Ecografía en Endocrinología Autores Dr. Juan Esteban Fanti Especialista en ecografía. Especialista universitario en diagnóstico por imágenes - UBA. Especiallista en medicina nuclear. Jefe del servicio de ecografía del Hospital Sirio Libanés.
Dra. M. Florencia Fanti Especialista en ecografía. Médico ecografista del Hospital Militar. Médico ecografista del Hospital Sirio Libanés. .
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INDICE INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Glándula tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1) Ecografía tiroidea : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Nódulos tiroideos benignos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Nódulos tiroideos malignos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2) Doppler-color tiroideo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3) Punción guiada por ecografía: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4) Ecografía de cuello en el control del cáncer tiroideo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 5) Elastoultrasonografía (EUS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 En conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Glándula paratiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Enfermedad poliquística del ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Glándulas suprarrenales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Tumores pancreáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
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INTRODUCCIÓN La ecografía es un método de diagnóstico por imágenes que es usado en forma generalizada para la evaluación de todo el cuerpo y que desde la década del setenta, época de su introducción, ha evolucionado tecnológicamente en forma ininterrumpida. Es un método no invasivo que no utiliza radiación ionizante y hasta la fecha no se ha demostrado patología asociada a su uso rutinario. Esta separata tiene la finalidad de acercar al lector, tanto médico clínico como endocrinólogo, los elementos habitualmente utilizados por los especialistas en ecografía para el diagnóstico de las lesiones relacionadas con la patología endocrina. Desarrollaremos su uso en el estudio de la glándula tiroidea, de las glándulas paratiroideas, de las glándulas adrenales, de los tumores funcionantes del páncreas y de las gónadas femeninas y masculinas desde el punto de vista fundamentalmente endocrinológico, teniendo en cuenta que es muy difícil hacer una distinción absoluta entre lo endocrinológico y lo no endocrinológico.
GLÁNDULA TIROIDEA El método de diagnóstico más sensible para detectar patología tiroidea no palpable es la ecografía; sin embargo, su baja especificidad obliga a utilizar la punción aspirativa con aguja fina (PAAF) a fin de determinar si el nódulo es maligno o benigno. La baja especificidad es debida a la superposición de las características ecográficas del cáncer y de las lesiones benignas. En el estudio de la patología tiroidea esta metodología involucra: 1) Ecografía tiroidea 2) Eco Doppler color tiroideo 3) PAAF de tiroides y de adenomegalias, guiada por ecografía 4) Ecografía de cuello en el control del Ca tiroideo 5) Elastoultrasonografía
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1) Ecografía tiroidea : El paciente debe ser estudiado preferentemente en decúbito supino con hiperextensión del cuello para realizar la inspección y la palpación, y con transductor de frecuencia variable entre 7 y 12 Mhz. Debe rastrearse con innumerables cortes sagitales y axiales con la finalidad de reconstruir tridimensionalmente la morfología glandular y conocer con precisión los límites cefálicos y los caudales de ambos lóbulos y del istmo. No detallaremos aquí la anatomía, sino que nos detendremos esencialmente en su utilidad, a saber: a) evaluar la morfología glandular (tamaño, agenesia total o parcial, hipoplasia lobar). b) determinar la presencia de nódulos y de lesión asociada. c) determinar el tamaño de los nódulos y sus características ecográficas. d) realizar el seguimiento de los nódulos post-tratamiento. e) realizar el screening en los pacientes con riesgo de cáncer (radiación cervical, antecedentes de Ca familiar). f) rastrear el resto del cuello para descartar compromiso de partes blandas y/o secundarismo ganglionar, así como también la presencia de restos del conducto tirogloso y de patología extra tiroidea coexistentes. Por lo tanto, es preciso recalcar que en la evaluación de la glándula tiroidea es necesario efectuar, concomitantemente, la ecografía tiroidea y la ecografía del resto del cuello o partes blandas. Aproximadamente el 40% de la población general tiene nódulos tiroideos no palpables ni visibles de los cuales, alrededor del 9%, son malignos. La ecografía asociada al Doppler-color permite seleccionar los nódulos de mayor riesgo de malignidad para realizar el estudio citológico por medio de la PAAF guiada por ecografía, siendo imprescindible la presencia de un citólogo y un ecografista con experiencia. Debe tenerse en cuenta que todos los signos ecográficos expuestos se superponen en las lesiones benignas y malignas, por lo que la decisión de la biopsia de tal o cual nódulo quedará supeditada fuertemente al criterio del especialista en ecografía. En general los nódulos benignos se presentan como masas sólidas de bordes netos, quísticas o sólido-quísticas, con macrocalcificaciones y en cáscara de huevo, pudiendo observarse halo periférico completo o incompleto. Generalmente son múltiples y tienen poca vascularización en su interior. Los quistes coloideos tienen generalmente el signo de la cola del cometa. Suelen verse frecuente-
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mente en los adolescentes y la mayoría de las veces disminuyen, tanto en número como en tamaño con los controles sucesivos, siendo controvertido el valor patológico de los mismos en la adolescencia y en la juventud. Los nódulos malignos generalmente son heterogéneos, de bordes mal definidos; la gran mayoría son hipoecoides, más altos que anchos, siendo altamente específicas las microcalcificaciones (psamomas) y la vascularización predominante en su interior. Clasificación de los nódulos tiroideos Tabla I Nódulos Malignos Ca papilar
representa el 90% de todos los cánceres tiroideos; la mayoría tiene apariencia sólida, y son hipoecoides; predominantemente sólidos con componente coloideo; con irregularidad de sus bordes; presentan calcificaciones puntiformes (psamomas); 10 a 20% son multicéntricos; tienen en su interior señal vascular Tipo II o Tipo III.
