Det akutte eller kronisk røde øje

Øjenundersøgelser

Den oftalmologiske verden kan være en kompliceret og langvarig undersøgelse bestående af multiple udredninger og undersøgelsesmodaliteter. I almen praksis kan man dog komme langt med en grundig anamnese, generel klinisk undersøgelse og standard øjenundersøgelse.

Af Pernille Engraff, specialdyrlæge i oftalmologi hos hund og kat, øjenpaneldyrlæge, AniCura Københavns Dyrehospital

Når man arbejder i smådyrspraksis, sker det ofte, at man ser patienter med øjensymptomer, af kortere eller længerevarende kronisitet – eller helt akut opstået. Det er her, som i de fleste andre specialer, vigtigt at være systematisk i sin tilgang til patienten og vide, hvilke undersøgelser der er til rådighed for at kunne stille den korrekte diagnose.

Beslutningen om, hvordan man skal gribe problemet an, begynder faktisk oftest allerede, når klienten ringer ind for at beskrive problemet og booke en tid til konsultationen. For hvornår er situatio

Pernille Engraff, specialdyrlæge i oftalmologi hos hund og kat. nen akut, og hvornår kan konsultationen vente lidt? Mange klienter ønsker ofte at få dyrlægen til at udlevere recepter på for eksempel antibiotika øjendråber mod ”akut øjenbetændelse” igennem telefonen, men det er en fejl at give efter for presset, idet en egentlig bakteriel øjeninfektion hos både hund og kat faktisk er relativ sjælden. Der findes ofte en anden primær årsag til flåd fra øjet. Og ofte mistolker klienten for eksempel mucoidt flåd og skorpedannelse fejlagtigt for at være pus.

For at kunne skelne mellem alvorlige, akutte problemer og øjenproblemer af mere mild eller kronisk karakter og for bedre at kunne vurdere, hvor hurtigt en given patient skal tilses, spørges ved bookning om følgende:

01

02

03

Hund. Trichiasis sfa. tunge øvre øjenlåg og hud i pandefolder, når hunden holder hovedet nedad. Bemærk at når hunden kigger op (på ejer), vil der ikke kunne ses trichiasis, da pandefolder og øvre øjenlåg falder bagover. Kat. Entropion. Entropion underste øjenlåg lateralt. Hund. Entropion med ulcerativ keratitis. Bemærk neovascularisation i cornea.

STT-1. Bemærk at papiret placeres i laterale øjenlågskant, og hunden skal kunne blinke lidt undervejs. Der måles et minut per øje.

04

Er der tale om et unilateralt eller bilateralt øjenproblem?

Har dyret tegn på smerter, for eksempel blefarospasme (kniber øjet sammen), epiphora (tåreflåd), og eventuelt blinkhinde fremfald?

Er der pus fra øjet, og har øjet ændret farve? 4. Hvor længe har problemet stået på? 5.

Er dyret alment påvirket?

Disse basisspørgsmål kan give en bedre og mere realistisk tidsramme for bookningen af øjenpatienten. De samme spørgsmål stiller jeg i øvrigt også altid ejeren, når jeg ser patienten ved første øjenkonsultation.

Hurtig indgriben er vigtig

Hvis der for eksempel er tale om en glad unghund med lidt hvidligt eller gulligt flåd eller blinkhinde fremfald fra begge øjne, uden tegn på smerter – men måske med lidt rødme i konjunktiva – så kan konsultationen nok godt vente et par dage, og ejer kan skylle øjnene med NaCl, indtil dyret kan blive tilset i klinikken.

Er tilstanden derimod akut opstået, dyret er smertepåvirket, eventuelt med påvirket almentilstand – så ønsker jeg at se patienten hurtigst muligt – helst samme dag, for så er der oftest tale om et akut problem (ofte unilateralt, men kan også være bilateralt). Denne type akutte øjenproblemer vil typisk have en bedre prognose, hvis vi får fat i patienten tidligt. Hurtig indgriben er også vigtig af hensyn til patientens almenbefindende, som vi jo gerne vil hjælpe til smertefrihed og bedre øjenkomfort hurtigst muligt.

Det er altså ikke ligegyldigt, hvor længe en patient går rundt med for eksempel forhøjet intraokulart tryk (glaucom), uden der sker kronisk skade på øjets indre strukturer. Derfor er det vigtigt, at patienter med for eksempel mistanke om glaucom tilses akut hos en dyrlæge, der er i stand til at måle trykket i øjet med pålideligt, moderne tonometri udstyr. Der er reelt tale om ”emergency behandling”, selvom det måske ikke er et spørgsmål om liv eller død for patienten, kan vi jo hurtigt blive enige om, at synet spiller en stor rolle for livskvaliteten hos både dyr og mennesker. Netop derfor skal man ikke lade ejeren gå og kigge på disse dyr i flere dage, inden der der tilbydes konsultation i egen klinik eller henvises til en dyrlæge med speciel viden inden for oftalmologi.

