N°10 OCTOBRE DÉCEMBRE 2002
TROUBLES LIÉS AU VIEILLISSEMENT Conduite à tenir, fiches pratiques :
Faut dire qu'avec tous ces radicaux libres qui trainent, ca n'ameliore certainement pas leur ADN et leurs membranes
- Définition et évaluation du vieillissement - Particularités de l’examen clinique - Particularités du traitement - Conduite diagnostique et thérapeutique des troubles du comportement chez le chien âgé - Utilité et limites des bilans sanguins - Fiche Hygiène - Dépister et prévenir les affections génitales de la chienne âgée
Féline - Prévalence des affections - Exploration de la fonction rénale chez le chat âgé
DOSSIER :
LES TROUBLES LIÉS AU VIEILLISSEMENT CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT Le gériatre est avant tout un clinicien de bon sens. Il prend l’animal comme un tout. La médecine de l’individu âgé privilégie une amélioration de la qualité de vie, ...
Management et entreprise Dossier - La médicalisation de l’animal âgé Comment améliorer et pérenniser la médicalisation des animaux âgés ? Comment aborder le dilemme de la fin de vie ?
- La gestion de l’euthanasie Réglementation - Protocole et réglementation de l’incinération animalière Tribune - L’intérêt de la médicalisation des animaux âgés
REVUE DE FORMATION CONTINUE À COMITÉ DE LECTURE
Observation : - Hyperthyroïdie chez un chat
Rubriques - Nutrition : questions sur l’alimentation des seniors - Principe actif : la propentofylline - Immunologie et le B.A. BA en BD : la vaccination du chien ‰gŽ
Fiches action : - Le dépistage ciblé - Vendre un suivi médical renforcé
Cas clinique : - Comment mettre en place un dépistage précoce et un suivi pérenne ?
sommaire Editorial par Jean-Louis Pouchelon Test clinique : Cardiologie Claude Muller, Valérie Chetboul, Jean-Louis Pouchelon réponses page 92 Questions-réponses sur le vieillissement du chien et du chat Christelle Haond
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OCTOBRE DÉCEMBRE 2002
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DOSSIER
CANINE Définition et évaluation du vieillissement du chien et du chat âgés Claude Muller, Laurence Chateau-Escoffier Particularités de l’examen clinique du chien et du chat âgés Laurence Chateau-Escoffier, Claude Muller Fiche - Points forts de l’examen clinique et des examens complémentaires systématiques Laurence Chateau-Escoffier, Claude Muller Particularités du traitement du chien et du chat âgés Laurence Chateau-Escoffier, Claude Muller Imagerie - Les modifications radiographiques et échographiques chez le chien et le chat âgés Laurent Marescaux Utilités et limites des bilans sanguins chez le chien et le chat âgés Brigitte Siliart Comportement - Conduite à tenir devant les troubles du comportement chez un chien âgé Patrick Pageat Sémiologie du cristallin âgé et orientation thérapeutique chez le chien Brice Cantaloube, Alain Régnier Dépister et prévenir les affections génitales de la chienne âgée Alain Fontbonne Le rôle des antioxydants dans le vieillissement cérébral du chien et du chat André Berthier Prévention - L’hygiène du chien vieillissant Claude Muller
N°10
TROUBLES LIÉS AU VIEILLISSEMENT
9 15
20 23 27 31 37 43 49 53 55
FÉLINE Prévalence des affections du chat et du chien âgés Philippe Maroille Évaluation de la fonction rénale chez le chat Armelle Diquelou, Alain Le Garrérès Observation clinique - Hyperthyroïdie chez un chat Laurence Chateau-Escoffier
57 58 61
RUBRIQUES Nutrition - Questions sur l’alimentation du chien et du chat âgés Lucile Martin Principe actif - La propentofylline Marc Gogny Immunologie - Le système immunitaire de l’animal âgé Séverine Boullier Le B.A.BA en BD - Le système immunitaire de l’animal âgé Frédéric Mahé
65 71 73 75
MANAGEMENT ET ENTREPRISE Dossier - La médicalisation de l’animal âgé Philippe Baralon Fiche-action 1 - Le dépistage ciblé Fiche-action 2 - Vendre un suivi médical renforcé Tribune - “L’intérêt de la médicalisation des animaux âgés : autant de domaines de recherche possibles, riches de promesses pour de nouveaux traitements” Erick Lelouche, Boehringer Ingelheim France Témoignage - La gestion de l’euthanasie Christophe Hugnet Dossier - Protocole et réglementation de l’incinération animalière Yves Content Test clinique - Les réponses Formation continue - Les réponses
Souscription d’abonnement en page 8
79 83 84
CANINE 85
FÉLINE 87 89 92 94
RUBRIQUE MANAGEMENT
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 517
NÉVA Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@neva.fr
Conseil scientifique
cardiologie
Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Pascal Fayolle (E.N.V.A.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Jean-François Guelfi (E.N.V.T.) Jean-Pierre Jégou (praticien) Roger Mellinger (praticien)
n chien croisé mâle de 10 ans, Mozart, est présenté à la consultation pour une toux sèche et forte qui évolue depuis quelques semaines. A l'examen clinique, l’animal semble en bon état général. L'auscultation cardiaque révèle un souffle systolique apexien gauche de grade 3/6, et droit de grade 2/6. Des sifflements trachéaux inspiratoires sont également présents. ● Des radiographies thoraciques de face et de profil sont alors effectuées pour identifier la cause des anomalies détectées à l'auscultation : une dilatation atriale gauche est alors mise en évidence. Une opacification bronchique et interstitielle est également observée. Aucune congestion veineuse n'est visible (photo 1). ● L'échocardiographie n'est pas indispensable au diagnostic mais elle permet de préciser les différentes anomalies cardiaques. - Dans ce cas, elle permet de confirmer l'endocardiose mitrale, de montrer une dilatation atriale gauche débutante (avec un rapport atrium gauche (A.G.) / aorte (A.O.) de 1, 27). - Le ventricule gauche est de morphologie et de cinétique normales. - Une hypertrophie-dilatation du ventricule droit est également mise en évidence.
U
Rédacteurs en chef Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)
Rédacteur en chef management Philippe Baralon (Phylum)
Comité de rédaction Xavier Berthelot (reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation - nutrition, E.N.V.A.) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Patrick Bourdeau (Dermatologie, E.N.V.N.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie - Hématologie, E.N.V.L.) Bernard Clerc (Ophtalmologie, E.NV.A.) Valérie Chetboul (Cardiologie, E.N.V.A.) René Chermette (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Olivier Dossin (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.T.) Valérie Dramard (Comportement, praticien) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Fabrice Labadie (Management) Alain Fontbonne (Reproduction, E.N.V.A.) Alain Ganivet (Elevage et collectivité, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, E.N.V.N.) Jean-Louis Pellerin (Microbiologie, E.N.V.N.) Claude Petit (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.T.) Patricia Ronsin (Reproduction, E.N.V.T.) Etienne Thiry (Virologie, Liège) Chargées de mission rédaction Valérie Colombani Anne Quinton Abonnement et Promotion Carine Bedel - Marie Servent Publicité Maryvonne Barbaray Anne Quinton Carine Bedel (assistante) NÉVA Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@ neva.fr
1 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Directeur de la publication Maryvonne Barbaray Revue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA
Claude Muller 1,2 Valérie Chetboul 3 Jean-Louis Pouchelon 3 1. Clinique
vétérinaire Saint-Bernard 598, avenue de Dunkerque 59160 Lomme
2. Service de gériatrie de cardiologie d’Alfort UP de médecine E.N.V.A. 7, avenue du Général-De-Gaulle 94704 Maisons-Alfort cedex 3. Unité
1 La radiographie de face met en évidence une dilatation atriale gauche ainsi que des opacifications bronchique et interstitielle.
2 Quel est votre diagnostic ? 3 Quelles sont vos options thérapeutiques initiales, puis à long terme ? Réponses à ce test page 92
comité de lecture
SARL au capital de 7622€ Siège social : Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX C.P.P.A.P 0702 T801 21 I.S.S.N. 0399-2519 Impression - photogravure : Imprimerie Nouvelle Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 - 76191 YVETOT Cedex
Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon. L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.). LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 518 - OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002
test clinique
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Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Jean-Jacques Bénet, Emmanuel Bensignor, Juliette Besso, Gérard Bosquet, Séverine Boullier, Vincent Boureau, Didier Boussarie, Régis Braque, Stéphane Bertagnoli, Stéphane Bureau, Jean-Jacques Bynen, Claude Carozzo, Sylvie Chastant-Maillard,
Claude Chauve, Yan Cherel, Cécile Clercx (Liège), Jean-Pierre Cotard, Jack-Yves Deschamps, Pierre Desnoyers, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Marc Eloit, Brigitte Enriquez, Pascal Fanuel, Frédéric Gaschen (Berne), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Sébastien Géroult, Jean-Pierre Genevois,
Isabelle Goy-Thollot, Laurent Guilbaud, Jacques Guillot, Philippe Hennet, Marc Henroteaux (Liège), Yves Legeay, Bertrand Losson (Liège), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Martine Mialot, Jean-Paul Mialot, Pierre Moissonnier, Patrick Pageat, Pierre Paillassou,
Didier Pin, Luc Poisson, Jean-Louis Pouchelon, Pascal Prélaud, Nathalie Priymenko, Alain Régnier, Yannick Ruel, Yves Salmon, Odile Sénécat, Brigitte Siliart, Isabelle Testault, Jean-Jacques Thiébault, Bernard Toma, Patrick Verwaerde, Muriel Vabret, Isabelle Valin.
Éditorial la gériatrie vétérinaire : une médecine de l’individu âgé pris comme un tout
L
a "gériatrie des carnivores" est maintenant le terme consacré par l’usage pour désigner le champ de la médecine consacré à l’animal âgé, même si son sens étymologique est dévié. Qu’est ce qu’un animal âgé ? Il est difficile de répondre à cette question avec précision, en raison de la diversité raciale des carnivores mais aussi parce que les limites varient avec les époques : comme chez l’homme, l’âge où l’animal devient "vieux" varie au cours du temps, comme si le vieillissement n’avait pas d’âge ! Cette gériatrie vétérinaire est en plein développement car elle représente une réalité quotidienne pour le praticien mais aussi un marché en expansion, comme l’ont bien compris les compagnies pharmaceutiques. Devant le vieillissement de la population des carnivores, il nous a semblé judicieux de créer à l’École Nationale Vétérinaire d’Alfort, avec l’aide du laboratoire Hoechst Roussel Vet devenu Intervet, la première consultation spécialisée en gériatrie vétérinaire. Cette consultation a été ouverte afin de répondre à une demande de la part des propriétaires, mais aussi pour mieux cerner la nature même de ce que pourraient être les caractères spécifiques d’une médecine de l’animal âgé.
Jean-Louis Pouchelon Chef de l’unité de pathologie des carnivores Chef de l’unité de cardiologie d’Alfort École Nationale Vétérinaire d’Alfort 7, avenue du Général-De-Gaulle 94704 Maisons-Alfort Cedex
LA MÉDECINE DE L’INDIVIDU ÂGÉ PROPOSE DE PRIVILÉGIER UNE AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DE VIE. Cette expérience nous a déjà permis de comprendre ce que cette médecine de l'animal âgé n’est ou ne doit pas être. Elle n’est pas une médecine par organe, elle n’est pas une médecine des affections les plus fréquentes chez l’animal âgé. Elle tient compte de ces données, mais ce n’est pas l’essentiel. Il s’agit d’une médecine de l’individu âgé pris comme un tout qui, à la lumière des progrès de la compréhension des mécanismes du vieillissement, propose de privilégier une amélioration de la qualité de vie. En effet, l’une des caractéristiques de l’animal âgé malade est une atteinte polyorganique, variable d’un individu à l’autre. Il ne s’agit pas de traiter ces affections séparément en consultant les différents spécialistes les uns après les autres : chacun leur tour, ils proposeraient des médicaments spécifiques dont la somme serait un défi à l’observance médicale, et le mélange une absurdité pharmacologique. Le gériatre est avant tout un clinicien de bon sens : il pratique un examen clinique complet, il évalue le degré de vieillissement de l’animal par des examens complémentaires utiles et non pas systématiques, en les choisissant de façon cohérente pour l’animal et pour le propriétaire. Le gériatre évalue ce qui pour l’animal est souffrance ou gêne fonctionnelle, et choisit la conduite à tenir en fonction de cette évaluation. Il ne se sent pas obligé d’établir un diagnostic complet à tout prix (dans les deux sens du terme) : le plus important n’est pas d’établir la preuve de la maladie mais d’y apporter un soulagement. En bref, le gériatre adopte une attitude spécifique qui le définit. Dans ce numéro du NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE qui consacre son dossier spécial à la gériatrie, l’ensemble des articles devrait aider le lecteur à mieux comprendre cette nouvelle branche de la médecine qui prend son essor. ❒
NOTE *Définition d’après les dictionnaires Larousse et Robert.
Glossaire* - Gériatrie : Médecine de la vieillesse. - Vieillissement : Processus physiologique normal que subit tout organisme vivant au cours de la dernière phase de sa vie. Ensemble des phénomènes qui marquent l’évolution d’un organisme vivant vers la mort. - Vieillesse : Dernière période de la vie normale qui succède à la maturité, caractérisée par un affaiblissement global
des fonctions physiologiques et des facultés mentales, et par des modifications atrophiques des tissus et des organes. - Âgé : Qui est d’un âge avancé. - Vieux : 1. Qui a vécu longtemps, qui est dans la vieillesse ou qui paraît l’être. 2. Qui présente les caractères physiques ou moraux d’une personne âgée, d’un vieillard. - Mort : Cessation définitive de la vie
(d’un être humain, d’un animal et par extension, de tout organisme biologique). - Décès : Mort naturelle d’une personne. Acte de décès (administratif) : acte établi à la mairie du lieu. - Deuil : Perte, décès de quelqu’un. Douleur, tristesse causée par la mort de quelqu’un. Familier par extension : faire son deuil de quelque chose, y renoncer, se résigner à en être privé.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 519
questions réponses sur… le vieillissement du chien et du chat ■ A partir de quel âge, ou en fonction de quelles manifestations doit-on considérer qu'un animal est âgé ? Quels sont les symptômes les plus fréquemment rapportés par les propriétaires d'animaux vieillissants ? Un chien est considéré comme âgé lorsqu’il atteint 75 p. cent de sa durée de vie. Il existe des variations selon la race, la taille, les conditions de vie, l’alimentation, … Aussi, définir l’âge du début du vieillissement n’est pas chose aisée. En 1991, une étude réalisée par l’A.A.H.A. (American Animal Hospital Association) a permis de définir l’âge du début du vieillissement selon la taille et le poids de l’animal (tableau). L’expression clinique du vieillissement est variable d’un individu à l’autre. Les premiers signes que les propriétaires associent au vieillissement de leur animal sont, par ordre croissant : - le manque de dynamisme ; - la tendance à la somnolence ; - l’altération du poil ; - les difficultés de déplacement ; - l’halitose ; - un essoufflement anormal ; etc. ■ Pourquoi prévenir les troubles liés au vieillissement ? Augmente-t-on ainsi l'espérance de vie de l'animal ? La notion de prévention est très importante en gériatrie car nombre d’affections liées à l’âge évoluent d’abord sur un mode sub-clinique. Attendre l’apparition de symptômes signifie souvent perdre du temps dans le diagnostic et les possibilités thérapeutiques. La mise en place précoce d’un traitement adapté permet non seulement d’allonger la durée de vie, mais aussi d’améliorer le confort de l’animal.
