DOSSIER : LES PERTES D’ÉQUILIBRE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT
N°11 JANVIER FÉVRIER 2003
PERTES D’ÉQUILIBRE Conduite à tenir, fiches pratiques : - Conduite diagnostique - Identifier les causes des pertes d’équilibre - Conduite thérapeutique - Fiche - Prédipositions raciales à l’ataxie
Imagerie : - La radiographie dans le diagnostic des ataxies vestibulaires et médullaires - Les indications du scanner dans le diagnostic des ataxies
Observation : LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE - N°11 - JANVIER / FÉVREIR 2003
- Syndrome vestibulaire
Féline L’embouteillage s’aggrave, car les plaquettes sont activées par les immuns complexes, et induisent la cascade de coagulation.
œdème
DOSSIER :
LES PERTES D’ÉQUILIBRE DU CHIEN ET DU CHAT Reconnaître la perte d’équilibre initie la démarche diagnostique rigoureuse qui amène le vétérinaire à déterminer l’origine anatomique et à identifier la cause. L’observation clinique en est le fondement. Des règles simples permettent d’approcher l’origine anatomique du déficit ...
Management et entreprise
Dossier - Gérer les clients mécontents Comment gérer l’insatisfaction ou la colère d’un client ? Comment transformer une situation de conflit en opportunité pour l’entreprise vétérinaire ? Une tâche ingrate mais nécessaire qui apporte des résultats, à condition de faire le double pari de l'intelligence et de la bonne foi ...
Tribune - Le client mécontent, prévenir plutôt que guérir Entretien - Un entretien avec Véronique Bianchetti, vice-présidente de l’Ordre national des vétérinaires
REVUE DE FORMATION CONTINUE À COMITÉ DE LECTURE
- Les causes de pertes d’équilibre : particularités
Rubriques - Nutrition : carences nutritionnelles et troubles cutanés - Principe actif : la spironolactone - Analyse et commentaires : la ponction du liquide céphalo-rachidien - Hospitalisation : comment gérer les convulsions - Reproduction : dépister et prévenir les affections génitales du chien mâle âgé - Immunologie et le B.A. BA en BD : les mécanismes des vascularites
Fiches action : - Faut-il consentir une remise en cas d’échec ? - La gestion des clients mécontents par l’A.S.V.
Témoignage - Ne pas outrepasser la demande du client
sommaire Éditorial par Dominique Fanuel Test clinique : “Torticolis” chez un lapin Samuel Boucher réponses page 81 Questions-réponses sur les pertes d’équilibre du chien et du chat Laurent Garosi
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JANVIER FÉVRIER 2003
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DOSSIER LES PERTES D’ÉQUILIBRE
CANINE Conduite diagnostique face aux pertes d’équilibre chez le chien et le chat Dominique Fanuel Fiche - Points forts de l’examen clinique et des examens complémentaires Colette Arpaillange Fiche - Les tableaux cliniques des différentes ataxies Colette Arpaillange Identifier les causes des pertes d’équilibre chez le chien et le chat Dominique Fanuel Conduite thérapeutique devant les pertes d’équilibre chez le chien et le chat Dominique Fanuel Fiche - Prédispositions raciales à l’ataxie chez le chien et le chat Christophe Hugnet Imagerie - La radiographie dans le diagnostic des ataxies vestibulaires chez le chien et le chat Delphine Rault Imagerie - La radiographie dans le diagnostic d’ataxie médullaire chez le chien et le chat Delphine Rault Imagerie - Indications du scanner dans le diagnostic des ataxies chez le chien et le chat Sophie Segond Observation clinique - Syndrome vestibulaire chez un chien Jean-Laurent Thibaud
N°11
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FÉLINE Les causes de pertes d’équilibre - les particularités chez le chat Laurent Fuhrer
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RUBRIQUES Nutrition - Carences nutrionnelles et troubles cutanés Géraldine Blanchard Principe actif - La spironolactone Marc Gogny Analyse et commentaires - La ponction du liquide céphalo-rachidien Sandrine Macchi Hospitalisation - Comment gérer les convulsions chez le chien et le chat Benoît Rannou, Grégory Santaner Reproduction - Dépister et prévenir les affections génitales du chien mâle âgé Alain Fontbonne Immunologie - Les mécanismes des vascularites Séverine Boullier Le B.A.BA en BD - Les mécanismes des vascularites Frédéric Mahé
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Souscription d’abonnement en page 82
MANAGEMENT ET ENTREPRISE Dossier - Gérer un client mécontent Philippe Baralon Témoignage - Ne pas outrepasser la demande du client Alain Ganivet Tribune - “Le client mécontent : prévenir plutôt que guérir” Éric Humbert, Centravet Fiche-action 1 - Faut-il consentir une remise en cas d’échec d’une chirurgie ? Fiche-action 2 - La gestion des clients mécontents par l’ASV Sophie Verhelst Entretien - Un entretien avec Véronique Bianchetti Maryvonne Barbaray Test clinique - Les réponses Formation continue - Les réponses
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CANINE 75 76 78 77 81 82
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 3
NÉVA Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@neva.fr
Conseil scientifique
“torticolis” chez un lapin
Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Pascal Fayolle (E.N.V.A.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Jean-François Guelfi (E.N.V.T.) Jean-Pierre Jégou (praticien) Roger Mellinger (praticien)
n jeune lapin mâle de race Castorrex, né et élevé en clapier en France, et âgé de 6 mois, est présenté à la consultation. Depuis trois semaines, ce lapin présente un "torticolis" important : il tourne en permanence la tête de côté et présente une raideur de la nuque (photo 1). Cependant, il est très facile de mobiliser sa tête afin de la remettre droite. Le lapin ne souffre pas de cette manipulation. Il présente des troubles de l’équilibre marqués : - son polygone de sustentation est très augmenté ; - il écarte les pattes ; - ses membres antérieurs sont tendus en permanence. Si on l’incite à marcher en le poussant sur la croupe, l’animal panique et se met à tourner sur lui-même. Il mange et boit de façon correcte. Son état général n’est pas affecté.
Samuel Boucher
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Rédacteurs en chef Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)
Rédacteur en chef management Philippe Baralon (Phylum)
Comité de rédaction Xavier Berthelot (reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation - nutrition, E.N.V.A.) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Patrick Bourdeau (Dermatologie, E.N.V.N.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie - Hématologie, E.N.V.L.) Bernard Clerc (Ophtalmologie, E.NV.A.) Valérie Chetboul (Cardiologie, E.N.V.A.) René Chermette (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Olivier Dossin (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.T.) Valérie Dramard (Comportement, praticien) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Fabrice Labadie (Management) Alain Fontbonne (Reproduction, E.N.V.A.) Alain Ganivet (Elevage et collectivité, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, E.N.V.N.) Jean-Louis Pellerin (Microbiologie, E.N.V.N.) Claude Petit (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.T.) Patricia Ronsin (Reproduction, E.N.V.T.) Etienne Thiry (Virologie, Liège)
Chargées de mission rédaction Valérie Colombani Anne Quinton
1 De quel syndrome cet animal est-il atteint ?
Abonnement et Promotion Carine Bedel - Marie Servent
2 Parmi les hypothèses diagnostiques suivantes, lesquelles retenez-vous et dans quel ordre? Quelle étiologie peut-on envisager ? a. Un traumatisme crânien b. Une encéphalitozoonose c. La présence de Baylisascaris procionis d. Une otite parasitaire e. Une carence en vitamine B1 f. Une otite bactérienne.
Publicité Maryvonne Barbaray Anne Quinton - Carine Bedel NÉVA Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@ neva.fr
Directeur de la publication Maryvonne Barbaray Revue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA
SCP NSBABG BP 539 85505 Les Herbiers cedex
1 Le lapin penche en permanence sa tête de côté (photo S. Boucher).
3 Quels examens complémentaires proposez-vous ? a. Une numération formule b. Un test sérologique c. Un examen à l’otoscope d. Une radiographie e. Un prélèvement bactériologique f. Une analyse histologique g. Un prélèvement urinaire. 4 Quel est votre pronostic ? Quelles sont vos options thérapeutiques ? Réponses à ce test page 81
comité de lecture
SARL au capital de 7622€ Siège social : Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX C.P.P.A.P 0702 T801 21 I.S.S.N. 0399-2519 Impression - photogravure : Imprimerie Nouvelle Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 - 76191 YVETOT Cedex
Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon. L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.). LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 4 - JANVIER / FÉVRIER 2003
test clinique
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Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Jean-Jacques Bénet, Emmanuel Bensignor, Juliette Besso, Gérard Bosquet, Séverine Boullier, Vincent Boureau, Didier Boussarie, Stéphane Bertagnoli, Stéphane Bureau, Jean-Jacques Bynen, Claude Carozzo, Sylvie Chastant-Maillard, Claude Chauve,
Yan Cherel, Cécile Clercx (Liège), Jean-Pierre Cotard, Jack-Yves Deschamps, Pierre Desnoyers, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Brigitte Enriquez, Pascal Fanuel, Frédéric Gaschen (Berne), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Sébastien Géroult, Jean-Pierre Genevois, Isabelle Goy-Thollot, Laurent Guilbaud,
Jacques Guillot, Philippe Hennet, Marc Henroteaux (Liège), Yves Legeay, Bertrand Losson (Liège), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Martine Mialot, Jean-Paul Mialot, Pierre Moissonnier, Patrick Pageat, Pierre Paillassou, Didier Pin, Xavier Pineau,
Luc Poisson, Jean-Louis Pouchelon, Pascal Prélaud, Nathalie Priymenko, Alain Régnier, Dan Rosenberg, Yannick Ruel, Yves Salmon, Odile Sénécat, Brigitte Siliart, Isabelle Testault, Jean-Jacques Thiébault, Bernard Toma, Patrick Verwaerde, Muriel Vabret, Isabelle Valin.
éditorial Pour chaque localisation lésionnelle, il existe des causes particulières, et l’étape du diagnostic étiologique doit être solidement argumentée. Le contexte clinique est ici déterminant et le "neurologue" se souvient qu’il est avant tout généraliste !
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es pertes d’équilibre se traduisent par une gamme étendue de manifestations cliniques, dont un extrême est la chute, tandis que l’autre extrême, le vertige, s’inscrit parmi les sensations. Le vertige est perçu par le patient humain comme un état de malaise passager accompagné d’une perte des repères. La connotation subjective de ce terme se traduit d’ailleurs dans le langage courant, puisque le vertige y est associé aussi bien à la peur des hauteurs qu’à l’égarement des sens…
Dominique Fanuel-Barret Professeur Service de Médecine École Nationale Vétérinaire de Nantes Atlanpole, La Chantrerie BP 40706 44307 Nantes Cedex 03
Cette perception subjective échappe évidemment au médecin de l’animal, qui n’est dès lors consulté que pour des troubles de l’équilibre patents entraînant des modifications visibles de la posture, de la démarche ou de l’exécution des mouvements. Pourtant, le registre des sensations est probablement, en partie au moins, transposable à l’animal, dont les troubles de l’équilibre peuvent ainsi correspondre à tous les intermédiaires entre le malaise et la chute. L’anomalie du port de tête, les troubles de la statique oculaire, les modifications du tonus musculaire en sont des formes mineures que le praticien doit reconnaître.
Tous ces troubles doivent être identifiés comme tels pour être rapportés aux dysfonctionnements des structures nerveuses responsables de l’équilibration… et c’est toute la finesse de la sémiologie nerveuse qui apparaît dans cette première proposition ! L’incapacité à maintenir la station debout peut aussi provenir d’une diminution de la capacité motrice et pose ainsi le problème du diagnostic différentiel ataxie/parésie. Une difficulté supplémentaire résulte de l’intrication des fonctions d’équilibration et de coordination des mouvements. Elles sont indissociables et par voie de conséquence, l’inadéquation du mouvement à son but sera rattachée aux troubles de l’équilibre.
Reconnaître la perte d’équilibre initie, pour le vétérinaire, la démarche diagnostique rigoureuse qui l’amène à en déterminer l’origine anatomique et en identifier la cause. L’observation clinique en est le fondement. Une large place lui est réservée dans ce dossier sous l’angle très pragmatique d’une conduite diagnostique qui repose sur l’analyse des signes observés. Des règles simples permettent généralement d’approcher l’origine anatomique du déficit : la dissymétrie et les troubles du tonus musculaire désignent l’appareil vestibulaire. L’hypermétrie et les tremblements reflètent l’implication du cervelet. Le déficit proprioceptif traduit l’atteinte de ces voies au long de leur trajet périphérique, médullaire, vestibulaire central ou cortical, c’est l’ataxie sensitive. Dans de nombreux cas, si la preuve est requise, elle ne résulte que de la confrontation de la clinique aux résultats des examens complémentaires. C’est ici que s’illustre le mieux l’importance de l’hypothèse clinique : la pertinence du choix des examens complémentaires y est directement corrélée. L’imagerie est souveraine pour confirmer le site de la lésion, en préciser l’extension et parfois en prévoir la nature, mais la technique diffère selon la localisation retenue. La radiographie s’impose, jusqu’à la myélographie, pour les syndromes médullaires. Elle participe au diagnostic des pertes d’équilibre d’origine vestibulaire par les incidences qui exposent les bulles tympaniques. Elle laisse la place au scanner pour l’exploration intra-crânienne, et sera demain complétée par l’IRM dans des indications ponctuelles, où figureront certainement les ataxies cérébelleuses. Enfin, d’autres examens, de la compétence des laboratoires, apportent une contribution déterminante à l’étape étiologique. Au terme de cette démarche, la plupart des pertes d’équilibre se trouve rapportée à une cause susceptible d’être traitée médicalement, ou par la chirurgie. La plupart… mais pas toutes, notamment parmi celles dont l’origine est vestibulaire ! Lorsque le vétérinaire, aussi certain que possible d’avoir éliminé toutes les causes connues, cache son ignorance derrière le terme "idiopathique", il lui reste à insuffler au propriétaire l’optimisme requis pour laisser le temps au phénomène de compensation vestibulaire de se mettre en place. Des mesures symptomatiques, choisies avec discernement en fonction de l’individu, du degré estimé de son inconfort et du stade évolutif pourront faciliter cette compensation.