Når man har fået øjenpatienten ind i konsultationen, begynder udredningen af problemet. Udover de fem ovenfor nævnte spørgsmål er det vigtigt at få noteret alder, race, vaccinationsstatus, andre tegn på systemisk sygdom, rejseaktivitet, flåtbid, tilskadekomst med videre i journalen. Mens man taler med ejeren, kan man lade dyret gå lidt rundt i konsultationen og observere, hvordan det bevæger sig.

Virker patienten til at kunne se, eller er den usikker, går langs væggen og støder måske ind i ting. Der kan laves en lille forhindringsbane ud af stole, kasser med videre, og lyset kan dæmpes til dunkel for

05

06

07

Hund. Fluorescein positiv, overfladisk epithelial cornea ulceration, ”SCCED”. Bemærk kraftig farveoptag i øvre stromale cornea lag. Hund. Desmetocele. Bemærk cornea ulcus er meget dybt. Der ses uklare ulcus kanter med helt klar bund. Cornea fremstår generelt let uklar, og der ses kraftig neovascularisation fra mediale limbus. Hund. Eksempel på operation for desmetocele med etablering af konjunktival flap.

Hund. Lille torn centralt i cornea.

08a

Kat. Plante skal-del på cornea.

08b

Hund. Smeltende stromalt cornea ulcus.

09

Hund. Penetrerende cornea ulcus med iris prolaps.

10 at se, om der er forskel på dyrets bevægelsesadfærd i henholdsvis lys og dunkel belysning. Man kan også se, om hunden følger en vat-tot med blikket. Hos katte er en laser-lygte en god måde at undersøge, om katten følger en bevægelse (”visual tracking”).

Fire punkter på tjeklisten

Derefter sættes hunden på undersøgelsesbordet og hovedholdning, ansigtsform, øjenlågsanatomi samt pelssætning noteres. Er der for eksempel tale om en bassethund med hudfolder, der falder ned i øjnene, når hunden holder hovedet nedad – hvad hunden jo gør det meste af tiden, når den snuser rundt på jorden? (Figur 1). Eller er der tale om en katte eller hunderace med meget pels omkring øjnene eller risiko for entropion (indadrullede øjenlåg)? Begge dele kan skabe cornea eller konjunktival irritation eller cornea skade sfa. trichiasis (fejlstillet pels i øjet) (Figur 2 og 3).

Derefter kan der udføres forskellige simple neuro-oftalmologiske test på dyret. Jeg vil altid anbefale at tjekke følgende:

Pupilrefleks: PLR både direkte og indirekte, hvilket vil sige både det øje, som lyset rammer, og det modsatte øjes pupil skal lukke sig simultant, når man lyser med stærkt lys i øjet.

Dazzel refleks: Dyret skal blinke hurtigt, når der lyses med et skarpt lys i øjet i et mørkt lokale.

Menace respons (”trussel respons”): Tester, om dyret ser en ”truende bevægelse” og derfor blinker, når man for eksempel vifter en hånd hen mod øjet. Man skal samtidig ”blinde” det modsatte øje og være omhyggelig med ikke at ramme pelsen eller skabe en luftstrøm, som hunden kan mærke. Dette er ikke en sand refleks, men en respons, idet den er tillært og derfor ikke forekommer i de første måneder hos hund og kat.

Palpebral refleks: Blinker dyret, når øjenlågene berøres let med en finger (både medialt og lateralt)?

Resultatet af disse fire tests kan kombineres ved fortolkningen af, hvorvidt dyret ser dårligt eller for eksempel ”blot” har neurologiske deficitter, der gør det svært for den at blinke. Der findes et par andre reflekser, som jeg også benytter til at vurdere dyrets syn og øjets patologi, men det er uden for denne artikels omfang at beskrive (interesserede henvises til udførlig beskrivelse i reference 1 kapitel 19, reference 2 kapitel 34 og reference 3 afsnit 3. afsnit om neuro-oftalmologi).