Essentiel ❚ Les premiers signes de vieillissement sont, pour le propriétaire, par ordre croissant : - le manque de dynamisme ; - la tendance à la somnolence ; - l’altération du poil ; - les difficultés de déplacement ; - l’halitose ; - un essoufflement anormal.
Définition ●”Le vieillissement correspond à l’ensemble des processus physiologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mûr. ● Il est la résultante des effets intriqués de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux auxquels est soumis l’organisme tout au long de sa vie. ● Il s’agit d’un processus lent et progressif qui doit être distingué des manifestations des maladies”.
(d’après Corpus de gériatrie, tome1, édition 2M2, Montmorency, 9, janvier 2).
Un bilan de santé annuel
■ Quels type d'examens complémentaires préconisez-vous lors du bilan annuel, ou de la visite vaccinale ?
● Un examen clinique très complet (bandelette urinaire, mesure de la densité urinaire, toucher rectal, fond d’œil, ...) oriente le praticien dans le choix des examens complémentaires. ● Un bilan systématique peut toutefois être proposé : - numération-formule sanguines ; - exploration biochimique à jeûn (urée, créatinine, P.A.L., A.L.A.T., protéinémie, cholestérolémie, T4 chez le chat) ; - mesure de la pression artérielle si l’équipement est disponible.
■ Un bilan clinico-biologique de l'animal plus fréquent est-il conseillé ? Un bilan annuel semble suffisant si le propriétaire est informé des différents signes cliniques qui doivent l’inciter à consulter plus rapidement.
Tableau - Âge du début du vieillissement (étude réalisée en 1991 par l’American Animal Hospital Association)
réponses de
Poids
Christelle Haond
Chiens de petite taille Chiens de taille moyenne ● Chiens de grande taille ● Chiens de très grande taille ●
Consultations de gériatrie E.N.V.N. - Atlanpole, La Chantrerie, BP 40706 - 44307 Nantes cedex 03
●
Clinique vétérinaire Rue Saulaises 49080 Bouchemaine
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 520 - OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002
●
6
Chats
Âgé à partir de :
0 à 9 kg 10 à 22 kg 23 à 40 kg Plus de 40 kg
11,48 10,19 8,85 7,46
+/-1,86 +/-1,56 +/-1,38 +/-1,27
-
11,88
+/-1,94
définition et évaluation du vieillissement
du chien et du chat âgés
Claude Muller 1,2 Laurence Chateau-Escoffier 1 1. Service de gériatrie
U.P. de médecine E.N.V.A. 7 avenue du général de Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex
Les soins aux animaux âgés représentent une part de plus en plus importante de l’activité des praticiens en clientèle canine. Comment définir le vieillissement, et comment l’évaluer ? Une grille d’évaluation, mise au point récemment, est présentée.
N
2. Clinique vétérinaire Saint-Bernard
598 avenue de Dunkerque 59160 Lomme
Objectif pédagogique
otion difficile à définir, le vieillissement est littéralement, pour tout être vivant, une perte progressive d’adaptation aux demandes de son environnement. Le vieillissement n’est pas en soi une maladie, c’est un phénomène biologique complexe conduisant à une réduction progressive des capacités de l’organisme à maintenir son homéostasie lors d’agressions internes (affections diverses) ou externes (environnement). C’est un processus physiologique qui regroupe l’ensemble des mécanismes qui conduisent à la mort. Son expression clinique est tout à fait variable d’un individu à l’autre.
Reconnaître les manifestations cliniques liées au vieillissement et en évaluer les conséquences pour l’animal.
1 Examen clinique général. Noter l’apathie et la faiblesse de ce chien, objectivées par un port de tête bas et une augmentation du polygone de sustentation (Photo C. Muller).
Le vétérinaire propose au propriétaire de l’animal un bilan de santé pour son animal âgé (photo 1). Cette consultation vise à améliorer la durée et la qualité de vie de l’animal âgé [14] (encadré). La consultation de l’animal âgé s’inscrit dans un contexte de médecine curative mais aussi préventive. Les principales manifestations organiques consécutives au vieillissement sont présentées dans le tableau 1.
Essentiel ❚ L’expression clinique est tout à fait variable d’un individu à l’autre. ❚ Plusieurs facteurs modulent la rapidité du vieillissement d’un animal : - ses antécédents médicaux et chirurgicaux ; - son hygiène alimentaire ; - son milieu de vie. ❚ Le bilan clinique permet de dépister de façon précoce une affection afin d’en ralentir l’évolution et d’allonger l’espérance de vie de l’animal. ❚ Réalisable très rapidement en consultation, la grille d’évaluation du vieillissement du chien compléte l’examen clinique et répertorie de façon exhaustive les points essentiels.
Tableau 1 - Les principales manifestations cliniques liées au vieillissement Organe Peau Tube digestif
Système cardio-vasculaire
Système respiratoire Tractus urinaire
Système musculosquelettique Système nerveux Immunité Hématopoïèse
Effets du vieillissement - Atrophie folliculaire, raréfaction pigmentaire - Hyperplasie des glandes apocrines et sébacées - Baisse des sécrétions salivaires et d’HCl - Ralentissement de la motricité œsophagienne et colique - Renouvellement épithélial ralenti, villosités réduites, absorption diminuée - Baisse du débit cardiaque à l’effort, diminution de la fréquence cardiaque maximale - Altération de la fonction diastolique de remplissage - Augmentation de la rigidité vasculaire - Réduction de l’activité muco-ciliaire, broncho-constriction - Fibrose pulmonaire, échanges alvéolaires ralentis - Baisse du nombre de néphrons - Diminution du débit sanguin rénal et de la pression de filtration glomérulaire - Incompétence sphinctérienne - Diminution de la densité osseuse, amincissement des corticales - Fragilité cartilagineuse, épaississement du liquide synovial - Hypoxie, perturbations des neurotransmetteurs - Accumulation de lipofuscines - Baisse de l’immunocompétence - Infiltration graisseuse de la mœlle osseuse - Régénération ralentie
CANINE - FÉLINE
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 523
particularités
de l’examen clinique
du chien et du chat âgés
Claude Muller 1,2 Laurence Chateau-Escoffier 1 1. Service de gériatrie
U.P. de médecine E.N.V.A. 7 avenue du Général-de-Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex
De plus en plus nombreux en consultation, les animaux âgés requièrent l’attention du praticien. Comment mener l’examen clinique du chien et du chat vieillissants ?
2. Clinique vétérinaire Saint-Bernard
598 avenue de Dunkerque 59160 Lomme
Objectif pédagogique ne consultation de gériatrie suit les mêmes étapes qu’une consultation de médecine générale, très complète et approfondie. Elle peut être réalisée par tout praticien et ne requiert aucune spécialisation particulière [13]. ● L’animal âgé peut être présenté : - soit dans le cadre d’une consultation de routine, la consultation vaccinale par exemple ; - soit dans le cadre d’une affection spécifique motivant la consultation (douleur arthrosique, fatigabilité, halitose, ...) ; - soit dans le but de réaliser un bilan de santé. Le caractère "âgé" de l’animal pousse le vétérinaire à réaliser un examen clinique complet quel que soit le motif de consultation. Ce véritable bilan de santé évalue de manière systématique les différentes manifestations de l’âge ainsi que les conséquences pathologiques du vieillissement, et conduit à l’établissement d’un réel programme de surveillance.
U
LE RECUEIL DE L’ANAMNÈSE ET DES COMMÉMORATIFS Le praticien passe d’abord en revue les antécédents médicaux et chirurgicaux de l’animal. Il se renseigne sur son statut vaccinal, la régularité de ses vermifugations, ses éventuels traitements passés ou en cours ainsi que sur les résultats d’éventuels examens complémentaires. Le type d’alimentation de l’animal doit aussi être noté ainsi que les variations de son poids. ● Ces premières données générales, collectées en début d’examen, donnent au clinicien les premiers renseignements sur l’animal et sur la motivation de son propriétaire. ●
L’EXAMEN CLINIQUE GÉNÉRAL Comme pour tout examen clinique, les différents organes sont évalués de manière systématique.
●
Réaliser l’examen clinique général d’un animal âgé, pratiquer les examens complémentaires nécessaires.
1 Adénomégalie rétromandibulaire et préscapulaire chez un chien atteint de lymphome multicentrique (photos C. Muller). ● Les points forts de l’examen clinique ainsi que les examens complémentaires sont présentées dans la fiche ci-après dans ce Dossier spécial et dans le tableau ci-après.
L’examen du système réticulohystiocytaire ● Les différentes formations lymphoïdes périphériques sont explorées (nœuds lymphatiques rétromandibulaires, préscapulaires, axillaires, inguinaux et poplités). Une éventuelle adénomégalie, signe d’une infection, d’un processus tumoral ou de toute autre atteinte du territoire drainé par le nœud lymphatique hypertrophié est d’abord recherchée (photo 1). ● L’absence de symptômes associés à une adénomégalie conduit à la réalisation d’une cytoponction ganglionnaire afin de rechercher un éventuel lymphome, en particulier chez le chien. ● Les formations lymphoïdes abdominales (rate, nœuds lymphatiques mésentériques) sont évaluées par palpation transabdominale, éventuellement complétée par une échographie.
Essentiel ❚ Comme pour tout examen clinique, les différents organes sont évalués de manière systématique. ❚ Le praticien étudie tous les antécédents médicaux et chirurgicaux du chien ou du chat.
L’examen de l’appareil digestif L’examen de la cavité buccale est indispensable. Chez l’animal âgé, la présence de tartre, éventuellement compliquée de maladie parodontale, est fréquente. Un détartrage et des traitements médicaux peuvent s’avérer nécessaires afin d’éviter les complications locales et systémiques de la parodontite [10].
●
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CANINE - FELINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 529
Fiche
les points forts de l’examen clinique
et des examens
Laurence Chateau-Escoffier 1 Claude Muller 1,2
complémentaires systématiques
1. Service de gériatrie
U.P. de médecine E.N.V.A. 7 avenue du Général-de-Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex
Voici l’essentiel de l’examen clinique par appareil et les examens complémentaires à réaliser systématiquement chez un animal âgé. Les données détaillées sont fournies dans les articles précédents de ce dossier.
2. Clinique vétérinaire Saint-Bernard
598 avenue de Dunkerque 59160 Lomme
Appareil digestif
●
Examens complémentaires
- Examen de la cavité buccale
●
ÉTAPE
❶
Examen biochimique hépatique :
ALAT, PAL, protéines totales, albumine, cholestérol
Examen ophtalmologique
ÉTAPE
❷
ÉTAPE
❸
ÉTAPE
❹
ÉTAPE
➎
- Examen à l’ophtalmoscope (cristallin et rétine)
Système réticulo-histiocytaire - Palpation de toutes les formations lymphoïdes
Appareil endocrinien - Chez le chat : palpation de la région thyroïdienne
●
Glycémie
Appareil cardio-vasculaire - Auscultation cardiaque associée à la palpation du pouls
●
Numération et formule sanguines
Appareil respiratoire
ÉTAPE
➏
ÉTAPE
❼
- Palpation et auscultation de la région de la trachée cervicale
Appareil urinaire - Recherche d’une PUPD - Recherche d’une incontinence urinaire
●
Examen biochimique rénal : urémie, créatininémie
●
Examen des urines : bandelette urinaire, mesure de la densité urinaire au réfractomètre
Appareil génital
ÉTAPE
➑
ÉTAPE
❾
ÉTAPE
➓
- Femelle : examen des mamelles - Mâle : palpation des testicules, toucher rectal (prostate)
Système nerveux - Démarche de l’animal - Tests proprioceptifs - Tests de vision et d’audition
Appareil locomoteur - Observation dynamique - Palpation des différents segments osseux et des articulations LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 534 - OCTOBRE/ DÉCEMBRE 2002
20
particularités
du traitement
du chien et du chat âgés
Claude Muller 1,2 Laurence Chateau-Escoffier 1 1. Service de gériatrie
U.P. de médecine E.N.V.A. 7 avenue du Général-De-Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex
Quelles sont les particularités du traitement chez l’animal âgé ? Pourquoi est-il recommandé de faire un examen clinique à la fin des traitements ?
S
i le vieillissement n'est pas une maladie en soi, les animaux âgés sont souvent polymédicalisés. Les “réactions” médicamenteuses sont également plus fréquentes dans cette population. Il est impératif d’établir des stratégies thérapeutiques adaptées à chaque animal, à son métabolisme et surtout, aux altérations de ce métabolisme. Altérations du métabolisme et décision thérapeutique
La gestion thérapeutique de l’animal âgé dépend directement du fonctionnement des organes d’absorption (tube digestif et enzymes), de distribution (rapport masse grasse/masse musculaire), du métabolisme (foie essentiellement) et de l’élimination (voies biliaire et urinaire). Différentes études, menées essentiellement en médecine humaine, ont permis de relativiser les conséquences du vieillissement des organes sur les capacités de l’organisme à absorber, distribuer et métaboliser les principes actifs [1]. ● L’élimination des principes actifs, en particulier l’élimination rénale, est souvent altérée chez l’animal âgé. ● Les modifications observées dans le fonctionnement du tube digestif (augmentation de l’acidité gastrique, diminution de la surface d’absorption) limitent peu l’absorption des substances médicamenteuses. Le tube digestif doit être protégé des agressions thérapeutiques. La nécessité de traitements anti-inflammatoires souvent prolongés conduit à prescrire des formes à haute tolérance digestive (méloxicam : Metacam®, carprophène : Rimadyl®, ou védaprofène : Quadrisol®) ou à ajouter à un traitement plus classique un protecteur digestif (misoprostol : Cytotec ®* lors d’une corticothérapie prolongée, ou phosphate d’aluminium : Phosphaluvet® lors d’une cure d’A.I.N.S. de courte durée). Par ailleurs, les traitements anti-inflammatoires doivent être donnés si possible associés à une prise alimentaire. ●
● L’augmentation de la masse graisseuse décrite chez l’animal âgé peut entraîner une accumulation de certaines substances lipophiles (anesthésiques) qui diminuent leur efficacité et augmentent leur demi-vie plasmatique. ● Les modifications du fonctionnement hépatique ont des répercussions tardives sur le métabolisme des substances médicamenteuses, d’où une faible implication en pratique si l’animal ne présente pas un tableau clinique d’insuffisance hépatique. La surveillance biochimique des paramètres structuraux et fonctionnels du foie est donc nécessaire à la décision thérapeutique. ● Chez l’animal vieillissant, l’altération du fonctionnement rénal est très fréquente et nécessite des adaptations thérapeutiques pour les principes actifs à élimination urinaire (β-lactamines, anti-inflammatoires et anti-arythmiques). De plus, la détection des dysfonctionnements rénaux débutants est difficile tant au niveau clinique que biologique. La mesure de la créatininémie est la plus souvent utilisée dans les bilans, mais sa variation est très tardive dans l’évolution d’une insuffisance rénale [2] (cf. article A. Diquelou et A. Le Garrérès dans ce numéro). Chez l’homme, ce biais est contourné grâce à l’existence de tables donnant une évaluation du débit de filtration glomérulaire (G.F.R.) en fonction de la créatininémie, de l’âge et du sexe du patient. Chez l’animal, de telles tables n’existent pas et la meilleure manière d’évaluer le G.F.R. reste à l’heure actuelle la mesure de la clairance de la créatinine peu utilisée en pratique courante [11, 17] (cf. LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE N°5, Juin-Septembre 2001, Conduite à tenir devant une polyuro-polydipsie de Y. Gamet). ● La réalisation de bilans sanguins réguliers chez l’animal vieillissant permet de suivre l’évolution de la créatininémie au cours du temps. Toute augmentation de la créatininémie, même si elle reste dans les normes, doit amener le clinicien à adapter son traitement (de même si la créatininémie reste stable alors que l’animal maigrit). Il est alors conseillé de choisir des principes actifs non néphrotoxiques (proscrire la gentamicine et
2. Clinique vétérinaire Saint-Bernard
598 avenue de Dunkerque 59160 Lomme
Objectif pédagogique Comment entreprendre un traitement adapté à l’âge de l’animal.
