RCIU by DR. PPACH

José Derby Mejía Fernández Ginecólogo Ex – Residente Instituto Nacional Materno Perinatal - Lima

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CRECIMENTO EMBRIO FETAL NORMAL . DIVISION Y CRECIMIENTO CELULAR. FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES, EN EL EMBARAZO, AMBIENTALES Y DE COMPORTAMIENTO.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL: Debemos diferenciar al RN prematuro del feto con RCIU

Todo RN de bajo peso al nacer (< de 2500gr) puede subclasificarse como :  Recién nacido prematuro  Recién nacido sano,constitucionalmente PEG  Recién nacido con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)

Boletín Perinatal. Volumen 2, año 2002, www.cedip.cl

DEFINICIÓN

El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), define RCIU como aquella condición en la que el feto posee una estimación de peso menor al percentil 10 para esa población a una determinada edad gestacional.

Definición  RCIU se refiere a un feto que no ha logrado

alcanzar una biometría específica o un nivel de peso estimado para una determinada EG

Mejor Definición 

Feto que presenta una disminución de su velocidad de crecimiento ecográfica, luego de por lo menos 2 semanas de observación

Otras definiciones DEFINICION

ESTUDIO

Prenatal CA < p2.5 ; 3.5 贸 10 en tablas std

Cetin y col (1996)

Sin aumento de CA o CC en 2 semanas

Spinillo y col (94)

CC/CA > 2 desviaciones std

Spinillo y col (94)

Tasa de crecimiento fetal < p10 de una poblaci贸n de referencia apropiada

Peeters (1994)

DEFINICION: según ACOG, la RCIU es concepto perinatológico,que identifica a un feto con una estimación de peso <p10 para una población definida a una determinada edad gestacional. El término PEG es concepto de uso pediátrico para casos de RN pequeños pero sanos.

CLASIFICACIÓN de la RCIU: I.Según la severidad :  RCIU leve = p5 - p10  RCIU moderado = p2 – p5  RCIU severo = < p2 

II.Según momento de instalación:  RCIU precoz = <28 semanas  RCIU tardío =después de las 28 sem.

III.Según proporción corporal fetal:  RCIU simétrico (tipo I) -aparición precoz,etiología fetal ,normal o constitucional y los fetos patológicos secundarios a genopatías,virosis ,drogas -Ecografía demuestra HC,CA,F, disminuidos, líquido amniótico normal,sólo anomalias congénitas frecuentes en fetos <p2  RCIU asimétrico (tipo II) -aparición tardía,desproporcionado,asociado a hipoxemia de origen placentario -Ecografía demuestra DBP,HC,F normales y CA , líquido amniótico disminuidos y envejecimiento precoz placentario.

CLASIFICACION POST NATAL DE LOS RECIEN NACIDOS BAJO EL PERCENTIL p10

Boletín Perinatal. Volumen 2, año 2002, www.cedip.cl

Prevalencia  Prevalencia global: 8 - 10%

(incluyendo todos los fetos con peso <p10)  52% de óbitos fetales se asocian a RCIU  10% de la mortalidad perinatal es consecuencia de RCIU

ETIOLOGÍA

Etiología del RCIU Fetal:

Materna (MHO)

 cromosómica (13,18)  sindromes genéticos



 embarazo multiple  infecciones

enfermedades crónicas  malnutricion (hipoglicemia)  tóxicos Alturas, Cardiopatías, EPOC

Insuf Placentaria: • • •

implantacion anomala Circunvalata, Desprend. Parcial. Hemangioma

FETOS PEQUEÑOS SANOS

ALTERACIONES CROMOSÓMICAS TRISOMÍAS : 13, 18 Y 21 CROMOSOMAS EN ANILLO: 1,9,18,21

Br. Silvia Adrianza

TRASTORNOS GENÉTICOS

Br. Silvia Adrianza

ALTERACIONES HORMONALES FETALES

Br. Silvia Adrianza

CAUSAS INFECCIOSAS

Br. Silvia Adrianza

FARMACOS

Talidomida. Cumarina. Tetraciclinas. Metotrexato. Aminopterina. HidantoĂnas. Trimetadiona. Trimetadiona. Br. Silvia Adrianza

FARMACOS SINDROME DE ALCOHÓLICO FETAL

EL RETRASO DEL CRECIMIENTO PRODUCIDO POR EL ALCOHOL NO ES MUY MARCADO (unos 200g de promedio), A NO SER QUE SE ASOCIE A MALA ALIMENTACIÓN, COMO OCURRE FRECUENTEMENTE.

