N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA DE ODONTOPEDIATRÌA
PACIENTE : QUISPE CCORA, Reyna EDAD :
5 años 11 meses
GÉNERO : FEMENINO
OPERADOR : QUISPE CÁRDENAS, Edith Yorka TUTOR : Dra. Carmen Quintana
RIESGO SISTEMICO: Sin riesgo aparente al tratamiento odontológico
CONTROLES FECHA RIESGO ESTOMATOLÓGICO CONDUCTA (U.N.M.S.M)
EINA I I
ENTRADA
INTERMEDIO
SALIDA
FIRMA TUTOR
ALTO
Colaborador
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (UNIVERSIDAD DEL PERÚ, DECANA DE AMÉRICA)
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA PACIENTE
:
QUISPE CCORA, Reyna
EDAD
:
5 años 11 meses
OPERADORA:
QUISPE CÁRDENAS, Edith Yorka
CÓDIGO
:
08050033
TUTORA
:
Dra. Carmen Quintana
TURNO
:
Viernes de 2 a 6 p.m.
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA EINA I FICHA ESTOMATOPEDIÁTRICA
I.- ANAMNESIS A.- FILIACIÓN Nombre del Paciente :
Quispe Ccora, Reyna
Fecha de Nacimiento :
19-05-2005
Edad
:
5 años 11 meses
Género
:
Femenino
Lugar de nacimiento
:
Lima
Dirección actual
:
Av. Los Granados Nº 1032
Distrito
:
La Victoria
Teléfono
:
3541043
Nombre de la madre
:
Ccora Esplana, Hayde
Nombre del Padre
:
Quispe Martinez, Richard
B.1.- MOTIVO DE CONSULTA (referido por el paciente) Paciente refiere “Me duele uno de mis dientes de arriba cuando tomo agua fría y cuando mastico alimentos se me queda la comida”
B.2.- MOTIVO DE CONSULTA (referido por el operador) Paciente de género femenino de 5 años 11 meses que viene a consulta por presentar dolor leve en la zona postero-superior derecha cuanto toma bebidas heladas, calientes y durante las masticación por depósito de alimentos en la cavidad, este dolor se presentó hace dos semanas y fue de inicio brusco y curso progresivo, refiere que no ha tomado ningún medicamento.
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
C.- ANTECEDENTES DE SALUD C.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES : La madre del paciente refiere no presentar familiares que padezcan enfermedades sistémicas ni hereditarias
C.2.- ANTECEDENTES DEL NIÑO: C.2.1.-PRENATALES: La madre del niño manifestó que no tuvo enfermedades durante el embarazo, también refiere que no tomó medicamentos, y no presentó ninguna complicación en este periodo. C.2.2.- NATALES (DEL PARTO): El parto fue normal y a término, el niño no presentó ninguna anomalía al nacer. C.2.3.- POSNATALES: ALIMENTACIÓN: LACTANCIA: Diurna y nocturna TIPO: Materna ( x ) Mixta
Desde 0 meses hasta los 18 meses
( x ) Desde los 6 meses hasta los 2 años.