Essentiel ❚ Les animaux âgés sont polymédicalisés. ❚ L’élimination rénale des principes actifs est souvent altérée chez ces animaux. ❚ Vérifier l’absence de toxicité cumulative des substances employées et l’absence d’effets secondaires délétères de chaque principe actif.
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CANINE - FELINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 537
imagerie médicale les modifications radiographiques et échographiques
Laurent Marescaux
chez le chien et le chat âgés L’imagerie médicale, radiographies ou échographies, peut apporter des éléments de diagnostic lors de la consultation de gériatrie. En raison du vieillissement de l’animal, les images obtenues se distinguent des images “normales”, même sans symptôme clinique.
L
a morphologie d’un chien ou d’un chat se modifie au cours de sa vie et il est assez facile pour le vétérinaire de distinguer un animal jeune d’un animal âgé. Des modifications apparaissent également au sein des organes. Elles se répercutent sur les images radiographiques et échographiques. Il est important de les connaître, pour ne pas les interpréter à tort comme des anomalies pathognomoniques d’une affection. Cet article se propose de décrire les modifications les plus fréquentes, illustrées par des exemples cliniques caractéristiques. LES MODIFICATIONS DE L’IMAGE DU THORAX L’image radiographique du thorax est celle qui est la plus modifiée par le vieillissement de l’animal. Les modifications siégent surtout au niveau pulmonaire et trachéal, parfois au niveau pleural et cardiaque. Les structures osseuses peuvent également subir des modifications avec l’âge.
●
Les modifications de l’image pulmonaire Les modifications de l’image pulmonaire se manifestent sous la forme de : - modifications de la radioopacité ; - apparition de nodules ; - images de pseudo-scissures.
sement mais aussi séquelle de maladies pulmonaires antérieures (cas n°1). L’image d’opacité peut être renforcée par l’obésité de l’animal, souvent présente chez les chiens de petite taille et les chats âgés. L’obésité limite l’amplitude des mouvements respiratoires : il est donc difficile de prendre le cliché radiologique lorsque l’animal est en phase inspiratoire et l’opacité pulmonaire apparaît augmentée. ● L’opacité bronchique s’ajoute fréquemment à l’opacité interstitielle. Des images en rails et en anneaux sont alors visibles, notamment chez le chien (cas n°1 et 2). L’opacité bronchique est liée à une minéralisation de la paroi des bronches, souvent associée à celle des anneaux trachéaux et des cartilages laryngés. Ces images peuvent être observées sur un animal ne présentant pas de troubles respiratoires apparents (toux, dyspnée…), et être mises en évidence lors d’un examen radiographique pour bilan d’extension d’un cancer, par exemple.
Cas n° 1
D.E.C.V.D.I. E.N.V.N. - Atlanpole - La Chantrerie BP 40706 44307 Nantes Cedex 03
Objectif pédagogique Différencier les lésions radiographiques et échographiques liées à l’âge de celles qui caractérisent une affection.
Essentiel ❚ L’image pulmonaire apparaît en général plus radioopaque chez le vieil animal.
❚ En l’absence de symptômes, on considère que les images d’opacité bronchique n’ont pas de signification clinique.
❚ Des images d’arthrose vertébrale sont fréquentes.
Thorax normal de vieux chien
Radiographie latérale droite d’une chienne Shetland de 12 ans, qui présentait une tumeur mammaire (cliché 1 et figure 1 bis) : - les vaisseaux pulmonaires dans les lobes caudaux ne sont pas parfaitement identifiables. Ceci témoigne d’une opacité intersticielle diffuse ; - on note également des images en rails et en anneaux, surtout dans la région périhilaire ; - de nombreux petits nodules, de densité minérale et à bords bien nets, sont répartis dans tout le champ pulmonaire.
Ce sont de petites zones de minéralisation du parenchyme pulmonaire, appelées également métaplasie osseuse (clichés L. Marescaux). 1 bis Images en anneaux Images en rails
1 Nodules
Opacité bronchique
La radioopacité
L’image pulmonaire apparaît en général plus radioopaque chez le vieil animal. L’augmentation de l’opacité peut être de deux types : interstitielle ou bronchique. ● L’opacité interstitielle témoigne d’une fibrose plus ou moins importante du parenchyme pulmonaire, conséquence du vieillis-
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Opacité intersticielle
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 541
utilitédesetbilans limites sanguins chez le chien et le chat âgés Un bilan biologique sanguin peut être proposé aux propriétaires d’animaux vieillissants, lors des consultations de rappels vaccinaux ou lors de consultation pour des motifs bénins (petites blessures, nodules, etc.). Ce bilan biologique vise à dépister les maladies graves les plus fréquentes chez les animaux âgés.
L
a mise sur le marché de nouveaux médicaments ces dernières années a permis de réduire la progression des maladies des animaux âgés. Pour faire bénéficier les animaux de ces nouveautés thérapeutiques, il est indispensable de dépister précocement toute perturbation organique. ● Les examens biologiques sont indispensables en cas de risque particulier, avant une intervention chirurgicale programmée, par exemple. Ils sont recommandés à tous les propriétaires soucieux du bien-être de leur animal, et désirant le conserver auprès d’eux le plus longtemps possible. ● Ces bilans devraient être effectués systématiquement tous les ans chez le chien dès 10 ans, et chez le chat à partir de 13 ans. ● Pour certaines races (Bouvier Bernois, Labrador, …), sujettes à un vieillissement précoce, des examens biochimiques peuvent être nécessaires dès l’âge de 8 ans. PRINCIPAUX PARAMÈTRES BIOLOGIQUES INTÉRESSANTS CHEZ L’ANIMAL ÂGÉ
● Pour l’animal âgé, certains paramètres biologiques sont plus intéressants que d’autres : le cholestérol, le glucose, la créatinine, l’urée, les Transaminase G.P.T. (A.L.A.T.), les phosphatases alcalines (P.A.L.), le calcium, les phosphates, les protéines totales, le sodium, le potassium et l’hémoglobine.
Les modifications de ces paramètres sont en effet fréquentes chez l’animal âgé. Leurs caractéristiques et leurs normes sont indiquées dans le tableau 1.
●
INTERPRÉTATION DES MODIFICATIONS BIOCHIMIQUES CHEZ L’ANIMAL ÂGÉ
Brigitte Siliart L.D.H. BP 50707 44307 Nantes Cedex 03
Objectifs pédagogiques
Le cholestérol : une augmentation de la cholestérolémie peut signer un début d’insuffisance hépatique chronique ou une dysendocrinie (gonadique, prédiabète, hypothyroïdie, hypercorticisme).
●
❚ Orienter le choix des tests biologiques à réaliser sur les chats et les chiens âgés. ❚ Expliquer ces choix aux propriétaires des animaux.
Le glucose : - chez le chien et le chat, son augmentation peut être liée à un prédiabète, voire à un diabète ; - chez le chat, d’autres maladies organiques peuvent engendrer une hyperglycémie. Son interprétation doit donc s’appuyer sur le bilan biochimique global de l’animal. Pour confirmer l’hypothèse d’un diabète chez le chat, il convient de procéder à un dosage de fructosamine.
●
La créatinine : - une augmentation de la créatinine traduit un début d’insuffisance rénale ; - chez un chat souffrant d’hypertension et/ou dont l’urine a une densité urinaire faible (< 1,015), une valeur normale de la créatininémie ne garantit pas le bon fonctionnement du rein : la valeur normale de la créatininémie peut quand même être associée à une insuffisance rénale.
●
L’urée : - son augmentation ne traduit pas toujours une insuffisance rénale ; - si la créatininémie est normale, il peut s’agir d’hypertension ou, au contraire, d’hypotension due à l’usage d’I.E.C. (inhibiteur enzymatique de conversion de l’angiotensine) ou d’inhibiteurs calciques, ou de diabète ; - une valeur faible peut suggérer une atteinte hépatique.
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Les A.L.A.T. (Transaminase G.P.T.) : une légère augmentation persistante des A.L.A.T. peut signer une hépatite dite "active", qui peut évoluer en cirrhose, à ne pas négliger.
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Les phosphatases alcalines (P.A.L.) : - l’augmentation des PAL est très fréquente chez le chien après l’administration de corticoïdes, lors une atteinte hépatique, d’un syndrome de Cushing ou d’obésité ;
●
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Essentiel ❚ Les examens biologiques sont indispensables en cas de risque particulier. ❚ Un bilan biochimique devrait être effectué systématiquement tous les ans : - chez le chien, dès 10 ans ; - chez le chat, dès 13 ans. ❚ Une augmentation de l’urémie ne traduit pas toujours une insuffisance rénale.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 545
conduite à tenir devant les troubles du comportement chez un chien âgé L’augmentation de l’espérance de vie des carnivores nous permet d’observer de plus en plus souvent des troubles comportementaux liés au vieillissement cérébral. Seule une faible partie de ces troubles incite le propriétaire à consulter. Il s’agit alors de l’apparition plus ou moins brutale de nuisances (souillures, vocalises, destructions ou morsures) chez un animal autrefois bien adapté. Comment répondre à l’attente d’un propriétaire inquiet et dépister de façon précoce les troubles curables ?
I
l est important pour le clinicien d’avoir les idées claires et une démarche rigoureuse adaptée à la situation de consultation généraliste, abordée d’emblée sous deux angles bien différents : 1. les animaux présentés pour troubles comportementaux : “en situation diagnostique” ; 2. les animaux examinés pour d’autres motifs : “en situation de dépistage”. La majeure partie des troubles comportementaux associés au vieillissement n’entraîne pas de démarche de consultation. Ces troubles déficitaires (apathie, perte d’intérêt pour des activités habituelles, désorientation) sont, en effet, mis sur le compte du vieillissement inéluctable. Or, ces symptômes permettent une prise en charge réellement efficace dans un domaine où les traitements restent essentiellement palliatifs et sont impuissants face à des situations cliniques trop évoluées. ● Les syndromes comportementaux, singulièrement ceux du vieux chien, reconnaissent aussi une étiologie organique telle que les dysfonctionnements de l’axe hypothalamohypophyso-surrénalien, les tumeurs cérébrales et l’ensemble des affections fréquentes chez le sujet âgé (insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, troubles ostéo-articulaires, …). La démarche diagnostique permet : - de dresser la liste des anomalies comportementales ;
- de distinguer les composantes fonctionnelles du tableau clinique ; - de déterminer l’origine du trouble. LES ANIMAUX PRÉSENTÉS POUR TROUBLES COMPORTEMENTAUX : “EN SITUATION DIAGNOSTIQUE” Les vétérinaires généralistes pensent souvent que l’approche clinique des troubles comportementaux ne peut être réalisée qu’à l’issue d’une consultation longue (une heure ou plus), incompatible avec leur exercice quotidien. ● Or, cette consultation spécialisée, qui implique une analyse, n’est pas immédiatement nécessaire. La prise en charge thérapeutique initiale est tout à fait satisfaisante avec un diagnostic fonctionnel obtenu en 15 à 20 minutes. ●
Étape n°1 : Dresser la liste des anomalies comportementales Rester toujours au stade descriptif est la règle essentielle. Le clinicien incite son client à se limiter à la seule description de ce que fait le chien, sans jamais accepter les interprétations ou les suppositions sur ce que le chien aurait “fait” ou “pensé”. ● L’objectif de l’entretien est d’évaluer l’animal aux plans émotionnel et cognitif (encadré 1). ● La mesure du score E.V.E.C. (Échelle de Vieillissement Émotionnel et Cognitif) est réalisée, en même temps que le recueil des informations comportementales (figure 1). Cette évaluation est complétée par la recherche d’informations sur la cinétique d’apparition des troubles. ● Au terme de cet examen, peuvent être réalisés des examens complémentaires. ● Le score E.V.E.C. offre à la fois une évaluation rapide des dégradations, mais aussi une possibilité de suivi du cas au cours du processus thérapeutique. Il ne présente pas de valeur diagnostique, mais les études réalisées sur les corrélations avec les modifications histologiques de l’encéphale montrent que l’augmentation du sous-score émotionnel est corrélée avec des dépôts massifs de substance β-amyloïde dans l’hypothalamus, l’hippocampe et le système ●
Patrick Pageat Phérosynthèse Le Rieu Neuf 84490 Saint-Saturnin d’Apt
Objectif pédagogique ❚ Dépister précocément les troubles comportementaux liés au vieillissement ; ❚ Les distinguer des troubles qui révèlent une atteinte clinique, afin d’entreprendre le traitement adapté.
Essentiel ❚ Une consultation spécialisée, n’est pas immédiatement nécessaire. ❚ La démarche diagnostique permet de faire la liste des anomalies, de classer les symptômes par catégorie, de déterminer l’origine du trouble. ❚ Le praticien évalue l’état émotionnel et cognitif de l’animal. ❚ La liste des anomalies comportementales du chien est strictement descriptive. ❚ Le praticien ne s’intéresse qu’aux changements de comportement. ❚ Il existe six groupes de comportement : - les conduites d’ingestion ; - le sommeil ; - les souillures urinaires et fécales ; - les conduites agressives ; - le comportement exploratoire et l’orientation ; - les apprentissages spécifiques.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 551
sémiologie du cristallin âgé et orientation thérapeutique chez le chien
Brice Cantaloube Alain Régnier Clinique d’ophtalmologie E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31067 Toulouse cedex 03
L’opalescence gris-bleuté qui apparaît chez les chiens âgés de 6 à 8 ans est souvent confondue avec une cataracte par les propriétaires. Or, toute opacité dans l’ouverture pupillaire ne signifie pas cataracte, et le praticien peut aisément effectuer le diagnostic différentiel afin de mettre en place la thérapeutique adaptée à chaque cas.