Ca folicular
es sólido, hiperecoico o isoecoico; algunos tienen componente quístico; aproximadamente el 80% presentan el signo del halo completo; tienen en su interior señal vascular Tipo II o Tipo III.
Ca medular
sólido hipoecoico; con borde irregular; tienen en su interior vascularización anárquica Tipo III.
Linfoma tiroideo
95% tiene antecedente de Hashimoto; es más común en el no Hodgkin; es de apariencia sólida e hipoecoide; con irregularidad de los bordes; uninodular o multinodular.
Metástasis tiroideas
son de apariencia sólida, hipoecoide y heterogénea; uninodular o multinodular. Las más comunes son: Ca de colon, melanoma, mama y pulmón.
Nódulos Benignos Quistes
son anecoides; tienen bordes netos; presentan el signo de la “cola de cometa”
Adenomas
son quísticos o sólidos; tienen pared definida; presentan el signo del halo; con macro calcificación en su interior; o calcificación en cáscara de huevo
Tiroiditis de Hashimoto
presenta nódulos pequeños o grandes; con límites bien definidos o pobremente definidos; no tiene señal vascular en su interior; se observan septos fibrinoides únicos o múltiples; lleva a la hipotrofia glandular
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Nódulos tiroideos benignos: Incluyen quistes simples, adenoma coloide, adenoma folicular, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis subaguda, tiroiditis aguda supurada. a) quistes coloideos: muy frecuentes de encontrar a toda edad y especialmente en la adolescencia, son anecoides (sin ecos en su interior) y, al Doppler-color, no tienen señal vascular ni en la periferia ni en el interior (Fig. 1 y 2). Presentan el signo de la “cola de cometa”.
Figura 1 y 2. Quistes coloideos simples. Imagen anecoide de bordes bien definidos. Se observa foco ecogénico de coloide denso “signo de la cola de cometa” (entre cruces).
b) nódulo adenomatoso: hiperplasia de células foliculares benignas; a menudo son múltiples, acumulan coloide y desarrollan degeneración quística. La mayoría de las veces tienen componente coloide dominante y, cuando presentan el signo de la “cola de cometa”, son benignos con especificidad cercana al 100%. Al Doppler-color predomina la señal vascular en la periferia y, en muchas oportunidades, carecen de flujo. (Fig. 3)
Figura 3. Nódulo adenomatoso. Imagen hipoecoide sólida de bordes bien definidos.
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c) adenoma folicular: son similares ecográficamente a los nódulos adenomatosos, generalmente tienden a la calcificación y con Doppler color tienen señal vascular predominantemente periférica (Fig. 4 y 5)
Figura 4 y 5. Adenomas foliculares. Nódulos hipoecoides de bordes definidos y halo completo. Se observa una calcificación puntiforme en su interior (entre cruces)
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d) tiroiditis de Hashimoto: es una de las patologías más frecuentes mediada por anticuerpos que dañan la glándula con infiltrados linfocitarios de aspecto micro y macro nodular, asociado en gran número a tabiques fibrinoides cicatriciales y a adenomegalias menores a 10mm, con y sin hilio vascular generalmente ubicadas en el compartimiento linfático anterior del cuello (VI) (Fig. 6 y 7). Al Doppler color tienen señal vascular periférica y, en oportunidades, toda la glándula o bien todo un lóbulo están hipervascularizados, lo que sugiere tiroiditis en actividad. Es útil recordar una patología muy poco frecuente que es el linfoma primario o secundario en la glándula tiroidea, siendo el no Hodgkin el más frecuente. En casi el 90% de los pacientes hay antecedentes de tiroiditis de Hashimoto previa. e) tiroiditis subaguda de De Quervain: siendo una entidad de diagnóstico clínico, es muy poco lo que puede aportar la ecografía; sobre todo por ser un estudio que es desaprobado siempre por el paciente debido al dolor. La glándula ecográficamente puede estar aumentada de tamaño sin lesión focal definida o bien presentar áreas de menor ecogenicidad a nivel subcapsular. Al Doppler color estas áreas son avasculares o con pobre vascularización periférica (tipo I). Habitualmente se observan ganglios inflamados con hilio vascular. f) tiroiditis aguda supurada: entidad muy rara donde la ecografía tiene muy poca utilidad, salvo para identificar la extensión del absceso y permitir el control del drenaje guiado del mismo. La imagen característica es de una formación heterogénea predominantemente hipoecoide con o sin septos y material en suspensión (detritos).
Figura 6 y 7. Tiroiditis de Hashimoto. Cortes longitudinales de ambos lóbulos tiroideos. Se observa una disminución del tamaño de los mismos con múltiples imágenes hipoecoides de aspecto pseudonodular y tabiques o septos fibrinoides entre ellos.
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Nódulos tiroideos malignos: Incluyen el cáncer papilar; el folicular, el anaplásico (los dos últimos más comunes en áreas con déficit de yodo) y el cáncer medular. a) cáncer papilar: representa casi el 80% de los cánceres tiroideos. Las características ecográficas del Ca papilar es muy variable e inespecífico. Habitualmente es hipoecoico con márgenes mal definidos, microcalcificaciones y señal vascular dominante en el interior; otras veces tiene componente coloide con microcalcificaciones y heterogeneidad acústica (Fig. 8 y 9). Los ganglios metastásicos suelen remedar la imagen del nódulo de origen, y representan, en el 10% de los casos, la forma de presentación clínica y ecográfica inicial (Fig. 18).
Figura 8. Carcinoma papilar. Corte longitudinal (A) y transversal (B) de un nódulo hipoecoide de bordes mal definidos (flechas) con microcalcificaciones en su interior (punta de flecha).
