Escuela de Medicina Humana UCV Piura
Shock Hipovolémico Hemorrágico Obstétrico
JORGE LUIS ZAPATA BACON MEDICO GINECO OBSTETRA OCTUBRE 2012
Shock Hipovolémico Hemorrágico
El Shock hipovolémico, a menudo llamado shock hemorrágico, es un síndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sanguíneo circulante baja a tal punto que el corazón se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Es un estado clínico en el cual la cantidad de sangre que llega a las células es insuficiente para que estas puedan realizar sus funciones. Este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar, por lo tanto, el shock hipovolémico es una urgencia medica.
Se estima que 1,86% de los nacimientos se complican con hemorragias severas, siendo responsables en países desarrollados del 13% de las muertes maternas. Mientras en el Reino Unido, el riesgo de muerte por hemorragia post parto es 1:100.000; en naciones no industrializadas este valor asciende a 1:1.000 (Carroli 2008). Las hemorragias obstétricas graves representan en el PERU la primera causa de muerte materna, y a nivel mundial la pérdida estimada de 125.000 a 150.000 vidas cada año. LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERÚ SEGÚN EL ENDES 2011 ES ACTUALMENTE DE 103 / 100MIL nacidos vivos, siendo mayor la ocurrencia en las primeras 24 h post parto.
Shock Hemorrágico Obstétrico
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA MADRE GESTANTE Modificación de Baskett PJF. ABC of Major Trauma. Management of hypovolemic shock. BMJ. 1990.
Lento >3seg
*La perfusión (llenado capilar) y el estado del sensorio son los primeros en alterarse, mucho ante que la FC y la PA.
Shock Hipovolémico Hemorrágico
Hemorragia Periparto Se denomina Hemorragia periparto a la perdida sanguinea > de 500 cc. para un parto vaginal y > a 1000 cc. para la cesárea. (definicion año 1985,OMS). También se define (según ACOG): 1)Caída del hematocrito > al 10%, y/o 2,9gr de la Hb 2)Sangrado con cambios hemodinámicas que requiere transfusión de sangre. 3)Pérdida de sangre mayor al 1% del peso corporal
Shock Hipovolémico Hemorrágico Hemorragia Severa A la Pérdida de sangre de mas de 1500 cc y caida de hemoglobina por debajo de 4 gr. Ó a la transfusión de mas de 4 unidades. También a la pérdida de 150ml/min, (50% de vol sanguíneo en 20min). Para autores franceses la pérdida de más de 2500cc en las primeras 24 hs. posterior al parto.
Shock Hipovolémico Hemorrágico La hemorragia en obstetricia en el Perú se presenta aproximadamente en el 10 % de todos los embarazos.
La hemorragia severa de 6 a 7 x 1000 de todos los partos.
Shock Hipovolémico Hemorrágico Definición “shock en general”
“Es un Síndrome de Insuficiencia circulatoria sistémica con disminución del flujo sanguíneo con hipoperfusión e hipóxia tisular, seguida por trastornos funcionales y morfológicos de órganos vitales”. American College of Surgeons ATLS
Shock Hipovolémico Hemorrágico Shock Hemorrágico Obstétrico Estado de choque asociado a una pérdida aguda y masiva de sangre. Dando como resultado fisiopatológico: UNA HIPOVOLEMIA AGUDA DE AGRAVACION PROGRESIVA, siendo uno de los factores mas importante que incrementa la mortalidad materna .
