DOSSIER : LES ICTÈRES DU CHIEN ET DU CHAT
N°1 JUIN JUILLET 2000
ICTÈRES Conduites à tenir, fiches pratiques : - Examen clinique - Diagnostic différentiel - Traitement - Chirurgie : techniques de biopsie - Imagerie médicale
Observation : - Ictère hémolytique
Féline Conduites à tenir, fiches pratiques : - P.I.F. dans une chatterie - Diagnostic de laboratoire des rétroviroses félines
Observation : LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE - N°1 - JUIN/JUILLET 2000
- Ictère chez un chat
Rubriques
DOSSIER : ICTÈRES
DU CHIEN ET DU CHAT
- Alimentation et affections hépatiques - Analyses et commentaires : l’exploration de l’hémostase - Principe actif : l’acide ursodeoxycholique - La trousse d’urgence - N.A.C. : les affections dentaires du lapin - Observation : luxation du globe oculaire
déceler un ictère ne pose pas généralement de réelle difficulté, déterminer son origine constitue une étape Management diagnostique délicate. et entreprise Fiches action :
développer la canine en milieu rural ..... REVUE DE FORMATION CONTINUE À COMITÉ DE LECTURE
- Pourquoi mettre en place une facturation détaillée systématique ? - Internet : comment faire une recherche bibliographique ?
sommaire Editorial par Maryvonne Barbaray Test clinique : Dermatologie féline Christophe Hugnet réponses page 81 Questions-réponses sur la piroplasmose réponses de Jean-François Guelfi et Xavier Pineau
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JUIN JUILLET 2000
DOSSIER les ictères du chien et du chat
CANINE Conduite à tenir diagnostique devant un ictère chez le chien Conduite thérapeutique devant un ictère chez le chien Colette Arpaillange, Dominique Fanuel Les points forts de l'examen clinique Colette Arpaillange, Dominique Fanuel Diagnostic différentiel de l'ictère chez le chien et le chat Laurent Guilbaud Traitement des ictères Colette Arpaillange Chirurgie : les techniques de biopsie hépatique chez le chien et le chat Stéphane Bureau, Sophie Bureau Apports de l'imagerie médicale dans les ictères du chien et du chat Laurent Marescaux Observation clinique : anémie hémolytique et ictère chez un chien Christophe Hugnet
N°1
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FÉLINE Conduite à tenir devant un ictère chez le chat Colette Arpaillange, Sandrine Macchi Conduite thérapeutique devant un ictère chez le chat Colette Arpaillange Conduite à tenir en chatterie infectée par la P.I.F. Elise Malandain Diagnostic de laboratoire des rétroviroses félines Corine Boucraut-Baralon Observation : Un cas d'ictère chez un chat Sandrine Macchi
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RUBRIQUES Alimentation et affections hépatiques du chien et du chat Géraldine Blanchard Principe actif : L'acide ursodéoxycholique Marc Gogny Analyse et commentaires : Exploration de l'hémostase lors d'ictère Jean-François Guelfi La trousse d'urgence : Les molécules de la trousse d'urgence : le furosémide injectable Isabelle Testault N.A.C. : Les affections dentaires du lapin de compagnie Roger Mellinger Observation : Luxation du globe oculaire chez un chien Hélène Arnold-Tavernier
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Souscription d’abonnement pages 76 et 81
61 63 66
MANAGEMENT ET ENTREPRISE Comment développer l'activité "animaux de compagnie" en milieu rural Philippe Baralon Facturation détaillée : pourquoi la mettre en place systématiquement ? Jean-Jacques Bynen Internet : comment faire une recherche bibliographique ? Emmanuel Faget Testez vos connaissances Formation continue : les réponses
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CANINE
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FÉLINE
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RUBRIQUE MANAGEMENT
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 5
LE NOUVEAU Vétérinaire PRATICIEN gestes et gestion NÉVA Europarc - 1 Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@ neva.fr
Conseil scientifique Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Pascal Fayolle (E.N.V.A.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Jean-François Guelfi (E.N.V.T.) Jean-Pierre Jégou (praticien) Roger Mellinger (praticien)
test clinique dermatologie féline
Rédacteurs en chef Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)
Christophe Hugnet
Rédacteurs en chef management
Clinqiue Vétérianire des Lavandes 8, rue Briand 26160 La Begude de Mazenc
Philippe Baralon (Phylum)
Comité de rédaction Xavier Berthelot (reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation-nutrition, E.N.V.A.) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Patrick Bourdeau (Dermatologie, E.N.V.N.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie-Hématologie, E.N.V.L.) Bernard Clerc (Ophtalmologie, E.NV.A.) Valérie Chetboul (Cardiologie, E.N.V.A.) René Chermette (Parasitologie-mycologie, E.N.V.A.) Olivier Dossin (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.T.) Valérie Dramard (Comportement, praticien) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Emmanuel Faget (Internet, praticien) Alain Fontbonne (Elevage et collectivité, E.N.V.L.) Yvan Gamet (Médecine interne, praticen) Alain Ganivet (Elevage et collectivité, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, E.N.V.N.) Jean-Louis Pellerin (Microbiologie, E.N.V.N.) Claude Petit (Pharmacie-toxicologie, E.N.V.T.) Patricia Ronsin (Reproduction, E.N.V.T.) Etienne Thiry (Virologie, Liège)
Chargée de mission rédaction Alexandra Mailles Abonnement Joëlle Vieules (assistante) Publicité Maryvonne Barbaray Carine Bedel (publicité-promotion) NÉVA Europarc - 1 Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@ neva.fr
1 Chat lors de la consultation. Notez l’importance
des lésions érosives de la face (photo C. Hugnet). 1 Que proposez-vous ? a. Une injection de corticoïdes sous forme retard et la prescription d’antibiotiques à tropisme cutané ; b. une prescription d’acétate de mégestrol par voie orale ; c. la réalisation de calques et de biopsies cutanées ; d. le recueil plus précis des commémoratifs et de l’anamnèse.
Les calques cutanés révèlent la présence de nombreux polynucléaires neutrophiles et de rares germes extracellulaires (type cocci). Les raclages cutanés ne montrent aucun agent para-
sitaire. L’examen de poils prélevés au cœur et en périphérie des lésions ne permet pas d’identifier de dermatophytes. Le propriétaire refuse la réalisation de
2 Quelles hypothèses diagnostiques proposez-vous ? a. Une dermite allergique ; b. une pyodémodécie féline ; c. une dermatophytie ; d. une pyodermite.
Représente l’éditeur en Belgique Union Professionnelle Vétérinaire Rue des Frères Grisleins N°11 - 1400 NIVELLES Tél. 32 67 21 21 11 • e-mail : upv@arcadis.be
Directeur de la publication Maryvonne Barbaray Revue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES – NÉVA
3 Que proposez-vous ? a. La réalisation d’un skin-test ; b. un régime d’éviction alimentaire avec une alimentation industrielle hypoallergénique ; c. un régime d’éviction alimentaire avec une ration ménagère hypoallergénique ; d. la réalisation de tests immunologiques sur un prélèvement sanguin. Réponse page 81
comité de lecture
SARL au capital de 50 000 F. Siège social : Europarc - 1 Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX C.P.P.A.P. en cours I.S.S.N. 0399-2519 Impression - photogravure : Imprimerie Nouvelle de Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 76191 YVETOT Cedex Infographie - mise en page : Catherine Mercier
Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon. L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.). LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 4
Un chat mâle castré de deux ans est présenté en consultation pour des lésions cutanées localisées à la face uniquement. Ces lésions érosives, croûteuses et suintantes évoluent vers l’aggravation depuis sept jours (photo 1).
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Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Jean-Jacques Bénet, Emmanuel Bensignor, Juliette Besso, Gérard Bosquet, Vincent Boureau, Didier Boussarie, Régis Braque, Stéphane Bureau, Jean-Jacques Bynen, Sylvie Chastant-Maillard, Claude Chauve, Yan Cherel,
Cécile Clercx (Liège, Belgique), Jean-Pierre Cotard, Jack-Yves Deschamps, Pierre Desnoyers, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Marc Eloit, Brigitte Enriquez, Pascal Fanuel, Frédéric Gaschen (Berne, Suisse), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Sébastien Géroult,
Jean-Pierre Genevois, Isabelle Goy-Thollot, Jacques Guillot, Philippe Hennet, Marc Henroteaux (Liège, Belgique), Yves Legeay, Bertrand Losson (Liège, Belgique), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Martine Mialot, Jean-Paul Mialot,
Pierre Moissonnier, Patrick Pageat, Pierre Paillassou, Luc Poisson, Jean-Louis Pouchelon, Alain Régnier, Yannick Ruel, Yves Salmon, Odile Sénécat, Brigitte Siliart, Isabelle Testault, Jean-Jacques Thiébault, Bernard Toma, Muriel Vabret, Isabelle Valin.
Editorial
V
ous attendiez une revue simple, accessible, pédagogique pour votre formation dans le domaine des animaux de compagnie. La voici. C'est LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE.
L’originalité de cette revue de formation médicale continue tient à sa conception : un dossier-phare décliné autour de conduites à tenir diagnostique et thérapeutique et de fiches ou de courts articles. Ce dossier se décline en deux parties : un volet canine - et chien-chat pour certains articles -, un volet féline à part entière. La troisième partie de la revue propose des rubriques que vous retrouverez régulièrement et qui peuvent être consacrées au même sujet que le dossier comme traiter de sujets différents. Une nouvelle manière d’envisager la médecine et la chirurgie des animaux de compagnie dans une revue de formation continue constitue un deuxième facteur d'originalité. Le sous-titre de la revue "Gestes et gestion" traduit cette préoccupation. Gestes médicaux et chirurgicaux, mais aussi gestion des cas, du temps, des coûts, des relations avec le client et avec les confrères aussi. Votre pratique quotidienne vous amène en effet, à discuter, gérer, manager tout autant qu’à soigner et opérer. Ainsi, chaque observation décrite prend en compte ce vécu pour, non seulement traiter l'abord médical et chirurgical des observations décrites, mais aussi les examens réalisés, ceux qui auraient pu l'être et les choix effectués par le praticien, dans le cœur de l’action. Allant plus loin encore dans cet objectif, la quatrième partie de la revue est consacrée au management de l'entreprise vétérinaire avec un article dossier et des fiches-action développant des exemples concrets, directement et rapidement applicables dans votre pratique quotidienne. Ce numéro du NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE vous propose ainsi 24 articles pratiques, centrés sur l'essentiel, dans une maquette créée pour allier classicisme et modernité.
Le conseil scientifique est composé de : - Gilles Bourdoiseau (Parasitologie, E.N.V.L.), - Jean-Luc Cadoré (Médecine, E.N.V.L.), - Dominique Fanuel (médecine, E.N.V.N.), - Marc Gogny (Thérapeutique, E.N.V.N.), - Jean-François Guelfi (médecine, E.N.V.T.), - Pascal Fayolle (Chirugie, E.N.V.A.), - Jean-Pierre Jégou (praticien), - Roger Mellinger (praticien).
Les rédacteurs en chef -- Colette Arpaillange (Médecine, E.N.V.N), - Christophe Hugnet (Praticien mixte) 26160 La Bégude de Mazencvolet Management et entreprise :
- Philippe Baralon (Phylum)
Avec ce numéro 1, vous découvrez l'équipe qui a conçu le projet et qui dirige la rédaction : un conseil scientifique composé d’enseignants et de praticiens reconnus dans leur domaine pour leur expérience tout autant que pour leur ouverture d’esprit et leur disponibilité avec les confrères et les étudiants et trois rédacteurs en chef (cf ci-contre). Des comités de rédaction et de lecture pluridisciplinaires appuient cette équipe, soudée autour d'un objectif commun : offrir aux lecteurs des informations évaluées, pédagogiques, accessibles pour tous.
Colette Arpaillange
Je vous invite à leur proposer des sujets que vous souhaitez voir publiés et à leur faire part de vos critiques et suggestions. Pour ma part, je serais heureuse de lire vos réactions après la lecture de ce numéro 1 du NOUVEAU PRATICIEN. Adressez-les moi par courrier, fax ou mail *. Elles nous éclaireront pour la réalisation des prochains numéros.
