral del niño menor de 2 meses
¿Vomita todo lo que lacta? Los vómitos muy frecuentes son usuales en problemas graves como: infección intestinal, sepsis, meningitis, o un problema obstructivo en la vía digestiva. No debe ser confundido con la regurgitación, que se presenta ocasionalmente debido a la ingesta de aire con la leche, generalmente por una mala posición al lactar. ¿Ha tenido o tiene fiebre o temperatura corporal baja? En los dos primeros meses de vida, la fiebre (temperatura axilar de 37,5 °C o más, o temperatura rectal igual o superior a 38 °C) es poco común, pero si se presenta, puede ser el único signo de enfermedad muy grave. Es más frecuente la hipotermia (temperatura axilar menor de 36 °C o temperatura rectal menor de 36,5 °C).
Observa, escucha y palpa: Determina si el niño “no luce bien” o “se ve mal”. Observa como se ve el niño y pregunta a la madre su impresión respecto a su estado de salud. Es importante saber determinar este signo porque permite detectar rápidamente al niño grave. Verifica si el niño está letárgico, comatoso o flácido. Un niño letárgico luce indiferente, apático o adormecido, no responde a estímulos sensoriales y parece no darse cuenta de lo que le rodea. Aún cuando esté despierto no observará a la madre o al personal de salud que lo atiende. Si el niño está comatoso no responde a ningún tipo de estímulo, sea este doloroso, verbal o sonoro. No puede ser despertado. Un niño flácido tiene este signo cuando sus movimientos son escasos, existe laxitud de los miembros y pocos movimientos de la cabeza.
172
Capítulo 3: Atención del niño severamente enfermo Verifica si hay malformaciones congénitas mayores. Al igual que en el recién nacido, algunas de estas malformaciones congénitas pueden producir alteraciones que ponen en riesgo la vida del niño, por lo que necesita ser referido de urgencia. Observa la piel para determinar si tiene cianosis central, palidez severa o ictericia por debajo del ombligo. Debes examinar al niño sin ropa para evaluar el color de la piel, que debe ser rosada. En cambio, si hay cianosis central, se considera como una enfermedad muy grave. Asimismo, si se encuentra muy pálido, esto es señal de gravedad. La ictericia “fisiológica” se localiza sólo en cara y tórax, que debe ser evaluada dos días después para ver si se ha extendido más abajo del ombligo. Si esto sucede, requiere tratamiento urgente. Por otro lado, toda ictericia que aparezca antes de las 24 horas de vida debe ser considerada patológica, mientras no se demuestre lo contrario, ya que puede tratarse de incompatibilidad sanguínea o infección. Observa si tiene pústulas en la piel
Pústulas
Fuente: Fotografía adaptada de WHO, Integrated Management of Childhood Illness. Photographs. WHO/CHD/97.3 L. Geneva: WHO, 1997
Figura 47
Observa si hay manifestaciones de sangrado: equimosis, petequias o hemorragia. Las manifestaciones de sangrado son producidas por micro hemorragias o hemorragias, que pueden indicar la presencia de una infección bacteriana. En zonas endémicas pueden ser causadas por dengue con manifestaciones hemorrágicas. ‘
Observa y escucha si hay quejido o llanto persistente. El quejido se refiere a los sonidos suaves y breves que un recién nacido produce al espirar. Tanto este sonido como el llanto persistente pueden indicar que el niño está severamente enfermo. ‘
Examina la fontanela y pálpala para determinar si está abombada. Observa y palpa la fontanela, para lo cual el niño debe estar acostado y tranquilo. Si la fontanela está abombada en lugar de estar plana, el niño puede tener meningitis. ‘
Observa si tiene apnea. El niño puede tener períodos cortos, de pocos segundos, en los que deja de respirar, seguido de períodos de respiración más rápida. Por lo tanto este signo es positivo sólo si los períodos de apnea son muy seguidos y de mayor duración.
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Atención integral del niño menor de 2 meses
Observa la piel para determinar si hay pústulas. ¿Son muchas o extensas? ¿Son escasas o localizadas? Examina la piel de todo el cuerpo. Las pústulas cutáneas son manchas, vesículas o ampollas amarillentas porque contienen pus. Se considera un problema grave cuando son muy numerosas, grandes, tienen enrojecimiento alrededor y/o se extienden por todo el cuerpo.
Capítulo 3: Atención del niño severamente enfermo Observa si hay aleteo nasal. El aleteo nasal es el ensanchamiento de las fosas nasales durante la inspiración. Determina la frecuencia respiratoria (FR). Repite si el recuento es alto. ¿FR > 60 o < 30 respiraciones/minuto? Los niños menores de dos meses suelen respirar a un ritmo más rápido, por lo que el límite máximo es 60 respiraciones por minuto. La frecuencia respiratoria menor de 30 respiraciones por minuto también es un signo de enfermedad grave. Pídele a la madre que, sin despertarlo levante la ropa del tórax para visualizar y contar mejor. La manera de contar es similar a la del niño mayor de dos meses de edad. El niño debe estar tranquilo. Si el primer recuento es 60 respiraciones o más por minuto o menor de 30 respiraciones por minuto, repite el recuento, porque la frecuencia respiratoria suele ser irregular. El niño dejará de respirar ocasionalmente por unos pocos segundos, a lo que seguirá un período de respiración más rápida. Si el segundo recuento también es 60 o más por minuto o menor de 30 por minuto, entonces tiene respiración rápida o lenta respectivamente. Observa si hay tiraje subcostal grave. El niño debe estar tranquilo. El tiraje subcostal leve es considerado normal. Para considerarlo como signo de gravedad, el tiraje debe ser grave, es decir: profundo, constante y fácil de ver.
Atención integral del niño menor de 2 meses
Observa y escucha si hay estridor o sibilancia. El estridor es un sonido áspero que produce el niño cuando inspira. Se produce cuando hay inflamación de la laringe, la tráquea o la epiglotis, que obstaculiza la entrada de aire a los pulmones. Para determinar si hay estridor fíjate cuando el niño inspira. Pon el oído cerca de la boca del niño, ya que puede ser difícil oír el estridor. A veces puedes oír un sonido de gorgoteo si tiene la nariz tapada. Destapa la nariz y oye de nuevo. El niño que tiene estridor en reposo tiene una enfermedad grave. Un niño con sibilancia hace un ruido musical al espirar. Las sibilancias son producidas por una disminución del calibre de los bronquios, que provoca obstaculización del flujo de aire, produciendo una fase espiratoria prolongada, por lo que el espirar le toma mayor tiempo de lo normal y requiere esfuerzo. Examina el ombligo. ¿Está enrojecido o presenta supuración? ¿El enrojecimiento se extiende a la piel? El cordón umbilical generalmente se desprende del ombligo una semana después del nacimiento. Puede haber algún enrojecimiento en la base del ombligo, y/o estar supurando (onfalitis). La gravedad de la infección la puedes determinar por la medida en que el enrojecimiento se extiende a la piel alrededor del ombligo, en cuyo caso se trata de una infección grave.