No usó edulcorantes, el niño mastica bien, y no necesita de agua para pasar los alimentos. C.2.4.- ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Respiratorias ( - )
Fiebre reumática ( - )
Virales ( - )
Cardiacas ( - )
Alergias ( - )
Anemia ( - )
Hematológicas ( -)
Trastornos el lenguaje( - )
Otros ( - )
¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? No ¿Ha estado hospitalizado alguna vez? No Tratamientos especializados: Ninguno
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
Vacunas completas: Si C.3.- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO: C.3.1.- TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES: De caries ( X )
Exodoncias ( )
EXPERIENCIA Agradable ( X )
Traumatismos ( )
Otros( )----
Desagradable ( )
USÓ ANESTESIA: Sí USÓ FLÚOR Sí
Tipo: Gel
C.3.2.- HÁBITOS: A.- DE HIGIENE ORAL: Se cepilla los dientes: Sí ¿Cuántas veces al día? 1 vez al día ¿Con pasta dental? Sí Supervisado al cepillarse: No B.- NOCIVOS: RESPIRACIÓN Nasal ( ) Rechina los dientes ( X ) Queilofagia ( - )
EINA I I
Bucal ( ) Succión Labial ( - )
Onicofagia ( X )
Mixta ( X ) Succión digital ( - ) ¿usó chupón? Sí
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: Paciente de género femenino de 5 años 11 meses que viene a consulta por presentar dolor leve en la zona postero-superior derecha cuanto toma bebidas heladas, calientes y durante las masticación por depósito de alimentos en la cavidad, este dolor se presentó hace dos semanas y fue de inicio brusco y curso progresivo, refiere que no ha tomado ningún medicamento.Sin antecedentes patológicos familiares ni personales de trascendencia para el tratamiento estomatológico, nacido a término por parto normal, durante la gestación la madre no tuvo complicaciones, no sufrió ninguna enfermedad ni tomó medicamentos. Antecedentes postnatales de lactancia materna nocturna hasta los 18 meses, vacunas completas, posee antecedentes de tratamientos estomatológicos (tratamientos pulpares y restauraciones) donde se usó anestesia, esta experiencia fue agradable, se cepilla los dientes una vez al día con pasta dental fluorada, sin supervisión, no usa colutorios, el paciente presenta hábitos nocivos (respiración bucal, rechina los dientes, onicofagia).
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
II.- EXAMEN FÍSICO
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
i. EXAMEN CLÍNICO GENERAL I.1.-ECTOSCOPÍA: ABEG, ABEN, ABEH Peso: 24 Kg Talla: 1.05 m F.R.: 15 resp/min PIEL Y ANEXOS: Tez trigueña, tonicidad adecuada, sin presencia de lesiones, cabellos bien implantados. I.2.- EXAMEN CLÍNICO REGIONAL 1.2.1.- EXTRAORAL: CRÁNEO
: Braquicéfalo ( )
Mesocéfalo ( X )
Dolicocéfalo ( )
CARA
: Braquifacial ( )
Mesofacial ( X )
Dolicofacial ( )
PERFIL (A-P)
: Côncavo
( )
Recto
Convexo
FACIES
: Simétrico
(X)
Asimétrico ( )
RESPIRACIÓN
:
Nasal
( )
Bucal
( )
Mixta
( )
Normal
(X)
Limitada
( )
Crujidos
( )
ATM: APERTURA:
( )
(X)
1.2.2.- INTRAORAL: •
LABIOS: Color rosado claro, simétricos, poco hidratados, con presencia de estriaciones, sin presencia de lesiones.
•
CARRILLOS: Color rosado coral, bien hidratados, resilentes, sin presencia de identaciones
•
PALADAR Duro: Profundo, ovalado, bien adherido, color rosa coral, arrugas palatinas prominentes sin presencia de lesiones
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
Blando: Rosado claro con ligera pigmentación amarilla, sin alteración aparente, úvula central, única y móvil. •
LENGUA: Normoglosia, buena movilidad, papilas prominentes sin presencia de lesiones ni identaciones.
•
PISO DE BOCA: Carúnculas permeables, inserción del frenillo lingual media, buena irrigación.
•
GÍNGIVA: Color rosado coral, con presencia de pigmentaciones melánicas.
•
ENCÍA LIBRE: Papilas conservada.
•
ENCÍA ADHERIDA: Tamaño normal, inserción fija, sin presencia de lesiones.
•
SALIVA: Abundante, serosa, transparente.
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
ARCADA SUPERIOR
ARCADA INFERIOR
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
1.3.- DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS) 1.3.1.-Arcada Superior Pieza 16:
De forma cuadrangular, en proceso de erupción, tamaño normal, surcos y fosas profundas y retentivas. Acumulo de placa en fosas y fisuras.