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Figura 9. Carcinoma papilar. Corte longitudinal y transversal de un nódulo Hipoecoide de bordes parcialmente definidos con tres imágenes ecogénicas en su interior que corresponden a focos de microcalcificaciones.
Figura 18. Se observa un ganglio en el compartimiento lateral izquierdo del cuello (CLIC) de forma semiovalada pero con imágenes ecogénicas en su interior (puntas de flechas) que corresponden a focos de microcalcificaciones.
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Figura 10. Carcinoma folicular. Nódulo Hipoecoide sólido con ecos en su interior y halo incompleto.
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b) cáncer folicular: es el segundo en frecuencia detrás del papilar con aproximadamente 14% de todos los cánceres tiroideos. Pueden originarse en adenomas foliculares benignos. Rara vez metastatizan en ganglios cervicales. Este cáncer puede presentarse como hiperecoide y, a veces, isoecoide con halo incompleto (Fig. 10) c) cáncer medular: representa aproximadamente el 5% de los Ca tiroideos. La calcitonina elevada sugiere evaluar la glándula y detectar el o los nódulos que, cuando son hereditarios, están relacionados con el MEN tipo II; siendo, en el 90% de estos casos, multicéntricos y bilaterales. Casi siempre debuta con metástasis en ganglios, pulmón, hueso e hígado; y, algunas veces, con invasión de partes blandas del cuello. En estos pacientes debe realizarse siempre ecografía de las glándulas adrenales para detectar el feocromocitoma, ya que muchas veces cursa sin elevación de las catecolaminas. Ecográficamente es de aspecto sólido, hipoecoide, bordes irregulares, con focos ecogénicos mayores a los del Ca papilar que representan depósito de amiloide, y tiene señal vascular intensa en el interior (Tipo III). d) cáncer anaplásico: representa el 1 al 2% de los cánceres tiroideos y es muy agresivo. Invade localmente y rápidamente metastatiza en ganglios y a distancia. Ecográficamente es una lesión sólida hipoecoide, heterogénea, con bordes irregulares e invasión de tejidos adyacentes. La vascularización puede ser escasa debido a la necrosis intratumoral dado el rápido crecimiento.
2) Doppler-color tiroideo: La técnica Doppler-color ha sido utilizada en la evaluación de los nódulos tiroideos con la finalidad de obtener signos que sugieran riesgo de malignidad y así decidir cuándo efectuar la punción guiada. La clasificación sobre los tipos de vascularización de los nódulos tiroideos ampliamente aceptada es: 1) Tipo I: ausencia de flujo dentro del nódulo. 2) Tipo II: flujo periférico 3) Tipo III: flujo en el interior En función de nuestra experiencia y de la variabilidad entre diferentes observadores, nosotros creemos que es más práctico dividirla en cuatro tipos; sobre todo porque, con los nuevos equipos, es casi nula la cantidad de nódulos sin señal vascular:
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1) Tipo I: vasos periféricos (Fig. 11) 2) Tipo II a: vasos en el interior y en la periferia, éstos predominantes (Fig. 12). 3) Tipo II b: vasos en el interior y en la periferia, aquéllos predominantes (Fig13). 4) Tipo III: vasos sólo en el interior (Fig. 14 a y 14 b) Esto permite aumentar la sensibilidad de la técnica, ya que el II b y el III serían de alto riesgo y el tipo I y el tipo IIa, de bajo riesgo, aumentando de este modo la sensibilidad del método.
Figura 11. Corte longitudinal de un nódulo sólido con vascularización tipo I. Se observan sólo vasos periféricos.
Figura 12. Corte longitudinal de un nódulo sólido con vascularización tipo IIa. Se observa vascularización central y periférica siendo ésta dominante.
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Figura 13. Corte longitudinal de un nódulo sólido con vascularización tipo IIb. Se observan vasos periféricos y centrales siendo éstos dominantes.
Figura 14ª. Corte longitudinal de un nódulo sólido (entre puntas de flecha) observándose vascularización sólo en el interior del mismo (flecha) tipo III. Figura 14b. Nódulo sólido hipoecoide (entre cruces) donde se observa un vaso central único. Tipo III.
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Mención especial reviste la denominada disminución generalizada de la ecogenicidad con aumento difuso de la vascularización al Doppler-color, hallazgo atribuible a la enfermedad tiroidea autoinmune con actividad elevada de anticuerpos, que hemos observado sobre todo en los pacientes con Hashimoto con predisposición al hipertiroidismo (Fig. 15; 16 y 17).
Figura 15. Doppler-color en un paciente con tiroiditis de Hashimoto. Se observa un aumento generalizado de la vascularización.
Figura 16. Corte transversal de ambos lóbulos en un paciente con Tiroiditis de Hashimoto. Se observa una disminución generalizada de la ecogenicidad del lóbulo izquierdo en comparación con el derecho.
Figura 17. Doppler color en el mismo paciente de la figura anterior. Se observa un aumento generalizado de la vascularización en el lóbulo izquierdo en comparación con el derecho.
