GUÍA PARA LA AUTOEVALUACIÓN DE LA CALIDAD by DR. PPACH

MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIÓN EJECUTIVA DE SERVICIOS DE SALUD DIRECCIÓN DE GARANTÍA DE LA CALIDAD Y ACREDITACIÓN

GUÍA PARA LA AUTOEVALUACIÓN DE LA CALIDAD (Para Establecimientos del Primer Nivel) ALIDAD en SALUD

LIMA, PERÚ JULIO DEL 2002

Guía para la Autoevaluación de la Calidad

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

MINISTERIO DE SALUD GUÍA PARA LA AUTOEVALUACIÓN DE DIRECTORA GENERAL Dra. René Luisa Hidalgo Jara

CALIDAD

Dirección General de Salud de las Personas

DIRECTOR GENERAL ADJUNTO Dr. Hernán García Cabrera Dirección General de Salud de las Personas DIRECTOR EJECUTIVO DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Seimer Escobedo Palza Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud DIRECTORA GARANTÍA DE LA CALIDAD Y ACREDITACIÓN Lic. Ina Vigo Obando Dirección de Garantía de la Calidad y Acreditación

Documento elaborado a partir de los Talleres Regionales de Formulación del Programa de Gestión de la Calidad, el Taller de Formulación de Estándares de Calidad para el Primer Nivel de Atención y los documentos producidos por los proyectos de cooperación en salud.

Revisado por Ina Vigo Obando Consolidado por: Borman Cerna Palomino Milton Morales Bendezú Andrés Polo Cornejo Ana Borja Hernani

DGCA DGCA DGCA DGCA

Lima, Perú. Agosto del 2002

Guía para la Autoevaluación de la Calidad

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Índice

INTRODUCCIÓN

PROPÓSITO Y OBJETIVOS

PARTE I: LA AUTOEVALUACION DE LA CALIDAD 1.1 ¿Qué es la Autoevaluación para la Calidad?

1.2 Motivaciones para la Autoevaluación

1.3 Participantes de la Autoevaluación

1.4 Resistencias y Temores

1.5 Dimensiones, Atributos, Estándares e Indicadores

1.6 Métodos e Instrumentos

1.7 El Proceso de Autoevaluación

PARTE II: GUIA DE AUTOEVALUACION ESTANDARES DE LA CALIDAD PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Consideraciones Generales

Actividades a Desarrollar

Evaluación por Atributos y Estándares de Calidad

Resumen de la Evaluación

33 37

BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN El Sistema de Gestión de la Calidad, plantea impulsar procesos de mejora de la calidad en los establecimientos de salud del sector; en este sentido el Ministerio de Salud a través de la Dirección de Garantía de la Calidad y Acreditación, ha conducido todo un proceso de convergencia sobre un conjunto de situaciones esperadas respecto de la mejora en la prestación de los servicios de salud. Ello ha permitido la articulación y homogenización de atributos de la calidad planteados por las Direcciones de Salud a nivel nacional, para los cuales se han definido un conjunto de estándares que serán medidos a través de indicadores trazadores. En este marco, se han desarrollado metodologías y herramientas, útiles para establecimientos del Primer Nivel de Atención, que les permitirán realizar procesos periódicos de autoevaluación, conducentes a poner en marcha procesos de mejora de la calidad orientados a alcanzar los estándares de calidad planteados, que tienen como propósito impactar en la satisfacción de las necesidades y expectativas de la población. Para el logro de dicho objetivo se ha formulado el documento, “Guía para la Autoevaluación de la Calidad”, que establece las pautas básicas para que los equipos de calidad de los establecimientos de salud del primer nivel puedan evaluar e identificar las brechas entre la calidad esperada (estándar) y la realidad del establecimiento, lo que, luego del análisis, orientará a los equipos de salud a plantear procesos de mejoramiento continuo. Esta guía es un documento aplicativo que se sustenta en la dinámica establecida por los equipos de salud para el logro progresivo de los estándares de calidad, en tal sentido es un instrumento flexible y adaptable a cada realidad local.

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/PROPÓSITO Y OBJETIVOS Propósito Promover la creación de espacios de discusión, cuyo eje central sea el rol protagónico de los trabajadores en la transformación del proceso de trabajo, adoptando nuevas formas de gestión, donde ellos y el trabajo en equipo se constituyan en los pilares estratégicos para mejorar la calidad de los servicios de salud. Objetivos

9 Describir los componentes operativos y metodológicos de las fases de la

Autoevaluación de la Calidad para la construcción de un proceso que consolide equipos de trabajo en salud.

9 Analizar el papel que juega la institución de salud en la satisfacción de

las necesidades y demandas de salud de la población por medio del reconocimiento de los problemas de calidad del servicio.

9 Incorporar a la gestión de los servicios de salud el análisis del trabajo, como herramienta para incrementar la calidad del servicio

9 Conducir la transformación del proceso de trabajo a través de la

formulación e implementación de un plan de acción dirigido a enfrentar los problemas identificados en el desempeño del equipo.

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PARTE I La Evaluación de la Calidad 1.1 ¿Qué es la Autoevaluación para la Calidad? 1.2 Motivaciones para la Autoevaluación 1.3 Participantes de la Autoevaluación 1.4 Resistencias y Temores 1.5 Dimensiones, Atributos, Estándares e Indicadores 1.6 Métodos e Instrumentos

1.7 El Proceso de Autoevaluación

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1.1

¿Qué es la Autoevaluación para la Calidad? La Autoevaluación no significa otra cosa que tener el valor de mirarse uno mismo para establecer dónde se sitúan exactamente nuestros puntos fuertes y nuestras debilidades; es mirarse en el espejo para examinar la calidad de los servicios que brindamos y buscar las mejoras posibles de hacer. La autoevaluación es fuente de conocimiento y objeto de transformación a partir del reconocimiento, caracterización y enfrentamiento de los problemas de calidad por quienes los confrontan cotidianamente; es decir, los trabajadores de salud y las comunidades1. La autoevaluación capitaliza los modernos aportes teóricos y metodológicos de las ciencias sociales y administrativas que tienden a dar prioridad al trabajo colectivo, la calidad total y la participación de proveedores y usuarios en las decisiones del servicio. Se rescata la finalidad sustantiva del servicio, del trabajo de equipo, de las relaciones que éste establece con los usuarios y otros grupos, y del reconocimiento de la importancia que tienen los enfoques educativos para la reflexión y transformación de la práctica de los trabajadores. Los elementos centrales de la autoevaluación son2:

9 La idea de que la evaluación pasa a ser considerada y tratada ella misma como un proceso de aprendizaje permanente (Locker, 1991; Alverno College, 1994).

9 La idea de evaluación ya no sólo como modelo, estrategia, herramienta o discusión, sino como postura; o sea, como una actitud sólida de respeto a los involucrados en el proceso evaluativo. Unos y otros se capacitan durante todo el tiempo que hacen algo, en un proceso continuo.

9 A partir de los momentos evaluativos se propone también un cambio en

quienes son evaluados, en la manera de percibirse a sí mismo y de actuar como personas y como grupos participantes en la evaluación, dejando de percibirse como individuos evaluados para devenir sujetos comprometidos en un proceso de “empoderamiento”, en el cual se sienten capaces de construir su propia evaluación con autodeterminación fortalecida en la dirección constante de su perfeccionamiento (Fetterman 1996).

1.2 Motivaciones para la Autoevaluación de la Calidad ¿Porque analizar los procesos de trabajo en salud?3 El trabajo que se realiza en las instituciones de salud se caracteriza por la gran complejidad, heterogeneidad y fragmentación del proceso de trabajo. El hospital por ejemplo, es una de las instituciones de mayor complejidad por la diversidad de profesiones, pacientes, tecnologías, relaciones sociales, formas de organización y ambientes que alberga.