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
CAMBIOS HEMATOLOGICOS NORMALES • Durante el embarazo el vol sanguíneo se incrementa casi 50 % por encima del nivel antes del embarazo . • Esto representa un incremento de aprox. 1500 mL, del cual 1000 mL son volumen de plasma y 500 mL son eritrocitos. • La expansión de volumen de sangre puede ser incluso mayor en gestaciones multifetales. Edward R. Yeomans, MD; Larry C. Gilstrap III, MD. Physiologic changes in pregnancy and their impact on critical care. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S256 –S258
CAMBIOS HEMATOLOGICOS NORMALES • Sin embargo, el volumen de sangre puede incrementarse poco en pacientes con preeclampsia severa o eclampsia. • En un estudio de 44 controles normales Vs. 29 pacientes eclampticas, el volumen sanguíneo promedio fue 4500 mL en los controles (un incremento de 1500 mL por encima del nivel en no embarazadas), vs. Un promedio de aproximadamente 3200 mL en pacientes con eclampsia (un incremento de sólo 200 mL sobre niveles en no gestantes). Zeeman GG, Cunningham FG: Blood volume expansion in women with antepartum eclampsia. Presented at the Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation, Los Angeles, CA, March 18, 2002
CAMBIOS HEMATOLOGICOS NORMALES “Clark y colaboradores en un estudio realizado en 10 pacientes gestantes normales a termino demostraron que tanto el ritmo como el volumen cardiaco se incrementaron en decúbito lateral izquierdo, asi también se encontró un incremento del gasto cardiaco (de 4L/min a 6L/min)” Clark SL, Cotton DB, Lee W, et al: Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1439
CAMBIOS HEMATOLOGICOS NORMALES
Como resultado de estos cambios “En una mujer embarazada pueden
no aparecer los signos clínicos de hipovolemia hasta que se ha perdido más del 25% de la volemia”
Shock Hipovolémico Hemorrágico Volúmen de sangre circulante
shock
HIPOTENSION
disparidad Capacidad del Lecho Vascular
Reducción NO CORRIGE
Hipóxia Celular
• Insuf. Progresiva Met.Celular • Lesión Organos vitales
corrige
• y muerte celular
MEJORA
Perfusión hística
ORGANOS VITALES
Shock Hipovolémico Hemorrágico FACTORES QUE DETERMINAN LA PERFUSION DE UN ORGANO Y LA PRESION ARTERIAL Presión arterial Sistémica Perfusión de un Organo
Presión arterial
=
Resistencia vascular del órgano
Gasto cardíaco
X
Resistencia vascular sistémica
Shock Hipovolémico Hemorrágico FACTORES QUE DETERMINAN LA PERFUSION TISULAR
GASTO CARDIACO
FACTORES VASCULARES
Frecuencia Volúmen Sistólico Precarga Contractilidad Postcarga
Grandes arterias Arteriolas Esfínteres precapilares Capilares Grandes venas
Shock Hipovolémico Hemorrágico FACTORES Y REFLEJOS HUMORALES QUE ACTUAN EN EL SHOCK Factores reflejos nerviosos
Factores humorales metabólicos
Receptores Inhibidores
Receptores Exitadores
Vasodilatadores
Baroreceptores
Quimireceptores
Cininas
Receptores Ventrículo Izquierdo
Vasoconstrictores Catecolaminas
Renina Angiotensina Prostaciclinas Beta endorfinas Vasopresina
Shock Hipovolémico Hemorrágico
Etiología
Hemorrágico
Traumático
Shock Hipovolémico Hemorrágico
Hemorrágico
Etiología
Anteparto Embarazo Ectópico Placenta Previa Desprendimiento de placenta Intraparto Placenta Previa DPP Postparto Atonia Uterina Retención de restos Inversión Uterina
Shock Hipovolémico Hemorrágico
Etiología Traumático Anteparto
Rotura de cicatriz anterior
Intraparto
Rotura de cicatriz anterior (cirugías-Cesáreas) Parto Instrumental (forceps-vacuom-maniobras) Desgarros cervicovaginales Postparto
Hematomas intravaginales Desgarros complicados Trombosis vaginal
Shock Hipovolémico Hemorrágico
Cuadro Clínico El shock hemorrágico puede dividirse en la siguiente forma: 1) - Shock primario
REVERSIBLE A- Precoz (caliente) ó compensado B - Tardío (frío) ó descompensado
2) - Shock secundario
IRREVERSIBLE
Shock Hipovolémico Hemorrágico Cuadro clínico en el Shock Hemorrágico y respuesta esperada a la reposición de volumen Shock Primario Precoz Tardío
