FUNCIONES DE LA
PLACENTA
La placenta tiene tres funciones principales: Metabolismo (Ej. Síntesis de glucógeno) Transporte de gases y nutrientes Secreción endocrina (Ej. hCG)
Estas actividades amplias son esenciales para conservar la gestación y promover el desarrollo normal del feto
METABOLISMO DE LA
PLACENTA
Al inicio del embarazo la placenta sintetiza glucógeno, colesterol y ácidos grasos que sirven como fuentes de nutrientes y energía para el embrión y el feto Muchas de estas actividades metabólicas son críticas para sus otras dos funciones: transporte y secreción endocrina
TRANSFERENCIA PLACENTARIA El transporte de sustancias entre la placenta y la sangre en ambas direcciones se facilita por la gran superficie de la membrana placentaria Casi todos los materiales pasan a través de la membrana placentaria por cuatro mecanismo de transporte principales
TRANSFERENCIA PLACENTARIA
Principales mecanismo de
transporte placentarios: Difusión Simple Difusión facilitada Transporte activo Picnocitosis
TRANSFERENCIA PLACENTARIA El transporte pasivo por difusión simple es característico de sustancias que pasan de áreas de mayor a menor concentración, hasta que se establece el equilibrio En la difusión facilitada hay transporte a través de cargas eléctricas
TRANSFERENCIA PLACENTARIA El transporte activo contra un gradiente de concentración requiere energía. Estos sistemas incluyen que se combinan con las sustancias en cuestión de manera general La picnocitosis es una forma de endocitosis en la que el material que se engloba es una muestra pequeña de líquido extracelular. Este método se reserva para moléculas grandes
OTROS MECANISMOS DE TRANSPORTE PLACENTARIO Durante el parto o un aborto, los eritrocitos fetales pasan a la circulación materna a través de roturas microscópicas en la membrana placentaria Las células cruzan la membrana placentaria por poder propio, por ejemplo, treponema palidum y leucocitos maternos Algunas bacterias y protozoarios como el toxoplasma gondii, infectan la placenta, originan lesiones y cruzan la membrana placentaria a través de los defectos que originan
TRANSFERENCIA DE GASES O2, CO2 y CO cruzan la membrana placentaria por difusión simple El intercambio de O2 y CO2 se limita más por el flujo sanguíneo que por la eficiencia de la difusión La interrupción del transporte de O2 por algunos minutos pone en peligro la vida fetal
TRANSFERENCIA DE GASES La membrana placentaria es casi tan eficiente como los pulmones para el intercambio de gases La hipoxia fetal resulta de factores que disminuyen los flujos sanguíneos uterino y fetal Los anestésicos inhalados también pueden cruzar la membrana placentaria y afectar la respiración del feto si se utilizan durante el parto
SUSTANCIAS NUTRICIONALES Los nutrientes constituyen el mayor número de sustancias transferidas de la madre al feto Entre la madre y el feto el agua se intercambia con rapidez y libertad por difusión simple y en cantidades crecientes a medida que avanza la gestación La glucosa materna y la que produce la placenta pasan del embrión al feto por difusión con rapidez El colesterol y triglicéridos maternos no pasan o pasan muy poco
SUSTANCIAS NUTRICIONALES Las vitaminas cruzan la membrana placentaria y son esenciales para el desarrollo normal Las hidrosolubles pasan la membrana con mayor facilidad que las liposolubles ¡Precaución¡ Las vitaminas A, D y piridoxina en dosis altas pueden ser teratógenas
HORMONAS Las hormonas proteínicas no llegan en cantidades importantes al embrión o al feto Tiroxina (T4) y triyodotironina (T4) se transfieren lentamente de la madre al feto Las hormonas esteroideas sin conjugar atraviesan la membrana placentaria Testosterona y progestágenos sintéticos cruzan la placenta y pueden ocasionar masculinización de fetos femeninos
ELECTRÓLITOS En forma libre estas sustancias se intercambian en la membrana placentaria en cantidades importantes, cada uno con su propio ritmo Cuando la mujer recibe líquidos intravenosos, estos también pasan al feto y alteran su estado hidroelectrolítico