L
es leucocories, opacités dans l’ouverture pupillaire, représentent une part importante des consultations d’ophtalmologie chez le chien âgé. Pour le clinicien, il est important de différencier la sclérose nucléaire du cristallin de la cataracte (cf. définitions). Les cataractes séniles peuvent être classées en fonction de leur localisation, ou de leur stade d’évolution [1, 3, 5, 6, 7, 8, 11]. COMMENT DIFFÉRENCIER SCLÉROSE DU CRISTALLIN ET CATARACTE ? La sclérose nucléaire du cristallin En raison de la croissance continue du cristallin, de nouvelles fibres cristalliniennes sont produites tout au long de la vie de l'animal. Elles se forment en périphérie du cortex. Les fibres les plus anciennes sont intégrées au noyau qui augmente de volume avec l'âge et devient plus dense. Le noyau est également le siège d'une augmentation de la concentration en protéines insolubles et d'une diminution de la solubilité des cristallines [9, 11] (photo 1). ● Sur un plan clinique, ces modifications physiques et biochimiques se traduisent par l'apparition vers l'âge de 6-8 ans d'une opalescence localisée au centre du cristallin d’aspect “gris-bleuté” [3, 5, 7, 8]. La vision de l'animal n'est cependant pas modifiée. ● Le diagnostic différentiel entre sclérose et cataracte nucléaires est facile : en cas de sclérose, l'examen en rétro-illumination du cristallin, après mydriase pharmacologique, ne montre aucune opacité cristallinienne. - Cette observation peut être confirmée par ●
Objectif pédagogique Diagnostiquer avec précision une cataracte et proposer un traitement adapté à l’animal.
1
Définitions
Lors de sclérose nucléaire, l’examen du fond d’œil est normal (photo A. Régnier).
l'examen en fente fine du cristallin avec le biomicroscope. - L'examen ophtalmoscopique du fond d’œil est effectué en complément et donne un résultat normal [3, 6, 7, 8]. ● La sclérose nucléaire ne nécessite pas de traitement et n’évolue pas vers la cataracte.
❚ La sclérose nucléaire du cristallin est une modification physiologique liée à l’âge. ❚ La cataracte est une opacité cristallinienne ou capsulaire.
Les cataractes Les cataractes primaires se répartissent en trois groupes : 1. Les cataractes congénitales, présentes à la naissance (héréditaires, induites par un agent tératogène ou une maladie de la mère) ; 2. Les cataractes juvéniles dont l’origine peut être héréditaire ; 3. Les cataractes séniles, qui touchent les animaux de plus de 8 ans et dont la cause est généralement inconnue [5, 7]. ● La transparence du cristallin dépend de l’arrangement des fibres cristalliniennes et de la solubilité des protéines cristalliniennes. L'apparition d'opacités cristalliniennes fait suite à des changements irréversibles du métabolisme cristallinien [3, 7, 9]. Ceux imputables au vieillissement sont complexes et ont été partiellement identifiés chez l'homme. Des médiateurs comme les radicaux libres et les cytokines interviendraient comme facteurs déclenchants [4]. ● Les cataractes séniles sont beaucoup plus fréquentes chez le chien que chez le chat. Les cataractes du chien âgé peuvent être décrites selon leur localisation et leur stade d'évolution (encadré).
Essentiel ❚ Lors de sclérose du cristallin, aucune opacité cristallinienne n’est visible et l’examen du fond d’œil est normal. ❚ La sclérose du cristallin ne nécessite pas de traitement. ❚ Il existe trois groupes de cataractes primaires : - les cataractes congénitales ; - les cataractes juvéniles ; - les cataractes séniles. ❚ Les cataractes séniles sont beaucoup plus fréquentes chez le chien que chez le chat.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 557
dépister et prévenir les affections génitales
de la chienne âgée Plus que la chienne jeune, la chienne âgée est sujette à des troubles génitaux. Le praticien devrait proposer des visites de contrôle plus fréquentes afin de dépister assez tôt une affection génitale.
Alain Fontbonne Service de Reproduction animale École Nationale Vétérinaire d’Alfort 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex
Objectif pédagogique Savoir observer les bons signes et utiliser des moyens d’exploration adaptés pour reconnaître et traiter les affections génitales de la chienne âgée.
L
es affections génitales s’expriment souvent par des modifications du cycle œstral, dont l’importance peut passer inaperçue en début d’évolution. Cet article décrit les altérations du cycle chez la chienne âgée et leurs conséquences, la lactation persistante, le risque de pyomètre et les écoulements vulvaires. Nous avons choisi de ne pas évoquer les tumeurs mammaires, qui nécessitent à elles seules un développement particulier. Elles ne posent en général aucun problème de dépistage par les vétérinaires praticiens. L’ALTÉRATION DE LA CYCLICITÉ La diminution de la cyclicité
Bien qu’il n'existe pas de ménopause dans l'espèce canine, des modifications du cycle sexuel peuvent apparaître : souvent, la fréquence des chaleurs diminue et l'intervalle inter-œstrus peut atteindre 10 à 12 mois. ● Alors qu'un tel intervalle est atypique chez une femelle de moins de 6 ans, il n’est pas considéré comme anormal chez une chienne de plus de 8 ans. ●
Les chaleurs silencieuses
Bien souvent, l’expression clinique des chaleurs s’amenuise. Les chaleurs sont alors dites "silencieuses". Les propriétaires croient alors à tort que leur animal ne présente plus de cycle sexuel. Une galactorrhée peut même survenir sans que des chaleurs aient été détectées au préalable. ● La réalisation de frottis vaginaux tous les mois, associés à des dosages de progestérone circulante, permet de suspecter des chaleurs silencieuses ou un trouble ovarien (kyste ou tumeur) (cf. infra). ● Malgré le manque de données précises, la chienne âgée semble subir : - une baisse de la fertilité ;
1
Tumeur de la granulosa : le stroma ovarien présente un aspect très remanié et hétérogène (photos A. Fontbonne).
- une augmentation des risques de dystocie à la mise bas, par atonie utérine primitive ; - une diminution des qualités laitières. ● Il est donc recommandé de ne pas faire reproduire les chiennes multipares après l’âge de 8 ou 9 ans, et les chiennes primipares âgées de plus de 6 ans. ● La diminution de l'expression clinique des chaleurs a deux conséquences pour la chienne : 1. Une chienne âgée peut être saillie et se révéler gestante en l'absence de surveillance par les propriétaires, notamment si la chienne vit avec un mâle. Ainsi, lorsqu'une chienne âgée présente une lactation, il convient de penser à rechercher une éventuelle gestation par palpation, échographie ou dosage de la relaxine ; 2. l'absence de chaleurs visibles peut être liée à une tumeur ovarienne (tumeur de la granulosa), qui ne s'accompagne pas systématiquement de symptômes d'hyperœstrus. Les cellules de la granulosa sécrètent des œstrogènes et de la progestérone. ● Si la sécrétion de progestérone prédomine, un anœstrus apparent peut constituer le seul signe clinique tangible. Toutefois, des œstrogènes continuent d'être sécrétés à bas bruit. Associés à la progestérone, ils agissent sur l’utérus (risque d’hyperplasie glandulo-kystique ou de pyomètre), et sur la mœlle osseuse (risque d’anémie arégénérative). ● La réalisation de frottis vaginaux (présence de quelques cellules kératinisées), de dosages hormonaux et d’examens échogra-
2
Échographie d’un kyste ovarien : le contenu anéchogène évoque un kyste folliculaire.
Essentiel ❚ Conseiller au propriétaire d’une chienne âgée de consulter lors d’augmentation de la fréquence des chaleurs.
❚ En l'absence de surveillance par les propriétaires, une chienne âgée peut être saillie et se révéler gestante. ❚ L'absence de chaleurs visibles n’est pas forcément normale chez les chiennes âgées. ❚ La ménopause n’existe pas chez la chienne.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 563
le rôle des antioxydants dans le vieillissement cérébral du chien et du chat
André Berthier 69540 Irigny Hill’s Pet Nutrition BP 221 06904 Sophia Antipolis
Les recherches sur les causes du vieillissement se sont multipliées au cours des dix dernières années. Toute découverte dans ce sens donne l’espoir aux chercheurs de trouver les moyens d’en retarder les effets et les conséquences.
L
es phénomènes oxydatifs, qui découlent de la “théorie des radicaux libres”, sont l’un des mécanismes avancés pour expliquer les troubles observés chez l’animal vieillissant. Cet article décrit le rôle des oxydants dans l’oxydation métabolique et dans le vieillissement cérébral du chien du chat, puis l’action des antioxydants d’origine alimentaire et leur intérêt. LA THÉORIE DES RADICAUX LIBRES La "théorie des radicaux libres" est l’une des hypothèses les plus passionnantes et les applications pratiques qui en découlent se révèlent nombreuses et de plus en plus efficaces. Que sont les radicaux libres ?
● Issus du métabolisme énergétique normal des mitochondries, les radicaux libres sont des éléments oxydants, produits en permanence au sein de l’organisme. ● Leur extrême instabilité leur confère un pouvoir pathogène d’autant plus important que les radicaux libres sont à l’origine de réactions en chaîne, elles-mêmes génératrices d’autres radicaux libres selon une progression géométrique.
Leur pouvoir pathogène Le pouvoir pathogène des radicaux libres se manifeste par une oxydation intense, essentiellement des lipides et des protéines cellulaires, pour lesquels ils ont une affinité particulière. ● Il en résulte une atteinte des membranes cellulaires riches en acides gras, avec perte de fonction, puis mort des cellules. Cette action est d’autant plus marquée que les cellules sont riches en "matériaux cibles". ● A ce titre, les cellules nerveuses, riches en lipides, sous forme de myéline et en mito●
chondries, qui ont une activité énergétique métabolique intense, constituent une “proie de choix”. ● Les dégâts occasionnés par les radicaux libres au sein de ces cellules sont donc importants, en raison de leur affinité pour les membranes lipidiques, et du nombre de mitochondries susceptibles de générer des réactions en chaîne. Les facteurs favorisants la formation de radicaux libres La formation de radicaux libres peut se trouver augmentée sous l’influence d’agents extérieurs qui orientent le métabolisme mitochondrial vers une production accrue de radicaux libres : - les fumées, dont celle du tabac ; - certains polluants chimiques (solvants ou pesticides) ; - les radiations (rayons X, ultraviolets). ● Les "sous-produits" métaboliques obtenus conduisent à un état de "stress oxydatif". ●
Les systèmes de défense physiologiques L’organisme dispose d’un certain arsenal pour lutter contre ces phénomènes : c’est son "système antioxydant de défense" qui, dans des conditions optimales, permet de maintenir les radicaux libres au-dessous du seuil pathogène [7, 10, 14]. ● Un système enzymatique constitue l’un des mécanismes majeurs de ce système : la glutathion peroxydase, qui contient du sélénium, et la superoxyde dismutase (SOD). Ces deux enzymes interviennent dans la diminution de la concentration des radicaux libres les plus actifs [6, 7, 14]. ● Un autre mécanisme fait intervenir de véritables antioxydants, qui sont synthétisés par le métabolisme physiologique : le glutathion, l’ubiquinol, … [6, 7, 8]. ● En cas d’exposition trop importante à des sources exogènes d’oxydants, ou lorsque l’organisme est défaillant, les défenses physiologiques peuvent se trouver débordées [7, 8]. ●
Objectif pédagogique Utiliser les anti-oxydants dans le traitement des troubles liés au vieillissement.
Essentiel ❚ Les "sous-produits" obtenus par l’oxydation mitochondriale conduisent à un état de "stress oxydatif".
❚ La formation de radicaux libres peut se trouver augmentée sous l’influence d’agents extérieurs : - les fumées ; - des polluants chimiques ; - les radiations.
❚ Le pouvoir pathogène des radicaux libres se manifeste par une oxydation intense, essentiellement des lipides et des protéines cellulaires, pour lesquels ils ont une affinité particulière.
❚ L’existence de troubles cognitifs est un excellent baromètre pour estimer les lésions cellulaires dues aux radicaux libres.
❚ Les trois antioxydants les plus intéressants parmi les nutriments sont : - la vitamine E ; - la vitamine C ; - les caroténoïdes.
CANINE - FÉLINE
LE RÔLE DES RADICAUX LIBRES DANS LE VIEILLISSEMENT CÉRÉBRAL Une partie des phénomènes de vieillissement peut s’expliquer par les effets patho-
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 567
Fiche-client
prévention l’hygiène
Claude Muller
du chien vieillissant
L
LE VIEILLISSEMENT CUTANÉ Le tégument présente des altérations secondaires au vieillissement (tableau 1). ● Des perturbations organiques générales, notamment endocriniennes, circulatoires et digestives, peuvent également favoriser le vieillissement de la peau. ●
U.P. de médecine E.N.V.A. 7 avenue du Général-de-Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex 598 avenue de Dunkerque 59160 Lomme
Fiche-client
Objectif pédagogique Conseiller ses clients sur les soins d’entretien de leur chien vieillissant.
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Gingivite secondaire au dépôt de tartre (photos C. Muller).
De plus, les défenses immunitaires cutanées spécifiques et non spécifiques s’affaiblissent, ce qui participe à trois processus pathologiques majeurs : - les pyodermites ; - les maladies auto-immunes ; - les tumeurs cutanées. ● La peau vieillissante présente des caractéristiques propres, qui sont fonction des affections dermatologiques du chien âgé. ● Les dysendocrinies, fréquentes chez l’animal vieillissant, influent grandement sur la qualité de la peau et sont responsables d’un grand nombre des altérations cutanées observées au cours du vieillissement. ●
LES MESURES HYGIÉNIQUES Les mesures hygiéniques concernent essentiellement la peau, les yeux et les oreilles et les soins bucco-dentaires.
pourquoi encourager l’hygiène chez les animaux âgés ? > Le suivi hygiénique cutané et dentaire est indispensable au confort du chien âgé. > Un chien bien entretenu est un compagnon plus agréable. > Les soins sont l’occasion de détecter rapidement une anomalie pour une prise en charge efficace : le propriétaire du chien est la personne la mieux placée pour examiner régulièrement la peau et la cavité buccale de son animal, et décider de consulter un vétérinaire si besoin. > Les tumeurs mammaires peuvent ainsi être mises en évidence précocément, ce qui facilite leur traitement et, le cas échéant, la gestion d'un cancer débutant.
1. Service de gériatrie
2. Clinique vétérinaire Saint-Bernard
Il n’est pas rare d’entendre en consultation qu'un chien vieillissant "sent mauvais" ou "reste dans son coin". Ces inconvénients peuvent tout simplement être le résultat d'une hygiène mal conduite, à laquelle il est facile de remédier. es propriétaires d’animaux âgés entretiennent parfois mal leur animal. Pour expliquer cette réticence, ils évoquent souvent la crainte d’une incompatibilité entre les soins d'entretien et l'état médical de l'animal. Pourtant, peu de situations médicales contre-indiquent les soins hygiéniques usuels tels que bains et soins dentaires. Cette fiche propose un bref rappel sur le vieillissement de la peau, l'entretien de la peau, des yeux, des oreilles et de la sphère buccale, et vous suggère quelques conseils à donner à vos clients. L’intérêt de ces soins est aussi précisé.
1,2
> Ne pas oublier dans les règles d’hygiène de vie, le maintien d’une stimulation régulière de l’animal par le jeu ou les promenades, plus courtes et plus fréquentes si possible. Le chien âgé est souvent moins demandeur d'exercice physique mais il répond favorablement aux sollicitations tant qu’elles sont adaptées à son état de santé. > Le jeu continue d’enrichir la relation entre le chien et son maître. Sans ces jeux, celui-ci pourrait considérer son animal comme une contrainte et non plus comme une source de plaisir.
