N°2 AOÛT SEPTEMBRE OCTOBRE 2000
CYSTITES Conduites à tenir, fiches pratiques : -
Examen clinique Diagnostic différentiel Traitement Chirurgie : technique de cystotomie - Imagerie médicale
Observation : - Urolithiases à urate
Féline Conduites à tenir, fiches pratiques : - Alimentation et urolitiases du chat - Comportement : malpropreté chez le chat
Observation : - Malpropreté chez un chat
Rubriques
DOSSIER : CYSTITES DU CHIEN ET DU CHAT
- Diagnostic de la maladie de Carré - Élevage et collectivité : les maladies parasitaires digestives du chien - Principe actif : phenylpropanolamine - Analyses et commentaires : examen cytobactériologique des urines - Geste chirurgical : l’urohydropropulsion - La trousse d’urgence : les antidotes - N.A.C. : le cobaye : mileu de vie et alimentation
la gestion diagnostique et thérapeutique des cystites s’envisage de manière très différente dans les espèces Management et entreprise canine et féline. Fiches action :
Comment différencier les actes chirurgicaux les plus simples … REVUE DE FORMATION CONTINUE À COMITÉ DE LECTURE
- Comment matérialiser un acte courant ? - Prix d’appel et prestations de service - Gérer les demandes de prix par téléphone - Internet : utiliser les listes de messagerie
sommaire Editorial par Jean-Pierre Cotard Test clinique : Ophtalmologie féline Hélène Arnold-Tavernier réponses page 81 Questions-réponses sur la leptospirose réponses de Geneviève André-Fontaine
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N°2 AOÛT SEPTEMBRE OCTOBRE 2000
CANINE Conduite à tenir devant une cystite chez le chien 11 Conduite thérapeutique devant une cystite chez le chien Luc Chabanne, Jean-Luc Cadoré 15 Les points forts de l'examen clinique lors d’infection du tractus urinaire chez le chien Luc Chabanne, Jean-Luc Cadoré 19 Diagnostic différentiel des infections du tractus urinaire chez le chien Luc Chabanne, Jean-Luc Cadoré 21 Apports de l'imagerie médicale lors de cystite du chien et du chat Delphine Rault 23 Chirurgie : la technique de cystotomie chez le chien et le chat Alexandre Louis 27 Observation clinique : urolithiase à urate chez un dalmatien Vincent Boureau 30
DOSSIER les cystites du chien et du chat
FÉLINE Conduite à tenir devant les affections du bas appareil urinaire chez le chat Comment traiter les affections du bas appareil urinaire chez le chat ? Colette Arpaillange Alimentation et urolithiases du chat Lucile Martin Comportement : Malpropreté chez le chat Colette Arpaillange Observation clinique : Cas de Malpropreté chez un chat Colette Arpaillange
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RUBRIQUES Diagnostic de la maladie de Carré : le choix d’une technique Cathy Trumel, Corine Boucraut-Baralon Élevage et collectivité : Les maladies parasitaires digestives du chien Gilles Bourdoiseau Principe actif : Phenylpropanolamine Marc Gogny Analyse et commentaires : Examen cytobactériologique des urines Jean-Louis Pellerin - Aurélie Desmaizières Geste chirurgical : L’urohydropropulsion Christophe Hugnet N.A.C. : Le cobaye : milieu de vie et alimentation Didier Boussarie La trousse d'urgence : Les antidotes Christophe Hugnet
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Souscription d’abonnement page 81
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MANAGEMENT ET ENTREPRISE Comment différencier les actes chirurgicaux les plus simples ? Philippe Baralon Comment matérialiser un acte courant ? Fabrice Labadie Prix d’appel et prestations de service en pratique vétérinaire Philippe Baralon Gérer les demandes de prix d’actes simples par téléphone Philippe Baralon Internet : utiliser les listes de messagerie vétérinaires Emmanuel Faget
71 75 77 78 79
CANINE FÉLINE
Test clinique : les réponses Formation continue : les réponses
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RUBRIQUE MANAGEMENT
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 85
gestes et gestion
LE NOUVEAU PRATICIEN vétérinaire NÉVA Europarc - 1 Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@neva.fr
Conseil scientifique Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Pascal Fayolle (E.N.V.A.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Jean-François Guelfi (E.N.V.T.) Jean-Pierre Jégou (praticien) Roger Mellinger (praticien)
test clinique ophtalmologie canine
Rédacteurs en chef Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)
Hélène Arnold-Tavernier
Rédacteur en chef management Philippe Baralon (Phylum)
Comité de rédaction Xavier Berthelot (reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation-nutrition, E.N.V.A.) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Patrick Bourdeau (Dermatologie, E.N.V.N.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie-Hématologie, E.N.V.L.) Bernard Clerc (Ophtalmologie, E.NV.A.) Valérie Chetboul (Cardiologie, E.N.V.A.) René Chermette (Parasitologie-mycologie, E.N.V.A.) Olivier Dossin (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.T.) Valérie Dramard (Comportement, praticien) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Emmanuel Faget (Internet, praticien) Alain Fontbonne (Elevage et collectivité, E.N.V.L.) Yvan Gamet (Médecine interne, praticen) Alain Ganivet (Elevage et collectivité, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, E.N.V.N.) Jean-Louis Pellerin (Microbiologie, E.N.V.N.) Claude Petit (Pharmacie-toxicologie, E.N.V.T.) Patricia Ronsin (Reproduction, E.N.V.T.) Etienne Thiry (Virologie, Liège)
Chargée de mission rédaction Alexandra Mailles Abonnement Carine Bedel Publicité Maryvonne Barbaray Carine Bedel (publicité-promotion) NÉVA Europarc - 1 Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@ neva.fr
1 Chien lors de la consultation. Notez l’aspect superficiel de l’érosion cornéenne (photo ArnoldTavernier).
1 Quels examens ophtalmologiques proposez-vous ?
a. La réalisation d’un frottis conjonctival ; c. la réalisation d’un écouvillon pour une bactériologie et un antibiogramme ; Le frottis conjonctival est typique d’une réaction inflammatoire modérée. On note la présence de nombreuses cellules épithéliales, de quelques polynucléaires neutrophiles et de quelques lymphocytes. Aucun germe n’est présent. Le test à la fluorescéine est positif : La lésion cornéenne retient le colorant après un
b. la réalisation d’un test à la fluorescéine ; d. un examen du cul-de-sac conjonctival sous anesthésie locale. rinçage abondant au sérum physiologique. La fluorescéine diffuse largement sous les marges de l’ulcère (photo 2). (cf page 81). La membrane nictitante est versée après instillation d’une goutte d’oxybuprocaïne collyre. Aucun corps étranger n’est trouvé.
2 Quelles hypothèses diagnostiques émettez-vous? a. Un ulcère à collagénase ; c. Un ulcère atone de type "ulcère du Boxer";
3 Quel traitement proposez-vous ?
Directeur de la publication
a. La réalisation d’une tarsorraphie ; c. Une injection sous-conjonctivale de corticoïdes retard ;
Maryvonne Barbaray Revue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES – NÉVA SARL au capital de 50 000 F. Siège social : Europarc - 1 Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX
b. Un ulcère traumatique ; d. Un ulcère herpétique. b. La prolongation du traitement médical déjà instauré ; d. La réalisation d’une kératectomie superficielle.
comité de lecture
C.P.P.A.P. en cours I.S.S.N. 0399-2519 Impression - photogravure : Imprimerie Nouvelle de Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 76191 YVETOT Cedex Infographie - mise en page : Philippe Nerborac
Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon. L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.). LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 86
Un épagneul français mâle de huit ans est présenté en consultation pour un blépharospasme modéré et un larmoiement abondant de l’œil droit. Les symptômes sont apparus un mois plus tôt et persistent malgré un traitement médical (anticollagénase et antibiotique collyres) instauré par un confrère lors d’une précédente visite (photo 1). L’examen rapproché met en évidence une lésion grisâtre étendue et superficielle de la cornée, accompagnant une hyperhémie marquée des conjonctives palpébrales et bulbaire.
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Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Jean-Jacques Bénet, Emmanuel Bensignor, Juliette Besso, Gérard Bosquet, Vincent Boureau, Didier Boussarie, Régis Braque, Stéphane Bureau, Jean-Jacques Bynen, Sylvie Chastant-Maillard, Claude Chauve, Yan Cherel,
Cécile Clercx (Liège), Jean-Pierre Cotard, Jack-Yves Deschamps, Pierre Desnoyers, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Marc Eloit, Brigitte Enriquez, Pascal Fanuel, Frédéric Gaschen (Berne, Suisse), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Sébastien Géroult, Jean-Pierre Genevois,
Isabelle Goy-Thollot, Laurent Guilbaud Jacques Guillot, Philippe Hennet, Marc Henroteaux (Liège, Belgique), Yves Legeay, Bertrand Losson (Liège, Belgique), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Martine Mialot, Jean-Paul Mialot,
Pierre Moissonnier, Patrick Pageat, Pierre Paillassou, Luc Poisson, Jean-Louis Pouchelon, Alain Régnier, Yannick Ruel, Yves Salmon, Odile Sénécat, Brigitte Siliart, Isabelle Testault, Jean-Jacques Thiébault, Bernard Toma, Muriel Vabret, Isabelle Valin.
Editorial e syndrome cystite est fréquemment observé en pathologie urologique. Si le diagnostic de cystite est facile, la multiplicité des causes qui en est responsable peut rendre le diagnostic étiologique difficile et conditionner des attitudes thérapeutiques très différentes.
L
Jean-Pierre Cotard
Ce numéro du "NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE" aborde ce thème chez le chien et le chat en rappelant les éléments cliniques essentiels dans l'établissement du diagnostic et de la thérapeutique des cystites dans ces espèces.
Chef du département d’élevage et pathologie des équidés et des carnivores Unité pédagogique de médecine École Nationale Vétérinaire d’Alfort
Le diagnostic clinique est envisagé sous l'angle clinique et différentiel. Cette dichotomie est essentielle dans la mesure où elle conditionne l'attitude thérapeutique. En dehors de l'examen clinique, les techniques d'examens complémentaires, en particulier l'imagerie, sont clairement exposées. En particulier, une rubrique consacrée à l'examen cytobactériologique urinaire insiste sur les précautions à prendre lors de prélèvement urinaire et la prudence avec laquelle il convient d'interpréter les résultats.
“Un nouveau syndrome comparable à la médecine humaine voit le jour dans l’espèce féline” Une synthèse utile est faite sur les maladies du bas appareil urinaire du chat. Il y est en particulier souligné l'évolution des recherches actuelles dans le domaine du diagnostic étiologique de ces troubles. Ainsi, il apparaît que les cystites du chat ne sont pas dues dans leur grande majorité à des lithiases ou des bouchons urétaux mais que, le plus souvent, aucune cause ne peut être identifiée. Cependant, au sein des cystites idiopathiques, un nouveau syndrome comparable à la médecine humaine voit le jour dans l'espèce féline, le syndrome de "cystite interstitielle". Cette nouvelle donnée remet sensiblement en question nos idées quant à la pathogénie des cystites du chat. Une rubrique consacrée aux troubles urinaires d'origine comportementale vient utilement compléter le chapitre des cystites, tant ces deux syndromes peuvent être parfois confondus. Enfin, des cas cliniques illustrent parfaitement les données précédemment exposées. Remercions les auteurs de ce numéro d'avoir synthétisé aussi clairement et de façon pratique les dernières données concernant les cystites du chien et du chat. ❒ Jean-Pierre Cotard
le mot de la rédaction Merci pour votre accueil favorable au "NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE" Votre confiance, votre enthousiasme, vos appréciations nous ont comblés. Dès ce numéro 2, pour répondre à votre demande, nous mettons en place deux nouvelles rubriques : “Comportement” et “Geste chirurgical”. A très bientôt avec vos suggestions, commentaires et propositions. Maryvonne Barbaray
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT - SEPTEMBRE - OCTOBRE 2000 - 85
questions réponses sur…
la leptospirose
Gestes ■ Pouvez-vous définir les notions de sérogroupes et de sérovars ? Les leptospires pathogènes appartiennent, dans la classification sérologique usuelle, à l’unique espèce Leptospira interrogans s.l. Leur très grande diversité antigénique a conduit à les différencier en plus de 220 sérovars différents. Cependant, il existe des communautés antigéniques (détectables par séroagglutination) qui permettent de constituer des sérogroupes, regroupement de sérovars qui ont de fortes communautés antigéniques. Il en existe plus de 20 différents.
Le risque zoonose : quelles précautions prendre ?
❚ Les leptospires sont des bactéries fragiles. Ils ne supportent ni la dessication, ni les pH acides ou très basiques. Ils sont sensibles à tous les désinfectants usuels. Les précautions à prendre sont des précautions d’hygiène ordinaire lors de manipulation d’un chien.
❚ Une attention particulière doit être portée aux prélèvements d’urine. L’urine du chien est normalement plutôt acide et limite la survie des leptospires.
■ La leptospirose est-elle une maladie fréquente, rare ou sous-diagnostiquée ? La forme aiguë de leptospirose est une maladie fréquente sur les chiens non vaccinés. Des cas aigus peuvent être sous-diagnostiqués sur les animaux vaccinés. En effet, la protection vaccinale est partielle, elle ne concerne que deux sérogroupes (Icterohaemorrhagiae et Canicola) sur plus de 20 sérogroupes. Il existe des formes chroniques (se traduisant par de l’insuffisance rénale ou hépatique) qui sévissent sur des chiens même vaccinés et qui sont de ce fait, rarement liées à une évolution de leptospirose.
❚ Le risque de contamination existe lors de l’émission ou du prélèvement d’urine, a fortiori en cas de troubles urinaires responsables d’une alcalinisation, favorisant la survie des leptospires. ❚ La précaution élémentaire est d’utiliser des gants pour les prélèvements ou nettoyer l’environnement souillé par l’animal malade.