Philippe Baralon
Maryvonne Barbaray * Contact Maryvonne Barbaray : NÉVA Europarc 1 allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Fax : 01 41 94 51 52 - E-mail : neva@neva.fr
Christophe Hugnet
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 3
questions réponses sur…
la piroplasmose
■ Quels conseils ou astuces donneriez-vous aux praticiens pour améliorer la fiabilité du diagnostic ? Jean-François Guelfi : Faire un frottis sanguin (périphérique ou veineux) de bonne qualité. Si le tableau clinique et hématologique (thrombopénie, leucopénie, lymphocytes à grains…) est évocateur et le frottis négatif : procéder à un enrichissement. Pour cela, laisser sédimenter le sang quelques minutes, prélèver le plasma surnageant et les premiers globules rouges, centrifuger et procéder à un étalement du culot. Les globules sédimentent moins vite que les autres car ils ne forment pas de rouleaux. ■ Les "formes chroniques" de piroplasmose sont-elles un mythe ou une réalité ? J-F. G. : L’évolution d’une babésiose non traitée peut prendre une forme subaiguë. Certains confrères estiment que les chiens vaccinés peuvent présenter des formes moins typiques. ■ Faut-il systématiquement pratiquer une
seconde injection ? Xavier Pineau : On peut s’interroger sur le bien-fondé de la double injection piroplasmicide d’un point de vue pharmacocinétique. Par exemple, la demi-vie d’élimination de l’imidocarbe chez le mouton est de sept à neuf jours, et il se produit une fixation tissulaire durable dans le tissu hépatique et nerveux. Renouveler les injections augmente l’accumulation, donc le risque toxique. Les données de pharmacovigilance montrent que les réactions nerveuses graves (ataxie, opisthotonos, nystagmus) surviennent dans plus de 70 p. cent des cas lors d’injections répétées, notamment de phénamidine. Ces accidents sont rares, mais leur
évolution est habituellement mortelle. Le mécanisme supposé est soit toxique, soit immunoallergique. La notice de l’oxopirvédine déconseille formellement cette pratique. Compte tenu de la parenté chimique des molécules disponibles, le changement de molécule lors d’injections répétées ne modifient pas réellement le risque de réactions secondaires. Néanmoins, les accidents "mixtes" sont rarement rapportés. Au bilan, la solution de la double injection semble comporter plus de risques que de bénéfices. Il paraît raisonnable de ne l’utiliser que dans le cas particulier d’une persistance malgré une première injection, de symptômes graves associés à un frottis positif, en changeant de molécule.
■ Avez-vous l'habitude de pratiquer systématiquement des traitements adjuvants ? Quelles sont les complications possibles de la piroplasmose ? J-F. G. : Un traitement adjuvant n’est utile que si l’on est en présence d’anémie hémolytique importante, d’un ictère, d’une insuffisance rénale… ou si l’on observe, après traitement piroplasmicide, une anémie persistante sans parasite sur le frottis (phénomène à médiation immune).
■ Comment gérer les récidives et les rechutes, c’est-à-dire que faire du chien qui est présenté à la consultation 48 heures après le 1er traitement parce que "ça ne va pas mieux"…? J-F. G. : Il convient alors de faire à nouveau un frottis sanguin. S’il est positif, traiter à nouveau l’animal. S’il est négatif, explorer le foie, les reins, et faire un bilan hématologique. ❒
réponses de Jean-François Guelfi et Xavier Pineau** *Médecine des carnivores domestiques Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse, 23 chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex ** C.N.I.T.V. Lyon E.N.V. BP. 83 69280 Marcy l’Etoile
Questions - Réponses - Témoignages Tests ou observations cliniques, modalités thérapeutiques, stratégies de prévention… Adressez-vos questions, vos témoignages par courrier, fax ou e-mail à : NÉVA - LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE Europarc - 1 Allée des Rochers - 94045 CRÉTEIL CEDEX - Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@neva.fr
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 7
conduite à tenir
devant un ictère chez le chien
Unité de Médecine, ENV Nantes E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes Cedex 03
Souvent évocateur d’une souffrance hépatique, l’ictère peut procéder d’une autre origine. Aussi, l’exploration diagnostique est-elle complexe.
Définition L’ictère est un syndrome, caractérisé par une coloration jaune des tissus, en particulier des muqueuses, due à une imprégnation par les pigments biliaires.
●
S
i déceler un ictère ne pose généralement pas de réelle difficulté, déterminer son origine constitue une étape diagnostique indispensable, parfois délicate. Compte tenu de la complexité des mécanismes conduisant à l’ictère, il est nécessaire de respecter une démarche diagnostique codifiée pour reconnaître les trois types d’ictères : ictères pré-hépatiques, ictères hépatiques, ictères post-hépatiques. Connaître et comprendre la physiopathologie de l’ictère permet d’aborder ce syndrome de façon raisonnée (encadré 1 étiologie). La démarche diagnostique proposée doit permettre : ● de reconnaître et de quantifier l’ictère ; ● de le qualifier et de le typer ; ● de déterminer sa cause. ÉTAPE 1 : RECONNAÎTRE L’ICTÈRE
L’examen des muqueuses laisse généralement apparaître une coloration jaune. La coloration est parfois très discrète et seul le dosage de la bilirubinémie permet alors d’objectiver l’ictère. Les tissus se colorent lorsque la bilirubinurie dépasse 2 mg/dl (chez le chien sain, la bilirubinémie est inférieure à 0,4 mg/dl). Lorsqu’elle atteint 4 à 5 mg/dl, l’ictère devient évident (photo 1). Il existe une bilirubinurie physiologique chez le chien qui se traduit par un virage de la plage de détection des bandelettes urinaires. Une bilirubinurie massive doit inciter à rechercher l’ictère et à doser la bilirubine dans le sang si la coloration des muqueuses n’est pas apparente. Au cours du traitement, il est intéressant de quantifier l’augmentation de la bilirubinémie pour juger de l’évolution biologique. ÉTAPE 2 : TYPER L’ICTÈRE Les ictères sont classés en trois catégories physiopathogéniques et étiologiques. - L’ictère pré-hépatique résulte d’une hémolyse. L’ictère apparaît lorsqu’une augmentation de la production de bilirubine dépasse les possiblités
Colette Arpaillange Dominique Fanuel
1 Chien atteint de leptospirose. L’ictère est ici aisément reconnaissable à la couleur jaune de la peau.
Fréquence C’est un syndrome fréquent (10 à 30 p. cent des affections hépatobiliaires chez le chien) et souvent grave. Sa fréquence varie selon les régions, en fonction de caractères épidémiologiques particuliers à certaines affections.
de conjugaison et d’excrétion des hépatocytes. - L’ictère hépatique résulte chez le chien d’une choléstase intra-hépatique. Les phénomènes de stase biliaire s’observent lors d’atteinte diffuse du foie. - L’ictère post-hépatique résulte d’une interruption de l’écoulement de la bile en aval du foie (cholestase extrahépatique). Au cours de l’évolution des ictères, les mécanismes pathogéniques s’imbriquent et déterminent des ictères mixtes, associés à une cholestase intrahépatique. Lors d’hémolyse, les stromas globulaires éliminés avec l’hème possèdent une toxicité hépatique qui se traduit par un œdème hépatocytaire et, progressivement, une insuffisance hépatocellulaire. De même, la rétention de bile à l’intérieur du parenchyme hépatique aboutit rapidement à un mauvais fonctionnement des hépatocytes. La cholestase est quasiment constante quel que soit le type d’ictère. La caractérisation de l’ictère s’appuie sur : - la recherche des symptômes associés ; - le mode d’évolution ; - l’identification de symptômes particuliers qui permettent de s’orienter vers une origine précise et d’aborder directement la troisième étape. Le diagnostic différentiel des ictères fondé sur les mesures comparées de la bilirubine conjuguée et de la bilirubine libre ou totale est séduisant, mais reste théorique. Largement utilisée en médecine humaine, cette approche est totalement inexploitable chez le chien. En quelques jours, la distinction biologique devient caduque dès que les ictères évoluent vers des types mixtes. Les résultats de dosages de la bilirubine conjuguée et de la bilirubine libre sont similaires dans les trois groupes d’ictère.
Gravité Sa gravité est variable selon la cause mais le pronostic est particulièrement réservé lorsque l’ictère témoigne d’une atteinte hépatique.
Essentiel ❚ Le diagnostic des hépatites chroniques des carnivores est difficile et leur fréquence probablement sous-estimée.
❚ Une bilirubinurie massive doit inciter à rechercher l’ictère et à doser la bilirubine dans le sang si la coloration jaune des muqueuses n’est pas apparente.
CANINE
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 9
conduite thérapeutique
devant un ictère
chez le chien
Colette Arpaillange Dominique Fanuel Unité de Médecine, ENV Nantes E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes Cedex 03
Nouveauté L’acide ursodésoxycholique, qui est plus qu’un cholérétique, est actuellement très à l’ordre du jour chez les carnivores comme chez l’homme (cf. “Principe actif” dans ce numéro).
La mise en place d’un traitement adapté et efficace nécessite un diagnostic étiologique précis.
L
e traitement spécifique dépend de l’origine de l’ictère. Parallèlement, des mesures thérapeutiques générales peuvent être préconisées. Le traitement étiologique est limité à quelques causes d’ictère et le plus souvent, le traitement relève uniquement de mesures générales et non spécifiques. THÉRAPEUTIQUE ÉTIOLOGIQUE Les ictères pré-hépatiques sont ceux qui offrent le plus de possibilités de traitement spécifique. Ainsi, les traitements piroplasmicides permettent de détruire les parasites intraérythrocytaires. Les anémies hémolytiques auto-immunes peuvent être traitées efficacement par les corticoïdes (cf fiche traitement). Certains ictères hépatiques peuvent bénéficier de mesures spécifiques. Les leptospires sont sensibles aux pénicillines (cf fiche traitement). Le traitement des affections responsables d’ictères post-hépatiques est, dans le meilleur des cas, d’ordre chirurgical. THÉRAPEUTIQUE SYMPTOMATIQUE
Essentiel
Le traitement non spécifique dépend du caractère évolutif et diffère selon qu’il s’agit d’une affection aiguë ou chronique. Les modalités du traitement non spécifique des ictères sont rassemblées dans la fiche “Traitement “ de ce numéro.
❚ Lors d’atteinte hépatique,
Mesures d’urgence
l’administration des lactates, contenus dans le Ringer-lactate, n’est pas souhaitable.
● Lors d’ictère hémolytique, la transfusion sanguine n’est pas indiquée, en raison du risque de voir le sang transfusé hémolysé à son tour. Toutefois, elle doit être réalisée si l’anémie met en danger la vie de l’animal (Ht < 10 p. cent), ou si des troubles de la coagulation sont présents et qu’une biopsie hépatique est envisagée. ● L’incapacité brutale du foie à assurer ses fonctions métaboliques entraîne des troubles cliniques qui constituent des urgences à traiter en priorité : déséquilibres électroly-
CANINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 14
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tiques, encéphalose hépatique, troubles de la coagulation, hypoglycémie, ... Le risque de septicémie doit toujours être pris en compte, en particulier pour les hépatites secondaires à une inflammation de voisinage. ● Les symptômes nerveux de l’encéphalose hépatique sont provoqués par de nombreuses substances neurotoxiques d’origine digestive issues du catabolisme protidique. L’objectif du traitement est donc de réduire la formation et la diffusion de ces neurotoxines. Plusieurs moyens doivent être associés. Des antibiotiques non résorbés (néomycine), administrés par voie orale, ont le pouvoir de réduire la flore colique et de limiter la production des neurotoxines. Le métronidazole est également efficace. ● Les hypoglycémies graves doivent être combattues par l’administration de solutés glucosés. ● Le soutien nutritionnel constitue un axe essentiel de la prise en charge thérapeutique (cf. article de G. Blanchard dans ce numéro). ● Dans les ictères chroniques, la thérapeutique hygiénique est fondamentale et doit être instaurée dans tous les cas. Elle débute par des mesures très simples comme la mise au repos et la limitation des facteurs de stress. L’essentiel du traitement est représenté par des mesures nutritionnelles. Thérapeutique anti-inflammatoire La lutte contre l’inflammation fait appel aux corticoïdes, mais est soumise à controverse. L’évolution spontanée d’une hépatite chronique se fait dans le sens d’une aggravation lésionnelle vers la fibrose et la cirrhose. La capacité des corticoïdes à diminuer la synthèse du collagène participe directement à la lutte contre la fibrose, mais parmi tous les effets secondaires des corticoïdes, certains sont particulièrement néfastes en cas d’hépatite chronique. Des controverses s’établissent logiquement sur la base de ces éléments. Une étude portant sur 151 chiens atteints d’une hépatite chronique a toutefois conclu que les corticoïdes augmentent significativement la durée de survie. Les corticoïdes sont indiqués lorsque les analyses histologiques montrent des signes d’inflammation évidents. Dans cette situation, l’adminis-
Fiche
les points forts
de l’examen clinique dans les ictères
L’examen clinique concerne l’animal, “du bout du nez au bout de la queue”. Néanmoins, en présence d’un ictère, la connaissance et la reconnaissance de certains “signes de piste” permet de gagner un temps précieux et d’orienter les hypothèses diagnostiques.