OMS/OPS/PASCAP. Evaluación del Equipo de Trabajo. Transformación del proceso de Trabajo. OMS/OPS. HSP. HSR. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 11. El Desafío Educativo de las Reformas Sectoriales: Cambios en la Capacitación y Evaluación para el trabajo en Salud. Buenos Aires. Julio 1997 3 Brito Quintana Pedro y otros. Educación Permanente. Análisis del Trabajo de Calidad en los Servicios de Salud. OPS/OMS. 1994 2

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La fragmentación que caracteriza a las instituciones de salud se origina en el principio de Taylor de la separación entre la concepción y la ejecución en el trabajo, como condición de la productividad. Se trata de una fragmentación que encierra varias dimensiones: la conceptual (entre pensar y hacer), la técnica (definida por diversos trabajadores cada vez más especializados) y la social (se establecen relaciones de jerarquía y subordinación – división social – al interior y entre di versas categorías profesionales. Esta manera de estructurar los servicios no tiene solo un efecto entre los trabajadores sino que se extiende a la relación con los usuarios, tal como afirma Roberto Passos Negueria la gran diversidad de procesos que componen el trabajo en salud no sería otra cosa que una propiedad funcional de la producción de tales servicios o un desafío a ser enfrentado en su gerencia, si en realidad no implicase simultáneamente someter al usuario, con su personalidad viva, a los ritmos diversos de decenas de engranajes parciales que, al interactuar con su propio cuerpo, producen el efecto útil esperado de los servicios. De hecho, del usuario se espera que cumpla el papel de vivir la lógica de la fragmentación de estos servicios en su propia piel: el ritmo administrativo de la orden médica y la espera por la consulta de uno o tal vez dos o tres especialistas en medicina; el pasaje por innumerables instancias de exámenes “complementarios”; las entrevistas del psicólogo, el trabajador social, etc. El usuario se ve obligado a recurrir a un embrollo de servicios y de especialidades o subespecialidades médicas, teniendo que obtener una cosa aquí, otra allí, ignorando para qué cada una de esas intervenciones es realizada – y realizada sobre su propio cuerpo. Como si fuera poco, además solicitan su participación activa en cada acto. Esta descripción revela claramente una de las formas de organizar el trabajo en salud, basada en una concepción de la salud en términos biológicos recuperativa y mecánica, sin tomar en cuenta la calidad, entendida como lo fundamenta Deming, como un resultado integral ligado a determinados procesos de trabajo, en el marco de la producción de servicios sociales. Quiere decir que la calidad no es algo intrínseco, una cosa en sí, derivada del alto nivel de formación o calificación, sino una condición compleja en virtud de la cual diferentes componentes y agentes productores de servicios (acciones de salud) brindan su aporte significativo a un resultado por obtener y perfeccionar, en busca de una mayor satisfacción de los que necesitan o requieren esos servicios. En esta noción de calidad el trabajo en salud se entiende como una práctica compleja que conlleva una dimensión técnica (que supone la aplicación del conocimiento y tecnología para satisfacer necesidades relevantes de la población), una dimensión Humana (que se refiere a las relaciones interpersonales) y la dimensión del entorno (referido al ambiente o contexto del servicio donde se presta la atención). El reconocimiento de esta característica del trabajo en salud, le confiere gran importancia al desarrollo del personal, de allí el énfasis que se da a los programas educativos en servicio, a la educación permanente y, en este caso al análisis del proceso de trabajo y por tanto a la autoevaluación del desempeño individual y en equipo como elemento central para la mejora de la calidad.

1.3 Participantes de la Autoevaluación ¿Cuántas personas se requieren para llevar a cabo una autoevaluación?. En principio, cualquiera puede realizar su propia autoevaluación, sin depender de la participación de otras personas. Quién se sienta motivado a realizar una autoevaluación, no se debe detener en su intento debido a circunstancias externas. 8

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Podemos hablar de tres tipos de evaluación dependiendo de los participantes en este proceso: La autoevaluación individual: Estar dispuesto a hacer una autocrítica constituye la base de la autoevaluación, por ello es recomendable que las personas atraídas por la idea, evalúen antes que nada, su propia situación laboral y luego sometan la idea a su equipo de trabajo. La autoevaluación del equipo (del establecimiento o servicio): En sus actividades, los diferentes miembros de un equipo pueden ayudarse o bloquearse recíprocamente. Una evaluación mutua en forma de retroalimentación puede contribuir a un buen funcionamiento del grupo. La autoevaluación se basa, fundamentalmente en la espontaneidad y no debe ser impuesta, presupone, pues la disponibilidad de todos los integrantes del equipo para abordar dicho proceso, aunque no todos muestren el mismo grado de entusiasmo. La autoevaluación de la institución (Red/DISA) Se entiende por institución la organización de diversos grupos y servicios que persiguen un mismo objetivo. En virtud de la repartición del trabajo existente, una autoevaluación institucional se basa en la autoevaluación de los diferentes grupos que la componen.

1.4 Resistencias y Temores a la Autoevaluación A menudo, no se toma en cuenta las resistencias existentes o se las considera como algo negativo. Sin embargo, estas pueden desempeñar un papel importante y positivo en el marco de una autoevaluación. Toda evaluación, debe revelar aspectos desconocidos de la realidad. Para emprender esta experiencia de exploración, la curiosidad, es decir el deseo de descubrir algo nuevo, debe estar en vilo. A menudo , el temor es compañero de la curiosidad. En este caso, el temor no es otra cosa que una señal que nos indica que estamos ante lo desconocido. Las resistencias surgen de la tensión entre la curiosidad y el temor. Una autoevaluación que se desarrolla sin resistencias corre el riesgo de no aportar nada nuevo. Las resistencias suelen desatar discusiones y conflictos que son, de hecho, el motor de cada proceso de desarrollo y de aprendizaje. Los conflictos generan energía que debe ser captada y encauzada en beneficio del proceso de desarrollo. La energía incontrolada produce, a menudo explosiones con consecuencias negativas. Se gana mucho si se logra encauzar los conflictos y si se les saca provecho para la autoevaluación. Las resistencias son objetos (resistencias = objeciones = objetos), que se oponen a la autoevaluación. En las resistencias encontramos los objetos de la autoevaluación, los cuales nos conducen a preguntas importantes que se formulan en el marco de este proceso. Ante todo conviene comprender la legitimidad de las resistencias y su valor positivo Para hacer visible y provechosa la energía de las resistencias, su contenido puede traducirse en preguntas, que a fin de cuentas, conducen a temas importantes de la autoevaluación. Ejemplo:

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Argumentos para rechazar toda autoevaluación

Transformación en preguntas y temas de una autoevaluación

Nuestro establecimiento es diferente

¿Cuál es la diferencia de nuestro establecimiento?

Eso costará mucho

¿Para que estamos utilizando nuestro dinero?

No disponemos de tiempo

¿Para que actividad sí disponemos de tiempo?

Siempre hemos actuado así

¿Cómo hemos procedido hasta hoy?

Es algo demasiado teórico

¿Cómo concebimos nuestro trabajo?

Eso puede funcionar en otra organización, aquí no funcionará

¿Qué funciona en nuestro establecimiento?¿Qué no funciona?

El nivel central está satisfecho con nuestro trabajo, estamos en primer lugar en la evaluación

¿Quién no está contento con nuestro trabajo?

Por que cambiar si lo que estamos haciendo funciona bien

¿Hacia donde se dirige lo que funciona?

No es de nuestra competencia

¿De qué somos responsables?

