DRA ERIKA LUZVIT LOAYZA CRUZ
Paciente mujer de 28 años, G2 P011. FUR 04/10/2012, usa DIU desde hace 3 meses, nota menstruaciones de 7-8 días cada 20 días, y a veces manchitas a las dos semanas. Acude a consultorio por este cambio en patrón menstrual desde uso de DIU
El diagnóstico probable es Las alteraciones de su ciclo menstrual actual son: (02) La causa probable es El tratamiento sugerido es
Intervalo 28 días +/- 7 Duración: 4-7 d (40% >, 14% <) Volumen menor a 80 ml
Influenciado por paridad y no edad. Cole&col Varia 1.9 ml intraindividual y 15.3ml entre mujeres, 70% los 2 d. Hallberg and Nilsson Sangre es el 36% del fluido Pérdida de 13mg fierro
Subjective judgments of menstrual blood loss. MB, menstrual bleeding. (From Hallberg L, HĂśgdahl AM, Nilsson L, Rybo G: Menstrual blood lossâ&#x20AC;&#x201D;a population study: Variation at different ages and attempts to define normality. Acta Obstet Gynecol Scand 45:320, 1966.)
Fase folicular: + estrógenos y folículo madura endometrio crece y prolifera Cuerpo lúteo secreta estrógenos y progesterona Si no hay embarazo el cuerpo lúteo regresiona, cae estrógenos y progesterona, endometrio se degrada y cae.
Variaciones en los extremos de la vida reproductiva (prevalencia de ciclos anovulatorios) Adolescencia: ciclos largos posmenarquia, madurez del eje HHG Menopausia: ovulación cada vez mas alejada. Alteración de la fase folicular
Menorragia : sangrado excesivo en volumen (>80ml) y duración (>7 días) Metrorragia: sangrado intermenstrual irregular Menometrorragia: irregular o excesivo durante la menstruación y entre periodos Oligomenorrea: intervalo mayor a 35 días Polimenorrea: intervalo menor a 21 días KATZ 5ta Ed.
ORGÁNICO
DISFUNCIONAL
GENERALES: Coagulopatías, insuficiencia renal, insuficiencia
hepática
Exclusión de patologías anatómicas o condiciones médicas Naturaleza no cíclica Sangrado variable Resulta de la alteración del ciclo regular
Management of Dysfunctional Uterine Bleeding Yovanni Casablanca, MD. Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219–234
Clasificación: Anovulatorias: Perimenarquia (ovario inmaduro)
Perimenopausia (folículos insensibles) Endocrinopatías (alt suprarenal, hipotir) Medicamentosa (esteroides)
Ovulatoria
Ausencia de la fase lútea. Estímulo constante estrogénico y proliferación endometrial Niveles de estrógenos aumentan y caen Con el tiempo endometrio muy delgado y frágil, vasos aumentan en número y fragilidad No vasoconstricción de vasos basales Alteración de síntesis prostaglandinas endm
PgE2 vasodilatación, PgF2a vasocontricción, Tx agregación plaquetaria Normal PgF2a/PgE2 en incremento a mitad ciclo Anovulación Baja PgF2a (progesterona), vasoconstricción de arterias espirales en la fase tardía secretora Bajo receptores de PgE sangrado inexplicable
Embarazo Aborto, embarazo ectópico, enfermedad trofloblástica Retención de secundinas, lactancia Perimenarquia y perimenopausia Hiperandrogenismo (SOP, hiperplasia adrenal congénita, tumor ) Hipotiroidismo Hiperprolactinemia Falla ovárica prematura, Disfunción hipotalámica (anorexia) Leiomioma, adenomiosis, pólipo endometrial o cervical Endometritis crónica Hiperplasia endometrial Neoplasia cervical o vaginal Discrasia sanguínea Iatrogenia/medicamentos Enfermedades sistémicas
Historia menstrual Asociaciones: cambio de peso, gestación, anticoncepción Infrecuentes, irregulares, impredecible compatible. Examen físico Laboratorio cuando lo requiera
BHCG HG PERFIL DE COAGULACION PROGESTERONA SERICA TSH FSH PROLACTINA PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
Mayor de 35 años Obesas jóvenes con largos períodos de exposición a estrógenos
IMAGENOLOGÍA
Sangrado menstrual con aumento del volumen y duración, anovulación documentada, nuevo sangrado sin lesión orgánica o con manejo médico empírico fracasado
Menopausia, endometrio de 4 mm o <, bp innecesaria. 5 a 12 mm podría requerirse bp sin historia de exposición a estrógenos >12 mm bp Histeroscopía medio definitivo para dg de lesiones uterinas (2-3mm)
Restablecer ciclo natural AMP 5 a 10 mg /d x 2 semanas AC orales, transdérmicos, anillo vaginal Progestinas cíclicas Píldoras monofásicas de bajas dosis (3x3,2x3,1) Depot MP 150 mg trimestral
Agudo, severo: estrógenos EV 25mg Estr equinos conjugados cada 4 horas x 24 h. Balón con sonda Foley Histeroscopía; dilatación y curetaje Estrógenos orales 1.25 Est conjugados o 2 mg estradiol micronizado cada 4-6h por 24h hasta 7-10d postsangrado
Menor dosificación, niveles séricos más estables. Parche transdérmico: 20ug etinilestradiol y 150ug norelgestromin Concentraciones séricas equivalen a VO 35 mg
etinilestradiol y 250 mg norelgestromin Uso semanal x 3 ss. Reacciones locales en la piel, náuseas y vómitos, escaso sangrado, Preocupación por riesgo de tromboembolismo, Hasta mayores estudios iguales indicaciones y contraindicaciones VO
Anillo vaginal contraceptivo: Libera 15 mg etinilestradiol y 120 mg etonorgestrel x
día. Alcanza máximo nivel a los 7 d, estable 35 d. Auto inserción y remoción en 3 semanas
Exposición a estradiol es 3.4 veces menor que el parche y 2.1 veces menor que las píldoras. Leves náuseas, vómitos. Discontinua: sensación del anillo vaginal, expulsión.