Observa cómo está el ombligo y la piel que lo rodea
Enrojecimiento de la piel alrededor del ombligo
Fuente: Fotografía adaptada de WHO, Integrated Management of Childhood Illness. Photographs. WHO/CHD/97.3 L. Geneva: WHO, 1997
Figura 48
174
Supuración de ombligo
Capítulo 3: Atención del niño severamente enfermo Observa y palpa si hay distensión abdominal. La distensión abdominal puedes observarla si el niño se encuentra boca arriba, con los brazos a los costados y las piernas extendidas. Puede ser signo de sepsis, obstrucción intestinal y en los niños menores de 7 días de edad se debe pensar en enfermedad muy grave. Determina si hay mal llenado capilar (mayor de 2 segundos). Si un niño está sano y bien oxigenado, el llenado capilar es normal. Determina el llenado capilar haciendo presión suave sobre las uñas y observa cómo se colorea el lecho ungueal. Un llenado rápido y una coloración rosada indican un buen llenado capilar. Este llenado capilar no debe ser mayor de 2 segundos. Observa los movimientos del niño. ¿Se mueve menos de lo normal? Observa los movimientos del niño mientras lo evalúas. Un niño de esta edad duerme mucho tiempo, pero se despierta y moviliza en forma activa los brazos y piernas y gira la cabeza varias veces en un minuto.
Examina si los ojos presentan secreción purulenta. La conjuntivitis es la infección de uno o ambos ojos, que se manifiesta por secreción purulenta. Cuando ocurre en los tres primeros días de vida puede haber sido adquirida durante el pasaje por el canal del parto infectado. Los gérmenes más comunes son gonococo, chlamydia o estafilococo. Determina si tiene placas blanquecinas en la boca. Las placas blanquecinas en la boca del niño son debidas generalmente a una infección por Cándida albicans, y se conoce como candidiasis o moniliasis oral.
3.3 ¿Cómo clasificar y tratar la enfermedad muy grave y la infección local? Elige sólo una de las clasificaciones. Si el niño tiene signos de ambas hileras, elige la más grave.
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Atención integral del niño menor de 2 meses
Determina si el peso es menor de 2 500 g. Un niño con un peso menor de 2 500 gramos nos indica que puede tratarse de un niño prematuro o con bajo peso al nacer, y por lo tanto con mayor riesgo de mortalidad perinatal.
Capítulo 3: Atención del niño severamente enfermo EVALUAR
CLASIFICAR COMO
TRATAMIENTO Referir URGENTEMENTE al hospital o a tablecimiento de mayor capacidad resolutiva según las “Normas de Estabilización y Transpor te”. Llenar la Hoja de Referencia Institucional. ? Dar la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados. ? Aplicar medios físicos antitérmicos y dar la primera dosis de Paracetamol para la fiebre. ? Administrar oxígeno si hay cianosis, tiraje o quejido. ? Administrar tratamiento para evitar la hipoglucemia. ? Recomendar a la madre que siga dándole de lactar, si es posible. ? Recomendar a la madre que mantenga al niño abrigado en el trayecto al hospital.
Atención integral del niño menor de 2 meses
Dar el antibiótico recomendado por 7 días si tiene el ombligo infectado o infección Aplicar un antibiótico: gotas oftálmicas o ungüento, si tiene ojos con secreción purulenta. Administrar Nistatina o Violeta de Genciana por 5 días si hay placas blanquecinas en la boca. Enseñar a la madre a curar las infecciones Aconsejar a la madre sobre medidas preventivas y promocionales. Indicar a la madre cuándo debe volver de Inmediato. Citar para control en 2 días. Aconsejar a la madre sobre medidas preventivas y promocionales. Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato. Citar para control de crecimiento y desarrollo.
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Capítulo 3: Atención del niño severamente enfermo
3.4 ¿Cómo tratar al niño menor de dos meses de edad con enfermedad muy grave? Refiere URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva según las “Normas de Estabilización y Transporte”, y llena la Hoja de Referencia Institucional. Pero, antes de referirlo: Da la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados: Ampicilina y Gentamicina, tal como se revisó en el tratamiento del recién nacido con Alto Riesgo al Nacer. Aplica medios físicos antitérmicos y da la primera dosis de Paracetamol para la fiebre. Administra oxígeno si hay cianosis, tiraje o quejido. Sigue el procedimiento para la prevención de la hipoglucemia. Recomienda a la madre que siga dándole de lactar, si es posible, y que lo mantenga abrigado en el trayecto al hospital o al otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. No administres vacunas antes de la referencia. La primera dosis de Paracetamol para la fiebre debe darse de acuerdo al siguiente cuadro: DA PARACETAMOL PARA LA FIEBRE (TEMPERATURA AXILAR
> 37,5 O C O CALIENTE AL TACTO)
PESO
GOTAS 5 mg. por gota
JARABE 120 mg. por 5 ml.
FRECUENCIA (horas)
1 Kg.
0,1 ml. (2 gotas)
0,5 ml.
12
2 Kg.
0,2 ml. (4 gotas)
1,0 ml.
8
3 Kg.
0,3 ml. (6 gotas)
1,5 ml.
4 Kg.
0,4 ml. (8 gotas)
2,0 ml.
5 Kg.
0,6 ml. (10 gotas)
2,5 ml.
6 Kg.
0,7 ml. (12 gotas)
3,0 ml.
7 Kg.
0,8 ml. (14 gotas)
3,5 ml.
Atención integral del niño menor de 2 meses
PARACETAMOL (10 - 15 mg./Kg. por dosis)
6
* Proporciona medios físicos antitérmicos durante 10 a 15 minutos mientras empieza a actuar el Paracetamol.
3.5 ¿Cómo tratar al niño menor de dos meses de edad con infección local? Si se trata de ombligo infectado (onfalitis) o infección cutánea, el tratamiento comprende la administración de un antibiótico apropiado por vía oral durante 7 días, según el cuadro siguiente:
177
Capítulo 3: Atención del niño severamente enfermo DICLOXACILINA Dosis: 15 mg./Kg./dosis, cada 8 horas, durante 7 días EDAD O PESO
COMPRIMIDO 250 mg.
Nacimiento a < 1 mes (< 3 Kg.) 1 a 2 meses (> 3 Kg.)
JARABE 125 mg. en 5 ml.