1.5 Dimensiones, Atributos, Estándares e Indicadores Las dimensiones de la calidad utilizados para la autoevaluación son grandes aspectos demarcables, definidos para efectos metodológicos, en el marco de los cuales se lleva a cabo la autoevaluación. Se refieren no sólo a la realidad externa, sino también a la realidad interna de nuestra vida y de nuestro trabajo. Las dimensiones de la calidad adoptadas por el Ministerio de Salud son: la dimensión técnica, la dimensión humana y el entorno de la calidad. Los atributos son las características o rasgos fundamentales que diferencian nuestros productos o servicios en cada una de las dimensiones; establecidos en función a las expectativas y necesidades de los usuarios. A partir de las múltiples reuniones de trabajo se logró un consenso acerca de los atributos prioritarios a ser incluidos en esta fase de implementación del Sistema de Gestión de la Calidad del MINSA, los mismos que se definieron operacionalmente para facilitar su manejo. Estos son: 9

Oportunidad

Respuesta a una necesidad de salud en un tiempo que implique menor riesgo y mayor beneficio para la persona o la población 9 Eficacia Uso correcto de las normas, protocolos y procedimientos en la gestión y prestación de servicios de salud individual y colectiva 9

Integralidad

Acciones dirigidas a la persona, su familia, la comunidad y el ambiente en un proceso que contiene los momentos de promoción de la salud, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud. 10

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Accesibilidad

Condiciones necesarias para que las personas puedan obtener servicios de salud individual y colectiva, disminuyendo las barreras geográficas, socioeconómicas, organizativas y culturales. 9

Seguridad

Condiciones en el establecimiento que garanticen a los usuarios, acceso a servicios sanitarios básicos para prevenir riesgos en él y su medio ambiente. 9

Respeto al usuario

Considerar a la persona como sujeto de derecho, valorando condiciones individuales.

su cultura

9 Información completa Provisión de contenidos veraces, oportunos y entendibles por las personas público, que le permite tomar decisiones sobre su salud.

Trabajo en equipo

Personas con visión compartida que asumen responsabilidades y compromisos, complementan capacidades y desarrollan sus potencialidades para el logro de resultados. 9 Participación social Mecanismos y procesos que permiten a la población organizada intervenir y tomar decisiones respecto a las prioridades, políticas y estrategias sanitarias. 9

Satisfacción del usuario externo

Es el balance favorable entre lo que la persona o población espera de los servicios de salud y su percepción acerca de lo que recibe de ellos. 9 Satisfacción del usuario interno Es el balance favorable entre lo que el usuario interno espera de la organización y lo que percibe de ella. Los atributos fundamentales de la evaluación constituyen una unidad y sirven de espejo a los otros. No es importante, pues, el punto que elegimos para iniciar la autoevaluación. De todas maneras, la autoevaluación tendrá repercusiones directas o indirectas en los otros campos. Estándares e Indicadores Un estándar representa un nivel de desempeño adecuado que es deseado y factible de alcanzar. Adicionalmente, la comprobación de ese logro debe ser demostrada por la organización que dice haber obtenido el nivel deseado de desempeño, ante lo cual, es necesario que se cree un sistema explícito para verificar y calificar el grado del logro alcanzado. Los Estándares e Indicadores propuestos, constituyen una síntesis del proceso que se viene desarrollando en el Ministerio de salud desde el año 2001, a partir de cambios producidos en las Políticas del MINSA, para incorporar la calidad dentro de la estructura del sistema de atención. 11

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ESTÁNDARES DE CALIDAD SEGÚN ATRIBUTOS N°

Atributo

Oportunidad

Eficacia

Estándar

Tipo

El E.S dispone de medicamentos y equipos para el manejo inicial de las primeras causas de emergencia y daños prevalentes

Estructura

El E.S. dispone de medios de transporte y comunicación operativos para realizar las referencias

Estructura

El personal de salud aplica guías de atención para el manejo de los daños correspondientes a las prioridades sanitarias locales.

Proceso

El E.S garantiza la atención institucional del parto

Proceso

El E.S realiza la referencia y contrareferencias según normas y protocolos

Proceso

Integralidad

El E.S. se articula y organiza funcionalmente con la microred y la red para brindar atención integral a la persona, familia y comunidad.

Proceso

Accesibilidad

El E.S identifica y aborda barreras de acceso de los usuarios a los servicios de salud

Proceso

Seguridad

El E.S. cuenta con sistema de agua segura, disposición apropiada de excretas y eliminación de residuos sólidos teniendo en cuenta criterios de bioseguridad

Estructura

Los usuarios están satisfechos por el trato recibido del personal de salud en los servicios

Resultado

El E.S cuenta con mecanismos operativos de escucha al usuarios.

Proceso

Los usuarios del servicio reciben información clara acerca de los procedimientos, diagnóstico y tratamiento, referidos a su caso.

Resultado

Los equipos del E.S. implementan proyectos de mejora de la calidad.

Proceso

El equipo del E.S. participa en el análisis de la morbimortalidad materna y perinatal e implementa estrategias acordadas por el comité

Proceso

Respeto al usuario

Información completa

Trabajo en equipo

Participación social

Satisfacción del usuario externo

Satisfacción del usuario interno

El E.S. determina prioridades, formula y evalúa el Proceso plan local de salud con participación de la comunidad. Los usuarios están satisfechos con los servicios de salud brindados por el equipo del establecimiento de salud.

Resultado

El personal de salud está satisfecho por su trabajo en la institución.

Resultado

Para la medición de cada estándar se han definido indicadores, que identifican una situación actual, que es contrastada con una situación de calidad deseada (umbral); además constituyen la base objetiva para realizar la evaluación de las actividades que presta el servicio de salud del primer nivel; y generan información para tomar acciones dirigidas al mejoramiento continuo de la calidad de la atención. 12

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1.6 Métodos e Instrumentos Por métodos entendemos las vías que conducen a los objetivos de la autoevaluación, pueden ser cuantitativos o cualitativos, canalizan el proceso y determinan los pasos a seguir. Deben permitir intercambiar y comparar los hallazgos y conocimientos realizados y ponerlos al servicio de procesos de aprendizaje y desarrollo. Entre algunos métodos que se pueden utilizar tenemos: Análisis de Registros Observación Directa Entrevista / Encuesta Análisis de Registros Es un método de revisión documentaria que permite recabar información de registros existentes en los servicios de salud tales como: Informes, reportes estadísticos, actas, historias clínicas, registros de atención, registros de seguimiento, etc. Para la recolección de datos se sugiere lo siguiente: a) Designar a una persona para realizar el análisis de los registros, esta persona debe tener conocimientos del tema o actividad que se analizará en los registros o documentos y también del manejo correcto de las matrices y listas de cotejo. b) La persona designada debe ubicar los registros y documentos necesarios y determinar el momento y lugar donde realizará el análisis respectivo. c) Durante el análisis, la persona debe verificar lo que se solicita en cada ítem y, de acuerdo a ello, registrar el resultado. d) Culminado el análisis, conjuntamente con el equipo de Calidad, procesar la información de acuerdo a las pautas señaladas en el Instrumento para la Autoevaluación y determinar el puntaje correspondiente. Observación Directa. Es el registro visual que realiza un miembro del equipo de salud, acerca de lo que ocurre en una situación real o simulada. En la Autoevaluación este método permite recoger la información relacionada con el manejo estandarizado de los procedimientos, disponibilidad de recursos y otras para las cuales la observación directa es apropiada. Para la aplicación de este método se sugiere lo siguiente: a) Designar a una persona para realizar el análisis de los registros. Esta persona debe tener conocimientos del tema o actividad que se analizará en los registros o documentos y también del manejo correcto de las matrices y listas de cotejo. Para ello debe tener capacidad perceptiva y observacional. b) La persona designada, debe determinar el momento y lugar donde observará el procedimiento o actividad. Si no se presenta una situación real, puede usar simulaciones, para lo cual el equipo implementador debe realizar las coordinaciones necesarias.