Br. Silvia Adrianza

TABACO

DOSIS DE 1 A 15 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN UNA REDUCCIÓN MEDIA DEL PESO FETAL EN UNOS 100g, MIENTRAS QUE DOSIS SUPERIORES A 16 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN REDUCCIONES MEDIAS DE PESO DE UNOS 150g. (Dougherty, 1982). Br. Silvia Adrianza

CAFEINA

REDUCIR LA INGESTA DE CAFÉ A NO MÁS DE 1 Ó 2 TAZAS AL DÍA

Br. Silvia Adrianza

ENFERMEDADES MATERNAS

Br. Silvia Adrianza

FACTORES UTEROPLACENTARIOS

Br. Silvia Adrianza

ALTERACIONES DEL CORDÓN UMBILICAL

Br. Silvia Adrianza

Diagnóstico  Se deben considerar 4 hechos importantes al

utilizar los métodos antes mencionados:

 Es un prerequisito tener una estimación

precisa de la EG  La mayoría de métodos intentan dx.fetos PEQUEÑOS PARA LA EG (PEG) mas que fetos con RCIU  La mayoría de estudios utilizan una sola medición para el dx.siendo que la tendencia (curva) es de mayor valor  La mayoría no contempla importantes fact.px: talla materna, peso, raza, paridad y sexo fetal

Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX. Peso fetal Estimado < p10 tiene el > OR

Diagnostico  Historia médica y obstétrica:

Se ha demostrado que la historia clínica aislada resulta en el subdiagnóstico de un tercio de los casos de RCIU. De acuerdo a la experiencia de Galbraith et al (1979), 273 de 395 casos de RNPEG nacidos entre 8030 partos, nacieron de madres con factores de riesgo para RCIU, y 122 nacieron de madres sin factores de riesgo en su historia médica.

Diagnostico ď&#x201A;&#x2014; Altura Uterina En general, una altura uterina (AU) inferior a 4 cm bajo la edad gestacional en semanas (hasta las 29-32 semanas), obliga a descartar RCIU. La sensibilidad diagnĂłstica de la AU en distintas publicaciones varĂa de 46 a 86% (X = 67%), con 7% de falsos negativos

Valoración ecográfica  Desde el punto de vista ecográfico no existe ninguna

medida biométrica o Doppler que diagnostique o excluya RCIU  Sin embargo el hallazgo de una biometría fetal por debajo del percentil 2.5 da pie a una sospecha y amerita controles seriados cada 2 semanas

Valoración biométrica  De los parámetros biometricos utilizados en el II

Trimestre (DBP/CC/CA/LF) la CA por debajo del p10 se considera criterio de sospecha diagnostica de RCIU  El peso fetal estimado por debajo del p10 en base a estos 4 parámetros tiene el mejor valor predictivo positivo: 50% (*) Baschat AA, Weiner CP. Umbilical artery Doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance. Am J Obstet Gynecol. Jan 2000;182:154-8.