COTRIMOXAZOL Dosis: 4 mg./Kg./dosis, cada 12 horas, durante 7 días COMPRIMIDO PARA ADULTOS (80 mg. de Trimetoprim + 400 mg. de Sulfametoxazol)
JARABE (40 mg. de Trimetoprim + 200 mg. de Sulfametoxazol por 5 ml.)
1/4
2,0 ml.
2,0 ml.
1/4
2,5 ml.
* Evita el uso de COTRIMOXAZOL en menores de un mes de edad, o que son prematuros, o que tienen ictericia.
Para cumplir los pasos de este cuadro, debes enseñar a la madre cómo dar un antibiótico por vía oral en la casa, cómo medir la dosis, o cómo machacar o mezclar un comprimido con un líquido. Guíala en lo que necesita para dar la primera dosis y enséñale el plan de administración. Observa a la madre y verifica mediante preguntas si realmente sabe cómo administrar el antibiótico. Atención integral del niño menor de 2 meses
Para aquellos casos en que no tengas Dicloxacilina o Cotrimoxazol en el establecimiento de salud, refiere al niño al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Si hay pústulas en la piel, escasas o aisladas, o infección del ombligo, se tratan en casa de la siguiente manera: l Lavarse las manos. l Lavar suavemente con agua y jabón para sacar el pus y las costras. l Secar la zona. l Lavarse las manos. Repetir este procedimiento al menos dos veces al día. Si tiene secreción purulenta en uno o ambos ojos (conjuntivitis), aplicar un antibiótico: gotas oftálmicas o ungüento. l Lavarse las manos. l Limpiar el ojo del niño con agua hervida tibia, 3 a 6 veces al día, del canto interno hacia fuera. l Abrir hacia abajo el párpado inferior del ojo. l Aplicar 1 ó 2 gotas de Gentamicina oftálmica 6 veces al día o un ungüento antibiótico sin corticoide 3 a 6 veces al día. l Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento. l Lavarse las manos. Repetir este procedimiento hasta un día después de la desaparición de la secreción purulenta. Si hay placas blanquecinas en la boca (candidiasis oral), administrar Nistatina o Violeta de Genciana por 5 días. l Lavarse las manos. l Lavar la boca del niño con un paño limpio y suave usando agua hervida tibia.
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Capítulo 3: Atención del niño severamente enfermo l Aplicar en la boca del niño, Nistatina: 1 gotero cada 6 horas (según el cuadro que se muestra
más adelante), gota a gota. Alternativamente se puede usar pinceladas de Violeta de Genciana con una concentración equivalente a la mitad de lo normal (0,25 %). l Lavarse las manos. Seguir aplicando el tratamiento durante 5 días. APLICA NISTATINA PARA EL TRATAMIENTO DE LA CANDIDIASIS ORAL (MONILIASIS ORAL) NISTATINA 100 000 Unidades/ml. PESO (g.)
GOTAS
FRECUENCIA
* Agitar bien el frasco antes de aplicar la Nistatina en la boca del niño. Administrar directamente en la boca, gota por gota. * Alternativa: Pinceladas de Violeta de Genciana diluida a la mitad (0,25 %).
Indica a la madre que debe volver de inmediato con su niño si presenta alguno de los siguientes signos: l No toma el pecho o bebe mal. l Empeora. l Fiebre o hipotermia. l Llanto débil. l Temblores o convulsiones. l Cianosis. l Dificultad para respirar. l Respiración rápida. l Sangre en las heces. l Vómitos persistentes.
Verifica mediante preguntas si la madre sabe administrar el tratamiento de la infección local que le has indicado y si sabe cuándo regresar.
RECUERDA Es necesario que la madre regrese con el niño a los 2 días para asegurarse que el niño está mejorando. Insistir que regrese antes si nota que el niño empeora, pues la infección local puede avanzar rápidamente en los niños de esta edad.
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Atención integral del niño menor de 2 meses
Explica y demuestra el tratamiento a la madre para que pueda realizarlo en su hogar. Aconseja a la madre sobre medidas preventivas y promocionales.
Capítulo 3: Atención del niño severamente enfermo
Luego elige el tratamiento adecuado:
Atención integral del niño menor de 2 meses
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Atención integral del niño menor de 2 meses
Capítulo 3: Atención del niño severamente enfermo
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Sección 4 Atención del niño con diarrea La finalidad de esta sección es presentarte el manejo estándar de casos de los niños con diarrea.
Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sección, serás capaz de: l Identificar a los niños deshidratados. l Aplicar correctamente el Plan A y B de tratamiento de la deshidratación. l Realizar una derivación oportuna de los niños severamente deshidratados. l Brindar consejería apropiada para el manejo de la diarrea en el hogar.
Atención integral del niño menor de 2 meses
4.1 Introducción La evaluación en un niño de 0 a 2 meses con diarrea es parecida a la que se hace en los niños mayores, con la excepción de la “sed”, que no se evalúa en los niños pequeños porque no es posible distinguirla del hambre. Los niños con lactancia materna exclusiva tienen las deposiciones normalmente frecuentes o sueltas sin que exista diarrea. Durante la evaluación, la opinión de la madre es muy importante. Ella puede reconocer la diarrea por la variación en la consistencia o en la frecuencia de las deposiciones. Por otro lado, ella puede indicar si el niño tiene problemas para tomar el pecho o si el niño no reacciona adecuadamente (letárgico) o está irritable e intranquilo. También puede notar que los ojos de su bebé se encuentran hundidos.
182
Capítulo 3: Atención del niño con diarrea
4.2 ¿Cómo evaluar al menor de 2 meses de edad que presenta diarrea? ¿Tiene el niño diarrea? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR ¿Hace cuánto tiempo? ¿Hay sangre en las heces?
OBSERVAR Y EXPLORAR
Deshidratación
Determinar el estado general del niño. El niño está: ¿Letárgico o comatoso? ¿Intranquilo o irritable? Determinar si tiene los ojos hundidos. Clasificar la Determinar si la boca y lengua están secas. DIARREA ? Signo del pliegue cutáneo: La piel vuelve al estado anterior: ¿Muy lentamente (más de 2 segundos)? ¿Lentamente?
Lávate las manos antes y después de examinar al recién nacido.
Atención integral del niño menor de 2 meses
Tiene diarrea hace 14 días o más
Tiene sangre en las heces
4.3 ¿Cómo clasificar al niño menor de 2 meses de edad con diarrea? La diarrea del niño de 0 a 2 meses de edad se clasifica de la misma manera que la del niño mayor. Compara los signos de la lista y elige la clasificación que corresponda según su estado de hidratación. Elige una clasificación adicional si el niño tiene diarrea por 14 días o más, o si hay sangre en las heces.
