Caso clínico Nº2-EINA II by Edith Yorka Quispe Cárdenas

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (UNIVERSIDAD DEL PERÚ, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA PACIENTE

QUISPE HUIZA, Patrick

EDAD

10 AÑOS 2 MESES

OPERADORA:

QUISPE CÁRDENAS, Edith Yorka

CÓDIGO

08050033

TUTORA

Dra. Carmen Quintana

TURNO

Viernes de 2- 6 p.m.

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA EINA II FICHA ESTOMATOPEDIÁTRICA I. FILIACIÓN  Nombre del Paciente :

Quispe Huiza, Patrick

 Fecha de Nacimiento :

19 de abril del 2001

 Edad

10 años 2 meses

 Género

Masculino

 Lugar de nacimiento

Lima

 Dirección actual

: Calle Río Sena 166 Mz. C Lote 13 Urb. Las

Praderas  Distrito

La Molina

 Teléfono

3541043

 Nombre de la madre

Huiza Ayuque, Bely

 Nombre del Padre

Quispe Anccasi, Willy

 II. MOTIVO DE CONSULTA (referido por el paciente)

Mamá del paciente refiere “No hay espacio para que salgan sus dientecitos de adelante”

 II. MOTIVO DE CONSULTA (referido por el operador) Paciente de género masculino de 10 años 2 meses que viene a consulta por tratamiento integral, no refiere ninguna sintomatología.

III. ANTECEDENTES DE SALUD 3.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES : La madre del paciente refiere no presentar familiares que padezcan enfermedades sistémicas ni hereditarias

3.2.- ANTECEDENTES DEL NIÑO: 3.2.1.-PRENATALES: La madre del niño manifestó que no tuvo enfermedades durante el embarazo, también refiere que no tomó medicamentos, y no presentó ninguna complicación en este periodo. 3.2.2.- NATALES (DEL PARTO): El parto fue normal y a término, el niño no presentó ninguna anomalía al nacer. 3.2.3.- POSNATALES: ALIMENTACIÓN: LACTANCIA: Diurna y nocturna TIPO: Materna ( x ) Artificial ( Mixta

Desde 0 meses hasta los 6 meses

)

( x ) Desde los 6 meses hasta los 2 años.

No usó edulcorantes, el niño mastica bien, y no necesita de agua para pasar los alimentos. 3.2.4.- ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Respiratorias ( - )

Fiebre reumática ( - )

Virales ( - )

Cardiacas ( - )

Alergias ( - )

Anemia ( - )

Hematológicas ( -)

Trastornos el lenguaje( - )

Otros ( - )

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? No ¿Ha estado hospitalizado alguna vez? No

Tratamientos especializados: Ninguno Vacunas completas: Si 3.3.- TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL: 3.3.1.- DEL NIÑO: Colaborador y extrovertido 3.3.2.- DE LOS PADRES: Determinan límites 3.4.- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO; 3.4.1.- TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES: De caries ( X ) Otros( )----

Exodoncias ( X )

EXPERIENCIA Agradable ( X )

Traumatismos ( )

Desagradable ( )

USÓ ANESTESIA: Sí USÓ FLÚOR Sí

Tipo: Gel

3.4.2.- HÁBITOS: A.- DE HIGIENE ORAL: Se cepilla los dientes: Sí ¿Cuántas veces al día? 2 veces ¿Con pasta dental? Sí Supervisado al cepillarse: No B.- NOCIVOS: RESPIRACIÓN Nasal ( X )

Bucal ( )

Mixta ( )

Rechina los dientes ( - )

Succión Labial ( - )

Succión digital ( - )

Queilofagia ( - )

Onicofagia ( - )

¿usó chupón? Sí

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: Paciente de género masculino de 10 años 2 meses que acude a consulta para un tratamiento integral. Sin antecedentes patológicos familiares ni personales de trascendencia para el tratamiento estomatológico, nacido a término por parto normal, durante la gestación la madre no tuvo complicaciones, no sufrió ninguna enfermedad ni tomó medicamentos. Antecedentes postnatales de lactancia materna nocturna hasta los 6 meses, vacunas completas, posee antecedentes de tratamientos estomatológicos (exodoncias y restauraciones) donde se usó anestesia, esta experiencia fue agradable, se cepilla los dientes dos veces al día con pasta dental fluorada, sin supervisión, no usa colutorios, el paciente no presenta hábitos nocivos.