■ Quel calendrier de vaccination
préconisez-vous ? Le calendrier vaccinal proposé par les laboratoires producteurs est satisfaisant. Cependant, il ne permet pas d’induire une protection contre toutes les infections (cf supra). En milieu infecté, l’existence d’une protection croisée, quoique très faible, peut justifier des rappels tous les six mois et non annuels.
■ Dans quelles circonstances doit-on "penser leptospirose" ? Si les signes d’hépatite aiguë font fréquemment suspecter l’évolution d’une leptospirose, en particulier en cas de développement d’ictère, près de 60 p. cent des leptospiroses sont anictériques. Troubles hépatiques, rénaux, vomissements, P.U.P.D., troubles hémorragiques, urines colorées, etc. Malheureusement, aucun signe n’est réellement spécifique.
réponses de Geneviève André-Fontaine Maladies contagieuses Ecole Nationale Vétérinaire E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes Cedex 03
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT - SEPTEMBRE - OCTOBRE 2000 - 88
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■ Quelles sont les modalités du diagnostic de certitude ? Le diagnostic de certitude est bien évidemment l’isolement de la bactérie, à partir du sang pendant les huit premiers jours de l’infection (soit au tout début des signes cliniques, pendant la phase septicémique), pour les formes aiguës. L’isolement peut être obtenu à partir de biopsie hépatique, d’urine (collectée stérilement par cystocenthèse), au cours des étapes de l’évolution ultérieure en fonction des formes cliniques. Le développement d’une culture réclame plusieurs semaines. Ne pas attendre le résultat pour entreprendre le traitement. La P.C.R. sera une alternative efficace, mais elle n’est pas encore opérationnelle. On utilise donc généralement le diagnostic sérologique. Une cinétique évolutive à 15 jours d’intervalle permet de confirmer la suspicion clinique des formes aiguës. Le profil sérologique obtenu par le test de microagglutination (M.A.T.) permet en général de différencier les réponses dues aux antécédents vaccinaux de celles provoquées par une infection, y compris dans les formes chroniques.
■ On dit qu'il existe un portage chronique, qu'en est-il exactement et comment "blanchir" l'organisme ? Le portage chronique existe réellement, y compris chez l’animal vacciné en contact avec des souches sauvages, alors qu’il ne développe pas nécessairement de signe clinique. A fortiori, le portage existe dans les formes chroniques. "Blanchir" l’organisme est difficile. La streptomycine est toujours recommandée (si l’état du rein le permet) pour éliminer le portage rénal. Cependant, dans les formes chroniques (dans lesquelles le portage peut être hépatique) un traitement utilisant de préférence pénicillines, amoxycilline, etc. devrait être administré de façon prolongée, soit trois semaines minimum. Il semble en effet que les leptospires puissent pénétrer dans les cellules et échapper aux molécules thérapeutiques. ❒
conduite à tenir
devant une cystite chez le chien
Les infections du tractus urinaire constituent les infections parmi les plus fréquentes chez le chien. Dix p. cent des chiens vus en consultation pour quelque motif que ce soit, ont une infection du tractus urinaire, selon certains auteurs, et quatorze p. cent des chiens développent au cours de leur existence ce type d’infection.
U
ne cystite désigne sensu stricto une inflammation de la vessie. Toutefois, c’est sous une acception large d’infection du tractus urinaire que nous proposons cette conduite à tenir diagnostique. En effet : ● chez le chien, contrairement au chat, ces atteintes sont le plus souvent de nature septique et accompagnent tout type de lésions présentes sur les voies urinaires, qu’elles soient d’origine inflammatoire ou non ; ● il est souvent difficile de localiser d’emblée le niveau d’atteinte de l’arbre urinaire : si l’infection prédomine en un point, elle est susceptible de s’étendre à plusieurs sites.
La conduite à tenir diagnostique s’effectue en deux temps : 1. d’abord reconnaître l’inflammation des voies urinaires et apporter la preuve tangible de l’existence d’une infection avant de mettre en place un traitement anti-infectieux approprié. 2. La deuxième étape devient indispensable lors de toute récurrence ou rechute : la conduite à tenir consiste alors à identifier les causes favorisantes du développement d’une infection et expliquer son entretien, et à évaluer le retentissement sur l’organisme de ce phénomène. A l’issue de cette seconde étape, c’est le choix global de la stratégie thérapeutique qui est en jeu. ÉTAPE 1 : RECONNAÎTRE LA CYSTITE On considère le plus souvent qu’un tel syndrome est aisément reconnaissable en raison de signes locaux relativement "bruyants", qui conduisent fréquemment à la consultation. Or, 80 p. cent des chiens qui souffrent d’une infection du tractus urinaire n’auraient pas de signes cliniques directement observables…
Luc Chabanne Jean-Luc Cadoré Unité de Médecine Interne Département des Animaux de Compagnie E.N.V.L. 1 avenue Bourgelat B.P. 83 69280 Marcy L’Etoile
Objectif pédagogique Établir un diagnostic de certitude lors de cystite chez le chien et identifier les causes favorisantes afin d'éviter les récidives.
1 Culot urinaire : Cristaux de struvite (x 40) (photos L. Chabanne).
Suspecter : Les signes cliniques Les signes cliniques d’appel classiquement décrits sont : - une pollakiurie : mictions exagérément fréquentes et peu abondantes qui traduisent des douleurs pré, per ou post-mictionnelles ; - une modification macroscopique des urines émises : coloration anormale, aspect trouble, forte odeur de type ammoniacal ou putride... ; - un écoulement d’urines ou de sécrétions en dehors des mictions (incontinence vraie ou apparente) ; - une dysurie : mictions lentes, pénibles, mais non douloureuses, en plusieurs temps ou avec effort entraînant un jet fin. Ces mictions traduisent la présence d’un obstacle anatomique à l’exonération, sous l’action du détrusor. Plus l’infection se situe haut dans l’arbre urinaire, moins ces signes urinaires sont bruyants. L’aspect aigu ou chronique de l’affection doit amener cependant à pondérer cette appréciation. Les signes généraux sont le plus souvent frustes, ou absents. Cependant, lors d’atteintes parenchymateuses profondes (certaines pyélonéphrites ou prostatites en particulier), les signes généraux ne sont pas rares (fièvre, léthargie, anorexie…). Si bien, que face à une fièvre d’origine indéterminée, il est classique d’évoquer une pyélonéphrite ou une prostatite. Par ailleurs, les atteintes rénales sont susceptibles de s’accompagner plus ou moins rapidement des signes généraux liés à l’évolution du syndrome urémique. On observe par exemple des vomissements.
Signes d’appel ❚ une pollakiurie ; ❚ une modification macroscopique des urines ;
❚ un écoulement d’urines ou de sécrétions ;
❚ une dysurie.
Essentiel Cristaux : deux notions fondamentales à retenir : ❚ il n’existe pas de relation entre le risque calculeux et l’importance de la cristallurie ; ❚ la nature d’une cristallurie n’est pas toujours identique au calcul déjà formé dans l’arbre urinaire.
CANINE
L’examen clinique Dès lors, un examen clinique attentif est indispensable. ● Il débute par : 1. l’inspection des organes génitaux
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT - SEPTEMBRE - OCTOBRE 2000 - 93
conduite thérapeutique
devant une cystite
chez le chien
De nombreux anti-infectieux sont susceptibles d’être utilisés lors d’infection du tractus urinaire (I.T.U.). Les performances théoriques de l’arsenal thérapeutique à la disposition du clinicien ne doivent cependant pas lui faire oublier un certain nombre de règles élémentaires sur le choix du principe actif.
L
e premier critère du choix d’un principe actif est la sensibilité de la bactérie à l’anti-infectieux. Ceci suppose en premier lieu de connaître l’agent infectieux, donc d’avoir procédé à une analyse bactériologique (uroculture). Les différentes bactéries impliquées lors de ces I.T.U. sont trop variées (tableau 1) pour que l’on puisse choisir d’emblée le bon anti-infectieux. En revanche, une
Luc Chabanne Jean-Luc Cadoré Unité de Médecine Interne Département des Animaux de Compagnie E.N.V.L. 1 avenue Bourgelat B.P. 83 69280 Marcy L’Etoile
fois l’agent infectieux identifié, la plupart des auteurs s’accordent pour ne pas juger indispensable en première intention la réalisation d’un antibiogramme. Son indication demeure néanmoins fortement recommandée, voire, dans certains cas, indispensable (encadré 1). Aux concentrations urinaires auxquelles sont habituellement utilisés les anti-infectieux, staphylocoques, streptocoques, Proteus et Pseudomonas ne sont en effet pas susceptibles d’acquérir rapidement une antibiorésistance et leur sensibilité est ainsi prévisible (avec une confiance supérieure à 90 p. cent). Il en va différemment du groupe des entérobactéries du type E. Coli, Klebsiella ou Enterobacter spp. qui peuvent s’adapter l’espace d’une génération, et dont il est ainsi beaucoup plus difficile de prévoir la sensibilité à l’anti-infectieux choisi (tableau 2).
Objectif pédagogique Faire le bon choix lors du traitement d'une infection du tractus urinaire (I.T.U.), afin de prévenir les récidives ou la persistance de l'infection.
Tableau 1 - Bactéries uropathogènes, fréquence et sensibilité habituelle aux anti-infectieux Bactérie (fréquence lors d’I.T.U.)
E. Coli (12 à 67 p. cent) Enterobacter spp. (< 6 p. cent) Klebsiella pneumoniae (3 à 8 p. cent)
Sensibilité habituelle Sensible
Résistant
(Amoxicilline/ac. clavulanique) Céphalosporines - Aminosides Quinolones Triméthoprime/sulfamide
Chloramphénicol Tétracyclines
Céphalosporines Aminosides - Quinolones Triméthoprime/sulfamide ß lactamines du groupe A Céphalosporines – Aminosides Chloramphénicol Polymyxines - Quinolones Triméthoprime/sulfamide
Tétracyclines Polymyxines
Staphylococcus spp. (10 à 57 p. cent)
Amoxicilline - Ampicilline Céphalosporines – Aminosides Chloramphénicol Triméthoprime/sulfamide
Pénicilline G Tétracyclines
Streptococcus spp. (6 à 13 p. cent)
Amoxicilline/ac. clavulanique Céphalosporines Chloramphénicol - Quinolones Triméthoprime/sulfamide
Pseudomonas spp. (3 à 20 p. cent)
Tétracyclines Aminosides Polymyxines – Quinolones
Proteus mirabilis (3 à 45 p. cent)
Essentiel ❚ Il est important de prescrire un anti-infectieux facile à administrer afin que l’implication du propriétaire soit effective et le rythme respecté.
CANINE
Amoxicilline/ac. clavulanique Céphalosporines
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT - SEPTEMBRE - OCTOBRE 2000 - 97
Fiche
les points forts
de l’examen clinique infection du tractus urinaire chez le chien Les signes cliniques peuvent être très discrets, voire absents. Un examen attentif peut révéler des signes importants et riches de renseignements tout au long de la démarche diagnostique. L’analyse d’urine et les renseignements qu’elle apporte sont à prendre en considération à chacune de ces étapes.
Luc Chabanne Jean-Luc Cadoré Unité de Médecine Interne Département des Animaux de Compagnie E.N.V.L. , 1 avenue Bourgelat B.P. 83 69280 Marcy L’Etoile
ÉTAPE
Reconnaître - Identifier
❶
Signes d’appel, fréquents motifs de consultation ● Signes urinaires
- Pollakiurie - Aspect, couleur ou odeur anormaux des urines - Incontinence - Dysurie
● ± Signes généraux
- Asthénie, anorexie, fièvre - Polyuro-polydipsie
Objectiver par l’analyse d’urine au chevet du malade ● Leucocytes - Protéines - Sang ± Nitrites , ± pH alcalin, ± Modification de la densité
Apprécier la localisation préférentielle de l’infection ● Urètre - Ecoulement de sécrétion au méat urinaire (pus, sang) en dehors des mictions - Dysurie - Hématurie pré-mictionnelle - Léchage ● Prostate - Ecoulement de sécrétion au méat urinaire (pus, sang) en dehors des mictions - Dysurie - Hématurie pré-mictionnelle - Coprostase - Difficultés locomotrices sur le train postérieur ● Vessie - Pollakiurie - Besoins impérieux - Hématurie post-mictionnelle - Palpation vésicale anormale (augmentation de consistance de la paroi vésicale, globe vésical)
CANINE - FÉLINE
● Uretères – Bassinet – Rein - Fièvre ou autre signe d’atteinte systémique - Anomalies de la palpation abdominale (taille, forme, consistance du rein, douleur lombaire crâniale)
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 101
diagnostic différentiel des infections du tractus urinaire
chez le chien Le diagnostic différentiel des infections du tractus urinaire chez le chien repose sur l’identification des affections sous-jacentes qui favorisent le développement, l’entretien ou la récidive de ce type d’infection.
L
e diagnostic différentiel des infections du tractus urinaire chez le chien, correspond à celui mis en œuvre lors de l’étape 2 (évaluation de la situation) dans la conduite à tenir diagnostique d’une infection du tractus urinaire. ANAMNÈSE Le praticien s’intéresse plus particulièrement à des antécédents de cathétérisme urétral, aux traitements en cours (corticoïdes, cyclophosphamide) ou à des maladies précédemment diagnostiquées (diabète sucré, hyperadrénocorticisme, …). EXAMEN CLINIQUE Au cours de l’examen clinique qui permet de reconnaître et de localiser l’infection, il convient de rechercher les signes qui orien-
tent vers une des causes favorisantes énumérées au tableau 1 : - polyuro-polydipsie ; - déshydratation, halitose, amaigrissement ; - abdomen pendulaire ; - cataracte ; - troubles cutanés : alopécie, peau fine, calcinose ; - incontinence et ses caractères (persistance d’une miction volontaire ou non, vessie pleine ou volume résiduel faible, vidange manuelle aisée ou difficile…) ; - écoulement de sécrétions (pus, sang) en dehors des mictions ; - troubles digestifs, déformation de la région périnéale, anomalies du toucher rectal ; - troubles locomoteurs et/ou symptômes nerveux, laxité ligamentaire.