Colette Arpaillange Dominique Fanuel Unité de Médecine, ENV Nantes E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes Cedex 03
Démarche par symptômes Reconnaître l’ictère
Noter les signes et symptômes non spécifiques
Repérer les signes d’appel plus spécifiques
➜ Anémie hémolytique
➞
Coloration jaune des muqueuses
➞ ➞ ➞ ➞ ➞
Amaigrissement Anorexie Vomissements Diarrhée Déshydratation
➞
Diagnostic clinique
- Muqueuses pâles subictériques - Urines brunes ➞ hémoglobinurie - Modalités d’apparitions variables ➞ ➞ - Splénomégalie
ÉTAPE
❶
ÉTAPE
❷
ÉTAPE
❸
Aiguë Chronique
- Hépatomégalie - Tachycardie / tachypnée - Souffle cardiaque anémique - Hyperthermie
➜ Rupture
des voies biliaires
- Douleur abdominale - Epanchement abdominal ➞ Liquide biliaire + exsudat septique - Péritonite + septicémie - Hyperthermie - Etat de choc
➜ Insuffisance hépatique
- Encéphalose hépatique ➞ Signes nerveux • Ataxie • Convulsions • Troubles du comportement • Tremblements • Baisse de vigilance - P.U.P.D. - Ascite - Modification de la taille du foie
➜ Cholécystite / Cholélithiase / Obstruction des voies biliaires
CANINE - FÉLINE - Douleur abdominale - Signes d’état de choc - Hyperthermie - Troubles de l’hémostase - Apparition aiguë
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 17
diagnostic différentiel de l’ictère
chez le chien et le chat Le diagnostic différentiel des ictères est difficile en raison des nombreuses origines possibles. Il repose sur une démarche rigoureuse et la connaissance des causes principales dans chaque espèce.
Chez le chat, l’hyperthyroïdie peut également entraîner une atteinte hépatobiliaire, mais son origine est fonctionnelle et non lésionnelle. Il convient d’être prudent lors de l’interprétation des résultats d’examens complémentaires, en particulier en ce qui concerne le pronostic de l’affection.
Laurent Guilbaud Clinique vétérinaire des Arcades 97, Bd Louis Blanc 69400 Villefranche sur Saône
Objectif pédagogique Présenter une démarche raisonnée afin de ne pas perdre de temps et de limiter les coûts.
L
’ictère est une manifestation fréquente de maladie hépatique, mais non exclusive (ictère hémolytique). Le diagnostic étiologique est souvent délicat et urgent. La couleur des muqueuses est variable : jaune orangé (ictère infectieux), jaune paille (ictère cholestatique). Toute une palette de couleurs existe entre ces deux extrêmes, selon la prédominance de l’atteinte hépatocellulaire ou canaliculaire [Cotard, 1994].
APPROCHE DICHOTOMIQUE DES CAUSES D’ICTÈRES Une approche raisonnée est nécessaire avant d’établir rapidement le diagnostic étiologique, de mettre ensuite en place une thérapeutique spécifique lorsqu’elle existe et de ne pas multiplier des examens coûteux (figure ci-après). LES CAUSES D’ICTÈRES Les principales causes d’ictères du chat et du chien sont résumées dans le tableau ci-dessous.
UTILISATION RAISONNÉE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Ni les tests biochimiques, ni les tests classiques de la fonction hépatique ne permettent d’établir un pronostic. Les variations mesurées par rapport aux valeurs biologiques de
1 Matériel de laboratoire utilisable dans le diagnostic des ictères : - les bandelettes (au centre) et le réfractomètre (à droite) sont peu coûteux et fournissent de bonnes informations ; - la centrifugeuse présentée ici (à gauche) est un modèle destiné aux laboratoires de biologie ; des modèles plus simples et moins coûteux existent (photo C. Arpaillange).
Tableau - Principauses les cad’Ictères du chat et du chien Atteinte hépatobiliaire primitive
Atteinte hépatobiliaire secondaire
Causes fréquentes Chat
- Lipidose - Cholangite et cholangiohépatite
- Atteinte néoplasique (FeLV) - P.I.F.
Chien
- Hépatite chronique
- Pancréatite aiguëe - Infection - Phénomène dégénératif vacuolaire (diabète, cushing) - Métastases
- Toxique
CANINE - FÉLINE
Causes moins fréquentes Chat
- Obstruction extrahépatique du canal biliaire - Cirrhose
- Toxoplasmose
Chien
- Affection des conduits biliaires - Tumeur
- Leptospirose - Ehrlichiose - Babésiose
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 19
Fiche
traitement
des ictères
chez le chien et le chat
Colette Arpaillange Unité de Médecine, ENV Nantes E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes Cedex 03
Voici le tableau récapitulatif de la conduite à tenir thérapeutique. ICTÈRE HÉMOLYTIQUE 1. Piroplasme : 1. Piroplasmicide 2. Anémie hémolytique 2. Traitement immunosuppresseur (A.H.) à médiation (corticothérapie à dose immunosuppressive, immunomodulateurs) immune : 3. Splénectomie ➞ - Efficacité discutable chez le chien. - A utiliser en dernier recours en cas d’échec des autres traitements. Si anémie sévère (Apparition rapide, Hématocrite (Ht) < 10%), 4. Transfusion ➞ - Anémie à médiation immune : sanguine - A éviter car hémolyse du sang du donneur et “crise hémolytique” possible. - A apprécier selon l’urgence et le degré de gravité 1. Correction de la déshydratation. 2. Maintien de la volémie. 3. Prévention de l’ischémie. 4. Augmentation de l’élimination de l’hémoglobine (Hb) en favorisant la diurèse.
MESURES SPÉCIFIQUES
MESURES COMPLÉMENTAIRES
ICTÈRE HÉPATIQUE ET POST-HÉPATIQUE 1. Correction des troubles hydro-électrolytiques
- Réhydratation - Apports des besoins hydriques d’entretien - Correction de l’hypokaliémie éventuelle
2. Antibiothérapie
- Pénicillines - ± métronidazole, quinolones, etc…
MESURES GÉNÉRALES
➞ - Risque de septicémie. ➞
- Traitement de la leptospirose dans l’attente des résultats de la sérologie. - Choisir un antibiotique excrété dans la bile mais avec un risque toxique faible. PROSCRIRE : tétracyclines, sulfamides, macrolides
3. Traitement des vomissements
- Antivomitifs - Antisécrétoires
digestives
et la ranitidine, ou l’oméprazole. PROSCRIRE : tétracyclines, sulfamides, macrolides - Topiques gastro-intestinaux
4. Lutte contre l’encéphalose hépatique
- Antibiotiques non résorbables - Lactulose - Lavements lors de troubles nerveux graves
5. Coagulopathies
- Transfusion de plasma ou de sang frais (apports de facteurs de coagulation) ➞ - Mettre en place en particulier si une biopsie est envisagée. - Vitamine K1 (déficit possible lors de cholestase)
6. Ascite
- Diurétiques
➞ - Attention : Ne pas utiliser la cimétidine, préférer la famotidine
➞ - Ponctions évacuatrices réservées aux cas où l’ascite entraîne
une gêne majeure. Attention à l’effet hypokaliémiant des diurétiques de l’anse (furosémide) (trouver la dose minimale efficace). Préférer le spironolactone ou les associer (limite le risque toxique tout en augmentant l’efficacité) - Correction de l’hypoalbuminémie (colloïdes) 7. Cholestase
1. Leptospirose :
- Cholérétiques
- Antibiothérapie : pénicillines
2. Hépatites - Corticothérapie chroniques d'origine inflammatoires : - Antibiothérapie - Cholérétiques 3. Hépatites chroniques par surcharge en cuivre
➞ - Attention : préférer la prednisolone à la prednisone,
MESURES SPÉCIFIQUES
métabolisée au niveau du foie
CANINE - FÉLINE
- Supplémentation en zinc - Agents chélateurs ➞ - Utile en cas de surcharge, dans certaines formes raciales (pénicillamine)
4. Cholélithiase, - Traitement chirurgical compression obstruction des voies biliaires
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 21
chirurgie : les techniques de biopsie hépatique
chez le chien et le chat La réalisation d’une biospie hépatique n’est pas réservée aux structures les plus équipées. Des techniques peuvent être mises en œuvre quel que soit le niveau d’équipement d’un cabinet.
L
e tableau clinique d'une atteinte hépatique est peu spécifique. Les examens sanguins et l’imagerie médicale sont souvent insuffisants pour établir un diagnostic étiologique et un pronostic. La biopsie permet un diagnostic de certitude. Elle peut être réalisée à l’aveugle, sous guidage échographique ou à la faveur d'une laparotomie. INDICATIONS La biopsie du foie est indiquée dans tous les cas d'affections hépatiques pour lesquels les autres examens complémentaires ne peuvent fournir un diagnostic. C’est un examen invasif qui nécessite une bonne préparation (encadré). Les complications sont inférieures à 3.5 p. cent et diffèrent selon la méthode utilisée, l’expérience du praticien et l’état général du patient.
Coagulation et glycémie Les paramètres de la coagulation sont contrôlés avant la biopsie afin d'éviter des saignements incontrôlables et la glycémie est surveillée en vue de l'anesthésie.
Antibioprophylaxie Une antibiothérapie est indiquée : ampicilline (22 mg/kg I.V., I.M. ou S.C., 2 à 3 fois par jour) et métronidazole (10 mg/kg per os trois fois par jour), ou clindamycine (11 mg/kg per os deux fois par jour).
*73 avenue Gambetta, 33480 Castelnau de Médoc ** Avenue de la Boétie 33320 Le Taillan Médoc
Niveau 1 : BIOPSIE A L'AVEUGLE Indications et contre-indications C’est une méthode peu invasive. Elle ne fournit de bons résultats que pour des atteintes diffuses du parenchyme hépatique. La biopsie à l’aveugle est contre-indiquée lors d’anomalies de la coagulation de lésions hépatiques cavitaires (abcès), richement vascularisées ou infectées en raison des risques hémorragiques et infectieux. Elle doit aussi être proscrite lors de suspicion d’obstruction biliaire avec dilatation des canaux, lors de lésions focales ou de petit diamètre.
Objectif pédagogique Permettre à chacun de choisir la technique la plus adaptée à sa situation et à son expérience : biopsie à l’aveugle, laparotomie ou biopsie échoguidée.
Méthode L’animal est tranquillisé ou anesthésié, et placé en décubitus dorsal. La région des dernières côtes, de l’arc costal et de l’abdomen crânial est préparée aseptiquement comme pour toute intervention. La biopsie est réalisée avec une aiguille type aiguille spinale montée sur une seringue ou avec un trocart de type "Tru Cut". Il existe deux méthodes : 1 - une incision cutanée peut être réalisée entre l’arc costal et l’appendice xiphoïde sur le côté gauche (figure 1). L’aiguille est avancée
Encadré - Mesures préopératoires Etat d'hydratation et volémie Choix de l'anesthésique Lors d’atteinte hépatique, une hypoprotéinémie est fréquente, éventuellement associée à une déshydratation lors de vomissements, ou d’anorexie. Avant toute intervention et en particulier avant une biopsie, la déshydratation et l'hypoprotéinémie doivent être corrigées.
Stéphane Bureau*, Sophie Bureau**
Un certain nombre de substances anesthésiques voient leur action prolongée en raison de la réduction des capacités de détoxification du foie. La kétamine est métabolisée par le foie et potentialise les crises convulsives lors d’encéphalose hépatique. Lors d’atteinte hépatique grave, elle doit être administrée à dose réduite, voire remplacée par un autre anesthésique. De même, les barbituriques ont une action prolongée et sont utilisés avec précaution en cas d'affection hépatique. Le diazepam peut être utilisé pour la prémédication : 0.2 mg/kg I.V. La méthode anesthésique de choix dans une telle situation est l'anesthésie gazeuse lors-
Figure 1 - Chien placé en décubitus dorsal. La flèche indique la zone à inciser ou à ponctionner pour réaliser une biopsie à l’aveugle.
Essentiel Quelle que soit la technique de biopsie employée, des troubles de la coagulation non encore traités sont une contre-indication majeure à la réalisation d’une biopsie.
CANINE - FÉLINE
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 23
apports de l’imagerie médicale
dans les ictères
du chien et du chat Lors d’ictère, l’imagerie médicale est souvent indispensable pour caractériser l’affection hépatique ou post-hépatique et pour en déterminer l’étiologie. Les techniques les plus utilisées sont la radiographie, l’échographie et la tomodensitométrie ou scanner.
L
’intérêt relatif de la radiographie, de l’échographie et de la tomodensitométrie (scanner) concerne surtout l’exploration des ictères hépatiques et post-hépatiques, car l’imagerie médicale a peu d’intérêt dans le cas des ictères pré-hépatiques, à l’exception de la mise en évidence d’une hépatomégalie. LA RADIOGRAPHIE De façon générale, l’intérêt de la radiographie est limité dans l’exploration du foie. Les seules anomalies détectables sont des modifications de taille de l’organe (augmentation ou diminution) et parfois, des modifications de la densité radiographique.