stado mental Alerta y ansiedad Confusión specto Gral. Normal y Caliente Pálido y Frío resión sanguínea Lig. Hipotensión Hipot. Moderada ist. Respiratorio Lig. Taquipnea Taquipnea Gasto Urinario 30-60 ml./hora <30 ml./hora Efecto de la reposi ción de volumen so bre Presión Sanguí nea y Gto. Urinario
Aumentada
Shock Secundario
Coma Cianótico y frío Hipot. Marcada Taquip. y Cianosis Anuria
Lig. Aumentada
Sin respuesta
Shock Hipovolémico hemorrágico
••Reducción Reducción ••Perfusión Perfusión ••Hística Hística
C O N L L E V A
1) Deficiencia de transferencia
Oxígeno y Nutrientes
2) Inadecuada Eliminación
Shock Shock
Células
Productos Productos deshecho deshecho Met. Met.celular celular
Shock Hipovolémico hemorrágico
Inicio Inicio del delShock Shock
Metabolismo aneróbico de la glucosa mo s i n a g Or nsa e p m o c
Disrupción Disrupciónde de Lisosomas Lisosomas Liberación Liberación de de Hidrolasas Hidrolasas
Acidosis Acidosis Metabólica Metabólica
Destrucción Destrucción Celular Celular
Acido AcidoLáctico Láctico
++
Acido AcidoPirúvico Pirúvico
Acumulación Acumulación
Shock Hipovolémico hemorrágico BUEN BUEN FUNCIONAMIENTO FUNCIONAMIENTO CIRCULATORIO CIRCULATORIO
NORMALIDAD NORMALIDAD
•• Funcionamiento FuncionamientoCardíaco Cardíaco •• Tono TonoVascular Vascular •• Volemia Volemia
Shock Hipovolémico hemorrágico Si Sise se pierde pierde éste ésteequilibrio equilibrio
a) Falla cardíaca b) Falla Factores periféricos
El Organismo responde
Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia circulatoria periférica
Shock Shock
Shock Hipovolémico hemorrágico Shock
HIPOPERFUSION HIPOPERFUSIONAGUDA AGUDAGENERALIZADA GENERALIZADADEL DELARBOL ARBOLVASCULAR VASCULAR
Hipóxia HipóxiaCelular Celular Reversible Reversible
Irreversible Irreversible
Shock Hipovolémico hemorrágico Shock
REVERSIBLE FASE COMPENSACION
IRREVERSIBLE
FASE DESCOMPENSACION
1) Estadío primario de descompensación precoz 2) Estadío secundario de descompensación tardia
Shock Hipovolémico hemorrágico Shock Hemorrágico
Pérdida sanguínea Intravascular
Fase compensada y reversible Catecolaminas Vascularización Arterial y Venosa liberación sustancias presoras Redistribución flujo sanguíneo renal vasoconstricción esplácnica y periférica vasodilatación cerebral y cardíaca taquicardia y recuperación de liquidos del espacio extravascular
Volemia
Shock Hipovolémico hemorrágico Shock Hemorrágico
FASE DESCOMPENSADA
1) Estadío primario de descompensación precoz • Hipóxia hística • Dilatación capilar • Liberación local de histamina ( vasodilatación: PA) • Secuestro de líquidos a travez paredes capilares lesionadas por la hipóxia
Shock Hipovolémico hemorrágico Shock Hemorrágico
FASE DESCOMPENSADA
2) Estadío secundario de descompensación tardia • Pérdida del tono arteriolar y capilar • Expansión del compartimento vascular en general • Grave acidosis Metabólica • Estimulación del sistema fibrinolítico • CID. ó fibrinolisis primaria
Shock Hipovolémico hemorrágico SHOCK HEMORRAGICO
IRREVERSIBLE
• Muerte multi- orgánica, en forma de • Insuficiencia hepática, • Insuficiencia renal, • Insuficiencia cardiocupulmonar • Insuficiencia del sistema nervioso central.
Shock Hipovolémico hemorrágico TRATAMIENTO Detener Detener lala Hemorragia Hemorragia
Reponer Reponer lala Sangre SangrePerdida Perdida Acción Acción Combinada Combinada
Tratamiento Tratamiento Médico Médico
Tratamiento Tratamiento Quirúrgico Quirúrgico
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO INICIAL: 1.Frecuencia cardiaca < 90 lpm 2.Presión sistólica > 90 mmHg 3.Estado del sensorio normal 4.Gasto Urinario > 0.5 cc/Kg/Hr
Medidas Generales
1. Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 o Nº 18 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9 o/oo 2.Asegurar la permeabilidad de la vía aérea 3.Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros por minuto) 4.Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis 5.Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. 6.Interconsulta a UCIM.