II.- EXAMEN CLÍNICO

i. EXAMEN CLÍNICO GENERAL I.1.-ECTOSCOPÍA: ABEG, ABEN, ABEH Peso: 39 Kg. Talla: 1.45m F.R.: 15 resp/min. PIEL Y ANEXOS: Tez trigueña, tonicidad adecuada, sin presencia de lesiones, cabellos bien implantados. I.2.- EXAMEN CLÍNICO REGIONAL 1.2.1.- EXTRAORAL: CRÁNEO

: Braquicéfalo ( )

Mesocéfalo ( X )

Dolicocéfalo ( )

CARA

: Braquifacial ( )

Mesofacial ( X )

Dolicofacial ( )

PERFIL (A-P)

: Côncavo ( )

Recto ( )

Convexo ( X )

FACIES

: Simétrico ( X )

Asimétrico ( )

RESPIRACIÓN

Nasal ( X )

Bucal ( )

Mixta ( )

ATM: APERTURA:

Normal ( X )

Limitada ( )

Crujidos (

1.2.2.- INTRAORAL: •

LABIOS: Color rosado claro, simétricos, poco hidratados, con presencia de estriaciones, sin presencia de lesiones.

•

CARRILLOS: Color rosado coral, bien hidratados, resilentes, sin presencia de identaciones

•

PALADAR  Duro: Profundidad normal, ovalado, bien adherido, color rosa coral, arrugas palatinas prominentes sin presencia de lesiones

 Blando: Rosado claro con ligera pigmentación amarilla, sin alteración aparente, úvula central, única y móvil. •

LENGUA:

Normoglosia,

buena

movilidad,

papilas

prominentes

sin

presencia de lesiones ni identaciones. •

PISO DE BOCA: Carúnculas permeables, inserción del frenillo lingual media, buena irrigación.

•

GÍNGIVA: Color rosado coral, con presencia de pigmentaciones melánicas.

•

ENCÍA LIBRE: Papilas conservada.

•

ENCÍA ADHERIDA: Tamaño normal, inserción fija, sin presencia de lesiones.

•

SALIVA: Abundante, serosa, transparente.

ARCADA SUPERIOR

ARCADA INFERIOR

1.3.- DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS) 1.3.1.-Arcada Superior Pieza16:

De forma cuadrangular, completamente erupcionada, tamaño normal. Color blanquecino en la cara vestibular y palatina y rebordes cuspídeos, Restauración con resina en la cara oclusal. Acumulo de placa nivel del tercio cervical vestibular y palatino.

Pieza15:

Pieza dental completamente erupcionada, fosas y fisuras profundas. Color blanquecino a nivel de la cara oclusal.

Pieza 14:

Tamaño y forma normal, completamente erupcionada. Presencia de sellante. Color blanquecino en caras libres.

Pieza 12:

De forma cuadrangular, completamente erupcionada, tamaño normal. Lesión incipiente de color blanco a nivel incisal, presencia de sellante a nivel del cíngulo. Presencia de placa bacteriana interproximal

Pieza 11:

Dimensiones y forma Características normales.

Pieza 21:

Dimensiones y forma normal, completamente erupcionada y con características normales.

Pieza 22:

Dimensiones y forma normal, completamente erupcionada. Lesión incipiente de color blanco a nivel incisal, presencia de sellante a nivel cíngulo.

Pieza 24:

Tamaño y forma normal. Completamente erupcionado. Presencia de sellante, lesión. Color blanquecino a nivel del tercio cervical vestibular y palatino.

Pieza 25:

Tamaño y forma normal, completamente erupcionada. Surcos y fosas medianamente profundas, lesión incipiente de color blanco en vestibular y palatino.

normal,

completamente

erupcionada.

Pieza 26:

De forma cuadrangular, completamente erupcionada, tamaño normal. Restauración con resina a nivel oclusal. Color blanquecino en la cara vestibular y palatina y rebordes cuspídeos.

