Evaluaci贸n Ecogr谩fica del Cuello Uterino Dr. Erasmo Huertas Tacchino Gineco-Obstetra IEMP
Ultrasonografía Cervical Durante la última década paso de ser una “curiosidad” practicada x unos cuantos a ser una técnica estandar, parte de la evaluación obstétrica mediante ultrasonido Explicación: – Mejoría tx en los transductores endocavitarios – Mayor familiaridad de las pacientes y drs a la ecografía TV
T茅cnicas de Evaluaci贸n Cervical x US Eco Transabdominal Eco Translabial (Transperineal) Eco Transvaginal (Endovaginal)
Evaluaci贸n Transabdominal Desde 1981 (Bernstein y col.) Ventaja: NO invasiva Desventaja: L铆mites imprecisos - Elonga cuello por distensi贸n vesical
Evaluación Transabdominal Técnica: – Paciente con vejiga llena – Señalar el grado de repleción vesical (si demasiado elonga falsamente el cervix) – Colocar el transductor sobre el abdomen a nivel del hipogastrio (sobre la vejiga) – Hacer un corte sagital que incluya ambos orificios: interno y externo – Medir en milímetros
Evaluación Transperineal Desde 1990 (Mahoney y col.) Paciente con vejiga vacua En posición de litotomía Se coloca transductor 3.5 MHz con cubierta estéril entre los labios menores, a nivel del introito vaginal, en dirección a la vagina Canal endocervical en ángulo recto con la vagina.
Evaluaci贸n Transvaginal Desde 1990 (Kushnir y col.) Ventaja: mas precisa (mejor visualizaci贸n de OCI y OCE) Desventaja: m铆nimamente invasiva
Evaluación Transvaginal gestante con vejiga vacua en posición de litotomía dorsal transductor en fondo de saco vaginal anterior no ejercer demasiada presión (elonga cervix) medir de: OCE= área ecogénica triangular OCI= “notch” forma de T-Y-V observar por lo menos 3 min (cambios cervicales) realizar 3 mediciones registrar la mas corta
Lecciones aprendidas La evaluación transvaginal del cervix es superior al tacto vaginal – < variabilidad interobservador (+ objetivo) – Permite evaluar cambios a nivel de OCI no detectables al tacto vaginal Phelps JY et al. Accuracy and intraobserver variability of simulated cervical dilatation measurements. Am J Obstet Gynecol. 1995 ; 173:942-945
Lecciones aprendidas Las variaciones de la Longitud Cervical (LC) antes de las 20 ss son considerablemente mayores que las mediciones realizadas despues de las 20 ss (segmento indistinguible?)
Andersen HF (1991) TV and Transabdominal Ultrasonography of the uterine cervix during pregnancy. J Clin Ultrasound, 19, 77-83
Lecciones aprendidas Despues de las 20 ss el cérvix se acorta ligeramente conforme aumenta la EG – LC a las 24-28 ss : 35-40 mm – LC a las 32 ss ó + : 30-35 mm
Lecciones aprendidas Despúés de las 20 ss la LC varia entre las gestantes y se distribuye a modo de campana de Gauss, con las sgtes medidas: – X: 35 mm (p50) – Min: 25 mm (p10) – Máx: 50 mm (p90)
Iams JD et al. (1996) The length of the cervix and the risk of Spontaneus premature delivery. N.Engl.J.Med.,334, 567-72
Lecciones aprendidas CUELLO CORTO: ESCUELA AMERICANA: (Iams) LC < 2.5 cm (24 ss) Prevalencia: 10% VPP: 18% ESCUELA INGLESA: (Nicolaides) LC < 1.5 cm (23 ss) Prevalencia: 1.6%VPP: 42%
Lecciones aprendidas Nuevas definiciones de cuello corto – EN PACIENTES DE BAJO RIESGO: • LC < 15 mm (entre 18 y 23 ss)
– EN PACIENTES DE ALTO RIESGO (*): • LC < 25 mm (entre 18 y 23 ss) (*) Alto riesgo de PPT: antec de PPT, emb gemelar Abortadora habitual.