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3) Punción guiada por ecografía: Por convención todos los nódulos de 10mm o mayores deben ser punzados. Los nódulos de menor tamaño serán punzados si existieren signos ecográficos de malignidad o síndrome MEN II o radioterapia previa en cuello. Consideramos necesaria la presencia de un citólogo durante la punción, debido a que en la Argentina el costo-beneficio no involucra los precios del primer mundo y nuestra población de pacientes es, por naturaleza, renuente a someterse a nuevas punciones. La presencia del citólogo permite determinar la calidad del material extraído y evitar así la repetición de la técnica; más aún cuando, a medida que aumenta la edad, nos encontramos con que más del 50% de las mujeres mayores de 70 años tienen nódulos. Desde el trabajo de Solares y col.(4), en que la incidencia de Ca tiroideo era del 5%, hemos llegado a una tasa del 15% actual, según estadística de Yassa (5). Si bien no son comparables, debido a que el primero es en autopsias y el segundo en biopsias con aguja fina, ésta última cifra está más cerca de lo que nosotros hallamos en la práctica diaria. En general el método es bien tolerado por la mayoría de los pacientes, no requiriéndose el estudio de la coagulación; salvo que haya antecedente de discrasia familiar; en cuyo caso, debe ser el especialista en hemostasia quien decida qué estudios realizar. En los pacientes anticoagulados y antiagregados es el mismo especialista quien debe decidir el manejo de la medicación. Debemos resaltar que la mayoría de los pacientes acceden a nuestro Centro con miedo al procedimiento y al resultado, lo cual genera ansiedad y temor al dolor y potencia la falta de colaboración; más aún si es menester obtener más material citológico y si se ha producido hemorragia subcutánea o subcapsular tiroidea (las más comunes). El método no requiere anestesia local, pero hemos observado que la aplicación de crema anestésica en la piel una hora antes del estudio, según la propuesta de una colega, genera un efecto placebo que permite punzar con mayor tranquilidad. Nosotros usamos una aguja 25G, la cual se avanza y retrocede, al alcanzar el nódulo, en aproximadamente diez oportunidades, dejando que el material ascienda por capilaridad; y sólo utilizamos aspiración cuando no logramos llenar el “tip” de la misma, o bien si parece tratarse de coloide muy espeso. Como sólo trabajamos con citólogo presente, podemos reiterar la punción del nódulo sospechoso de malignidad hasta que obtengamos una cantidad suficiente de material celular, tanto para confirmarlo como para descartarlo. En algunos nódulos muy duros usamos aguja 23G y 21G con aspiración, dado que suele tratarse de lesiones secundarias a fibrosis, predominantemente por tiroiditis de Hashimoto. Cuando encontramos adenomegalias sin hilio vascular en los compartimientos VI, IV y Va, los punzamos para descartar metástasis; aún en los casos en los que no se haya comprobado el primario en la punción de los nódulos sospechosos, ya que podría tratarse de un microcarcinoma. Además del estudio citológico, realizamos dosaje de Tg en el lavado de la aguja.
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4) Ecografía de cuello en el control del cáncer tiroideo La evaluación del cuello (aquí llamada partes blandas) permite la identificación de trombos tumorales en las venas tiroideas y yugulares, y el compromiso de los tejidos peritiroideos; hallazgos que suelen ser observados en el Ca medular, el Ca anaplásico y raramente en el Ca folicular. Debe recordarse que 15 a 20% de los pacientes con nódulos malignos (generalmente Ca papilar) tienen metástasis ganglionares. Los ganglios afectados habitualmente son los ubicados en el compartimiento linfático anterior (VI) y en los compartimientos IVa y Va. Los ganglios metastásicos tienen necrosis quística en el 25%, microcalcificaciones en el 50% y son hiperecoicos en el 80% de los pacientes (Fig. 18). Debemos recordar que la forma ovalada del ganglio y la presencia de hilio son hallazgos habituales en los de etiología benigna (Fig. 19, 20a y 20b). En el post-operatorio de la tiroidectomía total es muy frecuente confundir las secuelas de la cirugía con tejido restante, o bien creer que se trata de recurrencia tumoral. Ello se debe a la presencia de granulomas cicatriciales y de neuromas, cuya característica ecográfica típica es la de una imagen hipoecoide con centro ecogénico, y que se diferencian sólo porque los últimos generalmente son superficiales y dolorosos, hallándose en algunos casos por detrás de la carótida. Otra imagen que suele ser confundida con tejido restante es la del timo, visible en ocasiones en el hueco supraesternal. Es importante evaluar en forma sistemática cada compartimiento del cuello, en búsqueda de adonomegalias sospechosas, y correlacionar con el dopaje de tiroglobulina; ya que muchas veces hemos encontrado pacientes con estudios PET que han resultado falsos positivos.
Figura 18. Se observa un ganglio en el compartimiento lateral izquierdo del cuello (CLIC) de forma semiovalada pero con imágenes ecogénicas en su interior (puntas de flechas) que corresponden a focos de microcalcificaciones.
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Figura 19. Imágenes ganglionares ovaladas, hipoecoides ubicadas en el compartimiento lateral del cuello.
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Figura 20 a y 20b. Evaluadas con Doppler-color se observa seĂąal vascular en el hilio de todos los ganglios encontrados, hallazgo habitual en los de etiologĂa benigna.