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e souci de simplification est constant au long de ce Dossier spécial que le NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE dédie aux pertes d’équilibre du chien et du chat, et sera sans nul doute apprécié de tous ceux, encore nombreux, que la neurologie effraie ou rebute. Les inconditionnels en cette matière consacreront plus de temps au diagnostic étiologique et apprécieront toutes les nuances de l’observa❒ tion clinique.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 5
questions réponses sur…
les pertes d’équilibre du chien et du chat
■ Les pertes d’équilibre d’apparition
■ Une prédisposition chez les races Spaniel pour les accidents vasculaires cérébraux Parmi les récentes découvertes, nous avons identifié, à l'Animal Health Trust, une prédisposition chez les races Spaniel pour les accidents vasculaires cérébraux de type ischémique. Ces chiens sont présentés pour perte d'équilibre d'apparition brutale et présentent à l'imagerie des lésions de type ischémie/infarctus du cervelet.
■ La surdité, fréquente chez le Dalmatien ne peut-elle parfois être associée à un syndrome vestibulaire congénital ? La surdité de type congénital, chez le Dalmatien, n’est pas, en règle générale, associée à d’autres signes neurologiques tels qu’un syndrome vestibulaire.
réponses de Laurent Garosi Consultant en neurologie - neurochirurgie Diplomate ECVN The Animal Health Trust Centre for Small Animals Studies Lanwades park, Kentford CB87UU Suffolk Newmarket
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 6 - JANVIER / FÉVRIER 2003
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brutale sont souvent supposées correspondre à des accidents vasculaires cérébraux. Est-ce la réalité ? ● Comparée à la neurologie chez l'Homme, les accidents vasculaires cérébraux sont, d'une façon générale, rares chez le chien et le chat. Toutefois, avec l'avancée des moyens d'imagerie, tels que la résonance magnétique, notre capacité à détecter et à reconnaître de tels accidents vasculaires s'est grandement améliorée. Le pourcentage de cas de pertes d'équilibre d'apparition brutale, jusque là diagnostiqués par défaut comme idiopathiques, a diminué (cf. exemple dans marge). ● Parmi les autres hypothèses qui peuvent expliquer ces signes cliniques d'apparition aiguë, on recense les otites moyennes/internes, les maladies inflammatoires ou infectieuses qui affectent en particulier le nerf vestibulo-cochléaire, les anomalies des canaux semi-circulaires (suspectées chez l'homme atteint de maladie de Ménières). ● Malgré des moyens d'investigations poussés, le diagnostic reste indéterminé dans bien des cas de perte d'équilibre d'apparition aiguë. ■ Les troubles de l’équilibre du jeune animal sont-ils toujours associées à des malformations graves du système nerveux ? ● Les malformations du système nerveux central : hypoplasies cérébelleuses, hydrocéphalies, kystes épidermoïdes ou dermoïdes en général, localisés entre le cervelet et le tronc cérébral, sont une cause parmi d'autres de troubles de l'équilibre chez le jeune animal. Elles sont en général associées à d'autres signes d'atteinte du système nerveux central, comme un état mental et un comportement anormal, des troubles de la vision, des crises épileptiformes ou des déficits des nerfs crâniens autres que la fonction vestibulaire. ● D'autres affections, telles que les maladies infectieuses (maladie de Carré, néosporose, otite moyenne/interne) ou les traumatismes crâniens doivent aussi entrer dans le diagnostic différentiel.
■ Les troubles de l’équilibre de l’animal vieillissant reconnaissent-ils des causes particulières ? ● Chez l'animal vieillissant, les troubles de l'équilibre sont en général associés à des otites moyennes/internes, des accidents vasculaires cérébraux ou des tumeurs cérébrales, en particulier les méningiomes et les tumeurs des plexus choroïdiens de l'angle cérébello-ponteux. ● Les syndromes vestibulaires idiopathiques sont aussi fréquents dans cette tranche d'âge. Ils sont d'apparition brutale, non évolutifs et ne sont pas associés à d'autres deficits neurologiques (paralysie faciale, syndrome de Horner, autres déficits des nerfs crâniens, déficit de la proprioception, ...). ■ Comment nourrir et faire boire un animal qui présente un syndrome vestibulaire ? ● Les syndromes vestibulaires sont fréquemment associés à des vomissements, en raison de la proximité des centres émétiques et vestibulaires au niveau du tronc cérébral. Dans ce cas, il peut être extrêmement difficile d’assurer les besoins hydriques par voie orale et une perfusion intraveineuse peut se révéler nécessaire. ● Lorsque l’animal a passé ce cap des vomissements et/ou des déséquilibres graves, il peut être à nouveau alimenté par voie orale. Il est préférable d’aider l’animal en lui offrant la nourriture à la main et les fluides à l’aide d’une seringue. Lorsque l’animal commence à récupérer, surélever le bol d’eau et de nourriture au niveau des épaules peut prévenir les pertes d’équilibre éssociée à un port de tête bas. ■ Les rééducations kinésithérapie, piscine, ... ont-elles un intérêt dans le syndrome ataxie ? Lors d’ataxie vestibulaire, la marche assistée, à l’aide d’un harnais, présente un avantage certain dans la vitesse de récupération. En effet, la perte de la fonction vestibulaire est compensée par l’organisme, par les autres autres fonctions sensorielles, telles que la fonction visuelle et la fonction proprioceptive générale, puis par l’autre appareil vestibulaire. Le nystagmus est en général le premier des déficits à s’améliorer, ❒ suivi par la marche, puis la tête penchée.
conduite diagnostique face aux pertes d’équilibre
chez le chien et le chat Les pertes d’équilibre trouvent leur origine dans de nombreux dysfonctionnements en relation avec tout ou partie du système nerveux. Identifier le type d’ataxie permet de localiser la lésion nerveuse et de déterminer son étiologie. Cette démarche, impérative face aux pertes d’équilibre chez le chien et le chat, conditionne le choix des éventuels examens complémentaires, le pronostic et la mise en œuvre des mesures thérapeutiques.
L
es pertes d’équilibre appartiennent au syndrome ataxie. Ce syndrome est provoqué par une affection du système nerveux, et caractérisé cliniquement par des troubles de l’équilibre et de la coordination des mouvements. Le maintien de l’équilibre ne peut être dissocié de la fonction de coordination. Ces deux fonctions d’équilibration et de coordination des mouvements impliquent l’intervention de plusieurs structures nerveuses, dont les relations sont complexes. ● En pratique, la démarche diagnostique face à une perte d’équilibre conditionne le choix des éventuels examens complémentaires, l’établissement du pronostic et les possibilités thérapeutiques. C’est donc sur cette démarche que nous insistons particulièrement. ● Une présentation des éléments d’anatomie et de physiologie sous l’angle fonctionnel permet de distinguer : - un système d’information ; - un système d’exécution motrice ; - un système de coordination (encadré 1). ● Les éléments de physiologie (encadrés 1 et 2) permettent de comprendre la classification des ataxies, qui découle de leur origine anatomique et amène à distinguer : - des ataxies vestibulaires (périphériques ou centrales) (photo 1) ; - des ataxies cérébelleuses ;
Dominique Fanuel-Barret Service de médecine E.N.V.N. Atlanpole la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03
Objectif pédagogique Adopter une démarche diagnostique systématique face aux pertes d’équilibre chez le chien et le chat.
Essentiel 1 Ce berger allemand présente une anomalie marquée
❚ La motricité volontaire est conservée dans les ataxies, tandis qu’elle est diminuée ou absente dans les parésies et les paralysies. ❚ Le diagnostic différentiel des ataxies nécessite de reconnaître des symptômes différents selon la localisation vestibulaire, cérébelleuse ou médullaire de la lésion.
du port de tête, liée à un syndrome vestibulaire périphérique (photo D. Fanuel).
- des ataxies médullaires ; - des ataxies corticales ; - des ataxies périphériques. ● Les trois derniers types d’ataxies, médullaires, corticales et périphériques, correspondent à des atteintes de la proprioception générale. Pour cette raison, la terminologie anglo-saxonne les regroupe souvent sous le terme “d’ataxie sensitive”. ● Les ataxies corticales et périphériques se classent à part car, s’il est vrai que toute atteinte corticale ou périphérique peut entraîner une ataxie, celle-ci n’est, en pratique, jamais isolée, et des troubles moteurs ou sensitifs variés lui sont toujours associés. L’ataxie n’est donc pas l’élément dominant du tableau clinique. Aussi, cet article s’attache davantage au diagnostic différentiel des trois types majeurs d’ataxie : vestibulaire, cérébelleuse et médullaire. ● Les étapes du diagnostic, lors de troubles de l’équilibre, doivent se succéder de manière rigoureuse. En pratique, il est nécessaire de : 1. reconnaître l’ataxie ; 2. identifier son type, c’est-à-dire localiser la lésion ; 3. déterminer sa cause.
Définitions
❚ Ataxie : Trouble de l’équilibre et/ou de la coordination des mouvements. ❚ Astasie : difficulté à se maintenir en station debout. ❚ Abasie : démarche mal coordonnée, éventuellement accompagnée de chutes. ❚ Hypermétrie : les mouvements volontaires ont une amplitude exagérée. ❚ Hypométrie : l’amplitude des mouvements volontaires est diminuée. ❚ Dysmétrie : mouvements volontaires mal dirigés.
ÉTAPE N°1 - RECONNAÎTRE UNE ATAXIE
CANINE - FÉLINE
Le diagnostic de l’ataxie repose sur l’examen clinique, qui doit permettre de faire la différence entre les troubles de l’équilibre et de la coordination des mouvements, et les troubles de la motricité, parésie et paralysie.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 9
identifier les causes des pertes d’équilibre Dominique Fanuel-Barret
Service de médecine E.N.V.N. Atlanpole La Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03
chez le chien et le chat
Le syndrome d’ataxie, dont font partie les pertes d’équilibre, peut avoir des origines diverses chez le chien et le chat. Le diagnostic différentiel repose en premier lieu sur l’analyse des symptômes, qui permet de déterminer l’étiologie.
Objectif pédagogique Déterminer l’étiologie des pertes d’équilibre, afin d’orienter leur traitement.
1 Ce chien présente un syndrome vestibulaire périphérique d’origine inflammatoire, consécutif à une otite interne, elle-même secondaire à une otite externe (photos D. Fanuel).
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Figure - Étiologie des ataxies chez le chien ● Congénitales
Syndromes vestibulaires périphériques Ataxies vestibulaires
- Inflammatoires : otite moyenne ou interne - Dégénératifs : effets toxiques des aminosides - Traumatiques : fractures de la bulle tympanique - Néoplasiques : neurinomes du nerf vestibulaire, lésions tumorales de la bulle tympanique, craniopharyngiome - Polynévrite des nerfs crâniens VII et VIII - Syndrome vestibulaire idiopathique
● Acquises
Syndromes vestibulaires centraux - Inflammatoires : méningo-encéphalites - Néoplasiques : tumeurs gliales, méningiomes - Traumatiques ou vasculaires ● Congénitales
- Hypoplasie du cervelet - Dégénératives : abiotrophies
Ataxies cérébelleuses ● Acquises
- Néoplasiques : tumeurs gliales, méningiomes - Inflammatoires : méningo-encéphalites - Traumatiques ou vasculaires
● Congénitales
- Instabilité cervicale basse (“wobbler syndrome”) - Instabilité occipito-atlanto-axiale - Maladie de surcharge - Myélopathies congénitales
Ataxies médullaires
es ataxies peuvent être d’origine vestibulaire, médullaire ou cérébelleuse, et chacune de ces localisations est susceptible d’être la cible d’affections congénitales ou acquises. Cet article décrit les différentes causes d’ataxie, en fonction de la localisation de la lésion responsable (figure).
LES ATAXIES VESTIBULAIRES Les ataxies vestibulaires peuvent avoir une origine congénitale ou acquise. Les syndromes vestibulaires acquis se décomposent en syndromes périphérique ou central. Les syndromes vestibulaires congénitaux Les syndromes vestibulaires congénitaux sont rares chez les carnivores. Seuls quelques cas ont été décrits chez le Beagle, le Berger Allemand, le Cocker Spaniel et le Dobermann ainsi que dans l'espèce féline. ● Les symptômes sont présents dès la naissance ou dans les premières semaines de la vie. Une surdité est parfois associée au syndrome vestibulaire. ● Certains animaux s'améliorent progressivement et redeviennent normaux en 2 à 4 mois. Pour d'autres, l'état demeure stationnaire. ● L'origine de ces syndromes n’est pas connue, et aucune thérapeutique ne peut être proposée. ●
Les syndromes vestibulaires acquis Les syndromes vestibulaires périphériques
La cause la plus fréquente de syndrome vestibulaire périphérique, chez le chien comme chez le chat, est inflammatoire : il s’agit de l'otite moyenne ou interne (photo 1). Celle-ci résulte le plus souvent d'une infection de l'oreille externe, qui gagne l'oreille ●
● Acquises
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 14 - JANVIER / FÉVRIER 2003
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- Dégénératives : maladie discale, radiculomyélopathie dégénérative chronique - Néoplasiques - Inflammatoires : myélites - Traumatiques
Fiche
les points forts de l’examen clinique et des examens complémentaires
Colette Arpaillange Service de médecine E.N.V.N. Atlanpole la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03
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es troubles de l’équilibre peuvent résulter de l’atteinte de différentes structures nerveuses en particulier : l’appareil vestibulaire, le cervelet ou la moelle épinière. Les examens clinique et neurologique doivent permettre de localiser la lésion et de proposer une liste d’hypothèses, qui guide le choix des examens complémentaires.