2.3.2.-Arcada Inferior Pieza 36

De forma cuadrangular, completamente erupcionada, tamaño normal. Presencia de sellante a nivel oclusal. Color blanquecino en la cara vestibular y palatina y rebordes cuspídeos. Acumulo de placa en a nivel del tercio cervical vestibular y lingual.

Pieza 75

Dimensiones normales.

Pieza 32:

De forma cuadrangular, tamaño normal, completamente erupcionada. Presencia de mamelones de desarrollo. Color blanquecino en la superficie vestibular.

Pieza 31:

Dimensiones normales, completamente erupcionada, características normales. Presencia de mamelones

con

Pieza 41:

Dimensiones normales, completamente erupcionada, características normales. Presencia de mamelones

con

Pieza 42:

De forma cuadrangular, tamaño normal, completamente erupcionada. Presencia de mamelones de desarrollo. Color blanquecino en el tercio incisal.

Pieza 44:

Dimensiones normales. Completamente erupcionada, características normales. Presencia de bucoversión.

Pieza 46:

Dimensiones normales, completamente erupcionada, con características normales. Acumulación de placa bacteriana, en el 1/3 cervical de la cara vestibular y palatina.

normales,

forma

cuadrangular,

características

con

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL INDICE DE GREEN Y VERMILLION SUPERIOR

INFERIOR

BUENO (

)

0.0 a 0.6

TOTAL TOTAL PROMEDIO I

REGULAR (X) 0.7 a 1.8

1.28 MALO ( ) 1.9 a 3

PRIMER FACTOR R.E. = 1,28 = MODERADO

ODONTOGRAMA

III.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A. Exámenes radiográficos a. Radiografía panorámica

B. Análisis de modelos de estudio

C. Análisis fotográfico a. Vista frontal b. Vista lateral c. Oclusión habitual d. Arcada superior e. Arcada inferior

D. Análisis dietético

Examen Radiogrรกfico

Anรกlisis De Modelos

ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS): PLANO VERTICAL: OVER BITE: 40% OVER JET: 4mm

PLANO SAGITAL •

DENTICIÓN MIXTA: PRIMERA ETAPA ( )

SEGUNDA ETAPA ( X ).

DERECHA

IZQUIERDA

RELACIÓN MOLAR ANGLE

RELACIÓN CANINA

•

PLANO DE OCLUSIÓN:

Normal (X ) Irregular ( )

•

Curva de Spee

Sí ( ) No ( X ) Normal

( )

Acentuada ( ) Invertida

( )

PLANO TRANSVERSAL: •

Línea media: Desviada 1mm hacia la derecha.

ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

FORMA

ARCADA

SUPERIOR

INFERIOR

ARCO

Ovoidea

Cuadrático

PALADAR

Profundo

---

INSERCIÓN DE FRENILLOS Medio LABIAL

LATERALES

Medio

LINGUAL

---

Normal

FORMA

Cuadrado

TAMAÑO

Normal

PRESENTES

AUSENTES

SUPRAVERSIÓN

INFRAVERSIÓN

VESTIBULOVERSIÓN

PALATOVERSIÓN

MESIOVERSIÓN

DISTOVERSIÓN

GIROVERSIÓN

31,41

APIÑAMIENTO

DIASTEMAS

FACETAS DE DESGASTE

D I E N T E S

Medio

Nº

P O S I C I O N E S

o Mordida cruzada: Piezas 22/32.

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:

Paciente de género masculino de 10 años 02 meses, presenta dentición

Análisis Fotográfico

mixta en segunda etapa, en el análisis de modelos de estudio plano sagital encontramos Relación de Angle CLASE I, Relación canina no registrable, en el plano transversal

presenta línea media inferior

desviada 1 mm a la derecha, en una vista oclusal se encuentra paladar profundo, vestibuloversión, giroversión.

FOTOGRAFIA FRONTAL

 LÍNEA MEDIA: Asimétrico  CINCO ANCHOS OCULARES: No proporcional  TRES TERCIOS: Tercio inferior aumentado respecto al tercio medio e superior.

