Tradus de
BULETIN SIGURANTA IRATA 17 Incident cauzat de eroarea operatorului Numar Data emiterii Emitator Status
Buletin 17 31.01.2011 Comitetul responsabil de aspecte de sanatate si siguranta IRATA Raport intocmit in urma declaratiilor operatorilor
1. Incidentul 1.1. La sfarsitul zilei lucratoare, persoana ranita, un tehnician Nivel 2 cu 4 ani de experienta, a coborat 2 m fara probleme, pentru a-si desfasura activitatea. La finalul acesteia, a deblocat dispozitivul de coborare Petzl si coarda de lucru a iesit din acesta. 1.2. Dispozitivul de rezerva nu s-a activat pe coarda de siguranta. Se crede ca persoana nu a eliberat snurul si l-a tras dupa sine pe o distanta mai mare de 7 m. 1.3. Caderea s-a soldat cu o fractura a calcaiului si una la vertebre, impreuna cu frictiuni la nivelul degetelor. Persoana a fost spitalizata timp de 3 zile si nu a putut lucra cateva luni. 1.4. Compania se afla in plin proces de trecere de la dispozitivele de coborare Petzl Stop la cele Petzl I’D. Operatorul in cauza primise dispozitivul cu o luna inainte de incident. Trebuie notat ca mecanismul de siguranta este similar in ambele cazuri. 2. Analiza incidentului 2.1. Este posibil ca placuta laterala a dispozitivului de coborare sa nu fi fost inchisa corespunzator atunci cand acesta a fost montat pe coarda. Operatorul a manevrat dispozitivul de coborare atunci cand a coborat 2 m, permitand corzii sa iasa din el atunci cand era deblocat. Exista un numar de factori care au inflentat acest incident: - verificarea echipamentului nu a fost realizata corespunzator - nivelul de concentrare - oboseala - trainingul - nivelul de supervizare - familiarizarea cu echipamentul - factori din mediul inconjurator, cum sunt zgomotele si lumina
2.2. Cauza secundara: sistemul de rezerva nu a functionat, pentru oprirea caderii Exista un numar de factori despre care putem afirma ca au influentat cauza secundara. Revedeti ICOP 2.7.1. si 2.7.7. si cele de mai jos: - metoda de folosire
Tradus de
- majoritatea punctelor listate la 2.1., care este posibil sa fi influentat primul sistem - alegerea echipamentului - tipul de dispozitiv de rezerva - lungimea si tipul lonjei, precum si punctele de atasare la ham 3. Masuri de control suplimentare 3.1. Verificarea vizuala si auditiva trebuie sa faca partea din verificarea intregului sistem inainte de initierea coborarii. 3.2. Toti utilizatorii shunt-ului trebuie atentionati in timpul trainingului cu privire la utilizare si la greselile care pot aparea: a) tipul si configuratia snurului b) lungimea si tipul lonjei, precum si punctele de atasare la ham c) metoda de operare aleasa Nota: metoda de operare aleasa nu trebuie sa impiedice functionarea dispozitivului de rezerva, in cazul in care exista o problema in ceea ce priveste coarda. 3.3. Incapacitatea de a da drumul snurului atunci cand este necesar este o gresala previzibila. Codul de practic IRATA (2.7.7.) ii indeamna pe utilizatori sa evalueze posibilitatea producerii acestor greseli si sa le includa in masurile de control. 3.4. Se vor face referiri la website-ul utilizatorului si la informatiile despre echipamente. Nota: aceasta informatie nu reflecta folosirea shunt-ului ca dispozitiv de rezerva in alpinism. In mai 2009, o declaratie Petzl a clarificat ca aceasta utilizare nu se incadreaza in cele cu caracter general: “responsabilitatea folosirii produsului in afara recomandarilor producatorului ii revine utilizatorului si angajtorului”. 4. Alte consideratii 4.1. Pe site-ul Petzl exista o avertizare cu privire la potentialul deschiderii accidentale a placutei laterale in cadrul dispozitivelor Stop si I’D, atunci cand acestea nu sunt incarcate complet. “Este posibil ca alte elemente ale sistemuluisa fie asezate in asa fel incat sa impinga acul de siguranta si sa deschida placuta laterala. Aveti grija ca nici elemente ale sistemului, nici alte obiecte sa nu intre in contact cu acul de siguranta” 4.2. Folosirea alternativa a shunt-ului si a dispozitivului de coborare ar fi impiedicat probabil producerea acestui incident. Aceasta practica trebuie adaptata tipului de lucrare, desi unele companii o pot considera impracticabila. 4.3. Inaintea fiecarei lucrari trebuie intocmita o evaluare pentru a selecta echipamentul corespunzator; inb acest caz este vorba despre un dispozitiv de rezerva (vezi ICOP 2.7.1. si 2.7.7). Pe website-ul IRATA exista si o declaratie cu privire la folosirea shunt-ului in alipinismul utilitar, si un ghid cu privire la utilizarea acestuia. (vezi sectiunile “Informatii tehnice” si “Avertizari”).
Tradus de
5. Verificari operationale strandard inaintea coborarii Nota: acolo unde este posibil, verificarile realizate inainte de coborare trebuie facute de operatori intre ei sau de supervizor. Cu toate ca sunt specifice acestui incident, urmatoarele masuri de control se aplica majoritatii sistemelor. 5.1. Realizati o verificare a echipamentului anterior folosirii: vizuala/ tactila/ functionala (vezi instructiunile producatorului). 5.2. Pentru prima coborare, daca este posibil atasati o lonja unei ancore in timpul unui “test de functionalitate�; vezi punctul 5.5. de mai jos. 5.3. Atasati dispozitivul de rezerva corzii de siguranta si lasati-l in pozitie superioara pana cand sunt finalizate toate verificarile descrise mai jos: a) verificati carabina dispozitivului de rezerva, sa fie bine inchisa b) Verificati atasarea si orientarea corecte a dispozitivului de rezerva pe coarda de siguranta (nu rasturnat), tragand de lonja. 5.4. Atasati dispozitivul de coborare corzii de lucru. Verificati urmatoarele: a) carabina este bine inchisa, cu deschiderea catre utilizator si orientata in jos b) coarda de lucru este trecuta prin dispozitivul de coborare asa cum este ilustrat pe acesta si/ sau conform instructiunilor producatorului c) mecanismul de prindere pe placa laterala este complet inchis, daca exista. Daca nu exista, verificati instructiunile pentru montarea corecta a acestuia pe ham sau pe ancora. 5.5. Realizati un test de functionare/ o coborare a) cu dispozitivul de rezerva in pozitie superioara sau atasat pe o lonja, deblocati dispozitivul de coborare cu o strangere ferma si coborati 150-200 mm pana cand sistemul de coborare se dovedeste a fi in stare buna si poate fi realizata o coborare controlata. Daca penru protectie se foloseste o lonja de ancorare, aceasta trebuie apoi indepartata. b) oricand inaintea unei coborari, in mod special daca este posibil ca dispozitivul de coborare sa fi fost dezactivat, realizati testul explicat mai sus. (o coborare de 150-200 mm cu mecanismul de rezerva in pozitie superioara).