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c) Durante la observación, la persona debe dedicar su atención al registro de los datos en las listas de verificación y matrices correspondientes. No debe intervenir sugiriendo ni cuestionando. d) Culminada la observación, hará entrega de la lista de verificación con los respectivos datos al responsable en el equipo de calidad. e) El equipo de calidad procesará la información de acuerdo a las pautas señaladas en el Instrumento para la revisión de Procesos y determinar el puntaje correspondiente. La Entrevista / Encuesta Es la comunicación establecida entre algún miembro del equipo de salud con los integrantes del equipo de salud o con los usuarios de los servicios. Se basa en la realización de preguntas que permite corroborar u obtener información. Las respuestas se registran en los instrumentos preestablecidos para tal fin. a) El equipo de calidad correspondiente designará a la persona que realizará la entrevista / encuesta. Ésta debe tener amplio conocimiento del procedimiento a realizar En caso contrario se designará a una persona que reúna cualidades similares y será capacitada previamente a la ejecución de la entrevista b) La persona designada, debe determinar el momento y lugar donde realizará la entrevista / encuesta. El lugar debe ofrecer comodidad y privacidad cuando el caso lo amerite. c) Durante la entrevista se debe formular las preguntas y registrar las respuestas en los instrumentos correspondientes. Culminada la entrevista/ encuesta, se entregará los instrumentos debidamente llenados, anotando algunas observaciones en relación a hechos relevantes que se quiera resaltar Los métodos implican instrumentos que permiten abordar los procesos de autoevaluación. El desarrollo de los instrumentos basa en la experiencia y en las realidades culturales. A este respecto, es conveniente recurrir a instrumentos conocidos en el entorno respectivo y, con mucha creatividad, adaptarlos a las exigencias específicas de la autoevaluación. Las herramientas deben ser siempre medios al servicio de la autoevaluación y no convertirse en un fin en sí.

1.7 El Proceso de Autoevaluación La autoevaluación de la calidad debe implementarse en la perspectiva de construir un proceso que se incorpore a la gestión cotidiana del servicio. Este se desarrolla en cuatro fases esenciales que a su vez contienen pasos, actividades y procedimientos, éstas son:

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Primera Fase: Preparando al equipo humano Esta fase implica no sólo la negociación política, para que el proceso sea viable en los servicios de salud, sino la reflexión del grupo sobre su propio desarrollo y la orientación de su trabajo. La noción de calidad, los objetivos del servicio y las necesidades y expectativas de los usuarios serán los ejes que direccionen esta reflexión. Segunda Fase: Recojo de información para evaluar los estándares de calidad en el servicio - Identificación de problemas de calidadEsta fase es el núcleo que genera la identificación de los problemas de calidad del servicio. Estos expresarán las brechas reales o potenciales entre los servicios de salud y las necesidades o expectativas de la población, que se constituirán en el hilo conductor sobre el cual se diseñarán las propuestas de cambio de los procesos de trabajo en salud. Se considera vital en esta fase partir de situaciones de insatisfacción percibidas por los usuarios que permitirán revisar y analizar el proceso de trabajo en salud, en el marco de problemas concretos que cuestionan el desempeño del personal y la calidad del servicio. (Las encuestas de satisfacción del usuario externo del personal de salud presentada en el modulo anexo brinda orientaciones para este fin). La revisión de los principales procesos de trabajo, se apoya en ítems básicos que se presentan en el instrumento(Parte consideraciones que plantean aspectos esenciales de la calidad priorizados. Están dirigidos a guiar la discusión, su contenido no solo persigue llevar a los grupos a problematizar su realidad.

las preguntas o II). Estas son en los atributos es exhaustivo y

Esta fase debe tener como producto concreto, una lista de problemas de calidad identificados como retos para el cambio u oportunidades de mejora. El grupo por consenso debe seleccionar el problema u oportunidad desde el cual desea analizar los procesos de trabajo, lo que constituye el insumo básico para la tercera fase. Tercera Fase: Análisis y explicación de problemas de calidad en el servicio de salud. Se plantea utilizar diversas técnicas para el análisis de los procesos de trabajo, al interior de los servicios o áreas del establecimiento, para reconocer los aspectos técnicos, políticos, sociales u otros que determinan o condicionan la situación existente. El producto de esta fase es contar con un análisis del problema focal u oportunidad de mejora identificada, mediante el cual los equipos tendrán los insumos para valorar la transformación que se requiere en los procesos de trabajo. Cuarta Fase: Priorización de oportunidades de mejora e implementación de Procesos de Mejoramiento Continuo de la Calidad. La actividad central en esta fase es la priorización de oportunidades de mejora – problemas de calidad- e identificación de las intervenciones necesarias para transformar los problemas inherentes al proceso de trabajo. Esto exige la definición de propuestas de intervención luego del respectivo análisis de viabilidad y factibilidad. El resultado es concebir el proceso de cambio que contribuya a mejorar el desempeño individual y del equipo en su conjunto para impactar en la calidad percibida por el usuario.

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PARTE II Guía para la Evaluación de Estándares de Calidad Consideraciones Generales Actividades a Desarrollar Evaluación por Atributos y Estándares de Calidad Resumen de la Evaluación

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CONSIDERACIONES GENERALES El presente documento proporciona las instrucciones para la aplicación de la GUIA DE AUTOEVALUACIÓN y precisa los ítems a evaluar en función de los atributos, estándares e indicadores de calidad propuestos por el Ministerio de Salud para el primer nivel de atención. Para la aplicación de la guía de autoevaluación se requiere tener fuentes de datos que permitan obtener información para desarrollar dicho proceso, para ello se usará el sistema de registro oficial de los servicios de salud tanto de gestión como de la labor asistencial, preventiva y de promoción. Asimismo utiliza datos e información recogida mediante las “encuestas de satisfacción de usuarios internos y externos”, que en conjunto forman parte de una serie de instrumentos de evaluación de estándares de calidad del primer nivel de atención. La aplicación de la Guía será realizada por los equipos de calidad de los establecimientos de salud, para ello, es necesario hacer una revisión completa que permita identificar dificultades para su manejo, realizar los ajustes y adecuaciones necesarias que viabilicen su puesta en uso. En este sentido, resulta necesario que el equipo de salud defina sus propios instrumentos y fuentes para la medición de los indicadores, o en su defecto tomar como referencia los propuestos y adaptarlos a su realidad local. Esta guía está centrada en estándares que establecen un nivel de desempeño deseado y factible de alcanzar; la comprobación de los logros debe ser lo más objetiva posible, para lo cual se aplicará mediciones y calificaciones específicas expresada en indicadores de calidad que los establecimientos deben cumplir.

ACTIVIDADES A DESARROLLAR y

El presente instrumento está diseñado para ser aplicado por los equipos de los establecimientos del primer nivel de atención, pero también puede ser aplicado para una evaluación externa conducida por el equipo de la red o DISA.

Lea cuidadosamente cada pregunta y marque la respuesta que corresponda

Verifique las respuestas a través de: Documentos de trabajo de los equipos, servicios, observaciones, entrevistas al personal clave, listas de chequeo, simulaciones (cuando sean necesarias), etc.

Marque las alternativas de acuerdo a la evaluación y califique en función a los criterios preestablecidos. En el rubro calificación final consignar el resultado obtenido ( ACEPTABLE, EN PROCESO o DEFICIENTE)

En el rubro observaciones: anote las razones o motivos de por qué no se cumplió con alcanzar la valoración requerida. Puede anotar otras observaciones que considere pertinentes.

El resultado obtenido en el ítem de cada estándar consignarlo en el formato 1, para obtener un resumen de la autoevaluación.

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EVALUACIÓN POR ATRIBUTOS Y ESTANDARES DE CALIDAD

OPORTUNIDAD.