FOTOGRAFIA DE PERFIL

•

Perfil total convexo.

•

ANÁLISIS DE LOS TRES TERCIOS: Tercio inferior aumentado respecto al tercio medio e superior.

•

ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS: No proporcional, 2/3 inferior aumentado.

•

ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR: Perfil del tercio inferior recto.

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL

FOTOGRÁFÍA ARCO SUPERIOR

TEJIDOS BLANDOS: Paladar profundo Arrugas palatinas prominentes TEJIDOS DUROS: Dentición permanente Restauración con resina en la piezas 16 (oclusal), 26 (oclusal) Palatoversión: pieza 22 Sellantes piezas: 14, 12, 22, 24.

FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR

TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillo lingual normal Piso de boca com características normales

TEJIDOS DUROS: Dentición mixta Restauraciones con resina pieza 36 Sellante Pieza 46 Vestibuloversión: pieza 44.

MANEJO DE CONDUCTA

MANEJO DE CONDUCTA  Nombre del Paciente :  Nombre del padre:

Quispe Huiza, Patrick Quispe Anccasi, Willy

I.- INFORMACIÓN CLÍNICA:  TALLA: 1.45 m  PESO: 39Kg.  FRECUENCIA RESPIRATORIA: 15 resp/min

II.- INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica odontológica: El niño entra a la clínica con curiosidad sin temor ante una ambiente nuevo, le entusiasma los gráficos e imágenes de las paredes, pregunta acerca del funcionamiento de los equipos.

III.- CLASIFICACIÓN DE LA CONDUCTA:  DEL NIÑO: Colaborador y extrovertido  DE LOS PADRES: Determinan límites TÉCNICAS DE MANEJO DE LA CONDUCTA UTILIZADO EN LA CLÍNICA ODONTOLÓGICA: PRIMERA CITA: Decir- Mostrar- Hacer, Reforzamiento positivo SEGUNDA CITA: Decir- Mostrar- Hacer

Se modificó positivamente la conducta del niño. Sí ( X ) No ( ) Requiere sedación consciente: Si ( ) No ( X )

A nálisis Dietético

CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO – FICHA DIETÉTICA H.Cl.: 16142 Paciente: Quispe Huiza, Patrick Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Tutor: Dra. María Elena Núñez

ALIMENTO

HORA

1º DÍA

2º DÍA

3º DÍA

4º DÍA

Quaker + 1 1/2 cucharada de azúcar Huevo cocido Mandarina Galleta soda

Jugo de papaya sin azúcar Arroz con huevo frito Turrón Huevo cocido Frugos

Milo con leche + 1 cucharada de azúcar Pan con jamonada Uvas

Quinua con queso Arroz Agua sin azúcar

Tallarines verdes con chuleta Plátano

Olluquito con carne Arroz Agua sin azúcar

Galleta

Tortis Gaseosa

Cuates

Arroz con pollo Pollo al horno con puré Sopa Agua sin azúcar Galleta Turrón

Sopa

Plátano Cereales con yogurt Sopa

Arroz con leche Pan con huevo

DESAYUNO

7:00 a.m.

EXTRAS

10:40 a.m.

ALMUERZO

2:30 p.m.

EXTRAS

5:00 p.m.

CENA

8:30 p.m.

Pollo frito Arroz Papas fritas

EXTRAS

9:30 p.m.

------

Granadilla Frugos

Plátano -----3

TOTAL FINAL =

Ficha Dietética Nº: 01 Edad: 10 años 2 meses Código: 08050033 Fecha:06/10/10

Frejoles con arroz Agua sin azúcar Pan con mantequilla 3

ANÁLISIS DIETÉTICO H.Cl.: 16142 Paciente: Quispe Huiza, Patrick Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Tutor: Dra. María Elena Núñez

ALIMENTO (FORMA)

SÓLIDOS

1º DÍA

2º DÍA

Arroz con leche

Galleta soda

Galleta

Ficha Dietética Nº: 01 Edad: 10 años 2 meses Código: 08050033 Fecha:06/10/10

3º DÍA

4º DÍA

Turrón

Galleta

Cuates

Turrón

TOTAL DIARIO

Tortis Cereales con yogurt

LÍQUIDOS

Frugos

Quaker + 1 1/2 cucharada de azúcar

Frugos

Milo con leche + 1 cucharada de azúcar

Gaseosa TOTAL (S+L)

