UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA (UNIVERSIDAD DEL PERÚ, DECANA DE AMÉRICA)
ODONTOPEDIATRÍA – EINAII CASO CLÍNICO
Operador: Quispe Cárdenas, Edith Yorka Tutor de clínica: Dra. Carmen Quintana Semestre académico: VIII Semestre
RESUMEN • Sexo: Femenino • Edad: 5 años 11 meses • Conducta: Colaborador y extrovertida • Riesgo estomatológico. ALTO • Enfermedad actual: Gingivitis, caries dental.
ANAMNESIS O INTERROGATORIA • MOTIVO DE CONSULTA: Paciente femenino de 5 años 11 meses que viene a consulta por presentar dolor leve en la zona posterosuperior derecha cuanto toma bebidas heladas, calientes y durante las masticación por depósito de alimentos en la cavidad, este dolor se presentó hace dos semanas y fue de inicio brusco y curso progresivo, refiere que no ha tomado ningún medicamento.
EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD • ANTEDENTES FAMILIARES: La madre del paciente refiere no presentar familiares que padezcan enfermedades sistémicas ni hereditarias. • ANTECEDENTES PERSONALES: El niño no presenta antecedentes patológicos prenatales, natales ni post natales.
INTERPRETACIÓN Y RESUMEN DE LA ENTREVISTA • Paciente femenino de 5 años 11 meses que viene a consulta por presentar dolor leve en la zona posterosuperior derecha cuanto toma bebidas heladas, calientes y durante las masticación por depósito de alimentos en la cavidad. Sin antecedentes patológicos familiares ni personales. Antecedentes postnatales de lactancia materna nocturna hasta los 18 meses, vacunas completas, posee antecedentes de tratamientos estomatológicos (tratamientos pulpares y restauraciones) donde se usó anestesia, esta experiencia fue agradable, se cepilla los dientes una vez al día con pasta dental fluorada, sin supervisión, no usa colutorios, el paciente presenta hábitos nocivos (respiración bucal, rechina los dientes, onicofagia).
1.- FÍSICO GENERAL: • • • • •
ECTOSCOPÍA: ABESG, ABEN, ABEH Peso: 24 Kg Talla: 1.05 m F.R.: 15 resp/min PIEL Y ANEXOS: Tez trigueña, tonicidad adecuada, sin presencia de lesiones, cabellos bien implantados.
2.- FÍSICO REGIONAL O LOCAL: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO • EXTRAORAL: CRÁNEO
: Braquicéfalo ( )
Mesocéfalo ( X )
Dolicocéfalo ( )
CARA
: Braquifacial ( )
Mesofacial ( X )
Dolicofacial ( )
PERFIL (A-P)
: Côncavo
( )
Recto
Convexo
(X)
FACIES
: Simétrico
( )
RESPIRACIÓN
: Nasal
( X)
Bucal
Mixta
( )
(X)
Limitada
ATM: APERTURA: Normal
( )
Asimétrico ( X ) ( ) ( )
Crujidos
( )
• INTRAORAL: LABIOS: Color rosado claro, simétricos, poco hidratados, con presencia de estriaciones, sin presencia de lesiones. CARRILLOS : Color rosado coral, bien hidratados, resilentes, sin presencia de identaciones PALADAR Duro: Profundo, ovalado, bien adherido, color rosa coral, arrugas palatinas prominentes sin presencia de lesiones Blando: Rosado claro con ligera pigmentación amarilla, sin alteración aparente, úvula central, única y móvil.
LENGUA: Normoglosia, buena movilidad, papilas prominentes sin presencia de lesiones ni identaciones. PISO DE BOCA: Carúnculas permeables, inserción del frenillo lingual media, buena irrigación. GÍNGIVA: Color rosado coral, con presencia de pigmentaciones melánicas. ENCÍA LIBRE: Papilas conservada. ENCÍA ADHERIDA: Tamaño normal, inserción fija, sin presencia de lesiones. SALIVA: Abundante, serosa, transparente.
