Tradus de
BULETIN SIGURANTA IRATA 16 Nu au fost realizate noduri la capatul corzii Numar Data emiterii Emitator Status
SN 16 28.01.2011 Comitetul responsabil de aspecte de sanatate si siguranta IRATA Buletin de siguranta modificat
Un buletin de siguranta a fost simplificat si reprodus datorita informatiilor valoroase. Este neclar cum tehnicianul Nivel 1 din partea de sus s-a incadrat in planul de salvare. In textul de mai jos sunt inserate cateva referinte la codul de buna practica al IRATA. 1. Incidentul 1.1. Echipa de alpinisti era alcatuita din tehnicieni Nivel 3, 2 si 1. Tehnicienii Nivel 3 si 2 trebuiau sa realizeze inspectii vizuale, iar tehnicianul Nivel 1 sa ramana in partea de sus. 1.2. Au fost ancorate patru seturi de corzi, insa la inceperea lucrului a fost clar ca unul dintre ele era inutil, din cauza vantului care le sufla. Avand in vedere acest aspect, s -a decis ca tehnicianul Nivel 3 si cel Nivel 2 sa lucreze pe acelasi set de corzi pentru a duce la bun sfarsit sarcina de lucru. Deplasandu-se catre zona de lucru, tehnicianul Nivel 2 l-a intrebat pe cel de Nivel 3 daca urma sa ramana pe acelasi set de corzi, raspunsul fiind afirmativ. Aceasta afirmatie a fost gresit interpretata de tehnicianul Nivel 2 - ce ar fi trebuit sa inteleaga era ca tehnicianul Nivel 2 trebuie sa ramana pe acel set de corzi pana cand cel Nivel 3 ar fi ajuns la zona de lucru si apoi cel Nivel 2 trebuie sa se transfere pe acelasi set de corzi pe care fusese cel Nivel 3. (Tehnicianul Nivel 3 il informase deja pe cel de Nivel 2 ca urmau sa lucreze de pe acelasi set de corzi, insa a crezut ca celalalt cunostea cerinta conform careia trebuia sa se transfere de pe setul curent). (Vezi ICOP 2.7.2). 1.3. Apoi tehnicianul Nivel 2 a coborat de pe setul de corzi pe care se afla si dupa 10 -15 m shunt-ul s-a detasat din partea de jos a corzii de rezerva. La aceasta coarda nu s -a mai putut ajunge, astfel incat shunt-ul nu a mai putut fi conectat. Tehnicianul Nivel 2 a observat ca nu exista niciun nod la capatul corzii sale de lucru si acum avea numai 15 cm de coarda sub dispozitivul de oprire, ceea ce era prea putin pentru a bloca dispozitivul de coborare. 1.4. Tehnicianul Nivel 3 s-a deplasat intr-o pozitie in care tehnicianul Nivel 2 se putea atasa de setul sau de corzi. Acest lucru s-a realizat cu succes si Tehnicianul Nivel 2 a coborat. Ambii au urcat apoi in siguranta.
2. Alte informatii 2.1. Procedura de siguranta a companiei mentioneaza ca toate corzile trebuie sa aiba noduri la capete. Corzile cu noduri la capatul inferior nu pot fi trecute prin gratare, astfel incat nu s -a
Tradus de
incalcat procedura pentru ca nu existau noduri realizate inainte de aceasta operatiune. Corzile au fost trecute in mod corespunzator prin gratare, avand atasate dispozitivele de protectie. Cu toate acestea, cu prima ocazie in care ar fi fost in siguranta, tehnicianul Nivel 3 ar fi trebuit sa traga capetele pentru a face noduri (vezi ICOP 2.11.3.9). 2.2. Sistemul de lucru in siguranta nu a identificat riscul de a cobori pe o coarda fara nod, pe care evaluarea riscului il presupune. S-a observat ca de la implementarea sistemului electronic, evaluarile riscului nu au mai fost utilizare la planificarea etapelor lucrarii. (ISSOW = Integrated Safe System of Work) 2.3. Evaluarile riscului sunt cu mult mai detaliate si toate riscurile si masurile de control trebuie incluse fie in acest sistem, fie intr-o anexa (vezi ICOP 2.2.). 2.4. Decizia de a lucra de pe acelasi set de corzi este de asemenea considerata gresita si a adaugat si mai multa confuzie situatiei. Aceasta decizie trebuie luata numai in situatii de urgenta. Nici Compania, nici documentatia IRATA nu recomanda aceasta practica. 2.5. Planul de salvare care a fost discutat nu avea suficiente detalii si nu a fost pe deplin inteles de toti membrii echipei (vezi ICOP 2.1.2., 2.2.2., 2.2.5., 2.2.6., 2.11.6.3., 2.11.7.2.). 2.6. Tehnicianul Nivel 2 nu era sigur de ce se astepta de la el, insa si-a continuat activitatea fara sa ceara informatii sau sa-si expuna nelamurirea. Ar fi trebuit implementata o politica “Opreste-te pentru siguranta ta�, care sa permita exprimarea oricaror indoieli cu privire la metoda de acces sau la orice schimbare survenita in desfasurarea lucrarii. Astfel in cadrul echipei toate rolurile si responsabilitatile ar fi fost intelese de toti membrii. 3. Factori care au contribuit la producerea incidentului - planificarea defectuoasa (vezi ICOP 2.2.2., 2.2.4., 2.2.5.) - lipsa comunicarii - multumirea de sine - neresepectarea procedurilor - neaplicarea notiunilor invatate in timpul trainingului
4. Actiuni Iata actiunile care au fost luate in urma acestui incident: 4.1. A fost emis un Buletin de siguranta privitor la incident, care a fost distribuit tuturor santierelor, pentru a fi prezentat si discutat. 4.2. In confomitate cu politica organizatiei, a fost initiat un proces disciplinar. 4.3. S-a intocmit un grafic referitor la sistemul sigur de lucru, subliniindu-se importanta sigurantei
Tradus de
pentru clientii organizatiei - in mod special a evaluarilor riscului (vezi ICOP 2.2., 2.2.4). 4.4. S-a tinut un workshop pentru a se identifica imbuanatirile aduse Sistemului de permise de lucru, pentru a garanta ca evaluarile de risc ale contractorilor sunt cuprinse si mentionate in sistem. In lumina acestui incident, organizatia ii incurajeaza si pe altii sa observe intr-un mod proactiv felul in care sistemele sigure de lucru sunt cuprinse in evaluarile riscurilor realizate de contractori.