Luc Chabanne, Jean-Luc Cadoré Unité de Médecine interne, Département des Animaux de Compagnie, Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon 1, av. Bourgelat B.P. 83 69280 Marcy-L’Etoile
Objectif pédagogique Lors de l’examen clinique, et par des examens complémentaires appropriés, rechercher les causes favorisantes d’une infection du tractus urinaire.
INVESTIGATIONS COMPLÉMENTAIRES Examen des urines : le culot de centrifugation Cet examen est essentiel dans la mise en évidence d’une cristallurie, à relier à une éventuelle urolithiase. Toutefois, ne pas oublier : 1. il n’existe pas de relation entre le risque calculeux et l’importance de la cristallurie ;
Tableau 1 - Causes favorisant le développement de cystites chez le chien Nature
Culot urinaire : aspect microscopique (x 40) après coloration au bleu de méthylène d’une hématurie. Présence de très nombreuses hématies, de rares leucocytes (petites cellules fixant le colorant bleu) et de grandes cellules épithéliales (légèrement colorées)(photo L. Chabanne).
Origine
Anomalies anatomiques
- Congénitale (uretère ectopique, diverticule du canal de l’ouraque, vessie pelvienne, hydronéphrose…) - Acquises (hernie périnéale, suite d’interventions chirurgicales ou de traumatismes…)
Anomalies du fonctionnement sphinctérien (incontinence)
- De type motoneurone central ou périphérique - D’origine hormonale
Lithiases urinaires
- Struvite, oxalate de calcium, phosphate de calcium, urate, xanthine, cystine…
Polypes et tumeurs Pathologie prostatique
- Hypertrophie-hyperplasie benigne, prostatites, métaplasie squameuse et kystes, tumeurs prostatiques
Systémique
- Diabète sucré - Hyperadrénocorticisme
Iatrogénique ou nosocomiale
- Cathétérisme - Médicamenteux ?
Idiopathique
CANINE
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 103
apports de l’imagerie médicale
lors de cystite
du chien et du chat Les symptômes observés lors de cystite ne sont pas spécifiques à cette affection. L’imagerie, notamment la radiographie et l’échographie, aide à établir le diagnostic.
L
’imagerie permet de mettre en évidence l’atteinte pariétale vésicale lors de cystite chronique, polypeuse ou emphysémateuse mais également son extension et sa gravité. Elle offre de plus, la possibilité d’identifier d’éventuelles complications ou des facteurs prédisposant des cystites comme des tumeurs vésicales, des calculs, des anomalies congénitales, des infections d'origine extravésicale. Les deux techniques les plus couramment employées sont la radiographie et l’échographie. Nous nous limiterons à l’exposé des images vésicales observées lors de cystite grâce aux examens d’imagerie cités sans détailler l’ensemble des anomalies de l’appareil urogénital qui peuvent être associées aux cystites. RADIOGRAPHIE Examen le plus accessible, la radiographie garde un intérêt dans la mise en évidence de lésions vésicales. Radiographie sans préparation Des anomalies de taille, de forme, de position, de contenu et de paroi sont parfois visibles sur ces clichés sans préparation, même si elles ne sont pas spécifiques d’une cystite. Anomalies de taille ● Lors d’inflammation ou plus généralement d’infiltration pariétale, la paroi vésicale est peu dilatable, la vessie est donc de petite taille. Cette faible capacité de remplissage peut être confirmée par une cystographie simple contraste. ● A l’inverse, il est possible d’observer une vessie volumineuse consécutive à un trouble neurologique ou à une obstruction, associée à une cystite. Dans ce cas, cette dernière est généralement secondaire à la stase urinaire anormale.
Anomalie de position
Les déplacements vésicaux, comme les affections qui en sont à l’origine, peuvent conduire à des vidanges vésicales anorma-
Delphine Rault, Yannick Ruel
les, des contaminations infectieuses, des inflammations et à des cystites. Un déplacement crânial de la vessie peut être le signe d’une affection prostatique ou d’une dilatation utérine. Une position trop caudale peut apparaître à cause d’une hernie périnéale, d’une masse abdominale ou encore d’une anomalie congénitale de l’appareil urinaire (urètre trop court, vessie pelvienne associée à une ectopie urétérale). Anomalies de paroi et de contenu
Sur des clichés radiographiques sans préparation, les lésions pariétales visibles sont des lésions de densité aérique ou des calcifications. Ces dernières sont rencontrées lors de processus inflammatoires chroniques, de cystites incrustées ou de tumeurs. Les images aériques linéaires ou bulleuses qui délimitent la paroi interne sont observées lors de cystites emphysémateuses. Dans ce type d’inflammation, de l’air libre peut aussi se trouver dans la lumière sous forme de bulle ou dans les ligaments latéraux de la vessie. D’autres anomalies du contenu peuvent être constatées comme les calculs. Tous les calculs ne sont pas radiologiquement visibles : les plus radio-denses sont les oxalates de calcium et les phosphates (tableau 1). Cystographie Images normales
Pour apprécier des lésions de la paroi vésicale, il est préférable de réaliser une cystographie double contraste, avec une dilatation modérée de la vessie (encadré 1). En effet, lors de distension minimale par de l’air, la paroi normale apparaît épaisse. A l'inverse, lors de dilatation importante, la radiographie sans préparation ne permet plus de mettre en évidence des lésions discrètes à modérées. L’image de la paroi normale mesure un à deux mm d’épaisseur en fonction de la dilatation vésicale.
Unité fonctionnelle de radiologie E.N.V.A. 7 Avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex
Objectif pédagogique
❚ Permettre la reconnaissance des images anormales rencontrées lors de cystite. ❚ Insister sur l'intérêt de l'imagerie et surtout de l'échographie lors de cystite.
Essentiel ❚ L’aspect radiographique des calculs ne permet pas de déterminer leur nature. ❚ L’échographie est l’examen d’imagerie le plus indiqué lors de cystite. Elle offre des informations sur le volume de la vessie, les modifications de son contour, de l’épaisseur de sa paroi, la présence de masse luminale ou pariétale. ❚ Piège à connaître : l’empreinte du côlon sur la vessie peut parfois mimer la présence d’un calcul vésical.
CANINE - FÉLINE
Images anormales
Les proliférations de la muqueuse lors d’inflammation chronique donnent au contour vésical interne un aspect irrégulier plus marqué en région ventro-crâniale de la vessie et un défaut de remplissage très asymétrique. Les ulcères parfois associés sont généralement de
●
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chirurgie la technique de cystotomie
chez le chien et le chat La vessie, organe réservoir de l’appareil urinaire des carnivores, est facilement accessible par laparotomie. La cystotomie, ouverture chirurgicale de la vessie, est une intervention relativement aisée avec de nombreuses indications aussi bien diagnostiques que thérapeutiques.
L
a cystotomie connaît deux types d’indications : ● diagnostiques : elle permet de réaliser des biopsies lors d’infections urinaires rebelles aux traitements, de masses intravésicales ou d’épaississement diffus de la paroi ; ● thérapeutiques : pour l’exérèse de calculs vésicaux ou urétraux (photo 1), de masses, de polypes ou d’ulcères, ou le traitement de malformations congénitales telles que les uretères ectopiques ou les anomalies du canal de l’Ouraque [4, 5, 9]. PRÉCAUTIONS PÉRI-OPÉRATOIRES Certaines précautions concernant l’anesthésie Encadré - Rappels anatomiques La vessie est un organe musculaire creux qui reçoit l’urine des reins via les uretères et la stocke avant expulsion par l’urètre. La vessie peut être divisée en un fundus en partie craniale, un corps en portion moyenne et un col caudalement. Sur sa face interne, le col de la vessie est appelé trigone, cette région de forme triangulaire est formée des deux uretères et de l’orifice de l’urètre [4, 8]. ● Chez le chat, la vessie est la plupart du temps localisée dans l’abdomen caudal. ● Chez le chien, sa position varie en fonction de son degré de remplissage, du canal pelvien à l’abdomen caudal. La vessie est unie aux parois latérales du bassin par deux ligaments latéraux dans lesquels cheminent les uretères et à la paroi abdominale par un ligament ventral. ● La vascularisation vésicale est assurée par les artères vésicales crâniales et caudales. L’innervation est triple, le nerf hypogastrique pour le système sympathique, le nerf pelvien pour le système parasympathique et le nerf honteux pour l’innervation somatique. ●
Alexandre Louis Service de chirurgie E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes cedex 03
Objectif pédagogique Apprendre à réaliser une cystotomie.
1 Exérèse de calcul vésical par cystotomie dorsale (photos B. Dorange).
doivent être prises lorsque la cystotomie est envisagée sur un animal en obstruction urinaire. Préalablement à l’induction, les paramètres sur l’équilibre ionique et acido-basique doivent être évalués et éventuellement corrigés. De même, l’état d’hydratation du patient doit être adapté en pré, per et postopératoire [4].
2 Mise en place des fils de traction.
TECHNIQUE OPÉRATOIRE Préparation L’animal est placé en décubitus dorsal, une sonde urinaire stérile est introduite dans l’urètre jusqu’à ce que son extrémité soit dans la vessie. Les précautions pour limiter les risques d’infection urinaire iatrogène doivent être prises lors du sondage. La sonde permet en préopératoire de vidanger la vessie et de s’assurer de la perméabilité de l’urètre ; durant l’intervention elle sera utilisée pour tester l’étanchéité des sutures vésicales. Celle-ci est abordée à la faveur d’une laparotomie médiane caudale. ● Chez le chat et chez la chienne, l’incision cutanée est droite de l’ombilic au pubis. ● Chez le chien mâle, l’incision s’incurve le long du prépuce, les vaisseaux épigastriques superficiels sont ligaturés (figure 2). L’abdomen est ouvert sur la ligne blanche sur toute la longueur de l’incision cutanée. Le ligament ventral est sectionné, on extériorise la vessie et on l’isole du reste de l’abdomen par une compresse à laparotomie, des fils de suture sont placés de manière non perforante sur l’apex afin de faciliter la manipulation [4, 8, 9] (figure 1, (photo 2).
1 Des fils de traction sont mis en place dans tous les cas, de part et d’autre de la ligne de cystotomie.
Essentiel ❚ Le site d’incision de la vessie doit permettre la meilleure visualisation de la zone d’intérêt et préserver au maximum la vascularisation vésicale.
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observation clinique urolithiase à urates
Vincent Boureau Pascal Fanuel Roger-Yves Simon Gwenaëlle Page Clinique vétérinaire Racine 44470 Carquefou
Objectif pédagogique Ce cas permet de diagnostiquer une urolithiase à urates.
Motif de consultation Depuis plusieurs semaines, Prince, dalmatien mâle de 12 ans, semble moins actif. Il est maigre, son poil est terne, gras et malodorant. L'appétit est normal. L'alimentation du chien est de type industriel de grande distribution. L’émission des fèces est parfois accompagnée d’efforts expulsifs, interprétés comme une constipation chronique.
Symptômes Lors de l’examen clinique, nous retenons : - une hématurie ; - une polyurie, une dysurie (difficulté à la miction), une pollakiurie (émission de petites quantités d’urine), une strangurie (douleur à la miction) ; - un sondage urétral difficile ; - une constipation chronique ; - un pH acide associé à des leucocytes dans les urines ; - une hypertrophie prostatique ; - une dermite de léchage ancienne du fourreau ; - une dermatite érythémateuse diffuse et un état séborrhéique.
chez le dalmatien Un dalmatien est présenté pour des mictions fréquentes, prolongées et peu productives. Un écoulement sanguin est constaté après son passage. En outre, on note une plaie suintante à hauteur du fourreau.
L
’examen clinique révèle une inflammation du fourreau avec une plaie de léchage ulcérative. La peau est séborrhéique et érythémateuse sur tout le corps. La température rectale est normale. Le reste de l’examen général ne montre pas de troubles majeurs.
EXAMEN URINAIRE L’examen du bas appareil urinaire débute par un sondage urétral difficile et douloureux. Une sensation de crissement est ressentie au passage de la sonde urinaire. Les urines récoltées sont fortement colorées et odorantes. La bandelette urinaire révèle une densité élevée, une hématurie, une protéinurie, un pH acide [6] et la présence de leucocytes. Une palpation transrectale de la prostate suggère une hypertrophie. Bilan clinique : - atteinte du bas appareil urinaire (association de troubles de la miction et d'anomalies urinaires) ; - troubles dermatologiques chez un dalmatien mâle de 12 ans.
Radiographie de l’abdomen réalisée sans préparation. 1 1 Les calculs mis en évidence présentent une forme arrondie, une surface régulière et une taille modérée (environ 1/2 cm de diamètre en moyenne) Ils semblent trop volumineux pour qu’on puisse espérer une élimination complète par les voies naturelles (cliché clinique vétérinaire Racine).
révèle une cristallurie avec des cristaux de forme sphérique et épineuse identifiés comme des urates et une hématurie massive. Une coloration rapide permet la mise en évidence de nombreux polynucléaires autour d’amas bactériens. Examens dermatologiques Un grattage cutané et un scotch-test ne permettent pas de mettre en évidence d'éléments parasitaires ou mycosiques associés à l'état séborrhéique et érythémateux. L'hypothèse étiologique principale (tableau) de cette dermite diffuse est celle d'un syndrome dermatologique associé aux lithiases uriques, appelé parfois syndrome bronzant du dalmatien La plaie du fourreau est une pyodermite profonde consécutive au léchage induit par la strangurie.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Examen microscopique du culot L’examen microscopique du culot de centrifugation Tableau - Hypothèses étiologiques Hypothèses étiologiques
Arguments en faveur
- Culot de centrifugation - Radiographie
Autre type d’urolithiase - Dysurie, hématurie
- Race de l’animal
- Culot de centrifugation - Radiographie
Syndrome prostatique
- Hématurie intermictionnelle - Dysurie et troubles de la défécation
- Modifications urinaires, - Échographie sensation de crissement au sondage urétral
Infection du tractus urinaire (I.T.U.)