Essentiel ❚ Les mesures hygiéniques de base nécessitent d’être associées à une alimentation équilibrée et à des soins antiparasitaires réguliers. ❚ Il est nécessaire de poursuivre les soins habituellement prodigués à l’animal : - le nettoyage des yeux et des oreilles ; - le toilettage, s’il ne nécessite pas de tranquilisation. ❚ Les produits dentaires humains ne sont pas adaptés au chien. ❚ La prolifération bactérienne peut être limitée par des brossages dentaires réguliers, réalisés au moins trois fois par semaine avec un dentifrice vétérinaire. ❚ L’alimentation peut être utilisée dans la prévention de la production de tartre.
CANINE
55
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 569
Fiche
prévalence
des affections
Philippe Maroille Service de gériatrie U.P. de médecine E.N.V.A. 7 avenue du Général-De-Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex
du chat et du chien âgés Les données sur les affections chez le chat âgé sont encore peu disponibles dans la littérature. Le lecteur se reportera aux données communes au chien et au chat dans les articles précédents de ce Dossier spécial. En France, une thèse effectuée dans le cadre des consultations de gériatrie à l’École nationale vétérinaire d’Alfort*, permet de préciser la prévalence des différentes affections chez le chat, à partir d’une population de 1786 animaux, entre 1998 et 2000. Pour le chien, les chiffres sont établis à partir de 5776 animaux, entre 1998 et 2000.
*Étude statistique de la population canine et féline âgée. Étude épidémiologique réalisée entre 1998 et 2000 à l’E.N.V.A. Thèse de doctorat vétérinaire, E.N.V.A., 2001.
Prévalence des affections rencontrées chez le chat Type d’affection Affections néoplasiques ● Affections cardio-respiratoires ● Affections locomotrices ● Affections oculaires ● Affections digestives ● Affections neurologiques ● Affections urinaires ● Affections dermatologiques ● Affections de l’appareil reproducteur ● Affections métaboliques ou endocriniennes ● Abcès ou plaies ● Affections bucco-dentaires ● Infections ● Troubles du comportement ● Autres ● Total ●
Nombre Pourcentage 471
26%
259 216 123 89 89 87
15% 12% 7% 5% 5% 5%
80
4%
63
4%
63 58
4% 3%
46 42
3% 2%
11 89 1786
1% 5%
Prévalence des affections rencontrées chez le chien Type d’affection Affections néoplasiques Affections cardio-respiratoires ● Affections locomotrices ● Affections oculaires ● Affections digestives ● Affections neurologiques ● Affections urinaires ● Affections dermatologiques ● Affections de l’appareil reproducteur ● Affections métaboliques ou endocriniennes ● Abcès ou plaies ● Affections bucco-dentaires ● Infections ● Troubles du comportement ● Autres ❖ Total ●
Nombre Pourcentage 1249
22%
637 576 509 502 414 332
11% 10% 9% 9% 7% 6%
330
6%
317
5%
249 198
4% 3%
170 69
3% 1%
22 202 5776
0% 3%
●
57
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 571
évaluation
de la fonction rénale chez le chat
Armelle Diquelou* Alain Le Garrérès** *Service de médecine interne E.N.V.T 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 3 **Clinique vétérinaire Bellecour 4, rue Antoine de Saint-Exupéry 69002 Lyon
Les dosages d’urémie et de créatininémie ne permettent pas la détection précoce de l’insuffisance rénale chez le chat. De nouveaux paramètres de diagnostic : analyses de dosages plasmatiques, mesure de la tension artérielle, sont maintenant disponibles et ouvrent de nouvelles perspectives pour le traitement de cette maladie fréquente chez le chat âgé.
Objectif pédagogique Savoir détecter les signes cliniques et biologiques de l’insuffisance rénale chez le chat.
F
iltre sélectif, le rein permet le maintien de l’équilibre hydroélectrolytique de l’organisme, l’élimination ou la conservation d’un certain nombre de composants plasmatiques. Le rein est également un organe endocrine, il synthétise l’érythropoïétine, le calcitriol, la rénine, ... L’insuffisance rénale est, par définition, la défaillance de ces fonctions quelle qu’en soit la cause. Elle doit être distinguée des néphropathies, c’est-à-dire des affections touchant le rein, même si la plupart des néphropathies évoluent vers une insuffisance rénale.
Essentiel ❚ La quantité normale d’urines émises par un chat est de 10 à 30 ml/kg/j. ❚ La densité urinaire normale est de 1,020 à 1,050 chez le chat. ❚ Une glucosurie sans hyperglycémie est le signe d’une tubulopathie sévère.
❚ Chez le chat, la plage "leucocytes" des bandelettes urinaires est souvent faussement positive.
LES SIGNES OBSERVÉS À L’EXAMEN CLINIQUE L’insuffisance rénale (I.R.) peut se traduire par une diminution de l’état général, une polydipsie, une perte de poids, un abattement (pouvant aller jusqu’au coma), ou une hypothermie. Les troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée avec parfois méléna, ulcères buccaux…) sont fréquents.
●
Une déshydratation est fréquemment observée (persistance du pli de peau, muqueuses collantes, voire enfoncement des globes oculaires) dans les cas les plus avancés. ●
FÉLINE
● La palpation abdominale permet d’apprécier la taille et la forme des reins, le caractère douloureux ou non de leur palpation, ainsi que le degré de remplissage de la vessie.
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 572 - OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002
58
réaction négative
réaction positive
1 Réactions de Heller pour la mise en évidence de protéines dans les urines (photo A. Diquelou) : - environ 1 mL d'acide nitrique est mis dans un tube à hémolyse, puis l'urine est délicatement déposée à sa surface en la faisant couler le long du tube ; - les protéines, s'il y en a, précipitent et forment un anneau blanc à l'interface : tube de gauche : réaction négative ; tube de droite : réaction positive.
LES RENSEIGNEMENTS DONNÉS PAR L’ANALYSE D’URINES La quantité normale d’urines émises est d’environ 10 à 30 ml/kg/j. L’insuffisance rénale aiguë peut s’accompagner d’oligoanurie, alors qu’une polyurie est fréquente lors d’insuffisance rénale chronique. La densité urinaire (D.U.), appréciée par réfractométrie, est normalement de 1,020 à 1,050 chez le chat. Elle peut augmenter lors d’oligoanurie ou de déshydratation, ou diminuer lors d’insuffisance rénale chronique. Une densité urinaire basse chez un animal déshydraté marque l’incapacité du rein à concentrer les urines.
●
● La protéinurie (estimée d’après la réaction de Heller et non sur bandelette urinaire), négative normalement, se positive lors d’inflammation du tractus urinaire ou de glomérulopathie. Une analyse cytologique urinaire aide alors à distinguer les deux causes. Chez le chat, la plage "leucocytes" des bandelettes urinaires est souvent faussement positive.
Une glucosurie sans hyperglycémie associée est un signe de souffrance tubulaire sévère.
●
BIOCHIMIE SANGUINE Plusieurs types de marqueurs plasmatiques peuvent être utilisés pour apprécier la fonction rénale : - des substances filtrées directement par
observation clinique hyperthyroïdie
chez un chat Ce cas clinique donne des indications sur les signes d’appel et la conduite à tenir face à une hyperthyroïdie du chat âgé.
Laurence Chateau-Escoffier Service de gériatrie U.P. de médecine E.N.V.A. 7 avenue du Général-De-Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex
Objectif pédagogique ❚ Diagnostiquer de façon précoce et traiter l’hyperthyroïdie chez le chat.
U
n chat européen mâle castré, âgé de 16 ans, est présenté à la consultation pour des vomissements, une anorexie intermittente et un amaigrissement de 2 kg. ANAMNÈSE
● Depuis un mois, le propriétaire constate une augmentation de la prise de boisson et des troubles digestifs inconstants : vomissements et selles molles. ● Le chat présente une modification de son comportement alimentaire avec des épisodes d’appétit normal, voire augmenté, suivis d’épisodes d’anorexie. ● Son régime alimentaire est limité par le propriétaire à une alimentation carnée stricte.
EXAMEN CLINIQUE Le chat présente un amaigrissement marqué sans signe clinique de déshydratation. Son poil est "piqué"(photo 1). ● La palpation abdominale est souple et ne révèle aucune anomalie. ● L'auscultation cardiaque met en évidence un souffle systolique audible en région médiothoracique gauche, évalué à 3 sur 6. Une tachycardie est également notée (fréquence cardiaque = 200 battements/minute). ●
Conclusions de l'examen clinique : - des troubles digestifs chroniques ; - un amaigrissement notable ; - un souffle cardiaque ; - une polyuro-polydipisie (PuPd).
1
HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES Compte tenu de l'âge de l'animal, des troubles digestifs chroniques et de la PuPd, différentes hypothèses diagnostiques sont envisagées : - une affection métabolique chronique : insuffisance rénale, affection hépatique chronique, ou hypercalcémie d’origine paranéoplasique. - une dysendocrinie : hyperthyroïdie ou diabète sucré. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ● Un bilan biochimique est réalisé pour explorer les affections métaboliques (tableau 1) : - dosage de l’urée et créatinine sanguines pour mettre en évidence une insuffisance rénale ; - dosage des transaminases et des phosphatases alcalines pour rechercher une affection hépatique chronique ; - dosage du calcium et des protéines totales pour calculer la calcémie corrigée et objectiver une hypercalcémie.
Tableau 1 - Bilan biochimique Paramètre biochimique
Unité
Valeur du chat
Valeurs usuelles
Urée Créatinine
(U) (Créat)
g/L mg/L
0,77 6,5
0,4-0,6 10-20
●
Transaminase glutamine pyruvique Phosphatase alcaline
(SGPT) (PAL)
UI/L UI/L
489 98
< 25 20-63
●
Calcémie corrigée
(Ca++)
mg/L
94
62-102
● ● ●
Motifs de consultation ❚ Troubles digestifs
Lors de la première consultation, une cachexie importante est mise en évidence (photos L. Chateau).
chroniques ; ❚ Amaigrissement ; ❚ Polydipsie.
Hypothèses diagnostiques ❚ Insuffisance rénale chronique ❚ Affection hépatique chronique ❚ Hypercalcémie d’origine paranéoplasique ❚ Hyperthyroïdie ❚ Diabète sucré.
Essentiel ❚ La cardiopathie hypertrophique est une complication fréquente de l’hyperthyroïdie féline. ❚ Une hypertension artérielle associée est souvent observée.
FÉLINE
61
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 575
nutrition
questions sur l’alimentation
du chien et du chat âgés
Les propriétaires d’animaux posent beaucoup de questions sur l’alimentation du chien et du chat âgé et il n’est pas toujours facile de répondre ! Ces questions ont été posées à une enseignante de nutrition : voici les réponses, lorsqu’elles existent, en fonction des données actuelles de la littérature.
U
n certain nombre d’idées reçues, agravées par la tendance à transposer les données connues en médecine humaine ou les informations véhiculées par les médias peuvent être la source d‘erreurs alimentaires chez l’animal âgé. Cet article propose de répondre à quelques questions essentielles et décrit par là même, les modifications physiologiques et métaboliques induites par le vieillissement et leurs conséquences sur le plan alimentaire. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DES FONCTIONS DIGESTIVES INDUITES PAR LE VIEILLISSEMENT
■ A quel âge un animal est-il "vieux" ? L’âge chronologique, calculé à partir de la date de naissance, est une appréciation inexacte de la vieillesse car les signes annonciateurs du vieillissement peuvent varier énormément d'une race de chien à une autre. Définir un âge physiologique paraît plus approprié (encadré 1). ● Le vieillissement altère un certain nombre ●
Lucile Martin *Alimentation - Nutrition E.N.V.N. Atlanpole - La Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03
Objectif pédagogique Savoir s’il convient d’adapter l’alimentation de l’animal âgé aux modifications induites par le vieillissement.
1 D’après certains auteurs, un animal peut être considéré comme âgé lorsque, entre autres, du poil blanc apparaît dans son pelage (photo L. Martin).
de paramètres physiologiques, notamment ceux liés à l’appareil digestif.
■ Quelles sont les modifications induites
sur le goût, la fonction olfactive et le comportement alimentaire ? Le chien a souvent été utilisé comme modèle pour étudier le goût chez l’homme. Les modifications induites par l’âge dans l'espèce canine sont comparables à celles observées dans l’espèce humaine. ● La sensibilité gustative semble diminuer avec l’âge. Elle est associée à une attirance progressivement plus marquée pour les goûts sucrés, d'origine glucidique ou protéique. ● De même, l’olfaction diminue lors du vieillissement. Les modifications observées se situent aussi bien au niveau du système central qu’au niveau des récepteurs périphériques [6, 10]. ● Chez le chat, les modifications sont moins bien connues. Il semble que le chat perde la
Essentiel ❚ La sensibilité gustative semble diminuer avec l’âge. Elle est associée à une attirance progressivement plus marquée pour les goûts sucrés, d'origine glucidique ou protéique.
❚ Les modifications de perception des odeurs et des goûts se répercutent sur les choix alimentaires.
Encadré 1 - Les critères d’évaluation de l’âge physiologique > Les paramètres pris en compte pour l’évaluation de l’âge physiologique sont, entre autres : - la tolérance au glucose ; - le niveau d’insulino-résistance corrélé à l’hypertension artérielle ; - la baisse de conversion de thyroxine en triiodothyronine (hypothyroïdie secondaire à la sénescence) ; - la baisse de l’immunocompétence (cf. Le système immunitaire du chien âgé, de Séverine Boullier, dans ce numéro) ; - une baisse du taux de filtration glomérulaire ; - l'apparition d'une insuffisance cardio-vasculaire.
> Ces indicateurs ne peuvent pas être mesurés en pratique. Selon certains auteurs [2], un animal peut être considéré comme âgé lorsque : - du poil blanc apparaît dans son pelage ; - une raréfaction de celui-ci devient visible ; - son acuité visuelle et auditive diminue ; - il a des difficultés à se déplacer ; - son activité totale se réduit. > Cette définition paraît mieux adaptée à la pratique clinique et suggère une réduction globale des capacités biologiques de l’animal âgé.