Pieza 55:
Tamaño y forma normal. Restauración con resina en la superficie oclusal. Presencia de cambio de coloración en el surco palatino con retención a la exploración. Acúmulo de placa bacteriana en el tercio cervical vestibular y palatino e interproximal. Lesión incipiente de color blanco en la superficie vestibular.
Pieza 54
Lesión cavitada profunda con destrucción coronaria, lesión incipiente de color blanco en caras libres. Acúmulo de placa en el tercio cervical vestibular, palatino e interproximal.
Pieza 53
Tamaño y forma normal, presencia de leve desgaste de la punta de cúspide.
Pieza 52
Tamaño y forma normal, presencia de desgaste incisal
Pieza 51
Tamaño y forma normal, presencia de desgaste incisal
Pieza 61
Tamaño y forma normal, presencia de desgaste incisal
Pieza 62
Tamaño y forma normal, presencia de desgaste incisal
Pieza 63
Tamaño y forma normal, presencia de leve desgaste de la punta de cúspide.
Pieza 64
Tamaño y forma normal, restauración con amalgama oclusopalatino extendida, acúmulo de placa en el tercio cervical vestibular, palatino e interproximal, Lesión incipiente de color blanco en la superficie vestibular.
Pieza 65
Tamaño y forma normal, fosas y fisuras profundas. Acúmulo de placa bacteriana en el tercio cervical vestibular, palatino e interproximal.
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
Retención a la exploración en la superficie oclusal. Lesión incipiente de color blanco en la superficie vestibular. Pieza 26
En proceso de erupción.
2.3.2.-Arcada Inferior: Pieza 36
En proceso de erupción.
Pieza 75
Tamaño y forma normal, restauración oclusal, acúmulo de placa en el tercio cervical vestibular, lingual e interproximal, Cambio de coloración del material restaurador, con retención a la exploración. Lesión incipiente de color blanco en la superficie vestibular.
Pieza
74
Remanente radicular
Pieza
73
Tamaño y forma normal, presencia de leve desgaste de la punta de cúspide.
Pieza 72
Tamaño y forma normal, presencia de desgaste incisal
Pieza 31
Dientes en proceso de erupción, presencia de mamelones.
Pieza 41
Dientes en proceso de erupción, presencia de mamelones
Pieza 82
Tamaño y forma normal, presencia de desgaste incisal
Pieza 83
Tamaño y forma normal, presencia de leve desgaste de la punta de cúspide.
Pieza 84
Tamaño y forma normal, restauración con amalgama oclusopalatino extendida, acúmulo de placa en el tercio cervical vestibular, lingual e interproximal, Lesión incipiente de color blanco en la superficie vestibular.
Pieza 85:
Tamaño y forma normal. Restauración con resina en la superficie oclusal. Cambio de coloración en el límite distal de la resina, con retención a la exploración. Acúmulo de placa bacteriana en el tercio cervical vestibular, lingual e interproximal. Lesión incipiente de color blanco en la superficie vestibular.
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
ÍNDICE DE HIGIENE ORAL INDICE DE GREEN Y VERMILLION SUPERIOR
INFERIOR
TOTAL TOTAL PROMEDIO
M
I
M
M
I
M
3
2
3
3
2
3
BUENO (
)
REGULAR ( )
0.0 a 0.6
I
M
4
12
2.66
MALO ( X )
0.7 a 1.8
1.9 a 3
PRIMER FACTOR R.E. = 2.66 = MALO
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
ODONTOGRAMA
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
III.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
A. Exámenes radiográficos a. Radiografía panorámica b. Radiografía periapical
B. Análisis de modelos de estudio
C. Análisis fotográfico a. Vista frontal b. Vista lateral c. Oclusión habitual d. Arcada superior e. Arcada inferior
D. Análisis dietético
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
Examen Radiográfico
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
INFORME RADIOGRÁFICO a) RADIOGRAFÍA PANORÁMICA:
I. ATM
•
II.