- Modifications urinaires (pH et pyurie)
- Sondage difficile, pollakiurie - Hématurie intermictionnelle
CANINE
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Examens complémentaires
- Hypertrophie de la prostate - Hématurie intermictionnelle
Urolithiase à urates
- Race de l’animal - Troubles mictionnels, hématurie - Troubles cutanés
Arguments en défaveur
- E.C.B.U.
conduite à tenir devant les affections du bas appareil urinaire
Colette Arpaillange
chez le chat
Les affections des voies urinaires basses sont peu fréquentes : 1 à 7 p. cent des consultations félines. Leur importance tient aux difficultés du diagnostic étiologique et à la fréquence des récidives.
L
e syndrome urologique félin (S.U.F.) fait référence à un ensemble de symptômes (dysurie, hématurie, pollakiurie) associés ou non à une obstruction urétrale. Il constitue une manifestation homogène des affections des voies urinaires basses chez le chat*.La prévalence de la catégorie "idiopathique" (50 p. cent des cas selon différentes études) souligne la difficulté du diagnostic étiologique de ces affections du bas appareil urinaire (A.B.A.U.) chez le chat. ÉTIOLOGIE Affections non obstructives La figure 1 présente l'étiologie des affections des voies urinaires basses non obstructives chez le chat. A noter l'incidence des cystites idiopathiques, dont l'origine reste indéterminée à l'issue des examens complémentaires. Certaines pourraient être apparentées à la cystite interstitielle Les urolithiases ont une fréquence relativement faible. Les urolithiases du chat ne sont plus systématiquement composées de struvite, mais éventuellement d'oxalate de calcium dont la fréquence augmente ces dernières années. Les facteurs incriminés dans la constitution des lithiases oxaliques sont une hypercalciurie et surtout un pH urinaire acide. La prescription immodérée des régimes acidifiants peut donc directement être mise en cause. La détermination du type calculeux est indispensable. Affections obstructives Les obstructions urétrales sont principalement dUes à des bouchons urétraux. Mais des lithiases peuvent également se former.
Unité de Médecine, ENV Nantes E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes Cedex 03
Définition Les affections du bas appareil urinaire rassemblent un ensemble hétérogène d'affections concernant essentiellement chez le chat l'urètre ou la vessie. Elles peuvent évoluer conjointement.
1 Les urolithes ou calculs sont des concrétions polycristallines composées à 90-95 p. cent de cristaux minéraux et à 5-10 p. cent d’une matrice organique (photo V. Boureau).
En ce qui concerne les bouchons urétraux, lorsque des minéraux sont impliqués, il s'agit presque exclusivement de struvites. DIAGNOSTIC La démarche diagnostique comprend trois étapes : 1. reconnaissance, à partir de l'anamnèse, d'une A.B.A.U. ; 2. identification de la cause ; 3. recherche des complications éventuelles et des causes favorisantes pour d'évidentes implications pronostiques et thérapeutiques. ère
1 étape : Reconnaître une A.B.A.U. Les symptômes évocateurs sont relativement homogènes, mais se différencient en fonction du caractère obstructif ou non obstructif.
Essentiel L'incidence des infections urinaires varie selon l'âge de l'animal. Le risque augmente notablement chez les sujets âgés de plus de 10 ans (moins de 5 p. cent des A.B.A.U. chez le jeune à plus de 40 p. cent chez le chat âgé) en relation avec une baisse des défenses immunitaires ou une perte de la capacité de concentration des urines.
A.B.A.U. non obstructive
On observe classiquement une hématurie macroscopique associée à des signes d'atteinte du bas appareil urinaire : pollakiurie, dysurie et mictions inappropriées. Les efforts pour uriner (strangurie) peuvent être confondus avec de la constipation. Les hématuries intermictionnelles évoquent un saignement urétral (geste).
Note ❚ Le terme
de syndrome urologique félin est abandonné au profit d'une désignation plus précise, "affection du bas appareil urinaire" (A.B.A.U.), qui renvoie à des causes variées.
A.B.A.U. obstructive
L'obstruction urétrale entraîne rapidement un tableau dramatique d'insuffisance rénale
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comment traiter les affections du bas appareil urinaire
chez le chat
Unité de Médecine, ENV Nantes E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes Cedex 03
Chez le chat, les infections du tractus urinaire doivent être considérées comme des infections graves et gérées de façon énergique.
Objectif pédagogique Présenter les options thérapeutiques permettant de prescrire un traitement adapté, prévenir les récidives, gérer les symptômes lors de cystite idiopathique, pratiquer le traitement d'urgence des urolithiases obstructives.
L
a thérapeutique des affections du bas appareil urinaire (A.B.A.U.) du chat nécessite une évaluation diagnostique précise. En raison du risque de récidive ou de complications, le suivi thérapeutique est un élément essentiel de la prise en charge. TRAITEMENT INITIAL Urolithiases non obstructives Traitement médical calculolytique
Chez le chat, seuls les calculs de struvite peuvent être dissous grâce à un traitement médical parfaitement codifié. Leur dissolution repose sur la diminution du pH urinaire et la réduction de l'apport alimentaire en magnésium. Les régimes calculolytiques sont formulés pour répondre à ces impératifs de la dissolution des struvites (cf. article alimentation et urolithiases). Pour les struvites associés à l'action des bactéries uréase-productrices (staphylocoques et proteus), une antibiothérapie adaptée et prolongée est indispensable. Traitement chirurgical
Le choix de pratiquer ou non une intervention chirurgicale s’appuie sur plusieurs critères (Gestion). Infections du tractus urinaire Les germes les plus fréquemment isolés sont du même type que chez le chien (cf article de L. Chabanne dans ce numéro). En raison de la faible prévalence des I.T.U. chez le chat, l'infection doit être confirmée par un E.C.B.U. avant prescription d'un antibiotique. Dans l'attente des résultats, si l'I.T.U. est probable, les beta-lactamines sont préconisées (céfalexine ou amoxicilline-acide clavulanique). L'antibiothérapie est maintenue au moins deux semaines et la disparition de l'a-
Colette Arpaillange
1 La sonde urinaire laissée en place doit être reliée à un système de collecte des urines afin de limiter le risque d’infection (photo C. Arpaillange).
gent infectieux est contrôlée par une culture bactérienne. Cystites idiopathiques La cystite est considérée comme idiopathique si, à l'issue des examens complémentaires conseillés, aucune cause n'a pu être identifiée. Des données disparates de la littérature nous pouvons extraire quelques suggestions thérapeutiques (tableau). Il est cependant reconnu que la plupart des cas guérissent spontanément en deux à cinq jours. Traitement local
L'administration intra-vésicale de D.M.S.O., efficace chez l'homme, n'est pas recommandée chez le chat car, outre les dommages causés par le cathétérisme urétral, la molécule présente une toxicité certaine. Antispasmodiques ● Les antispasmodiques favorisent la continence vésicale et s'opposent à la pollakiurie et aux mictions impérieuses, sources de malpropreté. ● Les anticholinergiques (chef de file : l'atropine) antagonisent les effets de l'acétylocholine, médiateur impliqué dans la contraction du détrusor. Ces molécules n'ont que peu d'effet, aux doses usuelles, sur la pression intravésicale à l'état physiologique, mais elles s'opposent à l'hypertonie vésicale. L'ef-
Gestion La découverte fortuite d’un calcul chez un animal asymptomatique ne doit pas systématiquement se conclure par un geste chirurgical. Le choix de pratiquer une intervention prend en considération plusieurs critères : ❚ la composition minérale ; ❚ l’état général du patient ; ❚ la tendance évolutive du calcul ; ❚ l’efficacité du traitement médical éventuel ; ❚ Le risque d’obstruction urétrale intervient largement dans la décision.
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FÉLINE
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alimentation et urolithiases du chat
Lucile Martin
Parmi les facteurs étiologiques des urolithiases du chat, l’alimentation apparaît prédominante. Les prévenir nécessite la mise en œuvre et la bonne gestion de mesures nutritionnelles simples.
L
es maladies de l’appareil urinaire bas (M.A.U.B.) représentent l’un des motifs de consultation les plus fréquents chez le chat. En effet, dans cette espèce, l’urine est naturellement plus concentrée la précipitation de complexes minéraux de nature diverse. Néanmoins, les études épidémiologiques montrent que deux types d’urolithes restent largement majoritaires : les phosphates ammoniaco-magnésiens (struvite ou P.A.M.) et les oxalates de calcium (OxCa). Parmi les facteurs étiologiques incriminés, l’alimentation apparaît prépondérante chez le chat. L'événement physiopathologique clé est la sursaturation de l'urine en précurseurs cristallins dans des conditions favorables à leur agrégation. L’alimentation doit intervenir afin de modifier les concentrations en éléments précurseurs et parfois favoriser la dissolution des complexes pré-existants. Cet article présente les mesures nutritionnelles visant à la prévention et/ou au traitement des cristaux de struvite et d’oxalate de calcium.
COMMENT SE FORMENT LES CALCULS ? La formation d’un calcul est la conséquence d’une réaction chimique de précipitation intervenant entre les différents ions présents dans l’urine. Parmi les facteurs intervenant dans cette réaction, les principaux sont la concentration en ions et la valeur du pH. Actuellement, les chercheurs utilisent un nouveau concept appelé "sursaturation relative" (S.S.R.) permettant d’apprécier ce risque. Un programme informatique leur permet de calculer l’activité de divers ions afin de mieux comprendre et prévenir la précipitation des complexes. Ainsi, trois principes nutritionnels sont à prendre en considération pour éviter la précipitation des cristaux : 1. la concentration
en minéraux dans les urines, 2. le volume urinaire, puisqu’il détermine la concentration en minéraux, 3. le pH urinaire.
Unité de nutrition et d’endocrinologie, E.N.V.N., B.P. 3013, 44087 Nantes cedex 03.
Objectif pédagogique
Phosphates ammoniaco-magnésiens Les concentrations urinaires en ions magnésium, phosphore et ammonium, le volume urinaire et surtout, les variations du pH sont les facteurs nutrionnionels sur lesquels on peut agir.
Faire le point des connaissances sur la gestion nutritionnelle des principales urolithiases du chat.
Les constituants des urolithes
La concentration urinaire résulte à la fois de la concentration individuelle en précurseurs des cristaux et du volume urinaire de dilution qui modifie directement la concentration. ● La teneur totale en minéraux (M.M.) En réduisant la quantité de minéraux dans l’aliment, on limite de ce fait les quantités ingérées. On fixe habituellement un taux maximum de 6 p. cent de M.M. totales dans l’aliment. Les teneurs en magnésium et en phosphore sont également réduites. Il est plus facile de réduire l’apport en magnésium du régime plutôt que le taux de phosphore en raison du caractère fortement protéique des rations pour chats, surtout si celles-ci sont constituées de farines animales fortement minéralisées. Les protéines incluses dans les régimes sont essentiellement d’origine animale, bien pourvues en phosphore. Le tableau 1 résume les taux recommandés en matière de prévention et de traitement des calculs de P.A.M. ● La teneur en ions ammonium - Chez le chien souffrant de struvite, l’augmentation de la concentration urinaire en ions ammonium est liée à la dégradation de l’urée urinaire sous l’action de bactéries uréolytiques. - Chez le chat, en revanche, la présence de P.A.M. est rarement la conséquence d’une infection urinaire et la concentration en ammonium dépend seulement de la production rénale. Ainsi, l’apport protéique ne joue que peu de rôle dans la genèse des cristaux et peut rester relativement élevé (30 p.cent de la M.S.). ● Le volume urinaire La majoration du volume urinaire, pour une même quantité d’ions excrétés, diminue le risque de précipitation des calculs. Un chat élimine normalement de l'eau par l'urine, la salive, les fèces et les pertes liées à la respira-
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1 Calculs d’oxalate de calcium.
2 Calculs de struvite (photos L. Martin).
Essentiel ❚ L’aliment idéal pour la prévention des calculs de struvite doit maintenir le pH urinaire aux environs de 6,4. ❚ L’augmentation du volume urinaire est toujours un élément favorable pour la prévention de la formation des urolithiases. ❚ Le pH joue un rôle mineur dans la précipitation des calculs d’oxalate de calcium.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 123
comportement
la malpropreté chez le chat
La malpropreté est le principal motif - fréquence des souillures systématiques ou de consultation en pathologie occasionnelles ; - usage du bac à déjections ; comportementale féline.
L
’abord de ce problème nécessite une grande rigueur diagnostique tant les pièges sont nombreux et la frontière entre une cause organique et une origine comportementale ténue. CONDUITE DIAGNOSTIQUE Examen clinique L’examen clinique est une cause organique éventuelle ou une contre-indication à l’utilisation de certains psychotropes.