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Rubrique réalisée en partenariat avec
RUBRIQUE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 579
principe actif
la propentofylline
L
a propentofylline (PPT) est une base xanthique. Cependant, tout comme la pentoxyfylline, les modifications structurales apportées la différencient nettement de la théophylline en lui conférant des propriétés pharmacodynamiques très particulières. Présenté comme médicament à visée gériatrique, ce composé a probablement d’autres indications très intéressantes. PHARMACOLOGIE Pharmacocinétique
● La propentofylline présente une excellente résorption digestive, à condition d’être administrée en dehors des repas. Le délai d'absorption est très court puisque la concentration plasmatique maximale (Tmax) est atteinte en 20 minutes environ. ● Sa biodisponibilité est cependant modérée (30 p. cent), en raison d’un effet de premier passage important. ● Son volume de distribution est très élevé, ce qui traduit une distribution très large, une bonne pénétration intracellulaire et un très bon passage de la barrière hématoméningée. La propentofylline franchit la barrière placentaire. ● Après un métabolisme principalement hépatique, elle est éliminée dans l'urine sous forme de deux métabolites pharmacologi-
PROPRIÉTÉS PHYSICOCHIMIQUES
quement actifs qui prolongent son activité. ● La demi-vie d’élimination de la PPT est de l’ordre d’une demi-heure chez le chien. Les deux métabolites ont une demi-vie légèrement plus longue. Comme pour la théophylline, ces données pharmacocinétiques subissent de grandes variations individuelles. Pharmacodynamie Mécanisme d’action
Les effets de la propentofylline peuvent être reliés à deux mécanismes d’action complémentaires : - l'inhibition des phosphodiestérases, à l'origine d'une accumulation cytoplasmique d'AMPc ; - l’inhibition de la recapture synaptique de l’adénosine, dont l’action sur ses récepteurs est ainsi amplifiée. Cet effet la distingue de la théophylline, qui est au contraire un antagoniste compétitif de l’adénosine. ● L’augmentation du pool cytoplasmique d’AMPc induit surtout une relaxation des fibres lisses, une stimulation des métabolismes énergétiques et une tachycardie. ● L’amplification des effets de l’adénosine est à l’origine des remarquables propriétés neuroprotectrices de la propentofylline. Effet neuroprotecteur
Les effets centraux de la propentofylline sont nets. Dans un cerveau sain, elle stimule
Marc Gogny* Wajdi Souilem** *Unité de Pharmacologie et Toxicologie E.N.V.N. - Atlanpole, La Chantrerie, BP 40706 44307 Nantes cedex 03 **Laboratoire de Physiologie Pharmacologie E.N.M.V., Sidi Thabet Tunisie
Classe pharmacologique - Vasodilatateur - Neuroprotecteur
Indications ❚ La principale indication thérapeutique de la propentofylline est de prévenir et limiter les troubles liés à la sénescence.
Essentiel ❚ La propriété la mieux démontrée de la PPT est la protection exercée vis-à-vis de l’ischémie cérébrale. ❚ La PPT est proposée en gériatrie canine et peut être utilisée chez le chat, bien que l’AMM ne le mentionne pas.
❚ La PPT peut être employée dans le traitement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques.
Figure - Comparaison des structures de la théophylline et de la propentofylline
Dénomination chimique : 3-méthyl-1-(5-oxohexyl)-7-propylxanthine. ● Dénomination commune internationale : propentofylline. ●
Structure et filiation - La propentofylline est une base xanthique. La caféine, ou triméthylxanthine, en est le chef de file. La théophylline n’est que diméthylée (figure). - Dans le cas de la pentoxyfylline (Torental®*, spécialité humaine) et de la propentofylline, deux des groupes méthyle de la caféine ont été remplacés par des chaînes carbonées plus longues. La liposolubilité de ces molécules est ainsi accrue, ce qui facilite leur passage de la barrière hématoméningée. Leur encombrement stérique est également très modifié, avec des conséquences importantes sur leurs propriétés biologiques.
NOTE * Spécialité humaine
Caractéristiques - La PPT est soluble dans les solutions alcooliques et dans les graisses. - Elle est très peu soluble dans l'eau. - Elle présente un caractère basique très faible et sa stabilité est bonne.
71
RUBRIQUE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 585
immunologie Séverine Boullier
le système immunitaire de l’animal âgé Le vieillissement tend à orienter le système immunitaire vers des réponses de plus en plus stéréotypées. Vacciner l’animal jeune lui permet, une fois âgé, de réagir aux différentes affections de façon adaptée.
L
a sénescence est un processus irréversible qui touche l’ensemble des organismes vivants, et au sein d’un individu, toutes les cellules. Le système immunitaire n’échappe pas à la règle et son vieillissement se traduit par des troubles fonctionnels et une perte de l’adaptabilité des effecteurs de la réponse immunitaire aux stimulations environnementales (infections, apparitions de cellules cancéreuses). Le vieillissement du système immunitaire est considéré comme une des causes majeures de mortalité chez les animaux âgés. LE MÉCANISME DU VIEILLISSEMENT Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer les causes du vieillissement : - la baisse du renouvellement des lymphocytes T naïfs ; - la baisse de la résistance au stress oxydatif ; - la durée de vie limitée des cellules. Baisse du renouvellement des lymphocytes T naïfs
La maturation des lymphocytes T a lieu dans le thymus, puis ils passent dans la circulation générale où ils patrouillent à la recherche de leur Ag. Le thymus est un organe lymphoïde primaire très actif jusqu’à la puberté, après quoi il commence une lente atrophie. ● Cette atrophie se traduit par une diminution progressive des lymphocytes T naïfs synthétisés, donc par une baisse du nombre d’effecteurs lymphocytaires potentiels de l’animal âgé. ●
Baisse de la résistance au stress oxydatif Une deuxième théorie implique une perte progressive de résistance de l’organisme
●
aux attaques par les molécules oxydantes, en particulier par les radicaux libres présents dans l’environnement ou générés par le métabolisme cellulaire. ● La sensibilité accrue aux oxydants a plusieurs conséquences pour le système immunitaire : - les radicaux libres provoquent des lésions de l’ADN. Lors des expansions cellulaires qui font réponse à l’arrivée d’un Ag dans l’organisme, ces lésions limitent la prolifération cellulaire, ce qui diminue la formation d’effecteurs spécifiques de l’Ag ; - l’attaque par les radicaux libres modifie la fluidité membranaire des cellules. Or, lors d’une réponse immunitaire, de nombreuses interactions cellulaires interviennent directement via des récepteurs membranaires. Ces interactions, bloquées ou modifiées par les attaques des radicaux libres, perturbent la bonne régulation de la réponse immunitaire de l’animal. Durée de vie limitée de la cellule ● Une troisième théorie propose que chaque cellule d’un organisme soit programmée pour un nombre fixe de divisions cellulaires : lorsque ce nombre de divisions cellulaires est atteint, la cellule meurt. ● Pour le système immunitaire, cela signifie que lorsque qu’une cellule s’est "trop" divisée, elle disparaît. Cela aurait pour conséquence, chez l’animal âgé, la disparition des cellules-mémoire qui auraient été trop fréquemment activées.
LES TROUBLES DE LA RÉPONSE IMMUNITAIRE Quelles que soient les causes de la sénescence du système immunitaire, son vieillissement est une réalité et se traduit par des troubles fonctionnels de la réponse immunitaire. Diminution des cellules naïves
Service de Microbiologie Immunologie E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 3
Objectif pédagogique Orienter le plus tôt possible le protocole vaccinal de l’animal, pour favoriser la polyvalence du système immunitaire.
Essentiel ❚ Les troubles induits par le vieillissement du système immunitaire sont liés à : - une baisse du nombre de cellules indifférenciées capables de générer une nouvelle réponse immunitaire ; - une déviation de la réponse immunitaire vers la production massive d’anticorps, sans réponse cellulaire ; - une diminution de l’efficacité des systèmes de régulation de la réponse immunitaire. ❚ La stimulation vaccinale est beaucoup moins marquée que la stimulation immunitaire engendrée par une infection.
On observe chez l’animal âgé une diminution du nombre de lymphocytes T naïfs, avec une augmentation proportionnelle du nombre de lymphocytes T-mémoire. La baisse des lymphocytes T naïfs rend l’animal âgé plus sensible à une infection par un
●
73
RUBRIQUE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 587
Texte : Séverine Boullier Dessin : Frédéric Mahé Pas facile, la vie du système immunitaire âgé… Moi, qui suis un vieux CD4, je peux vous le dire…
D’abord, il y a de moins en moins de jeunes recrues naïves. Il paraît que le thymus faiblit… Et les vieux lymphocytes passent leur temps au bistrot !
Et faut les voir au boulot ! Incapables de se multiplier rapidement comme avant !
Moi, je vous dis, c’est plus çà!
En plus, les suppresseurs ne font plus leur boulot, ça fait des dégâts quand les lymphocytes s’énervent à la sortie des bistrots. Je vous dis pas, les maladies auto-immunes !
Faut dire qu’avec tous ces radicaux libres qui traînent, ça n’améliore certainement pas leur ADN et leurs membranes…
Peut-être que leur horloge cellulaire est au bout du rouleau, qu’ils ne peuvent plus se diviser ? Déjà, les cellules néoplasiques gagnent du terrain dans les tissus reculés.
Allô ?
Si c’est une attaque virale, on est fichus !
Chef !! Une attaque virale !!
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 589
Quelques instants plus tard…
On les a déjà vus, eux. Mais il y a longtemps…
Chef ! Les premiers antigènes !
Allô ? Passez-moi les réservistes !
Allez ! Vite ! A l’identification !
Dans un pavillon de banlieue cellulaire…
Ça fait des années qu’on n’a pas été mobilisés, chef !
Allô ? Ouais ? Ah non, chef, on est en retraite. On nous a déjà dit qu’on avait plus besoin de nous …
Justement ! Vous êtes en pleine forme ! L’antigène vient juste de débarquer !
Ah non, hein, moi j’ai mes maquettes à terminer…
Ah ouais, ça, on a eu une vie tranquille. On a été stimulés doucement et régulièrement, jamais de coups de bourre !
Et en plus, je vois que tous vos rappels ont été faits dans les temps !
Quelques multiplications plus tard, sur le champ de bataille…
Plus tard, on se souviendrait d’eux comme… LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 590
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Bill, la patrie a besoin de nous !
Bill B .
S o rtie le 12
Ouais, on va leur montrer, aux bleus, que les vieux en ont encore !
Tiens, prends tes cytokines !
K e vin K .
Une production N E VA
l’animal âgé
Philippe Baralon
un enjeu majeur
Phylum, BP 111 31675 Labège cedex e-mail : baralon@phylum.fr
pour les entreprises vétérinaires Aux côtés des humains, les carnivores domestiques vieillissent aussi, ce qui change jusqu'au rôle social des entreprises vétérinaires. Nos clients attendent une amélioration de la qualité et de la durée de la relation avec leur animal, qui prend une place de plus en plus importante dans leur vie.
D
ans le contexte général d'anthropomorphisme qui caractérise le comportement des consommateurs de services et de produits vétérinaires, la prise en charge du vieillissement de l'animal de compagnie représente un besoin très important. Constatant chaque jour que l'allongement de la durée de la vie des hommes leur permet de profiter pleinement de la troisième partie de leur vie, les clients des entreprises vétérinaires projettent ce progrès sur leurs animaux de compagnie. Quinze ans de vie commune entre les propriétaires et le chien ou le chat, c'est un chapitre marquant de l'histoire de la famille. UN CONTEXTE NOUVEAU
L'évolution de la structure démographique des populations canines et félines dans le sens d'une longévité accrue est nette. Elle s'inscrit dans un changement plus vaste qui affecte la place de l'animal de compagnie au sein du foyer. Un exemple, caricatural, entre les modèles ancien et nouveau permet de comprendre l’évolution de la place de l’animal au sein du foyer familial depuis 10 ans (encadré 1). ● Cette évolution se fait de manière progressive au niveau de la population mais peut se produire de manière brutale dans une famille ou pour un propriétaire donné. Un nouvel animal peut bénéficier d'un statut nouveau par rapport à celui de son prédécesseur. ●
DES CONSÉQUENCES POUR LES VÉTÉRINAIRES Le vieillissement de la population canine et féline entraîne à moyen terme une baisse du flux des jeunes animaux arrivant dans les foyers. Cette tendance est provisoirement
●
masquée par la progression des effectifs, et surtout par le remplacement d'animaux peu médicalisés par des animaux très médicalisés. Or, les vétérinaires travaillent beaucoup la pédiatrie : prévention des maladies infectieuses et parasitaires, stérilisation, nutrition en phase de croissance. ● Alors qu'elles vivent beaucoup sur le "flux entrant", les entreprises vétérinaires vont devoir apprendre à mieux vivre sur la "population existante". ● Le nouveau rôle social du vétérinaire devient le développement d'une relation tout au long de la vie de l'animal, pour lui permettre de tenir sa place auprès de son ou de ses propriétaires le plus longtemps possible et dans les meilleures conditions. ● Il s'agit bien d'un double élargissement du champ d'intervention de la clinique : - en "longueur", en travaillant tous les âges : croissance, adulte, senior, fin de vie ; - en "largeur", en traitant maladies et accidents, mais aussi en travaillant la prévention, la nutrition, le comportement, … BIEN MÉDICALISER LES JEUNES ET LES ADULTES POUR BIEN MÉDICALISER LES ANIMAUX ÂGÉS Déduire de ce qui précède que la priorité va progressivement basculer des jeunes aux vieux constituerait une erreur grave.
Objectif pédagogique Travailler “l’âge mûr”, et plus seulement “la fin de vie”.
Essentiel ❚ La médicalisation des seniors correspond à une attente grandissante des propriétaires d’animaux de compagnie.
❚ La capacité d’une clinique à bien médicaliser dépend d’abord du niveau de médicalisation récurrente des jeunes adultes.
❚ Alors qu'elles vivent beaucoup sur le "flux entrant"(animaux jeunes), les entreprises vétérinaires vont devoir apprendre à mieux vivre sur la "population existante".
Encadré 1 - Évolution de la place de l’animal de compagnie au sein du foyer familial > Le modèle ancien La famille ou le propriétaire "prend" un chien ou un chat, trouvé ou donné. L'animal devient le commensal, le compagnon, vit en marge de la famille, se nourrit de restes de repas. Sa reproduction n'est pas maîtrisée, il est peu médicalisé. Accidents ou maladies font figurent de fatalité qui abrègent une relation intéressante mais relativement banale. La mort de l'animal ou son euthanasie représente une épreuve mais ce moment douloureux est relativisé et ne dure pas. La décision de "reprendre" ou non un chien ou un chat ne présente pas de difficulté particulière. > Le modèle nouveau La famille ou le propriétaire décide "d'adopter" un animal de compagnie, généralement en l'achetant auprès d'un éleveur ou dans une animalerie, voire dans un refuge d'une société protectrice.
L'animal tient une place importante au sein de la famille. Ses besoins spécifiques sont pris en compte, notamment pour l'alimentation et la santé. Sa reproduction est maîtrisée, son mode de vie organisé pour protéger sa vie mais aussi sa santé, sa forme, son bien-être, sa beauté. L'avancement de son âge, est perçu comme un processus maîtrisable et l'animal reste plus longtemps en état de remplir son rôle dans la famille. La gestion de la fin de la vie devient un élément clé : des soins plus précoces, des soins plus élaborés, une décision sereine d'euthanasie, lorsque ce n'est plus possible. La décision de recommencer une histoire commune avec un autre animal n'est plus aussi simple, elle suppose que le deuil précédent soit achevé.
MANAGEMENT
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 593
Fiche-action n°1
le dépistage
Philippe Baralon Phylum BP 111 31675 Labège cedex e-mail : baralon@phylum.fr
ciblé
La médicalisation des animaux âgés répond d'autant mieux aux besoins des clients qu'elle est engagée précocement, alors que l'état de santé de l'animal est peu dégradé. Seule une démarche proactive d'examen approfondi, le dépistage ciblé permet d'intervenir au stade où les symptômes ne sont pas clairement perceptibles par le propriétaire.
