LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO COAGULACIÓN Y COMPLICACIONES VASCULARES MPP. Guzmán Reyes Bertha del Rocío MPP. Chávez Beltrán Eduardo
Es una enfermedad auto-inmunitaria en la que órganos, tejidos, células se dañan por adherencia de diversos auto-anticuerpos y complejos inmunitarios. Prevalencia 10-400 por cada 100,000 Cualquier genero edad y grupo étnico Predomina en Mujeres En edad reproductiva Mayor en raza negra e hispanos mestizos.
PATOGENIA Y ETIOLOGÍA
Las interacciones entre genes y ambiente generan respuestas inflamatorias alteradas que forman auto-anticuerpos patógenos y complejos inmunitarios que se depositan en el tejido, activan el complemento, causan inflamación y, con el tiempo, conducen a daño orgánico irreversible.
DIAGNĂ“STICO
La presencia de 4 o mĂĄs criterios demostrados, en cualquier momento de la vida del paciente, probablemente indica que se trata de LES. Sensibilidad 95% Especificidad 75%
TRATAMIENTO Tratamiento conservador para la atención del LES NO potencialmente letal.
Pacientes con fatiga, dolor, autoanticuerpos de LES pero sin daño orgánico importante. 1. Analgésicos - AINES 2. Antipalúdicos - Hidroxicloroquina - Cloroquina - Quinacrina - Se puede llegar a dar algunas veces Glucocorticoides a dosis bajas.
Tratamiento para LES potencialmente letal.
Administración sistémica de glucocorticoides - Prednisona 0.5 -1 mg/kg/día - Succinato sódico de metil prednisolona 1000 mg En ocasiones especiales se pueden utilizar otros fármacos inmunodepresores.
ALGORITMO
RESULTADOS CLÍNICOS PRONOSTICO Y SUPERVIVENCIA. Datos de Mal Pronostico: Supervivencia: 5 años: 95 % 10 años: 90 % 20 años: 78 %
- Ser Afroamericano o Hispanoamericano mestizo. - Creatinina elevada al diagnóstico (mayor a 1.4mg/100ml) - Hipoalbuminemia} - Hipocomplementemia - aPL - Sexo masculino
Principales causas de muerte en primer decenio de enfermedad: Insuficiencia renal e infecciones Los eventos tromboembólicos son los que se tornan con mayor mortalidad después de este tiempo.
COAGULACIÓN
RELACIÓN DEL LES CON LA HEMOSTASIA Anemia
Anemia de Enfermedad Crónica AHA Aplasia pura de serie roja
Linfopenia Leucopenia Neutropenia Linfopenia Trombocitopenia
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
Los pacientes que tienen LES tienen trastornos de la coagulaciรณn, que tienden a hacer trombosis. Complicaciones trombรณticas en casi la mitad delos pacientes que tienen aPL + y sรณlo 10% en pacientes con aPLUno de los factores que predisponen a trombosis es la inflamaciรณn de la pared vascular Hay inmunoglobulinas que reaccionan con diferentes factores decoagulaciรณn: : II, VIII, IX, XI, XII y XIII.
COMPLICACIONES VASCULARES DE LES.
“The commonest cause of death has been infection, both in early and late deaths. However, deaths related to acute and chronic vascular disease including sudden death are more common in those dying more than 5 years after diagnosis.”
Oxford Journal. Medicine & Health. Rheumatology. Vol 41. p. 1095-1100
OBSTRUCCIÓN VASCULAR
Pacientes con LES aumenta la prevalencia de: 1. Crisis isquémica transitoria 2. Apoplejía 3. Infarto del Miocardio
Anticuerpos contra fosfolípidos.
OBSTRUCCIÓN VASCULAR aPL (antibodies to phospholipids)
Hipercoagulabilidad y complicaciones trombóticas agudas. En enfermedad crónica se acompaña de ateroesclerosis acelerada.
Cuando es probable que una complicación sea resultado de la coagulación está indicado el Tx con anticoagulantes a largo plazo.
COMPLICACIONES VASCULARES
La enfermedad vascular es frecuente en pacientes con LES y representa la causa más frecuente de mortalidad en enfermos establecidos
Estas complicaciones se pueden considerar: 1. Manifestaciones agudas/ subagudas del LES. - Ateroesclerosis - Síndrome anti-fosfolípido 2. Pueden desarrollarse como una comorbilidad acompañante.