Tårer, farve og tryk

Derefter kommer vi til den egentlige hands-on øjenundersøgelse, som kræver specielt materiale og udstyr for at foretage. Men som mange dyreklinikker trods alt ligger inde med, og alle dyrlæger kan udføre. De oftalmologiske lærermestrer siger altid følgende lille remse til dem, der er i træning: ”Tårer, farve og tryk”. Det er for at huske den rækkefølge, som altid bør følges, når man undersøger øjenpatienter med røde øjne. I alle tilfælde, hvis der er tale om en hund, og man ikke umiddelbart ser et penetrerende cornea ulcus som det første lige, når patienten kommer ind ad døren.

Tårer Først måles tåreproduktionen (Schirmer Tear Test 1 / STT1). Dette udføres med specialfremstillet papir, helst med millimeter angivelse og meget gerne med en blå markør, hvilket gør testen meget lettere at aflæse. Man skal ikke have skyllet eller dryppet øjet inden undersøgelsen, da testresultatet så vil ændres. STT-strimlen placeres – uden at berøre andet end den ende, som ikke skal ind i øjet – i lateral kanten af underste øjenlåg, så den lille ombukkede ende ligger på indersiden af øjenlågskanten og berører cornea. Testen skal aflæses efter præcis et minut, og hunden skal helst kunne blinke lidt undervejs, da denne måling både måler den basale tåreproduktion og refleks tåreproduktion (Figur 4).

Hvis STT måler under 10 mm/minut, kan der være tale om et kronisk tørt øje eller KCS/ Kerato Conjunktivitis Sicca. Dette er oftest et immunmedieret problem, som medfører, at der opstår inflammation i tårekirtlen, som efterfølgende fibroserer og producerer mindre og mindre tårevæske. Cornea, som

Hund. Tonometri med Tonovet. Bemærk at Tonovet holdes helt vertikalt mens proben skydes horisontalt og holdes i ca. 0,5 cm. Afstand fra centrum af cornea. Unilateralt glaucom.

11

er avasculær, ernærer sig primært af tårevæsken (præcorneale tårefilm) og efterhånden, som denne ernæringskilde svinder ind, vil der dannes neovascularisation i cornea, som kompenserer med blod som ernæring i stedet for tårer, men prisen er, at cornea bliver uklar og eventuelt pigmenteret, og at hunden derfor gradvist vil se dårligere og måske blindes helt på sigt. KCS kan ses sporadisk hos alle hunderacer, køn og aldre, men er arvelig hos mange forskellige racer. • STT 0-10 mm/min = Tørt øje /KCS (opstart terapi med

Ciclosporin A (Optimmune®) to gange daglig og lubrikerende øjendråber tilsat hyaloronsyrer for eksempel Aptus

SentrX eye-drops® tre-fire gange daglig). • STT 10-15 mm/min = Mistanke om tørhed (re-test gerne hver fjerde-sjette måned og opstart lubrikerende øjendråber, som under KCS).

• STT over 15 (typisk 18-20) mm/min = Normal (øjengener skyldes antageligt andet problem).

Farve Når STT er målt, går man videre til at farve cornea med fluorescein-farve. Jeg foretrækker at benytte fluorescein-strips. Jeg lægger en enkelt dråbe NaCl på spidsen af strippen og overfører derefter dråben til dyrets øje, dorsalt, under øvre øjenlåg. Det er vigtigt, at strippen ikke berører cornea, idet det vil betyde falsk positiv farvning, da epithelet i cornea hurtigt beskadiges (omend ufarligt og overfladisk – men det forvirrer billedet). Efterfølgende skyller jeg efter med lidt saltvand (cirka 1 ml, som jeg opfanger med en tampon under øjet samtidig).

Når cornea er farvet, slukker jeg lyset og undersøger hunden med min spaltelampe med cobolt blå lys. Her kan for eksempel også bruges lupbriller og blåt lys fra enhver anden fokal lyskilde/lyspen. Det vigtigste er, at man får en god forstørrelse af cornea, at lokalet kan mørkelægges for at få farven til at fluorocere, og at lyset er skarpt nok til undersøgelsen.

Kan du se farveoptag i cornea, er der tale om enten en epithelial eller stromal ulceration (Figur 5). Har du derimod indtryk af, at der er en dyb skade/ulceration, hvor farven kun ses i kanten/periferien, men hvor bunden af indkavningen forbliver mørk eller klar/gennemsigtig, så er der antageligt tale om en meget dyb læsion eller et såkaldt desmetocele (Figur 6). Her er der virkelig tale om et ”okulart emergency”, og øjet må ikke berøres yderligere, og patienten håndteres mindst muligt efterfølgende. Hunden henvises omgående til en dyrlæge med speciel kompetence i at operere cornea skader (Figur 7).

