EVALUACION DE RIESGOS Dr. Julio Parra Tasayco Medico Anestesiologo Hosp.Santa Rosa II-2
VALORACION PREOPERATORIA § RIESGO PROBABILIDAD DE SUFRIR ALGÚN DAÑO O HECHO FUNESTO, QUE PUEDE EN MUCHOS CASOS SER DESCONOCIDO § DE LOS RIESGOS MAS MÓRBIDOS A PREVENIR EN UNA VALORACIÓN PREOPERATORIA ES EL CARDIOVASCULAR
DEFINICIÓN DE RIESGO QUIRURGICO
Son elementos que acentúan la agresión quirúrgica o que limitan la respuesta del organismo.
PACIENTE
AMBITO HOSPITALARIO
ANESTESIA
ACTO QUIRURGICO
TIPOS DE RIESGO
VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO Para valorar riesgo quirúrgico: historia clínica minuciosa y adecuada. Aporte de datos para la valoración del riesgo: Historia Clínica: 60% Examen Físico: 20% Estudios Para clínicos: 5% Estudios específicos relacionados con cada patología: el porcentaje restante
RIESGO QUIRURGICO
CLASIFICACIONES ASA CEPOD NYHA GOLDMAN
ASA ASA I: paciente sano ASA II: Paciente con enfermedad sistémica controlada sin daño a órgano blanco ASA III: Paciente con enfermedad sistémica que limita actividad con daño a organo blanco pero no incapacitante ASA IV: Paciente con enfermedad incapacitante y amenazante para su vida ASA V: Paciente moribundo sobrevida menor a 24 hrs con o sin cirugía ASA VI: Muerte cerebral potencialmente donador de órganos
MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA ASOCIADA A LA CLASIFICACIÓN ASA
VALORACIÓN DEL RIESGO ANESTESICO QUIRÚRGICO CLASIFICACION ASA (American Society of Anesthesiologists • I Paciente sano • II Paciente con enfermedad sistémica leve. • III Paciente con enfermedad sistémica grave,limitante pero no incapacitante • IV Paciente con enfermedad sistemica incapacitante con amenaza para su vida • V Paciente moribundo.
ASA II. D.M. no insulino dependiente,bien controlado. Epilepsia,asma. Hiper/hipotiroideos que son eutiroideos con tx. ASA I con IRA. Gestantes. Alèrgicos,sanos > 60. PA 140-159/90-94
ASA III. Angina estable. IMA > 6 meses sin rezagos. ACV > 6 meses sin rezagos. Insulino dependiente controlado. ICC con edemas y ortopnea. EPOC. Epilepsia no bien controlada .
ASA IV. Angina inestable. IMA < 6 meses. ACV < 6 meses. PA > 200/ 115. ICC O EPOC O2 dependiente. Epilepsia sin control. Insulino dependiente sin control.
ASA V. Renal terminal. Hepàtico terminal. Càncer terminal. Sèpsis – MOF.
RIESGO QUIRÚRGICO CARDIOVASCULAR
VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR POR CAPACIDAD FUNCIONAL ESCALAS DE VALORACION CARDIOVASCULAR. ANTECEDENTES Goldman 1977. Destky 1986. Parsonnet 1989.
Finalidad: modificar, mejorar y optimizar la condicion cardiologica previa a la cirugia
Clasificaciones de Riesgo Cardiovascular
CLASIFICACIONES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
5-10 = Riesgo Bajo 11-15 = Moderado > 15 = Alto
VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR POR CAPACIDAD FUNCIONAL
CLASIFICACIONES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Clasificaciones de Riesgo Cardiovascular
Predictores Quirurgicos de Riesgo Cardiovascular Perioperatorio AHA/ACC 1996 MAYORES SĂndromes Coronarios Inestables IM Agudo o Reciente Angina Inestable (III IV) Insuficiencia Cardiaca no compensada Arritmias graves Valvulopatias Severas
INTERMEDIOS Angina Moderada (I o II) Infarto Previo Insuficiencia Cardiaca Compensada DM, Insuficiencia Renal
CLASIFICACIÓN DE NYHA
EVALUACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL. METS REQUERIDOS PARA LAS ACTIVIDADES DIARIAS
MET (EQUIVALENTE METABOLICO DE LA TAREA) 1 MET = CONSUMO DE 3.5 ML DE O2/MIN/KG DE PESO CORPORAL
PREDICTORES CLÌNICOS DE RIESGO CV AUMENTADO
MAYORES IMA reciente (>7 dìas y < 1 mes) o angor inestable. ICC descompensada. Aritmìas Graves Valvulopatia Grave INTERMEDIOS Angor estable IMA previo antiguo ICC antigua o compensada Diabetes Mellitus MENORES Edad > 70 años EKG Patològico ( HVI, BRI, Alteraciones ST) Ritmo no sinusal. Baja Capacidad Funcional HTA mal controlada
CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY
Clase I
Las actividades de rutina no causan
angina de pecho
Clase II
Poca limitación con actividades de
rutina
Clase III
Marcada limitación de las actividades
de rutina
Clase IV
Incapacidad para desarrollar cualquier
actividad sin presentar molestia
CEPOD I (inmediata).- Cirugía y resucitación cardiopulmonar ej. Ruptura de aneurisma II (urgente).- Cirugía lo más pronto posible después de la resuscitación ej. Obstruccion intestinal III (programada).- pronto pero no con caracter de urgente ej. Oncologica IV (electiva).- tanto el cirujano como paciente se preparan y programan para ella ej. Colecistectomia
ESTIMACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO DE CASTORENA.
