ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
JORGE LUIS ZAPATA BACON MEDICO GINECO OBSTETRA UCV PIURA
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
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Grupo de enfermedades proliferativas del trofoblasto (placenta) con diferentes grados de potencial maligno
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Comprende : Molas Hidatidiforme (Completa, Parcial) Neoplasia Trofoblástica Gestacional (GTN) -Mola invasiva -Coriocarcinoma -Tumores trofoblásticos de localización placentaria
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Se encuentra entre los tumores raros que se pueden curar incluso en presencia de diseminación amplia.
Epidemiología
La incidencia de M.H. es variada:
0.5 a 1:1000 emb en América del Norte, Europa y Oceanía .
1 a 2 :1000 embarazos en Japón y China
12:1000 en Indonesia, India y Turquía.
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology Vol. 17, No. 6, pp. 837–847, 2003
Epidemiologia
El coriocarcinoma ocurre en 1 : 20 000 a 40 000 emb. La gran mayoría de E.M abortan espontáneamente en el I trimestre.
20% de los pacientes con MH desarrollará secuelas malignas.
La ETG persistente ocurre a menudo después de un embarazo molar, después de un embarazo normal o de cualquier suceso gestacional.
Actualmente la mayoría de las mujeres con ETG pueden ser curadas y su función reproductiva preservada, siendo importante que el manejo y el seguimiento sea oportuno y apropiado.
Factores de riesgo.
Dieta baja en caroteno se asocia a riesgo de embarazo molar completo.
Edad materna: adolescentes y mayores de 35 años es un factor de riesgo de embarazo molar completo.
No existe relación entre edad materna y el riesgo de mola parcial.
Antecedente de Embarazo molar previo,RR de 5 a 40 veces mas que la poblacion general.
Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 17, No. 6, pp. 837–847, 2003
MOLA COMPLETA •
Un embarazo molar, es el resultado de una fertilizacion anormal de un ovocito vacio con un espermatozoide haploide que contiene un cr x.
•
La duplicacion de este set de cr, 46 xx que deriva del paterno.
•
No desarrolla feto pero si una placenta anormal,con una masa de tejido con vellosidades hidropicas.
•
La secuela maligna ocurre en un 20%.
EtiologĂa ď Ź
Mola hidatiforme completa
95% casos
MOLA PARCIAL
Los cambios hidatidiformes son focales y se identifican algunos elementos de tejido fetal;
El cariotipo es triploide.Un grupo haploide de la madre y dos provenientes del padre.
Se desarrolla un feto con malformaciones y rara vez el feto alcanza al termino. Secuelas maligna ocurre en +- 5 %
EtiologĂa ď Ź
Mola hidatiforme parcial
90% de casos
Neoplasia Trofoblástica Gestacional Mola Invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblástico de origen placentario
Mola Invasora
Tumor benigno que procede de una mola hidatiforme. Invade el miometrio mediante extensión directa o por los conductos venosos. Presentan invasion local, por lo comun no tienen tendencia a enviar metastasis generalizadas. Tiende a desaparecer espontáneamente.
Coriocarcinoma
Enfermedad maligna que se caracteriza por una hiperplasia y anaplasia trofoblástica,hemorragia, necrosis, invasión uterina directa y diseminación vascular al miometrio y a localizaciones a distancia.
Las diseminaciones a distancia más frecuentes son los pulmones, cerebro, hígado,pelvis, vagina, bazo,intestino y riñones.
Coriocarcinoma Invasión Miometrial
ASPECTO DOPPLER
Similar a la mola invasiva con mayor vascularización del tejido neoplásico y menor resistencia al flujo sanguíneo (IR:0.29)
Tumor trofoblástico de localización placentaria.
Extremadamente raro que procede del sitio de implantación placentaria. Las células son de un tipo ,(trofoblasto intermedio). No hay vellosidades placentarias. Los niveles de hCG son relativamente bajos. Son relativamente resistentes a la quimioterapia.
CLINICA
Sangrado transvaginal de diversos grados El tamaño uterino no corresponde con la edad gestacional Hiperemesis y toxemia ECO: imagen en “panal de abejas” Salida transvaginal de las vesículas La primera manifestación puede ser por las metástasis pulmonares, ó las metástasis a cérvix o vagina. Con la evacuación de la mola las metástasis pueden involucionar.