Laurent Marescaux Imagerie médicale E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes Cedex 03
Modification de la taille du foie Les modifications de taille provoquent des modifications de l’image hépatique : augmentation ou diminution de l’aire de projection du foie, arrondissement du bord ventral dans le cas d’hépatomégalie généralisée. Elles entraînent aussi des changements de position des autres organes abdominaux, en particulier du rein droit et de l’estomac (tableau 1). Sur l’incidence de profil, l’orientation de l’axe de l’estomac est un indicateur intéressant de la taille du foie. Normalement, cet axe est parallèle au 10e ou 11e espace intercostal. Si le foie a une taille diminuée, cet axe est plus vertical, si le foie a une taille augmentée cet axe est plus horizontal (photo et schéma 1).
Objectif pédagogique L’imagerie médicale est utile pour l’exploration des ictères hépatiques ou post-hépatiques.
Modification de la densité radiographique Les modifications de l’opacité radiographique du foie sont beaucoup plus rares. On peut parfois observer des augmentations de l’opacité hépatique dans le cas de calcifications du
Essentiel Estomac
❚ La radiographie : les Foie
1 Chienne beagle de 14 ans. Palpation d’une masse abdominale crâniale. Sur le cliché de profil de l’abdomen, l’estomac est déplacé caudalement et dorsalement. Le bord caudal du foie dépasse largement de l’arc costal. Le contraste abdominal est diminué. Conclusion : hépatomégalie associée à un épanchement abdominal (photos E.N.V.N.).
Tableau 1- Signes radiographiques d’une modification de taille du foie Augmentation ●
incidence de profil
Diminution ●
seules anomalies détectables sont l’augmentation ou la diminution de l’organe, parfois des modifications de la densité radiographique.
❚ L’échographie est l’examen de choix pour différencier un ictère hépatique d’un ictère post-hépatique. ❚ Le
diagnostic définitif ne peut être établi que par l’analyse histologique de prélèvements.
incidence de profil
- bord ventral du foie arrondi
- foie en avant du cercle de l’hypochondre
- estomac déplacé caudo-dorsalement
- estomac déplacé cranalement
- axe de l’estomac plus horizontal
- axe de l’estomac vertical
CANINE - FÉLINE
- rein droit déplacé caudalement ●
incidence de face - estomac déplacé caudalement et médialement
●
incidence de face - estomac déplacé cranialement
- rein droit déplacé caudalement
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observation clinique anémie hémolytique et ictère chez un chien
Clinique vétérinaire des Lavandes 8, rue Briand 26160 La Begude de Mazenc
Un berger allemand est présenté pour anorexie et abattement. Ce cas permet de diagnostiquer un ictère hémolytique.
Objectif pédagogique Diagnostic différentiel d’un ictère hémolytique dans une zone de piroplasmose endémique, chez un chien de race prédisposée aux tumeurs spléniques.
EXAMEN CLINIQUE L’examen clinique révèle une hyperthermie (40,6 °C), et des muqueuses pâles légèrement ictériques. La palpation abdominale est douloureuse dans la région crâniale, et met en évidence une rate de volume augmenté et de forme irrégulière. L’auscultation thoracique est normale, la fréquence cardiaque est de 145 bpm. Les battements cardiaques ne sont pas synchrones du pouls fémoral dont le rythme est irrégulier et l’intensité inconstante. Les urines, récoltées par sondage, sont de couleur orange. Elles sont analysées à l’aide d’une bandelette Multistix® 10 SG Bayer qui met en évidence une bilirubinurie marquée (+++) ; une hémoglobinurie modérée (++) ; et une faible protéinurie (+). La densité urinaire mesurée au réfractomètre est de 1028. A ce stade de l’examen, l’hypothèse diagnostique privilégiée est une anémie hémolytique dont les causes peuvent être : - parasitaires : piroplasmose (zone d’endémie), ou ehrlichiose, associées à une rate réactionnelle ; - immunitaires : anémie hémolytique à médiation immunitaire associée à une rate réactionnelle ; - mécaniques : anémie hémolytique microangiopathique (“mécanique”) associée à une tumeur splénique ; - toxiques. Des examens complémentaires sont nécessaires pour établir un diagnostic différentiel. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Analyses sanguines Frottis sanguin : un frottis sanguin est réalisé à partir d’un prélèvement veineux. Après une coloration rapide (Hémacolor®), la lecture hématocytologique révèle : - une anisocytose érythrocytaire ; - une érythroblastose ; - de rares amas plaquettaires ; ●
Christophe Hugnet
1 Radiographie de l’abdomen antérieur en décubitus latéral. Noter la présence d’une masse (entre les flèches).
- de nombreuses hématies de forme anormale (en étoile ou polyédriques) ou fragmentées (schizocytes) ; - l’absence d’éléments parasitaires. ● Hématocrite : une goutte de sang est centrifugée dans un tube à microhématocrite. L’hématocrite est de 32 p. cent. ● Taux de protéines : la mesure de taux de protéines sériques à l’aide du réfractomètre fournit une valeur de 64 g/l.
Motif de consultation Un berger allemand mâle, âgé de huit ans, est présenté en consultation pour anorexie et abattement depuis 24 h.
Examen électrocardiographique L’électrocardiogramme permet d’identifier un rythme sinusal basal normal, interrompu tous les 15 à 20 complexes par une extrasystole ventriculaire. Examen radiographique
Symptômes
Un examen radiographique de l’abdomen confirme l’existence d’une masse plurilobée ou de plusieurs nodules de densité liquidienne dans l’abdomen antérieur sur la vue de profil (photo 1). Le cliché en position dorso-ventrale ne permet pas de préciser la localisation des lésions. Les reins et le foie sont visibles individuellement sur les clichés et ne semblent pas liés à la lésion observée. Les résultats des examens complémentaires permettent de suspecter une anomalie splénique (néoplasie, hématome, torsion du pédicule vasculaire de la rate) associée à une anémie hémolytique microangiopathique. Les troubles du rythme cardiaque peuvent être secondaires à ces affections ou primitifs. Une laparotomie exploratrice est alors proposée et acceptée par les propriétaires. Une voie veineuse est mise en place, entretenue avec un soluté salé isotonique. Une antibioprophylaxie est instaurée (céfalexine 20 mg/kg I.V.).
A l’examen clinique, nous retenons : - l’abattement ; - l’hyperthermie et les muqueuses ictériques, associés à une hémoglobinurie, une bilirubinurie et une protéinurie.
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Hypothèse diagnostique Anémie hémolytique.
CANINE
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conduite à tenir devant un ictère chez le chat
Les causes d’ictères ne sont pas strictement similaires chez le chat et chez le chien. La démarche diagnostique doit intégrer certaines particularités. En outre, la plus grande fréquence des ictères dans l’espèce féline renforce l’importance d’une étude spécifique.
L
a pathogénie de l’ictère dans les espèces canines et félines présente de très larges similitudes. Néanmoins, l’abord diagnostique mérite d’être différencié. En effet, des entités cliniques originales existent à côté des causes communes et imposent une démarche diagnostique spécifique (figure 1). Les particularités physiologiques qui justifient, par certains aspects, les spécificités de l’étiologie des ictères chez le chat, sont abordées dans l’encadré 1. RECONNAÎTRE LES ICTÈRES PRÉ-HÉPATIQUES L’hémobartonellose L’hémobartonellose féline est une maladie due à une rickettsie, Hemobartonella felis. La prévalence de cette affection est difficile à établir, compte tenu du caractère cyclique de la parasitémie dans le sang et de l’existence de chats sains porteurs.
Unité de Médecine, ENV Nantes E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes Cedex 03
Définition
1 Chat européen de deux ans atteint d’hémobartonellose. Noter la coloration jaune de la muqueuse buccale. Un frottis sanguin a permis de mettre en évidence le parasite.
L’erhlichiose
Le conseil au client
L’infection par des rickettsies autres que les hémobartonelles, et notamment par des Ehrlichia doit être mentionnée parmi les causes rares d’ictères chez le chat.
Ictère hépatique Métabolique Lipidose hépatique féline Inflammatoire CCH : complexe cholangite-cholangiohépatite
Infectieux Anémie due aux FeLV
Infectieux P.I.F. Atteintes hépatiques associées aux virus immunodépresseurs : - infections bactériennes rares (yersiniose) - lymphome induit par le FeLV
Augmentation de la libération d'hémoprotéine (porphyrie congénitale)
Fréquence L’ictère est une affection plus fréquente chez le chat que chez le chien.
Anémie hémolytique Parasitaire Hemobartonella (Ehrlichia)
Toxique Anémie à corps de Heinz - paracétamol - méthionine - propylène glycol - benzocaïne - bleu de méthylène
Des entités originales existent par rapport au chien et imposent une démarche spécifique.
L’hémolyse à l’origine de l’ictère est due à la présence des parasites à la périphérie des érythrocytes, ce qui fragilise la membrane cellulaire. L’anémie hémolytique peut être aggravée par l’apparition d’anticorps et d’une hémolyse à médiation immune consécutive. L’ictère est inconstant dans cette affection. Le diagnostic repose sur l’examen clinique associé à l’observation des parasites sur un frottis sanguin (photos 1 et 1bis). Les hémobartonnelles peuvent être identifiées sous forme de petites granulations très basophiles à la périphérie des globules rouges, isolées ou en chaînettes.
Tableau 1 - Causes particulières d’ictère chez le chat Ictère pré-hépatique
Colette Arpaillange Sandrine Macchi
Ictère post-hépatique Occlusion des canaux bilaires malformation congénitale : - kystes biliaires multiples - prédisposition au CCH solidification de la bile lors de cholangiohépatite
❚ Attention à l’automédication Le paracétamol provoque couramment, à des doses faibles, des intoxications chez le chat lors d’automédication La dose toxique est de l’ordre de 40 mg/kg. L’ictère est un signe clinique secondaire, apparaissant 24 à 48 h après l’ingestion.
FÉLINE Tumoral Lymphome Autres types
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conduite thérapeutique
devant un ictère
Colette Arpaillange Unité de Médecine, ENV Nantes E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes Cedex 03
Objectif pédagogique Outre le traitement diététique qui est un des outils majeurs de la prise en charge des affections hépatiques chez le chat, donner les autres clés du traitement et/ou de la réalimentation.
chez le chat
L es mesures thérapeutiques symptomatiques sont globalement similaires à celles du chien. L’assistance nutritionnelle est cruciale, car la privation de nourriture a, dans l’espèce féline, des conséquences dramatiques.
LIPIDOSE HÉPATIQUE : LA RÉALIMENTATION EST ESSENTIELLE
L
Traitement d’attaque
a malnutrition affecte plus ou moins directement le fonctionnement du foie et le traitement diététique est un des outils majeurs de la prise en charge des affections hépatiques chez le chat. L’acquisition des techniques d’alimentation assistée a d’ailleurs révolutionné le pronostic d’affections comme la lipidose hépatique. Certaines affections réclament toutefois un traitement spécifique. HÉMOBARTONELLOSE : TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX Les anti-infectieux les plus efficaces contre les hémobartonelles sont les tétracyclines (doxycyline : 2,5 à 5 mg/kg pendant trois semaines). L’anémie peut avoir une composante immunitaire et la corticothérapie est souvent recommandée en complément de l’antibiothérapie. La transfusion est nécessaire lors d’anémie grave.
A éviter Le diazepam, sans doute l’orexigène le plus utilisé, peut provoquer des hépatites ou précipiter une encéphalose hépatique.
FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 40
INTOXICATIONS : FACILITER L’ÉLIMINATION ET UTILISER DES ANTIDOTES Outre les classiques mesures destinées à favoriser l’élimination des toxiques, certaines intoxications relèvent d’un traitement spécifique. Le traitement de l’intoxication par le paracétamol comprend plusieurs mesures complémentaires : • le glutathion réduit (G.S.H.), assure normalement la détoxification des métabolites toxiques du paracétamol ; • l’administration de précurseurs comme la N-acétyl-cystéine permet une restauration du pool de glutathion. Cette supplémentation n’est efficace que si l’intoxication est récente et peu grave ; • l’acide ascorbique vise à réduire la méthémoglobine en hémoglobine avec une efficacité cependant limitée ; • la cimétidine est parfois proposée pour tenter
40
de limiter l’activité du cytochrome p-450 responsable de la production des métabolites toxiques.
La réhydratation par voie intra-veineuse est la priorité et précède la réalimentation. L’hypokaliémie est fréquente et il faut veiller à apporter des fluides correctement supplémentés (18 à 20 mEq/ litres de solutés d’entretien).