ÉTAPE ❶
Reconnaître l’ataxie
Observation clinique
Observer l’animal : - au repos : attitude, position des membres ; - en mouvement : démarche, amplitude des mouvements, mouvements anormaux, … La motricité volontaire est conservée Par opposition à une motricité diminuée : parésie, ou absente : paralysie
ÉTAPE
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Déterminer son origine
Observation 1. État de conscience 2. Appréciation de la fonction visuelle (animal en liberté) 3. Examen au repos : - port de tête : tête penchée, tête portée basse - ligne du dos (voussée, déformée …) - position des membres au repos : appui des membres, polygone de sustentation augmenté - décubitus avec position particulière 4. Examen de l’animal en mouvement (cf. supra) 5. Symétrie du corps et de la face : anomalie dans la symétrie du corps et de la face : dyssymétrie généralisée ou localisée au corps ou à la face 6. Mouvements anormaux : - marche sur le cercle - rotations en pirouette ou en tonneaux déclenchées par le décubitus - picorage qui traduit des mouvements dysmétriques de la tête - tremblements au repos ou intentionnels - myoclonies - convulsions - nystagmus
Signes d’appel - Dysmétrie : mouvements mal dirigés - Hypermétrie : mouvements amplifiés - Astasie : difficulté à maintenir la station debout. Symptômes : augmentation du polygone de sustentation, troubles de l’équilibre avec oscillations, attitude ébrieuse, … - Abasie : mouvements ambulatoires mal coordonnés avec chutes. Symptômes : chutes fréquentes, membres qui se croisent, démarche ébrieuse
Examen neurologique Étude des réactions posturales 1. Placer proprioceptif : - droite, gauche, antérieur, postérieur 2. Autres réactions posturales : - placer tactile et visuel - sautillement - marche en brouette - hémistation/hémilocomotion Étude des réflexes et des nerfs crâniens 1. Étude des réflexes médullaires Réflexes tendineux : réflexe patellaire, réflexe de l’extenseur radial du carpe, réflexes de flexion 2. Examen des nerfs crâniens : - clignement à la menace, réflexe palpébral, diamètre pupillaire, réflexes photomoteurs direct et consensuel, réflexe cornéen, strabisme, réflexe oculomoteur (nystagmus physiologique) - sensibilité de la face, muscles de la mastication, muscles de la face (oreilles, paupières, lèvres) - test de schirmer - déglutition, motricité et position de la langue
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 19
conduite thérapeutique Dominique Fanuel-Barret
devant les pertes d’équilibre du chien et du chat
Service de médecine E.N.V.N. Atlanpole La chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03
Le pronostic d’une ataxie et les mesures thérapeutiques qui en découlent sont à considérer au cas par cas.
Objectif pédagogique Traiter les pertes d’équilibre du chien et du chat en fonction de leurs causes.
C
ompte tenu de la diversité de leur origine anatomique et de la variété de leurs causes, un volet étiologique est obligatoire dans le traitement des pertes d’équilibre (cf. Étiologie des pertes d’équilibre, du même auteur, dans ce numéro) (photo 1). LE TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE À chaque étiologie correspondent des traitements particuliers. Ceux-ci sont exposés dans la figure ci-jointe, qui propose une synthèse selon que la démarche diagnostique a mis en évidence une ataxie vestibulaire, une
1 Ce chien présente des troubles sévères de l’équilibre, consécutifs à un accident vasculaire cérébral. Le traitement de l’inconfort doit être immédiat, relayé par les mesures étiologiques (photo D. Fanuel).
●
Encadré - La compensation vestibulaire Qu’est ce que la compensation vestibulaire ?
Comment se manifeste la compensation vestibulaire ?
À l’état normal, la confrontation de plusieurs types de signaux (reçus par l’appareil vestibulaire, l’œil et la moelle épinière) permet d’éviter l’ambiguïté qui résulterait d’un seul capteur et de combiner des domaines de compétence différents (cf. figure 1 de l’article Conduite diagnostique, du même auteur, dans ce numéro). Elle permet ainsi une meilleure adaptation aux changements environnementaux. ● Cette complémentarité est particulièrement intéressante en pathologie puisqu’elle apporte des possibilités de substitution. C’est par exemple le cas de la "béquille" visuelle, qui vient suppléer l’ataxie d’un déficit proprioceptif. ● Lors d’ataxie, le caractère plurimodal de l’information utilisée pour l’équilibration permet la mise en place d’une compensation. De même, les deux appareils vestibulaires se suppléent l’un l’autre : c’est la compensation vestibulaire.
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CANINE - FÉLINE NOTE *Spécialité humaine
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 22 - JANVIER / FÉVRIER 2003
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La notion de compensation vestibulaire peut s’illustrer dans son sens le plus large en cas de destruction labyrinthique unilatérale. Exemple : - En cas de fracture du rocher ou lors de destruction expérimentale chez l’animal, on constate qu’au grand syndrome vestibulaire initial succède, en quelques jours à quelques semaines, une amélioration progressive avec disparition de tous les symptômes vestibulaires. - Le labyrinthe qui reste prend en charge l’ensemble de la fonction vestibulaire, grâce à un mécanisme physiopathologique complexe où intervient, notamment, le cervelet.
Conséquences de la notion de compensation vestibulaire en thérapeutique En médecine humaine, la notion de compensation vestibulaire a ouvert le champ d’application de la rééducation de certains patients “vestibulaires”, et justifie des règles plus strictes d’utilisation des médicaments vestibulo-dépresseurs. ● La médecine vétérinaire peut s’en inspirer et transposer certaines mesures au traitement des troubles de l’équilibre du chien et du chat. ●
ataxie cérébelleuse, une ataxie médullaire. Le traitement des ataxies d’origine vasculaire intracrânienne présente une particularité. Les accidents vasculaires susceptibles de provoquer des ataxies sont des hémorragies ou des ischémies. Leur fréquence respective chez les carnivores n’est pas connue avec précision. On estime cependant que les accidents ischémiques sont les plus fréquents chez le chien comme chez le chat. C’est dans cette indication que le recours aux vasodilatateurs est conseillé, afin de faciliter la mise en place d’une circulation collatérale par rapport au territoire lésé. En revanche, ces médicaments peuvent aggraver une hémorragie en cours. Comme il est impossible de déterminer cliniquement le type d’accident vasculaire qui s’est produit, il est recommandé : - d’avoir recours aux techniques d’imagerie les plus performantes (scanner, IRM) pour établir la distinction entre hémorragie et ischémie ; - de retarder à 48 heures l’administration des vasodilatateurs.
●
LE TRAITEMENT DE L’INCONFORT ● Dans les tout premiers moments d’installation des troubles de l’équilibre, l’inconfort est majeur et peut générer une certaine détresse chez les animaux atteints. Les médicaments anti-vertigineux trouvent alors une indication (photo 2). Chez le chien et le chat, deux molécules, empruntées à l’arsenal thérapeutique des médecins de l’homme, sont parfois employées : il s’agit de la flunarizine (Sibélium®*) et de l’acétylleucine (Tanganil®*). ● Le recours aux anxiolytiques de la famille des benzodiazépines peut également contribuer à l’apaisement des animaux malades. Mais l’utilisation de ces médicaments doit être de courte durée (2 à 3 jours au maximum). ● De même, le repos en cage peut être nécessaire pour calmer les animaux dont l’inconfort est majeur pendant les premières heures. ● Au-delà de cette gestion immédiate, l’hospitalisation est à proscrire.
Fiche
prédispositions raciales à l’ataxie chez le chien et le chat Race ●
Airedale Terrier
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Akita inu
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- Syndrome vestibulaire congénital (HS) American Staffordshire Terrier - Abiotrophie cérébelleuse (HS) Basset hound
- Leucodystrophie à cellules globoïdes (HS)
Beagle
- Syndrome vestibulaire congénital (HS) - Gangliosidose GM1 (H) - Dégénérescence cérébelleuse (HS) - Agénésie du vermis (HS) - Leucodystrophie à cellules globoïdes (HS)
Berger Allemand
●
●
Berger australien
Border colley
- Lipofuscinose (AR) - Abiotrophie cérébelleuse (HS) - Neuropathie sensitive (HS) - Lipofuscinose (AR) - Neuropathie sensitive (HS) - Dégénérescence cérébelleuse (HS)
●
Bouvier bernois
- Hypomyélinisation (HS) - Leucodystrophie fibrinoide (HS) - Dégénérescence cérébelleuse (HS)
●
Boston terrier
- Tumeurs gliales (HS)
●
Boxer
- Tumeurs gliales (HS) - Axonopathie progressive (AR) - Sphingomyélinose (HS)
Étiologie
●
Chow-Chow
- Hypoplasie cérébelleuse (HS) - Hypomyélinisation (HS)
●
Cocker
- Syndrome vestibulaire congénital (HS) - Lipofuscinose (HS) - Dégénérescence cérébelleuse (HS) - Sensibilité neurologique à certains xénobiotiques (ivermectine, lopéramide, …) chez des sujets porteurs de la mutation du gène MDR 1 (AR*) - Dystrophie neuroaxonale (AR) - Méningiome (HS)
●
Colley
●
Dalmatien
- Lipofuscinose (HS) - Hypomyélinisation (HS - Leucodystrophie à cellules globoïdes (AR)
●
Dobermann
- Syndrome vestibulaire congénital (HS) - Wobbler syndrome (HS) - Neuropathie sensitive (HS)
●
Dogue Allemand
- Wobbler syndrome (HS) - Dégénérescence cérébelleuse (HS)
●
Épagneul breton
- Abiotrophie cérébelleuse (HS) - Dégénérescence cérébelleuse (HS)
●
Fox terrier
- Syndrome vestibulaire congénital (HS) - Ataxie héréditaire (AR) - Dégénérescence spinocérébelleuse (HS)
●
Golden retriever
- Neuropathie sensitive (HS) - Lipofuscinose (HS)
●
Irish Wolfhound
- Wobbler syndrome (HS)
- Syndrome vestibulaire congénital (HS) - Méningiome (HS) - Radiculomyélopathie dégénérative chronique (HS) - Mucoplysaccharidose VII (AR*)
Clinique Vétérinaire des Lavandes 8, rue Aristide Briand 26160 La Bégude de Mazenc
Race
Étiologie - Hypoplasie cérébelleuse (H)
Christophe Hugnet
●
Braque de Weimar
- Hypomyélinisation (HS) - Hypoplasie cérébelleuse (HS)
●
Bull mastiff
- Dystrophie neuroaxonale (HS)
●
Bull terrier
- Hypoplasie cérébelleuse (HS)
●
Cairn Terrier
- Leucodystrophie à cellules globoïdes (AR)
- Ataxie héréditaire (AR) - Dégénérescence spinocérébelleuse (HS) ● Jack Russell Terrier - Dystrophie neuroaxonale (HS) - Neuropathie sensitive (HS)
- Myélopathie (HS) - Instabilité occipito-atlanto-axiale
●
(caniche nain) (HS) ●
Caniche
- Sphingomyélinose (HS) - Agénésie du vermis (HS) - Leucodystrophie à cellules globoïdes (HS) - Leucodystrophie fibrinoïde (HS)
●
Chien d’eau portugais
- Gangliosidose GM1 (AR*)
Chihuahua
- Lipofuscinose (HS) - Dystrophie neuroaxonale (AR)
●
Kerry Blue Terrier
- Abiotrophie cérébelleuse (HS) - Dégénérescence cérébelleuse (AR)
- Abiotrophie cérébelleuse (HS) - Leucodystrophie fibrinoïde (HS) ● Labrador retriever - Hypoplasie cérébelleuse (HS) - Dégénérescence cérébelleuse (HS) HS : héréditaire suspecté AR : Autosomal récessif
CANINE - FÉLINE NOTE *Test génétique disponible aux USA
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 25
imagerie médicale la radiographie dans le diagnostic d’ataxie vestibulaire chez le chien et le chat
La radiographie permet de visualiser l’oreille moyenne et l’os temporal. Cet examen peut être utile lors d’ataxie vestibulaire périphérique afin de préciser le diagnostic.
térale des bulles tympaniques doit faire envisager la présence d’un polype nasopharyngé. Ce dernier est inflammatoire et d’étiologie inconnue : il est impossible de savoir si l’otite est primitive ou secondaire à cette formation polypeuse.
U
LE DIAGNOSTIC DES OSTÉOPATHIES CRANIO-MANDIBULAIRES
ne ataxie vestibulaire périphérique implique l’atteinte de l’oreille interne et de la partie vestibulaire du nerf crânien VIII. L’examen radiographique ne permet pas d’évaluer ces deux structures situées dans la partie pétreuse de l’os temporal. La radiographie est utile pour examiner l’oreille moyenne et l’os temporal dont les anomalies peuvent être associées à des lésions plus profondes. Lors d’ataxie centrale, les lésions concernent en général les noyaux vestibulaires dans le tronc cérébral. Dans ce contexte, les radiographies ne présentent pas d’intérêt.
Delphine Rault Unité fonctionnelle de radiologie E.N.V.A. 7, avenue du Général De Gaulle 94704 Maisons Alfort cedex I.M.V. XVe 12, rue Robert de Flers 75015 Paris
Objectif pédagogique Réaliser et interpréter les radiographies des bulles tympaniques lors d’ataxie vestibulaire.
Une sclérose intense des bulles tympaniques, associée à une irrégularité de contour, s’observe lors d’ostéopathie cranio-mandibulaire (cas n°3).
Cas n° 1
Aspect normal des bulles tympaniques
Radiographie en incidence rostro-caudale (cliché 1, schéma 1 bis) : - le contour des bulles tympaniques présente un aspect fin et régulier ; - leur contenu normal est aérique.
Bulles tympaniques
1
RÉALISATION PRATIQUE ● Les radiographies des bulles tympaniques sont difficiles à obtenir et nécessitent une anesthésie (encadré 1). ● Il est important d’évaluer le contour des bulles qui doit être lisse, régulier, fin et radiodense. Le contenu de la bulle normale est homogène et radiotransparent (cas n°1).
D G D
1 bis
LE DIAGNOSTIC DES OTITES MOYENNES ● Les otites moyennes sont, en général, secondaires à des otites externes. Elles conduisent plus rarement à des otites internes. ● Les signes radiographiques qui concernent l’oreille externe sont : - une perte de visualisation de l’aspect tubulaire et aérique régulier du conduit auditif ; - une calcification de sa paroi lors d’inflammations chroniques. ● Les bulles présentent une paroi épaisse, radiodense, irrégulière et le contenu est, en général, liquidien (cas n°2). Dans les cas très avancés, une sclérose de l’os pétreux, et des articulations temporo-mandibulaires peut exister. ● L’examen radiographique standard est, dans la majorité des cas, peu sensible. Il est alors possible de réaliser une canalographie (encadré 2). ● Chez le jeune chat, l’atteinte uni- ou bila-
Cas n° 2
G
Mandibule
Dent de l’axis
Otite moyenne
Radiographie rostro-caudale gueule ouverte (cliché 2, schéma 2 bis). On observe : - un épaississement irrégulier du contour de la bulle tympanique gauche, tandis que le contour de celle de droite est normal ; - un contenu anormalement opaque des deux bulles.
Dent de l’axis
Bulle tympanique droite
2 bis
G D Mandibule
Épaississement irrégulier de la paroi de la bulle tympanique gauche
CANINE - FÉLINE
D Bulles tympaniques
G
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 27
imagerie médicale la radiographie dans le diagnostic d’ataxie médullaire chez le chien et le chat
Lors d’ataxie médullaire, l’examen de choix, en première intention, est la radiographie. La réalisation de clichés sans préparation et la myélographie sont alors complémentaires.