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO • Exámenes radiográficos
– Radiografía panorámica – Radiografía periapical
• Análisis de modelos de estudio • Análisis fotográfico – – – – –
•
Vista frontal Vista lateral Oclusión habitual Arcada superior Arcada inferior
Análisis dietético
• RADIOGRAFÍA PANORÁMICA:
•
ATM: Características aparentemente normales
•
REGIÓN MAXILAR Senos maxilares: amplios de bordes delimitados y claros. Cornetes nasales inferiores asimétricos con una aparente disminución de la fosa nasal en el lado derecho Paladar duro: de características aparentemente normales
•
REGIÓN MANDIBULAR Simétricos de limites definidos Conducto dentario inferior amplio y parcialmente definido
•
DIENTES
Dentición mixta En proceso de erupción-exfoliación 2dos molares en evolución intraósea 1ros molares en evolución extraósea Presencia de restauraciones, tratamientos pulpares. Pieza 55: Imagen radiopaca a nivel oclusal compatible con restauración, imagen radiolúcida en superficie compatible con caries. Pieza 54: Imagen radiolúcida que compromete superficies libres y cara mesial, compatible con destrucción coronara, imagen radiopaca a nivel de la cámara pulpar compatible con material de obturación, reabsorción parcial de la raíz y lesión de furcación. Piezas 53, 52, 52, 61, 62,63 características aparentemente normales. Pieza 64: Imagen radiopaca a nivel de toda la cámara pulpar compatible con material de obturación y restauración Pieza 75: Imagen radiopaca a nivel oclusal compatible con restauración. Pieza 74: Remanente radicular Piezas 73, 72, 82, 83 características aparentemente normales. Pieza 84: Imagen radiopaca a nivel de toda la cámara pulpar compatible con material de obturación y restauración Pieza 85: Imagen radiopaca a nivel oclusal compatible con restauración, imagen radiolúcida en superficies libres. Piezas 17, 27, 37, 47: estadio de Nolla 4. Piezas 16, 26,36,46: estadio de Nolla 8, piezas 36 y 46 presencia de tercera raíz Piezas 15,25,35,45: estadio de Nolla 4 Piezas 14, 24: estadio de Nolla 4, Piezas 34, 44: estadio de Nolla 5 Piezas 13, 23, 33, 43: estadios de Nolla 7 Piezas 12, 22: estadio de Nolla 7, piezas 32, 42: estadios de Nolla 8 Piezas 11, 21: presencia de giroversión, estadio de Nolla 6; piezas 31, 41: estadio de Nolla 8, erupcionadas.
• RADIOGRAFÍA PERIAPICAL:
PIEZA 54: Imagen radiolúcida que compromete superficies libres y cara mesial, compatible con destrucción coronarIa, imagen radiopaca a nivel de la cámara pulpar compatible con material de obturación, reabsorción parcial de la raíz y lesión de furcación.
FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN
TEJIDOS BLANDOS: • Inserción de frenillos labial superior e inferior normal. • Encía marginal y adherida conservada, sin alteraciones • Leve inflamación en el sector antero- inferior • • • •
TEJIDOS DUROS: Dentición mixta Mordida profunda Línea media desviada 2mm a la derecha Presencia de facetas de desgaste en las piezas 53, 52, 51, 61, 62 y 63.
FOTOGRÁFÍA ARCO SUPERIOR
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TEJIDOS BLANDOS: Paladar profundo Arrugas palatinas prominentes
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TEJIDOS DUROS: Dentición mixta Primeras molares permanentes en proceso de erupción Restauración con resina en la piezas 55 (oclusal) Lesión cariosa en la pieza 65 (oclusal) Recidiva cariosa en la pieza 55 Destrucción coronaria en la pieza 54
FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR
• •
TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillo lingual normal Piso de boca com características normales
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TEJIDOS DUROS: Dentición mixta Incisivos centrales permanentes en proceso de erupción Restauraciones con resinas con presencia de recidiva cariosa en las piezas 75 (oclusal) y 85 (oclusal) Remanente coronario pieza 74 Facetas de desgaste en las piezas 73, 72, 82, 83 Restauración sobreextendida en la pieza 84 (oclusomesiopalatina).
ANÁLISIS FRONTAL
• LÍNEA MEDIA: Asimétrico • CINCO ANCHOS OCULARES: No proporcional • TRES TERCIOS: Tercio superior disminuido respecto al tercio medio e inferior.
ANÁLISIS DE PERFIL
• • • •
Perfil total convexo. ANÁLISIS DE LOS TRES TERCIOS: Tercio superior disminuido respecto al tercio medio e inferior. ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS: No proporcional, 2/3 inferior aumentado. ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR: Perfil del tercio inferior recto.
PLANO VERTICAL: • OVER BITE: 30% • OVER JET: 3.5mm PLANO SAGITAL • DENTICIÓN MIXTA: PRIMERA ETAPA ( X )
SEGUNDA ETAPA ( ).