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5) Elastoultrasonografía (EUS) Un capítulo aparte merece la elastoultrasonografía (EUS), metodología en desarrollo aún y que, utilizando la capacidad de medir la elasticidad del tejido que constituye un nódulo, permite identificar, por medio de una técnica más objetiva, las lesiones sugestivas de malignidad; lo que sumaría una nueva herramienta para decidir el estudio histológico, más aún en los casos en que la citología inicial no coincidió con los hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad o fue inespecífica. La EUS provee una medida de la elasticidad de un tejido al aplicarle una fuerza conocida, midiendo el grado de distorsión que se produce en la misma al atravesar dicho tejido. Ya se sabe que no se puede utilizar en los nódulos tiroideos con macrocalcificaciones, en los menores de 8mm, en los que tienen más del 20% de componente quístico y en los conglomerados nodulares. Esto limita fuertemente su utilidad, siendo probablemente útil en casos seleccionados; aunque un método derivado de esta técnica, el de “autocorrelación combinada”, ha demostrado una excelente sensibilidad y especificidad. Pero no pueden aún considerarse definitivos estos resultados, necesitándose más trabajos prospectivos. Semiológicamente la palpación es un método que permite identificar la tensión de una lesión accesible al tacto y, por lo tanto, ser utilizada como herramienta para decidir efectuar estudios citológicos o histológicos; pero al ser subjetivo, deja libradas las decisiones a la experiencia y además no permite el análisis de los nódulos que no son palpables o están por detrás de otro palpable. Ejemplos de ello son las lesiones mamarias y las prostáticas, accesibles al examen semiológico, dejando fuera de posibilidad de análisis aquellas lesiones que están alejadas de la superficie. Mejorando la sensibilidad y reduciendo la subjetividad de la palpación, se puede obtener un impacto significativo en el pronóstico de los cánceres de mama, de la próstata y de tiroides. En un esfuerzo por mejorar la sensibilidad de la palpación y proveer una medida cuantitativa de lo palpable, hay investigadores que están trabajando en las innovaciones tecnológicas en imágenes para mostrar, con un mapeo cuantitativo, la elasticidad de las lesiones. Se ha demostrado que la EUS permite distinguir entre el Ca papilar y otras lesiones con el índice de elasticidad calculado por este método con especificidad del 96% y sensibilidad del 82%. Otros estudios han demostrado que la EUS puede ser usada para decidir la PAAF en los nódulos con citología indeterminada o no diagnóstica en punciones previas, siendo de utilidad en la selección de los pacientes pasibles de cirugía. Creemos que este método aún no ha alcanzado el desarrollo tecnológico para pasar a ser un método auxiliar de uso rutinario y de costo accesible.
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En conclusión 1)
La ecografía permite detectar nódulos no palpables en la población general (incidentalomas).
2)
Todo nódulo debe ser evaluado con ecografía de tiroides y de partes blandas del cuello para descartar la presencia de adenomegalias sugestivas de secundarismo, las anomalías del conducto tirogloso, la presencia de patología asociada (tanto paratiroidea como adenomegalias metastásicas en otros compartimientos que sugieran malignidad de otro origen), y también de tumores laterales del cuello.
3)
Es fundamental utilizar asociadamente la ecografía convencional y el Doppler-color junto a la PAAF en el diagnóstico de la patología tiroidea.
4)
Las lesiones malignas y benignas suelen presentarse al mismo tiempo; y más aún el Ca papilar, que es multicéntrico entre el 10 y el 20% de los casos; por lo que la multinodularidad no garantiza benignidad.
5)
Los nódulos quísticos puros son benignos, siendo invariablemente predictor de benignidad el signo de la “cola de cometa”.
6)
Si un nódulo tiroideo sólido es hiperecoide, la probabilidad de malignidad es del 4%; si es isoecoide, es del 25%; y si es hipoecoide, la probabilidad alcanza el 63%.
7)
La presencia de halo es un signo de benignidad cuando es completo; cuando es incompleto, baja mucho el valor predictivo del mismo. Debe recordarse que las neoplasias foliculares pueden tener halo completo o incompleto.
8)
Las calcificaciones en cáscara de huevo y las macro calcificaciones suelen ser observadas en las patologías benignas; no obstante algunos Ca. papilares no sólo tienen micro calcificaciones, sino que también tienen macro calcificaciones.
9)
La señal Doppler en el interior de las lesiones nodulares (tipo III) las convierte en lesiones de alto riesgo; por lo que, si la citología fuera inconclusiva o no suficiente para diagnóstico, debe sugerirse la cirugía con fin diagnóstico y/o terapéutico.
10)
Si un nódulo fuese hipoecogénico, de bordes irregulares, con microcalcificaciones y midiera más de 5mm debe ser punzado con aguja fina bajo control ecográfico; más aún si el paciente tiene antecedente de Ca familiar, antecedente de radioterapia cervical o exposición a la radiación sobre todo en la niñez. El ecografista debe sugerir la PAAF guiada ante dos o más de esos signos ecográficos, ya que tendrá una probabilidad muy alta de ser maligno.
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11)
Si sólo tuviera uno de esos signos ecográficos, debe ser evaluado con Doppler-color; y si la vascularización es tipo III, también se debe sugerir la PAAF, independientemente de su tamaño.
12)
En todo bocio multinodular debe sugerirse la PAAF, cuando la o las lesiones superen los 10mm; aún si no tuvieren signos ecográficos de malignidad, debiéndose tomar como mínimo muestreo de cuatro de los nódulos.
13)
Al haber aproximadamente un 2% de falsos negativos en la PAAF, los nódulos benignos deben ser controlados al año por ecografía y por Doppler-color; y si aumentaren de tamaño en un 20% o bien la señal vascular cambiare, debería volverse a realizar la PAAF. Nosotros creemos que el aumento debe ser midiendo siempre sólo el diámetro mayor, y no todos los diámetros o en dos de ellos, como está publicado, porque la medición de la tres dimensiones genera gran variabilidad interobservador; recordando que el aumento del tamaño de un nódulo no es criterio de sospecha de malignidad, ya que la incidencia de Ca en estos pacientes es igual a la de la población general.
14)
Por todo lo anterior, el objetivo primordial del ecografista es diferenciar los pacientes con probabilidad de tener cáncer de tiroides (1,5% de todos los cánceres) de los que tienen lesiones benignas, proponiendo la PAAF y separando los pacientes con nódulo de alto riesgo de malignidad de los de bajo riesgo.