Hvis der er tale om mere overfladiske ulcerationer, undersøges øjenlåg og øjenomgivelser for tegn på fejlstillede øjenhår, pels og øjenlåg, samt andre fremmedlegemer (for eksempel græs-aks og små planteskaller) under øjenlåg, blinkhinder og på cornea (Figur 8a og 8b). Hvis ulcus er primært og superficielt (det vil sige, at der ikke kan findes en årsag, og ulcus ikke er specielt dybt), kan der anvendes profylaktisk topical antibiotika som Fucidinsyre (Isathal ®) eller Kloramfenikol. Ved smerter kan der for eksempel være behov for topical atropin, indtil en tydelig miotisk pupil er blevet dillateret (typisk en dråbe to-tre gange dagligt i et par dage) samt universel NSAID/ analgetika. Desuden vil jeg altid anbefale at anvende lubrikerende øjendråber med hyaloronsyre og uden konserveringsmiddel for at bedre komforten i øjet og angiveligt øge helingsraten (for eksempel Aptus SentrX eye-gel ®).

Klienten, som nu får travlt med at dryppe øjnene på sit kæledyr derhjemme, skal gøres opmærksom på, at topical behandling skal fortages med minimum 10-15 minutters interval. Der kan simpelthen ikke være så meget ekstra væske på øjets overflade. Så hvis dråberne ikke skal løbe ud over øjenlågskan

Tonometri metoder: Fra højre mod venstre ses henholdsvis Tonovet, Tonopen og Schiøtz Tonometer.

ten, og medicinen skal nå at optages og derved have en optimal effekt, må de enkelte dråber have lov til at virke lidt, inden de nye appliceres. Desuden er det en god idé at gøre opmærksom på, at topical atropin løber ned i svælget på dyret og er meget bitter, hvorved dyret kan begynde at savle kraftigt. Dette er specielt udtalt hos katte.

Ved dybe cornea ulcerationer, lacerationer og smeltende cornea skader med risiko for cornea penetration må der ikke anvendes øjensalve, som kan virke toksisk for de intraokulare strukturer. Der bruges udelukkende øjendråber som for eksempel Kloramfenikol fire-seks gange daglig, samt eventuelt topical Atropin ved smerter, som nævnt ovenfor. Ved mistanke om smeltende cornea ulcerationer kan benyttes ”Autoserum” og/eller Acetylcystein. Begge dele vil hæmme proteinase aktiviteten og dryppes topicalt minimum seks-otte gange i døgnet. Der undlades at benytte topical NSAID eller steroid, idet disse produkter nedsætter cornea helingen og øger risikoen for smeltning (Figur 9).

Hvis der er tale om meget dybe stromale ulcerationer, tydelig desmetocele eller penetrerende cornea ulcerationer, skal patienten straks henvises til en dyrlæge med special kompetence inden for øjenkirurgi. Der skal typisk opereres under operationsmikroskop ved stor forstørrelse (minimum 16-25) med specielt mikro-kirurgisk udstyr og sutur materiale. Øjet berøres og manipuleres mindst muligt, og i nogle tilfælde vil det være tilrådeligt helt at undlade topical behandling, hvis det kræver, at øjenlågene skal tvinges åbne for, at ejer kan dryppe. Her er der overhængende risiko for, at ulcus rumperer helt, og at øjet derved kan kollabere (Figur 10).

Om fluorescein-farve skal det afslutningsvis nævnes, at farven også kan bruges til flere andre specialiserede test, blandt andet ”Jones test”, ”Seidel Test” og ”TBUT/Tearfilm Break Up Time”. Disse test er dog uden for denne artikels omfang at beskrive (den interesserede læser henvises til reference 1 kapitel 1 og reference 2 kapitel 10).

13

14

15

Kat. Uveitis med fibrin i forreste øjenkammer. Hund. Glaucom. Bemærk ødematøs cornea med blåligt skær og udtalt karinjicering af sclera og konjunktiva.

Kat. Linseluksation til forreste øjenkammer. Bemærk kataraktøs linse ligger foran iris og pupil i højre øje.

Tryk Når man er sikker på, at trykket (IOP) kan måles, uden øjet beskadiges yderligere, måles trykket – forudsat man er i besiddelse af et tonometer. Hvis man står over for at skulle investere i et tonometer, vil jeg specielt anbefale Tonovet® (Figur 11). Det er et såkaldet ”rebound tonometer”, og det måler trykket i øjet ved at skyde en lille probe ind på cornea og måle hastigheden, hvormed proben returnerer (”rebounder”) til apparatet. Man kan forestille sig en hoppebold, som kastes ned på et gulv. Hvis der er tale om en hård belægning, returnerer bolden hurtigt og højt (normalt eller højt tryk), men hvis man derimod kaster bolden ned på en blød madras, vil den ikke hoppe særligt godt eller højt tilbage (altså ved lavt tryk). Rebound tonometri udgør mindst risiko for cornea skade sammenlignet med andre tonometre og er samtidig superlet at benytte med meget pålideligt resultat og uden behov for lokalbedøvelse af øjet inden testen. Og samtidig skal apparatet ikke kalibreres inden hver test. Hvilket betyder, at undersøgelsen kan foretages rimelig hurtigt – selv af utrænede operatører.