Mola completa
Cavidad uterina llena de numerosas áreas anecoicas de tamaño y forma variados (“panal de abeja”, “copos de nieve”) Ausencia de embrión Nunca se dx.antes de las 10 ss (no hay degeneración hidrópica aún)
Mola completa
Mola completa
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Asociado a la presencia de masas quĂsticas en los anexos (quistes teca luteĂnicos), uni o bilaterales
Mola parcial
Placenta agrandada (grosor >40 mm entre 18 y 22 ss) con espacios anecoicos multiquísticos y avasculares Feto con RCIU severo
Mola parcial
La distribución de las vesículas no abarca todo el trofoblasto Puede coexistir con un embarazo gemelar normal
Mola parcial
“queso suizo”
Dx.Diferencial x Eco de M.H. MOLA COMPLETA Apariencia avascular “en panal de abeja” Ovarios multiquísticos Ausencia de feto IR baja Tmax. elevada
MOLA PARCIAL Apariencia en “queso suizo” Placentomegalia RCIU simétrica y malf IR normal o elevado
Evaluación Hemograma Función hepática y renal Determinación cuantitativa de B hCG . Radiografía de Tórax TAC abdomen y pelvis TAC o RNM de cerebro
Diagnostico de Embarazo Molar
B hCG: Elevaciones mas altas de lo normal, son caracteristicas de EM. Es un importante factor pronostico, niveles de hCG muy altos, tienen mayor riesgo de desarrollar posteriormente GTN.
BhCG
Pruebas de B-HCG Falso positivo, puede ocurrir por anticuerpos heterófilos presentes en el suero. Elevaciones verdaderas de B- CG debe estar presente tanto en suero como en la orina; Se realizan estudios dilucionales en suero y en orina y la falta de paralelismo dilucional o la ausencia de reaccion en orina es indicativo de BHCG fantasma.
La FIGO Comité de Oncología, en su XXVI Congreso Mundial de Ginecología y Obstetricia en Washington DC en Septiembre 2000 revisó el sistema de clasificacion de la Enfermedad Trofoblástica gestacional.
CRITERIOS PARA EL DX DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL ( Comité de Oncologia de la FIGO-2000 )
Mola Hidatidiforme
Completa Parcial
Neoplasia Trofoblastica Gestacional
hCG permanece en meseta (+-10%) en 4 mediciones, en un lapso de 3 sem o mas ( dias 1, 7, 14, 21 ). Aumento de hCG (>10%) en 3 mediciones semanales consecutivas o mas , en un lapso de 2 sem o mas (dias 1,7,14 ) niveles de hCG serica siguen elevados durante 6meses o mas. Criterios histologicos de coriocarcinoma.
MANEJO DEL EMBARAZO MOLAR
Paciente diagnosticada embarazo molar, debe ser cuidadosamente evaluado antes del tratamiento.
Ver pruebas de anemia, preeclampsia, hipertiroidismo y desequilibrio electrolítico.
La mola debera ser evacuada tan pronto como sea posible después de la estabilización de cualquier complicacion médica. (Obstet Gynecol 2006;108:176–87)
MANEJO DEL EMBARAZO MOLAR
Legrado por Aspiración es el método indicado de evacuación, independientemente del tamaño uterino.
El cuello uterino puede dilatarse mejor con la anestesia y alcanzar un diametro para introducir una canula de aspiracion de 10 a 12mm.
Debe ir seguida de legrado uterino de la cavidad para confirmar la eliminación completa del tejido trofoblástico.
Administrar oxitocina intravenosa y realizar masaje del fondo uterino para estimular la contracción miometrial.
La preocupación de que la administración de la oxitocina puede aumentar la embolizacion trofoblástica, hay pocas pruebas de ese riesgo. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 50, Number 1, 112–122 2007, Lippincott Williams & Wilkins
MANEJO DEL EMBARAZO MOLAR
La inducción del trabajo de parto con oxitocina o las prostaglandinas no se recomienda para la evacuación, porque aumentan la pérdida de sangre y aumentar el riesgo secuelas malignas en comparación con la aspiración.
(Obstet Gynecol 2006;108:176–87) Gynecologic Oncology 112 (2009) 654–662
MANEJO DEL EMBARAZO MOLAR
La histerectomía es una opción para los pacientes que no desean de preservar su fertilidad.
La histerectomía es recomendable para pacientes de >40 años cuyo riesgo de desarrollar GTN es aumentado.
Aunque la histerectomía elimina el riesgo de enfermedad invasora local, no impide las metástasis.
Seguimiento Post molar
Después de la evacuación molar, los pacientes deben seguirse para descartar el desarrollo de postmolar GTN.
Pacientes con mola completa desarrollará neoplasia persistentes en un 18 a 28%
Despues de mola parcial, el riesgo de persistencia es del 2% al 4%. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 50, Number 1, 112–122 2007, Lippincott Williams & Wilkins
Medidas ( Control de B hCG)
Medición de BhCG, 48 horas después de la evacuación molar o histerectomía.
Control cada semana, hasta obtener niveles indetectables (< 5mUI/ml) por 3 sem consecutivas.
Se continúa control hCG cada mes, hasta que sean normales durante 6 meses consecutivos.
Medidas
Uso de anticonceptivos hormonales y/o métodos de barrera para evitar un embarazo y con ello el incremento de niveles de BhCG los cuales pueden confundir la interpretación de los resultados y debido a ello realizar un diagnóstico falso de NTGM.
El dispositivo intrauterino (DIU) no se recomienda por el riesgo de perforacion uterina. Despues de completar el seguimiento, si la paciente desea un nuevo embarazo no hay contraindicaciones. Todos los embarazos futuros deben ser evaluados tempranamente por ecografia, 1-2% pueden presentar una segunda mola.
NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Mola Invasora. Coriocarcinoma. Tumor Trofoblastico de Localizacion Placentaria.
SISTEMA DE ESTADIFICACION ANATOMICA NTG, FIGO 2000 Etapa
Descripcion
Estadio I
Tumor confinado al cuerpo uterino.
Estadio II
Se extiende por fuera del utero, pero limitado a estructuras genitales (anexos, vagina, ligamentos).
Estadio III
Metastasis pulmonar, con o sin compromiso del tracto genital.
Estadio IV
metastasis a cualquier localizacion.
SISTEMA DE PUNTUACION PRONOSTICA NTG (FIGO 2000 )
Sistema de Puntuacion Pronostica: Los pacientes se dividen en: -
Bajo riesgo Riesgo Alto
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Este puntaje determina el regimen de quimioterapia.
Tratamiento Quimioterapico de paciente de Bajo riesgo
Se ha recomendado el uso de un solo agente quimioterapico. El mas utilizado es metotrexate debido a sus menores efectos secundarios. Por estudios randomizados se vio que el tto diario o interdiario es superior al semanal. Se adiministra 50 mg Metotrexato IM en los dias 1,3,5 y 7. Alternado con 15 mg de acido folinico VO 30 h despues de aplicar metotrexato ( en los dias 2, 4 , 6 y 8 ) Repetir en 2 sem. Controlar que B HCG se ha normalizado. Current Opinion in Oncology 2007, 19:486–491
Tratamiento Quimioterapico de pacientes de Alto riesgo.
El regimen ideal es la combinacion de quimioterapicos y cirugia. El regimen mas utilizado es EMA/ ECO etopósido, metotrexato y actinomicina (EMA) más ciclofosfamida y vincristina (CO). La remision con este regimes es del 80-95% Puede causar: alopecia, mucositis y mielosupresion.
Protocolo de tratamiento de la NTG
ESTADIO I:
Inicial:
monoquimioterapia o histerectomia con quimioterapia adyuvante.
Resistente:
Poliquimioterapia. histerectomia con quimioterapia adyuvante.
La Histerectomia mas quimioterapia adyuvante: - Reducir la probabilidad de diseminacion de celulas tumorales, durante la cirugia. - Trata metastasis oculta en el momento de la Qx.
Quimioterapia Sola: Monoquimioterapia es de eleccion en pacientes en Estadio I y desean su fertilidad. Si resistentes a la monoquimioterapia y desean fertilidad, dar poliquimioterapia. Si es resistente, reseccion uterina localizada.
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ESTADIO II Y III (Metastasis vaginal y pelvica). Bajo riesgo: Inicial: monoquimioterapia (80% de remision). Resistente: poliquimioterapia. Alto Riesgo: Inicial: Poliquimioterapia Poliquimioterapia de 2° linea.
Estadio II y III METASTASIS VAGINAL Y PELVICA: Si sangrado vaginal profuso: empaquetamiento de la vagina o reseccion local amplia, embolizacion arteriografica de las art hipogastricas.
METASTASIS PULMONARES: Remision con monoquimioterapia en 80% de enf de bajo riesgo. El resto remision con poliquimioterapia. Toracotomia: si metastasis pulmonares viables, persistentes tras quimioterapia.
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HISTERECTOMIA: en pacientes con tumores grandes y enfermedad metastasica; reduce la carga trofoblastica tumoral y el uso de varios ciclos de quimioterapia.
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Seguimiento de estadio I y III : controles BHCG, hasta 12 m.
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ESTADIO IV: Inicial: poliquimioterapia. Cerebro: Radioterapia , craneotomia si complicaciones. Higado: reseccion para tratar complicaciones o uso de embolizacion arterial. Resistente poliquimioterapia 2° linea.
Recomendaciones (nivel A)
En mujeres en edad reproductiva,con sangrado anormal, deben ser evaluados con BhCG, para Dx precoz y tto de ETG. En el EM, el metodo de evacuacion es por aspiracion. Monitorizar con BhCG seriados. Los ACO son seguros y eficaces en el seguimiento. Las mujeres sin metastasis deben ser tratadas con un solo quimioterapico.(metotrexate). Las mujeres con alto riesgo de enfermedad metastasica, deben ser tratados con quimioterapia multiple.
Redomendaciones ( Nivel B ) Sospechas de resultados falsos +, si valores de BhCG son bajos o no responden al tto con mtx. ď Ź Los valores de BhCG se deben obtener en la 48h de la evacuacion, cada semana,cada mes , por 6 a 12 meses adicionales. ď Ź
Recomendaciones de consenso y opinion de expertos ( Nivel C)
Sangrado anormal de mas 6 sem despues de todo embarazo, debe ser evaluada con BHCG, para excluir un embarazo o ETG. Uso de la quimioterapia solo en pacientes con riesgo alto de potencial de NTG. No uso de quimioterapia profilactica El tto con quimioterapicos , debe ser ralizado en consulta con personas o instituciones con experiencia en su uso.
GRACIAS