III.
Características aparentemente normales
REGIÓN MAXILAR
•
Senos maxilares: amplios de bordes delimitados y claros.
•
Cornetes nasales inferiores asimétricos con una aparente disminución de la fosa nasal en el lado derecho
•
Paladar duro: de características aparentemente normales
REGIÓN MANDIBULAR
•
Simétricos de limites definidos
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
• IV.
Conducto dentario inferior amplio y parcialmente definido
DIENTES
•
Dentición mixta
•
En proceso de erupción-exfoliación
•
2dos molares en evolución intraósea
•
1ros molares en evolución extraósea
•
Presencia de restauraciones, tratamientos pulpares.
•
Pieza 55: Imagen radiopaca a nivel oclusal compatible con restauración, imagen radiolúcida en superficie compatible con caries.
•
Pieza 54: Imagen radiolúcida que compromete superficies libres y cara mesial, compatible con destrucción coronara, imagen radiopaca a nivel de la cámara pulpar compatible con material de obturación, reabsorción parcial de la raíz y lesión de furcación.
•
Piezas 53, 52, 52, 61, 62,63 características aparentemente normales.
•
Pieza 64: Imagen radiopaca a nivel de toda la cámara pulpar compatible con material de obturación y restauración
•
Pieza 75: Imagen radiopaca a nivel oclusal compatible con restauración.
•
Pieza 74: Remanente radicular
•
Piezas 73, 72, 82, 83 características aparentemente normales.
•
Pieza 84: Imagen radiopaca a nivel de toda la cámara pulpar compatible con material de obturación y restauración
•
Pieza 85: Imagen radiopaca a nivel oclusal compatible con restauración, imagen radiolúcida en superficies libres.
•
Piezas 17, 27, 37, 47: estadio de Nolla 4.
•
Piezas 16, 26,36,46: estadio de Nolla 8, piezas 36 y 46 presencia de tercera raíz
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
•
Piezas 15,25,35,45: estadio de Nolla 4
•
Piezas 14, 24: estadio de Nolla 4, Piezas 34, 44: estadio de Nolla 5
•
Piezas 13, 23, 33, 43: estadios de Nolla 7
•
Piezas 12, 22: estadio de Nolla 7, piezas 32, 42: estadios de Nolla 8
•
Piezas 11, 21: presencia de giroversión, estadio de Nolla 6; piezas 31, 41: estadio de Nolla 8, erupcionadas.
b) RADIOGRAFÍA PERIAPICAL:
PIEZA 54: Imagen radiolúcida que compromete superficies libres y cara mesial, compatible con destrucción coronara, imagen radiopaca a nivel de la cámara pulpar compatible con material de obturación, reabsorción parcial de la raíz y lesión de furcación.
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
Análisis De Modelos EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS): PLANO VERTICAL: OVER BITE: 30% OVER JET: 3.5mm
PLANO SAGITAL •
DENTICIÓN MIXTA: PRIMERA ETAPA ( X )
SEGUNDA ETAPA ( ).
