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Mortalidad materna
Artículo
MODELO PREDICTOR DE MORTALIDAD MATERNA ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA MORTALIDAD MATERNA ( * ) Por: MSP Mynor Gudiel M. MSP Edgar de León Barillas MSP Hermán Sánchez MSP Carlos Alberto Guevara MSP Carlos Escobar Juárez 115 estudiantes ( * ) Estudio realizado de Mayo del 2001 a Abril del 2002.
I. RESUMEN Estudio de casos y controles realizado en 21 departamentos de Guatemala, en el cual se realizó un análisis bivariado y multivariado para identificar factores de riesgo socio-culturales, psicobiológicos y relacionados con el sistema de salud. Los factores con OR superiores a 2, fueron: complicaciones prenatales, ausencia de control prenatal, padecimientos crónicos, resolución de parto, personal que atendió embarazo, parto y puerperio, lugar de atención del parto, embarazo deseado, escolaridad, paridad y edad de riesgo. El modelo que corresponde a la dimensión de Servicios de Salud, presenta valor predictivo de 76 %, el modelo psicobiológico 72 %, el modelo se relaciona con las características socio-culturales y el valor predictivo fue de 54 %. Se construyó otro modelo relacionando variables de los 3 modelos y su valor predictivo positivo fue de 67 %.
II. INTRODUCCIÓN Debido al subregistro de la mortalidad materna se decidió investigar toda muerte de mujeres en edad fértil, para clasificar por medio de autopsia verbal, la muerte materna y mejorar el registro de los diagnósticos de muerte por causa básica, asociada y directa. El diseño utilizado fue de Casos y Controles a razón de un control por cada caso. Se detectaron 308 muertes maternas con sus respectivos controles no pareados y 2,309 muertes en edad fértil. Los datos fueron recolectados y procesados en el programa de Epi-info, para el análisis bivariado y se utilizó el
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programa de SPS para realizar la regresión logística. Los hallazgos demostraron el exceso de riesgo que tiene una madre de morir por encontrarse en gestación. La investigación demostró como variables socio-culturales, psico-biológicas y de la dimensión de los servicios de salud, que estuvieron asociadas a la muerte materna. III. METODOLOGÍA •
Tipos de diseño: Casos y controles.
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Área de estudio: Departamentos de Huehuetenango, Quiché, San Marcos, Totonicapán, Sololá, Chimaltenango, Sacatepéquez, Alta Verapaz, Baja Verapaz, Chiquimula, Zacapa, Jalapa, Jutiapa, Izabal, Escuintla, Suchitepéquez, Petén, Santa Rosa, Guatemala, Quetzaltenango, El Progreso.
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Universo: Muertes de mujeres en edad fértil.
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Población objetivo: Defunciones de mujeres en edad fértil entre 10 y 49 años, registradas en el libro de defunciones de municipalidades, en el período de estudio. Muertes incidentales o accidentales.
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Definición de Caso: Muerte materna es la ocurrida a mujeres de 10 a 49 años por causas relacionadas con el embarazo, parto o puerperio, hasta 42 días post-parto y no por causas accidentales o incidentes.
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Definición de Control: Toda mujer que cumpla con los criterios de la definición de Caso, pero que no haya fallecido y que haya culminado su gestación en el período de la investigación y que resida en la localidad del caso.
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Variable Dependiente: Mortalidad materna.
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Variables Independientes: 1. Psico-biológicas: Edad, Nuliparidad, Paridad, Espacio intergenésico, Embarazo deseado, Nº de abortos, Complicaciones prenatales, Antecedentes de padecimientos crónicos. 2. Socioculturales: Procedencia, Ocupación, Estado civil, Etnia, Escolaridad, Ingreso económico y Nº de integrantes por familia. 3. Servicios de Salud: Tipo de parto, Nº de controles prenatales, Personal que atendió el control prenatal, Parto, Puerperio, Lugar donde ocurrió el parto y la accesibilidad geográfica a los servicios de salud.
•
Mediciones realizadas: 1. Medidas de frecuencia, proporciones, porcentajes para la caracterización epidemiológica de la mortalidad materna en edad fértil.