L
a radiographie sans préparation permet une bonne évaluation de la colonne, mais pas la visualisation des tissus situés dans le canal vertébral. Le recours à la myélographie est donc souvent indispensable pour diagnostiquer et préciser une lésion médullaire primitive, ou qui a des répercussions médullaires. L’EXAMEN RADIOGRAPHIQUE SANS PRÉPARATION Les radiographies sans préparation mettent en évidence certaines anomalies dont les répercussions médullaires peuvent parfois être évidentes. Il est donc important de reconnaître ces lésions. Les conseils pratiques pour la réalisation des clichés sont présentés dans l’encadré 1.
Recherche des atteintes vertébrales Les atteintes vertébrales concernent initialement le corps, les pédicules, les arcs et les processus vertébraux. Elles peuvent être associées de manière secondaire à des modifications articulaires. Les anomalies vertébrales congénitales
Les anomalies vertébrales congénitales sont entre autres : les hémivertèbres, le bloc vertébral, le spina bifida. Elles constituent en général des découvertes fortuites. ● Les hémivertèbres peuvent être symptomatiques si elles sont associées à des sténoses, à une déformation progressive du canal vertébral, ou à une instabilité, associée ou non à une dégénérescence discale. ● Outre la possibilité d’un effet compressif médullaire, les hémivertèbres peuvent aussi s’accompagner d’une malformation du tissu nerveux comme le méningocœle. La réalisation d’une myélographie est alors nécessaire pour établir le diagnostic. ● Cette anomalie peut aussi s’observer avec ●
Delphine Rault Unité fonctionnelle de radiologie E.N.V.A. 7, avenue du Général De Gaulle 94704 Maisons Alfort cedex I.M.V. XVe 12, rue Robert de Flers 75015 Paris
Encadré 1 - Précautions pour réaliser une bonne radiographie du rachis Afin d’obtenir des clichés radiographiques du rachis de bonne qualité, il est utile de : - pratiquer une anesthésie générale sur l’animal pour éviter le flou et la rotation du cliché ; - limiter la radiographie à une partie de la colonne pour empêcher la projection oblique des espaces.
Objectif pédagogique
un spina bifida. Ce dernier est un défaut d’union de la partie dorsale vertébrale qui se traduit par la visualisation de deux processus épineux.
Réaliser les examens radiographiques, avec et sans préparation, appropriés lors d’ataxie médullaire.
Les fractures vertébrales ● Les radiographies sans préparation sont utiles pour mettre en évidence des fractures vertébrales. ● L’absence de fracture visible à la suite d’un traumatisme, en présence de symptômes nerveux, conduit à la réalisation d’une myélographie ou mieux, d’un scanner, pour diagnostiquer et apprécier l’étendue d’éventuelles lésions : hernie discale, hémorragie, œdème, déchirure méningée, ou myélomalacie.
Les lésions vertébrales tumorales
Les lésions vertébrales tumorales secondaires ou primitives sont, le plus souvent, lytiques, avec destruction de la corticale et collapsus de l’espace discal adjacent. ● La plupart des tumeurs primitives n’affecte ●
Cas n° 1
Essentiel ❚ Lors de traumatisme de la colonne vertébrale, l’examen radiographique sans préparation est une première étape. ❚ Les fractures vertébrales ne sont pas toujours visibles sur les radiographies sans préparation.
Métastase osseuse d’une tumeur des tissus mous
Radiographie du rachis montrant une opacification marquée et homogène d’un seul corps vertébral (T8) sans irrégularité du contour ni gonflement des tissus mous visibles (cliché 1, schéma 1 bis). - Les hypothèses sont : une tumeur primitive ou secondaire. - L’envahissement secondaire osseux
par une tumeur des tissus mous est mis en évidence par tomodensitométrie. T11
1 bis
1
Opacification homogène de T8
CANINE - FÉLINE
T8
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 29
imagerie médicale
les indications du scanner
dans le diagnostic des ataxies chez le chien et le chat Lors de troubles de l’équilibre, le scanner revêt une importance particulière au sein des différents examens complémentaires disponibles. En effet, les deux tiers des ataxies ont une origine encéphalique (cortex, cervelet ou vestibule), et très peu d’examens sont susceptibles d’explorer l’intérieur de la boîte crânienne.
S
i le scanner n’est pas toujours utilisé en première intention, peut-être parce qu’il n’est pas encore disponible partout, et parce que l’interprétation des images peut effrayer le non initié, il s’avère souvent le complément irremplaçable d’autres techniques d’investigation lors de troubles de l’équilibre. Il permet d’aboutir à un diagnostic étiologique complet, précis, de certitude, et parfois, de guider un geste chirurgical thérapeutique (encadré 1). LE DIAGNOSTIC DES ATAXIES DUES À UNE LÉSION SITUÉE À L’INTÉRIEUR DE LA BOÎTE CRÂNIENNE
● Les ataxies dues à une lésion siégeant dans la boîte crânienne sont : - les ataxies corticales ; - les ataxies cérébelleuses ; - les ataxies vestibulaires. ● Dans ces trois cas de figure, il est nécessaire d’aller explorer le contenu de la boîte crânienne et, éventuellement, la boîte crânienne elle-même. ● Le seul examen capable de rivaliser avec le scanner dans ce domaine est l’imagerie par résonance magnétique (I.R.M.).
Pourquoi choisir le scanner (ou l’I.R.M.) ? Dans les situations d’ataxie précédemment citées, le praticien dispose, outre le scanner et l’I.R.M., de quatre examens complémentaires : 1. la radiographie conventionnelle : elle permet de voir des lésions osseuses, de détecter une fracture ou une lyse de la boîte crânienne (cf. articles de D. Rault, dans ●
ce numéro). Mais elle ne donne aucune information sur l’état des tissus mous sousjacents, ... Elle permet aussi parfois de détecter une hydrocéphalie, lorsque celle-ci est majeure. Elle donne des informations sur les bulles tympaniques : densification de leur lumière, épaississement ou lyse de leur paroi. Mais une atteinte de la bulle tympanique n’entraîne d’ataxie que si elle est associée à une atteinte de l’oreille interne, ce que la radiographie ne permet pas de savoir ; 2. l’échographie cérébrale : elle n’est utisable que lors de persistance des fontanelles et uniquement afin d’apprécier la taille des ventricules ; 3. la ventriculographie : elle ne donne de renseignements que sur le système ventriculaire. Elle n’est pas sans risque, et est désormais tombée en désuétude ; 4. la ponction de liquide céphalo-rachidien : elle révèle l’existence d’un éventuel processus inflammatoire, mais, en aucun cas, sa localisation ni l’étendue des lésions. ● Aucun de ces examens ne permet d’obtenir un diagnostic étiologique précis, contrairement au scanner. Quels types de lésions le scanner permet-il d’identifier ? Le scanner permet de détecter et, bien sou-
Sophie Segond Centre de radiothérapie-scanner E.N.V.A. 7, avenue du Général De Gaulle 94704 Maisons Alfort cedex
Objectif pédagogique Prescrire et/ou réaliser à bon escient un scanner lors d’ataxie.
Essentiel ❚ Le scanner permet l’exploration de la boîte crânienne et de son contenu. ❚ Seule l’I.R.M. rivalise avec le scanner dans ce domaine. ❚ L’examen s’effectue sous anesthésie générale. ❚ Le scanner est une technique plus performante pour étudier les structures osseuses. L’I.R.M. est plus sensible pour explorer les tissus mous.
Encadré 1 - Examen tomodensitométrique : principes de réalisation ● Il
existe actuellement six scanners vétérinaires en France : quatre en région parisienne, un à Lille et un à Marseille. ● La tomodensitométrie est une technique d’imagerie médicale qui utilise les rayons X et qui permet de visualiser une région en coupes, avec des mesures de densité au sein de chaque coupe. ● L’examen s’effectue sous anesthésie générale, car une immobilité totale de l’animal est nécessaire. ● On injecte un produit de contraste iodé (Télébrix 35®*) par voie intraveineuse, après avoir pris soin d’effectuer une première acquisition sans produit de contraste, pour avoir un élément de comparaison. L’examen avec préparation est indispensable car c’est parfois le seul moyen de détecter une lésion, ou de la préciser, d’en délimiter les contours, ou encore d’émettre des hypothèses sur sa nature, ...
Gestion ❚ Le coût approximatif d’un scanner est de 240 €, mais il peut varier selon les centres.
NOTE *Spécialité humaine.
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CANINE - FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 33
observation clinique syndrome vestibulaire chez un chien
Jean-Laurent Thibaud Stéphane Blot Service de neurologie E.N.V.A. 7, avenue du général de Gaulle 94700 Maisons-Alfort
Déterminer la cause d’une ataxie implique une démarche diagnostique rigoureuse. Cette observation présente les particularités du tableau clinique, les étapes pratiques et les examens complémentaires, qui ont permis de conclure à un syndrome vestibulaire d’origine cérébelleuse.
Objectif pédagogique ❚ Quand suspecter et comment explorer un syndrome vestibulaire chez le chien.
1
U
n Chihuahua femelle de 20 mois est présentée à la consultation de neurologie pour des pertes d’équilibre (chutes à gauche), apparues brutalement trois semaines auparavant, et un port de tête anormal. Un scanner de l’encéphale a déjà été réalisé la semaine précédente et ne permet pas d’expliquer les symptômes. Un traitement à base de céfalexine (30 mg/kg/jour en deux prises quotidiennes), méthylprednisolone (2 mg/kg/jour en deux prises quotidiennes) et Candilat® a été essayé durant 3 semaines. L’état neurologique de cette chienne, Prune, est stationnaire. EXAMEN CLINIQUE Hormis les troubles neurologiques, l’examen clinique général ne met en évidence aucune anomalie. Inspection à distance L’animal est en décubitus latéral gauche et ne tolère pas le décubitus droit. Sa tête est penchée à gauche et son corps est incurvé du même côté (photo 1). La chienne semble normalement consciente : elle est très attentive à ce qui se passe autour d’elle. Examen rapproché À l’examen rappproché, les membres droits sont hypertoniques. ● Réactions posturales : les placers proprioceptifs, tactiles et visuels, ne sont pas altérés. La brouette, le sautillement et l’hémi-locomotion sont anormaux, surtout à gauche. ● Réflexes médullaires : ils sont tous présents. ● Examen des nerfs crâniens : la réponse de
Motif de la consultation
Prune, un Chihuahua de 20 mois, présente une tête penchée à gauche, avec une hypertonie des membres du côté droit et une augmentation du polygone de sustentation (photo Service de neurologie de l’E.N.V.A.).
❚ Pertes d’équilibre
clignement à la menace est diminuée à droite, avec des réflexes photomoteurs directs et consensuels normaux sur les deux yeux. Un nystagmus pathologique est également mis en évidence, son orientation change en fonction de la position de la tête. L’exploration des autres nerfs crâniens est normale, en particulier l’évaluation de la sensibilité (nerf V) et de la motricité (nerf VII) de la face. ● Examen du fond de l’œil : il ne révèle aucune anomalie. Conclusion de l’examen neurologique Les pertes d’équilibre latéralisées à gauche, l’intolérance du décubitus droit, associées à un port de tête penché à gauche et à un nystagmus, permettent de conclure à un syndrome vestibulaire gauche (encadré 1).
(chutes à gauche) et port de tête anormal.
Hypothèses diagnostiques ❚ Syndrome vestibulaire d’origine cérébelleuse ❚ Syndrome vestibulaire d’origine périphérique ❚ Lésion multifocale du système nerveux, affectant le système visuel et les voies visuelles en arrière des corps genouillés latéraux à gauche.
Encadré 1 - Rôle du système vestibulaire Le système vestibulaire et le cervelet sont en étroite interaction : le lobe floculonodulaire peut à ce titre être considéré comme un élément du système vestibulaire central. Il inhibe les noyaux vestibulaires situés dans le tronc cérébral. Le système vestibulaire a : 1. un rôle sensitif : ● la perception de la gravité ; ● la perception des mouvements de translation latéraux ; ● la perception des mouvements de rotation ; 2. un rôle moteur : ● l’adaptation du tonus musculaire en fonction des informations perçues, c’est-à-dire la lutte anti-gravitaire par :
- renforcement du tonus des extenseurs ipsilatéraux ; - renforcement du tonus des fléchisseurs controlatéraux ; ● le contrôle du mouvement des yeux en fonction des mouvements de la tête, pour assurer la stabilité du regard, grâce au : - nystagmus physiologique ; - parallélisme des axes optiques.
CANINE
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 37
les causes
de pertes d’équilibre les particularités chez le chat
Les causes de perte d’équilibre chez le chien et le chat sont globalement superposables. Dans le diagnostic différentiel des ataxies, les mêmes intitulés sont donc fréquemment retrouvés. L’espèce féline se distingue par deux types de différences : - au sein d’une même catégorie (maladie inflammatoire, congénitale, ...), certaines affections sont particulières au chat ; - la fréquence de nombreuses maladies communes au chien et au chat est différente dans les deux espèces.
L
es causes des pertes d’équilibre présentent chez le chat des similitudes avec les affections recensées chez le chien, certaines d’entre elles sont spécifiques à l’espèce féline (photo 1). Nous abordons l’étude spéciale de ces maladies selon le plan adopté dans l’étude générale de l’étiologie des ataxies des carnivores (cf. Cahier chien de ce numéro). Toutes les rubriques ne sont cependant pas documentées, ce qui souligne l’absence chez le chat de certaines affections, pourtant fréquentes chez le chien (tableau 1). Les différents types d’ataxies étant communs au chien et au chat, leur description n'est pas à nouveau traitée dans cet article. LES ATAXIES VESTIBULAIRES Les ataxies congénitales Un syndrome vestibulaire congénital a été rapporté dans plusieurs races, notamment chez le chat siamois, européen et birman. ● Cliniquement, il apparaît comme un syndrome périphérique, éventuellement associé à une surdité. Le déficit peut être uni- ou bilatéral. ● Typiquement, le chat ne présente pas de nystagmus dans cette forme de syndrome vestibulaire. Le nystagmus pendulaire congénital observé chez certains chats Siamois est lié à une malformation des voies
Laurent Fuhrer Clinique Vétérinaire 9 rue des Granges Galand 37550 St Avertin
Objectif pédagogique ❚ Effectuer le diagnostic différentiel des pertes d’équilibre chez le chat.
1
Image caractéristique d’ataxie statique chez un chat (photos L. Fuhrer).
optiques (rétine et corps genouillé latéral) et n’est pas accompagné d’une ataxie. ● L’âge d’apparition est variable, et va des premiers pas à l'âge de quatre mois. ● Les signes cliniques peuvent être permanents, régresser ou fluctuer. La cause de la maladie reste inconnue et aucun traitement n'existe.