ALIMENTO (FORMA)
1º DÍA
2º DÍA
3º DÍA
4º DÍA
TOTAL DIARIO
SÓLIDOS
Arroz con leche Galleta Chocolate
Galleta soda Turrón Tortis Cuates Cereales con yogurt
Galleta Turrón
9
LÍQUIDOS
Frugos Gaseosa
Quaker + 1 1/2 cucharada de azúcar Gaseosa
Milo con leche + 1 cucharada de azúcar Frugos
5
TOTAL (S+L)
5
4
Frugos
4
4
TOTAL FINAL
17
PROMEDIO DE EXPOSICIONES =17:4= 4.25
DIAGNÓSTICO GENERAL • Paciente con aparente buen estado de salud general. Sin aparente riesgo a tratamiento odontológico
DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO o Riesgo estomatológico
• Riesgo ALTO
o Tejidos blandos
• Gingivitis generalizada asociada a placa. o Tejidos duros
• Surcos profundos sanos: pieza 16 • Caries dental: • Lesiónes cariosa reversible: piezas 55 (vestibular), 54 (vestibular), 64 (vestibular), 65 (vestibular), 75 (vestibular), 84 (vestibular), 85 (vestibular). • Lesiones cariosas irreversibles leve: pieza 65 (oclusal). • Recidivas cariosas: pieza 55 (oclusopalatino), pieza 75 (oclusal), pieza 85 (ocluasal) • Lesiones cariosas irreversibles profundas: Remanentes coronarios pieza 54, remanente radicular pieza 74 • Restauraciones sobreextendidas: piezas 64 (oclusopalatino mesial), 84 (oclusopalatino mesial).
FASE PROFILÁCTICA Medidas educativas • Asesoramiento dietético • Control de placa bacteriana Medidas preventivas • • • •
Fisioterapia IHO Profilaxis Remineralización de manchas blancas mediante la aplicación de flúor barniz. • Sellante invasivo de fosas y fisuras (piezas: 16)
FASE CORRECTIVA • CIRUGÍA Exodoncia de piezas: 54 y 74
• OPERATORIA Restauración con iónomero de las piezas: 55 (oclusopalatino, y con surco mesiopalatino), 75 (oclusal), 85 (oclusal) Restauración con resina pieza 65 Coronas metálicas en las piezas: 64 y 84 • ORTODONCIA Mantenedores de espacio postero-superior derecho y postero- inferior izquierdo.
FASE DE MANTENIMIENTO • Evaluación clínica, radiográfica y topicaciones de flúor cada 3 meses.
NÚMERO DE CITA
ACTIVIDADES
Primera cita
Índice de higiene oral Sellante invasivo pieza 16 Restauraciones con resina: pieza 65 Aplicación de flúor barniz
Segunda cita
Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz Restauraciones con ionómero piezas 55, 75, 85.
Tercera cita
Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz Tallado y cementación de coronas piezas 64 y 84
Cuarta cita
Índice de higiene oral Aplicación de flúor barniz Selección y adaptación de banda piezas 55 y toma de impresión
Quinta cita
Índice de higiene oral Exodoncia de la pieza 54 Cementación del mantenedor de espacio
Sexta cita
Índice de higiene oral Selección y adaptación de banda piezas 75 y toma de impresión
Séptima cita
Índice de higiene oral Exodoncia de la pieza 54 Cementación de los mantenedor de espacio
Octava cita
Control de la remineralización Primer control del mantenedor de espacio Reevaluación de riesgo estomatológico Programación de fluorización
Novena cita
Segundo control de los mantenedores de espacio
La paciente, es colaborador, asiste puntualmente a las citas, la madre estรก de acuerdo con el tiempo que se va a demorar realizar el tratamiento integral de su hija y con los controles que posteriormente habrรก que cumplir.
Se le considera con BUEN PRONร STICO para el tratamiento estomatolรณgico.
INSTALACIÓN DE CORONA SUPERIOR E INFERIOR
CONFECCIÓN DE BANDA Y ANSA
FOTOGRAFÍAS FINALES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Ram Diana, Ben-Israel, Efrat, Moskovitz. Mantenedores de espacio mandibulares para la prevención de pérdida de espacio, posterior a la pérdida prematura de molares primarios. Vol. 9 Nº2. Diciembre 2010. Odontología Pediátrica. Lima-Perú. Lenguaje: Español, [Citado 24 de octubre 2011]: [aprox. 9 p.]. Disponible en: http://www.spo.com.pe/publicaciones/Rev%20SPO%202010%20 • Calderón, Vilchez, Quintana. Rehabilitación Oral: Alternativas de tratamiento en dientes deciduos con terapia pulpar. UNMSM. Diciembre 2010. Lima-Perú. Lenguaje: Español, [Citado 11 de noviembre 2011]: [aprox. 7 p.]. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualdata/monografias/alumn