183
Capítulo 3: Atención del niño con diarrea EVALUAR
Dos o más de los signos siguientes: Letárgico o comatoso. Ojos hundidos. Signo del pliegue: La piel vuelve muy lentamente al estado anterior (más de 2 segundos).
CLASIFICAR COMO
DESHIDRATACIÓN GRAVE O CON SHOCK
Dos o más de los signos siguientes: Intranquilo o irritable. Ojos hundidos. Boca y lengua secas. Signo del pliegue: La piel vuelve lentamente al estado anterior.
DESHIDRATACIÓN
Atención integral del niño menor de 2 meses
No hay suficientes signos como para clasificar al niño con deshidratación.
Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Iniciar Plan C: Tratar rápidamente la deshidratación grave. Llenar la Hoja de Referencia Institucional. Si el niño encuadra como Enfermedad Muy Grave: Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva, con la madre dándole sorbos frecuentes de SRO en el trayecto y que siga dándole el pecho, y Llenar la Hoja de Referencia Institucional, o Si el niño no encuadra como Enfermedad Muy Grave: - Administrar Plan B: Tratar la deshidratación con SRO. Revaluar al niño 4 horas después y volver a clasificar la deshidratación.
NO TIENE DESHIDRATACIÓN
Administrar Plan A: Tratar la diarrea en el hogar. Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato. Citar para control en 2 días.
DIARREA PERSISTENTE
Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva, con la madre dándole sorbos de SRO. Aconsejar a la madre que continué dándole el pecho. Llenar la Hoja de Referencia Institucional.
DIARREA CON SANGRE
Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Llenar la Hoja de Referencia Institucional.
?
Tiene diarrea hace 14 días o más.
?
Tiene sangre en las heces.
?
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TRATAMIENTO
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Capítulo 3: Atención del niño con diarrea
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Capítulo 3: Atención del niño con diarrea
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Capítulo 3: Atención del niño con diarrea
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Sección 5 Evaluación y manejo del estado nutricional, alimentación y anemia La finalidad de esta sección es presentarte las bases para la evaluación correcta de los problemas de alimentación, anemia y bajo peso en el niño.
Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sección, serás capaz de: l Identificar los problemas de alimentación en el niño. l Determinar el peso para la edad en los niños l Identificar anemia en los niños.
Atención integral del niño menor de 2 meses
5.1 Introducción Sabemos que una alimentación adecuada es esencial para el adecuado crecimiento y desarrollo del niño. La alimentación deficiente durante la infancia puede tener efectos durante toda la vida. La lactancia materna exclusiva es la mejor forma de alimentar al niño menor de 6 meses de edad porque le da la mejor nutrición y protección posible contra las enfermedades. Se denomina exclusiva porque el niño se alimenta del pecho materno, sin ofrecerle alimentos distintos o agua ni otros líquidos adicionales (excepto las medicinas y vitaminas si son necesarias). Si las madres dieran amamantamiento exclusivo ofrecerían la mejor probabilidad de crecimiento y desarrollo para sus hijos. Se sentirían más motivadas a amamantarlos para darles esta ventaja inicial, a pesar de las razones sociales o personales que llevan a considerar que el amamantamiento exclusivo es difícil o indeseable. La evaluación tiene dos partes. En la primera parte, haz preguntas a la madre. Determina si ella tiene dificultad para alimentar al niño, con qué lo alimenta y qué tan a menudo. También determina el peso para la edad y evalúa la ganancia de peso. En la segunda parte, si el niño ha tenido algún problema con el amamantamiento o tiene desnutrición, debes evaluar cómo la madre amamanta al niño.
188
Capítulo 3: Evaluación y manejo del estado nutricional, alimentación y anemia
5.2 ¿Cómo evaluar y determinar si hay un problema de alimentación, peso bajo para la edad o anemia? Enseguida, evalúa el estado nutricional, alimentación y anemia: OBSERVAR Y DETERMINAR
¿Tiene alguna dificultad para alimentarse? ¿Se alimenta al pecho? Si le da el pecho, ¿cuántas veces por día? ¿Recibe otros alimentos o líquidos? Si la respuesta es afirmativa, ¿cuáles y con que frecuencia? ¿Usa biberón? ¿Toma otra leche? Si ocurre así, ¿cuál y cómo la prepara?
Determinar el Peso para la Edad. Determinar la tendencia de la curva de crecimiento. Observar si tiene palidez palmar ¿Es intensa? ¿Es leve?
Clasificar el ESTADO NUTRICIONAL, ALIMENTACIÓN Y ANEMIA
Atención integral del niño menor de 2 meses
PREGUNTAR ACERCA DE LA ALIMENTACIÓN
Lávate las manos antes y después de examinar al recién nacido.
Pregunta acerca de la alimentación: ¿Tiene alguna dificultad para alimentarse? Con esta pregunta general explorarás si la madre alimenta al niño de 0 a 2 meses de edad con leche materna o de otra manera. ¿Se alimenta del pecho? Si le da el pecho, ¿cuántas veces en 24 horas? La recomendación es que estos niños se amamanten tan a menudo y por tanto tiempo como quieran, de día y noche. La frecuencia será al menos 8 veces o más en 24 horas. ¿Recibe otros alimentos o líquidos? Si la respuesta es afirmativa, ¿cuáles y con qué frecuencia? ¿Usa biberón? Necesitas saber si el niño se alimenta sobre todo tomando el pecho u otros alimentos, porque a esta edad debería ser amamantado de manera exclusiva. Averigua si está recibiendo cualquier otro alimento (papillas livianas o cereales diluidos) o líquido (jugos, té u otra leche) o incluso agua. Pregunta con cuánta frecuencia recibe ese alimento o líquido y la cantidad. Si el niño toma otros alimentos o líquidos, averigua si la madre usa biberón o una taza. ¿Toma otra leche? Si ocurre así, ¿cuál y cómo la prepara? Si el niño toma otra leche es importante que verifiques como se está preparando.