INDICADOR 1: PORCENTAJE DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y EQUIPOS DISPONIBLES PARA

EL MANEJO INICIAL

DE EMERGENCIAS Y DAÑOS PREVALENTES Se plantea los siguientes criterios a evaluar. 0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

= No Aplica

Criterios

Valoración 1 2

Fuente de información

1 El establecimiento ha identificado cinco primeras causas de emergencias y daños

prevalentes: ( 0: no ha identificado en ninguna, 1: sólo ha identificado emergencias o en daños prevalentes; 2: ha identificado en ambas) 2 El establecimiento cuenta con protocolos para el manejo estandarizado de 5 primeras causas de emergencias y daños prevalentes: (0 3 Se ha normado la aplicación de estos protocolos en la atención 4 El establecimiento cuenta con Kit de medicamentos, insumos y equipos para

estas cinco primeras causas de emergencias y daños prevalentes, según lo consignado en los protocolos, con disponibilidad las 24 horas (*) y 0 = menor a 60% y 1 = entre 60 y 80% y 2 = mayor de 80% Total

(*) Este puntaje se obtiene a través de una lista de cotejo, un modelo se muestra en la pagina 19 CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos

EN PROCESO entre 6 y 4 puntos

DEFICIENTE Menos de 4 puntos

CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________

A continuación se muestra un ejemplo para realizar la verificación de medicamentos, insumos y materiales (lista de cotejo) Instrucciones para su uso: En la lista de cotejo. Marque con un check cuando se cuenta con el medicamento, insumo y equipo descrito; deje en blanco si no cuenta con lo descrito. Se consignará un punto por cada ítem cumplido dentro de cada componente, sumar por cada grupo (medicamento, insumo y equipo) los ítems con check y consignarlo en sub total, luego sumar los Sub totales y consignarlo en Total según nivel de complejidad del establecimiento que se está evaluando Obtener el porcentaje dividiendo este número entre el total de Items consignados y con el definir la puntuación correspondiente de acuerdo a la escala establecida. 18

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Nota: Los ítems no aplicables a Puestos de Salud están sombreados.

Lista de cotejo de medicamentos, insumos y equipos para el manejo de las emergencias Establecimiento:........................................................ Nivel ............................

I. Medicamentos Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Medicamentos Agua destilada ampolla Aminofilina parenteral Analgésicos orales y parenterales Anestésico regional Anestésico general parenteral o inhalatorio Antibióticos orales y parenterales Antieméticos orales y parenterales Antihipertensivos: Metil dopa, Nifedipino oral Antiespasmódicos orales y parenterales Bicarbonato de Sodio al 8.4% Cloruro de Potasio al 14.9% Cloruro de sodio al 11.7% ampolla Cloruro de sodio al 9 ‰ Complejo B orales y parenterales Corticoides ( Dexametasona) orales y parenterales Corticoides (Hidrocortisona, Betametasona, Dexametasona) orales y parenterales Dextrosa al 33% parenteral Dextrosa al 10% Dextrosa al 5% en agua destilada Diazepan 10 mg oral y parenteral Digitálicos orales y parenterales Digitálicos parenteral Diuréticos orales y parenterales Epinefrina Ergonovínicos orales y parenterales Etilefrina (Effortil) Expansores plasmáticos Fenobarbital orales y parenterales Gluconato de calcio al 10% Insulina Ketamina o tiopental sódico Lidocaina al 1% y 2% sin epinefrina, sin preservantes parenteral Meperidina parenteral Nitrato de Plata al 1% Oxitócicos parenterales Soluciones Hipertónicas (Manitol) Suero fisiológico amp Sulfato de magnesio Sulfato de atropina Sulfato ferroso oral Tocoliticos orales y parenterales Vitamina K parenteral 19

Hospitales 1

Centro

Puesto

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Total

2. Insumos Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Insumos Agujas descartables No. 18, 20, 21 por 1.5 y 21, 23 por 1 Catéteres endovenosos 18, 23 y 25 Equipo de venoclisis Jeringa descartable 1, 3, 5, 10cc Catgut crómico 00 c/a MR35 Equipo de venoclísis con cámara de microgoteo (Volutrol) Sonda de aspiración 5 y 8 Sondas Nélaton 12 y 14 Sondas vesicales Foley 14 y 16 Catgut crómico 1 c/a MR35 o Vicryl 1 Catgut crómico 00 c/a MR35 Catgut crómico 000 MC 25 c/a Catgut simple 0 c/a MR35 Seda 0 s/a Equipo de transfusión sanguinea Bolsas colectoras de sangre Jabón líquido Savlón Yodopovidona Algodón Esparadrapo Bajalenaguas Clamp o ligadura de cordón agujas de sutura TOTAL

Hospitales 1

Centro

Puesto

Hospital 1

Centro

Puesto

3. Equipamiento N°

Equipos

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

1 camilla para examen 1 camilla a ruedas portátil 1 escalinata de dos peldaños 1 escritorio 4 sillas 1 vitrina para instrumental 1 biombo de dos cuerpos 1 negatoscopio de un campo 1 balanza con tallímetro 1 tensiómetro 1 estetoscopio con campana y diafragma 1 pantoscopio 1 linterna médica 1 martillo para reflejos 1 tambor de gasa 1 taburete giratorio 1 gestograma 1 fetoscopio de Pinard 2 portasueros rodantes

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N°

Equipos

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.

1 mesa de curaciones 1 lámpara de cuello de ganso 1 esterilizador de aire caliente 1 nebulizador con mascarilla 1 balón de oxígeno con manómetro 1 cánulas y catéteres nasales 1 collarín cervical rígido para adulto 1 collarín cervical rígido para niño 1 bomba de aspiración 1 reloj de pared con segundero 2 estufas de ambiente 1 ambú adultos 1 ambú pediátrico 1 laringoscopio Sondas endotraqueales para adultos y niños 1 pinza portaobjetos, mediana 1 equipo de punción lumbar 2 riñoneras 26x14 cm 1 cubeta metálica de acero con tapa 26x22x6cm Cajas de metal para instrumental 33x13x9cm 2 tambores 18x18 cm 1 tijera mayo curva de 30cm 1 equipo de curaciones Llave de doble y triple vía Tubos de Mayo Espéculos chicos, medianos y grandes 2 pinza de anillos Foester Termómetros Equipo de cirugía menor 1 balde con su portabalde 1 papelera 1 cubo metálico con tapa para desperdicios 2 bacines (chatas) 1 frasco descartable de boca angosta, con lejía, para colocar las agujas usadas descartables 1 balanza para recién nacido 1 cuna para recién nacido 1 pinza de disección sin dientes de 15 cm 1 portaagujas tipo Hegar recto de 16 cm 1 tijera de Mayo recta de 14 cm

54. 55. 56. 57. 58.

Hospital 1

Total

Centro

Puesto

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Consolidado de las puntuaciones: (Para obtener el ítem 3 del indicador 1) Puntajes obtenidos por componente

Puntajes máximos Componente I.

Medicamentos

II.

Insumos médicos

III.

Hospital

Centro

Puesto.

Equipamiento

Puntaje total

124

58 117

58 a

Porcentaje de disponibilidad = (b + c + d)/ a x 100

[

( )

b+c+d

]

Resultado

INDICADOR 2: DISPONIBILIDAD DE MEDIOS DE COMUNICACIÓN

Y TRANSPORTE OPERATIVOS Y EQUIPADOS PARA

LA REFERENCIA Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoración según criterio de conformidad para cada criterio 0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

= No Aplica

Criterios

Valoración 1 2

Fuente de información

1 El establecimiento tiene acceso a comunicación con los puntos de referencia de su Red, por medio radial, telefónico u otros durante las 24 horas del día. 2 Se dispone de servicio de transporte operativo y equipado durante las 24 horas(*) (0: no cumple, 1: sólo está operativo o equipado, 2: está operativo y equipado) 3 Existe chofer y combustible disponibles para transportar casos de emergencia durante las 24 horas del día (**) (0: no cumple ninguno, 1: dispone sólo de chofer o combustible, 2: se dispone de chofer y combustible) Total

(*) puede ser un medio de transporte de la comunidad, instituciones públicas o privadas que se puedan disponer para el traslado de emergencias, el equipo (kit mínimo definido en protocolo de referencia) debe estar preparado y disponible para incorporarlo al medio de transporte. (**) el chofer no necesariamente debe pertenece al establecimiento. CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 4 puntos

EN PROCESO entre 4 y 3 puntos

DEFICIENTE Menos de 3 puntos

CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________

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II.