DIU levonorgestrel: reduce sangrado 7595%. Uso x 5 años. Superior a progestinas cíclicas. Comparada con ablación, aunque logra menor amenorrea, alcanza la misma satisfacción de la usuaria.
Agonistas de la HCG (acetato de luprolide): amenorrea, mejora en la Hb, menor riesgo de transfusión intra qx. Reduce tamaño de miomas en 35-65% Alto costo, efectos en la densidad ósea, deficiencia de estrógenos (bochornos, sudoración nocturna), tratamiento largo no recomendado
Anti inlflamatorios no esteroideos (naproxeno, ácido mefenámico): Inhiben la secreción de prostaglandinas y
disminuyen sangrado 20-40%. Favorece la relación tromboxano A2 y prostaglandinas. Elección en mujeres con ciclos ovulatorios sin condición patológica aparente.
Clasificación Causas uterinas: miomas, neoplasias,
endometrio atrófico, hiperplasia endometrial, infecciones, malformaciones arteriovenosas, No uterinas: alteraciones en ovarios, trompas, cervicales, vaginales, perigenitales Gestacionales: DPP, placenta previa, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional, inf posparto, implantación
Sexta-séptima década de la vida Riesgo general de desarrollar Ca endm 2-3% 8% en menores de 45 años, 25% perimenop Causas posmenopáusicas: Atrofia endometrial (60-80%) Terapia reemplazo hormonal (15-25%)
Pólipos endometriales (2-12%) Hiperplasia endometrial (5-10%) Hillard PJ. Benign diseases of the female reproductive tract. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s gynecology. 14th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 431–504
En relación e exposición a estrógenos Sobrepeso (21-50 libras) 3v (>50 lib) 10v TRH estrógenos sin oposición: 4-8v SOP Tamoxifeno (ca mama) 40-50% alt prolif endm Cá colorectal hereditario no polipo 50-40% Enfermedad Crowden o Hamartoma múltiple
Simple o compleja, con o sin atipia. Sin atipia: Regresiona curetaje o progestinas. AMPG 10mg/d x 10–14 x 3 a 6 m AO PM 100–200 mg en cremas vaginales 25 d ciclo x 3 a 6
m. DIU con LNG
Con atipia:
Resistente a curetaje o progestinas, Riesgo de progresión a adenocarcinoma 42% Histerectomía. Acetato de megestrol 40 to 80 mg/d AMPG 600mg/d x 3 a 6m. DIU LNG Biopsias seguidas. Gestación pronta.
Endometritis crónica: biopsia con células plásmáticas en tejido endometrial. Sangrado intermenstrual, postcoital, goteo, amenorrea, menorragia. Doxiciclina 100 mg dos veces al día x 10 a 14d
Miomas sub mucosos o grandes: AO, AINES, agonistas de la GNRH Cirugía
Pólipos : fragilidad vasos endometriales, inflamación crónica, erosiones de la superficie Patrón de sangrado: metrorragia, pero algunos son asintomáticos. Diagnóstico ecográfico sencillo, hallazgo en biopsia endometrial, o en histeroscopias. Remoción histeroscópica.
Adenomiosis: glándulas y estroma endometrio Parece inducir hipertrofia e hiperplasia miometrial Terapia combinada: ACO, parche trandérmico, anillos vaginales, MDP, GnRHa, Diu con progestinas. Terapia definitiva histerectomía
Fertilidad satisfecha o pobre respuesta a tratamiento médico conservador Ablación endometrial (YAG laser, resection loop, Global systems) reduce sangrado 80-90% 70-80% mejora dolor, un tercio se podría re -operar en 5 años. Adenocarcinoma endometrial críptico puede seguir su evolución
Paciente mujer de 28 años, G2 P011. FUR 04/10/2012, usa DIU desde hace 3 meses, nota menstruaciones de 7-8 días cada 20 días, y a veces manchitas a las dos semanas. Acude a consultorio por este cambio en patrón menstrual desde uso de DIU
El diagnóstico probable es: HUA: orgánica Las alteraciones de su ciclo menstrual actual son: polimenorrea, menometrorragia La causa probable es: respuesta inflamatoria al DIU El tratamiento sugerido es: retiro de DIU