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Capítulo 3: Evaluación y manejo del estado nutricional, alimentación y anemia
Observa y determina: Determina el peso para la edad. Usa la gráfica de Peso para la Edad, para determinar el estado de nutrición del niño. Si el peso del niño se encuentra por debajode -3 desviaciones estándar se considera desnutrición global grave y si está entre < -2 a -3 desviaciones estándar clasifica como desnutrición global. Determina la tendencia de la curva de crecimiento. Si la tendencia es ascendente debes felicitar a la madre por los cuidados que le ha brindado a su hijo. En cambio, si es aplanada pero aún se mantiene entre -2 a +2 desviaciones estándar, es necesario aconsejar a la madre para que mejore la alimentación de su niño. Y si la tendencia de crecimiento es descendente habrá que referir al niño al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Observa si tiene palidez palmar. ¿Es intensa? ¿Es leve? Evalúa la palidez palmar comparando la palma del niño con la de la madre y la del examinador. Verifica examen. Si la madre cuenta con un examen de hemoglobina o hematocrito de su niño puedes determinar si está anémico o no. Se considera anemia grave si la hemoglobina es menor de 7,0 g./dl. o el hematocrito es menor de 20 %. Y si la hemoglobina se encuentra entre 7,0 g./dl. y 10,9 g./dl. o el hematocrito entre 20 % a 32 %, se clasifica al niño como anemia. Atención integral del niño menor de 2 meses
RECUERDA l La edad del niño debe considerarse en meses y días. l Los niños
que nacen con peso bajo mantienen una curva bien diferenciada, que puede ir sobre el área que está entre -2 a -3 desviaciones estándar o en el área que se encuentra debajo de -3 desviaciones estándar. Lo importante es que esta curva sea ascendente. l Es recomendable utilizar la gráfica de Peso para la Edad.
5.3 ¿Cómo evaluar la alimentación del niño? Primero decide si la gravedad del niño no permite que evalúes el amamantamiento en ese momento. Si el niño tiene un serio problema que requiere la referencia urgente a un hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva, no evalúes el amamantamiento. En esta situación, clasifica la alimentación de acuerdo con la información que ya posees y continúa con el tratamiento urgente del niño. Si las respuestas de la madre o el peso del niño indican una dificultad, observa el amamantamiento como se describe más adelante. La desnutrición global se expresa con peso bajo al nacer, lo cual también predispone a tener un problema con el amamantamiento. En general todos los niños deben tener una evaluación del amamantamiento.
190
Capítulo 3: Evaluación y manejo del estado nutricional, alimentación y anemia
Evalúa la alimentación del niño si es que no encuadra en ninguna clasificación grave. ¿Se alimentó del pecho durante la última hora? l Si no
se alimentó del pecho durante la última hora, dile a la madre que dé el pecho a su niño. Observa el amamantamiento durante 4 minutos. l Si se alimentó durante la última hora, pregunta a la madre si puede esperar y pídele que te avise cuando el niño quiera tomar el pecho otra vez. Mientras tanto, completa la evaluación verificando los antecedentes de vacunación del niño. También puedes decidir dar inicio al tratamiento que el niño necesita.
¿Está en posición correcta? posición deficiente / posición correcta. La madre debe estar cómoda. Para verificar la posición correcta debes observar si: del niño está derecho o algo curvado hacia atrás. l El cuerpo del niño está vuelto hacia la madre. l El cuerpo del niño está próximo a la madre. l Todo el cuerpo del niño recibe sostén. Todos estos signos deben estar presentes para que haya posición correcta.
Atención integral del niño menor de 2 meses
l El cuello
Fuente: Fotografía de la SRS “LCC”, MINSA - Plan. Piura, 2007 Figura 49
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Capítulo 3: Evaluación y manejo del estado nutricional, alimentación y anemia ¿Logra hacer el agarre? no hay agarre / agarre deficiente / buen agarre Para verificar el buen agarre debes observar si: l Toca la mama con el mentón. l Tiene la boca bien abierta. l Tiene el labio inferior volteado hacia fuera. l Se ve
más la areola arriba de la boca que debajo de la misma. Todos estos signos deben estar presentes para que haya buen agarre. Si el agarre no es bueno, probablemente veas:
Fuente: Fotografía de la SRS “LCC”, MINSA - Plan. Piura, 2007
El mentón no toca el pecho, l
Figura 50
La boca no está bien abierta, los labios están llevados hacia adelante, l El labio inferior está vuelto hacia adentro, o l Más areola (o partes iguales) visible debajo de la boca del niño que arriba de ella. l Si ves alguno de estos signos, el niño tiene agarre deficiente. Atención integral del niño menor de 2 meses
Si un niño muy enfermo no puede poner el pezón en la boca y mantenerlo allí para succionar, no hay nada de agarre. No puede mamar en absoluto. Si el niño no está bien agarrado, puede causar dolor y daño en los pezones, no puede extraer leche eficazmente, lo que a su vez puede causar congestión de los senos o puede quedar insatisfecho después de las mamadas y querer alimentarse muy frecuentemente o por muy largo rato. El niño probablemente obtenga poca leche y no aumente de peso. Todos estos problemas pueden mejorar si se logra un buen agarre.
¿Mama bien (es decir, succiona en forma lenta y profunda, con pausas ocasionales)? no mama nada / no mama bien / mama bien El niño mama bien si toma con succiones lentas y profundas y pausas ocasionales. Puedes ver u oír tragar al niño. Si puedes ver cómo termina la lactancia, observa si hay signos de que el niño está satisfecho. De ser así, suelta el pecho espontáneamente (es decir, la madre no es la causante, de ninguna manera, de que el niño deje de mamar). El niño parece relajado, somnoliento y pierde interés por el pecho. El niño no mama bien si está tomando sólo con succiones superficiales y rápidas. También puedes ver retracción de las mejillas. No se le ve ni se le oye tragar. El niño no está satisfecho al final de la mamada y puede estar intranquilo. Probablemente llore o trate de mamar otra vez o continúe amamantándose por largo rato. El niño que no mama nada no puede llevar leche dentro de la boca y tragar, no es capaz de
192
Capítulo 3: Evaluación y manejo del estado nutricional, alimentación y anemia amamantarse en absoluto. Si la nariz tapada parece interferir con el amamantamiento, limpia la nariz del niño. Luego verifica si puede amamantarse eficazmente. La evaluación del amamantamiento requiere una minuciosa observación.
Causas del mal agarre y el amamantamiento ineficaz: Hay varias causas por las cuales un niño puede estar deficientemente agarrado al pecho o no se amamanta eficazmente: se le haya alimentado con mamadera en varias ocasiones, especialmente los primeros días después del parto. l La madre quizás no tenga experiencia o se sienta insegura de lograrlo. Puede haber tenido alguna dificultad y no hubo nadie que la ayudara o recomendara. Por ejemplo, tal vez el niño es muy pequeño y débil y tiene poca fuerza en la succión. Los pezones de la madre son aplanados o umbilicados, o se retrasó el inicio del amamantamiento, o la madre pone un horario estricto para el amamantamiento. l Puede deberse a una posición deficiente cuando se le pone al pecho y por consiguiente hay un agarre deficiente. Si el niño está colocado en una buena posición, el agarre probablemente también sea bueno.
5.4 ¿Cómo clasificar la alimentación, estado de nutrición y anemia? Compara los signos del niño menor de 2 meses de edad con los enumerados en cada hilera y escoge la clasificación apropiada.