TOTAL FINAL

14 TOTAL SÓLIDOS + LÍQUIDOS= 14

PROMEDIO DE EXPOSICIONES =14:4= 3.5

CONSEJO DIETÉTICO Paciente: Quispe Huiza, Patrick Edad: 10 años 2 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FALCULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Patrick Quispe Huiza de 9 años de edad, sugerimos incrementar el consumo de jugos naturales, verduras y frutas frescas, disminuir el consumo de golosinas y azúcares de manera gradual reemplazándolos por ensaladas de verduras y frutas con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

VºBº DOC: ------------------------

FIRMA OPERADOR -------------------------

DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FALCULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I

FACTOR 1: INDICE DE HIGIENE ORAL Índice simplificado de Green y Vermillion = 1.28 RIESGO ESTOMATOLÓGICO: MODERADO FACTOR 2: EXPERIENCIA DE CARIES Lesiones cariosas = 0 RIESGO ESTOMATOLÓGICO: BAJO FACTOR 3: ANÁLISIS DIETÉTICO Exposiciones diarias como promedio: 3.5 RIESGO ESTOMATOLÓGICO: MODERADO En conclusión el paciente presenta en los tres factores de riesgo estomatológico Moderado por lo que el paciente es de:

RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO

DIAGNÓSTICO

1. Diagnostico general

Paciente con aparente buen estado de salud general. Sin aparente riesgo a tratamiento odontológico

2. Diagnóstico estomatológico

2.1. Riesgo estomatológico RIESGO MODERADO

2.2. Tejidos blandos Gingivitis localizada asociada a placa (piezas 31,31,41,42)

2.3. Tejidos duros •

Surcos profundos sanos: pieza 15, 25

•

Caries dental: 

Lesiónes cariosa reversible: piezas 16 (vestibular), 15 (vestibular), 14 (vestibular), 65 (vestibular), 24 (vestibular), 25 (vestibular), 26 (vestibular).

PRONÓSTICO

El paciente Patrick Quispe Huiza de 10 años 2 meses de edad, es colaborador, asiste puntualmente a las citas, la madre está muy interesada en el tratamiento a realizar.

Se le considera con BUEN PRONÓSTICO para el tratamiento estomatológico.

PLAN DE TRATAMIENTO

A. FASE PROFILÁCTICA

Medidas educativas  Asesoramiento dietetico  Control de placa bacteriana

Medidas preventivas  Fisioterapia  IHO  Profilaxis  Remineralización

manchas

blancas

mediante

aplicación de flúor barniz.  Sellante invasivo de fosas y fisuras (piezas: 15, 25)

B. FASE CORRECTIVA Ortodoncia  Mantenedores de espacio ARCO LINGUAL INFERIOR REGANADOR DE ESPACIO

FASE DE MANTENIMIENTO  Evaluación periódica de la higiene oral cada 4 meses

 Evaluación clínica, radiográfica y topicaciones de flúor cada 4 meses.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

NÚMERO DE CITA Primera cita Segunda cita Tercera cita

Cuarta cita Quinta cita Sexta cita Séptima cita Octava cita

Novena cita Décima Cita

ACTIVIDADES Índice de higiene oral Sellante pieza 15 Aplicación de flúor barniz Índice de higiene oral Sellante pieza 25 Aplicación de flúor barniz Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz Selección y adaptación de banda piezas 36, 46 y toma de impresión Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz Cementación del mantenedor de espacio (arco lingual) Índice de higiene oral Selección y adaptación de banda piezas 36, 46 y toma de impresión Índice de higiene oral Selección y adaptación de banda piezas 16, 26 y toma de impresión Índice de higiene oral Cementación del reganador de espacio Control de la remineralización Primer control del mantenedor de espacio Reevaluación de riesgo estomatológico Programación de fluorización Segundo control de los mantenedores de espacio Control de reganador