2 Otite moyenne/interne chez un chat : trépanation de la bulle tympanique (flèche) par abord ventral. Dans ce cas particulier, la lésion purement inflammatoire, produit un liquide stérile, extrêmement visqueux, qui peut être prélevé avec un coton tige.
Les ataxies acquises
Essentiel
Les syndromes vestibulaires périphériques (S.V.P.)
❚ Les causes inflammatoires de syndrome vestibulaire périphérique sont difficiles à mettre en évidence chez le chat, un examen au scanner ou une IRM sont parfois nécessaires. ❚ Lors de syndrome vestibulaire périphérique, en l’absence de fracture, le pronostic est bon car le chat compense bien le déficit. ❚ La PIF est sans doute la cause la plus fréquente de syndrome vestibulaire central.
Les causes inflammatoires - Comme chez le chien, l’otite moyenne/interne est l’une des principales causes de syndrome vestibulaire périphérique dans l’espèce féline (photo 2). Le diagnostic est souvent plus délicat, pour des raisons anatomiques qui rendent les clichés radiographiques plus difficilement interprétables chez le chat. Le scanner et l’IRM sont ici des outils précieux (cf. Indications du scanner dans les pertes d’équilibre, de Sophie Segond, dans ce numéro) . - D’autres causes, comme la cryptococcose sont décrites, mais restent inconnues chez les animaux nés et vivant en France [1, 4]. ● Les causes traumatiques - L'origine traumatique d'un syndrome vestibulaire périphérique est souvent évidente au regard de l’anamnèse. En l’absence de fracture, le pronostic reste bon car le chat compense bien ce type de déficit. - Parmi les causes moins fréquentes, ●
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FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 43
nutrition carences nutritionnelles
Géraldine Blanchard, Inès Esteves, Bernard Paragon
et troubles cutanés
U.P. de Nutrition 7 avenue du Général de Gaulle E.N.V.A. 94704 Maisons Alfort cedex
Les troubles cutanés chez le chien et le chat peuvent être liés à des carences nutrionnelles. Plusieurs situations pratiques, telles qu’elles peuvent être rencontrées en clientèle, sont exposées.
L
es troubles dermatologiques peuvent avoir des origines multiples, et l’alimentation ne peut tout résoudre, même si l’aliment a un rôle non négligeable dans la qualité de la peau et du pelage. Certains nutriments jouent un rôle important dans la qualité de la peau et des phanères. Nous les présentons avant d’’envisager plusieurs exemples de troubles liés à des carence nutrionnelles. LE RÔLE DES NUTRIMENTS ESSENTIELS Les nutriments essentiels sont les nutriments que le chien et le chat doivent recevoir dans leur ration quotidienne. Au sein de ces nutriments, certains ont un rôle particulier dans la qualité des phanères (tableau 1). ● La carence en ces nutriments fait pleinement partie du diagnostic différentiel des troubles dermatologiques. Il est donc nécessaire, en premier lieu, de vérifier que ces nutriments sont apportés dans la ration. Les carences nutritionnelles n’ont pas toujours des conséquences rapides sur la qualité des phanères. Dans certains cas, d’autres fonctions sont altérées bien avant que la peau ou le pelage n’en présentent les stigmates. A contrario, certaines affections qui atteignent les phanères voient leurs signes exacerbés si des carences en ces nutriments particuliers y sont associées. ●
Une carence nutritionnelle peut avoir pour origine l’absence d’un ou de plusieurs nutriments de la ration, mais également une mauvaise utilisation digestive ou métabolique de nutriments présents en quantité dans la ration, mais non disponibles pour l’organisme : lors d’insuffisance pancréatique exocrine, des symptômes dermatologiques peuvent apparaître, en accompagnement de troubles digestifs.
●
Objectif pédagogique Connaître les effets des carences en nutriments à rôle cutané. 1
Chat persan, nourri sans ajout d’huile végétale à sa ration. Il souffre d’une carence en acides gras essentiels (photo G. Blanchard).
LES TROUBLES CUTANÉS PEUVENT-ILS AVOIR UNE ORIGINE ALIMENTAIRE ? La peau est un témoin précoce mais non univoque du passé alimentaire récent de l'animal : - elle est précoce car, en moins de trois semaines, une cellule née dans la couche basale, dans les profondeurs de l'épiderme, est éliminée par desquamation ; - elle est non univoque car des déséquilibres d'origines diverses ont une même traduction clinique : une kératinisation anormale, une modification quantitative et qualitative des lipides du sébum et de l'épiderme, et des manifestations prurigineuses. La confusion est fréquente entre causes et conséquences de troubles dermatologiques. ● En pratique, avant de songer à ajouter tel ou tel complément nutritionnel, il convient d’examiner la ration que l’animal reçoit, d’un point de vue qualitatif et quantitatif. Quatre situations sont alors possibles. Nous les détaillons ci-après. ●
Essentiel ❚ Les nutriments essentiels sont les nutriments que le chien et le chat doivent absolument recevoir dans leur ration quotidienne. ❚ La carence en certains de ces nutriments fait partie du diagnostic différentiel des troubles dermatologiques. ❚ Une carence nutritionnelle peut avoir pour origine : - l’absence d’un ou plusieurs nutriments de la ration, - une mauvaise utilisation digestive ou métabolique de ces nutriments. ❚ Les cas les plus courants de rations non équilibrées sont les rations ménagères.
1RE SITUATION : LA RATION N’EST PAS ÉQUILIBRÉE Les cas les plus courants de rations non équilibrées sont les rations ménagères constituées de viande, de légumes et de riz. Plusieurs éléments peuvent être mis en cause : - une carence en acides gras essentiels (huile de colza ou de soja) ; - une carence en vitamines liposolubles (compléments minéraux et vitaminés C.M.V.) ; - une carence en protéines (pas assez de viande) ; - une carence en vitamines B et oligo-élé-
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principe actif
la spironolactone
L
a spironolactone est un diurétique ancien, dont l’utilisation en médecine vétérinaire a longtemps été marginale. Elle était surtout employée en association avec les diurétiques hypokaliémiants (furosémide, thiazidiques), pour prévenir les états d’hypokaliémie. Le développement des connaissances sur les effets délétères de l’angiotensine et de l’aldostérone dans certains états pathologiques lui donnent actuellement un regain d’intérêt. PHARMACOLOGIE Pharmacocinétique
Très liposoluble, la spironolactone est bien résorbée dans le tube digestif. Sa biodisponibilité est voisine de 70 p. cent chez le chien. Sa distribution est intracellulaire et homogène. ● En raison de son insolubilité dans l’eau, la spironolactone est transportée par les protéines plasmatiques. Elle est fortement métabolisée dans le foie. ● La canrénone est son principal métabolite, obtenu après S-déalkylation oxydative. Ce métabolite est actif et prolonge ainsi le temps de demi-vie d’élimination de la spiro●
PROPRIÉTÉS PHYSICOCHIMIQUES Dénomination chimique : Acide 3-(3-oxo 7α acétylthio 17β hydroxy 4 androstène 17α-yl)-propionique γ-lactone. ● Dénomination commune internationale : spironolactone. ●
Structure - La spironolactone est de structure stéroïdique. C’est un analogue de l’aldostérone, qui peut se fixer sur les récepteurs de cette hormone. Cependant, un substituant cyclique assez volumineux lui interdit de provoquer l’activation de ces récepteurs. C’est donc un antagoniste compétitif de l’aldostérone. - Elle tire son nom de sa conformation dans l’espace, qui lui donne un aspect en spirale. De plus, le cycle supplémentaire est une fonction lactone (figure). Caractéristiques La spironolactone est un composé très liposoluble et presque insoluble dans l’eau. Elle est transportée dans le sang après fixation aux pro-
nolactone, qui varie de 12 à 20 heures. L’élimination est urinaire (20 p. cent chez le chien) et surtout biliaire. ● Un cycle entéro-hépatique est en partie responsable de la longue demi-vie de la canrénone. ●
Pharmacodynamie Mode d’action
La spironolactone est un antagoniste compétitif de l’aldostérone. Elle se fixe de façon spécifique sur ses récepteurs intracellulaires et empêche l’interaction du complexe hormone-récepteur avec l’ADN. Les "aldosterone-induced proteins" ne sont alors plus transcrites, notamment la pompe à sodium du tube contourné distal, nécessaire à la réabsorption de sodium et à l’élimination de potassium. ● En début de traitement, les pompes déjà présentes restent encore actives quelque temps. C’est pourquoi l’effet réel de la spironolactone débute au bout de deux jours environ. ●
Effet diurétique
Comme tout antagoniste, la spironolactone n’a pas d’effet propre. Son effet diurétique dépend de l’aldostéro-
●
Marc Gogny* Wajdi Souilem** *Unité de Pharmacologie et Toxicologie E.N.V.N. - Atlanpole, La Chantrerie, BP 40706 44307 Nantes cedex 03 **Laboratoire de Physiologie Pharmacologie E.N.M.V. 2020 Sidi Thabet Tunisie
Classe pharmacologique - Diurétique épargnant le potassium, non kaliurétique. - Anti-aldostérone, antiminéralocorticoïde
Indications ❚ Les principales indications thérapeutiques sont : - les hyperaldostéronismes liés à une atteinte hépatique, cardiaque ou rénale ; - l’ascite et les œdèmes passifs ; - l’insuffisance valvulaire ou la myocardiopathie dilatée.
Figure - Structures comparées de l’aldostérone de la spironolactone et de la canrénone
téines plasmatiques. - En revanche, elle franchit facilement les membranes biologiques et se distribue largement dans l’organisme. - Sa stabilité en préparation est bonne et, bien que sa dénomination chimique comporte le mot "acide", la spironolactone est neutre, car la fonction carboxylique est internalisée dans la fonction lactone. Cette neutralité facilite encore le passage des membranes phospholipidiques.
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analyse et commentaires la ponction du liquide
céphalo-rachidien
L’analyse du liquide céphalo-rachidien, qui baigne totalement le système nerveux central, présente un intérêt dans l’orientation diagnostique des affections du système nerveux central des carnivores domestiques.
D
ans les conditions idéales, l’analyse du liquide céphalo-rachidien (L.C.R.) doit être réalisée dans les 30 minutes qui suivent son prélèvement, afin de limiter la détérioration morphologique des éléments cellulaires : le praticien assure un certain nombre d’analyses simples au sein de sa clinique, et/ou prévient son laboratoire de l’heure d’arrivée du prélèvement, afin que sa prise en charge soit la plus rapide possible. ANALYSES RÉALISÉES À LA CLINIQUE VÉTÉRINAIRE Aspect macroscopique
Le L.C.R. normal est totalement limpide et incolore, d’aspect comparable à l’eau. ● Une coloration rosée est obtenue lors d’hémorragie très récente, secondaire dans la plupart des cas à une contamination sanguine lors du prélèvement. La centrifugation d’une partie de l’échantillon permet de différencier une contamination d’une hémorragie intra-crânienne vraie : - la coloration disparaît au profit d’un culot rosé, lors de contamination du prélèvement ; - la coloration reste présente sous forme d’hémoglobine libre, lors d’hémorragie intra-crânienne. ● Une coloration jaune ou xanthochromie, révèle la présence de bilirubine dans le liquide, qui peut être due à : - une hémorragie antérieure (entre 6 et 48 heures) ; - un ictère important : la bilirubine conjuguée passant la barrière hémato-méningée ; - une forte élévation du taux protéique du liquide : la protéinorachie. ● La turbidité du prélèvement est observée : - lors d’une augmentation du taux cellulaire au-dessus de 500 cellules/ml ;
Sandrine Macchi Clinique vétérinaire Racine 1, allée Racine 44470 Carquefou
Encadré - Données normales obtenues après réalisation d’une bandelette urinaire Les données normales obtenues après réalisation d’une bandelette urinaire sur un prélèvement de liquide céphalo-rachidien chez le chien et le chat sont : - pH : 8 +/-1 ; - Glucose : traces ou + ; - Protéines : traces à 30 mg/l - Sang : négatif
- ou d’une augmentation notable de la protéinorachie.
Objectif pédagogique ❚ Réaliser les analyses d’un prélèvement de liquide céphalo-rachidien possibles dans une clinique vétérinaire, et préparer les prélèvements pour l’analyse de laboratoire. ❚ Interpréter les résultats obtenus.
Analyse biochimique ● La réalisation d’une bandelette urinaire permet, dès l’obtention du prélèvement, de noter les modifications biochimiques majeures (encadré). ● La concentration en protéines varie en fonction du lieu de ponction : on obtient moins de 25 mg/l par voie haute et jusqu’à 45 mg/l par voie basse. Le taux réel est évalué par le laboratoire grâce à des techniques adaptées et beaucoup plus fiables. Dans notre exemple (figure), la protéinorachie élevée est à mettre en rapport avec une inflammation du système nerveux central.
Essentiel ❚ Le L.C.R. normal est limpide et incolore. ❚ La centrifugation de l’échantillon permet de différencier une contamination d’une hémorragie intra-crânienne.
Comptage cellulaire et analyse cytologique Le comptage cellulaire total doit être effectué avant toute centrifugation ou sédimentation, sous un microscope, à l’aide d’un hématimètre (cellule de Malassez). Le nombre de cellules comptées au sein des carrés de la cellule donne le nombre effectif de cellules/μl. Ce taux ne doit pas dépasser les 5 cellules/μl, quel que soit le lieu de ponction. ● Un praticien exercé réalise ensuite la formule cellulaire après concentration du prélèvement, par centrifugation et par sédimentation : 1. par centrifugation : l’échantillon est centrifugé à 1500 tr/min pendant 10 min. Le surnageant est évacué et remplacé par une goutte de sérum de l’animal ou une solution à 20 p. cent d’albumine (afin de stabiliser les cellules présentes). L’étalement est réalisé et ●
Geste ❚ La réalisation d’une bandelette urinaire permet de noter les modifications biochimiques majeures. ❚ Le comptage cellulaire total est effectué sous un microscope, à l’aide d’un hématimètre.
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hospitalisation
comment gérer les convulsions
Benoît Rannou Grégory Santaner
chez le chien et le chat
Les crises convulsives doivent être stoppées le plus rapidement possible car elles peuvent avoir de graves répercussions organiques, voire être fatales.