Le traitement de la lipidose hépatique repose essentiellement sur des mesures nutritionnelles. L’objectif est d’apporter des nutriments en quantité suffisante, notamment des protéines, de limiter les facteurs de stress, et de lutter contre les complications. L’anorexie opiniâtre impose le recours à une alimentation assistée. Les stimulants de l’appétit sont insuffisants sur le long terme. L’assistance nutritionnelle s’avère nécessaire pendant des périodes assez longues, au minimum de 15 jours et bien souvent, un à deux mois. L’alimentation par sonde de gastrostomie est la méthode de choix, car elle autorise le retour à domicile de l’animal ce qui limite le stress lié à l’hospitalisation. En raison des risques constants de déplacement, l’alimentation par sonde naso-oesophagienne réclame des précautions supplémentaires relativement contraignantes et difficilement assumables par le propriétaire. La sonde naso-oesophagienne est moins bien tolérée à long terme. De la nourriture est proposée régulièrement au chat afin de juger de la reprise de l’appétit et de décider du retrait de la sonde. Mais éviter de le faire pendant la phase critique de la maladie : le chat risquerait d’associer l’état de malaise ou les nausées à la présentation de l’aliment, développant ainsi une aversion pour la nourriture La réalimentation doit être extrêmement progressive afin d’éviter les intolérances digestives et métaboliques. Un gastrocinétique (ex : métoclopramide) administré quelques minutes avant le repas, facilite la vidange gastrique. Mesures complémentaires
Des traitements complémentaires peuvent être instaurés parallèlement aux mesures
conduite à tenir
dans une chatterie
Elise Malandain U.M.E.S. (Unité de médecine, de l’élevage et du sport) E.N.V.A. 7 Av. du Général de-Gaulle 94704 Maisons Alfort
Objectif pédagogique Si la P.I.F. est bien connue à l’échelon individuel, la gestion à court et long terme d’un effectif contaminé est plus délicate.
infectée par la P.I.F. La Péritonite Infectieuse Féline (P.I.F.) est une affection dont on ne connaît pas encore tous les mécanismes. Elle est difficile à diagnostiquer. Sa description clinique est bien documentée. En revanche, la conduite à tenir lorsqu’un cas est diagnostiqué n’est pas simple.
E
n présence d’une chatterie contaminée par la P.I.F., la prise de décision est diffcile. En effet, cette affection est fortement contagieuse. En revanche, le diagnostic sérologique ne peut seul permettre de distinguer les différents coronavirus (cf définitions). Il est donc important de mettre en place un plan d’assainissement raisonné, rigoureux et économiquement viable. QUE FAIRE EN CHATTERIE INFECTÉE PAR DES CORONAVIRUS ?
1 Les cages et les aménagements doivent avoir une structure qui permette un nettoyage et une désinfection facile et complète (photos E. Malandain).
Définitions - F.Co.V. : coronavirus félins, toutes souches confondues ; - F.C.E.V. : coronavirus entéritiques capables d’induire une diarrhée banale ; - F.P.I.V. : coronavirus de la P.I.F., souche virulente, qui entraîne l’apparition d’une forme clinique “humide” ou “sèche”, maladie fatale dans presque tous les cas.
FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 42
Jusqu’à ces dernières années, le moyen de lutte proposé en collectivité consistait à réaliser des examens sérologiques de dépistage régulièrement et à supprimer tous les chats séropositifs. Une démarche qui, selon certains auteurs, a fait plus de morts que l’affection elle-même. L’amélioration des connaissances générales sur les coronavirus félins permet maintenant de proposer des plans de prophylaxie moins drastiques (encadré 1, figure 1). 1ère étape : Evaluer la contamination de l’effectif Lors de la déclaration d’un cas de P.I.F. sur un chat de l’élevage ou chez un chaton récemment vendu, il est nécessaire de réaliser un examen sérologique sur tout l’effectif. Grâce à ces résultats, des bandes d’animaux au statut sérologique identique peuvent être constituées. Les excréteurs de la collectivité sont détectés grâce à la réalisation d’une P.C.R. sur les selles (encadré 2). En renouvelant les tests, on peut détecter les excréteurs permanents de coronavirus (ceux qui fournissent systématiquement une réponse positive au test). En revanche, une P.C.R. sanguine ne distin-
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gue pas les coronavirus responsables de la P.I.F. (F.P.I.V.) des coronavirus entéritiques (F.C.E.V.). Les F.C.E.V. sont en effet capables de traverser la barrière intestinale, et de provoquer une virémie. 2e étape : Limiter la circulation au sein de l’élevage Voies de circulation des F.C.O.V.
La transmission des coronavirus félins F.Co.V.) se fait principalement par la voie (F féco-orale et, dans une moindre mesure, par la voie oro-nasale. La principale source de contamination est représentée par les selles, donc par les litières. Contrairement à ce qui a été longtemps supposé, les F.Co.V. sont résistants dans le milieu extérieur, pendant trois à sept semaines à température ambiante. La contamination indirecte par le matériel ou le personnel est possible. Néanmoins, les coronavirus sont très sensibles à tous les détergents, surtout alcalins. Mesures de contrôle
En fonction du résultat sérologique, positif ou négatif, les chats sont séparés en effectifs de trois ou quatre individus. Cette pratique, contraignante puisqu’il est nécessaire d’éviter tout contact direct ou indirect entre les différents groupes, permet de retrouver un statut sérologique négatif dans certaines chatteries. En tous cas, celle-ci limite l’apparition de nouveaux cas de P.I.F., même si les adultes sont assez peu fréquemment malades (cf Le conseil à l’éleveur). Dans tous les cas, il convient d’éloigner les litières des gamelles, pour éviter tout risque de contamination croisée (photo 1). 3e étape : Limiter les contaminations extérieures L’introduction de nouveaux individus, potentiellement porteurs de nouvelles souches de coronavirus doit s’accompagner d’une quarantaine d’au moins deux mois. Les nouveaux arrivants doivent en outre subir un test sérologique deux fois à huit semaines d’intervalle. Lors des saillies, le temps de contact est limité au minimum. Des gamelles et des bacs
diagnostic de laboratoire
des rétroviroses félines
Quels sont les animaux à soumettre au dépistage, à quel moment les tester et à quelle fréquence ?
L
e vétérinaire est confronté quotidiennement à la difficulté du diagnostic des infections par le virus leucémogène félin (Fe.L.V.) et le virus de l'immunodéficience féline (F.I.V.), que ce soit pour confirmer une suspicion clinique ou pour déterminer le statut infectieux de l'animal. Dans ce cas, un diagnostic d'infection positif est lourd de conséquences. Plusieurs kits de diagnostic sont disponibles pour une utilisation instantanée et un résultat immédiat au cabinet. Des techniques alternatives plus pointues sont réalisables dans les laboratoires spécialisés. Ces deux types d'outils diagnostiques ont leurs avantages et leurs limites. TESTS DE DÉTECTION RAPIDES RÉALISÉS AU CABINET Pour réaliser ces analyses, le vétérinaire fait appel le plus souvent à des tests de diagnostic immunologiques rapides, commercialisés sous forme de kits utilisables au cabinet. Les résultats immédiats et le coût raisonnable de ces produits permettent d'atteindre le plus souvent les objectifs fixés. Principe des tests
Pour le diagnostic du Fe.L.V., les tests recherchent des antigènes de la capside P27 du virus à partir de sang, sérum ou plasma. Pour le F.I.V., les tests mettent en évidence la présence d'anticorps spécifiques dirigés contre la protéine transmembranaire gp40 du virus. Dans ces kits, la détection de l'antigène (Fe.L.V.) ou de l'anticorps (F.I.V.) est réalisée par ELISA ou immunomigration rapide. Fiabilité des tests rapides
Les différentes études qui ont comparé les deux techniques (ELISA vs immunomigration rapide) ne font pas apparaître de différence significative de sensibilité et spécificité, et le taux de résultats discordants entre les deux méthodes est faible. La comparaison de trois tests utilisés sur le marché français dans une étude réalisée sur 800 chats montre que ces techniques ont de bonnes performances intrinsèques : excellente spécificité et sensibilité légèrement
inférieure à celles des techniques de référence utilisées (mise en culture du virus pour le Fe.L.V., Western blot pour le F.I.V.). Cependant, la valeur prédictive positive des tests rapides est faible lorsqu'ils sont réalisés sur des animaux en bonne santé, avec une probabilité faible de contamination. Dans ce cas, il est nécessaire de confirmer systématiquement un résultat positif. Limites des tests rapides
Ces techniques rapides sont aujourd'hui fiables et leurs défaillances éventuelles sont le plus souvent liées à la particularité des infections rétrovirales qui peuvent, à certains moments, les mettre en échec (tableau 1). En ce qui concerne le Fe.L.V., les formes localisées (stomatites isolées, certaines formes tumorales) sont très irrégulièrement associées à une antigénémie détectable et les infections latentes ne le sont jamais. Pour le F.I.V., la production d'anticorps est systématique lors de contamination, mais la séroconversion peut s'effectuer jusqu'à huit semaines après l’infection, voire plus dans certains cas. Le délai de séroconversion est une période de silence sérologique pendant laquelle les test rapides sont négatifs. De plus, les anticorps ne sont parfois plus détectables lors d'immunodépression grave comme celles rencontrée en phase terminale. Le tableau clinique est alors très évocateur mais associé à un test rapide négatif. Le tableau 1 détaille l'interprétation des résultats des tests rapides pratiqués au cabinet en fonction de la présence ou non de signes cliniques et propose une conduite à tenir dans chaque cas pour parvenir au meilleur diagnostic possible. TESTS RÉALISÉS AU LABORATOIRE Des techniques alternatives réalisées en routine dans des laboratoires spécialisés complètent utilement les kits rapides utilisés par les cliniciens.
Corine Boucraut-Baralon Scanelis E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse Cedex 3
Objectif pédagogique ❚ Obtenir une information précise et fiable sur l'état d'infection de l'animal. ❚ Limiter le coût des analyses pour le propriétaire.
Gestes et gestion Le pourcentage de tests difficilement interprétables (jusqu'à 20 p. cent, selon le test) est un élément important à considérer. Il convient donc de rester prudent en cas de test douteux et de refaire une analyse avec un autre test ou par une autre technique.
Immunoblot
L'immunoblot (ou Western blot) permet de vérifier la spécificité d'un résultat positif à un test rapide F.I.V.. L’immunoblot identifie les anticorps détectés qui réagissent avec des protéines virales séparées par électrophorèse.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 45
observation clinique
ictère
chez un chat
Service de Médecine E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie - B.P. 40706 44307 Nantes cedex 03
Le diagnostic étiologique de l’ictère chez le chat est plus difficile que chez le chien, en raison des affections spécifiques de cette espèce.
Objectif pédagogique Comment diagnostiquer une P.I.F.
P
icasso n’est pas vacciné, sort dans le jardin des propriétaires et vit avec un chien. Il a été adopté à l’âge de deux mois, et est nourri depuis son adoption avec une alimentation industrielle sèche améliorée de temps en temps par une ration ménagère et un peu de lait. La prise de boisson ne semble pas augmentée. EXAMEN CLINIQUE L’examen général de l’animal révèle une température rectale de 38,2°C, une déshydratation évaluée à 5 p.cent, un abattement très important, un état de maigreur, une procidence bilatérale de la membrane nictitante, des muqueuses oculaires, buccale et génitale ictériques et légèrement pâles. L’auscultation cardiaque est gênée par le ronronnement de l’animal. La palpation abdominale ne révèle pas d’anomalie. Le chat a uriné avant la consultation, nous ne pouvons donc pas réaliser d’analyse d’urine immédiatement. A ce stade, le diagnostic clinique fait état d’un subictère associé à une importante altération de l’état général sur un jeune chat non vacciné. HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES Des hypothèses étiologiques sont établies et hiérarchisées en tenant compte de l’examen clinique, des commémoratifs et de l’anamnèse. Picasso sort régulièrement dans le jardin sans surveillance des propriétaires. Une intoxication accidentelle ou intentionnelle ne peut donc être écartée, bien que la durée d’évolution des symptômes ne soit pas en faveur d’une telle affection. La vie à l’extérieur favorise de plus les rencontres avec des congénères ou le contact avec des parasites. L’anorexie prolongée nous pousse à garder une hypothèse de lipidose hépatique bien que le chat n’ait jamais vraiment été obèse aux dires de ses propriétaires. Compte tenu de son état clinique, l’animal est hospitalisé afin de le perfuser pour corriger la déshydratation et provoquer une diurèse forcée afin d’éliminer la bilirubine extrêmement
Sandrine Macchi
Motif de consultation
1 Chat européen d’un an. Noter la coloration jaune des muqueuses, signe incontestable d’ictère (photo C. Arpaillange).
toxique pour le foie. Le soluté de choix est ici le NaCl à 0,9 p.cent. L’intégrité du foie n’étant pas certaine, il est préférable d’éviter l’utilisation du lactate. En tenant compte du poids de l’animal, un volume de 250 ml est perfusé sur une période de 24 heures, dans l'attente des résultats des examens complémentaires. Une seconde poche de 250 ml est rapidement ajoutée pour provoquer la diurèse forcée. L’animal est placé sous antibiotiques dépourvus de toxicité hépatique. La molécule choisie est l’amoxicilline à la dose de 20 mg/kg en deux prises quotidiennes par voie intra-veineuse. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Les examens complémentaires sont proposés afin de confirmer ou d’infirmer l’une ou l’autre de ces hypothèses. Examens hématologiques Nous réalisons une numération-formule sanguine qui permet d’objectiver la présence ou non d’une anémie et/ou d’une inflammation. Associée à l’observation d’un frottis sanguin, examen facile et peu coûteux, cette analyse peut aussi permettre de mettre en évidence les parasites (hémobartonelles), ou des inclusions tels que les corps de Heinz, évocateurs d'une intoxication. Les résultats obtenus sont regroupés dans le tableau 1. Aucune anomalie de morphologie ou de coloration des globules rouges n’est observée sur le frottis sanguin. Aucun élément surajouté (Hemobartonella) n’est visible ce jour. Le taux de corps de Heinz observé ne paraît pas anormalement élevé.
