EMBARAZO GEMELAR Freddy José Torrenegra Parodis Rotación Consulta Externa Ginecología y Obstetricia X Semestre Medicina
EMBARAZO MULTIPLE 2
Aquél en el que se produce el desarrollo simultaneo de dos o más fetos.
El embarazo gemelar es la gestación simultanea de dos fetos en la cavidad uterina.
Epidemiología 3
En aumento gracias a fertilidad asistida
Incidencia: 54/1000 en Nigeria, 4/1000 en Japón 1/100
partos.
Mortalidad 4-5 veces superior que en embarazo único.
Modalidades de gestación 4
Gemelos bicigóticos Gemelos monocigóticos Bicoriónicos
– Biamnióticos Monocoriónicos – Biamnióticos Monocoriónicos – Monoamnióticos Siameses
Gemelos bicigóticos 5
Fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides Siempre hay dos embriones, dos placentas y dos cavidades amnióticas separadas Dos
implantaciones diferentes en decidua
Diferentes desde el punto de vista genético 65-75% de embarazos gemelares
Gemelos bicigóticos 6
Factores predisponentes: Raza
(1/20 en Nigeria vs 1/155 en Japón) Edad materna: aumenta hasta 35-39 Paridad: mayor en multigestantes Factores familiares: transmisión materna Nutrición materna: mayor talla, mayor probabilidad Técnicas de reproducción: FIV 20-30% mayor
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Gemelos monogicóticos 8
Fecundación de un óvulo
División en dos en fase precoz del desarrollo
Subtipos se distinguen por el momento de división del huevo
Gemelos monogicóticos 9
Bicoriónicos – Biamnióticos Antes
de llegar a estadio de 8 células Antes de 72 horas de fecundación Desdoblamiento precoz del blastocito. 2 embriones, 2 placentas, 2 cavidades amnióticas
Igual a bicigótico
1/3
de gemelos monocigóticos
10
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Gemelos monogicóticos 12
Monocoriónicos – Biamnióticos Entre
4 a 7 días post fecundación 2 embriones, 1 placenta, 2 sacos amnióticos 2/3 de gemelos monocigóticos Muy común existencia de conexiones vasculares, originando STFF
Desarrollo casi inevitable de anastomosis entre las dos circulaciones fetales
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Gemelos monogicóticos 14
Monocoriónicos – Monoamnióticos Entre
7 a 14 días post fecundación 2 embriones, 1 placenta, 1 saco amniótico 1-3% de gemelos monocigóticos Mortalidad hasta del 50% por complicaciones del cordón umbilical y anomalías congénitas
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Gemelos monogicóticos 16
Siameses
Entre
14 a 15 días post fecundación Eje embrionario formado Separación incompleta de los embriones <1%
Gemelos monocigóticos 17
Independiente de
mecanismo de
origen, son
genéticamente idénticos y del mismo sexo
25-35% de embarazos gemelares
Único factor predisponente: edad de la madre
Morbi-mortalidad mayor que en bicigóticos
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19
20
PĂŠrdida fetal por corionicidad 21
Diagnóstico 22
Ecografía: 1er
trimeste Inicio 2do trimestre
Número de fetos Cigocidad
Diagnรณstico ecogrรกfico 23
24
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Adaptación materna 26
nauseas y vómitos. sobrecarga mecánica: lumbalgias, hemorroide, edema, insuficiencia venosa. Ganancia de peso. Anemia. gasto cardiaco. Hipertensión gestacional.
Control fetal 27
Controles clínicos analíticos
Crecimiento fetal
Control ecográfico del desarrollo fetal
Control del bienestar fetal
Discordancia fetal 28
Diametro biparietal: diferencia ≥ 5mm Circunferencia cefálica: diferencia ≥ 15% Circunferencia abdominal: diferencia ≥ 20mm Peso fetal estimado: diferencia ≥ 15% Doppler umbilical: diferencia ≥ 15%
Asistencia al embarazo gemelar 29
Los objetivos del control del embarazo gemelar o multifetal incluyen:
Diagnostico precoz del numero de embriones y cigosidad. Control como embarazo de riesgo elevado Detención precoz de las complicaciones Prevención del parto pretérmino Control neonatal inmediato adecuado
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Complicaciones 31
aborto Para cualquier edad materna el riesgo de anomalías cromosómicas esta aumentado en los embarazos múltiples.