U
ne crise convulsive isolée de quelques minutes ne représente pas un danger vital pour l’animal. En revanche, un status epilepticus, c’est-à-dire une crise convulsive continue et prolongée (30 minutes ou plus) ou des crises multiples entre lesquelles le retour à l’état de conscience n’est pas complet, constituent une véritable urgence médicale qui met en jeu la vie de l’animal. ● Deux situations peuvent être distinguées : - le propriétaire téléphone ou se déplace directement à la clinique parce que son animal est victime de convulsions ; - l’animal présente un status epilepticus au cours de son hospitalisation. ● L'hospitalisation d'un animal en convulsions nécessite des soins intensifs et minutieux, parfois pendant un temps assez long. En effet, le praticien doit à la fois lutter contre les conséquences cérébrales des convulsions et restaurer l'homéostasie générale qui est souvent perturbée à la suite de celles-ci (figure 1). ● Si l’animal est déjà hospitalisé, les commémoratifs et l’anamnèse peuvent nous permettre d’agir plus rapidement et plus spécifiquement contre l’origine des crises convulsives. BILAN INITIAL Cas de l’animal présenté pour des crises convulsives ● Le recueil des commémoratifs et de l’anamnèse auprès des propriétaires peut apporter des renseignements sur la cause des crises convulsives. - Pour un chat qui a accès à l’extérieur et dont les crises convulsives sont apparues soudainement, on suspecte d’abord une intoxication. - Chez un chiot Yorkshire en crises convulsives et qui a joué tout l’après-midi, la première hypothèse est l’hypoglycémie.
Unité de Médecine E.N.V.N. Atlanpole - La Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03
objectifs et durée de l’hospitalisation ●
Objectifs :
> Stopper les crises convulsives > Rétablir l’homéostasie > Éviter l’apparition de nouvelles crises ●
1 Labrador mâle de 5 ans, hospitalisé pour crises
Durée :
> La durée moyenne de l’hospitalisation est de 2 jours.
sub-intrantes (photo D. Fanuel-Barret).
matériel et médicaments Matériel : > Matériel de perfusion ; > Capitonnage des cages afin d’éviter les chocs (tapis, ...). ●
●
Médicaments :
> Anticonvulsivants : diazépam, phénobarbital, pentobarbital.
Le bilan biochimique initial comprend : - la glycémie ; - les protéines totales ; - la calcémie ; - la kaliémie et la natrémie ; - l’urémie et la créatininémie ; - les phosphatases alcalines et les transaminases ; - les acides biliaires. ●
Cas de l'animal déjà hospitalisé Le motif d’hospitalisation apporte de précieux renseignements. Par exemple, si l’animal est hospitalisé suite à un accident de la voie publique, un traumatisme crânien est à suspecter (figure 2).
2 Chatte de 7 ans, hospitalisée pour encéphalite.
Essentiel ❚ Le diazépam est le traitement de choix des convulsions.
❚ Surveiller la fonction respiratoire lors d’utilisation de phénobarbital en perfusion lente.
❚ Les animaux qui ont déjà présenté des convulsions doivent être suivis très régulièrement.
gestes d’urgence ●
Conseils au propriétaire :
> éviter que l’animal ne se blesse (soutenir la tête, ...) ; > ne pas essayer d’attraper la langue ; > noter l’heure du début des crises.
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Traitement d’urgence : > Valium® (I.V. ou I.R.) : 1 à 2 mg/kg. ●
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 59
reproduction
dépister et prévenir
les affections génitales du chien mâle âgé Peu visibles, les affections génitales du chien mâle âgé* sont rarement un motif de consultation chez le vétérinaire : elles sont le plus souvent découvertes lors d’un examen clinique général.
Alain Fontbonne Service de Reproduction animale École Nationale Vétérinaire d’Alfort 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex
Objectif pédagogique Utiliser des examens complémentaires simples pour dépister les troubles génitaux du chien mâle âgé.
C
hez le chien mâle âgé, les affections génitales sont des affections organiques et fonctionnelles. Les affections organiques concernent les affections de la prostate et des testicules, les affections fonctionnelles, la diminution des performances reproductrices des chiens d’élevage et les troubles de la libido, dont les manifestations d’excès peuvent être gênantes pour les propriétaires des animaux. LES AFFECTIONS DE LA PROSTATE Les affections de la prostate, dominées par l'hyperplasie prostatique, sont fréquentes chez le chien mâle âgé. Les cancers de la prostate (adénocarcinomes), sont comparativement beaucoup plus rares chez le chien que chez l'homme. ● L’hyperplasie prostatique, qui se complique fréquemment en hyperplasie glandulo-kystique, est l’affection la plus commune chez le chien âgé. Elle correspond à une augmentation symétrique et régulière de la taille de la glande, qui reste lisse et non douloureuse. ● Ce processus, physiologique, débute dès l’âge de deux ans environ. A l'âge de 6 ans, 80 p. cent des chiens en sont atteints, 95 p. cent à 9 ans. Le volume prostatique devient alors 2 à 6,5 fois supérieur à celui des chiens normaux de même format. ● L’hyperplasie est hormonodépendante et provient d’un déséquilibre du rapport entre les taux de dihydrotestostérone et de testostérone. L’augmentation de la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone, sous l’effet d’une enzyme spécifique, la 5-alpha-réductase, provoque une hausse de la concentration de dihydrotestostérone, (3 à 4 fois la concentration normale). ● Chez les chiens âgés de moins de 5 ans, l’hyperplasie est surtout glandulaire et provoque une hypertrophie symétrique.
1
1
Ce prélèvement de sperme met en évidence la présence de sang dans la fraction prostatique de l’éjaculat. L’hématospermie est souvent l’un des premiers signes évocateurs de l’existence d’une affection prostatique (photos A. Fontbonne).
Chez les chiens âgés de plus de 5 ans, les lésions se caractérisent par : - des zones mixtes d’hyperplasie glandulaire et d’atrophie épithéliale ; - un stroma qui croît ; - des acini dilatés, voire kystiques. ● L’hyperplasie bénigne de la prostate est souvent asymptomatique, au moins en début d’évolution. Plus tard, les signes classiques du syndrome prostatique (troubles urinaires, digestifs et locomoteurs) peuvent apparaître. ● Chez les chiens reproducteurs, un trouble prostatique débutant est souvent mis en évidence lors d’un prélèvement de sperme : du sang est visible dans la fraction prostatique de l’éjaculat (hématospermie) (photo 1). ● Le toucher rectal met en évidence une augmentation symétrique de la prostate. Sa consistance reste toutefois normale. - L’hypertrophie de la glande est évaluée par échographie : le parenchyme apparaît globalement homogène, parfois parsemé de nombreuses petites cavités anéchogènes (photo 2). - La radiographie peut aider à révéler une hypertrophie. ● La castration est préconisée systématiquement en 1ère intention, excepté pour les chiens à haute valeur génétique : des traitements médicaux peuvent être préférés, afin de préserver la fertilité des animaux. ● Après la castration, les signes cliniques disparaissent dans un délai de 1 à 4 semaines. ●
2
L’échographie est la meilleure méthode pour dépister précocément des lésions prostatiques débutantes : ici, de petits kystes (1).
Essentiel ❚ Souvent asymptomatique en début d’évolution, l’hyperplasie de la prostate est l’affection la plus commune du chien âgé.
❚ Les tumeurs testiculaires peuvent être suspectées à partir : - d’une dissymétrie testiculaire ; - d’un syndrome de féminisation ; - d’une baisse de la libido ; - d’une infertilité. ❚ La castration est préconisée en 1re intention pour tous les troubles testiculaires ou prostatiques. NOTE
* Les affections génitales de la femelle âgée ont été traitées par le même auteur, dans le NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE N°10, Octobre-Décembre 2002,563-565.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 63
immunologie Séverine Boullier
les mécanismes des vascularites Les vascularites, qui interviennent dans des affections comme la péritonite infectieuse féline ou le lupus érythémateux disséminé sont consécutives à des dépôts d’immuns complexes sur les membranes biologiques.
L
es tableaux cliniques des vascularites sont très divers, et vont du simple érythème cutané jusqu’à des atteintes viscérales parfois fatales. Cela dépend bien sûr de la localisation du dépôt d’immuns complexes et de la quantité d’immuns complexes formés.
4. la taille de l’immun complexe joue un rôle favorisant : plus il est gros et plus il est potentiellement pathogène, car il sédimente plus facilement ; 5. le rapport Ag/AC : les immuns complexes dont la proportion d’antigènes est très supérieure à la quantité d’anticorps sont moins bien éliminés, probablement parce que les fragments Fc des anticorps sont peu ou pas accessibles. Or, ce sont ces fragments Fc qui facilitent la phagocytose (opsonisation). NATURE DES IMMUNS COMPLEXES IMPLIQUÉS
Tous les vaisseaux sanguins de l’organisme peuvent être touchés, mais ce sont fréquemment les vaisseaux sanguins cutanés, muqueux et/ou rénaux qui sont atteints. La formation d’immuns complexes (I.C.) n’est pas pathogène en soi et c’est probablement le phénomène quantitatif qui est responsable de l’expression clinique.
La nature des immuns complexe responsables des vascularites est variable : il s’agit de la liaison d’anticorps dirigés, soit contre des antigènes étrangers (pathogènes, médicaments), soit contre des antigènes du soi (maladies auto-immunes comme le lupus érythémateux disséminé, ou phénomènes cancéreux).
Un dépôt de faibles quantités d’immuns complexes est observé lors des réponses immunitaires spécifiques, mais n’entraîne pas de signes cliniques. Les immuns complexes sont en principe phagocytés, puis éliminés par les cellules phagocytaires.
PATHOGÉNIE
LES FACTEURS FAVORISANTS Certains facteurs favorisent l’apparition des vascularites : 1. la saturation ("l’épuisement") du système phagocytaire à éliminer les immuns complexes, d’où des risques plus importants dans les maladies chroniques (infections persistantes, maladies auto-immunes, phénomènes cancéreux) ; 2. le mauvais fonctionnement (déficience, saturation) du transport des immuns complexes par les plaquettes vers le système des phagocytes mononucléés du foie, où ils sont détruits ; 3. la diminution du flux sanguin, qui favorise le dépôt des immuns complexes Ce sont donc principalement les capillaires sanguins qui sont touchés ;
La pathogénie des vascularites se décompose en plusieurs phases. 1. Les immuns complexes circulants non éliminés se déposent sur la membrane basale des vaisseaux sanguins de faible diamètre où le flux sanguin est ralenti. Ils activent le complément. 2. L’activation du complément conduit au déclenchement d’une réaction inflammatoire, avec un afflux de granulocytes neutrophiles (G.N.N.). 3. Les immuns complexes fixés sur les cellules endothéliales activent également les plaquettes et induisent la cascade de coagulation et une augmentation de la perméabilité vasculaire. Le premier signe clinique associé à ces vascularites est donc un œdème de la région touchée. 4. On observe en parallèle un recrutement (permis par l’augmentation de la perméabilité vasculaire), et l’activation des macrophages, qui reconnaissent les I.C. via le fragment Fc des immunoglobulines. Ils synthétisent
Service de Microbiologie Immunologie E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 3
Objectif pédagogique Comprendre les mécanismes immunopathologiques des vascularites et leurs conséquences.
Essentiel ❚ La formation d’immuns complexes n’est pas pathogène en soi : seul le phénomène quantitatif est responsable des vascularites. ❚ Les facteurs favorisants des vascularites sont : - l’épuisement du système phagocytaire ; - le mauvais fonctionnement du transport des immuns complexes ; - la diminution du flux sanguin ; - la taille de l’immun complexe ; - le rapport Ag/AC. ❚ Les chats atteints de la forme humide de la PIF développent principalement une réponse immunitaire à médiation humorale sans réponse protectrice cellulaire, ce qui explique la synthèse des immuns complexes.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2002 - 67
Attention ! Les codes graphiques habituels ont un peu évolué dans ce numéro, pour des raisons pédagogiques. Mais vous reconnaîtrez sans peine nos héros !
Texte : Séverine Boullier Dessin : Frédéric Mahé Vous vous rappelez qu’en présence d’un antigène, les plasmocytes, activés, fabriquent des anticorps. Oula je me sens activé !
Puis les plaquettes transportent les immuns complexes vers…
anticorps
Les anticorps se fixent aux antigènes, et forment un immun complexe (IC)
…les granulocytes neutrophiles (GNN), qui les transportent et les détruisent, mais aussi vers …
…les macrophages, que nous connaissons déjà comme cellules présentatrices de l’antigène (CPA), et qui les détruisent également.
CRUNCH!
La formation d’immuns complexes n’est pas pathogène en soit : c’est leur excès qui pose des problèmes, principalement quand ils forment un amas difficile à éliminer. Plus l’IC est gros, plus il présente un risque, car il sédimente alors plus facilement. La diminution du flux sanguin joue ausi un rôle : les capillaires sont plus touchés. D’autres causes plus générales peuvent induire cette pathogénicité :
Saturation ("épuisement") du système phagocytaire à éliminer les immuns complexes, que ce soit les GNN…
… ou les macrophages, d’où des risques plus importants dans les maladies chroniques (infections persistantes, maladies auto-immunes, phénomènes cancéreux)
Parfois, c’est un mauvais fonctionnement du transport des IC par les plaquettes vers le système réticulo-phagocytaire du foie, où ils devraient être détruits.
BURP!
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 69
Quand il y a un trop grand nombre d’immuns complexes sur la membrane basale du vaisseau, évidemment, ça bouche.
L’embouteillage s’aggrave, car les plaquettes sont activées par les immuns complexes, et induisent la cascade de coagulation.
œdème
De plus, le dépôt d’immuns complexes active le Complément, ce qui déclenche une réaction d’inflammation, d’où un afflux supplémentaire de GNN et de macrophages. Ceux-ci libèrent des protéases et des radicaux libres, qui détruisent les tissus.
Les GNN ne peuvent plus détacher les IC fixés sur la membrane basale : ils déversent donc le contenu de leur granules directement dans le milieu extérieur, au contact de l’endothélium des vaisseaux sanguins.
Attention, il y a inflammation, on ne rigole plus !
Il se produit un véritable emballement de la réaction inflammatoire non spécifique, car chaque composant a un effet activateur sur les autres effecteurs de cette réaction. Le faible diamètre des vaisseaux sanguins conduit progressivement à une thrombose vasculaire, et à la nécrose de la région irriguée.
Le Lupus Erythémateux Disséminé (LED) est un bon exemple. C’est une maladie auto-immune qui se caractérise par une forte réponse humorale avec synthèse d’auto-anticorps dirigés contre des protéines nucléaires (ANA). Au secours ! Il est devenu fou !
