UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA (UNIVERSIDAD DEL PERÚ, DECANA DE AMÉRICA)
ODONTOPEDIATRÍA – EINAII CASO CLÍNICO
Operador: Quispe Cárdenas, Edith Yorka Tutor de clínica: Dra. Carmen Quintana Semestre académico: VIII Semestre
RESUMEN • Sexo: Femenino • Edad: 10 años 2 meses • Conducta: Colaborador y extrovertido • Riesgo estomatológico. ALTO • Enfermedad actual: Gingivitis, caries dental.
ANAMNESIS O INTERROGATORIA • MOTIVO DE CONSULTA: Paciente de género masculino de 10 años 2 meses que viene a consulta por tratamiento integral, no refiere ninguna sintomatología.
EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD • ANTEDENTES FAMILIARES: La madre del paciente refiere no presentar familiares que padezcan enfermedades sistémicas ni hereditarias. • ANTECEDENTES PERSONALES: El niño no presenta antecedentes patológicos prenatales, natales ni post natales.
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN DE LA ENTREVISTA • Paciente masculino de 10 años 2 meses que acude a consulta para un tratamiento integral. Sin antecedentes patológicos familiares ni personales, nacido a término por parto normal, durante la gestación la madre no tuvo complicaciones, no sufrió ninguna enfermedad ni tomó medicamentos. Posee vacunas completas, presenta antecedentes de tratamientos estomatológicos (exodoncias y restauraciones) donde se usó anestesia, esta experiencia fue agradable, se cepilla los dientes dos veces al día con pasta dental fluorada, sin supervisión, no usa colutorios, el paciente no presenta hábitos nocivos.
1.- FÍSICO GENERAL: • • • • •
ECTOSCOPÍA: ABESG, ABEN, ABEH Peso: 39 Kg Talla: 1.45m F.R.: 13 resp/min PIEL Y ANEXOS: Tez trigueña, tonicidad adecuada, sin presencia de lesiones, cabellos bien implantados.
2.- FÍSICO REGIONAL O LOCAL: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO • EXTRAORAL: CRÁNEO
: Braquicéfalo ( )
Mesocéfalo ( X )
Dolicocéfalo ( )
CARA
: Braquifacial ( )
Mesofacial ( X )
Dolicofacial ( )
PERFIL (A-P)
: Côncavo
( )
Recto
Convexo
(X)
FACIES
: Simétrico
( )
RESPIRACIÓN
: Nasal
(X)
Bucal
( )
Mixta
( )
(X)
Limitada
( )
Crujidos
( )
ATM: APERTURA: Normal
( )
Asimétrico ( X )
• INTRAORAL: LABIOS: Color rosado claro, simétricos, poco hidratados, con presencia de estriaciones, sin presencia de lesiones. CARRILLOS : Color rosado coral, bien hidratados, resilentes, sin presencia de identaciones PALADAR Duro: Profundo, ovalado, bien adherido, color rosa coral, arrugas palatinas prominentes sin presencia de lesiones Blando: Rosado claro con ligera pigmentación amarilla, sin alteración aparente, úvula central, única y móvil.
LENGUA: Normoglosia, buena movilidad, papilas prominentes sin presencia de lesiones ni identaciones. PISO DE BOCA: Carúnculas permeables, inserción del frenillo lingual media, buena irrigación. GÍNGIVA: Color rosado coral, con presencia de pigmentaciones melánicas. ENCÍA LIBRE: Papilas conservada. ENCÍA ADHERIDA: Tamaño normal, inserción fija, sin presencia de lesiones. SALIVA: Abundante, serosa, transparente.
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO • Análisis de modelos de estudio • Análisis fotográfico – – – –
Vista frontal Vista lateral Arcada superior Arcada inferior
• Análisis dietético
FOTOGRÁFÍA ARCO SUPERIOR
• •
TEJIDOS BLANDOS: Paladar profundo Arrugas palatinas prominentes
• • •
TEJIDOS DUROS: Dentición permanente Lesión cariosa en la pieza 16, 26 (oclusal) Surcos profundos piezas: 14, 15, 12, 22, 24
FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR
• •
TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillo lingual normal Piso de boca com características normales
• • • • •
TEJIDOS DUROS: Dentición mixta Restauraciones con amalgama pieza 74 (oclusal) Lesión cariosa pieza 36 (oclusal) Rmovilidad grado 3 pieza 85 Sellante pieza 46.