EFICACIA

INDICADOR 3: PORCENTAJE DE CASOS MANEJADOS

DE ACUERDO A GUÍAS DE ATENCIÓN PARA PRIORIDADES

SANITARIAS LOCALES Se evaluará tomando en cuenta las prioridades sanitarias establecidas en el establecimiento, se puede tomar como referentes los de su Red o DISA correspondiente. 0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

= No Aplica

Criterios

Valoración 1 2

Fuente de información

Se han identificado o se conocen prioridades sanitarias en el establecimiento de salud (mínimo 5)

El establecimiento cuenta con protocolos para el manejo de estas prioridades (*) 2 (0: no tiene para ninguna prioridad, 1:Tiene de algunas prioridades, 2: tiene de todas las prioridades) 3 Se ha normado la aplicación de estos protocolos en la atención 4

En el establecimiento se realiza periódicamente auditoria de historias clínicas (0: no , 1:no mensualmente , 2: mensualmente)

Porcentaje de historias clínicas que cumplen al 100% con aplicación de estas guías o protocolos (**) 5 y 0 = menor a 60% y 1 = entre 60 y 80% y 2 = mayor de 80% Total

(*) Pueden ser protocolos elaborados en este nivel o adecuadas tomando como base las ya establecidas a nivel nacional o de su DISA (**) Este porcentaje se obtiene de un proceso de auditoria de Historias clínicas. CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 7 puntos

EN PROCESO entre 7 y 5 puntos

DEFICIENTE Menos de 5 puntos

CALIFICACIÓN FINAL

Observaciones: ______________________________________________________________________________________

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INDICADOR 4: COBERTURA DE PARTO INSTITUCIONAL Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoración según criterio de conformidad para cada criterio 0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

= No Aplica

Criterios 0

VALORACIÓN 1 2

Fuente de información

1 En el último año el personal asistencial del establecimiento ha sido capacitado para la atención del parto, de acuerdo a necesidades identificadas. (0: Ninguno, 1: algunos 2: todos) 2 El establecimiento dispone de un kit de equipos e insumos (según protocolo definido) para la atención del parto normal en el establecimiento o en domicilio. 3 Porcentaje de partos atendidos por personal de salud capacitado.(*) 0= menor a 60 % 1= entre 80 y 60 % 2= mayor de 80% Total (*) Este porcentaje se obtiene de registros del establecimiento de salud. CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 5 puntos

EN PROCESO entre 4 y 3 puntos

DEFICIENTE Menos de 3 puntos

CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________

INDICADOR 5: PORCENTAJE DE REFERENCIAS REALIZADAS SEGÚN NORMAS Y PROTOCOLOS Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoración según criterio de conformidad para cada ítem. 0= No Cumple

1= En proceso Criterios

2 =Si cumple

= No Aplica 0

1 El Establecimiento de salud cuenta con las normas de referencias y contrareferencias (*) En el establecimiento se revisan periódicamente los casos referidos 2 (0: no , 1:no mensualmente , 2: mensualmente) 3 Porcentaje de casos referidos en los que se aplican los criterios y procedimientos establecidos.(**) 0= menor a 60 % 1= entre 80 y 60 % 2= mayor de 80% 4 Porcentaje de casos de contrareferencia en que se aplican los criterios y procedimientos establecidos.(**) 0= menor a 60 % 1= entre 80 y 60 % 2= mayor de 80% Total

VALORACIÓN 1 2

Fuente de información

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(*) Si no cuenta con estas normas, los criterios 2 y 3 califican con 0 (**) Este porcentaje se obtiene de un proceso de auditoria de las Historias clínicas de pacientes referidos. Si no se ha tenido referencia o contrarefererencias calificar 2 en criterio 3 y 4. CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos

EN PROCESO entre 6 y 4 puntos

DEFICIENTE Menos de 4 puntos

CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________

III.

INTEGRALIDAD

INDICADOR 6 ORGANIZACIÓN

Y ARTICULACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO A SU MICRORED Y RED PARA BRINDAR ATENCIÓN INTEGRAL A LA PERSONA, FAMILIA Y COMUNIDAD.

Se evaluará la organización y gestión del E.S. para articularse a la microred y red para brindar atención integral a la persona, familia y comunidad. 0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

= No Aplica

Criterios

Fuente de información

Se cuenta con paquetes de servicios integrales definidos, dirigidos a la persona, familia y comunidad(*). (0: no se cuenta para ninguno, 1: se cuenta sólo para 1 ó 2 de ellos, 2: se cuenta para los tres

El establecimiento ha establecido los mecanismos para brindar estos paquetes de servicios integrales a la persona, familia y comunidad .

Se cuenta con una programación mensual para brindar los paquetes de servicios integrales a la persona, familia y comunidad.

Valoración 1 2

Se han brindado en el mes servicios integrales, según paquetes definidos, dirigidos a la persona, familia y comunidad. (0: no se han realizado, 1: se han brindado a 1 ó 2 de ellos, 2: se ha brindado a los tres

Total

(*) Estos paquetes pueden haber sido definidos por la Red o DISA y adecuados en el establecimiento. Los criterios 2 y 3 deben incluir a la complementación de servicios con su microred o red para garantizar la prestación integral. CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos

EN PROCESO entre 5 y 4 puntos

DEFICIENTE Menos de 4 puntos

CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________

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IV.

ACCESIBILIDAD

INDICADOR 7 IDENTIFICACIÓN Y ABORDAJE DE BARRERAS DE ACCESO A

LOS SERVICIOS DE SALUD

Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoración según criterio de conformidad para cada criterio 0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

= No Aplica

Criterios

Valoración 1 2

Fuente de información

1 Existen evidencias objetivas de que se han identificado barreras de acceso geográfico, económico, cultural u organizacional de los usuarios para acceder a los servicios de salud (mapas, encuestas, estudios cualitativos, etc) (0: no se ha identificado, 1: se han identificado para < de 3 barreras, 2: se han identificado para las 4 barreras) 2 Se han diseñado estrategias para disminuir las barreras de acceso de la población asignada al establecimiento de salud (brigadas, trabajo con agentes comunitarios, cambio de horario, casas de espera, etc.) 3 Extensión de Uso: (se mide puntos de incremento en comparación año anterior referente mes de corte) y 0= menor a 5 puntos porcentuales y 1= entre 5 y 8 puntos porcentuales y 2= mayor de 8 puntos porcentuales Total

CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 4 puntos

EN PROCESO entre 4 y 3 puntos

DEFICIENTE Menos de 3 puntos

CALIFICACIÓN FINAL

Observaciones: _____________________________________________________________________

SEGURIDAD

INDICADOR 8: DISPOSICIÓN DE AGUA SEGURA, ELIMINACIÓN APROPIADA DE EXCRETAS Y DE RESIDUOS SÓLIDOS. TENIENDO EN CUENTA CRITERIOS DE BIOSEGURIDAD. Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoración según criterio de conformidad para cada criterio

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0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

= No Aplica 0

Criterios 1 En el establecimiento se cuenta con las normas de bioseguridad

Valoración 1 2

Fuente de información

2 En el establecimiento de salud se han dispuesto los medios necesarios para

cumplir las normas de bioseguridad establecidas

3 El establecimiento de salud dispone de servicio de agua segura las 24 horas del día. 4 El establecimiento de salud dispone servicios para la eliminación apropiada de excretas 5 El establecimiento de salud dispone de mecanismos para la eliminación apropiada de residuos sólidos Total

CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más 7 puntos

EN PROCESO entre 7 y 6 puntos

DEFICIENTE Menos de 5 puntos

CALIFICACIÓN FINAL

Observaciones: _____________________________________________________________________

VI.

