Tradus de
BULETIN SIGURANTA IRATA Nr. 33
CADEREA DE LA INALTIME IN TIMPUL LUCRULUI
Nr. buletin Data emiterii Emitator
33 - Caderea de la inaltime in timpul lucrului 11/ 12/ 2014 Comitetul responsabil de aspecte de sanatate si siguranta IRATA
1. Incidentul In jurul orei 10.30 in data de 11 octombrie 2014 un Tehnician Nivel 1 (IP1) a cazut de pe acoperisul unei cladiri de 7 etaje pana la nivelul etajului 2. Toti membrii echipei si martorii incidentului au fost interogati. Incidentul a avut loc dupa ce echipa terminase prima parte a lucrarii, in timpul mutarii corzilor la sectiunea urmatoare, dar inainte de ancorare. Supervizorul Nivel 3 era responsabil de ancorare si se afla la nivelul solului, ocupat cu realizarea acesteia, fiind asistat de un tehnician responsabil cu operatiunile de la sol. Acesta din urma era responsabil de stabilirea zonei ingradite si de mentinerea comunicatiei radio cu Tehnicianul Nivel 2, care era seful echipei de pe acoperis; comunicarea se realiza in limba materna, pentru a se evita confuzia. Tehnicianul Nivel 2 era responsabil de mentinerea comunicarii pe acoperis si pentru lucrarile legate de ancorare, precum si de masurile legate de siguranta din locul respectiv. La aproximativ 10.25, Tehnicianul Nivel 2 a primit informatii de la Supervizorul Nivel 3 ca trei din cele cinci corzi sunt complete (1, 2 si 5) si ca echipa se poate pregati de lucru in partea de sud. Dupa primirea informatiei, Tehnicianul Nivel 2 le-a comunicat celor 2 tehnicieni sa inceapa atasarea de corzi in zonele 1 si 2. In acest moment unul din tehnicieni a cerut dispozitive suplimentare de protectie pentru coarda de la Tehnicianul Nivel 2, care s-a indreptat catre o alta zona a acoperisului pentru a le aduce. In timpul absentei Tehnicianului Nivel 2, doi tehnicieni, IP1 si Tehnicianul Nivel 1 au inceput sa se ataseze de corzile individuale (3 si 4) si sa se aseze pe peretele parapetului, fara a fi primit aceasta indicatie din partea sefului echipei sau a supervizorului. La aproximativ 10.30, IP1 a inceput sa coboare de pe peretele parapetului pe corzi, insa pe masura ce cobora si intreaga sa greutate se lasa pe corzi, acestea au inceput sa alunece. IP1 a cazut 2 etaje, lovind o bordura de aproximativ 1 m latime. A continuat sa cada inca 3 etaje, pana la nivelul 2 al cladirii. In acest moment serviciul de paza a reactionat la sunetul produs de impct si a venit in ajutorul IP1. Au indepartat corzile si hamul. IP1 a fost apoi dus in cladire, intr-o camera de la parter si reprezentantii serviciului de paza au telefonat la ambulanta. In acelasi timp pe acoperis Tehnicianul Nivel 1 l-a
Tradus de
informat pe Tehnicianul Nivel 2 de incident si acesta din urma l-a anuntat prin radio pe Supervizorul Nivel 3. Toti tehnicienii au mers la etajul 2 sa-l ajute pe IP1, insa reprezentantii serviciului de paza le-au restrictionat accesul pana la venirea ambulantei si transportarea la spital la 11.20. Urmarile accidentului au fost vanatai, fracturi ale oaselor si afectarea ligamentelor. Au fost afectate degetul mic stang, piciorul si soldul drept. Cauzele accidentului au fost stabilite ca fiind eroarea umana/ procedura incorecta/ neglienta. Agentul responsabil de ranire a fost considerat placa de beton si bucati de piatra desprinse. 2. Analiza incidentului Masuri de corectie care trebuie luate pentru a preveni repetarea accidentelor sau pentru elimiarea riscurilor: o investigatie a fost imediat initiata de catre Managerul SSM al companiei care desfasura lucrari, impreuna cu Responsabilul de siguranta si in colaborare cu Responsabilul pentru siguranta publica, Managerul de proiect, Managerul SSM al santierului si reprezentantii serviciului de paza de pe santier. Intregul personal de pe santier a fost interogat la locul accidentului, cu exceptia Supervizorului Nivel 3 care a fost condus la politie si interogat ulterior in aceeasi zi, dupa eliberarea sa. IP1 a fost interogat in spital, in timp ce astepta rezultatele tomografiei si ale radiografiilor. Seful de divizie a convocat o sedinta de urgenta cu usile inchise, la care au mai participat managerii diviziei, directorii de operatiuni, asistentii implicati si managerii si supervizorii de pe santier. In timpul intalnirii a fost examinata intreaga documentatie, au fost discutate si analizate procedurile si au fost stabilite actiuni de corectie. Cauza accidentului: - eroarea umana - comunicarea defectuoasa 3. Masuri de control implementate Atunci cand se desfasoara activitati de ancorare in alte zone decat cea in care urmeaza sa acceseze tehnicianul sistemul, niciunei persoane nu ii este permis sa realizeze transferul pe corzi inainte ca Supervizorul Nivel 3 sa verifice instalatia si sa se intoarca pe acoperis sau la nivelul de acces sa aprobe personal intrarea tehnicienilor in sistem. Atunci cand se desfasoara activitati de ancorare in alte zone decat cea in care urmeaza sa acceseze tehnicianul sistemul, toate corzile de acces vor fi asezate pe acoperis sau la nivelul de acces, nu coborate pe marginea cladirii, pana cand Supervizorul Nivel 3 verifica ancorarea si revine la nivelul de acces, pentru a aproba personal manipularea corzilor de catre tehnicieni.
Va fi implementat un sistem de etichete verzi, pe care Supervizorul Nivel 3 va trebui sa le plaseze zilnic, pe fiecare set de corzi. Eticheta va contine urmatoarele informatii: numele supervizorului, data si
Tradus de
semnatura. Toti Supervizorii au participat la intalniri imediate, explicandu-li-se incidentul si discutandu-se cauza si masurile de prevenire. Pe parcursul saptamanilor urmatoare au fost planificate intalniri cu intregul personal, in care au fost discutate incidentul, cauza acestuia si masurile de prevenire, accentuandu-se faptul ca responsabilitatea principala a fiecaruia este siguranta. Au fost modificate instructiunile de lucru, prevazandu-se un loc pentru semnaturile asistentilor si supervizorilor (fiecare supervizor care intra pe santier - inclusiv ca inlocuitor - trebuie sa semneze o noua instructiune de lucru impreuna cu asistentul managerului. Responsabilii se asigura ca procedurile sunt explicate, intelese si inmanate.