La cause organique peut être - urinaire (analyse d’urine obligatoire) : défaut de continence vésicale (incontinence vraie, polyuro-polydypsie), pollakiurie ou dysurie responsable d'une aversion acquise envers la litière, affection du bas appareil urinaire, affection algique d'où une difficulté à utiliser la litière (affections ostéo-articulaires) ; - fécale : diarrhée (colite) chronique, douleur à la défécation (constipation, lésion anale). Sémiologie comportementale 1. Déterminer si la malpropreté évolue de façon isolée (aversion acquise, défaut d'apprentissage …) ou associée à un trouble comportemental (état anxieux ou dépressif). 2. Quelles sont les modalités d’apparition ? - malpropreté ancienne permanente ou survenue récemment ;
Colette Arpaillange Unité de Médecine, ENV Nantes E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes Cedex 03
Définition
- choix d'un nouveau champ d'élimination. 3. Rechercher les modifications comportementales : - marquage : augmentation des griffades, disparition ou augmentation du marquage facial, qualité de l'allomarquage ; - activités substitutives : auto-toilettage exacerbé, onychophagie, succion de tissus, boulimie …; - exploration : hypervigilance, évitement, inhibition ; - manifestations neurovégétatives : colite chronique, rolling-skin syndrom ; - comportements d'agression ; - troubles du sommeil. 4. Analyser l’aire de déjection - changements (souvent mal supportés) ; - emplacement (endroit de passage ; - proximité de l'aire d'alimentation) ; - conformation du bac (couvercle, porte chatière, entrée surélevée) ; - type de litière ; - fréquence et nature du nettoyage (proscrire les déodorisants). 5. se demander s’il y a eu des événements associés : - modification territoriale (changement de décor) ; - intrusion (humain ou animal ! ) ; - surpopulation ou défaut de cohabitation ; - punition ; - événement systématiquement déclenchant et manifestations de peur associées.
❚ Émission d'urines et/ou de selles dans un lieu inapproprié, en dehors du bac à déjections. ❚ Inclut le marquage urinaire.
Classification des souillures La classification repose sur : ❚ la séquence d'émission si elle a pu être observée ; ❚ la description des souillures et leur localisation. Elle permet de classer les comportements de malpropreté en (figure 1) : - marquage urinaire ; - élimination (mictions ± défécations) inappropriées ; - manifestations émotionnelles ; - énurésie-encoprésie. Glossaire ❚ Allomarquage : dépôt de phéromones de familiarisation (fraction F4 du complexe de marquage facial du chat) sur des individus avec lequel le chat entretient des relations sociales.
❚ Marquage réactionnel : marquage urinaire survenant suite à une modification de l'environnement. Traduit une déstabilisation émotionnelle.
Essentiel
Analyse d’urine avec mesure de la densité urinaire et recherche des signes de cystite.
FÉLINE
Figure 1 - Éléments du diagnostic différentiel entre marquage urinaire et miction inappropriée
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUIN-JUILLET 2000 - 127
Observation clinique malpropreté
chez un chat Malpropre depuis plus d'un an, Monoï, chat mâle castré de trois ans, est présenté à la consultation.
A
la première consultation, les examens permettant de vérifier l'absence d'atteinte organique sont effectués. Aucune anomalie somatique n’est mise en évidence.Un traitement à base de clomipramine (Clomicalm® 5 mg à raison d'1/4 de comprimé matin et soir, soit une dose journalière de 0,6 mg/kg en 2 prises) est instauré. L'efficacité du traitement sur la malpropreté est très satisfaisant. Mais dix jours après, Monoï est présenté en urgence car il gratte sa caisse, se met en position et se plaint. Monoï est hospitalisé après avoir reçu un traitement à base de spasmolytiques. L'examen clinique et l'observation de l'animal nous font suspecter une constipation. Les examens complémentaires (analyse d'urine, échographie abdominale) confirment à nouveau l'absence d'affection vésicale. Une consultation de comportement est programmée à la fin de l’hospitalisation (encadré 1).
● augmentation du marquage par griffade ; marques dispersées et visibles ; ● absence d'allomarquage envers le chat résident ; ● émission occasionnelle de selles molles chez un chat mâle castré de quatre ans, confiné et cohabitant avec un autre chat qui présente des antécédents de cystite.
DIAGNOSTIC (ENCADRÉ)
Colette Arpaillange Service de médecine E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P.40706 44307 Nantes cedex 03
Objectif pédagogique Cette description clinique permet d'illustrer la démarche diagnostique face à un problème de malpropreté chez le chat.
Diagnostic nosographique L'observation de souillures d'élimination associées à une désorganisation du marquage par griffade et des épisodes de colite intermittents laisse suspecter un état
Motif de consultation Malpropreté depuis plus d'un an.
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX Ses antécédents médicaux sont assez riches. ● A l'âge de deux mois, Monoï est présenté à la consultation pour des épisodes de diarrhée. Un traitement symptomatique et une vermifugation ont permis de résoudre les épisodes aigus. Mais l’animal a tendance à présenter occasionnellement des selles molles … ● A six mois, Monoï effectue du marquage urinaire. La castration résoud ce problème en un mois. A un an et demi, l’animal présente une affection des voies urinaires basses (hématurie et pollakiurie). Un traitement symptomatique (A.I.N.S. associé à un antibiotique) a été mis en place sans que l’origine de l’affection ne soit déterminée (pas d’analyse d'urine). Lorsque Monoï a un an, il est victime d’une è chute du 3 étage qui a provoqué une luxation de la hanche. Depuis, il boite légèrement et semble, selon ses propriétaires, plus craintif. BILAN CLINIQUE ●
Malpropreté urinaire par mictions inappropriées ;
anxieux. Plusieurs hypothèses étiologiques peuvent l’expliquer : ● une anxiété de déterritorialisation : l'association "malpropreté" et "griffades" est très en faveur d'une anxiété liée à une perturbation territoriale. Son déclenchement correspondrait au départ en vacances d'une partie de la famille qui a affecté l'écologie territoriale et généré une anxiété. Aucune autre source de perturbation mobilière du territoire n'a pu être identifiée. ● Une anxiété liée à la cohabitation : la cohabitation avec l'autre chat, n'engendre pas de conflits ouverts mais les interactions sociales sont réduites : pas d'allomarquage, évitement des lieux de couchage, pas de toilettage mutuel. L'apparition de la malpropreté est concomitante de la puberté de la chatte. ● Un conditionnement aversif apparu après
2 La sémiologie ressemble à une enquête circonstanciée : milieu de vie, circonstances d'apparition, caractéristiques du bac à déjection… aucun détail ne doit être négligé (photo C. Arpaillange).
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FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOÛT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 129
diagnostic de la maladie de Carré
le choix d’une technique La maladie de Carré est une virose fréquente mais difficile à diagnostiquer avec certitude sur les seuls éléments cliniques, en particulier dans les formes atypiques, chroniques ou purement nerveuses. Une vaccination récente, cas fréquent chez de jeunes animaux, peut interférer avec les examens sérologiques classiques et compliquer ou retarder la confirmation de maladie de Carré.
P
eu d'outils de diagnostic direct fiables chez l'animal vivant existent aujourd'hui à l'exception des tests moléculaires, depuis peu disponibles en routine, et dont la sensibilité et la spécificité sont supérieures à celles des techniques classiques. CHOIX RAISONNÉ D'UNE MÉTHODE DE DIAGNOSTIC
Le choix de la technique dépend essentiellement de la durée d’évolution et du statut vaccinal de l’animal, éventuellement des signes cliniques (cas particulier des formes nerveuses). Une démarche raisonnée pour le choix des examens de laboratoire en fonction de ces paramètres est proposée dans le tableau 1. Dans la plupart des cas, plusieurs techniques sont envisageables. Le critère de choix principal est la fiabilité de la technique mais on peut également tenir compte du délai d’obtention des résultats (de 24 h à trois semaines) et du coût des analyses (une sérologie simple est moins coûteuse qu’un diagnostic moléculaire, ce qui n’est plus le cas pour la séroconversion, encadré gestion). TECHNIQUES DE DIAGNOSTIC DIRECT Mise en évidence des corps de Lentz sur frottis Les corps de Lentz peuvent être mis en évidence sur certains frottis (sanguin, cellules conjonctivales, culot urinaire, ponction ganglionnaire, cellules de L.C.R.,…) après une coloration de type Romanowsky (May-Grünwald-Giemsa, Wright, Diff-Quik ®).
Cathy Trumel*, Corine Boucraut-Baralon** *Pathologie médicale des équidés et des carnivores E.N.V.T *Scanelis, E.N.V.T 23, chemin des capelles 31076 Toulouse cedex 3
Objectif pédagogique
1 Corps de Lentz. Frottis conjonctival (celules épithéliales). Grossissement 1000, coloration M.G.G. (Photo C. Trumel).
Ces inclusions, le plus souvent intracytoplasmiques, constituées de nucléocapsides virales se retrouvent principalement dans les lymphocytes, mais aussi dans les monocytes, les neutrophiles, les hématies et les cellules épithéliales conjonctivales (photo 1) ou vésicales. Cependant cette recherche est rarement positive après deux semaines d’évolution, sauf dans les culots urinaires et les frottis ganglionnaires. La technique n'est pas spécifique (d'autres infections virales peuvent induire la formation de ces inclusions, confusion possible avec des artéfacts de coloration, des hématies, des lobes de polynucléaires, ...) et assez peu sensible. Elle doit être réalisée sur le liquide céphalorachidien (L.C.R.) (photo 2) dans les cas de formes uniquement nerveuses. Pour les autres formes cliniques, il est utile d'analyser plusieurs frottis de nature différente. Enfin, cette technique seule ne permet pas de confirmer avec certitude et encore moins d'infirmer une suspicion clinique. Détection par immunocytologie et par immunohistochimie La présence d'antigènes viraux dans différents frottis peut être recherchée par immunofluorescence directe dans différents frottis ou sur coupes d’organes.
❚ Savoir choisir la ou les techniques spécifiques les plus fiables en fonction de l’évolution de la maladie, de la forme clinique et du statut vaccinal de l’animal.
2 Corps de Lentz.dans un frottis de L.C.R. Grossissement 1000, coloration M.G.G. (Photo C. Trumel).
Essentiel ❚ La recherche des corps de Lentz et l’immunocytologie sont à réserver au diagnostic des formes cliniques qui évoluent depuis moins de 15 jours. ❚ Un minimum d’habitude est nécessaire pour rechercher les corps de Lentz dans un frottis. ❚ Cette technique rapide d’orientation du diagnostic peut être réalisée dans les formes aiguës.
Performance
Ces techniques sont plus sensibles et plus spécifiques que la recherche des corps de Lentz. Leur performance est maximale dans les 10 à 15 jours qui suivent l'apparition des symptômes, puis leur sensibilité diminue de façon importante dans les frottis conjoncti-
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RUBRIQUE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 133
Élevage et collectivité Les maladies parasitaires du chien
Tout rassemblement d'animaux, quel qu'en soit le motif, peut être à l'origine d'un certain nombre de maladies et d’infections qui sont beaucoup plus rarement observées chez un individu isolé, ou dont l'expression clinique est sensiblement différente.
L
a concentration et la promiscuité des animaux, leur statut physiologique (jeune en croissance, chienne reproductrice), la nature et la qualité des locaux (sol, surface et nombre des cages,…) et la difficulté à obtenir et conserver un milieu propre contribuent à entretenir et exacerber le parasitisme en général. En outre, les mesures thérapeutiques et prophylactiques, du fait de l'aspect collectif, ont parfois des modalités d'application particulières. PRÉVALENCE DU PARASITISME EN ÉLEVAGE : RÉSULTATS D'ENQUÊTES Selon des études menées sur des élevages de nature, d'effectif, de qualité et de finalité différents, situés dans des régions géographiques diverses, il est possible de tirer quelques caractéristiques générales importantes (tableaux 1, 2, 3). 1. Peu d’élevages sont dénués de tout parasitisme : ce sont de petits élevages (10 individus environ) gérés par des particuliers très attentifs à l'hygiène et à la "qualité" des
chiens, peu soucieux de rentabilité économique (par exemple, qui n'hésitent pas à surseoir à une gestation si l'état de l'animal ne le permet pas), et qui ne différencient pas toujours leur propre habitation et les locaux d'élevage (cf. enquête Leroy) (tableau 1). 2. La majorité des élevages est massivement concernée par un polyparasitisme. L'association d'helminthes et de protozoaires concernent essentiellement quatre groupes ou espèces parasites : les ascaris (de façon très majoritaire : Toxocara canis, le trichure (Trichuris vulpis), les coccidies (Isospora sp surtout) et, de façon plus récente, Giardia intestinalis. Les autres parasites identifiés, ankylostomes et cestodes sont le plus souvent quantitativement accessoires (ce qui ne signifie pas qu'ils doivent être négligés). 3. Certaines espèces parasites sont concentrées massivement chez les jeunes chiens (résultats confirmés également chez les jeunes chiens de particuliers, ayant quitté l'élevage) : coccidies et Giardia, alors que les trichures intéressent majoritairement les chiens adultes. Le cas des ascaris est moins tranché car l'âge discriminant est plutôt d’un an et non de six mois (tableau 3).
Gilles Bourdoiseau Parasitologie E.N.V. B.P. 83 69280 Marcy L’Etoile
Objectif pédagogique Attirer l'attention sur certaines maladies et infestations parasitaires susceptibles de compromettre l'élevage ou particulièrement fréquentes.
1 Les élevages sont massivement concernés par un polyparasitisme (photo A. Ganivet).
Interprétation et hypothèses De nombreuses molécules se révèlent aujourd'hui très efficaces à l'encontre de ces espèces parasites, administrées aisément et dans de bonnes conditions de sécurité. Il reste à comprendre les raisons d'une telle
Tableau 1 - Prévalence globale du parasitisme d’après 4 enquêtes nombre d’élevages concernés
nombre d’examens coproscopiques réalisés
Prévalence (% d’examens positifs)
40
280 15 70 199
56 60 47 68
4 5
référence
Essentiel
Berthier A Franc M et al. Leroy L Villeneuve V
Les % de ce tableau sont rapportés au nombre d’examens coproscopiques réalisés.
