DOPPLER EN PREECLAMPSIA by DR. PPACH

Doppler en la Predicción de Pre-eclampsia Dr. Erasmo Huertas Tacchino Gineco – Obstetra UMF - INMP

Introducción n

La preeclampsia se constituye en la actualidad en una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Las complicaciones de la preeclapsia incluyen: n n

Coagulopatías, insuficiencia renal, insudiciencia hepática y accidente cerebro vascular RCIU, prematuridad, muerte fetal y perinatal

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Introducción n

La preeclampsia se caracteriza por una placentación anormal que origina un inadecuado flujo utero-placentario

Esto ha conducido a la idea de usar la ecografía doppler para evaluar la velocidad de flujo sanguíneo de la arteria uterina como parte del tamizaje ecográfico de rutina

Introducciรณn n

Hallazgos doppler de arterias uterinas en mujeres no embarazadas o en I trimestre: n

Velocidades diastรณ diastรณlicas finales bajas (IP aumentado) Incisura protodiastรณ protodiastรณlica temprana (notch (notch))

NOTCH

Introducción n

La persistencia de estos hallazgos mas allá de las 24 semanas se ha asociado con una invasión trofoblástica inadecuada ONDA NORMAL n n

Ausencia de notch Diá Diástole amplia

Cambios fisiol贸gicos

Moffett et al. Nature Reviews Immunology 6, 584â&#x20AC;&#x201C;594 (August 2006) | doi:10.1038/nri1897

Cambios fisiol贸gicos

Cambios fisiol贸gicos Resistencia normal al flujo en AA.UT.en I trimestre

Resistencia normal al flujo en AA.UT.en el inicio del II trimestre

Resistencia normal al flujo en AA.UT.en el II trimestre tard铆o y el III trimestre

Metodología de obtención n n n n

Se puede obtener tanto x vía transvaginal como abdominal En el I ó II trimestre Fácilmente obtenible en el 95% de pacientes (*) Se pueden calcular diferentes índices (IP, IR, S/D)

(*) Papageorghiou AT, Yu CKH, Bindra R, et al. Multicentre screening for preeclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:441-9.

Metodología de obtención n n

Vía Abdominal Mediante Doppler Color Colocar transductor tangencial al borde lateral del útero Se visualiza una imagen de aparente cruce entre la iliaca externa y la uterina Colocar el doppler pulsado 1 cm craneal a la Aa.Iliaca

Metodología de obtención n

Protocolo AA.UT I Trim n n n n n

n n n n

EG entre 11.0 y 13.6 ss Utero en secció sección sagital Identificar OCI y OCE Inclinar el transductor hacia uno y otro lado Aplicar el doppler color e identificar las AA.UT a nivel del OCI Aplicar el doppler pulsado (ventana de 2 mm) mm) Angulo de insonació insonación menor de 30º 30º Obtener 3 ondas consecutivas similares y medir el IP Calcular el Promedio de Ip de las arterias derecha e izquierda

Metodología de obtención n

La resistencia al flujo en la AA.UT disminuye con la edad gestacional La caída inicial entre 24 y 26 ss se debe a la invasión miometrial La persistencia de la caída se debe al efecto hormonal

Evaluaciรณn Cualitativa

ONDA NORMAL n n

Ausencia de notch Diรก Diรกstole amplia

Evaluación Cualitativa n

ONDA PATOLOGICA n n n

Presencia de notch Diá Diástole pequeñ pequeña EG > 24 ss

Evaluación Cualitativa n

ONDA PATOLOGICA n n n

Presencia de notch Diá Diástole muy pequeñ pequeña EG > 24 ss

Predicci贸n n

Una acertada predicci贸n de la preeclampsia es crucial para una adecuada distribuci贸n de los recursos para el monitoreo y tratamiento preventivo que contribuyan a mejorar los resultados maternos y perinatales Sin embargo existen una diversidad de Indices del Doppler de la arteria uterina los mismos que tienen una exactitud predictiva muy variable

Indices Doppler de Aa.Uterina n n n n n

A/C ratio

: Relaciรณn pico sistรณlico / velocidad diastรณlica temprana D/S ratio : Relaciรณn velocidad diastรณlica / velocidad sistรณlica S/D ratio : Relaciรณn pico sistรณlico / velocidad diastรณlica tardรญa S/D o notch : Relaciรณn S/D con o sin notch uni o bilateral D/S รณ notch : Relaciรณn D/S con o sin notch uni o bilateral

Indices Doppler de Aa.Uterina n n n n

Cualquier notch Notch bilateral

: uni o bilateral : notch en ambas arterias uterinas Notch unilateral : notch en una arteria uterina Indice de Profundidad del Notch: flujo del notch - flujo diast贸lico temprano/flujo notch