GLÁNDULA PARATIROIDES Las glándulas paratiroides, debido a su pequeño tamaño, no son visibles ecográficamente en condiciones normales. Por lo tanto se hacen visibles en la ecografía (US) cuando se ven afectadas por alguna patología, siendo las más comunes el adenoma, la hiperplasia y el carcinoma. La ecografía de paratiroides se realiza utilizando la misma técnica de estudio que para la tiroides. El paciente debe ser estudiado en decúbito supino con hiperextensión del cuello (previa inspección y palpación), con transductor de frecuencia variable entre 7 y 12 MHz Por su bajo costo y simplicidad, la US es el método electivo para el estudio de la patología paratiroidea. Su uso está dirigido a la búsqueda de adenomas que estén relacionados con el hiperparatiroidismo, siendo en el 80% de los casos un adenoma único. La apariencia ecográfica es siempre hipoecoide. Suelen medir entre 5 y 20mm, y su localización más frecuente es en el área paratiroidea inferior (Fig. 21 y 22).
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Figura 21. Corte transversal y longitudinal de la tiroides donde se observa en el área paratiroidea una imagen hipoecoide de 10mm ubicada en relación posterior con el polo superior del lóbulo derecho.
Figura 22. Corte transversal y longitudinal de la tiroides donde se observa en el área paratiroidea una imagen hipoecoide de aspecto lobulado ubicada en relación con el polo inferior del lóbulo derecho.
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Ecografía en endocrinología
Ocasionalmente el adenoma y el cáncer paratiroideo pueden tener componente quístico y/o calcificación heterotópica. Los quistes paratiroideos (generalmente no funcionantes) se caracterizan por ser de pared lisa, y con líquido tipo “cristal de roca” al ser punzado con aguja fina bajo guía ecográfica (Fig. 23 y 24). Debe tenerse en cuenta que, en el hiperparatiroidismo, cuando el paciente padece de tiroiditis de Hashimoto, suele ser muy difícil diferenciar el adenoma paratiroideo de las adenomegalias visibles en dicha patología. La mayor diferencia entre uno y otro radica en el tamaño, ya que rara vez las adenomegalias son mayores de 5mm. Normalmente suelen estar agrupadas y no tienden a ser tan hipoecoides como los adenomas paratiroideos. Ante la duda sugerimos realizar una PAAF de dichas lesiones para hacer el diagnóstico diferencial (Fig. 25). Para aumentar la sensibilidad del estudio ecográfico combinamos la ecografía convencional con el estudio Doppler-color, aunque hay adenomas muy pequeños que no tienen señal vascular. Existen situaciones que dificultan la exploración imagenológica, tales como: el hábito constitucional del paciente (obesidad o cuello corto); la presencia de adenomas muy pequeños (menores de 1cm); la existencia concomitante de bocio tiroideo y la presencia de localizaciones paratiroideas ectópicas. La no visualización de patología tiroidea con US no descarta la presencia de microadenomas o de hiperplasia funcional, por lo que es imprescindible utilizar al menos dos métodos de diagnóstico. La tomografia computada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden detectar nódulos paratiroideos en cualquier situación anatómica del cuello, siendo su mayor limitación el tamaño de los mismos. El centellograma tiene mayor especificidad y valor predictivo positivo; pero la actividad metabólica glandular influye en el límite de detección del adenoma, y se han encontrado falsos positivos en la tiroiditis autoinmune aguda, en el bocio multinodular y en el adenoma de células de Hürthle. Otro método que todavía está en investigación es el SPECT dual con 99mTc MIBI, siendo las limitaciones de este método las mismas que las del centellograma convencional. La combinación de dos o más estudios con alta sensibilidad y especificidad aumentan notablemente el éxito diagnóstico. La combinación de la ecografía y el centellograma con 99mTc MIBI resulta la mejor opción, ya que con el centellograma se logran identificar glándulas ectópicas y nódulos no vistos en la ecografía; y con la ecografía con Doppler-color pueden verse nódulos muy pequeños no distinguibles en el centellograma, con actividad metabólica baja y con áreas quísticas o áreas de necrosis. Por otro lado estos métodos de diagnóstico son relativamente accesibles por su bajo costo y permiten reducir sensiblemente el tiempo quirúrgico. Para la localización de adenomas paratiroideos ectópicos, además del centellograma, pueden utilizarse la TC y sobre todo la RM; siendo su sensibilidad muy alta (88%), principalmente en las localizaciones mediastinales.
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Figura 23. Ecografía de cuello donde se observa un quiste simple de 40mm en una paciente que presenta una tumoración de aparición brusca en la región inferior del cuello del lado izquierdo.
Figura 25. Corte transversal y longitudinal de la tiroides donde se observa una imagen hipoecoide de 6mm ubicada en el área paratiroidea inferior derecha que corresponde a un adenoma paratiroideo pero que puede confundirse con una adenomegalia por lo que ante la duda se sugiere PAAF para su diagnostico diferencial.
Figura 24. Corte longitudinal de la región lateral izquierda del cuello de la misma paciente donde se observa la relación del quiste con la glándula tiroides. Para hacer diagnóstico diferencial entre un quiste tiroideo o paratiroideo se decide realizar PAAF donde se obtiene líquido tipo “cristal de roca”.