DERECHA
IZQUIERDA
RELACIÓN MOLAR ANGLE
NR
NR
RELACIÓN CANINA
NR
NR
•
PLANO DE OCLUSIÓN:
Normal (X ) Irregular ( )
•
Curva de Spee
Sí ( ) No ( X ) Normal
( )
Acentuada ( ) Invertida
( )
PLANO TRANSVERSAL: •
Línea media: Desviada 2mm hacia la derecha
II.- VISTA OCLUSAL:
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
FORMA
ARCADA
SUPERIOR
INFERIOR
ARCO
Ovoidea
Cuadrático
PALADAR
Profundo
---
INSERCIÓN DE FRENILLOS Medio LABIAL
D I E N T E S
LATERALES
Medio
Medio
LINGUAL
---
Normal
FORMA
Cuadrado
Cuadrado
TAMAÑO
Normal
Normal
PRESENTES
12
11
AUSENTES
-
1(46)
SUPRAVERSIÓN
-
-
INFRAVERSIÓN
16,26
36
VESTIBULOVERSIÓN
16,26
-
PALATOVERSIÓN
-
-
MESIOVERSIÓN
-
-
DISTOVERSIÓN
-
-
GIROVERSIÓN
-
31,41
-
-
Nº
P O S I C I O N E S
APIÑAMIENTO DIASTEMAS
FACETAS DE DESGASTE
EINA I I
Medio
(53,52),(52,51), (31,62),(72,73) (51,61),(62,63) (73,74),(41,82) (82,83),(83,84) 51,52,53 61,62,63
72,73 82,83
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:
Paciente de género femenino de 5 años 11 meses, presenta dentición mixta en primera etapa, en el análisis de modelos de estudio plano sagital encontramos Relación de Angle no registrable, Relación canina no registrable, en el plano transversal
presenta línea media inferior
desviada 2 mm a la derecha, en una vista oclusal se encuentra paladar profundo, infraversión, vestibuloversión, giroversión , diastemas y facetas de desgaste.
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
Análisis Fotográfico
EINA I I
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL
EINA I I
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
ANÁLISIS FRONTAL
LÍNEA MEDIA: Asimétrico CINCO ANCHOS OCULARES: No proporcional TRES TERCIOS: Tercio superior disminuido respecto al tercio medio e inferior.
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
ANÁLISIS DE PERFIL
•
Perfil total convexo.
•
ANÁLISIS DE LOS TRES TERCIOS: Tercio superior disminuido respecto al tercio medio e inferior.
•
ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS: No proporcional, 2/3 inferior aumentado.
•
ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR: Perfil del tercio inferior recto.
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL
EINA I I
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
FOTOGRÁFÍA EN OCLUSIÓN
TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillos labial superior e inferior normal. Encía marginal y adherida conservada, sin alteraciones Leve inflamación en el sector antero- inferior TEJIDOS DUROS: Dentición mixta Mordida profunda Línea media desviada 2mm a la derecha Presencia de facetas de desgaste en las piezas 53, 52, 51, 61, 62 y 63.
EINA I I
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
FOTOGRÁFÍA ARCO
SUPERIOR
EINA I I
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
TEJIDOS BLANDOS: Paladar profundo Arrugas palatinas prominentes TEJIDOS DUROS: Dentición mixta Primeras molares permanentes en proceso de erupción Restauración con resina en la piezas 55 (oclusal) Lesión cariosa en la pieza 65 (oclusal) Recidiva cariosa en la pieza 55 Destrucción coronaria en la pieza 54 Facetas de desgaste en las piezas 53, 52, 51, 61, 62, 63 Restauración sobreextendida en la pieza 54 (oclusomesiopalatina)
FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillo lingual normal Piso de boca com características normales TEJIDOS DUROS: Dentición mixta Incisivos centrales permanentes en proceso de erupción Restauraciones con resinas con presencia de recidiva cariosa en las piezas 75 (oclusal) y 85 (oclusal) Remanente coronario pieza 74 Facetas de desgaste en las piezas 73, 72, 82, 83 Restauración sobreextendida en la pieza 84 (oclusomesiopalatina).
EINA I I
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
MANEJO DE CONDUCTA
EINA I I
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
MANEJO DE CONDUCTA Nombre del Paciente :
Quispe Ccora, Reyna
Nombre de la madre
Ccora Esplana, Hayde
:
I.- INFORMACIÓN CLÍNICA: TALLA: 1.05 m PESO: 24 Kg. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 15 resp/min
II.- INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica odontológica: La niña entra a la clínica con curiosidad sin temor ante una ambiente nuevo, pregunta acerca de todos los equipamentos y materiales que se utiliza en la clínica, le entusiasma los gráficos e imágenes de las paredes.