193
Atención integral del niño menor de 2 meses
l Tal vez
Capítulo 3: Evaluación y manejo del estado nutricional, alimentación y anemia EVALUAR Uno de los siguientes signos: l No logra alimentarse. l No hay agarre. l No mama nada. Uno de los siguientes signos: l Peso / Edad < -3 DE. l Tendencia de la curva de crecimiento en descenso a partir del décimo día de vida. Peso/Edad entre < -2 a -3 DE.
l
Tendencia de la curva de crecimiento aplanada.
l
Atención integral del niño menor de 2 meses
Uno de los siguientes signos: l Se alimenta del pecho menos de 8 veces al día. l Recibe otros alimentos o líquidos. l Usa biberón. l Recibe otra leche. l Posición deficiente. l Agarre deficiente. l No mama bien.
CLASIFICAR COMO
ENFERMEDAD MUY GRAVE
DESNUTRICIÓN GLOBAL GRAVE
DESNUTRICIÓN GLOBAL RIESGO DE DESNUTRICIÓN
PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN
Palidez palmar intensa, o Hemoglobina < 10 g./dl., o Hematocrito < 30 %
Aconsejar a la madre que le dé el pecho las veces y el tiempo que el niño quiera, de día y de noche, por lo menos 8 veces al día. l Si recibe otros alimentos o líquidos aconsejar a la madre que le dé el pecho más veces, reduciendo los otros alimentos o líquidos hasta eliminarlos, y que use taza. l Si el niño no se alimenta al pecho: - Aconsejar sobre lactancia materna y el posible retorno a la misma o iniciarla. - Iniciar un suplemento vitamínico recomendado. - Enseñar a preparar correctamente otras fórmulas y a usar taza. l Si el niño tiene posición deficiente, agarre deficiente o no mama bien, enseñar a la madre la posición y el agarre correctos. l Si la madre tiene molestias en las mamas darle la consejería apropiada. l Si el niño tiene problemas de alimentación o riesgo de desnutrición, citar para control en 2 días. l Si el niño tiene desnutrición global, citar para control en 14 días. l
Referir URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. l Llenar la Hoja de Referencia Institucional. l Administrar tratamiento para evitar la hipoglucemia. l Recomendar a la madre que mantenga al niño abrigado en el trayecto al hospital. l
l l
ANEMIA GRAVE
Palidez palmar leve, o Hemoglobina 10 g./dl. 12 g./dl., o Hematocrito 30 % - 36 %
TRATAMIENTO
Dar hierro: Terapia de recuperación. Citar para control en 14 días. l En caso de infección, dar hierro después de tratamiento específico.
l
l
l
l
ANEMIA
Peso / Edad entre -2 a +2 DE, Tendencia de la curva de NINGÚN PROBLEMA crecimiento en ascenso, DE ALIMENTACIÓN l Ningún problema de O DESNUTRICIÓN Y alimentación, y NO TIENE EVIDENCIA l No tiene palidez palmar, o DE ANEMIA l Hemoglobina > 12 g./dl., o Hematocrito > 36 % l
l
194
Elogiar y reforzar los consejos a la madre por alimentar bien a su bebe. l Aconsejar a la madre sobre medidas preventivas y promocionales. l Citar para control de crecimiento y desarrollo. l
Capítulo 3: Evaluación y manejo del estado nutricional, alimentación y anemia
5.5 ¿Cómo tratar al niño con enfermedad muy grave o desnutrición global grave? Refiérelo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Previamente llena la Hoja de Referencia Institucional. Si es que la clasificación fue de ENFERMEDAD MUY GRAVE, administra la primera dosis intramuscular de los antibióticos recomendados: Ampicilina y Gentamicina. Trátalo, además, para prevenir hipoglucemia, alimentándolo con leche materna. Recomienda a la madre que mantenga al niño abrigado en el trayecto.
¿Cómo tratar al niño con desnutrición global o riesgo de desnutrición o con problemas de alimentación?
Recomiéndale a la madre de todo niño incluido en estas clasificaciones, que debe amamantarlo a libre demanda, de día y noche, por lo menos 8 veces o más durante 24 horas. Las mamadas cortas son una importante razón por la cual un niño no obtiene bastante leche de la madre. El niño deberá amamantarse hasta haber terminado. Aconseja a la madre cómo ayudar al niño a mamar colocándolo en una posición correcta para un mejor agarre. Si la madre está amamantando al niño menos de 8 veces en 24 horas o no le da de lactar por la noche, aconséjale que aumente la frecuencia de las mamadas. Lo amamantará tan a menudo y por tanto tiempo como el niño lo desee, de día y noche. Si el niño recibe otros alimentos o bebidas, aconseja a la madre que lo amamante más, reduciendo la cantidad de otros alimentos o bebidas y en lo posible dejando de darlos por completo. Mientras esté reduciendo otros alimentos o líquidos, recomiéndale que use taza. Dale confianza de que ella puede producir la cantidad suficiente de leche que el niño necesita. Si la madre no amamanta en absoluto, considera aconsejarle que reciba orientación sobre el amamantamiento y la posibilidad de relactación. Si la madre está interesada, consejos apropiados sobre lactancia materna podrían ayudarla a resolver las dificultades que pueda tener al comenzar a amamantar otra vez al niño. Se puede pedir apoyo a otras madres que han tenido éxito en la lactancia o relactación para que le transmitan sus experiencias. También se debe sensibilizar al padre y de ser posible a otros familiares para que apoyen a la madre en la lactancia y cuidados del niño. Aconseja a la madre que no amamanta, sobre la manera de elegir y preparar correctamente un sucedáneo apropiado de la leche humana y alimentarlo con una taza y no con biberón. Inicia un suplemento vitamínico para complementar la alimentación. Si en la evaluación de la lactancia encontró alguna dificultad con el agarre y el amamantamiento, ayuda a la madre a mejorar la posición y el agarre. Cerciórate de que la
195
Atención integral del niño menor de 2 meses
5.6
Capítulo 3: Evaluación y manejo del estado nutricional, alimentación y anemia madre está cómoda y relajada, sentada por ejemplo, en un asiento bajo con la espalda derecha. Luego, muéstrale a la madre cómo lograr una posición correcta, un buen agarre y una adecuada succión. Siempre observa a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, con el fin de entender claramente su situación. No te apresures a pedirle hacer algo diferente. Luego explícale qué es lo que podría ayudarla y pregúntale si le gustaría que le mostraras. Cuando le muestres a la madre cómo colocar y agarrar al niño, ten cuidado de no hacerlo por ella. Explica y muéstrale qué es lo que quieres que haga. Luego deja que la madre se coloque en posición adecuada y ponga al niño al pecho ella misma. Observa otra vez si hay signos de buen agarre y amamantamiento eficaz. Si el agarre o el amamantamiento no son buenos, pide a la madre que retire al niño del pecho y que pruebe de nuevo. Cuando el niño esté mamando bien, explica a la madre que es importante amamantarlo por bastante tiempo en cada mamada. No deberá dejar de amamantar al niño antes de que éste lo quiera.