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Ecografía en endocrinología
ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA DEL OVARIO El tamaño de los ovarios puede medirse a través de la ecografía y varía notablemente dependiendo de la edad de la paciente, de sus niveles hormonales y del momento del ciclo menstrual en el que se encuentre. El ovario de una mujer adulta mide en promedio 30 x 20 x 20mm (6cc); sin embargo, es preferible utilizar el volumen para su control (0,52 x largo x ancho x alto). Antes de la menarca el volumen es menor de 3cc; en edad reproductiva es de 9,8cc y en la post-menopausia, menor de 6cc. El diagnóstico de poliquistosis ovárica se hace combinando los hallazgos clínicos y bioquímicos. Sin embargo, se ha demostrado que a través de la ecografía se pueden observar características típicas de esta enfermedad, tales como el aumento del tamaño ovárico en forma uni o bilateral (mayor de 6cc en el post-menstruo inmediato), la visualización de múltiples imágenes foliculares que en su mayoría miden entre 5 y 8mm ubicadas en la periferia del ovario (pudiéndose identificar algunos dispersos en el parénquima), y la ecogenicidad estromal aumentada, siendo éste el signo más específico. Estas alteraciones morfológicas del ovario pueden encontrarse hasta en un 80% de las mujeres con diagnóstico clínico y bioquímico de síndrome de ovario poliquístico (Fig. 26, 27a y 27b).
Figura 26. Ecografía ginecológica por vía abdominal donde se observa el ovario derecho con volumen de 21,7cc, imágenes foliculares de ubicación periférica y estroma ecogénico.
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Figuras 27a y b. Ecografía ginecológica por vía abdominal. Se observa el ovario derecho (a) con volumen de 14cc y el izquierdo (b) con volumen de 11,7cc, ambos con imágenes foliculares de ubicación periférica y central
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Ecografía en endocrinología
Debe tenerse en cuenta que las características ecográficas de poliquistosis no son patognomónicas, ya que entre el 20% y el 30% de la población de mujeres sanas en edad fértil pueden tener ovarios con estas características. El Doppler-color también es útil en el diagnóstico de la poliquistosis ovárica, ya que se puede observar flujo arterial de baja resistencia en el estroma ovárico en los primeros días del ciclo menstrual, debido al aumento de la vascularización, producto de la elevación de la LH. También se utiliza la ecografía para el seguimiento de las pacientes en tratamiento, pues han demostrado cambios significativos tanto en la reducción del volumen ovárico como en la cantidad de folículos y de la ecogenicidad estromal.
GLÁNDULAS SUPRARRENALES La ecografía es el método de elección para evaluar las glándulas suprarrenales siendo muy alta la sensibilidad de la misma en la adrenal derecha y no así en la izquierda, ya que el estómago y el colon pueden dificultar la identificación del área suprarrenal, por lo que siempre debe correlacionarse con tomografía computada. En los niños es el método de elección, pues no requiere anestesia general ni utiliza radiación ionizante, siendo claramente visibles ambas glándulas suprarrenales, lo que permite el diagnóstico de tumores y el control evolutivo de la hemorragia neonatal. En todos los pacientes con síndromes pluriglandulares (MEN IIa) debe realizarse ecografía de la glándula tiroides, de las glándulas paratiroideas y de las adrenales. Los adenomas no funcionantes son frecuentemente hallados en la ecografía abdominal de rutina (2%) (Fig. 28). Los funcionantes generalmente son tumores grandes y su análisis pre-quirúrgico debe ser completado con TAC. Pueden ser heterogéneos; pero, en general, son anecoides de aspecto quístico. (Fig. 29).
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Figura 28. Corte coronal del abdomen donde se observan el bazo, riñón izquierdo y, en relación con el polo superior del mismo, una imagen hipoecoide de 27mm de diámetro mayor que corresponde a un adenoma suprarrenal no funcionante.
Figura 29. Corte coronal del abdomen donde se observan el hígado, riñón derecho y, en relación con el polo superior del mismo, una imagen hipoecoide bien definida con área quística en su interior.
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Ecografía en endocrinología
TUMORES PANCREÁTICOS La ecografía es de poca utilidad en el diagnóstico diferencial de los tumores funcionantes del páncreas: insulinomas, glucagonomas y gastrinomas. Sólo cuando superan los 15mm de diámetro mayor pueden llegar a ser vistos, dependiendo mucho del lugar en el que se encuentren; ya que en la región caudal son de más difícil diagnóstico. Más raros son el carcinoide, el vipoma y los tumores productores de péptido pancreático.
INFERTILIDAD La ecografía se utiliza en la infertilidad de ambos sexos para evaluar el útero y los ovarios en la mujer y los testículos, los conductos deferentes, la próstata y las vesículas seminales en el hombre. Las ecografías más útiles son la transvaginal y la transrectal. Las causas ováricas de infertilidad son el hipogonadismo hipogonadotrófico, la enfermedad poliquística del ovario, la falla ovárica prematura y la menopausia. En la ecografía transvaginal se puede monitorear el crecimiento folicular a lo largo del ciclo menstrual con tres ecografías: una, en el último día de la menstruación; otra, el día diez; y la tercera, el día catorce. El primer estudio servirá para descartar quistes no funcionantes; el segundo, para controlar el crecimiento folicular y el tercero, para detectar la ovulación. Pudiendo observarse tanto la separación de la teca de la granulosa, como la identificación del cuerpo lúteo; o, incluso, una pequeña cantidad de líquido libre en el saco de Douglas. El cuerpo lúteo se observa como una imagen hipoecoide o heterogénea que al Dopplercolor presenta una corona vascular completa con índice de resistencia bajo (Fig.30). También se utiliza la ecografía transvaginal para el seguimiento de la inducción de la ovulación, debiéndose evaluar la cantidad de folículos, el tamaño de los mismos, la ecogenicidad y el espesor del endometrio. Debe tenerse en cuenta que, con la ecografía transvaginal, pueden evaluarse factores uterinos de infertilidad, tales como las anomalías congénitas o la patología miometrial y endometrial. Hay muchas causas de infertilidad en el hombre. Algunas de ellas, como las causadas por factores obstructivos, pueden diagnosticarse por ecografía. La obstrucción puede estar en cualquiera de las partes del aparato eyaculador, siendo las más frecuentes la agenesia de los conductos deferentes. Más del 60% de las causas de obstrucción de la vía eyaculatoria se deben a defectos del desarrollo.
