Tradus de
BULETIN SIGURANTA IRATA 21.1 Incidente in timpul exersarii salvarii Numar Data emiterii Emitator Status
Buletin 21.1 28.07.2011 Comitetul responsabil de aspecte de sanatate si siguranta IRATA Colaj referitor la incidente din timpul trainingurilor
Au existat mai multe incidente in care au fost implicate doua persoane in timpul salvarilor. Incidentele au fost determinate de coborari necontrolate, au inclus o varietate de circumstante si un fost implicati tehnicieni de diferite niveluri. Nu exista o singura solutie la toate problemele create. Urmatoarele informatii includ o varietate de masuri de control care trebuie luate in considerare. Aceste masuri trebuie privite avandu-se in vedere mediul in care se desfasoara trainingul; acest lucru include eva luarea tehnicilor si a echipamentelor, precum si a facilitatilor disponibile. In fiecare caz, “victima” a fost suspendata sub “salvator”. Programa defineste o varietate de situatii in care doua persoane coboara in timpul salvarii; aceste tehnici sunt de obicei exersate de ucenici care folosesc metode cu care nu sunt familiarizati. Masurile de control pot fi sau nu transferate santierului, unde tehnicienii sunt specializati. 1. Incidentele 1.1. Coborare necontrolata in cadrul careia s -au folosit dispozitivele I’D si Shunt. Pe masura ce a prins viteza, “salvatorul” a pierdut controlul dispozitivului I’D si nu a dezactivat snurul shunt-ului, ceea ce a dus la luxarea gleznelor ambelor persoane, in urma impactului cu solul. Supervizorul nu a fost martor direct al incidentului. Analiza incidentului Coborare necontrolata de la inaltime mica/ coarda nu a fost tinuta corespunzator/ pierderea controlului asupra dispozitivului de coborare. Shunt-ul nu a fost eliberat, ceea ce indica o eroare a operatorului. Trainer-ul/ supervizorul nu supraveghea cu atentie scena. Masuri de control Supervizare mai atenta si interventie, daca este necesara. Folosire diferita a echipamentului - folosirea alternativa a dispozitivelor I’D si shunt pentru a preveni manipularea eronata a ambelor. Selectia echipamentului - luati in considerare folosirea unui dispozitiv hands-free in locul shunt-ului. Folosirea saltelelor pentru absorbtia socului. 1.2. Coborare necontrolata folosindu-de dispozitivele I’D si ISC Rocker. “Salvatorul” avea corzile pe cealalta parte decat cea care corecta. Dispozitivul de rezerva (Rocker) s-a blocat pe corzi cand se afla la 2.5 m deasupra solului, victima fiind suspendata dedesubt. Salvatorul a
Tradus de
blocat dispozitivul I’D pentru a elibera Rocker-ul. Atunci cand a reinceput coborarea, se pare ca “salvatorul” controla manerul dispozitivului I’D cu mana dreapta in loc s-o foloseasca pe cea stanga si apoi a eliberat dispozitivul de rezerva fara a tine coarda de lucru. Au coborat rapid, iar “victima” si-a rupt un picior. La impactul cu solul, “salvatorul” a dat drumul mecanismului Rocker, care s-a activat imediat si a trebuit dezacvtivat pentru a permite eliberarea “victimei”. Inainte de incident, “salvatorul” ii spusese trainer-ului ca era ranit la umarul drept, insa il convinsese pe acesta sa va putea totusi realiza salvarea. Analiza incidentului Dispozitivul de rezerva a fost blocat necorespunzator pe coarda de siguranta Coborare necontrolata de la inaltime mica/ coarda de control nu a fost tinuta si s-a pierdut controlul mecanismului de coborare, ceea ce a dus la aterizare fortata. Dispozitivul Rocker era dezactivat, dar s-a activat cand a fost eliberat. Contraindicatii de ordin medical. Trainer-ul/ supervizorul nu era atent. Masuri de control Supervizare mai atenta si interventii daca nu se respecta procedura. Inaltime mai mare in cazul salvarilor Utilizarea saltelelor
1.3. Coborare necontrolata cu ajutorul dispozitivelor Petzl Stop si Shunt. In timpul unei evaluari a unui tehnician Nivel 2, “salvatorul” urcase cu succes pentru a recupera victima, iar cand se pregatea sa inceapa coborarea a asezat coarda de siguranta in loc de cea de lucru prin carabina de franare. (carabina de franare este impusa de producator, pentru un grad suplimentar de franare atunci cand se foloseste dispozitivul Stop pentru doua persoane). Dupa deblocarea dispozitivului de coborare si apasarea manerului, nu a mai avut control asupra coborarii. Dispozitivul de rezerva Shunt se afla la nivelul umarului; dupa o cadere de aproximativ 5 m, s-au
Tradus de
oprit exact cand picioarele victimei au atins solul. “Salvatorul” a avut o arsura minora la mana dreapta si “victima” a fost afectata, insa nu a avut nicio rana. Analiza incidentului Coborare necontrolata/ coarda nu a fost tinuta corespunzator/ pierderea controlului asupra dispozitivului de coborare. Trainer-ul nu a observat faptul ca prin carabina era trecuta coarda gresita. Dispozitivul de rezerva nu a putut fi asezat deasupra nivelului umarului; incapacitatea de a realiza un test inaintea coborarii efective. Dispozitivul de rezerva s-a activat - salvatorul a dat drumul echipamentului la momentul potrivit. Masuri de control Realizati un test inainte de coborarea propriu-zisa. Revedeti Buletinele 12 si 17. Supraveghere mai atenta si interventii daca este cazul. Folosire diferita a echipamentului - folosirea alternativa a dispozitivelor I’D si shunt pentru a preveni manipularea eronata a ambelor. Selectia echipamentului - luati in considerare folosirea unui dispozitiv hands-free in locul shunt-ului. Folosirea saltelelor pentru absorbtia socului.