Un jeune chat européen mâle non castré d’un an et de 2,8 kg, est présenté en consultation pour abattement, anorexie et amaigrissement apparus subitement un mois plus tôt. Le chat a semblé reprendre de l’appétit, mais une rechute avec aggravation des symptômes motive la consultation.
Symptômes Nous retenons : - l’ictère ; - la pâleur des muqueuses modérée ; - l’abattement ; - l’anorexie et l’amaigrissement.
Hypothèses diagostiques - une hémobartonellose ; - une infection par le Fe.L.V. (responsable d’une anémie hémolytique); - une péritonite infectieuse féline ; - une stéatose hépatique ; - une cholangite ou cholangio-hépatite ; - un ictère post-hépatique (obstruction des voies biliaires d’origine variable).
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alimentation et affections hépatiques
du chien et du chat
Géraldine Blanchard
De nombreuses maladies peuvent avoir des répercussions transitoires ou définitives sur le fonctionnement hépatique. L’alimentation de l’animal doit toujours être adaptée afin de soulager, autant que possible, le travail du foie et de limiter, l’accumulation de déchets du métabolisme, toxiques pour l’organisme.
L
es affections hépatiques dans lesquelles l’excrétion biliaire est altérée doivent être distinguées des affections pour lesquelles les hépatocytes perdent leur fonctionnalité. Selon les cas, les apports doivent être ajustés en tenant compte des capacités résiduelles de l’organe : - limitation des protéines en cas de dysfonctionnement hépatocytaire car, si le foie synthétise plus de la moitié des protéines de l’organisme, il remanie également les acides aminés et est le siège de désaminations et de la synthèse de l’urée, assurant ainsi la détoxification des déchets azotés ; - diminution de l’apport de graisses normalement digérées grâce à la sécrétion biliaire contenant en plus des micelles, la colipase, cofacteur de la lipase pancréatique ; - limitation des glucides en raison du rôle clé du foie dans l’utilisation des oses. Le foie est par ailleurs l’organe de stockage de la vitamine A, mais aussi en partie des autres vitamines liposolubles, des vitamines B et du cuivre. Les ajustements proposés dans le tableau 1 peuvent être tous souhaitables, ou seulement en partie. Une affection hépatique doit être considérée de façon particulière, il s’agit de la lipidose hépatique féline (cf infra encadré). Les différents points du rationnement doivent être modulés en fonction de l’affection hépatique. L’APPORT ÉNERGÉTIQUE DOIT ÊTRE INDIVIDUALISÉ [4,5,6,7,8] En fonction de l’état de l’animal, on veille à apporter suffisamment d’énergie pour maintenir le poids corporel (figure 1). Attention, ce dernier peut être surestimé chez les animaux présentant une ascite massive (photo 1). Il est
Chargée de consultations de Nutrition Clinique - E.N.V.A. 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex
souhaitable d’évaluer le poids réel de l’animal, ou de se baser sur le poids qu’il pesait alors qu’il était en bonne santé. L’APPORT PROTÉIQUE : MAJORITAIRE
Objectif pédagogique
L’alimentation azotée doit être ajustée afin de limiter les risques d’encéphalose tout en permettant un apport suffisant pour lutter contre l’hypoalbuminémie et l’ascite et éviter le catabolisme des protéines endogènes.
En pratique, il convient de trouver un compromis entre la nécessité de nourrir l’animal et les contraintes imposées par l’affection hépatique. Globalement, il convient d’apporter des composants alimentaires de qualité biologique maximale.
Chez le chien, plus la ration est riche en protéines, plus les enzymes de dégradation azotée, comme la tryptophane oxygénase, sont activées. Le catabolisme azoté est ainsi modulé en fonction des apports. Chez le chat en revanche, l’activité des enzymes du catabolisme azoté n’est pas modifiée par la teneur en protéines du régime [9].
Un ratio protido-calorique (R.P.C., en g de protéines/Mcal EM) proche du minima préconisé pour l’entretien doit donc généralement être conservé chez le chat (soit environ 70) alors qu’il doit être diminué chez le chien (passant de 60 à environ 40) qui s’adapte mieux à un régime pauvre en protéines. Mais dans tous les cas, la qualité des protéines doit être tout à fait irréprochable. Chez le chien, l’apport protéique peut être ensuite progressivement augmenté tant que l’animal ne présente pas de signes d’hyperammoniémie [2]. Les protéines animales doivent rester majoritai-
1 Chien teckel de 11 ans, en insuffisance hépatique chronique. Il présente un excès pondéral, une fonte musculaire, et une ascite amenant une surestimation du poids corporel d’un kg (photos G. Blanchard, E.N.V.A.).
Essentiel
Figure 1- Besoins énergétiques chez le chien et chez le chat
❚ Compte tenu des multiples rôles du foie dans l’organisme, l’alimentation de l’insuffisant hépatique est extrêmement difficile à adapter. ❚ Que le choix de l’aliment se porte sur une ration ménagère ou industrielle, les options nutritionnelles restent les mêmes. D’une façon générale, la ration doit être très appétente et présenter une densité énergétique élevée.
Chez le chien : besoin énergétique (kcal EM/j) = 0,67 BE = 156 . P x k1 x k2 x k3 x k4 Chez le chat : besoin énergétique (kcal EM/j) = BE = 60 . P x k2 x k3 x k4 • P est le poids corporel en kg, • k des coefficients dépendants des caractéristiques : - raciales (k1) : de 0,8 pour les races nordiques à 1,2 pour les races type lévriers ; - comportementales (k2) : de 0,7 à 1,2 selon que l’animal est léthargique à hyperactif ; - physiologiques (k3) : 0,8 chez l’animal castré, 2 à 1,2 chez le chiot en croissance, 2 ou 3 chez la femelle en lactation ; - pathologiques (k4) : de 0,5 en cas d’inactivité totale ou d’hypométabolisme, de 1,2 à 1,5 lors de septicémie, de 1,1 à 2 en cas de cancer avancé,
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 53
principe actif La phénylpropanolamine Marc Gogny Jean Christophe Desfontis
Le traitement médical de l'incontinence urinaire de la chienne castrée a longtemps reposé sur la seule utilisation des œstrogènes. Mais une meilleure connaissance de leurs effets secondaires et, surtout, l'interdiction d'emploi des stilbènes a fait rechercher d'autres voies. Parmi elles, l'utilisation des sympathomimétiques, qui augmentent le tonus du sphincter vésical, est désormais reconnue comme une alternative intéressante. Plusieurs amines sympathomimétiques ont été testées. Aucune d'entre elles n'agit sélectivement sur le sphincter vésical. La phénylpropanolamine présente un rapport risques/bénéfice tout à fait acceptable. Les limites de son utilisation doivent cepen-
PROPRIÉTÉS PHYSICOCHIMIQUES Synonymie ● Dénomination chimique : 1-phényl-2amino-1propanol ; ● Dénomination commune internationale : phénylpropanolamine ; ● Enantiomère : norpseudoéphédrine (isomère thréo-) ● Autres dénominations : noréphédrine, nordéfrine ; ● Abréviation : P.P.A.
Structure et filiation La P.P.A. est une amine voisine de la noradrénaline (figure 1). Elle dérive d'un alca-
Formule 1 - Structure de la phénylpropanolamine
dant être connues. Pharmacologie Pharmacocinétique Peu d'études sont disponibles sur la pharmacocinétique de la P.P.A. et de ses différents énantiomères dans l'espèce canine. On peut retenir quelques grandes lignes. L'absorption digestive, après administration par voie orale, est rapide et complète (supérieure à 90 p. cent). La demi-vie d'élimination est comprise entre trois et quatre heures, ce qui suppose plusieurs administrations quotidiennes (toutes les huit heures), pour maintenir son efficacité au long du nycthémère. A l'étranger, des formes orales à libé-
loïde plus connu, l'éphédrine, qui tire son nom des arbustes dont on l'a extraite, du genre Ephedra spp. La P.P.A. est à l'éphédrine ce que la noradrénaline est à l'adrénaline : un dérivé déméthylé sur la fonction amine portée par la chaîne latérale. C'est la raison pour laquelle on l'appelle encore noréphédrine (le préfixe nor- vient de la contraction de no radical). Ephédrine et P.P.A. ne sont pas des catécholamines : le noyau phényle ne porte pas de groupements hydroxyle. De plus, la chaîne latérale porte un groupement méthyle supplémentaire sur le carbone 2. Ces quelques différences structurales expliquent un comportement biologique assez démarqué de celui de la noradrénaline. Parmi les substances commercialisées, on trouve aussi la pseudo-éphédrine et la norpseudo-éphédrine, qui ne sont que des isomères dont la chaîne latérale se trouve dans une conformation différente.
Unité de Pharmacologie et Toxicologie, ENV Nantes EN.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes Cedex 03
Classe pharmacologique - sympathomimétique indirect, - vasoconstricteur - décongestionnant nasal
d'un méthyle supplémentaire. Contrairement à la noradrénaline, les deux substances sont donc absorbées par voie orale, et franchissent la barrière hématoméningée. La P.P.A. a des effets centraux moins puissants que l'éphédrine.
Caractère basique La fonction amine confère à la P.P.A. un caractère basique net. Son pKa est de 9,4. Cette propriété renforce l'aptitude à l'accumulation intracellulaire par trappage ionique et permet la préparation de chlorhydrates.
Caractéristiques Solubilité La P.P.A. est hydrosoluble. La perte des deux hydroxyles sur le noyau, et l'ajout d'un groupement méthyle, donne cependant un composé plus liposoluble que les catécholamines naturelles. En revanche, elle reste moins liposoluble que l'éphédrine, porteuse
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analyse et commentaires exploration de l’hémostase lors d’ictère
Jean-François Guelfi
Les affections ou maladies qui s’accompagnent d’ictère peuvent engendrer des modifications de l’hémostase primaire et /ou de la coagulation plasmatique. Les reconnaitre permet de nuancer le pronostic et le traitement.
L
es troubles de l’hémostase associés à un ictère sont très variés, et plusieurs troubles peuvent même être associés (tableau 1).
Médecine des carnivores domestiques Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse, 23 chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex
Le bilan de base : analyses de 1ere intention Le bilan de base à réaliser est classique. Il comprend : - un hémogramme : la numération plaquettaire renseigne sur un trouble de l’hémostase primaire, et l’hémogramme apporte surtout de nombreux renseignements étiologiques (morphologie cellulaire) ; - la mesure du temps de Quick (encore appelé taux de prothrombine T.P.) et du temps de céphaline avec activateur (T.C.A.). Si les résultats de ces examens sont normaux, il n’est pas nécessaire de poursuivre l’exploration de l’hémostase.
Objectif pédagogique Savoir interpréter des résultats d’hématologie et d’hémostase lors d’ictère.
Analyses de 2de intention EXPLORATION DE L’HÉMOSTASE EN PRÉSENCE D’UN ICTÈRE Les perturbations hémostatiques associées aux ictères sont fréquentes. Elles ne provoquent pas toujours des saignements visibles, mais leurs répercussions organiques et fonctionnelles sont importantes et doivent être corrigées. Il est donc recommandé, en présence d’un ictère, de toujours envisager une exploration de l’hémostase qui fait partie du “bilan d’extension”. Cette exploration a également, dans quelques cas, un intérêt pour le diagnostic étiologique (piroplasmose, leucémie).
Si le bilan de base fournit des résultats anormaux, le laboratoire doit poursuivre ses investigations par : - la mesure du temps de thrombine ; - le dosage du fibrinogène ; - le dosage des produits de dégradation de la fibrine (P.D.F.) ; - le dosage de l’antithrombine III (A.T. III) (tableau 2). Il convient alors de se rapporter au classique diagnostic différentiel des troubles de l’hémostase. Un temps de saignement peut être réalisé en deuxième intention, si les modifications biologiques observées évoquent un trouble de l’hémostase primaire autre qu’une thrombopénie.