C
'est au cours de l'examen annuel de santé que le praticien procède à certaines investigations, ciblées en fonction du couple "race x age" de manière à déceler les premiers signes de dominantes pathologiques des animaux âgés. Généralement, le praticien commence par un examen clinique, qui permet d'évaluer de manière détaillée la fonction ciblée. A ce stade, il se contente d'expliquer au propriétaire ce qu'il fait et pourquoi il le fait. La rhumatologie, la cardiologie, la neurologie, la dentisterie, voire la cancérologie sont les disciplines les plus souvent concernées par une telle approche. PROPOSER UN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE
● A la suite de l'identification de signes de suspicion clinique – mais il peut arriver que cela s'avère indiqué d'emblée –, le praticien peut avoir besoin d'examens complémentaires pour préciser son diagnostic. ● Dans ce cas, il met en œuvre une démarche "d'éclairage" du propriétaire en lui présentant l'examen proposé selon le schéma habituel en cinq questions (encadré).
LA GESTION DU RÉSULTAT Si le résultat de l'examen clinique et/ou de l'examen complémentaire conduit à exclure l’affection à dépister, il s'agit d'une bonne nouvelle à valoriser auprès du propriétaire, qui en est satisfait et soulagé. ● Inutile d'afficher une tête d'enterrement pour annoncer un tel résultat, vous risquez ●
Objectif pédagogique
Encadré - Les cinq questions-clé de la démarche d’information du propriétaire
> Pour qui ? A qui cet examen est-il destiné ? Par exemple, le vétérinaire explique qu'il "propose un électrocardiogramme à tous les chiens de plus de X ans et/ou qui présentent tel signe d'alerte à l'auscultation".
> Quoi ? En quoi consiste le service ? Par exemple, cela peut être "une analyse sanguine pour vérifier le fonctionnement du rein et du foie".
>Pour quoi ? Quel est l'objectif poursuivi ? Par exemple, le praticien explique que la radiographie qu'il propose lui permet "de confirmer ou d'infirmer que la douleur ressentie par l'animal à la manipulation provient d'une arthrose débutante au niveau des hanches".
>Comment ? Quelles sont les modalités ? Il s'agit de préciser si l'examen se déroule tout de suite dans la salle de consultation, s'il est nécessaire d'aller dans une autre pièce, voire de garder l'animal jusqu'à ce soir ou au contraire, de fixer un rendez-vous ultérieur.
>Combien le service coûte-t-il ?
Présenter et valoriser les examens complémentaires chez l’animal âgé.
Essentiel ❚ Un dépistage ciblé qui repose seulement sur un examen clinique ne nécessite qu’une explication. C’est une simple modalité de l'examen annuel de santé.
❚ Si un examen complémentaire s'avère indiqué, il est nécessaire d’obtenir un consentement éclairé du propriétaire.
❚ Le fait de pouvoir infirmer une suspicion ou d'aboutir à un dépistage ciblé négatif représente une bonne nouvelle, qui soulage le propriétaire... et normalement aussi le vétérinaire !
Uen réponse précise est conseillée. A l'issue de cet argumentaire, le praticien peut sereinement recueillir le consentement éclairé du propriétaire.
de paraître déçu, ce qui serait au mieux incongru et au pire, choquant. ● Pourtant, beaucoup de vétérinaires ressentent un résultat négatif comme un échec et redoutent la remise en cause de l'indication de leur proposition de dépistage par le propriétaire (on retrouve la même réaction pour un bilan hématologique et/ou biochimique préopératoire). ● Il s'agit là d'une situation assez rare, facile à gérer si l'on a respecté les critères d'indication conformes à ses convictions techniques. ● Si au contraire la suspicion se confirme, il devient nécessaire de passer à la phase de vente du suivi médical renforcé adapté à la maladie identifiée (cf. Fiche action n°2). ❒
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MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 597
Fiche-action n°2
Philippe Baralon Phylum BP 111 31675 Labège cedex e-mail : baralon@phylum.fr
Essentiel ❚ Le suivi médical renforcé est difficile à vendre car il s'agit le plus souvent d'un service complexe s'inscrivant dans la durée. ❚ La recherche du consentement éclairé repose sur une explication détaillée du suivi proposé, contenu, modalités pratiques et résultats escomptés. ❚ S'il s'avère utile de consentir une remise au client, elle porte sur les produits et non pas sur les services.
vendre un suivi médical renforcé Lorsque le dépistage ciblé a mis en évidence une affection chez l’animal âgé, il est souvent nécessaire de mettre en œuvre un suivi médical renforcé pour maîtriser, autant que possible, l'évolution de l'état de santé de l'animal.
L
a vente de ce service est souvent difficile à cause de deux caractéristiques gênantes : - il s'agit d'une prescription complexe, recouvrant souvent une hygiène de vie adaptée, un changement d'alimentation, des examens cliniques et/ou complémentaires réguliers et un traitement ; - il s'agit d'un dispositif pérenne que l'on est souvent amené à mettre en place à vie. LE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Pour obtenir le consentement éclairé du propriétaire, c'est-à-dire le convaincre de la pertinence de ce suivi médical renforcé, il est nécessaire de prendre le temps d'une explication approfondie qui porte sur les points suivants : - le diagnostic établi en précisant la nature du problème et son degré d'évolution ; - le pronostic en l'absence de traitement ; - la solution proposée en déclinant ses différentes composantes ; - les résultats espérés, présentés avec des précisions, notamment pour les affections pour lesquelles une stabilisation des lésions peut être obtenue, ou une amélioration du confort de vie de l'animal sans parvenir à une guérison. ● Le propriétaire ne saurait être considéré comme éclairé sans que le vétérinaire lui ait présenté le coût du suivi médical renforcé. Cette démarche ne présente pas de difficultés particulières s'il s'agit d'éléments ponctuels. En revanche, si le suivi médical est pérenne, la présentation doit distinguer les examens périodiques dont on peut présenter le coût unitaire, de l'alimentation et du traitement pour lesquels il est préférable de présenter le coût quotidien. ●
MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 598 - OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002
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PARLER D'ARGENT Il peut arriver que le coût d'un suivi médical renforcé soit important, notamment pour les animaux les plus lourds : un traitement à long terme, ajouté à une alimentation adaptée, représente une somme substantielle. ● Dans ce cas, de nombreux praticiens consentent une remise sur les actes constitutifs du suivi clinique. Il s'agit d'une pratique à exclure : s'il s'avère nécessaire de faire un effort financier, il est bien préférable de le faire porter sur les produits vendus plutôt que sur les actes. Le vétérinaire est en concurrence avec d'autres circuits de distribution pour la vente de produits, alors qu'il lui est assez facile de différencier ses services. De plus, le prix est un élément constitutif de la qualité perçue d'un service, i.e. un service gratuit ne vaut sans doute pas grand chose. ● Une solution peut résider dans la mise en place d'une offre par fardelage, qui permet d'accorder une remise aux clients achetant les produits concernés (AINS, IEC, aliments, …) en quantité importante, par exemple deux fois le plus grand conditionnement. ●
ADAPTER LE DISPOSITIF DE RAPPELS Lors du passage des examens annuels de santé classiques à un suivi médical renforcé, l'adaptation du dispositif de rappel par courrier représente un réel atout. ● Le rythme peut être différent pour devenir semestriel ou trimestriel. ● Le motif de consultation est plus précis. Néanmoins, il reste indispensable de se conformer aux trois règles d'utilisation du rappel, qui permettent à la fois de satisfaire les exigences de l'éthique et d'optimiser l'efficacité commerciale et médicale : - un rappel ne s'adresse qu'à des clients, c'est-à-dire des gens dont les animaux ont été présentés en consultation au moins une fois au cours des douze derniers mois ; - le rappel est proposé au propriétaire comme un service destiné à l'aider à respecter le rythme des examens nécessaires ; il n'est mis en œuvre qu'avec son accord, généralement très facilement obtenu ; - le message est technique, non contraignant et respectueux du libre choix du propriétaire. ❒ ●
tribune Érick Lelouche “L’intérêt de la médicalisation des animaux âgés : autant de domaines de recherche possibles, riches de promesses pour de nouveaux traitements”.
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’as de beaux vieux tu sais !” Tel pourrait se résumer de façon, certes, cavalière mais humoristique l’intérêt de la médicalisation des animaux âgés. Récemment, une exposition, organisée par l’Association Rhône Alpes féline, mettait à l’honneur les vieux chats de 10 ans et plus. Cette manifestation, encore anecdotique, sera probablement amenée à se reproduire. Elle signe en tout cas l’intérêt croissant porté par les propriétaires à leurs vieux animaux, intérêt prenant l’ampleur d’un phénomène de société. Cela n’ a rien de surprenant dans un monde occidental où la population humaine vieillit de mieux en mieux et de plus en plus longtemps. L’animal de compagnie a bel et bien trouvé sa place au sein des foyers occidentaux. Et ce que l’homme exige pour lui-même en terme de bonne santé, il va l’exiger aussi pour son animal.
PERMETTRE AUX ANIMAUX DE VIEILLIR LE MIEUX POSSIBLE ET LE PLUS LONGTEMPS POSSIBLE Permettre aux animaux de vieillir, comme leurs maîtres, le mieux possible et le plus longtemps possible, tel est bien l’enjeu sociologique. Celà signifie davantage de soins médicaux, donc davantage de vieux animaux. Cette exigence se traduit par un marché croissant de la gériatrie canine et féline, auquel les vétérinaires praticiens et les laboratoires trouvent un intérêt économique évident. ● La gériatrie représente d’ores et déjà une part essentielle de la médecine et de la pharmacie vétérinaire. Pour exemple chez Boehringer Ingelheim, deux produits dans ce domaine thérapeutique représentent à eux seuls plus de 80 p. cent de l’activité canine du laboratoire. Sensible à cette demande de plus en plus pressante des vétérinaires et des propriétaires, les laboratoires déclinent désormais de plus en plus souvent en médecine vétérinaire l’arsenal thérapeutique humain : A.I.N.S. - "oxicams", "coxibs", "profènes" sont apparus ou vont apparaître dans le traitement de l’arthrose et la gestion de la douleur ; le traitement de l’insuffisance cardiaque a été révolutionné par les I.E.C. de plus en plus nombreux sur le marché vétérinaire et plus récemment, par l’arrivée d’une ●
nouvelle classe de thérapeutique. Dans les domaines de l’urologie-néphrologie, de l’ophtalmologie avec la chirurgie de la cataracte, de grands progrès ont aussi été réalisés. ● Demain, parions que la cancérologie sera non seulement une discipline majeure de la médecine vétérinaire par la chirugie, mais aussi par la thérapeutique médicale. De même qu’en médecine humaine, toutes les atteintes à la qualité de vie demanderont à être prises en charge. Mais l’axe majeur, audelà de la prise en charge des maladies inéluctables (cœur, squelette, cerveau), c’est la prévention, avec des aliments et des compléments alimentaires pour les vieux chiens et les vieux chats. Mais aussi des conseils et des bilans médicaux réguliers à l’instar de ce qui se fait chez l’homme. DE NOUVEAUX DOMAINES À CONQUÉRIR
Érick Lelouche Directeur de la Division Santé animale Boehringer Ingelheim B.P. 292 51060 Reims Cedex
Erick Lelouche Permettre aux animaux de vieillir, comme leurs maitres, le mieux possible et le plus longtemps possible, tel est bien l’enjeu sociologique. Celà signifie davantage de soins médicaux, donc davantage de vieux animaux.
● Autant de domaines de recherche possibles, riches de promesses pour de nouveaux traitements. Autant de moyens de répondre aux exigences accrues des propriétaires de ces vieux animaux, prêts à mettre le prix pour assurer à leur compagnon une fin de vie, la plus longue et la plus sereine possible. ● Pour les praticiens déjà installés, de nouvelles opportunités pour exercer leur curiosité intellectuelle et de nouvelles opportunités de formation professionnelle se profilent. Plus prosaïquement, ces orientations assurent de nouvelles sources de revenus au vétérinaire, grâce à de nouveaux actes médicaux et chirurgicaux, grâce à de nouveaux types de traitements. Cette évolution se traduit déjà par la mise en place de consultations spécialisées en gériatrie dans les écoles vétérinaires.
a meilleure connaissance et surtout la meilleure prise en compte des affections liées à l’âge, le désir d’améliorer comme chez l’homme la qualité de la fin de vie, le développement et la mise à disposition d’un arsenal thérapeutique de plus en plus sophistiqué en gériatrie font et feront de plus en plus de la médicalisation des animaux âgés un enjeu majeur de la médecine ❒ vétérinaire.
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MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 599
Fiche-action N°3
cas clinique : la solution Philippe Baralon Phylum, BP 111 31675 Labège Cedex e-mail : baralon@phylum.fr
comprendre le problème pour le résoudre
Cas clinique : réponses aux données de la page 82
Essentiel ❚ La première étape consiste à construire un argumentaire pour présenter l'intérêt du service et son coût. ❚ Un acte non facturé n'est bien perçu ni par le client ni par le praticien. ❚ Alléger le protocole ou baisser le taux de marge ont pour conséquences de diminuer la qualité du suivi technique et la motivation du praticien à effectuer les actes. ❚ Une offre par fardelage peut présenter un intérêt pour les propriétaires d'animaux de grande race, pour lesquels les coûts des traitements sont élevés.
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es docteurs Corinne et Bactérium se laissent enfermer dans une impasse intellectuelle sans avoir d'abord vérifié la réalité du problème et identifié ses causes. Proposons-leur de retrouver leur sens clinique et de porter d'abord un diagnostic avant de choisir le traitement. LE DIAGNOSTIC
Il apparaît, aux dires mêmes du docteur Corinne, que c'est lui qui ne parvient pas à proposer le suivi médical renforcé car il anticipe un refus du client en raison du prix. ● La première étape indispensable consiste donc à construire un argumentaire présentant l'intérêt du service – ce qu'il apporte à l'animal – et son coût. ● Après une vingtaine de propositions et d'acceptations ou de refus, il est alors possible de mesurer les réactions des propriétaires : - soit le taux d'acceptation est voisin de celui obtenu sur des animaux plus légers, et il n'y a donc pas de problème ; - soit le taux d'acceptation est significativement inférieur et il faut agir. Plaçons-nous dans la deuxième hypothèse, non pas parce qu'elle est plus fréquente, mais parce qu'elle est plus intéressante. ●
Les options possibles
MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 600 -OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002
Les deux associés de la clinique des Cèdres formulent trois hypothèses, toutes insatisfaisantes : 1. Alléger le protocole : - si un protocole allégé est suffisant, pourquoi ne pas le proposer à tous les animaux ? - s’il est insuffisant, pourquoi le prescrire ? 2. Ne pas facturer les actes : - le temps de travail du vétérinaire constitue la ressource la plus rare, donc la plus précieuse, de l'entreprise vétérinaire. Il est paradoxal de vouloir la brader ; - un acte non facturé n'est pas bien perçu par le client, qui ne peut pas évaluer la valeur de ce qu'on vient de lui offrir : il ne sait pas combien cet acte aurait dû être facturé, ni même s'il aurait dû être facturé ;
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- un acte non facturé n’est pas bien perçu non plus par le praticien, qui finit par ne plus bien le faire. L'argument avancé par le docteur Bactérium – “cela ne coûterait pas si cher, car beaucoup de clients oublient déjà de venir faire les visites de contrôle” – consiste à se réjouir de voir un protocole que l'on a prescrit inappliqué par le propriétaire ! 3. Baisser le taux de marge de 45 à 33 p. cent. Cette mesure est à la fois arbitraire (pourquoi de 45 à 33 p. cent ?) et inutilement coûteuse car elle concerne aussi les (antiinflammatores non stéroïdiens (A.I.N.S.) utilisés à d'autres fins que les traitements à long terme des chiens de races moyennes ou petites. LE TRAITEMENT RECOMMANDÉ ● Le premier objectif est de prendre en charge le maximum d'animaux avec un protocole au meilleur niveau technique possible. Cela suppose de ne surtout pas sacrifier le suivi clinique qui doit être maintenu au niveau requis, réalisé avec tout le professionnalisme nécessaire. Bien entendu, ce suivi est facturé. Pour aider les clients à respecter le rythme prévu, un système de rappel est mis en place (cf. Fiche action n°2). ● Concernant le coût, nous nous plaçons dans l'hypothèse où le prix apparaît excessif aux propriétaires d'animaux de grande race, qui combinent un traitement à long terme à base d'A.I.N.S. et une alimentation spécifique pour les seniors.