Mange dyrlæger har en Tonopen® liggende til at måle trykket. I de rigtige hænder er det et godt stykke værktøj. Men den kan være svær at bruge, og resultatet kan derfor være svingende og tvivlsomt. Der skal altid benyttes lokalbedøvelse inden undersøgelsen, og man skal være yderst varsom, hvis der er tale om et skrøbeligt øje, idet der er tale om såkaldt ”applanations tonometri”, det vil sige trykket måles ved at proben trykkes flad mod cornea, og den kraft, der skal til for at få trykket

cornea kurvaturen flad mod proben, repræsenterer et givent tryk. Der skal ofte gentagne målinger til for at kunne være sikker på, at resultatet er pålideligt og reproducerbart. Undersøgelsen kan derfor være mere svær og tidskrævende, og resultatet er ofte svingende for den utrænede operatør. Desuden skal apparatet kalibreres dagligt, hvilket i sig selv kan være en udfordring i en travl hverdag (Figur 12).

Før i tiden, inden verden blev digital, benyttede man stadig ”Schiøtz Tonometer”. Dette apparat er bygget op af lodder og trisser og hører – efter min mening – hjemme på Veterinær Medicinsk Historisk Museum. Det er jo ikke for at fornærme nogen, men det er et yderst vanskeligt tonometer at benytte og tilmed temmelig traumatisk for cornea epithelet. Jeg vil derfor ikke komme nærmere ind på, hvordan apparatet fungerer, da det efter min mening slet ikke bør benyttes i moderne dyrlæge praksis (interesserede kan læse mere om Schiøtz Tonometeret i reference 1 – kapitel 1). Normalt tryk (IOP) hos hund og kat ligger imellem 10- 25 mmHg (mest typisk 15-18 mmHg for hund og 17-19 mmHg for kat). Trykket kan variere efter race, døgnrytme, hovedposition, tryk på hals/øjenlåg med videre. Forskel på over 5 mmHg mellem de to øjne anses for at være signifikant. Nogle dyr (specielt brachycefale hunden og katte) har kronisk let hypertensivt tryk på 25-30 mmHg som deres normale IOP.

Generelt kan siges, at IOP på under 10 mmHg er for lavt tryk (hypotensivt, eventuelt sfa. uveitis, tryknedsættende medicin, lækage af kammervæske ved lacerationer med videre) (Figur 13). IOP på over 30 mmHg er for højt tryk (hypertensivt, glaucom – primært eller sekundært til for eksempel linseluxation, uveitis med videre) (Figur 14 og 15). ››

16

17

18

Hund. Ulcerativ immunmedieret blefarokonjunktivitis. Bemærk ulcerationer på både øvre (lateralt) og nedre(medialt) øjenlåg samt karinjiceret konjunktiva med pustler i meibomske kirtler. Hund. Benign meibomsk adenom i øvre øjenlåg

Hund. Øjenlågs – og konjunktival dermoid. Bemærk typisk placering; lateralt på underste øjenlåg samt de små stive hår, som beklæder dermoidet og skaber irritation på cornea.

Hund. Distichiasis. Stift, fejlstillet, irritativt cilie i øvre øjenlåg. Bemærk erosion med uklarhed centralt på cornea. Dog kan distichiasis kan være symptomfri for nogle dyr.

19

Hund. Kronisk superficiel immunmedieret keratitis. Bemærk neovascularisa- tion i cornea.

20

Kat. Cornea sequester med omgivende smeltende ulceration. Bemærk diffus kronisk neovascularisation samt brun/sort pigmentering centralt på cornea, som repræsenterer devitaliseret, nekrotisk, sequestreret cornea stroma. Tilstanden ses typisk hos brachycefale katteracer.

21

Hund. Cornea tumor. SCC/Basal celle karcinom. Desuden kronisk superficiel pigmentering af cornea. Bemærk tumorer i cornea er relativt sjældne hos hund og kat.