RESPETO AL USUARIO

INDICADOR 9: PORCENTAJE DE USUARIOS QUE PERCIBEN BUEN TRATO EN LOS SERVICIOS DE SALUD. Se verificará que el establecimiento considere al usuario externo como sujeto de respeto, por tanto establece mecanismos para obtener información que le permita dar cuenta que sus usuarios perciben buen trato en la prestación de los servicio de salud, para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoración que se haga de cada criterio. 0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

= No Aplica

Criterios 0 1 Su plan operativo anual incorpora como una actividad la medición periódica de la percepción de los usuarios sobre el trato recibido en la atención 2 En el establecimiento se cuenta con metodología e instrumentos para lograr medir estas percepciones (encuestas, guías de grupos focales, etc). 3 Porcentaje usuarios que perciben respeto durante la atención recibida (resultados de medición) y 0= menor a 60 % de respuestas afirmativas y 1= entre 80 y 60 % de respuestas afirmativas y 2= mayor de 80% de respuestas afirmativas Total

VALORACIÓN 1 2

Fuente de información

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CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 4 puntos

EN PROCESO entre 4 y 3 puntos

DEFICIENTE Menos de 3 puntos

CALIFICACIÓN FINAL

Observaciones: ______________________________________________________________________________________

INDICADOR 10: DISPONIBILIDAD DE MECANISMOS OPERATIVOS DE ESCUCHA AL USUARIO. Instrucciones: Marque con una X en el recuadro de valoración según criterio de conformidad para cada criterio 0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

= No Aplica

Criterios 1 Se disponen de mecanismos para recoger la opinión de los usuarios (buzón de sugerencias, grupos focales con líderes, etc) 2 Se realiza el análisis mensual de las opiniones de los usuarios y se da respuesta si el caso lo requiere. 3 Se realizan intervenciones de mejora de la calidad a partir de la opinión de los usuarios Total CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 4 puntos

EN PROCESO entre 4 y 3 puntos

VALORACIÓN 1 2

Fuente de información

DEFICIENTE Menos de 3 puntos

CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________

VII.

INFORMACIÓN COMPLETA

INDICADOR 11 PORCENTAJE DE USUARIOS QUE PERCIBEN QUE LA INFORMACIÓN RECIBIDA EN LA ATENCIÓN ES ENTENDIBLE Y COMPLETA. Se busca que el establecimiento busque proveer de información entendible al usuario externo en el proceso de atención, por tanto establece mecanismos de medición que le permita dar cuenta que sus usuarios perciben estar recibiendo información entendible, para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoración que se haga de cada criterio

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0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

Criterios 1 Su plan operativo anual incorpora como una actividad la medición periódica de la percepción de los usuarios respecto a estar recibiendo información entendible y completa en la atención 2 Cuenta con metodologías e instrumentos para lograr medir estas percepciones (encuestas, guías para grupos focales, etc). 3 Porcentaje usuarios que perciben recibir información entendible durante la atención (resultados de medición) y 0= menor a 60 % de respuestas afirmativas y 1= entre 80 y 60 % de respuestas afirmativas y 2= mayor de 80% de respuestas afirmativas Total CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 4 puntos

= No Aplica 0

VALORACIÓN 1 2

EN PROCESO entre 4 y 3 puntos

Fuente de información

DEFICIENTE Menos de 3 puntos

CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________

VIII.

TRABAJO EN EQUIPO

INDICADOR 12: PORCENTAJE DE TRABAJADORES DEL ESTABLECIMIENTO IMPLEMENTACIÓN DE PROYECTOS DE MEJORA DE LA CALIDAD.

INVOLUCRADOS

Instrucciones:. valorar según criterio de conformidad para cada criterio y marcar con una X en el recuadro correspondiente 0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

= No Aplica

Criterios 0

VALORACIÓN 1 2

Fuente de información

1 El establecimiento cuenta con equipo de calidad formalizado Se han identificado problemas de calidad-oportunidades de mejora 2 teniendo en cuenta las percepciones de los usuarios internos y externos (0: no se han identificado, 1: sólo desde la perspectiva de los usuarios internos, 2: teniendo en cuenta a ambos). Se han diseñado proyectos de mejoramiento de la calidad en su 3 establecimiento en base a la identificación de oportunidades de mejora % de trabajadores involucrados en la implementación de proyectos de mejora de la calidad (considerar como denominador, al total de trabajadores del establecimiento) 4 y 0= menor a 60 % de respuestas afirmativas y 1= entre 80 y 60 % de respuestas afirmativas y 2= mayor de 80% de respuestas afirmativas Total CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos

EN PROCESO entre 6 y 4 puntos CALIFICACIÓN FINAL 29

DEFICIENTE Menos de 4 puntos

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Observaciones: ______________________________________________________________________________________

INDICADOR 13: PARTICIPACIÓN DEL EQUIPO DEL ESTABLECIMIENTO EN EL ANÁLISIS DE LA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL E IMPLEMENTACIÓN DE ESTRATEGIAS. Se analizará el funcionamiento del Comité de Prevención de la Morbimortalidad Materna y Perinatal. Instrucciones:. valorar según criterio de conformidad para cada criterio y marcar con una X en el recuadro correspondiente 0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

= No Aplica

ITEM 0

VALORACIÓN 1

Fuente de información

El equipo del establecimiento participa en reuniones periódicas para 1 analizar la mortalidad y morbilidad materna y perinatal de acuerdo a lo establecido por el comité de morbimortalidad Porcentaje de muertes maternas y perinatales acaecidas que cuentan con reporte de investigación y análisis(*) 2 0= menor a 60 % 1= entre 80 y 60 % 2= mayor de 80% El personal del establecimiento conoce los análisis y 3 recomendaciones realizadas por el comité de morbimortalidad materna y perinatal El establecimiento ha implementado las estrategias acordadas en 4 comité de morbimortalidad materna y perinatal Total (*)Consignar 2 puntos, si hasta el periodo de evaluación no se han tenido muertes maternas y perinatales CRITERIOS DE CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos

EN PROCESO entre 6 y 4 puntos

DEFICIENTE Menos de 4 puntos

CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________

IX.

PARTICIPACIÓN SOCIAL

INDICADOR 14: PLAN LOCAL DE SALUD ELABORADO Y EVALUADO PARTICIPATIVAMENTE Instrucciones:. valorar según criterio de conformidad para cada criterio y marcar con una X en el recuadro correspondiente

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0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

= No Aplica

Criterios 0

VALORACIÓN 1 2

Fuente de información

1 Tiene como una de sus políticas o normas elaborar su Plan Local de Salud de forma participativa (intervención de la Comunidad instituciones) 2 Ha identificado y comprometido organizaciones, grupos o líderes representativos de la comunidad e instituciones para elaborar su Plan Local de Salud (0: ninguno, 1: sólo algunas, 2: a todas) 3 Ha elaborado su Plan Local de Salud con la participación de las organizaciones, grupos o líderes representativos de la comunidad e instituciones 4 Evalúa periódicamente su Plan Local de Salud con la participación de las organizaciones, grupos o líderes representativos de la comunidad e instituciones Total CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos

EN PROCESO entre 6 y 4 puntos

DEFICIENTE Menos de 4 puntos

CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________

SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO

INDICADOR 15: PORCENTAJE DE USUARIOS QUE REFIEREN ESTAR SATISFECHOS CON LOS

SERVICIOS BRINDADOS

POR EL EQUIPO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Se busca que el establecimiento tenga información sobre los niveles de satisfacción de los usuarios externos con el servicio recibido, por tanto establece mecanismos de medición, para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoración que se haga de cada criterio. 0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

= No Aplica

Criterios 0 1 Su plan operativo anual incorpora como una actividad la medición periódica de la percepción, que permitan establecer los niveles de satisfacción de sus usuarios externos 2 Cuenta con metodologías e instrumentos para lograr medir estas percepciones (encuestas, guías para grupos focales, etc). 3 Porcentaje usuarios que manifiestan satisfacción con el servicio recibido (resultados de medición) y 0= menor a 60 % de usuarios satisfechos y 1= entre 80 y 60 % de usuarios satisfechos y 2= mayor de 80 % de usuarios satisfechos 4 En el establecimiento se realizan intervenciones de mejora de la calidad a partir de los resultados encontrados Total

VALORACIÓN 1 2

Fuente de información

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CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos

EN PROCESO entre 6 y 4 puntos

DEFICIENTE Menos de 4 puntos

CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: _____________________________________________________________________________________

XI.