Riesgo mínimo 5 ptos Riesgo medio 6 – 14 ptos Riesgo alto 15 o más ptos.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE LA HEMOSTASIA - la prevalencia de diátesis hemorrágica es baja - la anamnesis es decisiva, los análisis complementarios
ANAMNESIS
CIRUGÍA
ANÁLISIS HEMOSTASIA
Negativa
Menor
Ninguno
Negativa
Mayor
aPTT, plaquetas
Positiva
Cualquiera
PTT, TP, TS (?), TT (?)
Muy positiva
Cualquiera
Añadir factores de coagulación
VALORACION DE RIESGO PULMONAR Clasificación del deterioro respiratorio por laAsociación Médica Americana
Clase 1
(CVF
Clase 2
( CVF
Clase 3
(CVF
Clase 4 MET )
(CVF
y FEV1 mayores 80%, > 7 mets )
60
51
<50%
a
a
79%
59%,
, FEV 60 a 79% ,
,FEV 41 a 59%,
, FEV < 40%
5 a 7 mets)
4 a 5 mets)
< 4
TROMBOEMBOLIA PULMONAR 1.-Riesgo bajo **Tx: medias compresivas mas deambulacion temprana 2.-Riesgo moderado **Tx: medias compresivas mas heparina a dosis bajas : 5000u c/8-12 hs 3.-Riesgo alto **Tx: medias compresivas, mรกs heparina o heparina de bajo peso molecular (20 u x 2) o warfarina
VALORACION PREOPERATORIA INTEGRAL EVALUACION PULMONAR
Tabaquismo .
•
complicaciones pulmonares
•
EPOC.
•
complicaciones
OBESIDAD Y EDAD (?)
FACTORES DE RIESGO DE PACIENTE
Riesgo relativo de 4.3 de sufrir
Evitar 8 semanas previas a cirugía
Riesgo de 2.7 a 4.7 de
Evaluar el uso de B2 agonistas, corticoides inhalatorios, teofilina y antibióticos.
VALORACION PREOPERATORIA INTEGRAL EVALUACION PULMONAR
Cirugías abdominales altas
Capacidad vital cercana al 50% a 60% Disfunción diafragmática
Reflejo inhibitorio del nervio frénico
Riesgo de complicaciones 10 al 40%. Más de 3 a 4 horas tienen un mayor riesgo de complicaciones
Técnica Anestésica
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO
Riesgo Quir煤rgico Neumol贸gico:
RIESGO DE COMPLICACIÓN RESPIRATORIA DE CASTORENA % Complicación
5 a 10 25 a 30 50 a 70 100
VALORACION DE RIESGO PULMONAR Clasificación del deterioro respiratorio por laAsociación Médica Americana
Clase 1
(CVF
Clase 2 7 mets)
( CVF
Clase 3 a 5 mets)
(CVF
Clase 4 < 4 MET )
(CVF
y FEV1 mayores 80%, > 7 mets ) 60
51
<50%
a
a
79%
59%,
, FEV 60 a 79% ,
,FEV 41 a 59%,
, FEV < 40%
5 a
4
RIESGO QUIRÚRGICO HEPÁTICO
RIESGO QUIRÚRGICO RENAL
RIESGO QUIRÚRGICO HEMATOLÓGICO
RIESGO QUIRÚRGICO ENDOCRINO METABÓLICO.
RIESGO QUIRÚRGICO NEUROPSIQUIATRICO.
Riesgo QuirĂşrgico Nutricional
OBESIDAD
AFECCIONES ASOCIADAS A LA OBESIDAD
EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE OBESO Obesidad mórbida = vía aérea difícil 15% Aumenta 3 veces la dificultad de la laringoscopia. Circunferencia del cuello y Mallampati son predictores fiables de vía aérea difícil. Además, barba, ausencia de dientes, flacidez en la piel.
Dificultad de canalización periférica
Preferiblemente emplear técnicas de anestesia regional
CONCLUSIONES L a valoración preoperatoria es un protocolo que debe iniciar el anestesiólogo y acompañarse de la asesoría de otras especialidades. La valoración preoperatoria debe hacerse en todo paciente con el fin de optimizar su estado peri operatorio