22

Det er vigtigt, at man som dyrlæge reagerer på disse informationer med yderligere diagnostiske undersøgel- ser, og enten selv opstarter rele- vant terapi eller straks henviser til en dyrlæge med specialviden in- den for oftalmologi. Ved både lavt og højt tryk gælder det, at akut, adækvat behandling er af afgørende betydning for pro- gnosen.

Spaltelampe eller lupbriller

Makroskopisk undersøgelse af øjet foretages altså, som tidligere nævnt, ved først at iagttage patientens ho- vedform, pelssætning, øjenlågsud- formning og tegn på diskomfort i form af for eksempel tåreflåd (epiphora), skorper, pus eller mucin. Desuden noteres tegn på irritation eller smerter (blefa- rospasme) og karinjicering/ rødme samt hævelse/ødem af henholdsvis øjenlåg og konjunk- tiva og/eller sclera. Der er også ofte tale om lacerationer af øjenlåg eller blinkhinde ved traumatiske ska- der som kattekløer, bidskader med vi- dere.

Derefter er mikroskopisk undersø- gelse af øje og øjenomgivelser af stor betydning. Den bedste under- søgelses metode foregår med en såkaldt spaltelampe, der er et mikroskop, som er sammensat, så man både får en stor forstør- relse (minimum 10-16) og en stærk fokal lyskilde samlet i et in- strument. Hvis man ikke er i be- siddelse af en spaltelampe, kan en lupbrille (minimum 7-10) og en kraf- tig lyspen også være nyttig. Og helst med mulighed for cobolt-blåt filter i forbindelse med fluorescein-under- søgelsen. Øjenlågskanten undersøges for tegn på infektion. Det kan være blefaritis i selve øjenlåget eller meibomitis i de meibomske kirt- ler på konjunktival fladen (Figur 16). Der ses også øjenlågsny- dannelser, som kan give akut irri- tation og rødt øje (Figur 17 og 18) samt fejlstillede øjenhår, såsom distichiasis eller ectopiske cilier samt trichiasis fra omgivende pels (Fi- gur 19).

Konjunktiva på både øje og under øjenlågene undersøges for karinjice- ring, fremmedlegemer, eosinofile gra- nulomer, med videre. Der kan svabres eller skrabes til mikroskopisk cytolo- gisk undersøgelse i egen klinik, og hvis der ses purulent flåd, kan dette ind- sendes til dyrkning. Hos kat kan det for eksempel være relevant at udtage cytologisk materiale til PCR for eksem- pelvis af herpes (FHV-1), chlamydia, med videre (de pågældende veteri- nære laboratorier giver gerne råd om udtagelsesmetoder og relevante pa- togener).

Cornea undersøges for tegn på pe- netrerende øjenskader, overfladiske epitheliale og dybe stromale ulcerati- oner, neovascularisationer (Figur 20), fremmedlegemer, dermoider, seque- strering (Figur 21), granulomer, dystro- fier, ødem, tumorer (Figur 22), pig- mentering med videre.

Forreste øjenkammer undersøges for tegn på ”flare”, fibrin, blødninger, linseluksationer, frit flydende cyster, tumores/udfyldninger (Figur 23a og 23b). Iris undersøges for tegn på for- tykkelse og karinjicering, hyperpig- mentering, tumorer, atrofi med vi- dere. Mens pupillen undersøges for isocoria (samme pupilstørrelse som modstående pupil) eller dyscoria (er den pågældende pupil normal udfor- met eller trukket skævt?), desuden noteres pupilrefleksen, som tidligere nævnt.

Linsen undersøges også med spal- telampen/lupbrillen. Er der tegn på linseluksation kan det give anledning til for eksempel glaucom, mens en udtalt/matur katarakt kan give anled- ning til linseinduceret uveitis (Figur 24).

Uveitis kan have mange forskelligar- tede øjensymptomer, som kan være svage eller udtalte. Unilaterale eller bi- laterale. Der ses ofte lavt tryk (under 10 mmHg), karinjicering af konjunktiva og evenvtuelt uklarhed af cornea med let neovascularisation helt ude ved limbus. Blefarospasme og epiphora ses hyppigt. Flare med ”Tyndall effekt” ses ofte (ligner let tåge eller røg i forre- ste øjenkammer), fibrin – der eventu- elt hæfter sig i små punktformede klatter til cornea endothelet ventralt. Desuden kan ses blod (hypæma) eller

cellulart inflammatorisk materiale (hypopyon) i forreste øjenkammer. Karinjiceret og fortykket iris, som eventuelt har ændret dyrets øjenfarve (unilateralt eller bilateralt) samt uensartet eller unormal pupil størrelse og pupilreflex ses ligeledes hyppigt (mest typisk miosis og lys stivhed). Uveitis kan naturligvis skyldes sygdom i eller traume til selve øjet, men er ofte relateret til mere systemisk sygdom, så blodprøver bestående af biokemi og hæmatologi, og de mest gængse infektiøse lidelser i det pågældende geografiske område kan være yderst relavante. For kat er dette for eksempel FIV, FeLV, FIP (Figur 25) Toxoplasmose. Mens det hos hund ofte er immunmedieret, neoplastisk (Figur 26), endotoxisk (for eksempel sekundært til pyometra, polyarthritis mv), viralt (CAV-1), flåtbåren sygdom, eller parasitær (for eksempel Angiostrongylose).