COMPLICACIONES VASCULARES EPIDEMIOLOGÍA - Aumento en la incidencia de eventos trombocitos 9 – 37 % - Pacientes con Les 20% más riesgo para Stroke - Enfermedad de arterias coronarias es 5 a 6x más frecuentes en personas con LES. Es frecuente en mujeres jóvenes
COMPLICACIONES VASCULARES
Factores de riesgo asociados a enfermedad vascular coronaria.
Enfermedad Crónica Uso prolongado de Esteroides Hipercolesterolemia Hipertensión Obesidad Diabetes
En un estudio realizado en Toronto se demostró que la hipercolesterolemia está asociada con dosis acumulada de esteroide, aparición de LES después de los 35 años de edad y la ausencia de tratamiento con antipalúdicos.
Oxford Journal. Medicine & Health. Rheumatology. Vol 41. p. 1095-1100
COMPLICACIONES VASCULARES
1. Ateroesclerosis en LES. 2. Síndrome de Anticuerpos Anti-fosfolípido. 3. Enfermedad trombótica y/o Vasculitis 4. Vasculitis Lupica 5. LES asociado a enfermedad Vascular.
SÍNDROME DE ANTICUERPOS ANTI-FOSFOLÍPIDOS
DEFINICIÓN Trombofilia adquirida mediada por auto-anticuerpos que se caracteriza por: - Trombosis venosa o arteria repetitiva - Complicaciones del embarazo
Síndrome anticuerpos AntiFosfolípidos letal
Síndrome anticuerpos AntiFosfolípidos
Primario Trastorno tromboembólico de evolución rápida que afecta de manera simultanea a más de 3 órganos, sistemas o tejidos, que culmina en trastornos funcionales.
Secundario - LES - Esclerodermia - Sx. Sjogren - Dermatomiositis - Artritis Reumatoide - Conjuntivopatía Indiferenciada.
INTRODUCCIÓN
Anticuerpos AntiFosfolípidos
Anticuerpos contra Cardiolipina (aCL)
Anticuerpos que detectan fosfolípidos de membrana plaquetarias unidos a proteínas plasmáticas y Protrombina.
Anticuerpos contra B2GPI
Anticoagulante Lúpico (AL)
Anticuerpos que detectan fosfolípidos de membrana plaquetaria unidos a la proteína B2
Provoca la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada, que no se corrige al añadir plasma fresco.
EPIDEMIOLOGÍA
Anticuerpos anti-fosfolípidos que se unen a proteínas plasmáticas aparecen en 1 – 5 % de la población general. 33% de sujetos con LES poseen tales anticuerpos. Prevalencia varia de 6–15 % 33% de personas con aPL + presenta fenómenos trombóticos y en mujeres complicaciones con el embarazo.
PATOGENIA
Se desconoce la etiología, se le atribuye Pb. Infecciones Ac son patógenos Los complejos anti-proteínas inactivan a los anticoagulantes naturales, y activan células que participan en la cascada de coagulación hasta el fenotipo pro-trombótico. Desencadenan al complemento e inhiben la diferenciación del sincitiotrofoblasto.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Trombosis venosas
Trombosis arterial
Trombosis venosa profunda Livedo reticular Embolia Pulmonar
Apoplejía Vegetaciones de LibmanSacks
Manifestaciones neurologicas
Manifestaciones Osteoarticulares
Manifestaciones Obstétricas
Migraña Epilepsia Corea
Artralgias Artritis
Preclampsia Eclampsia
Manifestaciones Fetales
Manifestaciones Hematológicas
Perdida fetal temprana (menor a 10 sem) Parto prematuro
Trombocitopenia AHA
DIÁGNOSTICO Manifestaciones Clínicas
Alteraciones Analíticas
Trombosis arterial o venosa
Ac Anti-Cardiolipina IgG o IgM
Complicaciones en el embarazo: - 1 muerte o más de un feto no explicada, dspues de la 10ma SDG. - 1 o más nacimientos prematuros, antes de cumplir las 24 SDG, ya sea por preclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria. - 3 abortos espontaneos consecutivos, no explicados.
Anticoagulante Lúpico
TRATAMIENTO Después de la primera crisis trombótica: Aplicar Warfarina sola o en combinación con 80 mg de AAS a diario. Las complicaciones del embarazo se evitan por: Heparina de Bajo peso molecular + 80 mg de AAS c/24h O Inmunoglobulinas IV a razón de 400 mg/kg/día x 5 días
CONCLUSIONES
El LES es una enfermedad auto-inmunitaria de etiología múltiple, que se asocia con varios mecanismo de acción a nivel de diferentes sistemas, causando un daño multiorganico. La enfermedad vascular puede considerarse como parte de la patogénesis de las manifestaciones del lupus y también como una consecuencia.