Tableau 2 - Prévalence (en %) par espèce ou groupe d’espèce parasites d’après 4 enquêtes ascaridose
ankylostomose
trichuriose
coccidioses
29 33 40 30
6 47 14 3
49 20 9 30
16 33 20
giardiose
4 17
Les enquêtes effectuées en collectivité révèlent presque toujours un parasitisme latent, parfois exprimé cliniquement.
référence Berthier A Franc M et al. Leroy L Villeneuve V
RUBRIQUE
Les % de ce tableau sont rapportés au nombre d’examens positifs en coproscopie.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT - SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 137
principe actif La phénylpropanolamine Marc Gogny Jean-Claude Desfontis
L
e traitement médical de l'incontinence urinaire de la chienne castrée a longtemps reposé sur la seule utilisation des œstrogènes. Une meilleure connaissance de leurs effets secondaires et l'interdiction, pendant un temps, d'employer des stilbènes a fait rechercher d'autres voies. Parmi elles, l'utilisation des sympathomimétiques, qui augmentent le tonus du sphincter vésical, est désormais reconnue comme une alternative intéressante. Plusieurs amines sympathomimétiques ont été testées. Aucune d'entre elles n'agit sélectivement sur le sphincter vésical. La phénylpropanolamine présente un rapport risques/bénéfice tout à fait acceptable. Les limites de son utilisation doivent cependant être connues. PHARMACOLOGIE
par voie orale, est rapide et complète (supérieure à 90 p. cent). La demi-vie d'élimination est comprise entre trois et quatre heures, ce qui suppose plusieurs administrations quotidiennes (toutes les huit heures), pour maintenir son efficacité au long du nycthémère. A l'étranger, des formes orales à libération prolongée sont commercialisées, afin de prolonger l'action. La résorption se prolonge ainsi durant environ 16 heures et une seule prise quotidienne est possible. La distribution tissulaire de la P.P.A. est large, et le passage de la barrière hématoméningée explique l'apparition d'effets centraux. L'élimination urinaire est rapide, après catabolisme partiel sous l'action des monoamine-oxydases. L'association avec des inhibiteurs des mono-amine-oxydases (I.M.A.O), tels que la sélégiline, est donc déconseillée, car ils amplifient l'action de la P.P.A.
Unité de Pharmacologie et Toxicologie, ENV Nantes EN.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes Cedex 03
Classe pharmacologique - sympathomimétique indirect, - vasoconstricteur - décongestionnant nasal
Pharmacocinétique Peu d'études sont disponibles sur la pharmacocinétique de la P.P.A. et de ses différents énantiomères dans l'espèce canine. L'absorption digestive, après administration PROPRIÉTÉS PHYSICOCHIMIQUES Synonymie Dénomination chimique : 1-phényl-2-amino-1propanol ; ● Dénomination commune internationale : phénylpropanolamine ; ● Enantiomère : norpseudoéphédrine (isomère thréo-) ; ● Autres dénominations : noréphédrine, nordéfrine ; ● Abréviation : P.P.A. ●
Structure et filiation La P.P.A. est une amine voisine de la noradrénaline (figure). Elle dérive d'un alcaloïde plus connu, l'éphédrine, qui tire son nom des arbustes dont on l'a extraite, du genre Ephedra spp. La P.P.A. est à l'éphédrine ce que la noradrénaline est à l'adrénaline : un dérivé déméthylé sur la fonction amine portée par la chaîne latérale. C'est la raison pour laquelle on l'appelle encore noréphédrine (le préfixe nor- vient de la contraction de no radical). Ephédrine et P.P.A. ne sont pas des catécholamines : le noyau phényle ne porte pas de groupements hydroxyle. De plus, la chaîne latérale porte un groupement méthyle
Pharmacodynamie Effet sympathomimétique
Par fixation directe, la P.P.A. ne stimule que faiblement les récepteurs alpha 1-adrénersupplémentaire sur le carbone 2. Ces quelques différences structurales expliquent un comportement biologique assez démarqué de celui de la noradrénaline. Parmi les substances commercialisées, on trouve aussi la pseudo-éphédrine et la norpseudoéphédrine, qui ne sont que des isomères dont la chaîne latérale se trouve dans une conformation différente.
Figure - Structure de la phénylpropanolamine OH HO
NH2
HO Noradrénaline OH
Caractéristiques - Solubilité
CH 3
La P.P.A. est hydrosoluble. La perte des deux hydroxyles sur le noyau, et l'ajout d'un groupement méthyle, donne cependant un composé plus liposoluble que les catécholamines naturelles. En revanche, elle reste moins liposoluble que l'éphédrine, porteuse d'un méthyle supplémentaire. Contrairement à la noradrénaline, les deux substances sont donc absorbées par voie orale, et franchissent la barrière hématoméningée. La P.P.A. a des effets centraux moins puissants que l'éphédrine.
NH — CH 3 Ephédrine
OH CH 3
NH2 Phénylpropanolamine
- Caractère basique
La fonction amine confère à la P.P.A. un caractère basique net. Son pKa est de 9,4. Cette propriété renforce l'aptitude à l'accumulation intracellulaire par trappage ionique et permet la préparation de chlorhydrates.
RUBRIQUE
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 141
analyse et commentaires
examen bactériologique des urines
lors d’infection du tractus urinaire
Relativement fréquentes en pathologie canine ou féline où elles représentent environ 30 p. cent des examens demandés au laboratoire de bactériologie clinique, les infections du tractus urinaire (I.T.U.) résultent d'une défaillance, soit des systèmes de protection du tractus urinaire, soit des moyens de défense de l'arbre urinaire.
L
'urine vésicale est normalement stérile. La mise en évidence de germes dans l'urine vésicale définit la bactériurie. Cette définition est indépendante de la nature des germes, de leur porte d'entrée ou de la nature des lésions de l'appareil urinaire. Elle constitue actuellement un des moyens essentiels pour affirmer l'existence d'une I.T.U. Seule difficulté, dans la très grande majorité des cas, l'urine étudiée n'est pas l'urine prélevée directement dans
la vessie, mais est obtenue par miction. Elle a pu se contaminer lors de son passage urétral ou dans le vagin chez la femelle. L'urètre et le vagin présentent en effet une flore résidente. ÉVALUATION DU RÔLE PATHOGÈNE Si le prélèvement est effectué correctement, la numération des bactéries permet actuellement de distinguer, avec une quasi-certitude la contamination (faible nombre ou absence de germes détectables) de l'infection urinaire vraie. Le critère de l'infection urinaire est l'existence d'une bactériurie significative, c'est-àdire d'au moins 105 bactéries par millilitre d'urine. Ce nombre élevé de bactéries est dû à la rapidité de la multiplication des bactéries dans l'urine vésicale lors d'infection. On considère habituellement que le nombre de bactéries peut doubler toutes les 45 minutes. L'uroculture ne représente cependant qu'un des aspects de l'Examen Cyto-Bactériologique des Urines (E.C.B.U.), classiquement effectué pour explorer une suspicion d'I.T.U. Il est en effet important de déterminer si,
Jean-Louis Pellerin Microbiologie-Immunologie, E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie B.P. 40706 44307 Nantes
Objectif pédagogique Savoir lire et interpréter les résultats d’un examen cytobactériologique des urines, lors d’infection du tractus urinaire.
Encadré - Le prélèvement elle n'est pas toujours aisément réalisable. Si elle Techniques de prélèvement est choisie, l'asepsie cutanée doit être rigouLe respect de techniques de prélèvement per- reuse. Elle reste une méthode irréalisable met d'éviter ou de réduire les risques de conta- lorsque la vessie est trop pleine ou au contraire mination d'origine urétrale ou vaginale. vide. Elle semble en particulier souvent plus Il est indispensable de préciser le mode de prélè- facile à utiliser en pratique courante que le sondage dans l’espèce féline. vement lors de son envoi. Trois techniques de prélèvement sont utilisables :
Délais d’acheminement
1ère technique : Sondage urinaire Il doit être réalisé avec du matériel stérile et après nettoyage et désinfection soigneux des muqueuses génito-urinaires externes. Cette technique doit être préférée, chaque fois que cela est possible, chez la femelle. Noter que le sondage peut être source de contamination vésicale, en favorisant les microtraumatismes des muqueuses et le transport de germes urétraux dans la vessie. ●
2e technique : Miction naturelle Il est souhaitable d'éliminer les premiers jets et de recueillir les urines de milieu de miction. Cette technique est à utiliser lorsque les autres ne sont pas envisageables, notamment chez la femelle.
●
3e technique : Ponction transabdominale ou cystocentèse : C'est la technique de choix, mais ●
● Ils doivent être les plus brefs possible (moins d'une heure entre le prélèvement et la mise en culture). S'il y a impossibilité d'acheminer rapidement le prélèvement, il peut être conservé quelques heures entre 0 et +4°C, afin d'éviter toute croissance microbienne, qui rendrait impossible l'interprétation quantitative des résultats. ● L'envoi du prélèvement par la poste sous couvert du froid n'est pas le plus souvent réalisable. Une solution est la fourniture par le laboratoire d'un dispositif dit "de la lame immergée" (Uriline®, DGU par exemple). L'ensemencement, très simple, peut être réalisé par le trempage pendant quelques secondes de la lame de gélose dans l'urine fraîchement émise et l'envoi du dispositif au laboratoire. L'analyse quantitative ultérieure n'est pas modifiée par cet ensemencement direct au chevet du malade.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 143
geste chirurgical l’urohydropropulsion Christophe Hugnet, Aurélie Desmaizières
Indications Clinique Vétérinaire des Lavandes 8 Av. A. Briand 26160 La Bégude de Mazenc
Tout calcul d’un diamètre inférieur au diamètre minimal de l’urètre de l’animal peut être éliminé par cette technique. On peut alors soit évacuer la totalité des calculs présents si leur taille le permet, soit récupérer quelques échantillons afin d’analyser leur composition. Contre - indications - Obstruction urétrale - Intervention chirurgicale de la vessie dans les deux mois précédents (cystotomie).
Définition 2 Matériel nécessaire chez la chienne : spéculum, sonde urinaire, seringues et aiguilles stériles, solution de NaCl à 0,9 p. cent (ou Ringer Lactate).
Technique d’évacuation des calculs vésicaux combinant les forces d’expulsion des urines et la force de gravité.
Conseils pratiques - Sédation ou anesthésie conseillées (l’analgésie et la myorelaxation facilitent les manœuvres). - Deux opérateurs améliorent le confort. - Technique plus facile chez la femelle que chez le mâle, plus aisée chez les canidés que les félidés. - Possibilité d’éliminer des calculs de 7 mm chez une chienne de 7,4 kg et de 5 mm chez un chien de 9 kg.
3 Placer la sonde urinaire. Récolter les urines. Prévoir un examen de ces urines : bandelette, pH, densité, cytologie voire bactériologie et antibiogramme. Pour la bactériologie, un prélèvement par cystocenthèse est préférable.
Le traitement et la prévention des infections urinaires sont à réaliser éventuellement, en fonction des résultats des examens complémentaires obtenus (antibiogramme). Technique en dix clichés
1 Radiographie afin de visualiser les calculs, d’évaluer leur taille et de les dénombrer si possible (photos C. Hugnet).
RUBRIQUE
4 Remplir la vessie avec la solution de NaCl (ou Ringer Lactate).
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 145
N.A.C. le cobaye milieu de vie et alimentation Beaucoup d’affections rencontrées chez le cobaye, le plus ancien et le plus populaire des rongeurs de compagnie, proviennent d’une méconnaissance des conditions de vie, différentes de celles du chien et du chat. La correction et la prévention de ces erreurs “zootechniques” est primordiale en consultation. LE MILIEU DE VIE (tableau 1) Le logement Le cobaye est sujet au stress et sensible à toute modification de son environnement. Il a besoin de calme et d’isolement. Une liberté totale dans la maison ou l’appartement est déconseillée. Une période de liberté journalière d’une demi-heure à une heure, plutôt le soir, peut être effectuée en extérieur, sur une pelouse par exemple, de préférence dans un enclos avec un abri ombragé recouvert d’un toit. Toute exposition en plein soleil sans possibilité d’ombre est dangereuse. Cohabitation
Une cohabitation avec les autres rongeurs de compagnie n’est pas possible, elle est difficile avec les chiens et les chats, bien que
des cohabitations harmonieuses soient rapportées. En revanche, elle est possible avec les lapins de compagnie, mais les besoins nutritionnels ne sont pas les mêmes.
Cage
- taille 80 x 60 x 30 cm soit 1800 cm2 au sol et 800 cm2 /cobaye en sus - fond : métallique, plein, amovible pour nettoyage
Litière
- épaisse couche de foin ou à défaut paille souple - sous couche de litière à chat (absorbante) ou litière végétale - doit être renouvelée souvent
Accessoires
- biberon d’eau - bac à sable (terre à bain pour chinchilla ou mélange talc/sable fin)
Normes d’ambiance
-T° 18 - 24°C (10°<T<32°) - hygrométrie : 40/70 % - éclairage : 12-14 h/j
Clinique Vétérinaire des Epinettes 118, avenue Pierre Mendès-France 02000 Laon
La cage
Le cobaye est peu actif et non grimpeur, une cage de dimensions relativement modestes est suffisante (tableau 1). Le cobaye a l’habitude de fuir au moindre danger, il convient de prévoir un abri pour qu’il puisse se cacher. Un abri collectif pour un mâle et trois femelles de 50 x 35 x 20 cm. Le fond de la cage doit être métallique, plein, amovible afin de pouvoir réaliser régulièrement un nettoyage complet. Les fonds grillagés, générateurs de maux de pattes à forme érythémateuse sont à proscrire.
Objectif pédagogique Proposer de bonnes conditions d’entretien et une alimentation adaptée.