1.4. Coborare necontrolata cu ajutorul dispozitivelor Petzl I’D si shunt. In timpul unei evaluari a unui tehnician Nivel 2, “salvatorul” a reusit sa urce si i s-a spus sa ancoreze astfel incat sa poata sa aduca “victima” la sol si sa recupereze corzile din partea de jos. A ancorat gresit corzile, astfel incat coarda de lucru nu a ajuns la sol. “Salvatorul” a apasat manerul dispozitivului de coborare Stop fara sa tina coarda de lucru si a coborat fara control, a iesit de pe capatul corzii de lucru, ceea ce a dus la caderea sa in gol aproximativ 3 m, inainte de a fi oprit de shunt cu doar 600 mm inainte sa ajunga jos. Victima a apucat corzile cu mana in timpul caderii, ceea ce a dus la ranirea grava a acesteia.
Tradus de
Analiza incidentului Un exercitiu de recuperare nu este potrivit in cadrul unei salvari, intrucat recuperarea corzii nu este importanta. Coborare necontrolata, coarda de control nu a fost tinuta. Nu s-a verificat daca acele corzi au ajuns la sol/ nu aveau noduri la capete. Dispozitivul de rezerva nu a putut fi asezat deasupra nivelului umarului; incapacitatea de a realiza un test inaintea coborarii efective. Dispozitivul de rezerva s-a activat - salvatorul a dat drumul echipamentului la momentul potrivit. Lipsa interventiei dupa ce evaluatorul a observat eroarea. Masuri de control Realizati un test inainte de coborarea propriu-zisa. Revedeti Buletinele 12 si 17. Supraveghere mai atenta si interventii daca este cazul. Folosire diferita a echipamentului - folosirea alternativa a dispozitivelor I’D si shunt pentru a preveni manipularea eronata a ambelor. Selectia echipamentului - luati in considerare folosirea unui dispozitiv hands-free in locul shunt-ului. Folosirea saltelelor pentru absorbtia socului.
1.5. Coborare necontrolata la trecerea de un nod. In timpul unei evaluari Nivel 3, “salvatorul” cobora cu “victima” peste un nod. Acesta era izolat cu ajutorul unei ancore atasate unui shunt. Pe masura ce ancora a preluat sarcina, shunt-ul a alunecat, astfel incat “salvatorul” a asezat un dispozitiv de urcare sub shunt pentru a-l opri, insa nu a mai putut sa deplaseze dispozitivul de coborare. Apoi a folosit un sistem de scripeti deasupra nodului pentru a se ridica pe sine si pe victima. Dupa inceperea coborarii, a pierdut controlul si ambii au cazut 400-500 mm. “Victima” acuza dureri de spate si evaluarea a fost intrerupta. Shunt-ul si ancora au fost supuse socului. S-a descoperit ulterior ca shunt-ul fusese deformat. Analiza riscului Tehnica gresita folosita imediat dupa ce shunt-ul a alunecat
Tradus de
Pierderea controlului dupa urcare, fara existenta unui mecanism care sa garanteze o coborare graduala. Absenta unui sistem care sa limiteze distanta de alunecare Existau numeroase alte manevre care puteau fi folosite intr-o astfel de situatie.
Masuri de control Interventie atunci cand problema a aparut/ necesitatea aprobarii metodei de abordare inainte de a continua.