ANTICUERPOS MATERNOS El feto solo puede producir pequeñas cantidades de anticuerpos porque su sistema inmunitario es inmaduro Recibe cierta inmunidad pasiva por transferencia placentaria de anticuerpos maternos Las globulinas alfa y beta llegan al feto en muy pequeñas cantidades pero muchas de las globulinas gamma, en especial IgG se transportan al feto con facilidad por picnocitosis
ANTICUERPOS MATERNOS Los anticuerpos maternos confieren inmunidad fetal contra enfermedades como difteria, tétanos y sarampión pero no adquiere inmunidad alguna contra varicela o tosferina La transferrina cruza la membrana placentaria y lleva hierro al embrión y al feto La superficie de la placenta contiene receptores especiales para esta proteína
PRODUCTOS DE DESECHO
La urea y el ácido úrico pasan la membrana placentaria por difusión simple La Bilirrubina se elimina con rapidez
FÁRMACOS Y METABOLITOS DE DROGAS Casi todos los fármacos y sus metabolitos cruzan la barrera por difusión simple, con excepción de los que tienen estructura similar a los aminoácidos ( metildopa, antimetabolitos) Algunos fármacos causan malformaciones congénitas importantes
FÁRMACOS Y METABOLITOS DE DROGAS Ocurre toxicomanía fetal por el uso materno de drogas como la herína o la cocaína No hay riesgo subsecuente de narcomanía en lactantes Con excepción de la succinilcolina y el curare (relajantes musculares), la mayor parte de los medicamentos que se usan durante el parto cruzan la membrana placentaria con facilidad
FÁRMACOS Y METABOLITOS DE DROGAS Los anestésicos causan depresión respiratoria en el recién nacido Todos los sedantes y analgésicos afectan al feto en cierto grado Los fármacos que ingiere la madre afectan al embrión y al feto en forma directa e indirecta La cantidad de fármaco o metabolito que llega a la placenta guarda relación con la concentración sanguínea materna
TRANSFERENCIA PLACENTARIA DE FARMACOS Fármacos administrados para procedimientos
anestesicos placenta.
obstetricos
atraviesan
la
 La transferencia placentaria dependerå de
tres factores:
Interfiere también la vía de administración: Paracervical Peridural Caudal Intramuscular Intravenosa Subaracnoidea
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSFERENCIA PLACENTARIA DE FARMACOS
Factores maternos:
Propiedades fisicoquímicas del fármaco. Fracción del flujo sanguineo útero placentario total que
irriga el espacio intervelloso.
Presión Arterial Materna Compresión aorto cava Presencia o no de contracción uterina Estimulación simpática
Concentración arterial del fármaco (forma libre no
ionizada)
Dosis total administrada Sitio y vía de administración Velocidad de absorción Interacciones farmacológicas y metabolismo
Factores placentarios: Fluctuaciones del flujo sanguineo placentario en
las concentraciones. Falta de homogeneidad en la circulación materna y fetal. Superficie de difusión Gradiente de concentración materno fetal de fármaco libre. Fijacion placentaria y metabolismo placentario.
Factores fetales: Propiedades fisicoquímicas del fármaco en el feto Flujo sanguineo umbilical al espacio intervelloso Peculiaridades de la circulación fetal Metabolismo hepático Excreción renal
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL PASO TRANSPLACENTARIO MATERNOFETAL FACTORES MATERNOS Dosis total inyectada: principal factor
determinante de la concentración que alcanza un anestésico en el feto lo que justifica el uso de la dosis mínima eficaz. AGB concentración materna alta- exposición fetal
breve APD concentración materna baja- exposición fetal prolongada
FACTORES MATERNOS Fijación a proteínas: Al inicio una unión proteica >90% y reducción de
la fracción libre limitaría la TP Posteriormente el gradiente de concentración de formas libres favorece la TP Incluso fármacos con elevada unión a proteínas cruzan la placenta
FACTORES MATERNOS Flujo sanguineo utero placentario: El flujo sanguineo U-P es igual a la diferencia entre
la presion arterial uterina- presion venosa uterina sobre la resistencia vascular uterina Los cortos circuitos vasculares en la placenta limitan la cantidad de farmaco transferido Para limitar la transferencia placentaria de un farmaco via i.v. se debe administrar al comienzo de una contraccion.