III.- CLASIFICACIÓN DE LA CONDUCTA: DEL NIÑO: Colaborador y extrovertido DE LOS PADRES: Determinan límites TÉCNICAS DE MANEJO DE LA CONDUCTA UTILIZADO EN LA CLÍNICA ODONTOLÓGICA: PRIMERA CITA: Decir- Mostrar- Hacer SEGUNDA CITA: Decir- Mostrar- Hacer Se modificó positivamente la conducta del niño. Sí ( X ) No ( ) Requiere sedación consciente: Si ( ) No ( X )
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
Análisis Dietético
EINA I I
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
CLÍNICA INTEGRAL DEL NIÑO – FICHA DIETÉTICA H.Cl.: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Tutor: Dra. Carmen Quintana
ALIMENTO
HORA
1º DÍA
Ficha Dietética Nº: 01 Edad: 5 años 11 meses Código: 08050033 Fecha:06/05/11
2º DÍA
3º DÍA
4º DÍA
Quaker + 1 1/2 cucharada de azúcar Huevo cocido Mandarina Galleta soda
Jugo de papaya sin azúcar Arroz con huevo frito Turrón Huevo cocido Frugos
Milo con leche + 1 cucharada de azúcar Pan con jamonada Uvas Frugos
Quinua con queso Arroz Agua sin azúcar
Tallarines verdes con chuleta Plátano
Olluquito con carne Arroz Agua sin azúcar
Arroz con pollo Pollo al horno con puré Sopa Agua sin azúcar Galleta Turrón
Arroz con leche Pan con huevo
DESAYUNO
7:00 a.m.
EXTRAS
10:40 a.m.
ALMUERZO
2:30 p.m.
5:00 p.m.
Galleta Gaseosa
Tortis Gaseosa
Cuates
EXTRAS
8:30 p.m.
Pollo frito Arroz Papas fritas
Sopa
CENA
Plátano Cereales con yogurt Sopa
9:30 p.m.
Chocolate
Plátano
EXTRAS
Granadilla Frugos
-----5
4
4
Frejoles con arroz Agua sin azúcar Pan con mantequilla 4
TOTAL FINAL =
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
ANÁLISIS DIETÉTICO H.Cl.: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Tutor: Dra. Carmen Quintana
ALIMENTO (FORMA)
SÓLIDOS
1º DÍA
Arroz con leche
Ficha Dietética Nº: 01 Edad: 5 años 11 meses Código: 08050033 Fecha:06/05/11
2º DÍA
3º DÍA
4º DÍA
Galleta soda Turrón
Galleta
Tortis
Turrón
Cuates
TOTAL DIARIO
9
Galleta Cereales con yogurt
Chocolate LÍQUIDOS
Frugos Gaseosa
Quaker + 1 1/2 cucharada de azúcar
Frugos
Milo con leche + 1 cucharada de azúcar Frugos
5
Gaseosa TOTAL (S+L)
5
4
4
4
TOTAL FINAL
17 TOTAL SÓLIDOS + LÍQUIDOS= 17
PROMEDIO DE EXPOSICIONES =17:4= 4.25
EINA I I
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
CONSEJO DIETÉTICO Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FALCULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Reyna Quispe Cccora de 9 años de edad, sugerimos incrementar el consumo de jugos naturales, verduras y frutas frescas, disminuir el consumo de golosinas y azúcares de manera gradual reemplazándolos por ensaladas de verduras y frutas con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niña.