Gestación simple (1-3%) vs. Gestación múltiple (2-6%)
La utilización de procedimientos diagnósticos prenatales como la amniocentesis o exploración ultrasónica son métodos para diagnosticar anomalías.
Anomalías 32
Cuando se detecta una anomalía cromosómica por medio de los procedimientos diagnósticos se puede: Continuar
con la gestación Terminación electiva de la gestación Feticidio selectivo del feto anormal
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Bajo peso al nacer 34
Parto pretérmino 20-50% de los gemelos: aparición espontanea de dinámica uterina, rotura prematura de membrana y finalización por indicación medica.
No detener después de las 34 semanas.
Medidas generales habituales: decúbito lateral, maduración fetal.
Crecimiento Intrauterino Retardado 35
La incidencia de CIR en la gestación gemelar es de 12-47%.
No es debido a factores genéticos intrínsecos, sino a insuficiencia placentaria.
Cuando existe una diferencia en peso entre los fetos superior al 25%, el riesgo de muerte fetal aumenta 6.5 veces.
El de muerte perinatal aumenta 2.5 veces y existe una mayor frecuencia de alteraciones en el desarrollo postnatal del gemelo de menor tamaño.
CIR 36
Los criterios ecográficos de discordancia son: Diferencia
de 5mm en el DBP entre los gemelos.
Diferencia
del 5% en la CC entre los gemelos.
Diferencia
de 20mm en la CA entre los gemelos.
DBP
del gemelo menor inferior a la media menos dos desviaciones típicas de su valor normal para la edad de gestación.
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Muerte de uno de los fetos después de la semana 20 de gestación
Incidencia entre el 0.1 - 7.8%.
Síndrome gemelar monocorial 76.5% de los casos de muerte.
Síndrome de transfusión feto-fetal
Transfusión feto-fetal 38
Se observa en el 5-15% de gestaciones monocoriónicas-biamnioticas. Ocasionalmente
Hay un desbalance en el flujo sanguíneo que reciben ambos fetos. Uno
se evidencia en dicorionicas
se convierte en donante y el otro en receptor.
Etiología desconocida Existencia
de anastomosis vasculares anormales
TransfusiĂłn feto-fetal 39
ď&#x201A;¨
Diagnostico clĂnico se realiza cuando hay una diferencia de 5g entre las Hb y discrepancias de pesos entre ambos gemelos asociado a diferencias en el volumen de LA.
Diagnosis de TFF 40
La presencia de la secuencia polihidramniosoligoamnios y los valores mas utilizados se basan en que la columna vertical máxima de liquido amniótico sea: Mayor de 6cm antes de la semana 20 Mayor de 8cm antes de la semana 23 Mayor de 10cm antes de la semana 26
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Tratamiento de TFF 42
Amniocentesis seriados: El
método mas comúnmente usado.
Debe
repetirse para mantener el volumen de LA del feto con hidramnios lo mas cercano a la normalidad.
Es
necesario repetir el procedimiento 2-8 veces según el caso por la reacumulación de liquido.
Tratamiento de TFF 43
Amniocentesis seriados: Sus
principales complicaciones son la APP y la RPM. La supervivencia perinatal oscila entre 37-94% con una media del 75%. Riesgo de desprendimiento de placenta del 1%
Tratamiento de TFF 44
Ablación por laser: Se
usa para separar las dos circulaciones fetales. Procedimiento hecho con anestesia general, introduciendo un fetoscopio con control ecográfico y se coagulan los vasos identificados en la membrana intergemelar. Los resultados son mejores y hay menos incidencia de anomalías cerebrales (5 vs 19%)
Feto Acardio 45
La acardia se caracteriza por la ausencia de uno de los gemelos de estructuras cardiacas. Diagnostico no es fácil, se confunde con anencefalia o con muerte fetal.
Mortalidad del 50%
Riesgo de desarrollar hidrops, insuficiencia cardiaca y prematuridad.
Pronostico basado en el peso.
Feto Acardio 46
Opciones terapéuticas son muy limitadas. En ausencia de signos de mal pronostico lo razonable es conducta expectante. Índice
de peso <0.7 Normohidramnios
Otras conductas: Interrupción
de la circulación del feto acárdico con material trombogénico Ligadura de cordón Ablación con laser
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Via del parto 48
Numero de fetos Presentaciones fetales Edad gestacional Peso estimado de cada feto Patología materna y/o fetal Capacitación y medios de cada centro hospitalario
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GRACIAS!!!