Tableau 2 - Modifications des tests explorant l’hémostase lors de différents troubles pouvant accompagner un ictère Paramètre T.P. T.C.A. T.T. Fibrinogène P.D.F. A.T. III Plaquettes
Thrombopénie isolée = = = = = = ↓ ++
C.I.V.D. compensée
C.I.V.D. décompensée
Insuffisance hépatique
↑± ↑±
↑+ ↑ ++ ↑+ ↓+ ↑ ↓+ ↓+
↑+ ↑± ↑± ↓±
= = ou ↑
↑ ↓± ↓±
=
↓± =
Intoxication aux antivitaminiques K avec épanchement cavitaire ↑ +++ ↑ +++ = = variable
Tableau 1 - les troubles de la coagulation associés aux ictères ● Les
thrombopénies - la babésiose - des anémies hémolytiques à médiation immune - des hémopathies malignes
● Les
coagulations intravasculaires disséminées (C.I.V.D.) - des tumeurs (hémangiosarcome splénique par exemple) - des maladies infectieuses (septicémie, leptospirose, P.I.F.) - des hyperhémolyses Les hypocoagulabilités d’origine plasmatique - insuffisance hépatocellulaire à l’origine d’un déficit en facteurs de la coagulation ; - troubles de l’absorption de la vitamine K1 ; - causes diverses, susceptibles de s’accompagner de la formation de volumineux hématomes ou d’épanchements sanguins qui, en se résorbant, entraînent un ictère.
●
● la
formation de thrombus - amyloïde hépatique, rénale (diminution de l’A.T. III).
↓±
Une thrombopénie isolée marquée peut être observée lors de babésiose. Une C.I.V.D. compensée ou non peut accompagner une tumeur, une maladie infectieuse, une hyperhémolyse parasitaire ou à médiation immune. En cas de mauvaise absorption de la vitamine K, le T.P. est corrigé par l’apport de vitamine K, contrairement à ce qui est observé lors d’insuffisance hépatocellulaire.
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la trousse d’urgence le furosémide injectable Isabelle Testault
Le furosémide fait partie des molécules les plus couramment utilisées par les vétérinaires. Les urgences cardiaques sont parmi les plus fréquentes. C’est pourquoi nous avons choisi cette molécule pour inaugurer cette rubrique sur les molécules de la trousse d’urgence. STOCKAGE Il convient de stocker les diurétiques, à l’abri de la lumière, à température ambiante. Une coloration jaune du produit signe son altération. MODE D’ACTION Une action rapide Le furosémide administré par voie intraveineuse se caractérise par une action rapide (obtenue en 5 mn) mais relativement brève (inférieure à 3 h.). Son utilisation répétée dans le cadre de l’urgence se justifie donc pleinement. ● A forte dose, le furosémide agit essentiellement : - en bloquant la réabsorption du Na+, K+ et du Cl- au niveau de la branche ascendante large de l’anse de Henlé ; - en augmentant la filtration glomérulaire ; - en bloquant la réabsorption du Na+ au niveau du tube contourné proximal ; - en diminuant la perméabilité à l’eau du tube collecteur (inhibition de l’action de l’ADH). Outre son action sur l’excrétion sodée (salidiurétique), le furosémide favorise également l’élimination du potassium, du calcium, du magnésium et des ions H+. Son effet hypokaliémiant et hypocalcémiant est recherché dans certaines indications. ●
UTILISATION PRATIQUE Lors d’œdème aigu du poumon Chez le chien, lors d’œdème pulmonaire grave : le furosémide est administré par voie veineuse à la dose de 8 à 10 mg/kg toutes ●
les deux heures. Ces fortes doses sont poursuivies jusqu’à restauration de la fonction respiratoire, puis diminuées (2 à 4 mg/kg toutes les 12 heures per os). Il est rare de devoir compenser la perte potassique ou hydrique par la mise en place d’une thérapeutique liquidienne, car l’animal s’abreuve et s’alimente à nouveau rapidement. ● Chez le chat, lors d’œdème aigu pulmonaire ou d’épanchement pleural d’origine cardiogénique : le furosémide est administré par voie veineuse à la dose de 4 mg/kg renouvelable toutes les deux heures jusqu’à amélioration des symptômes. En entretien, le furosémide est administré per os à la dose maximale de 2 mg/kg/24 heures. Dans le cadre du traitement d’urgence, le furosémide, utilisé dans l’insuffisance cardiaque congestive, est toujours associé à des vasodilatateurs puissants (dérivés nitrés) et à une oxygénothérapie (cage à oxygène pour les petits formats, sonde nasale à oxygène pour les chiens de grande taille pour les plus équipés !). Une fois l’urgence passée, les molécules utilisables en association avec le furosémide sont choisies en fonction de la maladie cardiaque diagnostiquée (endocardiose mitrale, cardiomyopathie dilatée, cardiopathie hypertrophique…).
Clinique Anne de Bretagne 5, Allée des Tanneurs 44000 Nantes cedex 03
Famille Diurétiques de l’anse. Les diurétiques entraînent une augmentation de l’élimination urinaire de sodium, donc d’eau puisque les mouvements de l’eau sont en grande partie dépendant des mouvements du sodium.
Noms déposés Dimazon®, Furozenol®.
Lors d’insuffisance rénale aiguë oligo-anurique ● L’insuffisance rénale aiguë (I.R.A.) oligoanurique constitue la seule indication du furosémide dans la gestion de l’insuffisant rénal. Le diurétique est alors utilisé pour rétablir la diurèse et non pour modifier l’excrétion des déchets azotés. Le furosémide est administré à la dose test de 5 à 10 mg/kg par voie veineuse. Si le débit urinaire est supérieur à 1 à 2 ml par kg au bout de 30 minutes, l’injection est renouvelée à la dose de 2 à 4 mg/kg/I.V. Une nouvelle injection est pratiquée à la même dose huit heures après la première administration.
Précaution d’emploi Chez le chat, l’utilisation intensive de furosémide peut entraîner une déshydratation et une hypokaliémie nécessitant la mise en place d’une correction hydro-électrolytique.
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N.A.C.
les affections dentaires du lapin de compagnie Roger Mellinger Clinique Vétérinaire 149, route de Guentrange 57100 Thionville
Les affections dentaires des lapins connaissent des origines différentes qui ne nécessitent pas les mêmes traitements. Ce sont des affections graves qui doivent être traitées rapidement.
Objectif pédagogique Les affections dentaires sont assez fréquentes chez le lapin et hypothèquent sa survie. Il est important d’en faire le diagnostic différentiel précocement afin d’adapter le traitement à la cause de l’affection.
L
e lapin de compagnie se distingue du lapin d’élevage par plusieurs caractéristiques : - une sélection vers de petites tailles et un type brachycéphale ; - une alimentation souvent très éloignée des conditions naturelles ; - une longévité proche de l’âge maximum de l’espèce. Ces particularités ont une incidence certaine sur la santé.
1 Cliché radiographique profil : occlusion normale.
ANATOMIE Le lapin est un lagomorphe. Sa formule dentaire est la suivante (photo 1 et schéma 1) : Incisives
Canines
Prémolaires
Molaires
2/1
0/0
3/2
3/3
Incisives Les incisives supérieures sont au nombre de quatre. Deux incisives antérieures bien développées dont les racines s’étendent caudalement vers les cavités nasales, à proximité immédiate du canal naso-lacrymal et deux petites incisives situées en position caudale par rapport aux deux premières. Les deux incisives inférieures viennent buter sur la face occlusive caudale des deux incisives supérieures. Prémolaires et molaires La racine de la seconde prémolaire supérieure est située dans l’os lacrymal. Les racines de la troisième prémolaire et des trois molaires supérieures sont situées sous l’orbite dans une structure osseuse délimitée par la bulle alvéolaire. Prémolaires et molaires supérieures sont orientées vers les joues : en cas de croissance excessive, ce sont donc les joues qui sont lésées.
1 Anatomie dentaire normale du lapin (d’après David A. Crossley).
Les racines des prémolaires et molaires inférieures occupent la branche horizontale de la mandibule. Prémolaires et molaires inférieures sont orientées vers la langue : en cas de croissance excessive, c’est donc la langue qui est lésée. Les dents du lapin ont une racine à apex ouvert et poursuivent leur éruption tout au long de la vie au rythme de 1,5 mm par semaine pour les incisives. Le maintien d’une occlusion normale suppose donc un parfait équilibre entre l’éruption et l’usure. C’est en frottant les unes sur les autres que les dents antagonistes s’abrasent, au cours des mouvements masticatoires, pour atteindre cet équilibre. La qualité de l’occlusion dentaire est donc directement liée au comportement alimentaire. La rupture de cet équilibre peut résulter de plusieurs phénomènes qu’il convient de distinguer afin de mettre en œuvre les mesures prophylactiques et thérapeutiques qui conviennent : - les malocclusions congénitales ; - les traumatismes ; - les malocclusions d’origine nutritionnelle.
Essentiel ❚ Les sujets atteints de prognathie mandibulaire doivent être éliminés de la reproduction. ❚ Les abcès mandibulaires ou sous-orbitaires ont souvent une origine dentaire. Lorsqu’ils sont associés à une ostéomyélite, il est prudent d’émettre un pronostic très réservé. ❚ Un examen radiographique permet de visualiser les lésions osseuses associées aux lésions dentaires. ❚ Un examen complet de la cavité buccale est étendu aux arcades molaires.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 63
observation clinique
luxation du globe oculaire chez un chien
Hélène Arnold-Tavernier* Christophe Hugnet** Christine Bruchon-Hugnet** *2, rue Clémenceau 90000 Belfort **8, rue Briand 26160 La Begude de Mazenc
Objectif pédagogique La réduction du globe oculaire est un geste simple, facilement réalisable à condition d’être minutieux.
1 Luxation du globe oculaire gauche datant de plus de 24 heures (photos H. Arnold-Tavernier).
n chien beagle, de trois ans, est présenté en consultation pour une luxation du globe oculaire gauche, environ 20 heures après un combat entre congénères (photo 1).
mique), un antibiotique (céfalexine, 15 mg/kg deux fois par jour per os, pendant six jours) et une pommade (chloramphénicol) à appliquer trois fois par jour entre les paupières.
EXAMEN CLINIQUE ET OPHTALMOLOGIQUE
Le retrait des fils est effectué 15 jours plus tard. L'œil a un aspect parfaitement normal et ne présente aucun strabisme. Les réflexes photomoteurs et le test du clignement à la menace sont normaux. Les deux pupilles sont symétriques (photo 2). Le fond d'œil est normal. Deux ans plus tard, l'œil traumatisé est toujours parfaitement fonctionnel. Il est impossible de différencier l'œil accidenté.
U
L'état général du chien est excellent. L'œil atteint fait saillie en dehors de la cavité orbitaire, mais la conformation étroite de cette cavité l'a protégé d'une luxation totale. Les conjonctives bulbaires et palpébrales sont hyperhémiées et œdémateuses, la conjonctive bulbaire présente un aspect déchiqueté. La cornée est souillée de terre. La pupille est en myosis aréfléxique. Aucune vision ne semble exister du côté affecté : le test du clignement à la menace en particulier est négatif. Le myosis serré empêche tout examen du segment postérieur. REMISE EN PLACE CHIRURGICALE DU GLOBE OCULAIRE LUXÉ Le chien est immédiatement préparé pour l'intervention chirurgicale [3,5,7]. Remise en place du globe
2 Même chien 15 jours plus tard.
Glossaire - Blépharorraphie : suture provisoire des paupières l'une à l'autre dans le but de protéger les structures sous-jacentes. - Canthotomie : ouverture chirurgicale du canthus palpébral. - Hyphema : dépôt de sang dans la chambre antérieure de l'œil. - Myosis aréfléxique : myosis statique ne répondant pas aux stimulations habituelles. - Tarsorraphie : suture provisoire de la membrane nictitante à la conjonctive bulbaire ou à la paupière supérieure dans un but de protection des sutures sousjacentes.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 66
Une canthotomie latérale est effectuée aux ciseaux. Deux fils de traction (soie n°3) sont mis en place dans chaque paupière. L'œil est repoussé doucement dans la cavité orbitaire à l'aide d'une compresse imbibée de soluté salé, pendant qu'un aide opératoire effectue une traction sur les paupières à l'aide de fils de soie. La cornée est alors enduite d'une pommade antibiotique (chloramphénicol). Une injection sousconjonctivale d'acétate de triamcinolone (8 mg) est effectuée. Tarsorraphie Une tarsorraphie est réalisée. La membrane nictitante est fixée à la paupière supérieure. Le chien reçoit une injection de dexaméthasone, 0,5 mg/kg I.M. Soins post-opératoires Une collerette est posée. Le chien est rendu avec un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien de quatre jours (acide tolféna-
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SUIVI ET ÉVOLUTION DU CAS
DISCUSSION La luxation ou prolapsus du globe oculaire est une urgence relativement fréquente, qui survient à la suite d'un traumatisme. Cette affection est très fréquente chez les chiens brachycéphales dont la conformation les prédispose à cet accident. Elle est plus rare chez les chiens dolichocéphales et exceptionnelle chez le chat (photo 3). Le traumatisme doit alors être très violent [5]. Pathogénie [3, 6] La luxation du globe oculaire engendre un hématome orbitaire. Un œdème des tissus annexes s'installe rapidement (chémosis). La striction palpébrale du pédicule oculaire s'oppose à la circulation de retour et induit une hypertension intraoculaire. La cornée qui n'est plus régulièrement balayée par les paupières souffre rapidement de sécheresse, puis d'érosions et d'ulcères. Pronostic La luxation du globe oculaire est toujours d'une urgence absolue. Les réflexes pupillaires ne permettent pas a priori de préjuger de la fonction visuelle, mais un myosis semble plus favorable qu'une mydriase (lésions du nerf optique ou du ganglion ciliaire) [6,7]. Une luxation oculaire chez un chien non brachycéphale ou chez un chat, l'avulsion de deux (ou plus) muscles extra-oculaires, un hyphema diffus, une pupille invisible, une rupture du nerf optique ou une fracture des
comment développer l’activité animaux de compagnie
en milieu rural
Philippe Baralon Phylum, BP 27-16, 31312 Labège Cedex
Le potentiel de croissance du marché canin en milieu rural représente une opportunité pour tous les cabinets vétérinaires qui y sont implantés. Quels sont les atouts des cabinets mixtes, quels sont ausi leurs handicaps et quelle approche pour définir une stratégie de conquête ?