Nethinden og synsnerven

Den sidste undersøgelse, som jeg vil nævne, kan benyttes ved rutineundersøgelsen af det akutte eller kronisk røde øje, er oftalmoskopisk undersøgelse af nethinde (retina) og synsnerve (optisk disc/papil). Undersøgelsen kan foretages med et almindeligt direkte oftalmoskop, som de fleste dyreklinikker ligger inde med. Hvis man udfører oftalmoskopi ofte, kan det være en fordel at investere i et Panoptik® oftalmoskop – et fundus mikroskop, der dog giver en lidt mindre forstørrelse, men til gengæld et lidt bredere synsfelt og dermed større overblik af retina – selv igennem udillateret pupil (Figur 27).

Oftalmoskopi kan være en yderst vanskelig øjenundersøgelse at mestre, idet alle nethinder har forskelligt udseende makroskopisk, og der er derfor meget stor normal variation afhængig af art, race, og pels/øjenfarve. Så det kan være yderst vanskeligt at skelne imellem, hvad der er normalt, og hvad der er patologisk. Men den utrænede dyrlæge kan øve sig med oftalmoskopet ved at benyttet det hyppigt i den almindelige konsultation.

Efterhånden som man får set på mange nethinder, vil man efterhånden bedre kunne erkende anormalier, som for eksempel nethindeblødninger, der hyppigt ses hos ældre katte med systemisk hypertension, samt nethindeløsninger, fokale retinopatier og blødninger i corpus vitreum, der ses hos både hund og kat og kan give anledning til alvorlige akutte øjensymptomer (blandt andet akut blindhed). Disse patienter kræver altid en hurtig diagnosticering og behandling for at give en god prognose for synet på sigt (Figur 28).

Specialdyrlæger anvender også andre undersøgelser

Dyrlæger med specialviden inden for oftalmologi vil også ofte benytte andre typer af undersøgelser og udstyr til at udrede og diagnosticere øjenlidelser. Det kan for eksempel være gonioskopi ved glaucom. Her undersøges kort sagt kammer-filtrationsvinklen mellem iris og cornea for tegn på obstruktive lidelser. Der kan også benyttes ultralydsscanning (UL) af øje og øjenomgivelser. UL benyttes blandt andet ved mistanke om retina-løsning i tilfælde, hvor øjets normalt transparente strukturer er uklare (som det for eksempel ses ved intraokulare blødninger og katarakt) (Figur 29). UL kan også benyttes ved mistanke om intraokulare fremmedlegemer eller tumorer samt retrobulbare cyster, inflammationer med videre. Ved ultralydsundersøgelse af selve øjet er der behov for en lille probe og med mulighed for højfrekvente lydbølger i intervallet fra minimum 12-20 MHz. Mens der kan benyttes cirka 5-7,5 MHz ved retrobulbar scanning.

Der kan også benyttes røntgen og/ eller CT/MRI scanning (alle tre dele med eller uden kontrast), specielt hvis der er symptomer som for eksempel exofthalmus, strabismus og smerte ved åbning af munden, kan der være mistanke om retrobulbare problemer (Figur 30a, 30b og 30c), orbitale traumer, tumorer, tandbylder, problemer med/obstruktion af lacrimal systemet med videre.

Desuden har enkelte dyrlæger med ››

23a

23b

24

25

Hund. Intraokular tumor. Benign uveal melanom.

Kat. Intraokular tumor. Malign uveal malanom.

Hund. Hypermatur katarakt med sekundær linseinduceret uveitis (LIU). Bemærk linsen fremstår ”rynket” på overfladen i pupillen.

Kat. Uveitis sekundært til FIP. Bemærk fibrin og blod i forreste øjenkammer, samt karinjicering af konjunktiva og dyscoria af pupil. Tilstanden er bilateral.

26

28

29

30a

Hund. Uveitis sekundært til multicentrisk lymfom. Bemærk fibrin i forreste øjenkammer. Tilstanden var bilateral.