VºBº DOC: ------------------------
EINA I I
FIRMA OPERADOR -------------------------
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
DETERMINACIÓN DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FALCULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I
FACTOR 1: INDICE DE HIGIENE ORAL Índice simplificado de Green y Vermillion = 2.66
PRIMER FACTOR R.E. = 2.66 = ALTO FACTOR 2: EXPERIENCIA DE CARIES Lesiones cariosas = 4 SEFUNDO FACTOR R.E. = MODERADO FACTOR 3: ANÁLISIS DIETÉTICO Exposiciones diarias como promedio: 4.25 TERCER FACTOR R.E = 4.25 = ALTO En conclusión el paciente presenta en los tres factores de riesgo estomatológico Moderado por lo que el paciente es de:
RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
DIAGNÓSTICO
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
1. Diagnostico general Paciente con aparente buen estado de salud general. Sin aparente riesgo a tratamiento odontológico 2. Diagnóstico estomatológico 2.1. Riesgo estomatológico Riesgo ALTO 2.2. Tejidos blandos Gingivitis generalizada asociada a placa. 2.3. Tejidos duros •
Surcos profundos sanos: pieza 16
•
Caries dental:
Lesiónes cariosa reversible: piezas 55 (vestibular), 54 (vestibular), 64 (vestibular), 65 (vestibular), 75 (vestibular), 84 (vestibular), 85 (vestibular).
Lesiones cariosas irreversibles leve: pieza 65 (oclusal).
Recidivas cariosas: pieza 55 (oclusopalatino), pieza 75 (oclusal), pieza 85 (ocluasal)
Lesiones cariosas irreversibles profundas: Remanentes coronarios pieza 54, remanente radicular pieza 74
Restauraciones sobreextendidas: piezas 64 (oclusopalatino mesial), 84 (oclusopalatino mesial).
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
PRONÓSTICO
EINA I I
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
La paciente Reyna Quispe Ccora de 5 años 11 meses de edad, es colaborador, asiste puntualmente a las citas, la madre está de acuerdo con el tiempo que se va a demorar realizar el tratamiento integral de su hija y con los controles que posteriormente habrá que cumplir.
Se le considera con BUEN PRONÓSTICO para el tratamiento estomatológico.
EINA I I
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
PLAN DE TRATAMIENTO
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
A. FASE PROFILÁCTICA Medidas educativas Asesoramiento dietetico Control de placa bacteriana Medidas preventivas Fisioterapia IHO Profilaxis Remineralización de manchas blancas mediante la aplicación de flúor barniz. Sellante invasivo de fosas y fisuras (piezas: 16)
B. FASE CORRECTIVA Cirugía Exodoncia de piezas: 54 y 74 Operatoria Restauración con iónomero de las piezas: 55 (oclusopalatino, y con surco mesiopalatino), 75 (oclusal), 85 (oclusal) Restauración con resina pieza 65 Coronas metálicas en las piezas: 64 y 84 Ortodoncia Mantenedores de espacio postero-superior derecho y posteroinferior izquierdo. C. FASE DE MANTENIMIENTO Evaluación periódica de la higiene oral cada 3 meses Evaluación clínica, radiográfica y topicaciones de flúor cada 3 meses.
EINA I I
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
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N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
NÚMERO DE CITA Primera cita
Segunda cita Tercera cita Cuarta cita Quinta cita Sexta cita Séptima cita Octava cita
Novena cita
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ACTIVIDADES Índice de higiene oral Sellante invasivo pieza 16 Restauraciones con resina: pieza 65 Aplicación de flúor barniz Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz Restauraciones con ionómero piezas 55, 75, 85. Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz Tallado y cementación de coronas piezas 64 y 84 Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz Selección y adaptación de banda piezas 55 y toma de impresión Índice de higiene oral Exodoncia de la pieza 54 Cementación del mantenedor de espacio Índice de higiene oral Selección y adaptación de banda piezas 75 y toma de impresión Índice de higiene oral Exodoncia de la pieza 54 Cementación de los mantenedor de espacio Control de la remineralización Primer control del mantenedor de espacio Reevaluación de riesgo estomatológico Programación de fluorización Segundo control de los mantenedores de espacio
2011
N° HC: 19314 Paciente: Quispe Ccora, Reyna Edad: 5 años 11 meses Operador: Quispe Cárdenas, Yorka Fecha: 29-04-11
EINA I I
2011