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2. En el análisis bivariado se realizaron medidas de frecuencia, de fuerza de asociación, de significancia estadística y de impacto potencial. IV. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS: Distribución de Mortalidad en Departamentos que Presentan mayor frecuencia de muerte. DEPARTAMENTO Alta Verapaz Quiché Huehuetenango Sololá San Marcos Otras áreas
MUERTE MATERNA 51 46 32 27 24 128
En edad fértil Frecuencia 209 193 134 103 166 1514
% 20 19 19 21 13 8
TOTAL % 80 81 81 79 87 92
260 239 166 130 190 1642
*Las áreas que se presentan, son las que tienen mayor representatividad.
Caracterización por variable personal, de la Mortalidad Materna, y Mortalidad en edad fértil. VARIABLE Ocupación Estado civil Escolaridad Grupo étnico Integrantes de la familia Ingreso económico
MUERTE MATERNA ama de casa Soltera Casada Ninguna Primaria Maya <5 >5 Pobre Ext.pobreza
n 197 13 143 163 52 163 60 161 82 120
% 89 5 65 74 24 86 27 73 37 54
Muerte en edad fértil Ama de casa Soltera Casada Ninguna Primaria Maya <5 >5 Pobre Ext.pobreza
n 1,107 491 585 807 460 987 286 1076 536 602
% 81 36 43 59 34 72 21 79 39 44
Fuente: base de datos en programa de SPSS
FACTORES DE RIESGO Y MORTALIDAD MATERNA. Factor de riesgo Complicaciones prenatales Padecimientos crónicos Embarazo no deseado Paridad mayor de 5
2
OR I.C. Chi 8 3 – 22 27 4 2–7 21 2 1.5 - 3.5 19 2 1.6 – 4 19
Fuente: base de datos en programa de SPSS
P 0.000002 0.00004 0.00001 0.00001
Rae (%) Rap (%) 86 22 75 26 50 16 50 21
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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD MATERNA. PUNTOS DE CORTE DE ACUERDO A LA VARIABLE DEPENDIENTE Factor de riesgo Extrema pobreza Sin escolaridad > 7 integrantes por familia Resolución por cesárea (continuación) Control prenatal por personal no del sistema de salud Ningún control prenatal Riesgo de muerte por Toxemia Riesgo de muerte por hemorragia en el tercer trimestre. Atención del parto por personal no del sistema de salud Atención del puerperio por personal no del sistema de salud Riesgo de morir por desnutrición en la población materna Edad de riesgo < 20 y > 30
2
OR 2 2 2 3 OR 3
I.C. 1.2 - 3.3 1.3 - 2.7 1.3 - 2.7 1.3 - 5.4 I.C. 2-5
Chi 8 16 15 8 2 Chi 26
P 0.005 0.00006 0.00008 0.003 P 0.00000
5 5 4
3-7 2 - 11 2 - 10
58 22 12
0.00000 0.00000 0.0004
5
2 - 10
25
0.00000
3
2-4
19
0.00001
2
1.2 - 4.2
8
0.005
2
1.4 – 3
14
0.0002
MODELOS DE REGRESIÓN LOGÍSTICA PLANTEADOS COMO PREDICTORES DE MORTALIDAD MATERNA MODELO PSICOBIOLÓGICO VARIABLES: - Edad - Paridad - Espacio intergenésico - Embarazo deseado - Complicaciones prenatales - Padecimientos crónicos MODELO SOCIOCULTURAL VARIABLES: - Ocupación - Grupo étnico - Nº de integrantes de la familia - Ingreso económico MODELO SERVICIOS DE SALUD VARIABLES: - Control prenatal - Personal que atendió el parto - Lugar donde ocurrió el parto - Accesibilidad geográfica
Chi 38
2
VPP 72 %
Exactitud 67 %
30
54 %
58 %
37
76 %
61 %
26
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MEZCLA DE VARIABLES DE LOS DIFERENTES MODELOS VARIABLES: - Edad - Paridad - Espacio intergenésico - Embarazo deseado - Grupo étnico - Personal que atendió el parto - Ingreso económico - Personal que atendió el puerperio - Accesibilidad geográfica - Complicaciones prenatales
(Cont) 59
67 %
65 %
Fuente: base de datos en Programa de SPSS.