Medidas Específicas. Fluido terapia. Administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina y 1000 cc de coloides, Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones:
•La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min. •Refiera sed o se observen extremidades frías •Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y •Si tiene Presión Arterial Media (PAM), menor o igual de 65 mmHg
Hemoderivados: Se usarán sólo fracciones de la sangre, paquetes globulares, plasma fresco congelado, plaquetas o crioprecipitado. Siguiendo las siguientes recomendaciones: 1. Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 mas mientras llega el resultado inicial de la Hemoglobina. 2.Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrarse una unidad de Plasma Fresco Congelado (PFC). 3. Después de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberá administrarse ampolla e.v. de Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una coagulopatía por dilución. 4. Se transfundirán plaquetas solo si disminuyen por debajo de 20,000 o si hay evidencia de sangrado activo.
Shock Hipovolémico hemorrágico Reposición Reposición de de Sangre SangreFresca Fresca
Tratamiento TratamientoMédico Médico
Reposición Reposición liquidos liquidos endovenosos endovenosos
Antiguos
Expansores Expansores del delPlasma Plasma
Sueros Sueros Electrolítos Electrolítos
Dextrán Dextrán Gelatinas Gelatinas Polihidroxiladas Polihidroxiladas
Actuales Coloides Coloides sintéticos sintéticos
Shock Hipovolémico Hemorrágico TRATAMIENTO DE LA COMPLICACION Alteraciones de la hemostasia que pueden producir Sangrado Postoperatorio
Fibrinolisis Primaria
C.I.D.
Shock Hipovolémico Hemorrágico COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
Activación Activaciónde dela la coagulación coagulación
consumo consumode defactores factores consumo consumode deplaquetas plaquetas activación activaciónfibrinólica fibrinólica
Signos Signosde deobstrucción obstrucción en enla laMicrocirculación Microcirculación
Hemorragias Hemorragias
Shock Hipovolémico Hemorrágico
Laboratorio en CID Consumo Consumode defactores factores de delalacoagulación coagulación
KPTT: prolongado KPTT: prolongado QUICK: disminuye QUICK: disminuye T.Trombina: T.Trombina:prolongada prolongada PDF PDF Fibrinogeno: Fibrinogeno:normal/ normal/aumentado aumentado
Consumo Consumode dePlaquetas Plaquetas
Tiempo Tiempode desangría: sangría: prolongado prolongado Plaquetas: disminuyen Plaquetas: disminuyen
Activación Activaciónde delala Fibrinolisis Fibrinolisis
Lisis Lisisde deEuglobulinas: Euglobulinas: normales normales PDF: aumentan PDF: aumentan Dimero aumentan DimeroD: D: aumentan
Shock Hipovolémico Hemorrágico SIGNOS ESPECÍFICOS DE CID •• PETEQUIAS PETEQUIAS •• PURPURA PURPURA •• HEMATOMAS HEMATOMASSUBCUTANEOS SUBCUTANEOS •• HEMORRAGIAS HEMORRAGIASEN ENSITIOS SITIOSDE DEPUNCION PUNCION •• GANGRENA GANGRENA
Shock Hipovolémico hemorrágico TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICO QUIRURGICO •• Laparotomia Laparotomia Exploradora Exploradora ••Técnicas Técnicas conservadoras conservadoras (B (B de de Lynch, Lynch, Balón Balón Bacry) Bacry) •• Reparación Reparación del del Lecho Lecho sangrante sangrante •• Histerectomia Histerectomia •• Lig. Lig. Arterias Arterias Hipogastricas Hipogastricas •• Lig.Paquete Lig.Paquete vascular vascular Ovárico Ovárico •• Embolización Embolización de de Art Art Uterinas-Hipogástricas Uterinas-Hipogástricas
Shock Hipovolémico hemorrágico CONCLUSION
Diagnóstico DiagnósticoPrecoz Precoz
Tratamiento TratamientoEfectivo Efectivo
••Tener Teneren encuenta cuentalos losantecedentes antecedentes ••Búsqueda Búsquedasíntomas síntomasyysignos signosclínicos clínicos ••Vigilancia Vigilanciaestricta estrictade de
**Trab. Trab.Partos Partos **Cesáreas Cesáreas
••Clínico Clínicoadecuado adecuadoyyreversible reversible ••Quirúrgico Quirúrgicorápido rápidoyyseguro seguro
GRACIAS