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epuis 1997, la France connaît une croissance économique forte tirée par la consommation des ménages. Ce contexte a permis un retour de la confiance des français, facteur qui renforce à son tour la consommation et la croissance, et enclenche un véritable cercle vertueux. Dans une telle configuration économique, les dépenses de loisirs, et en leur sein les dépenses liées à l’animal de compagnie, figurent parmi celles qui croissent le plus. Parallèlement, la place de l’animal de compagnie dans les familles évolue. L’animal est de plus en plus souvent acheté, de plus en plus sédentaire, sa reproduction est maîtrisée et sa durée de vie augmente à un rythme très soutenu (figure 1). Aujourd’hui, un chiot qui arrive dans un foyer y demeure en moyenne quinze ans. Ce changement dans le statut de l’animal au sein de la famille renforce l’intérêt des propriétaires pour une médicalisation accrue de leurs chiens et de leurs chats.
tion du taux de chômage ou de RMIstes. De plus, comme l’a montré une enquête de la Sofres pour Pfizer Entrepreneur auprès de 2 500 propriétaires de chiens et de 2 500 propriétaires de chats, la médicalisation des animaux (mesurée par le taux de vaccination des animaux) est proportionnelle à la taille de la commune (figure 3). Ainsi la médicalisation des chiens est-elle une fois et demie Figure 1 - Pourcentage d’animaux atteignant l’âge de 12 ans
Contexte La conjonction d’une période de croissance tirée par la consommation et d’un renforcement du statut de l’animal de compagnie dans la famille crée un climat très porteur pour l’activité des vétérinaires.
(d’après FACCO 1999)
Chiffres Les seules communes rurales regroupent : - 38 p. cent des chiens ; - 34 p. cent des chats, mais ne représentent que : - 23 p. cent du marché canin ; - 14 p. cent du marché félin, soit 21 p. cent du marché global. Figure 2 - Croissance annuelle du marché en volume (1997 - 1999) (source Phylum)
UN CONTEXTE GÉNÉRAL TRÈS PORTEUR
Gestion
La conjonction d’une période de croissance tirée par la consommation et d’un renforcement du statut de l’animal de compagnie dans la famille crée un climat très porteur pour l’activité des vétérinaires. Les chiffres de croissance annuelle du marché entre 1997 et 1999, exprimés en volume, confirment ce constat (figure 2). Néanmoins, cette analyse globale mérite d’être nuancée en fonction des zones géographiques. Le climat économique varie d’une région à l’autre et même d’une zone de chalandise (c’est-à-dire l’aire géographique au sein de laquelle un cabinet vétérinaire recrute ses clients) à l’autre en propor-
Si ce potentiel d’activité représente une opportunité, son exploitation présente des difficultés spécifiques à prendre en compte, sous peine de voir les clients s’échapper vers les centres urbains les plus proches ou sous peine de voir le marché ne se développer que lentement, faute d’une offre adaptée.
Figure 3 - Vaccination des animaux selon la taille de la commune (d’après SOFRES 1999)
MANAGEMENT
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Fiche-action N°1
Comment
matérialiser un acte courant ?
Fabrice Labadie ESC Lyon de la Garenne
En situation de concurrence, abaisser ses prix apparaît souvent comme l'unique moyen de conserver la réalisation d'actes courants. La castration ou l'ovariectomie de convenance chez le chat en sont des exemples. Ces actes chirurgicaux, considérés comme banals, sont dévalorisés par un service minimum. Du coup, même à tarif réduit, ils sont encore perçus comme chers ! Réalisés par tous les vétérinaires et présentés de manière insignifiante, ces actes ont perdu leur technicité aux yeux des clients. Face à une telle situation, il est difficile de maintenir un prix qui n'apparaît pas justifié aux yeux du client. Seule l'amélioration de l'offre va permettre d'accroître la qualité perçue et de revaloriser un acte simple.
Cette fiche peut également servir de carton de rendez-vous lorsque celui-ci est pris à l'accueil ou en consultation. Prolonger la relation après la prestation de service A l'issue de l'intervention, il est important de maintenir la relation avec le propriétaire et son animal convalescent. Ceci peut être réalisé en remettant au propriétaire un compte rendu opératoire personnalisé (cf. exemple joint).
41600 LAMOTTE BEUVRON
Objectif pédagogique Un prix globalisé peut être ressenti comme excessif alors que le même prix, expliqué par quatre lignes sur une facture détaillée, est perçu comme justifié.
Développer la formalisation du service La prise de rendez-vous pour une stérilisation de chat donne souvent lieu à des interrogations. Que ce soit au téléphone ou en consultation, il convient d'y répondre précisément (cf. fiche action n°3). Utilisable au cabinet, une fiche explicative préopératoire (cf. exemple joint) permettra de formaliser les réponses aux questions les plus courantes ; par exemple pour la castration des chats : quels sont les avantages et les inconvénients de la castration ? Va-t-il grossir ? … Cette fiche donnera les recommandations de diète préopératoire et présentera les différentes étapes de l'acte : examen préopératoire, préparation de l'animal, anesthésie, intervention, surveillance du réveil et traitement postopératoire. La vocation d'un tel document est de formaliser ce qui se passe en l'absence du propriétaire. Prenant conscience du "back-office", il classera, de lui-même, la stérilisation comme un acte chirurgical devant être assuré selon une certaine technicité et non comme un simple formalité.
MANAGEMENT
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Fiche-action : Internet 1
internet
comment faire une recherche bibliographique
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epuis quelques mois, vétérinaires et médecins peuvent préparer efficacement un travail de bibliographie sur l'Internet. En effet, le National Institute of Health (N.I.H.) propose gratuitement les ressources de la base de données MEDLINE® (soit environ 11 millions de références dont celles tirées de la quasi-totalité des périodiques vétérinaires indexés) dans un serveur public appelé PUBMED. L’adresse du site est : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fc gi?db=PubMed L'adresse est difficile à retenir et mérite d'être enregistrée dans votre liste de liens favoris. Elle est également indexée sur le site des ENV et dans la section "Liens" du site Vétonet à : http://www.vetonet.asso.fr/liens INTERROGER PUBMED : SAISIE DE LA REQUÊTE L'interface proposée, quoiqu'un peu déconcertante au début est identique à celle proposée sur les cédéroms des écoles vétérinaires (photo 1). Plusieurs modalités de recherche sont possibles. Recherche par mot-clé Une recherche d’articles peut être lancée immédiatement en saisissant des mots-clés (en anglais).
Tapez vos mots-clés dans la zone de saisie des requêtes (1), par exemple "cat" et cliquez sur GO. Medline traduit immédiatement la requête dont la syntaxe réelle est visible en cliquant sur DETAILS. On obtient alors : (("cats"[MeSH Terms]) OR cat[Text Word])). À terme, la maîtrise de cette syntaxe permet des recherches bien plus rapides et des résultats bien plus pertinents.
Emmanuel Faget Clinique vétérinaire de l’Albinque 7, rue du Gazel 81100 Castres
Objectif pédagogique Comment utiliser Internet pour rechercher rapidement un article.
Recherche restreinte On peut aussi limiter ses requêtes à certains champs d'une fiche des articles. Par exemple, la recherche peut être restreinte aux articles qui contiennent le mot-clé seulement dans le texte du résumé, ou dans le titre seulement, ou dans le nom des auteurs, etc. Pour cela, cliquez sur LIMITS (2). Dans notre exemple, pour ne sélectionner que les articles qui contiennent "kidney" dans leur titre, choisissez la rubrique "Title" (3), saisissez " kidney " dans la zone de saisie des requêtes et relancez la recherche. Pour faire une recherche uniquement sur un ou plusieurs périodiques indexés, cliquez sur JOURNALS BROWSER (5). Recherche combinée Les différentes requêtes effectuées au cours de la connexion peuvent être récupérées pour être combinées. Pour cela, cliquez sur HISTORY (4).
1 Écran de PubMed lors de la limitation d'une recherche. 1. Zone de saisie des requêtes. 2. Onglet "Limits" permettant de préciser la recherche avec des critères plus fins. 3. Menu "Pop-Up" permettant de restreindre la recherche à une seule rubrique (ici, le titre de l'article). 4. Onglet "History" permettant de récupérer les précédentes requêtes et de les combiner. 5. Bouton "Journal browser" permettant d'interroger la base des périodiques référencés dans MEDLINE.
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test clinique réponse
dermatologie féline
une dermite allergique
Clinqiue Vétérinaire des Lavandes 8, rue Briand 26160 La Begude de Mazenc
1 Que proposez-vous ?
3 Que proposez-vous ?
a. Le recours à un traitement corticostéroïde en l’absence de diagnostic étiologique peut conduire à un échec et à une aggravation des lésions, en particulier si l’agent causal est parasitaire. b. L’acétate de mégestrol est parfois utilisé dans le traitement des affections prurigineuses et inflammatoires du chat, telles que le complexe granulome éosinophilique ou la dermite miliaire. Cependant, ce traitement non étiologique doit être évité en raison des effets secondaires graves de cette molécule chez le chat : l’acétate de mégestrol est diabétogène. c. Les examens complémentaires sont fort utiles mais après un recueil complet des commémoratifs et de l’anamnèse. d. L’interrogatoire des propriétaires fournit les informations suivantes. Ce chat vit en milieu rural. Il dort dans la maison et passe ses journées à l’extérieur. Il est exclusivement nourri depuis treize mois avec des aliments secs ou humides de la même marque, dont la source protéique principale est le bœuf. Aucune contagiosité n’est rapportée, ni pour les autres animaux de son environnement (deux chats, un chien), ni pour les propriétaires.
a. Un skin-test permet de déceler une réaction d’hypersensibilité à des allergènes de contact ou du type pneumallergènes. Les intolérances alimentaires du chat ne peuvent pas être identifiées par cette méthode. b. Devant une affection prurigineuse faciale sans contagiosité ni mise en évidence d’agent parasitaire, l’une des principales hypothèses étiologiques à retenir est l’intolérance alimentaire. Cependant, le recours à un aliment industriel hypoallergénique doit être évité même si leur facilité d’emploi est appréciée des propriétaires. En effet, les conservateurs et additifs peuvent être des allergènes déclenchant. c. Une ration ménagère est préférable. Elle est alors constituée d’aliments que le chat n’a encore jamais ingérés. Ce chat a reçu exclusivement de l’escalope de dinde et des haricots verts cuits sans graisse. Le prurit a disparu en six jours, et après quatre semaines de ce régime, les lésions faciales ont nettement régressé (photo 2). Cinq semaines supplémentaires ont été nécessaires pour obtenir une disparition complète des symptômes. La réintroduction de viande de bœuf a déclenché une récidive des symptômes après six jours. Le suivi sur 24 mois n’a montré aucune rechute : la seule source protéique désormais autorisée est la viande de volaille. d. Les différents tests immunologiques réalisés in vitro à partir des cellules et des substrats (immunoglobulines) sanguins n’ont pas, à ce jour, été validés chez le chat pour le dépistage des allergies alimentaires. Ils sont donc sans intérêt. ❒
La principale hypothèse est une dermite allergique (allergie alimentaire en particulier pour la localisation faciale, l’atopie). Afin d’exclure une dermatophytie, les poils prélevés sont placés en culture sur milieu de Sabouraud (aucun agent fongique n’a été mis en évidence par la culture).
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2 Même chat après seulement quatre semaines de régime d’éviction alimentaire. Notez déjà l’amélioration nettement visible (photo C. Hugnet).
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2 Quelles hypothèses diagnostiques proposez-vous ?
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