Tradus de
BULETIN SIGURANTA IRATA NR. 34
CADEREA DE LA INALTIME IN TIMPUL TRAININGULUI DE RECERTIFICARE IRATA NIVEL 1
Nr. buletin Data emiterii Emitator
34 - Caderea de la inaltime in timpul trainingului de recertificare IRATA nivel 1 12/ 11/ 2014 Comitetul responsabil de aspecte de sanatate si siguranta IRATA
1. Incidentul Incidentul a avut loc in data de 16.07.2014 la 10.30 a.m. in zona interioara de training administrata de un membru al companiei responsabile de training. Persoana afectata a fost un candidat Nivel 1 (IP1), aflat in prima zi a unui curs de doua zile de revalidare IRATA Nivel 1. IP1 avea peste 6 ani de experienta de Nivel 1 si 400 ore lucrate. La locul si momentul incidentului existau trei membri ai personalului companiei responsabile de training. L3T1 - trainer de serviciu IRATA Nivel 3 L3T2 - director companie, preda teorie in sala de clasa OM - manager companie, aflat in birou La locul si momentul incidentului existau 7 cursanti: Patru candidati Nivel 1 inclusiv IP1 in zona de training cu L3T1. Un candidat L3 si doi candidati L2 in sala de clasa cu L3T2. Ceilalti cursanti Nivel 1 se aflau la training de luni. Doi dintre ei erau tehnicieni experimentati, aflati acolo pentru revalidare, iar al treilea era nou in industrie. Toti progresau, permitand L3T1 sa-si concentreze atentia asupra IP1. Dupa montarea echipamentului, L3T1 a folosit cu IP1 cateva manevre initiale: urcarea si coborarea cu ajutorul dispozitivelor de urcare; urcarea cu dispozitivele de urcare, schimbarea la cele de coborare si coborarea; aceste manevre au fost realizate de 2 ori.
Avandu-se in vedere experienta anterioara si performanta IP1 in cadrul acestor exercitii, L3T1 a fost bucuros sa avanseze la manevre mai complexe, incepand cu transferul intre corzi. IP1 a terminat cu succes prima parte a exercitiului, facand trecerea de la mecanismul de urcare la cel de coborare,
Tradus de
conectarea la coarda noua cu dispozitivul de urcare de la piept si nod si coborarea. L3T1 l-a sfatuit pe IP1 cu privire la pasii ramasi pentru finalizarea exercitiului si si-a indreptatat atentie catre ceilalti candidati L1. La scurt timp IP1 a cazut de la inaltime mica (aproximativ 2 m), lovindu-se la mana dreapta si aterizand pe piciorul stang, ranindu-se la glezna. Dispozitivul de urcare cuu maner si cel pentru picior erau inca pe coarda, dar nu erau conectate de aceasta. IP1 a declarat ca a crezut ca a pus dispozitivul de coborare pe coarda inainte sa scoata dispozitivul de urcare de piept, dar era evident ca nu era asa. De asemenea dispozitivul de rezerva nu era conectat, desfacuse nodul si nu conectase dispozitivul de urcare cu maner. Nota: raportul initial mentiona ca dispozitivul de rezerva nu se activase din cauza inaltimii insuficiente. Discutiile ulterioare cu L3T1 si IP1 au stabilit ca de fapt acesta fusese deconectat. 2. Analiza incidentului Cu toate ca IP1 a considerat ca accidentul s-a produs din vina sa, acesta ar fi putut fi prevenit daca ar fi fost supravegheat indeaproape. Supravegherea era de nivel normal (4:1) si mai scazut decat cel prevazut de IRATA, raport candidat/ trainer 6:1. Experienta si performanta initiala a IP1 nu indicau faptul ca necesita atentie speciala sau un grad mai mare de supraveghere. In timp ce posibilitatea producerii acestor accidente in timpul trainingului este intotdeauna prezenta, intrucat nu pot fi toti supravegheati mereu, o verificare pentru a confirma daca s-a realizat conexiunea ar fi fost suficient pentru prevenirea caderii. Incidentul a presupus realizarea urmatoarelor greseli de catre IP: - lipsa prinderii din nou a dispozitivului de coborare - lipsa conectarii din nou a dispozitivului de rezerva - lipsa deconectarii de la nod - lipsa realizarii unei conexiuni cu dispozitivul de urcare cu maner - lipsa verificarii celor de mai sus inainte de a deconecta dispoizitivul de urcare de la piept Evitarea acestor greseli ar fi impiedicat producerea accidentului. Alegerea echipamentului nu este considerat un factor in aceasta situatie. Aceasta este prima data cand unul dintre trainerii companiei a fost martorul unui asemenea incident pe parcursul a numerosi ani de experienta si este considerat un lucru foarte neobisnuit. Statistica IRATA cu privire la accidente confirma faptul ca aceste situatii sunt foarte rare. Compania de training este de parere ca singur factor neobisnuit a constat in faptul ca IP1 incerca sa se revalideze in 3 zile si este posibil sa fi vrut sa “recupereze� avantajul celorlalti candidati care fusesera prezenti de luni. 3. Masuri de control implementate IP1 a fost sfatuit sa se odihneasca cel putin o zi. Intrucat astfel ar fi fost incapabil sa termine cursul in aceeasi saptamana, acesta a fost reprogramat pentru 4 august, pentru un training complet de 4 zile.
Tradus de
Avandu-se in vedere acest incident, compania de training a considerat prudent ca din acel moment trainingul sa dureze 5 zile. Coincidenta a facut ca IRATA a introduca aceasta cerinta in aceeasi perioada. Compania de training a tinut o intalnire cu toti trainerii, pentru a discuta felul in care accidentul putea fi prevenit. S-a accentuat necesitatea pastrarii conexiunii cu dispozitivul de urcare, ceea ce nu este notiune obligatorie in cursul companiei. 4. PS IP1 a urmat din nou sesiunea de training fara niciun incident, fiin recertificat IRATA Nivel 3 pentru inca 3 ani. 5. Alte informatii Alte informatii pentru candidati se regasesc in Training IRATA Schema de evaluare si certificare Sectiunea 4 - Ghid pentru candidati. Alte informatii pentru companii se regasesc in sectiunea 7 - Cerinte si ghid pentru traineri si companii care asigura training.