ANÁLISIS FRONTAL
• LÍNEA MEDIA: Asimétrico • CINCO ANCHOS OCULARES: No proporcional • TRES TERCIOS: Tercio inferior aumentado respecto al tercio superior y medio.
ANÁLISIS DE PERFIL
• • • •
Perfil total convexo. ANÁLISIS DE LOS TRES TERCIOS: Tercio inferior aumentado respecto al tercio superior y medio. ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS: No proporcional, 2/3 inferior aumentado. ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR: Perfil del tercio inferior recto.
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I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS): PLANO VERTICAL: OVER BITE: 40% OVER JET: 4mm PLANO SAGITAL DENTICIÓN MIXTA: PRIMERA ETAPA ( )
SEGUNDA ETAPA ( X ).
ALIMENTO (FORMA)
1º DÍA
2º DÍA
3º DÍA
4º DÍA
TOTAL DIARIO
SÓLIDOS
Arroz con leche Galleta
Galleta soda Tortis
Turrón Cuates Cereales con yogurt
Galleta Turrón
9
LÍQUIDOS
Frugos
Quaker + 1 1/2 cucharada de azúcar Gaseosa
Frugos
Milo con leche + 1 cucharada de azúcar
5
3
TOTAL FINAL
TOTAL (S+L)
3
4
4
14
PROMEDIO DE EXPOSICIONES =14:4= 3.5
DIAGNÓSTICO GENERAL • Paciente con aparente buen estado de salud general. Sin aparente riesgo a tratamiento odontológico
DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO o Riesgo estomatológico
• Riesgo ALTO
o Tejidos blandos
• Gingivitis generalizada asociada a placa. o Tejidos duros
• Surcos profundos sanos: pieza 15, 14, 12, 22, 24 • Caries dental: • Lesiónes cariosa reversible: piezas 15 (vestibular), 14 (vestibular), 13 (vestibular), 12 (vestibular), 11 (vestibular), 21 (vestibular), 22 (vestibular), 23 (vestibular), 24 (vestibular), 25 (vestibular). • Lesiones cariosas irreversibles moderada: pieza 16 (oclusal), 26 (oclusal), 36 (oclusal). • Lesiones cariosas irreversibles profundas: Remanentes coronarios pieza 74 y 85.
FASE PROFILÁCTICA Medidas educativas • Asesoramiento dietético • Control de placa bacteriana Medidas preventivas • • • •
Fisioterapia IHO Profilaxis Remineralización de manchas blancas mediante la aplicación de flúor barniz. • Sellantes no invasivo de fosas y fisuras (piezas: 14, 15, 12, 22, 24)
FASE CORRECTIVA • CIRUGÍA Exodoncia de piezas: 74 y 85
• OPERATORIA Restauración con resina pieza 16, 26 y 36. • ORTODONCIA Mantenedores de espacio: arco lingual y ATP.
FASE DE MANTENIMIENTO • Evaluación clínica, radiográfica y topicaciones de flúor cada 3 meses.
El paciente es colaborador, asiste puntualmente a las citas, la madre está muy interesada en el tratamiento a realizar. Se le considera con BUEN PRONÓSTICO para el tratamiento estomatológico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Atzimba, Parés, Hinostroza. Evaluación de la ansiedad y la percepción de los padres ante diferentes técnicas de manejo de conducta utilizadas por el odontopediatra comparando tres métodos de información. Vol. 11 Nº3 Sep. 2007. Revista Odontológica Mexicana. Ciudad de México D.F. Lenguaje: Español, [Citado 2 de octubre 2011]: [aprox. 4 p.]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/odon/uo-2007/uo