V. DISCUSIÓN DE RESULTADOS: Las condiciones de vida de la población materna y de la que se encuentra en edad fértil, determinan el riesgo de morir a que se encuentran expuestas. Sigue siendo una población marginada, sin acceso a educación, salud, empleo, recursos económicos y con el agravante de contar, la mayoría de veces, con familias numerosas. Este problema ocasiona mayor impacto en la sociedad, por el simple hecho que se quedan familias desintegradas, lo que da mayores repercusiones a largo plazo, siendo condiciones que no le permiten alcanzar el desarrollo humano que se espera. En cuanto a los factores de riesgo, se observó que las madres que presentan complicaciones prenatales el último trimestre, son las que demostraron mayor fuerza de asociación (OR 8), lo cual es plausible ya que sin duda fue la causa del desenlace fatal. Otro de los factores que manifestó un exceso de riesgo, fue el no haber recibido control prenatal. El resto de factores presentó un OR entre 2 y 4. En ellos se encontraron los padecimientos crónicos, la resolución del parto, el personal que atendió el control prenatal, el parto y el puerperio, el hecho de no desear el embarazo, la baja escolaridad, la paridad mayor a 5 gestaciones, la edad de riesgo menor de 20 años y mayor de 35 años. Dichos factores de riesgo guardan relación con la cobertura y calidad de la prestación de la atención. Todos los factores de riesgo identificados fueron significativos estadísticamente. Se procedió a calcular medidas de impacto potencial donde se evidenció que si se mejora la calidad de la prestación de los servicios de salud, se puede disminuir la mortalidad materna del 30 % hasta 56 %, como lo evidencia el riesgo atribuible poblacional. Y mejorando el nivel de escolaridad se puede disminuir la muerte materna en 37 %. El mayor riesgo atribuible en expuestos se presentó en las complicaciones prenatales, en las pacientes que no recibieron control y en las que presentaron padecimientos crónicos.
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Se procedió a construir modelos utilizando la regresión logística, donde se demostró que aquellas variables de la dimensión de servicios de salud son las que mejor valor predictivo presentaron, 76 %, en las que se encuentran: Personal que atendió el control prenatal, el parto y el puerperio, el número de controles prenatales, el lugar donde ocurrió el parto y la accesibilidad geográfica.
VI. CONCLUSIONES: •
Las condiciones de vida de la población materna y de la que se encuentra en edad fértil, determinan el riesgo de morir a que se encuentran expuestas; sigue siendo una población marginada, sin acceso a educación, salud, empleo, recursos económicos.
•
El modelo con mayor valor predictivo es el que correspondió a las variables que se relacionan con la dimensión de servicios de salud, lo que evidencia la calidad de atención y la capacidad instalada para la atención de la población materna.
•
En cuanto a los factores de riesgo, se observó que las madres que presentan complicaciones prenatales en el último trimestre, son las que demostraron mayor riesgo de morir (OR 8)
•
Si se mejora la calidad de la prestación de los servicios de salud se puede disminuir la mortalidad materna del 30 % al 56 %, como lo evidencia el riesgo atribuible poblacional.
•
El mayor riesgo atribuible en expuestos se presentó en las complicaciones prenatales, las que no tuvieron control prenatal y las que presentaron padecimientos crónicos.
•
Las principales causas de mortalidad materna que se encontraron, son: hemorragia, sepsis, eclampsia, abortos.
•
De 117 madres que fueron atendidas, en el hospital se registró el 45 % de las madres que fallecieron.
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•
De 435 partos ocurridos en la vivienda, se registró el 51 % de las madres fallecidas.
•
Las principales causas de mortalidad en edad fértil, se encuentran las enfermedades infecciosas (neumonías, infecciones pélvicas) y las carenciales acompañadas de las crónicas degenerativas, como la diabetes mellitas, cáncer, tuberculosis, SIDA, homicidios y suicidios.
VII. RECOMENDACIONES: •
Implementar acciones a corto plazo en lo que respecta a la dimensión de servicios de salud ya que en la cobertura y calidad de atención se puede disminuir el impacto de la mortalidad materna.
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Aplicar el modelo psico-biológico para identificar aquellas madres que se encuentran en riesgo de sufrir muerte materna.
•
Abordar el problema de la mortalidad materna con un enfoque holístico que permita la participación de todos los sectores y de todos los actores sociales.
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