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Figura 30. Ecografía ginecológica transvaginal donde se observa una imagen heterogenea redondeada en el ovario derecho que al Doppler-color presenta una corona vascular completa.
La ecografía es el método inicial para su diagnóstico, ya que provee información del sistema ductal prostático y periprostático. Algunas de esas causas son : •
Agenesia de los conductos deferentes
•
Agenesia de las vesículas seminales
•
Estenosis inflamatorias
•
Obstrucción de los conductos deferentes, de las vesículas seminales o de los conductos eyaculadores
•
Quistes uretrales.
Las anomalías congénitas de las vesículas seminales y de los conductos deferentes se asocian frecuentemente a anomalías renales como la agenesia, ectopía renal cruzada y ectopía pelviana. Los quistes de las vesículas seminales pueden ser congénitos o adquiridos, secundarios a patología inflamatoria. Los congénitos se asocian a uréter ectópico que drena en la vesícula seminal o a anomalías renales.
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Ecografía en endocrinología
La inflamación crónica de las vesículas seminales se traduce en fibrosis y calcificación de las mismas, observándose focos ecogénicos en su pared y litiasis en el interior de las mismas (Fig. 31 y 32). Los conductos eyaculadores en condiciones normales no son visibles. Por lo tanto, una mínima dilatación se traduce en visualización de la luz y de la pared de los mismos. Pueden obstruirse por compresiones extrínsecas, principalmente por quistes de la línea media: quistes de la uretra prostática, quistes Müllerianos, quistes del utrículo o quistes Wolfianos. Los quistes Müllerianos y los del utrículo son remanentes embriológicos que no están comunicados con el sistema eyaculador y actúan por compresión; ambos se observan como quistes simples de pared fina, pudiendo los Müllerianos adquirir gran tamaño. Los quistes de los conductos eyaculadores también se observan como quistes simples de pared lisa, pero de ubicación para-medial (Fig.33). Es posible también, a través de la ecografía transrectal (ETR), hacer punciones guiadas de estos quistes para descomprimir. Las causas testiculares de infertilidad evaluables por ecografía son: •
Anorquia uni o bilateral
•
Hipogonadismo primario o secundario
•
Criptorquidia uni o bilateral
•
Varicocele
En la anorquia la ausencia de la o las gonadas confirma el diagnóstico, siendo imprescindible combinar con la TC multislice. En los hipogonadismos se suelen observar testículos de menor tamaño con heterogeneidad acústica y, a menudo, con microlitiasis (Fig. 34). En la criptorquidia no se identifican las gonadas en el escroto, siendo en la mayoría de los casos visibles en el trayecto inguinal, y debiéndose correlacionar con la TC multislice cuando no sean vistos por la ecografía, ni en el escroto ni en el trayecto inguinal, para descartar su ubicación intraabdominal y lograr así disminuir el tiempo quirúrgico. El varicocele es la dilatación de las venas del plexo pampiniforme y del cordón espermático. Es la causa más frecuente de alteración en el espermograma y puede ser uni o bilateral. Se debe evaluar el volumen testicular y visualizar la dilatación varicosa de las venas y, con la técnica Doppler-color, evaluar el grado de reflujo, con la maniobra de Valsalva, en decúbito supino y en bipedestación en reposo. Utilizamos la clasificación sugerida por la asociación americana de urología, dividida en cuatro grados (Fig.35 y 36):
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Figura 31. Ecografía transrectal normal donde se observa la vejiga y, por debajo de la misma, las vesículas seminales de ambos lados y los conductos deferentes derecho (CDD) e izquierdo (CDI) medial a las mismas.
Figura 32. Ecografía transrectal en un paciente con diagnóstico de infertilidad. Se observan ambas vesículas seminales identificándose en la derecha imágenes ecogénicas (puntas de flecha) que corresponden a litiasis.
Figura 33. Ecografía transrectal de próstata. Se observan ambos lóbulos prostáticos con ecogenicidad no uniforme y un quiste de 4mm paramedial derecho que corresponde al conducto eyaculador derecho.
Figura 34. Ecografía testicular. Se observan múltiples imágenes ecogénicas dispersas en todo el parénquima testicular que corresponden a focos de microlitiasis (marcas rojas)
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Ecografía en endocrinología
Figura 35. Eco-Doppler color de cordón espermático. Se identifican dilataciones venosas con flujo espontáneo de pie (Grado IV)
Figura 36. En el mismo paciente de la figura anterior en bipedestación realiza maniobra de Valsalva, observándose un aumento del reflujo (Grado IV)
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Grado I:
várices sin reflujo con la maniobra de Valsalva de pie.
Grado II:
várices con reflujo con la maniobra de Valsalva sólo de pie
Grado III:
várices con reflujo con la maniobra de Valsalva de pie y en el decúbito supino.
Grado IV:
várices con reflujo espontáneo en bipedestación.
CONCLUSIÓN El objetivo que nos impusimos en esta separata era demostrar la utilidad primordial de la ecografía como método de diagnóstico por imágenes en endocrinología, tanto en los pacientes pediátricos como en los adultos. Es muy importante tener en cuenta que el ecografista debe tener una formación clínica, y preferentemente endocrinológica, para sentirse permanentemente estimulado a pensar con criterio clínico endocrinológico; dándole así mayor sensibilidad y especificidad al método, que deberá estar apoyado en la inspección, la palpación, la anamnesis y los análisis bioquímicos. Esperamos haber cumplido el objetivo que perseguimos.
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