Dans ce cas, nous recommandons la mise en place d'une offre par fardelage, qui propose un prix significativement plus bas lors de l'achat d'une quantité donnée de produits : par exemple, deux sacs de 15 Kg d'aliment senior ou deux grands conditionnements d'A.I.N.S.
●
Cette offre est disponible pour tous, mais ne présente un intérêt que pour les clients qui sont concernés par l'alimentation et/ou le traitement à long terme d'un chien de ❒ grande taille.
la gestion Christophe Hugnet
de l’euthanasie L’euthanasie nécessite tact et disponibilité de la part du vétérinaire. L’euthanasie est un acte médical qui a des répercussions sur les relations propriétairesvétérinaires, mais aussi au sein de la “famille de l’animal”. Il peut consolider ou infirmer la relation entre les propriétaires d’un animal et le vétérinaire.
L
’euthanasie, ultime événement dans la vie d’un animal, doit faire l’objet d'une attention particulière de la part du praticien et de son équipe, en raison du caractère émotionnel qui le domine : un véritable deuil peut s’installer au sein de la “famille” de l’animal. Plusieurs étapes s’avèrent déterminantes : la décision d’euthanasier, l’acte médical, sa préparation, et le choix du devenir du corps de l'animal. LA DÉCISION D’EUTHANASIER Qui décide ?
La décision d’euthanasie doit en règle générale être prise par les propriétaires ou par le responsable légal de l’animal. ● Quelques rares circonstances peuvent exiger de transférer cette responsabilité sur le praticien : si l'animal est gravement accidenté, souffrant, retrouvé sur la voie publique, non identifié, … ● En dehors de ces situations exceptionnelles, le praticien s’attache à apporter les informations médicales et économiques les plus objectives possibles aux propriétaires. ●
Comment présenter l’euthanasie ? L’euthanasie devrait toujours être proposée parmi d’autres options thérapeutiques, ce qui permet de respecter l’éthique et les opinions philosophiques et religieuses des propriétaires de l'animal. ● L’avènement de médicaments antalgiques puissants, comme les opiacés en particulier, permet maintenant d’envisager des soins palliatifs, même pour des animaux en état de souffrance importante ou condamnés, dont les propriétaires refusent de provoquer la mort de leur compagnon. ●
En fonction de l’expérience professionnelle et des sensibilités individuelles, le discours du praticien peut orienter les propriétaires dans leur choix. ● Cependant, le vétérinaire ne devrait pas s’impliquer personnellement et garder au contraire un recul professionnel. La question fréquente : "si c’était votre chien, quelle décision prendriez-vous ?" peut être un piège. ● Les propriétaires souhaitent parfois un délai de réflexion avant de prendre la décision d'euthanasier leur animal. Ce délai doit leur être accordé lorsque l’état de l’animal ne nécessite pas de décision urgente.
Clinique Vétérinaire des Lavandes 8, rue Aristide Briand 26160 La Bégude de Mazenc
●
Objectif pédagogique Savoir gérer l’acte de l’euthanasie et les relations avec le client, propriétaire de l’animal.
Comment procéder en cas de demande d’euthanasie pour “convenance personnelle” ? Une situation particulière et délicate se présente parfois : le propriétaire veut euthanasier un animal en parfaite santé (déménagement prévu, arrivée d’un bébé, chien fugueur, …). ● Le praticien a toujours le choix de refuser l’euthanasie. Il peut alors essayer de convaincre le propriétaire qu’il existe d’autres solutions et l’aider à choisir une autre issue pour l’animal. L’orientation du couple propriétaire-animal vers un vétérinaire comportementaliste peut aider à résoudre certaines difficultés. L’adoption de l’animal par une nouvelle famille d’accueil peut également être proposée. ●
Comment la formaliser ?
Essentiel
Une fois la décision de l’euthanasie prise par les propriétaires, le vétérinaire reprend l’ensemble des arguments qui ont conduit à cette décision afin de renforcer le sentiment d’avoir choisi dans l’intérêt de l’animal la seule bonne option.
❚ Le vétérinaire ne devrait pas s’impliquer personnellement et garder au contraire un recul professionnel.
LA PRÉPARATION DE L’EUTHANASIE ET L’ACTE PROPREMENT DIT La description de l’acte Expliquer le déroulement technique de l’acte dans les moindres détails, mêmes ceux qui paraissent les plus banals, est indispensable : la tonte du membre, la pose du cathéter, le nombre d’injections réalisées et leurs objectifs (vérification de la bonne efficacité de la voie veineuse, injection d’un anesthésique, injection létale), les réactions posturales possibles de l’animal sont décrites au propriétaire. ●
❚ Expliquer le déroulement technique de l’acte dans les moindres détails, même ceux qui paraissent les plus banals, est indispensable.
❚ Plutôt que le terme “d’euthanasie", préférer "derniers soins" sur la facture envoyée au client.
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MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002- 601
protocole
et réglementation de l’incinération animalière
Yves Content 24, rue de la Grenouillère 01000 Bourg en Bresse
A la mort d’un animal familier, l’incinération animalière, individuelle ou collective, est une solution financière accessible à la plupart des propriétaires d’animaux, qui permet de proposer une solution digne, moralement acceptée par beaucoup de personnes, en cohérence avec le mode d’entretien et les soins apportés pendant la vie de l’animal.
D
ans notre civilisation, les animaux familiers sont de véritables compagnons et leur mort n’est pas un événement anodin : elle est souvent ressentie douloureusement par l’entourage. Un véritable deuil peut se mettre en place et s’accompagne de pratiques plus ou moins copiées sur le modèle humain et ritualisées par l’environnement culturel et social. Le choix du devenir du corps de l’animal est, pour le propriétaire, la première étape de cette démarche. Comme pour les humains, elle s’inscrit dans un cadre réglementaire et le vétérinaire peut être sollicité, notamment si la mort se produit à son cabinet. Nous abordons tout d’abord les choix qui s’offrent au détenteur d’un cadavre d’animal familier, puis les considérations générales techniques et pratiques de la réalisation de l’incinération animalière. LE CADRE RÉGLEMENTAIRE
Un récent réglement européen relatif aux règles sanitaires applicables aux sous-produits animaux non destinés à la consommation humaine donne un cadre juridique général. Ce document prend en compte les
●
1
La crémation des animaux familiers est effectuée dans des “Installations classées Pour l’Environnement”, dont les normes de fonctionnement se rapprochent de la réglementation de la crémation humaine (photos B. Duperrier).
Objectifs pédagogiques ❚ Être en mesure d’informer
pratiques "funéraires" autant que les exigences hygiéniques, sanitaires et environnementales. En France, ces prescriptions se trouvent pour la plupart transcrites dans le Code rural (encadré 1).
❚ Appliquer les mesures règlementaires relatives à l’incinération animale.
LE RÔLE DU VÉTÉRINAIRE Dans le prolongement direct des soins prodigués du vivant de l’animal (parfois depuis sa conception !) et de la relation établie avec le client, le praticien intervient pour conseiller, voire participer à la réalisation du service. ● L’attitude du vétérinaire est très importante aux yeux du client, comme peut l’être celle de toute autre personne intervenant autour de la mort de l’animal (voisin, prestataire de service, personnel de la clinique, etc…). Le vétérinaire est tenu de prendre en considération, dans ses propos et dans ses actes, le respect et la dignité nécessaires à
Encadré 1 - Quelles solutions choisir à la mort de l’animal ? ● Dans notre société occidentale, le choix se répartit en quatre possibilités : 1. Le service public d’équarrissage : dans un souci de contrôle sanitaire et hygiénique global, il constitue la solution d’élimination générale pour les cadavres ou les lots de cadavres de plus de 40 kg. Toutefois, l’article L 226-2 du Code rural permet au propriétaire ou au détenteur d’un cadavre de le confier à une personne ou un organisme agréé ;
les propriétaires, après la mort de leur animal.
2. L’incinération, individuelle ou collective, réalisé par une société relevant d'un tel agrément (photo 1) ; 3. La taxidermie pour animaux familiers, réalisée par un professionnel agréé ; 4. L’inhumation individuelle des cadavres, qui est possible sous réserve d’être effectuée en dehors de la voie publique, à plus de 35 m des habitations et points d’eau ou dans un cimetière animalier autorisé (cf. Code des Communes).
Essentiel ❚ Un cadavre animal peut être mis au service public d’équarrissage, incinéré, être traité par un taxidermiste agréé, inhumé dans un terrain privatif, ou dans un cimetière animalier autorisé. ❚ L'incinération ne peut être effectuée que dans des "Installations Classées Pour l’Environnement".
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MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002 - 603
test clinique Claude Muller, Valérie Chetboul, Jean-Louis Pouchelon
les réponses
endocardiose mitrale et bronchite chronique 42
J + 8 mois : La radiographie thoracique révèle une opacification interstitielle des lobes pulmonaires caudaux compatible avec un œdème pulmonaire.
43
J + 15 mois : La radiographie thoracique met en évidence un œdème aigu du poumon.
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Une aggravation de la dilatation atriale gauche est remarquable à l’échocardiographie (A.G./A.O. = 2,53). Le ventricule gauche présente une dilatation systolique mais une contractilité normale avec une fraction de racourcissement de 42 p. cent).
5
J + 32 mois : E.C.G. réalisé sur trois dérivations : des extra-systoles jonctionnelles en salves sont présentes.
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J + 35 mois : L’E.C.G. montre une fibrillation atriale.
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J + 35 mois : La radiographie thoracique de face met en évidence une cardiomégalie globale ainsi qu’un œdème pulmonaire. LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 606 - OCTOBRE / DÉCEMBRE 2002
1 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? ● La présence d’un souffle systolique apexien gauche permet de suspecter une endocardiose mitrale. ● Les sifflements trachéaux peuvent être la conséquence d’une flaccidité de la membrane trachéale ou d’une bronchite chronique. 2 Quel est votre diagnostic? Le diagnostic retenu, compte tenu des anomalies observées sur les radiographies, est celui d’une endocardiose mitrale associée à une bronchite chronique. La toux est d’origine respiratoire. 3 Quelles sont vos options thérapeutiques
initiales, puis à long terme? ● Le traitement de fond de l'endocardiose mitrale fait appel aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l’angiotensine (bénazépril : Fortekor®). Afin de limiter la toux liée à la bronchite chronique, un traitement à base de théophylline est mis en œuvre. Une stabilité clinique est obtenue pendant huit mois. ● Huit mois après le début du traitement, Mozart tousse à nouveau. Une radiographie révèle une opacification interstitielle des lobes pulmonaires caudaux, compatible avec un œdème (photo 2). Le traitement initial est alors complété par de l'Aldactazine®*(un comprimé/20 kg deux fois /j). ● Quinze mois après le début du traitement, Mozart présente un souffle de grade 4 à 5/6 avec un frémissement cataire. Son pouls est synchrone et frappé. Sa toux s'est aggravée, il est en polypnée et des crépitements pulmonaires sont audibles à l'auscultation. Une radiographie thoracique confirme la présence d'un œdème aigu du poumon (photo 3). Une échocardiographie révèle une aggravation majeure de la dilatation atriale gauche (photo 4). Le traitement précédent est complété avec du furosémide (Dimazon®) à la dose de 4 mg/kg par jour en intra-veineuse, puis par voie orale, à la même dose, car des essais de diminution de cette dose se sont avérés infructueux. ● Dix-neuf mois après le début du traitement, Mozart présente toujours une toux quinteuse. L’auscultation pulmonaire s'avère normale. Une radiographie thoracique montre une diminution de l’opacification pulmonaire et un pincement de la bronche souche gau-
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che apparaît. Un électrocardiogramme (E.C.G.) permet de vérifier l'absence de tachycardie afin d’administrer sans risque de la théophylline à la dose de 10 mg/kg/jour. Moins forte, la toux persiste néanmoins. Elle rétrocède après une injection de dexaméthasone. Les corticoïdes sur un animal qui reçoit des doses massives de diurétiques ne peuvent être utilisés de façon régulière. Le traitement est donc modifié : il associe l'éthylmorphine et le bromure de sodium (Broncho-sédatyl®). L’animal a des difficultés à l’avaler. Aussi, une spécialité humaine est prescrite (Ephydion®* 8 mg : un comprimé matin et soir). Durant 8 mois, l’état de Mozart est stable et il ne tousse plus. Des examens biochimiques et des E.C.G. sont réalisés régulièrement. ● Vingt-sept mois après le début du traitement, Mozart est présenté à la consultation pour vomissements, diarrhée, abattement et polyuro-polydispie évoluant depuis deux jours. Le bilan biochimique (urée : 2,5 g/l et créatinine : 165 mg/l) est en faveur d'une insuffisance rénale aiguë. Le chien est hospitalisé afin de recevoir une perfusion lente, ainsi qu'un traitement symptomatique des troubles digestifs. L’Aldactazine®* est remplacée par de l’Aldactone®* qui ne contient pas de thiazidiques. Le reste du traitement est inchangé. Les constantes rénales se normalisent. Ce traitement est poursuivi durant cinq mois. ● Trente-deux mois après le début du traitement, Mozart est en bon état général mais l'E.C.G. révèle la présence d’extra-systoles jonctionnelles en salves (photo 5). La théophylline n'est donc plus administrée. Afin de régulariser le rythme cardiaque, un traitement à base de digoxine à la dose de 0,010 mg/kg/jour est instauré, mais il est rapidement suspendu car le chien ne le supporte pas (anorexie et vomissements). ● Trente-cinq mois après le début du traitement, Mozart est admis en urgence pour anorexie, abattement et discordance. Le signe du flot est positif et l'E.C.G. révèle une fibrillation atriale (photo 6). L'examen biochimique montre une insuffisance rénale. Une radiographie thoracique permet de mettre en évidence une cardiomégalie globale majeure ainsi qu'un œdème cardiogénique (photo 7). Ce dernier s’avère réfractaire au traitement et Mozart meurt le lendemain après presque trois ans de suivi. ❏ NOTE
* Spécialité humaine