Cuello Normal
Cuello Normal
Cuello con Tunel
Cuello Abierto
Lecciones aprendidas La Incorporaci贸n comienza a nivel del OCI. Esto origina que el OCI adopte una forma de Y, V 贸 U (tunelizaci贸n / embudo o funnelling) Normalmente se produce a partir de 32 ss y es un proceso din谩mico
Lecciones aprendidas La tunelización (funneling) tiene similar VPP para el parto pretérmino que la LC (*) La tunelización presenta mayor variabilidad interobservador que la medición de la LC Cuando tunelización es <25% no se asocia a riesgo aumentado de PPT
* Berghella V et al. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10:161-166
Utilidad de la evaluación cervical Predicción del PPT (en pacientes asintomáticas) Evaluación de pacientes con sospecha de PPT (sintomáticas) Predicción del periodo de latencia en RPM-PT Predicción del éxito de la inducción del TdP
Utilidad de la evaluación cervical o
Ademas proporciona información de :
Consistencia del cervix
Tapon mucoso
Cambios dinámicos en la anatomia del OCI (reacción a la compresión del fondo uterino)
Predicción del PPT Parámetros utilizados: – Longitud cervical (LC) – Presencia o ausencia de tunel o embudo – Ancho del embudo – Longitud del embudo – Indice cervical (L.Embudo + 1 / Longitud funcional)
Predicción del PPT Poblaciones estudiadas – Mujeres asintomáticas con embarazos únicos, dobles y triples – Mujeres sintomáticas con APP o RPM – Pacientes de alto riesgo – Pacientes de bajo riesgo – Pacientes con cerclaje colocado
Predicción del PPT Parece no haber diferencias en la LC entre nulíparas y multíparas Se asocian a cervix corto (<25 mm) * – Raza negra – Edad <20 años – IMC disminuido – Antecedente de aborto o PPT * Heath VCF et al. Cervical length at 23 weeks of gestation: Relation to demographic characteristics and previuos obstetric history. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:304-311
Predicci贸n del PPT
Predicci贸n del PPT
Predicci贸n del PPT
Predicción del PPT A que edad gestacional la evaluación cervical es más predictiva? – entre las 18 y 22 ss – hasta las 18 ss la LC es igual incluso para las pacientes de alto riesgo de PPT
Se debe repetir la evaluación cervical? – beneficio no establecido en gestantes BR – cada 2 ss en gestantes de AR
Evaluación de A-PPT La determinación de la LC en gestantes con A-PPT permite: ↓ incidencia de BPN • Si cervix corto se indica reposo en cama y tocolisis
↓ incidencia de hospitalizaciones • Si LC normal : manejo ambulatorio Zalar RW. TV ultrasound and preterm prelabor: a nonrandomized intervention study. Obstet Gynecol. 1996;88:20-23
Predicción de latencia (RPM) A menor LC menor periodo de latencia: – Si < 20 mm: 2.5 dias de latencia – Si > 20 mm: 10 dias Gire C et al. Ultrasonographic evaluation of cervical length in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 19:565-569
Predicción del éxito de Inducc Cérvix corto (<26 mm) o en forma de “V” se asocia a mayor incidencia de parto vaginal Gabriel R. Transvaginal sonography of the uterine cervix prior to labor induction. Ultrasound Obstet Gynecol.2002;19:254-257
Conclusiones La evaluaci贸n cervical mediante eco TV es una de las mejores sino la mejor t茅cnica disponible para la predicci贸n del parto pret茅rmino Elpunto de corte de la LC es arbitrario Entre las 16 y 24 ss una LC <25 mm se asocia a un riesgo aumentado de PPT
MEDICIÓN ULTRASONOGRÁFICA DE LA LONGITUD CERVICAL ENTRE LAS 22 Y 24 SEMANAS DE GESTACION
Elías Alexis Valladares Gutiérrez, MD Cecilia Gomez, MD Erasmo Huertas Tacchino, MD