Atención integral del niño menor de 2 meses
Si la madre tiene dolor en los pezones y grietas (heridas) en el pecho, enséñale que se lave los pezones con agua hervida, antes y después de dar el pecho; y que ponga unas gotas de leche materna en las grietas y deje secar. Si a la madre se le hinchan los pechos, sugiérele que se haga masajes suaves alrededor de cada pecho, saque un poco de leche antes de dar de lactar y que ponga paños de agua tibia sobre los pechos.
¿Cómo proporcionar atención de control? Problemas de alimentación o Riesgo de desnutrición: Esto es especialmente importante si has aconsejado cambios importantes en la manera de alimentar al niño. En esta consulta de control sigue estas instrucciones: Después de 2 días: Haz un nuevo examen completo al niño. l Consulta el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR. Revalúa la alimentación. Consulta el cuadro titulado “Enseguida, evaluar el estado nutricional, alimentación y anemia”. Pregunta sobre cualquier problema de alimentación detectado en la primera consulta.
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Capítulo 3: Evaluación y manejo del estado nutricional, alimentación y anemia
Desnutrición global: Si el niño está clasificado como desnutrición global sigue estas instrucciones: Después de 14 días:
Atención integral del niño menor de 2 meses
Haz un nuevo examen completo al niño. l Consulta el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR.
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Capítulo 3: Evaluación y manejo del estado nutricional, alimentación y anemia
5.7 ¿Cómo tratar al niño con anemia grave? Si el niño tiene evidencia de anemia grave, refiérelo URGENTEMENTE al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Llena la respectiva Hoja de Referencia Institucional. Adminístrale tratamiento para evitar la hipoglicemia dándole lecha materna y aconseja a la madre que mantenga al niño abrigado en el trayecto.
5.8 ¿Cómo tratar al niño con anemia? Si el niño presenta anemia administra hierro de acuerdo al cuadro siguiente, cita para control en 14 días. En caso de infección, da hierro después de tratamiento específico. DA HIERRO Da una dosis por día durante 2 a 3 meses (4 a 6 mg. de hierro elemental/kg.) una hora antes de los alimentos, de preferencia con agua o jugo de frutas (no con té u otras infusiones).
PESO (g.)
HIERRO EN JARABE G F
HIERRO EN GOTAS S F
Atención integral del niño menor de 2 meses
, , ,
¿Cómo proporcionar atención de control? Después de 14 días: Haz un nuevo examen completo al niño. l Consulta el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR.. Tratamiento: à Evalúa la mejoría de la anemia. à Pregunta sobre el cumplimiento con la toma de hierro. Si el hierro es mal tolerado, aconseja dividir la dosis en 2 tomas. à Da hierro. Da instrucciones a la madre para que vuelva 14 días después para que el niño reciba más hierro. à Continúa administrando hierro cada 14 días durante dos meses. à Si el niño presenta palidez palmar o hemoglobina de 10 g./dl. - 12 g./dl. o hematocrito 30 % - 36 % después de 2 meses, refiérelo al hospital o a otro establecimiento de mayor capacidad resolutiva para una evaluación.
198
Capítulo 3: Evaluación y manejo del estado nutricional, alimentación y anemia
5.9 ¿Cómo tratar al niño sin ningún problema de alimentación o desnutrición y que no tiene evidencia de anemia?
Atención integral del niño menor de 2 meses
El niño menor de 2 meses de edad incluido en esta clasificación tiene peso adecuado para su edad, tendencia ascendente de la curva de crecimiento, se está alimentando adecuadamente, y no tiene palidez palmar (o valores bajos de hemoglobina o hematocrito); por tanto elogia a la madre y refuerza los consejos de alimentación, aconseja sobre medidas preventivas y promocionales, y cita para control de crecimiento y desarrollo.
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Sección 6 Evaluación y manejo del estado vacunal La finalidad de esta sección es presentarte el esquema de vacunación para el niño menor de 2 meses.
Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sección, serás capaz de: l Determinar si el niño esta protegido para su edad. l Indicar las vacunas necesarias al momento de la consulta.
6.1 Introducción Atención integral del niño menor de 2 meses
SIEMPRE que consulte un niño, verifica los antecedentes de vacunación en el Carné de Salud Integral. ¿Ha recibido todas las vacunas recomendadas para su edad? ¿Necesita ahora alguna vacuna? Para decidir si el niño necesita una vacuna ahora, debes seguir los siguientes pasos: 1. Mira la edad del niño en la historia clínica o pregunta la edad a la madre. 2. Pregunta a la madre si el niño tiene su Carné de Salud Integral. Si la madre dice que SI, pregúntale si lo trae consigo: l Si trae el carné consigo, pídele que te lo muestre. l Compara
los antecedentes de vacunación del niño con el calendario de vacunación recomendado. Decide si el niño tiene todas las vacunas recomendadas para su edad.
Si la madre dice que NO trae consigo el Carné de Salud Integral: l Verifica si tiene huella de BCG, y l Pídele que lo lleve
con ella cada vez que acuda con el niño al establecimiento de salud.
6.2 Vacunación en el niño menor de 2 meses Las vacunas correspondientes al niño menor de 2 meses se muestran en el cuadro siguiente:
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Capítulo 3: Evaluación y manejo del estado vacunal Calendario de Vacunación del Perú, 2008 GRUPO OBJETIVO Menor de 2 meses
EDAD DE APLICACIÓN
TODO EL PERÚ
Recién nacido
BCG
Recién nacido
HVB
Observa las contraindicaciones para la inmunización: Es muy importante inmunizar a todos los niños. Actualmente solo esta contraindicada: l BCG
en un niño que se sabe que tiene SIDA, que tiene menos de 2 500 g. al nacer o que es prematuro. l En todas las demás situaciones, la siguiente es una buena regla: No está contraindicado vacunar a un niño enfermo que está bastante bien como para irse a su casa.
1. Mira la edad del niño en la historia clínica o pregunta la edad a la madre. 2. Pregunta a la madre si el niño tiene su Carné de Salud Integral. Si la madre dice que SI, pregúntale si lo trae consigo: l Si trae el carné consigo, pídele que te lo muestre. l Compara
los antecedentes de vacunación del niño con el calendario de vacunación recomendado. Decide si el niño tiene todas las vacunas recomendadas para su edad.