Les animaux atteints ont un taux d’immuns complexes circulants très élevé. Les signes cliniques sont fonction de la localisation des dépôts : glomérulonéphrite (artérioles rénales), dermatite (vaisseaux cutanés), arthrites ou synovites (vaisseaux articulaires).
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 70 - JANVIER / FÉVRIER 2003
70
La forme humide de la Péritonite Infectieuse Féline (PIF) chez le chat est consécutive à un dépôt d’IC sur la paroi des vaisseaux sanguins de la cavité abdominale, d’où une ascite importante. Les chats atteints de cette forme développent surtout une réponse immunitaire à médiation humorale sans réponse protectrice cellulaire. Ils synthétisent alors en excès des AC non protecteurs qui forment des IC avec les antigènes viraux. Ces IC se déposent sur l’endothélium vasculaire et sont responsables des signes cliniques.
gérer un client mécontent prévenir et traiter Philippe Baralon Phylum, BP 111 31675 Labège cedex e-mail : baralon@phylum.fr
Objectif pédagogique Prévenir et gérer l'insatisfaction des clients
les situations délicates Prévenir les conflits pour ne pas avoir à les gérer, détecter les mécontents, intervenir et ne pas laisser faire lorsqu’un conflit émerge, prendre le temps de l’écoute, prendre en compte le problème ou la tristesse du client, ne rien céder au client de mauvaise foi, tels sont quelques conseils qui permettent de se sortir de situations souvent délicates.
D Le dialogue avec le client mécontent peut avoir lieu dans la salle de consultation. Parfois, le vétérinaire doit intervenir dès la réception (photo A. Odru).
Essentiel ❚ Le recueil du consentement éclairé du client représente la meilleure mesure de prévention. ❚ Le vétérinaire et l'ASV doivent pouvoir détecter les insatisfactions des clients et les prendre en charge rapidement. ❚ Quelle que soit la validité de son point de vue, il est toujours utile d'écouter le client l’exprimer. ❚ Face à des situations graves, notamment celles dont découlent la mort de l'animal, il importe d'exprimer sa compassion.
MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 72 - JANVIER / FÉVRIER 2003
ans sa pratique quotidienne de la médecine vétérinaire, le praticien constate fréquemment que des clients expriment leur satisfaction, voire leur reconnaissance, pour un diagnostic pertinent ou pour une intervention chirurgicale réussie. Hélas, il arrive aussi que les choses se passent moins bien ou qu'elles soient perçues différemment par la clinique et par le propriétaire. ● Ces moments sont toujours stressants et engendrent parfois des conflits sérieux. Si une bonne gestion des clients mécontents donne rarement des résultats miraculeux, l'application de quelques règles simples, mais souvent oubliées, permet de se sortir au mieux de situations souvent délicates. Un des points-clés réside dans l'adaptation de son comportement lors des différentes phases : avant le problème, dès qu'il survient, lorsque le conflit est déclaré. ● Dans la plupart des cas, le mécontentement des clients, voire leur colère, ne sont pas liés à une erreur ou à une faute du vétérinaire mais à une forte différence de perception d'une situation donnée : attente trop longue, prix trop élevé, résultat obtenu peu satisfaisant, ou mort de l'animal au cours de soins ou lors d'une intervention chirurgicale. PRÉVENIR LES CONFLITS POUR NE PAS AVOIR À LES GÉRER Beaucoup de conflits naissent d'une insuffisance d'explications avant la réalisation d'un acte, d'un consentement mal éclairé ou mal recueilli. La première mesure à mettre en œuvre pour prendre en charge les
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clients mécontents relève de la prévention. La notion-clé est le recueil du consentement éclairé (cf. Témoignage-Expliquer pour convaincre, de Jean-Luc Olivier, LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE N°9, Juillet/Septembre 2002, 354). Ce consentement suppose, par définition, un "éclairage" du propriétaire sur l'acte envisagé : résultats attendus, risques éventuels. L'origine de la difficulté tient souvent dans la perception par le client d'une "surpromesse" : "il sera guéri", "c’est une intervention bénigne", "il n'y a strictement aucun risque". A ce stade, il est vital de se méfier des réflexes du professionnel pour lequel il y a beaucoup de choses qui vont sans dire… alors qu'elles vont beaucoup mieux en le disant : "lle vaccin ne protège pas à 100 p. cent", "toute anesthésie comporte un risque". ● Autre écueil : ne pas proposer des examens complémentaires utiles, afin de contenir la facture sous un "seuil psychologique", que le praticien imagine dans l'esprit du propriétaire . En cas de problème, le praticien ne peut alors pas faire valoir qu'il a satisfait à son obligation de moyens. ● Le plus souvent, les malentendus naissent moins d'une omission de la part du praticien que d'un manque de temps pour expliquer clairement les choses, et pour s'assurer que le client les a effectivement perçues. ● Une fois que le problème intervient – l'animal récidive, le traitement échoue, le diagnostic confirme une maladie infectieuse malgré une vaccination, le chien meurt – il importe de prendre immédiatement en charge le propriétaire, en prenant un temps d'explications.. Ce rôle revient obligatoirement au vétérinaire qui s’est occupé de l’animal. Le déroulement de cette phase s'avère le plus souvent décisif pour le résultat obtenu : compréhension par le client ou entrée en phase de ressentiment ou de conflit. ●
DÉTECTER LES MÉCONTENTS La prévention ne permet pas d'éradiquer toutes les situations difficiles, et il reste toujours des clients insatisfaits qu'il est nécessaire de prendre en charge.
tribune Éric Humbert
“Le client mécontent : prévenir plutôt que guérir”
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ans toute relation d’échange de bien comme d’échange de service, on court le risque de mécontenter "l’autre partie", c’est-à-dire de ne pas lui offrir le produit ou le service qui correspond à son attente. QUI A TORT ? Le constat n’implique pas nécessairement que l’une des deux parties ait tort. Le service n’était peut-être pas à la hauteur, l’attente était peut-être trop importante. Dans tous les cas, le mécontentement est lié à cette inadéquation. ● La prévention du mécontentement repose sur trois points : - la connaissance des attentes du client ; - la bonne définition du service ou du produit vendu ; - la validation d’une bonne correspondante entre l’attente et la réalisation. ●
COMMENT NE PAS OUBLIER LES ATTENTES DU CLIENT DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE ? ● Chacun connaît les attentes des clients, les perçoit, mais elles sont parfois oubliées dans la pratique au quotidien. La meilleure solution est sans doute de se poser la question à intervalle régulier, dans le cadre de réunions qui rassemblent tous les collaborateurs du cabinet ou de la clinique. ● Au-delà de la nécessaire qualité des soins apportés aux animaux, rappelons les différents points-clés pour les clients : - trouver facilement le cabinet ou la clinique ; - pouvoir se garer facilement ; - ne pas attendre, ou tout au moins obtenir une explication et un délai lorsqu’une attente s’impose (urgence…). Dans ce cas, l’ambiance d’attente doit être agréable et sécurisante ; - sentir que tous les collaborateurs du cabinet aiment les animaux ; - être considéré et surtout sentir que son animal est considéré ; - passer suffisamment de temps avec le (la) praticien(ne) ; - être rassuré par rapport au coût. Cette attente est souvent oubliée, et pourtant de nombreux sondages ont mis en avant cette donnée : le client est mal à l’aise de ne pas savoir combien il va payer. L’affichage des prix doit être la règle : les différents barèmes d’honoraires et les étiquettes prix publics proposés par la centrale de
distribution vous le facilite ; - repartir avec le produit que l’on est venu chercher. Ceci est particulièrement vrai pour les produits de renouvellement, comme bon nombre de médicaments pour chiens âgés et les aliments. Ce n’est pas toujours facile dans la gestion au quotidien du cabinet. Il est donc important de bien sélectionner les gammes que le cabinet ou la clinique va pouvoir suivre, et sur lesquelles on essaie d’assurer un stock permanent suffisant. En ce sens, la fréquence de livraison par la centrale de distribution représente un avantage extrêmement important. ● Il est tout aussi important de bien définir le service ou le produit vendu. Cela paraît aller de soi, mais c’est souvent la source de bien des incompréhensions entre le vétérinaire et son client. Cela s’applique à l’ensemble des prestations du cabinet, depuis l’acte de base (expliquer par exemple ce que représente la consultation vaccinale) jusqu’aux actes les plus pointus. En ce sens, on ne répètera jamais assez l’intérêt d’une facturation détaillée. Tel client, mécontent d’une facture d’hospitalisation, la paierait pourtant avec facilité s’il savait l’ensemble des soins et contrôles qu’elle représente. COMMENT UTILISER TOUTES LES RESSOURCES DE LA COMMUNICATION ? Il est indispensable de valider auprès du client la bonne adéquation entre l’attente et le service. Une solution simple est de demander à l’ASV de le faire. Auprès d’elle, le client ose exprimer un avis qu’il ne communiquerait pas directement au praticien. Une petite boîte destinée à recueillir les avis et les suggestions des clients peut également apporter un plus, tout comme les sondages et autres questionnaires qualité (cf. Fiche action n°2, dans ce numéro). ● Surtout, un client mécontent qui se manifeste est une "mine de renseignements"qu’il convient d’exploiter. Lorsque l’on sait que l’écrasante majorité des clients mécontents change de vétérinaire sans rien dire, un client qui ose s’exprimer représente une chance. De même, il est extrêmement profitable, même si ce n’est pas facile, de décrocher son téléphone pour s’enquérir auprès de clients qui ont changé de vétérinaire, des raisons qui les y ont poussés. L’analyse de ces données permet alors de progresser. ❒ ●
Éric Humbert Directeur général - Président du directoire Centravet ZA des Alleux BP 360 22106 Dinan
Éric Humbert Lorsque l’on sait que l’écrasante majorité des clients mécontents change de vétérinaire sans rien dire, un client qui ose s’exprimer représente une chance.
Essentiel ❚ Veiller à ne pas mécontenter le client par un affichage non contrôlé : des messages publicitaires peuvent être placés dans la salle d’attente, parfois à votre insu. Les promesses faites par ces publicités sont parfois exagérées et risquent de générer un mécontentement qui peut se retourner contre le vétérinaire. Mieux vaut utiliser une communication qui mette en avant le conseil vétérinaire et non le produit. Là aussi, votre centrale de distribution vous propose des alternatives intéressantes.
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MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 75
Fiche-action n°1
faut-il consentir
Philippe Baralon
une remise en cas d’échec
Phylum, BP 111 31675 Labège cedex e-mail : baralon@phylum.fr
d’une intervention chirurgicale ?
Essentiel ❚ Le travail a été fait, et fait correctement, donc il doit être payé. ❚ Si l'animal meurt au cours de l'intervention, il convient de ne pas facturer tous les soins non engagés, notamment le post-opératoire, ni les médicaments non administrés et non délivrés. ❚ Dans un contexte conflictuel, la proposition d'une remise pourrait être utilisée par un propriétaire mécontent, surtout s'il est de mauvaise foi, à l'encontre du praticien qui l'a formulée.
La chirurgie offre parfois l'occasion de tester sur la gestion des clients mécontents ! En particulier, la question est souvent posée de la conduite à tenir lors de l'échec d'une chirurgie, notamment lorsque l'animal meurt sur la table d'opération.
LA MISE EN PRATIQUE Dans les faits, beaucoup de praticiens ont des difficultés à ne pas consentir un geste "commercial", même lorsqu'ils ne sont effectivement pas responsables. Même si la situation psychologique n'est jamais facile dans ces cas de figure, il est primordial de ne jamais perdre de vue le problème le plus ardu : comment faire reconnaître par le propriétaire qu'il n'y a eu ni erreur ni faute, avant d'accorder la remise ? En d'autres termes, il n'est pas possible d'utiliser la remise pour résoudre un conflit qui porte sur l'efficacité ou la sécurité de l'acte lui-même. Dans cette situation, il est impératif de ne pas concéder de remise autre que celle qui concerne les éléments de service non effectués, ou les médicaments non administrés ou non délivrés. ● Dans un contexte conflictuel en effet, la proposition d'une remise pourrait être utilisée par un propriétaire mécontent, surtout s'il est de mauvaise foi, à l'encontre du praticien qui l'a formulée. ●
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aut-il consentir une remise en cas d’échec d’une intervention, au risque de reconnaître son erreur voire sa faute ? Faut-il exiger le paiement de la totalité du prix convenu au risque de passer pour un “charognard” ? LE PRINCIPE
Le travail a été fait, et fait correctement, il doit être payé. Il n'y a aucune raison de ne pas facturer des actes réalisés ou des médicaments administrés, parce que les choses ont mal tourné ultérieurement, sans que la responsabilité du praticien ne puisse être engagée. En clair, il n'est pas convenu que seuls les actes couronnés de succès sont payés, car plus personne ne prodiguerait de soins dans les cas les plus difficiles. En outre, l'article 50 du Code de déontologie stipule que "la facturation d'un acte en fonction du résultat est interdite". ● L’application de cette règle conduit logiquement à énoncer que seul le travail qui a été fait doit être payé. Si l'animal meurt au cours de l'intervention, la première mesure évidente est de ne pas facturer tous les soins non engagés, notamment le post-opératoire, ni les médicaments non administrés et non délivrés. Cela peut représenter une somme non négligeable, qui n'est pas une remise, mais conduit à demander un prix inférieur à celui qui était initialement convenu. ●
MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 76 - JANVIER / FÉVRIER 2003
● Le devis détaillé et accepté par le client, prend ici toute son importance. Il sert de base légitime pour déterminer la somme finalement demandée par la clinique. La facture détaillée reprend les différents postes du devis et ajoute une remise pour chaque acte non effectué, chaque médicament non administré ou non délivré, pour en arriver au prix à payer.