La litière
Le cobaye n’est pas propre. Contrairement à d’autres espèces, il ne réserve pas un endroit de l’habitat pour uriner ou déféquer. La litière doit donc être renouvelée fréquemment (et non augmentée par une couche supplémentaire), une ou mieux deux fois par semaine. Elle est constituée d’une épaisse couche de foin de bonne qualité, à défaut de paille souple. Une sous-couche de litière à chat ou litière végétale est utile pour absorber les urines. Une litière de faible épaisseur, humide ou souillée favorise les maux de pattes à forme suintante ou eczémateuse. Les accessoires
Tableau 1 - Logement et normes d’ambiance
Didier Boussarie
Choisis parmi des modèles destinés aux rongeurs, les accessoires doivent être fixés aux parois de la cage afin d’éviter leur renversement. L’eau est distribuée de préférence dans un biberon vertical dont on vérifie le bon fonctionnement de la bille. Un abreuvoir est déconseillé car le cobaye a tendance à déposer ses excréments dans l’eau de boisson. Un bac à sable (une heure par jour, en fin d’aprèsmidi) permet d’éviter les séborrhées, fréquentes chez les sujets mâles et âgés. Le mettre dès son jeune âge, sinon il ne l’utilisera pas. Utiliser des terres à bain pour chinchillas ou un mélange à parties égales de talc et de sable fin.
1 Cobayes d’un jour (photo D. Boussarie).
Essentiel ❚ Rongeur sociable craintif peu actif et non grimpeur ❚ Rythme nycthéméral mixte ❚ Attitudes et communication spécifiques ❚ Herbivore strict gros mangeur et grand gaspilleur ❚ Habitudes alimentaires vite établies et difficilement modifiables ❚ Le cobaye ne synthétise pas la vitamine C
RUBRIQUE
Les normes d’ambiance
Le cobaye est plus sensible à la chaleur qu’au froid. La température doit toujours
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 147
la trousse d’urgence Les antidotes Christophe Hugnet Clinique Vétérinaire des Lavandes 8, rue A. Briand 26160 La Begude de Mazenc
Les urgences toxicologiques sont très fréquentes en pratique quotidienne. Le praticien dispose d’un arsenal antidotique réduit mais très efficace pour un grand nombre de molécules toxiques. A ce traitement antidotique, il est indispensable d’adjoindre un traitement évacuateur ainsi qu’une thérapeutique symptomatique de soutien (perfusions…) Indications Vomitifs
Molécules
Présentation
Prix TTC moyen
Posologie
Xylazine ROMPUN®, PAXMAN®
500 mg/ Fl. 25 ml
240 F/ Fl.
Chat : 0,5-1 mg/kg SC, IM soit 0,1-0,2 ml/ 4 kg
Noms déposés
Apomorphine 10 mg/ amp. 1 ml APOKINON 1%®* (photo Ch. Hugnet).
Eau oxygénée (10 vol.) diluée à moitié avec eau
Gestion ❚ Toutes les molécules présentées dans ce tableau sont disponibles dans les centrales d’achat vétérinaires ou en pharmacie d’officine, même lorsque la forme commerciale citée ne figure plus dans les éditions récentes du VIDAL (Curetyl par exemple). ❚ Les prix moyens indiqués sont exprimés en francs T.T.C. à la date du 31/07/00. ❚ Les dénominations commerciales choisies l’ont été pour leur facilité d’obtention et leur commodité d’utilisation (concentration adaptée, stockage…)
Adresses utiles ❚ C.N.I.T.V Lyon 04 78 87 10 40 (24h/24) ❚ C.A.P.A. Alfort 01 48 93 13 00 lundi à vendredi 9h-12h30 et 13h30-17h ❚ C.A.P.A. Ouest 02 40 68 77 40 lundi à vendredi 8h30-18h30 ❚ C.A.P.A. Toulouse lundi à vendredi 8h30-18h30
Adsorbants
Charbon végétal activé CHARBON DE BELLOC®*
Laxatifs
Huile de parafine
Paracétamol
Acétylcystéine MUCOMYST®* instil.endotrachéobronchique
45 F / 10 amp. 25 F / 1 l.
75 g/ 100g
40 F / 210 g
Chat : 5 ml PO Chien : 5-15 ml PO 2 g/kg dans eau Association possible : 1-6 Fois/j PO charbon + sorbitol 2 g/kg + eau 5-20 ml PO par animal
1 g / amp. 5 ml
30 F/6 amp.
140 mg/kg PO puis 70 mg/kg P.O. 4 x/j - 3 j soit 1 amp/7 kg puis 1 amp/14 kg
VITAMINE C VETOQUINOL®
10 g/ Fl. 50 ml
20 F/ Fl.
30 mg/kg IV 4 x/j pendant 1-3j (1,5 ml/ 10 kg)
Toujours avec Acétylcystéine
Atipamézole ANTISEDAN®
50 mg/ Fl. 10 ml
430 F/Fl.
0,05-0,2 mg/kg IM, IV soit 0,1-0,4 ml/ 10 kg
Renouveler si besoin
Atropine sulfate ATROPINE AGUETTANT®*
1 mg/ amp. 1 ml
20 F/ 10 amp.
0,2-2 mg/kg 1/4 IV, 3/4 IM, SC soit 2-20 ml/ 10 kg
glycopyrrolate ROBINUL V®
1 mg/ Fl. 5 ml
50 F/ Fl.
0,1 mg/kg IM ou SC soit 5 ml/ 10 kg
Diazepam VALIUM®*
10 mg/ amp. 2 ml
15 F/ 6 amp.
0,5-2 mg/kg IV, intrarectale Pas IM (mauvaise soit 1-4 ml/ 10 kg résorption)
Ethanol 25° CURETHYL®*
ethanol 25°/amp.25 ml
70 F/ 8 amp.
5 ml/kg IV toutes les 6 h après ingestion 4 h pendant 20 h maxi. Associer puis 4 fois sur 24 h Glucose 5 p. cent. Pas soit 1 amp/ 25 kg d'éthanol dénaturé
Opiacés Morphiniques
Naloxone NALONE®*
0,4 mg/ amp. 1ml
75 F/ 2 amp.
0,01-0,04 mg/kg IV; IM soit 0,25-1 ml/ 10 kg
Crimidine
Vitamine B6
250 mg/ amp. 5 ml
15 F/ 5 amp.
25 mg/kg IV IV lente soit 5 ml / 10 kg Éviter les mélanges B1-B6 en IV
10 mg/ amp. 1 ml
15 F/ 3 amp.
2-5 mg/kg IV Relais voie orale ou intra-rectale pendant soit 2-5 ml / 10 kg 3 semaines
Amitraze
Anticholinestérasiques
Convulsivants
Ethylène glycol
BECILAN®*
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT - SEPTEMBRE - OCTOBRE 2000 - 150
Chien : 0,1mg/kg SC Pas chez le chat soit 0,1 ml / 10 kg
20 F / 1 l.
(pyridoxine)
RUBRIQUE
Précautions
Anticoagulants antivitamines K
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Vitamine K1 VITAMINE K1 ROCHE® *
Renouveler si besoin
amp : Ampoule Fl : Flacon l : Litre * : médicament humain
Comment différencier
les actes chirurgicaux
les plus simples Combien de fois a-t-on entendu qualifier certaines interventions chirurgicales simples, comme la castration de chat ou l’ovariectomie de chatte, de "services banalisés", "de base" voire de "produits d'appel” ? Dans chaque cas, ces appellations traduisent l'acceptation résignée d'une concurrence centrée uniquement sur le prix.
D
e fait, dans de nombreuses régions, le prix de ces actes est orienté à la baisse. Une spirale de sous-enchères aspire les différents cabinets concurrents, d'actions en réactions et d'attaques en contre-attaques. Que l'on soit à l'abri du phénomène ou directement concerné, il importe de bien l'analyser pour le prévenir ou tenter d'en limiter les effets dévastateurs.
❚ Témoignage : Dans une préfecture de 35 000 habitants (57 000 dans l'agglomération), la clinique vétérinaire (structure de référence par sa taille - 3,5 diplômes ses locaux, son équipement et son ancienneté) facturait 650 francs pour une ovariectomie de chatte. Ayant constaté "de plus en plus d'appels téléphoniques anonymes demandant le prix de l'intervention" et sachant que les trois cabinets voisins se situaient entre 500 et 600 francs, les trois associés ont décidé, après un long et douloureux débat, de baisser leur prix à 500 francs. Consécutivement, le nombre d'ovariectomies de chattes réalisées dans la clinique a progressé de 21 p. cent en un an (contre + 3 p. cent l'année d'avant). Même le plus réticent d'entre les associés s'avoue édifié par la progression obtenue. La cause est entendue : "sur ce type de produits d'appel, seul le prix compte". Une inquiétude pointe cependant : un des cabinets voisins a baissé son prix à 480 francs "faudra-t-il s'aligner encore ?". A l'analyse, le cas se révèle pourtant moins simple qu'il ne paraît. Après vérification, le nombre de nouveaux clients qui ont commencé par
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Philippe Baralon Phylum, BP 27-16, 31312 Labège Cedex e-mail : baralon@phylum.fr
En matière de prestation de service, quel que soit le domaine d'activité, le client achète un résultat et non pas des moyens (photos C. Arpaillange).
consommer une ovariectomie de chatte, n'a pratiquement pas changé d'une année sur l'autre (+ 4 p. cent contre + 5 p. cent pour tous les actes confondus). De même, le nombre de castrations de jeunes chattes n'a cru que de 11 p. cent. La progression de 21 p. cent, argument essentiel pour confirmer la justesse de la décision, ne tient donc pas qu'à la baisse de prix mais doit beaucoup à l'effort de tous les vétérinaires de la clinique pour présenter et proposer l'ovariectomie à tous les propriétaires de chattes non castrées quel que soit leur âge. On peut parier, sans pouvoir le démontrer, que la progression n'aurait pas été très différente avec un prix de 650 francs à condition de produire le même effort commercial que celui qui a été associé à la baisse de prix.
Gestion
LE CLIENT ACHÈTE UN RÉSULTAT En matière de prestation de service, quel que soit le domaine d'activité, le client achète un résultat et non pas des moyens. Il s’agit là d’une considération commerciale et non juridique. Un service se banalise lorsque le consommateur ne conçoit plus de différence possible entre le résultat obtenu chez X ou chez Y. Dans ce cas, et dans ce cas seulement, le prix et les aspects pratiques (proximité, attente…) deviennent les seuls critères de choix. En revanche, tant que le même consommateur perçoit un risque (au sens statistique c'est-à-dire une dispersion des résultats obtenus) dans la réalisation du service, la sécurité du résultat obtenu (c'est-àdire la certitude d'un niveau de satisfaction donné) prime sur le prix et les aspects pratiques.
La progression de 21 p. cent, argument essentiel, ne tient pas qu'à la baisse de prix mais doit beaucoup à l'effort de tous les vétérinaires de la clinique pour présenter et proposer l'ovariectomie à tous les propriétaires de chattes non castrées quel que soit leur âge.
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*Note Tous les prix figurent ici T.T.C., visite de contrôle incluse.
MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 153
Fiche-action N°1
comment
matérialiser un acte courant ? En situation de concurrence, abaisser ses prix apparaît souvent comme l'unique moyen de conserver la réalisation d'actes courants. La castration ou l'ovariectomie de convenance chez le chat en sont des exemples. Ces actes chirurgicaux, considérés comme banals, sont dévalorisés par un service minimum. Du coup, même à tarif réduit, ils sont encore perçus comme chers !
Fabrice Labadie 13, Impasse de la Garenne 41600 Lamotte Beuvron e-mail : flabadie@waika9.com
un acte chirurgical devant être assuré selon une certaine technicité et non comme un simple formalité. Cette fiche peut également servir de carton de rendez-vous lorsque celui-ci est pris à l'accueil ou en consultation. Prolonger la relation après la prestation de service A l'issue de l'intervention, il est important de maintenir la relation avec le propriétaire et son animal convalescent. Ceci peut être
Objectif pédagogique Comment la matérialisation d'actes courants par des documents personnalisés renforce l'image de professionnalisme du cabinet.
R
éalisés par tous les vétérinaires et présentés de manière insignifiante, ces actes «banals»ont perdu leur technicité aux yeux des clients. Face à une telle situation, il est difficile de maintenir un prix qui n'apparaît pas justifié aux yeux du client. Seule l'amélioration de l'offre permet d'accroître la qualité perçue et de revaloriser un acte simple. Développer la formalisation du service La prise de rendez-vous pour une stérilisation de chat donne souvent lieu à des interrogations. Que ce soit au téléphone ou en consultation, il convient d'y répondre précisément (cf. fiche action n°3). Utilisable au cabinet, une fiche explicative préopératoire (figure 1) permettra de formaliser les réponses aux questions les plus courantes ; par exemple pour la castration des chats : quels sont les avantages et les inconvénients de la castration ? Va-t-il grossir ? … Cette fiche donnera les recommandations de diète préopératoire et présentera les différentes étapes de l'acte : examen préopératoire, préparation de l'animal, anesthésie, intervention, surveillance du réveil et traitement postopératoire. La vocation d'un tel document est de formaliser ce qui se passe en l'absence du propriétaire. Prenant conscience du "back-office", il classera, de lui-même, la stérilisation comme
1 Une fiche explicative préopératoire permet de formaliser les réponses aux questions les plus courantes.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 157
Fiche-action n°2
prix d’appel
et prestation de services en pratique vétérinaire Souvent utilisée à contresens, l'expression "prix d'appel" désigne une technique qui mérite d'être détaillée pour en comprendre la signification, l'intérêt et les limites. ■ Qu'est-ce qu'un prix d'appel ? Dans le domaine de la distribution, un prix d'appel est un prix capable de générer à lui seul de la fréquentation. Par exemple, avec une promotion spectaculaire sur une liste de produits très fréquemment consommés, un hypermarché peut attirer des clients qui feront l'ensemble de leurs courses dans le magasin. La perte de marge sur le prix d'appel est compensée par le surcroît de fréquentation et la consommation consécutive sur les produits vendus à prix normaux. Il peut également s'agir d'un investissement pour faire connaître le magasin et son offre spécifique à des clients qui ne le fréquentaient pas jusque-là.