Valoracion biometrica  Las mediciones seriadas de la CA y el PEF

(velocidad de crecimiento fetal) son superiores a las estimaciones aisladas de la CA y el PEF en la predicción de RCIU

 Hablar de mediciones seriadas implica

hablar de CURVAS DE CRECIMIENTO FETAL

Curvas de Crecimiento TIPO 1: BASADAS EN EST. POBLACIONALES Deben basarse en est. Longitudinales Tienen alta tasa de falsos positivos

Mujer inglesa

Mujer hindĂş

Curvas de Crecimiento TIPO 2: PERSONALIZADAS  Ajustan según una serie de variables fisiológicas independientes, como:  Peso y talla maternos  Grupo étnico  Paridad  Tienen > Sens.para dx PEG  < tasa de F+ y > predicc RA http://www.gestation.net/register/grow_dl.htm

Criterios Ecográficos Adicionales Criterio CC/CA elevada LF/CA elevada DBP pequeño Grado Plac.avanzad DBP peq + GºPlac.A Tasa de Crec DBP ↓ PFE bajo Disminución del LA

S E VPP 82 94 62 34-49 78-83 18-20 24-88 62-94 21-44 62 64 16 59 86 32 75 84 35 89 88 45 24 98 55

VPN 98 92-93 92-98 94 95 97 99 92

LIQUIDO AMNIOTICO  RCIU: REDISTRIBUCIO DEL GATO CARDIACO

FETAL – DISFUNCIO PLACENTARIA – HIPOXEMIA FETAL: DISMINUCION DE LA PERFUSION RENAL – OLIGURIA – OLIGOAMNIOS.  POZO MAYOR - INDICE LIQUIDO AMNIOTICO.

MADUREZ PLACENTARIA

VELOCIMETRIA DOPPLER  EVALUAR CENTRALIZACIONDE FLUJO    

(REDISTRIBUCION SANGUINEA). ATERIA UMBILICAL. ACM, AORTA , DUCTUS VENOSO. AYUDA IMPORTANTE EN DIAGNOSTICO, SEGUIMIENTO Y TOMA DE DECISIONES. !!NO DECISIONES APRESURADAS – CLINICA!!!!

ACM: Cambios patológicos Aumento de la diástole Disminución del IP (<p5) Indica redistribución de flujo

Normalización de la diástole Aumento del IP (entre p5 y 95) Indica edema cerebral

AA. CEREBRAL MEDIA  Los cambios se inician con una disminución del IP,

pero al contrario del lo que ocurre a nivel umbilical al agravarse el cuadro se observa un aparente retorno a la normalidad (aumento del IP)  Este efecto se debe al edema cerebral que se produce por efecto combinado de la vasodilatación cerebral mas la hipoxemia  PVS DE ACM: MEJOR PREDICTOR DE MORTALIDAD EN RCIU.

DV y RCIU

DV NORMAL

DV CON FLUJO INVERTIDO

Estadiaje Según las alteraciones doppler en los vasos fetales ETDIO I: IP AU o ACM anormal ETDIOII: AU diastole ausente o reversa, ACM aumento PVS, DV IP anormal ETDIO III: DV flujo reverso, VU flujo reverso, Regurgitacion Tricuspidea

J Ultrasound Med 2007; 26:1469–1477

Estadiaje  Según la escuela española (Dexeus)

Criterios Doppler para RCIU Criterio

VPP

VPN

Aa.Uterina IR> 0.58

Vv.Umbilical flujo <p10

Aa.Umbilical IP>2sd

Aa.Umb y Ut (1 贸 2 aN)

Aa.Umb y Ut (amb aN)

Otras consideraciones Ecograf.  Instestino

Hiperecogénico  Asoc.con RCIU grave y de cmzo.temprano  16% de casos = T-21  16% de casos = RCIU

Otras consideraciones Ecograf  Diámetro cerebelar

transverso (DCT)  No tiene valor en la práctica clínica (difícil de ev.en III Trim)

 OLIGOHIDRAMNIOS asociaciado a RCIU.  Composición Corporal del Feto (Indice Ponderal,

grasa subcutánea cara, abdomen, brazo y muslo).  Marcadores Bioquímicos: eritropoyetina fetal y

aminoácidos.