SATISFACCIÓN DEL USUARIO INTERNO

INDICADOR 16: PORCENTAJE DE TRABAJADORES DE SALUD QUE REFIEREN ESTAR SATISFECHOS EN LA INSTITUCION Se busca que el establecimiento tenga información sobre los niveles de satisfacción de sus trabajadores (usuarios internos), por tanto establece mecanismos de medición, para ello se marca con un x en la casilla correspondiente a la valoración que se haga de cada criterio. 0 = No cumple

1 = En proceso

2 = Sí cumple

= No Aplica

Criterios 0

VALORACIÓN 1 2

Fuente de información

1 Su plan operativo anual incorpora como una actividad la medición periódica de la percepción, que permitan establecer los niveles de satisfacción de sus usuarios internos 2 Cuenta con metodologías e instrumentos para lograr medir estas percepciones (encuestas, guías para grupos focales, etc). 3 Porcentaje usuarios que manifiestan satisfacción laboral (resultados de medición) y 0= menor a 60 % de usuarios satisfechos y 1= entre 80 y 60 % de usuarios satisfechos y 2= mayor de 80 % de usuarios satisfechos 4 En el establecimiento se realizan intervenciones de mejora de la calidad a partir de los resultados encontrados Total CALIFICACIÓN ACEPTABLE Más de 6 puntos

EN PROCESO entre 6 y 4 puntos

DEFICIENTE Menos de 4 puntos

CALIFICACIÓN FINAL Observaciones: ______________________________________________________________________________________

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RESUMEN DE LA AUTOEVALUACION (Formato 1) Establecimiento: ____________________________________________ Fecha:

ATRIBUTO I: OPORTUNIDAD Estándar

Indicador

Porcentaje de medicamentos, insumos y equipos disponibles El E.S. dispone de medicamentos y equipos para el manejo inicial de las primeras causas de emergencia y daños prevalentes para el manejo de las emergencias y daños prevalentes. El E.S. dispone de medios de Transporte y comunicación operativos y equipados para realizar las referencias

Disponibilidad de medios de comunicación y transporte operativos y equipados para las referencias

SUB TOTAL ATRIBUTO II: EFICACIA El personal de salud aplica guías de atención para el manejo de los daños correspondientes a las prioridades sanitarias locales El E.S. garantiza la atención institucional del parto El E.S. realiza la referencia y contrareferencia según normas y protocolos.

Porcentaje de casos manejados de acuerdo a guías de atención de prioridades sanitarias locales Cobertura de parto institucional Porcentaje de referencias y contrareferencias realizadas según normas y protocolos

SUB TOTAL ATRIBUTO III: INTEGRALIDAD El equipo del E.S. se articula y organiza funcionalmente con la Organización y articulación del E.S. a la microred y red para microred y red para brindar atención integral a la persona, familia brindar atención integral a la persona, familia y comunidad y comunidad

SUB TOTAL

Valoración Obtenida ACEPTABLE

EN PROCESO

DEFICIENTE

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ATRIBUTO IV: ACCESIBILIDAD Estándar El E.S. identifica y aborda barreras de acceso de los usuarios al servicio de salud

Indicador Identificación y abordaje de barreras de acceso a los servicios de salud

SUB TOTAL ATRIBUTO V: SEGURIDAD El establecimiento de salud cuenta con sistema de agua segura, Disposición de agua segura, eliminación apropiada de excretas y de residuos sólidos. Teniendo en cuenta criterios de disposición apropiada de excretas y eliminación de residuos bioseguridad. sólidos teniendo en cuenta criterios de bioseguridad.

SUB TOTAL ATRIBUTO VI: RESPETO AL USUARIO Los usuarios están satisfechos por el trato recibido del personal de salud en los servicios El E.S: cuenta con mecanismos operativos de escucha al usuario.

Porcentaje de usuarios que perciben buen trato en los servicios de salud. Disponibilidad de mecanismos operativos de escucha al usuario

SUB TOTAL ATRIBUTO VII: INFORMACIÓN COMPLETA Los usuarios del servicio reciben información clara acerca de los procedimientos, diagnóstico y tratamiento, referidos a su caso.

Porcentaje de usuarios que perciben que la información recibida en la atención es entendible y completa.

SUB TOTAL

Valoración Obtenida ACEPTABLE

EN PROCESO

DEFICIENTE

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ATRIBUTO VIII: TRABAJO EN EQUIPO Estándar Los equipos del E.S. implementan proyectos de mejora de la calidad El equipo del E.S. participa en el análisis de la morbimortalidad materna y perinatal e implementa estrategias acordadas por el comité

Indicador Porcentaje de trabajadores del E.S. involucrados en la implementación de proyectos de mejora de la calidad. Participación del Equipo del E.S. en el análisis de la morbimortalidad materna y perinatal e implementación de estrategias.

SUB TOTAL

ATRIBUTO IX: PARTICIPACIÓN SOCIAL El E.S. determina prioridades, formulan y evalúa su plan local de salud con participación de la Plan local de salud elaborado y evaluado participativamente comunidad. SUB TOTAL

ATRIBUTO X: SATISFACCIÓN DEL USUARIO EXTERNO Los usuarios satisfechos con los servicios de salud brindados por atención recibida en los servicios de salud.

Porcentaje de usuarios que refieren estar satisfechos con los servicios brindados por el equipo del establecimiento de salud

SUB TOTAL

ATRIBUTO XI: SATISFACCIÓN DEL USUARIO INTERNO El personal de salud está satisfecho por su trabajo en la institución.

Porcentaje de trabajadores de salud que refieren estar satisfechos en la institución

SUB TOTAL TOTAL

SUMA DE SUB TOTALES DE ATRIBUTOS: I A XI 35

Valoración Obtenida ACEPTABLE

EN PROCESO

DEFICIENTE

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Luego de llenar el formato Resumen de Autoevaluación, se hace una suma de cada Sección (Sub Totales), para luego hacer una suma de todas estas secciones (Total). Con estos resultados se procede ha establecer una calificación general del establecimiento evaluado. CRITERIOS DE CALIFICACIÓN

EXCELENTE

BUENO

DEBIL

DEFICIENTE

Mayor a 12 estándares calificados como aceptable

Entre 12 y 8 estándares calificados como aceptable

Entre 7 y 4 estándares calificados como aceptable

Menor de 4 estándares calificados como aceptable

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BIBLIOGRAFÍA 1.

BARRA, Ralph .Círculos de Calidad en Operación. McGRAW-HILL; México D.F. 1985

MINISTERIO DE SALUD. Comisión Nacional de Recursos Humanos/DISA San Martín / Proyecto Generación de Capacidades. “Informe del Taller Regional: Desarrollo de Perfiles Ocupacionales”; Tarapoto - Perú; 1999.

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