FACTORES MATERNOS Factores específicos en la anestesia loco-
regional
La absorción de los anestésico locales dependen
de la vascularización de la zona de inyección Limita su absorción la adición de adrenalina esto reduce las concentraciones plasmaticas maternas y fetales (lidocaína 20/50%)
FACTORES PLACENTARIOS La placenta pesa 500 gr Recibe un FS de 600 ml, teniendo una superficie de
contacto de10-11m2 Los rangos son determinados por la Ley de fick
Q/T = KA (Cm – Cf)/D Q/T= rango de difusión(cant. de fármaco transferida x unidad de tiempo) K= constante de difusión A= área de intercambio Cm= concentración materna Cf= concentración fetal D= espesor de la membrana
FACTORES PLACENTARIOS: mecanismos de intercambio placentario
FACTORES PLACENTARIOS: constante de difusión (K) Factores fisicoquímicos del fármaco Depende de las características fisicoquímicas
del fármaco:
1.- peso molecular. 2.- solubilidad a los lípidos. 3.- grado de ionización
FACTORES PLACENTARIOS Peso molecular: Menor de 500 daltons atraviesan fácilmente. De 500 a 1000 daltons pasan lentamente. Mas de 1000 daltons no atraviesan la placenta.
La mayoría de fármacos anestésicos tienen
peso molecular menor a 500 Da.
FARMACOS: PM
Tiopental 264 Etomidato 244 Propofol 178 Midazolam 325 Diazepam 284 Ketamina 238 Morfina 285 Meperidina 247 Fentanil 336 Sufentanil 386 Remifentanil 412
O2 32 N2O 44 Xenón 131 Halotano 197 Enflurano 184 Isoflurano 184 Desflurano 168 Sevoflurano 200 Lidocaína 231 Bupivacaina 288 Ropivacaina 274
FACTORES PLACENTARIOS Grado de ionización: Depende del pKa del fármaco: cuanto más cercano al pH corporal menos ionizado MÁS paso placentario. pKa es el pH en el cual las [] de base libre y catión están en equilibrio. Es el pH en el que el fármaco esta ionizado en 50% .
FACTORES PLACENTARIOS Solubilidad en lipidos Un mayor grado de solubilidad en lípidos
favorece el paso placentario como narcóticos, Diazepam, barbitúricos y halogenado.
Entonces la mayor permeabilidad placentaria
se presenta para fármacos con PM bajo, escasa unión a proteínas, alta liposolubilidad y grado bajo de ionización.
FACTORES FETALES Los efectos de fármacos en el feto están influenciados : particularidades en la circulación fetal:
intercambio gaseoso en la placenta. sistema circulatorio umbilico-placentario de baja resistencia y gran flujo sistema circulatorio pulmonar de alta resistencia y bajo flujo(PCA). Derivaciones fisiológicas Los cortocircuitos contribuyen a la protección relativa del cerebro y corazón.
2 a. umb.: sangre venosa -placenta - v. uterina. 1 v. umb. : sangre arterial - placenta - a. uterina Flujos sanguíneos regionales. Diferencias en las propiedades fisicoquímicas del fármaco. Eliminación.
AGENTES ANESTESICOS Y TRANSFERENCIA PLACENTARIA
CONCLUSION Todos los medicamentos usados para
analgesia – anestesia obstétrica pasan la barrera placentaria , sin embargo se pueden usar dosis terapéuticas sin causar efectos nocivos en el producto normal.