INTRODUCCIÓN La medición de la longitud cervical entre las 22 – 24 semanas de gestación y la dilatación del orificio cervical interno (funneling) mediante ultrasonografía transvaginal han demostrado capacidad predictiva del parto pretérmino espontáneo. Leitich H, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Cervical length and dilatation of the internal cervical os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 1999; 181 (6): 1465 – 72
TĂşnel, Embudo, Funneling
Embudo
ArtĂculos publicados
OBJETIVOS Determinar el valor de la longitud cervical entre las 22 y 24 semanas de gestaci贸n por ultrasonograf铆a transvaginal en gestantes con embarazo 煤nico en la predicci贸n de PPT
MATERIAL Y MÉTODOS 1218 gestantes entre 22 y 24 semanas con CPN en el IMP entre febrero y diciembre del 2002 con consentimiento informado. Edad gestacional en base a FUR confiable o ecografía del primer trimestre. Evaluación cervical según protocolo de la Fundación de Medicina Fetal de Londres. Cérvix corto (<ó=25mm) Muy corto (<ó=15mm)
MATERIAL Y MÉTODOS Se obtuvieron datos demográficos (edad, instrucción, tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, índice de masa corporal) y de la historia obstétrica previa (paridad y cirugía cervical) de las pacientes durante su control prenatal y se ingresaron en una base de datos. Se utilizó un análisis descriptivo
MATERIAL Y MÉTODOS Se usaron dos equipos de ultrasonido: – Logic 400 (General Electric) – Aloka
Las mediciones fueron realizadas por dos examinadores
PROCEDIMIENTO Posición de litotomía previa micción. Transductor en fórnix anterior de vagina. Vista sagital del cérvix, con mucosa endocervical ecogénica a lo largo. Medir distancia entre OCI y OCE. Medición por 3’ y registrar la más corta. Registrar la presencia o ausencia de tunelización (funneling) del OCI.
Corte sagital del CĂŠrvix
RESULTADOS Características demográficas FEATURE
TERM DELIVERY
STATISTIC SIGNIFICANC
POPULATION nº (%)
PRETÉRM 141 (11.8)
1059 (88,2)
Age (years) Media +/- SD Range PARITY Nuliparous Multiparous
26,9 +/- 5,4 (15 – 42) 13 (9,2%) 128 (90,8%)
26,5 +/- 5,9 (16 – 41) 450 (42,5%) 609 (57,5%)
NS P < 0,05
CERVICAL LENGTH (mm) Media +/- DE Range PREVIOUS PRETERM DELIVERY Yes No
25,1 +/- 7,9 (11– 54) 31 (21,9%) 110 (78,1%)
36,4 +/- 7,6 (20 – 72) 15 (1,4%) 1044 (98,65)
P < 0,0001 P < 0,0001
GESTATIONAL AGE at delivery
Media +/- DE Range SOCIAL RISK High
34,3 +/- 1,2 (28 – 36) 140 (99,3%)
39,4 +/- 1,4 (37 – 42) 951 (85,0%)
P < 0,05
Low
1 (0,7%)
159 (15,0%)
RESULTADOS Distribuci贸n de la longitud cervical 300
200
100
Std. Dev = 8.49 Mean = 35.1 N = 1200.00
0
.0 70 .0 65 .0 60 .0 55 .0 50 .0 45 .0 40 .0 35 .0 30 .0 25 .0 20 .0 15 .0 10
Long_Cervix
RESULTADOS ROC Curve 1.00 .90 .80 .70 .60 .50 .40
Sensitivity
.30 .20 .10 0.00 0.00
.20 .10
.40 .30
.60 .50
.80 .70
1 - Specificity Diagonal segments are produced by ties.
1.00 .90
RESULTADOS
CERVICAL LENGTH (mm) ≤ 14,5 ≤ 25,5 ≤ 28,1
Sensibility (%)
6,4
52,4
83,7
Specificity (%)
100,0
96,5
92,0
Positive predictive value (%)
100,0
72,5
59,3
Negative value(%)
97,0
93,8
92,4
predictive
Conclusiones La Longitud cervical promedio en embarazos únicos entre 20 y 24 semanas en gestantes del IMP fue similar a la reportada por otros estudios extranjeros (35.1 mm) El RR de PPT en gestantes con – LC < 15 mm fue 10.9 (IC 95% 8.3-14.2) – LC < 25 mm fue 9.0 (IC 95% 7.7-10.6)
Conclusiones Se encontró asociación (ES) a PPT: – Longitud cervical (< 25 mm) – Antecedente de PPT previo – Multiparidad – Alto Riesgo Social
Una LC < 14.5 mm ofrece el mejor VPP y debe usarse como punto de corte
Muchas Gracias
erasmohuertas@hotmail.com