Si la madre dice que NO trae consigo el Carné de Salud Integral: l Verifica si tiene huella de BCG, y l Pídele que lo lleve
con ella cada vez que acuda con el niño al establecimiento de salud.
Seguidamente te damos una descripción breve de los efectos secundarios de las vacunas para este grupo de edad : l BCG:
Después de una a dos semanas en el lugar donde se aplicó, aparece una pequeña zona roja, hipersensible e hinchada que luego se convierte en una úlcera. La úlcera sana por sí sola y deja una pequeña cicatriz. Además debes recomendarle que la pequeña úlcera que aparece quede descubierta; si fuera muy necesario podrá cubrirla sólo con un apósito seco. Si se presentan tumoraciones en la axila, indícale que debe llevar al niño al servicio de salud.
l HVB:
Fiebre, irritabilidad y dolor. Normalmente no son graves y no necesitan tratamiento especial. En el caso que tenga fiebre dale Paracetamol. Si hay llanto persistente, dile que debe acudir de inmediato al servicio de salud.
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Atención integral del niño menor de 2 meses
Para decidir si el niño necesita una vacuna ahora, debes seguir los siguientes pasos:
Sección 7 Evaluación y manejo de otros problemas La finalidad de esta sección es orientarte para la evaluación de otros problemas frecuentes en la consulta externa del menor de 2 meses, pero de bajo impacto directo en la mortalidad de los niños.
Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sección, serás capaz de: l Tratar
correctamente el eritema perineal, testículo no descendido y displasia infantil de cadera. l Brindar consejería apropiada para el manejo del niño en el hogar. Atención integral del niño menor de 2 meses
Esta sección es sumamente importante porque te llevará a descartar enfermedades prevalentes de este grupo de edad.
Eritema perineal Una causa importante de incomodidad para el pequeño puede ser el eritema perineal. El primer signo de eritema perineal es el enrojecimiento y aparición de pequeñas lesiones rojas redondeadas en las zonas de mayor contacto de la piel con la orina y deposiciones del niño, las que contienen agentes químicos que al permanecer un tiempo prolongado en un ambiente de humedad, dañan la delicada piel del bebé. Tratamiento: Cambio l
frecuente de pañales, evitando la exposición prolongada de la piel del niño con las deposiciones y orina. Secar bien al niño después de lavarlo, especialmente en las zonas que tienden a mantenerse l húmedas como son los genitales y las ingles, antes de poner el nuevo pañal. Aplicar alguna crema protectora. Si a pesar de esto la piel no sana o se erosiona, refiere a un l establecimiento de mayor capacidad resolutiva, en donde se determinará si existe alguna complicación y se le indicará tratamiento.
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Capítulo 3: Evaluación y manejo de otros problemas
Testículo no descendido El testículo no descendido es aquel que no se encuentra en el escroto ni puede ser llevado a él con maniobras (criptorquídea). Epidemiología: Se han descrito múltiples factores asociados con aumento del riesgo de criptorquídea: ser primogénito, nacimiento mediante cesárea, hipertensión inducida por la gestación, presencia de hipospadia (abertura del pene en su parte baja), luxación de caderas y bajo peso al nacimiento. De todos estos hay evidencia suficiente para asegurar que la incidencia de criptorquídea está íntimamente relacionada con la edad gestacional, siendo 10 veces mayor en prematuros que en niños a término. Los menores de 900 gramos tienen criptorquídea en el 100 % de los casos, en cambio 68 % de los que pesan entre 900 g. y 1 800 g. la presentan. Al año de edad la incidencia es de 0,8 %. La criptorquídea ha aumentado en los últimos 20 años, probablemente por mejor reconocimiento de la patología y mayor número de niños prematuros que sobreviven después del nacimiento.
El tratamiento del testículo no descendido es quirúrgico.
Displasia infantil de cadera La displasia congénita de la cadera o displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es la dislocación, subluxación o luxación de la cadera al nacer o en los primeros meses de vida. La DDC tiene causas multifactoriales y se observa con mayor frecuencia en: l La cadera izquierda, l Niñas, l Primer parto, l Presentaciones de nalgas.
La incidencia de caderas luxadas/luxables es de aproximadamente 1:1 000, y la de la cadera subluxable es de alrededor de 1:100. Diagnóstico: En el recién nacido, las maniobras de Barlow y Ortolani son las más fiables para el diagnóstico y deben formar parte de toda exploración correcta del lactante sano.
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Tratamiento:
Capítulo 3: Evaluación y manejo de otros problemas Tratamiento: En el recién nacido, la inestabilidad o luxación de la cadera puede tratarse con una correa de tipo Pavlik que tiene éxito en el 85 % - 90 % de los lactantes de hasta 6 - 8 meses de edad. Esta correa mantiene las caderas del lactante en flexión y abducción, dirigiendo la cabeza femoral hacia el interior del acetábulo (su cavidad en la pelvis en desarrollo). La mayoría de las caderas se estabilizan al cabo de 2 - 3 meses. Las caderas luxadas y diagnosticadas a los 6 - 18 meses de edad requieren una reducción quirúrgica (cerrada o abierta) bajo anestesia, seguida de inmovilización con yeso.
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Sección 8 Consultas de control y cuándo volver inmediatamente La finalidad de esta sección es presentarte como realizar las evaluaciones de control en los niños.
Objetivos de aprendizaje Al finalizar esta sección, serás capaz de: l Indicar citas de control apropiadas.
8.1 ¿Cómo aconsejar cuándo volver? A toda madre que lleve a su hijo a casa se le debe aconsejar cuándo volver al establecimiento de salud: 1. Volver a su control de crecimiento y desarrollo y/o vacunación. 2. Volver inmediatamente si aparecen signos de peligro: Recomendar a la madre que vuelva de inmediato si el niño presenta cualquiera de los siguientes signos: No toma el pecho o bebe mal. Empeora. Fiebre o hipotermia. Llanto débil. Temblores o convulsiones. Cianosis. Dificultad para respirar. Respiración rápida. Sangre en las heces. Vómitos persistentes.
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l Identificar en que casos deben volver los niños inmediatamente.
Capítulo 3: Consultas de control y cuando volver inmediatamente 3. Volver para consulta de control de una enfermedad a fin de determinar el progreso alcanzado por el uso de un medicamento o consejos dados a la madre. Si el niño tiene:
Volver para consulta de control en:
2 días
7 días 14 días
RECUERDA
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Si un niño que regresa para control está empeorando, REFIÉRELO AL HOSPITAL o a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Si el niño tiene otro problema nuevo, deberás evaluarlo como en una primera consulta.
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