■ Le prix d'appel est-il utilisé dans le domaine des services ? Oui, très largement. L'exemple le plus frappant est sans doute celui des opérateurs de téléphonie mobile qui offraient un combiné à un prix très bas en échange d'un abonnement pour 24 mois. Dans le domaine des services bancaires, les prix d'appels concernent beaucoup les taux des prêts immobiliers pour la clientèle la plus intéressante, la conclusion d'un emprunt supposant le transfert des comptes courants du client, la banque peut ainsi générer un courant d'affaires sur les autres opérations (cartes de crédit, virements, placements…). ■ Le prix d'appel est-il utile en matière de services dans un cabinet vétérinaire ? Non pour trois raisons. 1 - Les possibilités de publicité auprès de non clients sont inexistantes pour un cabinet
vétérinaire, ce qui ne permet pas de faire connaître le prix. Il s'agit alors d'un prix bas sans capacité d'appel. 2 - Le prix n'est un critère décisif dans le choix d'un vétérinaire que pour les services perçus comme totalement standardisé (i.e. sans différence de résultat d’un cabinet à l’autre). Même si certains services dans certaines zones de chalandises appartiennent à cette catégorie, le fait de baisser le prix de ces services n'entraîne pas une consommation d'autres services pour lesquels le résultat reste perçu comme risqué (i.e. avec des différences importantes de résultat d'un cabinet à l'autre). Le mécanisme de l'appel qui repose sur la consommation simultanée d'autres produits ou services ne fonctionne donc pas. Le fait de proposer un prix bas sur les services simples peut donc éventuellement conduire à faire un peu plus d'actes sur lesquels on gagnera beaucoup moins d'argent. 3 - Le prix contribue à la qualité perçue des services. Un restaurant qui propose un menu unique à 59 francs vin et café compris, peut être une perle méconnue, mais relève plus certainement de la gargote. Ce raisonnement s'applique a fortiori à une activité chirurgicale !
Philippe Baralon Phylum, BP 27-16, 31312 Labège Cedex e-mail : baralon@phylum
Objectif pédagogique Comment le concept commercial du prix d’appel n’est pas applicable au cabinet vétérinaire.
■ Peut-on imaginer de développer un modèle de cabinet reposant sur des prestations de services vendues à bas prix ? L'économie d'un tel système ne pourrait reposer que sur la spécialisation d'un cabinet sur des prestations de base, simplifiées au maximum, réalisées en très grand nombre et vendues à bas prix. Il s'agit là d'un concept à part entière (vétodiscount !) et en aucun cas de prix d'appel. Le succès d'un tel modèle apparaît pour le moins aléatoire. ❒
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Adressez-les nous par courrier, fax ou e-mail à : NÉVA - LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE Europarc - 1 Allée des Rochers - 94045 CRÉTEIL CEDEX - Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@neva.fr
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 159
Fiche-action N°3
gérer les demandes Philippe Baralon
de prix d’actes simples par téléphone
Phylum, BP 27-16, 31312 Labège Cedex
Objectif pédagogique Comment différencier une offre de service par téléphone.
MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 160
L
a demande de prix par téléphone est une démarche normale. Elle ne constitue ni une agression ni un manque de respect. Elle représente exceptionnellement une analyse comparative exhaustive des prix de la zone de chalandise mais plus généralement, une simple information nécessaire avant de programmer une dépense dont le client peut ignorer jusqu'à l'ordre de grandeur. La difficulté essentielle vient du médium : différencier une offre de services par téléphone exige soit beaucoup de talent, soit, plus sûrement, une préparation préalable.
Dès lors, il y a trois réponses interdites : 1 - Le refus de répondre est incompatible avec le fonctionnement usuel de l'économie de marché et incompréhensible pour un client ou un client potentiel. Les variantes du refus de réponse comme celles qui consistent à exiger la présence physique de l'interlocuteur au cabinet ou à commencer par lui demander son état civil complet suscitent la même incompréhension. 2 - L'annonce d'un prix "sec" sans autre précision engendre souvent des quiproquos sur le contenu précis de la prestation, voire sa nature (que répondre à quelqu'un qui "voudrait savoir combien çà coûte pour faire piquer un chien ?"). De plus, une telle réponse, lapidaire, contribue à la banalisation de l'acte et ne permet pas de différencier l'offre du cabinet. 3 - L'annonce d'une fourchette très large "pour se couvrir" (par exemple 1 200 à 1 800 francs pour une ovario-hysterectomie de chienne) trouble l'interlocuteur et limite l'acceptation du client. En effet, face à un tel écart, le client ne prend la décision opératoire que s'il est prêt à aller jusqu'au montant haut de la fourchette. Dans la pratique : ● soit la largeur de la fourchette se fonde sur un paramètre contrôlable a priori, comme le poids de l'animal qui conditionne le coût de l'anesthésie, et il vaut mieux demander au propriétaire la valeur du paramètre et annoncer un prix ou une fourchette restreinte ; ● soit la largeur de la fourchette tient à une variabilité constatable a posteriori, comme la
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difficulté technique de l'intervention, et il vaut mieux bien définir la nature de l'acte et prendre en charge le risque biologique (par exemple 1 600 francs pour une ovario-hysterectomie de chienne de convenance au lieu de 1 200 à 1 800 francs en fonction de la difficulté). ❒ Une démarche en huit étapes La démarche proposée, qui doit être adaptée aux caractéristiques de chaque clientèle, comporte huit étapes : 1 - S'assurer d'avoir bien compris la demande du client en la reformulant ; 2 - Vérifier que son animal répond bien aux critères d'indications de l'acte (sexe, âge…) ; 3 - Demander les informations éventuellement nécessaires pour calculer le prix (poids…) ; 4 - S'assurer que l'état de santé de l'animal permet l'intervention en demandant d'abord s'il est suivi dans la clinique, si la réponse est positive il est alors aisé de demander l'identité de l'animal (et du propriétaire) pour consulter le fichier médical ; 5 - Annoncer clairement le prix ; 6 - Préciser tout ce qu'il recouvre (par exemple : examen clinique préalable, anesthésie, préparation, intervention chirurgicale proprement dite, surveillance du réveil, traitement de la douleur, antibiothérapie préventive, visite de contrôle et de retrait des points à dix jours) ; 7 - Proposer un rendez-vous ; 8 - Enregistrer l'appel avec l'identité de l'interlocuteur si elle est connue. Seule une fiche guide préétablie permet de s'assurer que la démarche retenue par la clinique sera appliquée quelle que soit la personne qui répond au téléphone.
La gestion des appels téléphoniques de renseignement engendre souvent du stress, voire des emportements, chez bon nombre de vétérinaires. Il s'agit pourtant d'une opportunité pour expliquer les services rendus par le cabinet ou la clinique et pour obtenir des informations sur les attentes de clients.
Fiche-action : Internet 2
internet
utiliser les listes de messagerie vétérinaires ■ Qu'est-ce qu'une liste de messagerie ? Chaque vétérinaire connecté à Internet, donc possédant une adresse e-mail, peut participer aux nombreuses listes de messagerie (ou Mailing List) qui sont proposées. Une liste de messagerie permet de joindre en un seul message la totalité des membres de la liste (figure 1). Des internautes partageant les mêmes centres d'intérêt peuvent alors échanger facilement et rapidement des points de vues. À la différence des forums (ou newsgroups) où les messages sont publiés dans un espace où tout le monde vient se connecter, les mails émis dans une liste de messagerie sont dupliqués en autant d'exemplaires qu'il y a d'abonnés et directement envoyés à chacun. ● La démarche est donc plus facile : l'utilisateur reçoit en même temps dans sa boite aux lettres ses mails privés et ceux échangés sur la liste de messagerie. ● Elle est également plus volontaire : chacun des membres a manifesté son intérêt pour le sujet de la liste en s'y abonnant ; cela permet généralement une plus grande implication des participants, donc des échanges plus fructueux.
Emmanuel Faget Clinique vétérinaire de l’Albinque 7, rue du Gazel 81100 Castres efaget@wanadoo.fr
● Elle est enfin plus confidentielle : seul les abonnés à la liste reçoivent les messages qui y circulent.
■ Quelles sont les listes de messagerie vétérinaire ? Il existe des milliers de listes de messagerie sur Internet. En médecine vétérinaire, les plus anciennes listes viennent des États-Unis et sont généralement hébergées par les serveurs des universités vétérinaires. La liste la plus complète des listes de messagerie (dont 95 p. cent sont anglophones) est disponible sur le site a m é r i c a i n N e t v e t (http://netvet.wustl.edu/vmla.htm).
Objectif pédagogique Utiliser les listes de diffusion pour échanger des informations avec des confrères.
Depuis bientôt cinq ans, l'association Vetonet (http://www.vetonet.asso.fr/listes) propose des listes de messagerie francophones, où actuellement près de 800 confrères échangent des messages. Les listes les plus actives sont "veto-canine", "veto-rurale" et "veto-equine". D'autres listes plus spécialisées ont été récemment ouvertes : "veto-ordre", "veto-dermato", "veto-nac", "veto-indus", etc.
1 Principe
de fonctionnement d'une liste de messagerie. 1. Au lieu d'écrire à plusieurs confrères, le Dr A. envoie son mail à la liste de messagerie qui envoie automatiquement une copie de ce message à chacun des abonnés. 2. Un des abonnés peut lui répondre personnellement (flèches rouges). Mais il peut lui aussi utiliser la liste pour répondre (flèches bleues). Dans ce cas, le Dr A. reçoit la réponse, en tant qu'abonné à la liste, de même que les autres abonnés qui ainsi assistent à la discussion silencieusement (ils reçoivent le message du Dr A puis la réponse du Dr B).
MANAGEMENT (© Copyright Emmanuel Faget)
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 161
test clinique réponse
ophtalmologie canine
un ulcère dystrophique 1
Quels examens proposez-vous ? a. Le frottis conjonctival est rapidement réalisé avant toute instillation de colorants. Il permet d’orienter le diagnostic lors d’inflammations conjonctivales et, dans certains cas, d’en donner l’origine. b. Le test à la fluorescéine permet de confirmer la présence d’un ulcère cornéen et d’en apprécier la profondeur. En cas d’ulcère superficiel, le stroma hydrophile mis à nu fixe le colorant. c. La réalisation d’un écouvillon en vue d’une bactériologie et d’un antibiogramme doit être effectuée avant l’instillation de tout collyre et en l’absence de traitement. Les indications principales sont un ulcère profond d’évolution rapide (ulcère à collagénase), et une infection oculaire rebelle à un traitement préalable. En cas de doute, mieux vaut le réaliser dès le début de la consultation, quitte à ne pas demander l’analyse ensuite. Nous ne l’avons pas jugé utile dans ce cas. d. La présence d’un corps étranger végétal (épillet) doit toujours être évoquée en cas d’ulcère. La membrane nictitante est éversée jusqu’à sa base afin d’éliminer cette hypothèse. 2 La principale hypothèse est un ulcère dystrophique, ou ulcère atone, ou "ulcération récidivante du Boxer". L’aspect très superficiel de l’érosion, la large diffusion de la fluorescéine sous ses marges, l’absence de réponse à un traitement médical adapté, sur un chien âgé, sont des éléments fortement évocateurs. 3 Quel traitement proposez-vous? a. Le traitement médical à base de collyres a été ère essayé en 1 intention. Le prolonger ne serait d’aucune utilité : un ulcère simple superficiel doit être guéri en une semaine au maximum ; sinon, il requiert un traitement chirurgical. b. La réalisation d’une tarsorraphie laissée en
Hélène Arnold-Tavernier 2, rue Clémenceau 90000 Belfort
place pendant deux semaines peut être proposée, afin de permettre à la cornée de cicatriser à l’abri. Cependant, elle est souvent insuffisante en l’absence d’un traitement chirurgical préalable permettant une bonne adhérence de l’épithélium cicatriciel au stroma sous-jacent. c. L’injection sous-conjonctivale de corticoïdes retard est contre-indiquée dans tous les cas d’ulcère. Elle retarde la cicatrisation et peut entraîner une perforation rapide et dramatique de la cornée en cas d’ulcère à collagénase. L’administration de corticoïdes sous forme topique est généralement déconseillée aussi, l’exception étant la kératite ponctuée du teckel à poils longs. d. Une désépithélialisation large de la lésion ulcérative épithéliale peut être effectuée, puis soit des microponctuations multiples dans le stroma antérieur (à l’aide de l’extrémité du biseau d’une aiguille à insuline), soit une scarification superficielle du stroma antérieur sous forme de série de traits parallèles et perpendiculaires (à l’aide du même type d’aiguille). Ensuite, une tarsorraphie est mise en place pendant 10 jours pour favoriser la cicatrisation cornéenne. Remarque : En cas d’échec de la désépithélialisation ou lorsque les lésions sont peu étendues avec atteinte du stroma antérieur, on peut réaliser une kératectomie superficielle. Cette technique d’épluchage chirurgcal superficiel de la cornée se traduit par une perte de substance cornéenne. Elle permet d’obtenir une cicatrisation dans d’excellentes conditions. Là aussi, une tarsorraphie est mise en place pour protéger la cicatrisation cornéenne. Le test à la fluorescéine était négatif au retrait de la tarsorraphie. Les vaisseaux cornéens, témoins de la cicatrisation (photo 3) ont été éliminés grâce à l’instillation d’un collyre AIS pendant dix jours. La marque des scarifications s’estompe au bout de quelques mois. ❒
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2 Même animal - Test à la fluorescéine positif diffusant sous les marges de l’ulcère.
3 8 jours après la kératectomie : notez le réavascularisation et les traces de scarification (sur un caniche de 10 ans).
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AOUT-SEPTEMBRE-OCTOBRE 2000 - 163