Indices Doppler de Aa.Uterina n n n n n n

Indice de Pulsatilidad: Pico sistólico – flujo diastólico final / velocidad promedio (A-B)/M Indice de Resistencia: Pico sistólico – flujo diastólico final / Pico sistólico (A-B)/A IP y notching: IP combinado con notch uni o bilateral IP o notching: IP con o sin notch uni o bilateral IR y notching: IR combinado con notch uni o bilateral IR o notching: IR con o sin notch uni o bilateral

Valores de los Indices n n n n n n n n n

IP > p95 (11-14 ss) Gomez et al IP > 2.43 (11-14 ss) Parra et al IP promedio > 2.35 (11-14 ss) Martin et al 2001 IP > 1.43 MoM (11-14 ss) Nicolaides 2007 IP > 1.3 (21-22 ss) Aardema et al IP promedio > 1.45 (22-25 ss) Albaiges et al IP promedio > 1.63 (22-26 ss) Papageorghiou et al 2001 IP > 1.54 (22-25 ss) Parra et al IP > 1.20 (19-26 ss) Schwarze et al

Logaritmo del IP de la AUt n

log IP arteria uterina = 0.393 0.002 × CRL (mm) + (0.028 si Afro-Caribbean, 0 if any other ethnic origin) 0.002 × IMC (kg/m2) (0.009 si multípara s/PE previa, 0 si multípara c/PE previa o nulipara); R2 = 0.031, P < 0.0001 log MoM IP aa uterina =log (observado/esperado) = log observado log esperado Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 742–749

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Valores de los Indices n n

n n n

IR promedio > 0.55 + Notch bilateral (18 â&#x20AC;&#x201C; 22 ss) Aquilina et al IR promedio > 0.65 + Notch unilateral (18 â&#x20AC;&#x201C; 22 ss) Aquilina et al IR promedio > 0.55 Arenas et al IR > p95 IR promedio > 0.7 Kurdi et al

Doppler de Uterinas en PerĂş n

La resistencia al flujo sanguĂneo en las Aa. Uterinas es menor en altura que a nivel del mar La diferencia es estadĂsticamente significativa hasta las 25ss

Revisi贸n Sistem谩tica n

Busqueda electr贸nica en : n n n n

n n

Medline Embase Cochrane Library Medion

Hasta Abril del 2006 Se identificaron 74 art铆culos:(79,547 mujeres) culos:( n n n

69 estudios de cohortes 3 ICA 2 estudios casocaso-control

Revisión Sistemática n

EG al momento de la prueba: n n

Tipo de estudio: n n n

<16 ss (7 artículos) 18-24 ss (67 artículos)

Prospectivo : 50 artículos Retrospectivo : 10 artículos No definido : 14 artículos

Tipo de preeclampsia: n n

Leve : 47 artículos Severa : 32 artículos

Tabla 1

Estimados de predicci贸 predicci贸n de preeclampsia mdte Doppler de Aa.Uterina en Mujeres de bajo riesgo

TRIM PE II

TOTAL

IND

N潞 N潞 EST MUJ

IP + 1 Notch

+LR -LR

1757

23 99

7.5

0.59

SEVERA IP

15392

78 95

15.6

0.23

TOTAL

4966

25 95

5.4

0.78

SEVERA IP

433

40 90

4.0

0.67

Tabla 2

Estimados de predicci贸 predicci贸n de preeclampsia mdte Doppler de Aa.Uterina en Mujeres de alto riesgo

N潞 EST TOTAL Notch 1 unilat. SEVERA IR 1 >0.58 TOTAL Notch 1 bilat SEVERA -

TRIM PE II

IND

N潞 MUJ 103

E +LR

-LR

83 96 20.2

0.17

80 78 3.7

0.26

91 46 1.7

0.20

Conclusiones n

n n

Doppler de la arteria uterina predice más acertadamente la preeclampsia en el II trimestre que en el I El IP sólo o combinado con notch es el Indice Doppler más predictivo de preeclampsia Los resultados (S y E) varían de acuerdo al riesgo de PE de la paciente (Alto o Bajo riesgo) y al tipo de PE (Leve vs Severa)

Conclusiones n

La predicción de PE mediante Doppler de la arteria uterina es un método no invasivo y aceptado por las pacientes Para mejorar las tasas de detección en el futuro debe complementarse con otros marcadores: n n n

Historia obstétrica Marcadores biofísicos: PAM, Gasto cardíaco Marcadores bioquímicos: PP13, PLGF

11 – 14 ss

20 – 24 ss

AA.UT ENTRE 11 Y 14 SS

Utilidad n n n

Predice el riesgo de preeclampsia (I y II trim) Predice el riesgo de RCIU (I y II trim) Predice malos resultados neonatales: n n

Mortalidad neonatal Morbilidad neonatal grave

Muchas Gracias erasmohuertas@hotmail.com