Kat. Fundus foto. Systemisk hypertension resulterende i blødning fra retinale blodkar.

Hund. UL af øje med total retina-løsning. Bemærk at retina stadig hæfter ved synsnerven og derfor danner en ”fugle-vinge form” i øjets posteriore del.

30b specialviden inden for oftalmologi mulighed for at foretage en elektroretinografi (ERG) undersøgelse af nethindefunktionen. Her måles nethindens elektriske potentiale for at føre lysbølger fra retina til hjerne via synsnerven. ERG benyttes for eksempel præ-operativt inden cataract operationer, hvor nethinden ikke kan undersøges på grund af den uklare linse med ”grå stær”. Desuden benyttes ERG ved akut opstået blindhed, for eksempel ved mistanke om akut immunmedieret nethinde degeneration (SARD), optisk neuritis for eksempel sekundært til GME/meningitis, eller mere langsomt progredierende synsnedsættelser for eksempel ved mistanke om retinal degeneration og progressiv retinal atrofi (PRA).

Ved mistanke om, at hunden har svært ved at fokusere, kan der desuden undersøges for, om dyret er normalt seende (emmertropia), langsynethed (hyperopia) eller nærsynethed (myopia). Denne undersøgelse hedder retinoskopi og udføres med specielle linser kaldet skiaskopy. Undersøgelsen benyttes sjældent, men kan primært være relevant hos arbejdende politihunde, jagthunde og ved agillity-hunde, hvor ejer har indtryk af, at hunden hopper for tidligt og fejlbedømmer springet. Disse øjenproblemer er dog ikke akut opstået og giver ikke anledning til røde øjne, smerter eller dårlig livskvalitet og er derfor uden for denne artikels formål. (Interesserede kan læse mere om retinoskopi i reference 1, kapitel 1)

Mere end bare tårer, farve og tryk

Som det kan læses, er den oftalmologiske verden ikke bare at undersøge øjet for/med ”tårer, farve og tryk”. Men det kan være en kompliceret og langvarig undersøgelse bestående af multiple udredninger og undersøgelses modaliteter. Men i den almene dyrlægepraksis kan man altså komme et godt stykke hen ad vejen med en grundig anamnese, generel klinisk undersøgelse og standard øjenundersøgelse. Hvis ikke dette rækker til en præcis diagnose, eller hvis ikke primære dyrlæge har mulighed for yderligere udredning eller korrekt og kompetent behandling – herunder kirurgisk – bør patienten hurtigst muligt henvises til en dyrlægekollega med specialkompetence inden for øjensygdomme.

Hvis en sådan dyrlæge ikke kan opdrives i for eksempel en weekend eller helligdag, kan AniCuras vagtbærende hospitaler oftest kontaktes. AniCuras vagtbærende hospitaler har an

30c

Panoptik, oftalmoskopi. Her Border Collie hvalp. Kan udføres på udillateret pupil, om nødvendigt.

sat både specialdyrlæger i oftalmologi, øjenpaneldyrlæger og øjenaspiranter. Vagtdyrlægen på den pågældende klinik har typisk mulighed for at kontakte en af de mange dyrlæger, der arbejder med øjenpatienter i AniCuras dyrehospitaler – også uden for normal arbejdstid. Desuden kan der findes en liste over Danmarks certificerede Specialdyrlæger i Oftalmologi og Øjenpaneldyrlæger på www.dsvo.dk. På dette website kan der desuden læses mere om øjenuddannelsen og øjensygdomme.

Referencer

1) BSAVA, Manual of Canine and Feline Ophthalmology, 3ed edn, 2014,

David Gould, kap. 1, 2, 3, 14 & 19.

Veterinary Ophthalmology, 5th edn, 2013, KN Gelatt, kap. 10 & 34. ”ESAVS” training programme in Veterinary Ophthalmology I, 2002,

Course Notes on Clinical Examination of the Eye, afsnit 1,2,3 & 6. V et- A llergy

Dyrlægens samarbejdspartner ved den allergiske patient ved den allergiske patient

• Veterinært allergilaboratorium Veterinært allergilaboratorium • • Dermatologisk rådgivning Dermatologisk rådgivning

• • Faglig udvikling Faglig udvikling

Ring for afhentning af prøver for afhentning af prøver Heska ® ® ALLERCEPT ALLERCEPT ® ® test test

Tlf. 43 52 12 28 danmark@laboklin.com ▬Precision is ourMission ▬

Teglvænget 5, st. th., 9000 Aalborg www.vet-allergy.com • info@vet-allergy.com • tlf. 7027 2535