Diagnóstico Diferencial  El hallazgo de una circunferencia abdominal pequeña

puede deberse a:

 ERROR DE FUR  FETO PEQUEÑO SANO  FETO PEQUEÑO ANORMAL  FETO PEQUEÑO DESNUTRIDO (RCIU)

ERROR DE FUR  No esta segura de su FUR, tiene ciclos irregulares

o ha tomado ACO hasta hace 3 meses o esta dando de lactar  Todas las medidas son simétricamente pequeñas  No existen defectos anatómicos obvios  La placenta se correlaciona con la EG por biometría  El ILA y la actividad fetal son normales

ERROR DE FUR  Un segundo examen

ecográfico 2 semanas después revela un incremento en las medidas del feto y la tasa de crecimiento es normal

FETO PEQUEÑO SANO  Existe seguridad en la FUR  La madre es pequeña (principal determinante del

tamaño fetal)  La biometría fetal esta x dbjo del p10 en forma simétrica  Placenta, ILA y actividad fetales : OK  2 ss después sigue creciendo x dbjo del p10

FETO ANORMALMENTE P.  Se observan defectos anatómicos sugerentes de

anomalías cromosómicas (triploidía, trisomía, etc.)  La placenta puede ser normal o molar  El L.A. Puede estar normal, aumentado o dsiminuído  Puede existir hydrops y anomalías cerebrales en casos de infección congénita

Manejo: RCIU hipóxico • <24 SEMANAS

• INTERRUPCION?

• >32 – 34 SEMANAS • ENTRE 24 Y 32 SEM

• CONSERVADOR?

RCIU <24 semanas  % Supervivencia en RN <24 sem.  <10% en el Reino Unido  0 % en Chile  0 % en Perú  No hay nada que ofrecer en estos casos

RCIU 32-34 semanas  % de superviviencia de RN >32 ss:  > 95% en el Reino Unido  > 90% en Chile  > 80 % en Perú  Alta probablidad de supervivencia  Menor riesgo fuera del útero que dentro

RCIU entre 24 y 34 semanas Inmediato

Diferido

30 - 34

29 - 34

1200

1400

MFIU

2 (0.68)

9 (3.09)

Muerte Neo

23 (7.77)

12 (4.12)

(296)

EG al parto Peso Nac.

(291)

RCIU entre 24 y 34 semanas

GRIT Trial: long-term outcomes in a randomized trial of timing of delivery in fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2011

Pronostico postnatal  mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto,

acidosis, y aspiración meconial  mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia  mayor frecuencia de anomalías genéticas, presentes en 9 a 27% de los casos  riesgo de daño intelectual y neurológico, y mayor frecuencia de parálisis cerebral  mayor mortalidad perinatal

Pronostico a largo plazo  Adulto: (Barker y Osmond. Lancet. 1986)  HTA (oligomeganefronia)  Hipercolesterolemia  Enfermedad coronaria  Intolerancia a CHO y diabetes

Resumen  El dx.de RCIU es básicamente ecográfico  La definición mas usada es PFE <p10  La mejor forma de dx RCIU es evaluando la curva de

crecimiento fetal  La valoración ecográfica incluye biometría, líquido amniótico y flujometría  El manejo depende de la EG y la valoración del bienestar fetal mediante Doppler

MANEJO DEL RCIU

CLINI CA

Ultrasonograf铆a RCIU

Curva de crecimiento y Doppler Crecimiento ANORMAL

DOPPLER UMBILICAL ANORMAL

Adecuad o

DOPPLER NORMAL

Control hasta el t茅rmino Evaluaci贸n estricta de unidad fetoplacentaria

Evaluar momento de interrupci贸n

Controles con curva de crecimiento y Doppler

Guía de Manejo (RCOG) DX. RCIU IP AU normal

IP AU elevado

Feto pequeño sano

Doppler en 1 ss (flujo diastólico)

Doppler c/2 ss Manejo Ambulatorio

Guía de Manejo (RCOG) AU Flujo diastólico Presente

Ausente/Invertido Hospitalizar CTG/PBF/DV/VU diario

CTG/PBF Normal Doppler semanal CTG/PBF 2 v/s Parto a las 37 ss

Anormal <34 ss

Normal

Anormal

>34 ss

Diferir hasta 34 ss Parto

Cesárea Inmediata

 GRACIAS