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a remise accordée en cas d’échec d’une intervention chirurgicale ne représente pas une solution pour régler les conflits avec des clients mécontents, surtout s'ils sont de mauvaise foi. Lorsque le problème relationnel avec le client est réglé, le simple fait de ne pas facturer les actes non effectués et les médicaments non administrés ou non délivrés suffit généralement. ❒
entretien avec Véronique Bianchetti vice-présidente de l’Ordre national
Maryvonne Barbaray
“un conseil : privilégier le dialogue” L’Ordre est la première instance vers laquelle se tourne un client mécontent lorsque le dialogue a échoué au sein d’une clinique vétérinaire, ou tout simplement quand ce dialogue n’a pu être établi. Entretien avec Véronique Bianchetti, vice-présidente de l’Ordre national des vétérinaires. Elle nous rappelle l’action de l’Ordre lorsqu’un client est mécontent de son vétérinaire. ■ Maryvonne Barbaray - Quelle démarche conseille l’Ordre national lorsque des clients de vétérinaire contactent l’Ordre national pour faire part de leur mécontentement, voire de leur souhait de porter plainte ? Véronique Bianchetti - Nous leur conseillons de contacter le Conseil régional de l’Ordre des vétérinaires : c’est en effet l’instance concernée. La plupart du temps, les gens ont besoin de parler de ce qui les a peiné. Le premier travail de l’Ordre est d’établir un dialogue. 90 p. cent des velléités de plainte s’arrêtent avec le dialogue
■ M. B. - Pouvez-vous nous rappeler la démarche de l’Ordre régional dans ce cas ? Véronique Bianchetti - Dans les conseils régionaux de l’Ordre, plusieurs confrères élus se consacrent à la gestion de toutes les plaintes et réclamations. 1. la première démarche est d’écouter les gens qui font part de leur mécontentement. 2. Si une explication logique ou satisfaisante se dégage de ces confidences, nous essayons de la formuler à cette personne en espérant la convaincre. Parfois, il est nécessaire de demander des explications au confrère pour pouvoir répondre valablement. Grâce à cette démarche, 90 p. cent des velléités de plainte s’arrêtent là avec l’intervention d’un confrère qui apporte une explication crédible et argumentée au client. 3. Lorsqu’une faute paraît avoir été commise, par un confrère - ce qui arrive parfois -, le Président du Conseil régional peut saisir luimême la juridiction disciplinaire, même si le
client ne porte pas plainte. Le client peut décider aussi de porter plainte formellement. 4. Un rapporteur est nommé par le président du Conseil régional de l’Ordre et le rapport est transmis au magistrat de première instance qui préside la chambre régionale de discipline. Ce magistrat décide de classer l’affaire ou de la porter à la connaissance de la chambre de discipline. - Si la plainte est prise en considération par le magistrat, elle est soumise à la décision de la chambre régionale de discipline et éventuellement, à la chambre supérieure de discipline en cas d’appel. - Si la plainte est classée et si le client souhaite poursuivre son action, il peut formuler sa requête auprès du Président de la chambre supérieure de discipline de l’Ordre. Chaque chambre de discipline, qu’elle soit régionale ou nationale, est en effet composée de membres du Conseil et d’un magistrat (dans une chambre régionale, le magistrat est un président de la Cour d’appel, au Conseil national, le magistrat est un président de la Cour de cassation). Des confrères médiateurs
■ M. B. - Pouvez-vous nous préciser le nombre de plaintes qui aboutissent et celles qui sont réglées par le dialogue avec les instances régionales ? Véronique Bianchetti - La très grande majorité des affaires sont réglées par un confrère conseiller de l’Ordre régional qui joue le rôle de médiateur (encadré) : l’intervention d’une personne qualifiée mais neutre, qui reprend les données avec calme et qui apporte une explication plausible est d’un grand secours. J’aimerais vous confier cette anecdote : je me souviens d’une dame qui est venue jusqu’en 2e instance à la Chambre supérieure de l’Ordre national : elle avait traversé la France pour venir. Après que nous l’ayons écoutée, elle nous a confié : “honnêtement, si le vétérinaire contre lequel j’ai porté plainte avait pris la peine de me parler, je ne serai pas venue”. Ce confrère n’avait manifestement pas pris le soin de l’écouter, ce qui lui faisait mal. Au final, elle s’est révélée une très gentille dame, venue chercher des explications, tout simplement. ❒
NÉVA, 1, Allée des Rochers 94045 Créteil cedex e-mail : neva@neva.fr
Véronique Bianchetti Le premier travail de l’Ordre est d’établir un dialogue. La plupart des velléités de plainte s’arrêtent avec l’intervention d’un confrère qui apporte une explication crédible et argumentée au client.
Chiffres ❚ A l’ordre régional de la région parisienne, cinq réclamations et plaintes arrivent chaque semaine, parfois 10 à certaines périodes : Noël, été, ... Après la phase de dialogue, 10 p. cent environ portent plainte.
❚ Les décisions de la chambre Supérieure de Discipline ont été analysées de 1989 à 2001*. - Sur 13 ans, 385 décisions ont été prononcées, soit une trentaine par an. - 270 décisions ont été prises en appel d’une Décision de Chambre Régionale de Discipline, soit 21 par an en moyenne, 19 par an de 1989 à 1993 et 24 par an de 1997 à 2001qui se répartissent ainsi : - 40 p. cent : plaintes de confrère ; - 30 p. cent : agissement d’office du président du Conseil Régional de l’Ordre ; - 25 p. cent : plaintes de client. Ce chiffre est en forte augmentation : 12 p. cent (1989-1993) à 28 p. cent (1997-2001). *Remerciements
❚ Nous remercions Carole Sanson pour les chiffres de la région parisienne et Michel Baussier, secrétaire général de l’Ordre pour les données chiffrées extraites de la Revue de l’Ordre.
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MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JANVIER / FÉVRIER 2003 - 77
Fiche-action n°2
la gestion
Sophie Verhelst École des Établières Route de Nantes 85015 La Roche-sur-Yon cedex
Objectif pédagogique Gérer le mécontentement des clients et les situations de conflits en pratique quotidienne.
des clients mécontents par l’A.S.V. Un client qui exprime son mécontentement est une chance de faire progresser l'entreprise vétérinaire. Le rôle de l’A.S.V. est primordial dans la gestion de ces situations délicates.
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Eviter une attente trop longue aux clients est une bonne manière d’éviter les mécontentements (photo A. Odru).
Essentiel ❚ Repérer le client mécontent implique de prêter attention aux messages non verbaux. ❚ Il est important d’écouter le client mécontent, quel que soit le degré de tension généré par la situation. ❚ Le mécontentement peut être contagieux : il est conseillé d’isoler le “fauteur de trouble”: lui proposer par exemple de remplir un questionnaire dans une pièce séparée des autres clients.
MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 78 - JANVIER / FÉVRIER 2003
a communication de toute structure vétérinaire est un travail d'équipe. Dans la gestion du mécontentement de certains clients, le rôle de l'ASV va bien audelà de l'écoute passive de la mauvaise humeur. ● L'idéal est de prévenir le mécontentement des clients par une bonne gestion : - du planning des rendez-vous pour éviter l'attente, parfois insupportable ; - du stock, pour éviter toute rupture de produit ; - des dossiers, pour que le jour dit, l'ensemble des résultats d'examens complémentaires attendus soient prêts ; - du chenil pour ne pas avoir à chercher des heures la laisse de Médor, confiée le matin même… Une solide organisation permet d'éviter bien des frictions ! ● Mais les sources de mécontentement ne peuvent pas toujours être anticipées, en raison des multiples imprévus de notre profession : une urgence, une chirurgie difficile, un échec médical ou chirurgical, ... Dès lors, il est nécessaire que l'A.S.V. se prépare d'emblée à être confronté(e) à des situations délicates. Pour celà, quelques règles simples permettent d'avoir une attitude efficace. REPÉRER LE CLIENT MÉCONTENT Ce n'est pas forcément celui qui crie et tempête en salle d'attente, qui est le moins satisfait des services du cabinet vétérinaire. ● Attention au non verbal : attitude, soupirs, froissements de revues… traduisent parfois bien plus ! L’A.S.V. doit repérer ces signaux émis à son intention, volontairement ou non. Une approche simple : "Puis-je faire quelque chose pour vous ?" ouvre la porte au dialogue. ●
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Encadré 1 - Le comportement usuel des clients mécontents Un client mécontent en parle en moyenne à 11 personnes autour de lui. ● S’il a émis une réclamation non satisfaite, il en parle en moyenne à 16 personnes ! ● Pour 100 clients mécontents, seuls quatre feront part de leur remarques… Les autres se "contenteront" de ne plus revenir …. Et si l'A.S.V. considérait le client qui se plaint, non pas comme une fatalité inéluctable, mais comme une chance pour l'entreprise vétérinaire à laquelle il ou elle participe ? ●
La neutralité doit être de règle : il s’agit d’identifier le mécontent, sans anticiper sur les causes de son mécontentement.
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ISOLER TOUT FAUTEUR DE TROUBLE Le mécontentement peut être contagieux : lorsqu'un client manifeste trop ouvertement sa désapprobation, l'A.S.V. doit le canaliser, et l'orienter vers un lieu à l'écart de la zone d'accueil. Un des moyens pratiques consiste à le conduire vers un bureau, ou une salle de consultation libre, et lui proposer de remplir un formulaire : le client va ainsi pouvoir donner libre cours à sa colère, tout en l'obligeant à en formaliser les causes (encadré 2). ● Attention toutefois à ne pas donner au client l’impression de le "dégager en touche" : à l’A.S.V. de présenter le formulaire, d’en expliquer les rubriques et la finalité pour le client, qui est ainsi mieux écouté. ● Il convient ensuite de revenir vers la zone d’accueil et de trouver quelques mots apaisants à l’intention des clients présents, qui ont pu assister à l’incident. Cela exige beaucoup de finesse, car il ne faut ni ridiculiser le client irrascible, ni nier l’existence de tout problème, tout en ramenant la sérénité. Un geste convivial, comme offrir une boisson chaude ou fraîche selon la saison, est souvent un moyen d’action apprécié. ●
ÉCOUTER LE CLIENT MÉCONTENT Lorsque le client mécontent est repéré, il est important de savoir pourquoi. Que la situation soit plus ou moins tendue,
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test clinique les réponses
Samuel Boucher SCP NSBABG BP 539 85505 Les Herbiers cedex
otite moyenne à Pasteurella multocida 1 De quel syndrome cet animal est-il atteint ? Ce lapin est atteint d’un syndrome vestibulaire, probablement périphérique (photo 2). 2 Parmi les hypothèses diagnostiques suivantes, lesquelles retenez-vous et dans quel ordre? Quelle étiologie peut-on envisager ? Toutes les hypothèses évoquées peuvent provoquer un torticolis. ● L’infestation par Baylisascaris est propre aux animaux vivant aux U.S.A., elle peut donc être éliminée. ● La carence en vitamine B1 peut provoquer les symptômes décrits mais uniquement dans des conditions expérimentales. Le lapin, en pratiquant la caecotrophie, assimile une quantité de vitamine B1 suffisante et il est très difficile de le carencer, à moins de dévier artificiellement son rectum. ● Le traumatisme crânien est extrêmement rare chez le lapin. Une mauvaise chute, surtout en présence de jeunes enfants, peut en être la cause, mais dans des conditions d’élevage en clapier, le traumatisme classique du squelette est plutôt une fracture des vertèbres lombaires. ● L’otite parasitaire à Psoroptes cuniculi est possible mais elle atteint en général le cornet auditif seul : l’équilibre n’est pas perdu et seul le torticolis apparaît dans ce cas là. On peut toutefois envisager une surinfection bactérienne avec atteinte de l’oreille interne. ● L’otite moyenne à Pasteurella multocida est l’hypothèse la plus probable : le "torticolis" est provoqué par une accumulation de pus au niveau de l’oreille interne. L’organe de l’équilibre est atteint. Une pneumonie est souvent associée (photos 3 et 4). ● L’encéphalitozoonose est une maladie très fréquente en France, on ne peut donc pas la négliger. 3 Quels examens complémentaires proposez-vous ? La numération formule permet de laisser supposer une infection (leucocytose) ou une infestation (éosinophilie). Elle n’est, dans ce cas, pas très fiable : présence d’autres parasites, infection localisée ailleurs que dans l’oreille, ... ● Une sérologie existe pour Encephalitozoon ●
cuniculi. Mais il est difficile de trouver en France un laboratoire qui la pratique. ● L’otoscopie est indispensable. Un raclage des sécrétions est observé au microscope pour détecter la présence de Psoroptes. Le praticien doit alors observer des croûtes dites "en feuillets". ● Un cliché radiographique de la tête vue de face met en évidence une opacité des bulles tympaniques dans le cas d’otite bactérienne. On recherche aussi une éventuelle fracture des os du crâne. ● Un prélèvement bactériologique des sérosités auriculaires et/ou nasales peut permettre l’isolement d’une Pasteurella multocida. Un test biochimique O.D.C. (Ornitine décarboxilase) est réalisé. Il permet de distinguer les Pasteurelles pathogènes des non pathogènes. Si l’animal meurt, on ensemence le liquide de l’oreille interne. Un antibiogramme est indispensable. ● Une biopsie des tissus nerveux et des reins est impossible sur un animal vivant. Nous ne l’envisageons donc pas dans ce cas. Il permettrait la mise en évidence d’encéphalitozoon. ● Le prélèvement urinaire permet de mettre en évidence des spores d’Encephalitozoon cuniculi. Seule l’analyse histologique peut certifier que les symptômes sont dus à ce 4 parasite car un portage sain existe. Quel est votre pronostic? Quelles sont vos options thérapeutiques ? ● Le pronostic est très réservé pour les otites bactériennes. L’administration d’un antibiotique ciblé, qui passe la barrière hématoméningée et l’os favorise l’élimination de la pasteurelle. ● Le "torticolis" peut persister, avec plus ou moins d’intensité, durant toute la vie de l’animal. Ce dernier ne semble pas être affecté par cet état. ● Si le traitement donne des résultats dès la 1re semaine, le pronostic est meilleur. Le continuer alors une semaine supplémentaire. ● L’encéphalitozoonose se soigne (mal) à l’aide de sulfadiméthoxine en cures répétées. ● Seule la gale parasitaire est d’un bon pronostic. Le traitement résulte en l’injection d’avermectine. ❒
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La marche sur le cercle et le port de tête penché sont en faveur d’une ataxie vestibulaire (photos S. Boucher).
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Lésions de pneumonie associées à une otite moyenne à Pasteurella
multocida.
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Pleurésie associée à une otite à Pasteurella multocida.
Pour en savoir plus Boucher S, Nouaille L. Maladies des lapins. 2de éd. France Agricole, 2002:7887 et 38-41. ● Boussarie D. médecine des NAC : 100 cas clinique. Méd’ Com éditions:223 p. ● Hillyer-Quesenberry Ferrets, Rabbits ans Rodents clinical medecine and surgery. WB Saunders company, 1997:432 p. ● Rideau P et coll. A comparative study of the virulence of Pasteurella multocida from rabbits (O. cuniculus). J Appl Rabbit Res 1992;15:1389-1400. ●
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